El futuro del acceso a los medicamentos en Argentina

PAR
IMPAR
Comisión Nacional de Programas
de Investigación Sanitaria
Programa Remediar
El futuro del acceso a los
medicamentos en Argentina
Resultados del Estudio Colaborativo Multicéntrico
“Política de Medicamentos” 2002-2003
Buenos Aires
Diciembre de 2003
PAR
© CONAPRIS – Remediar. Ministerio de Salud 2004
Autores del presente trabajo
Coordinadores: Lic. Federico Tobar y Lic. Lucas Godoy Garraza
Becarios y Organizaciones:
"Utilización del Nombre genérico de los Medicamentos (2002)"
Lic. Esteban Lijalad y el Dr. Sergio Bruzzo por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Maimónides; la Lic. Ariana Koffsmon, Lic. Alejandra Cosovschi y el Lic. Sebastián Essayag por el
Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC-ONG);
Lic. Mariano Fontela y la Lic. Valeria Coniglio por el Instituto de Investigación en Ciencias Sociales
de la Universidad del Salvador (IDICSO), y el Dr. Enrique Agulló, Lic. Osvaldo Retondaro, Claudia
Costaguta y María Rosa Murmis por Acción del Consumidor (ADELCO).
“Políticas de Medicamentos (2003)"
Dr. Julio Facundo Bello y el Ingeniero Juan Pabl o Bruzzo Iraola por la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Maimónides; las Lic. Cintia Cejas y Luz Bonadeo por el Centro de
Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC-ONG); el Dr. Pablo
Forni y la Lic. Constanza Loustau por el Instituto de Investigación en Ciencias Sociales de la
Universidad del Salvador; La Sra. Mercedes Holmberg por Acción del Consumidor (ADELCO);
Ctdor. Carlos Vasallo y el Lic. Rodrigo Falbo por Asociación de Economía de la Salud (AES), y la
Lic. María Laura Tagina, Lic. Silvina Gómez y el Lic. Carlos Gervasoni por el Instituto de
Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos
Aires (UBA).
Participación especial:
Graciela Ventura, Coordinadora General – PROAPS -Remediar, Ministrio de Salud de la Nación;
Jorge Raúl Jorrat, Centro de Estudios de Opinión Pública Instituto G. Germani, Facultad de
Ciencias Sociales, UBA - CONICET; María de las Mercedes Fernández y Elida Marconi, Dirección de
Estadísticas e Información de Salud Ministerio de Salud de la Nación
IMPAR
ÍNDICE
Prólogo ......................................................................................................................... 4
Presentación................................................................................................................. 5
Índice........................................................................................................................... 4
I. UTILIZACIÓN DEL NOMBRE GENÉRICO DE LOS MEDICAMENTOS ........................... 4
Introducción ..................................................................................................................... 4
Prescripción por nombre genérico ...................................................................................... 6
Sustitución de medicamentos .......................................................................................... 10
Percepción de la política .................................................................................................. 13
Prescripción por nombre genérico y ahorro....................................................................... 18
Conclusiones .................................................................................................................. 19
II. LA PERSPECTIVA LOS LABORATORIOS ................................................................. 21
1. Introducción ............................................................................................................... 21
1.1.Crisis y acceso a los medicamentos ........................................................................ 21
1.2.Necesidad de definir.............................................................................................. 22
2. Posiciones respecto a la ley ......................................................................................... 23
3. Cambios en el mercado ............................................................................................... 24
3.1.Cambio de roles: farmacéuticos, médicos y consumidores ....................................... 24
3.2.Repercusiones en los actores ................................................................................. 25
3.3. Posicionamiento y reposicionamiento en el mercado............................................... 25
3.5.Precios ................................................................................................................. 27
4. Estrategias comerciales ............................................................................................... 27
4.1.Ofertas y Promociones en las farmacias................................................................. 28
4.2.Venta directa a farmacias ...................................................................................... 28
4.3.Cambio en las presentaciones ................................................................................ 28
4.4. Segundas marcas................................................................................................. 28
5. Algunas consideraciones sobre los controles de calidad ................................................. 29
6. Escenarios y tendencias .............................................................................................. 30
7. Conclusiones .............................................................................................................. 32
III. LA PERSPECTIVA DE DISTRIBUDORES, DROGUERÍAS Y MANDATARIAS. .......... 34
Contexto histórico del funcionamiento de la intermediación en la industria farmacéutica. .... 34
Características generales del sector de intermediación. ..................................................... 36
Análisis de las entrevistas................................................................................................ 37
A. Módulo opinión ............................................................................................................ 37
A. 1. Posición frente a la ley ........................................................................................ 37
A. 2. Reacciones y acciones de las empresas a partir de la llegada de la ley. .................. 38
A. 3. Reacción de la industria. ..................................................................................... 39
A. 4. Identificación de los cambios más relevantes........................................................ 40
A. 5. Identificación de los beneficiarios de esta política ................................................. 40
A. 6. Barreras y modificaciones a la ley ........................................................................ 41
A. 7. Funcionamiento del ente regulador...................................................................... 43
B. Módulo de Estrategias Adoptada por los actores .......................................................... 43
B. 1. Cambio de estrategias......................................................................................... 43
B. 2. Cambios en la presentación del producto.............................................................. 44
B. 3. Cambio en la comercialización de los laboratorios mediante visitadores. ................. 45
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B.
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4. Posibilidades de asociaciones entre laboratorios “chicos”. ..................................... 45
5. Entrada de laboratorios “chicos” al mercado minorista .......................................... 46
6. Aparición de segundas marcas de laboratorios grandes ......................................... 47
7. Venta directa a las farmacias / salto de la cadena de distribución. ......................... 47
8. Mercado de venta libre de medicamentos como estrategia
de los laboratorios “grandes”. .............................................................................. 48
B. 9. Cambio producidos por la devaluación y la crisis ................................................... 49
C. Módulo Escenarios ...................................................................................................... 49
C. 1. Pedido de Biodisponibilidad para todos los medicamentos. .................................... 49
C. 2. Que sucedería sí la ley queda sin efecto. .............................................................. 50
C. 3. Qué sucedería si se prohíbe por completo la prescripción por marca. ..................... 51
C. 4. Qué sucedería si todo sigue el mismo rumbo que hasta ahora. .............................. 51
C. 5. Qué escenario plantean los actores. ..................................................................... 52
D. Módulo Rumores ........................................................................................................ 53
D. 1. Aumento en la estrategia de entrega de bonificaciones. ........................................ 53
D. 2. Las obras sociales tienden a anular la sustitución. ................................................ 53
D. 3. Existencia de presiones a los médicos para que receten con doble nombre. ........... 54
D. 4. Las farmacias sustituyen según el margen de ganancia que deja el medicamento. . 55
Síntesis y Comentarios Finales ......................................................................................... 55
Bibliografía. .................................................................................................................... 57
IV. UTILIZACION Y GASTO EN SERVICIOS DE SALUD Y MEDICAMENTOS ................ 58
Introducción............................................................................................................... 58
Marco contextual de la Encuesta.................................................................................. 59
Algunos aspectos conceptuales.................................................................................... 60
Utilización de servicios de salud. ...................................................................................... 60
Consumo de medicamentos............................................................................................. 64
Algunas consideraciones sobre la demanda de atención. ................................................... 67
Gasto en servicios de salud ............................................................................................. 70
Algunas observaciones finales.......................................................................................... 76
VI. IMPACTO REDISTRIBUTIVO DEL PROGRAMA REMEDIAR ................................... 77
1. El gasto en medicamentos........................................................................................... 77
1.1. Estimación del gasto en medicamentos (año base)..................................................... 80
Estimación por el lado de la demanda. ......................................................................... 80
Estimación por el lado de la oferta. .............................................................................. 83
1.2 Evolución del gasto en medicamentos ........................................................................ 84
2. Distribución del Gasto en Medicamentos por Quintil de Ingreso ..................................... 85
2.1 Distribución por quintil del gasto de los Hogares ......................................................... 86
2.2 Distribución por quintiles del gasto del Estado ............................................................ 87
2.3. Distribución por quintiles del gasto de las Obras Sociales y Pami................................ 88
Distribución por quintiles del gasto de las Obras Sociales .............................................. 88
Distribución por quintiles del gasto del Pami ................................................................. 89
2.4. Distribución por quintiles del gasto de las Empresas de Medicina Prepaga ................... 90
3. El Programa Remediar................................................................................................. 91
3.1 Impacto del Programa Remediar................................................................................ 91
El Programa Remediar valuado a precios de mercado ................................................... 93
3.2 Conclusión ................................................................................................................ 96
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VII. EL FUTURO DEL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS EN ARGENTINA ..................... 97
Introducción ................................................................................................................... 97
Tendencias en el acceso a medicamentos en Argentina..................................................... 98
a) Precios................................................................................................................... 98
b) Cobertura del sistema de salud...............................................................................100
La Cobertura de Salud en Argentina: Proyecciones.......................................................100
c) Financiación de los productos .................................................................................103
d) Selección racional ..................................................................................................106
Dispersión de precios, ahorro y selección racional de los medicamentos........................108
Conclusiones sobre tendencias. ..................................................................................110
Escenarios en el mercado argentino de medicamentos. ....................................................113
Escenario A. Continuidad de la política con protección patentaria..................................113
Escenario B: Protección patentaria sin continuidad de la PNM.......................................114
Escenario C. Continuidad de la PNM sin protección de propiedad intelectual ..................114
Escenario D: Discontinuidad de la PNM sin protección de propiedad intelectual..............115
Posicionamientos de los Actores .....................................................................................115
Pacientes- consumidores ............................................................................................115
Estado ......................................................................................................................116
Laboratorios oferentes ...............................................................................................117
Intermediarios ...........................................................................................................117
Prescriptores .............................................................................................................117
Farmacéuticos ...........................................................................................................119
El mercado farmacéutico nacional. Nuevos paradigmas relacionales..............................120
Conclusiones sobre escenarios........................................................................................124
Bibliografía. ...................................................................................................................125
IX. APENDICES. ........................................................................................................ 127
Notas metodológicas sobre el módulo "perspectiva de los actores" ...................................127
Realización de la Guía de Entrevistas ..........................................................................128
Entrevista- Guía de pautas .........................................................................................130
Análisis de los datos...................................................................................................132
Bibliografía. ...............................................................................................................134
Siglas y glosario.............................................................................................................135
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PRÓLOGO
PRESENTACIÓN
El acceso de la población a los medicamentos esenciales para el tratamiento y prevención de
las principales enfermedades prevalentes constituye uno de los mayores desafíos para los
gobiernos de los países en desarrollo. Un conjunto de factores hicieron que en los últimos años
este problema se agravara. Incluso los pronósticos indican que las brechas en el acceso
continuarán creciendo. Por estos motivos es imperativo lograr un giro paradigmático en el sentido
de las acciones de salud a nivel mundial.
Con la Política Nacional de Medicamentos Argentina está liderando ese proceso a nivel
mundial. Sus principales componentes son dos: la Utilización de los Medicamentos por su Nombre
Genérico concretado a través de la Ley 25.649, y el Programa Remediar de distribución pública y
gratuita de medicamentos esenciales para tratamientos ambulatorios en todos los Centros de
Atención Primaria de la Salud del país.
Pero la Política Nacional de Medicamentos no se limitó a ser un emprendimiento del Ministerio
de Salud de la Nación, surgió con vocación de permanecer y trascender. Por eso al Decreto de
Necesidad y Urgencia que establecía la Emergencia Sanitaria y planteaba las bases de la política
de medicamentos (Nro 446/02) le siguió la convocatoria del Diálogo Argentino y el Comité de
crisis, además de un evento de autoconvocatoria en el que todas las entidades representativas del
sector se nuclearon para manifestar su apoyo a la política. Esto permitió que luego nuestra
política de Utilización de Medicamentos por su Nombre Genérico se transforme en Ley nacional
(Nro 25.5649) votada casi por unanimidad.
Ambos componentes han registrado un impacto inédito y rápido. Esto ha sido documentado por el
presente estudio multicéntrico de la CONAPRIS que integraron becarios de centros académicos y
ONGs argentinos como Acción del Consumidor (ADELCO), Asociación de Economía de la Salud
(AES), Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPECONG), Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides, Instituto de Investigación en
Ciencias Sociales de la Universidad del Salvador (IDICSO), Instituto de Investigaciones Gino
Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires (UBA) bajo la
coordinación de Federico Tobar y Lucas Godoy Garraza (ambos del Programa Remediar) por parte
del Ministerio de Salud de la Nación.
También la evaluación de políticas públicas es un hecho innovador y poco frecuente en nuestro
país. Por eso es saludable y necesario que los argentinos emprendamos acciones de forma
conjunta, vinculando universidad y gobierno, sociedad y estado, comunidad y trabajadores,
generando información adecuada para garantizar la transparencia de las políticas y alimentar la
toma de decisiones oportuna.
Ginés González García
Ministro de Salud de la Nación
Los estudios colaborativos multicéntricos, a través de las Becas de Investigación “Ramón
Carrillo- Arturo Oñativia” que se realizan por invitación, surgió en el área de investigación del
Ministerio de Salud en Marzo de 2002. En oportunidad de la creación de la Comisión Nacional de
Programas de Investigación Sanitaria (CONAPRIS), y con el fin de entender a través de
investigaciones y programas los problemas sanitarios, promover las investigaciones básicas y
clínicas; también se tuvieron como propósito contribuir al desarrollo de estudios sobre áreas
temáticas de interés para la salud pública y fortalecer grupos de trabajo para la formación de
recursos humanos en el campo sanitario.
La realización de investigaciones colaborativas multicéntricas es una de las estrategias
recomendadas para promover la investigación en salud. De esta forma se asegura la relevancia
del tema de investigación al permitir la definición del mismo en forma conjunta con relación a las
necesidades de salud y atención de salud nacional, regional y local, la excelencia en la
formulación del diseño de investigación y la capacitación en servicio de todos los equipos
participantes desde el diseño de investigación, su ejecución, análisis y elaboración de informes.
La CONAPRIS selecciona, de acuerdo con los temas de investigación, a un conjunto de centros
académicos y/o grupos de trabajo, con capacidad reconocida en el tema. La postulación requiere
la presentación de una contraparte institucional que comprometa recursos humanos y operativos
para el desarrollo de la investigación.
Fue a propuesta del Sr. Ministro estudiar dentro de las Políticas de Medicamentos en el año
2002 la utilización del nombre genérico de los medicamentos.
El estudio consistió en evaluar los resultados desde los profesionales médicos (prescriptores),
dispensadores (farmacia), y desde la población (usuarios-compradores de medicamentos). Un
informe consolidado de avance del la investigación fue presentado como publicación N° 1
REMEDIAR-CONAPRIS.
Esta segunda presentación son los resultados finales del primer estudio sobre “Utilización del
Nombre Genérico de los Medicamentos” y el estado de avance del estudio 2003 sobre “Políticas de
Medicamentos”.
El estudio “Utilización del Nombre Genérico de los Medicamentos” contó con la participación
de las siguientes organizaciones invitadas y sus becarios: el Lic. Esteban Lijalad y el Dr. Sergio
Bruzzo por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides; la Lic. Ariana Koffsmon,
Lic. Alejandra Cosovschi y el Lic. Sebastián Essayag por el Centro de Implementación de Políticas
Públicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC-ONG); Lic. Mariano Fontela y la Lic. Valeria
Coniglio por el Instituto de Investigación en Ciencias Sociales de la Universidad del Salvador
(IDICSO), y el Dr. Enrique Agulló, Lic. Osvaldo Re tondaro, Claudia Costaguta y María Rosa Murmis
por Acción del Consumidor (ADELCO), todos ellos comprometidos con a etapa final del estudio
sobre “Utilización del Nombre Genérico de los Medicamentos”.
En cuánto al primer tramo del estudio sobre “Políticas de Medicamentos (2003)” integran el
equipo de trabajo los siguientes becarios y organizaciones: Dr. Julio Facundo Bello y el Ingeniero
Juan Pablo Bruzzo Iraola por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides; Las
Lic. Cintia Cejas y Luz Bonadeo por el Centro de Implementación de Políticas Públicas para la
Equidad y el Crecimiento (CIPPEC-ONG); el Dr. Pablo Forni y la Lic. Constanza Loustau por el
Instituto de Investigación en Ciencias Sociales de la Universidad del Salvador; La Sra. Mercedes
Holmberg por Acción del Consumidor (ADELCO); Ctdor. Carlos Vasallo y el Lic. Rodrigo Falbo por
Asociación de Economía de la Salud (AES), y la Lic. María Laura Tagina, Lic. Silvina Gómez y el
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5
PAR
IMPAR
Lic. Carlos Gervasoni por el Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias
Sociales de la Universidad de Buenos Aires (UBA).
CONTENIDOS
Con referencia a la información presentada, sin dudas servirá para la toma de decisiones que
se requieran en la política de medicamentos como una política de Estado.
Esta publicación presenta los resultados de un proyecto de investigación encomendado por la
CONAPRIS que se iniciara en el 2002. El proyectoconstadeunconjuntodemódulos
complementarios.
La decisión del Señor Ministro de Salud, Dr. Ginés González García en el período 2002, permitió
que dentro de las propuestas de estudio colaborativo del 2003 se promueva una ampliación de la
investigación en el período 2003-2004 como un estudio más abarcativo sobre Política de
Medicamentos. Parte de los resultados se encuentran en análisis, y parte se expone en la presente
publicación.
Un primer módulo asumió como objetivos determinar la frecuencia en que se realizan
prescripciones por el nombre genérico del medicamento, y la sustitución en farmacias, identificar
variables explicativas de estos fenómenos y explorar la percepción de pacientes, médicos y
profesionales farmacéuticos respecto de la utilización del nombre genérico de los medicamentos.
Estos aspectos se indagan mediante tres encuestas: a compradores de medicamentos, a
médicos y a profesionales farmacéuticos, sobre una muestra probabilística de los mismos. La
primera de estas encuestas se realiza en la farmacia al momento de la compra del medicamento.
Previo al consentimiento del comprador, se cons igna tanto el nombre del medicamento prescripto
como del medicamento adquirido finalmente. Ello resulta en una cuarta unidad de análisis: la
propia receta.
Esta aproximación permite tanto un adecuado registro del fenómeno de prescripción e
intercambio de medicamentos, como de las percepciones de los principales actores involucrados
(paciente, médico y profesional farmacéutico) que pueden dar cuenta del mismo.
La medición se repitió en tres oportunidades con una periodicidad trimestral de manera de
determinar la evolución de las variables de interés durante el año 2003.
Al segundo módulo responde la serie de reportes sobre "perspectivas". Éstos pretenden
indagar la posición y estrategias de otros actores relevantes en el campo de los medicamentos
como los laboratorios, compradores y financiadores institucionales, droguerías y mandatarias de
farmacias. Se trata de un estudio de tipo cualitativo mediante entrevistas semiestructuradas a
informantes clave vinculados a estos sectores.
El tercer componente es un estudio sobre utilización y gasto de salud y medicamentos
resultante de un relevamiento por encuestas a una muestra nacional de base probabilística de
personas de todas las edades, con especial énfasis en el uso y gasto en medicamentos.
El cuarto componente se detiene en uno de los capítulos de la Política Nacional de
Medicamentos, la provisión pública a través del Programa Remediar, e indaga respecto a su
impacto redistributivo.
Por último y a modo de conclusión general del estudio se presenta un análisis sintético que
apunta a identificar tendencias y explorar escenarios alternativos para el curso de la Política
Nacional de Medicamentos y, fundamentalmente, del acceso a medicamentos en el país.
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I. UTILIZACIÓN DEL NOMBRE GENÉRICO
DE LOS MEDICAMENTOS
Compilado por Mariano Fontela y Lucas Godoy Garraza
sobre información recolectada y procesada por ADELCO,
CIPPEC, IDICSO y Universidad Maimónides.
Introducción
A partir del año 2002 la República Argentina incorporó una nueva Política Nacional de
Medicamentos, uno de cuyos ejes es la política de promoción de utilización del nombre genérico
de los medicamentos. Ello persigue como objetivo último mejorar tanto la calidad y la racionalidad
de la utilización de los medicamentos, como el acceso a los mismos por parte de la población, por
efecto de la mayor transparencia que genera en este mercado. Si bien se han encarado esfuerzos
parciales por explorar los efectos de estos cambios normativos, no había hasta ahora un estudio
sistemático que indague la magnitud concreta de las modificaciones en las prácticas de
prescripción y dispensa, ni la percepción de los diferentes actores involucrados -médicos,
farmacéuticos y pacientes- ante las mismas.
¿Cuál es el efecto sobre las prácticas de prescripción y dispensación de los cambios recientes
en el marco regulatorio nacional y provincial respecto de la utilización del nombre genérico? ¿Cuál
es la percepción que los diferentes actores -pacientes, médicos y profesionales farmacéuticostienen ante éstas? El presente informe sintetiza los resultados de una investigación que aborda
tales interrogantes. El análisis de estos aspectos y su evolución en el último año constituyen un
insumo para la toma de decisiones y la formulación o reformulación de la política de
medicamentos.
La investigación cuyos resultados se sintetizan en el presente documento asumió como
objetivos los siguientes:
Determinar la frecuencia con que se realizan prescripciones por el nombre genérico del
medicamento.
l
l
Identificar variables explicativas de los niveles diferenciales de prescripción genérica.
l
Determinar frecuencia de sustitución en farmacia.
l
Caracterizar la sustitución en términos posibles variables explicativas.
Explorar la percepción de pacientes, médicos y profesionales farmacéuticos respecto de la
utilización del nombre genérico de los medicamentos.
l
Estos aspectos se indagaron mediante tres encuestas: a compradores de medicamentos, a
médicos y a profesionales farmacéuticos (ver ficha técnica). La primera de estas se realizó en la
farmacia al momento de la compra del medicamento. Previo al consentimiento del comprador, se
consigna tanto el nombre del medicamento prescripto como del medicamento adquirido
finalmente. Esta aproximación permite un adecuado registro del fenómeno de prescripción e
intercambio de medicamentos, así como de las percepciones de los principales actores
involucrados (paciente, médico y profesional farmacéutico) que pueden dar cuenta del mismo.
La investigación se planteó tres etapas de campo con una periodicidad trimestral. El presente
informe se elaboró en base a la información proveniente de tales etapas, permitiendo determinar
la evolución de las variables durante el año 2003.
4
DISEÑO DEL ESTUDIO
Tipo de investigación:
Encuesta por muestreo con etapas múltiples en tres segmentos.
Universo
Segmento 1: compradores de medicamentos con receta en farmacias ubicadas en localidades
mayores de 10.000 habitantes de 14 provincias.
Segmento 2: médicos que atienden en localidades mayores de 10.000 habitantes de 14 provincias.
Segmento 3: propietarios y empleados de farmacias ubicadas en localidades mayores de 10.000
habitantes de 14 provincias.
Muestra etapa 1
Segmento 1: 4.800 unidades de análisis en 34 localidades.
Segmento 2: 900 unidades de análisis en 37 localidades.
Segmento 3: 600 unidades de análisis en 79 localidades.
Total: 6.300 unidades de análisis seleccionadas al azar por medio de un sistema de muestreo de
etapas múltiples.
Muestra etapas 2 y 3
Segmento 1: 1.600 unidades de análisis en 28 localidades.
Segmento 2: 300 unidades de análisis en 24 localidades.
Segmento 3: 200 unidades de análisis en 62 localidades.
Total: 2.100 unidades de análisis seleccionadas al azar por medio de un sistema de muestreo de
etapas múltiples.
Error muestral estimado etapa 1
Segmento 1: error máximo probable con 95% de confianza: + 1,4%, para estimaciones cercanas al
50%; + 0,8% para estimaciones cercanas al 10% o al 90%; + 0,4% para estimaciones cercanas al
2% o al 98%.
Segmento 2: error máximo probable con 95% de confianza: + 3,3%, para estimaciones cercanas al
50%; + 2,0% para estimaciones cercanas al 10% o al 90%; + 0,9% para estimaciones cercanas al
2% o al 98%.
Segmento 3: error máximo probable con 95% de confianza: + 4,0%, para estimaciones cercanas al
50%; + 2,4% para estimaciones cercanas al 10% o al 90%; + 1,1% para estimaciones cercanas al
2% o al 98%.
Error muestral estimado etapas 2 y 3
Segmento 1: error máximo probable con 95% de confianza: + 2,5%, para estimaciones cercanas al
50%; + 1,5% para estimaciones cercanas al 10% o al 90%; + 0,7% para estimaciones cercanas al
2% o al 98%.
Segmento 2: error máximo probable con 95% de confianza: + 5,7%, para estimaciones cercanas al
50%; + 3,4% para estimaciones cercanas al 10% o al 90%; + 1,6% para estimaciones cercanas al
2% o al 98%.
Segmento 3: error máximo probable con 95% de confianza: + 6,9%, para estimaciones cercanas al
50%; + 4,2% para estimaciones cercanas al 10% o al 90%; + 1,9% para estimaciones cercanas al
2% o al 98%.
Instrumentos de recolección de datos
Cuestionarios estructurados.
Realización del estudio
Adelco (Acción del Consumidor), Universidad Maimónides, CIPPEC (Centro de Implementación de
Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) e IDICSO (Instituto de Investigación en Ciencias
Sociales de la Universidad del Salvador).
Supervisión
Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria (CONAPRIS) del Ministerio de Salud de la
Nación.
Fecha de realización
Noviembre de 2002 a Octubre de 2003.
5
PAR
IMPAR
Prescripción por nombre genérico
Empíricamente, se registran en el país tres formas principales de prescribir medicamentos:
a) sólo por el nombre genérico,
b) consignando sólo la marca comercial,
c) o ambos, estipulando el nombre genérico y la marca comercial en la misma receta.
La segunda de estas alternativas fue la que predominó casi con exclusividad hasta las recientes
alteraciones en el marco regulatorio. El conjunto de medidas instrumentadas apunta a que una
proporción cada vez mayor de las prescripciones se agrupen en las categorías a) y c).
El primer objetivo de este estudio consiste en determinar la frecuencia con que se realizan
prescripciones por el nombre genérico del medicamento. A continuación se presenta información
que responde a dicho objetivo por medio de la encuesta a compradores de medicamentos con
receta. La investigación permitió constatar esto a través de tres vías: al entrevistar a los
pacientes, a los farmacéuticos y a los médicos.
La Política Nacional de Medicamentos de Argentina logró de forma inmediata que más de la
mitad de las recetas sean prescriptas por nombre genérico. A través de la primera etapa de la
encuesta a pacientes se verificó que la proporción de medicamentos prescriptos por nombre
genérico llegó al 57,7% (opciones ‘a’ y ‘c’). En el resto de los casos, los medicamentos estaban
indicados exclusivamente por su marca comercial. En las dos etapas siguientes, ese porcentaje
aumentó, hasta llegar al 71% en la tercera etapa.
Gráfico Nº1: Medicamentos adquiridos según tipo de receta.
100%
90%
80%
32,0%
28,8%
38,0%
40,7%
25,0%
30,0%
30,5%
Primera
Segunda
Tercera
Sólo marca
42,0%
70%
60%
50%
40%
Genérico y marca
32,0%
prescribiendo por nombre genérico, es decir, consid erando conjuntamente las opciones ‘a’ y ‘c’. En
la primera etapa, los farmacéuticos estimaron que esa condición representaba un 55% de las
recetas. Luego, las percepciones continuaron la tendencia observada en la encuesta a pacientes,
llegando al 68%.
La aprobación de la política por parte de la población es uno de los factores explicativos de la
alta proporción de prescripción de medicamentos por su nombre genérico. No obstante, se puede
inferir que la adhesión de los pacientes-usuarios se irá incrementando a medida que los mismos
se familiaricen con la política. Esto resulta consistente con los datos derivados de la percepción de
los profesionales farmacéuticos y médicos.
El segundo objetivo del presente estudio consistía en: identificar variables explicativas de los
niveles diferenciales de prescripción genérica. Para responder al mismo en el diseño de la
investigación fueron seleccionadas las siguientes variables:
l
l
l
l
l
l
l
l
Provincia donde se realiza la prescripción.
Sistema de cobertura médica del paciente.
Ámbito público-privado de la consulta.
Tipo de Medicamento.
Especialidad del medico tratante.
Sexo.
Edad.
Nivel socioeconómico del paciente.
Los resultados obtenidos permiten establecer que las prescripciones que consignan el nombre
genérico (opciones ‘a’ y ‘c’) son más frecuentes en las provincias de Buenos Aires y Santa Fe y en
la Ciudad de Buenos Aires que en Córdoba y el resto del país. Sin embargo, es en la Ciudad de
Buenos Aires donde el nombre genérico se consigna exclusivamente (opción ‘a’) con más
frecuencia.
El tipo de prescripción varía según el sistema de cobertura médica del paciente. Ello podría
estar mostrando diferentes políticas institucionales y de incentivos sobre el prescriptor por parte
de quien financia. Así, por ejemplo, la prescripción por nombre genérico (opciones ‘a’ y ‘c’) es más
frecuente cuando el paciente declara poseer cobertura de una Obra Social Nacional o Provincial
que en aquellos casos en que es afiliado al INSSJP, a una Prepaga, o bien no tiene cobertura. De
todas formas, esto varió en las siguientes etapas de la encuesta, aumentando sustancialmente en
el caso del INSSJP. Por su parte, se consigna con mayor frecuencia exclusivamente el nombre
genérico (opción ‘a’) en los casos en que el paciente declara estar afiliado a una Obra Social
Nacional o Provincial y cuando no posee cobertura alguna.
30%
20%
10%
Genérico
0%
La investigación además permitió corroborar esta tendencia a través de la consulta a
Farmacéuticos. Los datos obtenidos con la encuesta a pacientes resultaron relativamente
consistentes con los derivados de la percepción de los farmacéuticos. En efecto, en la encuesta a
farmacéuticos, se les preguntó en qué proporción observaban que las recetas se confeccionaban
6
7
PAR
IMPAR
Cuadro Nº1. Medicamentos en que se consigna nombre
genérico según cobertura con que se realizó la consulta
Obra Social provincial
Obra Social nacional
Sin cobertura/particular
PAMI
Plan de salud prepago
Obra social con servicios de prepaga
Servicio de emergencias
NS/NC
Total
Primera
Segunda
Tercera
62%
65%
54%
52%
54%
33%
35%
56%
58%
73%
69%
61%
66%
68%
60%
29%
84%
68%
78%
72%
65%
68%
70%
66%
84%
76%
71%
necesariamente implica que el paciente no influya en absoluto sobre la forma en que el médico
prescribe. Por el contrario, la prescripción consignando el nombre genérico, en especial en forma
exclusiva (opción ‘a’), es levemente más frecuente cuando el paciente declara conocer la ley y
haber recibido información al respecto.
También pueden observarse variaciones en relación a la percepción que el propio paciente
tiene de la calidad de los medicamentos y su relación con la marca comercial.
La prescripción por nombre genérico es mucho más frecuente cuando el paciente la solicita
durante la consulta que cuando éste no surge en absoluto. Por supuesto, es aún más frecuente
cuando es el médico quien lo propone o bien surge de ambas partes.
También el ámbito institucional (público o privado) donde se realiza la consulta está asociado a
variaciones en el tipo de prescripción. Esto es especialmente cierto en el caso de los
medicamentos prescriptos exclusivamente por nombre genérico (opción ‘a’), cuya frecuencia en el
caso del Hospital público o Centro de Salud prácticamente duplica a la encontrada cuando la
consulta se realiza en consultorio privado, clínica o el domicilio del paciente.
En relación al tipo de medicamento, la prescripción por nombre genérico (opciones ‘a’ y ‘c’) es
relativamente más frecuente en medicamentos antihistamínicos, antialérgicos, antibióticos,
antiarrítmicos y antianémicos. Se consigna el nombre genérico exclusivamente (opción ‘a’) con
relativa mayor frecuencia en el caso de broncodilatadores, analgésicos y medicamentos para
terapéutica tiroidea.
Los médicos clínicos, los cardiólogos y los pediatras son quienes más prescriben por el nombre
genérico. Sin embargo, resulta muy complejo evaluar los niveles de adhesión a la política según
especialidad del médico. Las tres categorías médicas mencionadas son aquellas que emiten
mayoritariamente recetas exclusivamente por el nombre genérico o lo hacen por nombre genérico
y marca. A su vez, se trata de especialidades significativas por su alta participación en el total de
recetas emitidas.
Ciertas variables sociodemográficas del paciente explican parcialmente las diferencias en la
prescripción. Así, por ejemplo, la frecuencia con que los medicamentos son prescriptos por
nombre genérico no muestra diferencias importantes de acuerdo al sexo del paciente. En cambio,
sí presentan asociaciones con la edad del paciente, aunque no lineales: entre los mayores de 60
años aumenta la proporción de recetas donde sólo figura la marca (opción ‘b’) y disminuye
fuertemente la prescripción exclusivamente por genérico (opción ‘a’), lo cual probablemente está
asociado al tipo de medicamentos que se prescriben, pero también resulta preocupante porque se
trata del sector de la población con menor nivel de ingresos. Además, es evidente que en esta
relación influye como variable interviniente el sistema de cobertura médica del paciente (el INSSJP
- obra social de los jubilados y pensionados- no había incorporado la política en el momento de la
primera etapa del relevamiento).
Por otro lado, no parece estar linealmente asociado al nivel educativo del paciente, aunque se
observa que en las personas mayores de 30 años la prescripción sólo por la marca (opción ‘b’)
aumenta sustancialmente cuando se trata de pacientes con bajo nivel de estudios (sin estudios o
con estudios primarios). El dato resulta relevante porque, junto con las personas de mayor edad,
son quienes declaran en mayor proporción no haber recibido información sobre los medicamentos
genéricos por parte de los médicos, y también quienes declaran haber menor porcentaje de
sustitución de medicamentos en farmacias.
La prescripción por genérico no aparece asociada al hecho de poseer una patología crónica, ni
a la frecuencia con que el paciente declara adquirir medicamentos en farmacias. Lo anterior no
8
9
PAR
IMPAR
Sustitución de medicamentos
La nueva legislación habilita al profesional farmacéutico a intercambiar el producto prescripto
por una alternativa comercial del mismo genérico si el paciente así lo desea. Es decir, la
sustitución por parte del farmacéutico sucede cuando el médico consigna en la receta una marca
comercial exclusivamente (opción ‘b’) o cuando lo hace en conjunto con el nombre genérico del
medicamentos (opción ‘c’),
Por estos motivos, el presente estudio asume como tercer objetivo “determinar la frecuencia
de sustitución en farmacia”. Para responder a esta cuestión, además de la encuesta a
compradores de medicamentos con receta (segmento 1), fue incluido el segmento 3 del estudio
que considera como unidades de análisis a propietarios y empleados de farmacias ubicadas en
localidades mayores de 10.000 habitantes de 14 provincias. Sin embargo, según los pacientes, los
niveles de sustitución por parte de los farmacéuticos son aún bajos. De acuerdo a los datos
extraídos de la encuesta a compradores de medicamentos con receta, las situaciones en las cuales
el profesional dispensador modifica efectivamente la marca del medicamento indicado por el
médico, son en conjunto relativamente infrecuentes: en la primera etapa se registró una
sustitución efectiva en el 4% de los medicamentos adquiridos (5% de aquellos en los que se
consignaba la marca, opciones ‘b’ y ‘c’), modificándose en las etapas posteriores ese porcentaje
pero con ligeras variaciones.
Gráfico Nº3: Sustitución (cuando se consigna marca) según tipo de receta.
20%
18%
16%
14%
12%
11%
10%
7%
8%
6%
4%
3%
3%
3%
4%
2%
0%
Primera
Segunda
Marca
Tercera
Ambos
Para los pacientes, la sustitución depende en gran medida de la forma en que fue
confeccionada la receta. Cuando la receta incluye la marca comercial y el nombre genérico, los
farmacéuticos sustituyen más del doble de las veces que cuando sólo figura el nombre comercial.
En efecto, en la primera etapa, en la opción ‘b’ (sólo marca), la sustitución de una marca por otra
se observó solamente en el 3% de los medicamentos, mientras que en la opción ‘c’ (ambos), la
sustitución se produjo en el 7% de los casos.
Según los farmacéuticos se registra la misma tendencia, en cuanto a la sustitución diferencial
según el tipo de receta, pero declaran sustituir con una frecuencia tres veces mayor de la
10
percibida por los pacientes. Los farmacéuticos encuestados la percibieron de la siguiente manera:
en la misma primera etapa, en la opción ‘b’ (sólo marca), en promedio estimaron la sustitución en
un 27% de los casos, mientras que en la opción ‘c’ (ambos), la estimaron en un 37% de los
casos. Esta diferencia podría ser explicada sólo muy parcialmente por el hecho de que se trata de
dos unidades de análisis diferentes, ya que la pregunta formulada a los farmacéuticos hacía
referencia a la proporción de recetas y en ellas podría figurar más de un medicamento: de hecho,
fueron registrados en promedio 1,3 medicamentos por cada comprador encuestado, y este
promedio varía muy ligeramente según las diferentes situaciones posibles de contenidos de la
receta y de sustitución.
El cuarto objetivo del estudio apunta a caracterizar la sustitución en términos de posibles
variables explicativas. Los resultados alcanzados hasta el momento permiten afirmar que las
diferentes percepciones que pacientes y farmacéuticos tienen de los niveles de utilización de los
medicamentos por su nombre genérico son atribuibles a diversos factores. Fundamentalmente,
corresponde diferenciar las situaciones en las cuales el comprador realizó una selección entre
diferentes alternativas comerciales y aquellas en las cuales efectivamente optó por sustituir la
marca que figuraba en la receta por otra distinta. La legislación de las diferentes provincias lo
habilita a proceder de cualquiera de las dos formas.
Para el paciente, usar el medicamento por su nombre genérico puede significar lo siguiente:
cuando la receta incluía el nombre genérico, seleccionar diferentes alternativas comerciales del
mismo medicamento de recetas emitidas sólo por el nombre genérico (opción ‘a’), o bien de
recetas emitidas con ambos nombres (opción ‘c’); cuando la receta no incluía el nombre genérico
(opción ‘b’), igual optar entre diferentes alternativas comerciales del mismo medicamento,
solicitando otra marca comercial del mismo genérico, o informándose respecto a las alternativas y
precios pero ratificando la elección de la marca comercial indicada por el médico. En la primera
etapa de la encuesta, el 28,5% de los encuestados afirma haber realizado una selección entre
diferentes alternativas comerciales. En la segunda y en la tercera etapas, esa respuesta se
incrementó al 37,8% y al 42,8%, respectivamente.
La percepción de la sustitución farmacéutica por parte del paciente es baja en todo el país y
bastante homogénea. La sustitución es especialmente infrecuente en la provincia de Córdoba, y
menos frecuente en la Ciudad de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires y Santa Fe que en
el resto del país. Los datos resultan coherentes con la encuesta a médicos, ya que es en la
provincia de Córdoba también donde los médicos manifiestan mayor desacuerdo con esta
práctica.
Según los farmacéuticos, los principales criterios de sustitución son el precio del medicamento
y el prestigio del laboratorio. Mientras que para los pacientes predomina la idea de que ellos
deciden la compra en función del precio, aunque existe una franja que acepta el criterio del
farmacéutico, aún cuando este no signifique un mejor precio.
En la percepción de los pacientes, uno de los factores decisivos es el costo del medicamento.
Ciertamente, la sustitución es mucho más frecuente cuando el paciente no cuenta con cobertura
de seguros de salud (Obra Social o Prepaga). Adicionalmente, la sustitución es algo mayor cuando
el paciente declara poseer una patología crónica y entre aquellos que adquieren medicamentos
con más frecuencia. También existen ciertas diferencias en relación al hecho de haber recibido o
buscado información sobre el tema (aunque conocer la ley no resulta un hecho decisivo) y en
relación a la percepción que el propio paciente tiene de la calidad de los medicamentos y su
relación con la marca comercial.
En cambio, el porcentaje de sustitución no muestra variación en relación al género del
paciente. Tampoco pareciera existir una asociación lineal respecto de su nivel de estudios. Ello
hace improbable su asociación con el nivel de ingresos del paciente, no obstante de acuerdo a la
percepción de los farmacéuticos la sustitución se incrementa en aquellas farmacias cuyo público
es mayoritariamente de nivel socioeconómico bajo.
11
PAR
IMPAR
La sustitución aparece cuando el farmacéutico ofrece una alternativa, aumenta cuando ofrece
varias y aún más cuando asume una actitud de aconsejar al paciente. Ello podría explicar la
diferencia en el porcentaje de sustitución según el tipo de receta, ya que es más frecuente que el
farmacéutico asuma una actitud “activa” cuando en la receta se consigna el nombre genérico del
medicamento (opción ‘c’). De acuerdo a la encuesta a farmacéuticos, la actitud “activa” o “pasiva”
está fuertemente relacionada con la postura del farmacéutico en relación a la Ley de prescripción
por nombre genérico: los más favorables muestran una predisposición activa, en tanto quienes
más se oponen a la Ley tienen una actitud pasiva, pues quedan a la espera de la demanda de los
compradores.
Otros factores, tales como ubicación geográfica, tamaño o tipo de farmacia no afectan
mayormente la proporción de recetas que se sustituyen.
