universidad veracruzana

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
H ISTER O SA LPIN G O G R AFIA
TESI S P R O F E S I O N A L
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
TÉCNICO RADIÓLOGO
PRESENTA:
RAÚL ROMERO RAMÍREZ
XALAPA, ENRIQUEZ, VER.
2006
INDICE
PROTOCOLO
INTRODUCCION
1
ANTECEDENTES
2
ANATOMIA
3
INDICACIONES
7
CONTRAINDICACIONES
10
TECNICA
13
MEDIOS DE CONTRASTE
14
EQUIPO NECESARIO PARA EL ESTUDIO
DE HISTEROSALPINGOGRAFIA
16
PREPARACION DEL PACIENTE
18
BIBLIOGRAFIA
20
INTRODUCCION
HISTEROSALPINGOGRAFIA
Estudio radiográfico del útero, trompas uterinas y ovarios con medio de
contraste
La extensa bibliografía mundial sobre el método, pone de manifiesto la
relevante ayuda diagnóstica para demostrar la anatomía de la cavidad uterina.
El estado actual de desarrollo y conocimiento que se ha publicado procedente
de fuentes radiológicas, revela que se ha simplificado en gran medida, con la ayuda del
control fluoroscopio y la disponibilidad de medios de contraste seguros, lográndose
alcanzar así un nivel de precisión mas alto.
El presente trabajo de tesis intenta la explicación del método en nuestro medio
hospitalario,
desarrollando
objetivamente
la técnica,
los
aspectos
normales
y
patológicos, indicaciones, contraindicaciones y contribuyendo al diagnostico preciso.
Lo que consecuentemente redundara en beneficio y mejoría de la atención
medica a un gran numero de pacientes predominantemente por esterilidad y aborto
recurrente.
ANTECEDENTES
En noviembre de 1895, WILHEM CONRAD RONTGEN descubre los rayos x y
un nuevo capitulo de la historia de la medicina se empieza a escribir gracias a este
descubrimiento que provoco una fuerte conmoción en la ciencia en general y en
la
practica de la medicina en particular.
RINDFLEISH efectúo en 1910 la primera exploración con medio de contraste
de la cavidad uterina, inyectando una emulsión de bismuto a través del canal cervical.
CARY Y RUBIN emplearon en 1914 una sal argéntica coloidal como medio de
contraste, pero se abandonó su uso debido a que este agente no se absorbía y
provocaba irritación peritoneal.
Durante muchos años se utilizo el lipiodol como medio de contraste, pero se
asociaba con una incidencia inaceptable de complicaciones locales y sistemáticas.
La histerosalpingografia con medio de contraste hidrosoluble todavía es un
método diagnostico valido y muy utilizado en el estudio del aparato genital, a pesar del
desarrollo de otros medios, como la ecografía y la visualización directa de los órganos
pélvicos mediante el peritoneoscopio.
ANATOMIA
ORGANOS GENITALES INTERNOS FEMENINOS
Los órganos internos femeninos son: útero, vagina, ovarios y trompas de
falopio.
UTERO
Es un órgano con forma de pera de 8 cm de longitud; su porción mas
voluminosa es el cuerpo, el cual no recupera su tamaño original después del embarazo.
En su porción inferior, el cuerpo se estrecha para continuarse con el cuello o cervix, de
forma cilindrica, el cual sobresale dentro de la cúpula vaginal.
La posición más frecuente de útero es aquella en la cual su cara descansa sobre la
cara superior de la vejiga. Conforme la vejiga se llena y se vacía, el cuerpo se mueve
sobre el cuello relativamente inmóvil.
Así cuando la vejiga esta vacía, el útero se encuentra en anteflexion, pero si la vejiga se
halla distendida, el útero puede colocarse en retoflexion.
CUERPO
Se le reconoce dos caras o superficies; anteroinferior y posterosuperior. Los
bordes derecho e izquierdo sirve de inserción al ligamento ancho y en su parte superior
desembocan las trompas de falopio.
La porción superior redondeada del cuerpo,
la cual se ubica entre la
desembocadura de las trompas, se denomina fondo.
