FISIOLOGIA DE LA FUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO

FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
DURANTE EL EMBARAZO.
HIPOFUNCIÓN TIROIDEA Y FERTILIDAD.
AUTORES:
-Dra. Eva López Navarro, Servicio de Obstetrícia y Ginecología. Hospital
Universitari de Girona Dr. Josep Trueta / GIREXX.
-UDENTG, Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitari de
Girona Dr. Josep Trueta.
1. INTRODUCCIÓN
El embarazo tiene un impacto importante sobre la glándula tiroides y su
funcionalidad. Durante el embarazo, la tiroides aumenta su tamaño en un 10%
(en regiones yodosuficientes) y hasta un 40% en áreas de deficiencia de yodo,
mientras que la producción de tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) se
incrementan en un 50%. El embarazo representa, por tanto, un test de estrés
para la glándula tiroides, que provocará hipotiroidismo en mujeres con una
reserva tiroidea limitada o una deficiencia de yodo.
Es importante recordar que la capacidad de síntesis de hormonas
tiroideas de origen fetal, no aparece hasta la semana 10-12 de gestación. Así
pues, hasta ese momento, el feto depende exclusivamente del adecuado
aporte materno de hormonas tiroideas.
Es bien conocido que el hipotiroidismo establecido durante el embarazo
representa un impacto nocivo en la salud materna y fetal. Una buena función
tiroidea materna es extremadamente importante para el correcto desarrollo del
sistema nervioso fetal.
En caso de hipotiroidismo subclínico, hipotiroxinemia aislada o
autoinmunidad tiroidea, los resultados de los estudios
realizados hasta el
momento no son concluyentes a favor o en contra de si es necesario y cuándo
hay que iniciar el tratamiento.
La falta de consenso actual obliga a desarrollar protocolos de actuación
frente a la patología tiroidea en la gestación (screening, diagnóstico y
tratamiento) adaptándolas a las características del medio dónde se realiza.
2. PATOLOGÍA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIÓN. HIPOTIROIDISMO
2.1 Fisiopatología de las hormonas tiroideas durante el embarazo:
Los cambios hormonales más destacables que ocurren durante el
embarazo normal y que repercuten sobre la glándula tiroides son:
1)
El aumento de las concentraciones séricas de la proteína
transportadora de hormonas tiroideas (TBG). Se eleva hasta el doble
durante el embarazo debido a que, por un lado, los estrógenos estimulan
su síntesis y por otro, a la disminución de su aclaramiento renal. Este
aumento conlleva la elevación sérica de la T4 total, a la semana 10 de
gestación, que se mantiene hasta el momento del parto.
2)
El aumento de la concentración sérica de la gonadotropina
coriónica humana (hCG) justo en el momento de la fertilización hasta
llegar a un máximo a la semana 10-12. Esta hormona tiene un leve
efecto estimulador del receptor de TSH, debido a su homología
estructural, hecho que conlleva aumento de las concentraciones de T4 y
T3.
3)
El aumento del volumen de la glándula tiroides por hiperplasia
glandular y aumento del 50% de la producción de hormonas tiroideas.
4)
El aumento del aclaramiento renal de yodo por elevación
fisiológica del filtrado glomerular durante el embarazo.
En consecuencia, las modificaciones de las hormonas tiroideas durante
la gestación son las siguientes:
-Tirotropina (TSH): la concentración sérica de TSH disminuye un 60-80%
a la semana 10 de gestación (debido a la homología estructural con la hCG)
para después recuperarse de forma progresiva.
-T4 y T3l: El estímulo tirotrópico de la hCG produce un incremento leve y
transitorio de la concentración de T4l (más evidente al final del primer
trimestre). Así mismo, la concentración de T4l se verá afectada por los
depósitos intratiroideos de yodo.
2.2 Rangos de normalidad de las hormonas tiroideas durante la
gestación:
Debido a los cambios fisiopatológicos que se producen durante el
embarazo se han establecido unos intervalos de referencia por las
concentraciones séricas de TSH en función de cada trimestre (2-7).