Percepción de la política
El quinto objetivo del estudio apuntó a explorar la percepción de pacientes, médicos y
profesionales farmacéuticos respecto de la utilización del nombre genérico de los medicamentos.
La intención no es equivalente a la de los estudios de opinión pública en términos de medir si la
opinión de los entrevistados resulta favorable o desfavorable a la política. Se trata de encontrar
otras variables explicativas de los niveles de utilización de los medicamentos por su nombre
genérico.
Entre los farmacéuticos predominan los que declaran estar bien informados sobre las
características de la nueva Ley de utilización de los Medicamentos por su Nombre Genérico. La
principal fuente de información son los Colegios Profesionales, seguidos en proporciones muy
inferiores por el Ministerio de Salud de la Nación, los laboratorios y las obras sociales. Ya en la
primera etapa, la mitad de los farmacéuticos había buscado información adicional específica sobre
la legislación, a través de diarios, revistas especializadas y por medio de Internet.
La mayoría de los médicos ha recibido información acerca de la legislación principalmente a
través del periodismo, aunque con variaciones sustanciales en cada uno de los segmentos
territoriales donde se realizó la encuesta. Exceptuando a la provincia de Córdoba, es baja la
proporción de médicos que declara haber buscado o requerido más información.
Entre los pacientes, en la primera etapa un 56% de la población afirmó estar en conocimiento de
la promulgación de la Ley Nacional en septiembre de 2002. Ese porcentaje aumentó fuertemente en
las etapas siguientes, alcanzando el 74%. Pese a que en todos los segmentos territoriales los
médicos opinaron que la población tiene escasa información sobre la política de prescripción de
medicamentos por su nombre genérico, en la encuesta realizada a compradores de medicamentos
se observa que el acceso a la información que ha tenido la población es satisfactorio (67% en la
primera etapa, luego 78%). Los datos recogidos en la primera etapa muestran que sólo el 29% de
los compradores de medicamentos se procuraron por su cuenta información adicional respecto a la
prescripción por genéricos, aunque luego ese porcentaje creció al 36%.
Cuadro Nº 2. Instituciones mencionadas con mayor frecuencia
como origen de la información sobre la ley (Tercera medición)
FARMACÉUTICO
Colegio de Farmacéuticos
Ministerio de Salud de la Nación
Profesionales de la salud no médicos
Laboratorios
Instituciones académicas
81%
17%
15%
9%
4%
MÉDICOS
Colegio de médicos
Asociaciones médicas
Obras sociales, prepagas
Ministerio de Salud de cada provincia
Laboratorios
37%
20%
20%
8%
6%
PACIENTE
Ministerio de Salud de la Nación
Ministerio de Salud provincial
Asociaciones de farmacias
Colegios o asociaciones de médicos
Laboratorios
12
46%
6%
1%
1%
1%
13
PAR
IMPAR
Una amplísima mayoría de los farmacéuticos muestran una opinión favorable respecto de la
nueva legislación. En la primera etapa, un 77% manifiestan estar de acuerdo, en tanto que un
17% adicional manifiesta un acuerdo parcial. Posteriormente, esos porcentajes simplemente
aumentaron. La adhesión del farmacéutico a la política no varía según tipo de farmacia. Ya sean
farmacias tradicionales o de cadena, ni tampoco en función del tamaño de las mismas. Por otra
parte, la mayor proporción de opiniones favorables se concentra en la Provincia de Buenos Aires y
en menor medida en la Ciudad de Buenos Aires.
Cuadro Nº 3. FARMACÉUTICOS.
En general, ¿está Ud. de acuerdo o en desacuerdo con
La nueva legislación sobre prescripción de medicamentos?
De acuerdo
Parcialmente de acuerdo
En desacuerdo
NS/NC
Total
Primera
Segunda
Tercera
77%
17%
4%
1%
100%
86%
10%
2%
2%
100%
88%
9%
3%
0%
100%
Primera
De acuerdo
Parcialmente de acuerdo
En desacuerdo
NS/NC
Total
Primera
Segunda
Tercera
47%
27%
18%
8%
100%
48%
34%
15%
3%
100%
53%
25%
17%
5%
100%
¿De qué manera cree Usted que se deberían recetar los medicamentos?
Por la marca
Por el nombre genérico
Por ambas
Por cualquiera de las dos opciones
NS/NC
Total
Primera
Segunda
Tercera
13%
34%
37%
16%
1%
100%
16%
24%
49%
10%
1%
100%
17%
35%
42%
4%
2%
100%
Segunda Tercera
43%
38%
33%
52%
43%
49%
39%
50%
30%
56%
59%
66%
67%
65%
72%
64%
64%
74%
En la primera etapa, el 71% de los médicos manifestó su adhesión a una nueva legislación. Un
47% manifiestó estar de acuerdo y un 27% en acuerdo parcial. En las etapas posteriores, esos
porcentajes aumentaron, pero muy lentamente. Consultados en forma diferente a través de otra
pregunta, en la primera etapa sólo el 13% de los médicos opinó que es conveniente una
prescripción exclusivamente por la marca comercial, que ha sido hasta hace poco tiempo la
modalidad predominante: el 37% declaró que lo más conveniente sería prescribir por marca y por
el nombre genérico (opción ‘c’), y un 34% sólo por el nombre genérico (opción ‘a’). Las etapas
posteriores no marcan una tendencia definida, pero de todas formas creció sustancialmente el
grupo de quienes afirman que en la receta deben figurar ambos, la marca y el nombre genérico.
Por lo tanto, aproximadamente 3 de cada 4 médicos apoya una prescripción que incluya el
nombre genérico de los medicamentos ya sea en forma exclusiva o junto con el nombre de
fantasía. Estos porcentajes varían sensiblemente entre los diferentes segmentos territoriales,
mostrando la Ciudad de Buenos Aires los porcentajes más altos en la opinión acerca de la
necesidad de incluir la marca comercial en la receta (opciones ‘b’ y ‘c’).
14
En general, ¿está Usted de acuerdo o en desacuerdo
Con la nueva legislación de medicamentos por nombre genérico?
Cuadro Nº 6. MÉDICOS
Cuadro Nº 4. FARMACÉUTICOS. Obstáculos y ventajas en la labor cotidiana del
farmacéutico
En relación a los farmacéuticos, ¿cree que esta
mecánica ,,,
,,, le dificulta cada acto de compra por demoras o
incomprensión del público?
,,, le genera mayor carga de trabajo?
,,, le deja menor beneficio comercial por la baja en el precio
promedio de venta?
,,, le otorga más capacidad para manejar el stock?
,,, incrementa la cantidad de unidades vendidas?
,,, le otorga más capacidad para negociar el margen de
comercialización con algunos laboratorios?
Cuadro Nº 5. MÉDICOS
Los altos niveles de adhesión se relacionan con las expectativas sobre cumplimiento y
aplicación de la política. En este sentido, una alta proporción de los médicos y farmacéuticos
afirma que es muy probable que se cumplan los diversos objetivos de la Ley, tales como ampliar
la posibilidad de elección del paciente, fomentar la competencia, bajar el precio de los
medicamentos y mejorar el acceso de la población a los mismos.
Cuadro Nº 7. Expectativas sobre cumplimiento de objetivos de la ley
(Tercera medición)
En su opinión, ¿la legislación …
… puede contribuir a fomentar la competencia?
… cumplirá el objetivo de bajar el precio de los
medicamentos?
… cumplirá el objetivo de otorgar más libertad a los
pacientes para elegir?
… se cumplirá el objetivo de incrementar las
responsabilidades del farmacéutico?
… cumplirá el objetivo de servir de estímulo a la industria
farmacéutica?
MEDICO
FARMACÉUTICO
78%
74%
76%
74%
61%
88%
52%
93%
61%
72%
Entre los compradores de medicamentos, prácticamente la mitad confía en la calidad de los
medicamentos que tienen igual nombre genérico, con independencia de la marca comercial,
opinión que marca una tendencia creciente. En forma consistente con este dato, la mitad de los
compradores encuestados afirma que todos o la mayoría de los medicamentos de marcas más
conocidas tienen iguales efectos sobre el organismo que el resto de las alternativas, también con
tendencia creciente. La actitud de los compradores de medicamentos está condicionada en parte
por la de los médicos que prescribieron la receta. Esos datos de alguna manera pueden ser
interpretados como evidencia del grado de información que el propio facultativo tiene sobre el
tema o la actitud frente a la nueva forma de prescribir.
15
PAR
IMPAR
Son pocos los médicos que brindan información al paciente respecto a la calidad, precios o
alternativas a los medicamentos prescriptos. En más de la mitad de los casos, los profesionales
no aportaron información a los pacientes. Además, este porcentaje aumenta entre quienes fueron
atendidos sin cobertura médica como pacientes particulares.
En un tercio de las consultas se sugirió que la prescripción se haga por nombre genérico. En la
mayoría de los casos la iniciativa surge del propio médico, con una tendencia creciente entre las
tres etapas. Mientras que los pacientes lo solicitaron solamente en el 7%. En ambos casos, la
actitud mayoritaria de los médicos fue favorable, es decir, si tienen una opinión negativa, la callan
ante el paciente.
Por otro lado, no obstante mantener en su mayoría una opinión positiva respecto de la Ley, un
porcentaje importante de médicos mantiene reservas respecto de la calidad de algunos
medicamentos. En efecto, la opinión más difundida (42% de los médicos en la primera etapa) es
que puede confiarse en la calidad de las alternativas más económicas de los medicamentos de
marcas líderes sólo en algunos casos. Respecto del organismo regulador nacional, la ANMAT, sólo
un 40% de los médicos declaró que esta entidad garantiza la calidad de todos o la mayoría de los
medicamentos que aprueba. También es llamativo en este caso el porcentaje de médicos que no
contesta a la pregunta, lo que puede estar relacionado con el desconocimiento sobre el
funcionamiento del organismo.
Cuadro Nº 9. MÉDICOS
Cuando Usted consigna una marca comercial, ¿está de acuerdo con que
el farmacéutico la sustituya por una alternativa comercial de menor precio?
De acuerdo
Parcialmente de acuerdo
En desacuerdo
No tiene una opinión formada
Otros
NS/NC
Total
Cuadro Nº 8. MÉDICOS
En su opinión, ¿se encuentra garantizada
La calidad de los medicamentos aprobados por ANMAT?
En todos los casos
En la mayoría de los casos
En algunos casos
En ningún caso
NS/NC
Total
Primera
Segunda
Tercera
19%
21%
26%
16%
18%
100%
19%
25%
23%
9%
25%
100%
7%
35%
26%
10%
23%
100%
Un tercer aspecto a destacar es la percepción de la competencia del farmacéutico por parte del
médico. Uno de los aspectos más cuestionados por los médicos es la posibilidad de que, cuando
ellos consignan una marca comercial en la receta, el farmacéutico la reemplace por una
alternativa de menor precio. En efecto, sólo poco más de un tercio de los médicos se
manifestaron de acuerdo, al menos parcialmente, con esta posibilidad. La resistencia es
especialmente fuerte en Córdoba, en tanto que lo contrario sucede en Santa Fe. Este fenómeno
puede estar asociado al hecho de que una proporción importante de médicos percibe que el
farmacéutico no está suficientemente informado sobre la legislación, especialmente en Ciudad de
Buenos Aires y Córdoba. Ello obviamente, no coincide con la percepción que el farmacéutico tiene
de sí, ni con la actitud relativamente más “activa” respecto de la información que los
farmacéuticos asumen.
16
17
Primera
Segunda
Tercera
21%
16%
60%
1%
2%
1%
100%
10%
16%
71%
1%
1%
2%
100%
12%
18%
64%
3%
1%
2%
100%
PAR
IMPAR
Prescripción por nombre genérico y ahorro
Conclusiones
De acuerdo a las proyecciones de la primera etapa de la investigación, la utilización del nombre
genérico de los medicamentos generaría un ahorro de $660 millones al año. La estimación surge
de aplicar al conjunto de los medicamentos prescriptos exclusivamente por nombre genérico
(25%) el porcentaje de ahorro registrado cuando existe sustitución de una marca comercial por
otra de menor valor (38%). El resultado se combina con el total del gasto en medicamentos vía
farmacia en la Argentina, que se estimó en torno a los 6.000 millones de pesos para el año 2002.
De acuerdo a las proyecciones de la segunda y tercera etapas, ese ahorro podría haber
aumentado a $750 millones al año.
En función del análisis de las encuestas involucradas en este estudio se pueden extraer las
siguientes conclusiones parciales:
Para modificar esto resulta fundamental analizar no sólo el papel del farmacéutico, sino
también el de los médicos. Una amplia mayoría de los médicos manifiesta que siempre o
frecuentemente tiene en cuenta el precio al prescribir por marca. Esta tendencia es mayor en los
Centros de Atención Primaria de la Salud, así como en conjunto en la Capital y en la provincia de
Buenos Aires. En la primera etapa, el 16% de los médicos afirmó que siempre o frecuentemente
es conveniente recetar por marca, aún si los medicamentos están por encima del precio promedio,
y, en conjunto, el 35% dijo que casi nunca o nunca es conveniente. En las etapas posteriores,
estos últimos aumentaron hasta llegar a 49%, reduciéndose los primeros al 9%. Sin embargo, al
analizar las recetas en la muestra de 4.800 compradores de medicamentos en todo el país, se
observa que la prescripción exclusivamente por el nombre genérico (opción ‘a’) varía ligeramente
de acuerdo al precio del medicamento, elevándose levemente entre los medicamentos de precio
menor a $10 y el escaso porcentaje de los que exceden los $80. En general, se observa que la
confección de recetas donde se consignan genérico y marca (opción ‘c’) se incrementa a medida
que lo hace el precio del medicamento, lo cual resulta una muy fuerte limitación para incrementar
la capacidad de ahorro de la población, en tanto en esta opción sólo el 7% de los pacientes
sustituye la marca que figura en la receta por otra con el mismo contenido que el indicado por el
médico.
La Política Nacional de Medicamentos implementada a partir del 2002 ha logrado un muy alto
impacto sobre la utilización del medicamento por su nombre genérico. Los niveles de adhesión
obtenidos resultan inéditos tanto por parte de los pacientes como de los prescriptores y
farmacéuticos.
Las políticas provinciales han potenciado los resultados de la Política Nacional. La concordancia
entre la normativa nacional y las correspondientes leyes provinciales resultó un factor decisivo en
la implementación de la política y explican parcialmente la alta utilización de los medicamentos
por su nombre genérico en las provincias de Buenos Aires y Santa Fe.
Las políticas y estrategia de los aseguradores han registrado fuerte repercusión sobre el éxito
de la política. Las resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud que instrumentan la
política para las Obras Sociales Nacionales, así como las disposiciones similares de algunas Obras
Sociales Provinciales han resultado otro factor que explica parcialmente la alta utilización de los
medicamentos por su nombre genérico. De forma simétrica, la demora en la adhesión del INSSJP
y de algunas empresas de medicina prepaga ha resultado un factor que evidente demoró la
difusión de la utilización de los medicamentos por su nombre genérico.
El éxito de la política es atribuible en primer lugar a los médicos, en segundo lugar a los
farmacéuticos y en tercer lugar a los pacientes. La utilización de los medicamentos por su nombre
genérico implica tres posibilidades: 1) la prescripción de la receta por el nombre genérico (o
comercial y genérico) por parte del médico, 2) la sustitución por parte del farmacéutico, 3) el
ejercicio de la opción por diferentes alternativas comerciales de un mismo medicamento genérico,
por parte del paciente.
En el momento del relevamiento los pacientes registraban poco conocimiento de los niveles de
utilización de los medicamentos por su nombre genérico. En efecto, los datos señalan que en
muchos casos los pacientes no percibieron que la receta que recibieron indicaba el nombre
genérico o que el farmacéutico les ofreciera alternativas del mismo medicamentos genérico.
Los pacientes identifican más la política con la prescripción por el nombre genérico que por la
sustitución por parte del farmacéutico. Cuando se compara las declaraciones de pacientes y
farmacéuticos entre sí, parece haber un subregistro del acto de sustitución farmacéutica por los
primeros o una exageración por parte de los segundos.
Las expectativas y opiniones de pacientes, médicos y farmacéuticos confirman la viabilidad de
la política. Se ha asumido como hipótesis de trabajo que el éxito de la política será función de la
opinión que se formen los diferentes actores involucrados al respecto y de sus expectativas sobre
el cumplimiento de la normativa incorporada. En ambos casos se ha verificado una actitud
predominantemente positiva, lo cual permitiría inferir que la política mantendrá sus niveles de
sustentabilidad.
La adhesión de los pacientes a la política podría crecer. Esto se puede inferir a través del
análisis de los datos tanto sobre prescripción como sobre sustitución según edad y (aunque en
menor medida) nivel de instrucción del paciente. Por otro lado, los pacientes con menor
conocimiento en la política son aquellos a quienes menos se les prescribe por nombre genérico y a
quienes menos se les ofrece sustitución en las farmacias. Aunque el nivel de instrucción del
paciente no parece establecer relación causal sino como variable interviniente, la misma resulta
relacionada con el nivel de información que el paciente tiene de la política.
18
19
PAR
IMPAR
El aumento de la utilización de los medicamentos por su nombre genérico requiere reducir
asimetrías de información. El potencial de crecimiento de la política está relacionado con los
niveles de conocimiento que los pacientes incorporen de sus derechos como usuarios, así como
del fortalecimiento de la capacidad de informar sobre las diferentes alternativas del mismo
medicamento que ejerzan los médicos y farmacéuticos.
II. LA PERSPECTIVA LOS LABORATORIOS
Cintia A. Cejas
Área de Política de Salud, CIPPEC
Ariana Koffsmon
Área de Política de Salud, CIPPEC
Marina Kosacoff
Área de Política de Salud, CIPPEC
La utilización de los medicamentos por su nombre genérico ha generado significativos ahorros
y mejorado el acceso. Se ha estimado inicialmente en $660 millones y luego en $750 millones el
ahorro registrado por la vigencia de la política en el año 2002, y el mismo podría continuar en
aumento a medida que se incremente la utilización de los medicamentos por su nombre genérico.
1. Introducción
Durante los últimos años, la industria farmacéutica ha sido sujeto de significativos cambios
relacionados con el marco regulatorio del mercado en el que actúan. La sanción de una ley de
prescripción por nombre genérico de los medicamentos, la modificación de la ley de patentes, la
caída de aranceles externos que bloqueaban la importación de materias primas farmacéuticas,
entre otras cosas, han provocado que los laboratorios realizaran importantes cambios
organizacionales, fusiones, inversiones, con el objeto de adaptarse a las nuevas reglas de juego.
Cada firma respondió de manera distinta según las características de sus productos, el mercado
en el que competían, el desarrollo tecnológico que poseían, para fortalecer su posición o
reposicionarse.
El objetivo del presente capítulo es analizar la posición de la industria ante uno de los cambios
enumerados: la ley 25.649 de prescripción de medicamentos por nombre genérico. Asimismo,
este capítulo se propone proyectar las eventuales acciones a seguir por éstos actores.
Durante los meses comprendidos entre agosto y noviembre de 2003, el Área de Política de
Salud del Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento
(CIPPEC), realizó entrevistas en profundidad a actores claves (Directores, Presidentes, Gerentes,
Asesores, entre otros) de la industria farmacéutica. Se entrevistaron informantes clave vinculados
a 33 laboratorios distribuidos entre cada una de las 4 Cámaras que los nuclean ( 15% de cada
cámara)
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CAEMe (Cámara Argentina de Especialidades Medicinales)
CILFA (Centro Industrial de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos)
COOPERALA (Cooperativa de Laboratorios de Argentina)
CAPGEN (Cámara Argentina de Productos Genéricos)
El análisis que se presenta a continuación es resultado de la información obtenida en dicho
estudio, la cual permitió obtener visiones generales y estratégicas de los laboratorios y de las
diferentes cámaras. Las líneas metodológicas que orientaron el estudio se encuentran
desarrolladas en el apéndice respectivo.
1.1.Crisis y acceso a los medicamentos
En la industria, existe un relativo consenso en relación a los cambios sufridos asociados
estrechamente a la crisis económica ocurrida en nuestro país durante los últimos años. Según su
visión, la sustitución de medicamentos fue favorecida en gran medida por el aumento de precios
de los medicamentos y la consecuente pérdida de poder adquisitivo de la población. Los actores
entrevistados consideran que la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico “va
de la mano de la crisis”, y que fue ésta última la que provocó que la prescripción del medicamento
genérico tomara fuerza.
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El relativo consenso respecto de la asociación entre la crisis económica y la política de
promoción del nombre genérico encuentra mayores matices a la hora de analizar la relación de
esta medida con el acceso a los medicamentos.
Los laboratorios agrupados en COOPERALA coinciden al referirse al deterioro en el acceso al
medicamento respecto de años anteriores y destacan el rol de la ley permitiendo al consumidor
poder optar por medicamentos más baratos, fomentando la competencia entre los laboratorios.
“Significó un cambio muy profundo que coincidió con la situación económica
que propició el éxito de ese cambio y que esa legislación pudiera irse implementando”.
Por su parte, los laboratorios agrupados en CILFA registraron opiniones muy disímiles respecto
al tema del acceso a los medicamentos. Si bien afirmaron que gran parte de la población no
accede a medicamentos, algunos reconocen a la ley de prescripción por nombre genérico como
una de las respuestas a este problema. Sin embargo, en otros casos se apunta al Estado como
quien debería responsabilizarse a través de subsidios a la industria, así como también se reconoce
que si bien ha comenzado a mejorar el acceso, esto no se debe a la ley sino a una mejora de la
situación económica en general.
“Las patentes te protegen para seguir investigando y a su vez los genéricos
fomentan tu investigación porque vos no podes dormirte en un producto”.
2. Posiciones respecto a la ley
La política de prescripción por nombre genérico si bien apunta a separar la decisión clínica
(prescripción) del acto comercial (dispensación), también tiene como objetivo lograr una mayor
competencia por precios, sobre todo en aquellos segmentos en los cuales el consumo es mayor.
En general, la industria reconoce que este objetivo se ha logrado, y que muchos medicamentos
han disminuido sus precios por la competencia.
Respecto a las posiciones y opiniones sobre esta legislación, existe una gran diversidad, aún
dentro de cada cámara.
Los laboratorios agrupados en CAEMe coinciden en que en la Argentina, el problema del
desabastecimiento y de la accesibilidad al medicamento, producto de la devaluación ocurrida en el
2001 y la consiguiente pérdida de poder adquisitivo, se profundizó en los sectores más
desprotegidos y adquirió dimensiones que hicieron necesaria una respuesta. Si bien reconocen
que la ley fue beneficiosa para el acceso desde el punto de vista económico, en algún caso se
expresa que el tema del acceso depende de variables relacionadas con los impuestos que los
laboratorios tienen que pagar por las materias primas que importan los cuales encarecen los
precios finales. También se plantea el límite al que se ha llegado con el objetivo de mejorar el
acceso, afirmando que se han tomado riesgos en materia de calidad en pos de la accesibilidad
que podrían no ser los adecuados.
1.2.Necesidad de definir
Un aspecto recurrente durante el
genérico resaltando con énfasis la
innovador y los similares o copias.
dispensación de medicamentos pero
proponen.
estudio lo constituyó la necesidad de definir al medicamento
diferencia entre un genérico, un medicamento original o
Se resalta que la ley en cuestión regula la prescripción y
no es una “ley de genéricos” de acuerdo a la definición que
CAEMe
Consideraron la ley correcta y necesaria. No obstante, en algunos casos,
manifestaron que la ley es un “poquito coercitiva” y mostraron preocupación
en cuanto a los inconvenientes técnicos que se presentan en la implementación
de la misma, remarcando el vacío legal en cuanto a responsabilidades. Creen
que la misma ya está instalada.
COOPERALA
Los laboratorios agrupados en esta cámara dejaron entrever una posición
opuesta a la ley, mencionando que perj udica su mercado, y protegiendo la
posición del médico como único prescriptor, ya que es éste último quién más
conoce a sus pacientes.
CILFA
Los laboratorios entrevistados de esta cámara también mostraron una
posición opuesta a la ley considerando que el médico debe tener la libertad de
elegir que medicamento quiere prescribir. Asimismo, destacaron la importancia
de tener políticas sanitarias integrales y a largo plazo.
CAPGEN
Los laboratorios de Capgen mencionaron el “rol docente” de la ley
colaborando con el cuidado del bolsillo de los beneficiarios. Destacan que
antes de la ley, los medicamentos “sin marca” ya existían y que ésta potenció
sus ventas, efecto que tenían previsto para dentro de algunos años.
Entre las barreras a la implementación de la ley, los laboratorios destacaron:
“Lo que estamos haciendo es una metodología de prescripción por principio activo”.
La referencia a la política de medicamentos de otros países como Brasil, a ley de patentes y a
temas de calidad asociados con las pruebas de biodisponibilidad y bioequivalencia, constituyeron
una constante en el momento de definir que era un medicamento genérico. Particularmente,
CAEMe, por la naturaleza de los laboratorios que agrupa, fue quién más recurrió a los temas
asociados con la propiedad intelectual. De hecho, algunos entrevistados consideraron fundamental
una modificación de la ley de patentes, destacando el rol de los laboratorios como empresas con
fines comerciales y resaltando la necesidad de recuperar la inversión. Sobre la relación entre
ambas regulaciones (patentes y genéricos), uno de los entrevistados mencionó:
l
Ausencia física del farmacéutico en las farmacias.
l
Asesoramiento parcial por parte del farmacéutico hacia los consumidores.
Ausencia de un libro en las farmacias que asiente las sustituciones de medicamentos
realizadas.
l
Incumplimiento en el pedido de recetas por parte del farmacéutico (venta de medicamentos
que son bajo receta, sin la misma).
l
Inexistencia de campañas de educación sobre el tema y el consiguiente desconocimiento de
los alcances de la ley por parte de médicos y pacientes.
l
Falta de justificación por parte del médico en la elección del medicamento por nombre
comercial.
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Falta de claridad en la legislación.
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Ausencia de estructuras para satisfacer las nuevas demandas generadas.
l
Mecanismos para evitar la sustitución, como son los recetarios con la justificación ya impresa.
l
Resistencias culturales a cumplir la ley (lo cual ocurre en los demás mercados también).
“Evidentemente hay partes de la ley que no se cumplen para nada, una es la trascripción a
un libro de todos los productos que se han sustituido y yo creo que no hay ninguna farmacia
que lo haya hecho hasta ahora. El tema de mostrar todos los productos tampoco.”
3. Cambios en el mercado
“Cuando se redirecciona la economía hacia otro horizonte hay sectores que ganan y sectores
que pierden. Bueno, con el mercado está pasando algo parecido. El de prescripción por marca
está un poco mas débil, el genérico está mas fuerte”.
3.1.Cambio de roles: farmacéuticos, médicos y consumidores
Uno de los cambios más radicales que se observaron en el mercado de los medicamentos es el
nuevo rol que pasaron a desempeñar las farmacias. En este punto se distinguen dos visiones.
La primera, que cuenta con mayor consenso, se refiere a un “cambio de paradigma del
farmacéutico” caracterizado por una transferencia de poder de decisión del médico al
farmacéutico, quien pasó de ser un “dispensador de cajitas” a poder cambiar la receta, ofrecer
alternativas al cliente y hasta influir en la compra. Asimismo, se vieron beneficiados por los
márgenes de descuentos y ofertas por parte de los laboratorios. Coinciden en que si bien la ley
establece que en cada farmacia debe haber un farmacéutico para asesorar al cliente, en la
práctica no está ocurriendo.
“La ley se muestra a todas luces ineficaz para preservar la salud de la población siempre que
el farmacéutico se mueva por criterios económicos. Pensar que el farmacéutico no se mueve
por criterios económicos sería una imprudencia a la hora de resolver el problema del acceso de
la población a la medicación.”
Por su parte, la otra visión asume que como consecuencia de esta ley las pequeñas farmacias
se están viendo perjudicadas, ya que deben competir con las grandes cadenas que tienen un
poder de negociación superior, y son las que tienen mayor acceso a descuentos. Además, en la
Capital Federal la ausencia de una reglamentación respecto a la distancia mínima entre las
farmacias contribuye a incrementar la competencia entre las mismas.
Respecto al rol que desempeñan los médicos, los laboratorios consideran que éstos se han
perjudicado ya que su prescripción ahora es cuestionada y argumentan que es él el único que
está capacitado para decidir lo que el paciente debe tomar. Cabe mencionar que los propios
médicos mentienen una posición dividida respec to de este punto, según se relevara en la
encuesta realizada a los mismos (Ver capítulo I)
Los laboratorios agrupados en CAPGEN consideran que los médicos están muy influenciados
por las promociones y que tiene que haber un cambio cultural del médico.
“La industria farmacéutica siempre fue una relación bilateral médico-industria, con fuerte
trabajo en la fijación de marca. Yo creo que ahora el enfoque promocional está puesto en la
confianza”.
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Como consecuencia de este cambio de roles, y la caída en unidades vendidas, hubo un
redireccionamiento de la fuerza de venta de los laboratorios hacia las farmacias. En muchos casos
y sobre todo en las empresas multinacionales se racionalizó el cuerpo de visitadores médicos y se
incorporó a la farmacia como si fuera una especialidad médica más.
“Todo lo que promovemos con el médico es la marca. Evidentemente hay que cambiar la
filosofía también. Ya no necesitamos agentes de propaganda médica sino que deberíamos ir a
las farmacias”.
Otro punto central relacionado con el rol de las farmacias, es que no ofrecen o no tienen en
stock todas las opciones de medicamentos, con lo cual la “libertad” del consumidor es relativa. En
general todos concuerdan con esta opinión y consideran que el farmacéutico tratará de vender el
producto que más margen de ganancia le deje.
“El farmacéutico le da el más barato que tiene en ese momento. La farmacia no es un
centro de salud, es un negocio. Para pretender que le den el más barato del mercado, tendría
que tener un stock que sería imposible”.
No obstante, los laboratorios agrupados en CAPGEN consideran que el mercado de
medicamentos era uno de los pocos mercados que quedaban donde el paciente (“pagador”) no
podía optar por una marca definida sino que tenía que comprar la que imponía el médico. Otros
laboratorios destacaron el rol más activo de los pacientes, quienes revisan, preguntan por otras
opciones, y algunos coinciden en que son los sectores de clase media los que principalmente
desarrollan este rol.
Por su parte, los laboratorios agrupados en CILFA,creenqueelpacienteestá más
desprotegido porque se maneja con información parcializada y que si bien lo benefició
económicamente, desde el punto de vista de su salud puede ser más riesgoso.
3.2.Repercusiones en los actores
La opinión más generalizada asume que los mayores beneficiados por la ley son los
farmacéuticos (poder de decisión creciente que les permite manejar mayores márgenes de
ganancia), los laboratorios de medicamentos sin marcas reconocidas -comunmente “de
genéricos”- (que, se afirma, en algunos casos duplicaron o triplicaron sus ventas), y la población
(mayor accesibilidad al medicamento, menores precios, y posibilidad de elegir). Por su parte, los
más perjudicados resultaron ser los laboratorios que habían hecho inversiones muy costosas y/o
que comercializan drogas para algunos tratamientos (ha bajado su rentabilidad y sufren la
competencia), así como los agentes de propaganda médica y los médicos.
La percepción sobre los beneficiarios de la medida coincide en términos generales con la de
otros actores del sector como médicos y farmacéuticos (Ver capítulo I), aunque los laboratorios
parecen hacer mayor énfasis en otros beneficiarios distintos de los consumidores.
3.3. Posicionamiento y reposicionamiento en el mercado
“Yo creo que parte de la industria está tratando de soportar un mercado medio achicado,
han entrado muchos competidores, tienen que bajar los precios, hacer un montón de
esfuerzos, tiene que ser más eficiente para poder competir acá. Otra cosa que está
aumentando es la exportación “.
En general no se hizo mención al surgimiento de nuevos laboratorios sino
a un
redireccionamiento de algunos laboratorios "de genéricos" en sus estrategias de comercialización.
Antes de la sanción de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico, estaban
abocados a otro segmento : venta a hospitales y clínicas. Hoy también se están orientando al
segmento de las farmacias.
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“El laboratorio que trabajaba en el segmento hospitalario y que vendía un producto en cajas
al sistema hospitalario o al sistema de salud a nivel licitaciones o al sistema de clínicas y
sanatorios, se reconvirtió en un laboratorio de genéricos de acuerdo a esta ley”.
Existe un amplio consenso en que los laboratorios de medicamentos genéricos han ganado
gran parte del mercado, expresado en cifras ba stante dispares que van desde un 8% , a un 20%
de ventas en unidades. Además, los laboratorios agrupados en CAPGEN reconocen que esta
política les permite hacerse más profesionales y mucho más fuertes para actuar en el mercado.
Aseguran que han aumentado las áreas de trabajo, están ampliando su infraestructura y están
incorporando personal técnico.
“Antes de la crisis, por diciembre de 2001, la comercialización de productos genéricos en
farmacias en unidades no alcanzaba al 1%....no teníamos tanto mercado y tampoco
conocíamos el techo. No sabemos si el techo va a ser de 14, 15 puntos o si va a subir...la
tendencia en tanto y en cuanto dure la crisis, va a ser subir”.
Por su parte los laboratorios agrupados en CAEMe reconocen que su mercado tradicional se
contrajo sensiblemente, asociando esta situación, como mencionamos anteriormente, a la crisis
económica.
“Hubo una revitalización de los laboratorios genéricos. Se han fundado algunos nuevos, se
han fortalecido los existentes y estos en general venden en forma directa a las farmacias o hay
drogueros especializados en vender productos genéricos...se ha abierto un mercado...porque
antes el genérico no tenía mucha relevancia en la farmacia”.3.4.El efecto “sustitución”
Existen opiniones muy heterogéneas, aún dentro de las cámaras, en cuanto a la difusión de la
práctica de la sustitución. Aparentemente, el fenomeno estaría asociado al tipo de productos que
comercializa cada laboratorio.
“Tenemos una política de productos de nicho un poquito más complejos, en donde no hay
tanta competencia por genérico. Otras empresas que tienen productos de uso masivo han
sufrido muchísimo el embate del genérico. Ha habido un reemplazo muy, muy fuerte”.
Respecto al porcentaje de sustitución de medicamentos que se da en farmacias, los
laboratorios estiman:
CAEMe
COOPERALA
CILFA
CAPGEN
Entorno al 10 %
Entre 10% y 50%
Entre 1% y 5%
Entorno al 25%
Dentro de CILFA hay opiniones que reflejan niveles muy bajos de sustitución que varían entre
un 1 y 5 %, y destacan la fuerte sustitución en la seguridad social.
Dentro de CAEMe, hay laboratorios que consideran que se está realizando una sustitución de
entorno al 10%, pero remarcan que gran parte de los médicos siguen prescribiendo sólo por
nombre comercial. Asimismo, consideran que en muchos casos se debería contar con la firma del
médico que avale la sustitución.
Otras opiniones agrupadas en COOPERALA mencionan que el grado de sustitución depende del
sector poblacional al que se observe. En el segmento "ABC 1" la sustitución no llega al 10% pero
en los sectores más bajos puede llegar al 50%. Reconocen que la sustitución es relativamente alta
pero que cuando “la calidad de vida y el riesgo están en juego”, la sustitución de la marca suele
ser menor. Asimismo, remarcan los acuerdos entre la industria y las obras sociales como
estrategia para evitar la sustitución.
Finalmente, los laboratorios agrupados en CAPGEN consideran que la sustitución alcanza el
25% y mencionan que si bien hay sectores en los cuales la sustitución es más sensible
(enfermedades crónicas, patologías mas severas, etc. ) si los pacientes comprueban que el
producto califica, aunque tengan el dinero para comprar el otro, van a elegir la opción más
económica.
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“Yo creo que la sustitución se produce o debiera producirse siempre y cuando al paciente no
le alcance el billete para comprar. Así debiera trabajarse. Y sino, explicando que existen otras
posibilidades con la misma reacción frente a la misma droga y con menor desembolso por parte
del paciente”.
3.5.Precios
Se registró entre los laboratorios entrevistados un notable consenso, con diversos matices,
sobre la disminución de los precios de los medicamentos a partir de la sanción de la ley o de la
crisis económica.
Los laboratorios de CAEMe si bien reconocen que los precios eran muy altos, argumentan
como causa las tasas y aranceles que cobra el gobierno y que encarecen sus productos. Además,
algunos laboratorios consideran que el producto de marca incluye costos asociados con la
publicidad, la promoción y el marketing que el genérico no posee.
Los laboratorios de CAPGEN, creen que los beneficios de la reducción del precio de los
medicamentos incluyen acercar a todas las clases sociales hacia los genéricos, y mencionan que
los ajustes de pecios producidos se acercan a una disminución del 40%.
Dentro de CILFA existen opiniones bastante diversas al respecto. Por un lado se manifiesta que
en Argentina los precios de los medicamentos eran bajos o que si en algún caso eran altos, la
industria los transfería al sistema de seguridad social. Por el otro lado sí se reconoce que los
precios habían aumentado en los últimos años pero debieron bajar principalmente porque bajó la
demanda debido a la crisis económica.
4. Estrategias comerciales
La actitud de los laboratorios en relación a la ley sufrió alteraciones conforme ésta atravesaba
diferentes etapas. Antes de la sanción de la ley se habían generado acciones desde algunas de las
cámaras para evitar que la misma se produjera. Después de reglamentada la ley, muchos
laboratorios afirman que el clima reinante era de confusión tanto en los médicos como en los
consumidores y las farmacias. Por ello, sus acciones estuvieron orientadas principalmente a
brindar información.
A través de las cámaras se comenzó a tener presencia en los medios, se concientizó en temas
de responsabilidad profesional, se realizaron campañas de información así como campañas en
defensa de la marca.
Más allá de las posiciones a favor o en contra de la sanción de la ley, una vez instalada ésta,
gran parte de la industria se orientó a realizar promociones en las farmacias y a brindar
información a los médicos. En algunos casos se mantuvieron a la expectativa, ante el desconcierto
que provocaba la nueva legislación, observando el comportamiento del mercado y construyendo
posibles escenarios para actuar en consecuencia. Asimismo, comenzaron a buscar nuevas
posibilidades, y trataron de reacomodarse en el nuevo escenario.
A continuación se describen las diversas estrategias de comercialización que han implementado
los laboratorios para evitar que sus productos sean sustituidos, basándose en el precio y
adaptándose a los cambios del mercado.
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4.1.Ofertas y Promociones en las farmacias
5. Algunas consideraciones sobr e los controles de calidad
En general, los laboratorios coinciden en señalar un redireccionamiento de las promociones a
los puntos de venta. Mencionan la implementación de ofertas atractivas para el farmacéutico a
través de bonificaciones, promociones y descuentos (en dinero o en unidades) que lo incentivan a
ofrecer más activamente el producto. Estas estrategias son llevadas a cabo tanto por los
laboratorios de mayor envergadura para defender su marca frente a la sustitución, como por los
laboratorios que están incursionando en el mercado de las farmacias hace poco tiempo para hacer
sus productos más conocidos.
El tema de calidad es priorizado por la industria como una cuestión clave y determinante
para lograr una política de medicamentos sólida, con productos competitivos y confiables.
Estrategias como la “docena larga”, que implic a entregar más dosis de las que se venden, son
muy comunes en productos de venta masiva donde el farmacéutico puede influenciar la
dispensación. Si bien estas estrategias se venían desarrollando hace muchos años, a partir de la
sanción de la ley se vieron incrementadas.
También se registraron descuentos que afectan di rectamente el bolsillo de los consumidores,
como el “Vale Salud”. Otra estrategia que se me nciona es un mayor subsidio a las Obras Sociales
y al PAMI para mantener el lugar de las marcas en el mercado. Por otro lado, se han reducido las
visitas a los médicos, así como la entrega de muestras médicas.
4.2.Venta directa a farmacias
Otra estrategia adoptada es la relacionada con la venta directa a las farmacias, sin
intermediarios, lo que en muchos casos permite una mayor flexibilidad en el manejo de la oferta
comercial y una disminución en la cadena de costos y pagos. Uno de los entrevistados hace
referencia a un ahorro del 18% con esta modalidad. Por esta razón muchos laboratorios debieron
incrementar el cuerpo de vendedores en los puntos de venta.
Tanto los laboratorios de mayor envergadura como los “generistas” están desarrollando esta
estrategia; no obstante en muchos casos consideran que es poco rentable o que se requiere una
estructura muy grande y que habría que mejorar el canal de distribución.
4.3.Cambio en las presentaciones
También se registró un cambio en las presentaciones de algunos productos. En algunos casos la minoría- se cambiaron las unidades por envases con el objetivo de evitar la sustitución, pero la
mayoría de los que hacen referencia a estos cambios mencionan que fueron realizados como
mecanismo para mejorar el acceso de la población a los mismos o para acceder a mercados que
requerían una presentación diferente. Sobre todo en los laboratorios que se dedicaban a la
actividad institucional, se observó un cambio en el packaging de sus productos, redujeron el
tamaño de los envases y debieron controlar que el nombre de la droga fuera del mismo tamaño
que el de la marca.
