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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A
Manual PLUS MEDIC A
CARDIOLOGÍA
GUÏAS
sobre la evaluación del riesgo cardiovascular
ACC/ AHA /NHLBI
2013
Circulation. 2014;129:S49-S73
J Am Coll Cardiol 2014 Vol. 63, No. 25
Ramón Flores Valdeiglesias
José Castro Zevallos
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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A
Guías sobre la evaluación del riesgo
cardiovascular ACC/AHA/NHLBI 2013 “ATP IV”
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of
Cardiovascular Risk: A Report of the American
College
of
Cardiology/American
Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
2013 ACC / AHA Guías sobre la evaluación del
riesgo cardiovascular: Un informe del Grupo de
trabajo de la American College of Cardiology /
American Heart Asociación sobre Guías de Práctica.
Circulation. 2014;129:S49-S73
Del ATP I al ATP IV
El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y
Sangre (NHLBI)entre los años 1988 y 2002
publicó tres reportes conocidos como NCEPATP del I al III (National Cholesterol Education
Program- Adult Treatment Panel ).
Todos los reportes ATP han identificado al
colesterol lipoproteína de alta densidad (c-LDL)
como el objetivo
hipolipemiante.
primario
de
la terapia
La evidencia demuestra que el LDL elevado es el
factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria
y su disminución disminuye el riesgo de eventos
coronarios mayores.
NCEP ATP- I (1988)
Estrategia: Prevención primaria (de EAC)
El ATP I delinió una estrategia de prevención
primaria para la enfermedad de la arteria
coronaria (EAC) en personas con LDL en niveles
altos > = 160 mg/dl o borderline 130-159 mg/dl y
2 ó más factores de riesgo.
Meta para prevenir EAC:
Colesterol LDL <130 mg/dl
NCEP ATP- II1 (1993)
Estrategia: Prevención secundaria (de complica-
ciones de la EAC)
El ATP II reafirmó el enfoque del ATP I y agregó
un nuevo concepto: el manejo intensivo del cLDL alto en pacientes con EAC.
Par los pacientes con EAC el ATP II creó una
nueva meta : bajar el c-LDL a 100 o menos
mg/dl.
Meta en EAC:
Colesterol LDL < = 100 mg/dl
•Riesgo: HDL-C <35 mg/dl y TGC >300 mg/dl
La evidencia del beneficio de la terapia para disminuir
el c-LDL estuvo basada en metanálisis de estudios
clínicos randomizados de tratamiento con
inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas).
1.National Cholesterol Education Program. Second
Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel II). Circulation. 1994;
89:1333–1445.
NCEP ATP-III 2-3(2001)
Basada en riesgo global (Framingham)
El ATP III privilegia también la terapia
intensiva en pacientes con EAC (al igual que
el ATP II). además añade nuevas características
al enfoque de la prevención primaria en pacientes
con múltiples factores de riesgo (amplia el enfoque
del ATP I).
Propone además que muchas personas con alto
riesgo de EAC se beneficiarán de un tratamiento
hipolipemiante más intensivo que recomendaba el
ATP II.
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Score de Framingham para riesgo coronario
El ATP III utiliza el calculador de Riesgo
cardiovascular a 10 años de Framingham.
Calculador de Riesgo CV a 10 años de Framingham
Utiliza información del Estudio del corazón de
Framingham (Framingham Heart Study) para
predecir la probabilidad de tener un evento
coronario
en
los
próximos
10
años.
Esta herramienta es diseñada para adultos de 20 años
o más quienes no tienen enfermedad cardiaca o
diabetes mellitus.
Se debe ingresar la siguiente información en el
Calculador de Riesgo CV a 10 años de Framingham
disponible en la web: edad, género, colesterol
sérico, colesterol HDL , tabaquismo, presión
arterial sistólica y uso de antihipertensivos. Ej.
Edad
50
Género:
años
Mujer
Colesterol
230
Colesterol HDL
30
Tabaquismo
PA sistólica
mg/dL
mg/dL
No
120
Uso de
antihipertensivos.
Hombre
Si
mm/Hg
No
Si
El programa calcula el riesgo coronario utilizando
una ecuación. Para la persona del ejemplo el
cálculo del riesgo es:
Riesgo coronario a 10 años: 8%
8 de cada 100 personas tendrán el riesgo de un evento
coronario en los próximos 10 años.
