LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE
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LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA José Manuel García Arroyo; Mª Luisa Domínguez López; Pedro Fernández-Argüelles Vinteño; Olga García López Universidad de Sevilla. [email protected] RESUMEN: Uno de los temas más abordados en el ámbito de la psiquiatría es, sin lugar a dudas, el duelo. Se trata de un estado de pérdida al que se asocian ciertas manifestaciones afectivas (pena, desconsuelo, desesperanza, etc). El primer estudio serio que conocemos sobre este asunto se debe a Freud, en su obra Duelo y melancolía, en la que lo asocia a la “pérdida de un objeto de amor”. La psiquiatría actual restringe este concepto a la muerte de un ser querido y así queda reflejado en las Clasificaciones Internacionales de Trastornos Mentales. Sin embargo, la realidad de los pacientes que atendemos diariamente va por otro camino: el de la aparición de muchas situaciones de pérdida que no se corresponden con la muerte, sino con circunstancias diversas que atañen a la vida sentimental: separación, divorcio, distanciamiento, rupturas, etc. En esta línea, consideramos al duelo en su sentido clásico, ya que se da la paradoja de ser una concepción muy actual. Estudiamos entonces cómo se producen las rupturas sentimentales, lo que nos ha llevado directamente a diferenciar dos tipos de duelo: a) uno en el que desaparece el “objeto externo” y que exige un trabajo de asimilación (tipo I) y b) otro en el que se pierde la “representación del objeto amado”, que no suele mostrar una elaboración cuando acuden a nosotros y que, además, producen cuadros depresivos crónicos debido a su estancamiento (tipo II). 1 13º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA 1. Introducción. Conocemos como “duelo” aquel estado de desaparición de un objeto o situación amada, junto con las manifestaciones afectivas que lo acompañan, especialmente el ánimo doloroso, la falta del interés por el mundo exterior y la pérdida de la capacidad de amar, aunque sea transitoria. Si bien, no todas las personas que atraviesan por este desierto anímico presentan un cuadro depresivo completo (1), puede ser esta una de las complicaciones a tener en cuenta. La idea de asociar las relaciones sentimentales con el desánimo se remonta al s. II de nuestra era con la figura de Areteo de Capadocia, quién informó de un paciente suyo profundamente deprimido que llegó a recuperarse cuando se enamoró. En épocas más recientes ha sido especialmente el psicoanálisis el paradigma que más esfuerzo ha dedicado a profundizar en estas cuestiones; en esta linea, la primera investigación fue realizada por Karl Abraham en un articulo que data de 1911, titulado: Notas sobre la investigación y tratamiento psicoanalíticos de la locura maníaco-depresiva y condiciones asociadas (2). En él se refiere a que en la depresión el sujeto renuncia a la esperanza de satisfacer sus instintos, mientras que en la ansiedad la satisfacción es aún posible. Por su parte, Freud aborda la experiencia depresiva de un modo tardío en el desarrollo de las teorizaciones psicoanalíticas, concretamente a partir de 1915 y las presenta en un trabajo que titula Duelo y melancolía, cuya publicación se produce dos años más tarde (3). En este texto fundante su autor se esfuerza en separar dos presentaciones clínicas de un mismo problema, que es la “pérdida del objeto de amor”. De manera muy sumaria, en la obra freudiana el duelo se considera una reacción normal, mientras que la melancolía entra de lleno en el terreno de la patología. Respecto al “duelo”, que es el asunto que aquí nos interesa, el fundador del psicoanálisis destaca dos características que actualmente conservan plena vigencia: a) su relación con la desaparición del “objeto externo” y b) la necesidad de realizar un esfuerzo psíquico para poder superarlo, al que denomina “trabajo de duelo” (3). La psiquiatría actual restringe el duelo a la muerte de un ser querido, no considerándolo en sí mismo un trastorno mental, como puede verse en las Clasificaciones Internacionales. De esta forma, mientras el DSM-IV (4) lo incluye en el rincón de los “trastornos adicionales que requieren atención clínica”, la CIE-10 (5) lo asocia al capítulo de los “trastornos adaptativos”. En esta presentación vamos a estudiar el duelo, pero procurando ampliar sobre el mismo el margen al que lo someten las clasificaciones al uso; de esta manera, consideramos como tal la “pérdida de un objeto de amor”, con el que el sujeto ha realizado una construcción psicológica de naturaleza subjetiva, junto