1 - SDIS - Integración Social

SECRETARIA DISTRITAL DE
INTEGRACIÓN SOCIAL
SIRBE VERSIÓN 12
MODULO 1: FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN
Localidad
SIRBE
A
Fecha de diligenciamiento:
A.
Número
de Ficha:
A
A
A
M
M
D
D
Hora de Inicio: ______ : ______
Código del Área
Consecutivo
Página ___ de ___
Hora de Finalización: ______ : ______
DIRECCIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA:
1. Tipo de
Dirección
2. Dirección:
Actual
Tipo de vía principal
Calle
Avenida Calle
Número/nombre vía principal
Transversal
Alfabético
Bis
Avenida
Cuadrante
Bis
Diagonal
Carrera
Avenida Carrera
|______|
Número vía
generadora
Alfabético
-
Placa
Cuadrante 3. Complemento (Registrar aquí dirección rural, interior, apartamento,
oficina, bloque, casa):
Sur
Antigua
Rural
#
Este
-
#
Sur
________________________________________________________
Este
________________________________________________________
Sin dirección
5. Localidad:
4. Nombre del Barrio o Vereda:
___________________________________________________________________________________________________
6. Estrato socio económico del predio:
______________________________
1- Usaquen
3. Santa fe
5- Usme
7. Bosa
2. Chapinero
4. San Cristóbal
6. Tunjuelito
8. Kennedy
9- Fontibon
10. Engativá
11. Suba
13. Teusaquillo
15. Antonio Nariño
17. La Candelaria
19. Ciudad Bolívar
12. Barrios Unidos
14. Los Mártires
16. Puente Aranda
18. Rafael Uribe
20. Sumapaz
8. Teléfonos:
7. Tipo de predio:
- Rural centro poblado… 2
- Urbano… 1
FIJO:
- Rural disperso… 3
MÓVIL:
B. VIVIENDA Y AMBIENTE:
1. Tipo de vivienda donde residen los integrantes del hogar:
No
Si
3. ¿Por qué razón no cuenta con estos servicios? (responda sólo en caso de haber contestado
alguna opción de la pregunta anterior):
No
2
1
- Alcantarillado…………………………………
- No han solicitado la conexión…… 1
- Otro…………………
- Lugar de trabajo…
15
1
2
- Gas natural conectado a red…………………
1
2
- Recolección de Basura…..…………………
- Conexión en trámite……………… 2
- ¿Cuál?: __________________________
- Rancho……………
16
1
2
- Acueducto………………………………………
1
2
- Teléfono………………………………………
- Factores económicos………………3
________________________________
- Casalote……………13
- Cuarto o cuartos…..…. 2
- Finca……… 17
4. Sabe si la vivienda donde reside, ¿ha sufrido alguno de los siguientes
eventos?: (Selección múltiple)
5. ¿Hace cuánto tiempo?:
6. ¿La vivienda tiene alguno de los siguientes riesgos?: (Selección múltiple)
- Presencia de plagas..………………… 1
- Falta de ventilación ………………… ………………………..........................................................................................6
- Entre 1 y 2 años…… 2
- Cocina dentro de la habitación….……………………………………………………………………………………………..7
8
- Material predominante en la construcción: zinc, tela, lona, cartón, latas, desechos, plástico, madera burda …………
96
- Ninguna de las anteriores……………………………………………………………………………………………….………
5
- Incendios……
- Avalanchas o derrumbes……. 2
- Ninguno…… 96
(Pase a 7)
- Deslizamientos………………… 3
- Hundimiento del terreno……… 4
- Entre 2 y 3 años…… 3
- Acumulación de material reciclado… 2
- Humedad…………………………………3
- No sabe……92
(Pase a 7)
- Más de 3 años………4
- Piso en tierra o arena………………… 4
5
- Fogón de leña o carbón…………………
7. ¿Para la preparación de alimentos, ha tenido que acceder frecuentemente a fuentes de agua, provenientes de?:
8. ¿La vivienda se encuentra ubicada en un área, con las siguientes características?:
- Pozo con bomba…… 1
- Río, quebrada, manantial, nacimiento............ 4
- Aguatero…………………………..… 7
- De alto impacto……………………. 1
- Contaminación ambiental (auditiva, visual, atmosférica)…… 4
- Pozo sin bomba…….. 2
- Pila pública………………………………………5
- Agua embotellada o en bolsa…..… 8
- Expendio y consumo de SPA…… 2
- Invasión………………………………………………………………
- Agua lluvia…………... 3
- Carro tanque…………………………………… 6
- Ninguna…………………………..… 96
- Viviendas en deterioro urbano……3
- Ninguna……………………………………………………………
9. Tenencia de la vivienda:
5
10. Forma de pago:
(pase a 11)
- Arrendada……………2
94
- Menos de un año…...1
- Inundaciones………………….. 1
1
- Propia…………………
NO en
2
1
- Energía eléctrica………………………………
- Casa o apartamento... 1
- Inquilinato…………….. 3
2. ¿De qué servicios dispone su hogar?