TSH (mUI/L)
1 trimestre
2 trimestre
3 trimestre
0.1 - 2.5
0.2 - 3
0.3 - 3
2.3 Definiciones de hipotiroidismo primario materno:
-Hipotiroidismo establecido. Se define cuando:
-Las concentraciones séricas de TSH están por encima de los
rangos de referencia establecidos según el trimestre, junto con la concentración
sérica de la T4l inferior a la normalidad (<0,8ng/dl).
-Las concentraciones séricas de TSH>10 mUI/L independiente del
valor de T4l.
-Hipotiroidismo subclínico: es una anomalía bioquímica caracterizada por
concentraciones séricas de TSH entre el límite alto de la normalidad (definido
en cada trimestre) y 10 mUI/L con T4l normal.
-Hipotiroxinemia aislada: se define como TSH materna dentro de los
límites de la normalidad y concentraciones séricas de T4l en el percentil 5º y
10º del rango de referencia.
2.4 Epidemiología del hipotiroidismo primario materno:
Varios estudios españoles refieren que la prevalencia de elevación de
TSH en la población aparentemente sana de mujeres en edad fértil es de un 620%, siendo, entre el grupo de mujeres infértiles, de un 10-31%.
En determinadas CCAA (incluida Andalucía) se ha producido un cambio
significativo en el grado de yodación de la población gracias a las campañas
para incentivar el consumo de sal yodada, consiguiendo una mediana de
yodúria de 147 mcg/L, dentro de las recomendaciones de la OMS. Sin
embargo, el 25% de las mujeres en edad fértil todavía presentan una yodúria
<98mcg/L, muy por debajo de los 150 mcg/L que sería la excreción urinaria de
yodo normal con la toma de 200 mcg de yodo al día (dosis recomendada por la
OMS en mujeres gestantes y durante la lactancia). Estos valores bajos de
yodúria implican, por tanto, un claro riesgo en caso de embarazo (9).
2.5 Evidencia de consecuencias adversas asociadas a patología
tiroidea:
2.5.1 Consecuencias adversas asociadas a hipotiroidismo establecido:
Existe una asociación firme entre hipotiroidismo establecido durante el
embarazo y riesgos maternos y fetales: incremento del riesgo de parto
prematuro, bajo peso al nacer, aborto espontáneo (hasta el 60%), muerte fetal
(9) y efectos negativos en el desarrollo neurocognitivo del feto (10).
2.5.2 Consecuencias adversas asociadas a hipotiroidismo subclínico:
En caso de hipotiroidismo subclínico en gestantes, los datos sobre
aumento del riesgo de complicaciones adversas durante el embarazo son más
variables en comparación a las obtenidas en el hipotiroidismo establecido. El
mejor estudio del que se dispone hasta el momento (11) sugiere que las
pacientes con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antiperoxidasa o
antimicrosomales
positivos
(AcTPO+)
presentan
mayor
riesgo
de
complicaciones en la gestación. Además, un análisis posterior de los mismos
datos (12) demostraba un porcentaje mayor de aborto espontáneo en pacientes
con AcTPO- con TSH entre 2.5 y 5mUI/L, en comparación con mujeres con
TSH<2.5mUI/L.
Respecto al déficit de desarrollo fetal neurocognitivo, los datos
preliminares del Controlled Antenatal Thyroid Screening Trials no encontraron
diferencias entre grupos de madres que recibían tratamiento para el
hipotiroidismo subclínico y aquellas que no recibían tratamiento. Cabe decir
que se objetivó un mayor número de niños con coeficiente intelectual (CI) <85
en el grupo de no tratados. Es decir, la asociación entre hipotiroidismo
subclínico y el déficit del desarrollo neurocognitivo fetal es biológicamente
plausible pero no claramente demostrado.
2.5.3 Consecuencias adversas asociadas a la hipotiroxinemia aislada:
Actualmente todavía está en debate el supuesto que la hipotiroxinemia
aislada cause ningún efecto adverso en el desarrollo fetal. Los estudios de los
que se dispone describen una disminución de los tests psicomotores i
reducción del CI en la descendencia de mujeres con T4l inferior al percentil10.
Estos estudios, no obstante, presentan errores metodológicos por lo que se
discuten sus conclusiones.
2.6 Recomendaciones de tratamiento del hipotiroidismo en la
gestación:
En primer lugar, cabe destacar que la guía clínica de la American Thyroid
Association ATA (1) recomienda aplicar los rangos de referencia específicos
para cada trimestre en las poblaciones con ingesta óptima de yodo.
