solicitud de retiro por cese laboral

SOLICITUD DE RETIRO DEL FCL POR CONTINUIDAD LABORAL
I.
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
Yo: ________________________________________________________, cédula número (número de asegurado en
caso de extranjeros): ____________________ solicito a la OPC CCSS la entrega del Fondo de Capitalización Laboral a
mi nombre por continuidad laboral.
Teléfonos: _________________________________Correo Electrónico: __________________________________
Dirección Exacta: _____________________________________________________________________________
Nombre del Patrono: _______________________________________Teléfono del patrono: ___________________
Número Patronal (según orden patronal): ___________________________________.
Medio para recibir comunicaciones del trámite (marque uno): Correo electrónico: _______ Teléfono: ________
II.
DESGLOSE DEL MONTO A RETIRAR Y MEDIO DE PAGO (MARQUE UNA DE LAS TRES OPCIONES)
1. Cheque a mi nombre: _______
2. Transferencia a mi cuenta: _______
Número Cuenta Cliente:
Nombre del Banco: _____________
El afiliado asume toda la responsabilidad si el número de cuenta indicado no es el correcto. La cuenta proporcionada debe ser en colones, estar activa y a nombre del
afiliado. Si el afiliado presenta una cuenta en dólares asume la responsabilidad de la comisión y tipo de cambio que le cobre la entidad bancaria.
3
Transferir como aporte extraordinario al:
Régimen Obligatorio de Pensión Complementaria: ______ Régimen Voluntario de Pensión Complementaria: _____
En la Operadora: _______________ Número de Contrato: ____________
Porcentaje o monto aportar: _______% ¢____________ Monto en letras: __________________________________
III.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
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Al recibir la documentación todos los datos deben de estar claros y legibles, indicando un número telefónico al menos donde se pueda localizar al afiliado.
Al firmar el afiliado da fe de la veracidad de la información suministrada en el documento por lo que, si las condiciones o cualidades indicadas no se cumplen la
Operadora de Pensiones de la CCSS se libera de toda responsabilidad, y cualquier inexactitud en la información de la documentación la Operadora tendrá la
potestad de invalidar dicho trámite.
Todos aquellos documentos recibidos que no cumplan con los requisitos establecidos por la Ley de Protección al Trabajador, sus reglamentos y las
disposiciones de la SUPEN serán destruidos en un lapso de seis meses a partir de la fecha de recibido.
En caso que la solicitud se efectúe por medio de apoderado, diligencie también el Solicitud de retiro por medio de apoderado.
A partir de la fecha indicada en la solicitud de retiro, tiene un mes de tiempo para retirar su cheque en las oficinas centrales de la OPC CCSS en San José. De
lo contrario tanto su trámite como su cheque serán anulados.
Firma afiliado: _________________________
IV.
USO EXCLUSIVO DE LA OPC CCSS
Documentos recibidos
Copia de la cédula: _____ Comprobante cuenta cliente: ______Copia orden patronal o carnet del seguro: _______
Carta de continuidad laboral: _______ Otros: ________________________________________________________.
Nombre del funcionario que recibe la solicitud: __________________________Fecha de recepción: ____________
SGC OPC CCSS
R. 29/09/15 V.13
7F102 Solicitud de Retiro Quinto Año
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