Valoración del daño corporal en el traumatismo craneo

Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
María José Prieto Castelló
Profesora Contratado Doctor
Dolores Marhuenda Amorós
Profesora Titular de Universidad
Antonio Cardona Llorens
Profesor Titular de Universidad
Area de Medicina Legal y Forense.
Facultad de Medicina.
Universidad Miguel Hernández
España
Autor para la correspondencia
[email protected]
Tfno:+34 965919518
Fax: +34 965919333
María José Prieto Castelló
Departamento de Patología y Cirugía.
Area de Medicina Legal y Forense.
Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernandez
Carretera Alicante-Valencia Km 87.
03550. San Juan (Alicante) España
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Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
RESUMEN
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un problema frecuente en el
trabajo del médico forense, como causa de muerte y en la valoración del daño
corporal en relación a las importantes secuelas físicas y neuropsicológicas que
generan. En este trabajo se aborda la sistemática médico-legal de la valoración
del daño cerebral traumático. El trabajo consta de una somera introducción en
la que hacemos referencia al concepto y alcance del Traumatismo cráneoencefálico,
sus
aspectos
etiológicos
y
clasificación
anatomo-clínica,
mecanismo de producción, clasificación de las secuelas, la relación entre los
aspectos clínicos y la predictibilidad secuelar, las pruebas complementarias
más importantes en la valoración de un Traumatismo Cráneo-encefálico y las
secuelas que de él se puedan derivar. Seguidamente se aborda la sistemática
médico-legal de la valoración del daño cerebral debido a accidentes de tráfico
con especial referencia a las secuelas recogidas en el anexo del Real Decreto
Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido
de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a
motor. Por último se expone un caso práctico de valoración del daño corporal
mediante la aplicación de citado Real Decreto.
Palabras clave: Traumatismo Craneoencefálico; Valoración del daño cerebral,
secuelas.
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TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO
Se han realizado múltiples definiciones del traumatismo craneoencefálico
(TCE) o daño cerebral traumático. La mayoría de ellas hacen referencia a la
lesión traumática del cerebro capaz de producir daños físicos, cognitivos,
emocionales, sociales y laborales (Levin et al., 1987). No obstante, una muy
simple y fácil de comprender es la siguiente: Lesiones traumáticas que afecten
a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encéfalo,
con o sin afectación neurológica.
Los TCE constituyen uno de los problemas más frecuentes en la práctica del
médico forense (MF), tanto desde el punto de la patología forense,
determinando las causas y mecanismos de muerte, como en la valoración del
daño corporal (VDC) en las lesiones graves que dejan tras de sí una serie de
secuelas físicas, cognitivas y de personalidad muy importantes.
Los traumatismos cráneo-encefálicos (TCE) son los responsables del 15% de
los fallecimientos en personas de edades comprendidas entre los 15 y 24
años, por lo que afectan a una población muy joven y que tiene por delante
muchos años de discapacidad de secuelas graves. En la Unión Europea cada
año se produce alrededor de un millón de casos generando una tasa de
incapacidades de 33 habitantes de cada 100.000 (traumatismos moderados o
graves), cifra en la que no se incluye 18% de traumatismos leves que generan
algún tipo de incapacidad.
Un TCE se presenta en la mayoría de las ocasiones en el seno de un cuadro
lesional mas complejo y por tanto la valoración de las secuelas resultantes
deberá realizarse en el contexto individualizado de cada caso y ponderar
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dichas secuelas y su repercusión global o individualizada en base a múltiples
aspectos, que hemos querido reflejar en los casos prácticos que exponemos.
ASPECTOS ETIOLÓGICOS
1. Accidentes de Trafico: causan aproximadamente el 45% de los
Traumatismos Cráneo-Encefálicos (TCE), siendo responsables del
60% de los casos fatales, el 37% de los graves y el 24% de leves. El
exceso de velocidad es un factor fundamental en la generación de
lesiones cerebrales independientemente de que se produzca o no un
golpe directo en la cabeza, como es el caso de las contusiones
cerebrales, y es un aspecto importante a tener en cuenta en el
análisis de la relación de causalidad. El consumo de alcohol es otro
elemento a tener en cuenta en las consecuencias y valoración de un
TCE fundamentalmente en relación a la disminución del nivel de
conciencia tras un traumatismo craneal.
2. Caídas: son la causa de aproximadamente el 33% de los TCE leves
y dentro de ellos son más frecuentes algunas lesiones como los
hematomas subdurales o las contusiones cerebrales.
3. Agresiones: son mucho menos frecuentes, suponen el 2,6% de
todos lo TCE y el patrón lesional suele incluir en estos casos
contusiones faciales o fracturas de los huesos de la cara.
4. Malos tratos en la infancia: en los casos de TCE en niños en el seno
de un síndrome del niño maltratado, presenta característicamente
como lesión más frecuente el hematoma subdural uni o bilateral por
mecanismos
de
golpe
directo
(puñetazo)
o
aceleración-
desaceleración, y es el responsable del 63% de los casos
fallecimiento por malos tratos.
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CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS LESIONES
Las lesiones con asiento en el sistema nervioso central pueden dividirse en
dos grandes grupos:
1. Focales: las que afectan a una región concreta y que pueden o no
tener un asiento multitopográfico. A su vez pueden dividirse en
Extraaxiales o lesiones que asientan fuera del parémquima
(hematomas epidural o subdural) e Intraaxiales que afectan al propio
parémquima
dislacerándolo
o
destruyéndolo
(contusiones,
hemorragias y hematomas intrapa-renquimatosos).