“En la medida que se ponga en tela de juicio la calidad no sirve cualquier política en este
mercado”.
La exigencia de realizar pruebas de bioequivalencia y biodisponibilidad, así como avanzar en la
farmacovigilancia, fue un tema recurrente entre los laboratorios. Por otro lado, algunos
entrevistados se mostraron escépticos en cuanto a la calidad de los productos de los laboratorios
de genéricos y éstos a su vez confirmaron que las exigencias son para todos iguales.
“Existe una estrategia de mercado de asociar al medicamento genérico con la mala calidad,
barato de mala calidad. Esto en realidad es contra lo que hay que luchar, yo te puedo decir que
no es cierto, pero es lo que está instalado en la gente”.
A la pregunta ¿Qué debería hacer un ente regulador de medicamentos?, las respuestas en
general se refirieron a que debe ser apolítico, muy estricto en el control de la fabricación, tener
cronogramas, ser totalmente técnico y exigir los mismos controles a los medicamentos
genéricos, copias y originales. Además, deben controlar el marketing así como las publicidades de
los productos.
Con respecto a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT) -organismo encargado de garantizar la calidad de los medicamentos, a través de
inspecciones, programas de fiscalización y un sistema de vigilancia que recibe denuncias- la
mayoría expresó una opinión favorable. En general, las respuestas se orientaron a que trabaja
correctamente, es un ente autárquico, y resuelve los problemas de falsificación así como los
robos. También se mencionaron temas de su funcionamiento interno como, por ejemplo, que
perfeccionaron el sistema de inspección y de auditoría, que realizan los trámites más
rápidamente, y que poseen buen nivel profesional y técnico. En síntesis, la mayoría ha visto una
positiva evolución del organismo.
No obstante, reconocen ciertos aspectos que debería mejorar el ANMAT referentes al control,
destacando que el mismo debería ser igual para todos. Si bien todos coinciden en este aspecto,
aparecen opiniones contrapuestas, los laboratorios multinacionales y los nacionales de mayor
envergadura suelen mencionar que a los “generistas” no los controlan, lo cual les permite vender
a precios más baratos; contrariamente éstos últimos, expresaron que están sufriendo más
controles que antes por no ser conocidos en el mercado.
“Si no hubiesen estado encima nuestro...quizás, lo del típico empresario argentino: si no le
exigís inversión, no invierte. Bueno, estos controles exigen inversión. Si ANMAT no hubiera
estado encima nuestro en los últimos tiempos (no sólo después de la ley, antes también) quizás
no nos hubiéramos desarrollado tanto como para poder hoy aceptar esta demanda del
mercado”.
Además, destacaron áreas de mejora tales como:
4.4. Segundas marcas
Todos los laboratorios coinciden en que la estrategia de sacar segundas marcas con precios
más económicos es algo que se estuvo desarrollando, excepto los laboratorios entrevistados
pertenecientes a CILFA que no han visto la apar ición de esta modalidad en el mercado. Por su
parte los laboratorios multinacionales reconocen no haber sacado segundas marcas pero sí creen
que esto ha sucedido en el mercado por parte de los laboratorios nacionales.
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Recursos, la falta de recursos (humanos y económicos) que perjudica el plan de controles
que por norma tienen establecidos.
Mayor poder de policía, puesto que no logran controlar todo, es demasiado burocrático, y
deberían fijarse más en las instalaciones de los lugares donde se producen los
medicamentos, así como también controlar la venta de medicamentos en kioscos y en la
vía pública.
Farmacovigiliancia, ya que creen que los controles deberían intensificarse sobre el sector
final: farmacias – bocas de expendio, así como en las provincias “aunque estemos en un
país federal” y deberían controlarse no sólo la partida original o primer lote sino también los
lotes subsiguientes.
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“No queda claro esto del genérico al usuario común y se le está vendiendo productos
elaborados en farmacias, seudomagistrales, etc. Debería haber control en las farmacias”.
Cabe mencionar que el cuetionamiento a la calidad de los medicamentos y los controles que se
ejercen sobre la misma, también pudo registrarse en el caso de los prescriptores (Ver capítulo I).
6. Escenarios y tendencias
La guía de preguntas que orientó las entrevistas con los laboratorios incluía un apartado
referido a escenarios hipotéticos, con el objetivo de identificar posibles acciones de dichos
actores.
1. Uno de los escenarios indagaba sobre la situación del mercado farmacéutico si se ampliara
el pedido de pruebas de biodisponibilidad para otras drogas (aparte de las que se exigen
actualmente). Las respuestas fueron muy heterogéneas; las más representativas son:
“Habría que ver la ventana terapéutica y establecer el standard de referencia, el cual
debería darlo la institución oficial que reglamenta”.
“Va a encarecer el producto, lo va a terminar pagando la gente”.
“No es necesario para todas las drogas”.
“Habría una restricción en el mercado de productos copias”.
“Va a haber que desarrollar el camino de la transición”.
“Van a desaparecer laboratorios”.
“Para qué me piden que haga pruebas de biodisponibilidad y bioequivalencia si por otro lado
están diciendo que son todos iguales”.
“Los laboratorios de genéricos eran todos nacionales pero en al actualidad están ingresando
al mercado laboratorios multinacionales, por lo que hay que ver cómo se reacomoda el
mercado. En este sentido creen que van a aparecer diferencias dentro de la cámara que los
agrupa”.
Siguiendo esta tendencia, plantearon el riesgo de que el ingreso de las multinacionales al
mercado de genéricos elimine la competencia o provoque el quiebre de muchas empresas
nacionales:
“Se está empezando a reacomodar el mercado y las multinacionales va a comprar
laboratorios de genéricos así como algunos laboratorios van a cerrar”.
5. Los escenarios que vislumbran con el nuevo gobierno, en general son bastante inciertos
para los actores entrevistados.
No obstante, vislumbran interés por las políticas inclusivas del nuevo gobierno, que promueven
el acceso al sistema sanitario y de hecho reconocen como una señal positiva la continuación en el
poder del actual Ministro de Salud consolidando el rumbo de la política sanitaria adoptada.
“La política de medicamentos es hoy una política de estado”.
También consideran que una política armónica de medicamentos a nivel MERCOSUR sería muy
positivo, siguiendo los pasos de Brasil que se encuentra más avanzado que nosotros en algunos
temas.
Los laboratorios nacionales, de alguna manera, van ir adaptando sus sistemas de costos y sus
estructuras internas para poder competir. Otros movimientos de algunos laboratorios estarán
orientados a identificar acciones que les permitan diferenciarse del resto, innovando o
redireccionándose hacia un sector específico como pueden ser las patologías regionales, donde
consideran que la competencia es menor.
2. Otro escenario se refirió a la hipotética situación en la cual se dejara sin efecto la ley. Las
respuestas fueron homogéneas ya que reconocieron que ley está instalada y no hay motivos para
dejarla sin efecto. De hecho, en ciertos casos negaron que existiese la posibilidad de volver atrás
y si sucediese no habría mayores cambios respecto a como se prescribe ahora.
3. Al plantearles el escenario contrapuesto, si se prohibiera la prescripción por nombre
comercial, las opiniones giraron en torno a la inconstitucionalidad de dicha medida y a la
instalación de la marca en todos los ámbitos de la economía.
4. Al plantear una situación semejante a la actual, es decir, si la política de medicamentos
siguiera el mismo rumbo que tiene hasta ahora, los laboratorios de investigación mencionaron la
posibilidad de lanzar nuevos productos que estén fuera de la competencia de los genéricos. Por su
parte, algunos laboratorios de genéricos plantear on la posibilidad de trabajar para mejorar sus
canales de distribución, y comenzar a posicionarse ante el consumidor y no solamente ante las
farmacias.
Respecto al mercado de medicamentos, en general, dan por sentado la continuidad de esta
política y el incremento en el consumo de genéricos una vez que esté “garantizada” la calidad de
los mismos. Asimismo a largo plazo se prevé que las multinacionales se concentrarán en
productos biotecnológicos con patentes y los nacionales grandes verán erosionados sus precios
aún más por la competencia de laboratorios de menor envergadura, en el marco de una
prescripción por genéricos creciente.
Otra tendencia está relacionada con el arribo de laboratorios multinacionales en el mercado de
los genéricos y la consecuente aparición de “diferencias” dentro de la cámara que los representa:
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7. Conclusiones
Multinacionales
Resulta evidente para los actores entrevistados que la crisis económica que sufrió la Argentina
en los últimos años fue determinante para que la ley de prescripción por nombre genérico de los
medicamentos tomara fuerza. Sin embargo, los laboratorios multinacionales y algunos nacionales
no coinciden en denominar como “genéricos” a algunos medicamentos, porque afirman que en
nuestro mercado hay “copias o similares” producto de la ley de patentes existente y de la
ausencia de pruebas de biodisponibilidad y bioequivalencia en los productos "mal llamados"
genéricos.
No obstante, más allá de las definiciones conceptuales y de las posiciones a favor o en contra
de la ley, existe un reconocimiento al mérito que tuvo la misma al instalarse en la opinión pública,
destacando que se trató de un camino prácticamente inevitable y que logró cumplir con su
objetivo de disminuir el precio de algunos medicamentos o al menos generar una dispersión de
los mismos.
También, coinciden en que aún existe cierta resistencia por parte del sector médico en el acto
de la prescripción por genérico, pero argumentan que a medida que éste vaya conociendo la
calidad de los mismos, ésta situación se revertirá.
Asimismo, admiten que el mercado de medicamentos se ha contraído , que entraron nuevos
actores al mercado de “los ambulatorios” y que se incrementó la competencia, razón por la cual
comenzaron a desarrollar estrategias comerciales como la venta directa a farmacias, incremento
de ofertas y promociones, disminución de precios, etc. Además, consideran que hubo un
importante cambio de paradigma marcado por la transferencia de poder del médico al
farmacéutico, quien es ahora el que tiene la posibilidad de decidir sobre las ventas.
Entre las asignaturas pendientes que tiene el actual gobierno en materia de medicamentos
mencionaron la necesidad de sancionar una ley de medicamentos genéricos que complemente la
de prescripción de medicamentos por nombre genérico, mejorar los controles de calidad, avanzar
con la ley de patentes e implementar mecanismos de control que garanticen el cumplimiento de la
ley actual.
Asimismo, plantearon una serie de modificaciones a la política de prescripción
medicamentos por nombre genérico. Las más representativas fueron:
de
Nacionales “de marca”
Mejora en los
procesos de elaboración y
comercialización de sus
productos, a través de
inversión.
l
Presencia creciente en
el mercado de los
“ambulatorios”.
l
Perfeccionamiento de
los canales de distribución.
l
Orientación a
mercados externos.
l
Competencia frente al
ingreso de multinacionales
en el mercado de genéricos.
l
Presencia creciente en farmacias en detrimento del marketing que se efectuaba
anteriormente hacia los médicos.
l
Alianza directa de laboratorios y distribuidoras con las grandes cadenas de farmacias
l
Alianza entre laboratorios y obras sociales para definir vademecums y evitar la sustitución
l
Adquisición de licencias y fusiones entre laboratorios
Impulso de modificaciones
a la ley de patentes.
l
Desarrollo de nuevas
moléculas y evaluación de costobeneficio para determinar la
factibilidad en el lanzamiento de
dichos productos innovadores al
mercado
l
Ingreso al mercado de
genéricos.
l
Defensa del status quo
en temas de propiedad
intelectual.
l
Redefinición de
estrategias para hacer frente
a la competencia de los
“genéricos”.
l
Controlar que la ley se cumpla: “si hago una ley y no pongo los mecanismos de control, la ley
no se aplica, es una costumbre Argentina.”
Desarrollar una política de farmacovigilancia efectiva.
l
Permitir a los médicos que receten de la forma que ellos elijan.
Adoptar como requisito previo a la sustitución la exigencia de que el farmacéutico consulte al
médico.
l
Generar los mecanismos que permitan que los médicos y los farmacéuticos no se sientan
“ enfrentados” , trabajando conjuntamente en beneficio de los pacientes.
l
l
Sancionar una ley de medicamentos genéricos y no de prescripción por nombre genérico.
l
Realizar más controles de calidad y ser ecuánimes con los mismos.
l
Modificar la ley de patentes.
Cada laboratorio, como cualquier empresa, desarrolla su propia planificación estratégica en
base a los escenarios que vislumbra. En general, esta información no es difundida. Sin embargo, a
partir de los datos obtenidos en el estudio se pueden mencionar algunas tendencias generales o
líneas de acción a desarrollar por parte de los laboratorios:
32
l
Este capítulo tuvo como objetivo identificar los cambios en la industria farmacéutica producidos
luego de la sanción de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico. Si bien
consideramos que las opiniones aportarán claridad para comprender un mercado tan abarcativo
en el que intervienen actores con diferentes intereses, las mismas reflejan las impresiones de los
entrevistados al momento de hacer el relevamiento. En consecuencia, es de esperar que puedan
ser modificadas o sufran cambios propiciados por las acciones que adopte el gobierno, así como
por los diversos rumbos que tome el mercado.
l
l
Nacionales
“de genéricos”1
1
Pequeños y medianos laboratorios nacionales
33
PAR
IMPAR
III. LA PERSPECTIVA DE DISTRIBUDORES,
DROGUERÍAS Y MANDATARIAS
Pablo Forni
IDICSO – Área ONGs y Políticas Públicas
Facultad de Ciencias Sociales – Universidad del Salvador
Marcelo Salas
IDICSO – Área ONGs y Políticas Públicas
Facultad de Ciencias Sociales – Universidad del Salvador
En este capítulo se exponen los resultados provisorios del análisis de las entrevistas realizadas
por el IDICSO. En primera instancia se expone una breve reseña histórica del funcionamiento de
la industria farmacéutica argentina, poniendo especial énfasis en el sector intermediario. Luego
damos paso a una caracterización general del sector intermediario de la industria, donde
definimos las funciones y servicios de los distintos actores que participan en esta porción de la
industria. En el siguiente punto pasamos al propio análisis de las entrevistas realizadas dentro del
marco de los Estudios Colaborativos Multicentricos, para el proyecto “Utilización del nombre
genérico de los medicamentos”. Por último, los comentarios finales donde expondremos nuestra
sensación sobre la situación actual del sector intermediario de la presente industria.
Contexto histórico del funcionamiento
de la intermediación en la industria farmacéutica.
Durante la fase de constitución de esta industria en nuestro país, en las décadas del ’60 y ’70,
se consolidó un modelo de organización industrial farmacéutica en el que las firmas de capital
nacional se beneficiaron de un marco institucional y regulatorio relativamente favorable que les
permitió una rápida expansión relativa a la altura de las subsidiarias de empresas trasnacionales
como el logro de altas tasas de rentabilidad. Como lo explican Jorge Katz y Gustavo Burachik,
este sistema regulatorio incluía, por un lado, una débil protección de los derechos de propiedad
intelectual, también una autoridad sanitaria que otorgaba a los laboratorios de capital nacional
acceso preferencial a los certificados autorizando del lanzamiento de nuevos productos al mercado
y, finalmente, este marco presentaba altos aranceles de importación que permitía el
funcionamientos de plantas nacionales que se volvían económicamente viables ante el elevado
precio internacional. Estas plantas nacionales producían esencialmente para autoconsumo de las
firmas involucradas. (Katz G. Y Burachik G., 1996).
Durante la década siguiente, el modelo de organización industrial seguía los mismos caminos
que los años anteriores en su etapa de constitución. “En efecto, tomando como ejemplo el
quinquenio comprendido entre 1980 y 1985, observamos que entran al mercado farmacéutico
1577 nuevos productos de los cuales sólo 544 fueron lanzados por firmas de capital extranjero, en
tanto que los 1033 restante corresponden a lanzamientos de firmas de capital nacional” (Katz G. Y
Burachik G., 1996). Hasta el año 1991 el funcionamiento de la industria farmacéutica funciona
bajo estos signos, llegando en ese años a una distribución del mercado donde el 58% de las
empresas eran firmas de capital nacional y el 42% de las firmas eran de capital extranjero (de
34
hecho a fines de los años ’70 y durante la década de los ’80 se retiraron del mercado importantes
empresas multinacionales de origen estadounidense, y en menor medida también perdieron
presencia firmas de origen alemán y suizo. Ver Katz G. Y Burachik G., 1996).
De todos modos, con el paso del tiempo participar en el mercado de la industria farmacéutica
fue requiriendo cada vez más recursos. Como dijimos, los laboratorios nacionales crecieron bajo
regulaciones que facilitaron su desarrollo, pero en esos tiempos los laboratorios nacionales
comenzaban a enfrentarse con sus topes a la hora de trascender los límites del país. Como
consecuencia de esto los laboratorios de capitales nacionales comenzaron a implementar medidas
expansivas hacia el sector de el ensamble, la comercialización y la distribución de medicamentos,
tanto de sus productos como de los grandes laboratorios internacionales. A fines de los años ’70
los laboratorios comenzaron un conjunto de reformas estructurales, separando funciones de
almacenamiento, distribución del producto y en algunos casos venta de medicamentos sin
involucrar directamente al laboratorio productor. Nacen empresas subsidiarias de los laboratorios
nacionales que se encargarían de estos servicios, las Distribuidoras que buscaron sacarle mercado
a los canales de distribución habitual, lugar que ocuparon históricamente las droguerías (Vassallo
C. 1999).
En los inicios de los años ’90, al igual que en otro campos de la economía nacional, la industria
farmacéutica y su marco regulatorio cambiaron de manera abrupta. Katz y Burachik señalan cinco
grandes temas del nuevo escenario regulatorio, que incidieron en el comportamiento empresario:
la eliminación del control de precios en medicamentos, la simplificación del mecanismo de acceso
a los nuevos registros de producto, el debate acerca de la modificación a la ley de patentes, la
reducción de la protección arancelaria y, por últi mo, el avance en el proceso de integración del
MERCOSUR. La intención oficial suponía que el aumento de la competencia funcionaría como
instrumento disciplinador del mercado y lograría así bajar los precios medios de la industria.
Ya a mediados de 1991 se reconocía que las medidas, lejos de lograr su cometido, habían
hecho que los laboratorios nacionales respondieran profundizando su estrategia de avance sobre
la intermediación además de la captura de los contratos de provisión de medicamentos a los
seguros de salud (Ver Vasallo, 1999). En ese momento, el avance sobre la cadena de distribución
no intentaba romper la cadena, sino que se proponía coptarla para poder incorporar las ganancias
del eslabón. Efectivamente esto se llevó a cabo a través de la compra del 70% de tres droguerías
de las cuatro con de mayor facturación del país. De este modo, las droguerías han ido debilitando
su poder de negociación con los laboratorios. Para mediados de los noventa, el mundo de la
intermediación de la industria farmacéutica tendía a una integración vertical con la industria. A
esto hay que sumar también el incremento de promociones directas a los médicos, mediante el
sistema de comercialización de los grupos de agentes de promoción médica.
Los precios de los medicamentos en la Argentina aumentaron ininterrumpidamente desde 1991
hasta mediados de 2002 (Tobar F. y otros, 2003). Si bien las cantidades vendidas no se
incrementaron en forma significativa esto le permitió a los laboratorios mostrarse como los
actores más fuertes dentro de los cambios que ellos habían ayudado a generar al interior del
mercado de medicamentos. Durante toda la década se continuó con la receta de la desregulación,
que redundó en un aumento significativo de los precios, incluso muy por encima de la inflación
(Tobar F. y otros, 2003). Durante los últimos años de la década del noventa los laboratorios
dejaron de avanzar sobre la distribución, dejando de esta manera repartido el mercado de la
intermediación de los medicamentos entre estos dos actores, situación que se sostiene hasta
nuestros días.
Como es sabido, en los últimos años de la década del noventa el país entro en un proceso de
crisis que se fue profundizando hasta llegar al estallido de 2001. La llegada de la devaluación de la
moneda causó que el poder adquisitivo de la población descienda de manera significativa,
comprometiendo así que el acceso de la población a los medicamentos esenciales. Esta situación
repercutió también al interior de la industria farmacéutica donde, como se verá más adelante en
el análisis de las entrevistas, los entrevistados reconocen que sus facturaciones caen a partir de
35
PAR
IMPAR
ese momento, la mayoría de los insumos son importados y, por lo tanto, aumentaron. Cambiaron
los plazos de pagos, en fin, el impacto del contexto económico nacional desacomodó el relativo
orden que se había auto construido la misma industria.
Dentro de este contexto en el año 2002 en la Argentina comienza a implementarse una activa
política nacional de medicamentos con el objetivo de garantizar el acceso a los medicamentos de
la población. Esta nueva política se basa fundamentalmente en dos acciones conjuntas, el plan
REMEDIAR y la ley de prescripción de medicamentos por su nombre genérico.
Estas dos situaciones, el contexto de crisis económico – social y el nuevo rumbo que tomaron
las políticas de medicamentos, reestructuraron las reglas de juego del mercado de medicamentos,
permitiendo una participación más activa de los actores más “chicos” de la industria y
promoviendo la aparición de nuevos actores en el sector. Es decir que la nueva política nacional
de medicamentos vuelve a hacer una apuesta pro-mercado, pero ahora desde una perspectiva
sanitarista del consumo de medicamentos.
como clientes a las obras sociales y sistemas prepagos médicos, actuando como nexo de un
conjunto de farmacias. Reciben un mandato de la farmacia para contratar con los servicios de
salud, según Vassallo “son verdaderos contratos de adhesión”. Las mandatarias constituyen una
actividad administrativa con escaso riesgo, que recibe una cápita por paciente asegurado.
Análisis de las entrevistas
A continuación presentamos el análisis de la entrevistas realizadas. Para ello se creyó
conveniente ordenar las entrevistas en subgrupos de actores, de tal modo que nos permitiera
poder contrastar en el análisis la existencia o no de diferencias en los discursos de cada subgrupo.
La división en subgrupos se realizó teniendo en cuenta las definiciones expuestas arriba, es decir,
según las distintas actividades y servicios que ofrecen estos diferentes tipos de empresas.
El sector de la intermediación siempre fue cautivo, pues las posibilidad de ventas y el manejo
de los precios estaba en función de las decisiones de los laboratorios. Esto tomo mayor énfasis
cuando los laboratorios avanzaron en sus plan de integración vertical del cadenero intermediario.
Es por esto que, como veremos más adelante, esta situación para los antiguos participantes de
este sector parece no variar significativamente, mientras que para los nuevos actores o quienes
tuvieron posibilidad de expandir sus actividades dentro de este nuevo marco regulatorio, la
política otorga nuevas posibilidades.
Los subgrupos de análisis quedaron establecidos de la siguiente manera, las distribuidoras,
droguerías con años en la venta de medicamentos éticos de primeras marcas al mercado
minorista, droguerías especializadas en terapias especiales y medicamentos de alta complejidad
(oncológicos, tratamientos para SIDA, etc.), droguerías especializadas en la venta de
medicamentos en envase hospitalario o segundas marcas para la venta institucional, droguerías
de creación reciente que responden a las nuevas posibilidades que otorga el actual marco
regulatorio, donde se abre la posibilidad de distribuir medicamentos en envase hospitalario y
segundas marcas en el mercado minorista, y, por último, mandatarias de farmacias.
Características generales del sector de intermediación.
La intención de indagar la existencia o no de diferencias fue lograr, maximizar y minimizar esas
diferencias entre los distintos subgrupos comparativos, lo que nos permitió controlar la relevancia
conceptual de la recolección de nuestros datos.
Con la intención que el lector logre una comprensión más acabada del análisis de las
entrevistas que se expondrán, nos propusimos hacer una caracterización general del que fue
nuestro objeto de análisis, el sector de intermediación de la industria farmacéutica argentina:
Distribuidoras: Son empresas subsidiarias de laboratorios y están encargadas de las
funciones de almacenamiento, distribución de producción y, como ya dijimos arriba, en algunos
casos ventas de medicamentos sin involucrar directamente al laboratorio productor. En este
trabajo se entrevistaron cuatro distribuidoras, dos de gran facturación y asociadas a grandes
laboratorios nacionales, una distribuidora de menor tamaño asociada a un laboratorio nacional
productor de una segunda marca de aspirina, en estos momentos, además, están intentando la
distribución de marcas de reciente aparición en el mercado minorista. Y, por último, una
distribuidora de medicamentos de venta libre.
Droguerías: Históricamente las droguerías constituyen el eslabón intermedio de la cadena,
actuando como intermediarias entre los laboratorios medicinales y las farmacias. Además, siempre
existieron las droguerías encargadas de la intermediación entre laboratorios productores de
medicamentos genéricos y las compras institucionales de menor volumen (faltantes de hospitales,
pequeñas licitaciones de municipios, etc.). Por otro lado se encuentran las droguerías que Vassallo
denomina “droguerías de oportunidad”, por lo general son instituciones que, o primero tienen el
negocio y luego salen a buscar el producto, o obtienen un fuerte descuento en algún
medicamento y se encargan de colocarlo en el mercado (Vassallo C. 1999). Por último, más
recientemente y gracias a la promulgación de la ley, han aparecido droguerías que se dedican a la
distribución de productos genéricos al mercado minorista; el origen de algunas de ellas tiene su
inicio en la venta de descartables y luego avanzaron en medicamentos, o antes sólo se dedicaban
a las ventas institucionales y ahora tienen la posibilidad de distribuir sus productos en las llamadas
“farmacias de genéricos”.
Mandatarias de farmacias: Las mandatarias son las signatarias de los contratos con
prepagos y obras sociales, es decir “se encargan de la provisión de medicamentos a sectores de
poder adquisitivo mediano y alto...” (Vassallo C. 1999). Son empresas intermediarias que tienen
36
En líneas generales, puede adelantarse que los discursos de los distintos subgrupos de la
intermediación de la industria farmacéutica argentina son bastante homogéneos respecto de las
estrategias adoptadas y los escenarios que vislumbran para el futuro. Sin embargo, se presentan
mayores diferencias con respecto al posicionamiento de los distintos subgrupos frente a la ley de
prescripción de medicamentos por el nombre genérico. En este caso, pueden diferenciarse dos
grandes grupos de respuestas según la cercanía o no de la empresa a los grandes laboratorios
productores históricos de las primeras marcas en la Argentina.
A. Módulo opinión
A. 1. Posición frente a la ley
Según los discursos de las entrevistas realizadas hasta el momento dentro del mundo de la
intermediación de la industria farmacéutica, encontramos que por lo general las distribuidoras y
las droguerías que históricamente trabajaron medicamentos éticos de primeras marcas son las
que se encuentran más disconformes con la reglamentación de la ley. Su principal crítica a este
nuevo marco regulatorio es que en la Argentina no hay comercialización de genéricos en el
mercado minorista, sino que lo que se encuentran son segundas marcas que, entre otras cosas,
en estos momentos invierten en publicidad y tienen fuerza de promoción mediante visitadores
médicos y venta directa en farmacias. Otros de los planteos más comunes de estos grupos a la ley
estriban en que los productores de medicamentos “genéricos”, o de segundas marcas no pueden
garantizar la calidad de sus productos, como supuestamente lo pueden garantizar los laboratorios
productores de primeras marcas.
37
PAR
IMPAR
“¿Qué es un genérico? Si un genérico hace oferta en la farmacia, ¿es un genérico? Y si hay
un visitador médico que promueve un genérico, ¿es realmente un genérico?. [...] La ley es muy
buena en la medida que se pudiera controlar la calidad de medicamentos.” (Entrevista
Distribuidora 1)
“La ley de genéricos es buena si se aplica como se tiene que aplicar o como se aplica en
otras partes del mundo, porque acá en la Argentina los medicamentos genéricos no son
genéricos sino que son genéricos con marca.” ( Droguería marcas 3)
De todos modos, aún siendo quienes más cuestionan la nueva ley, la mayoría de los
entrevistados pertenecientes a estos dos grupos admiten que en el momento en que se lanza la
ley, la Argentina se encontraba en una coyuntura de profunda crisis, en la que existía una
necesidad de gran parte de la población de acceso a los medicamentos, ya sea por perdida de
la cobertura médica o por la caída del poder adquisitivo de los salarios a partir de la
devaluación.
“Que opinión tengo de la ley de genéricos, y bueno para ciertas partes de la población
es importante, comercialmente no sirve, esa es la realidad. Pero para la gente que está
por debajo del nivel de pobreza o que son muy pobres, les sirve porque les permite acceder a
los medicamentos, sino esto es un comercio muy grande. [...] / Ahora hay mucha más gente
que puede tener acceso, que antes no tenía acceso.” (Droguería marcas 4)
Dentro de los demás subgrupos de análisis, encontramos un cierto consenso respecto a la
posibilidad que brinda la ley al acceso de las personas menos favorecidas por la crisis a los
medicamentos.
“El medicamento es un bien social y sirve como tal sí esta al nivel de la gente.
Llegamos a tener medicamentos a U$$ 17 y evidentemente con el salario de hoy de la
Argentina, la incidencia en una casa, en la que el sueldo es entre $ 400 y $800, es muy grande
si se tienen que consumir una o dos cajas de ese medicamento”. ( Terapias especiales 2)
“...la ley hay que mirarla por otro lado, hay que mirarla por el lado del beneficio, desde el
costo beneficio para la gente, la ley es buena, la ley no es mala. [...] ... hay una necesidad de
medicamentos baratos en el mercado, la salud lo dice la constitución la tiene que tener
cualquier tipo que viva en este país, sea argentino o no...” (Drog. Genéricos 7)
A. 2. Reacciones y acciones de las empresas
a partir de la llegada de la ley.
Son pocas las empresas de la intermediación que declaran algún cambio o reacción puntual
con la llegada de la ley. Solo una droguería, perteneciente al grupo de las que históricamente han
trabajado medicamentos de marcas tradicionales, revela que la llegada de la ley ha provocado
una baja en su volumen de trabajo.
Por lo general se declara que no hubo cambios sustanciales, sino solamente acomodamientos
al nuevo marco regulatorio, o directamente ningún cambio. Por lo general las empresas de la
intermediación encuentran que los cambios que se hicieron, tuvieron que ver más con la situación
de crisis que vive el país que con la llegada de la ley en sí. Según sus discursos la llegada de la
ley modificó, en algunos casos, las estrategias de comercialización (ofertas, nuevos canales de
distribución, etc.)
Dentro del subgrupo de las mandatarias de farmacias, reconocieron que la llegada de la ley
volvió más complejo su trabajo interno, para lo cual ampliaron sus recursos.
38
“No, ninguna. Más promoción, y más acciones en la calle. Se hace conocer al
farmacéutico las diferencias de precios entre un producto y otro. Hay genéricos que no son
baratos. Es una mentira”. (Dist. 1)
“No hubo ninguna reacción. Fue un impacto de una mayor demanda de productos de mayor
salida a nivel hospitalario de parte de las que antes tenían un consumo mucho menor [...]
Como consecuencia de una mayor demanda se reforzaron los stocks para poder brindar un
servicio más rápido a los clientes”. (Drog. Marca 7)
“No, ninguna porque nosotros seguimos trabajando de la misma forma , ningún
cambio. Siempre se trabajó en los hospitales públicos y las clínicas privadas con genéricos. La
ley lo que hizo fue introducir ese genérico a la farmacia, al público. Nosotros seguimos
siempre el mismo camino, clínicas, sanatorios y hospitales nacionales y provinciales”. (Drog.
Genéricos 1)
“Y tener más visión comercial, una visión comercial más amplia, porque el laboratorio
productor de genéricos antes el único acceso que tenía al mercado era el hospitalario, a través
del hospital público, ahora el genérico puede acceder al público común en una farmacia, antes
no”. (Drog. Genéricos 7)
A. 3. Reacción de la industria.
Los entrevistados respondieron a cerca de cuáles creían que fueron los cambios más
importantes de los demás sectores de la industria. La mayoría de ellos se refirió con exclusividad a
la nueva forma de accionar de los laboratorios grandes.
En líneas generales, las respuestas apuntan a la baja de precios que realizaron los de los
laboratorios más grandes productores de marcas tradicionales, fue la estrategia más importante
realizada por la industria.
“Para laboratorios digamos que han tenido una alta rentabilidad, si bajaron sus precios por
algo es lo que pasa que el costo del medicamento estaba muy pensado por el marketing, el
farmacéutico, la promoción medica y bueno también tuvieron que bajar esos márgenes
digamos. Por un lado fue más perjudicial para los laboratorios que eran líderes en el mercado
que ahora tienen otros competidores. [...] los médicos que perdieron los incentivos que podían
tener antes los laboratorios le financiaban los congresos, eso va a seguir existiendo pero en
menor nivel, eso por ahí fue el lado que perjudica”. (Terapias Especiales 1)
“Para los laboratorios multinacionales es una competencia, o sea no reaccionan
para nada bien, y con respecto al público reacciona bien, es un arma política que jugó el
gobierno, y el tema es un poco saber si cumplen el mismo efecto que no lo cumplan”. (Drog.
Genéricos 1)
“Muchos laboratorios productores de medicamentos con una marca comercial de mucho
impacto en el mercado han bajado sus precios a tal punto que en algunos rubros los
medicamentos de más renombre, digámoslo así hoy son los de menor costo”. (Drog.
Genéricos 2)
39
PAR
IMPAR
A. 4. Identificación de los cambios más relevantes
Dentro del conjunto de respuestas que los entrevistados dieron a esta dimensión del
cuestionario, encontramos que dentro del sector de la intermediación se reconocen como los más
relevantes, el decrecimiento de los precios de los medicamentos y, como consecuencia, el acceso
de la gente más necesitada a los medicamentos. También se remarca el cambio del sentido de la
prescripción, y con ellos la desaparición de algunos beneficios que tenían los médicos por recetar
medicamentos de ciertos laboratorios; Esto también otorga mayor poder al farmacéutico, quien
ahora pareciera ser el nuevo destinatario de visitas de las fuerzas de ventas de laboratorios, tanto
de los “grandes” como de los más “chicos”. Por último, también se reconoce como cambio
importante el crecimiento del mercado, gracias a la entrada de nuevos laboratorios al mercado
minorista (laboratorios que ya existían pero que hasta el momento de la aparición de la ley no
tenían salida por el mostrador de la farmacia).
“Bueno un tema fundamental es que bajó el precio promedio por medicamento,
algunos del 50% o 60%, yo tanto no diría que bajó pero si ayudó, y eso repercute tanto en la
economía de la obra social como del afiliado y de la persona que no tiene tampoco seguro de
salud. También en la relación que tenían los médicos con el laboratorio, antes había como
ciertos incentivos de los laboratorios con los médicos y entonces se afianzaban con
determinada marca comercial. Ahora tal vez deje de ser el médico el principal objetivo y pasa
en la farmacia, ahora quién es el qué sugiere que marca comprar: el farmacéutico, él tendría la
obligación de ofrecer todas las alternativas pero si viene un laboratorio tipo... ahora apuntan a
la farmacia. [...]Lo que sí amplió mas, hay muchas diversidades ahora, hay mas de 12 mil
presentaciones farmacéuticas empezaron a tener mas peso estos laboratorios más chiquitos
que producen una gran variedad de drogas. Digamos que el mercado es muy amplio; para una
misma droga vas a tener muchas alternativas”. (Terapias Especiales 1)
“digamos la filosofía prescriptiva, porque antes el médico tenía más poder, lo que el
médico daba era lo que el paciente compraba, el ideólogo era el médico, entonces el
farmacéutico vendía solo eso. Ahora esa cadena de prescripción del médico perdió un poco
porque el farmacéutico tiene la obligatoriedad de ofrecer un medicamento más
barato”. ( Drog. Genéricos 3)
para un mismo principio activo, o por lo menos no perder la venta en el mostrador. Sin ser los
únicos que los reconocieron, tres de cuatro distribuidoras consultadas para este estudio, señalaron
a las farmacias como los grandes beneficiarios.
“... El que gana acá es el farmacéutico, con el tema de la crisis dejaron de pagar lo que
debían y empezaron a pagar en el día lo que compraban. Pero por el otro lado con el tema
de que la gente se quedo sin cobertura cobra en efectivo todo en el mostrador y, además,
con el tema de los genéricos tienen la posibilidad de elegir vender que producto le deja
más margen.” (Dist. 2)
“Y creo que el farmacéutico, o sea en tanto y en cuanto sea el farmacéutico el que
asesore él va a ser el determinante ¿no?, en el tema de la dispensación de los
medicamentos, hay opciones de toda índole, ahora en cuanto a los demás, calidad y demás no
sé”.(Dist. 4)
Por otro lado, también se reconoce como grupo beneficiario de esta política, a los sistemas
de salud, ya sean obras sociales y/o sistemas prepagos de medicina privada. La
principal justificación que obtuvieron estas respuestas tuvieron que ver con que ahora las obras
sociales y los sistemas de salud, en general pudieron bajar los costos a la hora del pago de los
medicamentos a las farmacias.
“...las obras sociales no tienen como pagar más nada, como casi toda la salud del
país hoy está quebrada y es muy difícil administrarse dentro de una obras social. [...] , creo
que es la más beneficiada porque ha dejado de pagar en los tratamientos ambulatorios de
medicamentos que se obtienen en las farmacias a través del genérico, antes se exigía un copago por parte de la obra social y ahora ha quedado nulo o se ha disminuido de manera las
obras sociales están más cómodas desde el punto de vista ambulatorio. (Terapias Especiales 2)
El último grupo de beneficiarios reconocidos por los entrevistados, son los laboratorios
productores de medicamentos genéricos, que a partir de está situación se encuentran con la
posibilidad de aumentar sus volúmenes de producción y explorar nuevas formas de
comercialización a partir de la posibilidad de entrar a competir en le venta del mercado minorista.
Y los grandes ganadores van a ser evidentemente los laboratorios generistas que hoy
están teniendo una mayor demanda, esta compañías que no llegaban al público que atendían a
un nicho institucional, hoy se encuentran con el que el propio público empieza a consumir sus
productos”. (terapias especiales 1)
A. 5. Identificación de los beneficiarios de esta política
Los entrevistados reconocieron cinco claros beneficiarios de la política de prescripción de los
medicamentos por el nombre genérico. Estos son, el consumidor final, ya sea por un aumento
del poder adquisitivo a la hora de comparar medicamentos, como por la información que adquirió
en el debate de esta política. El consumidor se encuentra más informado, en contraposición a la
situación de hace unos años, donde el debate le era completamente ajeno, y su única
participación era comprar los productos que les recetaban, sin otra opción.
“La ley en sí me parece buena sobre todo para el consumidor final de los
medicamentos que se venden en la farmacia, para la gente que compra directamente en la
farmacia ahora tiene un poco más de información de los precios de los remedios,
entonces los laboratorios grandes ya no pueden poner el precio que quieren como
hacían antes”. (Drog. Genéricos 4)
El segundo grupo beneficiario que se reconoce son los farmacéuticos quienes ahora han
pasaron a ser más activos en la venta de medicamentos. Han recuperado la posibilidad de vender
a las personas que perdieron la cobertura del sistemas de salud y que ahora sólo puede acceder
a medicamentos mediante este tipo de políticas. Además, tienen la posibilidad de sustituir
medicamentos según la conveniencia del margen de ganancia que dejan distintos medicamentos
40
A. 6. Barreras y modificaciones a la ley
Las opiniones respecto a qué factores hacen de barreras, y cuáles son las modificaciones que
los entrevistados creen deberían realizarse al marco regulatorio. Al interior de cada subgrupo las
opiniones son bastante heterogéneas, pero en líneas generales vemos que las opiniones de todos
los entrevistados versan sobre, primero pedidos o reclamos al Estado para que controle e informe
sobre la calidad de los medicamentos que salen a la venta, y así evitar la desconfianza sobre
algunos productos. Siguiendo en la misma línea de reclamos de mayor control, otra barrera
identificada recurrentemente es que el ente regulador exija que los laboratorios den cuenta de los
orígenes de las drogas.
“El tema acá que queda definir de los genéricos es la Bioequivalencia, es tener
parámetro es decir: esta amoxicilina, este laboratorio, si hablás con un médico de un paciente
de hospital, que prescribe, que le aplican amoxicilina tres veces al día durante 10 días y no se
cura. [...] El punto más débil es el del control de estos laboratorios que surgieron
ahora, hay otros que si, pero estos truchos, la idea seria que la autoridad sanitaria este un
poco mas fuerte y controle cómo se manejan las farmacias y demás” (Terapias especiales 1)
41
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IMPAR
A. 7. Funcionamiento del ente regulador
“...la calidad puede estar en un medicamento a través de las drogas, por que no
todas las drogas son iguales, pero todas estás cumplen con lo que pide la farmacopea
internacional o cumplen con el estándar de droga para que esa droga sea útil a nivel
terapéutico”. (Drog. Genéricos 5)
“...lo que se le esta criticando mucho y vemos que no da respuesta el ministerio de salud,
que salió con este plan de genéricos con respecto a la calidad de las drogas..., o sea cuál es
el gran argumento que tiene en contra el genérico o las marcas de segundas, es que realmente
no existe un organismo de contralor que diga que tiene la misma efectividad que la droga de
las primeras marcas, inclusive el médico no esta convencido, y si el médico no está convencido
que es el que determina que es lo que se tiene que vender... [...] ... se tiene que hacer
fuerza es en los controles un ente cómo la ANMAT o algún otro organismo que dé
evidencias concretas de que los productos son de similar calidad, y que logre el
convencimiento total del médico, tiene que haber una publicidad clara de que el producto
es de la misma calidad y que los valores son distintos” (Mandataria 2)
También puede observarse en las entrevistas que hay una insistencia de algunas empresas en
marcar la existencia de fuertes lobbies, de los grandes laboratorios, y también de algunos
servicios de salud (obras sociales y servicios privados de medicina prepaga), que aparentemente
no estarían cumpliendo con la ley de prescripción de medicamentos por le nombre genérico. A lo
largo de un número importante de entrevistas se reconoce que la ley funcionaría mejor si parte de
los sistemas de salud incorporaran la prescripción como está reglamentado.
