Medicina Mayo 2005 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Escriben: Dr. Hernando Valverde Lozano • Dra Carmen Vargas Pérez • Dra. Gloria E. Galindo Badilla • Ana Yéssika Gamboa Chaves
ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 4 • Mayo 2005
Hospital de
San Ramón
• En Persona:
Dr. Ortiz Guier
• Enfermedad
Hemorroidal
• Síndrome de
• Un enfoque práctico
Charcot-Marie Tooth
en el manejo de las
adenopatías
• Electromiografía:
en Pediatría
Herramienta Diagnóstica
e Interconsulta
PP-475
Alimentos transgénicos: Promesa o Peligro
DEL PRESIDENTE
Cuidado materno-infantil:
un derecho y una
obligación
L
Dr. José Federico
Rojas Montero
Presidente Colegio de
Médicos y Cirujanos
En Costa Rica desde
hace 20 años no se
reduce el porcentaje de
mortalidad materna;
para el 2004, se tiene
una tasa de 3,6 por
10.000 nacidos.
4 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
a atención de nuestra salud comienza
desde el vientre de nuestra madre. El velar
por una maternidad saludable es una
obligación por parte del Estado y un derecho
para la mujer y para el niño o la niña.
Según datos de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), cada año mueren cerca de 11
millones de niños, lo que representa unas
30.000 muertes por día. El 40% de estas
muertes ocurre durante el primer mes de vida.
En los países en desarrollo, las
complicaciones del embarazo se encuentran
entre las causas principales de muerte y
discapacidad en mujeres entre 15 y 49 años. Se
calcula que el 15% de las mujeres gestantes
están amenazadas por complicaciones
relacionadas con atención no calificada.
En Costa Rica desde hace 20 años no se
reduce el porcentaje de mortalidad materna;
para el 2004, se tiene una tasa de 3,6 por
10.000 nacidos.
Las principales causas de muertes maternas
son las hemorragias, el síndrome hipertensivo en
el embarazo, las complicaciones del trabajo de
parto y postparto y las infecciones puerperales.
Por su parte, la mayoría de las muertes
infantiles ocurre como consecuencia de causas
asociadas al periodo perinatal (49%) seguida de
las malformaciones congénitas (30,2%) y en
tercer lugar las enfermedades del aparato
respiratorio (8%).
La situación de la mortalidad maternaperinatal y posneonatal debe analizarse como
un problema de salud pública cuyo impacto ha
repercutido en el desarrollo de las mujeres, las
familias y la sociedad. Por lo tanto, el desarrollo
de las acciones de salud materno-infantil en
Costa Rica debe enfocarse como una estrategia
que se oriente a ampliar y fortalecer la
cobertura de los servicios de la salud, así como
promover la educación a favor de una
maternidad saludable y segura.
Creemos en una sociedad igualitaria donde
el derecho de la mujer de recibir los cuidados
necesarios, específicamente en el período de
embarazo, debe cumplirse por el bien de la
madre y el niño, sin dejar de lado el papel
fundamental de una paternidad corresponsable,
afectiva y presente que contribuya al desarrollo
y buen curso del embarazo y cuidado de la
madre y del niño.
Ante esta situación, las autoridades de
salud, organismos gubernamentales y no
gubernamentales, incluyendo al Colegio de
Médicos y Cirujanos asumimos un compromiso
nacional con el objetivo de contribuir a reducir
las muertes infantiles y aquellas relacionadas
con el embarazo y el parto.
Este plan de acción se basa en el
establecimiento de una Alianza Nacional por
una Maternidad Saludable y Segura; de igual
manera convencidos de que esta acción
conjunta es sumamente necesaria, el Colegio de
Médicos y Cirujanos suscribió la carta de
compromiso, con el fin de mejorar la salud y
calidad de vida de las mujeres, las niñas y los
niños, en el marco del cumplimiento de las
metas del milenio y para el logro de la equidad
y del desarrollo humano.
La estrategia de la Maternidad Saludable y
Segura representa un paso en la transformación
de esta realidad; sin lugar a dudas será una de
las estrategias principales en los procesos del
sector salud que busca fundamentalmente
alcanzar una mejor articulación de las
instancias responsables y cuyos logros se han de
reflejar a lo largo de la vida de cada individuo
como en las generaciones futuras, quienes serán
las que recojan el fruto de los esfuerzos actuales
dirigidos a lograr la salud para todos.
CARTA DE LA DIRECTORA
“Un niño
grande”:
Apología peligrosa
Dra. Gioconda Batres Méndez
Directora y Editora General
[email protected]
R
ecientemente, se estrenó en un cine del
país la película Reencarnación, con un
argumento descabellado y peligroso que
propone que en un niño reencarna el esposo de
una mujer adulta. Estarán felices los apologistas
de los ofensores sexuales, dado que dicho trama
coloca al niño como provocador y en
situaciones eróticas con una adulta. Subyace en
dicha historia la legitimidad de los abusadores
sexuales porque, argumentado o no, estos
encuentros eróticos entre una adulta y un niño
de diez años que seduce desacreditan la verdad
del abuso sexual .
Esta propuesta cinematográfica falaz, que
complica y oscurece nuestro conocimiento
sobre el abuso sexual, en donde los adultos y las
adultas son los responsables absolutos, le caerá
de perlas a quienes en los últimos años se han
encargado de cuestionar la veracidad de los
relatos de los niños y las niñas, con
razonamientos ideológicos que no son más que
artimañas de quienes desean regresar a la época
de la impunidad de los ofensores y la
revictimización de los(as) pequeños(as)
perjudicados(as).
Este movimiento utiliza hipótesis tales
como el llamado “Síndrome de la Memoria
Inducida” y el de “Falsas acusaciones.
Quienes
hemos
investigado
la
sugestionabilidad de los niños y las niñas
sabemos que son pocos los casos de
denuncias falsas, no más del 8%. Muchos de
los autores que señalan cifras mayores se
basan en estudios o conclusiones personales
respaldadas con hechos aislados.
Otro juicio utilizado para desacreditar a las
madres de los niños y las niñas abusados
sexualmente por sus padres es el llamado
“Síndrome de Alienación Parental", que no ha
sido sujeto de estudios empíricos, ni publicado
en revistas científicas para la revisión de los
colegas. Este síndrome corresponde a las
opiniones de Richard Gardner y está basado en
su experiencia personal.
Esta avalancha de “estudios”, además, no
incluye consideraciones de género. Todo lo
anterior resulta peligroso en tanto el público y
algunos profesionales, especialmente abogados
y abogadas, son confundidos(as) por estos
artículos publicados en revistas aparentemente
científicas.
En nuestro país, la lucha contra el abuso
sexual es la más avanzada de toda América
Latina; por lo tanto, no podemos permitirnos
un retroceso que representaría una vuelta a la
impunidad y la revictimización de los niños y
niñas abusados sexualmente.
Y a la película la califico con un cero.