Evidencia
Se revisaron grandes estudios clínicos
randomizados con
estatinas y además
pequeños estudios clínicos randomizados con
estatinas y otros fármacos.
En base a la evidencia el ATPIII propuso un
algoritmo de tratamiento para la terapia de
disminución del c-LDL.
Algoritmo de ATP III
Tres categorías de riesgo
I. Alto riesgo
Enfermedad de arteria coronaria (EAC) o
equivalentes de enfermedad coronaria
(diabetes, riesgo coronario a 10 años > 20%).
II. Moderado alto riesgo
Dos o más factores de riesgo cardiovascular*,
riesgo coronario a 10 años de 10- 20%.
III. Moderado alto riesgo
Dos o más factores de riesgo cardiovascular,
riesgo coronario a 10 años < 10%.
VI. Riesgo leve
Uno o ningún factor de riesgo
*Tabaquismo
HTA (PA sistólica > = 140 / 90 mmhg o tratamiento antihipertensivo)
HDL < 40 mmHg
Historia familiar de EAC prematura.
Enfermedad de arteria coronaria:
IMA, angina
inestable,
angina
estable,
procedimientos
en
la
arteria
coronaria
(angioplastia o cirugía de bypass) o evidencia
clínica significativa de isquemia miocárdica.
Equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria
-Formas
no
coronarias
de
enfermedad
arterioesclerótica clínica
-Diabetes
-2 ó más factores coronarios con riesgo coronario a
10 años > 20%.
Metas en alto riesgo:
Colesterol LDL < 100 mg/dl
• Si c-LDL > = 100 mg/dl
Iniciar estatinas más dieta
• Si el c-HDL está disminuido o los triglicéridos están
aumentados se deben añadir fármacos específicos para
estas alteraciones.
Metas en moderado alto riesgo:
Colesterol LDL < 130 mg/dl
• Si c-LDL > = 160 mg/dl a pesar de la dieta se debe
iniciar estatinas
Metas en riesgo leve:
Colesterol LDL < 160 mg/dl
• Si c-LDL > = 190 mg/dl a pesar de la dieta se debe
iniciar estantías
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Versión resumida
2.Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive Summary of the Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–
2497.
Versión completa
3.Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
final report. Circulation. 2002;106:3143-421.
NCEP ATP-III Actualización 20045
El año 2004 el NHLBI realizó una actualización del
ATP III.
Evidencia:
Cinco grandes estudios de terapia con estatinas
(Tabla Nº1)
Tabla Nº1 Estudios de terapia con estatinas
HPS6
Heart Protection Study
PROSPER7
Prospective Study of Pravastatin in the
Elderly at Risk
ALLHAT-LLT8
Antihypertensive
and
Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial—
Lipid-Lowering Trial
ASCOT-LLA9
Anglo-Scandinavian
Cardiac
Outcomes
Trial—Lipid-Lowering Arm
PROVE IT–TIMI10
Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection—Thrombolysis
in
Myocardial
Infarction trial.
5. Implications of Recent Clinical Trials for the
National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004;
110:227-239
6.Heart Protection Study Collaborative Group.
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol
lowering with simvastatin Lancet 2002; 360(9326):7–
22.
HPS
Lugar: Reino Unido
Población: 20 536 adultos
de 40 a 80 años con alto
riesgo para enfermedad
cardiovascular.(enfermedad
arterial oclusiva, diabetes).
Diseño:
Simvastatina
40 mg vs placebo
Se evalúa la mortalidad y eventos fatales y no
fatales vasculares.
Resultados: En el grupo de Simvastatina todas las
causas de muerte fueron significativamente
disminuidas en 13% (P_0.0003). Eventos mayores
vasculares fueron disminuidas en 24%, la muerte
por enfermedad coronaria en 18%, IMA no fatal +
muerte coronaria en 27%, DCV fatal o no fatal en
25% y revascularización en 24%.
7. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at
Risk. Lancet. 2002;360:1623–1630
PROSPER
Objetivo: Evalúa la eficacia
de la Pravastatina en
adultos mayores con alto
riesgo
de
enfermedad
cardiovascular y DCV.
Población: 5804 personas (2804 varones y 3000
mujeres)., de 70 a 82 años , con historia de
enfermedad vascular o factores de riesgo para
enfermedad vascular
Diseño: Pravastatina 40 mg vs placebo
Punto final compuesto : muerte coronaria, IMA no
fatal, y DCV no fatal y fatal.