Si
- Amortizando…… 4
- Otro……………..
94
¿Cuál?: ___________________________________
1
- Diaria…………
- Semanal… 2
96
11. ¿En cuántas habitaciones DUERMEN los integrantes del hogar?
- Quincenal… 3
- Otra……… 94
- Mensual…… 4
- ¿Cuál?: __________________________
_________________________________
C. DINAMICA DEL HOGAR:
1. Tipo de Jefatura:
2. ¿En qué razón se fundamenta la jefatura única? (Selección múltiple):
- Única…………... 1
- Compartida…… 2
( Pase a 3)
4
- Autoridad y/o respeto… 1
- Por edad…………………2
- Sin cónyuge o compañero-compañera……
- Razón económica…….. 3
- Relación familiar o de parentesco……………
- Mayor responsabilidad en las decisiones… 5
6
- No sabe / No responde…
92
3. ¿El hogar cuenta con algún tipo de apoyo
familiar o social?:
- Económico………………1
- Si…… 1
- No……
2
4. ¿Este tipo de apoyo familiar o social, es?:
- Emocional………………2
( Pase a D)
- Redes de cuidado…… 3
- En especie (alimentos
vestuario, medicamentos)……… 4
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MODULO 1: FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN
SIRBE
A
Fecha de diligenciamiento:
A
A
A
M
M
D
D
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D. ALIMENTACIÓN:
1. ¿Cómo se adquieren los alimentos en el hogar?: (Selección múltiple)
- Compra…… 2
- Trueque…… 1
2. ¿Cerca al lugar donde viven, existe?: (500 metros a la redonda) (Selección múltiple)
- Donación…… 3
- Apoyo Institucional…… 4
- Cultivo…… 5
- Búsqueda…… 6
- Granero…… 4
- Tienda…… 3
- Supermercado…… 2
- Plaza de mercado…… 1
- Ninguno…… 96
E. SEGURIDAD:
1. En el último año, Ud., o algún integrante de su hogar, ¿ha sido víctima o se ha encontrado en alguna(s) de las siguientes situaciones?: (Selección múltiple)
- Robos o atracos…… 1
- Accidentes………………………….……… 3
- Amenazas, extorsiones y secuestros…… 4
- Riñas callejeras…… 2
- Conflictos entre vecinos……..… 5
- Violencia autoinflingida …………. 7
- Estafas…………………………… 9
- Agresiones sexuales…………… 6
- Conflicto armado interno..……… 8
- Ninguna……………………………96
2. ¿Ud., o algún miembro de su hogar ha sido víctima de violencia individual o colectiva, en razón a?: (Selección múltiple)
- Sexo………………………………….. 1
- Ideología, culto u opinión política……………………. 3
- Desplazamiento, reinserción o desmovilización…… 4
- Condición de discapacidad………… 2
- Edad……………… 5
- Lugar de origen…… 7
- Apariencia……… 9
- Pena privativa de la libertad………
11
- Enfermedad……… 6
8
- Clase social………10
- Expresión cultural………………….