CRÉDITOS
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Vicepresidenta:
Secretario
Tesorero a.i
Fiscal
I Vocal
II Vocal
Dr. José Federico Rojas Montero
Dra. Xinia Carvajal Salazar
Dr. Jorge Cortés Rodríguez
Dr. Fulgencio Román Muñoz
Dra. Leda Morales Solano
Dr. Fulgencio Román Muñoz
Dra. Daisy Corrales Díaz
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406
www.medicos.sa.cr
Directora y Editora General
Dra. Gioconda Batres Méndez
[email protected]
Periodista:
María del Mar Cerdas Ross
Colaborador Médico
Dr. Sergio A. Herra Sánchez
Colaboradoras:
Dra. Johanna González Solís
Dra. Meriana Porras Marín
Paola Valverde Alier
Coordinación Comercial:
Revista Medicina, Vida y Salud
Tel: 232-3433 est.127
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Correctora de estilo
Marcela Cerdas Troyo
[email protected]
Diseño Gráfico
Línea Arte y Diseño S.A
[email protected]
Impresión:
Impresión Comercial La Nación
Fotografías
Yessenia Montero
PhotoDisk
En nuestro país, la lucha contra el abuso sexual es la
más avanzada de toda América Latina; por lo tanto, no
podemos permitirnos un retroceso que representaría
una vuelta a la impunidad y la revictimización de los
niños y niñas abusados sexualmente.
6 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
Fotografía de Portada
Yessenia Montero
NOTAS EDITORIALES:
Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni
en parte salvo autorización escrita de sus directores.
Es una publicación privada, dirigida exclusivamente
al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará
responsable de errores tipográficos de la fuente. Los
lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la
conveniencia o no del uso de esta información para la
toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los
artículos o comentarios de esta publicación son de
exclusiva responsabilidad de sus autores.
MEDICINA, VIDA & SALUD
Alimentos
transgénicos:
Promesa
o peligro
El uso de la biotecnología moderna en plantas y
animales de consumo ha encontrado aliados y
detractores dispuestos a dar fuertes batallas.
Mientras unos lo ven como la oportunidad perfecta
para reducir el hambre en el mundo, otros perciben
un peligroso ataque para la salud del ser humano.
María del Mar Cerdas R.
14 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
Foto: Yessenia Montero
MEDICINA, VIDA & SALUD
na mujer lleva a su hijo pequeño a una cita de rutina
con el pediatra: ya le toca la vacuna. Pero, en lugar de
la tradicional inyección, el médico le entrega a la madre
un banano genéticamente alterado, con la instrucción de dárselo al pequeño y telefonearle a él a la mañana siguiente.
Aunque ese incidente puede parecer exagerado y poco posible, la biotecnología ya tiene en prueba al primer grupo de
plantas con medicinas incluidas. Estas son creadas al modificar genéticamente algunos cultivos, como maíz, soya, canola y
hasta frutas (entre ellas, tomates y bananos), para producir vacunas y drogas que ayuden a combatir enfermedades.
En el artículo “Fear of Pharming”, de la revista Scientific
American del 20 de setiembre de 2004, Alla Katsnelson explica que para quienes apoyan estos procedimientos, el uso de la
“tecnología para producir medicamentos a base de proteínas
podría revolucionar la industria farmacológica... sobre todo
porque las plantas son inherentemente más seguras que los
métodos actuales que usan cultivos de células animales, con el
importante riesgo de diseminar patógenos animales”. Y es precisamente este temor de que los “farma-alimentos” lleguen a
contaminar el suministro general de comida, lo que genera
gran parte de la discordia en ambos lados del espectro.
En un principio, los esfuerzos de la manipulación genética
se dirigieron hacia crear semillas con características diseñadas
para facilitar el cultivo a los agricultores. Pero en una segunda
y tercera ola se tienen en mente ideas muy diferentes. En la
eterna búsqueda por emocionar al consumidor y convencerlo
de que compre un determinado producto, varios alimentos
ofrecen niveles de nutrientes genéticamente alterados para aumentar o adicionar vitaminas, minerales y otras sustancias
consideradas saludables. Uno de los más conocidos es el
“arroz dorado” con vitamina A (que usualmente no se encuentra en este grano), que podría prevenir la ceguera de entre medio millón a tres millones de niños pobres al año y aliviar la deficiencia de vitamina A de unos 250 millones de personas en
los países en vías de desarrollo.
U
Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 15
MEDICINA, VIDA & SALUD
Grandes retos
Desde hace tiempo, trabajos de la ciencia moderna en la comida y la tecnología han hecho grandes contribuciones a la seguridad y disponibilidad alimentarias. Agregar genes extraños
a plantas es un proceso que se da desde hace poco más de 25
años. Sin embargo, recientes avances y descubrimientos, aunque prometen acelerar el progreso, presentan diversas preocupaciones y cuestionamientos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha ocupado
de varios temas en el área de la biotecnología y la salud humana, incluyendo evaluaciones de vacunas producidas bajo el lente de la biotecnología, entre otros. Sus expertos explican que
“la aplicación de la biotecnología moderna a la producción de
alimentos presenta nuevas oportunidades y retos para la salud
humana. Los beneficios potenciales para el sector de la salud
pública incluyen alterar el contenido de nutrientes de las comidas, disminuir el potencial alergénico, y mejorar la eficiencia
de los sistemas de producción de alimentos”.
Por otro lado, los efectos potenciales en la salud humana
del consumo de comida producida a través de modificación genética deben ser cuidadosamente examinados. Después de todo, una vez que organismos genéticamente modificados son liberados en el medio ambiente, no pueden ser recuperados. Es
por esto que quienes se oponen afirman que la biotecnología
Tecnología “Terminator”
E
n el año 2002, en estaciones
públicas de investigación
agrícola en el Medio Oeste
de los Estados Unidos, ya se estaban desarrollando maíz y semillas
de soya transgénicos que se utilizaban en vacunas veterinarias y
antibióticos. Estas aplicaciones
preocuparon a los agricultores, ya
que las características transgénicas
no se quedan en un solo lugar una
vez que se liberan en el medio ambiente. Esto puede hacer que los
compuestos terminen en alimentos para humanos...
En un intento por atacar este
problema, investigadores en biotecnología trabajan para crear plantas
que produzcan semillas que no germinen. A esto se le llama tecnología “Terminator”, y sus defensores sostienen que plantas transgénicas
“Terminator” no esparcirán sus características a otros cultivos o a plantas silvestres, ya que no producen semillas viables. ¿El problema? Esta
característica, que algunos llaman suicida, podría contaminar cultivos
cercanos, no transgénicos, mediante polinización cruzada. En un principio, las “Terminator” fueron creadas como una manera de proteger la
propiedad intelectual de las compañías de biotecnología, y ahora sigue
generando gran controversia.
Fuente: Karen Charman, “Genetically Engineered Food: Promises Perils”,
Mother Earth News.com, Edición 194, Octubre-Noviembre 2002.
16 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
moderna debe ser evaluada meticulosamente, si se espera que
traiga consigo un cambio realmente positivo en la manera de
producir comida.
¿Qué son?
Los organismos genéticamente modificados (OGM) pueden
definirse como organismos en los cuales el material genético
(ADN) ha sido alterado de un modo artificial. La tecnología generalmente se denomina “biotecnología moderna” o “tecnología genética”, en ocasiones, también “tecnología de ADN recombinante” o “ingeniería genética”. Ella permite transferir
genes individuales seleccionados de un organismo a otro o entre especies.
Dichos métodos se usan para crear vegetales GM, que luego se utilizan para cultivos de alimentos GM, que se desarrollan –y comercializan- porque se percibe cierta ventaja tanto
para los productores como para los consumidores. Esto tiene
como objetivo, se dice, llegar a crear un producto de menor
precio y mayores beneficios, en términos de durabilidad o valor nutricional.