2. Difusas: las que afectan de manera más o menos general al
conjunto del encéfalo, presentando de forma característica unos
límites poco precisos, ejemplos de este tipo lesional es la
encefalopatía hipóxica y el daño axonal difucso (DAD). En los casos
de traumatismos craneales las lesiones difusas son casi “por
definición” intraaxiales.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LOS TCE
1. Traumatismos
por
acción
de
objetos
animados
(Missile
Injuries): ocurren cuando un objeto dotado de cierta energía incide
sobre el cráneo y origina generalmente lo que se denomina “herida
cráneocrebral” puesto que es frecuente que sea el resultado de la
acción conjunta del objeto lesivo y del efecto lacerante del los
fragmento óseos generados por la rotura de los huesos del cráneo.
La lesión tipo es la que genera la herida producida por un arma de
fuego.
2. Traumatismos sin acción de objeto animados (Non-Missile
Injuries): las lesiones que se incluyen en este grupo se producen
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cuando es la cabeza la que resulta bruscamente detenida por el
choque contra otro objeto o superficie (por ejemplo una pared) o,
más frecuentemente, en el curso de una aceleración-desaceleración
brusca , como ocurre en los accidentes de circulación, en los que es
frecuente el mecanismo de “contragolpe”. En el caso de los
accidentes de tráfico, y en razón al mecanismo descrito, es posible
encontrar graves lesiones encefálicas con mínimas lesiones
craneales, lo cual es importante tener presente en el análisis de
causalidad.
CLASIFICACIÓN DE LAS SECUELAS
Uno de los principales problemas que se plantean en la evaluación de las
secuelas de los traumatismos craneales es su difícil sistematización, una
clasificación útil dado que tiene un enfoque específico a la valoración del daño
es la propuesta por Aso (1999) que contempla la repercusión del TCE no sólo
a nivel cerebral y mental sino que aprecia las alteraciones imputables al
traumatismo en diferentes órganos y sistemas.
De forma esquemática pueden considerarse las siguientes secuelas después
de un TCE:
1. Neurofísicas:
a) Extracraneales:
-
Rigideces articulares
-
Retracciones tendinosas
-
Algodistrofias/Enf. de Sudeck
-
Periartritis
-
Paraosteoartropatías
-
Otras.
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b) Craneales e intracraneales
-
Fístulas carótido-cavernosas
-
Licuorreas y fístulas de LCR
-
Defectos craneales y osteomielitis
-
Otras.
2. Motoras y Sensitivo-sensoriales:
a) Relacionadas
con
funciones
motoras:
hemiplejias/paresias,
déficits de pares craneales, etc.
b) Relacionadas
con
funciones
sensitivas
y
sensoriales:
hipo/hiperestesias, anosmias, alteraciones de la sensibilidad
profunda, etc.
c) Otras.
3. Enfermedades neurológicas postraumáticas:
a) accidentes cerebrovasculares postraumáticos.
b) Relacionadas con la dinámica del LCR
-
Hidrocefalia a baja presión o Síndrome de Hakim-Adams
-
Siringomielia postraumática
c) Enfermedades desmielinizantes (cuestionadas en la actualidad)
d) Tumores cerebrales
e) Epilepsia postraumática
f) Otras: ELA, distonías, Enf. de Alzheimer, Enf. de Parkinson
(cuestionadas).
4. Dolorosas:
a) Cefaleas y neuralgias
b) Dolor en raquis (cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias)
c) Otras manifestaciones dolorosas
5. Conductuales y afectivas:
a) Depresión
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b) Ansiedad
c) Trastornos del control emocional y de los impulsos (irritabilidad,
impulsividad, ira inapropiada)
d) Indiferencia
e) Intolerancia a estímulos físicos (luz, ruido, etc.)
f) Trastornos sexuales (impotencia, disminución de la líbido, etc)
g) Trastornos del sueño
h) Neurosis e hipocondría
i) Inestabilidad afectiva
j) Síndrome de estrés postraumático
k) Síndrome subjetivo postraumático (postconmocional)
l) Otras.
6. Cognitivas:
a) Trastornos de la memoria y la atención
b) Disminución de la inteligencia
c) Disminución de la velocidad en proceso de tareas y resolución de
problemas
d) Disminución o pérdida de las habilidades psicomotoras
e) Alteraciones del lenguaje
f) Otras.
7. Sociofamiliares e integrativas:
a) Tensión familiar
b) Trastornos en las relaciones sociales y actividades de la vida
diaria
c) Disfunción vocacional
d) Alteraciones en la actividad laboral
e) Otras.
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8. Neuropsiquiátricas
a) Alteraciones graves de la personalidad
b) Psicosis
c) Manía depresión
d) Demencia
e) Estados vegetativos crónicos
f) Otras
9. Neuroendocrinas
a) Diabetes Insípida
b) Diabetes Mellitus
c) Otras.
CLÍNICA Y PREDICTIBILIDAD SECUELAR
Una de las tareas más complejas en medicina es el establecimiento de un
pronóstico, tarea que debe realizar el perito cuando un lesionado completa su
periodo de estabilización lesional. En el caso de los TCE un aspecto
fundamental para establecer un pronóstico es el estado anterior y lo que Aso
(1999)
llama
factores
pretraumáticos
(tóxicos,
educacionales,
socioeconómicos, etc.); la entrevista es el medio más utilizado en nuestro país
para explorar estos aspectos.
Puede llegarse a un grado aceptable de
aproximación pronóstica a través del análisis de los factores capaces de influir
en la aparición de daño cerebral y de modificar su forma e intensidad.