“...lo que pasa es que el sistema de salud de Argentina todavía es muy, muy fuerte y el
lobby de los laboratorios es muy fuerte, donde hace que los medicamentos por obra social
pueden entregar con la receta nada más aquel que fue prescripto, entonces qué pasa, si te
prescriben un producto de un laboratorio X, no puede ser reemplazado por una genérico y ese
laboratorio sigue manteniendo el precio en función a las prescripciones de los médicos que
trabajan en las obras sociales. [...]. / El nudo gordiano esta en que las obras sociales acepten o
no, por ahora no aceptan, el cambio de marca por una misma monodroga, cuando eso si se
produzca va a pasar algo importante, que se acepten las monodrogas independientemente de
la marca, si la obra social acepta o la marca prescripta o que se cambie por uno de menor
precio ahí si el genérico va a tener mucho mayor peso del que tiene ahora, por más que ahora
tenga bastante peso”. (Dist. 3)
“Una gran dificultad que siento es que los perdedores de esta situación son terribles
lobbistas que hacen cosas, protagonizan hechos buscando que de alguna manera se
mantenga la prescripción por marca, de hecho hoy el contrato de la obra social más
grande del país que es Pami está siendo mantenido sin prescripción de genéricos”
(Terapias Especiales 2)
Por último, se ve como una traba el hecho que los profesionales farmacéuticos no sean los
únicos que dispensen medicamentos en las farmacias y así las sustituciones las realicen personas
que nos son profesionales, o sin entendimientos en la materia.
“Yo lo que creo que debería hacer es no provocar más confusión y reglamentar normas con
un criterio de sentido común. Por ejemplo ninguna farmacia importante con 10
empleados puede tener la cantidad de farmacéuticos necesaria para que se evalúen
las consultas de los clientes con respecto a la recomendación de determinado producto
genérico. Lo que puede provocar serios problemas en razón de que el empleado del
mostrador puede efectuar una recomendación equivocada.” (Drog. Marcas 2)
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Las opiniones respecto de cómo es y cómo debería ser el funcionamiento del ente regulador
son muy satisfactorias, muchas de las respuestas hacen referencia al buen funcionamiento del
ente, dentro de las posibilidades que le permiten sus recursos.
“Yo tengo plena confianza porque la gente que dirige la ANMAT es gente seria y
dicen que los medicamentos son de calidad porque cumplen las normas de manufactura que
están previstas, tampoco tiene controles de bioequivalencia o biodisponibilidad los
medicamentos éticos, por lo tanto uno en la misma forma podría pensar que los laboratorios
grandes tampoco garantizan calidad”. (Drog. Genéricos 2)
“...yo tuve dos controles de la ANMAT ya en lo que va del año, yo y me parece que
esta bien porque yo estoy todo en regla, y yo quiero trabajar bien, quiero comprar mercadería
buena, entonces me parece bárbaro que venga el ANMAT y me controle, pero así también que
controle a todos los demás que están en la calle. [...] / Si, si creo que funciona bien. Hay
viste estás cuevas como en todos lados con valijas que van y venden, viste van así con un auto
y te dicen tengo tal de tal y que sé yo. [...] Si hay un montón de cosas que escapan a la
ANMAT, que es gente unipersonal que jode pero no puede estar el ANMAT atrás de eso. (Drog.
Genéricos 5)
También entre las respuestas se encuentran reclamos de mayor control por parte del ente, que
se cumplan más funciones de policía, que garantice la calidad de los medicamentos, que se
establezcan parámetros más claros para determinar qué medicamento es equivalente, etc.
Asimismo hay quienes creen que los controles son más exhaustivos para los laboratorios más
grandes y que no es lo mismo para los laboratorios más chicos, y viceversa, algunos piensan que
a los laboratorios chicos se le piden mayores controles que a los más grandes.
“(El ANMAT) además reglamentar un poco qué condiciones van a tener los
medicamentos para que sean bioequivalentes y evitar estas diferencias que van a llegar,
y que hay productos que son lideres y mantengan este liderazgo porque eso ofrece más
confianza.[...] También controlar más el tema de los laboratorios truchos. Más calidad
terapéutica de medicamentos que se producen”. (terapias especiales 1)
B. Módulo de Estrategia s Adoptada por los actores
B. 1. Cambio de estrategias
Como ya señaláramos (ver A. 2. reacciones y acciones concretas...) los entrevistados, por lo
general, no reconocen cambios o transformaciones sustanciales en sus estrategias a partir de la
llegada de la ley. Los cambios que se reconocen tienen que ver con cuestiones que se las
entienden como “comerciales”. Las empresas más cercanas a la industria de marcas tradicionales,
buscan salir a competir mejorando las ofertas, reforzando los stocks para dar respuestas más
rápida a sus clientes, etc. Estos cambios son reconocidos como consecuencia de las
transformaciones del mercado a través de la industria. Para estas empresas, los cambio por lo
general no se los reconoce directamente con la aplicación de la ley, en el discurso de nuestros
entrevistados, muchos apuntan a que los cambios importantes debieron realizarse por la
devaluación de la moneda y la situación de crisis.
Por el lado de las droguerías especializadas en genéricos encargadas de la reposición de
faltantes hospitalarios, sus estrategias siguen siendo las mismas, porque por lo general no han
cambiado sus clientes, salvo algún pedido en particular de alguna farmacia, este tipo de droguería
sigue ocupada de su sector histórico del mercado, ninguna declaró que hubo cambios en sus
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estrategias que busquen expandirse hacia la venta minorista. La distribución al mercado
minoristas de segundas marcas o medicamentos genéricos, fue asumido por droguerías de
creación reciente, cuyo objetivo es justamente dominar ese espacio en el mercado, o (como se
verá más abajo) por los mismos laboratorios, que, buscan ofrecer mejores promociones saltando
el cadenero, o porque no encuentran vías de distribución por los canales tradicionales.
Por último, en las droguerías especializadas en terapias especiales su accionar es
tradicionalmente distinto, estas droguerías trabajan directamente con los pacientes, los servicios
de salud, y/o con licitaciones hospitalarias, entonces fundamentalmente sus acciones comerciales
dependen mucho del paciente, de todos modos toman la llegada de la ley como algo auspicioso,
pues esta les da la posibilidad de mejorar sus condiciones de compra y así poder trasladarlo a sus
ventas a los servicios de salud.
“No, el cambio fue salir a competir. Fueron cambios más comerciales que otra cosa. Se
comenzaron a hacer vademécum para obras sociales y provincias en la cual compiten
medicamentos de marca. Pero la comercialización sigue igual”. (Dist.1)
“Siguieron siendo las mismas, sobre todo por quienes son nuestros compradores y
nosotros muchas opciones para comprar las drogas no tenemos. Lo que si modifico fueron los
plazos de los pagos y las cobranzas, en el pero momento se trabajaba el día, recién ahora
están volviendo a haber algún plazo de 30 días para pagar”. (Drog. Genéricos 4)
“Ya te digo la estrategia tiene que ver con el tipo de cliente y las expectativas del cliente.
Tratamos de bueno, si tal vez esta economía un poco más competitiva me lleva a poder
promocionar un poco más los laboratorios para que nos mejoren las condiciones de compra
para después trasladarlo a los clientes que nosotros tenemos”. (Terapias Especiales 1)
B. 2. Cambios en la presentación del producto.
Con respecto a los cambios en las presentaciones de los productos como una estrategia de
evitar la sustitución por parte de algunos laboratorios, los actores de la intermediación advierten
que este tipo de acciones no son nuevas y que forman parte de un conjunto de acciones que la
industria realiza de manera histórica.
Las respuestas generalmente apuntan en dos direcciones, la primera es que este tipo de
acción forma parte de estrategias de marketing, que realizan cambios de packaging buscando
abaratar los costos de la presentación y poder trasladar eso a los precios finales del remedio. Por
otro lado, se observa que es común que los laboratorios busquen adecuar las modificaciones de
las presentaciones según el tratamiento médico para el que se utiliza ese medicamento y obligar
al paciente a comprar más dosis de las que necesita, haciendo que compre dos cajas, o que en
una caja haya sobrantes de antemano.
“La industria siempre efectuó cambios en las presentaciones. Acá te aclaro que no
sé que preguntan Uds. Porque nosotros por presentación entendemos la cantidad de unidades
por envase, por ahí vos me estás preguntando por el packaging, igual esto también cambia
siempre; la mayoría de las veces lo que se trata de hacer es adecuar la presentación
a la posología indicada por el médico”. (Drog. Marca2)
“Y hay cambios que también se adaptan desde el punto de vista del marketimg al
querer estar con un precio más barato; consecuentemente si lo que vamos a vender va a
dejar de tener cobertura por obra social, uno de los elementos que hay que tener en cuenta es
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el bolsillo de quien lo va a comprar; si yo vendo 30 a $30 me no sé si no me va a
convenir vender 10 a $10 porque el que me los va a comprar va a gastar $10 y no $30
mientras esto se trabajó bajo cobertura de obra social se manejó con la idea de que el
tratamiento tiene que ser de 30 días”. ( Terapias Especiales 2)
“Sí, pero eso es una característica. Muchas veces en los laboratorios cambian los
productos su presentación ya sea en cantidad o ... y le cambian el precio. Muchas
veces esa presentación no corresponde con la prescripción médica, lo cual te obliga a comprar
dos cajas, y desperdiciás la otra parte. También hubo otros movimientos, presentaciones más
simples tratando de bajar los costos y más adecuadamente a la necesidad del usuario”.
(Mandataria 1)
B. 3. Cambio en la comercialización
de los laboratorios mediante visitadores.
Ante esta pregunta los entrevistados dejaron ver la estrategia de comercialización mediante
visitadores médicos no ha cesado. Podríamos decir que la ley ha hecho decrecer su actividad.
Pero por otro lado, como ya veíamos, la llegada de la ley produce que los laboratorios y las
distribuidoras comiencen a estar más atentos al funcionamiento de la farmacia para ofrecer sus
promociones.
En estas respuestas también puede verse que con la aparición de nuevas marcas de
medicamentos al mercado minoristas, a partir de la ley, aparentemente comenzó a funcionar un
circuito de distribución paralelo al tradicional que, según lo que dicen los entrevistados, es más
utilizado por los nuevos oferentes en este mercado. Este circuito de distribución salta la cadena
tradicional de distribución, permitiendo en algunos casos poder ofrecer medicamentos con un
mayor margen de ganancia en el precio final.
Todo indicaría, que tanto los laboratorios “grandes”y sus distribuidoras, como los laboratorios
“nuevos” que recién comienzan a incursionar en el mercado minorista, se encuentran interesados
por accionar mecanismos comerciales directamente en la farmacia, sin con esto decir que la
comercialización mediante los agentes de promoción médica ha pasado a ser prescindible para la
industria.
“Ahora hay más promoción a nivel de la farmacia que de los médicos. [...] digamos
que... se redujo... los laboratorios redujeron su plantel. Ahora contratan, hacen contratos
cortos por 6 meses para promocionar un producto pero no se comprometen a tomar gente”.
(Drog. Genéricos 3)
B. 4. Posibilidades de asociaciones entre laboratorios “chicos”.
Con respecto a la viabilidad de que los laboratorios chicos realicen asociaciones como una
estrategia para ampliar sus posibilidades de producción, las opiniones de los entrevistados por lo
general sugirieron tres caminos. La primer sugerencia apunta a que los laboratorios chicos, no
podrían asociarse por motivos de conveniencia comercial, algunos no advierten la posibilidad de
que este tipo de laboratorios logren ponerse de acuerdo en temas comerciales. La posibilidad que
otros observan, es que a los laboratorios generistas se les abren posibilidades de asociarse para
armar canales de distribución, algo que se reconoce a lo largo de las entrevistas como una
falencia de este tipo de laboratorios. El tercer tipo de sugerencia que proponen algunos
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entrevistados, es que ven más clara la posibilidad de asociación entre laboratorios grandes y
chicos, podrían ser adquisiciones donde el laboratorio grande trabaje medicamentos de alta
rentabilidad y el “chico” produzca medicamentos genéricos.
“Sí por supuesto, los laboratorios chicos si se asociaran hoy, serían grandes
ganadores con respecto al volumen. Es decir es muy fácil vender a un centro poblado
como es la población de Bs. As. donde tal vez la cantidad de farmacias que uno pueda tener
como clientes sean muchas si te conviene. Creo que sería altamente positivo para quienes
están en el tema del genéricos que hoy están con ciertas dificultades para llegar con la
distribución; es decir tomar una política de conjunto y llevar o crear un sistema en el
cual se fuera a vender en el nombre de todas las empresas generistas”. (Terapias
Especiales 2)
“Y bueno ellos tienen... Acá hay varias posibilidades, algunas es absorción de laboratorios
chicos con laboratorios medianos, uno mediano es un gigante al lado de un laboratorio
chico.[...] para mí es más probable que se de una fusión de laboratorios chicos con laboratorios
grandes. / Si bien hay algunas uniones, inclusive hasta por un problema de producción, hoy en
día para mantener un laboratorio chico en la Argentina necesitas plata, si aumentás la
producción necesitás un capital mayor; los insumos son en su gran mayoría importados con lo
cual hay que pagarlos en dólares”. (Mandataria 1)
B. 5. Entrada de laboratorios “chicos” al mercado minorista
Casi la totalidad de las entrevistas dejan ver que efectivamente existe una entrada al mercado
minorista de los laboratorios llamados “chicos”. La ley ha posibilitado la entrada el mercado
minorista a laboratorios que ya existían pero su mercado eran principalmente las licitaciones
públicas y la reposición de faltantes hospitalarios, y se distribuían en lo que se conoce como
envases hospitalarios. Aparentemente no han surgido laboratorios nuevos, son los “chicos” que ya
existían los que adaptaron sus estructuras para lograr que sus productos puedan comercializarse
en el mostrador de las farmacias.
Es preciso aclarar que en no pocas entrevistas se hace referencia a que en el conjunto de este
tipo de laboratorios “chicos” hay jerarquías, hay muy buenos, pero también hay otros que no lo
son tanto.
“Eran laboratorios que ya estaban, que se dedicaban a las licitaciones. Ahora tratan de
vender a las farmacias apoyados en la ley de genéricos. Pero laboratorios nuevos no apareció
ninguno.” (Dist. 1)
“Si, si claro, en total son 24, deben haber entrado al mercado unos 20
prácticamente y dentro de esos veinte hay tres o cuatro que son más grandes que los otros”.
(Drog. Genéricos 7)
“Generalmente entraron laboratorios chicos que ya existían, que se dedicaban a las
licitaciones o que a lo mejor tenían el producto, pero lo tenían en envase hospitalario y ahora
le pusieron una marca, hicieron su packaging para comercializar, aparecieron unos laboratorios
nuevos pero la gran mayoría existían, eran laboratorios chicos que tenían otro mercado y ahora
lo extendieron a las farmacias también.” (Mandataria 2)
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B. 6. Aparición de segundas marcas de laboratorios grandes
Analizando este conjunto respuestas se observa que las mismas son realmente dispares. Hay
opiniones diametralmente opuestas, hay un grupo de respuestas que declaran con total certeza
que esto está ocurriendo en la actualidad en la Argentina, mientras que por el otro lado, con el
mismo grado de certeza se afirma que esto se esta llevando acabo en la actualidad dentro de la
industria. Realmente se vuelve difícil poder establecer con este material que es lo que sucede con
respecto a este tema.
“Si, producen segundas marcas y las defienden como a las primeras. Lo que pasa
es que como en otras industrias, se esta centralizando cada vez más la producción, esto va
quedando en manos de pocos.” ( Dist. 3)
“No, lo que hicieron fue adecuarse un poco al precio del genérico, por intermedio de
descuentos, vales, compensación, intentaron acercarse un poco al precio del genérico pero no
en todos los casos.” (Drog. genéricos 1)
“Sí, sí inclusive ellos ya producían, siempre lo hicieron, lo que pasa que ahora la
comercializan más, antes se concentraban más en la marca, y ahora sacaron la segunda marca
para vender en farmacias y que puedan decir: “mire del mismo laboratorio tengo tal cosa” Lo
que pasa que hoy la publicitan más en el mercado porque compite con el genérico”.
(Mandataria 1)
B. 7. Venta directa a las farmacias / salto de la cadena de distribución.
Esta dimensión no hace más que confirmar lo que comentamos antes. En el análisis de estas
argumentaciones, vuelven a surgir los cambios en los canales de distribución habitual, tanto los
laboratorios más grandes, a través de sus distribuidoras, y también los laboratorios más nuevos
en el comercio minorista. Ambos, aparentemente, estarían apostando sus ventas directamente en
la farmacia. En algunas entrevistas se relata que los laboratorios más grandes trataron de incluir
a la intermediación de las droguerías por medio de transfers, que les permitía hacer la cobranza
de esas ventas.
Lo que podemos inferir es que, por un lado, el impacto de la devaluación en los laboratorios
grandes, más la llegada de la nueva ley hizo que la industria farmacéutica tradicional de marcas
busque ajustar las perdidas, entre otras cosas, mediante una reforma en las estrategias de
comercialización donde la intermediación se vio afectada. Por otro lado, los productores de
genéricos, que no tenían montado un canal de distribución para el mercado minorista,
comenzaron a buscar colocar sus productos directamente en la farmacia, obviando la distribución
tradicional. Para entender esto no hay que olvidar que los grandes canales de distribución, las
grandes droguerías, también son parte de la industria, con lo cuál se puede pensar que la
distribución para los medicamentos “genéricos” tampoco debe tener mucha espacio en los canales
tradicionales de distribución de mayor tamaño.
“Las cadenas pueden comprar directamente a los laboratorios, en realidad todo lo puede
hacer, pero a las cadenas les conviene por el caudal de compra que tienen... [...] elimina una
etapa de intermediación o sea que tiene más margen, pero el resto de las farmacias les es
difícil, en un día compra medicamentos de diferentes laboratorios y a lo mejor compra una caja
de un laboratorio... [...] hay fuerzas de ve ntas de algunos laboratorios para vender
directamente en las farmacias.” (Drog. Genéricos 2)
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“Por otro lado el canal del genérico no pasa por ser grandes droguerías; los laboratorios van
directamente a venderle a las farmacias, hay una línea de comercialización en donde se
prescinde bastante de esa intermediación. [...] / Sí pero nunca dejaron, siempre iban con
ofertas... a las farmacias, pero ahora se intensificaron más”. (Drog. Genéricos 3)
Europa también. Esta es la información que nosotros manejamos. Hoy qué pasa, la forma es
salir con el medicamento de venta libre, va a haber una tendencia cada vez mayor, va a haber
un medicamento como de batalla que va a tener venta libre, mientras que en los laboratorios
grandes sobre todo se van a especializar en los medicamentos que tengan mucho desarrollo”.
(Mandataria 2)
“Saltan el paso de la droguería decís. / (Los generistas) Si mucho..., no, no lo saltan, si lo
saltan y no lo saltan, o sea me venden a mí droguería y a parte tienen un equipo de
veinte vendedores en la calle. [...] Van a todas las farmacias. [...] es el error que están
cometiendo algunos, no todos, digo que algunos laboratorios genetistas están
reventando todo el mercado, o sea, hasta dejan mercadería en consignación, viste y
dejar medicamentos genéricos en consignación/ [¿Y a los laboratrotios grandes?] No le
interesa al laboratorio grande las farmacias.”. (Drog. Genéricos 6)
Si bien esta pregunta no formaba parte de nuestro cuestionario de una manera formal,
muchos de los entrevistados hicieron referencia a los cambios que sufrió la industria a partir de la
crisis, que comenzó a fines de los noventa, y el impacto recibido con la llegada de la devaluación.
“La cadena está saltando porque dentro de los lobbys que existen en esto las droguerías,
entiendo que “no está permitido distribuir genéricos” es decir, no es casualidad, los dueños de
las principales droguerías son las industrias farmacéuticas de marca, si los distribuidores son los
laboratorios de marca, y bueno... van a hacer muy poco esfuerzo para distribuir genéricos. Por
eso la distribución de genéricos tiene que tomar vuelo propio por alguna vía. [...] laboratorios
grandes nunca tuvieron de cliente a las farmacias excepto a algunas muy grandes, porque el
motor de la venta siempre fue el médico que prescribía. El gran esfuerzo estuvo dado en que el
médico fuera quien recetara, hoy como el médico ya no es el actor fundamental, entonces lo
más fuerte es estar presentes en las farmacias”. (Terapias especiales 2)
Dentro del grupo de entrevistados que hicieron referencias a estos sucesos, aseguran que los
cambios fundamentales que se produjeron en la industria, tienen más que ver con esto, que con
la llegada de la ley. Toda la industria se vio afectada por estos dos puntos, pero la devaluación
aparece, para quienes hicieron estas menciones, como un punto de inflexión. Los cambios
constantes de los precios, modificaron los plazos de pagos, las ventas, que venían arrastrando la
crisis iniciada por la recensión, se vieron seriamente perjudicadas, todo este conjunto de cosas
hizo desacomodar el funcionamiento, sin llegar a acomodarse, llegó la ley de prescripción de
medicamentos por el nombre genérico, lo que agregaba más mercado y competencia. Muchos
apuntan a que, de nos ser por la situación de crisis, la ley de genéricos no hubiese causado
mayores inconvenientes a la industria tradicional de marcas.
“Los laboratorios chicos, si lo están haciendo, están salteando la cadena de distribución,
están salteando la droguería, lo hacen con la farmacias grandes, con las cadenas de farmacias,
con lo que interesa, ¿no?, O sea que la farmacia chica tampoco tiene acceso a esto y bueno
están llegando con una mejor condición, con un mejor descuento, que en ese caso el
beneficiado, ni es la farmacia ni tampoco, sino que ese mayor descuento se lo trasladan a la
obra social”. (Mandataria 2)
B. 8. Mercado de venta libre de medicamentos
como estrategia de los laboratorios “grandes”.
Según lo que podemos apreciar en las entrevistas, podemos decir que esta no es una
estrategia que se busque puntualmente como respuesta a la aparición de la ley de prescripción de
medicamentos por el nombre genérico. Aparentemente este es un fenómeno mundial, los
medicamentos de venta libre basan su comercialización en las promociones, es un mercado de
marcas. En Argentina este mercado, según el decir de los entrevistados, tiene poco desarrollo y
hace un tiempo que los laboratorios más grandes están detrás de ese mercado.
“Sí porque venta libre da la posibilidad de promocionar su producto en medios masivos. Vos
no podes divulgar un producto bajo prescripción medica. Por otro lado las obras sociales dejan
de dar cobertura a esos medicamentos, o sea que en estos últimos tiempos algunos
medicamentos que estaban bajo prescripción medica han sido liberados y tienen alta
promoción, ponele el Volterén, Emulgel, Dioxaflex de menor dosis. Poco a poco se están
habilitando productos que por ahí antes no”. (Terapias Especiales 1)
“Ese es un fenómeno mundial. En la Argentina dentro de lo que es la venta de
medicamentos tienen un porcentual muy bajo, me puedo equivocar pero un 4% a un 6%
B. 9. Cambio producidos por la devaluación y la crisis
“...te imaginás que esto los afecta significativamente, hoy no sé cuanto, pero estimo que
debe estar orillando el 15%, y por ahí más a eso le agregás la pesificación, la industria
farmacéutica no genérica se vio sumamente afectada, y ahora se factura menos, y ya con la
pesificación disminuyó significativamente”. (Drog. Genéricos 3)
“la gente no tiene plata ni acá, ni el la capital, ni en la provincia ni en ningún lado entonces
las ventas son muy, muy cortas [...] / el tema es que para mí fueron muchas cosas que
fueron de golpe, el tema devaluación, el tema de las marcas.” (Drog. Marcas 1)
C. Módulo Escenarios
C. 1. Pedido de Biodisponibilidad para todos los medicamentos.
En lo que respecta al pedido de biodisponibilidad para todos los medicamentos, vemos que los
actores de la intermediación consultados consideran que es un debate que debe realizarse. La
mayoría considera que esto sería beneficioso, para poder garantizar la calidad de todos los
productos, sean genéricos o no. Siguiendo en la línea de lo beneficioso que puede resultar una
medida de este tipo, hay quienes afirman que tomar una resolución de esta magnitud podría
impulsar la exportación de medicamentos.
Por otro lado, están quienes que, sin considerar que esto sería algo perjudicial, entienden que
son estudios que requieren de muchos recursos, y que son pocos los laboratorios de la industria
presentes en el país los podrían afrontar los gastos que estos necesitarían.
El análisis de las respuestas correspondientes a esta dimensión nos permite afirmar que al
interior de la industria existe la necesidad de debatir sobre cómo garantizar la calidad de los
productos, para que no existan dudas que todos los que participan del mercado están en igualdad
de condiciones.
de todo el mercado, de medicamentos elementarios. En los EE UU están en un 15 o 20% y en
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“Sería muy bueno porque ahí se sacaría el fantasma de que el medicamento
genérico no es de calidad, creo que es lo que habría que hacer estudiar la calidad. Lo ideal
sería que todo estuviera bajo ese tamiz lo cual acaba con el fantasma [...] Claro, y si alguno
no sirve que se vaya del mercado, lógico. ” (Drog. genéricos 2)
“No, hay laboratorios que no lo podrían hacer, no está a su alcance pagar las
investigaciones de biodisponibilidad para cada tipo de medicamento”. (Dist. 3)
“Me parece bárbaro, lo que pasa es que el tema son los recursos, el tiempo de
hacer las pruebas, si la ANMAT por ejemplo es muy importante la farmaco vigilancia, cuando
en un producto se aprueba una droga nueva y quieren ver si produce efectos adversos es
importante que el medico lo notifique” (Terapias Especiales 1)
“Esto también traería un beneficio a nivel de la exportación porque es difícil vender al
mundo si no sos bio equivalente, es decir necesariamente tenés que demostrar que son
equivalentes. [...] Yo creo que todo lo que sea a favor de bio disponibilidad y equivalencia,
vale. Creo que el mercado tiene que tender a que el medicamento sea bio- equivalente, en el
camino hay que ver si se le piden demasiadas exigencias para exceder a la equivalencia.”
(Terapias Especiales 2)
C. 2. Que sucedería sí la ley queda sin efecto.
Podríamos decir que dentro del sector de la intermediación consultada la ley presenta una gran
aceptación, muchos directamente no creen posible la caída de la ley y apuestan a una estabilidad
en esta línea de políticas, por lo menos mientras se mantenga este Ministro. Sólo uno de los
entrevistados considera que la nulidad de la ley sería algo beneficioso.
También están quienes, ante este planteo, hipotetizaron una vuelta al sistema de marcas. La
mayoría de ellos no lo encontró como algo beneficioso, más bien todo lo contrario, se lo considera
un retroceso a un sistema que sólo beneficiaba la concentración de la industria a los grandes
laboratorios.
“No, yo creo que sería malo porque dejaría sin acceso a medicamentos a un montón de
gente”. (Drog. Marca 4)
“Yo pienso que la gente, si mañana quieren sacar esta ley de genéricos va a en
alguna medida va a saltar, porque quieren tener acceso al medicamento barato, vos calculá
C. 3. Qué sucedería si se prohíbe por completo la prescripción por marca.
Analizando las respuestas que corresponden a este apartado, pudimos observar que las
respuestas devuelven tres posturas diferentes. Están quienes creen que esta posible prohibición
sería una provocación y que no tendría ningún sentido, dentro del grupo que consideraron esto,
además, entienden que es justo que el médico sea quien decida si un medicamento tendrá mejor
acción terapéutica en su paciente o no.
Por otro lado, otros opinan que esta medida sería difícil de concretar en la medida que los
sistemas de salud no cambien su manera de accionar, mientras tengan sus propias normativas y
no consideren relevante esta manera de prescribir los medicamentos esta nueva norma no podría
llevarse a delante con éxito.
El tercer grupo de opiniones que pueden observarse es que de concretarse esta medida, se
lograría un gran avance de los medicamentos genéricos en el mercado minorista, algunos
reconocen que un impedimento importante sería, justamente, la aceptación o no de este cambio
por parte de los sistemas de salud, mientras ellos no lo crean conveniente esta medida, según
gran parte de nuestros entrevistados no podría realizarse.
“Se beneficiaría más lo que es genérico, pero a raíz de esto los laboratorios mismos las
multinacionales están poniendo el nombre del genérico debajo del nombre de fantasía. Después
depende la receta, eso lo va a manejar el farmacéutico, qué le interesa más vender, o
qué le resulta más... bueno, digamos la verdad, qué medicamento le resulta más rentable
para el farmacéutico”. (Drog. Genérico 1)
El tema... acá por qué no se prescribe, porque hay una gran porción que se maneja por
obra social, por prepagas y éstas en general tienen sus propias normativas y siguen
prescribiendo por marca comercial. No creo que se implemente esa alternativa porque seria un
gran cambio, seria mas trabajo para las farmacias, el médico.” (terapias especiales 1)
“Me parece que es muy riesgoso. Que hay casos en los que no se podría hacer. Y no hay
que olvidarse que el farmacéutico es el que sabe mucho de medicamentos, hablamos del
farmacéutico honesto. Y el médico sabe mucho de su paciente que es una individualidad, un
señor que tiene nombre apellido y el farmacéutico puede hacer una buena elección desde el
punto de vista pero es probable que ese medicamento no sea el mejor para esa persona, ese
es el problema.” (Mandataria 1)
que un tipo que esta sin trabajo y necesita comprar un medicamento barato qué hace si no lo
tiene, no tiene acceso a la salud esa es la realidad, no la ley es muy difícil que la saquen. ”
C. 4. Qué sucedería si todo sigu e el mismo rumbo que hasta ahora.
(Drog. Genéricos 5)
Aquí volvemos a confirmar, que la mayoría de los actores de la intermediación consultados
aceptan la continuidad de la ley y lo reconoce como una situación auspiciosa. Por supuesto,
ninguno considera que está todo hecho sino que, por lo general, se considera esta situación como
perfectible.
“Bueno no va a pasar con este gobierno [...] ya hace un año que se implementa bajaron los
precios se vieron resultados positivos y demás y no va a quedar sin efecto. Muchos también
tuvieron la posibilidad de exportar porque lo favoreció la devaluación de alguna forma se fueron
adaptando si quedara en la nada por ahí estos últimos laboratorios que han surgido perdieran
lugar en el mercado y el precio del medicamento tendería a aumentar.” (Terapias Especiales 1)
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Sí las políticas de medicamentos continúan el mismo rumbo, la mayoría entiende que se daría
una situación donde en el mercado minorista coexistirían los medicamentos de primeras marcas
tradicionales y los nuevos. En la medica que el país se estabilice económicamente, el mercado se
encargará de decantar quienes serán los que participen del mercado.
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Si yo creo que va seguir, si, si va a seguir, sobre todo por que es un tema de la idea de
esta ley, que bajen los precios de todos lados, que bajen los laboratorios, los precios
finales, y es un poco lo que pasa ahora es una guerra, ¿me entendés?” (Drog. Genéricos 4)
“Se va a mantener, yo pienso que se mantiene, yo creo que la gente aprendió mucho
también, es decir todo esto que yo te estoy explicando hace un año y medio, dos años, no
había discusión y no se conocía nada de esto, hoy la gente conoce”. (Drog. Genéricos 5)
“No lo veo mal, por allí es perfectible, hay cosas para hacer, todo se puede mejorar pero me
parece que el camino está bastante claro en cuanto a la presencia del genérico dentro del
mercado. Los déficit grandes hoy son que los profesionales se formen. Se pueden ir haciendo
cosas para mejorar. No veo que por este camino estemos renovando”. (Terapias Especiales 2)
“Va a llegar a un techo, porque lo que también sucede en otros países, no hay países donde
haya genéricos totalmente, van a coexistir las marcas de primera, con otras marcas, cómo
también van a aparecer farmacias que vendan marcas de primera y farmacias tipo doctor
ahorro que van a vender marcas de segunda y van a tener que coexistir los dos.” (Mandataria
2)
C. 5. Qué escenario plantean los actores.
Como se pudimos observar antes, nuestros entrevistados apuestan a una estabilidad en estas
línea de políticas. Algunos plantean que este camino se podrá ir mejorando, pero difícilmente este
ministerio se aparte de línea de las medidas tomadas.
También aquí puede verse que algunos entrevistados apuntan a que este camino tiene
correlación con lo que sucede en otros países del mundo, lo que puede llevar a pensar que el
avance en está línea de políticas es casi irreversible y, como analizábamos más arriba, se espera
un mercado en donde se dé una coexistencia de medicamentos de primeras marcas tradicionales
y nuevas marcas, y será el mercado quien determine que espacio le corresponderá a cada uno de
los participantes.
“Yo creo que el proceso del medicamento genérico en el mundo fue avanzando, con
avances u retrocesos, es algo que es difícil de pararlo, además hay intereses mundiales para
que esto avance porque muchos productores de medicamentos genéricos en el extranjero
tienen superproducción y están tratando de incentivar el proceso de genéricos y colocar sus
productos en mercados emergentes.” (Dist. 3)
“Bueno yo creo que lo que hay que hacer es afianzar esta política y cumplir las
normas que no se cumplen lo cual haría que se incremente aún más la venta de genéricos
en el país”. (Drog. Genéricos 2)
“Para mí se ameseta, o sea, hay una torta grande de la que come mucha gente, van a ir
quedando los que estén bien. [...] ..., mismo los laboratorios, o sea, al tema hospitalario no le
conviene a nadie el hospitalario, el hospitalario nada más le conviene al cliente o al consumidor,
porque después es muy poca diferencia la que se hace”. (Drog. Genéricos 6)
52
D. Módulo Rumores
D. 1. Aumento en la estrategia de entrega de bonificaciones.
Sobre este rumor casi la totalidad de los entrevistados reconoció que es una práctica habitual
de la industria farmacéutica, la aparición de la ley a lo sumo logró que esto se haya incrementado
en algunos casos, pero por lo general se apunta a que esta situación es muy anterior a la crisis, y
se considera a esta práctica como algo a lo que recurren los laboratorios dependiendo de sus
necesidades comerciales.
Esta estrategia consiste entregar más mercadería de la que se factura, esto hace que las
farmacias o las droguerías, que son las beneficiarias de este tipo de ofertas, deban vender la
totalidad de los medicamentos recibidos para poder aumentar la utilidad de mercadería recibida.
“No, porque eso depende del tipo de productos, eso se hace sobre todo con los
productos de invierno en la pretemporada, para tratar de saturar el mostrador o el
estante de la farmacia con antigripales o jarabes para la tos, o los caramelos para la garganta,
eso se hace para saturar el estante y ocupar el estante de otros. (Dist. 3)
“Es una forma de bajar el precio, lo que no logro entender es porque no bajan el precio
directamente, en lugar de andar con este sistema de bonificaciones y las notas de crédito y
demás, porque finalmente lo razonable sería que se blanquee el precio real”. (Drog. Genérico
2)
“A las droguerías y a las farmacias también, a lo mejor salen con bonificaciones, 24
por 12 ese tipo de ofertas, para bajar el medicamento de ellos y que el rango no sea tan
grande entre la marca y el genérico. [...] Si, si, pero eso fue de toda la vida...” (Drog.
Genérico 5)
“Yo tengo 62, y por lo menos hace 30 que se hace eso, es el 18 x 12. Qué quiere decir: se
entregaron 18 y se facturan 12. Es una vieja practica que cada tanto se activa o se desactiva
en función de los intereses de los laboratorios. Pero no es de ahora”. (mandataria 1)
D. 2. Las obras sociales tienden a anular la sustitución.
La situación no es muy clara. Muchos entienden que la ley ha beneficiado a una cantidad
importante de obras sociales, como veíamos más arriba. La justificación más común es que a
partir de la ley las obras sociales que se encontraban en una mala situación económica
comenzaron a sus bajar costos en la compra de medicamentos. También las entrevistas muestran
otra situación, parte de los servicios de salud no han incorporado la prescripción de medicamentos
por su principio activo, sino que sus médicos siguen recetando medicamentos por el nombre
comercial, desoyendo la ley. Hasta en algunas entrevistas se llega a acusar a que algunos de los
financiadores de los medicamentos tienen tratos comerciales con laboratorios, para que estos
formen parte de sus vademécums.
Por otro lado, también aparece el tema de la seguridad de la calidad de los medicamentos,
algunas entrevistas hacen referencia a que los auditores médicos de los sistemas de salud, sólo le
tienen confianza a los medicamentos de marcas tradicionales, por lo tanto prefieren armar su
vademécum con este tipo de medicamento y asegurar, según ellos, la salud de sus afiliados.
53
PAR
IMPAR
“hay de todo hay obras sociales que han entendido que esto es un beneficio para ellas y
para sus beneficiarios y adoptaron claramente sistema de coberturas por medicamentos
genéricos, o hasta han transferido capitas a mandatarias que les ofrecen un vademécum con
genéricos y en el otro extremo hay obras sociales que desoyendo la ley han hecho convenios
con vademécum con marcas comerciales y donde el médico prescribe directamente por marca
comercial, con lo cual esta en fragrante infracción de la ley, en el medio están todos los tonos
de grises. En algunos casos podrá darse este incumplimiento por razones ideológicas y en otro
caso por razones comerciales o económicas como pasa siempre.” (Off the record, algunas obras
sociales grandes y algunos sistemas prepagos de medicina cobran a los laboratorios capitas
para que sus productos aparezcan en sus vademécums) (Drog. Genéricos 2)
D. 4. Las farmacias sustituyen según el margen
de ganancia que deja el medicamento.
“Yo creo que es al revés, porque las obras sociales, si bien están todas mal, mal
económicamente, la obra social te reconocen a vos, la mayoría de las obras sociales, el 40% de
lo que vale el medicamento al público, y no es lo mismo que te reconozcan el 40% de un
medicamento que vale 10 pesos, que de uno de otra marca que valga 5 pesos. Para las Obras
Sociales, los genéricos fueron casi una salvación, y gracias a esto siguen estando más o menos
manteniéndose, porque si no ya hubieran quebrado”. (Drog. genéricos 7)
Es necesario advertir también que en el transcurrir de varias entrevistas, algunos de nuestros
consultados expresaron su preocupación porque en algunas farmacias es posible que las
sustituciones las se estén realizando un empleado de la farmacia que no tiene conocimiento
profesional, ni técnico de las drogas. Entre otras cosas, también se planteó la necesidad de que,
por lo menos, el farmacéutico siempre este presente, y si es posible que las sustituciones las sean
una responsabilidad de este, algo que hoy no se puede garantizar.
“La obra social tiene dos políticas. Un formulario abierto donde cubre todo salvo
determinados rubros, bueno ahí si conviene. Pero igualmente si la obra social no tiene
ninguna pauta de esas la sustitución le conviene porque gasta menos el afiliado y gasta menos
la obra social. A la obra social creo que le conviene, salvo que tenga un formulario
cerrado, así no le conviene. Tiene todo el derecho de decir “a mi cubrime tal
formulario yo tengo mi vademécum”, eso es otra cosa.” (Terapias Especiales 1)
D. 3. Existencia de presiones a los médicos
para que receten con doble nombre.
En la mayoría de los casos se reconoce la existencia de esta situación, que no sería más que la
continuidad del trabajo tradicional de los visitadores médicos. Todos toman la situación con cierta
naturalidad, como algo que forma parte del folklore de los modos de comercialización
medicamentos en la Argentina.
“...el mercado médico argentino está prostituido y está muy acostumbrado a tener dadivas
de los laboratorios, pago de viajes congresos, viajes de placer con o sin secretaria, cursos en el
extranjero, libros, revistas, etc., etc. Entonces a través de eso se presiona a los médicos para
que prescriban la marca del laboratorio.” (Dist. 3)
“Es el caso de los visitadores médicos, pero eso existió desde hace sesenta años. O sea
visitadores médicos hubo toda la vida. Cuál es la función del visitador médico, lograr que
el médico recete la droga de su laboratorio, y eso va a existir siempre. Y si no van a
presionar a los farmacéuticos.” (Drog. Marca 4)
“No me consta pero no me extraña, me parece hasta lógico, como estrategia”.
(Mandataria 1).
Por último, se les consultó a los entrevistados si creían que las farmacias tenían como criterio
de sustitución el margen que dejan los medicamentos en el mostrador. Esta respuesta tuvo un
gran consenso en es muy probable que el farmacéutico tenga este tipo de actitudes, porque si
bien lo que se vende es un elemento para la salud, también se reconoce que la farmacia es un
comercio y que este marco regulatorio le facilita, sin estar fuera de la ley, al farmacéutico este
tipo de estrategias. Por otro lado, también se advierte que es casi imposible que una farmacia
tenga en stock todas las posibilidades, entonces esto también suma a la hora de la elección de
que medicamentos sustituir y cómo.