Resultados: Pravastatina redujo los niveles de cLDL en 34%, el punto final compuesto en 15%
(P_0.014), eventos coronarios mayores (IMA y
muerte coronaria) en 19%.
8. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA.
2002; 288:2998–3007.
ALLHAT-LLT
Objetivo: Evaluar las modalidades corrientes de
tratamiento de la hipertesión arterial. En un
subgrupo se evaluó si la Pravastatina comparada
con cuidados comunes disminuía la mortalidad de
toda causa en adultos mayores, hipertensos con
algún factor de riesgo cardiovascular.
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Población:
Componente lipídico: 531 centros clínicos de Estados
unidos. 10 355 mayores de 55 años, con c-LDL de
120-189 mg/dl y triglicéridos < 350 mg/dl.
Diseño: Fueron randomizados en 2 grupos:
Pravastativa vs cuidados comunes.
Resultado primario: muerte de toda causa,
Resultado secundario: IMA fatal o no fatal o
eventos coronarios, mortalidad de causa específica
y cáncer.
Resultados:
Componente lipídico: la mortalidad de toda causa
fue similar para ambos grupos, de 14.9% para el
de Pravastatina y 15.3% para el de cuidados
comunes.
Los
eventos
coronarios
no
fueron
significativamente diferentes en los 2 grupos (9.3%
para el grupo de Pravastatina y 10.4% para
cuidados comunes).Sin embargo en el subgrupo de
afroamericanos los eventos coronarios fueron
significativamente disminuídos en el grupo de
Pravastatina.
Se plantea que en este estudio la Pravastatina no
disminuye significativamente los eventos coronarios
debido a que en los 2 grupos no hay mucha diferencia
entre los niveles de colesterol.
9. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–
Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicenter
randomised controlled trial. Lancet. 2003; 361:1149–
1158.
ASCOT-LLA
Población: 19 342 pacientes
hipertensos , de 40 a 79 años
con al menos 3 factores de
riesgo cardiovascular.
Objetivo: Punto primario final:
IMA no fatal y fatal.
Diseño: fueron randomizados a 1 de 2 regímenes
antihipertensivos. 10 305 de estos pacientes fueron
randomizados a su vez en 2 grupos:
atorvastatina 10mg vs placebo.
Resultados: En el grupo de atorvastatina hubo una
disminución en 27% de DCV fatal y no fatal
(P : 0.024), en 21% de eventos cardiovasculares y 29%
de eventos coronarios (P : 0.0005).Hubo una tendencia
no significativa hacia la disminución de la mortalidad total
(P : 0.16).
Los autores indican que la disminución del c-LDL con
atorvastatina tiene un alto potencial para reducir el
riesgo enfermedad cardiovascular en prevención
primaria en pacientes con múltiples factores de riesgo
cardiovasculares.
10.Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial
Infarction .Intensive versus moderate lipid lowering
with statins after acute coronary syndromes (PROVE
IT –TIMI). N Engl J Med. 2004; 350:1495–1504.
PROVE IT –TIMI
Objetivo: determinar si la disminución intensiva
del c-LDL reduce los eventos coronarios mayores ,
incluyendo mortalidad , más que la disminución
“standard” del c-LDL con estatinas en pacientes de
alto riesgo.
Población: 4 162 pacientes hospitalizados por SICA
fueron randomizados en 2 grupos de tratamiento.
Diseño: se comparó 2 estatinas: atorvastatina
80 mg vs Pravastatina 40 mg.
Punto primario final compuesto : muerte de
cualquier causa, IMA, angina inestable,
revascularización y DCV.
Resultados: el punto final compuesto cardiovascular fue disminuido en 16% con atorvastatina
comparado con el de pravastattina (P : 0.005).Se
observó una tendencia no significativa en el grupo
de atorvastatina para reducir la mortalidad total y
por IMA (P : 0.06).
Los resultados del estudio PROVE IT
sugieren que la terapia de reducción
intensiva del c-LDL disminuye los
eventos cardiovasculares en pacientes
con SICA comparada con la terapia
menos intensiva en un período de 2 años.
Ajuste de los niveles de riesgo
En la actualización del ATP III se realizó un ajuste
de los niveles de riesgo:
Metas en alto riesgo:
Colesterol LDL < 100 mg/dl
• Fuerte grado de recomendación
• Umbral mínimo de beneficio: descenso del 30% o
de 1 mmol de LDL-C
Muy alto riesgo -Meta:
Colesterol LDL <70 mg
• Se plante al posibilidad de considerar como meta
en los pacientes de muy alto riesgo un c-LDL < 70
mg/dl
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Muy alto riesgo:
Enfermedad CV más:
-Factores de riesgo mayores (especialmente diabetes
mellitus).