a la correspondiente aflicción que lo acompaña. Reformularlo así tiene un notable interés, no solo por resultar más acorde con los postulados psicoanalíticos que le dieron vida, recordemos que Freud no habla de muerte, sino porque estamos refiriéndonos a uno de los motivos más frecuentes de demanda asistencial en los dispositivos de Salud Mental actualmente. En efecto, se está produciendo un gran contingente de consultas debido a rupturas sentimentales por razones diversas: divorcios, separaciones, distanciamientos, dificultades en la comunicación, -213º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA conflictos de envergadura o muerte del cónyuge. Aunque en sí mismos no pueden considerarse patologías mentales, sí que se acompañan frecuentemente de síntomas (depresivos, ansiosos, desequilibrios emocionales,...), somatizaciones e incluso complicaciones, como: abuso de fármacos y/o de alcohol, problemas de salud, laborales, económicos e interpersonales. Como vemos, nos referimos a un asunto digno de ser atendido por el psiquiatra quién puede actuar no solo tratándolo, sino previniendo futuras complicaciones. Añadimos a lo expuesto que, hasta el momento tan solo se ha considerado una forma de duelo, el debido a la ausencia del “objeto externo”, pero no se ha tenido en cuenta que la pérdida puede ser “interna”, conservando a la persona en el exterior y, por tanto, continuando unido alguien como pareja sin amarla. Esta última eventualidad conduce a la aparición de síntomas depresivos de larga evolución, como hemos mostrado en otros lugares (6, 7). A nuestro entender, estos últimos procesos no han sido atendidos como se merecen en la literatura psiquiátrica, tal vez por el desprecio que actualmente se siente hacia el “plano interno” o “subjetivo” del paciente. A lo largo de la exposición demostraremos debidamente la importancia que tienen estos duelos “internos” en la clínica. Para concluir, intentaremos definir las características que diferencian unos de otros, ya que tener en cuenta esta separación va a redundar en un beneficio notable para aquellas personas que atraviesan por estas dificultades. 2. Material y método. El material procede de un conjunto de pacientes que nos consultaron por presentar síntomas depresivos relacionados con pérdidas afectivas y que solicitaron tratamiento psicoterapéutico (total: 52). Dadas las limitaciones de nuestra exposición, presentaremos únicamente dos casos, pero teniendo en cuenta que los hallazgos que mostramos pueden confirmarse en los restantes. * Paciente nº 1 (P-1). Mujer de 32 años, casada sin hijos, administrativa que trabaja en una empresa familiar. Consulta por presentar tristeza, desgana, pérdida de ilusión, sentimientos desautoestimativos, aislamiento social e insomnio. Lleva así desde hace aproximadamente 5 meses, habiendo consultado previamente al Equipo de Salud Mental sin éxito, debido a que “necesitaba hablar y contar lo que le pasaba para poder superarlo” y allí la citaban cada tres meses. El malestar que presenta se encuentra en relación, según afirma, a la ruptura sentimental que ha tenido lugar poco antes de comenzar a encontrarse mal anímicamente, sin ningún problema destacable entre ellos; “él solo me dijo que me había dejado de querer y se fue de casa. Siempre ha sido un hombre de pocas palabras”. La relación ha durado tres años y medio aproximadamente y llevaban casados dos. * Paciente nº 2 (P-2). Mujer de 43 años, casada desde hace 13 años, con dos hijos. Licenciada en derecho y actualmente regenta un negocio propio. Se presenta desanimada, con llanto fácil y ansiosa; no tiene mejoría en ningún momento del día. No encuentra salida a su problema, aunque tampoco puede decir exactamente cuál es. Sin ganas de salir, pero si alguna amiga la llama y sale, puede encontrarse un poco mejor. Ha seguido tratamiento -313º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA farmacológico con resultados bastante pobres. El trabajo lo realiza con mucho esfuerzo y se considera muy unida a su familia de origen, habiendo sufrido bastante cuando tuvo que separarse de ésta para estudiar la carrera fuera del pueblo. El método que utilizamos se inserta directamente en el proceso de la psicoterapia (de corte psicoanalítico), en el que es posible realizar una observación clínica directa. Esto se debe a que, durante las sesiones, el médico se encuentra en una actitud atenta a cuanto dice el paciente, dejando de lado todo aquello que no sea pertinente a la propia escucha (creencias personales, teorías psicológicas o psiquiátricas, juicios de valor, preocupaciones, prejuicios, etc). A partir de