PRESENTARSE CON UN AYUNO DE 12 HORAS (su

+
INDICACIONES CHEQUEO MEDICO COMPLETO HOMBRE
•PRESENTARSE CON UN AYUNO DE 12 HORAS
(su cena debera ser sin grasa ni carne , de preferencia fruta , verdura , pan blanco)
•TRAER LA PRIMER ORINA DE LA MAÑANA
(de una hora de recabada, si no proporcionarla en nuestras instalaciones.
•TRAER MUESTRA DE EXCREMENTO.
(puede ser de un día antes, se guarda en el refrigerador ).
•VENIR CON ROPA COMODA Y ZAPATOS TENIS (NO SANDALIAS)
(para su prueba de esfuerzo)
•SI SE HA PRACTICADO ALGUN EXAMEN DE UN AÑO A LA FECHA, FAVOR DE
TRAER RESULTADOS.
(laboratorio, RX, imagen , etc)
•SI EN ESTE MOMENTO ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO HIPERTENSIVO, NO
SUSPENDERLO.
•SI SE ENCUENTRA BAJO OTRO TRATAMIENTO
MEDICO DIFERENTE AL
ANTERIOR SUSPENDERLO SOLO POR INDICACION MEDICA
•SI SE HA PRACTICADO CHEQUEO MEDICO HACE UN AÑO TRAER SUS
RESULTADOS
(sólo en caso de haberlo practicado en otra institución , RIO conserva su expediente
médico)
•ES IMPORTANTE CONTESTAR SU CUESTIONARIO ANTES DE SUS REVISION
RECUERDEN QUE SUS RESPUESTAS AYUDARAN
DIAGNOSTICO (de preferencia paginas 1 a la 7).
A
UNA
MEJOR
**** HOMBRES
(favor de rasurar su pecho si cuenta con demasiado vello, ya que obstruye los diodos que
transmiten el resultado del estudio de ELECTROCARDIOGRAMA Y/O PRUEBA DE
ESFUERZO)
**** HOMBRES MAYORES DE 40 AÑOS.
Para la practica de Ecosonograma prostatico transrectal( se indicara el procedimiento al
presentarse en nuestras instalaciones).
No traer nada metálico en la ropa
♦LE SUPLICAMOS LLEGAR A SU HORA CITADA, YA QUE SUS ESTUDIOS SE
PROGRAMAN EN CADA AREA .
PARA CUALQUIER ACLARACION FAVOR DE COMUNICARSE AL DEPARTAMENTO DE
CHEQUEO MEDIO O EN TELERMAKETING
CHEQUEOS MEDICOS
RER-02-A
Fecha de examen
EVALUACION MEDICA DIAGNOSTICA
Peso/Estatura
Nombre completo
Fecha de nacimiento (día/mes/año)
Edad años
Lugar de nacimiento
Sexo/Estado Civil
Domicilio , C.P. , población
Telefóno particular
Ocupación actual
Compañía donde labora
Firma
RER-02-A
ESTOS SON LOS ESTUDIOS QUE INCLUYE SU EVALUACION.
(O los que especifique según el chequeo médico de su empresa)
HOMBRES
Evaluación médica.
Historia clínica completa.
Exploración general.
Revisión oftalmológica.
Revisión cardiovascular.
Examen de próstata
(Mayor de 40 años)
Indice de masa corporal.
Estudios de imagenología.
Radiografía Pa de tórax.
Radiografía ap y lateral de columna lumbar (de 35-40 años)
Ecosonograma abdominal.
Ecosonograma prostático (Mayor de 40 años)
Electrocardiograma
Prueba de esfuerzo (de 35-40 años)
Espirometría
Estudios de laboratorio.
Biometría hemática.
Química sanguínea ( glucosa, urea,creatinina , ácido úrico).
Perfil médico de 24 determinaciones incluye:
Perfil hepático (bilurrubina totales, fosfatasa alcalina, proteínas totales con
relación A/G, deshidrogenasa láctica, gammaglutamiltranspeptidasa, TGO, TGP).
Colesterol total.
Triglicéridos.
Colesterol de alta densidad.
Colesterol de baja densidad.