-Factores de riesgo severos y pobremente controlados
(especialmente tabaquismo).
-Múltiples factores de riesgo del síndrome metabólico
(especialmente hipertrigliceridemia > 200 mg/dl más
colesterol no-HDL > 130 mg/dl , con c-HDL bajo < 40
mg/dl.
-SICA
AHA/ACC guías de prevención secundaria en
EAC y otras enfermedades cardiovasculares
(ECV) 200611
El año 2006 la Asociación Americana del Corazón
(AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC)
publicaron en forma conjunta unas guías de prevención
secundaria del riesgo cardiovascular.
Nueva actualización del ATP III (Tabla Nº2)
Evidencia : 2 estudios clínicos grandes12-13
Tabla Nº1: Prevención secundaria
Metas según actualización de ATP III
-Abandono del tabaquismo
-PA < 140/90mmHg
o < 130/80 mmHgen DM y ERC
-LDL > 100mHg
Si triglicéridos > = 200 mg el c-No HDL
debe ser < 130 mg/dl
-Actividad física : 30 minutos (todos los
días, mínimo 5 días /semana)
-Regularización del peso:
IMC: 18.5 a 24.9 kg/m2.
Circunferencia abdominal: varones <40
pulgada y mujeres < 35 pulgadas.
-Manejo de DM: Hb glicosilada < 7%
-Antiagregantes plaquetarios:
AAS 75-162 mg PO c/d
Clopidogrel 75 mg PO c/d
Warfarina: INR: 2-3 en F. auricular
11.AHA/ACC guidelines for secondary prevention
for patients with coronary and other atherosclerotic
vascular disease: 2006 update: Circulation. 2006
;113:2363–2372
12.Treating to New Targets (TNT) Investigators.
Intensive lipid lowering with atorvastatin in
patients with stable coronary disease. N Engl J Med.
2005; 352: 1425–1435.
13. Incremental Decrease in End Points Through
Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group.
High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin
for secondary prevention after myocardial infarction:
the JAMA. 2005;294:2437–2445.
AHA/ACC/NHLBI (ATP IV) 2013
14
En diciembre del 2013 fueron publicadas las guías
para el tratamiento de la hipercolesterolemia y
reducción del riesgo cardiovascular en los adultos,
en forma conjunta por Asociación Americana del
Corazón (AHA) y el Colegio Americano de
Cardiología (ACC) por encargo del NHLBI
¡Mi querido
……ATP IV!
En realidad “ATP IV” es el sobrenombre de las
guías de 2013 AHA/ACC porque son firmadas por
el comité convocado por el NHLBI , instituto que se
encargó de publicar los ATP I, II y III.
14. 2013 ACC/ AHA guideline on the treatment of
Altp riesgo -Meta:
Colesterol LDL <100 mg
•Tratamiento en enfermedad coronaria
equivalente de riesgo con >100 mg de LDL-C
Muy alto riesgo -Meta:
Colesterol LDL <70 mg
• En todo paciente del grupo muy alto riesgo.
o
blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol.
2013; doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
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¿Qué es lo nuevo?
ANTES
NCEP ATP-III 2001 Actualización 2004
Estrategias:
-Medir los niveles del perfil lipídico
-Calcular
el
riesgo
para
enfermedad
cardiovascular a 10 años .
-Establecer metas para disminuir el colesterol
LDL a valores mínimos establecidos de acuerdo
al riesgo del paciente.
-Cuanto más alto el nivel basal de LDL-col,
más alto el riesgo
-Cuanto más bajo el nivel de LDL-col
alcanzado, mejor el resultado del
tratamiento
AHORA
AHA/ACC/NHLBI (ATP IV) 2013
-Abandonan el paradigma basado en metas a
alcanzar de colesterol LDL (Tabla Nº3)
Tabla Nº3 ATP IV
Cambio de paradigma
• No metas basadas en niveles de lípidos
• Determinación de grupos que se benefician con
el tratamiento
• Solo estatinas en forma primaria.