Según Karen Charman, en su artículo “Genetically Engineered Food: Promises Perils”, en MotherEarthNews.com, de octubre-noviembre de 2002, en ese año “cuatro productos –maíz,
semillas de soya, algodón y canola-, [representaban] casi la totalidad de los 125 millones de acres de cultivos biotecnológicos comercialmente trabajados alrededor del mundo”. De las
variedades biotecnológicas que se producen hoy día, casi todas
han sido diseñadas para tener mayor resistencia a los hierbicidas o a las plagas de insectos. Charman apunta que el “10 por
ciento de las vacas lecheras son inyectadas con la controversial
hormona bovina recombinante de crecimiento, para aumentar
la producción de leche”.
No obstante, el desarrollo de alimentos nuevos a través de la manipulación genética no es percibido por el público
como realizado desde una perspectiva de búsqueda del bien común. Es posible que esto cambie si nuevos productos, con resultados positivos reales para la salud o el aumento de la producción, se cultivan en los países en vías de desarrollo; pero
para ello debería darse una visión más integral que incluya los
beneficios para la salud, la nutrición y la seguridad en su uso,
y que tome en cuenta los factores socioeconómicos de los países pobres.
Dos lados de la balanza
Quienes apoyan la creación y el uso de alimentos GM recalcan que manipular cultivos para mejorar ciertas características
no es nada nuevo, y culpan a los movimientos opositores de la
ignorancia al respecto en la población mundial. Uno de los
puntos más explotados por quienes buscan convencer es que la
modificación genética de los alimentos es la única manera de
salvar a la creciente población del planeta del hambre y la inanición. También prometen que los agricultores tendrán cultivos más sanos para el medio ambiente, más rentables y nutri-
MEDICINA, VIDA & SALUD
La ingeniería genética consiste en
tomar células producidas
mediante métodos normales de
reproducción, e insertarles
material genético al azar.
tivos y, por último, que hacen desaparecer productos contaminantes, al llevarse los materiales industriales, plantas, animales y otros organismos a “biofábricas” limpias y seguras.
Sin embargo, quienes se oponen basan gran parte de su
preocupación en los efectos en el ambiente. En su artículo de
2004, Katsnelson explica que contener los genes de plantas
GM ha resultado más difícil de lo que los científicos inicialmente esperaban. Incluso, cita datos recientes en los que se encontró que los genes trabajados biogenéticamente se propagan
más ampliamente de lo que antes se creía.
En un estudio piloto llevado a cabo en febrero de 2004 por
la Unión de Científicos Preocupados (UCS, por sus siglas en
inglés), se encontró que más de la mitad de las especies nativas de maíz, semilla de soya y canola que se examinaron, contenían bajos niveles de ADN de cepas creadas para ser resistentes a hierbicidas. Otro estudio conducido en el 2003 por las
Academias Nacionales de Ciencias enfatizaron la necesidad de
desarrollar mejores técnicas de confinamiento, pero todo parece indicar que es imposible garantizar que el nivel de contaminación con plantas GM esté en cero. (Ver recuadro: Tecnología
“Terminator”)
Existen otros grupos que abogan por una rotulación clara
de todos aquellos productos que contengan algún tipo de modificación genética. No obstante, esto no es obligatorio aún.
Charman advierte que en los Estados Unidos, a menos que se
haga un esfuerzo consciente por evitar los alimentos GM, lo
más seguro es que se les esté consumiendo a diario. “[De un]
Sesenta a setenta por ciento de los productos en los estantes de
los supermercados contienen ingredientes sin rotular, como
derivados de maíz, soya, canola y/o semilla de algodón GM. De
acuerdo con la Unión de Científicos Preocupados, cientos más
de animales, plantas y microbios genéticamente trabajados están en los estudios de la industria biotecnológica. Algunos probablemente encuentren el camino a las mesas de muchos en los
próximos años; incluyen pescado, pollo, arroz, trigo, café,
manzanas, lechuga y maní... transgénicos”.
Fuentes: “Genetically Engineered Food: Promises Perils”, Mother Earth News.com, Edición 194, Octubre-Noviembre 2002; “Fear of Pharming”, Scientific American, 20 de septiembre, 2004; Organización Mundial de la Salud (OMS); Newsweek, “European Market Opened to Transgenic Foods”, 15 de septiembre, 2003;
“Poison or Progress?”, Scientific American, 19 de julio, 1999; “How to make foods
safer – genetically modified foods”, Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volumen 56, Edición 67, Abril 2001; “Product attributes, consumer benefits and public approval of genetically modified foods”, International Journal of Consumer Studies, Volumen 27, Edición 5, Noviembre 2003.
Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 17
EN PERSONA
Solidaridad y empeño.
Hace cincuenta
años, fueron
inauguradas las
plantas físicas del
Hospital Dr. Carlos
Luis Valverde Vega
en San Ramón. Con
muchas ganas de
luchar por su pueblo
y con toda la fuerza
de su poesía, el Dr.
Juan Guillermo Ortiz
Guier aceptó con
orgullo el
compromiso de
dirigir la institución,
asumiendo la
Dirección Médica de
esta.
18 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
Foto: Yessenia Montero
Dr. Juan
Guillermo
Ortiz Guier
Por: Paola Valverde Alier.
E
l Dr. Ortiz ha escrito más de ocho libros
en donde expresa sus sentimientos e
imprime la historia, tal y como lo hizo
con su libro “50 años de servicio a las
comunidades de Occidente (San Ramón,
Palmares, Naranjo, Valverde Vega y Alfaro
Ruiz)” que lleva por lema: “PROMOVIENDO Y
CONSTRUYENDO SALUD Y DESARROLLO
SOCIAL PARA EL PUEBLO”. La Revista
Medicina Vida y Salud se complace en
transmitir su mensaje de solidaridad y empeño.
¿Cómo surge la idea de un hospital sin
paredes?
Fui enviado a hacer el Servicio Social a Palmares
y entonces, ante las necesidades del pueblo, me
organicé con la gente de Palmares y con la
asociación que había. Empecé a actualizarme
con la municipalidad, y les insistí en la
necesidad de un botadero de basura, pues los
vecinos la colocaban en las cercas de sus casas.
Los chiquitos se morían "como moscas", de
problemas gástricos y de higiene en general.
Ahí había una unidad sanitaria, entonces yo
puse como diez camitas para internar
chiquitos graves, deshidratados. Les dábamos
hidratación oral; organizamos a la gente. Pero
como yo no era pediatra, sino un recién
graduado, lo que hice fue llamar a un pediatra
para que me ayudara. Fue así como solicité
colaboración a mi primo, el Dr. Miguel Ortiz.
El Dr. Ortiz iba todas las semanas de manera
gratuita a ayudarme; así como también lo hizo
el Dr. Loría Cortés. Ellos me auxiliaron en la
lucha y gracias al esfuerzo salvamos cientos de
chiquillos en Palmares.
En Palmares no había buena carretera.
Entonces había que tirar la unidad sanitaria y
el lugarcito de atención afuera. Ese tiempo me
dejó una gran enseñanza.
