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Conocimiento y actitudes acerca de la
Muerte Encefálica entre médicos argentinos
Dr. Arzel Martín, Dr. Bernardi Rubén, Dr. Maceira Alberto, Dr. Ibar Ricardo, Dr. Soratti Carlos,
Dr. Mastandueno Ricardo, Dr. Flichtentrei Daniel - Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablacion e
Implante (INCUCAI) / IntraMed, Argentina
Resumen
Abstract
Introducción:
La procuración de órganos para trasplante constituye una prioridad de la salud pública. La capacitación de los profesionales en el diagnóstico de
muerte encefálica (ME) permite la detección de potenciales donantes. La actitud de los profesionales
varía según la formación académica, experiencias
personales y convicciones culturales.
Introduction:
Procurement of organs for transplantation is a
public health priority. Training of professionals
in the diagnosis of brain death (BD) allows for
the identification of potential organ donors. The
attitude of professionals varies according to their
academic background, their personal experience
and their cultural beliefs.
Objetivos
Analizar conocimiento y actitudes de los profesionales sobre ME y evaluar las eventuales diferencias entre quienes trabajan en áreas críticas (UCI)
y quienes no (No UCI).
Objectives
Analyze knowledge of and attitudes towards BD
and assess eventual differences found between
those who work in critical areas (ICU) and those
who do not (non-ICU).
Materiales y métodos
Se elaboró una encuesta (INCUCAI / IntraMed) que
consistió en un cuestionario estructurado on line
de autorreporte por opciones múltiples. Los dominios explorados fueron: conocimiento, actitudes y
capacitación. Para comparar los grupos se usó el
test de independencia (chi cuadrado). Para rechazar la hipótesis nula se eligio un nivel de significación < 5%.
Materials and Methods
A survey consisting in a structured, on-line, selfreporting, multiple choice questionnaire was
carried out (INCUCAI / IntraMed). Domains
explored included: knowledge, attitudes and
training. To compare the groups, the Chi Square
Test of Independence was used. To reject the nule
hypothesis, a significance level of < 5% was chosen.
Results:
2878 Argentine physicians were surveyed.
Women: 51.1% (1468), men: 48.9% (1406).
Median Age: 44 years.
Resultados:
Fueron consultados 2878 médicos de Argentina.
Mujeres: 51,1% (1468), varones: 48,9% (1406).
Mediana de edad: 44 años.
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Working in ICU: 1044 (36.27%), non-ICU: 1834
(63.73%).
Statistically significant results (p< 0.05):
62% ICU vs. 53.6% non-ICU know who must
certify brain death pursuant to Argentine law. About
29% ICU vs. 15.8% non-ICU attribute INCUCAI the
responsibility of certifying death.
Know the rules on certification of BD: 54.7% ICU
vs. 26.6% non-ICU.
Know the apnea test: 38.3% ICU vs. 20.8% nonICU.
Consider BD as “human death”: 66.3% ICU vs.
60.6% non-ICU.
Attitude towards a non-donor once BD has been
certified, removes support measures and releases
the body: 32.8% ICU vs. 24.3% Non-UCI.
Received BD training: 33% ICU vs. 17.3% non-ICU.
Are willing to receive BD training: 92.8% ICU vs.
83.9% non-ICU.
Trabajan en UCI: 36.27% (1044); No UCI: 63073%
(1834).
Los resultados con significación estadística (p<
0.05):
Conocen quién debe certificar la muerte encefálica de acuerdo a la legislación argentina el 62% UCI
vs 53.6% No UCI. Un 29% UCI asignan al INCUCAI
la responsabilidad de certificar la muerte vs 15.8%
No UCI.
Conocen las normas para certificar la ME: UCI
54.7% vs No UCI 26.6%
Conocen el test de apnea: 38.3% UCI vs 20.8%
No UCI.