ahí, se obtiene un abundante material verbal espontáneo o no influido por el observador que refleja de modo fiel qué le ocurre realmente; es éste el que se ha ido registrando en las distintas entrevistas y el que mostramos seguidamente. Añádase, que cada uno de los diferentes enunciados anotados va a dar cuenta de algún aspecto particular del problema, complejo en su estructura, y que el propio paciente descompone analíticamente sin proponérselo voluntariamente. Además, la consulta es un medio muy particular donde los pacientes expresan su dolor, pero también se les estimula a que investiguen en sí mismos los motivos que sustentan las producciones sintomáticas. De ahí que, el material verbal obtenido sea muy particular pues: a) no suele expresarse en otros contextos (sociales, familiares, laborales, etc) y b) por lo general pasa desapercibido en las entrevistas clínicas convencionales, que muestran tan solo lo más evidente. No obstante, diremos que no todas las verbalizaciones halladas en las entrevistas tienen utilidad para la investigación, dado que los pacientes producen abundante material de deshecho debido a razones diversas (quejas, expresiones meramente sintomáticas, justificaciones, repetición de frases escuchadas antes, necesidad de causar buena impresión, agradar, etc). De ahí, que hayamos dividido los enunciados en “útiles” e “inútiles” (8). Los primeros son aquellos que plasman mejor la experiencia subjetiva del paciente, aportándonos datos claves del problema y apareciendo aleatoriamente, si bien algunas veces se presentan tras alguna intervención táctica (p. ej. indicándole que no se le va a juzgar). 3. Resultados. Seguidamente vamos a comenzar mostrando cómo los pacientes se han formado una representación mental del “objeto de amor”, para después identificar los rasgos diferenciales de los dos tipos de duelo tal como los reconocemos en la clínica. 3.1. La representación interna del objeto. La relación amorosa para quién la experimenta no es solo un fenómeno exterior, alguien con quién vincularse, sino que internamente se producen construcciones, a las que vamos a llamar “representaciones del objeto” o R(O). En este sentido, los pacientes estudiados reconocen que interiormente se han ido formando una idea valiosa de sus parejas; veamos las siguientes expresiones que así lo demuestran: -413º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA -P-1. “Cuando me separaba de él, no me quedaba demasiado intranquila porque lo llevaba conmigo”. -P-1. “Cuando me acostaba, era divertido repasar su cara y sus expresiones y recordar todas las conversaciones que habíamos tenido”. -P-2. “Cuando me iba al pueblo a ver a mis padres, me acordaba mucho de él y a veces quería quedarme sola para pensar en él”. -P-2. “Al principio soñaba mucho con él, era algo constante. Será que soy una romántica perdida”. La creación que se produce implica que la representación del objeto queda cargada afectivamente, lo que puede escribirse de la siguiente forma (O: objeto; R(O): representación; A: afecto): R(O) O ---A La carga afectiva que acompaña a la representación la convierte en privilegiada sobre las demás: P-2. “Cuando me distraía mi familia con cualquier otra cosa, me molestaba, ¿qué me importaba a mí tener que visitar a mi tía o a mis primas? Lo que de veras me importaba era recordarlo a él”. 3.2. La pérdida “externa”. En el primer caso hallamos a una mujer cuya pareja se ha marchado, luego nos encontramos con una pérdida que es “externa”. Numerosos autores han estudiado con acierto las etapas por las que atraviesa estas personas (9, 10) y que nosotros hemos tratado de sistematizar con anterioridad (11); aquí vemos confirmadas estas etapas una vez más. Los pacientes cuando acudieron a nosotros, ya se encontraban anímicamente mal, lo que quiere decir que habían pasado el momento intenso de “negación y/o fantasías de vuelta a un estado anterior”(11), aunque se recogen numerosas frases retrospectivas en este sentido (P-1: “Me decía a mí misma cuando estaba sola que no podía ser, que él se lo pensaría mejor y volvería conmigo”. “Creía que estaba intentado que yo cambiara, pero jamás podía pensar que fuera definitivo”. “Reconozco que tuvimos algunas discusiones, pero veía que no eran para tanto, de manera que él regresaría a mi lado”. “No me podía creer que se hubiera ido”). La tónica general de esos momentos iniciales es la incredulidad respecto a lo sucedido. Por consiguiente, cuando vienen a tratarse, la realidad se les impone y no soportan el estado (triste) en el que se hallan. Entonces se encuentran con la imposibilidad de volver a la realidad anterior