1. Edad: se ha observado que los patrones lesionales están influenciados
por ella, las lesiones extraaxiales son más frecuentes en personas
mayores, hematoma subdural por ejemplo, mientras que las lesiones
difusas se dan más a menudo en jóvenes junto al hematoma epidural. El
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pronóstico de una lesión cerebral se asocia a la edad, aumentando la
posibilidad de complicaciones en personas mayores.
2. Enfermedades previas: sobre todo enfermedades sistémicas pueden
tener repercusión en el curso evolutivo, aunque este factor debe
valorarse junto con la edad (mayores de 55 años).
3. Alcohol y Drogas de abuso: un importante número de secuelas
pueden verse favorecidas en su aparición o agravadas por la
concurrencia del consumo de alcohol y drogas, fundamentalmente se
atribuye este efecto al alcohol pero también a drogas como cocaína. La
secuela más importante es la Epilepsia postraumática, teniendo en su
aparición un mayor papel el alcohol que la cocaína.
4. Tipo de Traumatismo y gravedad: tiene una gran importancia en el
curso evolutivo y las secuelas. Hay que diferenciar entre los TCE leves y
el resto, puesto que se ha demostrado que siguen cursos evolutivos
muy diferentes.
a) TCE Leve: los elementos clave para considerar un TCE como
menor son, la puntuación en la escala de Glasgow (13-15), la
existencia de alteraciones de conciencia (menos de 30 minutos) y
la duración de la amnesia postraumática.
b) Niveles de integración neurológica: Verier et al. Propusieron
en 1984 cinco niveles de integración neurológica, el nivel
mesodiencefálico marca lo que se define como umbral crítico en
la evolución de un TCE e informan sobre las estructuras
cerebrales se hallan afectadas y su “distancia” del nivel cortical.
5. Amnesia postraumática: es el periodo de tiempo que trascurre desde
el traumatismo hasta que el paciente recupera un estado de memoria
contínua anterógrada. Cuando su duración es menor de 60 minutos la
recuperación es óptima.
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6. Alteraciones
de
conciencia:
incluyendo
pérdida
y
estados
crepusculares.
7. Duración del coma: está relacionado, entre otras, con las secuelas
incapacitantes motoras y las alteraciones de la independencia en las
actividades de la vida diaria del lesionado.
8. Modalidad de lesión cerebral: En este aspecto es importante la
distinción entre lesiones primarias y dentro de ellas entre focales,
difusas y expansivas, y lesiones secundarias a procesos de fisiología
compleja, puestos en marcha por el traumatismo y en la mayoría de los
casos de índole bio o neuroquímico.
9. Lesiones en otros sistemas.
10. Características del accidente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La información que proporcionan es de dos tipos:
1. Diagnóstico lesional.
2. Diagnóstico de Secuelas: demostración y evaluación.
Tipos de pruebas:
•
Estudio Radiológico Simple
•
Tomografía Axial Computerizada (TAC): Visualiza lesiones
concretas y posibilita control evolutivo.
•
Tomografía
Computerizada
por
Emisión
de
Fotón
Único
(SPECT): Constituye un método de evaluación funcional de áreas
cerebrales lesionadas, y es especialmente útil en TCE leves.
•
Resonancia Magnética (RM): Muy útil en estudio de lesiones
pequeñas y de asiento en fosa posterior.
•
Estudios
Neurofisiológicos:
Potenciales
Evocados
Somatosensoriales (PESS).
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•
Estudios Neuropsicológicos: Los instrumentos disponibles en la
actualidad (baterías de test) son controvertidos en cuanto a su
utilidad real.
SISTEMÁTICA MÉDICO-LEGAL DE VALORACIÓN DEL DAÑO CEREBRAL
Cualquier médico que atiende a una persona por una lesión (en un servicio de
urgencias hospitalario, ambulatorio, consultorio médico privado, etc.) tiene la
obligación de emitir el correspondiente parte de lesiones en el que se
comunica este hecho a la autoridad judicial. Por ello, es habitual que el
perjudicado por un hecho lesivo (accidente de tráfico, laboral, agresión,
violencia conyugal, etc.) reciba una citación judicial a efectos de prestar
declaración y posteriormente ser examinado por el Médico Forense (MF)
(Lucena, 2001).
Cuando hay sospecha de que las lesiones puedan ser consecuencia de un
delito grave (tentativa de homicidio, maltrato infantil, violencia de género) el MF
suele visitar al lesionado en el hospital o, más habitualmente cuando éste ya
ha sido dado de alta. En el primer contacto con el lesionado, emite un informe
denominado “parte ó informe de estado” en el que se recogen las lesiones
diagnosticadas, tratamientos efectuados hasta el momento, previsiones
terapéuticas y el curso evolutivo.
En lesionados por accidente de tráfico, hay ocasiones en que una compañía
de seguros asume la responsabilidad del daño corporal sufrido y se hace cargo
de los gastos que origina el tratamiento del lesionado mediante consignación
de una cantidad económica en el juzgado. En estos casos se le pide al MF que
realice un informe pericial estimativo del período de curación y de las secuelas
que son previsibles que queden para determinar la suficiencia de la cantidad
consignada. Esta práctica es especialmente útil en los lesionados con daño
cerebral traumático ya que de esta forma se puede iniciar cuanto antes la
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rehabilitación neuropsicológica lo que permitirá conseguir el máximo de
recuperación (León-Carrión, 1994; León-Jiménez et al., 1999).