Después me gané una residencia en Chicago,
con un gran cirujano; ahí estuve un par de años
haciendo cirugía. Yo quería especializarme en
Neurocirugía, e incluso había ganado una
residencia en Illinois para poder lograrlo, pero
en un lapso de seis meses de vacaciones volví a
Costa Rica, en donde el Dr. Fernando Escalante
Pradilla me dijo: “¿Por qué no me ayudás? Estoy
haciendo un hospital en San Ramón, con la
gente de San Ramón, pero aquello es un
“cascarón”. Yo necesito pedir las cosas, vos que
hablás inglés pedímelas y me ayudás”.
Entonces, él le contó a la gente de San Ramón
que yo iba a intervenir, y ellos dijeron: “Tráigase
al Dr. Ortiz, él salvaba a los chiquitos cuando
estaba en Palmares”.
Me quedé ahí esos seis meses, y pensé: "¿Para
qué me voy a hacer un súper especialista, si
aquí puedo operar estómagos, vesículas, tórax,
etc.?". Y fue así como en 1955 inauguramos el
hospital. Mandé a estudiar a las enfermeras y a
EN PERSONA
la gente, empezamos a ir a los lugares alejados,
llevábamos vacunas a toda la población, con el
Club Rotario íbamos los fines de semana a
Chachagua a hacer visitas médicas. Así es que
yo lo que tenía era un hospital sin paredes, yo
trataba de ir a todo lado; ese fue un invento
mío como poeta que soy, hacer algo para
servirle a la comunidad…
Luego, fui a Israel a un curso de salud rural.
Cuando volví montamos los puestos de salud,
los primeros puestos en San Ramón e hice el
primer EBAIS en Chachagua en el año 1978.
Todos los puestos de salud fueron hechos con
plata de la gente, sin un cinco del gobierno:
“Organización popular”. De ahí mi lema:
“Hospital sin Paredes, ante las necesidades
sentidas del pueblo”.
¿Cuál fue la causa de tantas muertes en los
niños?
Como un hospital sin patólogo no merece
llamarse hospital, yo promoví que trajéramos
un médico patólogo a San Ramón. Con él
hacíamos auditorías; cada vez que se moría un
chiquito, estudiábamos el caso. Atendimos el
100% de muertes en San Ramón y Palmares
durante 10 años. Buscamos la causa y
descubrimos que las muertes no se debían a la
diarrea, el motivo verdadero estaba en la
sociedad: la falta de atención a la gente.
Porque los gobiernos no apoyaban a la gente
pobre de verdad, como debería ser; por eso se
morían los chiquitos en Costa Rica en esos
años.
¿Qué hicieron entonces?
Yo luché contra toda esa barbarie. Hacíamos
auditoría con representantes populares, con el
patólogo, inclusive la gente oía los errores de
nosotros los médicos.
En cuanto a la falta de organización del
pueblo, ¿cómo se resolvió ese problema?
Trabajamos en desarrollo. Es decir, que yo no
me limité a la salud. Impulsamos la
disponibilidad de tierra para todos los
campesinos a través un latifundio enorme
llamado “Valle Azul”. También hicimos una
cooperativa de leche, “Coopeleche”, en San
Ramón. Promovimos Aprososanramón, que
era un banco, el BID; es el único lugar de
préstamos para pequeña industria que tiene
Costa Rica. Solo de esa forma podíamos
levantar al pueblo.
Estudios realizados
1949
Universidad Autónoma de
México, D.F.
Médico cirujano
1952-1954 University of Illinois, American
Hospital Chicago Cirugía General
Residencia en Cirugía General
1962
Columbia University, Nueva York
Administración de hospitales
1969-1970 U. Bersheva, Israel
Community and Rural Health
Algunos libros publicados:
Oda a Guanacaste
Puntarenas por siempre
Epopeya Ramonense
Del ser humano y su entorno universal
Costa Rica Ausente
Algunos libros no
publicados:
La octava provincia del norte
La provincia de Cartago
Alajuela
La zona sur de Costa Rica
Amor y pasión a todas las edades
Solidaridad humana
Fragmento de un poema del libro: Epopeya
Ramonense
San Ramón
“Planicie erguida en el cerro
e inervada por el viento
que desviste la neblina
de los campos de tu cielo.
Madre que lleva en los brazos
fulgores de la poesía,
Carlomagno, Angel Salas,
Lisímaco Chavarría.
Trajeada de campesina
con mantilla, enagua y blusa,
limpia y peinada caminas
por tus domingos a misa...”
Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 19
DIAGNÓSTICO
Enfermedad S
Hemorroidal
Las hemorroides sintomáticas son una de las
causas más comunes que llevan al paciente a ver
al médico.
Dr. Hernando
Valverde Lozano
Especialista en Cirugía General
in embargo, es muy común que, previamente, ya se haya intentado automedicar o
utilizar remedios recomendados, de los
tantos productos disponibles en el mercado o
bien de producción casera. Desafortunadamente, algunas enfermedades o desórdenes tales como abscesos, fístulas, fisuras, condilomas y carcinomas pueden ser erróneamente diagnosticados como hemorroides por los pacientes, dejando evolucionar problemas más serios con la
creencia de que solamente se trata de una complicación de la enfermedad hemorroidal.
Principalmente, el paciente consulta ya sea
por sangrado, dolor o prolapso, lo típico es un
episodio sanguinolento durante el acto defecatorio indoloro, pero algunas veces puede asociar dolor cuando las hemorroides externas están trombosadas o si están asociadas a fisuras.
El prolapso o sensación de masa que relatan los
pacientes se debe a que las hemorroides internas pueden aumentar de tamaño en forma importante y presentar laxitud de los tejidos de
sostén, llegando a protruir fuera del ano.
Hemorroides Externas
Los pacientes que se presentan con un paquete hemorroidal trombosado suelen llegar
aquejando muchísimo dolor con una masa en el
margen anal. Las hemorroides trombosadas son
usualmente asociadas con embarazo o ejercicio
físico extremo en hombres jóvenes. El incremento de presiones abdominales transmitidas a las
venas hemorroidales puede ser un factor precipitante. El paciente que es candidato a la escisión
de la hemorroide trombosada es aquel que se
presenta en el lapso de las primeras 72 horas
desde el momento que inició con los síntomas,
ya que al cabo de este tiempo, el coágulo tiende
a suavizarse y a reducirse progresivamente y se
vuelve menos doloroso, con lo que el manejo en
esos casos consiste en analgésicos, baños de
asiento y suavizantes de heces.
Foto: Yessenia Montero
Hemorroides Internas
20 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
Los pacientes que tienen hemorroides internas sintomáticas son clasificadas únicamente
con base en el grado de prolapso que presentan
(tabla 1). Esta clasificación da una idea de la terapéutica a seguir; sin embargo, es incompleta,
ya que únicamente toma en cuenta un síntoma
de la enfermedad, dejando por fuera el sangrado y el dolor, por ejemplo.
El enfermo puede notar que hay sangrado
en el papel higiénico o en la taza del sanitario,
pero puede no detectar que presenta prolapso,
como suele suceder en los casos de grado 1 y 2.
Los prolapsos de tercer grado son aprisionados por el esfínter fuera del canal anal; son
fácilmente palpables y el paciente suele estar
consciente de tenerlas, ya que debe muchas veces reintroducirlas manualmente luego del acto
defecatorio.
DIAGNÓSTICO
Las hemorroides internas de cuarto
grado se trombosan frecuentemente,
son dolorosas y eventualmente pueden
gangrenarse. Afortunadamente no es
común encontrar hemorroides en dicho grado de prolapso.