ansiada; este estado característico se acentúa a medida que van perdiendo la esperanza de -513º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA recuperación (P-1. “Vengo porque estoy sufriendo muchísimo, más que nunca en mi vida. No puedo soportarlo y es que ahora ya sé que él nunca va a volver conmigo”; “No sé lo que vd. pensará pero yo creo que no volveremos a estar juntos jamás y eso me entristece mucho”). Lo que ha ocurrido puede escribirse del siguiente modo (X: inexistencia del objeto): R(O) X ---A Hay una falta de correspondencia entre el exterior y el interior, dado que la representación aún se halla cargada de afecto. En términos estructuralistas podríamos decir que se ha producido un “lugar vacío” o una “casilla vacía” (X) que no puede ser rellenada por nada, salvo por la vuelta del objeto amado que ocupe ese sitio y eso no va a suceder (P-1: “Pero yo no quiero a ningún otro, lo quiero a él”. “No puedo pensar que haya otro mejor”, “No me veo con otra persona”). De ahí que, no sea extraño que la persona se aísle de su medio, lo que puede interpretarse como la necesidad de resguardar y no perder la representación del objeto, teñida de añoranza (P-1: “No tengo ninguna gana de salir, a pesar de que me insisten ... y prefiero quedarme en casa tranquila, sin tanta gente a mi alrededor. Cuando estoy sola, me acuerdo mucho más de él”. “Es como si estando sin nadie dándome la lata, me pudiera refugiar en mí misma y acordarme de esos momentos bonitos que no van a volver”). A continuación el paciente elabora la pérdida, lo que supone la aceptación de lo sucedido, a pesar de ser doloroso; es lo que hemos llamado antes “trabajo de duelo” (3) y consiste en el esfuerzo por parte del sujeto para adecuarse a la nueva situación, al tiempo que se apercibe de lo que significaba la persona ausente (P-1.“Vengo deshecha, pues ahora veo lo importante que él era para mí. He estado llorando mucho y acordándome de momentos irrepetibles...Creo que jamás podré salir de esto”). Finalmente, la persona afectada se recupera pues no le queda otra posibilidad que aceptar la pérdida. Esto se produce en la consulta de tal forma que la expresión emocional casi continua posibilita el desgaste del afecto unido a la representación, al tiempo que se va imponiendo la realidad (P-1. “Creía que nunca podría llegar a salir de ésta, porque él ha sido el hombre más importante de mi vida, pero la vida es muy dura y esta historia se ha terminado imponiendo”). De modo progresivo, el/la afectado/a empieza a recuperar las circunstancias anteriores a lo acaecido y comienza a salir y a buscar compañía (P-1: “Vinieron a recogerme mis amigas de siempre y esta vez sí que he salido, antes no tenía ganas. Creo que estoy haciendo progresos ¿no?”). Al mismo tiempo, es posible que se produzca el descubrimiento de nuevos objetos de amor y la eventual consecución de una nueva relación, lo que demuestra la recuperación del estado de duelo; también se da el retorno al trabajo, si este no se había producido antes, reanudando antiguos roles. -613º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA Lo que sucede entonces es que la representación del objeto pierde su carga afectiva y, al separarse de ella, pasa a convertirse en un recuerdo más dentro del caudal mnémico de representaciones de objeto (P-1: “Ahora cuando me acuerdo de él ya no lloro. Antes con solo recordar algo, me ponía fatal”). Esto puede formularse así: X R(O) 3.2. La pérdida “interna”. Ahora describimos otro grupo distinto de pacientes, que suelen consultar por un estado depresivo, que hemos afiliado al círculo de la “distimia” (6,7). Estas personas acuden a nosotros sabiendo que están mal, pero no entienden por qué se encuentran así o bien, achacan las molestias a cuestiones sin importancia para el caso (condiciones atmosféricas, hormonas, genética, menopausia, etc); incluso, algunos muestran dolencias somáticas diversas a las que aluden con frecuencia. Más tarde, tras un trabajo psicoterapéutico inicial, se aperciben de que lo anterior les sirve para no plantearse las circunstancias reales que han motivado el dolor por ser demasiado penosas (P-2. “Sé que he hablado de muchas tonterías, pero eso era para no ver lo que realmente me está ocurriendo”; “No he pensado demasiado en lo que me sucedía, creo que no quería verlo”). El desarrollo progresivo de las sesiones permite conectar con la existencia de conflictos de pareja que venían de muy atrás, lo que les llena de desasosiego donde antes parecía no haber nada. Paralelamente, se dan cuenta de la rabia y el resentimiento tan impresionante que tienen hacia sus compañeros/as