“Si, eso es real, y también por lo general te recomiendan el que más margen les
deja, que por lo general son los más caros. Ahora los genéricos cambiaron eso. Antes
el farmacéutico sobre la venta de 10 pesos se llevaba siempre como mínimo de margen de
ganancia el 31%, o sea de una venta de 10 pesos se lleva 3,10 pesos y quizás un genérico le
deja mucho más margen que un producto común. Quizás estaba a la venta en 10 pesos u 8
pesos y le dejaba la mitad. Un producto más económico que le dejaba más margen.”
(Drog. Marcas 6)
“...el farmacéutico hoy está haciendo un pingüe negocio, porque en la pelea que existe
entre los laboratorios de genéricos pelean por precio compra al menor precio posible en base a
la pelea que esta establecida en el mercado y vende el que deja más margen en el mostrador.”
(Drog. Genéricos 5)
“Y bueno la farmacia le va a ofrecer al cliente lo que mayor rentabilidad le da. Antes lo que
al medico le convenía mas ahora le conviene a la farmacia. Por eso que los elaboran las
estrategias miran más a la farmacia y no al medico, porque le ofrece medicamentos con
margen de rentabilidad, y el cliente pide tal medicamento, dice “ah.. esto es lo mas barato que
tengo” y tal vez no es lo mas barato”. (terapias especiales 1)
“...el precio del medicamento es un precio fijo y uniforme que está estipulado por un lista
del laboratorio y los márgenes de comercialización, si la farmacia compra en su proveedor
habitual que es la droguería, ya viene también estipulado, independientemente de que se trate
de una medicamento de primera línea o de segunda línea, el margen es el mismo, o sea que
ahí no cambia mucho. Lo que sí, en la medida que hay una mayor incidencia de los
medicamentos de segunda línea a precios más bajos, lo que cae es la facturación total de la
farmacia, no en unidades, sino en cuanto a montos.” (mandataria 2)
Síntesis y Comentarios Finales
En esta sección sólo nos resta sintetizar los resultados de las entrevistas realizadas en torno a los ejes de
las indagaciones planteadas por el presente proyecto de investigación:
Posición del entrevistado frente a la nueva legislación sobre medicamentos genéricos: Podríamos
decir que dentro del grupo de empresas consultadas, la ley goza de un nivel interesante de aceptación, si
54
55
PAR
IMPAR
bien hay cuestionamientos a la misma, la mayoría de los entrevistados apuesta a una continuidad en la
presente política de medicamentos. Como se pudo ver en las entrevistas, esta apuesta de continuidad en la
mayoría de los casos se manifiesta de manera auspiciosa. Pero también se remarcaron los temas pendientes
que son, según los entrevistados, los siguientes : seguridad de la calidad de los medicamentos y los
parámetros de equivalencia, la aceptación de la ley por una parte de los sistemas de salud, la fuerza de lobby
de los laboratorios más grandes y los sistemas de salud, el papel del farmacéutico en este nuevo marco de
dispensación de medicamentos y la adecuación de los nuevos canales de distribución.
Establecer cuáles son las posibles estrategias tomadas: los entrevistados, por lo
general, no reconocen cambios o transformaciones sustanciales en sus estrategias a partir de la
llegada de la ley. Los cambios que ellos dicen reconocer tienen que ver con cuestiones
“comerciales”, como si estos no formaran parte de las estrategias. Las empresas más cercanas a
la industria de marcas tradicionales, buscan salir a competir, mejorando ofertas. Estos cambios
son reconocidos como consecuencia de las transformaciones del mercado a través de la industria.
Para estas empresas, los cambio por lo general no se los reconoce directamente con la aplicación
de la ley, muchos apuntan a que los cambios importantes debieron realizarse por la devaluación
de la moneda y la situación de crisis. Por el lado de las droguerías especializadas en genéricos
encargados de la reposición de faltantes hospitalarios, sus estrategias siguen siendo las mismas
porque, como vimos, no han cambiado sus compradores. La distribución al mercado minoristas de
segundas marcas o medicamentos genéricos, fue asumido por droguerías de creación reciente, o
por los mismos laboratorios generistas que buscan hacer mejores ofertas saltando el cadenero
tradicional, o porque no encuentran vías de distribución por esos canales tradicionales. El caso de
las droguerías especializadas en terapias especiales su accionar es tradicionalmente distinto,
fundamentalmente sus acciones comerciales dependen mucho del paciente, de todos modos
asumen la llegada de la ley como algo auspicioso, porque ésta les da la posibilidad de mejorar sus
condiciones de compra y así poder trasladarlo a sus pacientes y clientes. Por último, las
mandatarias de farmacias, reconocieron que la llegada de la ley volvió más complejo su trabajo
interno, para lo cual debieron ampliar sus recursos.
Bibliografía
BÁSCOLO, Ernesto y VASSALLO, Carlos (1999). Una mirada institucional del proceso de cambio del sector
salud en Argentina. ¿Ministerio de economía de la Nación?
KATZ, Jorge y BURACHIK Gustavo (1996). La industria farmacéutica y farmoquímica argentina en los años
’90. (buscar libro y edición)
TOBAR, Federico y otros (2003). Impacto de la política nacional de medicamentos en el año 2002. Estudio de
REMEDIAR. http://www.remediar.gov.ar/site/otras_notas.asp
VASSALLO, Carlos (1999). Los cambios en la producción y comercialización de medicamentos en Argentina.
MIMEO.
Establecer cuáles son las posibles estrategias a tomar /desarrollar por los
diferentes actores: Como ya vimos cuando analizamos el posicionamiento frente a la ley,
nuestros entrevistados apuestan a una estabilidad en esta línea de políticas, algunos plantean que
este camino se podrá ir mejorando pero, para gran parte esto difícilmente se realice bajo la
gestión de este ministerio. Se espera un mercado en donde se dé una coexistencia de
medicamentos de primeras marcas tradicionales y nuevas marcas, y será el mercado quien
determine que espacio le corresponderá a cada uno de los participantes.
Para finalizar este trabajo nos gustaría comentar sobre lo que consideramos debiéramos tener
presente para el futuro informe final para este trabajo así como en investigaciones posteriores. Lo
primero es que en los discursos analizados encontramos cierta inconsistencia entre las
percepciones y la realidad efectiva. Como vimos en el desarrollo de esta descripción de las
sensaciones de este sector frente a ley, para muchos la situación no cambia de manera sustancial,
pero mirándolo detenidamente al interior de la industria se sucedieron muchos cambios de
importancia en poco tiempo. Han entrado nuevas marcas al mercado minorista, se reconoce que
bajaron los precios y en muchos casos los responsables de las droguerías se mostraron
asombrados por esta situación; el arribo de la ley también trajo una reestructuración de los
canales tradicionales de distribución de medicamentos, entre otras cosas. Asimismo es de
destacar el interés por la apertura del debate sobre la calidad de los medicamentos y el
funcionamiento del ente regulador como garante de esta situación.
56
57
PAR
IMPAR
IV. UTILIZACION Y GASTO
EN SERVICIOS DE SALUD Y MEDICAMENTOS
Jorge Raúl Jorrat
Centro de Estudios de Opinión Pública
Instituto G. Germani, Facultad de Ciencias Sociales, UBA - CONICET
María de las Mercedes Fernández
Dirección de Estadísticas e Información de Salud
Ministerio de Salud de la Nación
Elida Marconi
Dirección de Estadísticas e Información de Salud
Ministerio de Salud de la Nación
Introducción
La Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud y Medicamentos 2003 es un
relevamiento por encuestas a una muestra nacional de base probabilística de 2317 personas de
todas las edades, destinado a evaluar aspectos de utilización y gastos en servicios de salud, con
especial énfasis en el uso y gasto en medicamentos. Se trata de un diseño muestral en varias
etapas, con selección aleatoria en todas las etapas.1 El relevamiento se organizó de forma tal que
permitiese, además, comparaciones en el tiempo para el Área Metropolitana de Buenos Aires
(AMBA), para la que existen diversos estudios previos.
Los objetivos pueden resumirse en los siguientes puntos:
Constituirse en el primer estudio nacional sobre utilización y gasto en servicios de salud por
parte de la población.2
1
Se trata de una muestra estrtificada multietápica, relevándose, en 15 estratos, 25 localidades y 3 puntos
muestra (población rural agregada y dispersa). La muestra fue expandida tomando en cuenta los resultados
del Censo Nacional de Población 2001. Atendiendo al error relativo o coeficiente de variabilidad, valores
inferiores a 390.000 casos deberían considerarse con precaución. Téngase presente la existencia de muchas
fuentes potenciales de error en cualquier encuesta (además de error muestral). Ello se debe a las dificultades
prácticas para realizar una encuesta de este tipo. Así por ejemplo, variaciones en la redacción de las
preguntas o en el orden de las preguntas pueden conducir a resultados algo diferentes. Finalmente, debe
señalarse que cada diez viviendas contactadas, se lograban aproximadamente cinco encuestas efectivas.
2
Los distritos que finalmente integraron la muestra fueron: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 24 Partidos
del Gran Buenos Aires, Gran La Plata (Provincia de Buenos Aires), Mar del Plata (Provincia de Buenos Aires),
Punta Alta (Provincia de Buenos Aires), Lincoln (Provincia de Buenos Aires), Vedia (Provincia de Buenos
Aires), Gran Córdoba, Alta Gracia (Provincia de Córdoba), Oncativo (Provincia de Córdoba), Gran Rosario,
Gran Mendoza, Gran San Miguel de Tucumán, Monteros (Provincia de Tucumán), Garmendia (Provincia de
Tucumán), Gran San Juan, Gran San Salvador de Jujuy, Gran Resistencia (Provincia de Chaco), Ciudad de
Corrientes, Gran Santa Rosa (Provincia de La Pampa), Comodoro Rivadavia (Provincia de Chubut). Gran San
Carlos de Bariloche (Provincia de Río Negro), Gualeguaychú (Provincia de Entre Ríos), Villa Ojo de Agua
(Provincia de Santiago del Estero) y Sumampa (Provincia de Santiago del Estero). La Población Rural
Agrupada y la Población Rural Dispersa fueron obtenidas en las proximidades de Vedia, Oncativo,
Garmendia, Villa Ojo de Agua y Sumampa.
58
Permitir una exploración de las bases sociales de la utilización y el gasto en servicios de salud
-con énfasis en Medicamentos-, a partir de una muy amplia información sociodemográfica para
cada encuestado.
Explorar la asociación entre estado de salud (percepción subjetiva), utilización y gasto en salud
y variables sociodemográficas, a partir de diferentes aproximaciones; y
Constituirse en un estudio de población general sobre el tema en largo tiempo, para el Area
Metropolitana de Buenos Aires. Los últimos relevamientos realizados en el AMBA cubrían población
adulta (18 años y más), mientras que el actual incluyó los menores en el hogar, abarcando así la
población en general.
Marco contextual de la Encuesta
Esta encuesta se incorpora a una serie de encuestas a población en las que se abordaron los
temas de utilización y gasto en servicios de salud, realizadas en 1969, 1980, 1989, 1993, 1995 y
2001. En la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la
Nación se dispone de la información y los antecedentes de estas encuestas. Téngase presente que
tanto la presente encuesta como las de 1995 y 2001 son encuestas a individuos, no a hogares, a
diferencia de las anteriores a 1995 .
La actual encuesta aborda, además, temas de concordancia e incumbencia directa con las
actuales estrategias y políticas de salud.
La comparación intercensal 1991-2001, muestra un descenso porcentual de la población
asociada voluntaria u obligatoriamente a sistemas de salud. La encuesta del 2003 actualiza la
medición de la cobertura, y con representatividad nacional, al mismo tiempo que el Ministerio de
Salud de la Nación está trabajando en la implementación de sistemas de seguros oficiales como,
por ejemplo, el Seguro de Salud Materno Infantil.
Por otro lado y, de acuerdo con todos los antecedentes mencionados precedentemente, se
reconoce que dentro del gasto directo de los hogares, el destinado a medicamentos el más
importante. En el presente, el descenso de la cobertura de salud, la precarización laboral y la
caída del poder adquisitivo del ingreso de los hogares, afectó la accesibilidad a este insumo, por lo
cual es Ministerio de Salud implementó el Programa Remediar de alcance coyuntural y de mediano
plazo y la Ley de Genéricos con efectos también en largo plazo. En esta encuesta, por ello, se ha
dado un tratamiento especial a la medición de la utilización y gasto en medicamentos.
La encuesta del 2003 actualiza y relaciona los contenidos, por un lado, de la Encuesta de
Condiciones de Vida 2001 (SIEMPRO) y, por otro lado, de la Encuesta de Gasto de los Hogares
(INDEC) cuyo último relevamiento corresponde a los años 1996 y 1997.
Es necesario enfatizar que la encuesta 2003 es el único relevamiento estadístico, dentro de la
metodología de encuestas a hogares o a población, que posibilita analizar en una misma unidad conceptual y operativamente- la cobertura, la utilización y el gasto directo en salud de la
población, dado que las dos encuestas antes mencionadas abordan parcialmente esta temática: la
de Condiciones de Vida sólo Cobertura y Utilización y la Encuesta de Gasto de los Hogares sólo el
Gasto Directo en Salud.
59
PAR
IMPAR
Algunos aspectos conceptuales
Gráfico A
El eje teórico central que presupone la encuesta es que existen desigualdades en relación a la
cobertura, la utilización y el gasto en salud, según distintas variables sociodemográficas: edad,
sexo, nivel de instrucción, ocupación (clase social), nivel de ingreso y localización espacial de la
población.
Por ello se considera importante hacer referencia a las hipótesis más generales que están
relacionadas con el supuesto de que la salud y la enfermedad, en nuestro país, se inscriben en un
contexto de desigualdades.
Utilización de cada servicio de salud
Afiliación a algún sistema
La diferenciación resultante se da tanto en la oferta de los servicios de salud como en las
posibilidades de acceso de la población frente a la demanda de los mismos.
Consulta al Médico
La consideración de la población integrada por distintos grupos sociales permite describir un
comportamiento diferente de estos grupos frente al proceso de salud-enfermedad.
Análisis-Tratam-Internación
Los factores socioeconómicos interrelacionados entre sí, inciden en la utilización de los
servicios, estableciendo diferencias entre los distintos grupos o sectores sociales. (Una
especificación de estas relaciones demandará en el futuro la aplicación de distintas alternativas de
modelos multivariados).
Consulta al Dentista
Existe una cobertura formal para una parte de la población, que no es sinónimo de cobertura
real, en la medida en que la afiliación a algún sistema de atención de la salud no es condición
suficiente para una atención igualitaria.
La existencia de distintas vías de acceso al sistema de salud y, en gran parte, el uso
simultáneo de ellas no garantiza una acceso sin dificultades.
El gasto de bolsillo en salud, que incide en el presupuesto familiar de manera distinta según los
grupos sociales en interrelación con la condición de afiliación, dificulta la solución de los
problemas de salud.
Debe notarse, finalmente, que si bien pueden encontrarse coincidencias con respecto a los
mencionados aspectos conceptuales generales sobre desigualdad en salud y enfermedad, de lo
que se trata es de avanzar en la especificación y medición de las interrelaciones y efectos
emergentes. El presente estudio es un ejercicio en esa dirección, dentro de los límites de esta
propuesta que más bien enfatiza los aspectos exploratorio-descriptivos.
69%
Medicamentos
Otros Gastos en Salud
Consul. Salud Mental-Otras
0%
58%
40%
23%
15%
10%
6%
20%
60%
80%
100%
La utilización de los servicios de salud se refiere a los últimos 30 días previos a la realización de
la encuesta, con excepción de las internaciones que, por ser un hecho de mucho menor
frecuencia, se referencia a los últimos 12 meses.
El consumo de medicamentos y la consulta al médico se distinguen claramente como los
servicios de salud más utilizados por la población.
CUADRO 1
Utilización de servicios de salud según región.
Utilización de servicios de salud
Servicios de salud:
Para la exploración en esta parte se continúa con distinciones en servicios de salud que se
vienen realizando desde hace tiempo en estudios de este tipo. Dentro de los diferentes tipos de
utilización se consideran la Afiliación a algún sist ema (o la Afiliación Voluntaria cuando se trata
del gasto), las Consultas al Médico, al Dentista, al Profesionales Salud Mental y Otras consultas
(Fonoaudiólogo, Kinesiólogo, etc.). Se agregan los Estudios (Análisis y Radiografías), los
Tratamientos y las Internaciones, además de Ot ros rubros de salud (nebulizaciones, toma de
presión, inyecciones, anteojos, etc.).
Total
AMBA
Resto País
%
%
%
Afiliación a algún sistema
58,2
58,4
58,1
Consultas al Médico
39,5
38,4
40,0
Análisis - Tratamientos - Internaciones
22,9
27,3
20,8
Consulta al Dentista
14,9
16,2
14,3
Consulta Salud Mental y Otras
5,9
8,8
4,6
Medicamentos
69,3
62,9
72,3
Otros servicios de salud
Población
60
40%
9,5
36.223.947
61
6,8
11.329.156
10,7
24.894.791
PAR
IMPAR
Una primera clasificación de la utilización de servicios de salud según área geográfica de
residencia de la población puede apreciarse en el Cuadro 1 y Gráfico A.
CUADRO 3
Utilización de servicios de salud según nivel educacional.
En primer lugar, se destaca que cerca de 6 de cada 10 encuestados cuentan con cobertura
potencial (Afiliación a algún sistema),3 lo que es casi invariante se trate del AMBA o del Resto del
País.
Servicios de salud:
Con respecto a las consultas con profesionales de salud, casi el 40% realizó en el último mes
Consultas al Médico y sólo el 15% Consultas al Dentista. No hay diferencias atendibles para AMBA
y Resto del País.
Total
Primaria
Secundaria
Superior
%
%
%
%
Afiliación a algún sistema
58,2
4 7, 4
5 7, 3
7 7, 0
Consultas al Médico
39,5
39,1
38,1
42,5
De cada 10 personas casi 7 usaron Medicamentos, lo que puede incluir el mero consumo de
una aspirina. El consumo es algo mayor en el Resto del País.
Análisis - Tratamientos - Internaciones
22,9
21,7
22,8
25,0
Consultas al Dentista
14,9
11,4
13,1
23,6
Al distinguir la utilización de servicios de salud según sexo (Cuadro 2), salvo Afiliación que no
exhibe diferencias, todos los otros rubros son usados más por las mujeres. En la distinción entre
menores (0 a menos de 18 años) y mayores (18 años y más), hay mayor porcentaje de Consultas
al Médico y Dentista y de Otros servicios entre los menores, mientras que los otros rubros
predominan entre los mayores.
Consulta Salud Mental y Otras
5,9
3,1
5,5
11,3
Medicamentos - Usuarios
69,3
71,7
66,1
71,2
Otros servicios de salud
9,5
7, 3
9,8
12,3
36.223.947
13.354.158
15.575.297
8.294.492
Cuando se distingue la utilización según condición de afiliación, todos los rubros exhiben
valores más altos entre los afiliados, salvo el caso de Medicamentos, donde las diferencias son
muy pequeñas (Cuadro 2).
CUADRO 2
Utilización de servicios de salud según sexo, edad y condición de afiliación.
Servicios de salud:
Por Sexo:
Por Edad:
Condición de Afiliación
Total
Varones
Mujeres
%
%
%
Menor 0-17 Mayor 18+
%
%
%
SI
%
NO
Afiliación a algún sistema
58,2
57,9
58,4
52,8
61,1
----
----
Consultas al Médico
39,5
31,6
46,9
46,5
35,6
41,9
36,2
Análisis-Tratam.-Internac.
22,9
19,6
26,0
14,5
27,4
28,4
15,2
Consultas al Dentista
14,9
13,5
16,2
17,4
13,5
17,7
10,9
Consulta S. Mental y Otras
5,9
6,4
5,6
4,7
6,7
7,3
4,0
Medicamentos Usados
69,3
65,8
72,7
59,4
74,7
71,2
66,8
Otros servicios de Salud
9,5
7,8
11,1
11,5
8,4
11,2
7,1
Población
36.223.947 17.592.126 18.631.821 12.782.252 23.441.695 21.082.908 15.141.039
Población
Al estratificar los distintos tipos de utilizaciones según nivel educacional de los encuestados, se
observa que con la excepción del uso de Medicamentos, todos los rubros de utilización de
servicios de salud crecen al pasar de los niveles de educación más bajos a los más altos (Cuadro
3). Ello es particularmente así para las consultas distintas de la consulta médica.
Cuando se distingue la utilización de servicios de salud según quintiles de ingreso per cápita en
el hogar (Cuadro 4), la desigualdad mayor se observa en la Afiliación Voluntaria, ya que la
protección potencial del quinto quintil (un 85,6% está afiliado) es 3,3 veces la del primer quintil
(un 25,7% está filiado). Las Consultas al Dentista y las Consultas de Salud Mental y otras son las
que exhiben una desigualdad mayor después de la Afiliación.
Tanto la Consulta Médica como el uso de Medicamentos no exhiben diferencias
según quintiles de ingreso. Serían estos los servicios cuya utilización resultaría más
equilibrada o “inelástica” respecto de los ingresos de los hogares.
CUADRO 4
Utilización de servicios de salud, según quintiles de ingreso del hogar per cápita.
1º
2º
3º
4º
5º
Cociente del
Total
Quintil
Quintil
Quintil
Quintil
Quintil
%
%
%
%
%
%
5° en el 1°
quintil
Afiliación a algún sistema
57,5
25,7
54,0
73,2
70,0
85,6
3,3
Consultas al Médico
40,0
42,3
33,8
37,7
41,2
46,9
1,1
Análisis- Tratam.- Internaciones
22,9
17,5
15,8
29,0
24,1
33,7
1,9
Consultas al Dentista
14,3
8,0
14,5
16,3
16,8
20,2
2,5
Consulta Salud Mental y Otras
5,8
3 ,7
3,3
5,0
7, 4
10,5
2,8
Medicamentos – Usuarios
69,1
68,3
65,7
66,9
71,4
75,8
Otros servicios de Salud
9,5
9,5
7, 6
11,5
10,9
7, 8
Servicios de salud:
Población
36.223.947 8.888.972 7.949.584 6.204.033 5.488.004 5.110.461
Nota: el total incluye 2.582.888 casos sin especificar ingresos.
3
La afiliación es más apropiadamente una característica de potencial cobertura que de utilización en sí
misma.
62
63
1,1
0,8
PAR
IMPAR
Un último elemento a considerar respecto de la utilización es ver si ésta varía y cómo según la
percepción del encuestado de su propio estado de salud (aunque el cuadro pertinente no se
presenta aquí). Al categorizar esta pregunta de forma dicotómica, entre Excelente – Muy Bueno
por un lado, y Bueno – Regular – Malo – Muy Malo por el otro, se observa que hay sólo dos ítems
para los cuales la utilización es más baja entre los que se sienten peor, la Afiliación a algún
sistema y la Consulta al Dentista. En todos los otros casos la utilización es mayor entre los que
dicen sentirse no tan bien (de Bueno a Muy Malo). La afiliación y la consulta odontológica se
manejarían con independencia de a percepción del estado de salud.
Gráfico B
Tipo de Medicamento consumido, según quintiles de ingreso
per cápita del hogar agrupados. Porcentaje poblacional.
Consumo de medicamentos
Quintil 5
8% 8%
Quintil 3-4
8% 5%
Quintil 1-2
Como se señaló en el punto anterior, el consumo (y compra) de medicamentos es una de las
utilizaciones más frecuentes realizadas por la población. El análisis del tipo de medicamento
consumido según alguna estratificación socioeconómica (como quintiles de ingreso) posibilita
establecer distinciones no sólo entre los problemas de salud que requirieron el uso de
medicamentos sino también entre la accesibilidad económica al medicamento.
Total
Total
Quintil 1-2
Quintil 3-4
%
%
Antibióticos
11,0
13,9
Digestivos, laxantes, para diarrea o cólicos
8,2
8,2
8,4
8,2
Quintil 5
%
7, 9
8,5
Para los nervios
4,1
1,8
5,2
7, 8
Para fiebre o dolor
51,6
50,1
51,6
55,1
Para la presión o corazón
8,6
4,2
4%
52%
9,7
9%
9%
25%
50%
Antibióticos
P/ fiebre o dolor
P/ sistema respiratorio
%
8%
10% 6%
50%
11% 4%
CUADRO 5
Tipo de Medicamento consumido, según quintiles
de ingreso per cápita del hogar (agrupados).
17%
52%
14% 2%
0%
Tipo de Medicamentos:
55%
8%
75%
100%
P/ los nervios
P/ la presión o corazón
CUADRO 6
Tipo de Medicamento consumido, según quintiles
de ingreso per cápita del hogar (agrupados).
Peso de cada tipo en el total de consumo
Tipo de Medicamentos:
1 7, 2
Total
Quintil 1-2
Quintil 3-4
%
%
%
Quintil 5
%
9,8
13,4
7, 4
5,9
6,4
Para sistema respiratorio
7, 8
8,7
5,7
8,0
Antibióticos
Para la diabetes
1,4
1,2
1,2
2,5
Digestivos, laxantes, para diarrea o cólicos
7, 3
7, 9
7, 2
Resto
20,2
15,5
24,3
26,4
Para los nervios
3,6
1,7
4,5
5,8
Para fiebre o dolor
45,7
48,3
45,1
41,3
Para la presión o corazón
7, 6
4,0
8,5
12,9
Para sistema respiratorio
6,9
8,4
5,0
6,0
Para la diabetes
1,2
1,2
1,1
1,9
El Cuadro 5 muestra que la mitad de la población (51,6%) consumió medicamentos para la
fiebre o dolor casi sin diferencias por quintiles de ingreso (agrupados).
Resto
1 7, 9
15,0
21,2
19,8
El segundo lugar, bastante a la distancia, es ocupado por los Antibióticos (11%), con mayor
presencia dentro de los quintiles de ingreso más bajos (primero y segundo). Le siguen luego los
medicamentos para la presión y el corazón (8,6%), que junto con aquéllos para los nervios
(4,1%) crecen decididamente al pasar a los quintiles de más altos ingresos. Los medicamentos
para el sistema respiratorio (7,8%) muestran un consumo un tanto invariante según quintiles de
ingreso, aunque predominan en los quintiles más bajos de ingreso. El Gráfico B y los resultados de
los Cuadros 6, 7 y 8 apuntan en la dirección de lo aquí señalado.
Total actos de consumo
Población
36.223.947
16.838.556
11.692.042
5.110.461
Nota: el total incluye 2.582.888 casos sin especificar ingresos.
64
Total Consumo
100,0
40.852.776
100,0
17.460.608
100,0
13.369.175
Nota: Los casos sin ingresos cuentan con 3.203.850 actos de consumo.
65
100,0
6.819.143
PAR
IMPAR
Algunas consideraciones sobr e la demanda de atención
CUADRO 7
Tipo de Medicamento comprado, según quintiles
De ingreso per cápita del hogar (agrupados).
Tipo de Medicamentos :
Antibióticos
Digestivos, laxantes, para diarrea o cólicos
Total
Quintil 1-2
Quintil 3-4
%
%
%
Quintil 5
%
9,8
10,3
9,8
6,7
6,4
6,6
6,8
6,6
Para los nervios
3,6
1,8
4,6
7, 4
Para fiebre o dolor
3 7, 7
38,6
36,9
38,1
Para la presión o corazón
7, 7
3,4
9,4
16,4
Para sistema respiratorio
7, 1
8,4
5,3
5,4
Para la diabetes
1,0
0,5
1,1
2,2
Resto Medicamentos
1 7, 3
12,7
21,3
23,1
Población
36.223.947
16.838.556
11.692.042
5.110.461
Peso de cada tipo en eltotal de actos de compra.
%
%
Antibióticos
10,6
12,5
10,3
6,4
Digestivos, laxantes, para diarrea o cólicos
7, 4
8,0
7, 2
6,2
Quintil 3-4
%
POR AFILIACIÓN:
Resto País
Afiliados
4,0
2,2
4,8
6,9
42,0
46,9
38,8
36,0
Para la presión o corazón
8,3
4,1
9,9
15,5
Para sistema respiratorio
7, 6
10,2
5,5
5,1
Para la diabetes
1,2
0,6
1,2
2,0
Resto Medicamentos
19,0
15,5
22,3
21,9
Suma %
100,0
100,0
100,0
100,0
%
%
%
Hospital público, unidad sanitaria o "salita"
Establecimiento de obra social
42,6
35,9
45,5
1 7, 9
85,3
1 7, 5
31,9
11,2
2 7, 6
0,0
Establecimiento privado
19,2
18,3
19,6
26,3
6,9
Consultorio particular
18,9
12,4
21,8
26,0
6 ,7
Otro lugar
1,8
1,5
1,9
2,2
1,1
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
22.768.126
6.952.183
15.815.943
14.432.970
%
8.335.156
Lugares de consulta o internación, para los que Consultaron al
Médico, al Dentista o se Internaron.
Consulta al
Médico
18%
43%
Consulta al
Dentista
16%
26%
59%
18%
42%
Internación
40%
39%
5.410.892
0%
25%
50%
75%
En hospital público, unidad sanitaria o "salita"
En un establecimiento de obra social
En establecimiento privado/ particular/otros
66
No Afiliados
%
%
Para fiebre o dolor
11.120.014
AMBA
Quintil 5
Para los nervios
13.842.578
Total
Gráfico C
Total
30.373.484
POR REGIÓN
Lugares de Consulta Médica:
Cantidad Consultas,
para no más de 3 consultas
Tipo de Medicamentos:
Total actos de compra
CUADRO 9
Concurrencia a distintos lugares de consulta médica,
Según región y condición de afiliación.
Suma %
CUADRO 8
Tipo de Medicamento comprado, según quintiles
De ingreso per cápita del hogar (agrupados).
Quintil 1-2
Una especificación de interés se refiere a la evaluación de los lugares a donde se concurre para
la consulta médica (Cuadro 9, Gráfico C). Más de 4 de cada 10 Consultas al Médico son realizadas
en el Hospital Público (o unidad sanitaria o “salita”). El aprovechamiento del Hospital Público es
más acentuado en el Resto del País que en el AMBA. Como era de esperar, la concurrencia al
Hospital Público es la alternativa decidida de los No Afiliados, ya que entre 8 y 9 de cada 10
consultas médicas de este sector se realizan allí (frente a menos de 2 de cada 10 de los Afiliados).
67
100%
PAR
IMPAR
En cuanto a la consulta médica en establecimientos o consultorios privados, cerca de 4 de
cada 10 (38,1%) concurrió ya sea a un Establecimiento Privado o a un Consultorio Particular. Esto
es más acentuado en el Resto del País (41,4%) que en el AMBA (30,7%) y entre los Afiliados
(52,3%) comparados con los No Afiliados (13,6%). Mientras la concurrencia por consulta médica
en Establecimientos privados no presenta diferencias para las regiones consideradas, la asistencia
a Consultorios Particulares parece más relevante en el Resto del País.
Como se sabe, la cantidad de establecimientos propios de las Obras Sociales ha tendido a
disminuir y la población puede, por otra parte, referenciar el establecimiento a su obra social
cuando el mismo ha sido contratado por ésta. De todas formas, algo menos de 2 de cada 10
(17,5%) dice haber concurrido a este tipo de establecimiento para la consulta médica. Ello es más
notorio en el AMBA.
Como era de esperar, la Consulta al Médico en el Hospital Público o unidad sanitaria desciende
al pasar de los quintiles más bajos de ingresos a los más altos (Cuadro 10). Mientras el 80,2% de
estas consultas del primer quintil de ingreso per cápita del hogar se hacen en el Hospital Público,
el valor equivalente para el quinto quintil es de 7,3%. Por supuesto, la tendencia inversa se da
para la consulta médica en el sector privado, aunque de forma menos marcada que la que se da
para el Hospital Público.
Todo lo dicho para la consulta médica vale pa ra la consulta odontológica o la internación
(Cuadros 11 y 12 particularmente, además del Gráfico C).
CUADRO 11
Consultas al Dentista en cada lugar de atención.
Por quintiles de ingreso del hogar per capita.
Lugares de Consulta al Dentista:
5º
3º quintil 4º quintil quintil
Lugares de Consulta Médica:
Total
1º quintil
2º quintil
En hospital público, unidad sanitaria o "salita"
42,5
80,2
57,3
29,2
22,1
7,3
En un establecimiento de obra social
17,6
3,0
14,8
25,7
25,2
25,8
En establecimiento privado / otros lugares
39,9
16,8
27,9
45,1
52,7
66,9
Suma %
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Total consultas
1º quintil
3º quintil
4º quintil
5º quintil
26%
42%
45%
27%
17%
1%
En un establecimiento de obra social
17%
5%
20%
14%
23%
21%
En establecimiento privado / otros lugares
57%
53%
35%
59%
60%
78%
Suma %
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Total consultas
8.167.749 1.144.405 1.671.247 1 .699.821 1.222.029 1.586.824
CUADRO 12
Internaciones en los últimos 12 meses en cada lugar de atención.
Por quintiles de ingreso del hogar per capita. Poblacional.
Total
1º quintil
2º quintil
3º quintil
4º quintil
5º quintil
En hospital público
39%
91%
37%
15%
16%
13%
En un establecimiento de obra social
19%
5%
19%
21%
34%
29%
En establecimiento privado / otros lugares
42%
5%
44%
64%
49%
58%
Suma %
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Total internaciones
3.137.844 827.750
22.768.126 5.593.363 3.958.031 3.919.581 3.774.026 3.954.460
68
2º quintil
En hospital público, unidad sanitaria o "salita"
Lugar de Internación:
CUADRO 10
Consultas al Médico en cada lugar de atención.
Por quintiles de ingreso del hogar per capita.
Total
69
376.558 1.003.684 298.096
429.012
PAR
IMPAR
en Medicamentos, donde el promedio de gasto de los que se sienten peor duplica el promedio de
los que se sienten mejor.
Gasto en servicios de salud
Los argentinos de todas las edades gastaron unos 29 pesos ($28,71) en servicios de salud en
el mes de referencia del año 2003 (Cuadro 13). Su principal componente es el gasto en
Medicamentos, con más de $ 13, seguido por el gasto en Afiliación Voluntaria, con $ 5. Más abajo
aparecen el gasto en Consulta al Dentista con más de $ 3 y en Consultas al Médico, con menos de
$ 2. El resto de los gastos (Análisis, Tratamie ntos, Internaciones –mensualizadas- Consultas al
Psicoterapeuta, Consultas a Otros Profesionales y Otros Gastos) dan cuenta del remanente, algo
más de $ 5.
Pasando a la consideración del peso que tiene el gasto poblacional de cada rubro en el total
del gasto poblacional en salud (Cuadro 14, Gráfico D), puede notarse que Medicamentos está
cerca de dar cuenta de la mitad del gasto en salud (46%). Esto es mayor en el Resto del País
(51,9%) que en el AMBA (37,7%) y resulta particularmente más alto entre los No Afiliados (62%)
que entre los Afiliados (41,3%).
Gráfico D
Peso de cada gasto de la población en servicios de
salud en el total del gasto.
CUADRO 13
Promedio poblacional de gasto en servicios de salud.
Distinciones por región y condición de afiliación.
REGIÓN
Servicios de salud:
Total
AMBA
CONDICIÓN DE AFILIACIÓN
Resto País
Afiliados
No Afiliados
$
$
$
$
$
Afiliación voluntaria
4,99
9,26
3,05
8,58
---
Consultas al Médico
1,85
1,27
2,12
2,49
0,97
Análisis- Tratamientos- Internaciones
1 ,7 5
1,76
1,75
2,34
0,94
Consultas al Dentista
3,37
4,10
3,04
4,36
2,00
Consulta Salud Mental y Otras
1,32
2,12
0,95
2,05
0,29
Medicamentos
1 3 ,2 2
1 4, 2 1
1 2 ,7 8
1 5 , 66
9 ,8 3
Otros Gastos en Salud
2,20
4,93
0,96
2,47
1,83
Total Gastos en Salud
28,71
37,65
24,64
37,95
15,86
Atendiendo a las diferencias de gastos para las zonas consideradas, puede señalarse que el
gasto en Afiliación Voluntaria en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) es tres veces el
del Resto del País. El gasto en Consultas al Médico es mayor en el Resto del País, mientras que el
gasto en Consultas al Dentista es más alto en el AMBA. El gasto en Medicamentos tiende a ser
algo mayor en el AMBA, sin observarse diferencias para el gasto en Análisis, Tratamientos e
Internaciones.
Medicamentos
46,1%
17,4%
Consulta al Dentista
Otros Gastos en Salud
Consulta al Médico
11,7%
4,6%
6,1% 6,4%
Análisis-Trat-Internación
Cons. Salud Mental-Otras
7,7%
El segundo rubro en importancia, la Afiliación Voluntaria, da cuenta de un 17,4% del total del
gasto en salud, creciendo su participación en el AMBA hasta dar cuenta de la cuarta parte
(24,6%) de los gastos en salud de esta zona. El rubro que le sigue es Consultas al Dentista
(11,7%), sin diferencias por zonas o por condición de afiliación. Aparentemente, en el gasto
odontológico el peso relativo de la afiliación a algún sistema es limitado.
El total del gasto en salud de los Afiliados (37,95) es algo más de dos veces el de los No
Afiliados (15,86). En todos los rubros es mayor el gasto de los Afiliados. Mientras la mayor
diferencia se observa para la Consulta a profesionales de Salud Mental y otras (el gasto de los
Afiliados es 7 veces el de los No Afiliados), una de las menores corresponde a Medicamentos (1,6
veces).
Al considerar los promedios de gastos según percepción del propio estado de salud (datos no
presentados aquí), el gasto total en salud de los que tienen una percepción no muy buena de su
estado de salud es 1,6 veces el de los que sienten que su estado de salud es Excelente o Muy
Bueno. Lo que muestra que la percepción del estado de salud es una variable de interés para
ahondar su exploración en el futuro.
Con la excepción del gasto en Consultas al Dentista, el del resto de los rubros es superior para
aquéllos que dicen sentirse peor (de Bueno a Muy Malo). La diferencia mayor se da para el gasto
70
Afiliación voluntaria
71
PAR
IMPAR
CUADRO 14
Peso de cada gasto de la población en servicios de salud en el total del gasto.
Se incluye Afiliación voluntaria. Distinciones por región y condición de
afiliación.
POR REGIÓN
Servicios de salud:
Afiliación voluntaria
Consultas al Médico
CONDICIÓN DE AFILIACIÓN
Total
AMBA
Resto País
Afiliados
%
%
%
%
%
1 7. 4
24.6
12.4
22.6
---
6.4
3.4
8.6
6.6
CUADRO 15
Promedio poblacional de gasto en los distintos servicios de salud.
Por quintiles de ingreso del hogar per capita (agrupados).
6.1
Análisis- Tratamientos- Internaciones
6.1
4.7
7. 1
6.2
5.9
Consultas al Dentista
11.7
10.9
12.3
11.5
12.6
Consulta Salud Mental y Otras
4.6
5.6
3.9
5.4
1.8
Medicamentos
46.0
3 7. 7
51.9
41.3
62.0
Otros Gastos en Salud
7. 7
13.1
3.9
6.5
11.5
Total Gastos en Salud
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Dejando de lado los Otros gastos en salud, sigue la Consulta al Médico (6,4%),
particularmente alta en el Resto del País (8,6%) comparando con el AMBA (3,4%). La afiliación no
tiene mayor efecto en cuanto a otorgar al gasto en consulta médica un peso diferencial.
Finalmente, el gasto en Análisis, Tratamientos e Internaciones (6,1%) tiene un peso mayor en el
resto del país, prácticamente sin diferencias según condición de afiliación.
Al considerar el gasto en salud según quintiles de ingreso per cápita en el hogar, se observa
que todos los gastos crecen al pasar de los quintiles más bajos a los más altos de ingresos.4 Las
diferencias más notorias se dan para Afiliación Voluntaria y Consultas a profesionales de Salud
Mental y otras, donde el gasto del quinto quintil es 29 y 26 veces respectivamente el gasto de los
dos primeros quintiles. La menor diferencia corresponde al gasto en Medicamentos (1,6 veces). Es
interesante observar que el gasto en Consulta al Médico del quinto quintil es casi 6 veces el de los
dos primeros quintiles. Ello puede estar sugiriendo dos cosas, que sin dudas estarían
interrelacionadas: la menor utilización y gasto de estos sectores y el efecto “compensador” de la
presencia del Hospital Público, cuya atención prácticamente gratuita en cuanto a consulta vuelve
casi irrelevante el gasto en este rubro de los sectores más bajos de ingresos.