Las hemorroides asintomáticas no
ameritan tratamiento alguno. La apariencia cosmética NO es una indicación para tratamiento, aunque algunos
pacientes pueden solicitar tratamiento
ante los más mínimos síntomas.
Resolución Quirúrgica
Las hemorroides externas trombosadas diagnosticadas tempranamente
(primeras 72 horas) deben ser operadas inmediatamente. El tratamiento médico de
suavizantes de bolo fecal y baños de asiento se
puede dar como complemento de la resección
quirúrgica de los mamilos trombosados.
En general hay tres factores básicos que mejoran la condición hemorroidal:
Primero: debe reducirse la presión en el canal anal en el momento del paso del bolo fecal.
Segundo: realizar la resección de la mucosa redundante y el tejido hemorroidal.
Tercero: provocar cicatrices o procesos fibróticos para fijar los tejidos adyacentes, con el
fin de limitar o prevenir el prolapso.
Los procedimientos de fijación han ido evolucionando a través de los años, se han empleado: escleroterapia con líquidos oleosos, crioterapia, vaporización con láser, electrocauterio mono
y bipolar, hasta llegar a demostrar en múltiples
estudios cruzados y comparativos que los procedimientos invasivos no quirúrgicos, o de fijación,
más efectivos y eficaces son la ligadura con bandas elásticas y la fotocoagulación infrarroja.
En cuanto a la resección quirúrgica propiamente dicha, cada vez gana más terreno el procedimiento para hemorroides prolapsadas mediante grapeo circular descrito por el Dr. Longo
en 1993, y que ha demostrado ser menos dolo-
Tabla 1.
Grado de Prolapso Hemorroidal
Grado Características de Prolapso
1
Hemorroides aumentadas de
tamaño pero no prolapsan
2
Prolapsan durante la defecación
pero se reducen espontáneamente
3
Prolapsan durante la defecación y
requieren reducción manual
4
Prolapsan, y no hay posibilidad de
reducirlas ni con la presión manual
roso y con menor grado de complicaciones en
varios estudios sobre los procedimientos quirúrgicos tradicionales de resección cerrada
(Ferguson) o abierta (Milligan-Morgan).
Cualquier procedimiento ano-rectal debe
ser cercanamente vigilado para evitar la seria
complicación de sepsis-absceso-lesión sistema
esfinteriano y, en el peor de los casos, llevar a la
muerte a pacientes debilitados por enfermedades sistémicas o de edad avanzada.
Para concluir, debemos considerar que la
enfermedad hemorroidal tiene serias complicaciones en la calidad de vida de las personas que
la padecen, y en mayor o menor grado la población mundial se ve afectada en algún momento
de su vida por esta patología; lo que variará el
pronóstico será el cuidado que se tenga de corregir a tiempo los factores precipitantes y brindar una terapia adecuada.
Además debe tenerse en cuenta que la hemorroidectomía tiene serios efectos indeseados
postoperatoriamente, especialmente el hecho de
ser un procedimiento muy doloroso con el agravante de que cada vez que se deba ir a evacuar,
esto conlleva más dolor y el riesgo de complicaciones sépticas. Por esto, el uso de suavizantes de
heces, analgésicos, antibióticos si es del caso y
baños de asiento siempre siguen siendo medidas
necesarias, así como la actitud positiva del paciente ante esta enfermedad con el apoyo oportuno del galeno que lo está tratando.
Bibliografía Recomendada
Ambrose NS, Hares MN, Alexander-Williams J,
et al. Prospective randomized comparison of
photocoagulation and rubber band ligation in
treatment of hemorrhoids. BMJ, 1983;
286:1389-1391.
Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids.
Am J Surg, 1963;105:563-569.
Buls JG, Goldberg SM. Modern management of
hemorrhoids. Surg Clin North Am,
1978;58:469.
Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infrared coagulation. Dis Colon Rectum, 1981; 24:602.
Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 21
DIAGNÓSTICO
“F
Síndrome de
Charcot-Marie Tooth
emenina de 45 años, con historia de 10
años de evolución de sensación de debilidad en miembros inferiores con dificultad progresiva para la marcha, deformidades
(ortejos en garra o martillo, arcos pronunciados),
hiperqueratosis y frialdad en pies, dificultad para
¨calcular el paso¨ y mantener equilibrio, ocasionalmente dolor en miembros inferiores que describe como ¨corrientes de electricidad¨, disminución de la sensibilidad principalmente en ortejos.
Historia familiar de cuadros clínicos similares
asociados a sordera. No relaciona otra patología
y al examen físico presenta hiporreflexia importante en miembros inferiores.¨
• Diagnóstico clínico: Neuropatía de CharcotMarie Tooth.
El síndrome de Charcot-Marie Tooth (CMT) ha
sido reconocido como una de las patologías más
comunes del sistema nervioso periférico; así
mismo, se encuentra dentro de los desórdenes
genéticos más frecuentes.
Introducción
El síndrome de Charcot-Marie Tooth (CMT)
ha sido reconocido como una de las patologías
más comunes del sistema nervioso periférico; así
mismo, se encuentra dentro de los desórdenes
genéticos más frecuentes. Fue en 1886 que los
médicos franceses Jean Martin Charcot y Pierre
Marie divulgaron sus hallazgos acerca de esta enfermedad. Paralelamente, el médico inglés Howard H. Tooth trabajaba en lo que llamó ¨Atrofia
muscular progresiva de tipo peroneal¨. Sin embargo, las primeras publicaciones se le atribuyen
a Rudolph Virchow in 1855. En los años setenta, se desarrolló una clasificación con siete subtipos a la cual se le llamó ¨Neuropatías motoras
y sensoriales hereditarias¨. Estimaciones de la
frecuencia varían en forma importante, en un
meta-análisis mundial se estima en 1 por 10.000
(Emery, 1991). El CMT-1 se encuentra en dos
tercios de los casos y el CMT-2 en un tercio, las
otras formas de CMT son raras. No hay una distribución racial específica y no se ha establecido
un radio de distribución en cuanto a sexo.
Dra. Carmen Vargas Pérez
Médico General
Patofisiología
Foto: Yessenia Montero
CMT-1 es la forma desmielinizante y la más
común de las neuropatías hereditarias. Hallazgos clave son las velocidades de conducción
nerviosa (VCN), disminuidas en forma severa y
uniforme. Esta uniformidad en los segmentos
nerviosos distales y proximales indica que el
defecto primario molecular se encuentra en las
células de Schwann. En el CMT-2 la anormalidad primaria es de tipo neuronal no desmielinizante, con VCN relativamente normales y patología axonal primaria, la debilidad es menos
marcada y el inicio es tardío.
22 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
En general, los pacientes
presentan:
• Expectativa de vida normal.
• Discapacidad de grado muy variable y difícil de predecir en pacientes jóvenes. Esto se
debe en parte a la variabilidad de penetración genética de los desórdenes.
DIAGNÓSTICO
• Progresión lenta de la enfermedad; en
aquellos casos en que se acelera el curso de
la enfermedad, se deben sospechar otras
causas como neuropatías adquiridas y otros
trastornos neuromusculares hereditarios.
Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•
CMT-1
Inicio insidioso, la mayoría de los pacientes
no se percatan de su enfermedad hasta la vida adulta; en contraste con las neuropatías
adquiridas, los pacientes con CMT-1 presentan en forma relativa ausencia de dolor.
Síntomas motores predominan sobre síntomas sensitivos.