sentimentales a quiénes culpan de su estado (P-2: “Ahora sé un poco más lo que me ocurre y diré que mi marido es el culpable de todo lo que a mí me pasa. Ahora ya no lo aguanto”. “He actuado desde que me casé haciendo todo lo que él quería, pero eso se ha acabado. ¿Acaso se merece lo que he hecho por él? Creo que no se lo merece”). Tras un periodo de tiempo variable según el caso (“tiempo subjetivo”), los pacientes son capaces de aceptar que el problema se halla en sí mismos, más que en el compañero sentimental. Se trata de un momento estelar, ya que se descubre entonces la existencia de una desilusión respecto al “objeto de amor” (P-2. “Pienso que todos mis pilares se desajustaron cuando me dí cuenta de que él no era exactamente como yo creía, pero esto no lo he podido saber hasta ahora. He sido ignorante de muchas cosas...”). El compañero/a de quién consulta no ha cubierto sus expectativas, pasando a la denigración del mismo y al desencadenamiento de la agresión, que se dirige hacia aquel por no comportarse como se esperaba. El efecto de este desencanto es el humor disfórico que se muestra en este tipo de depresiones crónicas (distímicas) y casi inexistentes en las formas “recurrentes” (12, 13). Se identifica, a lo largo del tratamiento, que se ha producido una desinserción sentimental de la pareja. No se trata de un momento puntual, sino de un periodo más o menos prolongado de tiempo que explica, en la mayor parte de los casos estudiados, el inicio insidioso de los síntomas -713º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA depresivos (P-2. “He ido dándome cuenta de las carencias afectivas que ha tenido mi relación en estos años. Hemos perdido la comunicación y la confianza. Creo que actualmente no somos una pareja, hemos fingido que lo éramos. Esto es bastante triste, porque yo me casé con muchísima ilusión y ¡total para nada!”). Es curioso contemplar cómo estas personas, a pesar del “divorcio sentimental” al que se encuentran abocadas, no se suelen separar de sus compañeros, manteniendo la convivencia a toda costa (P-2: “Yo no soy una persona de separarme”; “Aunque un matrimonio vaya mal, siempre es un matrimonio”). Las molestias psíquicas se conectan con el “cadáver de relación” que están viviendo: dos personas separadas sentimentalmente que continúan juntas o la “soledad de dos en compañía”. Muchos son los signos que se muestran en este sentido (falta de comunicación efectiva, inexistencia de acuerdos y funcionamiento independiente, evitación de la proximidad, distanciamiento de las relaciones sexuales, etc) y la dedicación al trabajo, de la que hablan algunos textos (14) se conecta con la evitación de conversaciones y/o proximidad, pues ello supondría disparar la chispa de nuevos enfrentamientos. Además, hemos observado que la no-separación puede ser racionalizada convenientemente (no podré mantenerme económicamente, con esta edad ya no podré rehacer mi vida, me verán como una fracasada, le daría un disgusto a mi familia, etc). Por consiguiente, en estos casos la pérdida es “interna”, en concreto lo que desaparece es la representación del objeto de amor, lo que puede escribirse de la siguiente manera: O X El trabajo de indagación que realizan estos pacientes en las sesiones, los lleva al descubrimiento de que idealizan la relación sentimental hasta el extremo, presentando inicialmente grandes expectativas sobre la misma, hasta el punto de que ésta se constituye en la “tabla de salvación” de sus vidas (ser independiente, abandonar la timidez, salir de casa, cambiar psicológicamente, dejar atrás un pasado lleno de frustraciones, ...). No es extraño que, cuando encuentran a su potencial pareja, se llenen de una ilusión arrebatadora que se transforma más tarde en una desilusión proporcional al grado de idealización previo (P-2. “Cuando conocí a L. me sentí bastante dichosa, pues pensaba que era el hombre de mi vida, mi media naranja, como se suele decir. Creía que todos mis problemas se iban a resolver casándome, ya no me sentiría jamás desgraciada”. “Yo soy una mujer bastante apasionada, lo mío son las pasiones, y creo que busqué un amor de cuento”). Hemos podido constatar, además, que se vuelven tremendamente exigentes con sus compañeros/as no permitiéndoles desviarse lo más mínimo; evidentemente, para estos últimos es imposible complacerlas, aunque lo deseen. Dado que ningún compañero/a puede ser perfecto, con el correr del tiempo, van mostrando sus fallos y entonces pierden valencias ante ellos/as, hasta caer vertiginosamente; éste es el momento en el que pasan a la denigración, que explica el humor -813º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA disfórico que presentan (P-2. “Comprendo que estoy todo el día enfadada y me importa por mis hijos, pero de él me da igual ¡que se jorobe!”). Antes de que se produzca la caída del compañero no es extraño encontrar intentos desesperados para modificar a su antojo la personalidad de aquel, con idea de que encaje adecuadamente en su estructura mental, sin importarle nada lo que sienta. Hallamos aquí la fuerte ambivalencia de estos pacientes, que se encuentra relacionada con la mayor o menor distancia de su pareja respecto al “ideal” al que aspiran. De ello se sigue que, en realidad, no conocen a su compañero/a cuando deciden convivir con él/ella y aquello que no saben lo rellenan con fantasías. El desconocimiento crónico de la persona a quién se unen, junto con el desprecio que sienten hacia él/ella, les impide establecer nuevos pactos y alianzas. 3.3. Los dos tipos de duelos. La descripción que hemos presentado líneas arriba, basada en la observación clínica, demuestra la existencia de dos tipos de duelos: a) aquellos en los que la pérdida es “externa”, a los que vamos a llamar “tipo I” y se deben a la desaparición del objeto de amor, que deja un “lugar vacío” imposible de cubrir y b) aquellos otros en los que la pérdida es “interna”, los denominaremos “tipo II”, y se conectan con la desaparición de la representación cargada de afecto, mientras se mantiene en el exterior el objeto, al que terminan despreciando. Las diferencias entre ambos se cifran del siguiente modo: -Mientras la separación en los primeros es física manteniéndose la unión sentimental, en los segundos es sentimental pero no física. -En los primeros descritos el paciente sabe que está mal y asocia inmediatamente su estado a la pérdida sufrida. En cambio, en los segundos no se produce esta asociación, de manera que el paciente no sabe qué le ocurre, viviéndolo como un sinsentido. A menudo no se explican cómo teniéndolo todo, son tan desgraciados o incluso, pueden refugiarse en las molestias físicas. -La demanda de atención médica se relaciona en el duelo “tipo I” con el desánimo debido a la ausencia del partener, mientras que en el “tipo II” se debe a una tristeza por lo general de larga evolución. -La expresión del problema en el primer caso se halla consciente, mientras que en el segundo es inconsciente, lo que lleva necesariamente a buscar en la consulta las claves del síntoma para poder solucionarlo. -Los primeros suelen filiarse en el grupo los “trastornos adaptativos”, mientras que los segundos se diagnostican como “trastorno distímico” (5). -El tratamiento también es diferente en ambos casos, pues en el primero de ellos se trata de acompañar al paciente en la elaboración del duelo, teniendo en cuenta dos condiciones: a) hay que tener la paciencia debida para aceptar el “tiempo subjetivo” que tarda en realizarse el proceso y b) se producirán innumerables expresiones emocionales (llanto, lamentos, autoinculpaciones, rabia, etc) hasta que la carga del objeto termina desgastándose. En los duelos “tipo II” es distinto por completo, pues se trata de realizar en la consulta una investigación que lleva al descubrimiento de las claves que producen y/o mantienen al síntoma. A lo largo de este proceso, el paciente se conciencia de la pérdida (interna) sufrida y de las expectativas tan elevadas que ha depositado en -913º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA su pareja (ver esquema I). 4. Conclusiones. En este trabajo hemos investigado acerca del duelo por ser uno de los capítulos más interesantes de la psiquiatría y también más recurrentes en la demanda de asistencia médica. Teniendo en cuenta esta eventualidad, hemos tenido que volver a la idea clásica sobre el tema, referida a la “pérdida de un objeto de amor”, que es la que más concuerda con las numerosas situaciones que atendemos (divorcios, separaciones, rupturas, distanciamientos, aparición de un tercero, etc). En este sentido, ha sido preceptivo traspasar las fronteras de las Clasificaciones Internacionales que lo acotan al fallecimiento de un ser querido. A pesar de su pobre representación en aquellas, la experiencia clínica demuestra que son muy importantes y que si no realizamos una adecuada profilaxis del problema es muy probable que, tarde o temprano, se presenten complicaciones (abuso de alcohol, depresión, problemas de salud, etc). Sorprende ver cómo ha sido la directriz psicoanalítica la única que se ha dedicado a profundizar en el amor, uno de los temas más importantes para el ser humano y que es justamente la piedra angular del duelo. En este orden de