Consideran la ME como “muerte humana”: UCI
66.3% vs No UCI 60.6%
Actitud ante el no donante una vez certificada la
ME retira medidas de soporte y entrega el cuerpo:
32.8% UCI vs 24.3% No UCI.
Recibieron capacitación en ME: 33% UCI vs 17.3%
No UCI.
Desearían recibir capacitación en ME: 92.8% UCI
vs 83.9% No UCI.
Conclusions:
Although most of the physicians surveyed know
who must certify brain death, there was a high
percentage of professionals –mainly among those
working in ICU– who mistakenly think that BD must
be certified by INCUCAI physicians.
Conclusiones:
Pese a que la mayoría de los médicos consultados conoce quien debe certificar la ME, se registró
un alto porcentaje -en especial entre quienes trabajan en UCI- que piensa erróneamente que ésta
debe ser certificada por médicos del INCUCAI
Although half of ICU physicians report knowing
BD certification rules, only 32.8% know the apnea
test.
Aunque la mitad de los médicos UCI reportan
conocer las normas de certificación de ME sólo el
32.8% conocen el test de apnea.
While 63.45% consider that BD is “human death”,
only 28.55% report releasing the body once BD has
been certified in a non-donor.
Mientras que el 63.45% piensa que la ME es la
“muerte humana” solo el 28.55% reporta entregar
el cadáver una vez certificada la ME en un no donante.
We recorded a low percentage of professionals
who received training and widespread interest in
receiving it.
Keywords: brain death, transplantation, attitude,
training, procurement
Registramos un bajo porcentaje de profesionales
que recibieron capacitación y un alto interés en recibirla.
Palabras claves: muerte encefálica, trasplante, actitudes, capacitación, procuración
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este estudio on line la población se limitó a los usuarios que accedieron al sitio de Internet.
La encuesta estuvo disponible on line para los usuarios registrados del sito entre el 17 de enero y el 26
de abril de 2011.
Introducción:
La procuración de órganos para trasplante constituye
una prioridad de la salud pública en casi todos los países del mundo1. La capacitación de los profesionales
de la salud en el diagnóstico de muerte, permite la
detección de potenciales donantes de órganos y tejidos para trasplante2. La actitud de los profesionales
del área crítica y fuera de la misma, varía según la
formación académica, experiencias personales, convicciones culturales3. El conocimiento acerca de las
acciones escalonadas en el proceso de detección de
muerte, certificación de muerte y donación de órganos, es clave en la relación con las familias de los potenciales donantes.
Las características de la encuesta propiamente dicha
fueron:
Formato: electrónico
Llenado: optativo
Disponibilidad: on line
Finalidad: exploratoria
Cuestionario: estructurado de opciones múltiples y
llenado optativo.
El diseño del estudio fue de corte transversal, descriptivo.
Objetivos
El objetivo de este trabajo fue analizar la percepción
que una muestra de profesionales -que ejercen dentro del área de cuidados críticos- tienen acerca de sus
conocimientos sobre muerte encefálica, su capacitación en el diagnóstico y certificación de muerte, sus
actitudes frente a los pacientes con lesión encefálica
grave así como valorar las diferencias existentes entre
dichos grupos.
Procedimiento de recolección
de datos:
La encuesta se ofreció a todos los usuarios una vez
que ingresaban al portal, luego de su validación mediante nombre de usuario y clave personal. Ante la
exposición a la encuesta el usuario tenía la opción de
contestarla en ese momento, hacerlo más tarde o no
contestarla, continuando luego con la navegación de
la página, no siendo consultado nunca más cuando
volvía a ingresar al sitio.
En caso de aceptar el llenado de la encuesta se
le presentaba un texto explicativo del objetivo del
estudio y la aceptación voluntaria –consentimiento
informado- para que sus datos fueran incluidos en la
investigación. Las respuestas fueron almacenadas
en una base de datos que conservaba la información
demográfica y las opciones seleccionadas con
imposibilidad técnica absoluta de identificar los datos
personales del usuario. Mediante esta estrategia
quedó preservada la privacidad de las personas que
respondían la encuesta.