CERVIX
El cuello uterino se constituye de dos paredes gruesas y presenta una luz
estrecha, el conducto comunica hacia arriba con la cavidad uterina mediante el orificio
profundo, en su parte inferior se abre en la vagina por medio del orificio superficial.
Este orificio es circular antes del primer parto por vía vaginal; después adquiere
forma oval. A pesar de que cuello y cuerpo de útero presentan casi una misma
dirección, aquel muestra una brusca angulacion cercana al ángulo recto con respecto al
eje de la vagina. Esta posición se denomina anteversion. Aproximadamente la mitad del
cuello se encuentra por arriba de la vagina (porción supravaginal)el peritoneo que pasa
del cuerpo del útero hacia la cúpula vaginal cubre la cara posterior de dicho segmento.
La raíz del ligamento ancho se inserta en esta parte del cervix y contiene la
arteria, tal vaso se dirige hacia dentro sobre el uréter, para después inclinarse hacia
arriba a los lados del cuello. La porción supravaginal se relaciona por delante con la
cara posterior de la vejiga.
El útero recibe su irrigación de la arteria uterina, una rama colateral de la arteria
ilíaca interna.
TROMPAS DE FALOPIO
Se sitúan en el borde libre (superior) del ligamento ancho, su longitud
aproximada es de 10 cm y conduce el óvulo desde el ovario hasta la cavidad del útero.
Cerca del ovario, la luz de las trompas comunican con la cavidad peritoneal por medio
de su orificio abdominal. Este orificio minúsculo conduce hacia el infundíbulo, el cual
presenta una serie de digitaciones denominadas fimbrias una de las cuales se fijan en
el ovario. El infundíbulo lleva hacia la ampolla, la cual forma la porción lateral amplia de
la trompa. El extremo medial de la trompa, el istmo, es muy estrecho y se continua a
través de la pared uterina como la porción intramural de la trompa.
Las ramas terminales de la arteria uterina proporcionan la irrigación de la
porción medial de las trompas. Dicho vaso se dirige hacia fuera en la porción superior
del ligamento ancho y se anastomosas con la arteria ovarica la cual irriga la porción
lateral de la trompa. Las venas que acompañan a las arterias conducen el drejage
venoso.
OVARIOS
Los ovarios se localizan cerca de
las paredes
laterales de la pelvis,
suspendidos de la cara posterior del ligamento ancho. Tiene forma oval, con un
diámetro mayor longitudinal cercano a los 4 cm y un menor transversal de 2 cm.
Presenta un polo medial dirigido hacia el útero y uno lateral hacia el
pabellón de la
trompa (fimbrias)un manguito de peritoneo une los ovarios al ligamento ancho, el
mesoovario, el cual contiene los vasos ováricos; sin embargo, la mayor parte de la
superficie del ovario carece de peritoneo. El ligamento uteroovarico se inserta en el
polo medial y se extiende, incluido en el ligamento ancho, hasta alcanzar el borde
lateral de cuerpo del útero. Con frecuencia el ovario se localiza en la fosa ovarica, una
precisión de la pared lateral de la pelvis entre los vasos iliacos internos y externos. El
uréter desciende por el limite posterior de la fosa, mientras el nervio y los vaso
obturadores cruzan el piso.
La irrigación depende de la arteria ovarica, rama directa de la aorta abdominal.
Numerosas venas drenan el ovario (el plexo ovarico, pampiniforme) las cuales al unirse
forman la vena ovarica, la vena ovarica derecha termina en la vena cava inferior y la
izquierda casi siempre en la vena renal.
VAGINA
La vagina es de forma tubular y cavidad virtual, de aproximadamente 8 a 10 cm
de longitud, dispuesta con inclinación hacia abajo y adelante. Sus dos tercios
superiores, incluyendo la cúpula, se sitúan en la cavidad pélvica; la porción inferior
atraviesa el piso pélvico y termina abriéndose en el vestíbulo, entre los labios menores,
sus paredes anteriores y posteriores están en contacto, de manera que su luz forma
una hendidura transversal, la mucosa que tapiza sus paredes posee numerosos
pliegues transversales.