2.6.1 Recomendaciones de tratamiento del hipotiroidismo establecido:
Se tratará el hipotiroidismo establecido siempre:
-TSH>al intervalo de referencia específico para cada trimestre +
T4L baja.
-TSH>10mUI/L independientemente del valor de T4L.
2.6.2 Recomendaciones de tratamiento del hipotiroidismo subclínico:
-Hipotiroidismo subclínico con AcTPO+: Se recomienda el tratamiento de
mujeres gestantes con hipotiroidismo subclínico con AcTPO+.
-Hipotiroidismo subclínico con AcTPO-: No hay suficiente evidencia para
recomendar a favor o en contra del tratamiento universal de las mujeres con
hipotiroidismo subclínico con AcTPO- . No obstante, se recomienda:
-Asegurar la ingesta adecuada de yodo (suplemento de 200mcg/d
más ingesta).
-Si los AcTPO-, la TSH entre 2,5-4.2 mUI/L y la T4>percentil 10 de
la normalidad, no es necesario iniciar tratamiento con levotiroxina (LT4), y se
revalorará la necesidad en el siguiente control.
2.6.3 Recomendaciones de tratamiento de la hipotiroxinemia aislada:
Una vez asegurada la ingesta adecuada de yodo, se iniciará tratamiento
con LT4 si la paciente presenta TSH>2,5mUI/L con T4L por debajo del p10 de
la normalidad (<0,8mUI/L).
2.6.4 Recomendaciones en mujeres con hipotiroidismo en tratamiento
pre-gestación:
Se recomienda aumentar en un 25-30% la dosis habitual en aquellas
mujeres que recibían LT4 previa a la gestación y que presenten test de
gestación positivo. También se recomienda ajustar la dosis con el objetivo de
conseguir TSH<2.5mUI/L en aquellas mujeres en tratamiento con LT4 con
deseo gestacional.
3. GUÍA CLÍNICA DEL CONSUMO DE YODO DURANTE EL EMBARAZO
3.1 Fisiopatología del aumento de los requerimientos de yodo
durante el embarazo y lactancia:
Los requerimientos de yodo de la dieta están aumentados durante el
embarazo debido al incremento de la producción de hormonas tiroideas, el
incremento de la excreción renal de yodo y a los requerimientos fetales de
yodo. También están aumentados durante la lactancia por el paso de yodo al
recién nacido a través de la leche materna.
3.2 Situación española en cuanto a territorio con in/suficiencia de
yodo.
Datos de la OMS del 2007 y basándose en estudios de los últimos 15
años, afirman que España es un país con una óptima nutrición de yodo ( al
mismo nivel que Suecia, Finlandia, Suiza o Alemania, y por delante de
Dinamarca, Bélgica, Francia o Italia) gracias a las campañas de consumo de
sal yodada. No obstante en la mayoría de Comunidades Autónomas, se
objetiva una deficiente nutrición de yodo en mujeres en edad fértil con yodúrias
por debajo de los niveles de normalidad en el 25% de esta población. Por tanto,
hasta que la yodación de la sal no sea de carácter universal, debemos seguir
recomendando la suplementación con yoduro potásico durante la gestación y,
si es posible, en el período preconcepcional (16).
3.3 Repercusión del déficit de yodo a la madre, feto y recién nacido:
La deficiencia leve-moderada de yodo (yodúrias 50-150mcg/L) durante el
embarazo se asocia a desarrollo de bocio y alteraciones neurocognitivas de la
descendencia como déficit de atención e hiperactividad (17-18). Cuando la
deficiencia de yodo es severa (<50mcg/L) se asocia a un aumento del
porcentaje de aborto espontáneo, muerte fetal y aumento de la mortalidad
perinatal y durante la infancia (19).
3.4
Recomendaciones
de
suplementación
con
yodo
en
el
hipotiroidismo primario materno:
La ATA recomienda en mujeres embarazadas y en período de lactancia
una ingesta mínima de 250 mcg de yodo al día.
Los patrones de
recomendación de ingesta de yodo en nuestro medio son de 250 mcg/d
durante el embarazo y de 290 mcg/d durante la lactancia.