Materiales y métodos
Se elaboró una encuesta de manera conjunta entre
investigadores del INCUCAI (Instituto Nacional Central
Único Coordinador de Ablación e Implantes) y del portal médico IntraMed. Esta investigación se enmarca
en lo que se denomina “e-research”. Una metodología
que emplea Internet para la obtención de los resultados4.
Se construyó una herramienta que consistió en un
cuestionario estructurado de opciones múltiples.
Los dominios explorados por este instrumento de indagación fueron: conocimiento, actitudes y capacitación.
La encuesta fue publicada en el portal médico IntraMed
(www.intramed.net), una red médica de contenidos
científicos con distribución en el área geográfica
latinoamericana. Actualmente cuenta con más de
250.000 usuarios registrados y una frecuencia de
uso de aproximadamente 600.000 usuarios distintos
por mes. El sitio organiza sus contenidos mediante
un sistema que le permite segmentarlos según la
especialidad y nacionalidad del profesional en 480
páginas principales, distribuidas en 32 especialidades
médicas y 20 países de habla hispana.
En función de la metodología particular que asume
Análisis Estadístico
Para describir a las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas se calculó, el promedio, desvío
estándar, mediana, mínimo y máximo.
Para comparar relación entre variables cualitativas se
utilizó el test de independencia (Chi cuadrado) y para
estudiar el grado de asociación, el coeficiente V de
Cramer. Para las comparaciones de variables dicotó-
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micas (tablas de 2 filas x 2 columnas) y en caso de encontrar frecuencias esperadas menores a 5 se utilizó
el Test Exacto de Fisher.
Resultados:
Fueron consultados 2878 médicos de Argentina, de
los cuales el 51,1% (1834) fueron mujeres y el 48,9%
(1406) hombres la mediana de edad fue de 44 años
(Tabla 1) .
En todos los casos los test estadísticos aplicados fueron para muestras independientes y se utilizó un nivel
de significación menor del 5% para rechazar la hipótesis nula.
TABLA 1
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Media
Mediana
Desv. típ.
N
Mínimo
Máximo
48
42
45,2
47
41
44
12,9
11,2
12,4
1406
1468
2874
23
25
23
83
77
83
GRÁFICO 1
Grupo de edades y sexo de los encuestados
En el análisis de grupo de edades y sexo de los encuestados, se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Es mayor la proporción de mujeres menores de 40 años y es mayor
la proporción de varones mayores de 60 años (Gráfico 1).
100%
90%
26,90%
80%
48,60%
70%
61,10%
60%
50%
40%
73,10%
30%
51,40%
38,90%
20%
10%
0%
Hasta 40 años
Femenino
Entre 40 y 60 años
Más de 60 años
Masculin o
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GRÁFICO 2:
¿Trabaja en área crítica?
SÍ
36%
Del total de médicos consultados el 36,27% (1044) trabajaban en área crítica y el 63,73% (1834) no trabajaban en
área crítica. (Gráfico 2)
NO
64%
GRÁFICO 3:
Distribución porcentual por sexo en área crítica
100%
90%
80%
43,9%
55,3%
70%
60%
50%
40%
30%
56,1%
44,7%
20%
En la distribución porcentual por sexo de los médicos
que trabajaban en área crítica se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,001), con
una mayor proporción de hombres 56,1% (586)
respecto de mujeres 43,9% (458). (Gráfico3)
10%
0%
Femenino
Masculin o
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Los resultados de la encuesta con significación estadística
(p< 0.05) fueron los siguientes:
¿Quién debe certificar la Muerte Encefálica (ME) según la ley Argentina?