Electrolitos.
Grupo sanguíneo y Rh.
Titulación de anticuerpos contra VIH 1 y 2.
V.D.R.L.
Antígeno prostático específico (Mayor de 30 años)
Examen general de orina.
Coprológico y coproparasitoscópico.
Desea Usted excluir alguno de los exámenes arriba mencionados.
SI
NO
CUAL______________________________________________________
Usted está de acuerdo en realizarse la prueba para determinación de anticuerpos
contra VIH 1 y 2. (SIDA)
SI
NO
FIRMA CONFORMIDAD__________________________________________________
RER-02-A
AUTORIZACION PARA REVISION MEDICA DIAGNOSTICA.
GUADALAJARA, JAL
DIA
MES
AÑO
AUTORIZO A RIO CENTRO DE DIAGNOSTICO MEDICO, PARA QUE ME SEA
PRACTICADO.
CHEQUEO MEDICO
SI
NO
CHEQUEO PROSTATICO
SI
NO
CHEQUEO GINECOLOGICO
SI
NO
CHEQUEO FORMULADO POR MI EMPRESA
SI
NO
TOMA DE MAMOGRAFIA (En caso de ser menor de 40 años)SI
NO
REALIZACION DE PRUEBA DE ESFUERZO
SI
NO
EN CASO DE ALGUN ESTUDIO CONTRASTADO
SI
NO
CON EL INTERNISTA DE RIO
DIRIGIR LOS RESULTADOS AL DR: ----------------------------------------------------------------SI REQUIERO MAS ESTUDIOS SOLICITO:
A) SOLO CON MI AUTORIZACION
B) SOLICITEN AUTORIZACION A MI EMPRESA
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
PARA ENTREGA DE RESULTADOS:
A) A MI PERSONALMENTE
B) COMO MI EMPRESA LO AUTORICE
C) A QUIEN AUTORICE
EN CASO DE ALGUN RESULTADO GRAVE, DEBERA INFORMARSE:
A) A MI PERSONALMENTE
B) A QUIEN YO SOLICITE
SI
SI
NO
NO
NOMBRE Y FIRMA------------------------------------------------------------------------------------------RER-02-A
)
CUESTIONARIO MEDICO.
A) Sus padres , hermanos o familia cercana, padecen o han padecido de:
1.- Alguna enfermedad del corazón
2.- Cáncer
3.- Diabetes
4.- Presión arterial alta
5.- Trastornos nerviosos (en la actualidad)
6.- Gota
7.- Tiroides
EXPLORE HABITOS (en la actualidad)
Ingiere bebidas alcohólicas
Fuma
Practica deportes
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Cantidad
Cantidad
Cantidad
En caso de cualquier respuesta afirmativa, dar amplios datos sobre fecha, cuadros clínicos , estudios
laboratorio y gabinete , diagnóstico , tratamiento, evolución y nombre de Institución , nombre del Médico
tratante
B) Padece o ha padecido de:
1.- Algún dolor en el corazón
2.- Dolor en el pecho o tórax
3.- Infarto en el corazón
4.- Alguna enfermedad del corazón
5.- Enfermedad de la circulación
6.- Presión arterial alta
7.- Bronquitis crónica
8.- Asma
9.- Ulcera de estómago
10 Ulcera de duodeno
11.Enfermedad del hígado
12.Enfermedad de la vesícula biliar
13.Enfermedad del colon y el recto
14.Enfermedad de los riñones
15.Enfermedad de la próstata
16.Enfermedad de la vejiga
17.Diabetes
18.Cáncer
19.Convulsiones o perdida del conocimiento
20.Paralisis
21.Trastornos nerviosos
22.Huesos y articulaciones
23.Otra enfermedad
24.Caries
25.Falta de dientes
26.Agruras
27.Gastritis
28.Colitis
29.Estreñimiento
30.Diarrea
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
RER-02-A
CONTESTE ADECUADAMENTE
TIENE ALGUN DEFECTO VISUAL
USA LENTES
SI
NO
DESCRIBA
TIENE ALGUN DEFECTO AUDITIVO
SI
NO
DESCRIBA
HA SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 02 AÑOS.