Pérdida de equilibrio, debilidad muscular y
deformidades en los pies.
Caídas debido a que tropiezan con objetos
por presentar ¨pie caído¨.
Fracturas son frecuentes.
Debido a la presencia de ortejos en martillo
y arcos pronunciados, los pacientes desarrollan zonas dolorosas de hiperqueratosis
en pies.
Pies fríos, generalmente asociados a pérdida de pelo y edema en miembros inferiores.
Al examen físico:
• Debilidad y atrofia muscular, dominantemente distal; miembros inferiores se afectan en forma más severa y temprana que
los superiores.
• Sensibilidad generalmente conservada, pero se puede ver disminución leve en forma
difusa.
• Hiporreflexia o arreflexia.
• Arcos pronunciados o pie plano, ortejos en
martillo, y tendones de Aquiles tensos.
• Engrosamiento y firmeza excesiva de los
nervios en más del 25% de los pacientes.
• Tremor ocurre en 25% de los pacientes.
CMT-2
Frecuentemente, asintomáticos detectados
en tamizajes familiares.
Al examen físico:
• Nervios periféricos no engrosados y debilidad muscular predominantemente en pies
y piernas; manos se afectan en forma menos severa.
• Sensibilidad disminuida en extremidades
distales, deformidades en pies (ie. pes cavus) son menos marcadas que en el CMT-1.
Diagnóstico
1) Clínica.
2) Laboratorio: descartar patologías endocrinológicas, infecciosas, inmunológicas, deficiencias nutricionales, compresiones nerviosas.
3) Estudios electrodiagnósticos: velocidades
de conducción nerviosa, velocidades de
conducción motora, potenciales de acción
sensitivos nerviosos.
4) Tamizaje genético: en aquellos pacientes
con historia familiar, fenotipo clínico y hallazgos en estudios electrodiagnósticos.
Nueva Línea
dirigida al cuidado
del paciente neonato
hospitalizado
Tratamiento
El CMT no es curable pero sí son necesarios los cuidados dirigidos a darle una mejor
calidad de vida al paciente y aquellos tratamientos que disminuyan los efectos secundarios de la progresión de la enfermedad:
• Terapia física.
• Dieta para evitar el sobrepeso.
• Medicamentos: la meta es reducir la morbilidad y complicaciones. Algunos pacientes
con dolor responden a AINES, otros con
dolor tipo disestesia requieren de terapia
con anticonvulsivantes como gabapentina,
carbamazepina o antidepresivos tricíclicos.
• Tratamiento quirúrgico: dependiendo de
la deformidad en los pies, los pacientes se
pueden beneficiar de la correción de ¨ortejos en martillo¨, liberación de fascia plantar, etc.
Referencias
Gemignani F. et al, Sensory manifestations in
Charcot-Marie Tooth disease. Journal of the
Peripheal Nervous System 9:7-14, 2004.
Chapon F. et al, Axonal Phenotype of CharcotMarie Tooth disease associated with a mutation in the myelin protein zero gen. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 66:774-782, 1999.
Hashmat A. et al, Charcot-Marie Tooth and other
Hereditary Motor and Sensory Neuropathies.
Jan 16, 2004. (www.emedicine.com)
Lupsky J. et al, Inherited Primary Peripheal Neuropathies: Molecular and clinical implications
of CMT1A. JAMA 270:2326, 1993.
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Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 23
DIAGNÓSTICO
Electromiografía:
Herramienta diagnóstica e interconsulta
En este momento en que los estudios paraclínicos
proliferan, es útil plantearse qué se puede esperar
de una electromiografía.
Dra. Gloria E. Galindo Badilla
Especialista en Medicina
Física y Rehabilitación
E
ste artículo se propone esbozar una respuesta dirigida a aquellos médicos que se
enfrentan en su consultorio con el reto
diagnóstico de la patología ubicada en la neurona motora inferior y su unidad motora. Con
este propósito, se expone una definición del estudio electromiográfico, se ubica el tipo de patología que esta investigación ayuda a dilucidar
y finalmente se explica, a grandes rasgos, cómo
se efectúa este estudio y qué contribución puede esperarse de este.
La electromiografía
Foto: Yessenia Montero
La electromiografía es el estudio neurofisiológico de la unidad motora, la cual se encuentra conformada por varios elementos que pueden dar una patología susceptible de diagnosticarse por medio de electrodiagnóstico:
Enfermedades del soma de la motoneurona
Alfa
Hereditarias como las atrofias musculares
espinales (Klugelberg-Welander o Werdnig
Hoffmann) o adquirida como la poliomielitis.
Enfermedad de los plexos
Por lesiones traumáticas o por invasión del
plexo por metástasis.
III. Enfermedad de la raíz nerviosa
Radiculopatías por hernias discales.
IV. Enfermedad de nervio periférico
Neuropatías axonales (Axonopatía de cuidado
intensivo – intoxicaciones por metales,
neuropatías del nefrópata crónico).
Neuropatías desmielinizantes (Atrapamientos
nerviosos como síndrome del túnel del carpo, túnel del tarso, atrapamiento ulnar en
el Canal de Guyón, neuropatía de Guillan
Barré, neuropatía diabética).
Neuropatías sensitivas, motoras o mixtas.
V. Enfermedad de la unión neuromuscular
Ej: Miastenia gravis - Enfermedad de Eaton
Lambert.
VI. Enfermedad del músculo
Ej: Hereditarias como las distrofias musculares (Duchenne–Becker- Miotónica), o adquirida como la polimiositis.
La Asociación Americana de Electrodiagnóstico define la electromiografía como “El registro y análisis de las respuestas de nervios y
músculos a la estimulación eléctrica y la identi24 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
DIAGNÓSTICO
ficación de los patrones de potenciales de acción voluntarios, involuntarios, espontáneos o
de inserción en el tejido muscular y nervioso”.
¿Cómo se hace la
electromiografía?
El tipo de prueba y el nervio o el músculo
por examinar debe determinarse por los hallazgos clínicos. No existe una prueba estándar o de
rutina.
Los hallazgos electromiográficos deben interpretarse a la luz de los hallazgos clínicos porque no hay resultados patognomónicos para enfermedades específicas. Por esto es esencial que,
antes del estudio, el problema clínico sea evaluado cuidadosamente a través de un examen
neurológico.
El estudio electromiográfico consta de
varias partes:
1. Las velocidades de conducción motoras y
sensitivas: Estudia directamente el nervio.
2. El estudio de aguja: Examina directamente
el músculo.
3. Estudio de respuestas tardías:
• Reflejo H. Es la imitación electrofisiológica del reflejo miotático, útil por ejemplo en radiculopatía S1 cuando se estimula el nervio tibial posterior .
• Onda F.
Ambas analizan las porciones más proximales de los nervios y sus raíces.
4. Pruebas especiales:
• Reflejo de parpadeo en lesiones del V y
VII paracraneal.
• Test Jolly o de estimulación repetitiva
del nervio, para diagnóstico de enfermedades de la unión neuromuscular.
Los procedimientos que se hacen más comúnmente son los dos primeros: estudio de las
Velocidades de conducción y el de aguja, que
son los que se procede a explicar.
Velocidades de conducción
nerviosa (VCN)
Las velocidades de conducción se hacen
mediante la aplicación de corriente en el trayecto del nervio y captando la gráfica de este potencial generado artificialmente en un osciloscopio.