cosas, los planteamientos freudianos siguen siendo fundamentales para todo aquel que se atreva a adentrarse en esta materia, a pesar de los casi cien años que tiene la obra Duelo y melancolía (3). En esta última escribe Freud que un duelo supone “desprenderse de un objeto de amor, sobre el cuál los actos de amor ya no pueden efectuarse más” y que el implicado no abandona con total naturalidad la posición libidinal en la que se halla instalado, requiriéndose un esfuerzo adicional de elaboración, que presupone un adecuado examen de la realidad (3). No en vano la raíz etimológica de “duelo” se encuentra en el vocablo latino “dolus” que significa “dolor” y con él se alude, en los términos actuales, al necesario “desprendimiento”, por supuesto no deseado voluntariamente, que de manera forzosa la persona tiene que hacer para poder curarse. Para estudiar el duelo hemos recurrido a numerosos pacientes que nos consultaron y solicitaron una atención psicoterapéutica y es justamente esta labor la que nos sirve como método para desentrañar los elementos psicológicos que lo componen. En esta práctica el paciente se siente comprendido, ya que se halla en un ambiente distendido donde no tiene cabida el juicio negativo o la censura, en cuyo caso es capaz de ventilar los asuntos más personales como en ningún otro lugar. Con la escucha particular que caracteriza a este procedimiento, fue posible recoger numerosas expresiones verbales, que ponían de manifiesto otros tantos elementos del problema sometido a estudio. A partir del análisis efectuado, se puede identificar una forma de duelo en el que la pérdida es “externa” (tipo I), debido a que la pareja ha desaparecido, por la razón que sea. Por lo tanto, se ha producido una pérdida fuera, mientras se mantiene interiormente la representación del objeto. Trátase, además, de personas que acuden con la certeza de saber qué les está afectando y con síntomas depresivos asociados al problema, al tiempo que la vida de la persona queda suspendida -1013º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA (planes, costumbres, trabajo, relaciones, etc). Estas manifestaciones se presentan tan pronto como desaparecen las defensas y la desesperanza ocupa ese lugar. Esto coincide plenamente con las investigaciones clásicas de Spitz (17) sobre la “depresión anaclítica”, quién hace notar cómo los síntomas no sobrevienen hasta que se pierde la esperanza de recuperar al objeto deseado y perdido. Bleichmar (18) ha expuesto cómo la inhibición depresiva en el duelo se halla en función de la “expectativa de irrecuperabilidad” del objeto. Mientras se hallan en este estado, es habitual que se replieguen sobre sí mismos, dado que la “casilla vacía” no puede ser rellenada por cualquiera. De ahí, que se refugien en sí mismos, intentando no perder el residuo que les queda del objeto de amor. El tratamiento a realizar con ellos es básicamente de acompañamiento mientras prevalece el sentido de la realidad y van liberándose de la carga afectiva que la representación del objeto mantiene; queda claro que esta acción consume tiempo y energías en dosis importantes. Significa ésto no olvidar el estado en el que se encuentra y afrontarlo pues, de no ser así, es posible que con el tiempo se cierre en falso y la persona busque un sustituto del objeto en otro. Hay que pensar que la sociedad actual no facilita demasiado el trabajo de duelo, ya que nos tiene acostumbrados a lo inmediato, rápido y sin esfuerzo y aquel requiere de cierta dedicación. Mas no todos los duelos tienen esta estructura y así lo venimos detectando desde hace algún tiempo (6, 7). En efecto, hay otros que no se observan en las entrevistas convencionales y en los que, por consiguiente, hay que hablar con los pacientes para descubrir lo que les está sucediendo (tipo II). Estos suelen acudir con un cuadro depresivo de larga evolución que, por lo general, puede filiarse en el terreno de la “distimia”. Son personas que vienen sin saber qué les pasa y, para que mejoren de una vez por todas, requieren de un trabajo de desvelamiento. Suelen sorprenderse mucho cuando arman el rompecabezas y descubren que lo suyo depende de un problema que tiene que ver con el desamor. No es que no amen porque están depresivos, sino que están depresivos porque no aman. Detrás de la imponente fachada sintomática y de muchas interpretaciones erradas sobre el origen de ésta, se descubre un gran desencanto respecto al “objeto de amor”, que corre paralelo con la pérdida de la representación amada del mismo. Puede verse que la pérdida es “interna”, ya que la pareja permanece en su lugar manteniéndose la