Manifestaciones de independencia

PROCESO ENFERMERO:
TRASTORNO ALIMENTACIÓN
RAQUEL Mª VISCAY HEREDIA.
CARMEN MENA MARTÍN.
ANA BELÉN FERNÁNDEZ-SEVILLA LEYVA.
1
INDICE
- Valoración. Recogida de datos---------------3
- Valoración física inicial-----------------------5
- Historia enfermera----------------------------6
- Análisis de las necesidades básicas.
Modelo de Virginia Henderson---------------9
- Diagnóstico. Análisis de datos--------------16
- Planificación. Objetivos----------------------17
- Intervenciones--------------------------------21
- Bibliografía------------------------------------27
2
CASO: R.M.V.H.
PASO 1: VALORACIÓN
1.1- RECOGIDA DE DATOS
Datos generales con antecedentes, alergias, enfermedad
y medicación (en historia).
DATOS GENERALES
Nombre: R.M.V.H.
Edad: 15 años.
Personas con las que vive: sus padres y su hermano
Profesión: estudiante de 2º de bachillerato.
Recogida de información: fuente secundaria: madre,
padre, unidad de salud mental hospital Virgen del Rocío.
Médico responsable: Dr. Manuel Martínez
Enfermera responsable: Marta López Jurado
Diagnóstico médico: Trastorno alimentario AnorexiaBulimia
3
MOTIVO DE LA CONSULTA
Desde hace 9 meses, la paciente se encuentra muy
cansada, decaída, con delgadez visible, deshidratación,
disminución del apetito, amenorrea de 3 meses, dificultad
para conciliar el sueño.
ALERGIAS CONOCIDAS
No conocidas
ANTECEDENTES DE INTERÉS.
Ingresada hace 14 meses en la unidad de Salud Mental
del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla por autolisis e
intento de suicidio.
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde su ingreso en Salud Mental, no ha manifestado
intenciones de dañarse físicamente. No obstante, presenta
anorexia, trastornos del sueño y del descanso ya que
alterna periodos de alta actividad con estados de letargia y
fatiga. Presenta erosiones en articulaciones interfalángicas
y el dorso de la mano derecha. A pesar de tener un Indice
de Masa Corporal bajo, dice sentirse “rellenita” y muestra
su deseo de seguir perdiendo peso hasta verse “bien”.
4
MEDICACIÓN QUE TOMABA EN CASA
Afirma que usa laxantes para poder ir al baño y unas
pastillas de farmacia “que no recuerda su nombre” para
quitarle el apetito.
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL.
Signos vitales.
Respiraciones: 17 resp/min.
T.A.; 90/50 mm/Hg.
Pulso: 49 lat/min.
Tª: 36.3ºC.
Peso: 48 Kg.
Talla: 1,67.
Exploración física
- Palidez en mucosas y conjuntiva
-Amenorrea de 3 meses de ausencia.
-Delgadez.
-Auscultación actividad intestinal con presencia de ruidos
intestinales.
-IMC bajo.
5
TRATAMIENTO MÉDICO
-Balance hídrico.
-Hidratación.
-Dieta hipercalórica -control visual de la ingesta-Interconsulta trabajadora social para terapia de apoyo al
alta hospitalaria.
-Terapia psicológica de apoyo.
-Lorazepam 1 mg -0/0/1.
HISTORIA ENFERMERA
Fecha: 14-02-2012
R.M.V.H. de 15 años de edad, estudiante de
bachillerato, acude al Hospital NS de la Merced acompañada
de sus padres que se encuentran muy preocupados por la
delgadez de su hija.
R. no es fumadora y respira sin dificultad. Pero se cansa
a menudo, lo achaca a que tiene muchas cosas que hacer
en el día y las piernas, a veces le flaquean.
Suele tomar al día:
-en el desayuno: 1 vaso de leche descremada con media
magdalena.
- en el almuerzo: 1 plato de ensalada con media cuchara de
aceite y limón, y un plato pequeño de lo que ponga su
madre, pero que nunca termina de comer porque se siente
“llena”, sin postre.
- en la cena: media manzana y té de hierbas con sacarina.
6
Suele llevar una botellita pequeña de agua con ella a la
que da pequeños sorbos.
Eliminación urinaria normal, 6-7 veces diarias aunque
de cantidad pequeña.
Suele hacer deposiciones cada 3-4 días con ayuda de
laxante, cantidad escasa.
Dice que es normal porque ella “gasta muchas calorías
al día porque tiene muchas cosas que hacer”.
