notificación de reaccion probablemente rel i parte ificación de
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SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES I PARTE NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS I.- IDENTIFICACIÓN Servicio de Salud:______________________________________________________________ Establecimiento que Notifica:______________________________________________________ Establecimiento donde se vacunó:__________________________________________________ Nombre:______________________________________________________________________ e:______________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento:______/______/______/ Edad______________ Domicilio:______________________________________________ Comuna________________ Domicilio:______________________________________________ Teléfono :__________________________ Celular:____________________________________ II.VACUNA ADMINISTRADA Marque con una X la vacuna que está notificando. Recién Nacido BCG 1º dosis 2º dosis 3º dosis DPT 1º dosis 2º dosis 3º dosis Haemophilus b 1º dosis 2º dosis 3º dosis Hepatitis B 1º dosis 2º dosis 3º dosis Polio Oral 1º dosis Escolar FP* SRP Toxoide DT Escolar Profilaxis FP* 1erº Refuerzo 2doº Refuerzoº DPT Antirrábica Nº Hepatitis B** 1ºdosis 2º dosis 3º dosis 1erº Refuerzo Polio Oral **Personal de Salud y Dializados *FP = fuera de programa. Fecha vacunación:___/___/___ Zona de vacunación:______________Vía administración:_____ Laboratorio productor:________________ Lote:____________ Fecha vencimiento:____/___/___ III.-INFORME INFORME REACCION ADVERSA Período entre vacunación y aparición del primer síntoma : Días Horas Minutos (Especificar en números) (Marque con una X en el casillero correspondiente en caso afirmativo) 1.-MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES LOCALES Dolor Tumefacción Adenopatía Supraclavicular Enrojecimiento Absceso Necrosis Adenopatía Axilar Otra. Cuál? _________________________________________ 2.-MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES GENERALES Prurito Urticaria Palidez Lipotimia Llanto Incontrolable Encefalitis Artralgias Cefalea Fatiga Convulsiones Paresia Extremidades Superiores Fiebre (Especificar temperatura axilar): Dificultad Respiratoria Trastorno Marcha Schock Paresia Extremidades Inferiores _______________________________________________ Otra: Cuál?:____________________________________________________________________ 3. REFERIDO A: Domicilio Medico Hospitalización Nombre Hospital:________________________ :________________________ (Si el niño o la persona fue referida a Médico complete la segunda parte) II PARTE SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS Diagnóstico stico médico actual:_______________________________________________________ Diagnóstico de Ingreso: _________________________________________________________ Diagnóstico de Egreso: _________________________________________________________ Tratamiento:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Exámenes realizados: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Breve Epicrisis: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Nombre de la persona que notifica:________________________________________________ Fecha Notificación:_____/_____/_____