Durante el proceso de curación, el MF explora periódicamente al lesionado
(cada 3-4 semanas) y en el informe de estado notifica al Juez de Instrucción
las incidencias que se van observando hasta que se considere que se ha
producido la sanidad con o sin secuelas o que se encuentra en fase de
estabilización lesional y no es previsible que se produzca una mejoría
sustancial en la evolución de proceso lesivo. En este momento se emite el
denominado “informe de sanidad médico-forense” que representa el punto
culminante de la actuación del MF en los casos de lesiones y que debe recoger
los siguientes apartados:
- Antecedentes patológicos: patologías previas que puedan tener alguna
influencia negativa en la prolongación del período de sanidad y/o en la
aparición de secuelas.
- Antecedentes clínicos y asistenciales: Todo el historial clínico desde que
sufrió la lesión hasta que fue dado de alta. Constarán los diagnósticos
efectuados, sintomatología presentada (valor en la escala de Glasgow en el
momento inicial, amnesia postraumática, etc.) y se recogerán las pruebas
complementarias practicadas como monitorización de la presión intracraneal
(PIC), radiología simple de cráneo, TAC, RNM, tomografía por emisión de
positrones (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), tratamientos
de soporte vital, profilaxis antibiótica o antitetánica, tratamientos quirúrgicos
(craneoplastia, derivaciones), electroencefalograma (EEG), audiometrías,
potenciales evocados, baterías neuropsicológicas, rehabilitación, cuidados de
enfermería, logopedia, etc.
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- Valoración médico-legal del daño corporal
Relación de causalidad de las lesiones con el daño sufrido. Criterios de
causalidad médico-legal
. No basta con la constatación de un hecho patológico tras una agresión,
accidente de tráfico o laboral; debe demostrarse razonadamente que el hecho
patológico (la lesión) tiene un origen traumático. Para ello disponemos de una
serie de herramientas que son los denominados criterios de causalidad
médico-legal (Gisbert Calabuig, 2004):
• Criterio de integridad anterior
• Criterio topográfico: Debe haber una concordancia espacial anatómica entre
la zona afectada por el traumatismo y aquélla en la que ha aparecido una
secuela. A veces es directa como la cicatriz por un TCEabierto y en otras
indirecta como las lesiones por contragolpe.
• Criterio cuantitativo: Relaciona la intensidad del traumatismo con las secuelas
Por ejemplo un TCE con Glasgow de 5 hará comprensibles secuelas
neuropsicológicas y psiquiátricas graves.
• Criterio etiológico: Tiene como finalidad demostrar si el hecho traumático
puede ser causa de las secuelas que padece la víctima.
• Criterio de verosimilitud del diagnóstico etiológico: las secuelas alegadas
pueden ser relacionadas con la lesión Por ejemplo una tromboflebitis después
de un TCE grave que ha requerido un encamamiento prolongado.
• Criterio cronológico: Hace referencia al plazo de tiempo transcurrido entre la
lesión y la aparición de síntomas y/o signos lesionales. Hay procesos
patológicos que son inmediatos y otros que pueden presentarse con cierta
demora en el tiempo. Con frecuencia, en politraumatizados en los que se
detectan inicialmente lesiones muy graves posteriormente aparecen otras
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como lesiones en la rodilla tras iniciar una rehabilitación funcional o una
epilepsia postraumática en los TCE graves.
• Criterio de continuidad sintomática:. Normalmente para aceptar una secuela
no debe existir un período de remisión total de la sintomatología.
• Criterio de exclusión: Deben descartarse otras entidades que puedan
producir la misma sintomatología o secuela.
Pero además, el resultado final de una causa puede verse modificado por la
existencia de otros elementos que denominamos concausas y que intervienen
en el acontecer evolutivo del proceso modificando sus resultados. Podemos
encontrar:
• Concausas anteriores: Por ejemplo que el individuo sufría epilepsia, retraso
mental o un síndrome depresivo previamente al TCE. A las concausas
preexistentes o precedentes al hecho traumático las denominaremos estado
anterior.
• Concausas concurrentes o simultáneas: por ejemplo la infección de la herida
producida por un TCE abierto.
• Concausas posteriores: las complicaciones, como una tromboflebitis o una
infección hospitalaria.
- Plazo de sanidad de las lesiones
Se reseñaran las siguientes cronologías, cuantificándolas en número de días:
•
Tiempo de curación
•
Tiempo de incapacitación para sus ocupaciones habituales
•
Tiempo de ingreso hospitalario (en UCI y en sala convencional).
En los informes médico-forenses con frecuencia se recurre al término de
estabilización lesional, el estado clínico de la víctima que aparece estabilizado
y sin cambios en el que se han agotado las posibilidades terapéuticas de
mejora (De Angel Yagüez, 1989). En los TCE graves, se considera que es
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necesario esperar entre un año y medio y dos años para establecer las
secuelas definitivas.
- Secuelas
Hablamos de secuelas cuando como resultado de las lesiones y una vez
agotadas las posibilidades terapéuticas, queda un estado defectual anatómico
y/o funcional; es decir, no se ha producido una restitutio ad integrum. En
algunos casos, se deben incluir en el capítulo de secuelas estados defectuales
de muy larga evolución y en las que la mejoría esperable, al cabo del tiempo,
es pequeña. Cuando esto ocurre, procede hablar de secuelas no definitivas,
sobre las cuales el MF está obligado a hacer un juicio pronóstico sobre el
previsible estado definitivo. También resaltaremos aquellos estados o
eventualidades que sin que existan en el momento presente, son previsibles
que aparezcan a medio o largo plazo.