Procura ir a todos los sitios a pie, le gusta que le dé el
aire. No suele sentarse a descansar, excepto a la noche que
no pierde ni un día delante del ordenador para charlar con
sus amigas y entrar en esos foros de adolescentes de
moda, música, chicos famosos y esas cosas que les gustan
a chicas de su edad.
Este hecho siempre acaba en discusión con su madre
que le tiene que apagar el ordenador para que se acueste y
duerma bien ya que al día siguiente debe levantarse
temprano para ir al instituto.
La joven dice que no tiene sueño y que se acostará
cuando le llegue el cansancio. Ha bajado su rendimiento y
aunque aprueba las asignaturas, lo hace siempre
“raspando”, anteriormente a ella le gustaba aspirar a
buenas calificaciones.
Le gusta vestirse a la moda, se compra su ropa en las
tiendas de más nombre entre los jóvenes. Su madre
respeta sus gustos porque no da la sensación de ser dejada
o mal vestida.
7
Va siempre con la ropa limpia, y bien conjuntada, bien
aclimatada a la estación del año. Y eso es de las cosas que
más le gustan, ir con sus amigas los sábados después de
comer, vuelve para la cena, que no suele comer nada, que
dice que ya ha tomado algo en la calle, se ducha, se viste y
se vuelve a ir otras 3-4 horas hasta las 1 de la mañana que
es la hora que tenemos acordada para su edad.
En los últimos meses dice tener frío sobre todo por las
noches, tiene que echarse siempre una manta de más.
Su madre nos cuenta que se cuida mucho, el pelo, las
uñas, el aseo, “es una niña que tiene tendencia a ser
perfeccionista y debe ir siempre limpia, aseada, bien
cuidada y vestida”.
Se pasa muchas horas en el baño, tiene su radio que la
pone algunas veces y le tenemos que recordar que tenemos
vecinos.
La madre nos pide que le miremos la piel, que la ve
muy pálida y las manos, que tiene heridas que no sabemos
de que son.
A ella le han gustado siempre los niños, y es verdad que
se entiende muy bien con ellos, con sus primos. Le encanta
el trabajo de maestra. Dice que tampoco tiene que tener
buenas notas porque para la carrera no piden una nota
alta, pero su padre que también ha estudiado una carrera
universitaria le ha dicho que no se fíe de las notas de los
últimos años, que eso puede cambiar de un año para otro.
Que se esfuerce, que las cosas que cuestan trabajo siempre
son más valoradas.
8
Y es que con un poco que estudia, saca buenas notas,
que tiene facilidad para aprender y expresarse.
ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES BÁSICAS. MODELO
DE VIRGINIA HENDERSON
1.- Respirar.
-Manifestaciones de independencia
Respiraciones por minuto dentro de los límites normales.
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
No se observan
2.- Comer y beber.
-Manifestaciones de independencia
Bebe agua durante el día.
-Manifestaciones de dependencia
Afirma que usa laxantes para poder ir al baño y
pastillas de farmacia “que no recuerda su nombre”
quitarle el apetito. Ingesta de nutrientes escasa, sin
recogidos todos los grupos de nutrientes. IMC
Cambios metabólicos. AD: voluntad
9
unas
para
estar
bajo.
-Datos a tener en cuenta
Se ve rellenita, manifiesta que quiere seguir perdiendo
peso hasta verse como ella quiere, lo que es un riesgo alto
para su salud ya que está visiblemente delgada.
3.- Eliminar.
-Manifestaciones de independencia
Eliminación urinaria normal aunque en cantidad por
debajo de lo habitual según cuenta ella.
-Manifestaciones de dependencia
Patrón deshabitual, cada 3-4 días con ayuda de laxante.
AD conocimiento.
-Datos a tener en cuenta
Afirma que va poco al baño porque gasta calorías y todo
lo que come lo usa su cuerpo. Presenta cambios
metabólicos y en la menstruación con una amenorrea de 3
meses.
4.- Moverse y mantener posturas adecuadas.
-Manifestaciones de independencia
Procura ir a todos los sitios a pie, le gusta que le dé el
aire.
10
-Manifestaciones de dependencia
Se cansa a menudo al final del día porque durante el día
se muestra muy activa y quiere hacer muchas cosas en las
horas que le queda libre. Su cansancio lo achaca a que
tiene muchas cosas que hacer en el día y las piernas, a
veces le flaquean. AD fuerza.
-Datos a tener en cuenta
No se observan
5.-Dormir y reposar.
-Manifestaciones de independencia
No se observan
-Manifestaciones de dependencia
Muchas horas delante del ordenador por las noches
quitando horas al descanso. Afirma que no tiene sueño y
que prefiere acostarse cuando le llegue el cansancio. AD
voluntad.