Conocen quién debe certificar la muerte encefálica de acuerdo a la legislación argentina el 62% No UCI vs 53.6%
UCI. Un 29% UCI asignan al INCUCAI la responsabilidad de certificar la muerte vs 15.8% No UCI. (Gráfico 4)
GRÁFICO 4:
70%
62,0%
60%
53,6%
Médico
terapist a
Médico
INCUCA I
50%
40%
Ambos
29,0%
30%
20%
22,2%
17,3%
15,8%
10%
0%
¿TRABAJA UD. EN
UN ÁREA CRÍTICA?
SI
NO
¿Conoce con precisión las normas para certificar la muerte
bajo criterios neurológicos?
Conocen las normas para certificar la ME: UCI 54.7% vs No UCI 26.6% (Gráfico 5)
GRÁFICO 5:
80%
73,4%
70%
SI
NO
60%
54,7%
50%
45,3%
40%
30%
26,6%
20%
10%
0%
¿TRABAJA UD. EN
UN ÁREA CRÍTICA?
SI
NO
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Signo neurológico que debe constatarse: Ausencia de movimientos
respiratorios constatados mediante un test de apnea
Conocen el test de apnea: 38.3% UCI vs 20.8% No UCI. (Gráfico 6)
GRÁFICO 6:
79,2%
80%
SI
70%
NO
61,7%
60%
50%
38,3%
40%
30%
20,8%
20%
10%
0%
¿TRABAJA UD. EN
UN ÁREA CRÍTICA?
SI
NO
La muerte certificada bajo criterios neurológicos:
Consideran la ME como “muerte humana”: UCI 66.3% vs No UCI 60.6% (Gráfico 7)
A: Es científicamente cuestionable
B: Es definitivamente la muerte humana independientemente de la donación de órganos
C: Es una muerte legislada sólo con la finalidad de obtener órganos para trasplante
GRÁFICO 7:
70%
66,3%
60,6%
60%
50%
40%
30%
25,1%
22,2%
20%
14,3%
11,5%
10%
0%
¿TRABAJA UD. EN
UN ÁREA CRÍTICA?
SI
NO
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Actitud ante el no donante una vez certificada la ME
Retira medidas de soporte y entrega el cuerpo: 32.8% UCI vs 24.3% No UCI. (Gráfico 8)
A. Continuar con las medidas instauradas en la UTI esperando el paro cardíaco.
B. Disminuir progresivamente las medidas con el mismo objetivo.
C. Retiro de de toda medida en curso y entrega del cuerpo a la familia.
D. Debe depender de la decisión del médico de UTI
GRÁFICO 8:
50%
41,4%
40%
35,1%
32,8%
30%
24,3%
19,1%
17,5%
20%
15,2%
14,7%
10%
0%
¿TRABAJA UD. EN
UN ÁREA CRÍTICA?
SI
NO
Capacitación
Recibieron capacitación en ME: 33% UCI vs 17.3% No UCI.
Desearían recibir capacitación en ME: 92.8% UCI vs 83.9% No UCI. (Tabla 2)
TABLA 2:
¿Trabaja usted en un área crítica?
SI
Frecuencia
%F
recuencia
%
SI
348
33,3 %
318
17,3 %
NO
696
66,7 %
1516
82,7%
SI
969
92,8 %
1539
83,9 %
NO
75
7,2 %
295
16,1 %
SI
908
87,0 %
1579
86,1 %
NO
136
13,0 %
255
13,9 %
SI
927
88,8 %
1640
89,4%
NO
117
11,2 %
194
10,6 %
Preguntas
¿Alguna vez recibió
capacitación en ME y DO? *
Le interesaría recibirla? *
¿Usted acuerda en donar los
órganos de familiares?
¿Usted estaría de acuerdo
con donar sus órganos?
NO
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Queda así descripta la trascendencia que adquiere
que el equipo de salud conozca los conceptos básicos
de ME, sus consideraciones prácticas y, en especial,
sus aspectos médicos, legales y éticos. Un correcto
entendimiento de las fases de detección puede determinar un aumento considerable en las tasas de procuración y trasplante de órganos6.
Múltiples informes internacionales señalan la importancia de la educación continua de los profesionales
de la salud de unidades críticas para esta actividad.