El cuello uterino atraviesa la porción superior de la pared vaginal anterior y un
surco anular rodea la porción vaginal del cervix; este surco es mas profundo hacia
arriba, donde se le denomina fondo de saco posterior. A los lados se localizan los
fondos de saco laterales, mientras por abajo se encuentra el poco profundo fondo de
saco anterior.
La pared anterior de la vagina se relaciona íntimamente con la pared posterior
de la vejiga y de la uretra. Hacia atrás se encuentra el fondo de saco rectovaginal
(rectouterino) y la ampolla rectal. Hacia los lados de su tercio inferior se localizan los
bordes médiales de los músculos elevadores del ano, los cuales constituyen un
importante soporte para la vagina y el útero. La debilidad de la musculatura del piso
pélvico puede producir prolopso (descenso del útero hacia la vagina)
La irrigación de la vagina procede de ramas de la arteria uterina y en ocasiones
de ramas vaginales que se originan directamente en la arteria ilíaca interna, las venas
forman un gran plexo que rodea la porción superior de la vagina y drenan en la vena
ilíaca interna.
INDICACIONES
ESTERILIDAD
La malformación del útero y la oclusión de las trompas de falopio constituyen
dos tercios del total de anomalías objetivadas mediante histerosalpingografia en los
casos de esterilidad. Las anomalías congénitas constituyen el 20% de los hallazgos
positivos en los casos de esterilidad primaria en tanto que en la esterilidad secundaria
se encuentran con mas frecuencia anomalías tubaricas que uterinas.
ABORTO RECURRENTE
La insuficiencia cervical o ístmica es la principal causa de aborto de repetición.
Se sospecha esta etiología cuando la histerografia pone de manifiesto un orificio
interno que mide 6 mm o más, y el canal cervical se fusiona de manera imperceptible
con la cavidad uterina. Con objeto de valorar la intersuficiencia se ha empleado
diversas técnicas que utilizan el catéter con balón.
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
En algunas ocasiones se pueden diagnosticar mediante la histerosalpingografia
ciertas anomalías uterinas, con fibromas, pólipos endometriales, adenomiosis e
hiperplasia quistica del endometrio, que el legrado diagnostico no ha evidenciado.
Aunque la histerosalpingografia no se practica con frecuencia en el estudio de la
hemorragia uterinas anormales, puede ser considerada como una técnica diagnostica
complementaria del legrado.
OLIGOMENORREA
Esta puede asociarse con una hipoplasia uterina y adherencias intrauterinas.
ANTES DE LA INSEMINACION ARTIFICIAL
Si se considera, la realización del estudio histerosalpingografia se puede
descartarla presencia de anomalías estructurales del aparato genital femenino.
DESPUES DE LA CIRUGIA TUBARICA DE RECONSTRUCCION
Se utiliza la histerosalpingografia para valorar la permeabilidad de las trompas
de falopio después de intervenciones quirúrgicas, como salpingolisis, salpingostomia,
resección y anastomosis tubarica, efectuadas a causa de una oclusión tubarica.
DESPUES DE UN EMBARAZO TUBARICO
Después de una salpingotomia unilateral practicada a causa de un embarazo
tubarico, se registra una elevada incidencia de desarrollo de adherencias en y
alrededor de la trompa de falopio residual. Se supone que es consecuencia de la
fibrosis secundaria a la hemorragia en el interior de la cavidad perítoneal pélvica,
aunque la enfermedad inflamatoria pélvica original puede afectar ambas trompas de
falopio. Como resultado se registra una elevada recurrencia de embarazo ectopico,
aunque la valoración de este riesgo se confirma mediante la histerosalpingografia.
DESPUES DE UNA MIOMECTOMIA
La resccion extensa de fibromas intramurales y submucosos puede provocar
una importante deformidad de la cavidad uterina y la formación de adherencias
intrauterinas. La histerosalpingografia muestra la forma de la cavidad uterina y descarta
la oclusión de los ángulos tubaricos del útero.
SINDROME DE ASHERMANN
Las adherencias intrauterinas, la amenorrea y la esterilidad son características
presentes en el síndrome de ashermann. La histerosalpingografia puede mostrar el
grado de adherencias uterinas.