Total
$
$
$
$
Afiliación voluntaria
4,99
0,67
4 ,7 6
19,54
Consultas al Médico
1,85
0,80
2,35
4,63
5,8
Análisis - Tratamientos - Internaciones
1,76
0,52
3,03
3,45
6,6
Consultas al Dentista
3,37
1,70
3,98
7, 7 7
4,6
Consulta Salud Mental y Otras
1,32
0,21
0,72
5,46
26,0
Medicamentos
13,22
9,96
16,49
15,60
1,6
Otros gastos en salud
2,20
1,07
2,83
4,84
4,5
Gasto total en salud
2 8 ,7 1
14,93
34,16
61,29
4,1
72
1º/2° Quintil
3º/4° Quintil
5º Quintil
29,2
CUADRO 16
Peso de cada gasto (poblacional) en el total del gasto en salud.
Por quintiles de ingreso del hogar per capita (agrupados).
Cociente del 5°
en el 1°/2°
Quintil
Servicios de salud:
Total
%
%
%
Afiliación voluntaria
1 7, 4
4,5
13,9
31,9
7, 1
Consultas al Médico
6,4
5,4
6,9
7, 6
1,4
1,6
1º/2° Quintil 3º/4° Quintil
5º Quintil
%
Análisis - Tratamientos - Internaciones
6,1
3,5
8,9
5,6
Consultas al Dentista
11,7
11,4
11,7
12,7
Consulta Salud Mental y Otras
4,6
1,4
2,1
8,9
Medicamentos
46,0
66,7
48,3
25,5
Otros gastos en salud
7, 7
7, 2
8,3
7, 9
100,0
100,0
100,0
100,0
Gasto total en salud
4
Téngase presente que aquí el ingreso del hogar es informado por el encuestado sorteado en la muestra, no
es un relevamiento puntual de lo que gana cada uno de los componentes del hogar.
Cociente del 5°
en el 1°/2°
Quintil
Servicios de salud:
No Afiliados
1,1
6,3
0,4
1,1
Una idea, un tanto general, de la “desigualdad” en salud o enfermedad puede estar dada por
la relación entre gasto en Medicamentos y en Afiliación voluntaria, y/o entre gasto en
Medicamentos y en Consulta con el Médico. Tentativamente, puede atribuirse a la Afiliación
Voluntaria y a la Consulta Médica un carácter más bien preventivo, mientras que el de
Medicamentos tendría en general el acento en la atención de una enfermedad o problema de
salud ya desarrollados. En un ejercicio de este tipo, puede notarse (Cuadro 16) que el promedio
de gasto en Medicamentos casi triplica (2,7 veces) al de Afiliación Voluntaria. Pero este valor trepa
a casi 15 veces (14,9) cuando se consideran los dos quintiles más bajos de ingreso, al tiempo que
en el quinto quintil la relación es inferior a 1, es decir, los sectores de altos ingresos gastan un
poco más en prevención potencial que en Medicamentos. En la misma línea, el gasto en
73
PAR
IMPAR
Medicamentos es algo más de 7 veces el gasto en Consulta Médica (7,2), creciendo a 12,5 veces
en los dos quintiles más bajos de ingresos, mientras baja a 3,4 veces en el quinto quintil. Pero
aquí debe considerarse la función atenuante del Hospital Público en cuanto a lo que hace a la
consulta médica.
Cuando se considera el promedio de gasto de los que efectivamente gastaron en algún rubro
(datos no presentados aquí), el promedio general de gasto en salud crece a $ 45,76. Con la
excepción de las Consultas con el Dentista y las de Salud Mental y otras, la diferencia en el gasto
en los otros rubros de los que efectivamente gastaron a favor del AMBA crece, comparando con el
Resto del País. Por el contrario, cuando se analizan las diferencias de gasto entre Afiliados y No
Afiliados, las mismas son más altas a favor de los primeros en el caso de los promedios
poblacionales, con la excepción de Medicamentos y Otros gastos (estos últimos, cuando se analiza
los que efectivamente gastaron, en realidad exhiben un promedio notoriamente más alto entre los
No Afiliados).
Gráfico E
Parte del gasto en el 1er Medicamento abonada por
el encuestado
La totalidad del costo
71,8%
26,1%
Sólo una parte
Nada
Es relevante que la diferencia del promedio de gasto en Medicamentos a favor de
los Afiliados sea similar tanto que se consideren los promedios poblacionales o los
de los que efectivamente gastaron.
2,1%
Una digresión de interés con respecto al gasto en Medicamentos, componente crucial del gasto
en salud, es relevante aquí. El gasto aparentemente más equilibrado o “igualitario” es el del gasto
en Medicamentos, muy parejo entre los distintos quintiles, ya que el gasto del quinto quintil es 1,6
veces el de los dos primeros. (Esto hace referencia a promedios de gasto, no al peso del gasto en
Medicamentos en el total del gasto, lo que se verá luego).
O sea, el monto promedio de gasto en Medicamentos parece “inelástico”, un tanto indiferente
o independiente de los ingresos. Algunas especificaciones son necesarias aquí. Para el gasto en
Medicamentos de los sectores de bajos ingresos se da la siguiente situación: cerca del 70% usó
medicamentos y un 55% compró. Después de los remedios destinados a la fiebre o dolor,
particularmente predominantes en todos los sectores, el mayor porcentaje de consumo
correspondió a los antibióticos (le siguen aquéllos para el sistema respiratorio). De un total de $
15 de gasto en salud, destinaron $ 10 a medicamentos, lo que constituye dos tercios del gasto
total. Su gasto en medicamentos constituye 15 veces su gasto en protección potencial (Afiliación
Voluntaria).
Con respecto al gasto en medicamentos efectuado por el encuestado y las vías de
financiamiento (Gráficos E, F y G), si consideramos el primer medicamento –el de mayor
relevancia cuantitativa— se observa que más de 7 de cada 10 compradores abonaron la totalidad
del costo.
Gráfico F
Formas de financiamiento del gasto en el 1er
Medicamento
1,8%
Una Obra Social o un
Prepago
Hospital Público, unidad
sanitaria o salita
27,4%
69,5%
5
Al tomar en cuenta las vías de financiamiento se observa que 7 de cada 10 abonó la
totalidad del costo por sí mismo y no tuvo reintegro. Esto es particularmente notorio en los dos
quintiles de ingresos más bajos, ya que el 84,5% de ellos tuvo como vía de financiamiento de los
medicamentos su propio bolsillo sin recuperar el gasto (valor que se reduce a 47,5% en el quinto
quintil).
Otros
1,3%
5
Si bien se preguntaba por el gasto y vía de financiamiento de hasta cinco medicamentos, la gran mayoría
se concentró en uno, que constituía el “primero” para los que compraron dos o más.
74
Sólo encuestado y no
recupera
75
PAR
IMPAR
Gráfico G
Sectores que se hicieron cargo del gasto en 1er Medicamento,
según quintiles de ingreso per cápita en el hogar (agrupados).
50%
5º Quintil
37%
3º/4° Quintil
Rodrigo Falbo
Asociación de Economía de la Salud
48%
2%
Una Obra Social o
Prepago
60%
2%
Hospital Público, unidad
sanitaria o salita
1º/2° Quintil 12% 2%
27%
Total
0%
85%
2%
25%
Sólo encuestado y no
recupera
Otros
70%
50%
VI. IMPACTO REDISTRIBUTIVO
DEL PROGRAMA REMEDIAR
75%
100%
En el presente capítulo se analizan los efectos redistributivos del programa Remediar que en la
actualidad funciona bajo la órbita del Ministerio de Salud de la Nación, y tiene como fin garantizar
a la población el acceso a los medicamentos esenciales prescritos en las consultas más frecuentes
del primer nivel de atención de la salud.
Con este objetivo, se comienza construyendo una estimación de la evolución reciente del
tamaño del mercado de medicamentos. Para esto se plantean dos metodologías independientes
que llegan a resultados similares para el año base, y a partir de una de ellas se elabora una
evolución razonable del mercado.
Luego se intenta distribuir el monto de medicamentos entre cada quintil de ingresos a partir de
cual fue la participación a la que accedieron estos ante el gasto realizado por cada financiador.
Por último, se estudia como se modifica la distribución de medicamentos por quintil ante la
implementación del programa Remediar, y como afecta el mismo a la equidad de esta
distribución, tomando en cuenta que el programa apunta preferentemente a la población que se
encuentra por debajo de la línea de pobreza o sin cobertura de la seguridad social.
Algunas observaciones finales
Dentro de las tendencias observadas en estudios anteriores y en consonancia con las
consideraciones vertidas al inicio de este trabajo, puede puntualizarse que la exploración de las
bases sociales de la utilización y gasto en servicios de salud detectan una relevante dependencia
de las segundas en las primeras. Tal asociación o dependencia no es uniforme, ya que varía
según el tipo de utilización considerada.
La Consulta Médica y los Medicamentos constituyen los rubros un tanto más independientes.
Para el caso de la Consulta Médica, podría señalarse el efecto atenuante de la atención en el
Hospital Público, unidad sanitaria o “salita”.
En el caso de Medicamentos, pueden conjugarse diversos factores. Por un lado, un gasto en
exceso, respecto de sus ingresos, de los sectores de bajos ingresos, vinculado también a la automedicación. Un indicador en este sentido sería que los que pertenecen a los dos quintiles más
bajos de ingresos compraron medicamentos sin receta en mayores proporciones que los de los
quintiles más altos: un 55,5% de los quintiles 1 y 2 lo hicieron así, seguidos por un 47% de los
quintiles 3 y 4 y por un 43,2% del quinto quintil.
Los valores correspondientes para los que usaron medicamentos sin recomendación médica
fueron 39,2%, 40,7% y 35,7% respectivamente.
1. El gasto en medicamentos
El gasto total en medicamentos realizado en Argentina en el año 2002 ascendía a $6.700
millones, monto que representa alrededor del 28,4% del gasto total en salud realizado durante
ese mismo año.
La cifra señalada surge como resultado de una metodología que consta de dos etapas:
En una primera etapa se realiza una estimación del gasto en medicamentos para un año base,
el cual se selecciona en función de la disponibilidad de información del mismo. Se optó por tomar
al año 1997 como año base ya que para el mismo se cuenta con las bases de datos existentes en
el Ministerio de Economía para la elaboración de la Matriz Insumo Producto (MIT´97) y los datos
que provee la encuesta de Gasto de los Hogares realizada en 1996/97 (EGH´97).
En una segunda etapa se establecen indicadores que demuestren ser sensibles a la variación
del gasto en medicamentos, de tal forma que sobre la base del cálculo realizado en el primer paso
se pueda proyectar, mediante los mismos, la evolución del gasto para los distintos años.
Estas últimas consideraciones aportan elementos de interés para futuros análisis. La
automedicación es una alternativa que puede resultar de la interrelación de varios factores: la no
accesibilidad a la consulta, la escasa “gravedad” o complejidad del problema de salud
experimentado, la experiencia de otros episodios anteriores de la misma enfermedad, etc.
La compra de medicamentos sin receta aparecería como una categoría algo más vinculada
tanto a la accesibilidad económica al mimo como las características de la oferta y el mercado de
medicamentos
Es en este contexto donde Programas como Remediar tienen, y deberían profundizar, un
impacto atenuante para los sectores de ingresos más bajos.
76
77
PAR
IMPAR
El Programa Remediar un ejemplo de Política Social
Federico Tobar
Coordinador General del Programa Remediar
En la conmemoración por los XXV años de la conferencia Mundial de Alma Ata donde se consagró la
estrategia de Atención Primaria de la Salud, el ministro de salud, Ginés González García ha sido muy
felicitado por sus pares debido a los logros del programa Remediar.
En un momento en que los políticos y la política generaban alto rechazo, el Programa Remediar
surgía para revertir una crítica situación de emergencia sanitaria reviviendo a los centros de Atención
Primaria de la Salud (CAPS) y recuperando el acceso a medicamentos esenciales para la población.
El Programa Remediar ha cumplido su primer año de vida con muy buenos augurios pues el
presidente Kirchner ratificó su vigencia hasta el final de su mandato. Ahora, con mejores condiciones
económicas y políticas, Remediar acelera su potencia y velocidad aspirando generar una reforma
sustentable del sistema de salud.
Crisis y oportunidad
En 1977 Ilya Prigogine se hizo acreedor del Premio Nobel de Química por sus estudios sobre los
fenómenos aleatorios. Este físico y químico Belga nacido en Rusia demostró que llevado a
condiciones extremas, un sistema en equilibrio inestable puede alcanzar un equilibrio muy superior
al inicial. Aportaba, de esta manera, evidencia científica al saber popular: cuando se tocó fondo se
vuelve a subir más rápido.
Tal vez eso es lo que ocurrió con Remediar, en un contexto de crisis se logró lo que parecía
imposible: garantizar provisión gratuita a la población pobre de medicamentos esenciales, con
mecanismos de adquisición transparentes y a un costo bajísimo, sin desvíos, eliminando el
clientelismo y fortaleciendo la política de uso del nombre genérico y por sobre todo, potenciando la
estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS).
Un programa social para exportar
Remediar constituye un buen ejemplo de Política Social y Sanitaria. Prueba de ello es el interés por
replicarlo que despertó en otros países como Brasil, donde el Presidente Lula y su Ministro de salud
se interesaron por el programa; Colombia, que envió una misión de su Instituto de Seguridad Social
con el objetivo explícito de aprender de la experiencia Argentina y otros países de la región como
Honduras, y Ecuador cuyos gobiernos también solicitaron que misiones de cooperación se
interiorizaran con el diseño del programa.
Es que Remediar alcanzó su objetivo en tiempo record, llegando con medicamentos esenciales para
su dispensa gratuita a todos a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) del país. El
programa cubre a 15 millones de personas y provee más de dos tratamientos completos para cada
una al año. Ha alcanzado un impacto inédito sobre el acceso y la equidad. La primer evaluación del
mismo realizada por el SIEMPRO (Sistema de Información y Monitoreo de Programas Sociales)
demostró que el 96% de los beneficiarios son pobres y el 71% extremamente pobres. Esto permite
estimar un altísimo impacto redistributivo mejorando en un 60% la equidad en el gasto de los
hogares en medicamentos (medida a través del Coficiente de Gini).
Compras eficientes y transparentes
Remediar adquiere los medicamentos por su nombre genérico y establece como requisito el uso
envases donde no figuren nombres comerciales y en tamaños acordes a los tratamientos médicos
para evitar que al paciente le sobre o falten unidades. Además, el proceso de compra ha sido
absolutamente transparente. Todos los pliegos de la s licitaciones públicas han sido publicados en
Internet esto ha facilitado la concurrencia de todos los productores mundiales en los procesos de
compra. Además, el volumen de compras con que opera le permitió al programa lograr importantes
economías de escala. Esto, unido a la adecuada focalización de la distribución permiten que cada
78
peso invertido por el programa llegue a los beneficiaros en forma de medicamentos que en
promedio les hubiesen costado 8 pesos si los adquiriera en un comercio.
Los 46 medicamentos que integran los botiquines que Remediar entrega mensualmente a los CAPS
permiten brindar respuesta al 80% de los motivos de consulta en dichos servicios de salud y con un
costo de adquisición y distribución óptimo que en promedio representa cerca del 10% de los precios
de los productos entregados en los comercios minoristas. Esto posibilitó que con los mismos
recursos asignados se planteara ampliar la provisión durante un período mayor.
Renacimiento de la APS
“La piedra que desecharon los constructores vino a tornarse la piedra angular”. Esto está ocurriendo
hoy con nuestros CAPS. En sus primeros diez meses de funcionamiento el programa logró
incrementar en más del 25% en promedio las consultas ambulatorias en los CAPS e incentivó un
aumento de la oferta y reducción de las barreras de acceso (en especial eliminando el cobro en los
servicios).
Recuperamos ahora dos ideas que van a contramano del pensamiento vigente durante la década
pasada. En primer lugar, es más viable lograr ca mbios en el primer nivel de atención que en los
complejos hospitales de alta complejidad. En segundo lugar, es más adecuado reformar el sistema
mirando al modelo de atención que pensando solo en la financiación.
Hoy la APS avanza en Argentina hacia una política de Estado. Al reactivar los centros de primer nivel
Remediar constituye una excelente oportunidad para articular otras acciones de APS. Pero de ahora
en más se propone ejercer funciones mayores, identificando modelos de atención adecuados e
incorporando incentivos para que los municipios y provincias avancen hacia ellos. Pera ello
implementará compromisos de gestión en los que definirán con precisión las metas a ser alcanzadas
por las jurisdicciones y los recursos que el Programa asignará para ello.
El Control Social otro anticuerpo contra el clientelismo
Los ecologistas saben que un río o lago tiene aguas limpias cuando en ellas habitan determinados
peces. El trabajo voluntario ejerce una función de alerta similar en las organizaciones sociales, su
prevalencia es prueba de un funcionamiento justo y transparente. Donde abundan los voluntarios es
poco probable que haya espacio para prácticas clientelistas o desvíos en el uso de los recursos. La
gente solo dona su tiempo para contribuir a causas en las que cree y ve reciprocidad. Cuando esto
no ocurre, el trabajo voluntario va desapareciendo de a poco. Los voluntarios, como los peces,
desaparecen de los ambientes turbios.
Remediar es el programa público que ha conseguido captar mayor cantidad y calidad de trabajo
voluntario. No se trata de una brote solidario en una situación de emergencia sino del ejercicio
sostenido del control social por parte de organizaciones de la sociedad civil, que asumen el rol de
garante de los intereses de sus beneficiarios. Cáritas y Cruz Roja, dos de las más reconocidas
organizaciones sociales a nivel mundial, se hicieron cargo de esta tarea con gran compromiso y
responsabilidad. Cientos de voluntarios de estas instituciones visitan de forma periódica los CAPS de
todo el país velando por el correcto funcionamiento del programa.
Los mecanismos de control del programa generan un círculo virtuoso. El control social, se
retroalimenta por las auditorías permanentes que realizan los consultores del programa (a los CAPS
y a los beneficiarios), con la información recolectada por la línea telefónica de discado gratuito
080066633 y con una creciente participación comunitaria. Esto fue posible también gracias al
compromiso político de las autoridades provinciales y municipales que reaccionan de forma
inmediata ante cualquier dificultad detectada en la ejecución del programa. El resultado ha sido no
solo que 15 millones de personas acceden hoy a medicamentos esenciales, sino también que de
ellos casi 4 millones de personas nunca habían concurrido a un CAPS y ahora comenzaron a hacerlo.
Esto representó un notable incremento de las consultas ambulatoria sen estos centros (en algunos
casos más del 400%). También se redujeron barreras de acceso como la prácticas clientelistas y la
extensión de horarios de atención y la eliminación del cobro de bonos de contribución en más de
200 servicios de diferentes localidades del país.
79
PAR
IMPAR
1.1. Estimación del gasto en medicamentos (año base)
El cálculo para el año 1997 se basa en dos estimaciones independientes, donde la primera
intenta medir el gasto desde el lado de la demanda, mientras que la segunda lo hace desde el
lado de la oferta. Ambas estimaciones establecen que en año 1997 el gasto en medicamentos se
ubicaba en torno a los $6.300 millones.
Estimación por el lado de la demanda
La presente estimación busca captar el gasto en medicamentos realizado por los agentes que
dentro del mercado representan componentes de la demanda, a saber:
l
Hogares
l
Financiadores
l
Prestadores
l
Sector Externo
l
Otros
Entendiendo que el gasto será la suma de los gastos que realicen cada una de las cinco
categorías.
La subrepresentación se da a partir de la imposibilidad de encuestar a los moradores de zonas
rurales, debido a los altos costos que conllevaría. Esto implica que exista una parte de la
población del territorio que no es captada en los datos de la EGH.
Por otro lado se piensa que existe un porcentaje de subdeclaración en las respuestas que dan
los hogares con respecto a su gasto, la explicación de esta subdeclaración viene por el lado de
que los hogares al subdeclarar gasto implícitamente se están permitiendo subdeclarar ingresos.
Por último la no respuesta no es un problema en si mismo, ya que si a un hogar (el cual es
parte de la muestra de la EGH) no se lo puede contactar, o este se niega a contestar las
preguntas que le realiza el entrevistador, el Indec debido a su metodología, le imputa un gasto en
función al gasto de los otros hogares en los que si se obtuvo respuesta. Se piensa que en realidad
el problema está en esta imputación realizada por el Indec, ya que se calcula que los hogares que
no responden la encuesta sea por el motivo que sea, son hogares que en general tienen un gasto
cercano al que realizan los hogares del último quintil, y la no respuesta es una manera de no dar
a conocer esta situación.
Para solucionar estas falencias se recomienda realizar ciertas transformaciones 1 a los datos
brutos que proporciona la EGH. Las transformaciones que se realizan entonces no son otra cosa
que las necesarias para tratar de solucionar la subvaloración que arroja la encuesta.
Financiadores
Gasto de los Hogares
Este comprende todas las erogaciones que realizan los hogares con el fin de adquirir
medicamentos.
Como es sabido el mercado está ordenado de tal forma que permite que el paciente, en ciertos
casos, no afronte la carga total de lo que representa el costo del medicamento, contando en estas
circunstancia como socio al agente financiador, sea este una Obra social (incluyendo al INSSJP) o
una Empresa de Medicina Prepaga. Este agente financiador se hará cargo de una parte del costo
del medicamento que el hogar consuma.
Por lo tanto el gasto de los hogares en medicamentos solo representa la parte efectivamente
erogada para adquirir los mismos. Este ítem entonces no da cuenta del costo de lo consumido por
las familias, ya que una porción de este es absorbido por los financiadores.
El gasto que realizan los hogares en medicamentos no está relevado directamente en ninguna
estadística, por lo cual es necesario estimar el mismo. Después de diversas investigaciones
realizadas con el fin de consignar cuál es la fuente de información más adecuada para realizar el
trabajo de estimación se encontró que por su alcance y por la representatividad de sus datos, la
Encuesta de Gasto de los Hogares es la fuente más pertinente.
La Encuesta de Gasto de los Hogares (EGH) es una estadística que intenta captar el nivel y la
composición del consumo de los hogares, la misma es realizada por el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (Indec) con una periodicidad de 10 años.
Sin embargo la misma adolece de falencias las cuales se pueden puntualizar como:
l
Subrepresentación
l
Subdeclaración
l
No respuesta
El sector financiador en la República Argentina está compuesto por tres tipos de agentes bien
definidos que cuentan con orígenes y objetivos distintos:
l
Empresas de Medicina Prepaga y Mutuales
l
Obras Sociales Nacionales y Provinciales
l
El INSSJP
Como se mencionó en el punto anterior, en ciertas circunstancias, los financiadores cofinancian
el gasto en medicamentos que realizan las familias, por lo tanto si se quiere llegar al gasto en
medicamentos que se realiza en la Argentina es necesario incluir la parte que erogan los
financiadores con el fin de que los hogares puedan adquirir los productos medicinales.
Se debe aclarar que por lo comentado en el párrafo anterior este ítem solo incluye la parte del
gasto en medicamentos que los financiadores le cofinancian a los hogares, es decir una
proporción de los medicamentos ambulatorios.
Por ende no se contabiliza los medicamentos utilizados cuando el paciente está internado, ya
que aquí se adopta la metodología de exponer la cifra según quien realice la erogación, y en este
último caso la demanda vendrá de algún centro prestador de servicios de salud. El gasto en
medicamentos dentro de los centros de internación se expone en el ítem Prestadores.
En lo que respecta al gasto que realizan las EMP y Mutuales, la información lo proporciona una
de las cámaras 2 que agrupa a estas entidades. Ademp realiza una encuesta en forma anual con el
fin de obtener información útil para la toma de decisiones como órgano. Principalmente se busca
recabar información sobre tasas de uso en lo que hace a las distintas prestaciones y los costos
que estas conllevan para cada una de las entidades.
1
Los ajustes que se realizan sobre las cifras de la EGH con el fin de obtener una estimación del gasto
privado en medicamentos siguen la línea de los que son necesarios cuando se estima el gasto privado en
salud mediante la misma fuente de información.
2
80
Nos estamos refiriendo a la Asociación de Empresas de Medicina Prepaga (Ademp). Se destaca que el dato
proporcionado se encuentra extendido a todas las EMP y Mutuales, por lo tanto no representa solamente el
gasto realizado por las entidades agrupadas en dicha cámara.
81
PAR
IMPAR
Asimismo, las cifras se contrastan con la información provista por la EGH, la cual cuenta con
un capítulo en donde se le pregunta al hogar si enfrentó el gasto en medicamentos solo o algún
financiador cofinanció dicho gasto. Además se le consulta, si es que existió cofinanciación, cual
fue la relación de esta con el monto que ellos erogaron.
Por otro lado en lo que respecta al gasto que realizan las Obras Sociales (nacionales y
provinciales), la información se obtiene de la oficina de Gasto Social Consolidado del Ministerio de
Economía de la Nación, y de las cifras de la matriz insumo – producto elaborada para el año 1997
(MIP´97), publicadas en el informe Gasto en Salud del Ministerio de Salud de la Nación.
De la misma forma que se hizo para el caso de las empresas de medicina prepaga se valida las
cifras con el mencionado capítulo de la EGH en donde se le pregunta al hogar si algún financiador
cofinanció el gasto que debió realizar en medicamentos.
El gasto en medicamentos que realiza el Pami se extrajo del presupuesto ejecutado de dicha
entidad para el año 1997, en este se detalla las erogaciones que se realizan con el fin de adquirir
productos medicinales.
Otros
Esta categoría agrupa a un conjunto de agentes que si bien son diferentes entre si, debido a
su poca participación en el gasto total de medicamentos no vale la pena exponerlos en categorías
diferentes.
Los integrantes de la misma son:
l
Médicos y Odontólogos
l
Servicios de Diagnostico y Tratamiento
l
Servicios de Emergencias
l
Gobierno
l
Instituciones sin Fines de Lucro
En todos los casos se utiliza como fuente de información para calcular los gastos en
medicamentos de estos agentes los datos surgidos de los censos que se realizaron con el fin de
elaborar la Matriz de Insumo Producto del Año 1997.
En el siguiente cuadro se expone el gasto en medicamentos para el año 1997 según
componente de la demanda que surge de la metodología antes descripta.
Prestadores
Esta categoría contiene a todos los Hospitales, Sanatorios y Clínicas y todas aquellas
instituciones que presten servicios de salud.
En general el gasto de medicamentos que realizan los integrantes de la categoría bajo análisis
se erige a partir de la utilización de productos medicinales que se suministran a los pacientes que
están internados en los mencionados centros médicos, por lo tanto el valor que se intenta estimar
es el gasto en medicamentos en internación, en contraste con el gasto en medicamentos relevado
en los anteriores puntos el cual pertenece al gasto en medicamentos ambulatorios.
Composición de l Gasto e n Me dicame ntos
Arge ntina - Año 1997
en millones de pesos
Hogares
4.086
Financiadores
1.191
156
682
353
Empresas de Medicina Prepaga
Este ítem se divide en dos componentes:
l
Establecimientos Públicos
OO.SS. Nacionales y Provinciales
l
Sanatorios y Clínicas
Pami
Como fuente de información para calcular el gasto en medicamentos realizado por los
Hospitales, se utiliza la información suministrada por la matriz de insumo – producto elaborada
para el año 1997 (MIP’97) y publicadas por el informe Gasto en Salud del Ministerio de Salud de la
Nación.
La matriz llenó las celdas correspondientes a este ítem con los valores de gastos de
medicamentos en hospitales que se obtuvieron de datos presupuestarios según objeto del gasto.
Al mismo tiempo se realizan pruebas de verificación, las cuales tienen en cuenta si se verifican
las relaciones conocidas de antemano con respecto a los porcentajes de gasto que realiza un
hospital en cada rubro.
En el caso de los establecimientos privados también se confía en la información suministrada
por la matriz de insumo – producto, haciendo las mismas pruebas de verificación realizadas para
Hospitales.
En lo que atañe a las Clínicas y Sanatorios la metodología seguida por la MIP´97 para estimar
el gasto que realizan estas instituciones en medicamentos parte del censo económico del año
1993 y se proyecta al año 1997 mediante encuestas realizadas como trabajos especiales para
este fin.
866
436
430
Prestadores
Hosp ita les Públicos
Clínicas y Sanatorios
Otros
Médicos y Odontólogos
Servicios de Diag. y Trat.
Emergencia
Gobierno
Intituciones sin fines de Lucro
Total
168
13
70
3
15
67
6.311
Fuente: Elaboración Prop ia
Estimación por el lado de la oferta
Esta estimación del gasto de medicamentos es el producto de seguir el circuito de
comercialización de los mencionados bienes. Como es de esperar para llegar a un resultado que
82
83
PAR
IMPAR
no contenga sesgos es necesario tener en cuenta cómo se comporta el sector en cada una de las
etapas por las cuales pasa.
Por lo tanto, esta metodología se basa fundamentalmente en:
incremento de precios que evidenciaron estos productos, siendo menos importante el aumento en
las cantidades. Estudios anteriores nos indican que este comportamiento prevalece desde el
comienzo de la Convertibilidad al principio de los ´90.
? El análisis de las distintas etapas de comercialización del mercado de medicamentos, en base
a la publicación IMS3.
7.500
? El análisis del comportamiento de los actores del mercado (márgenes cargados como
retribución a su actividad de intermediación).
Como todo mercado, en el de medicamentos existen productores los cuales venden sus
productos a los mayoristas y estos a minoristas, los cuales terminan siendo los que abastecen la
mayor proporción de la demanda final.
Cada eslabón en esta cadena de comercialización incluye un margen que en principio
remuneraría su participación en la producción en el caso de los laboratorios y su servicio de
intermediación en el caso de las droguerías (mayoristas) y farmacias (minoristas), además deben
ser tenidos en cuenta los impuestos que también son parte de la conformación del precio del bien.
7.000
Millones de $
? El gasto en Medicamentos de los Financiadores. (Cofinanciación)
Evolución del Gasto Total en Medicamentos
1995 a 2002 - en millones de $
6.500
6.000
5.500
5.000
4.500
1.2 Evolución del gasto en medicamentos
Como se expuso anteriormente es posible llegar a una estimación del gasto en medicamentos
desde el lado de la oferta, a partir de la construcción de la matriz de Producción –
Comercialización del mercado, en la cual el monto de facturación de los laboratorios representaba
la cifra utilizada como base para la edificación de la misma.
Atendiendo a esto, se encuentra que la evolución de los montos de venta de los laboratorios
resultan un indicador que pueden dar cuenta de la evolución del gasto privado en medicamentos
con un alto grado de acuracidad.
Para sostener la afirmación anterior, debe supo nerse que tanto la estructura de la cadena de
comercialización como los márgenes en ella utilizados no sufrieron en los últimos años cambios
significativos.
Como se comentó, el surgimiento de las distribuidoras, y más recientemente las mandatarias,
introducen dentro del mercado de productos medicinales modificaciones en el proceso de
formación del precio de los medicamentos que originan cambios en los montos gastados.
Sin embargo, entendemos que los efectos provocados por la irrupción de las mandatarias no
es tan significativo en lo que respecta al gasto realizado por los hogares, quedando por
determinar si la estrategia de los laboratorios, en relación a las distribuidoras, es que éstas capten
el margen que antes era obtenido por las droguerías, en porcentajes similares.
Aún cuando se hace la salvedad, como un primer acercamiento a una metodología para
estimar la evolución del gasto privado en medicamentos se utilizará como indicador al monto de
facturación de los laboratorios publicado por la consultora IMS.
De esta forma a partir del gasto estimado para 1997se construyó una serie del gasto en
medicamentos realizado por los hogares para el período que va desde el año 1995 hasta el año
2002, la cual se expone en el gráfico de más abajo.
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
A partir del año 1998, se verifica que el gasto de bolsillo realizado por los particulares se
estanca como consecuencia de una merma en el crecimiento de los precios y leves disminuciones
en las cantidades demandadas, en virtud del comienzo de la etapa recesiva por la que empieza a
atravesar el país.
Hacia el año 2001, la profundización del proceso recesivo que enfrenta Argentina origina el
desplome de la demanda, que impacta directamente en los montos gastados.
Por último en el 2002, la devaluación del peso argentino frente al dólar a principios del
mencionado año incentiva a los laboratorios a un fuerte aumento de precios medido en pesos,
aún cuando en términos de dólares el precio de los medicamentos, en promedio, ha disminuido.
Al mismo tiempo, la fuerte recesión económica y la pérdida del poder de compra salarial
generaron una drástica caída en las cantidades de fármacos consumidas.
Sin embargo, como se puede verificar en el gráfico el efecto neto del crecimiento en precios y
la caída en las cantidades, da como resultado un crecimiento en los montos gastados por los
hogares en medicamentos.
2. Distribución del Gasto en Medicamentos
por Quintil de Ingreso
Como se puede observar en la misma, el monto gastado en medicamentos por las familias
crece hasta el año 1998, donde el factor principal de esta tendencia se encuentra en el
En el presente punto se intenta establecer la equidad en la distribución de productos
medicinales para la población argentina agrupada por quintil de ingreso. Dada la inexistencia de
una estadística que releve la accesibilidad al medicamento de cada quintil de ingreso se construye
una estimación a partir de establecer que porcentaje del gasto erogado por cada financiador le
corresponde a cada quintil.
3
De esta forma se utiliza una metodología diferentes para distribuir el gasto de cada financiador
con el fin de aprovechar de manera más eficiente la información primaria disponible.
El IMS es publicado por una consultora privada de carácter internacional que brinda, en forma exclusiva, a
los laboratorios que los solicitan, estadísticas de ventas de medicamentos.
84
85
PAR
IMPAR
2.1 Distribución por Quintil del Gasto de los Hogares
Dist. del Gasto en Medicamentos de los Hogares
Para la porción del gasto financiado por los hogares se cuenta con la estimación provista por la
EGH´97 que permite establecer como se distribuye el mismo según el quintil de ingreso al cual
pertenece el hogar. En la siguiente tabla se muestra los datos relevados por la mencionada
encuesta.
100%
80%
60%
Distribución del Gasto en Medicamentos de los Hogares
40%
1ro.
2do.
Quintil
3ro.
9,0%
15,0%
19,5%
4to.
5to.
20%
25,1%
31,4%
0%
1er. Q.
Como cabría esperar, a primera vista se puede apreciar que existe desigualdad en la
distribución del gasto, lo que puede verificarse a partir de que los primeros tres quintiles
consumen un porcentaje de medicamentos inferior al 20%, mientras que los dos últimos quintiles
lo hacen en una proporción mayor.
El gráfico que se expone a continuación es otra forma de ver la distribución del gasto por nivel
de ingreso, el mismo esta construido en base a la idea de la curva de Lorenz4.
Para llegar al mismo en primer lugar se gráfica lo que habitualmente se denomina: la “línea de
perfecta distribución” que da cuenta de la situación donde el 20% de las personas mas pobres les
corresponde el 20% del gasto en medicamentos realizado por el Estado y al siguiente 20% de las
personas más pobres les corresponde también un 20% del gasto en medicamentos realizado por
el Estado.
La curva que aparece en el gráfico es la distribución real, la misma da cuenta del porcentaje
del gasto que en la práctica fue a parar al 20% más pobre de la población (o 1º quintil), y cuanto
al 40% más pobre de la población (la suma del gasto que tuvo como beneficiario el 1º y 2º
quintil) y así sucesivamente.
Dado que los hogares más pobres, o lo que es lo mismo, los correspondientes a los primeros
quintiles se apropian de una menor porción del gasto, la curva siempre se encuentra separa de la
línea de perfecta distribución lo que da cuenta de la inequitativa distribución de medicamentos
entre la población del país.
2do. Q.
3er. Q.
4to. Q.
5to. Q.
2.2 Distribución por Quintiles del Gasto del Estado
La Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) llevada adelante por el Siempro da cuenta del
número de hogares por quintil de ingreso cubiertos por cada subsistema de salud. De esta forma
se utiliza directamente esta fuente para distribuir el gasto en medicamentos realizado por el
Estado, asimilando que una mayor cobertura en un quintil implica un mayor gasto de
medicamentos por parte del Estado para este.
Siguiendo esta metodología, en la tabla siguiente se expone la distribución del gasto del
Estado en medicamentos. En la misma se puede advertir que este está claramente direccionado a
los hogares que se encuentran en los quintiles más bajos de ingreso.
De esta forma, el Estado cumpliría su rol social de permitir el acceso a los medicamentos a
quienes debido a las condiciones económicas o del mercado de trabajo no cuentan con los medios
necesarios para alcanzar este tipo de bien.
Distribución del Gasto en Medicamentos del Estado
1ro.
2do.
Quintil
3ro.
4to.
5to.
46,4%
27,9%
13,7%
8,6%
3,4%
Nuevamente hacemos uso del gráfico utilizado en el punto anterior que se muestra de una
manera diferente la distribución pro pobres realizada por el Estado.
4
El gráfico expuesto no es exactamente lo que se conoce como curva de Lorenz ya que la misma es utilizada
para dar cuenta de la distribución del Ingreso.
86
87
PAR
IMPAR
técnicas empleadas son predominantemente
posicionamiento de los actores involucrados.
cualitativas
tales
como
el
análisis
del
La presente investigación despliega un conjunto de relevamientos relativos al mercado de
medicamentos en Argentina. Su objetivo es identificar tendencias así como explorar escenarios
alternativos para su evolución. Sin embargo, el análisis se ha restringido a determinados
aspectos del mercado de fármacos relacionados con el acceso de la población a los
medicamentos. El interés de la investigación proviene del marco institucional en el cual ha sido
formulado este proyecto. La Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria
(CONAPRIS) del Ministerio de Salud de la Nación encomendó el desarrollo de un estudio
multicéntrico sobre “Utilización del nombre genérico de los medicamentos”. Los primeros
resultados del mismo han sido publicados y difundidos a nivel internacional (CONAPRIS,
2003). En esta segunda etapa del estudio multicéntrico se buscó, además de continuar el
monitoreo de la Política Nacional de Medicamentos y en particular de la Ley 25.649, incorporar
elementos de anticipación a la evolución de la política y del mercado de medicamentos en el
país.
Tendencias en el acceso a medicamentos en Argentina
presencia de una industria farmacéutica altamente concentrada deja al consumidor en una
situación de alta vulnerabilidad. La existencia de pocas empresas por el lado de la oferta hace
que las mismas tengan cierto control sobre el precio, con lo cual las mismas podrían elevar
sus precios sin que ello genere grandes disminuciones en la demanda1. Un caso extremo, por
ejemplo, sería el consumo de insulina por parte de la población diabética. Sea cual sea su
precio, el paciente que necesita de esa medicación no puede dejar de demandarla aún cuando
su precio aumente. En el caso de otros bienes, por ejemplo las entradas al cine, la cantidad
demandada disminuirá más que proporcionalmente ante variaciones en el precio.
Por razones similares, la demanda de medicamentos es relativamente inelástica al ingreso,
tal como se documenta en este mismo trabajo (Ver Jorrat y otros, Capítulo IV). Ello importa
una carga relativamente mayor para los hogares de menores ingresos y tiene, por tanto,
importantes consecuencias en términos de equidad.
Durante la década de 1990 en Argentina los precios de los medicamentos crecieron muy
por encima de la inflación. Como lo ilustra el Gráfico 1, la desregulación del mercado de
medicamentos redundó en un aumento significativo de los precios del orden del 309%
mientras que la inflación (medida a través del Índice de Precios al Consumidor de bienes) fue
del orden de los 203%. Solamente entre 1991 y 1997 los medicamentos aumentaron el 96% a
pesar de que prácticamente no hubo inflación.
Hay un conjunto de evidencias empíricas así como razones teóricas que contribuyen
explicar y eventualmente a pronosticar, el co mportamiento del mercado de medicamentos. A
continuación se presentan algunas de ellas que han sido seleccionadas para este análisis.
Puesto que el problema del acceso de la población a los medicamentos, constituye la principal
motivación de esta investigación, se partió de esta perspectiva en lugar de otros aspectos
propios de la dinámica de mercado tales como la oferta, demanda y formación de precios de
los medicamentos que constituyeron ejes tradicionales del análisis.El acceso de la población a
los medicamentos está condicionado por múltiples variables entre las que se destacan cuatro:
precio, cobertura de los sistemas de salud, financiación y selección racional de los productos
(Tobar, 2002). Utilizando estas categorías para analizar el caso argentino durante los años ‘90
se puede concluir que: a) los precios crecieron, b) la cobertura de los seguros de salud se
retrajo, d) la financiación se hizo más vulnerable y c) no se avanzó lo suficiente en la selección
racional de los productos. A continuación se detallan estas cuatro afirmaciones.
Gráfico 1.Evolución del precio medio de los medicamentos(*) e Índice de Precios
al Consumidor de Bienes. Argentina 1990-2001. Índice base 1990=100
320
297 305 309
290
289
260
230
211
200
183
170
a) Precios
El costo del principio activo registra una participación relativamente baja en la
conformación del precio final del producto. Los precios finales de los medicamentos están
compuestos por su precio de fábrica y el margen de comercialización. El precio de fábrica
incluye los gastos de investigación, producción y empaque (que en muchos medicamentos son
menores al 5% del precio de venta); la ganancia de los laboratorios productores (que
depende de su poder de mercado); y los gastos de promoción comercial (publicidad, estímulos
y comisiones, programas de visitadores médicos, financiamiento de eventos profesionales y
recreativos, etc.). Los gastos de comercialización incluyen los costos de operación de los
intermediarios (mayoristas y minoristas) y la ganancia de quienes realizan la intermediación.