-Datos a tener en cuenta
Las horas que duerme son insuficientes, que pueden
ejercer como factor de su cansancio y fatiga.
6.- Vestirse y desvestirse.
-Manifestaciones de independencia
11
Le gusta vestirse a la moda, se compra su ropa en las
tiendas de más nombre entre los jóvenes.
Su madre respeta sus gustos porque no da la sensación
de ser dejada o mal vestida. Va siempre con la ropa limpia,
y bien conjuntada.
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
No se observan
7.- Mantener la temperatura corporal.
-Manifestaciones de independencia
Ropa bien aclimatada a la estación del año
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
En los últimos meses dice tener frío sobre todo por las
noches, tiene que echarse siempre una manta de más.
8.- Estar limpio y aseado y proteger sus tegumentos.
-Manifestaciones de independencia
Su madre nos cuenta que se cuida mucho, el pelo, las
uñas, el aseo, “es una niña que tiene tendencia a ser
perfeccionista y debe ir siempre limpia, aseada, bien
cuidada y vestida”.
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
12
-Datos a tener en cuenta
Se pasa muchas horas en el baño, tiene su radio que la
pone algunas veces y le tenemos que recordar que tenemos
vecinos.
9.- Evitar los peligros.
-Manifestaciones de independencia
El entorno es seguro y favorable para la salud del
paciente. Su madre es la cuidadora principal.
-Manifestaciones de dependencia
La madre nos pide que le miremos la piel, que la ve
muy pálida y las manos, que tiene heridas que no sabemos
de que son. AD conocimiento.
-Datos a tener en cuenta
No se observan
10.- Comunicarse.
-Manifestaciones de independencia
No se observan
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
No se observan
11.- Actuar según sus creencias y valores.
-Manifestaciones de independencia
13
Le gusta ir con sus amigas los sábados después de
comer. Por la noche se viste y se vuelve a ir otras 3-4 horas
hasta las 1 de la mañana que es la hora que tenemos
acordada para su edad. Respeta las normas de su casa.
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
A ella le han gustado siempre los niños, y es verdad que
se entiende muy bien con ellos, con sus primos. Le encanta
el trabajo de maestra.
12.-Ocuparse para realizarse.
-Manifestaciones de independencia
Dentro de la normalidad, chica que aprueba los cursos
de forma adecuada.
-Manifestaciones de dependencia
Invierte parte de su tiempo en actividades que le
distraen de sus estudios, lo que ha hecho que baje su
rendimiento escolar. AD conocimiento.
-Datos a tener en cuenta
R. debe permanecer en reposo relativo mientras dura la
sintomatología de la enfermedad
13.- Recrearse.
-Manifestaciones de independencia
14
Charlar con sus amigas y entrar en esos foros de
adolescentes.
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
No se observan
14.- Aprender.
-Manifestaciones de independencia
Con poco que estudia, saca buenas notas, que tiene
facilidad para aprender y expresarse.
-Manifestaciones de dependencia
No se observan
-Datos a tener en cuenta
Es una persona que está pasando de exigente y
perfeccionista en sus estudios a conformista. Su padre le da
consejos al respecto porque en la vida, las cosas no las
regalan y hay que luchar por todo lo que uno quiere
conseguir.
15
PASO 2: DIAGNÓSTICO
2.1-ANÁLISIS DE DATOS
Paciente de 16 años de edad que se encuentra
ingresada en la unidad de ginecología con amenorrea de 3
meses de retraso, con delgadez visible, cansancio, letargia
y pérdida de apetito. A exploración presenta un IMC bajo lo
que requerirá dieta hipercalórica con personal de
enfermería controlando la ingesta y la visita al baño deberá
hacerla con su madre. Requiere apoyo psicológico e
interconsulta con la trabajadora social para que acuda a
terapia una vez producida el alta hospitalaria. El
tratamiento se completa con lorazepam para facilitar el
descanso y sueño.
La paciente presenta trastornos alimentarios que le influyen
en su estado de ánimo, en la eliminación urinaria y fecal; y
sobre todo en trastornos menstruales. Realizar cura local
heridas por erosión en mano derecha.
La paciente es autónoma en la satisfacción de sus
necesidades. Debe recibir apoyo psicológico durante su
estancia, así como la continuidad de terapia al alta
hospitalaria.