Dosis y tipo de acuerdo al grupo
• Nueva tabla para el cálculo del riesgo
•La
mayoría de los grandes estudios
aleatorizados y comparativos con poblaciones
muy grandes (EAC) no fueron diseñados para
•Se desconoce la magnitud de la reducción
adicional del riesgo cardiovascular que se
obtiene con una meta de colesterol más baja que
otra.
No se tienen en cuenta los posibles efectos adversos
del uso de medicamentos combinados con el fin de
obtener los niveles más bajos posibles de LDL-col
(Tabla Nº4).
Tabla Nº4
Estudio AIM-HIGH15
Demostró la ineficacia de añadir niacina a
personas con bajos niveles de HDL-col y altos
niveles de triglicéridos.
Estudio ACCORD16
Demostró la inutilidad de añadir fenofibrato a
pacientes diabéticos.
15.The AIM-HIGH investigators. Niacin in patients
with low HDL cholesterol levels receiving intensive
statin therapy. N Engl J Med. 2011;
DOI:10.1056/oa1107579.
16.ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam
MB, et al. Effects of combination lipid therapy in
type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;
362:1563.
Se identifican cuatro grupos de personas que
se benefician claramente con el uso de
estatinas
Se identificaron cuatro grupos de personas en
los que se demostró una disminución de la
enfermedad
cardiovascular
aterosclerótica
(ASCVD) con el uso de estatinas.
ASCVD
Incluyen la enfermedad coronaria, las
muertes cardiovasculares y los accidentes
cerebrovasculares fatales y no fatales
determinar las diferencias en las complicaciones
cuando se alcanzan diferentes niveles de LDL-col.
-Las únicas comparaciones hechas se
realizaron entre dosis altas contra dosis
bajas de estatinas (TNT, PROVE-IT) .
-Los datos de los EAC recientes no
especifican cuál sería la mejor meta .
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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A
Estos grupos son:
Grupo 1
-Enfermedad cardiovascular clínica. Síndrome
coronario agudo o historia de infarto de
miocardio, angina estable o inestable,
revascularización arterial coronaria u otra,
-ACV, AIT
-Enfermedad arterial periférica que se sospeche
que sea de origen aterosclerótico.
-Se excluye a pacientes en insuficiencia cardíaca
NYHA clase II-IV y aquéllos con insuficiencia
renal que requieran diálisis.
Grupo 2
Paciente con LDL-col >190 mg/dl.
Grupo 3
-Diabéticos entre 40 y 75 años con niveles de
LDL-col de 70 a 189 mg/dl sin enfermedad
cardiovascular clínica.
Grupo 4
Pacientes sin diabetes y sin enfermedad
cardiovascular clínica, con niveles de LDL-col
entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado
a 10 años >7,5%.
Ecuación de riesgo global
Para el cálculo del riesgo que solo se hace en el
grupo 4, se adopta una nueva ecuación de riesgo
global
que
puede
ser
encontrada
en:
(http://my.americanheart. org/cvriskcalculator) .
Esta ecuación está basada en una fusión de
cohortes («pooled cohort») tomadas de los
resultados de:
•Framingham Heart Study
•Estudio ARIC
Atherosclerosis Risk in Communities Coronary Artery
•Estudio CARDIA
Risk Development in Young Adults
•CHS
Cardiovascular Health Study
Para hacer el cálculo se consideran los
factores de riesgo clásicos como : edad,
sexo, colesterol total, HDL-col, presión
arterial
sistólica
(PAS),
uso
de
antihipertensivos, diabetes mellitus (DM) y
tabaquismo actual.
Indicaciones para estatinas
-Enfermedad cardiovascular aterosclerosa clínica
(ASCVD )
–Antecedentes de un síndrome coronario
agudo (SICA)
– Historia de infarto de miocardio
– Angina estable o inestable
–Revascularización coronaria por angioplastia
o por cirugía
–Crisis cerebrales isquémicas transitorias (TIA)
–Datos de enfermedad arterial periférica
presumiblemente de origen aterosclerótico
-LDL-col ≥ 190 mg/dl sin tratamiento
-Diabético tipo 1 o 2 y tiene de 40 a 75 años de
edad
-Paciente entre 40 y 75 años de edad y con un
riesgo a 10 años para desenlaces cardiovasculares
≥ 7,5% (calculado con las tabla recomendadas
por estas guías).
Como administrar las estatinas
Las estatinas para su uso se clasifican en alta,
moderada o baja intensidad.
Alta intensidad
Es capaz de reducir los niveles de LDL-col
en ≥50%.