El medicamento como bien registra una demanda inelástica al precio. Es decir las
cantidades de medicamentos demandadas varían menos que proporcionalmente a lo que varía
su precio. En una situación de libre mercado, una demanda de medicamentos inelástica en
98
110
80
210
203
184
140
En el mercado de medicamentos se registra una gran dispersión de precios entre oferentes
de un mismo producto. Los precios de los medicamentos no dependen exclusivamente de los
costos directos de producción, que suelen ser el componente de menor peso en el precio final.
Tampoco guardan relación directa con los costos de investigación científica de los laboratorios
productores, que pueden llegar a ser muy elevados para ciertos medicamentos ?y
generalmente se recuperan con sus primeros años de comercialización?, pero que son muy
bajos para la mayoría de las nuevas aplicaciones farmacéuticas.
271
257
223 226 227 224 223 219
211
236
223
145
100
127
100
1990
1991
1992
1993
1994
1995
IPC bienes
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Medicamentos
(*) Facturación total a precios de droguería sobre número de unidades vendidas.
Fuente: Tobar, Godoy Garraza, 2003
Durante toda la década del noventa los medicamentos en Argentina han mantenido precios
medios altos. A pesar de un congelamiento voluntario desde 1993 los productos nuevos
1
Respecto del grado de concentración, importa el número e importancia relativa de oferentes de un
mismo bien o, en otras palabras, de bienes sustituibles entre sí. En el caso de los medicamentos, la
posición "pro marca" defiende, mediante distintos argumentos, la existencia oferente único.
99
PAR
IMPAR
fueron lanzados a precios muy superiores a los medios en cada banda terapéutica. Esto se
une a la estrategia de comercialización que actúa sobre los prescriptores impulsando la rápida
incorporación de las novedades. El resultado fue un incremento de la facturación de los
laboratorios concomitante con una disminución del número de unidades vendidas.
Evolució de la Tasa de Desempleo
25
20
15
b) Cobertura del sistema de salud
10
La brecha entre ocupados y desocupados en cuanto al acceso a medicamentos es alta. A
partir de la Encuesta de Condiciones de Vida desarrollada por el SIEMPRO en 1997 se ha
detectado que de cada 100 desocupados que perciben problemas de salud alrededor de 65
consultan al médico. A 50 les prescriben medicamentos y solo 42 los consiguen. Mientras que
entre los ocupados 73 consultan a 59 les prescriben y 56 los consiguen (Tobar, 2002a).
5
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
0
1982
El acceso de los argentinos a los medicamentos dependió en gran medida de los seguros
de salud, en particular las obras sociales. Al establecer una cofinanciación del 40% para los
medicamentos ambulatorios, permitían a su población beneficiaria adquirir los medicamentos
que les eran prescriptos a través de un desembolso inferior. Sin embargo, a medida que se
incrementaba el desempleo y el empleo informal también lo hacían las barreras de acceso.
Cada vez son menos los argentinos que disponen de este descuento. Durante la última década
del siglo XX se retrajo drásticamente la proporción de población que contaba con cobertura de
seguros de salud pasando de 57,6% según el Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991
a 42,4% en el Censo del 2001.
Evolución de la Cobertura en Salud
Con el fin de analizar lo ocurrido en materia de cobertura en salud contamos con dos fuentes de
información primaria. En primer lugar, los Censos de población y vivienda que dan cuenta de las
condiciones sociodemográficas de la población, y entre estos indicadores exponen la cobertura
en salud.
A partir de la información proporcionada por el Censo realizado en 1991 la población cubierta
por un seguro de salud, es decir por una obra social y/o plan de salud privado o mutual era un
63,1%. Sin embargo, una década mas tarde esta proporción desciende en algo más de 11
puntos porcentuales y se ubica en 51,9%.
Una segunda fuente de información son los datos relevados por el Sistema de Información,
Monitoreo y Evaluación de Programas Sociales (Siempro) que surgen de encuestas practicadas
sobre una muestra de la población residente en áreas urbanas.
La Cobertura de Salud en Argentina: Proyecciones
Rodrigo Falbo
Introducción
La morfología del sistema de salud de nuestro país causa que la evolución del mismo este ligada
a lo que acontece en el mercado laboral. Esto es así ya que dentro del sistema de salud las
Obras Sociales representan el actor de mayor peso, brindando cobertura mediante una afiliación
obligatoria a la población que cuenta con un empleo formal (sobre el cual se realizan aportes),
pudiendo sumar a sus familiares también como beneficiarios.
De esta forma, el desempeño de la economía y el impacto que esta tenga sobre la generación
de empleo “en blanco” surge como una variable fundamental al analizar el futuro de la cobertura
del sistema de seguro de salud en Argentina.
A partir de revisar las estadísticas de cobertura de salud disponibles actualmente, y de
establecer relaciones entre la cobertura de salud y la evolución de la economía es posible
construir un escenario futuro en el cual sea posible determinar el porcentaje de población
cubierto por seguro medico.
Evolución de la tasa de Desempleo
Las políticas aplicadas durante la década del ´90 generaron cambios significativos sobre la
economía en su conjunto. Al mismo tiempo que Argentina exhibía tasas de crecimiento solo
comparables a los períodos de mayor auge, el cambio en los precios relativos favorable a una
producción más intensiva en capital, sumado al proceso de privatización de las empresas
públicas generó una importante destrucción de puestos de trabajo que tuvo su impacto en el
aumento de la tasa de desempleo.
En el siguiente gráfico se puede apreciar que a principios de la década de los ´90 el país
ostentaba una tasa de desempleo algo por encima del 6%, asimilable a la tasa friccional.
Durante toda la década del ´90 se verifica un incremento del desempleo que se continua en los
primeros años de esta nueva década, y que solo muestra signos de reducción durante el pasado
año a partir de la instauración de los planes Jefas y Jefes de Hogar.
100
A la fecha se conocen los resultados de dos de estas encuestas. La primera denominada
Encuesta de Desarrollo Social y Condiciones de Vida (EDS) se llevó adelante en agosto de 1997 y
establece que el porcentaje de la población que contaba con cobertura de algún seguro de salud
era del 63,7%.
El segundo relevamiento se denominó Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) y se llevo a cabo
en septiembre de 2001. El mismo indica que a ese momento la población que contaba con
cobertura caía a 57,0%, es decir al go menos de 8 puntos porcentuales.
Cobertura en Salud - Encuesta SIEMPRO
1997
2001
(1)
(2)
en millones
en %
en millones
en %
Obra Social
Mutual/Prepago
O.Soc.y Mutual/Prepago
Servicio Emergencia
Ninguno/Sector Público
Ns/Nr
15.063
2.379
1.254
394
10.872
29
50,2%
7,9%
4,2%
1,3%
36,3%
0,1%
14.874
2.879
317
133
13.619
138
46,5%
9,0%
1,0%
0,4%
42,6%
0,4%
Total
29.992
31.959
(1) Encues ta de Des arrollo Social y Condiciones de Vida (EDS) - SIEM PRO - agos to 1997
(2) Encues ta de Condicones de Vida (ECV) - SIEMPRO - s eptiembre 2001
De lo expuesto hasta aquí surgen algunos comentarios. En primer lugar, la información
suministrada por el Censo no es comparable a la obtenida por el Siempro. Tanto el Censo 2001
como la ECV deberían dar cuenta de una situación similar dado que intentan captar lo ocurrido
durante el mismo año. Sin embargo los resultados de ambos son diferentes, arrojando los datos
provenientes del Siempro un nivel de cobertura significativamente superior a los del Censo.
Una primer explicación a esta diferencia aparece al tomar en cuenta que el Siempro solo
representa lo acontecido en localidades de mas de 5 mil habitantes, mientras que el Censo
representa al universo del país. Aún cuando esto pueda explicar parte de la diferencia
entendemos que la misma no es agotada por el comentario anterior. A nuestro juicio la
diferencia podría estar relacionada con el hecho de que los datos del Siempro se construyen a
partir de una muestra.
101
PAR
IMPAR
Un segundo comentario, es que la mayor parte de pérdida de la cobertura pareciera se produce
en los últimos años. Aún cuando, como señalamos en el punto anterior los niveles arrojados por
las dos fuentes de información aparecen como no compatibles, es posible pensar que las
evoluciones de las mismas guarden una cierta semejanza. De esta forma, si conocemos que la
reducción de la cobertura en salud entre los Censos fue de 11 puntos porcentuales, según la
información suministrada por el Siempro la mayor parte de esta caída se produce entre los años
1997 y 2001.
Para esto estudiamos la relación histórica existente entre la evolución del desempleo y la
cobertura en salud.
Por último, y este es el comentario que consideramos más relevante, la reducción en la
cobertura de salud resulta ser pequeña a la luz del incremento verificado en la tasa de
desempleo durante la década del ´90 y los primeros años de la presente.
Según los supuestos comentados anteriormente, el crecimiento acumulado del PIB desde el año
2001 (último año para el que se cuenta con estadísticas de cobertura) hasta el 2010 alcanzaría
al 26%. Utilizando la elasticidad de PIB a empleo señalada, el desempleo caería desde una tasa
de 17,1% en el 2001 a una tasa de 10,9% en el 2010, hecho que representa que el número de
personas sin trabajo se reduciría desde 2,3 millones en el 2001 a algo menos de 1,8 millones a
finales de la presente década.
La afirmación anterior estaría señalando una cobertura de salud poco elástica a como evoluciona
el mercado laboral. Este punto resulta de gran importancia teniendo en cuenta que nuestra
intención es establecer un escenario futuro para la cobertura en salud basándonos en una
hipótesis sobre el comportamiento futuro del mercado laboral. Es por esta causa que intentamos
ensayamos una primera respuestas al interrogante planteado.
En Argentina, el seguro de salud que abarca a la mayor parte de la población es el provisto por
las Obras Sociales. Estas tienen como característica no solo prestar cobertura a las personas que
trabajan en un empleo formal, sino que también incorporan como beneficiarios a su grupo
familiar (que en algunos casos puede ampliarse hasta sus ascendentes). De esta forma, ante la
pérdida del empleo de uno de los miembros de la familia es posible que éste no quede sin
cobertura ya que podría pasar a ser beneficiario de la cobertura de la Obra social de otro
miembro de la familia que a ese momento cuente con un trabajo.
Es así que si una persona pierde su empleo ésta puede quedar inmediatamente cubierto por la
ObraSocialdesucónyuge,oenelcasode
que un joven pierda el empleo éste podría
aprovechar los benéficos de la Obra Social de sus padres, por lo menos hasta una cierta edad.
En resumen, entendemos que justamente esta doble cobertura virtual, que se genera por las
características del aseguramiento de las Obras Sociales, es la que durante los últimos años sirvió
como amortiguador en materia de cobertura ante el importante aumento en el desempleo.
Metodología para la construcción de un escenario futuro de la Cobertura de salud
Tomando en consideración la re lación que en teoría debería existir entre la evolución del
mercado laboral y la cobertura en salud, nuestra proyección con respecto a ésta última se basa
en una estimación de la situación laboral del país para los próximos años.
Como se ha venido señalando, la relación entre lo acontecido en el mercado laboral y la
cobertura de salud se fundamenta en dos características del sistema de salud del país. En primer
lugar la obvia, el seguro de salud prestado por las Obras sociales se logra generalmente como
resultado de contar con un empleo formal.
En segundo lugar el resto de los seguros de salud, es decir los prestados por Empresas de
medicina prepaga o Mutuales, son obtenidos a partir de afiliaciones voluntarias, donde en la
decisión de contratar a los mismos incide de manera significativa el poder adquisitivo, el que a
su vez esta relacionado con la situación laboral de la persona.
De esta forma, el primer paso es construir un escenario futuro del mercado laboral argentino.
Para este fin es relevante hacer supuestos sobre dos variables, en primer lugar el crecimiento
esperado del nivel de actividad que será el factor que actúe como impulsor de la demanda de
empleo, y en segundo lugar la elasticidad de este último a la creación de puestos de trabajo.
Con respecto al desempeño de la actividad económica se construye un horizonte hasta el año
2010. En los primeros años se hace crecer al PIB a una tasa alta que en promedio se ubica en
torno al 7,0%, consistente con la fase de recu peración de la actividad luego de la profunda
recesión por la que atravesó el país.
A partir del 2006, y una vez cerrado el “ouput gap”, establecemos el crecimiento del PIB en su
nivel potencial, que estimamos en un 3,0% en función de las expectativas sobre los nivel de
inversión futuros que serán los que posibiliten la expansión de la capacidad instalada de la
economía.
En lo referente a la elasticidad empleo / producto, estimamos una elasticidad más alta para la
fase de recuperación, mientras que para el período restante nos aproximamos a una elasticidad
más cercana a la histórica.
Una vez construido un escenario para el mercado laboral, se hace necesario encontrar el
impacto que tiene el desempeño del empleo en el nivel de cobertura de los seguros médicos.
102
La elasticidad encontrada es muy inferior a uno, ubicándose en un nivel cercano al 0,5, con esto
se verifica la hipótesis señalada anteriormente según la cual la relación entre el desempleo y la
cobertura en salud sería pobre.
Proyecciones de la Cobertura en salud para la presente década
Haciendo uso de la elasticidad desempleo / cobertura de salud, y tomando los datos del
escenario laboral construido, el nivel de cobertura en salud se incrementaría, aun cuando esto
no repercutiría en un incremento significativo del porcentaje de la población cubierta por seguro
medico.
Si tomamos como base la encuesta de condiciones de vida realizada en el 2001 por el Siempro,
la población cubierta por seguro de salud en los aglomerados que capta la misma crecería desde
18,2 millones hasta 22,3 millones para el año 2010.
Sin embargo, y dado el crecimiento de la población esperado (para las localidades relevadas por
la encuesta) el incremento en el porcentaje de cobertura sería de tan solo 4 puntos
porcentuales, ya que pasaría de 57,0% que es lo que establece la misma para el año base a
60,9% para el 2010, dejando a cargo del subsector público el restante 40% de la población que
no contaría con seguro medico.
Ahora bien, al partir de la base de lo establecido por el Censo 2001 los resultados no se alteran
de manera importante La población que contaría con algún tipo de seguro medico a fines de la
década sumaría 23,0 millones lo que representa un crecimiento de 22% con respecto al número
de habitantes que según el Censo contaban con cobertura en el año 2001. Sin embargo, este
aumento produciría que hacia el 2010 solo el 55,5% de población cuente con seguro de salud
contra el 51,9% relevado al 2001.
Conclusiones
Existe una cierta inelasticidad entre la evolución del empleo y el nivel de cobertura de salud
mediante seguros médicos, principalmente a partir de las Obras sociales.
Este hecho se verificó en la década pasada, y esta asociado a que las Obras sociales brindan
cobertura a personas que pueden no estar empleadas y que pasan a ser beneficiarios indirectos
en virtud de que el cónyuge o los padres cuentan con cobertura.
La existencia de esta inelasticidad nos indica que en los próximos años no es posible esperar un
aumento significativo en los niveles de cobertura de la población. En efecto, aún cuando
construyamos un escenario económico favorable, con un crecimiento sostenido y caída en los
niveles de desempleo, proyectamos que el número de personas cubiertas por algún tipo de
seguro de salud no sobrepasará el 60% de la población total.
Esta conclusión, nos lleva a seguir reflexionando sobre el rol que deberá jugar el Estado en
materia de salud, ya que por lo menos durante toda la presente década deberá hacerse cargo de
las necesidades de salud del 40% de la población.
c) Financiación de los productos
Durante los últimos veinte años los costos de la salud se incrementaron de forma sostenida
en todo el mundo. Se trata de la mayor de
las pestes que afectó a la humanidad: la peste
verde. Una enfermedad infecciosa surgida hace un cuarto de siglo que se propagó en el norte
y el sur, entre ricos y pobres. Su principal síntoma es el aumento en los costos de la atención
médica (González García & Tobar, 1999). Sus causas son múltiples, pero entre ellas el
incremento en el precio de los medicamentos adquiere creciente protagonismo.
103
PAR
IMPAR
El consumo de medicamentos es el primer item en frecuencia de utilización en el elenco de
bienes y servicios para cuidados de la salud. Pacientes y curadores los valoran como parte
crucial de la estrategia sanadora. A veces, la única importante. La sociedad medicamentada
tiene una píldora para cada cosa. Prescribir, di spensar, medicar o simplemente convidar se ha
convertido para los profesionales y para la población en general, en prácticas sociales
frecuentes y naturales.
La participación del gasto en medicamentos dentro del gasto en salud también tiende a
crecer. En los países desarrollados ese crecimiento está asociado a un mayor acceso de la
población a los medicamentos pero en los países en desarrollo no siempre es así. De hecho,
en los países en desarrollo el gasto en medicamentos crece más rápido que en los países
desarrollados y esto ocurre de forma simultánea a una menor utilización. Por otro lado, en los
países desarrollados el gasto en medicamentos es predominantemente financiado con
recursos públicos mientras que en los países en desarrollo lo es con recursos privados.
El resultado de esta encrucijada es que en la actualidad en los países en desarrollo, y en
particular en América Latina hay más población con acceso a cuidados médicos que a
medicamentos y la financiación de los medicamentos resulta altamente regresiva e inestable.
Por otro lado, la importancia económica y financiera del mercado de medicamentos es
enorme. En varios países latinoamericanos, los gastos anuales en medicamentos equivalen a
más de un 25% de todos los gastos en salud realizados por el sector público, por los agentes
privados y por las familias. Las ganancias anuales de las empresas productoras y
comercializadoras de medicamentos en muchos países de la región se estiman superiores al
1% del Producto Interno Bruto y llegan a ser tan grandes como el déficit del sector salud y
mayores que los recortes realizados a los gastos en salud y a las remuneraciones de personal
para conjugar tales déficit sectoriales.
El mercado farmacéutico mundial fue estimado para 1995 en U$S 287 mil millones, de los
cuales le corresponden un 31% a los Estados Unidos y un 7% a América Latina. El mercado
latinoamericano ha demostrado un rápido crecimiento en los últimos años (26% de
crecimiento en 1993, 16% en 1994 y 9% en 1995, de acuerdo a IMS International),
destacándose los mercados de Argentina, Brasil y México, países que representan el 75% del
mercado latinoamericano (Fefer, 1999: 45-6).
Evolución del gasto mundial en salud y en
medicam entos en el siglo XX
l = Gasto en
medicam entos
l = Gasto en salud
1900
1940
1970
En conclusión con respecto a la relación del gasto en medicamentos con el gasto en salud
se pueden identificar tres fases evolutivas:
1) Independencia: Se trata de un estadio inicial en el que no se registraba una covariación
significativa del gasto en salud y del gasto en medicamentos.
2) Despegue: Se trata de una fase en la cual la alta innovación tecnológica repercutió de
forma inmediata y masiva en la terapéutica. El consumo de medicamentos se extendía
rápidamente en términos cantidad y variedad de productos y el mismo presentaba
rendimientos crecientes a escala en términos de conquistas sanitarias. Durante esa fase
104
se registra una fuerte expansión del gasto en salud. Los países buscaban incrementar
sus presupuestos sanitarios ante la perspectiva que las inversiones sanitarias
involucrarían mejores condiciones para el desarrollo así como futuros ahorros en el
gasto asistencial.
3) Divorcio: Se trata de una última fase evolutiva en la cual el gasto en medicamentos
covaría con el gasto en salud pero con rendimientos decrecientes a escala. Una
investigación reciente de Médicos del Mundo analizó el registro de patentes medicinales
entre 1975 y 1997 (Pecoul, et al. 2001). Según el citado estudio se registraron 1223
nuevas patentes comerciales de medicamentos. De ellas 379 (30,9%) son consideradas
innovaciones terapéuticas, pero solo 13 (1%) sirven específicamente para
enfermedades tropicales. Dos de estas 13 son versiones actualizadas de
descubrimientos anteriores, otras dos derivan de investigaciones militares para el
desarrollo de productos bélicos, cinco provienen de la investigación veterinaria y sólo 4
son resultados de investigaciones cuyos objetivos centrales consistían en combatir
enfermedades tropicales en humanos. En otros términos, los pobres (y muy en especial
los pobres de los países pobres) tienen menos probabilidades de acceder a los
medicamentos para combatir sus endemias que las vacas de sus propios países.
En Argentina las mayores barreras de acceso a los medicamentos son de índole económica.
Podría plantearse que en el acceso a los medicamentos existen las mismas barreras de acceso
que se registran para los servicios de salud. Estudios anteriores demostraron que, dado el
carácter universal de los servicios públicos y la amplia oferta de los mismos en el territorio
nacional, las dificultades de acceso a los servicios de salud en Argentina responden
predominantemente a causas económicas (Hamilton, et al, 2001). En consecuencia, se ha
considerado que una variable proxy de la población que enfrenta barreras económicas de
acceso a los bienes y servicios de salud es la proporción de la población bajo línea de pobreza
(Hamilton et al, 2000; Hamilton, 2001). La línea de pobreza mide ingresos, y se establece en
relación al costo de la canasta básica de cada país. En Argentina se estimó que en 1999 había
13,2 millones de habitantes bajo la línea de pobreza, establecida en un ingreso de $623,47
por hogar por mes para una familia típica de 5 miembros (Hamilton 2001). Quienes entonces
vivían bajo la línea de pobreza estarían gastando un máximo de $75 al año en salud. Vale la
pena comparar esta cifra con el gasto directo de los hogares en medicamentos que en 1997
fue estimado en $117 per cápita (Programa de Investigación Aplicada de ISALUD, 2001). En
otras palabras, aunque toda la porción de sus ingresos destinada a costear cuidados de salud
fuera destinada a la adquisición de medicamentos, las personas que viven bajo la línea de
pobreza alcanzarían a cubrir sólo alrededor del 64% del gasto promedio de los hogares en
medicamentos.
En el 2002 el número absoluto de argentinos
viviendo bajo la línea de pobreza se habría
incrementado en al menos dos millones de habitantes, afectando a casi el 66% de la
población argentina según notificaciones del INDEC. En otras palabras, más de la mitad de los
argentinos se encontraría con dificultades para cofinanciar bienes y servicios de salud y los
hogares situados en los dos quintiles inferiores de ingresos resultan los más vulnerables en
términos de acceso económico.
Las dificultades de acceso son mayores en los medicamentos prescritos en los servicios
ambulatorios. Según la Encuesta de Desarrollo Social implementada por el SIEMPRO y el
INDEC en 1997 del total de la población que demandó atención ambulatoria durante el mes
anterior a la encuesta, el 80,7% recibió una prescripción medicamentosa. Esta proporción es
similar a las tasas de recetas por consultas que se utilizan en las obras sociales y no registra
grandes variaciones según el nivel de ingresos del consultante. Sin embargo, las brechas
aparecen cuando se analiza cuantos de ellos realmente accedieron a los medicamentos que
les fueron prescriptos.
Según esta encuesta, de cada 100 personas que consultaban por problemas de salud sólo
3 no conseguían los medicamentos prescriptos en la consulta. De estos 3 dos eran pobres.
Pero a ellos hay que agregarles los que directamente no asistían al servicio de salud o por
dificultades de acceso o simplemente ante la sospecha de que no iban a poder acceder a los
medicamentos que les serían recetados.
105
PAR
IMPAR
En Argentina los productos de uso ambulatorio representan la mayor parte del mercado
(87% de la facturación) y son los hogares los mayores financiadores (80% del gasto total)
(PIA-Isalud,2001).
Un análisis detallado de la financiación de la salud en Argentina evidencia que la misma ha
resultado altamente vulnerable durante la década del noventa (Tobar, Ventura, Montiel y
Falbo, 2002). A pesar que el volumen total de recursos destinados al sector se incrementó de
forma sostenida hasta 1999, se retrajo luego en un 10% del total entre el 2000 y 2001. Como
saldo el volumen de recursos per capita registró una leve baja terminando la década con un
nivel próximo a los U$S 600 por habitante año. Fueron los recursos de la seguridad social los
que más se retrajeron. Otro estudio demuestra que la reducción de un punto percentual en las
contribuciones patronales involucró una pérdida de recursos para los seguros sociales de salud
(obras sociales) del orden de los 15 mil millones de dólares (Ventura, 2001). Esto significa,
más de dos años de recaudación del subsector. Un indicador de la baja sustentabilidad de la
financiación sectorial es el nivel de endeudamiento prestacional del sector que según un
estudio alcanzó los 2000 millones en abril del año 2000 mientras que el total de pasivos
sectoriales duplicaba este monto (Tobar, Ventura, Mangiaterra & Termansen, 2001). Por otro
lado, dentro de la financiación de la salud creció la participación del gasto de los hogares que
constituye la fuente más regresiva
Desde finales del año 2001 las dificultades de acceso se agravaron de forma significativa.
Por un lado, por el deterioro de la situación social y laboral y por el otro por la crisis del
sistema de salud. La proporción de personas por debajo de la línea de pobreza prácticamente
se duplicó y el desempleo continuó creciendo. La ruptura de la cadena de pagos en la
seguridad social concluyó con la interrupción de los servicios de farmacia en la mayoría de las
obras sociales, comenzando por el INSSJP. Como consecuencia la demanda sobre los servicios
públicos se incrementó al mismo tiempo en que se restringían sus presupuestos y los precios
de los medicamentos se disparaban. Una encuesta de situación social encargada por el Banco
Mundial (Fiszbein y colaboradores, 2002) da testimonio empírico de cómo la crisis repercutió
sobre el acceso a medicamentos. Aproximadamente un 12% de los argentinos experimentaron
algún cambio en su cobertura de salud. Más del 60% directamente perdieron su cobertura de
seguro de salud, lo cual representa la pérdida de la co-financiación de medicamentos
(descuentos en farmacia). Casi el 23% de los hogares informó que al menos un miembro
había enfrentado barreras de acceso a los bienes y servicios de salud. De ellos un 44% afirmó
que la razón era “falta de dinero” para pagar los medicamentos.
Pero tal vez el mayor indicador del impacto de la crisis sobre el acceso a los medicamentos
en Argentina sea el volumen de las ventas de los laboratorios en unidades (no en facturación
ya que este indicador tiene su caída amortiguada por el alza de los precios). El Gráfico 7
ilustra la caída de las ventas desde que comenzó el ciclo recesivo en el país.
d) Selección racional
El incremento de la oferta de productos, así como su no exclusión de la financiación
colectiva presionó sobre el alza de precios. Este impacto se hace evidente cuando se considera
el incremento medio de los precios a pesar que en 1993 la Industria acordó un congelamiento
voluntario de precios. Si se compara la evolución de la curva de la facturación de los
laboratorios de especialidades medicinales con la curva de unidades vendidas se verifica que
ambas se distancian de forma progresiva (Gráfico 3). Es decir, los laboratorios vendieron
menos productos a precios cada vez mayores. El resultado fue un incremento de la facturación
de los laboratorios concomitante con una disminución del número de unidades vendidas.
106
Gráfico 3. Evolución de la cantidad de unidades vendidas
y del monto total facturado por los laboratorios farmacéuticos.
Argentina 1986-2002. Índice base 1986 =100
350%
300%
Montos facturados
250%
200%
150%
Unidades vendidas
100%
50%
0%
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Fuente: Elaboración propia en base a IMS.
La notable separación de ambas curvas se debe principalmente a que dentro de cada
grupo de medicamentos (banda terapéutica) se registraron muchos productos nuevos que
fueron ganando una porción significativa del mercado. Pero no solo ingresaban nuevos
productos por el lado de la oferta sino que simultáneamente se incrementaba su demanda
reemplazando progresivamente a los anteriores. Como estos nuevos productos eran lanzados
a precios muy superiores a los medios, aún con precios congelados se incrementaba el gasto.
Esto responde a la estrategia de comercialización que actúa sobre los prescriptores
impulsando la rápida incorporación de las novedades.
De las casi 14 mil presentaciones comerciales de medicamentos registrados y habilitados
por ANMAT para circular en el mercado argentino con solo menos de cien es posible dar
cuenta de todos los motivos de consulta en el primer nivel de atención de la salud. Por este
motivo es tan importante la selección racional ya que es más factible adquirir, distribuir y
controlar la utilización correcta de pocos productos que de muchos. En Argentina se ha
desarrollado el Formulario Terapéutico Nacional que con 384 drogas da cuenta de todas las
necesidades de tratamiento. Este conjunto incluye: a) programas especiales que involucran
listas suplementarias de medicamentos (por ejemplo Antiretrovirales para el tratamiento del
HIV), b) hospitales de media y alta complejidad c) y medicamentos para tratamientos
ambulatorios en centros de atención primaria. Tanto en la Formulación del Programa Médico
de Emergencia (PMOE) como en la del Programa Remediar se recurrió a esta lógica de la
selección racional.
107
PAR
IMPAR
Dispersión de precios, ahorro y selección racional de los medicamentos.
Lucas Godoy Garraza y Mauricio Monsalvo
El uso racional de los medicamentos
Hoy el paciente puede elegir la marca que adquiere en la farmacia. La marca es la manera
central de los laboratorios de diferenciar un producto y cobrar un precio mayor por ello. Sin
embargo, si bien es la principal, no es la única estrategia.
La dispersión de los precios
Hemos visto cómo 51 medicamentos se transforman en 394 alternativas entre variaciones
de potencia y de unidades por envase. Muchas de estas variaciones no resistirían el más
mínimo análisis fármaco-clínico. Habría que agregar, además, que 12 de estos 51
medicamentos no son monodrogas sino combinaciones de uno o más principios activos
(hastacincoe
, nocasionesl,agranmayoríadeloscualessonabsolutamente
desaconsejados en cualquier ámbito científico de cierto rigor.
Los 57 medicamentos -considerados por su nombre genérico- de mayor consumo son ofrecidos
actualmente en el mercado por distintos laboratorios, con distintas marcas comerciales y en
diferentes formas farmacéuticas, concentraciones del o los principios activos que componen el
medicamento, en distinta cantidad de unidades por envase. En conjunto, nada menos que 2.153
productos.
Concentrémonos sólo en los comprimidos. Se trata de un total de 51 medicamentos por su
nombre genérico. Entre las variaciones de concentración del o los principios activos y las
diferentes unidades por envase bajo las que se comercializan hacen un total de 394
"prescripciones" a las que podría enfrentarse un paciente (considerando que la prescripción
específica el nombre genérico del medicamento, concentración y unidades por envase pero no la
marca comercial):
Distribución acumulada de la diferencia porcentual de precio por miligramo entre la
presentación de mayor y menor precio en medicamentos de alto consumo (1).
1600%
? En más de la mitad de los casos existe al menos una marca alternativa conteniendo igual
principio activo, concentración y unidades por envase -en promedio, más de 5-.
1400%
? En más de la mitad de esos casos puede ahorrar no menos de un 54%; es decir, el
precio de la marca alternativa más barata es de cerca de la mitad o menos que la alternativa
más cara.
1200%
1000%
? Existe incluso un grupo importante de casos (20%) en que el ahorro de la marca
alternativa más barata es de 118% o mayor, es decir, el precio de la alternativa más cara
es, por lo menos, más de dos veces el precio de la más barata.
800%
600%
Distribución acumulada de la diferencia porcentual de precio entre la marca
alternativa de mayor y menor precio de una misma "prescripción" en medicamentos
de alto consumo(1).
400%
200%
0%
350%
2%
300%
(1)
22%
41%
61%
80%
100%
En base a Manual Farmacéutico
250%
Sin embargo, las razones comerciales detrás de estas diferencias son evidentes.
En la mitad de los 51 medicamentos de alto consumo, la diferencia de precio del
miligramo del o los principios activos que lo componen entre la presentación de
mayor y menor precio es de 196% o superior. Esto es, la presentación de mayor precio es
tres veces más cara o más que la de precio inferior.
200%
l
150%
En el 20% de los casos esta diferencia supera el 548%.
veces media más caro el miligramo del mismo principio activo.
l
100%
No obstante, en economía se menciona la existencia de costos relativamente menos flexibles
que otros, es claro que los mismos no podrían justificar diferencias de tal magnitud.
50%
Esta es una de las razones por las cuales los finaciadores utilizan un vademécum que incluye
sólo algunos principios activos en un número limitado de presentaciones. La idea es dar
información e incentivar a los profesionales prescriptores a utilizar las alternativas más
razonables desde un punto de vista fármaco-económico.
0%
0%
(1)
Nada menos que seis y
20%
40%
60%
80%
100%
En base a Manual Farmacéutico
Por otro lado, debido a que los ajustes de precios no han sido homogéneos entre laboratorios, la
dispersión de precios no ha disminuido durante el año 2002 e, incluso, puede notarse un ligero
incremento.
Conclusiones sobre tendencias .
Es decir que independientemente de la evolución de los precios de los productos líderes en
ventas, la actual política de medicamentos brinda un importante margen para que el paciente
elija el precio.
a
108
Hasta finales de la década del noventa la población Argentina detentaba niveles de acceso
los medicamentos relativamente altos. Así lo registraban estudios comparativos
109
PAR
IMPAR
internacionales (Velásquez, 2000). Se puede afirmar que el fragmentado sistema de salud
argentino permitió hasta finales de los noventa que todos los argentinos accedieran a los
medicamentos para tratamientos hospitalarios y que una gran mayoría accediera a los
medicamentos para tratamientos ambulatorios.
El mercado creció sobre un esquema de múltiples financiadores y apoyado sobre la
cofinanciación que las obras sociales hacían de los productos. La cofinanciación de las obras
sociales permitió que casi todos los hogares cuyo jefe tenía empleo accedieran a los
medicamentos e incluso extendió este beneficio a una parte menor de los hogares cuyo jefe
estaba desempleado. A su vez, los servicios públicos que proveían medicamentos ambulatorios
lograron un efecto distributivo bastante eficaz porque aunque no consiguieron garantizar el
acceso a los medicamentos a todos los usuarios al menos focalizaron el suministro sobre los
más pobres. Los gobiernos provinciales y municipales siempre realizaron compras
centralizadas para sus servicios de salud empleando el nombre genérico de los productos y en
general esto les permitía obtener economías significativas.
En varios segmentos los productos líderes en ventas no pertenecen al fabricante original
que detenta la patente sino a un fabricante local que ofrece productos similares de calidad. Es
que al no haber protección de patentes se preservaron los incentivos para el crecimiento de
un mercado de similares que no pagan el costo del desarrollo del producto. Incluso, un rasgo
distintivo del mercado argentino ha sido la alta participación de los laboratorios de capital
nacional en el mercado. Aunque esto no ocurre en todas las bandas terapéuticas, se puede
afirmar que en la gran mayoría de los productos se registra un gran número de oferentes y
una significativa dispersión de precios.
Como los márgenes de rentabilidad de cada producto son función de la capacidad de
captar a los financiadores y de los costos de producción. En un esquema de múltiples
financiadores institucionales y desregulación se conseguía preservar nichos de mercado
evitando competir por precio.
El modelo de explotación de un mercado desregulado se agotó en el año 1999. Entre 1991
y 1997 los medicamentos aumentaron el 96 por ciento a pesar de que prácticamente no hubo
inflación. En el año 2001 la industria de medicamentos facturó 3.570 millones de pesos. Sin
embargo, luego, a una crisis estructural de la seguridad social (en lo que respecta a su
financiamiento y sus posibilidades de expandir cobertura) se superpuso una crisis coyuntural
derivada de la recesión económica y la devaluación. Como la crisis erosionó la sustentabilidad
de la financiación a los laboratorios les resultó cada vez más difícil cobrarle al PAMI y otras
Obras Sociales. Por otro lado, también los hogares vieron reducidos sus ingresos. Un estudio
demostraba que el consumo de medicamentos en unidades en febrero del 2002 proyectado en
el año, significaría una reducción cercana al 50% respecto del año 1995 (Tobar & Godoy
Garraza, 2003).
En ese contexto la reacción inmediata de los laboratorios fue especulativa. Comenzaron a
incrementar sus precios de forma cada vez más acelerada y lo hicieron por encima del
incremento de los costos. En los tres primeros meses del 2002, para un muestra de 26
medicamentos líderes, se registró un aumento del 55% (y en algunos casos llegó a 130%). Es
verdad que en parte se trata de una reacción al incremento de sus costos. De hecho los
principios activos con los que se elaboran los medicamentos son en su totalidad importados y
la devaluación repercute directamente sobre los mismos. Sin embargo, como se ha afirmado,
la incidencia de los principios activos en la formación de precios de los medicamentos es
pequeña, su peso varía entre el 5 y el 8% situándose en un promedio cerca del 6% de los
costos totales.
En un contexto de retracción muy grande el acceso y la demanda el Gobierno nacional
operó un giro copernicano con la implementación de la Política Nacional de
Medicamentos (PNM). La Política Nacional de Medicamentos estableció un nuevo marco
regulatorio. Comienza con el Decreto de Necesidad y Urgencia Nº 486/2002 que establece la
Emergencia Sanitaria en el Territorio Nacional, es ratificada a través de la Ley de Utilización de
Medicamentos por su Nombre Genérico (N° 25.649), e instrumentada luego a través del
Decreto 987. La PNM establece dos ejes. El primero consiste en la regulación del mercado de
fármacos y el segundo en la provisión directa de medicamentos para aquellos que no
110
disponen de medios para adquirir los medicamentos en las farmacias. Esta segunda tarea ha
sido asignada al Programa Remediar, quién ga rantiza el acceso gratuito a medicamentos
ambulatorios para 15 millones de personas en condiciones de pobreza.
LaPNMharegistradounimpactoinédito.Uncomponentedeestemismoestudio
Multicéntrico encomendado por CONAPRIS demostró que la utilización del nombre genérico de
los medicamentos involucra un ahorro de $660 Millones al año. Otro componente verificó e
incluso cuantificó el apoyo de los distintos actores a la ley sancionada en septiembre de 2002,
que se tradujo en una rápida difusión de la prescripción por nombre genérico. En efecto, de
un total de 4.600 medicamentos con receta analizados en todo el país, en un 57,7% de los
casos el médico consignó el nombre genérico. Esta proporción luego fue creciendo hasta llegar
al 71%. Sin embargo, en más de la mitad de estas recetas también se sugiere una marca
comercial determinada. Ello provoca un menor porcentaje de sustitución y por tanto de ahorro
para los hogares, el cual podría aumentar significativamente en la medida en que aumente el
cumplimiento de la legislación por parte de los profesionales. Otro componente de este
estudio demuestra que no menos significativo ha resultado el impacto del Programa Remediar
que alcanzó su objetivo en tiempo record, llegando con medicamentos esenciales para su
dispensa gratuita a todos a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) del país. El
programa cubre a 15 millones de personas y provee más de dos tratamientos completos para
cada una al año. Ha alcanzado un impacto inédito sobre el acceso y la equidad. La primer
evaluación del mismo realizada por el SIEMPRO (Sistema de Información y Monitoreo de
Programas Sociales) demostró que el 96% de los beneficiarios son pobres y el 71%
extremamente pobres. Esto permite estimar un altísimo impacto redistributivo mejorando en
un 60% la equidad en el gasto de los hogares en medicamentos (medida a través del
Coficiente de Gini).
Se reunieron en Argentina un conjunto de condiciones que viabilizaron la política de
utilización del medicamentos por su nombre genérico. En primer lugar, la calidad de los
productos es garantizada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnología (ANMAT) que es una institución pionera en la región y de funcionamiento
ejemplar. En segundo lugar, la recesión económica sostenida sumada a una regulación
insuficiente condujeron a todos los actores del sector a una situación insostenible. Al mismo
tiempo que las necesidades sanitarias crecían, el consumo disminuyó, las ventas de
laboratorios, mayoristas y minoristas se retrajeron, y los financiadores se atrasaron en los
pagos o recortaron la cobertura. En tales condiciones un cambio en las reglas de juego del
mercado no solo se hacía necesario sino impostergable. En tercer lugar, en Argentina hay muy
pocos productos protegidos por patente de manera que el mercado de genéricos involucra
prácticamente a todas las especialidades medicinales disponibles. Por último, el margen de
dispersión de los precios era (y continúa siendo) demasiado alto y esto significa que la
substitución de productos permite obtener grandes ahorros sin perjudicar el acceso.
El éxito futuro de la PNM depende también de un conjunto amplio de factores que
involucran desafíos. Para profundizar y consolidar una regulación del mercado de
medicamentos orientada al acceso se pueden implementar de forma progresiva algunas
medidas complementarias: 1) una fuerte regulación de la propaganda, 2) racionalizar el
ingreso de productos al mercado, 3) Incorporar una fuerte fiscalización en farmacias, 4)
armonización federal de la legislación.
1. Regular la publicidad médica. La misma induce una demanda que generalmente no es
adecuada ni racional y expande innecesariamente los gastos. En Estados Unidos de
Norteamérica los gastos en anuncios directos al consumidor de medicamentos de venta bajo
receta representan solo un 15,7%. Sin embargo, si a ese número se agrega el costo de las
muestras que se entregan gratuitamente a los médicos el porcentaje asciende al 32%.
Muchos países han avanzado en dicha regulación limitando la publicidad, o incluso gravándola
con impuestos adicionales.
