BAO. 240. zk. 2011, abenduak 20. Asteartea

BAO. 240. zk. 2011, abenduak 20. Asteartea
— 27514 —
BOB núm. 240. Martes, 20 de diciembre de 2011
ESKABIDEA ETXEZ ETXEKO LAGUNTZA / SOLICITUD SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
I. ERASKINA / ANEXO I
Datu pertsonalak / Datos personales
1. Abizena / Apellido 1
Jaiotze data / Fecha de nacimiento
2. Abizena / Apellido 2
Egoera zibila / Estado civil
Izena / Nombre
N.A.N. / D.N.I.
Telefonoa / Teléfono
Helbidea / Domicilio
Kalea / Calle
Zb. / N.º
Solairua / Piso
Herria / Municipio
P.K. / C.P.
Familia unitatea osatzen duten pertsonak / Personas que integran la unidad familiar
Abizenak eta izena / Apellidos y nombre
N.A.N. / D.N.I.
Jaioteguna
Fecha de nac.
Dependentzia
Dependencia
Minusbalioa
Minusvalía
Senidetasuna
Parentesco
Erreferentziazko pertsona / Persona de referencia
Abizenak eta izena / Apellidos y nombre
Harremana / Relación
Telefonoa / Teléfono
Eskatzen duen zerbitzua / Modalidad de servicios que solicita
.
Etxeko garbitasuna / Mantenimiento del entorno
.
Mobilizazioa / Ayuda para levantarse-acostarse
.
Norbere buruaren zaintza / Cuidado personal
.
Beste batzuk / Otros
Nire erantzukizunpean aitortzen dut egiazkoak direla eskaera honetan azaltzen
diren datuak, eta gerta daitekeen edozein aldaketaren berri emateko
obligazioaz jakinaren gainean geratzen naiz
Declaro, bajo mi responsabilidad, que los datos indicados son ciertos y que quedo
enterado / a de la obligación de comunicar al Servicio, cualquier variación de los
datos declarados que puedan producirse en lo sucesivo
Gernika-Lumo,
Gernika-Lumo,
Sinadura
Firmado
cve: BAO-BOB-2011a240
Beste batzuk (zehaztu) / Otros (especificar)
BAO. 240. zk. 2011, abenduak 20. Asteartea
— 27522 —
BOB núm. 240. Martes, 20 de diciembre de 2011
ESKAERAREKIN AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK / DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR CON SU SOLICITUD
VI. ERASKINA / ANEXO VI
NANaren edo baliokidea den edozein identifikazio agiriaren fotokopia
Fotocopia del DNI de la persona solicitante, o cualquier documento de identificación equivalente.
Familia-liburua, familia-unitatean 18 urtetik beherakoren bat badago.
Libro de familia cuando existan menores de 18 años en la unidad familiar.
Ezindua izatearen egiaztagiriak.
Certificado de minusvalía.
Mendekotasunaren balorazio unitateak egindako balioespena.
Valoración emitida por la Unidad de Valoración de la Dependencia, en su caso.
Mediku txartelaren fotokopia.
Fotocopia de la tarjeta sanitaria.
Medikuaren osasun txostena, eredu normalizatuaren arabera.
Informe médico según modelo oficial.
Bakarkako errolda ziurtagiria / Familia-unitateko kideen errolda-ziurtagiria.(Udalean)
Certificado de empadronamiento del solicitante y de los miembros de la unidad familiar (En el Ayuntamiento)
Zerbitzuaren prezio publikoaren ordainketa bankuan helbideratzeko agiria
Documento para la domiciliación bancaria del abono del precio público por el servicio
Gastu kengarrien frogagiriak (besteak beste, alokairua eta hipoteka-kreditua).
Justificantes de gastos deducibles (alquiler, crédito hipotecario, entre otros).
Kontuen egoerari, banku-tituluei eta etekinei buruzko bankuen egiaztagiriak.
Certificados bancarios relativos al estado de cuentas, títulos bancarios e intereses según modelo oficial.
Azken nominaren edo nominen (aldaketak baldin badaude) fotokopia.
Fotocopia de la última nómina o nóminas (en caso de que sean variables).
Azken pentsioaren ordainagiriaren fotokopia edo INSSek emandako pentsio gaurkotuaren egiaztagiria. Edo pentsiorik jaso
ezean, egiaztagiria. (INSS — Juan Kaltzada 89. — Gernika-Lumo)
Fotocopia del recibo de la última pensión o certificación del INSS de pensión actualizada. O Certificado de no estar
percibiendo ninguna pensión.(INSS — Juan Kaltzada nº89 — Gernika-Lumo)
Ondasun higiezinei buruzko egiaztagiria, jabetza erregistroak emandakoa, hiri zein landa ondasun higiezinen gaineko
zergaren azken ordainagiria.
Certificados de bienes inmuebles expedidos por Hacienda Foral o último recibo del impuesto sobre bienes inmuebles de
naturaleza urbana y / o rústica. Hacienda.
Errenta aitorpena, edo Foru Ogasunean aitorpena egiteko beharrik ez izatearen egiaztagiria. (Ogasuna — San Juan
Ibarra 5. — Gernika-Lumo)
Declaración de la Renta o, en su caso, Certificado de no haber tenido obligación de declarar en Hacienda Foral.(Hacienda
— San Juan Ibarra n.º 5 — Gernika-Lumo)
cve: BAO-BOB-2011a240
Beste batzuk.
Otros.