A dicho potencial se le mide:
• La latencia (que es el tiempo transcurrido
desde el momento en que se aplica el estímulo y la aparición de la primera deflección
de la onda del POTENCIAL DE ACCIÓN
MUSCULAR COMPUESTO – o potencial
motor – o el POTENCIAL DE ACCIÓN
NERVIOSO SENSITIVO – o potencial sensitivo - ).
• La amplitud (que se mide de cresta a cresta
de las ondas positivas o negativas).
• La velocidad, (que se obtiene dividiendo la
distancia sobre el tiempo, es decir, la latencia).
• Se observa y analiza su morfología, con lo
que se pueden deducir patologías de tipo
axonal o mielínica.
Estudio de aguja
Los hallazgos de este estudio son una expresión del estado fisiológico de la fibra muscular.
En este se utilizan 4 pasos para hacer el diagnóstico:
1. ACTIVIDAD DE INSERCIÓN
2. ACTIVIDAD DE REPOSO
3. CONTRACCIÓN MÍNIMA
4. CONTRACCIÓN MÁXIMA
En cada uno de estos pasos, el examinador
analiza el POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA
(PUM) tan pronto se inserta la aguja, o pidiendo una contracción mínima, en donde se sabe
se están reclutando o apareciendo los potenciales
de las fibras lentas o de contracción tónica. En
esta etapa se analiza la configuración del POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA (PUM) refiriéndose a las fases, la duración, la amplitud,
con una contracción mínima o débil.
Luego se solicita una contracción máxima
para ver el patrón de interferencia, el cual es el reclutamiento máximo de todas las fibras musculares (fibras lentas y rápidas) y debe presentar
un patrón carácterístico.
En la actividad de reposo, cuando hay patología, se evidencia la aparición de ondas de descarga espontánea del músculo, porque su membrana se encuentra alterada fisiológicamente.
Esto se manifiesta como ondas típicas de denervación, a las que se les denomina Ondas Positivas y Ondas de Fibrilación, que son captadas en
el osciloscopio.
Al observar la morfología y más exactamente con la medida de los potenciales, se
puede determinar si el patrón de estos PUM
son normales o de comportamiento neuropático o miopático.
¿Qué se puede esperar de la
electromiografía?
La electromiografía realizada por un médico
es una interconsulta y no un estudio técnico. El
estudio electromiográfico debe estar precedido
por una historia clínica, un examen físico y un
plan de evaluación electromiográfico. Este plan
puede variarse durante la realización del examen de conformidad con los hallazgos.
Del estudio electromiográfico puede esperarse:
• Diagnóstico topográfico de la estructura de
la unidad motora comprometida.
• Si la patología no se ubica en la unidad motora, es posible orientar al colega con una
nueva presunción diagnóstica. Es el caso de
que corresponda a una algia de origen mus-
culoesquelético, como en el ejemplo, al descartar por electromiografía un atrapaminto
ulnar en el codo y orientar hacia una epicondilitis.
• Se puede hacer propuestas de tratamiento
contando con la apertura del médico interconsultante.
• Según la estructura lesionada, se puede hablar de severidad y PRONÓSTICO: Ensombrece pronóstico una lesión axonal versus
una mielínica. También el hecho de que
tempranamente no se encuentra actividad
de reinervación o que sea una lesión preganglionar y no una postganglionar en una
lesión de plexo.
• Los estudios de neuroconducción son de
valor en el seguimiento y evaluación de pacientes que se recuperan de neuropatías, ya
sea que estén sometidos a terapias específicas o en forma espontánea .
• También son de valor en el estudio de familias que tienen neuropatía como parte
de enfermedades genéticamente determinadas, por ejemplo el Charcot Marie
Tooth, sobre todo en la detección de casos
asintomáticos.
• Las velocidades de conducción son muy
útiles en las neuropatías de atrapamientos
como mononeuropatías resultantes de irritación mecánica por algún pinzamiento de
la vecindad anatómica. Estas neuropatías se
caracterizan por un dolor prominente al reposo, y llegan a ser más severas en la noche,
con paresias y parestesias .
La electromiografía es una herramienta
útil en el diagnóstico de las patologías de la
neurona motora inferior y su unidad motora.
Al ser realizada por un clínico entrenado en
patología musculoesquelética, puede además
aportar conceptos orientadores en cuanto al
diagnóstico y manejo de la patología. Por tanto, este estudio se convierte en una interconsulta enriquecedora, siempre acorde con la
ética y la relación con el médico interconsultante.
Bibliografía
Academia de Electrodiagnóstico y Electromiografía de Puerto Rico. Manual de electromiografía (Normas de Estandarización en EMG
Clínica). Enero, 1976.
De Lisa, Joel A. Manual of Nerve Conduction Velocity and Clinical Neurophisiology. Third Edition. Raven Press. New York, l994.
Hernández, Diego José. Electrodiagnóstico. Rehabilitación en Salud. Una mirada médica necesaria. Editorial Universidad de Antioquia.
Yuluka Medicina. Medellín, Colombia,
1995.
Oh, Shin J. Clinical electromyography: Nerve
Conduction Studies. University Park
Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 25
DIAGNÓSTICO
Un enfoque práctico en el manejo de las
adenopatías en pediatría
Se presentan a continuación algunas de las
preguntas que el médico se puede hacer con
frecuencia sobre el manejo de las adenopatías.
Ana Yéssika Gamboa Chaves
Pediatra del Servicio de Oncología
Hospital Nacional de Niños.
Foto: Yessenia Montero
26 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005
E
l objetivo de este trabajo es responder fácilmente cuestionamientos con base en
un enfoque práctico.
1- ¿Es un diagnóstico frecuente?
El crecimiento de los ganglios linfáticos en
niños es muy común. Prácticamente el 100% de
los niños va a presentarlo en algún momento de
su vida y por eso es un motivo frecuente de consulta que causa mucha preocupación a los padres. Lo interesante es que en la mayoría de los
casos se deben a una respuesta transitoria a infecciones benignas locales o generalizadas. En
términos generales, se dice que un 1% de todos
los casos referidos al pediatra son malignos.
2- Lo más importante es el abordaje clínico
Como siempre, lo más importante es una
buena historia clínica y un examen físico detallado. Aun con una biopsia, si el clínico no tiene una orientación diagnóstica es difícil llegar a
una conclusión segura.
3- ¿Por qué aumentan de tamaño?
El ganglio que ha sido estimulado no regresa a su tamaño original. El crecimiento puede
deberse a causas intrínsecas, es decir, por estímulo local debido a la proliferación de células
de Langherhans, linfocitos, células plasmáticas
o histiocitos. También por causas extrínsecas
como la invasión externa de neutrófilos o células malignas. Otros factores menos específicos
pueden causar adenomegalias como el estímulo
adrenal ante el estrés, problemas de tiroides o
respuestas inmunológicas.
4- ¿Cómo se clasifican según las causas?
Localizadas: La causa más temida de adenopatía localizada es el linfoma.