Para valorar las secuelas, desde un punto de vista médico-legal, se utiliza el
baremo del anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el
que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y
seguro en la circulación de vehículos a motor, que se recoge en la Tabla VI.
Las tablas otorgan para cada secuela un arco de puntuación y la equivalencia
en euros para cada grupo de edad, teniendo en cuenta la edad de la víctima
en el momento de producirse el accidente.
La misión del perito médico es determinar y concretar la deficiencia que la
secuela produce (entendiéndola como la pérdida o disminución de una
estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica) procurando ajustarse
a los epígrafes que aparecen en la Tabla VI. Dentro de cada epígrafe, el MF
debe establecer una gradación o calificación de la secuela utilizando términos
como leve, moderado, grave y muy grave. Así mismo, debe especificar en su
informe cómo afectan las secuelas a la capacidad del lesionado para realizar
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sus actividades habituales en sus diversas manifestaciones (incapacidad y
discapacidad).
- Repercusiones de las secuelas en la capacidad laboral, lúdica y de ocio
del lesionado
El Real Decreto Legislativo nos habla de “lesiones permanentes que
constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la
víctima”, lo hace citando los términos permanente parcial, permanente total y
permanente absoluta, empleando las mismas denominaciones que en el
campo laboral se utilizan para referirse a la incapacidad permanente parcial,
total o absoluta, a excepción de la gran invalidez que en esta norma pasa a
formar parte de un grupo nuevo denominado “grandes inválidos” en el que
distingue tres circunstancias: necesidad de ayuda de otra persona, adecuación
de la vivienda y perjuicios morales de familiares.
En el ámbito laboral el criterio utilizado para valorar la incapacidad permanente
es profesional y no funcional mientras que el sistema para la valoración de
daños nos habla de secuelas permanentes que afecten a la ocupación o
actividad habitual, término más amplio que el de la actividad laboral, pues
permiten incluir a las personas sin actividades remuneradas.
El MF establecerá las secuelas y cómo limitan a la persona desde un punto de
vista anatómico y/o funcional, quedando a criterio del juzgador el tipo de
incapacidad para la ocupación o actividad habitual. De la misma forma se
establecerá si existe una repercusión de las secuelas permanentes en la
capacidad de normosocialización: actividades sociales, de ocio,
lúdicas, deportivas, relaciones personales, relaciones afectivas y familiares.
Todo ello permitirá al juzgador la valoración del Premium doloris derivado del
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traumatismo, del tratamiento cruento realizado y de los menoscabos
personales derivados de las secuelas.
La metodología de valoración médico-forense del daño cerebral traumático es
similar a la que se realiza en otra parte del organismo. Lo que tiene mayor
importancia en este terreno es la correcta valoración de las secuelas (Lucena
Romero, 2001). Las secuelas se deben evaluar una vez completado el
programa de rehabilitación neuropsicológica dado que influye de manera
notable en la recuperación del lesionado. También hay que tener en cuenta el
período de estabilización lesional que en los TCE graves se estima puede
llegar hasta el año y medio o dos años (León-Carrión, 1994).
Para la correcta valoración de las secuelas hay que disponer de una serie de
datos extraídos del informe de asistencia hospitalaria (Lucena, 2001) como
son:
- Tipo de daño cerebral sufrido.
- Puntuación en la escala de Glasgow.
- Duración del coma.
- Duración de la amnesia postraumática.
- Resultados de las exploraciones neurorradiológicas.
-Complicaciones habidas durante el ingreso hospitalario, fundamentalmente el
periodo de UCI.
-Tratamiento (quirúrgico y médico) realizado y respuesta al mismo.
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REFERENCIAS
Aso Escario J. (1999). Traumatismos craneales. Aspectos médicolegales
De Angel Yagüez R. (1989). La reparación de daños personales en el Derecho
Español, con referencias al Derecho Comparado. Revista Española de
Seguros, Enero/Marzo (57), 15.
Gisbert Calabuig JA. (1998). Medicina Legal y Toxicología. Barcelona: Editorial
Masson.
León-Carrión J. (1994). Daño cerebral. Guía práctica para familiares y
cuidadores. Madrid: Editorial Siglo XXI.
León-Jiménez F, León-Carrión J, Murga Sierra M, Domínguez Morales MR,
Lucena Romero J, Vela Bueno A. (1999). Impacto económico del tratamiento
intensivo de los traumatismos craneoencefálicos derivados de accidentes de
tráfico. Perspectiva económico-legal. Revista Española de Neuropsicología, 1,
(1),105-124.
Levin HS, High WM, Goethe KE, et al. (1987). The Neurobehavioural Rating
Scale: assesment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 50, 183-193.
Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa
comunitaria de la legislación de seguros privados.
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Lucena Romero J, Subirana Domenech M, Planchat Teruel LM, Cuquerella
Fuentes A (2001) Valoración médico-forense del daño cerebraltraumático.
Revista Española de Neuropsicología, 3, 1-2: 95-130.
Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el
texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación
de vehículos a motor
ANEXO: CASO
RESUMEN DEL PROCESO CLÍNICO SUJETO A PERITACIÓN
D. PPP, con antecedentes de hernia de hiato, el 25-VII-2006, cuando
contaba con 44 años de edad, sufrió un accidente de tráfico al impactar
frontalmente el ciclomotor que conducía contra un coche.
Fue atendido en el mismo lugar del accidente objetivando un estado de
agitación, que precisó intubación y ventilación desde el lugar del accidente,
fractura abierta del maleolo externo izquierdo y otorragia izquierda.