Las áreas de Cuidados Intensivos y Servicios de Urgencias han aumentado en forma sustancial la detección de donantes potenciales5.
En nuestra encuesta se destaca el desconocimiento
de los responsables de la certificación de la ME. La
mayoría de los profesionales cuyas respuestas analizamos en esta investigación piensan que la certificación de ME sólo puede realizarla el representante del
INCUCAI (organismo oficial de ablación e implantes).
Otro de los datos relevantes del estudio ha sido la determinación de la falta de conocimiento acerca del rol
de la realización del test de apnea. Un examen clínico
sencillo y fundamental para realizar el diagnóstico de
ME.
La autopercepción acerca del conocimiento de los pasos a seguir para el diagnóstico y certificación de la
ME es alta. Los encuestados aseguran conocerlos. Sin
embargo en las preguntas que evaluaron la conducta
efectiva a seguir ante un paciente con ME certificada
pero no donante, fueron muy pocos quienes seleccionaron la respuesta que indicaba entregar el cuerpo a
la familia. Este dato paradojal deja implícita la falta
de comprensión del significado y las implicancias del
diagnóstico de muerte encefálica (ME).
La mayoría de los profesionales encuestados manifestó su voluntad de recibir formación y capacitación en
ME. Este dato demuestra que, no sólo existen temas
pendientes de resolver, sino que además los profesionales de Argentina están dispuestos a aprender y participar para superarse en su capacitación en el tema.
Los resultados de nuestra investigación permiten, no
sólo hacer un diagnóstico de situación basado en la
indagación de los actores involucrados en el proceso,
sino que se constituyen en instrumentos valiosos para
el diseño de las intervenciones futuras orientadas a
resolver los problemas detectados.
Conclusiones:
Pese a que la mayoría de los médicos consultados
conoce quien debe certificar la ME, se registró un alto
porcentaje -en especial entre quienes trabajan en UCIque piensa erróneamente que ésta debe ser certificada por médicos del INCUCAI
Aunque la mitad de los médicos UCI reportan conocer las normas de certificación de ME sólo el 32.8%
conocen el test de apnea.
Mientras que el 63.45% piensa que la ME es la
“muerte humana” solo el 28.55% reporta entregar el
cadáver una vez certificada la ME en un no donante.
Registramos un bajo porcentaje de profesionales
que recibieron capacitación y un alto interés en recibirla.
Discusión:
El reconocimiento de la muerte encefálica (ME) resulta un acto médico de importancia capital para que
un sistema sanitario pueda realizar con eficiencia la
tarea de procuración de órganos. Es por este motivo
que el conocimiento de los profesionales sanitarios
encargados de esa tarea resulta un recurso básico e
imprescindible5. Las bases de la trasplantología se organizan a partir de la voluntad social de la donación y
del trabajo efectivo en la procuración de órganos.
De acuerdo a los datos demográficos internacionales
se estima que hay sesenta (60) muertes encefálicas
(ME) por millón de habitantes (60 ME/ pmh). En la república Argentina durante el año 2011 se evaluaron
1126 ME. Esto representa 28 ME/pmh. Según los
estándares internacionales deberían haberse evaluado 2406 ME lo que indica que una gran cantidad de
casos de ME no fueron detectados.
La falla en la detección de la ME está relacionada
con la actitud y la conducta adoptada por los médicos que reciben a los pacientes con lesión encefálica
grave. Los profesionales argentinos son los encargados de realizar el contacto inicial con los familiares,
de explicar el pronóstico y determinar las conductas
a seguir. Es por ello que su experiencia, su actitud y
su formación marcarán el desenlace y determinarán
la posibilidad de aplicar estrategias de soporte vital y
de evaluación de donantes potenciales de acuerdo a
los criterios internacionales y a la legislación vigente
en el país.
Dr Arzel Martín:
[email protected]
www.intramed.net
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Bibliografía
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