Moderada intensidad
Reducen el LDL-col 30-49%
Baja intensidad
Reducen el LDL-col en <30%
Esta nueva ecuación predice el riesgo futuro a
diez años para la enfermedad cardiovascular
aterosclerosa (ASCVD) que comprende la
enfermedad cardiovascular coronaria, periférica y
el EVC (Enfermedad vascular cerebral) en
hombres y mujeres norteamericanos, blancos no
hispanos y afroamericanos.
10
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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A
Indicaciones
Recomendaciones
Ver fig 1
ALTA INTENSIDAD
• Atorvastatina 40 a 80 mg/día
• Rosuvastatina 20 a 40 mg/día
Indicaciones
1º Todos los pacientes con ASCVD
con edad ≤ 75 años
2º Pacientes con un LDL-col ≥190 mg/dl
1º Todos los pacientes con ASCVD
con edad > 75 años
2º Pacientes con un LDL-col ≥190 mg/dl
con inconvenientes para el uso de dosis altas
3º Diabéticos con c-LDL:70-189 mg/dl
Entre 40 y 75 años
4º Las personas entre 40 y 75 años y un riesgo a
10 años para ASCVD< 7,5%
Sin ASCVD y sin diabetes mellitus
-Las personas con edades entre 40 y 75 años y
un riesgo a 10 años para ASCVD > = 7,5% si
existe una contraindicación o se presenten
efectos adversos.
BAJA INTENSIDAD
3º Diabéticos riesgo a 10 años para ASCVD
≥7,5%
Entre 40 y 75 años y c-LDL: 70-189 mg/dl
-Las personas entre 40 y 75 años y un riesgo a
10 años para ASCVD ≥ 7,5%
Sin ASCVD y sin diabetes mellitus
MODERADA INTENSIDAD
• Simvastatina 10 mg/día
• Pravastatina 10 a 20 mg/día
• Lovastatina 20 mg/día
• Fluvastatina 20 a 40 mg/día
• Pitavastatina 1 mg/día
Otras recomendaciones
• Atorvastatina 10 a 20 mg/día
• Rosuvastatina 5 a 10 mg/día
•Simvastatina 20 a 40 mg/día (no se
recomiendan dosis más altas por la incidencia
de efectos adversos)
• Pravastatina 40 a 80 mg/día
• Lovastatina 40 mg/día
• Fluvastatina XL 80 mg/día*
• Fluvastatina 40 mg dos por día
• Pitavastatina 2 a 4 mg/día*
En pacientes <40 años o >75 años se debe
evaluar la relación riesgo-beneficio y las
preferencias del paciente, puesto que la
evidencia disponible no aclara los
beneficios en ellos del uso de estatinas.
-¿Qué hacemos si el c-LDL es >190 mg/dl o
triglicéridos (TGC) >500 mg/dl?
Se deben buscar causas de hiperlipidemia e
indicarse terapia con estatinas de alta intensidad.
Si luego de esta terapia el LDL-col persiste >190
mg/ dl, debe considerarse adicionar otro
hipolipemiante.
11
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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A
Opiniones en contra
Controversia en relación al uso de estatinas
como prevención primaria
Hay quienes sostienen que en los pacientes sin
enfermedad cardiovascular es suficiente la
indicación del cambio de estilo de vida debido a
que no se ha demostrado su eficacia como
prevención primaria y por los efectos adversos.
Estas nuevas guías recomiendan el uso de
estatinas en prevención primaria basado
principalmente en los resultados de un
metanálisis de Cochrane realizado en 2013 y
que actualiza uno previo realizado en 2017 17.
El metanálisis del 2013 incluyó 18 ensayos realizados
entre 1994 y 2008 y publicados entre 2011 y 2013,
que reunió a casi 57 000 pacientes y mostró que la
reducción de 1 mmol (39 mg/dl) del LDL-col con
estatinas, comparado con placebo en prevención
primaria, redujo la mortalidad por cualquier causa
en un 14%, la enfermedad cardiovascular fatal y no
fatal en un 22%, la enfermedad coronaria en un 27%,
los accidentes cerebrovasculares en un 22%, y la
revascularización coronaria en un 38%.
17.Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins
for the primary prevention of cardiovascular disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1:CD004816
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Resumen de Guías de Práctica clínica por PLUS MEDIC A
Fig 1 Resumen de las recomendaciones del ATP IV
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