CONTRAINDICACIONES
EMBARAZO
La practica de una histerosalpingografia en el transcurso de un embarazo
comporta un riesgo de aborto, así como el peligro de teratogenia inherente a la
radiación. La histerosalpingografia efectuada de forma inadvertida
durante los dos
primeros meses de embarazo, muestra una cavidad uterina hipertrofiada, atónica y
globular, objetivándose el saco gestional como un defecto de repleción. La infiltración
del medio de contraste en el interior de un endometrio hipertrofiado ocasiona una
imagen mal definida del perfil uterino.
EMBARAZO ECTOPICO
La manipulación instrumental y la inyección de contraste asociadas con la
práctica de una histerosalpingografia corre el riesgo de desalojamiento de la mola
tubarica.
INFECCION TUBARICA
El antecedente de salpingitis durante los seis meses previos descarta la
practica de una histerosalpingografia en tanto no se administren antibióticos y se
cumplan los criterios de curación clínica.
La vaginitis y la cervicitis agudas comporta un riesgo de infección ascendente, y por
tanto debe instaurarse su tratamiento antes de efectuar la histerosalpingografia.
FASES INMEDIATAS PRE Y POSMESTRUALES
Durante la parte central del ciclo menstrual es menos probable que se produzca
el espasmo del istmo y
los cuernos uterinos. La hipertrofia y denudación del
endometrio,que ocurre respectivamente antes y despues del periodo mestrual,aunque
la posibilidad de intravasacion del medio de contraste, que enmascara los perfiles del
útero y anexos. Existe el riesgo de efectuar la exploración en presencia de un
embarazo precoz en la fase premenstrual.
HIPERSENSIBILIDAD AL MEDIO DE CONTRASTE
Los pacientes susceptibles pueden desarrollar una reacción anafilactica al
medio de contraste. En caso de historial de hipersensibilidad al medio de contraste u
otros
compuestos,
debe
considerarse
la
conveniencia
de
efectuar
histerosalpingografia y la necesidad de instaurar una cobertura con corticoides.
la
TECNICA
El momento ideal para realizar una histerosalpingografia se sitúa hacia el final
de la primera semana posterior al periodo menstrual. En ese momento se puede dilatar
el istmo con mas facilidad y el llenado tubarico se produce de manera mas adecuada, y
no se produce el riesgo de practicar la exploración durante un embarazo inicial.
MEDIOS DE CONTRASTE
El
lipiodol
fue
el
primer
medio
de
contraste
utilizado
en
la
histerosalpingografia, en la década de loa años veinte. Por desgracia, ese medio de
contraste oleoso corre el riesgo de provocar una obstrucción aguda de las trompas. La
intravasacion de lipiodol ocasiona una embolia grasa pulmonar. La elevada viscosidad
de este medio de contraste obliga a efectuar una radiografía 24 horas después del
termino de la exploración, a fin de comprobar el derrame peritoneal.
En los años veinte también se inicio la utilización de los medios de contraste
hidrosolubles, pero los primeros agentes de este tipo tendían a provocar irritación
peritoneal. Los medios de contraste histerosalpingograficos deben tener viscicidad
suficiente como para ser retenidos en el útero y las trompas de falopio el tiempo
necesario para su delimitación, y también para permitir un derrame controlado a partir
de la ampolla tubarica sin ocasionar la anegación de la cavidad peritoneal. Un tipo de
agente de contraste utiliza compuestos de gran peso molecular a una concentración
alta con el objeto de proporcionar una viscosidad suficiente, en tanto que otro grupo de
contraste se utiliza aditivos para ese mismo fin.
El urografin 370 ( 10% de diatrizoato de sodio y 66 % de diatrizoato de
meglucamina)es un medio de contraste histerosalpingografico muy utilizado, y su
viscosidad depende del peso molecular y de la concentración. El salpix (53% de
acetrizoato de sodio y polivinil pirolidona) y el diaginol viscous (40% de acetrizoato de
sodio y dextrano) son ejemplos de medios de contraste en los que se emplea aditivos
viscogenicos.