4. AUTOINMUNIDAD TIROIDEA POSITIVA Y EMBARAZO
4.1 Asociación de autoinmunidad tiroidea positiva y aborto
espontáneo recurrente y esporádico.
El aborto espontáneo se define como aquél que ocurre antes de las 20
semanas de gestación. El riesgo individual de aborto varía según varios
factores clínicos: edad materna, historia familiar, exposiciones ambientales y
comorbilidades médicas. Varios estudios (20-22) muestran una clara asociación
entre Ac antitiroideos positivos y aborto, aunque no se ha demostrado una
relación causal.
El aborto recurrente se define como 2 pérdidas fetales consecutivas o un
total de 3 abortos espontáneos. Se han asociado varias causas: anomalías
cromosómicas, patología uterina y disfunción endocrina entre ellas, aunque los
datos sobre esta última asociación son menos robustas y a veces,
contradictorias.
4.2
Asociación de autoinmunidad tiroidea
positiva
y parto
pretérmino.
La asociación entre autoinmunidad tiroidea positiva y el parto pretérmino
resulta contradictoria en los distintos estudios (21,23). Existe insuficiente
evidencia para recomendar a favor o en contra de hacer el cribado de Ac
antitiroideos a todas las mujeres en el 1T de gestación para prevenir el parto
pretérmino. No obstante, en fases iniciales del embarazo, las mujeres con
autoinmunidad positiva y función tiroidea normal tienen mayor riesgo de
desarrollar un hipotiroidismo durante el embarazo, por lo que se aconseja
monitorizar las concentraciones de TSH e iniciar LT4 si se exceden los valores
recomendados para cada trimestre.
Estas pacientes también tendrán más
riesgo de desarrollar tiroiditis postparto por lo que se aconseja continuar
monitorizando la TSH hasta al menos 6 meses postparto (15).
5. CRIBADO DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN LA GESTACIÓN
La ATA considera que no hay suficiente evidencia para recomendar el
cribado universal de la TSH a la visita del 1T de gestación.
No obstante,
recomienda determinar los valores de TSH de forma precoz en el embarazo a
mujeres con riesgo de tener hipotiroidismo establecido:
-Historia personal o familiar de disfunción o cirugía tiroidea previa
-Edad>30 años
-Síntomas de disfunción tiroidea o presencia de bocio
-AcTPO positivos
-DM tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes
-Historia de aborto o parto pretérmino
-Historia de radiación en cabeza y cuello
-Obesidad mórbida (IMC>40kg/m2)
-Tratamiento con amiodarona, litio o administración reciente de contraste
yodado
-Infertilidad
-Residir en una zona con deficiencia de yodo moderada-severa
La UDENTG considera que, dado que en Cataluña existe un porcentaje
de mujeres embarazadas con deficiencia de yodo (9), la determinación de TSH
de forma universal a todas las gestantes de 1T es costo-efectivo. La prueba
analítica de la TSH tiene un costo aceptable, ampliamente disponible y fiable y,
por otro lado, el riesgo de las consecuencias adversas maternas y fetales
relacionadas con el no tratamiento de esta patología son mayores que el costo
de esta determinación (15).
6. MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN GESTANTES
6.1 Monitorización del hipotiroidismo subclínico:
-Hipotiroidismo subclínico con AcTPO+: Se debe monitorizar con TSH y
T4l cada 4 semanas al menos durante la primera mitad de la gestación ya que
se suelen requerir ajustes de dosis.
-Hipotiroidismo subclínico con AcTPO-:
-En los casos con TSH>4.2 mUI/L y Ac TPO- en los que se indica
iniciar tratamiento con LT4, será necesario monitorizar con TSH y T4l
cada 4 semanas hasta la semana 26-32 de gestación.
-En los casos con TSH entre 2.5-4.2 mUI/L y AcTPO- en que no
se haya iniciado tratamiento con LT4, se podrá hacer una monitorización
con TSH trimestral.
6.2 Monitorización en pacientes que reciben LT4 por hipotiroidismo.
Se debe monitorizar con TSH y T4l cada 4 semanas al menos durante la
primera mitad de la gestación ya que suelen requerir ajustes de dosis.
6.3 Monitorización en pacientes eutiroideas con autoinmunidad
positiva.
Se debe monitorizar con TSH cada 4 semanas durante la primera mitad
de la gestación.
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