Fue trasladado a la UCI del Hospital hasta el 31-VII-2006 (6 días) y
posteriormente ingresó en el Servicio de Neurocirugía del Hospital, donde
permaneció hasta el 5-VIII-2006 (5 días), para después ser trasladado al
Servicio de Traumatología hasta el 27-VIII-2006 (22 días). Fue diagnosticado
de:
- Politraumatismo.
- Traumatismo craneoencefálico grave.
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- Hemorragia cerebral subaracnoidea postraumática.
- Fractura temporal izquierda.
- Fractura abierta grado I de maleolo externo del tobillo izquierdo.
- Traumatismo torácico y derrame pleural derecho.
- Fractura de caja timpánica derecha.
- Traumatismo vertebral con aplastamiento de los cuerpos vertebrales
D8 y D9.
- Fractura de arcos posteriores de los cuerpos vertebrales D7 y D8 y
fractura trabecular del cuerpo de D6.
En el Servicio de Traumatología del Hospital fue intervenido de la
columna mediante material de osteosíntesis tipo Synergy de D4 a D11 y recibió
tratamiento ortopédico mediante férula posterior de la fractura del tobillo
izquierdo y corsé de Jewet para el raquis.
El 27-VIII-2006 fue trasladado al Servicio de Traumatología del Hospital,
donde permaneció hospitalizado hasta el 29-VIII-2006 (2 días), para proseguir
posteriormente tratamiento en régimen ambulatorio en el mismo Hospital por
parte de los servicios de Traumatología, Otorrinolaringología, Neumología y
Neurología.
El 24-IX-2006 se procedió a la limpieza y sutura de úlcera sobre la
rodilla derecha.
El 8-X-2006 se observó que la fractura del maleolo peroneo no
consolidaba y el 28-XI-2006 se trató quirúrgicamente la pseudoartrosis del
maleolo del peroné izquierdo mediante curetaje y cerclaje obenque (material de
osteosíntesis), permaneciendo 1 día hospitalizado. Permaneció sin poder
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Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011
realizar carga completa con la pierna izquierda hasta el 11-II-2007, fecha en
que se indicó la retirada del corsé y se remitió a interconsulta de
Rehabilitación, la cual inició el 29-IV-2007 y finalizó el 20-VII-2007.
Los exámenes complementarios de TAC de la columna dorsal y RMN
de columna cervical muestran:
-
Hernia discal cervical C4-C5.
-
Artrodesis quirúrgica D4-D16, D9, D10 y D11.
-
Colapso vertebral en D8 con desplazamiento sin consolidación.
-
Fractura consolidada en D5.
-
Ubicación externa de tornillos en D4.
En su evolución presentó sensación de inestabilidad con vértigos
rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse, dolor torácico intercostal
izquierdo, lagunas de memoria,
pensamiento enlentecido, desorientación
témporo-espacial, negativimo, etc., que fue primero diagnosticado de un
cuadro de pseudodemencia secundario a depresión y posteriormente y tras
realizarle un electroencefalograma con el resultado de trazado anormal con
actividad lenta fronto-temporal bilateral con predominio derecho, se le
diagnosticó de síndrome orgánico cerebral.
Refiere que en la actualidad continua en tratamiento rehabilitador físico
y neuro-psicológico para mantenimiento de su estado funcional.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO ACTUAL
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En el momento actual presenta las siguientes secuelas permanentes:
-
Secuelas de traumatismo cráneo-encefálico grave con hemorragia
subaracnoidea, a nivel de los lóbulos frontal y temporal bilateral que
evidencia un trazado electroencefalográfico anormal con actividad lenta
fronto-temporales bilateral con predominio derecho y que conduce a un
Síndrome Demencial con deterioro de las funciones cerebrales
superiores integradas, caracterizado por:
* Síntomas de trastorno orgánico de la personalidad.
* Déficit atencional (hipoprexia): Dificultades de atención, sobre
todo de la atención focalizada y sostenida, labilidad atentiva
auditiva y visual y fatigabilidad precoz.
* Déficit de percepción: Fallos en la integración de datos
sensoriales con déficit de aprehensión cognitiva. Presenta
prosopagnosia (interrupción selectiva de la percepción de rostros,
tanto del propio rostro como del rostro de los demás).
* Déficits de memoria: Alteración de la memoria de fijación, de la
memoria visual y verbal de textos y memoria asociativa por
debajo de la normalidad.
* Enlentecimiento del pensamiento: Aumento de tiempo de
latencia, escasez y pobreza y reiteración ideativa.
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* Deterioro cognitivo: Disminución de la capacidad intelectual.
- Secuelas motoras de origen central:
* Disartria atáxica: Ligera limitación para la articulación del
lenguaje, que fluye lento con ligera alteración de la denominación
y
comprensión
oral
ligeramente
alterada
a
órdenes
semicomplejas.
- Síndromes psiquiátricos: Trastorno depresivo reactivo.
- Sensación de inestabilidad con vértigos rotatorios a la movilidad
cervical y al incorporarse y hernia discal cervical C4-C5.
- Dolor torácico intercostal izquierdo permanente, que le dificulta la
movilidad y en especial en la cama.
- Material de osteosíntesis tipo Synergy en columna dorsal de D4 a D11
y limitación de la flexo-extensión del raquis dorso-lumbar.
- Cerclaje obenque (material de osteosíntesis) en el maleolo del peroné
izquierdo en el tobillo.
- Artrosis postraumática del tobillo izquierdo con dolor y limitación de la
movilidad en flexo-extensión y especialmente en la inversión-eversión
del pie.
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- Cicatrices:
- De 10 cm y otra de 7 cm, hipercrómicas, en zona externa del
tobillo izquierdo.
