Gaston Family Health Services Pediatric Dentistry Historia Médica

Gaston Family Health Services Pediatric Dentistry
Historia Médica
Tiene el paciente alguna de las siguientes condiciones?
Problemas del corazón o soplo…………………………………………………
Fiebre reumática……………………………………………………………………….
Problemas de sangrado o coagulación……………………………………...
Anemia falciforme o portador……………………………………………….….
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
(?)
Labio fisurado o palador hendido…………………………………………….
Defectos de nacimiento o desórdenes geneticos………………….…
Epilepsia o convulsiones……………………………………………………….….
Retardo mental………………………………………………………………………..
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
(?)
Problemas de crecimiento………………………………………………………..
Parálisis cerebral……………………………………………………………………….
Problemas de audición……………………………………………………………..
Problemas de lenguaje……………………………………………………………..
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
(?)
Problemas de la vista…………………………………………………………….…..
Asma………………………………………………………………………………………….
Alergias (polen, látex, etc)………………………………………………….….….
Desorden alimenticio………………………………………………………………..
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
(?)
Hepatitis o enfermedad del hígado……………………………………….….
Diabetes…………………………………………………………………………………….
Tuberculosis………………………………………………………………………………
Problemas de los riñones……………………………………………………….…
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
(?)
Problemas en los huesos o articulaciones………………………………...
Uso de drogas o alcohol…………………………………………………………….
Fuma o mastica tabaco………………………………………………………………
Enfermedades venereas o de transmición sexual…………………..…
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
(?)
HIV+ o SIDA………………………………………………………………………………..
Cáncer………………………………………………………………………………………..
Otros problemas medicos……………………………………………………….…
SI
SI
SI
NO
NO
NO
(?)
(?)
(?)
Nombre del médico del paciente_________________________Fecha de la última cita__________
Dirección ___________________________________Numero de teléfono____________________
El paciente está bajo tratamiento medico?.................................
SI
NO
(?)
Si la respuesta es sí, explique la condición___________________________________________
El paciente esta tomando alguna medicamento?........................
SI
NO
(?)
Si la respuesta es sí, enumere______________________________________________________
Para qué condición_______________________________________________________________
Ha tenido algun reacción alérgica a algún medicamento?...........
SI
NO
(?)
A qué__________________________Reacción________________________________________
El paciento ha sido hospitalizado?..............................................
SI
NO
(?)
Edad__________________________Motivo__________________________________________
El paciente ha sido atendido en la sala de emergencia?
SI
NO
(?)
Edad__________________________Motivo_________________________________________
Están las vacunas del paciente al día?.........................................
SI
NO
(?)
La paciente está embarazada en este momento?.......................
SI
NO
(?)
Alguna información medica adicional no reportada arriba?.......
SI
NO
(?)
Describa______________________________________________________________________
Historia Dental
Por qué está buscando tratamiento el paciente?_______________________________________
Es su primera visita al dentista?.................................................
SI
NO
(?)
Si no, donde y cuándo fue la fecha de la última cita_____________________________________
El paciente tiene algunos de los siguientes problemas dentales?
Accidentes en la boca o los dientes…………………………………………
SI
NO
(?)
Dolor de muela o diente…………………………………………………………..
SI
NO
(?)
Abscesos…………………………………………………………………………………..
SI
NO
(?)
Otros (especefique)________________________________________________________________
El paciente presenta alguno de los siguientes hábitos o mañas?
Chupado de dedo…………………………………………………………………….
SI
NO
(?)
Rechinamiento de dientes……………………………………………………….
SI
NO
(?)
Otros (especefique)________________________________________________________________
A qué edad termino de tomar leche en pecho o biberón?__________________________________
De dónde proviene el agua que toma el paciente?
______ciudad ______ pozo
_____enbottelada (sin fluoruro)
_____no sabe
El agua que toma está fluorada?.................................................
SI
NO
(?)
El paciente recibe tabletas, gotas, o vitaminas con fluoruro?.....
SI
NO
(?)
El paciente utilize enjuagues de fluoruros en la casa o escuela?.
SI
NO
(?)
Quién es responsible del cepillado dental del paciente?___________________________________
Alguna información adicional?....................................................
SI
NO
(?)
Describa_________________________________________________________________________
Historia social y de comportamiento
Cree que el paciente cooperará para el tratamiento dental?.....
SI
NO
(?)
El paciente ha tenido alguna mala experiencia médica o dental?
SI
NO
(?)
Cuál de las siguientes describe mejor al paciente?
_____ Aprendizaje avanzado ______Progresando normal ____Aprendizaje lento
Tiene algun problema emocional o de comportamiento?.........
SI
NO
(?)
Describa_________________________________________________________________________
Nombres y edades de otros niños en la familia___________________________________________
________________________________________________________________________________
Alguna otra información adicional.............................................
SI
NO
(?)
Comente________________________________________________________________________
Bajo mi entendimiento, la información subministrada es corecta.
____________________________
______________ _________________________
Firma de la persona que llena la forma
Fecha
Relación con el paciente
______
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