2.2 PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
No se observan
2.3 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
-Problemas de autonomía: No se observan
-Problemas de independencia:
16
DIAGNÓSTICO 1
00118 Trastorno de la
imagen corporal r/c factores psicosociales m/p
sentimientos negativos sobre el cuerpo con
expresión de cambios en el estilo de vida. AD
conocimiento
DIAGNÓSTICO 2
00074 Afrontamiento
familiar comprometido r/c la persona de
referencia tiene información o comprensión
inadecuada o incorrecta m/p la persona de
referencia establece una comunicación personal
limitada o temporal con el paciente en el
momento de necesidad. AD conocimiento
PASO 3: PLANIFICACIÓN
3.1-OBJETIVOS
-Problemas de colaboración: No se observan
-Problemas de autonomía: No se observan.
-Problemas de independencia: 00118 Trastorno de la
imagen corporal r/c factores psicosociales m/p sentimientos
negativos sobre el cuerpo con expresión de cambios en el
estilo de vida. AD conocimiento.
1802 Conocimiento: dieta
Dominio: conocimiento y conducta en salud (IV)
Clase: conocimiento sobre la salud (S)
17
Definición: grado de comprensión transmitido sobre la
dieta.
INDICADORES
LICKER
180201
días
ESCALA
Descripción de la dieta recomendada
1-4 en 5
180202 Explicación del fundamento de la dieta
recomendada 1-3 en 4 días
180203 Descripción de las ventajas de seguir la dieta
recomendada 1-4 en 5 días
180204 Establecimiento de objetivos para la dieta
2-4 en 4 días
180205 Explicación de las relaciones entre dieta, ejercicio
y peso corporal 1-5 en 7 días
180206
Descripción de las comidas permitidas por la dieta
1-3 en 2 días
180207
Descripción de las comidas que deben evitarse
1-4 en 2 días
18
180210
Selección de comidas recomendadas por la dieta
1-5 en 7 días
180211
la dieta
Planificación de menús utilizando las directrices de
1-5 en 7 días
180212 Desarrollo de estrategias para cambiar los hábitos
alimentarios
1-4 en 5 días
180213
sociales
Desarrollo de planes dietéticos para situaciones
1-5 en 10 días.
-Problemas de independencia: 00074 Afrontamiento
familiar comprometido r/c la persona de referencia
tiene información o comprensión inadecuada o
incorrecta m/p la persona de referencia establece una
comunicación personal limitada o temporal con el
paciente en el momento de necesidad. AD
conocimiento
1704 Creencias sobre la salud: amenaza percibida
Dominio: conocimiento y conducta en salud (IV)
Clase: creencias sobre la salud (R)
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Definición: convicción personal de que un problema de
salud es grave y puede tener consecuencias negativas para
el estilo de vida.
INDICADORES
LICKER
ESCALA
170401
días
Amenaza percibida para la salud
1-4 en 3
170402
actual
Insatisfacción percibida con el estado de salud
2-5 en 4 días
170403 Vulnerabilidad percibida para el problema de salud
1-4 en 2 días
170404 Preocupación sobre enfermedad o lesión
2-5 en 2 días
170405
4 días
Preocupación sobre complicaciones
1-3 en
170410 Impacto percibido sobre el estilo de vida actual
1-4 en 6 días
170411
Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro
1-4 en 7 días
20
170412 Impacto percibido sobre el estado funcional
1-5 en 7 días.
3.2-INTERVENCIONES
-Problemas de colaboración: No se observan
-Problemas de autonomía: No se observan.
-Problemas de independencia: 00118 Trastorno de la
imagen corporal r/c factores psicosociales m/p sentimientos
negativos sobre el cuerpo con expresión de cambios en el
estilo de vida. AD conocimiento.
1030.- Manejo de los trastornos de la alimentación
Día 1 de ingreso
-Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para
desarrollar un plan de tratamiento, implicar a la persona
y/o cuidador.
-Hablar con la persona y con el equipo para establecer un
peso adecuado como objetivo, si no está dentro del margen
de peso recomendado para la edad y estructura corporal
-Observar si hay náuseas y vómitos y en su caso, tratarlos
21
Día 2 de ingreso.
-Recordar las anteriores actividades
-Determinar con el profesional de dietética la ingesta
calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el
peso marcado como objetivo.
-Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con la
persona y seres queridos.
-Desarrollar con la persona una relación de apoyo.
-Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y niveles
de electrólitos etc...), mucosas y piel.
-Pesarle diariamente (a la misma hora del día y después de
evacuar)
Día 3 de ingreso.
-Recordar las actividades anteriores.
-Vigilar y controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si
procede.
-Restringir la disponibilidad de comida, establecer comidas
programadas, servidas de antemano y los tentempiés.
