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CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Programa Especial de Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud Campus Virtual de Salud Pública FECHA: Marzo – Julio 2014 IDIOMA: Español CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ÍNDICE UNIDAD 1. Aspectos Generales sobre Plaguicidas y sus Efectos sobre la Salud Humana y el Medio Ambiente DIAPOSITIVAS 2 - 26 3. Manejo Inicial de las Intoxicaciones por Plaguicidas 27 - 114 4. Insecticidas 115 - 182 5. Herbicidas 183 - 206 6. Rodenticidas Anticoagulantes 207 - 245 7. Fungicidas 246 - 306 8. Fumigantes 307 - 358 9. Prevención de Riesgos en el Uso y Manejo de Plaguicidas 359 - 377 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PLAGUICIDAS • Sustancias tóxicas destinadas a destruir, controlar o prevenir plagas (organismos no deseados) en la producción, almacenamiento, transporte de alimentos, productos agropecuarios, forestales, etc. • Incluyen vectores de enfermedades humanas o de animales • Las preparaciones incluyen ingredientes activos, solventes (agua, derivados de petróleo, etc.), aditivos, impurezas, metabolitos (derivados de los ingredientes activos) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLASIFICACIÓN SEGÚN ORGANISMO A CONTROLAR Insectos (larvas, hormigas, pulgas, piojos, pulgones) Ácaros Nematodos Moluscos Roedores Aves Bacterias Hongos Vegetales – Herbicidas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS http://www.who.int/ipcs/publications/pesticides_hazar d_2009.pdf CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD LD50 –dosis letal para mitad de ratas de laboratorio (mg/kg peso corpóreo) WHO revisado en 2009 Clase oral sólido líquido 1A extremamente tóxico < 5 < 20 1B altamente tóxico 5 - 50 20–200 II moderadamente tóxico 50 – 500 200 – 2000 III ligeramente tóxico > 500 > 2000 Sistema Global Armonizado (SGA) Clase LD50 oral LD50 dérmico 1 2 3 4 5 <5 5 – 50 50 – 300 300 – 2000 2000 – 5000 < 50 50 - 200 200 - 1000 1000 - 2000 2000 - 5000 dérmico sólido < 10 10–100 100 – 000 > 1000 líquido < 40 40 – 400 400 - 4000 > 4000 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PLAGUICIDAS EN LA CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD DE LA OMS • Organofosforados y carbamatos (OP, C) – 42% y 13% plaguicidas niveles 1A – extremamente tóxicos (hexclorobenceno, paratión) y 1B - altamente tóxicos (metamidofos, pentaclorofenol, compuestos con arsénico, mercurio y cianuro) • OP en clase III – atrazina, clorpirifos*, malatión • Organoclorados (OC) – clase II moderadamente tóxicos (clordano, DDT, diclorofenol, endosulfán, lindano, HCH) – persistentes en el ambiente – Convención de Estocolmo CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PLAGUICIDAS EN LA CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD DE LA OMS (cont.) • • • Paraquat – clase II moderadamente tóxico – (pero con LD50 intraparental a dosis más bajas) suicidio – salud mental – estado emocional y uso de plaguicidas Captafol y hexaclorobenceno son de la clase 1A de la OMS y 5 en el SGA Aerosoles – acrilonitrilos, fosfinas, bromuro de metilo, etc. – clasificación de toxicidad según concentración en aire CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Uso de plaguicidas en algunos países de las Américas (en miles de toneladas métricas de ingrediente activo)* Año País Argentina Brasil** Costa Rica Chile Colombia Ecuador Guatemala Uruguay Estados Unidos 2007 2009 2010 2011 217 686 12 18 82 14 23 13 161 725 12 273 828 14 18 49 31 15 14 256 853 13 20 54 17 17 317 * Fuente de datos: FAOSTAT ** Fuente de datos: ABRASCO 2012 18 51 10 13 12 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS USO DE PLAGUICIDAS • Agricultura Herbicidas e insecticidas – maíz, papa, cítricos y algodón Herbicidas – soja y caña de azúcar Fungicidas – cultivos cítricos y otras frutas • Pecuaria Garrapaticidas, antimiásicos, antisárnicos y piojicidas Antihelmínticos • Salud Pública Vectores de malaria, enfermedad de Chagas, dengue, oncocercosis, filariasis, esquistosomiasis, leishmaniasis, fiebre amarilla • Otros Uso hogares domésticos, públicos y privados CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VENTAS MUNDIALES DE PLAGUICIDAS DE LAS 10 PRINCIPALES COMPAÑÍAS Compañía US$ millones Syngenta Bayer CropScience BASF Dow AgroSciences Monsanto DuPont Makhteshim Agan Nufarm Sumitomo Chemical FMC Fuente: Agropages 2013 10.3 9.5 6.0 5.0 3.7 3.1 2.6 2.1 2.0 1.8 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FACTORES QUE ALTERAN EL USO DE PLAGUICIDAS • Organismos modificados genéticamente • Resistencia a los plaguicidas • Agricultura orgánica • Convenios globales, registros nacionales CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Conjunto de actividades que permiten reunir datos para compilación y análisis, que generan información sobre características de las intoxicaciones a fin de proponer intervenciones necesarias para su prevención y control. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS POBLACIONES EXPUESTAS Trabajadores/as – ocupacional • Fabricación, transporte, almacenamiento y expendio de plaguicidas • Sector agrario, mini y latifundios • Jardinería doméstica y comunitaria • Actividades pecuarias • Campañas de salud pública CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS POBLACIONES EXPUESTAS (cont.) Familias y comunidades – mujeres embarazadas, niños/as, ancianos/as, otros • • • • Lavandería de ropas de trabajo Cercanía de áreas de fumigación Consumo de alimentos Rutas ambientales: agua, suelo, aire, cadenas alimentarias CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EFECTOS DE LOS PLAGUICIDAS EN LA SALUD Factores que influyen el las intoxicaciones agudas y crónicas: • • • • • • • Tiempo e intensidad de las exposiciones Condiciones sociales y económicas Cultura y estilo de vida Etapa de la vida y género Escolaridad Condiciones nutricionales Otros CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESAFÍOS Toxicología – Efectos a la salud que generan variables continuas (concentración de tóxicos o alteraciones en biomarcadores) más que variables discretas (con o sin intoxicación). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOLOGICAL PARADIGM Toxicodynamics Toxicokinetics What We do to the Chemical Exposure Internal Dose Absorption Distribution Metabolism Excretion Storage Biologically Effective Dose What the Chemical Does to Us Early Biological Effect Altered Structure & Function Susceptibility and Modifying Factors (Genetics, Nutritional Status, Life stage) Disease CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INTOXICACIONES AGUDAS - DESAFÍOS • Baja o inadecuada cobertura de los servicios de salud en las zonas rurales • Comunicaciones con los servicios de los centros de información y apoyo en toxicología • Percepciones sobre los síntomas (náusea, malestar, tontera) como algo asociado al uso de plaguicida • Capacitaciones del personal de salud para tal fin • Recursos materiales (digitales o en papel) y humanos para registro de casos • Falla en la integración de registros CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EXPOSICIONES CRÓNICAS - DESAFÍOS • Síntomas multicausales y/o subclínicos (diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, profusa sudoración, salivación, visión borrosa, irritación piel, ojos y tracto respiratorio superior) • Percepciones personas expuestas • Otras demandas en salud/bienestar CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EFECTOS CRÓNICOS Evaluación de exposiciones – biomarcadores (concentraciones de sustancias o alteraciones en orina, sangre, otros). Evaluación de efectos – tests neurocomportamentales, indicadores reproductivos (contaje de espermatozoides, etc.) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EFECTOS NEUROLÓGICOS – VIDA PRENATAL Floricultura en Ecuador (Grandjean/Bellinger/Harari – Havard) – mujeres trabajadoras – uso de plaguicidas organofosforados (OP) exposiciones prenatales a niveles que no producen efectos adversos a la salud en las madres – pueden causar efectos (cognitivo y neuromotor) perdurables adversos en el desarrollo del cerebro. Rendimiento en tests de memoria visual y tareas motoras – asociados con trabajo materno durante el embarazo – uso y exposiciones a OP – 84 niños/as elegibles escuela – déficits en velocidad y coordinación motora, rendimiento visual espacial y memoria visual – los déficits corresponden a retrasos de un 1.5 a 2 años en el desarrollo (Harari, 2010). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DISRUPTORES ENDÓCRINOS • Fibroides, criptorquidia • Trastornos de déficit atencional e hiperactividad • Cáncer de próstata, tiroides • Desarrollo de glándulas endócrinas mama, endometrio, próstata – células germinales afectadas Carbamatos (aldicarb), clorados (aldrín, clordano, endosulfán), organofosforados (malatión, clorpirifos), piretroides (aletrina, karate), triacinas y triazoles (amitrol, atrazina) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PLAGUICIDAS Y ALIMENTOS • Tipo de plaguicida • Cantidad y frecuencia de las aplicaciones • Pluviosidad, radiación solar y otros factores ambientales • Tiempo entre aplicación y cosecha • Evaluación de riesgos – ingesta diaria admisible comparada con la dosis aguda de referencia • Codex alimentario – establece límites máximos de residuos de plaguicidas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LECHE HUMANA • Monitoreo de contaminantes orgánicos persistentes a nivel global – Sistema Global de Monitoreo Ambiental – GEMS – PNUMA y OMS • Convenio de Estocolmo – niveles de DDT – resultados diseminados por países CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ECOTOXICOLOGÍA • Ecosistema – ciclo de materia y flujo de energía • Cadenas alimentarias – Bioacumulación y biomagnificación • Biomarcadores • Persistencia – Vida media • Niveles de interferencia de plaguicidas: molecular, celular, fisiológico – Morbilidad y mortalidad de individuos y poblaciones CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES Intoxicaciones agudas y crónicas Gravedad de la intoxicación Médico preparado para actuar de forma inmediata Si se busca primero el antídoto, se corre riesgo de muerte del paciente Tratamos intoxicados, no tóxicos CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ASISTENCIA Y MANEJO PRIORITARIO Rápido reconocimiento primario Resucitación de funciones vitales Limitar la absorción del tóxico Evaluar uso de antídotos y antagonistas específicos Aumentar la eliminación del tóxico ya absorbido Detallado reconocimiento secundario Cuidados definitivos Primero mantener vivo al paciente CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EL RECONOCIMIENTO PRIMARIO, LA RESUCITACIÓN DE FUNCIONES VITALES Y LIMITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO DEBEN REALIZARSE SIMULTÁNEAMENTE “ANTES DE TRASLADAR AL ENFERMO” CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EXAMEN PRIMARIO Mantener la funciones vitales básicas para salvar la vida del paciente intoxicado A B C Asegurar vía aérea Buena respiración Evalúe Oxigene Ventile Circulación y gasto cardíaco Pulso Perfusión de la piel Presión del pulso Nivel conciencia (A V D I) Pupilas Lateralización motora D Déficit neurológico E Exposición completa del intoxicado CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ASISTENCIA Y MANEJO PRIORITARIO A Proveer una vía aérea suficiente B Buena ventilación y oxigenación (Pa O2 > 80 mmHg) C Restaurar y mantener el estado hemodinámico D Descontaminación Externa Interna Evitar tratar en exceso CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EXAMEN SECUNDARIO Revalorar el estado del intoxicado Signos vitales – Monitoreo – E.C.G. Controlar la hipotermia / hipertermia Evaluación profunda con ojos, oídos y olfato Confirmar la intensidad del cuadro Gravedad actual y/o potencial Identificar cuali-cuantitativamente el tóxico Orientación sobre las medidas terapéuticas a seguir No provocar más daño CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EXAMEN SECUNDARIO (cont.) Valorar en el intoxicado: Patrón respiratorio Pulso central y periférico Nivel de conciencia – Score de Glasgow Actitud del intoxicado Color de la piel Olor corporal y del aliento Restos de vómitos en cavidades oronasofaríngeas, piel y vestimenta Quemaduras en cavidad oral CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUIDADOS DEFINITIVOS Manejo comprensible Revisar las medidas terapéuticas iniciales, corregir defectos y orientar sobre el tratamiento a seguir Continuar con las medidas de descontaminación Limitar la absorción del tóxico al máximo Antídotos y anatagonistas epecíficos Cuando estén indicados Nunca sustituyen las medidas de soporte vital Aumentar la eliminación del tóxico ya absorbido Cuando corresponda. Estabilización y traslado La estabilización es prioritaria al traslado CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUIDADOS DEFINITIVOS (cont.) Hablar con el paciente, obtener la historia Revaluar signos vitales Monitoreo – E.C.G. – P.V.C. Volumen Minuto Urinario Laboratorio toxicológico específico Analítica adicional Evaluar pase a U.C.I. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS NO ¿La víctima respira adecuadamente? Apertura vía aérea. Ventilación y oxigenación (control de columna cervical) NO ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO SI ¿La víctima está consciente? Control columna cervical SI Control signos vitales A. Control signos vitales B. Estabilización de signos vitales alterados 1. Asegure vía aérea 2. Apoyo ventilatorio y oxígeno (Pa O2 > 80 mmHg) 3. Línea E.V. (fluidos según indicación) 4. Rápido examen físico (respiratorio, cardiológico, neurológico, exposición completa) 5. Medidas de descontaminación (externa y/o interna) 6. Solicite analítica (glucemia, estado ácido-base, electrolitos, análisis toxicológico) 7. Dextrosa, tiamina, antídoto si esta indicado 8. Monitoreo cardíaco, E.C.G., analítica adicional 9. Pase a U.T.I. NO ¿La víctima no coopera, está agitada? 1. Hable al paciente, obtenga la historia 2. Obtenga sangre, orina 3. Línea E.V., fluidos según indicación 4. Rápido examen físico 5. Medidas de rescate, si está indicado 6. E.C.G. y análisis adicionales 7. Observación y/o internación Evaluación psicológica previa al alta SI 1. Hable al paciente, obtenga la historia 2. Línea E.V., fluidos según indicación 3. Exposición completa 4. Rápido examen físico 5. Medidas de rescate, si esta indicado 6. Obtenga muestra de sangre, orina 7. E.C.G. y análisis adicionales 8. Observe evolución, signos / síntomas 9. Observación y/o internación CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO GRAVE Venoclisis Tº rectal Ventilación P.V.C. Lavado Gástrico Carbón Activado E.C.G. Orina Monitorizar Estado ácido-base Laboratorio CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TIPO DE INTERVENCIÓN Tener en cuenta: Dosis Vía de ingreso Tiempo transcurrido desde la exposición: Minutos: trabajo, ambulancia, centro de salud Minutos/horas: establecimiento hospitalario Propiedades físico-químicas del compuesto Estado físico (líquido, polvo, etc.) Viscosidad, coeficiente de partición lípido/agua Reactividad (formación de gases tóxicos) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TIPO DE INTERVENCIÓN Tener en cuenta: Toxicocinética: Absorción gastrointestinal significativa Formulación de liberación prolongada Unión a proteínas, volumen de distribución Metabolismo, excreción renal Toxicodinamia: Especificidad Toxicidad: Acción sobre SNC (depresión, convulsiones) Condición clínica y estabilidad del paciente Disponibilidad de antídotos CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS BASES DEL TRATAMIENTO PACIENTE INTOXICADO EXPOSICIÓN Lavado piel y ojos – Emesis – Lavado gástrico – Carbón activado - Catárticos – Irrigación intestinal ABSORCIÓN o LESIÓN CIRCULACIÓN Inhibidores metabolismo METABOLIZACIÓN Detoxificación ÓRGANO BLANCO GR: O2, Azul de metileno Enzimas: Oximas Receptores: Atropina EFECTO TÓXICO Tratamiento sintomático / Soporte vital Antídotos Multidosis de C.A. Métodos extracorp. ELIMINACIÓN CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PROCEDIMIENTOS DE DESCONTAMINACIÓN Descontaminación Externa Lavado cutáneo Lavado ocular Descontaminación Interna Inducción del vómito Aspiración y lavado gástrico Carbón activado a dosis única Catárticos Irrigación intestinal total CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN Medidas terapéuticas destinadas a: Disminuir la exposición a tóxicos / toxinas Prevenir la lesión Reducir la absorción Salvar la vida del intoxicado IPCS Antidote Series, Vol IX AAPCCT/EAPCCT Position Statements CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PROCEDIMIENTOS DE DESCONTAMINACIÓN No están exentas de riesgos En algunos casos no ha sido probada su eficacia (pacientes que han evolucionado más favorablemente que aquellos que no fueron descontaminados) Es importante evaluar la ecuación riesgo / beneficio Cuando están indicadas, la precocidad es decisiva para su eficacia ANTE TODO NO DAÑAR CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INTOXICACIÓN POR INHALACIÓN La absorción cesa en el momento que la víctima es separada de la atmósfera tóxica Separar a la víctima del sitio de exposición, precozmente Establecer una adecuada vía aérea Procurar una correcta ventilación con oxígeno al 100% Mantener la temperatura corporal Toda víctima con pérdida de conocimiento no traumática debe ser colocada en Posición Lateral de Seguridad CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CONTAMINACIÓN CUTÁNEA Quitar toda la ropa contaminada Realizar lavado cuidadoso y repetido con abundante cantidad de agua y jabón Descontaminar con especial cuidado zonas conducto auditivos externo Lavar siempre de la cabeza a pies, por lapso no menor a 20 minutos La rapidez y la intensidad del lavado son esenciales para reducir la extensión de lesión y/o tiempo de absorción del tóxico CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA 30 – 35°C AGUA Irrigar la piel con abundante agua, seguido de lavado con solución jabonosa CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA El personal de urgencia debe protegerse con guantes, botas y delantal impermeable Adecuada protección personal CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA Especial cuidado en remover las sustancias de los pliegues de la piel, uñas y pelo La rapidez y la intensidad del lavado son esenciales para reducir la extensión de lesión y/o tiempo de absorción del tóxico Retire lo antes posible: calzados y accesorios CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN OCULAR Importancia extrema. Relevancia en el medio laboral. Debe ser inmediata. No tiene contraindicaciones… Solamente recomendaciones y precauciones con la técnica. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN OCULAR Lavado continuo de ojos, con agua a baja presión. Mantener los párpados bien separados. Lavar no menos de 15 a 20 minutos. Posterior oclusión ocular. Control ineludible con oftalmología. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN OCULAR Recuerde: Mantener ambos parpados separados. Usar anestésicos locales. Remover partículas con un hisopo. Retire las lentes de contacto. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Ingestión es la ruta de intoxicación más frecuente. Se podrían limitar las consecuencias de la ingestión si se remueve el contenido gástrico. Opciones: • Vómito • Lavado gástrico • Carbón activado • Catárticos • Irrigación intestinal total CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL ¿Cuál usar? • El más efectivo para reducir la biodisponibilidad. • El que mejore el pronóstico del paciente. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Solamente después de: Estabilización cardiorrespiratoria. Soporte vital y oxigenoterapia. Posibilidades de intervención: ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Dónde? Propiedades físico-químicas. Propiedades toxicológicas. Condición clínica del paciente. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Los métodos indicados son: Vómito provocado Lavado gástrico El vómito provocado es el más efectivo y menos traumático Es efectivo dentro de los primeros minutos pos-ingesta del tóxico Ante un intervalo desconocido, realizar sistemáticamente el lavado gástrico CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INDUCCIÓN DEL VÓMITO Método no invasivo, simple, reproduce un mecanismo fisiológico y puede aplicarse en cualquier medio. Indicaciones Ingestión reciente de dosis tóxica de una sustancia no corrosiva, ni volátil en un paciente consciente. Sin embargo… se cuestiona la utilidad. ¿Es realmente efectiva? ¿Previene o limita la toxicidad? ¿Afecta la evolución clínica? CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ESTUDIOS DE EFICACIA DE IPECA EN REDUCCIÓN DE LA BIODISPONIBILIDAD • En animales - 30 minutos - 60 minutos % de recuperación - hasta 52,1% - hasta 36,8% • En voluntarios humanos - 5 minutos 10 minutos 30 minutos 60 minutos - 54,1 a 83,0% 28,4 a 47,2% hasta 59,0 % hasta 44,0% CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EXPERIENCIA DE RECUPERACIÓN DEL MATERIAL TÓXICO Concentración sérica de ampicilina JARABE DE IPECA - 38% LAVADO GÁSTRICO - 32% CARBÓN ACTIVADO - 57% Tenenbein, Cohen, Sitar. Ann Emerg. Med. 1987 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS UTILIZACIÓN DE JARABE DE IPECA CONCLUSIONES Los estudios experimentales demuestran poca remoción del marcador instituido, gran variabilidad y disminución con el tiempo. Puede retardar la utilización o disminuir la efectividad de otros métodos (C.A., antídotos orales, irrigación intestinal). No hay evidencias de mejoría clínica en la administración en Departamentos de Emergencia. AACT y EAPCCT (1997) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS UTILIZACIÓN DE JARABE DE IPECA No hay evidencias que lo excluyan totalmente en el tratamiento. No hay datos que soporten un beneficio clínico. El Jarabe de Ipeca no debe ser administrado de rutina en pacientes intoxicados. Si se utiliza se debe tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones, y el tiempo para su utilización. Debe descartarse como medida de vaciamiento gástrico en la sala de emergencia de hospitales. AACT y EAPCCT (1997) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO La idea de lavar el estómago con una jeringa y un tubo, cuando se ingieren grandes dosis de láudano y otros venenos se me ocurrió por lo menos hace ya doce años… Physick, 1812 Escasos estudios válidos: Eficacia del LG controvertida. Parece ser efectivo si se realiza < 60 min. de la ingestión. Sin embargo, las publicaciones se refieren sólo a fármacos... CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO CONTROVERSIAS Utilización excesiva Necesidad de indicación precoz Eliminación insuficiente del agente tóxico Estimulación del pasaje del agente tóxico por el píloro Retraso en el uso del carbón activado No altera el tiempo de evolución de la intoxicación Riesgos de los procedimientos CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN Riesgo tóxico causado por la ingestión Posibilidad de remoción significativa Riesgos de procedimientos vs. Beneficios remosión del agente tóxico CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO Indicado cuando la cantidad o naturaleza del tóxico constituye un serio peligro de vida. En lo posible realizar dentro de las primera hora postingesta. Aplicar en caso de desconocimiento del tiempo transcurrido o emesis negativa. Utilizar sondas orogástricas (Foucher) de amplio diámetro interno y multiperforadas en su extremo distal. Diámetro externo: Adultos: 36 - 40 French Niños: 16 - 28 French CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO Realizar con el paciente en posición de Trendelenburg, en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza colgando al borde de la camilla y la cara hacia abajo, dejando las piernas flexionadas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO El lavado gástrico no debe realizarse de rutina sino reservarse a casos potencialmente letales. Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una hora. Academia Americana de Toxicología Clínica y Asociación Europea de Centros Antiveneno y de Toxicología Clínica: Documento de posición, 1997 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO Introducir una medida precisa: Mida de la punta de la nariz al pabellón auricular, y desde allí al apófisis Xifoides. Como primera medida aspire el contenido gástrico, y guarde una muestra. En lo posible realice el lavado con sol. fisiológica o agua salinizada (4 g de ClNa/l). Utilizar por lavado parcial 150 a 200 ml en adultos y 50 ml ó 10 ml/Kg en niños, hasta que el líquido de retorno sea repetidamente claro. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO TOMA DE MUESTRA Las muestras son únicas en el espacio y el tiempo. Fundamental considerar calidad, cantidad y oportunidad. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO CONTRAINDICACIONES Ingestiones no tóxicas Ingesta de cáusticos Existencia de lesiones esofágicas Ingestión de materiales de bordes agudos Drogas en paquete Ingestión de destilados del petróleo, excepto cuando la ingesta es masiva, o bien, si es vehículo de otras sustancias muy tóxicas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO COMPLICACIONES Aspiración traqueobronquial (5 % de pacientes con IOT) Espasmo laríngeo Regurgitación gástrica (SOG mal colocada 50%) Lesiones esofagogástricas Neumotórax Empiema por carbón Extrasístoles, elevación ST Hipernatremia Intoxicación hídrica, en caso de utilizar agua corriente Hipotermia Hemorragia conjuntiva CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LAVADO GÁSTRICO El lavado gástrico no debe realizarse de rutina sino reservarse a casos potencialmente letales. Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una hora. AACT y EAPCCT (1997) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SUSTANCIAS ADSORBENTES CARBÓN ACTIVADO El uso de carbón activado fue descrita por primera vez en 1785 por Lowitz Orfila, Mateu.P. Elementos de Química Aplicada a la Medicina, Farmacia y Arte, 1822 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO Polvo negro insoluble, inodoro e insípido. Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácidos orgánicos y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 2000 m2/g y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción. Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica. Holt LE y Holz PH. La botella Negro. Una consideración del papel de carbón vegetal en el tratamiento de las intoxicaciones en los niños. Journal of Pediatrics. 1963; 63: 306-314 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO Se puede administrar por vía oral o por sonda nasogástrica, después de haber vaciado el estómago. En lo posible administrar precozmente, dentro de la primera hora. Si el paciente vomita repetir la dosis. La ingesta debe ser lenta para evitar la aparición de náuseas o vómitos. “Utilizar sólo preparados en polvo de buena calidad” CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO DOSIS Dosis inicial adultos: niños 1 a 12 años: niños < a 1 año: Dosis seriadas cada 4 a 6 horas: 100 g 25 a 50 g 1 g/Kg de peso 0,5 a 1 g/Kg de peso Disolver en 4 a 8 partes de agua por volumen de carbón activado seleccionado. Suministrar lentamente, a fin de evitar el vómito. Chyka PA, Seger D. Documento de posición:. Carbón Activado de dosis única Revista de Toxicología Clínica 1997; 35: 721-741 Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO DOSIS Si se conoce la cantidad ingerida del tóxico, la dosis recomendada de carbón activado es de 10 g de carbón por cada 1 g de tóxico. Levy G y T. Tsuchiya Efecto del carbón activado en la absorción de la aspirina en el hombre. Parte 1. Farmacología y Terapéutica Clínica . 1972; 13: 317-22 Neuvonen PJ. Farmacocinética Clínica de carbón activado por vía oral en las intoxicaciones agudas. Farmacocinética Clínica . 1982; 7: 465-489 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO Máxima eficacia: dentro de los 30 minutos de la ingesta del tóxico. reducción del 84% de la biodisponibilidad de tóxico. Si la evacuación gástrica es lenta, puede ser efectivo hasta 2 horas después de la ingesta. Por acción anticolinérgica, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, aspirina Formas de liberación retardada Osterhoudt KC, Alpern ER, Durbin D, F Nadel, Henretig FM. El carbón activado administración en un servicio de urgencias pediátricas. Atención de Emergencia Pediátrica . 2004; 20:493-498 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO EFECTIVIDAD EN FUNCIÓN DEL TIEMPO TIEMPO TRANSCURRIDO 5m % 1h % Neuvonen 1984 100 34.4 2 hs % Yates & Tomas 2000 56 22 Green 2001 30.5 7.7 Tenenbein 1987 57 Laine 1996 23 3 hs % 6.2 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TENDENCIAS EN LA PRÁCTICA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN SUPERACTIVADO Superficie de adsorción 2 veces mayor = menor volumen a administrar Más agradable al paladar Mayor tolerabilidad Alternativa para la administración prehospitalaria (Roberts et al. Acad.Emerg Med 1997, Cooney D Vet Hum Toxicol 1995, Burns M Acad Emerg Med 1998) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO Varios ensayos clínicos soportan la indicación del CA sin vaciamiento gástrico. (Merigian et al, Bosse el al. Pond.et al) Se enfatiza el rol del Carbón Activado como única intervención en la gran mayoría de los casos en niños. (Burns M Curr Opin Pediatr, 2000) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO CONTRAINDICACIONES Ingesta de compuestos insolubles en agua Ingesta de cáusticos Ingesta de hidrocarburos Ingesta de alcoholes Ingesta de cianuro Ingesta de metales pesados Ingesta de sales de hierro Ingesta de la mayoría de los disolventes Cuando se deba administrar previamente un antídoto Corby DG, Fiser RH, Decker WJ. Re-evaluación del uso de carbón activado en el tratamiento de la intoxicación aguda. Clínicas Pediátricas de Norteamérica .1970, 17: 545-556 Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO Sabor agradable De los agentes que se han probado para mejorar su sabor y la tolerancia para ingerirlo (jarabe con sabor a cereza, leche con chocolote, Coca Cola®, jugo de naranja, sorbito o agua), la mayoría no empeoran sus propiedades adsortivas, con excepción de los helados y sorbetes, y únicamente las bebidas cola (50%) y la leche con chocolate (39%) parecen mejorar sus aspectos organolépticos y gustativos. Gaudreault P. Activated charcoal revisited. Clin Ped Emerg Med. 2005;6:76–80. Dagnone D, Matsui D, Rieder MJ Assesment of the palatability of vehicles for activated charcoal in pediatric volunteers Pediatr Emerg Care 2002: 18 (1): 19-21. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO COMPLICACIONES Aspiración traqueopulmonar 1% - 2% (más grave que la aspiración de contenido gástrico solo, por reacciones granulomatosas) Por vómitos y falta de protección de la vía aérea o sonda mal ubicada Vómito (generalmente en asociaciones con sorbitol) Abrasión corneal Constipación Distensión de estómago, con riesgo de aspiración NO SE HA OBSERVADO CONSTIPACIÓN LUEGO DE ÚNICA DOSIS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO La administración de carbón activado es una terapia de primera línea para los pacientes que ingieren dosis potencialmente tóxica de un agente adsorbible hasta una hora después de la ingestión. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado. Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO ESTUDIOS DE EFICACIA CLÍNICA COMPARATIVA No hay diferencias significativas en tiempo de internación, estadía en UTI, tiempo de intubación entre pacientes que fueron tratados con Jarabe de Ipeca, con Lavado Gástrico o con Carbón Activado sólo. Mayores complicaciones en casos sometidos a Vaciamiento Gástrico. Merigian, Woddard, Hedges, Roberts. Am J Emerg Med, 1990 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO OTRAS CONSIDERACIONES Todo agente tóxico que está disponible para ser extraído por LG también lo está para ser adsorbido por el CA, excepto los agentes tóxicos que no se adsorben al carbón. Ante ingesta masiva, la administración de una dosis adicional de CA (para alcanzar proporción 10:1) puede ser una alternativa al LG, además el LG puede facilitar el pasaje al intestino delgado. G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO OTRAS CONSIDERACIONES El LG demora el uso del CA y la irrigación intestinal completa. Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha mostrado mayores beneficios que la administración de CA solo. G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CATÁRTICOS Indicados clásicamente para: Reducir el tiempo de tránsito GI Aumentar la evacuación intestinal Disminuir la absorción GI Actualmente, su valor es dudoso: La hiperperistálsis puede disolver los fármacos, aumentar la absorción y acarrear complicaciones. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CATÁRTICOS Sobre la base de los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos en el manejo de los pacientes intoxicados. En caso de usarse, deberá administrarse una dosis única para minimizar los efectos adversos. AACT y EAPCCT (1997) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ELIMINACIÓN DE LA SUSTANCIA TÓXICA ABSORBIDA Indicaciones: Estado clínico deteriorado después de una buena terapia de soporte. Dosis estimada del tóxico o concentración en sangre sugestiva de producir toxicidad significativa o muerte. Deterioro de las rutas normales de destoxificación y eliminación. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MÉTODOS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIÓN Dosis repetidas de carbón activado Diuresis forzada (no efectiva) Manipulación del pH urinario Alcalinización urinaria Acidificación urinaria (no efectiva) Hemodiálisis Diálisis peritoneal (no efectiva) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MÉTODOS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIÓN (cont.) Hemoperfusión Plasmaféresis Exanguineotransfusión CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO DOSIS REPETIDA / SERIADO Requiere: Sustancia poco ligada a las proteínas o formulaciones de “liberación prolongada” Sustancias conocidas que se fijan al carbón Integridad del intestino Lim DT, Singh P, Nourtsis S, Cruz RD. La absorción, la inhibición, y la mejora de eliminación de comprimidos de teofilina de liberación sostenida de carbón activado por vía oral. Anales de Medicina de Emergencia . 1986; 15: 1303-1307 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO SERIADO Indicaciones: Para aumentar la eliminación de ciertas drogas: carbamazepina, dapsona, fenobarbital, teofilina, quinina, digoxina. Mecanismos propuestos: Interrupción de la recirculación enterohepática. Adsorción de drogas secretadas a la luz intestinal, etc. Veerman M, Espejo MG, Christophe MA, Caballero M. El uso de carbón activado para reducir elevada concentración sérica de fenobarbital en un recién nacido. Toxicología Clínica . 1991, 29:53- 58 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARBÓN ACTIVADO SERIADO DOSIS Dosis seriadas cada 4 a 6 horas: 0,5 a 1 g/Kg de peso Suministrar lentamente, a fin de evitar el vómito. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DIURESIS FORZADA Concepto Incrementar la diuresis para aumentar la eliminación de sustancias tóxicas. Problema - ¡No efectiva! La mayoría de las sustancias tóxicas requieren biotransformación (metabolismo) en el hígado. Incrementar la diuresis no tendrá efecto en la biotransformación hepática. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DIURESIS FORZADA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA No ha sido demostrada su eficacia clínica. Alta tasa de complicaciones: distress respiratorio, edema pulmonar, descompensación cardiaca, trastornos hidroelectrolíticos, daño renal secundario a mioglobinuria por rabdomiolisis, etc. El abuso de diuréticos suma el riesgo de hipopotasemia y alcalosis metabólica. Ninguna ventaja con relación a los métodos de eliminación extracorpórea. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DIURESIS FORZADA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA Administrar 1 a 2 mEq/kg cada 3 a 4 horas y luego infusión de 0,2 a 0,4 mg/Kg/horas para asegurar un pH urinario de 7 – 8. Indicaciones: 2,4-D (herbicida) Riesgos: Hipokalemia, alcalosis, acidosis paradojal, hipernatremia, hiperosmolaridad Precauciones: Corregir hipokalemia y deshidratación Controlar el pH arterial (no debe superar 7,55) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MÉTODO DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL Criterios indicativos de una técnica de depuración extrarrenal. Clínicos: Intoxicación grave, sin respuesta a las medidas de soporte general. Deterioro progresivo sin respuesta al tratamiento básico establecido. Antecedentes patológicos que incrementen el riesgo de complicaciones. Desarrollo de una complicación grave. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MÉTODO DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL En relación al tóxico: Las características toxicocinéticas posibilitan una extracción efectiva. La dosis absorbida o el nivel plasmático del tóxico son potencialmente letales. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MÉTODO DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL Contraindicaciones: Existencia de un antídoto eficaz Escasa toxicidad Toxicidad irreversible Toxicidad inmediata CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HEMODIÁLISIS Los tóxicos dializables son aquellos con: Bajo volumen de distribución (< 1L/Kg) Bajo peso molecular (<500 daltons) Escasamente unido a las proteínas plasmáticas (<50%) Baja liposolubilidad (hidrosolubles) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HEMOPERFUSIÓN Pueden ser depuradas sustancias con un peso molecular de: hasta 5000 daltons con carbón microencapsulado hasta 1000 daltons con columnas de amberlite Con este método se superan algunas limitaciones de las técnicas dialíticas: peso molecular, liposolubilidad, y unión a las proteínas plasmáticas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS QUE JUSTIFICAN EL EMPLEO DE HEMODIÁLISIS O HEMOPERFUSIÓN TÓXICO CONCENTRACIÓN MÉTODO DE DETECCIÓN PLASMÁTICA HEMOD. HEMOP. Etanol Metanol Etilenglicol Salicilato Litio Teofilina Fenobarbital Talio Meprobamato Paraquat 4 g/l >50 mg% (0,5 gl) >50 mg% (0,5 gl) >80 mg% >3 mmol/l >80 mg% >100 mg% >0,5 mg/l >100 mg% Indicación absoluta Sí Sí Sí (*) Sí Sí Sí Sí Sí - (*) Cuando puede ser utilizado cualquiera de los dos pocedimientos, significa el método más efectivo No No Sí Sí (*) Sí (*) Sí (*) Sí CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS LISTA PARCIAL DE SUSTANCIAS REMOVIDAS POR HEMOPERFUSIÓN AGENTES CARDIOVASCULARES Digoxina Procainamida MISCELÁNEOS Amanita phalloides Carbamazepina Tetracloruro de carbono Etilenglicol Insecticidas Organoclorados Óxido de etileno Litio Metotrexate Parquat Bienilos policlorinados Teofilina Algunos insecticidas Organofosforados CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTÍDOTO Sustancia capaz de aumentar la DL 50 de un tóxico, sea que se administre antes, conjuntamente o después del mismo. (Krenzelok y Leikin) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTÍDOTOS Sustancia utilizada para contrarrestar las acciones tóxicas de un xenobiótico específico. Se dispone de antídotos específicos para muy pocos tóxicos (< 2%). No se deben usar indiscriminadamente. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTÍDOTO RESKT CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTÍDOTO - Paracetamol - Orgafosforados y carbamatos - Organofosforados - Metahemoglobinemias - Liberación extra-piramidal - Hierro - Metales - Plomo - Metanol y etilenoglicol - Benzodiazepínicos - Cianuros - “ - “ - Opioides - Cumarínicos - N-Acetilcisteína - Atropina - Pralidoxima - Azul de Metileno - Biperideno - Deferoxamina - Dimecaprol (BAL) - EDTA cálcico - Etanol - Flumazenil - Hidroxocobalamina - Hiposulfito de Sodio - Nitrito de Sodio - Naloxona - Fitomenadiona (Vit. K1) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTÍDOTOS RECONOCIDOS COMO MEDICAMENTOS ESENCIALES Específicos No específicos Carbón activado – A1 Atropina – A1 Etanol – A1 Oxígeno – A1 Pralidoxima – B2 Fomepizol ó 4-metilpirazol – A1 Piridoxina (B6) – A2 Glucagón – A1 Naloxona – A1 Tiamina (B1) – NE N-Acetilcisteína – B1 Azul de metileno – A1 Ácido ascórbico – NE Gluconato de calcio – A1 Hidroxicobalamina – A1 Almidón – A3 Edetato sódico cálcico – C2 Nitrito de sodio – A1 Biperideno – NE Penicilamina – C3 Tiosulfato de sodio – A1 Lorazepam – NE Deferoxamina – B1 FAB antidigoxina – A1 Dimercaprol (BAL) – C3 Fisostigmina – A1 Fitomenadiona – C1 Flumazenil – B1 A (disponibilidad inmediata, 30 minutos), B (disponibilidad en dos horas), C (disponibilidad en 6 horas), NE (no evaluado), 1 (eficacia reconocida), 2 (eficacia dudosa pero uso generalizado), 3 (eficacia cuestionable) Combined Evidente-Based Literature Analysis and Consensus Guideline for Stocking of Emergecy Antidotes in the Unites States.2000. OMS. Lista de drogas esenciales. 11ra. Edición. 1999. Guía para la selección de medicamentos Para un botiquín toxicológico de emergencia, Ministerio de Salud, Argentina, Res: 126/1998. OMS. International Programme on Chemical Safety (IPCS), 1996.. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS En toda intoxicación… El éxito depende de una atención correcta, en el momento oportuno. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INSECTICIDAS • El uso de insecticidas es 32%. • 1939 . Uso del DDT como insecticida. • 1944. Uso del primer organofosforado como insecticida. • Siglo XI. Uso flores crisantemo. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Plaguicidas Inhibidores de Colinesterasa Carbamatos Organofosforados CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EPIDEMIOLOGÍA Los organofosforados son la principal causa de intoxicación en países en vías de desarrollo. Principal causa de muerte por intoxicación: 200.000/año. Mortalidad en el mundo: alrededor del 20%. Karalliedde L, Eddleston M, Murray V. The global picture of organophosphate insecticide poisoning. In: Karalliedde L, eta l. eds. Organophosphates and health. London: Imperial Press, 2001:432-471 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RO O RO P RO S P X OXONES RO X CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ORGANOFOSFORADOS (OF) TIONES Son ésteres del ácido fosfórico Generalmente son liposolubles FACILITA LA PENETRACIÓN EN EL ORGANISMO Se hidrolizan fácilmente en medio alcalino BAJA PERSISTENCIA La mayoría tiene baja presión de vapor POCO VOLÁTILES Productos de alta a moderada Peligrosidad o toxicidad CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RO O RO P RO S P X OXONES RO X PRODUCTOS ORGANOFOSFORADOS DE BAJA A ALTA TOXICIDAD TIONES Metamidofos: DL 50 30 mg/kg Terbufos: 2 mg/kg Clorpirifos: 155 mg/kg Temefos: DL 50 1226 mg/kg Metilparatión: DL50 20 mg/kg CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS H3C O N C X y R H3C N H3C C X CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS O Son ésteres de los ácidos N-metil o N,N-dimetil carbámicos. Baja presión de vapor. Se hidrolizan fácilmente en medio alcalino y por acción de la luz y el calor. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOCINÉTICA • Absorción o Por vía digestiva, inhalatoria y dérmica. • Distribución o Amplia distribución • Metabolización o Oxidación o Hidrolasas esterasas o Conjugación • Eliminación o Renal o Heces CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRANSMISIÓN NEUROLÓGICA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRANSMISIÓN NEUROLÓGICA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HIDRÓLISIS FISIOLÓGICA DE LA ACETILCOLINA AChE OH COLINA O + CH3 (H3C)2-N-CH2-CH2-OH H3C-N-CH2-CH2-O-C-O CH3 H3C-N-CH2-CH2-O-C=O CH3 ÁCIDO ACÉTICO CH3-COOH CH3 COMPLEJO ENZIMA-ACETILCOLINA ACETILCOLINA O C=O ENZIMA ACETILADA CH3 Fuente: Jeyaratnam J., Maroni M. Toxicology, 91(1994):17 OH CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ACCIÓN DEL PARAOXÓN SOBRE LA ACETIL COLINESTERASA ÁCIDO DIETILFOSFÓRICO AChE PARAOXÓN AChE COMPLEJO ENZIMA-PARAOXÓN AChE ENZIMA FOSFORILADA Fuente: Jeyaratnam J., Maroni M. Toxicology, 91(1994):17 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS INTOXICACIÓN AGUDA SÍNDROMES COLINÉRGICOS La inhibición de las colinesterasas, con la consiguiente acumulación de acetilcolina. La inhibición en organofosforados es irreversible. La unión de carbamatos a acetilcolinesterasa es lábil. Inhibición reversible. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS INTOXICACIÓN AGUDA SÍNDROMES COLINÉRGICOS La acción la ejercen sobre: Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y glóbulos rojos). Butirilcolinesterasa o pseudocolinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS (cont.) SÍNDROME INTERMEDIO Parece deberse a un deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuromuscular, motivado por prolongada inhibición de la acetilcolinesterasa en la placa motora. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS (cont.) NEUROPATÍA RETARDADA El mecanismo patogénico depende de la inhibición de las colinesterasas. Los posibles mecanismos son: La inhibición de una enzima axonal conocida como NTE, definida como esterasa neuropática El incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulinaquinasa II Fuente: Repetto M. & col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES SÍNDROME MUSCARÍNICO, NICOTÍNICO Y SNC Estimulación en receptores nicotínicos Muscarínicos Sistema Nervioso Central CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS El cuadro clínico agudo se deriva de sobrestimulación de Acetilcolina en Sistema Nerviosos Autónomo Acetilcolina en unión neuromuscular, sinapsis preganglionar de sistema simpático y parasimpático, postganglionar parasimpático y cerebro. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS • NICOTÍNICOS o o o o o o o o o Taquicardia Midriasis Hipertensión Sudoración Debilidad muscular Parálisis Fasciculaciones Mialgias Calambres • SISTEMA NERVIOSO CENTRAL o o o o o Confusión Agitación Coma Depresión de centros respiratorios Convulsiones • MUSCARÍNICOS o o o o o o o o o Broncoespasmo Broncorrea Miosis Lagrimeo Diarrea Hipotensión Bradicardia Vómito Sialorrea CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SÍNDROME INTERMEDIO. OF CUADRO CLÍNICO 24-96 horas después que ha resuelto la crisis colinérgica Debilidad y parálisis de los nervios craneales Debilidad de los músculos Proximales de las extremidades Flexores del cuello Respiratorios CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA RETARDADA Es una neuropatía (axonopatía) simétrica distal sensitivomotora, se instaura de 1 a 3 semanas después de exposición aguda. Calambres Sensación de quemadura y dolor punzante en pantorrillas Parestesias de miembros inferiores Debilidad de músculos peroneos, con caída del pie Disminución en las extremidades inferiores de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura Atrofia muscular Signo de Romberg Pérdida de reflejo alquiliano y parálisis CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PLAGUICIDAS RELACIONADOS A SÍNDROME INTERMEDIO Y POLINEUROPATÍA RETARDADA SÍNDROME INTERMEDIO Dimetoato POLINEUROPATÍA RETARDADA Triclorfón Leptofos Fentión Metamidofos Mipafox Monocrotofos Triclornat Clorpirifos Metamidofos Dimetoato Fuente: Repetto & Col. Toxicología avanzada, Madrid. Ed. Díaz de Santos;1995:580-581 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUADROS DE LA INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS CUADROS Intoxicación aguda Síndrome intermedio Neuropatía retardada Organofosforados Carbamatos Organofosforados neurotóxicos Organofosforados neurotóxicos Inicio Rápido 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica 1 a 3 semanas después de la exposición Pronóstico Depende del grado de intoxicación y del manejo del paciente 5-20 días Generalmente no quedan secuelas 6-18 meses Puede persistir parálisis Tipo de producto Fuente: Curso a distancia INCAP/PLAGSALUD/CEPIS 1999 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DIAGNÓSTICO Historia de exposición. Cuadro clínico compatible (síndrome colinérgico). Medición de plaguicidas en sangre. Medir colinesterasa Plasmática Eritrocitaria Los organofosforados inhiben irreversiblemente a enzima. Los carbamatos la inhiben de una manera reversible. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ACETILCOLINESTERASA • Butirrilcolinesterasa o plasmática o Más sensible a la inhibición. o No se relaciona con cuadro clínico. o Puede servir para medir eliminación del plaguicida. o Se reactiva o recupera un 7% diariamente. • Eritrocitaria o Buen marcador de función sináptica. o Necesidad de atropina. o Buen marcador de severidad. o Se recupera 1% diario. o Menos del 10% de actividad: intoxicación severa. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lance t 2008; 371: 597–607 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Uso de recuperación de butirilcolinesterasa como marcador de eliminación de plaguicida. Dimetoato y Fentión CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS Medidas de soporte de las funciones respiratoria y cardiovasculares. Garantizar buena oxigenación.l Descontaminación: disminuir absorción y aumentar excreción. Eliminar la ropa contaminada. Lavar la piel y faneras con abundante agua y jabón. Lavar las mucosas con solución salina. En caso de ingestión: aspiración gástrica, carbón activado. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTÍDOTOS Organofosforados Atropina y activadores de oximas Carbamatos Atropina Atropina Dosis adultos 1-5 mg cada 5-10 minutos IV, IM o SC, Niños: 0.01-0.05 mg/Kg. Si no mejora, se pueden ir duplicando dosis. Atropinización: rubicundez, sequedad de secreciones, taquicardia, midriasis. Alcanzada la atropinización, espaciar la dosis o mantener una infusión del 20% del total necesitado para atropinización cada hora. Atropina revierte síntomas muscarínicos, no actúa sobre síntomas nicotínicos ni del SNC. No reactiva enzima colinesterasa. Intoxicación: fiebre, agitación y delirio. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS REACTIVADORES DE COLINESTERASA Evidencia baja de utilidad de oximas Pralidoxima DOSIS INICIAL: PROTOPAM, 2-PAM, CONTRATHION ADULTOS: 1-2 g NIÑOS: 20 a 40 mg/Kg I.V. en 30 a 60 minutos CONTINUAR CON: Infusión I.V. de una solución al 1% (1 g en 100 ml de solución salina) y administrar a la dosis de 200 a 500 mg/hora en adultos y 5-10 mg/Kg/hora en niños. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS REACTIVADORES DE COLINESTERASA Obidoxima TOXOGONÍN DOSIS: ADULTOS: 250 mg/dosis. Repetir a las 2 y 4 horas, si es necesario NIÑOS: 4-8 mg/dosis única EFECTOS ADVERSOS Taquicardia moderada Hipertensión Parestesia transitoria Rubor facial Hepatotoxicidad CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS Mantener la correcta hidratación por vía oral o parenterall Corregir la acidosis con bicarbonato de sodio Tratar las convulsiones: Diazepam Tratar la neumonitis química producida por hidrocarburos asociados a la formulación CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS OTROS TRATAMIENTOS Sulfato de magnesio intravenoso 4 gramos y en niños 0.3 cc/Kg de una presentación al 20% Bicarbonato de sodio Plasma fresco congelado Hidrolasas de organofosforados CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PRONÓSTICO La Escala de Glasgow ≤ 10 se asocia significativamente con mayor mortalidad (Mohammed J., 2012) (48.1% vs. 8.6%) Valor medio en las primeras 24 horas significativamente menor en quienes fallecieron, 4 vs. 11.7 Ausencia de elevación de acetilcolinesterasas en primeras 48 horas (P=.006, odds ratio: 11) Am J Emerg Med. 2009 Nov;27(9):1034-9. doi: 10.1016/j.ajem.2008.07.006. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PIRETRINAS Y PIRETROIDES CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HISTORIA Los piretroides surgieron como un intento por parte del hombre de imitar los efectos insecticidas de las piretrinas naturales que se venían usando desde 1850. Evolución se divide en 4 generaciones: • Primera generación: Aletrina • Segunda generación: Tetrametrina, Resmetrina, Bioresmetrina • Tercera generación: Fenvalerato, Permetrina • Cuarta generación: Bifentrin, Lambda-Cihalotrina, Cipermetrina, Deltametrina, etc. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE PIRETRINAS Y PIRETROIDES PIRETRINAS PIRETROIDES Insecticidas de origen natural (flor del crisantemo) Insecticidas sintéticos Poco solubles en agua Se disuelven mejor en agua CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE PIRETRINAS Y PIRETROIDES PIRETRINAS Inestables a la luz y al calor. No persistentes. PIRETROIDES Fórmula química modificada para mejorar la estabilidad. Más persistentes. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE PIRETRINAS Y PIRETROIDES PIRETRINAS PIRETROIDES Se hidrolizan por álcalis. En las formulaciones se utilizan derivados del petróleo como disolventes. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PIRETRINAS FÓRMULAS QUÍMICAS H3C R1 I CH3-CH=CH R2 O II C O O CH3 CH3 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PIRETRINAS • Utilizan derivados del petróleo como disolventes. • Contienen organofosforados y carbamatos para mejorar su propiedad insecticida. • Presentación: concentrados emulsionable, polvos humectables, gránulos CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PIRETROIDES CLASIFICACIÓN TIPO I: Carentes de grupo - ciano en su molécula ALETRINA PERMETRINA TETRAMETRINA CISMETRINA d-FENOTRINA SINDROME T Tremor corporal inducido por Piretroides tipo I. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PIRETROIDES ALGUNOS PRODUCTOS COMERCIALES AMBUSH CYMBUSH ARRIVO DECIS BAYTROID KARATE CIPERMETRINA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PIRETROIDES USOS Se aplican a cosechas como insecticidas. A nivel doméstico en plantas de jardines. Animales domésticos: como garrapaticidas. Directamente sobre los seres humanos: control de insectos. Campañas de fumigación. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOCINÉTICA DE PIRETRINAS Y PIRETROIDES Vías de absorción DIGESTIVA RESPIRATORIA DÉRMICA (mayor en piel dañada) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOCINÉTICA DE PIRETRINAS Y PIRETROIDES (cont.) BIOTRANSFORMACIÓN Son biotransformados con gran rapidez por las enzimas microsomales hepáticas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS BIOTRANSFORMACIÓN La biotransformación ocurre por hidrólisis por acción de las ESTERASAS. Y por el sistema de la MONOOXIGENASA de los microsomas presente en los tejidos. Tanto la esterasas como el sistema de las monooxigenasa están presentes en mamíferos e insectos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOCINÉTICA DE PIRETRINAS Y PIRETROIDES (cont.) VÍA DE ELIMINACIÓN Orina CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMO DE ACCIÓN • Inhibición de la Ca, Mg ATPsa • Retardo en el cierre de los canales de Na de las neuronas localizadas en la piel • Favorecen la entrada lenta de Na al final de la despolarización • Estimulan el S.N.C. • Antagonismo acción del GABA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS PIRETROIDES Acción irritativa local Acción neurotóxica sobre el sistema nervioso central y periférico Parece deberse a la acción de estos compuestos sobre los canales de sodio Aumentan la permeabilidad transitoria al sodio durante la fase excitatoria CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS PIRETROIDES Los compuestos del Tipo 1 (sin alfa-ciano) inducen picos múltiples de descargas en los nervios sensoriales y en los nervios motores, en las interneuronas dentro del sistema nervioso central (SNC). La duración de las corrientes de sodio modificadas para los compuestos del Tipo 1 dura décimas o centésimas de milisegundos, mientras que las del Tipo 2 duran algunos minutos o aún más. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Los compuestos del Tipo 2 (con grupo alfa-ciano) despolarizan el potencial de las membranas de los axones, esto reduce la amplitud del potencial de acción y lleva a la pérdida de excitabilidad eléctrica. Estos efectos ocurren porque los piretroides prolongan la corriente que fluye por los canales de sodio al hacer más lento o impedir el cierre de los canales. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLÍNICA DE LA INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Dermatitis de contacto Reacciones respiratorias alérgicas (rinitis, hiperreactividad bronquial) Exposición a grandes cantidades •Dificultad respiratoria •Sialorrea •Temblor •Ataxia CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLÍNICA DE LA INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Parestesias dérmicas. Salivación, temblor. Convulsiones lateralizadas. Accesos convulsivos tónicos. Rinorrea, lagrimeo y vértigos. GRAN PODER SENSIBILIZANTE POR LA PRESENCIA DE: LACTONAS SESQUITERPENOS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN POR PIRETROIDES Rinitis Prurito Neumonitis alérgica Parestesia en áreas de piel expuestas Cefalea Temblor Sialorrea Hiperexcitabilidad a estímulos externos Vómito Hipotensión Diarrea Bradicardia CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SÍNDROMES EN LA INTOXICACIÓN POR PIRETROIDES TIPO I o SÍNDROME T: Es el producido por piretroides que no poseen en su estructura el grupo -ciano. SE CARACTERIZA POR: Tremor Convulsiones Hiperexcitación Eventualmente parálisis Ataxia CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ADVERTENCIA El cuadro clínico de la intoxicación por piretrinas y piretroides puede ser enmascarado por los signos y síntomas de intoxicación por otros productos que se les añaden. Ejemplo: plaguicidas organofosforados y solventes. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES Medidas para soporte de las funciones vitales. Aplique medidas de descontaminación. En caso de ingestión, administre carbón activado. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS • En este grupo se incluyen los plaguicidas cuya estructura química estable corresponde, en general, a la de hidrocarburos clorados aromáticos, aunque algunos de ellos contienen otros elementos, como oxígeno y azufre. • Dentro de los compuestos organoclorados más conocidos se encuentran el DDT, metoxicloro, hexaclorociclohexano (HCH), aldrín, endosulfán y canfeclor. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ENDOSULFÁN • El Endosulfán se ha utilizado como un insecticida no sistémico, para controlar muchas plagas de insectos que mascan, chupan y perforan y ácaros en una amplia variedad de cultivos, sobre todo para la broca de café. • Se produce en distintas formulaciones, incluidos polvos humectables, gránulos, concentrados emulsificables (CE), suspensiones en cápsula (SC) y polvos secos y líquidos de volumen ultra reducido (UL). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ENDOSULFÁN • Los organoclorados son poco solubles en agua, estables a la luz solar, a la humedad, al aire y al calor, lo que los hace bastante persistentes en el medio ambiente. • DOSIS LETAL 50 o Oral en ratas: entre 10 y 355 mg/kg, o Dérmico en ratas: desde 74 mg/kg en hembras y > de 4.000 mg/kg bw en machos, o CL50 inhalatorio de: 0,0126 mg/l (12,6 mg/m3) en ratas hembra a 0,5 mg/l. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ENDOSULFÁN: TOXICOCINÉTICA • Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal entre 60 y 87%, del cual, el 60% se absorbe dentro de las 24 horas. También se produce absorción a través de la piel, de manera lenta pero casi completa. • La distribución es rápida, los niveles pico en sangre ocurren a las 7 y 18 horas. El metabolismo se produce en el hígado y los riñones, y entre los metabolitos se encuentran: Sulfato de endosulfán, Endosulfán-diol, Endosulfán-éter, Endosulfán-hidroxi-éter, Endosulfán- lactona y conjugados no específicos de estos metabolitos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ENDOSULFÁN: TOXICODINAMIA • Tiene afinidad para los receptores del ácido gammaaminobutírico (GABA) en el cerebro y actúa como antagonista no competitivo del GABA. • El enlace del GABA al receptor induce la incorporación de iones de cloruro por las neuronas, lo que provoca la hiperpolarización de la membrana. • El bloqueo de esta actividad se traduce sólo en una repolarización parcial de la neurona y en un estado de excitación incontrolable. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ENDOSULFÁN: CUADRO CLÍNICO • Signos clínicos de intoxicación aguda por Endosulfán incluyeron piloerección, salivación, hiperactividad, dificultad respiratoria, diarrea, temblores, encorvadura y convulsiones. • Las manifestaciones tempranas de intoxicación por organoclorados incluyen hiperestesia y parestesias en cara (sobre todo a nivel peri bucal) y extremidades, aunque también pueden presentarse vértigo, incoordinación, temblor y confusión mental. En casos de ingestión se presentan cuadros de irritación gastrointestinal (vómito y diarrea). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ENDOSULFÁN: DIAGNÓSTICO • Casos más severos de intoxicación se presentan contracciones micológicas, seguidas de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (indistinguibles de las de otro origen) que aparecen antes de 48 horas y pueden recurrir periódicamente por algún tiempo más. • Las altas concentraciones de estas sustancias aumentan la irritabilidad cardíaca, pudiendo producir arritmias. También pueden presentarse coma y depresión respiratoria. • Puede comenzar con la presentación súbita convulsiones, sin síntomas prodrómicos previos. de CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR ENDOSULFÁN Medidas para soporte de las funciones vitales: oxígeno, vías permeables. Aplique medidas de descontaminación. En caso de ingestión, administre carbón activado. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR ENDOSULFÁN Realice tratamiento sintomático. Utilice Diazepam o Fenobarbital para el control de convulsiones. Tratar la fibrilación ventricular y otras según el tipo de arritmia que se presente. No hay antídoto. No conviene administrar epinefrina u otras aminas adrenérgicas o atropina, puesto que predisponen al músculo cardíaco a la fibrilación ventricular. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO • No deben administrarse por vía oral aceites de origen animal o vegetal, ya que incrementan la absorción de los organoclorados. • La colestiramina, a dosis de 4 gramos cuatro veces al día, antes de las comidas y al acostarse, ha sido utilizada para acelerar la excreción biliar y fecal de los compuestos de más lenta eliminación. • Pronóstico o Si el paciente sobrevive a las convulsiones, posibilidades de recuperación completa son buenas. las CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HERBICIDAS Triacinas • Ametrina • Atracina • Metribuzin • Simazina • Terbutrina Triacinonas • Hexazinona Fenilureas • Diurón • Fluometurón Sulfonilureas • Metsulfurometil Imidazolinonas Isopropilamida de • Imazapic N (fosfometil) glicina Glifosato * Ácido benzoico • Dicamba Comps. Organoarseniacales Clorofenoxiacético • MSMA * Uracilos • Terbacil Dinitroanilinas • Trifluralina • 2, 4 D • MCPA * Paraquat • Propanil CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HERBICIDAS: IRRITANTES GLIFOSATO 2,4 D PARAQUAT CUTÁNEA CUTÁNEA CUTÁNEA escasa absorción escasa absorción escasa absorción irritación irritación irritación- corrosión dermatitis dermatitis de contacto dermatitis eritema multiforme despigmentación local por contacto prolongado atrofia ungueal cambio de coloración de la piel (secuelar) ¿neuropatía periférica? absorción sistémica en exposiciones prolongadas a altas concentraciones INHALATORIA INHALATORIA INHALATORIA irritación Vía Aérea Superior sensación urente en VAS irritación VAS irritación faringe tos Epíxtasis, odinofagia síntomas digestivos exposición severa síntomas sistémicos Exposición severa: síntomas sistémicos CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS HERBICIDAS INTOXICACIONES AGUDAS POR INGESTIÓN Chlorofenoxi 2, 4 D Bipyridylos Paraquat Diquat Náusea, vómito, acidosis, Detectable en mialgia, fiebre, miopatía, orina neuropatía. Descontaminación, alcalinización urinaria. Formación de radicales libres, corrosión, vómitos. Hepatotoxicidad, insuf. renal, fibrosis pulmonar (7-10 días). Descontaminación, evitar O2 de inicio, hemodiálisis, N-acetilcisteína, corticoides y ciclofos. GLIFOSATO Irritación digestiva, hipotensión, insuf. renal, edema pulmonar. Propanil Metahemoglobinizante Cianosis Test de ditionito en orina Sintomático Metahemoglobinemia Azul de Metileno CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INTOXICACIÓN POR PARAQUAT • La intoxicación suicida es muy grave. • elevada mortalidad > de 50%. • Fisiopatología conocida - Órgano diana: pulmón • Guía terapéutica propuesta = NO tiene ANTÍDOTO. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INTOXICACIÓN POR PARAQUAT • Elevada toxicidad DL50 = 150 mg/k. • Formulación coloreada ( azul o verde). • concentraciones 20% = DT 20 ml. • Disponibles para uso agrícola. • Desvió de uso doméstico para jardín. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOCINÉTICA • Absorción en intestino delgado: rápida, pero incompleta, menos del 30%. • Pico plasmático a las 2 horas de la ingesta. • Distribución : riñones, hígado, y en particular pulmones. - Bajo volumen de distribución de 1-2 l/kg. - Paraquat es captado contra gradiente de concentración en los neumocitos tipo II. - Principal diferencia con Diquat: no se acumula en pulmón. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TOXICOCINÉTICA • No se metaboliza. • Es mayormente eliminado por filtración glomerular y secreción tubular, en las primeras 12 a 24 horas. o Redistribución lenta desde los pulmones y músculo a la circulación sanguínea , con una vida media de 24 hs. o Presencia de pequeñas cantidades de Paraquat en orina por varios días luego de la ingesta (hasta 84 hs.) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FISIOPATOLOGÍA Creación de un ciclo redox Apoptosis celular Fibrosis CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUADRO CLÍNICO Dosis Leve Moderada / Grave Fulminante < A 20 mg/k 20 a 40 mg/k > 40 mg/k Síntomas náuseas, Vómitos, diarrea, o inflamación leve en la cavidad oral Iniciales (Horas) Ardor en orofaringe, náuseas, vómitos, diarrea, disfonía Paciente lúcido 24-48 hs Necrosis Tubular Aguda (insuficiencia renal), ictericia, hepatomegalia 7-10 días Disnea, tos (Fibrosis Pulmonar) Iniciales (Horas) Corrosión digestiva severa, Distress Respiratorio Agudo, Falla multiorgánica Evolución Buena sin secuelas Alta mortalidad Secuelas Muerte en 1 a 5 días CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DIAGNÓSTICO • Ingesta de herbicida color azul o verde • Lesiones cáusticas orofaríngeas • Prueba de ditionito positiva • Dosificación de Paraquat en sangre CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TEST DE DITIONITO DE SODIO Identificación de Paraquat en Orina • Prueba colorimétrica • Si orina 24 hs azul oscuro: > de • 1 vol. de orina + 0.5 vol. de 1 mg/l grave/fatal solución fresca de ditionito de • El tiempo en negativizarse sodio (hidrosulfito de sodio) sería un factor predictivo de en solución normal de falla renal aguda hidróxido de sodio 1.0 N - > 34 hs = 100% mortalidad HaOH • Azul: Paraquat > de 0.5 mg/l CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Caso CIAT 2011. 56 años, ingestión suicida de 30 ml de Paraquat al 25%, 3 horas antes de la toma de muestras CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ¿VALOR PREDICTIVO DEL RESULTADO DEL TEST DE DITIONITO? Oscuro Marino Claro Pálido Incoloro Schermann,J.M, Houze P, Bismuth C and Bourdon R. Prognostic value of Plasma and urine paraquat concentration. Human Toxicology : 6 91-93 1987 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Identificación de DIQUAT en Orina • Ditionito de sodio/bicarbonato de sodio. • Color verde. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TEST DE DITIONITO DE BANDAS AZULES • Nivel de detección más bajo. • Útil para test de orina incoloro o azul muy claro. En plasma y orina • Requiere proceso de la muestra de orina. 0 0.1 0.2 0.5 1 2 µg/mL CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DOSIFICACIÓN DE PARAQUAT EN SANGRE VS. GRAVEDAD 1 1 µg/ml a las 8 hs: Fatal 1 2 0.1µg/ml a las 12 hs: Alta sobreviviencia 2 Proudfoot A T, Stewart M S, Levitt T and Widdop B. Paraquat Poisoning : significance of plasma paraquat concentrations. Lancet 1: 330 1979 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PARAQUAT EN SANGRE Gráficas Predictivas L Senarathna; QJM , 2009 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SEGUIMIENTO DE LABORATORIO Valor pronóstico en las primeras 12 horas o o o o o Creatinina > 1.2 mg/dl (mortalidad 76%) Bilirrubina total > 1.2 mg/dl (mortalidad 46%) Leucocitosis > 10.800 (mortalidad 63%) Transaminasas > 40 UI/l (mortalidad 68%) Gases en Sangre • Ph menor de 7.3 (mortalidad 95%) • Hipoxemia en los días siguientes o RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Figure 18a. Paraquat poisoning in a 19-year-old man. > 7 días Opacidades difusas reticulares Neumomediastino Enfisema subcutáneo Kim K et al. Radiographics 2001;21:1371-1391 ©2001 by Radiological Society of North America CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO • Reducción de la absorción - Lavado gástrico - Carbón activado • Aumento de la eliminación - Hemoperfusión en CA - Hemodiálisis • Prevención del daño pulmonar • Medidas sintomáticas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO PREVENCIÓN DEL DAÑO PULMONAR Te r a p i a f a r m a c o l ó g i c a i n m u n o s u p r e s o r a • CICLOFOSFAMIDA: 15 mg/kg en 200 ml dextrosa al 5% (DAD), pasar en 2 horas / cada 24 horas, por 2 dosis totales. o Si la PaO2 < 60 mmHg o leucocitos > 3.000/mm3, repetir dosis una vez. • METILPREDNISOLONA: 15 mg/kg en 200 ml DAD al 5%, pasar en 2 horas / cada24 horas, por 3 dosis totales. o Continuar con Dexametasona, 5mg IV cada 6 horas, hasta que PaO2 sea > 80 mmHg. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO PREVENCIÓN DEL DAÑO PULMONAR Te r a p i a f a r m a c o l ó g i c a a n t i o x i d a n t e • VITAMINA E: no recomendada. • N-ACETILCISTEÍNA: o 150 mg/kg en 200 ml SG al 5% (pasar en 1 hora) + 50 mg/kg en 200 ml SG al 5% (pasar en 4 horas) + o INFUSIÓN CONTINUA, 100 mg/kg en 200 ml SG al 5% cada 16 horas, hasta completar 10 días. o Seguido de 600 mg VO cada 8 horas, por 10 días. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS MEDIDAS DE SOPORTE • NO debe administrarse O2 a menos que la tensión parcial de oxígeno baje a menos de 50 mmHg. o Ventilación mecánica: PEEP para dar una buena oxigenación con el mínimo de FiO2. • Hidratación y analgesia parenteral. • Control estricto de líquidos (ingresos/egresos): 1-2 ml/kg/hora. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Diapositivas de base elaboradas por: Dr. Diego González Machín Cuando estuvo en calidad de Asesor en Toxicología CEPIS/OPS Diapositivas complementadas por: Hildaura Acosta de Patiño, M.Sc. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS OBJETIVOS Valorar los antecedentes y la epidemiología de las intoxicaciones por rodenticidas anticoagulantes. Identificar las características generales de los principales compuestos. Describir la toxicocinética y el mecanismo de acción. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS OBJETIVOS (cont.) Describir el cuadro clínico de las intoxicaciones agudas. Describir tratamiento. Enumerar las pruebas de laboratorio que ayudan a la confirmación del diagnóstico de intoxicaciones. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ANTECEDENTES Inicios del siglo XX: muertes en ganado vacuno en Wisconsin, Estados Unidos. • Heno de trébol dulce descompuesto. 1939 – Campbell y Link – Bishidroxicumarina o dicumarol. 1948 – Warfarina como congénere sintético. 1951 – Episodio autolítico. ´60s – Síntesis de las superwarfarinas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EPIDEMIOLOGÍA AAPCC (2009): 10.822 exposiciones a superwarfarínicos 2.838 warfarina • 79% – en niños menores de 6 años • 94% – exposición involuntaria Intoxicaciones aumentan en: USA, China, Argentina, Colombia, Nicaragua y Brasil (intoxicación colectiva de 40 personas). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PREGUNTAS ¿Cuál es la frecuencia de casos de envenenamientos por rodenticidas en su país? ¿Puede clasificarlos según el grupo de rodenticidas que lo causó? CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDA Los rodenticidas anticoagulantes son sustancias derivadas de la 4hidroxicumarina y de la indano-1,3-diona (o indandionas) que son utilizados para el control de roedores. La selectividad de estos compuestos se basa en la peculiar fisiología y en los hábitos de los roedores. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLASIFICACIÓN DE LOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES HIDROXICUMARINAS INDANDIONAS Primera generación Segunda generación Warfarina Brodifacouma Clorofacinona Cumaclor Bromadiolona Difacinona Cumafuril Difenacoum Pindona Cumatetralil Difetialona Valona Flocumafen Fuente: IPCS – Anticoagulant rodenticides No. 175, 1995. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES PRINCIPALES GRUPOS Anticoagulantes de “primera generación” (hidroxicumarinas) Anticoagulantes de “segunda generación” (superwarfarínicos) • Warfarina • Cumaclor • Coumatetrail • Brodifacoum • Difacinona • Clorofacinona • Difenacoum CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ALGUNOS PRODUCTOS COMERCIALES A BASE DE RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Nombre químico Nombre comercial Brodifacoum Klerat, Talon Bromadiolona Contrac, Lanirat, Ratex Clorofacinona Ratomet Coumatetrail Racumín CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ALGUNOS PRODUCTOS COMERCIALES A BASE DE RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Nombre químico Nombre comercial Difacinona Matex, Ramix Flocoumafen Storm Warfarina Raticin, Rodex, Ratoxin, Warfatodo CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EJERCICIO PRÁCTICO Cuántas formulaciones de rodenticidas anticoagulantes están registrados en su país y clasifíquelas según el grupo al que pertenecen. Grupo Nombre genérico Warfarina Ratoxin, Raticin, Rodex, Warfatodo Coumatetralil Racumin Primera generación Brodifacouma Segunda generación o superwarfarínicos Nombres comerciales que se han conocido en diferentes países Bromadiolona Clorofacinona Difacinona Flocoumafen Nombre comercial en el país: CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARACTERÍSTICAS GENERALES Y FORMAS DE USO DE LOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Baja solubilidad en agua. Buena estabilidad a temperaturas normales. Usualmente se emplean en forma de cebos, granos de cereal, granulaciones, polvos y líquidos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Los productos de “segunda generación” (superwarfarínicos) producen un efecto anticoagulante profundo y prolongado (semanas a meses después de una simple ingestión). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES TOXICOCINÉTICA - ABSORCIÓN Vías de absorción • Digestiva (muy buena absorción) • Respiratoria (ocupacional – preparan formulaciones) Detección en sangre: 1 hora post-ingestión. Cmáx: 2 – 8 horas. Alimentos en TGI: puede disminuir la absorción. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES TOXICOCINÉTICA - DISTRIBUCIÓN • Alta unión a proteínas plasmáticas ( 97-99%). • Explica la interacción con otros fármacos. • Distribución: hígado, pulmones, bazo y riñones. • Vd = 0.14 l/Kg. • No llega a leche materna. • Cruza placenta teratogénica. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES TOXICOCINÉTICA - BIOTRANSFORMACIÓN • Se metabolizan en el hígado. • CYP 1A2, 3A4 y 2C9. o Metabolitos hidroxilados (inactivos) bilis, heces. • Reductasas o Alcoholes de warfarina orina SE ALTERA EN CASOS DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA O EDAD AVANZADA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES TOXICOCINÉTICA – VÍAS DE ELIMINACIÓN t½ : 1 semana 20 – 60 horas Promedio: 40 horas Orina Heces Duración de acción de warfarina: • 2 a 5 días • 5 a 7 días (otros autores) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES SUPERWARFARINAS • Buena absorción oral, dérmica e inhalatoria • Brodifacoum: absorción digestiva con facilidad en las primeras 6 horas • Son más liposolubles • Alcanzan mayor concentración en hígado • Se unen fuertemente a sitios lipofílicos • Saturan las enzimas hepáticas en bajas concentraciones • En sobredosis: eliminación de orden cero • Acumulan en hígado y en grasas • Presentan circulación enterohepática • Eliminación: heces y orina 100 veces más potentes Duración más prolongada: semanas a meses CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES MECANISMO DE ACCIÓN Depresión de la síntesis hepática de sustancias esenciales para la coagulación de la sangre • Protrombina (factor II) • Los factores VII, IX y X • Inhiben las proteínas anticoagulantes C y S • Estado hipercoagulabilidad transitorio Aumento de la permeabilidad capilar HEMORRAGIA INTERNA GENERALIZADA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES MECANISMO DE ACCIÓN Metabolismo de la vitamina K SON ANTAGONISTAS DE LA VIT. K Superwarfarinas: mayor afinidad por 2-3- epóxido reductasa y capacidad perturbar el ciclo del epóxido en más de un punto CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES MECANISMO DE ACCIÓN LATENCIA FACTOR AFECTADO II VII IX X PROTEÍNA C PROTEÍNA S t½ 60 HORAS 4 – 6 HORAS 24 HORAS 48 – 72 HORAS 8 HORAS 30 HORAS 3 a 4 días para observar respuesta clínica de una dosis CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES MECANISMO DE ACCIÓN Dosis letal Warfarina: 14-20 mg/Kg Brodifacoum: 0.27 mg/Kg Dosis tóxica Warfarina: Agudo: 14-20 mg p.o. no causa intoxicación grave. Crónico: 2-5 mg/día disfunción hepática, desnutrición, toxicidad. Superwarfarinas: 1 mg en adultos 0.014 mg/Kg niños CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LA INTOXICACIÓN POR RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Antecedentes de exposición ¿Qué, Cuándo, Cuánto, Durante cuánto tiempo? Circunstancias: accidental, intencional Medicamentos que toma Cuadro clínico Pruebas de laboratorio CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN Epistaxis Hemorragia gingival, subconjuntival, vaginal Hematomas alrededor de articulaciones y glúteos Brodifacoum no causa síntomas GI Equimosis Petequias Palidez Hematemesis Melena Hematuria CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN En casos graves: • • • • Hemorragia SNC Parálisis Shock hemorrágico Muerte CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN INDANDIONAS En ratas de laboratorio: daño neurológico y cardiopulmonar mueren antes de que se produzca la hemorragia En humanos: dolor de cabeza, confusión, pérdida del conocimiento y convulsiones Hemorragia intracraneal CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES PRUEBAS DE LABORATORIO Tiempo de protrombina (TP): prolongado *IIN (Índice Internacional Normalizado): prolongado Citoquímico de orina: hematuria Heces: melena * Siglas en inglés INR (International Normalice Ratio) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ◊ TÉCNICAS CROMATOGRÁFICAS han permitido identificar, cuantificar y describir modelos cinéticos superwarfarinas individualizar pauta de actuación en base a la variabilidad genética intrapoblacional. ▪ Modelo cinético eliminación bromadiolona en sangre: bicompartimental, con fase inicial eliminación rápida (3,5 días-plasma/6 días-sangre), seguida de fase terminal más lenta (10-13 días-plasma/24 días-sangre.) ▪ Modelo cinético eliminación brodifacoum en sangre: multicompartimental (20-209 días). Si ingesta grande modelo cinético de 1er orden (exponencial) modelo de orden cero (velocidad constante). ▪ Metabolización individual de cada producto marca pauta de actuación. ▪ Valores 10 ng/ml en plasma de bromadiolona y 4-10 ng/ml en suero del brodifacoum no precisa terapia con VK1. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Medidas para el soporte de funciones vitales En caso de ingestión: • Realice lavado gástrico. • Administre carbón activado + catártico. “Sólo se debe iniciar una actuación si la dosis es tóxica”. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Administre antídoto: Vitamina K1 (fitomenadiona). Si hay hemorragia grave, realice transfusiones de sangre o administre plasma fresco. Determine el tiempo de protrombina y el INR periódicamente para ajustar tratamiento. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES Condiciones posibles Tratamiento recomendado 1. Paciente sintomático (con hemorragia severa). Plasma fresco congelado + Vitamina K1 . 2. Paciente asintomático pero con tiempos de coagulación prolongados e INR aumentada. Vitamina K1, oral. 3. Pacientes asintomáticos con valores normales de tiempo de coagulación e INR. No se sospecha de ingesta importante. Observación por 72 horas. No se recomienda el uso profiláctico de Vitamina K1. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VITAMINA K1 (fitomenadiona, aquamephyton, konakión,mephyton) Dosis Adultos Niños INR 5-9: 1 – 2.5 mg, p.o., una vez 1 – 5 mg; p.o., SC, IM, IV INR 10-20: 3 – 5 mg p.o. una vez INR > 20: 5 – 10 mg IV CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VITAMINA K1 En casos de coagulopatía severa puede utilizarse la vía endovenosa (goteo lento hasta 1 mg/min). En casos de sangrado inminente considerar el uso de plasma fresco. Normalización de INR: 24-48 horas. No exceder la dosis de Vit. K1. Superwarfarínicos: Normalización de INR: > 72 horas. Seguimiento por tres o más meses. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS Flujograma para seguimiento del tiempo de protrombina y administración de vitamina K1 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VITAMINA K1 ADVERTENCIAS Use la vía I.V. solamente en casos de sangrado grave. No sobrepase el 5% de la dosis total por minuto. La infusión intravenosa de Aquamephyton debe ser diluida en solución salina o solución glucosada. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VITAMINA K1 REACCIONES ADVERSAS Ruborm desvanecimiento, hipotensión, disnea y cianosis. Reacciones anafiláticas (por administración I.V.) Hematomas (por administración I.M.) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLASIFICACIÓN DE FUNGICIDAS SEGÚN SU ESTRUCTURA QUÍMICA Etileno bis oditiocarbamatos Ditiocarbamatos Ftalonitrilos Bis ditiocarbamatos Metalo bisditiocarbamatos Clorotalonil Captán Ftalamidas Folpet Benomil Fungicidas Fungicidas C a r b e n d a z i m Bencimidazoles Metil tiofanato Triazoles Tiabenzadol Miclobutanilo Propiconazol Triadimefon Inorgánicos Estrobilurinas Morfolinas Sales de Cobre Dimetomorf Frescon 2,3-dimetilmorfolina Tiazoles Misceláneos Orgánicos Piperazinas Guanidinas Acilalaninas Imidazoles CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS Los tiocarbamatos, contrario a los N-metil carbámicos (carbamatos), poseen un potencial plaguicida muy bajo. • • Varios de ellos exhiben una actividad anticolinesterásica débil, pero la mayoría no posee un efecto significativo hacia esta enzima. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS • Los tiocarbamatos, contrario a los N-metil carbámicos (carbamatos), poseen un potencial plaguicida muy bajo. • Varios de ellos exhiben una actividad anticolinesterásica débil, pero la mayoría no posee un efecto significativo hacia esta enzima. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS El grupo comprende varias subclases: • Bis-ditiocarbamatos: Thiram. • Metalo-bis-ditiocarbamatos: Ziram (contiene zinc), nebam (contiene sodio), Ferbam (contiene hierro). • Etileno- bis-ditiocarbamatos: Maneb (contiene manganeso), Zineb (contiene zinc). • Sales de metil-ditiocarbamato: Metam sodio, Metam potasio. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS Bis-ditiocarbamatos Thiram Etilenbisditiocarbamatos: Maneb Metalo bis-ditiocarbamatos Ziram Metilditiocarbamato: Metam sodio CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS FORMULACIONES Estos productos se formulan como polvos, polvos mojables, gránulos, pastas o suspensiones acuosas. Algunos nombres comerciales: • Metam sodio: Bl®, Bunema®, Busan®, Busatec®, Butrol®, Formutan®, Fumisol Plus®, Guardian®, Laisol®, Mercenario®, Metam Sodio®, Nemasol®, Prometan®, Raisan®, Sectagon®, Trimaton® • Thiram: Arasan®, Fernasan®, Granuflo®, Pomarsol®, Thylate®, Tiram® • Maneb: Agromart®, Dithane®, Flonex Mts®, Maneb®, Manecoop®, Manex®, Manexil®, Manzate®, Novaneb®, Plantinebe®, Polyram-M®, Trimangol® CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS TOXICOCINÉTICA Y TOXICODINAMIA CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS • Zineb y el Thiram se absorben principalmente por vía digestiva, mientras que el Ziram se absorbe lentamente por la misma vía. • El Metam sodio se absorbe principalmente por la vía inhalatoria, ya que forma gas isotiocianato al descomponerse. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS TOXICIDAD • Metam sodio DL50 oral (ratas) 896mg/Kg. DL50 dérmico (ratas) 2000 mg/Kg Clasificación OPS II. • Thiram: DL50 oral (ratas) 2600 mg/Kg. DL50 dérmico (ratas) >2000 mg/Kg. Clasificación OPS II. • Maneb, Zineb y Mancozeb: DL50 oral (ratas) >5000 mg/Kg DL50 dérmico (ratas) >2000 mg/Kg . Clasificación OPS U. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS MECANISMO DE ACCIÓN • Los dimetil-ditiocarbamatos (ziram, thiram) forman complejos con el cobre, inhiben la enzima piruvato deshidrogenasa y secuestran metales esenciales para algunas enzimas. • Los etileno-bis-ditiocarbamatos (zineb, maneb, propineb) reaccionan con los grupos sulfhidrilos de algunas proteínas. Pueden ser inhibidores débiles de la colinesterasa. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS BIOTRANSFORMACIÓN • Los dimetil-ditiocarbamatos se pueden degradar a dimetil-tiocarbamatos, sulfatos y formaldehído mediante reacción de metilación y oxidación en los tejidos corporales. • El ácido dimetil-tiocarbámico se elimina como un glucurónido. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS EXCRECIÓN • La principal vía de eliminación, tanto de los compuestos, originales como de los productos metabólicos es la orina a excepción del zineb que se elimina sin alterar, por las heces (70% de la dosis ingerida). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS DIAGNÓSTICO INTOXICACIONES CON FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS - Historia clínica. Cuadro clínico • La intoxicación con fungicidas ditiocarbamatos presenta un cuadro clínico característico y aunque no hay pruebas rápidas de laboratorio que ayuden a confirmar el diagnóstico, hay algunas que en el proceso evolutivo del tratamiento pueden ser de mucha utilidad. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUADRO CLÍNICO DE INTOXICACIONES FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS • Irritantes para la piel, ojos y membranas mucosas. • Interaccionan con el alcohol, provocando reacciones de tipo Antabuse: rubor, cefalea, sudoración, sensación de calor, debilidad, congestión nasal, dificultad respiratoria, opresión torácica, taquicardia, palpitaciones e hipotensión. • Las dosis muy elevadas pueden resultar en choque, convulsiones, depresión respiratoria y alteración del estado de la conciencia. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CUADRO CLÍNICO DE INTOXICACIONES FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS • La inhalación de aerosoles y polvos puede producir obstrucción nasal, ronquera, tos y en ocasiones neumonitis. • El contacto ocular se manifiesta por prurito, enrojecimiento y ardor. • La ingestión de grandes dosis va seguida de náusea, vómito, diarrea, hipotermia y ataxia. Después de un tiempo, puede presentarse debilidad muscular y parálisis ascendente que puede progresar hasta parálisis respiratoria. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS METAM SODIO, CUADRO CLÍNICO • El Metam sodio es corrosivo a la piel y existe posibilidad de sensibilización de ésta. • La exposición dérmica puede causar una reacción como la de disulfiram o Antabuse. • Su descomposición en agua produce isotiocianato de metilo, un gas extremadamente irritante a las membranas mucosas respiratorias, los ojos y los pulmones. Su inhalación puede causar edema pulmonar. Debe ser usado sólo en exteriores previniendo la inhalación del gas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PRUEBAS DE LABORATORIO • La detección en sangre es poco probable, debido a lo rápido del metabolismo y la excreción de los ditiocarbamatos. • La detección de algunos metabolitos y del ácido xanturénico en orina (para el caso del thiram) sirven para confirmar la absorción, pero no necesariamente refleja la severidad de la intoxicación. • No existen pruebas disponibles para el metam sodio o de su descomposición en los fluidos corporales. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO INTOXICACIONES CON FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS • Descontaminación dérmica: Lavar inmediatamente con agua y jabón. • Enjuagar la contaminación ocular con abundante agua para evitar quemaduras y lesión de córnea. Si la irritación dérmica u ocular persiste, debe hacerse evaluación especializada. • Descontaminación gastrointestinal: Si se ha ingerido una gran cantidad recientemente, debe considerarse vaciado gástrico o el uso de carbón activado y catártico. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRATAMIENTO INTOXICACIONES CON FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS • Edema pulmonar: Si ocurriera éste como resultado de inhalación de isotiocianato de metilo, trasladar a la víctima para atención médica inmediatamente, y tratamiento de soporte. • Fluidos intravenosos: La infusión de fluidos es apropiada, especialmente si el vómito y diarrea son severos. Monitoreo de electrolitos séricos y glucosa. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO • Las probabilidades de recuperación completa son muy buenas. • Metam sodio: teratogenicidad; disrupción endocrina y genotoxicidad • Thiram: neurotoxicidad, teratogenicidad, disrupción endocrina, genotoxicidad. • Personas sensibles pueden desarrollar dermatitis de contacto. • Los etileno-bis-ditiocarbamatos se descomponen para formar etilentiourea (ETU) in vivo, en el ambiente y durante la cocción de alimentos que contienen residuos de ellos. • La ETU: carcinogénica, mutagénica, teratogénica; efecto antitiroideo. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS DITIOCARBAMATOS EFECTOS CRÓNICOS La exposición crónica (4 - 5 años) a maneb puede conducir a un síndrome parkinsoniano, de intensidad variable, con bradiquinesia, inestabilidad de la marcha, dificultad del habla y temblor de manos y pies. Dicho síndrome se ha atribuido a los efectos extrapiramidales que ocasiona el manganeso, aunque los niveles sanguíneos de manganeso no suelen estar elevados en estos pacientes. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALONITRILOS: CLOROTALONIL CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FORMULACIONES • Se presenta como polvo, polvo mojable, suspensión concentrada. • Se comercializa, con los nombres de: Afungil®, Agrichem®, As Clonil®, Azote Clorotalonil®, Bala®, Balear®, Bandeco®, Biomil®, Bradanil®, Bravo®, Cadonil®, Calsil®, Carguil®, Centauro®, Clorto-B®, Clortosip®, Daconil®, Direx®, Duro®, Echo®, Eco®, Eza®, Glider®, Knight®, Maximus®, PCB Clorotalonil®, Pillarich®, Prix®, Ridonate®, Stanfruco®, Talon®, Talonil®, Termil H®, Thalonex®, Triteno®, Viclor®, Visclor® 10. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: TOXICOCINÉTICA Y TOXICODINAMIA - Vías de absorción El Clorotalonil se absorbe pobremente por la piel y la vía digestiva. Absorción vía dérmica e inhalatoria en el ámbito ocupacional y por ingestión al ingerir alimentos contaminados. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: TOXICIDAD • DL50 oral (ratas) 10 mg/Kg. • DL50 dérmico (ratas) >2500 mg/Kg. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: MECANISMO DE ACCIÓN El Clorotalonil produce irritación de la piel y las membranas mucosas de ojos y tracto respiratorio con las que se pone en contacto. Puede ocasionar sensibilización. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRECIÓN • No se dispone de información sobre el metabolismo de esta sustancia en humanos. • Se elimina principalmente por el tracto gastrointestinal, con 80-90% de la dosis administrada se observa en las heces 11. • En ratas, a las que se les dio una sola dosis oral (1.5 mg/Kg) de Clorotalonil, los resultados indican que la absorción a nivel gastrointestinal está en el orden del 3032% de la dosis administrada. La mayoría es excretada en las heces (aprox. 80%) dentro de 96 horas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: CUADRO CLÍNICO Y PRUEBAS DE LABORATORIO • Irritación de la piel y las membranas mucosas, produce enrojecimiento y prurito. Tos y disfonía por irritación del tracto respiratorio. El Diclorán, que también se incluye en este mismo grupo, produce daño hepático y opacidad de la córnea. Pruebas de laboratorio • La sustancia se puede medir mediante cromatografía de gases con detector de captura de electrones. • Las pruebas parche son útiles para identificar si hay sensibilización a la sustancia. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: TRATAMIENTO • Contacto: Retirar al paciente de la zona contaminada. Quitar la ropa manchada o salpicada; lavar inmediata y abundantemente con agua por al menos 15 min. • En caso de contacto con los ojos, lavar con agua, por al menos 15 min. • Ingestión: Inducción del vómito o lavado gástrico. Administración de carbón activado. Administrar laxante de tipo salino (sulfato sódico, magnésico o similar). Tratamiento sintomático. Tratamiento de la posible reacción alérgica. • Inhalación: Retirar inmediatamente al paciente de la zona contaminada. Controlar la respiración; en caso necesario, oxigenoterapia. . CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CLOROTALONIL: PRONÓSTICO Y EFECTOS CRÓNICOS • No se dispone información sobre el pronóstico de la intoxicación por Clorotalonil • Se ha descrito la presencia de epistaxis, hematuria y hemorragia vaginal • Posible carcinógeno en humanos (IARC): 2B • Genotoxicidad CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS FTALIMIDAS Estos agentes se utilizan extensamente para proteger semillas, cultivos de campo y productos almacenados. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: ESTRUCTURAS QUÍMICAS Captán Folpet CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: FORMULACIONES • Se formulan como polvos y polvos líquidos absorbentes. • Productos comerciales que contienen captán: Afrocap®, Agrocapt®, Alfoc®, Agrox®, Biobit®, Biocaptán®, Captal®, Captán®, Captanex®, Captec®, Captafol®, Captol®, Catonex®, Clomitane®, Merpan®, Meteoro®, Orthocide®, Phytocape®, Sepicap®, Sorene®, Vancide 89®, Coreysan®, Criptan®, Flután®, Funcap®, Kaptán®, Intercaptan®, Lucaptan®, Merpán®, Novocaptán®, Sulfocaptán®, Vondcaptán® 15. • Marcas comerciales para Folpet: Phaltan®, Folpan®, Folpex® 16. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: TOXICOCINÉTICA Y TOXICODINAMIA • Vías de absorción: Piel, ojos y tracto respiratorio • Toxicidad: o Captan: DL50 oral (ratas) 9000 mg/Kg o Folpet: DL50 oral (ratas) 7540 mg/Kg CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: MECANISMOS DE ACCIÓN • Derivan del ácido ftálico. Actúan como tóxicos generales ya que son capaces de reaccionar con grupos tiol de proteínas; en las cisteínas hay restos -SH, los cuales forman puentes disulfuro. • Producen sensibilización dérmica que causa dermatitis alérgica a través de una reacción mediada por células inmunológicas (TIPO IV). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRECIÓN • El Captan por vía oral se metaboliza y se excreta por orina (52%), heces (16%), aire (23%). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: DIAGNÓSTICO • • • • - Cuadro clínico Puede causar sensibilización cutánea. No se han informado envenenamientos sistémicos de tioftalamidas en humanos. En grandes dosis administradas en animales de laboratorio, el Captan provoca hipotermia, irritabilidad, desgano, anorexia, hiporeflexia y oliguria, ésta última acompañada de glicosuria y hematuria. El Captan es irritante de las conjuntivas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: PRUEBAS DE LABORATORIO El Captan es metabolizado a: tetrahidroftalimida (THPI) y tiazolidina-2-tion-4-ácido carboxílico (TTCA), los que se pueden detectar en orina. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: TRATAMIENTO • Contacto: Retirar inmediatamente al paciente de la zona contaminada. Quitar la ropa manchada o salpicada. En caso de contacto con los ojos y piel, lavar inmediata y abundantemente con agua, por al menos 15 min. • Ingestión: Tratamiento evacuante mediante la inducción del vómito o la realización de lavado gástrico. Administración de carbón activado. Administrar un laxante de tipo salino (sulfato sódico, magnésico o similar). Tratamiento sintomático. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: TRATAMIENTO • Tratamiento de la posible reacción alérgica con antihistamínicos. • Las personas predispuestas a reacciones asmáticas severas pueden requerir la administración de epinefrina, teofilina y/o medicamentos a base de corticosteroides. • Inhalación: Retirar inmediatamente al paciente de la zona contaminada. Controlar la respiración, en caso necesario oxigenoterapia. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FTALIMIDAS: PRONÓSTICO Y EFECTOS CRÓNICOS • No se dispone de información sobre el pronóstico de la intoxicación por ftalimidas. • Captan: no tiene efectos demostrados de acción sobre la reproducción humana, ni cancerígenos ni mutagénicos según EPA. Se considera como no clasificable como carcinogénico para humanos, grupo 3 (IARC). • El captafol es calificado por OMS como extremadamente peligroso categoría I, y como probable carcinogénico, grupo 2A. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUNGICIDAS INORGÁNICOS: SALES DE COBRE Óxido cuproso, óxido cúprico; acetato, arsenito, carbonato, hidróxido, hidroxicloruro, sulfato, silicato y sulfuro potásico de cobre. Algunas formulaciones son mezclas de compuestos de cobre, otras incluyen hidróxido de calcio, otros metales y otros fungicidas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: ESTRUCTURA QUÍMICA Cu 2 + (X) o Cu + (X) En donde X puede ser: C2H3O2-, CO32-, SO42- u otros aniones CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: PREPARACIONES COMERCIALES • Los compuestos de cobre insolubles están formulados como polvos humectables (mojables) y polvos. • Las sales solubles se preparan como soluciones acuosas. • Algunos nombres comerciales disponibles: Agromart Cuproxat®, Bordeaux Mixture®, Epiblock®, Evicol®, Lynx®, Phyton®, Sulfacop®, Sulfato de Cobre®, Triangle®, Vencedor®. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TOXICOCINÉTICA Y TOXICODINAMIA - Vías de absorción • Vía digestiva, vía respiratoria y piel. • La solubilidad y la absorción son limitadas, y esto probablemente justifica la baja toxicidad sistémica que presentan la mayoría de los compuestos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TOXICIDAD • Acetato de cobre DL50 oral (ratas) 595 mg/Kg • Óxido cuproso DL50 oral (ratas) 1440 mg/Kg OPS II • Oxicloruro de Cobre DL50 oral (rata) 700-800 mg/Kg OPS II • Sulfato de Cobre DL50 oral (rata) 300 mg/Kg OPS II CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: MECANISMO DE ACCIÓN • Los compuestos de cobre son astringentes. Las preparaciones de polvo irritan la piel y las mucosas con las que entran en contacto. • Las sales solubles, tales como el sulfato y el acetato de cobre son corrosivas para las membranas mucosas y la córnea. • El cobre divalente es capaz de fijarse a las proteínas formando compuestos con capacidad antigénica por enlace con la histamina. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRECIÓN • Puesto que el cobre es un elemento esencial del organismo humano, la carga corporal del mismo se controla estrictamente; en un adulto se mantiene relativamente constante entre 70 y 140 mcg/100 ml (hombres). • En individuos que no padezcan de la enfermedad de Wilson, el exceso de cobre absorbido es eliminado en la orina y las heces (vía la bilis). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: DIAGNÓSTICO – Cuadro clínico Sulfato de Cobre • Ingestión: En la fase aguda la victima tiene dolor urente en la región anterior del tórax y epigastrio, náusea, vómito, diarrea (a veces sanguinolenta), cefalea, sudoración, y choque. Más adelante se presenta hepatomegalia e ictericia. El daño renal se manifiesta por disminución del flujo de orina. En casos de exposiciones elevadas la muerte se debe a daños en el sistema nervioso central o daño hepatorenal. • Inhalación: los síntomas aparecen a las dos o tres horas, como alteraciones respiratorias, tos, disnea, aumento de las secreciones mucosas. Cuadro febril denominado Fiebre de los fundidores. • Contacto dérmico: enrojecimiento, dermatitis alérgica y dolor en el sitio de contacto. si la concentración y el tiempo de contacto son elevados pueden producirse áreas de necrosis. • Contacto ocular: irritación y dolor pudiendo llegar a producirse úlceras corneales. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: PRUEBAS DE LABORATORIO Medición de niveles de Cu en sangre: Valores normales de 60-150 μg% Espectrofotometría de absorción atómica. AAS En niños y mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales, estos niveles son superiores CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TRATAMIENTO Las técnicas para el tratamiento del envenenamiento por ingestión de fungicidas que contienen cobre dependen enteramente de la naturaleza química del compuesto. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TRATAMIENTO • Descontaminación dérmica: los polvos y polvillo deben lavarse con agua y jabón. • Descontaminación ocular: Enjuagar toda solución, polvo o polvillo irritante de los ojos con agua limpia o solución salina. o Alerta!!! La irritación ocular puede ser severa. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TRATAMIENTO • Dentro de la descontaminación puede incluirse por vía oral la dilución del tóxico y mitigar su acción corrosiva en la boca, esófago e intestino, por medio de la administración de agua o leche. • Descontaminación gastrointestinal: en casos de ingestión aguda de cobre los vómitos ocurren por lo general espontáneamente. No es recomendable la inducción adicional de emesis debido a la naturaleza corrosiva de algunas de las sales de cobre, las cuales pueden causar más daño al esófago. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TRATAMIENTO 2 • Fluidos intravenosos: si aparecen indicaciones de enfermedades sistémicas, administrar fluidos intravenosos que contengan glucosa y electrolitos. Monitorear el balance de fluidos • Si se desarrolla shock, administrar aminas vasopresoras y transfusiones de sangre según sea requerido. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS • Hemólisis: monitorear plasma para la evidencia de hemólisis y las células rojas para la indicación de metahemoglobina. • Si ocurre hemólisis, añada bicarbonato de sodio a la infusión intravenosa, para alterar el pH de la orina a una alcalinidad de 7,5. También debe considerarse la inducción de diuresis con manitol. Si la metahemoglobinemia es severa (> 30%) o si el paciente se encuentra cianótico, administre azul de metileno: adultos/niños es 1-2 mg/kg por dosis, lenta IV cada 4 horas según sea necesario. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TRATAMIENTO 4 • Dolor: morfina. • Agentes quelantes: el valor de los agentes quelantes en el envenenamiento con cobre aún no ha sido establecido. Sin embargo, BAL parece acelerar la excreción de cobre y puede aliviar la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad de Wilson por la toxicidad crónica con cobre es con D-penicilamina. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: TRATAMIENTO 5 • Hemodiálisis: aunque se recomienda la hemodiálisis para pacientes con fallo renal, el cobre no es removido efectivamente en el dializado. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: PRONÓSTICO Y EFECTOS CRÓNICOS • No se dispone de información sobre el pronóstico de la intoxicación con fungicidas a base de cobre. • La exposición dérmica repetida o prolongada a las sales de cobre puede causar irritación, prurito y enrojecimiento de la piel. Algunos individuos pueden sensibilizarse y desarrollar una dermatitis de contacto. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SALES DE COBRE: PRONÓSTICO Y EFECTOS CRÓNICOS • La inhalación de aerosoles de sulfato de cobre produce la condición conocida como “pulmón del rociador de viñedos”. Los individuos afectados presentan tumores verduzcos en el pulmón y el hígado, pero son asintomáticos hasta etapas avanzadas. • Los síntomas incluyen debilidad, indisposición, pérdida de apetito y de peso, tos con esputo pardo-verduzco. • No se dispone de información en la IARC acerca del potencial carcinógeno de los compuestos derivados de cobre. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS SEGUIMIENTO A PACIENTES INTOXICADOS CON FUNGICIDAS • Las actividades de seguimiento después del tratamiento de urgencia para los intoxicados dependen de la gravedad del caso. • La mayor parte de las veces bastará una buena revisión de sistemas y un buen examen físico. • El seguimiento debe ser aprovechado para impartir educación al paciente y sus familiares sobre las medidas de prevención de un caso similar, y sobre los riesgos asociados con el uso y manejo de los plaguicidas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES Poseen capacidad excepcional para la difusión. Altamente volátiles Propiedad esencial para su función Utilizados para el control de plagas en recintos cerrados: Invernaderos Graneros Bodegas Naves y Camiones de carga Se pueden aplicar en estado: Sólido Líquido Gaseoso CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES La exposición a estos compuestos se puede producir de manera intencional, o accidental al momento de ser utilizados cuando son aplicados en: Suelos Granos Ropas Pieles Se absorben con facilidad a través de membranas pulmonares, intestino y piel. En ocasiones pueden penetrar a través de los equipos de protección personal (EPP). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES Hidrocabonados: - Naftaleno Halocarbonados: - Bromuro de metilo - Tetracloruro de carbono - Dibromocloropropano (DBCP) - Tricloroetileno Óxidos y Aldehídos: - Acroleína - Óxido de etileno (Dioxane) Compuestos de Fósforo: - Fosfuro de aluminio Compuestos de Azufre: - Disulfuro de carbono Compuestos de Cianuro: - Cianuro de sodio, potasio o hidrógeno CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: ACROLEÍNA Es un gas extremadamente irritante Usado como: Fumigante Herbicida acuático (control de algas) Bactericida y molusquicida CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: ACROLEÍNA Intoxicación Sus vapores causan lagrimeo e irritaciones del tracto respiratorio superior. Puede evolucionar a edema de la laringe, espasmo bronquial y edema pulmonar tardío. Por vía oral sus consecuencias son semejantes a las causadas por la ingestión de formaldehído. El contacto con la piel puede causar ampollas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: NAFTALENO (naftalina) Hidrocarburo sólido, de color blanco. Utilizado como repelente de polillas en forma de bolitas, hojuelas y pastillas. Punto de sublimación lento. Sus vapores tiene olor fuerte y son irritantes oculares y respiratorio. Se transforma principalmente a alfa-naftol en el cuerpo y se excreta con rapidez en la orina en forma conjugada. El alfa-naftol puede medirse por cromatografía de gases. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: NAFTALENO Inhalar concentraciones elevadas causa: - cefalea, mareos, náuseas y vómitos. Exposición inhalatoria crónica, digestiva o cutánea (a través de la ropa) puede causar hemólisis. Particularmente personas con déficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El metabolito alfa-naftol es responsable de la hemólisis. El naftol y productos de la hemólisis pueden causar daño en los túbulos renales. Es factible que los niños puedan presentar convulsiones y coma. Es frecuente encontrar metahemoglobinémia. • Hemólisis severa elevación de la bilirrubina en la sangre (Hiperbilirrubinemia encefalopatía) Puede existir sensibilidad cutánea a la naftalina. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: NAFTALENO Laboratorio - Buscar evidencia de hemólisis • Frotis de sangre “espectros” y cuerpos de Heinz - Hematocrito Hemograma completo Bilirrubinemia Orina completa CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: BROMURO DE METILO Es un hidrocarburo alifático halogenado. Se presenta como gas incoloro y casi inodoro. - más denso que el aire - Fuerte irritante de vías respiratorias bajas. Depresor SNC, puede causar convulsiones. A baja concentración: - no es detectable por el olfato o por el gusto. A elevada concentración: - Su olor es similar al cloroformo y su sabor es a quemado. Envasado en cilindros o en pequeñas bombas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: BROMURO DE METILO Se absorbe por vía inhalatoria, digestiva y cutánea. - Trabajadores expuestos han presentado cuadros de intoxicación, aún utilizando EPP. Al ser absorbido se transforma en bromuro inorgánico. - Vida media corta, no se detecta después de 24 horas. Anión bromuro se excreta lentamente por orina. - Vida media: 10 días, menor toxicidad. Se excreta parcialmente en aire espirado. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: BROMURO DE METILO Actúa como agente alquilante e inhibidor de las enzimas sulfhidrilos Niveles sanguíneos de Br -: - No expuestos: 0,5 a 2,0 mg/dl, (según la dieta). - Expuestos: • > 3 mg/dl, (reforzar medias de protección personal). • > 5 mg/dl (retirar al trabajador de la exposición hasta que la concentración sanguínea sea inferior a 3 mg/dl). • 15 mg/dl (compatible con síntomas de envenenamiento). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: BROMURO DE METILO Intoxicación Signos y síntomas: 4 a 12 horas post-exposición: • compromiso neurológico de predominio cerebeloso, fatiga, trastornos del comportamiento, diplopía, nistagmo, vértigo, cefaleas, trastornos del habla, temblores, fasciculaciones y mioclonías, ataxia, movimientos coreiformes y atetósicos. • En los casos más severos de envenenamiento causa convulsiones generalizadas, las cuales algunas veces no responden a la terapia inicial. En los pacientes severamente intoxicados la recuperación es lenta e incompleta. Secuelas: Mioclonías, déficit motor global, síndrome extrapiramidal y sordera cortical. Puede producir hiperactividad bronquial. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: BROMURO DE METILO Laboratorio Rx de tórax Gases en sangre Electrocardiograma Hepatograma Función renal CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Extremadamente tóxico y el de mayor rapidez de acción. Sales derivadas del ácido cianhídrico: • Cianuro de sodio y potasio. • Poseen un fino olor a almendras amargas (20- 40% de la población no es capaz de detectar el olor). No son combustibles. Al descomponerse emiten gases y vapores tóxicos como cianuro de hidrógeno y monóxido de carbono. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Absorción: • Inhalatoria, a través de las membranas mucosas (inmediato). • Cutánea (depende de grado exposición y pH). • Gastrointestinal (sales de cianuro y HCN líquido). Distribución • A pH sanguíneo el cianuro se encuentra en la forma HCN. • Distribución uniforme y completa en 5 minutos en diferentes órganos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Metabolismo • Detoxificacion a través la creación de tiocianato. S2O3-2 rodanasas CN SCNTiocianato T 1/2 2.7 días Orina CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Eliminación Renal Pulmonar Vida media: 20-60 minutos Vida media de tiocianato: 1-5 días (promedio 2,7 días) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Inhibe numerosos sistemas enzimáticos del intoxicado, particularmente la citocromooxidasa. Se une al Fe+++ de la citocromo a3 e impide la fosforilación oxidativa y la respiración aeróbica celular Así comienza la glucólisis anaeróbica, con acumulación de ácido láctico y acidosis metabólica severa. Respiración Aeróbica Ciclo de Krebs Fosforilación oxidativa Los efectos comienzan a los pocos segundos de la inhalación de una dosis letal, y la muerte a los minutos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Intoxicación Acidosis metabólica Sistema nervioso central • • • • • Confusión Delirio Letárgica Convulsiones Coma Sistema cardiovascular Taquicardia Hipertensión seguida por hipotensión Bloques Arritmias CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Intoxicación Sistema respiratorio • Taquipnea • Apnea Sistema digestivo • Náusea • Vómitos Buena correlación entre las manifestaciones clínicas y concentraciones sanguíneas de cianuro. Esta técnica analítica no disponible en los centros asistenciales. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO En la práctica el diagnóstico de intoxicación por cianuro en víctimas expuestas, se basa en criterios clínicos de exposición, más la ayuda de analítica general, mucho más accesibles pero menos específica: • Acidosis metabólica • Ácido láctico (hiperlactacidemia) • Diferencia arterio-venosa de la pO2 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO En el examen físico se podrá observar: Piel: coloración rosada “rojo cereza”, aunque muchas veces tiene apariencia normal. Oftalmológico: las pupilas suelen estar de tamaño normal o midriático, en el fondo del ojo se puede observar a nivel de retina la desaparición de la diferencia entre arterias y venas. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Laboratorio Determinación cianuro en plasma sanguíneo, (práctica que requiere técnicas complejas, y de larga duración, que la hacen poco útil al momento de la urgencia). - Cianuro en sangre: • ≥ 0,1 mg/dl (efectos leves). • ≥ 0,2 mg/dl (coma, convulsiones y muerte). Determinar los niveles de tiocianatos orina, su elevación es signo de exposición. • Tiocianato en orina: > 6 mg/g de creatinina. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: CIANURO Laboratorio Glucemia (↑ por alteración del catabolismo aeróbico). Estado ácido-base (acidosis metabólica importante con anión GAP aumentado). Ácido láctico (acidosis láctica). • Lactato en sangre: > 10 mmol/l La pO2 arterial y la saturación de oxígeno no están alteradas. La pO2 venosa, está exageradamente elevada. Disminución de la diferencia arterio-venosa de oxígeno (que se presenta en pocas patologías (shunt A-V, intoxicaciones por sulfuros, cianuro, etc.) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: FOSFINA Compuesto gaseoso, formado al reaccionar los fosfuros de aluminio o zinc con la humedad. El gas se libera lentamente mediante hidrólisis. Es extremadamente irritante del tracto respiratorio. Produce toxicidad sistémica severa. Los casos más severos de intoxicación han envuelto la ingestión de fosfuro de aluminio sólido, el cual se convierte en gas rápidamente por la hidrólisis ácida que ocurre en el estómago. El envenenamiento mediante ingestión acarrea una tasa de mortalidad alta (50 a 90%). CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: FOSFINA Mecanismos de toxicidad no es bien comprendido. • Se han encontrado niveles extracelulares de magnesio ligeramente elevados, lo que sugiere una merma en el magnesio intracelular, como resultado de daño miocárdico. • Poco se conoce sobre su biotransformación y excreción. • Sistémicamente es tan tóxico como el cianuro de hidrógeno. • Los envenenamientos fueron bastante frecuentes a finales de la década de los 80’ y a principios de los 90’ en algunas partes de India. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: FOSFINA Se absorbe por todas las vías. Respiratoria Digestiva Mucosa Cutánea (puede causar intoxicaciones fatales) Destruye la membrana celular, con formación de radicales libres e inducción de la peroxidación lipídica. Puede causar desnaturalización de la oxihemoglobina y de otras enzimas importantes para la respiración y el metabolismo. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS BROMURO DE METILO Pronóstico y efectos crónicos • La intoxicación por bromuro de metilo puede ocasionar la muerte. • Cuando el paciente logra sobrevivir, se presentan trastornos permanentes como: - depresión, neurosis, parálisis muscular ataxia, y neuropatía periférica prolongada. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: FOSFINA Intoxicación Las manifestaciones principales de envenenamiento son: fatiga, náusea, cefalea, vértigo, mareo, sed, tos con esputo de un color verde, disnea, taquicardia, opresión torácica, angustia extrema, sin alteración de la conciencia, midriasis, parestesia e ictericia por hemólisis. En casos severos colapso cardíaco. El edema pulmonar es causa frecuente de muerte. Otra causas de muerte: arritmia ventricular, problemas de conducción y asistolia. Algunos autores han reportado presencia de miocarditis. Se dice que el olor del gas es semejante a pescado podrido y el aliento del intoxicado es de tipo aliáceo. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: FOSFINA Laboratorio No existen pruebas prácticas de utilidad para diagnosticar el envenenamiento. Puede resultar útil: • Papel reactivo de nitrato de plata (papel filtro humedecido con nitrato de plata al 1%, secado al aire en la oscuridad). Suspender este papel en el ambiente sospechoso o en el espacio dentro del frasco que contiene parte del vómito o del primer lavado gástrico. Si torna color gris–negro es positivo. Estudios Complementarios • Electrocardiograma • Rx de tórax • Gases en sangre CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: TRATAMIENTO Medidas Generales Las medidas de Soporte Vital son fundamentales para la atención de víctimas intoxicadas por fumigantes. De su adecuada aplicación dependerá en gran parte la vida del enfermo. Recuerde: Si un líquido o sólido fumigante ha sido ingerido hasta una hora antes del tratamiento, considere el vaciado gástrico, seguido de carbón activado, como es sugerido en el Unidad 3. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS NAFTALENO: TRATAMIENTO Ante intoxicaciones graves, donde la hemólisis es de importancia clínica: - Administrar líquidos intravenosos • A fin de acelerar la excreción urinaria del metabolito naftol y proteger al riñón de los productos de la hemólisis. - Suministrar solución fisiológica o bien Lactato de Ringer + bicarbonato de sodio para mantener el pH urinario por arriba de 7,5. - En casos severos considerar la hemodiálisis. - Ante anemia severa se impone la transfusión sanguínea. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS NAFTALENO: TRATAMIENTO Antídoto - Su indicación se basa en: • Estado clínico del paciente (afectación neurológica o cardiocirculatoria) • Acidosis metabólica • Metahemoglobina > 15%. • Azul de metileno. - Administrar 1-2 mg/Kg en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos. • Esperar 45 minutos y valorar clínica y analíticamente, si se considera necesario, se repite la dosis hasta un máximo de 7 veces. • No sobrepasar los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. - El objetivo es llevar la metahemoglobina a menos del 10%. Metahemoglobinemias > 40-60%, con manifestaciones clínicas graves y respuesta insuficiente al antídoto a no indicación, se impone la exanguinotransfusión, muy eficaz en niños. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS NAFTALENO: TRATAMIENTO Antídoto • El azul de metileno está contraindicado en niños muy pequeños o pacientes portadores del déficit de glucosa6-fosfato deshidrogenasa, ya que podría desencadenar una anemia hemolítica - En estos caso el tratamiento de la metahemoglobinemia es con ácido ascórbico (vitamina C), a razón de 1 g por vía IV cada hora, hasta un máximo de 10 veces. - El ácido ascórbico actúa muy lentamente, por lo que la mejoría será gradual. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS BROMURO DE METILO: TRATAMIENTO Tratamiento de soporte • En casos severos, las convulsiones han sido refractarias al tratamiento con benzodiacepinas y difenilhidantoína, debiéndose considerar el uso de anestésicos como el tiopental. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO • Tratamiento de soporte • Antídotos: Existen tres grupos de agentes antídicos del Cianuro: • Agentes metahemoglobinizantes • Donantes de azufre (tiosulfato sódico) • Agentes combinantes con cobalto – (EDTA dicobalto, Hidroxocobalamina) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO Debemos impedir que el CN se una al ion férrico (Fe+++ ) en la cadena respiratoria, trasformando el ion ferroso ( Fe++ ) de la oxihemoglobina en férrico ( Fe+++ ); para ello utilizamos: Nitrito de Amilo Nitrito de Sodio Hiposulfito de Sodio CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO Sangre Tejido Hb Fe++ Citocromo oxidasa Fe+++ (CN) NO2Meta Hb (Fe+++) Cianometahemoglobina + Hiposulfito de sodio (Tiocianato) Sulfocianuros Orina CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO • Efectos adversos: - Pueden producir crisis nitritoides (caída de la tensión arterial). - También pueden tener cefalea, náuseas, vómitos, elevación de la presión intraocular. - En casos aislados se han producido angor y shock cardiogénico. - Si la metahemoglobinemia es elevada el paciente está cianótico. • Condiciones de conservación y técnicas de dilución: - Conservar entre 15° y 30 °C. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO Nitrito de Amilo: al 2 %, se hace inhalar 15 a 30 seg/min. Nitrito de Sodio: al 3 % se aplica E.V. (lento), a razón de 5 ml/min, total de 10 ml (suspender si la T.A. sistólica es menor a 80 mmHg). (En niños < 25 Kg la dosis es de 0,15-0,33 mg/Kg). Esto hace que el ion ciánico permanezca circulando en la sangre formando Cianometahemoglobina, no pasando a la cadena respiratoria. Hiposulfito de Sodio: al 25 % es dador de azufre, formando con el CN: Tiocianatos y Sulfocianuros, los cuales se eliminan por orina. Dosis E.V.: Adultos: Niños: 50 ml durente 10 min. 1,65 ml/Kg a 3-5 ml/min. Con una dosis máxima de 12,5 gr en adultos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO • Mida la hemoglobina y la metahemoglobina en la sangre. - Si ha convertido más de 50% de la hemoglobina total en metahemoglobina, considere la posibilidad de llevar a cabo una transfusión de sangre porque el proceso de reconversión a hemoglobina normal es lento. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO – Hidroxicobalamina (Vitamina B12), en grandes dosis que al unirse al Cianuro forma Cianohidroxicobalamina. – Su mecanismo de acción se basa en la afinidad del cianuro por la molécula de cobalto de la hidroxocobalamina. – La hidroxicobalamina carece de efectos adversos (no produce metahemoglobinemia, ni hipotensión), se puede administrar de forma segura en pacientes críticos. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO La cianocobalamina es eliminada por la orina. VÍA: Intravenosa, en una solución dextrosada al 5% y fotoprotegida. DOSIS: 5 g en 15 minutos (2,5 g si pesa menos de 35 Kg) parada cardíaca 10 g en 15 minutos (5 g si pesa menos de 35 Kg) si al cabo de 1 hs no hay respuesta 5 g más en 15 min. Niños o adultos con sobrepeso: 70 mg/Kg CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO: TRATAMIENTO Cianocobalamina 1. Hidroxicobalamina (vitamina B12) Cianuro 2. Hiposulfito de sodio (tiosulfato de sodio) Rodanasa Tiocianatos CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FOSFINA: TRATAMIENTO • Ventilación pulmonar temprana, aún antes de instaurada la insuficiencia respiratoria. • ARM con presión positiva al final de la espiración - Para contrarrestar el edema pulmonar. • En falla respiratoria severa - Mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. • La mejoría clínica y la concentración de gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FOSFINA: TRATAMIENTO • Está contraindicado administrar Soluciones Isotónicas I.V. • Administrar soluciones de Ringer y expansores de volumen. • Ante presión arterial sistólica < 90 mmHg: - Administrar vasopresores como la dopamina, bajo control estricto de la presión venosa central. • Mantener monitoreo cardíaco continuo atento a la presencia de arritmias. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FOSFINA: TRATAMIENTO • En base a experiencias realizadas, se sugiere la terapia con Sulfato de Magnesio, la que puede disminuir la probabilidad de un resultado fatal. • Sulfato de magnesio - Dosis: 3 g durante las 3 primeras horas como infusión continua. - Seguida de 6 g por 24 horas en los próximos 3 a 5 días. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FUMIGANTES: SEGUIMIENTO • El seguimiento de las personas intoxicadas con fumigantes se basa en una buena revisión de sistemas y un buen examen físico. • El seguimiento debe aprovecharse para impartir educación al paciente y sus familiares sobre los riesgos asociados con el uso, desvío de uso y manejo de los plaguicidas, así como sobre las medidas de prevención de casos similares. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS BROMURO DE METILO Pronóstico y efectos crónicos • La intoxicación por bromuro de metilo puede ocasionar la muerte. • Cuando el paciente logra sobrevivir, se presentan trastornos permanentes como: - depresión, neurosis, parálisis muscular ataxia, y neuropatía periférica prolongada. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CIANURO Pronóstico y efectos crónicos • El cianuro puede producir la muerte en pocos minutos. • Casos leves de intoxicación y debido a la anoxia cerebral producida, pueden quedar trastornos como: - ataxia, paresia espástica, signos extrapiramidales, amnesia y otras alteraciones de la memoria, síndrome de decorticación, parkinson. - El cianuro provoca intensa cefaleas que persiste durante dos o tres días, vértigos y disnea discreta. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FOSFINA Pronóstico y efectos crónicos • El pronóstico de las intoxicaciones con fosfina depende en gran medida de las cifras de tensión arterial con las que llegue el paciente al centro de atención. Elevada letalidad. • Los efectos crónicos de la exposición a fosfina son: - anemia, bronquitis, trastornos gastrointestinales, necrosis dental y trastornos de la visión, el lenguaje y algunas funciones motoras. - Se han encontrado aberraciones cromosómicas en aplicadores. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ACCIONES • • • • • • Organismos Internacionales Estado Industria Empleadores Trabajadores Comunidad CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ORGANISMOS INTERNACIONALES • Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) • Organización Mundial de la Salud (OMS) • Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INSTRUMENTOS NORMATIVOS: CONVENIOS Y PROTOCOLOS • Convenio sobre seguridad en la utilización de productos químicos en el trabajo 1993 • Protocolo de Montreal, 1989. Sustancias que agotan la capa de ozono • Convenio de Basilea, 1992. Control movimientos transfronterizos de los desechos peligrosos y su eliminación • Convenio de Rotterdam, 2004. Procedimiento de consentimiento fundamentado previo a ciertos plaguicidas y sustancias peligrosas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CONVENIOS Y PROTOCOLOS • Convenio de Estocolmo 2004 Contaminantes Orgánicos Persistentes (Aldrin, DDT, Dieldrin, Endrin, Clordano, Alfahexaclorociclohexano, Betahexaclorociclohexano, Heptacloro, Hexaclorobenceno, Lindano, Mirex, Pentaclorobenceno y Toxafeno) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS FAO • Código Internacional de Conducta para la Distribución y Utilización de Plaguicidas (1985) • Residuos de Plaguicidas • Eliminación de Plaguicidas Obsoletos • Con OMS Codex Alimentarius (1963) y Comité del Codex para Residuos de Plaguicidas (1966) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CÓDIGO INTERNACIONAL DE CONDUCTA PARA LA DISTRIBUCIÓN Y UTILIZACIÓN DE PLAGUICIDAS Artículos • Objetivos del Código • Términos y definiciones • Manejo de plaguicidas • Ensayo de plaguicidas • Reducción del riesgo para la salud y el ambiente • Requisitos reglamentarios y técnicos • Disponibilidad y utilización CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS CÓDIGO (cont.) • Distribución y comercio • Intercambio de información • Etiquetado, envasado, almacenamiento y eliminación • Publicidad • Cumplimiento del Código y seguimiento de su aplicación CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ALTERNATIVAS AL USO DE PLAGUICIDAS • Manejo Integrado de Plagas • Agroecología CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS OMS • Criterios para la Clasificación de Plaguicidas según Toxicidad Aguda. Revisión 2009 • Plaguicidas de Salud Pública • Programa Internacional de Seguridad Química (IPCS ) en asociación con otras agencias CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS PNUMA • Programa 21: Programa de Acción Mundial para el Desarrollo Sostenible. Capítulo 14: Fomento de la agricultura del desarrollo rural sostenibles. Capítulo 19: Gestión ecológicamente racional de los productos químicos tóxicos. 1992 • Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo 1992 CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS OTROS • Enfoque Estratégico para la Gestión de Productos Químicos a Nivel Internacional (SAICM). 2006. Política, Estrategia y Plan (Acuerdo Ministros Ambiente y Salud) CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ESTADO/INSTITUCIONES PÚBLICAS • Legislación (expedición y vigilancia del cumplimiento) • Producción y formulación (ingrediente activo, coadyuvante, disolventes, etc.) • Registro de plaguicidas (Agricultura, Salud, Ambiente Trabajo) • Prohibiciones y restricciones • Periodo de reingreso • Periodo de carencia/Intervalo de seguridad CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS ESTADO/INSTITUCIONES PÚBLICAS • Etiquetado • Calidad productos • Disposición de desechos (productos sobrantes y envases) • Vigilancia en salud pública CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA • Recopilación, análisis e interpretación en forma sistemática y constante de datos específicos sobre eventos específicos en salud, para ser utilizados en la planificación, ejecución y evaluación de distintas intervenciones. CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS INDUSTRIA • Aspectos éticos, derechos humanos, laborales y cuidado del medio ambiente • No síntesis o hemisíntesis de sustancias de alto riesgo • Producción de sustancias menos peligrosas • Solución problemas de envases y remanentes de plaguicidas • Difusión ética de información CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS EMPLEADORES • Educación y capacitación • Vigilancia médica • Retiro de trabajadores temporal y/o permanente de exposición a plaguicidas • Suministro equipo de protección personal (calidad y periodicidad) • Cumplimiento normas higiene y seguridad • Protección ambiente CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS TRABAJADORES • Cumplimiento medidas prevención de higiene y seguridad en sitios de trabajo, incluida la higiene personal • Empleo de equipo de protección personal • Protección ambiente y alimentos • Selección de plaguicidas menos riesgosos en huertos y parcelas CURSO TUTORIAL CON EXPERTOS REGIONALES EN DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES AGUDAS CAUSADAS POR PLAGUICIDAS COMUNIDAD • Cumplimiento normas de seguridad en manejo doméstico de plaguicidas • Cumplimiento de periodo de reingreso a campos tratados con plaguicidas • Manejo adecuado de desechos de envases y remanentes de plaguicidas