12
- Etnia…………………
- Ninguna…………
96
3. Si seleccionó alguna opción de las dos preguntas anteriores, ¿ha recibido ayuda o asesoría por parte del Estado?: (Selección múltiple) (Si seleccionó ninguna en las preguntas 1 y 2 de esta sección, pase a la sección F)
- Médica……… 2
- Jurídica……… 1
- Psicológica……… 3
- Económica………
4
- Otra……… 94
- ¿Cuál?: ____________________________________________________________________________
- Ninguna………
96
F. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE CADA INTEGRANTE DEL HOGAR:
1
2
3
4
5
6
7
8
transexual,
transformista)
4. No está presente
98. No sabe / No responde / No aplica
1. Heterosexual
2. Homosexual
3. Bisexual
4. No está presente
98. No sabe / No responde / No aplica
B
C
APELLIDOS
NOMBRE
Escriba:
En el renglón 1, primer nombre
En el renglón 2,segundo nombre
Escriba:
En el renglón 1, primer apellido
En el renglón 2, segundo apellido
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
I. PARENTESCO ¿Cuál es su relación o parentesco con el jefe o jefa del hogar ?
1. Jefe o jefa del Hogar
7. Hermano – Hermana
2. Cónyuge ó compañero-compañera
8. Tío – Tía
3. Padre / Madre
9. Primo – Prima
4. Padrastro / Madrastra
10. Sobrino – Sobrina
5. Hijo – Hija
11. Nieto – Nieta
6. Abuelo – Abuela
12. Otro Pariente
D
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Tipo
Número
Fecha de
Expedición
A AMMD D
E
F
J. ESTADO CIVIL
13. No pariente
14. Hijastro – Hijastra
17. Excónyuge ó Excompañero-Excompañera
19. Suegro – Suegra
26. Hermanastro – Hermanastra
27. Yerno - Nuera
G
1. Soltero-Soltera
2. Casado-Casada
3. Unión libre
4. Separado-Separada /
Divorciado-Divorciada
5. Viudo-Viuda
H
Fecha nacimiento
Género
(la pregunta es
personal y la
respuesta es
voluntaria)
Orientación
sexual
(la pregunta es
personal y la
respuesta es
voluntaria)
Año
Mes
Día
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
A AMMD D
A A A A M M D D
I
J
Estado civil
es personal y la respuesta es voluntaria )
1. Masculino
2. Femenino
3. Transgénero (Travesti,
(Con jefe-a del
Hogar)
G. ORIENTACION SEXUAL (la pregunta
respuesta es voluntaria )
PARENTESCO
No.
Integrante
A
1. Hombre
2. Mujer
3. Intersexual
F. GÉNERO (la pregunta es personal y la
Edad
aproximada
1. Nunca ha solicitado documento
de identidad
2. Tiene pero no cuenta con él
3. Extraviado
98. No sabe.
E. SEXO
Sexo
1. Cédula de ciudadanía
2. Cédula de extranjería
3. Tarjeta de identidad
(Pase a E)
6. Registro civil
13. Pasaporte
18. Sin identificación (Pase a D)
D. POR QUÉ SIN IDENTIFICACIÓN
¿Por qué sin
identificación?
C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1
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MODULO 1: FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN
SIRBE
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Fecha de diligenciamiento:
A
A
A
M
M
D
D
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G. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE LOS DERECHOS:
A. NIVEL SISBEN
5. Nivel 5
6. Nivel 6
7. No le han aplicado la encuesta
8. No se lo sabe
1. Abandono
3. Abuso sexual
5. Acompañamiento trabajo padre/madre
u otros adultos.
