Epidemiología del Carcinoma Hepatocelular en Brasil: ¿la literatura

Epidemiología del Carcinoma Hepatocelular en Brasil:
¿la literatura actual permite un análisis de la prevalencia e
incidencia del CHC en Brasil?
E duardo F assio 1
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El hepatocarcinoma (HCC) permanece como un problema
de gran importancia en todo el mundo. Según datos del
programa GLOBOCAN, de la Organización Mundial de la
Salud, durante el año 2008 se han registrado 750.000 casos
nuevos y 695.000 muertes por HCC, lo que demuestra que
la sobrevida global sigue siendo muy pobre (relación casos
nuevos/muertes: 0.9). El HCC es el quinto tumor sólido más
frecuente en la población general pero, entre los hombres,
asciende al tercer lugar como causa de muerte por cáncer.
Sin embargo, la incidencia del HCC no es uniforme a través
del mundo sino que es muy variable, dependiendo de la
prevalencia de los principales factores etiológicos en cada
región1,2. En particular, la incidencia de HCC tiene una relación
directa con la prevalencia de portadores crónicos del HBV en
los diferentes países. Por esta razón es que aproximadamente
75% de los casos nuevos se presentan en los países del
sudeste asiático y del Africa subsahariana, que tienen alta
endemicidad de hepatitis B.
En estas 2 regiones, se considera que la incidencia de
HCC es alta (>10 casos nuevos/100.000 habitantes/año);
mientras que es clasificada como intermedia (5-10 casos
nuevos/100.000 habitantes/año) en países de la Europa
mediterránea, como Italia, Grecia y España. La incidencia
de HCC es baja (<5 casos nuevos/100.000 habitantes/
año) en los países de Europa del norte, en Oceanía y en las
Américas3.
En algunos países de Oriente, donde la mayoría de casos de
HCC responden a hepatitis crónica B, la incidencia ha estado
disminuyendo en forma significativa, debido a la instauración
de programas de vacunación universal anti-HBV en los
recién nacidos4,5. En contraste, en los países occidentales de
baja incidencia de HCC, donde las principales causas son
la cirrosis por hepatitis C y la alcohólica, se ha registrado en
años recientes un aumento significativo en la incidencia del
mismo6-9. En Estados Unidos de Norteamérica, un estudio
reciente mostró que la incidencia de HCC se triplicó entre los
años 1975 y 200510; y análisis previos han mostrado que la
mayor parte de dicho aumento está dado por casos asociados
a hepatitis C11, reflejando lo que se ha dado en llamar un
fenómeno de cohortes. Aunque las infecciones agudas por
HCV han disminuido en años recientes como consecuencia
de la mejoría en la bioseguridad de las transfusiones de
sangre y de los procedimientos médicos en general, estamos
en presencia de un aumento en la incidencia de cirrosis por
HCV y de sus complicaciones, debido al gran número de
infecciones que ocurrieron entre los años ’60 y ’80 y al curso
natural de esta enfermedad, que progresa en forma lenta y
silente a lo largo de décadas.
Al tratar de analizar si la literatura actual permite conocer
la prevalencia e incidencia del HCC en Brasil, el primer
punto que deberíamos aclarar es cuál es la prevalencia de
portadores crónicos del HBV. Estimaciones históricas situaban
a Brasil como un país de prevalencia intermedia, aunque es
reconocido que existe un área de alta endemicidad, en la
cuenca del río Amazonas12. Sin embargo, dada la importante
extensión del país, es esperable que haya diferencias entre
las diversas regiones. En un estudio publicado en el año
2000, se observó una prevalencia de anti-HBc de 7.9% en
una muestra de 3.879 individuos, pero con significativas
diferencias regionales (1.2% en Fortaleza, 5.5% en Rio de
Janeiro, 7.5% en Porto Alegre, 21% en Manaos)13. En esta
publicación no están explicitados los rasgos demográficos
(género, edad) de los sujetos estudiados ni los criterios de
inclusión utilizados13.
Más recientemente, una encuesta basada en la población
general, analizó la presencia de marcadores de HBV en 7.881
personas de 13 a 69 años de edad, en 3 regiones: Noreste
(en 9 ciudades capitales), Centro-Oeste (en 3 ciudades
capitales) y el Distrito Federal14. La prevalencia de anti-HBc
fue de 5.5%, 5.3% y 3.8% en las regiones Noreste, CentroOeste y Distrito Federal, respectivamente; y la de HBsAg en la
población no vacunada de 13-69 años fue de 0.19%, 0.47% y
0.60% en las mismas regiones14. Este estudio más reciente y
efectuado con una mejor metodología nos permite clasificar a
estas poblaciones urbanas de las regiones Noreste, CentroOeste y del Distrito Federal de Brasil como de baja prevalencia
de portadores crónicos del HBV y esto puede tener influencia
en la incidencia de HCC.
1. Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, El Palomar, Buenos Aires, Argentina
GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(Supl.3):10-72
E. F assio
En Brasil, la incidencia del cáncer hepático primario en el
año 2008 fue de 4.9/100.000 habitantes (ambos sexos),
siendo mayor en hombres (5.9/100.000 habitantes) que en
mujeres (4.0/100.000 habitantes)15, de acuerdo a datos del
programa GLOBOCAN 2008, de la International Agency for
the Research on Cancer, de la Organización Mundial de la
Salud. No se han publicado estudios que permitan analizar si
se han producido cambios en la incidencia del HCC en Brasil.
Tampoco es posible extraer conclusiones sobre este aspecto
consultando la página web del Instituto Nacional de Câncer,
ya que el número de Estados que reportaron sus casos ha
sido muy variable entre los años 1997 y 2004 (oscilando
entre 6 a 16 Estados por año). La figura 1 muestra el número
de casos de HCC reportados por el Estado de Sao Paulo
desde 1997 a 2004. Esta información parcial no permitiría
hacer afirmaciones sobre cambios en la incidencia del HCC.
crónico en el mismo porcentaje y hepatitis C en 28%, con
importantes diferencias entre los Estados (como ejemplo,
en Minas Gerais, HBV estaba presente en 38% y HCV en
sólo 8%, mientras que en Rio de Janeiro, HCV presente
en 34% y HBV en 25%)16. En la encuesta más reciente, de
Carrilho et al, pacientes de las diversas regiones de Brasil
fueron incluídos pero 77% de ellos pertenecían a la región
Sudeste, 12% a la región Sur, 6% a la Noreste, 4% a la Norte
y sólo 1% a la Medio-Oriente17. En 98% de los casos, los
pacientes presentaban una cirrosis subyacente. El factor
etiológico más frecuente fue HCV, presente en 746 pacientes
(53.1%), en 200 de ellos (14.2%) asociado a alcoholismo
crónico y en 30 a HBV. La hepatitis B fue demostrada en
253 pacientes (18%), en 47 de ellos asociada a alcohol,
en 30 a HCV y en 17 a virus Delta. El alcoholismo crónico
fue el único factor presente en 184 pacientes (13.1%)17.
La prevalencia relativa de las diferentes etiologías de HCC
en Brasil ha sido analizada en 2 estudios retrospectivos16,17.
En el más antigüo de ellos, publicado en 1997, Gonçalves
et al incluyeron a 287 pacientes con HCC de 19 centros,
distribuidos en 8 Estados16. En el más reciente, publicado en
2010, Carrilho et al analizaron los datos de 1405 pacientes
con HCC tratados en 29 diferentes centros17. Pese al tiempo
transcurrido entre ambos estudios, los datos demográficos
fueron similares, con edad mediana de 59 años en el momento
del diagnóstico y 78% de los pacientes siendo de género
masculino16,17. En el estudio de Gonçalves, por tratarse de una
encuesta retrospectiva, los 3 principales factores etiológicos
(HBV, HCV, alcoholismo crónico) no habían sido evaluados
en todos los pacientes.
Nuevamente, se observaron diferencias significativas entre
las diversas regiones. En las regiones Sudeste y Sur, el
predominio de la hepatitis C como causa de HCC fue mayor,
representando más de 55% de los casos mientras que el HBV
estaba presente en sólo 13-15%; en las regiones Noreste y
Norte, la hepatitis C explicó 42% de los casos y la hepatitis B
ascendió a 23-25% (p<0.0001)17.
Entre aquellos pacientes que tenían estos 3 factores
analizados, la hepatitis B estaba presente en 42%, alcoholismo
En conclusión, la incidencia de HCC en Brasil es de
aproximadamente 5 casos nuevos/100.000 habitantes/año
y no se puede afirmar que se estén produciendo cambios
en la misma, de acuerdo a la literatura disponible. La gran
mayoría de los casos se presenta en pacientes con cirrosis,
siendo la hepatitis C la causa más frecuente en la mayoría
de las regiones. Sin embargo, persiste aún una insuficiencia
de datos significativos de las regiones Centro-Oeste y Norte,
donde podría haber una mayor prevalencia de la hepatitis B.
Figura 1 - Incidencia de carcinoma hepatocelular de acuerdo los reportes al INCA desde el Estado de Sao Paulo
Incidencia de carcinoma hepatocelular
200
n
150
100
50
0
1997
1998
1999
2000
2001
Año
GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(Supl.3):10-72
2002
2003
2004
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E pidemiología
del
C arcinoma H epatocelular
en
B rasil : ¿ la
literatura actual
permite un análisis de la prevalencia e incidencia del
CHC
en
B rasil ?
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