Generalizadas: Esta forma de presentación
hace sospechar de afecciones sistémicas que se
pueden clasificar de la siguiente forma: a) Infecciones: Dentro de los agentes más importantes figuran EBV, CMV. Dentro de las enfermedades por
bacteria se mencionan el Staphylococcus aureus y el
estreptococo del grupo A, Haemophilous Influenzae. Otros menos frecuentes: histoplasmosis, toxoplasmosis, HIV, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis o mycobacterias atípicas, sífilis,
leptospirosis. b) Inmunológicas: Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis. c) Malignidades: Tumores primarios como
el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin,
o histiocitosis. Dentro de los tumores metastási-
DIAGNÓSTICO
cos se cita a la leucemia, retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, carcinoma de nasofaringe y otros sarcomas. d) Enfermedades de
depósito: Gaucher y Niemann – dic, lipidosis. e)
Reacciones a fármacos: Fenitoína, Indometacina,
Alpurinol, Hidralazina, Isoniazida. f) Menos frecuentes: hipertiroidismo, brucelosis, silicosis, sarcoidosis, Síndrome de Castleman. Puede ser que
un 30% no tenga un diagnóstico específico.
5- ¿Cuánto tiempo de espera se puede dar a
una adenopatía para empezar a preocuparnos por una malignidad?
El crecimiento de un ganglio linfático puede
ser agudo, subagudo o crónico. La mayor parte de
las adenopatías por infección local se resuelven en
1 mes. Durante este tiempo se puede hacer una
prueba terapéutica con antibióticos y siempre con
revaloraciones semanales o al menos quincenales.
El médico no debe dar de alta hasta que no hayan
desaparecido y aún en este momento es importante tomar en cuenta el contexto clínico porque aunque sea en situaciones raras, pueden existir ocasiones en que nódulos malignos (como en el caso de
una enfermedad de Hodgkin) desaparezcan.
6- ¿La localización nos puede dar una orientación diagnóstica?
La respuesta a esta pregunta es afirmativa.
La frecuencia con que se observa el crecimiento
varía de acuerdo al sitio anatómico pues son
más evidentes si se localizan cerca de una articulación, sobre un músculo o en sitios con poca grasa. Es importante también recordar algunos sitios de drenaje linfático: El ojo drena en
cadenas preauriculares, el oído drena a cadenas
cervicales posteriores, las infecciones de amígdalas van a asociarse a adenomagalias submandibulares, las occipitales pueden palparse fácilmente en neonatos y ser normal, pero en niños
más grandes puedes ser causadas por sarcomas.
Las adenopatías supraclaviculares pueden ser
manifestación de patologías que afecten el mediastino o el abdomen (como nódulo de Virchow
del cáncer gástrico). Las epitrocleares pueden ser
causadas por sífilis, artritis reumatoide, tularemia, sarcoidosis o linfomas. En abdomen las causas pueden ser tuberculosis atípica, linfoma, sarcomas, histoplasmosis, actinomices, nocardiosis.
Se debe desconfiar siempre de lesiones crurales
(descartar neurofibromas o sarcomas).
En un estudio realizado en el Hospital de
Niños se evidenciaron las siguientes frecuencias
según la localización: cervical 81%, axilar 9%,
inguinal 6, epitroclear 2%, supraclavícula 1%,
generalizada 1%.
7- ¿Cuáles adenopatías fistulizan?
Pueden fistulizar las causadas por tuberculosis
atípica (la adenopatía cervical por esta causa se llamaba antiguamente serófula), arañazo de gato o un
linfoma con importante necrosis central. No se recomienda puncionar las adenopatías que no muestren signos claros de estar abscedadas o tener causas bacterianas porque se pueden causar fístulas.
8- ¿Cuáles adenopatías pueden llegar a alcanzar tamaños grandes?
Dentro de las enfermedades causales vale la
pena destacar la enfermedad de Kawasaki, la
mononucleosis infecciosa y el linfoma.
9- ¿La consistencia es un dato confiable para sospecha de enfermedad maligna?
No es un dato confiable. Es cierto que los
sarcomas pueden presentar un aumento de la
consistencia en comparación con la consistencia duro-elástica de los linfomas, pero esto no es
una constante y además se requiere de una buena experiencia clínica.
10- ¿Son importantes los síntomas asociados?
Definitivamente. Las enfermedades malignas sistémicas pueden acompañarse de pérdida
de peso, sudoración nocturna y fiebre persistente. El prurito fue uno de los llamados síntomas B de los linfomas de Hodgkin.
11- ¿Cómo esquematizar un abordaje práctico que le sirva al pediatra general?
Paso 1: Historia clínica y exploración física
detallada.
Paso 2: Valorar el cubrir con antibiótico y/o
desinflamatorio. Dar 7 días Cefalexina o Amoxacilina en niños menores de 4 años. En caso de que
se sospeche actinomicosis (niños con caries dentales muy grandes y adenopatías cervicales), se
pueden cubrir con penicilina V por 10 días al menos ante la sospecha de su presencia.
Paso 3: Complementar con hemograma y
radiografía de tórax. En este momento ya se está buscando descartar enfermedades malignas.
Valorar el complemento con ultrasonido de abdomen. Algunos completan con serologías, PPD
o NBtest si se presume una enfermedad granulomatosa crónica, pero en este punto de la evolución clínica es mejor referir si existen datos
que orienten a sospecha por malignidad.
Paso 4: Referir para biopsia. Sólo 10% de
todas las adenopatías van a requerir biopsia.
Paso 5: Si se acompañan de masa mediastínica se debe realizar médula ósea a todas.
12- ¿Vale la pena realizar un aspirado por
aguja en la clínica periférica?
No. La punción por aguja ha perdido mucho
su credibilidad a no ser que sea realizada por una
persona con experiencia (como es el caso del
HNN donde se está utilizando últimamente con
mayor frecuencia). Es válido en algunos casos de
lesiones abscedadas, pero no es recomendado
realizarlas por el riesgo de fistulizar o la alta posibilidad de que no se pueda realizar un diagnóstico definitivo (falsos negativos).
13- ¿Existen métodos diagnósticos que nos
ayuden a diferenciar si la adenopatía es
benigna o maligna?
Actualmente, la tomografía axial computadorizada puede ayudar a darnos una descripción detallada de las características de las adenopatías.
Este estudio se usa en la práctica como un complemento de los hallazgos del ultrasonido, espe-
cialmente en el caso de adenopatías abdominales
que van a ser biopsiadas por laparotomía. La resonancia magnética nuclear ha resultado ser más
sensible, pero no es aplicable su utilización por
los altos costos y porque esta superioridad en
cuanto a la sensibilidad varía de acuerdo a la patología de base. En casos específicos se puede hacer gama. Otro método es la PET-TAC (Tomografía con Emisión de Positrones) que permite observar las regiones con mayor tasa metabólica y que
a pesar de su alto costo no es específica.
14- ¿Cuál es la experiencia en Costa Rica?
En un estudio realizado en el Servicio de Oncología del HNN, el 9% de los casos referidos
fueron biopsiados y un 5% correspondieron a
patología maligna (65% de los biopsiados). Con
base en este estudio se recomienda dar seguimiento a los pacientes con hiperplasia reticular
debido a que puede tratarse de una etapa inicial
de un linfoma, lo mismo en los aspirados con
predominio de plasmacélulas.
15- ¿Qué características tienen las adenopatías
causadas por leucemias/linfomas?
Cuando se presentan en mediastino, es más
frecuente que sean de células tipo T y en abdomen de tipo B. Los pacientes con afectación
grande del mediastino tienen una tasa de recurrencia más alta. El linfoma no Hodgkin crece
muy rápidamente y con mucha frecuencia hay
elevación del ácido úrico y DHL.
Bibliografía:
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