1. Habitante de la calle
2. Población infantil a cargo del ICBF
3. Madres comunitarios
4. Artistas, autores, compositores
5. Discapacitado-discapacitada (no certificado-a)
16. Desempleo
17. Inestabilidad laboral
23. Enfermedad terminal, de alto costo o discapacitante
C. ¿A QUÉ GRUPO DE POBLACIÓN ESPECIAL PERTENECE?
6. Desmovilizados-desmovilizadas
11. Mujer embarazada
16. Desplazado-desplazada (no certificado-a)
21. Hijo o hija de secuestrado o secuestrada
7. Desplazado-desplazada (certificado-a)
12. Mujer lactante
17. Hijo o hija de desmovilizado o desmovilizada
22. Hijo o hija de recluso o reclusa en centro carcelario
8. Población en centros psiquiátricos
13. Víctima de violencia armada
18. Población infantil en protección por la SDIS
23. Hijo o hija de veterano de la fuerza pública
9. Población en centros carcelarios
14. Trabajadores o trabajadoras sexuales
19. Desvinculado-desvinculada de grupo armado
24. Hijo o hija de héroe de la nación
10. Cabeza de familia
15. Personas consumidoras de sustancias psicotrópicas
20. Hijo o hija de cabeza de familia
96. Ninguno de los anteriores
D. OTRAS SITUACIONES ASOCIADAS A LA VULNERACIÓN DE DERECHOS
33. Analfabetismo
91. Niños-as en riesgo de explotación sexual
38. Mendicidad
70. Permanencia en calle
84. Inasistencia alimentaria
35. Negligencia en
92. Niños-as vinculado al trabajo
42. Violencia intrafamiliar
82. Desnutrición certificada por Entidad de Salud
86. Detención único proveedor
93. Detención otro integrante del hogar
la protección
65. Encierro
83. Adicciones
87. Muerte único proveedor
36. Prostitución
96. Ninguna de los anteriores
ALIMENTACIÓN
F. ¿POR QUÉ NO CONSUME LAS TRES COMIDAS?
4. Por falta de tiempo
5. Dieta
1. Si
2. No
98. No aplica
H. LOS NIÑOS-NIÑAS…
1. Si 2. No
98. No aplica
I. ACTIVIDAD
1. Trabajando
2. Buscando trabajo
3. Estudiando
4. Oficios del hogar
96. Ninguna de las anteriores
7. Asumir rol proveedor
8. Bajo rendimiento académico
94. Otra
98. No aplica
Completo/
Incompleto
W
X
Y
¿Qué tipo de
barreras?
Nivel
V
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No (pase a T)
No
No
No
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
No (pase a T)
Si
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
No (pase a T)
Si
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
No (pase a T)
Si
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
No (pase a T)
Si
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
No (pase a T)
Si
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
No (pase a T)
Si
Si
No (pase a G)
No (pase a R)
8
Estudios alcanzados
No
Si
No
Si
Si
2
7
U
Si
No
Si
Si
No (pase a T)
6
T
Si
No
Si
Si
No (pase a R)
5
EDUCACIÓN
S
Si
No
Si
Si
No (pase a G)
4
Y. BARRERAS
1. Económicas 4. Culturales
2. Geográficas 98. No aplica
3. Físicas
¿Ha tenido
barreras de
acceso al sistema
educativo?
R
¿Asiste
actualmente?
Q
¿Cuál es el monto
de sus egresos
mensuales?
P
¿El dinero ahorrado
le permite cubrir un
gasto inesperado?
O
¿Cuál es el monto
mensual de sus
ingresos
adicionales?
N
Otros ingresos
adicionales
M
1
3
W. TIPO EST….
1. Público
2. Privado
98. No aplica
SEGURIDAD ECONÓMICA
L
¿Tiene algún ingreso
adicional por otro
concepto?
K
¿Cuál es el monto
de sus ingresos
mensuales por
concepto de trabajo?
J
¿Cuáles
prestaciones
sociales le brindan
en el trabajo que
desempeña?
I
¿Cuántas horas se
dedica en la
semana a esta(s)
actividad(es)?
En el último mes,
¿tuvo que reducir la
cantidad de
alimentos de los
niños – niñas
menores de 6 años?
V. ¿POR QUÉ NO ESTUDIA?
1. Falta de dinero
4. Por extra-edad
2. No le interesa
5. Por amenazas
3. Inexistencia de establecimientos en el área
6. Por migración
1. Completo
2. Incompleto
TRABAJO
H
¿Actividad(es)
realizadas en el
último mes?
G
Los niños - niñas
menores de dos
años, ¿son
amamantados?
F
¿Por qué no
consume las tres
comidas diarias?