La metrizamida, un medio de contraste no ionico, ha tenido un empleo
reducido en la histerosalpingografia,
pero se ha descubierto que no ocasiona
diferencias significativas en cuanto a la incidencia de molestias y dolor, en comparación
con los medios de contraste convencionales de una concentración equivalente de yodo
(STIRIS Y ANDREW, 1979), pero sin embargo los medios de contraste No iónicos
presentan menos reacciones adversas.
VARIANTES DE LA TECNICA BASICA
La histerosalpingografia con doble contraste, utilizando un medio de contraste
hidrosoluble seguido de insuflación de aire, es un método obsoleto. El medio de
contraste
se
adhiere
al
endometrio
de
manera
adecuadamente los defectos de tamaño pequeño.
irregular,
y
no
se
observan
EQUIPO NECESARIO PARA EL ESTUDIO DE
HISTEROSALPINGOGRAFIA
Se debe preparar cuidadosamente el equipo que se va a emplear en este estudio:
1. Bata
2. Guantes
3. Cubreboca
4. Isodíne
5. Gasas
6. Jeringa estéril de 20 mi
7. Solución salina.
8. Medio de contraste ( optiray)
9.
Espejo vaginal
10. Pinzas possi
11. Pinzas de anillo
12. Pinzas rectas
13.Histerometro
14. Cánula de Harcho
15. Mandil emplomado como protección radiología
PREPERACION DEL PACIENTE
1.-Despues de recibir al paciente, este se quita su ropa. Se le suministra una bata,
indicándole que la anude por atrás.
2.-La paciente se coloca en posición de litotomia sobre la mesa, se le realiza una
exploración pélvica
3.-Se introduce un espejo vaginal, limpiando el orificio externo con una solución
antiséptica no irritante.
4.-Se prende el labio anterior del cuello uterino mediante una pinza.
5.-Con el histerometro se mide el fondo del útero.
6.-.Se introduce una cánula a través del orificio externo, retirando el espejo vaginal.
7.-La cánula de inyección se conecta mediante una llave de paso a una jeringa que
contiene medio de contraste, teniendo la precaución de evitar la introducción de
burbujas de aire.
8.-Se inyecta el medio de contraste con suavidad bajo control fluoroscopio; en general
se requiere de 8 a 12 mi.
9.-Se practica
una radiografía en AP durante el llenado uterino, antes de que la
opacificacion ocasionada por el medio de contraste sea demasiado densa, a fin de
objetivar pequeños defectos de repleción y deformidades.
10.-Se efectúan otras radiografías en oblicua derecha e izquierda, una vez que se han
delimitado el útero y las trompas de falopio y se comienza a producir el derrame
peritoneal a partir de los extremos fimbriales de las trompas.
11.- Al cabo de 15-20 minutos se practica una radiografía adicional de rutina para
observar la imagen de derrame peritoneal. Aunque por lo general se practica la
radiografía retardada con el paciente en posición supina, en ocasiones una radiografía
adicional en posición prona resulta útil en la valoración del derrame peritoneal.
Conclusiones
1.-Es importante conocer los antecedentes personales
patológicos para poder tomar decisiones del procedimiento a
seguir en el estudio de histerosalpingografia.
2.-Sabiendo de la anatomía podremos diferenciar lo normal de lo
patológico.
3.-Al saber cuales son las contraindicaciones del estudio
podremos prevenir las complicaciones.
4.-Si interrogamos adecuadamente al paciente no tendremos
ningún riesgo de interferir con un embarazo inicial.
5.-Conociendo los componentes químicos de los Medios de
Contraste podremos saber que reacciones adversas pudieran
presentarse en el momento del estudio.
6 Sabiendo cual es el equipo necesario podremos garantizar
-
una buena calidad del estudio de histerosalpingografia.
7.-En esta recopilación de datos bibliográficos no se intenta
hacer la panacea de la histerosalpingografia, si no más bien
conocer los puntos más importantes de dicho estudio.
8.-Explicando al paciente con claridad y precisión las
indicaciones de preparación para el estudio ya mencionado,
tendremos menos incidencia de reprogramación.
9.-Con todo esto podemos concluir que un estudio de
histerosalpingografia realizado adecuadamente es mas confiable
en el diagnostico de las patologías ya citadas
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