- De 18 cm hipercrómica en zig-zag en rodilla derecha.
- De 29 cm a lo largo de la espalda en el raquis.
CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES
NEXO DE CAUSALIDAD: Las secuelas que padece son consecuencia lógica
de las lesiones producidas en el accidente, y cumplen todos los criterios de
causalidad médico-legal:
- Certeza en el diagnóstico etiológico.
- Realidad e intensidad suficiente del traumatismo.
- Ausencia de patología anterior e integridad de la función.
- Concordancia anatómica entre el traumatismo y las secuelas.
- Plazo transcurrido entre el evento traumático y la aparición del
transtorno.
- Continuidad evolutiva o encadenamiento clínico.
-
Certeza en el diagnóstico actual.
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Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011
En el presente caso el nexo de causalidad se articula entorno al
concepto del daño cerebral en el ámbito de un traumatismo craneoencefálico,
que a su vez está íntimamente relacionado con el mecanismo y la energía
desarrollada en el traumatismo.
Las lesiones intracraneales derivadas de un accidente de tráfico con
traumatismo craneoencefálico se dividen en: 1) focales o de localización
extraxial, como el hematoma epidural o subdural (suele ser el más frecuente) o
la hemorragia intracerebral y las contusiones cerebrales por mecanismo de
golpe-contragolpe,
que
son
lesiones
focalizadas
y
2)
las
lesiones
intracraneales de tipo difuso, entre las que se encuentra la conmoción, como
lesión transitoria y menos grave, y la lesión axonal difusa que aparece como
consecuencia del mecanismo de aceleración-desaceleración y que se da sobre
todo en choques laterales, provoca coma y graves consecuencias en el
paciente.(“Biomecánica de los Accidentes de Tráfico” por Jose Ramón Aguilar
en ‘www.emergencias.es.org’)
En el ámbito de la investigación se han desarrollado modelos
experimentales de los daños provocados por un traumatismo craneoencefálico
y se ha objetivado que, de las fuerzas presentes en un accidente de tráfico,
son las fuerzas dinámicas presentes en un traumatismo craneoencefálico las
más frecuentes como mecanismo causal en el ámbito clínico. Dentro de ellas
cabe diferenciar entre las provocadas por impacto, cuya duración es menor de
50 ms (milisegundos) y en las que hay contacto directo con la cabeza, de
aquéllas provocadas por el impulso, cuya duración es de entre 50 y 200 ms y
en las que no hay un contacto directo y el daño se produce por inercia. Así
pues el daño cerebral primario a consecuencia del trauma se debe a las
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fuerzas de aceleración-desaceleración o a la sacudida por inercia del cerebro
dentro del cráneo, contra los huesos que lo conforman.
Entre las lesiones primarias de mayor relevancia clínica se encuentran,
la Lesión Axonal Difusa, las contusiones, las lesiones herrorágicas
potencialmente evacuables (hematoma epidural, hematoma subdural y
hemorragia intraventricular) y la hemorragia subaracnoidea.
El daño cerebral traumático más frecuente es el debido a las fuerzas de
inercia. Las fuerzas de inercia producen un movimiento rápido de la cabeza
que determina una distribución desigual de las tensiones dentro del cerebro
con lo que la lesión presentará características más amplias o difusas y el
cambio de velocidad de desplazamiento en el tiempo (aceleracióndesaceleración) es un factor muy importante en la respuesta tisular secundaria
al trauma. Se diferencian dos tipos de lesiones difusas originadas por este
mecanismo: la Lesión Axonal Difusa (LAD) y el swelling cerebral difuso.
(“Modelos Experimentales de traumatismo Craneoencefálico”
R. Prieto; R.
Gutierrez Gonzalez; J.M. Pascual; J.M. Roda; S. Cerdán; J. Matias-Guiu y J.A.
Barcia. Revista “Neurocirugía”. 2009. 20:225-244.).
En el caso que nos ocupa:
La hemorragia subaracnoidea hace referencia a un acúmulo de sangre
bajo la aracnoides meníngea, que puede ser debido a la rotura de arterias o
venas craneanas o a la expansión de sangre desde las contusiones corticales.
Es una lesión frecuentemente asociada a importantes complicaciones
neurológicas, siendo su diagnóstico signo de gravedad de un traumatismo
craneoencefálico. (“Daño Cerebral Traumático Catastrófico: el paciente crítico”.
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J.M. Domínguez-Roldán; Myrtha O’Valle; C. García Alfaro y J. León-Carrión.
“Revista Española de Neuropsicología”. 2005. 7,2-4: 187-221)
VALORACIÓN DEL DAÑO: El lesionado presenta secuelas importantes y
especialmente hay que valorar el síndrome demencial y de trastorno orgánico
de la personalidad que padece de grado moderado, con alteraciones
cognitivas y de la personalidad, que interfieren en la vida del lesionado a nivel:
- Fisiológico o funcional: Las secuelas neuropsicológicas que presenta pueden
ser englobadas en diferentes áreas:
1.- Atención-procesamiento de información: Presenta un aumento en
los tiempos de reacción, lentitud y reducción en la capacidad para tomar
decisiones, que constituyen un requisito para otras actividades cognitivas como
la memoria, funciones ejecutivas y solución de problemas. La lentitud en tareas
de tiempos de reacción tienen un gran valor predictivo en actividades de la
vida diaria.
2.- Memoria: Presenta deterioros en la memoria de fijación, memoria
visual y verbal de textos y memoria asociativa, lo que le origina dificultades en
las actividades de la vida diaria.