convivencia; en efecto, ninguno de los dos es capaz de tomar otro camino diferente que el de seguir juntos en una relación que no camina hacia ningún lado y que resulta mortífera para ambos. Akiskal (12) ha señalado que: “si están casados, están atrapados en matrimonios infelices que no conducen ni a la reconciliación ni a la separación”. Se da como característica que los autoengaños mutuos impiden saber qué está sucediendo y eso marca un periplo de tiempo indecible que les catapulta de un médico a otro y de una prescripción farmacológica a otra. Luego, hay un tiempo para que se produzca la separación afectiva, interna, del objeto y otro periplo que se añade al anterior para llegar a encontrarse a sí mismos, mientras se mueven haciendo carambolas entre distintos centros y dispositivos de salud, -1113º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA llegando a presentar innumerables síntomas físicos. ¿Existe en medicina alguna cronicidad mayor que ésta? Un problema que aparece en estas relaciones, que se encuentra totalmente plagado de enseñanzas para nosotros, consiste en que tener altas expectativas sobre la pareja y exigirle cambios que no puede realizar, termina apagando aquello que las une: el sentimiento amoroso. En estas parejas encontramos los factores mencionados a gran escala, pues: a) no conocen como son sus parteners y b) cuando se muestran tal como son, no los quieren así, sino como los han creado en su imaginario. Pero no todo es doloroso pues, cuando terminan de hacer el trabajo terapéutico, logran aceptar mejor que la condición humana es incapaz de alcanzar el “ideal” en ningún terreno y menos aún en el amor, no existiendo “la media naranja”, “el amor de cuento”, “la pareja que me hará eternamente feliz”, “la persona que me va a salvar”, “el príncipe azul”, ... La distinción aquí realizada entre duelos “tipo I” y “tipo II” nos parece fundamental para quién se adentre a trabajar con este asunto, ya que ambos se diferencian en la clase de pérdida, el sentido subjetivo del problema, la demanda que efectúan y hasta en los objetivos terapéuticos. Esta distinción no es fácil de hacer ya que se requiere aceptar algo previo, que se nos impone como una realidad clínica, a saber: el amor es, ante todo, una construcción mental, una forma de representación. Habitualmente esto no suele comprenderse bien porque en la actualidad se tiende a desdeñar el material subjetivo del paciente y, sin embargo, da la casualidad de que es el más útil para que la persona pueda curar su dolor y avanzar. Rojo Sierra (15) se expresó muy acertadamente sobre este punto, cuando afirmó cómo la psicología actual ha abjurado del “intus”, al tiempo que ha identificado su objeto de estudio con la conducta biológica, exigiéndose un rigor metodológico mayor incluso que las mismas ciencias naturales. Si no tenemos en cuenta el mundo subjetivo y sus representaciones es imposible entender en profundidad el duelo. Este asunto del plano subjetivo y de sus representaciones nos recuerda mucho aquello que expresó Freud ya mayor, a Marie Bonaparte en una carta: “...y espero que pronto se consolará Ud. de mi muerte, y me permitirá seguir viviendo en su recuerdo amistoso, la única clase de inmortalidad que conozco”. -1213º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA Duelo I Duelo II --------------------------------------------Pérdida Externa Interna (objeto) (representación del objeto) Separación Física Sentimental Sentido La pérdida del objeto Se vive como sinsentido Demanda de atención Desánimo por la pérdida Tristeza de larga evolución. Plano de la expresión. Consciente Inconsciente Diagnóstico T. adaptativo T. distímico Tratamiento Trabajo de duelo. Acompañar al paciente. Trabajo de concienciación. Ayudar a descubrir las claves. -1313º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com LOS DOS TIPOS DE DUELO TAL COMO PUEDEN IDENTIFICARSE EN LA CLÍNICA BIBLIOGRAFÍA. 1. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría (vol. 3). Buenos Aires: Inter-Médica, 1995. 2. Abraham K. Notas sobre la investigación y tratamiento psicoanalíticos de la locura maníacodepresiva y condiciones asociadas. En Psicoanálisis Clínico, Buenos Aires: Hormé, 1980. 3. Freud S. Duelo y melancolía. En Obras Completas (vol.2). Madrid: Biblioteca Nueva, 1981. 4. DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 2002. 5. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. 6. García Arroyo JM, Fernández-Argüelles P. Los “otros duelos” o los fundamentos inconscientes de la distimia. Interpsiquis (Psiquiatría.com), 2007. 7. 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