E
En el último mes,
¿dejó de consumir
alguna de las tres
comidas?
¿A qué Grupo de
Población Especial
pertenece?
96. Ninguno
ALIMENTACIÓN
D
Otras situaciones
asociadas a la
vulneración de
derechos
Puntaje SISBEN
Nivel SISBEN
No. Integrante
C
5. Profesional Universitario
6. Postgrado universitario
3, 5 o 6, pase a M)
3. Secundaria o bachillerato
4. Técnico / lógico superior
Tipo de relación
laboral (Si responde
1. Educación inicial o
Preescolar
2. Primaria
Tipo de
establecimiento
U. NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS / ES COMPLETO O INCOMPLETO
INFORMACIÓN BÁSICA
B
M. APORTES
1. Pensión
2. Riesgos profesionales
3. Caja de compensación familiar
96. Ninguno
98. No aplica
EDUCACIÓN
P. INGRESOS ADICIONALES
1. Renta
4. Negocio
2. Pensión
5. Subsidios
3. Remesas
6. Cuota de alimentos
A
L. ¿CUÁLES PRESTACIONES….?
1. Auxilio de Cesantía 5. Horas extras
2. Prima de servicios 96. Ninguno
3. Vacaciones
98. No aplica
4. Subsidios
Si la respuesta es
NO y, es menor de
edad, ¿por qué no
estudia?
SEGURIDAD ECONÓMICA
K. TIPO RELACION LABORAL
1. Contr. a término indefinido
5. No tiene contrato
2. Contr. a término fijo
6. Trabajador
3. Contr. prestación de servicios
Independiente
4. Contr. Verbal
98. No aplica
Actualmente hace
aportes a…:
1. Por falta de dinero
2. Por enfermedad
3. Por hábitos alimenticios
TRABAJO
G. ¿EN EL ÚLTIMO MES …?
¿Tiene dinero
ahorrado?
1. Nivel 1
2. Nivel 2
3. Nivel 3
4. Nivel 4
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MODULO 1: FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN
SIRBE
Fecha de diligenciamiento:
A
A
A
A
M
M
D
D
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SALUD
AA. ¿POR QUÉ NO ESTÁ AFILIADO?
AB. ¿CUÁNDO HA ACUDIDO AL SISTEMA DE SALUD, LE HAN NEGADO…?
AD. TIPO DE LIMITACIÓN
1. Por barreras económicas
3. Atención por especialista
6. O le han hecho diagnósticos, exámenes,
1. Usar sus brazos y manos
4. Oír aún con aparatos especiales
4. Por barreras culturales
1. Atención por urgencias
7. Interrelacionarse con los demás por 8. Bañarse, vestirse, alimentarse
2. Por barreras geográficas
4. Tratamientos y medicamentos
5. Hablar
medicamentos e intervenciones equivocadas 2. Moverse o caminar
5. Por normatividad
2. Atención por medicina general
problemas mentales o emocionales
por si mismo
3. Por barreras físicas
5. Prog. promoción y prevención 96. Ninguna de las anteriores
3. Ver a pesar de usar lentes o gafas 6. Entender o aprender
SEGURIDAD
RECREACIÓN
PARTICIPACIÓN
AG. ¿POR QUÉ NO ESTÁN INSCRITOS?
AI. ¿POR QUÉ NO?