3.- Funciones ejecutivas: las capacidades cognitivas para formular unos
objetivos, planificar el modo de conseguirlos y llevar adelante el plan con
eficacia aparecen deterioradas. Ello se traduce además en dificultades en la
generalización de los aprendizajes y genera problemas de inadaptación en su
entorno.
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4.- Alteraciones conductuales: Desinhibición, apatía, etc.
- Laboral: Los déficits funcionales que presenta le impiden la sujeción a un
régimen laboral de disciplina y responsabilidad, por lo que no puede desarrollar
ningún tipo de trabajo remunerado.
- Necesidad de tercera persona:
El lesionado es capaz de realizar las actividades básicas de la vida
diaria, necesitando supervisión de terceras personas, sobre todo para las
avanzadas. Necesita de una persona que le asista para la supervisión diaria en
su vida, entre otras cosas debido a su vulnerabilidad ante personas que
puedan intentar manipularle. Resulta, pues, precisa la ayuda de una tercera
persona
para
salvaguardar
la
seguridad
humana
del
lesionado,
supervisándole de forma continua en las actividades de la vida diaria.
NECESIDADES FUTURAS: Además de la supervisión de una tercera persona,
precisará de tratamiento y supervisión neuro-psiquiátrica para mantenimiento
de su estado funcional y no caer en regresiones en algunos aspectos:
-
Terapia ocupacional.
-
Rehabilitación física.
-
Rehabilitación neuropsicológica: ejercicios de estimulación cognitiva
y de psicomotricidad fina de forma pautada.
-
Tratamiento psiquiátrico.
-
Etc.
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PRONÓSTICO DE VIDA: La esperanza de vida del lesionado es la misma que
la de cualquier persona sana de su sexo y edad.
CONCLUSIONES
1ª. -
Que D. PPP como consecuencia de un accidente de tráfico
ocurrido el 25-VII-2006, cuando contaba con 44 años de edad,
sufrió las siguientes lesiones:
- Politraumatismo.
- Traumatismo craneoencefálico grave.
- Hemorragia cerebral subaracnoidea postraumática.
- Fractura temporal izquierda.
- Fractura abierta grado I de maleolo externo del tobillo izquierdo.
- Traumatismo torácico y derrame pleural derecho.
- Fractura de caja timpánica derecha.
- Traumatismo vertebral con aplastamiento de los cuerpos
vertebrales D8 y D9.
- Fractura de arcos posteriores de los cuerpos vertebrales D7 y
D8 y fractura trabecular del cuerpo de D6.
2ª.-
Que
las
lesiones
consecuencia
del
traumatismo
cráneo-
encefálico (hemorragia cerebral subaracnoidea) y las secuelas
que padece, son consecuencia lógica de las lesiones producidas
en el accidente y cumplen todos los criterios de causalidad
médico-legal.
3ª.-
Que como consecuencia de estas lesiones ha precisado de
tratamiento médico, rehabilitador y quirúrgico y ha alcanzado la
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estabilización lesional médico-legal a los 360 días (hasta el 20VII-2007), fecha en que fue dado de alta de Fisioterapia de su
patología del tobillo izquierdo), todos ellos incapacitado para
realizar sus ocupaciones habituales y de los cuales 36 días
permaneció hospitalizado. Continúa en tratamiento rehabilitador
físico y neuro-psicológico.
4ª.-
Que presenta actualmente las siguientes secuelas, valoradas
respecto al baremo del R.D.L. 8/2004:
- Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas
moderado y trastorno orgánico de la personalidad moderado
(limitación moderada de algunas, pero no de todas las funciones
interpersonales y sociales de la vida cotidiana; existe necesidad
de supervisión de las actividades de la vida diaria) (entre 20-50
puntos): 25 puntos.
- Disartria atáxica: Ligera limitación para la articulación del
lenguaje, que fluye lento con ligera alteración de la denominación
y
comprensión
oral
ligeramente
alterada
a
órdenes
semicomplejas (entre 10 y 20 puntos): 10 puntos.
- Trastorno depresivo reactivo (entre 5 y 10 puntos): 5 puntos.
- Vértigos esporádicos: Sensación de inestabilidad con vértigos
rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse y hernia discal
cervical C4-C5 (de 1 a 3 puntos): 3 puntos.
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- Dolor torácico intercostal izquierdo permanente, que le dificulta
la movilidad y en especial en la cama: Algias postraumáticas (de
1 a 5 puntos): 3 puntos.
- Material de osteosíntesis tipo Synergy en columna dorsal de D4
a D11 y limitación de la movilidad del raquis dorso-lumbar (de 5 a
15 puntos): 10 puntos.
- Cerclaje obenque (material de osteosíntesis) en el maleolo del
peroné izquierdo en el tobillo (de 1 a 3 puntos): 1 punto.
- Artrosis postraumática del tobillo izquierdo con dolor y limitación
de la movilidad en flexo-extensión y especialmente en la
inversión-eversión del pie (de 1 a 8 puntos): 5 puntos.
- Perjuicio estético moderado: Cicatrices (entre 7 y 12 puntos): 10
puntos.
5ª.-
Que los déficits funcionales que presenta le impiden la sujeción a
un régimen laboral de disciplina y responsabilidad, por lo que no
puede desarrollar ningún tipo de trabajo remunerado.
6ª.-
Que dichas secuelas condicionan la necesidad de supervisión de
una tercera persona para salvaguardar la seguridad humana del
lesionado y para estimular la ejecución de nuevas metas.
7ª.-
Que precisará de tratamiento y supervisión neuro-psiquiátrica de
forma permanente.
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