-Observarle durante y después de las comidas y tentempiés
para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta
adecuada y reposos pautados.
-Acompañarle al servicio durante los momentos de
observación
establecidos
después
de
las
comidas/tentempiés.
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Al alta hospitalaria
-Recordar las anteriores actividades.
-Enseñar a la familia a limitar el tiempo que pasa esta
persona en el servicio, en su domicilio.
-Utilizar técnicas de modificación de la conducta para
promover
conductas
previamente
acordadas
que
contribuyan a la ganancia de peso, si procede.
-Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de
sensibilización y oportunidades de hablar de los
sentimientos) a medida que incorpora nuevas conductas de
alimentación, cambia su imagen corporal y su estilo de
vida.
5246.- Asesoramiento nutricional
Día 1 de ingreso
-Proporcionar información acerca de la necesidad de
modificación de la dieta por razón de salud: pérdida/
ganancia de peso
Día 2 de ingreso.
-Recordar las actividades anteriores.
-Determinar el conocimiento por parte de la persona y
familia de los cuatro grupos alimenticios básicos así como la
percepción de la necesaria modificación de la dieta.
23
Al alta hospitalaria
-Recordar las actividades anteriores.
-Animarle a realizar los auto-registros de la alimentación.
-Valorar el progreso de las metas conseguidas y los
esfuerzos realizados para conseguirlas.
-Problemas de independencia: 00074 Afrontamiento familiar
comprometido r/c la persona de referencia tiene
información o comprensión inadecuada o incorrecta m/p la
persona de referencia establece una comunicación personal
limitada o temporal con el paciente en el momento de
necesidad. AD conocimiento.
5602.- Enseñanza: proceso de enfermedad
Día 1 de ingreso
-Evaluar los conocimientos de la familia relacionados
con el proceso de enfermedad específico.
-Explicarle la fisiología y psico-patología de la
enfermedad.
-Identificar las etiologías posibles, si procede.
Día 2 de ingreso.
-Recordar las actividades anteriores.
-Proporcionar información a cerca de la enfermedad.
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Día 3 de ingreso.
-Recordar las actividades anteriores.
-Instruir a cerca de los cambios en el estilo de vida
que pueden ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de
enfermedad.
-Explorar los recursos y apoyos posibles.
Al alta hospitalaria
-Recordar las actividades anteriores.
-Reforzar la información suministrada por otros
miembros del equipo de cuidados.
-Proporcionar información sobre donde acudir si
surgen complicaciones.
-Explicar el sistema de cuidados sanitarios, su
funcionamiento y lo que pueden esperar de ellos.
7110.- Fomento de la implicación familiar
Día 1 de ingreso
-Observar la estructura familiar y sus roles.
-Identificar la capacidad de los miembros de la familia
para implicarse en el cuidado.
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-Identificar las expectativas de los miembros de la
familia respecto de la persona.
Día 2 de ingreso
-Recordar las actividades anteriores.
-Animar a los miembros de la familia y a la persona a
participar en el plan de cuidados.
-Identificar la percepción por parte de los miembros
de la familia de la situación y los sucesos
desencadenantes, sentimientos y conductas de la
persona.
Día 3 de ingreso.
-Reconocer y respetar los mecanismos utilizados por
la familia para enfrentarse con los problemas.
-Identificar las dificultades de afrontamiento de la
persona junto con los miembros de la familia.
Al alta hospitalaria
-Recordar las actividades anteriores.
-Informar a los miembros de la familia de los factores
que pueden mejorar el estado de la persona.
-Animar a los miembros de la familia a mantener y
mejorar relaciones familiares, según cada caso.
26
BIBLIOGRAFÍA:
- Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y
clasificación 2003-2004. Nanda
- Clasificacón de Intervenciones de
Enfermería (NIC). Cuarta Edición. McCloskey, J.Bulechek, G.
- Diagnósticos enfermeros, resultados e
intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y
NIC. Johnson, M.Bulechek, G.-McCloskey,
J.- Maas, M.- Moorhead, S.
- Manual de Diagnósticos Enfermeros.
Décima edición. Gordon, M.
- Enfermería Médico-quirúrgica. Sexta
Edición. Dos Volúmenes. Lewis, S.M.Heitkemper, M.M.- Dirksen, S.R.
- Fundamentos de enfermería. Quinta
Edición. Dos volúmenes. Potter, P.A.- Perry,
A.G.
- Modelos y teorías de enfermería. Quinta
Edición. Marriner-Tomey, A.M.- Alligood, M.R.
27