AJ. ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN
1. Por desconocimiento de la ruta
1. Barreras económicas
4. Barreras culturales
1. Juntas de acción comunal
3. Encuentros ciudadanos
5. Veedurías ciudadanas
94. Otro
2. No hizo la declaratoria
2. Barreras geográficas
5. Barreras de información
2. Juntas de copropietarios
4. Comités de servicios públicos
6. Consejos locales
96. Ninguna de las anteriores
3. Porque no fue incluido
3. Barreras físicas
PARTICIPACIÓN
AK. MECANISMOS DE EXIGIBILIDAD
1. Queja
2. Acción de tutela
3. Derecho de petición
4. Acción de cumplimiento
5. Acción popular
6. Acción de grupo
1. Trabajo
2. Seguridad económica
3. Vivienda
96. Ninguna
CULTURA
AM. GRUPO ÉTNICO: ¿De acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos, … es o se reconoce como?:
1. Indígena
5. Negro-negra, Mulato-mulata, afro colombiano –
2. ROM (Gitano-gitana)
colombiana o afro descendiente
3. Raizal del Archipiélago de San Andrés y Providencia
96. Ninguno de los anteriores
4. Palenquero – palenquera de San Basilio
AL. DERECHOS
10. Participación
11. Cultura
12. Libre desarrollo de la personalidad
INFORMACIÓN
AO. MEDIOS DE COMUNICACIÓN A QUE TIENE ACCESO (Por lo menos una vez al mes)
4. Educación
5. Alimentación y nutrición
6. Ambiente sano
AN. SI PERTENECE A UN GRUPO ÉTN…?
1. Lengua
2. Tradiciones
3. Saberes
4. Costumbres
5. Creencias
6. Territorio
7. Valores
96. Ninguna
1. Radio
2. Televisión
3. Teléfono fijo
7. Salud
8. Seguridad
9. Recreación
4. Teléfono celular
5. Periódico
6. Revistas
7. Internet
8. Cine
9. Teatro
10. Libros
LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
AQ. TIPO DE DISCRIMINACIÓN (Si contesta que no ha sido discriminado, pase a la siguiente sección)
1. Sexo
2. Condición de discapacidad
3. Ideología, culto u opinión política
4. Desplazamiento, reinserción o desmovilización
5. Edad
6. Enfermedad
AG
AH
AI
AJ
AK
AL
AM
AN
AO
AP
AQ
AR
¿Por qué no está
afiliado - afiliada,
al régimen de
seguridad social
en salud?
¿Cuándo ha
acudido al sistema
de salud, le han
negado…?:
¿Tiene alguna
limitación?
Tipo de limitación
¿Por qué no
están inscritos inscritas?
¿Ud., en su tiempo
de ocio realiza
actividades
artísticas,
deportivas,
culturales o
espirituales?
¿Por qué no?
Si ha participado
en escenarios de
debate en donde
se discuten y
deliberan
problemáticas
públicas, ¿señale
cuáles?
¿Cuáles de los
siguientes
mecanismos ha
utilizado para
exigir sus
derechos?
¿Para cuál o cuáles
derecho(s), utilizó el
mecanismo(s) de
exigibilidad?
GRUPO ÉTNICO
Si pertenece a un
grupo étnico, ¿se
ha sentido
vulnerado por el
no
reconocimiento
de?:
¿A cuáles de los siguientes
medios de información,
comunicación y conocimiento
tiene acceso? (Selección múltiple)
¿Indique las
razones por las
cuales no tiene
acceso a algún o
algunos de estos
medios?
Si ha sido
discriminado
indique, ¿por qué
motivo?
¿En qué derecho
ha sido
discriminadodiscriminada?
Si (pase a AB)
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
Si (pase a AB)
7
8
No
¿Están inscritos inscritas en el
SIPOD?
AF
¿Algún (os-as)
integrante (s) del
hogar, llegó
(aron) a Bogotá,
forzado (s), por el
conflicto armado
interno?
AE
Si (pase a AB)
6
LIBRE DESARROLLO
AD
Si (pase a AB)
5
INFORMACIÓN
AC
Si (pase a AB)
4
CULTURA
AB
Si (pase a AB)
3
PARTICIPACIÓN
13. Información, comunicación y
conocimiento
14. Justicia
94. Otro
96. Ninguno
AA
Si (pase a AB)
2
RECREACIÓN
AR. DERECHO EN QUE HA SIDO DISCRIMINADO
10. Participación
7. Salud
11. Cultura
8. Seguridad
12. Libre desarrollo
9. Recreación
de la personalidad
4. Educación
5. Alimentación y nutrición
6. Ambiente sano
4. Culturales
5. No le interesa
6. Por desconocimiento
Z
Si (pase a AB)
1
SEGURIDAD
10. Clase social
12. Por expresión cultural
11. Pena privativa de la libertad 13. No ha sido discriminado
1. Trabajo
2. Seguridad económica
3. Vivienda
11. Todos
96. Ninguno
AP. BARRERAS DE ACCESO
1. Económicas
2. Geográficas
3. Físicas
¿Está afiliado afiliada al régimen
de seguridad
social en salud?
