DECLARACION No. 3

INDEMNIZACION POR SINIESTRO
PRUEBA DE FALLECIMIENTO - DECLARACION No. 3 - TESTIGO
FORMULARIO DE RECLAMO
LAS DECLARACIONES A QUE SE REFIERE ESTE FORMULARIO, DEBE HACERLAS UNA PERSONA MAYOR
DE EDAD, QUE HAYA CONOCIDO AMPLIAMENTE AL ASEGURADO Y QUE NO GUARDE RELACIÓN DE
PARENTESCO ALGUNA.
DATOS DEL FALLECIDO
NOMBRES
APELLIDOS
DIRECCION DE RESIDENCIA
OCUPACION
TEL.:
FECHA DE FALLECIMIENTO
(DD/MM/AAAA)
TIEMPO DE CONOCER AL FALLECIDO
¿A qué causa o enfermedad
supone que se debió su
muerte?
¿Qué médicos supo usted que 1.
le atendieron? Indique el 2.
hospital o clínica donde recibió
3.
atención.
4.
¿Cuánto tiempo estima usted que duró la enfermedad?
¿Vio usted el cadáver?
SI
NO
¿Le consta a usted que el cadáver era el de la persona indicada por usted como
fallecida?
SI
NO
¿En qué cementerio se hizo la inhumación (entierro)?
DECLARACIONES
Las declaraciones anteriores son verdaderas y las he hecho de buena fe. Hago constar que no tengo interés directo ni
indirecto en el pago de la indemnización correspondiente a la póliza.
LUGAR Y FECHA DE LA DECLARACION
NOMBRE DEL DECLARANTE
DIRECCION DE RESIDENCIA
FIRMA
DUI No. (ADJUNTAR FOTOCOPIA)
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129