SI
NO
DESCRIBA
UTILIZA ACTUALMENTE ALGUN MEDICAMENTO O TRATAMIENTO.
SI
NO
DESCRIBA
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD INFECCIOSA
SI
NO
DESCRIBA
HA RECIBIDO ALGUNA TRANSFUSION
SI
NO
DESCRIBA
ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO U OTRA SUSTANCIA.
SI
NO
DESCRIBA
NO
DESCRIBA
FRACTURAS
SI
CONOCE SU GRUPO SANGUINEO
TIPO SANGUINEO
CIRUGIAS
SI
NO
DESCRIBA
RER-02-A
ESCALA INTERNACIONAL DE EVALUACION DE SINTOMAS PROSTATICOS (IPSS)*
1.-Durante el último mes ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga después de
orinar?
Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
1 en 5
de las veces
1
2
Casi la mitad
de las veces
Mas de la mitad
de las veces
3
Casi
siempre
4
5
2.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en menos de 02 horas después de la última vez
que orino ?
Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
1 en 5
de las veces
1
2
Casi la mitad
de las veces
Mas de la mitad
de las veces
3
Casi
siempre
4
5
3.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha notado que empezando a orinar el chorro se detiene y vuelve a empezar?
4Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
1 en 5
de las veces
1
2
Casi la mitad
de las veces
Mas de la mitad
de las veces
3
Casi
siempre
4
5
4.- Durante el último mes ¿ cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar sin fuerzas?
Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
1 en 5
de las veces
1
2
Casi la mitad
de las veces
Mas de la mitad
de las veces
3
Casi
siempre
4
5
5.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha notado que orina sin fuerza ?
Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
1 en 5
de las veces
1
2
Casi la mitad
de las veces
Mas de la mitad
de las veces
3
Casi
siempre
4
5
6.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar?
Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
1 en 5
de las veces
1
2
Casi la mitad
de las veces
Mas de la mitad
de las veces
3
Casi
siempre
4
5
7.- Durante el último mes ¿ cuántas veces ha tenido que levantarse a orinar entre la hora de acostarse y despertar?
Ninguna
0
Menos de Menos de la mitad
Casi la mitad
Mas de la mitad
Casi
1 en 5
de las veces de las veces
de las veces
siempre
1
2
3
4
5
Puntación total síntomas prostáticos : I-PSS** =
(0-35)
(la suma de los números marcados para las siete preguntas)
Calidad de vida
Si usted tuviera que vivir toda la vida orinando en la forma que lo hace hasta ahora (como se sentiría)
Encantado
1
Complacido Satisfecho
2
3
Insatisfecho
4
Descontento
5
Terrible
6
RER-02-A
CONTESTE ADECUADAMENTE
VALORACION INMUNOLOGICA.
1.- ¿ Le han aplicado en alguna ocasión una vacuna?
________________________________________________________________
2.- ¿ Ha recibido ultimamente alguna vacuna?
________________________________________________________________
3.- ¿ Cuándo fue la última vez que fue vacunado?
________________________________________________________________
4.- ¿ Cuáles vacunas le han aplicado?
________________________________________________________________
Esquema de inmunización del adulto.
Gripa/Influenza.
Neuomonía.
Hepatitis A y B.
Tetanos y Difteria.
DPT (Difteria , tosferina y tetanos).
Tifoidea.
Triple viral (sarampión , paperas y tetanos).
H. influenza tipo B.
Varicela
RER-02-A
EXAMEN FISICO
TA___________FC PULSO________% GRASA_____________
PESO___________TALLA________________IMC ____% M MUSCULAR
APARIENCIA GENERAL:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN DE CRANEO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
OJOS Y EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
OIDOS (Tumoraciones, tímpanos , conducto auditivo externo, agudeza auditiva, conducción
aérea, conducción ósea y lateralización)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CUELLO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
TORAX Y AREA CARDIACA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ABDOMEN Y AREA RENAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RER-02-A
GENITALES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN RECTAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN NEUROLOGICO Y EXTREMIDADES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
COMENTARIOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DICTAMEN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RECOMENDACIONES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMINO
______________________
RER-02-A