No. Integrante
SALUD
7. Lugar de origen
8. Etnia
9. Apariencia
13. Información, comunicación y conocimiento
14. Justicia
94. Otro
Si
Si (pase a AJ)
Si
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No
Si (pase a AH)
No (pase a AH)
No
No
No (pase a AH)
Si
No (pase a AH)
Si
No (pase a AH)
Si
No (pase a AH)
Si
No (pase a AH)
Si
No (pase a AH)
Si
No (pase a AH)
No
Si (pase a AJ)
No
Si (pase a AJ)
No
Si (pase a AJ)
No
Si (pase a AJ)
No
Si (pase a AJ)
No
Si (pase a AJ)
No
Si (pase a AJ)
SECRETARIA DISTRITAL DE INTEGRACIÓN SOCIAL
SIRBE VERSIÓN 12
MODULO 1: FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN
SIRBE
Fecha de diligenciamiento:
A
A
A
H. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE LA FAMILIA:
A
M
M
D
D
Página ___ de ___
I. OBSERVACIONES Y FIRMAS:
AU. ¿EN DÓNDE VIVEN LAS PERSONAS QUE RECONOCE DE SU FAMILIA
Y QUE NO VIVEN CON UD?: (Selección múltiple)
1. Observaciones:
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1. La misma Localidad
2. Otra localidad
3. Otra ciudad o municipio
4. Otro país
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Se deben realizar individualmente a los miembros del hogar.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
AV. ¿POR QUÉ TIPO DE RELACIÓN RECONOCE A LOS INTEGRANTES DE SU FAMILIA (ORDENE
DE MAYOR A MENOR, DE ACUERDO CON EL GRADO DE RECONOCIMIENTO)?: (Selección múltiple)
1. Consanguinidad
2. Afiliación
3. Adopción
4. Afecto
5. Atención o cuidado
6. Dependencia económica
94. Otra - ¿Cuál?
Se debe realizar individualmente a los miembros del hogar.
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_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
3
4
5
6
7
8
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
2
5
2
5
2
5
2
5
2
5
2
5
2
5
2
5
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
AV
¿Por qué tipo de
relación reconoce a
los integrantes de su
familia (Ordene de
mayor a menor, de
acuerdo con el grado
de reconocimiento?:
AU
¿En dónde viven
las personas que
reconoce de su
familia y que no
viven con Ud?
2
AT
¿Hay otras
personas que no
viven con Ud.,
que forman parte
de su familia?
1
AS
¿Reconoce Ud.,
a todas las
personas con las
que vive como
parte de su
familia?
No. Integrante
FAMILIA
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
DILIGENCIAMIENTO DE LA FICHA:
DILIGENCIAMIENTO DE LA FICHA:
Este documento goza de reserva estadística y será utilizado con fines de investigación
y definición de políticas públicas del Distrito.
Nombre y apellido del o la ciudadano-ciudadana entrevistado:
Fecha :
l_______l_______l_________l
Día
Mes
Año
Nombre del o la entrevistador - entrevistadora:
_____________ ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Firma del o la entrevistador - entrevistadora :
___________________________________________________________________________
Firma del o la ciudadano-ciudadana entrevistado:
__________________________________________________________________________
Documento de identidad : _____________________________________________________
RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DE LA FICHA:
Fecha :
DIGITACIÓN DE LA FICHA:
l_______l_______l_________l
Día
Mes
Año
Fecha :
l_______l_______l_________l
Día
Mes
Año
Nombre del supervisor o supervisora:
_____________ ______________________________________________________________
Nombre del o la digitador o digitadora:
_____________ ______________________________________________________________
Firma del supervisor o supervisora :
___________________________________________________________________________
Firma del o la digitador o digitadora :
___________________________________________________________________________
Documento de identidad : _____________________________________________________
Documento de identidad : _____________________________________________________