2. Para extender certificados de Registro de Especialidad Medicinal (REM), la ANMAT exige
una serie de condiciones de calidad y Buenas Prácticas de Manufactura. Además, desde hace
casi tres años existe un Programa de Bioequivalencia y Biodisponibilidad que clasificó a los
productos medicinales según el riesgo terapéutico que involucran e incorporó un cronograma
111
PAR
IMPAR
para que aquellos de riesgo de alto y mediano presenten a la autoridad regulatoria los
estudios correspondientes acreditando su sustituibilidad con el original. Los productos que no
consigan acreditar pruebas de bioequivalencia y biodisponibilidad deben ser retirados del
mercado. Si esto no ocurre pueden surgir dos grandes amenazas. En primer lugar el deterioro
progresivo de la calidad de los medicamentos que circulen en Argentina y la pérdida de
credibilidad de la autoridad reguladora. En segundo lugar, si no se retiran a la fuerza los
medicamentos de mala calidad se pueden retirar de forma voluntaria los de buena calidad. En
otros términos, la utilización del nombre genérico sin reglamentación de bioequivalencia ni
protección patentaria eliminaría totalmente la renta innovativa.
Para regular de forma más adecuada privilegiando el acceso se puede incorporar criterios
de costo efectividad en el registro. Esto significa exigir a los laboratorios oferentes que
demuestren que el producto que quieren vender no sólo es más eficaz sino que no encarece
innecesariamente el tratamiento. Hasta ahora ningún país lo ha hecho para habilitar la
comercialización del producto pero varios están avanzando en su utilización para las compras
públicas y la cobertura de la seguridad social.
Además, este criterio farmacoeconómico se puede aplicar hacia futuro (para habilitar el
registro de las nuevas especialidades medicinales) o retrospectiva. Esta última involucra una
importante purga del mercado ya que obligaría a retirar del mercado a aquellos productos
para los cuales existan alternativas igualmente efectivas pero cuyo tratamiento involucra
costos menores.
3. Otra línea de medidas imprescindibles consiste en fortalecer la vigilancia y fiscalización
en farmacias incluyendo los aspectos que reglamenta el Decreto 987. Esto implica la
inspección de todas las farmacias del territorio nacional para verificar el correcto
cumplimientos del acto farmacéutico. Entre los aspectos a ser examinados merece destaque la
verificación de: a) que el Farmacéutico disponga de las alternativas comerciales más
económicas de cada genérico y las ofrezca al consumidor2, b) que sólo sea un farmacéutico
profesional el que realice la dispensa y c) que sean rechazadas las recetas no emitidas por
nombre genérico.
4. Atendiendo a nuestro carácter de país federal, fortalecer la regulación implica favorecer
el desarrollo de legislación provincial acorde. En este sentido cabe advertir que además de la
Ley Nacional 25.649/02 prácticamente todas las jurisdicciones han avanzado en el mismo
sentido: Buenos Aires (Ley 11.405/02), Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Ley 752/02),
Córdoba (Ley 9.010/02), Corrientes (Decreto 1.449/02), Chaco (Ley 5.048/02), Chubut (Ley
4.842/02), Formosa (Ley 1.381/02), La Pampa (Ley 1.243/90), La Rioja (Ley 7.269/02),
Mendoza (Ley 7.037/02), Misiones (Ley 3.843/02), Neuquen (Ley 2.392/02), San Juan (Ley
7.266/02), San Luis (Ley 5.306/02), Santa Fe (Ley 12.043/02), Santiago del Estero (Ley
6.581/020), Tierra del Fuego (Ley 560/02), Tucumán (Ley 7.230/02). Además, Entre Ríos,
Jujuy, Río Negro y Catamarca tienen leyes se encuentra en Comisión para adherirse a la ley
nacional.
Es posible también, pensar en sancionar una nueva ley nacional de medicamentos que
contemple todos los aspectos regulatorios buscando que en todas las judisdicciones se utilicen
las mismas categorías e instrumento en lo que se refiere a calidad, eficacia, seguridad de
medicamentos. Uno de los aspectos en discusión al respecto involucra la exclusividad de venta
en farmacias.
Escenarios en el mercado argentino de medicamentos
Predecir el comportamiento de una persona puede resultar muy difícil. Pero las dificultades
disminuyen cuando se trata de predecir el comportamiento de cientos, miles y millones de
personas. El principio que aquí se propone para explorar escenarios alternativos consiste en
identificar primero un par de variables relevantes que detenten amplio poder de definición del
futuro, luego deducir combinaciones posibles de tales variables, para por último explorar las
conductas que los actores involucrados podrían asumir en cada escenario alternativo e
identificar incentivos para modelar dichas conductas.
La política de medicamentos y su éxito es función central de los siguientes actores:
Pacientes consumidores, el Estado, los oferentes, los intermediarios, los médicos y
odontólogos prescriptores y los farmacéuticos que dispensan los productos. Por lo tanto, las
diferentes alternativas de futuro que se exploren deberán ser examinadas a la luz del
comportamiento probable y los intereses de los mismos.
Se identifican dos variables centrales con mayor capacidad de influir sobre el futuro de la
PNM y el acceso a los medicamentos en Argentina. La primera de ellas es la continuidad o no
de la política tal como ha sido formulada y viene siendo implementada desde el 2002. La
segunda de ellas es la extensión o no la protección de propiedad intelectual. Tal como han
sido planteadas en términos dicotómicos, en función de la combinación de los diferentes
valores de ambas variables se podrían identificar cuatro grandes configuraciones como
escenarios alternativos para explorar la evolución futura del acceso a medicamentos en
Argentina (Cuadro 1).
Cuatro Escenarios alternativos para el futuro del acceso a medicamentos en Argentina
Continuidad de la PNM
SI
Protección
patentaria
NO
SI
Escenario A
Escenario B
NO
Escenario C
Escenario D
Escenario A. Continuidad de la política con protección patentaria
La incorporación de patentes medicinales ya se ha concretado y Argentina tiene una Ley de
Protección de la Propiedad intelectual vigente. Sin embargo, no se ha extendido aún un
número significativo de patentes medicinales. Una política activa de protección de la propiedad
intelectual involucra básicamente dos consecuencias. En primer lugar la preservación de
monopolios de explotación de los productos protegidos para los laboratorios propietarios de
las patentes. Esto introduce un incentivo para que las empresas multinacionales con
producción local inviertan en el país o al menos mantengan sus inversiones actuales.
En segundo lugar, por definición la preservación de nichos de mercado monopólicos
involucra la substracción de los mismos de las reglas de competencia por precio. De modo que
es previsible que ello implique la vigencia de precios relativamente mayores a los vigentes, en
el caso de los productos protegidos por patente.
Cabe observar que si se avanza en la protección patentaria y en la reglamentación de la
bioequivalencia y biodisponibilidad se podrían conformar dos mercados claramente
diferenciados: uno de productos innovadores y otro de genéricos. Se trata de un marco de
políticas de medicamentos donde el Estado asume un rol muy activo ya que por un lado
intenta preservar e incentivar la producción e inversiones en un sector industrial con
condiciones de competitividad internacional y por el otro no descuida la preocupación con el
acceso de la población a los medicamentos esenciales. También por ello involucra grandes
desafíos para la formulación y gestión de políticas públicas. En ese sentido es mucho lo que se
puede aprovechar de la experiencia europea ya que durante la década del noventa, mientras
toda América Latina desregulaba el mercado de fármacos, los países europeos implementaron
políticas activas de regulación preocupadas tanto con el acceso como con la protección de la
propiedad intelectual.
2
Cabe observar que un componente de este mismo estudio multicéntrico ha demostrado que la
sustitución por parte del farmacéutico ocurre en una proporción muy reducida de los casos y no ha
crecido a lo largo de las tres sondas del relevamiento.
112
113
PAR
IMPAR
Escenario B: Protección patentaria sin continuidad de la PNM
Es el peor escenario en cuanto a acceso ya que es previsible que la introducción de
patentes incorpore mayores barreras económicas de acceso a los medicamentos. Si el Estado
no asume un rol activo en la promoción del acceso, el mismo retrocederá. Como se ha visto,
la sola recuperación de la actividad económica del país no resultará suficiente como para
garantizar, en el mediano plazo, la recupera ción del acceso y el consumo de fármacos.
En la hipótesis de un crecimiento sostenido de la actividad económica, existirían
condiciones para la conformación de un mercado comprador de productos innovadores a altos
precios. Pero dicho mercado resultaría restricto a la población de altos ingresos. Es decir se
limitaría al quinto quintil de ingresos (el 20% más rico de la población). Esto significa que se
tendería a una dualización de dos mercados: uno de productos innovadores al que accederían
alrededor ocho millones de argentinos y otro de productos similares, al que en la mejor de las
hipótesis accedería el resto de los argentinos.
La población argentina registra hábitos de alto consumo de medicamentos y un
relativamente alto acceso a servicios de salud que prescriban los mismos. Si a esto se suma
un relativamente alto nivel de instrucción y acceso a información se puede concluir que de
forma inmediata se registrarán descontentos de la población con las dificultades de acceso.
Esto puede generar dos tipos de consecuencias. Por un lado la reacción del Estado, asumiendo
nuevamente el problema del acceso como su responsabilidad. Lo cual significaría pasar al
escenario A.
Por otro lado, es posible vislumbrar una eventual reacción del mercado. Es decir si
mayoristas, intermediarios e incluso minoristas identifican que grupos relevantes de la
población consumidora tiene expectativas de accedes a fármacos innovadores pero no puede
financiarlo por su alto costo, podrían surgir importaciones paralelas y hasta un mercado negro
para dichos productos.
Escenario C. Continuidad de la PNM
sin protección de propiedad intelectual
Se puede especular que se trataría del escenario más favorable en términos de acceso pero
no hay claridad en cuanto a su sustentabilidad. En efecto, si no hay incentivos suficientes para
que los oferentes mantengan la producción de fármacos innovadores y de calidad es probable
que se registre una progresiva retirada de productos del mercado.
El éxito alcanzado por los dos principales componentes de la PNM: la utilización de los
medicamentos por su nombre genérico (Ley 25.649) y la provisión pública (Programa
Remediar) fue facilitado por la alta cantidad de oferentes disponibles en el mercado nacional
para los principales items de consumo. Si el mercado no presentara una estructura de
oferentes amplia así como márgenes de dispersión de precios relativamente altos no se podría
esperar obtener ahorros significativos del orden de los registrados en el 2002 y 2003. En otras
palabras, llevada a una situación extrema, se podría inferior que existe la amenaza de
avanzar, aunque lentamente, hacia un mercado de oferta reducida, aunque de precios bajos.
De cualquier manera, es previsible que los gobiernos de los principales países productores
de fármacos así como algunos organismos internacionales de crédito ejerzan influencia para
que el país avance de forma progresiva hacia la protección patentaria. Por este motivo, cabe
identificar a este escenario como una situación de transición.
Escenario D: Discontinuidad de la PNM
sin protección de propiedad intelectual
Se podría llamar a este modelo “volver al pasado” ya que involucra eliminar los logros
alcanzados por la PNM sin tampoco introducir nuevas reglas para ordenar la producción y
comercialización de fármacos ni incentivos para la innovación y la calidad.
Sin embargo, es también el escenario menos probable. Los relevamientos de
posicionamiento de actores involucrados incluidos en este estudio dan cuenta de ello. Más allá
de la voluntad política del Poder Ejecutivo y Legislativo, la utilización de los medicamentos por
su nombre genérico se está constituyendo en una práctica consuetudinaria. A su vez, el
Programa Remediar, cuya duración inicial estab a asociada a la emergencia sanitaria y fue
prevista hasta el 2004 resultó ratificado y extendido por el Presidente Nestor Kirchner para
regir durante todo su mandato. De modo que se puede afirmar que existe hoy una inercia que
dificultaría mucho el volver atrás. Para conseguir operar esa regresión haría falta contar con
un fuerte apoyo político y económico que los mayores laboratorios no parecerían dispuestos a
asumir si no hay avances en la protección de la propiedad intelectual de sus productos.
Posicionamientos de los Actores
Pacientes- consumidores
Se utiliza aquí la categoría compuesta paciente – consumidor a conciencia de las
connotaciones que la misma introduce. Tradicio nalmente en el ámbito de la salud se ha
denominado “paciente” a quienes reciben asistencia médica. Este concepto es exclusivo de la
salud y existe en varios idiomas. La palabra en si sugiere una cualidad que los ciudadanos que
demandan servicios de salud cada vez tiene menos ”paciencia”.
Una de las más fuertes tendencias en las reformas de los sistemas de salud originadas en
el mundo a partir de la segunda mitad de la década del noventa consiste en la potenciación de
los usuarios (Tobar, 2002b). Esto involucra permit ir que el ciudadano elija el tipo de servicios
que quiere recibir y al prestador o asegurador con que quiere operar, buscar la satisfacción y
respetar sus inclinaciones e intereses. Se trata de una tendencia que en realidad involucra a la
reforma de los servicios públicos y que, por tanto, también afecta al sector salud. De manera
que las transformaciones que se están operando en el sector salud, tanto en Argentina como
en otros países del mundo, conducirían a un progresivo avance desde la figura del paciente y
beneficiario hacia la del usuario y consumidor, que ejerce sus derechos como tal, que tiene
poder de decisión y asume una actitud protagónica en el cuidado de su salud. La evidencia
recolectada en las fases anteriores de este estudio multicéntrico indica que los pacientes
consumidores han registrado una alta adhesión a la PNM y se puede esperar que continúen
haciéndolo. Este resultó uno de los factores explicativos de la alta proporción de
prescripciones de medicamentos por su nombre genérico. Se infirió también que la adhesión
de los pacientes- usuarios tendería a incrementarse a medida que los mismos se familiaricen
con la política ó, en otras palabras, a medida que se pague el “costo de aprendizaje” que la
política requiere. Por un lado, estudios anteriores ya habían detectado que sólo en un 60% de
los casos los compradores conocían el sistema de prescripción por nombre genérico3. En la
primera etapa del relevamiento poblacional que involucró la presente investigación un 56% de
los pacientes –consumidores afirmó tener conocimiento de la Ley de Utilización de los
Medicamentos por su Nombre Genérico (Nro 25.649). Ese mismo porcentaje registró notables
incrementos en las siguientes etapas del relevamiento llegando a alcanzar el 74%
Por otro lado, en la misma encuesta a pacientes del presente estudio se detectó que no
siempre los pacientes comprenden adecuadamente la utilización del nombre genérico. En otra
pregunta específica, sólo el 50,1% afirmó que en la receta figuraba el nombre genérico. Esta
diferencia es atribuible a la dificultad de algunos pacientes para diferenciar un nombre
genérico de una marca comercial, así como por la existencia de un 5% adicional que no sabía
lo que figuraba en la receta.
Por otro lado, también se puede inferir que la adhesión de la población resultó favorecida
por la severa crisis económica que atravesaba el país. Esto significaría que a medida que el
ingreso medio de la población se incremente la fidelidad a la política podría tender a diluirse.
De ello se concluye que considerar la “Evolución del ingreso nacional” medido a través de la
3
114
Encuesta realizada por Fara & Asociados en Agosto del 2002
115
PAR
IMPAR
variación percentual del Producto Bruto Interno -PBI) podría resultar una variable relevante
para explorar escenarios futuros. Sin embargo, también se ha verificado en este estudio que
los niveles de acceso de la población a los medicamentos resultarán menos afectados por el
ritmo de la macroeconomía de lo que parecería previsible a simple vista.
económicos y abandono de la población ciudadana, pasando incluso por conductas
intervencionistas como una creciente regulación combinada con producción pública y sin
protección patentaria.
En conclusión los escenarios B y D resultarían los más adversos para la población usuaria
y, probablemente en ningún caso sus conductas volverían a ser pasivas como lo fueron hasta
el inicio de la PNM.
Laboratorios oferentes
Estado
El Estado puede asumir dos funciones con relación a los medicamentos. En primer lugar el
rol de regulador del mercado, en segundo lugar el rol de proveedor. Como se afirmó
anteriormente la PNM involucra un giro respecto a la regulación de medicamentos que el
Estado ejerció durante los noventa. Al mismo tiempo, la Política de Utilización de
Medicamentos por su Nombre Genérico reviste características innovadoras que dificultan la
identificación de antecedentes relevantes con capacidad predictiva. En otra palabras, aunque
en estudios anteriores se realizaron relevamientos extensivos de las políticas de medicamentos
implementadas por diversos países y su impacto (Tobar, Godoy Garraza; 2001) ellos no
permiten inferir cuales serán los resultados de la PNM esperables a futuro.
Con respecto al rol proveedor también aparecen dos funciones elementales la de
financiador y la de productor. Es decir cuando el Estado asume la función de proveedor de
medicamentos puede optar por financiar la adquisición de los mismos o por producirlos
directamente. La primera de estas opciones constituye la actitud asumida por gran número de
países europeos y también es la marcada por el Componente de provisión publica de la PNM
(Programa Remediar). En Europa el Estado constituye el primer comprador de medicamentos
y su financiación ejerce no solo la función de provisión sino que involucra una forma de
regular al mercado de medicamentos desde la demanda.
Pero en Argentina, así como en otros países entre los que se destaca Brasil, el Estado
también ha actuado históricamente como productor a través de la fabricación en plantas
públicas. En nuestro país existen más de veinte plantas estatales considerando las
provinciales, municipales, de las Fuerzas Armadas y universitarias que tradicionalmente no se
sometieron a los requisitos planteados por ANMAT para obtener el correspondiente REM
debido, entre otras causas, a que no comercializan sus productos.
Por lo tanto es posible especular que una vía de evolución alternativa para el futuro de la
PNM podría involucrar el fortalecimiento del Estado productor de medicamentos, tal como lo
ha hecho Brasil desde la segunda mitad de los noventa (en especial en el caso de los
productos Antiretrovirales). Sin embargo cabe hacer dos observaciones a esta línea
alternativa. En primer lugar, para que la vía del Estado Productor no involucre retrocesos en
términos de la calidad de los productos que circulen en el mercado, es necesario que, como lo
hizo Brasil, se realicen inversiones en infraestructura informativa y de producción. En otras
palabras, haría falta financiar un up grade de las plantas oficiales de producción. Esto podría
ser compatible con un escenario de crecimiento económico y de superavit fiscal pero no lo fue
con el contexto inicial de la PNM cuando se registró la mayor crisis económica de la historia
argentina.
En segundo lugar, no se debe perder de pers pectiva que la primer función del Estado con
respecto a los medicamentos es reguladora. La principal tarea del Estado es garantizar la
seguridad, la inocuidad y la calidad de los productos (recién ahora y después de muchos años
incorporamos también el objetivo de garantizar el acceso de la población a los mismos). En
ese sentido, la vía del Estado Productor requiere de una articulación inteligente pare evitar
amenazas tales como subsidiar la producción de medicamentos de mala calidad, inocuos o
inseguros y, desincentivar una actividad productiva de alto valor agregado que podría ganar
mercados externos y constituirse en uno de los ejes de la reactivación industrial argentina.
En síntesis, los roles del Estado con relación a los medicamentos pueden variar desde una
conducta “a la europea” hasta asumir un esquema neoliberal de defensa de intereses
116
En el escenario A se plantean las mayores oportunidades para el sector productor en su
conjunto, aún cuando las oportunidades no sean iguales para los miembros de las diferentes
cámaras4. No obstante, cabe alertar que aún cuando en general los laboratorios asumen la
necesidad y el impacto de la PNM continúan reclamando límites para la utilización del
medicamento por su nombre genérico tales como preservar la libertad del médico para
prescribir por nombre comercial. Además, también reclaman el avance las exigencias de
pruebas de bioequivalencia y biodisponibilidad y la profundización de la vigilancia y
fiscalización.
Las posiciones dentro del sector productor se compensan con respecto al escenario B. Por
un lado, los mayores productores son los más interesados en lograr avances en la protección
patentaria. Pero, por otro lado, también son más proclives a competir por nombre genérico y
ven con buena predisposición el avance hacia la conformación de un mercado de genéricos
con requisitos de bioequivalencia y biodisponibilidad. Además, este segmento de laboratorios
resultan también los más sensibles a la opinión pública y podrían verse perjudicados si
asumen una actitud abierta contra la PNM.
El sector productor se encuentra muy dividido frente a los escenarios C y D en los cuales
no se registrarían avances en la protección patentaria. Por un lado las multinacionales y
mayores productores nacionales son defensores de la protección de propiedad intelectual y
por el otro las firmas de capital nacional tienden a evitarlo.
Intermediarios
A través del componente de perspectivas de distribuidores, droguerías y mandatarias, de
este estudio multicéntrico se detectó que los mismos tenderían a apoyar la continuidad de la
PNM (escenarios A y C). También que serían proclives a que la política evolucione hacia la
conformación de dos mercados diferenciados, uno de genéricos intercambiables y otro de
originales protegidos (escenario A). En general aunque manifiestan temores y consideran que
la política es perfectible nos solo destacan los logros de la política sino que también
consideran que la misma no se retraerá ni podrá ser discontinuada.
Prescriptores
La Política Nacional de Medicamentos de Argentina logró de forma inmediata que más de la
mitad de las recetas sean prescriptas por nombre genérico. A través de la primera etapa de la
encuesta a pacientes se verificó que la proporción de medicamentos prescriptos por nombre
genérico llegó al 57,7% (opciones ‘a’ y ‘c’). En el resto de los casos, los medicamentos
estaban indicados exclusivamente por su marca comercial. En las dos etapas siguientes, ese
porcentaje aumentó, hasta llegar al 71% en la tercera etapa.
También se ha podido establecer que las prescripciones que consignan el nombre genérico
(solo o junto al nombre comercial) son más frecuentes en las provincias de Buenos Aires y
Santa Fe y en la Ciudad de Buenos Aires que en Córdoba y el resto del país. Sin embargo, es
en la Ciudad de Buenos Aires donde el nombre genérico se consigna exclusivamente con más
frecuencia.
4
Las diferencias en intereses y conductas de los diferentes tipos de laboratorios productores de
especialidades medicinales son registradas en el capítulo “La perspectiva de los laboratorios” de este
mismo informe.
117
PAR
IMPAR
El tipo de prescripción varía según el sistema de cobertura médica del paciente. Ello podría
estar mostrando diferentes políticas institucionales y de incentivos sobre el prescriptor por
parte de quien financia. Así, por ejemplo, la prescripción por nombre genérico es más
frecuente cuando el paciente declara poseer cobertura de una Obra Social Nacional o
Provincial que en aquellos casos en que es afiliado al INSSJP, a una Prepaga, o bien no tiene
cobertura. De todas formas, esto varió en las siguientes etapas de la encuesta, aumentando
sustancialmente en el caso del INSSJP. Por su parte, se consigna con mayor frecuencia
exclusivamente el nombre genérico en los casos en que el paciente declara estar afiliado a
una Obra Social Nacional o Provincial y cuando no posee cobertura alguna.
Los médicos clínicos, los cardiólogos y los pediatras son quienes más prescriben por el
nombre genérico. Sin embargo, resulta muy complejo evaluar los niveles de adhesión a la
política según especialidad del médico. Las tres categorías médicas mencionadas son aquellas
que emiten mayoritariamente recetas exclusivamente por el nombre genérico o lo hacen por
nombre genérico y marca. A su vez, se trata de especialidades significativas por su alta
participación en el total de recetas emitidas.
Los relevamientros relizados en el marco de este estudio también detectaron que la
mayoría de los médicos manifestó haber recibido información acerca de la legislación
principalmente a través del periodismo. Además, en la primera etapa, el 71% de los médicos
manifestó su adhesión a una nueva legislación. Un 47% manifiestó estar de acuerdo y un
27% en acuerdo parcial. En las etapas posteriores, esos porcentajes aumentaron, pero muy
lentamente. Consultados en forma diferente a través de otra pregunta, en la primera etapa
sólo el 13% de los médicos opinó que es conveniente una prescripción exclusivamente por la
marca comercial, que ha sido hasta hace poco tiempo la modalidad predominante: el 37%
declaró que lo más conveniente sería prescribir por marca y por el nombre genérico, y un 34%
sólo por el nombre genérico. Las etapas posteriores no marcan una tendencia definida, pero
de todas formas creció sustancialmente el grupo de quienes afirman que en la receta deben
figurar ambos, la marca y el nombre genérico. Por lo tanto, aproximadamente 3 de cada 4
médicos apoya una prescripción que incluya el nombre genérico de los medicamentos ya sea
en forma exclusiva o junto con el nombre de fantasía. Estos porcentajes varían sensiblemente
entre los diferentes segmentos territoriales, mostrando la Ciudad de Buenos Aires los
porcentajes más altos en la opinión acerca de la necesidad de incluir la marca comercial en la
receta (opciones ‘b’ y ‘c’).
En conclusión, los médicos han manifestado su apoyo a la PNM tanto en el discurso como a
través de la prescripción. Aunque parecen restar dudas sobre la correcta fiscalización y el
control de calidad por parte del ente regulador, las opiniones favorables a la política van en
incremento.
Farmacéuticos
La nueva legislación habilita al profesional farmacéutico a intercambiar el producto
prescripto por una alternativa comercial del mismo genérico si el paciente así lo desea. Sin
embargo, el aspecto en el que menos avanzó la PNM es en la sustitución terapéutica en
farmacias. En el presente estudio multicéntrico se consideró que existe sustitución cuando la
receta fue emitida por nombre comercial o por ambos nombres y el farmacéutico ofrece al
paciente alternativas del mismo medicamentos en presentación y dosaje.
El presente estudio multicéntrico asumió el objetivo de “determinar la frecuencia de
sustitución en farmacia”. Para responder a esta cuestión, además de la encuesta a
compradores de medicamentos con receta (segmento 1), fue incluido el segmento 3 del
estudio que considera como unidades de análisis a propietarios y empleados de farmacias
ubicadas en localidades mayores de 10.000 habitantes de 14 provincias. Sin embargo, según
los pacientes, los niveles de sustitución por parte de los farmacéuticos son aún bajos. De
acuerdo a los datos extraídos de la encuesta a compradores de medicamentos con receta, las
situaciones en las cuales el profesional dispensador modifica efectivamente la marca del
medicamento indicado por el médico, son en conjunto relativamente infrecuentes: en la
primera etapa se registró una sustitución efectiva en el 4% de los medicamentos adquiridos
(5% de aquellos en los que se consignaba la marca, sola o junto al nombre genérico),
modificándose en las etapas posteriores ese porcentaje pero con ligeras variaciones.
Cuando la receta incluye la marca comercial y el nombre genérico, los farmacéuticos
sustituyen más del doble de veces que cuando sólo figura el nombre comercial. En efecto, en
la primera etapa, la sustitución de una marca por otra se observó solamente en el 3% de los
medicamentos en recetas que sólo incluían nombre comercial, mientras llegaba al 7% de los
casos en las que incluían ambos.
Según los farmacéuticos se registra la misma tendencia, en cuanto a la sustitución
diferencial según el tipo de receta, pero declaran sustituir con una frecuencia tres veces mayor
de la percibida por los pacientes. Los farmacéuticos encuestados la percibieron de la siguiente
manera: en la misma primera etapa, en promedio se estimó que la sustitución de recetas que
sólo incluían marca alcanzó un 27% de los casos, mientras que en las que incluían ambos
nombres ascendía al 37% de los casos.
La sustitución aparece cuando el farmacéutico ofrece una alternativa. La misma sustitución
aumenta cuando ofrece varias y aún más cuando asume una actitud de aconsejar al paciente.
Ello podría explicar la diferencia en el porcentaje de sustitución según el tipo de receta, ya que
es más frecuente que el farmacéutico asuma una actitud “activa” cuando en la receta se
consigna el nombre genérico del medicamento (opción ‘c’). De acuerdo a la encuesta a
farmacéuticos, la actitud “activa” o “pasiva” está fuertemente relacionada con la postura del
farmacéutico en relación a la Ley de prescripción por nombre genérico: los más favorables
muestran una predisposición activa, en tanto quienes más se oponen a la Ley tienen una
actitud pasiva, pues quedan a la espera de la demanda de los compradores.
Otros factores, tales como ubicación geográfica, tamaño o tipo de farmacia no afectan
mayormente la proporción de recetas que se sustituyen.
Aunque los niveles de sustitución resulten bajos la gran mayoría de los farmacéuticos
muestran una opinión favorable respecto de la nueva legislación. En la primera etapa, un 77%
manifiestó estar de acuerdo, en tanto que un 17% adicional manifiestó un acuerdo parcial.
Posteriormente, esos porcentajes simplemente aumentaron. Esta actitud resultó independiente
del tipo y tamaño del establecimiento aunque las opiniones favorables se concentran en la
Provincia de Buenos Aires y en menor medida en la Ciudad de Buenos Aires.
Si la viabilidad de la política depende de las actitudes y expectativas, su factibilidad será
función de los obstáculos detectados en su implementación y continuidad. Si bien existe entre
profesionales farmacéuticos y médicos un significativo acuerdo respecto a los objetivos de la
política analizada, corresponde a la vez examinar en qué medida ponderan la relevancia de los
obstáculos que su aplicación podría llegar a generar.
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La primera de ellas es la alteración en las prácticas cotidianas del farmacéutico, ya que la
Ley genera una modificación importante en su papel. Ello puede traer aparejado alteraciones
negativas en sus prácticas cotidianas. Consultados al respecto, cerca de la mitad de los
farmacéuticos mencionaron que la nueva Ley les genera mayor carga de trabajo, aunque esta
opinión progresivamente ha ido perdiendo terreno. También fueron mencionados en menor
proporción otros dos inconvenientes: la nueva práctica les deja menor beneficio comercial y
les dificulta cada acto de compra por demoras o incomprensión del público. Estas
percepciones se asocian a la opinión desfavorable acerca de la Ley.
Sin embargo, se encuentra más difundida entre los farmacéuticos la percepción de las
consecuencias positivas. La mayoría de ellos declara que la nueva ley les otorga más
capacidad para negociar el margen de comercialización con algunos laboratorios (con especial
frecuencia en ciudad de Buenos Aires), incrementa la cantidad de unidades vendidas y otorga
más capacidad para manejar el stock (especialmente en Córdoba y Santa Fe).
La PNM valoriza y recupera el rol profesional del farmacéutico. Incluso en la opinión de los
otros actores involucrados que han sido entrevistados en el marco de esta investigación, como
intermediarios, financiadores y laboratorios, la PNM transfiere poder desde el médico hacia el
farmacéutico. Esto también ha sido reconocido por las entidades colegiadas en eventos y
publicaciones.
Por otro lado, en el contexto inicial de la PNM el consumo en farmacias había tocado un
piso que lo situaba en la mitad de la facturación registrada en el año 1995. Por estos motivos,
la habilitación al profesional farmacéutico para sustituir productos idénticos representaba un
incentivo económico concreto para los vendedores minoristas. Sin embargo, se puede suponer
que con la recuperación de las ventas no se registra el mismo incentivo.
También puede inferirse que esto cambiaría si los mecanismos de remuneración de los
comercios minoristas fueran diferentes. Por ejemplo en el Reino Unido se ha incorporado un
sistema de remuneración fija sumado a un pago fijo por receta y un porcentaje fijo en
medicamentos que superan determinado precio. En Holanda hay un sistema capitado que
consiste en una remuneración fija por benefici ario adscripto a la farmacia a la que se suma
un pago por acto farmacéutico. En Francia y Alemania el margen de comercialización
representa un porcentaje decreciente a medida que aumenta el precio del producto. E incluso
en los Estados Unidos de Norteamérica existen bonificaciones a los farmacéuticos por
dispensar genéricos o medicamentos incluidos en una lista y premios a las farmacias de mayor
dispensación de esta clase de medicamentos (Tobar & Godoy Garraza, 2001).
En conclusión, los escenarios A y C que plantean continuidad de la PNM parecerían ganar
el apoyo el los farmacéuticos que actúan como vendedores minoristas. Sin embargo, resta
como desafío para la PNM reforzar los incentivos para profundizar la sustitución en farmacias y
fiscalizar su correcto cumplimiento.
El mercado farmacéutico nacional. Nuevos paradigmas relacionales
Carlos Vassallo
El sector medicamentos tal como mencionaron la mayoría de los encuestados tuvo durante el
final del año del 2001 y todo el año 2002, un fuerte cambio de los paradigmas con los cuales
venía funcionando establemente durante diez años.
La modificación del tipo de cambio tuvo una incidencia importante en tanto la mayoría de los
procesos de producción (fase I y fase II) se hacen fuera del país y en consecuencia estos
principios activos deben ser importados, pero además la sobrevaloración del tipo de cambio
había logrado ubicar a la Argentina como uno de los principales mercados mundiales de
medicamentos, y el nivel de precio de los mismos estaba por encima de los valores pagados en
muchos países de América Latina e incluso algunos desarrollados. Se reconocía
internacionalmente el hecho de que a pesar de la importancia que había cobrado el gasto
farmacéutico en la Argentina, existía un atraso en la implementación de políticas orientadas a
ordenar y racionalizar el gasto y al mismo tiempo lograr incluir a un 25% de la población que
estaba completamente fuera del mercado.
120
La otra característica distintiva del mercado de medicamentos en la Argentina, es haber crecido
fuertemente como un mercado de marcas. Dura nte todos los años que Argentina no tuvo una
ley de patentes aprobada, los laboratorios nacionales en su gran mayoría competían con los
multinacionales a partir de posicionar la marca de un producto copiado. El gran acuerdo de los
laboratorios por encima de sus diferencias de origen fue intentar proteger el funcionamiento de
un mercado de marcas donde nadie sacara los pies del plato. El escaso desarrollo de los
laboratorios genéricos estuvo más bien aplicado a mercados marginales o a inquietudes sociales
de algunos organismos públicos (provincias, universidades, organismos nacionales, etc.). El
hecho de estar financiados públicamente y no conformarse como un mercado de medicamentos
genéricos (dado que los financiadores promovían el consumo en el mercado de marcas) generó
retrasos en los niveles y estándares de calidad que se requieren y constituyen hoy uno de los
puntos pendientes más importantes en la materia.
Es por ello que el año 2002 constituye el final de un ciclo en la evolución del mercado de
medicamentos y la apertura de un escenario nuevo que todavía no ha terminado de configurarse
y al cual intentaremos describir en estos comentarios, sin por ello agotar la amplitud y
complejidad del proceso al cual estamos asistiendo.
El sistema de salud en la Argentina, tiene grandes dificultades para cambiar. La fragmentación
por una parte y la debilidad de la autoridad central (Ministerio de Salud), para actuar
coordinando y orientando el proceso de cambio constituyen aspectos a considerar al momento
de definir una política y evaluar luego sus resultados. En el caso de medicamentos, el Ministerio
utilizó de manera inteligente el momento y los actores indicados para producir la transformación.
La alianza del Ministerio, los medios de comunicación, y la población logró ganar una importante
batalla contra poderosos operadores del sector, que tuvieron una importante debilidad que fue
confiarse de la situación de poder en la cual se manejaron durante los años noventa, y utilizar
las mismas estrategias e instrumentos sin hacer un análisis del problema y las formas de
enfrentarlo.
Una parte del ciclo evolutivo del mercado de medicamentos había concluido. La ley de
prescripción por nombre genérico abrió un importante camino, que sin dudas deberá
completarse con la sanción de una ley de medicamentos que permita organizar los instrumentos
de coordinación y control así como diseñar los incentivos adecuados para que los medicamentos
lleguen a la gente.
Respecto a la posición de los entrevistados (miembros de la cadena de medicamentos), frente a
la nueva legislación sobre prescripción por nombre genérico fue ampliamente favorable. Es
también necesario aclarar que aparece como coherente con la posición que ocupan y con el
hecho de cómo los afecta desde un punto de vista económico el cambio.
Existe una percepción de parte de los operadores del sector que los cambios que se han
producido en medicamentos fueron motivados y posibles por el entorno de crisis económica y
social y no por la simple decisión política, y es posible que esto sea verdad. Esto los lleva a
plantear algunos interrogantes acerca de la posible reversión (en un grado diverso) de esta
situación en la medida de que mejore la situación económica y social de la población, y de esta
manera se vayan aflojando las presiones a la sustitución de medicamentos. Es posible intuir en
este pensamiento que se asume una alta valoración de la población argentina sobre el
medicamento muy difícil de revertir en el corto plazo. Que esa población ha recibido por años el
bombardeo de los medios de comunicación, de anuncios, de propaganda, y de la voz de
profesionales sanitarios sobre las virtudes casi “mágicas” de los medicamentos. Hay un amplio
segmento de población consumidora educada que ante la pérdida de poder adquisitivo reaccionó
de discutiendo precios, pero pareciera estar volviendo a su cauce normal: consumir los
medicamentos por marca. Revertir este proceso sin dudas llevará algunos años, y requerirá del
diseño e implementación sistemática y pautada de políticas integrales acordes a los modelos
internacionales en cuanto a marco regulatorio e instrumentos de aplicación, por supuesto
también de su continuidad y además de los juegos de incentivos adecuados que permitan
abandonar el anterior modelo donde el incentivo lo ponían los laboratorios, en tanto que el
Estado (Ministerios, financiadores, obras sociales) permanecían pasivos ante esa situación.
Otro elemento que resulta una debilidad importante y que es necesario revertir, es el escaso
desarrollo y compromiso de los laboratorios productores de medicamentos genéricos, que han
sido otro de los beneficiados por las políticas. Se observa en ellos un interés incuestionable por
ocupar un espacio de mercado que antes no poseían pero no el mismo ímpetu para realizar las
121
PAR
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inversiones necesarias que permitan mejorar día a día los niveles de calidad y cantidad de la
producción. La impresión es que están ocupando un espacio de mercado, pero que no tienen
mucha convicción para permanecer en el mercado. Es posible pensar que en cuanto crezcan y
reciban el primer ofrecimiento de los laboratorios de marca (que intentan sacar del mercado
todo intento de producir genéricos) venden y se retiran a disfrutar de la renta. Es por ello
importante identificar la vocación, el empeño y el compromiso de quienes emprenden la
producción de medicamentos genéricos en el país, cuando los mismos son privados y no
públicos como en Brasil. Seguramente esto requiere un apoyo financiero y catalizador del estado
para consolidar el desarrollo de este tipo de laboratorios, a cambio del cumplimiento de pautas
muy específicas. Seria importante actuar más como incubadora que como un pulmotor que
intenta mantener con vida a empresas que no pueden sobrevivir.
Resulta muy difícil encuadrar a los diferentes grupos en posiciones comunes. Las Cámaras o
Confederaciones profesionales no pueden representar a través de sus representantes mucho
más que los intereses de los mismos. Este proceso de fragmentación de las instituciones ha
generado mayores costos de transacción dado los problemas de representatividad y los costos
de contratos y acuerdos que se incumplen por parte de algunos o partes de los sectores que se
comprometen.
La complejidad de la trama de relaciones entre los miembros de la cadena llega al punto de no
poder encuadrarse dentro del esquema de origen del capital, por ejemplo en el caso de los
laboratorios. Así es posible encontrar alianzas que eran impensables años atrás y que ahora
están vigentes y funcionando. Por ejemplo para los laboratorios extranjeros no son iguales los
laboratorios nacionales que cumplen la ley de patentes que los que no la respetan. Con los
primeros hacen negocios y alianzas conjuntas, en tanto que con los otros intentan buscar los
mecanismos legales para dejarlos afuera.
Si bien la ley de patentes fue aprobada, las inscripciones de nuevas patentes no son muchas y
estarían mostrando cierta actitud de los laboratorios multinacionales para arreglar con cierta
industria local la distribución de los medicamentos vía el pago de licencias, la disminución de la
capacidad de innovación de los laboratorios y la escasa magnitud del mercado local que hace
que las decisiones en esta región del mundo sean marginales.
Respecto de las empresas (laboratorios, droguerías, distribuidoras y farmacias) es necesario
tener en claro que son organizaciones de difere nte tamaño y extensión, pero que tienen fines
de lucro y en consecuencia para ellas con algunas variaciones, el medicamento es un producto,
un bien de consumo cuyas utilidades deben maximizar, extendiendo la venta a la mayor
cantidad de gente posible para obtener mayores ingresos. Tienen dificultades cuando esa tasa
de rentabilidad no se alcanza por la caída de las ventas como sucedió durante el año 2002.
Como bien expresó un operador del sector en un off the record, por un lado está la justicia y por
el otro los negocios. Los operadores se mueven en función de la segunda variable, y esto que
de tan simple parece obvio, hay que recordarlo y considerarlo para armar el nuevo esquema de
funcionamiento del mercado.
En resumen, durante este período los diferentes actores, con distintas estrategias explícitas o
implícitas se han orientado a defender la prescripción por marcas antes que a evitar la caída de
precios, que era inexorable y dependía de variables macro no manejables. La prescripción por
marca está en el corazón del rediseño del sistema y sin dudas constituye el activo más
importante que se intentará defender.
Las estrategias: Ganadores y Perdedores
Respecto de las posibles estrategias que se asumieron, la más utilizada fue la baja del precio
para evitar ser desalojados de un mercado que había perdido poder adquisitivo y no podía pagar
las cifras en dólares que se pagaban antes de la devaluación. En segundo lugar los importantes
descuentos otorgados de manera directa a través de diferentes esquemas, ideados con el
objetivo de evitar que la población utilizara la seguridad social y optara libremente por la compra
privada de los medicamentos, dado el alto nivel de descuento al que tendría acceso.
La presencia de redes de mega farmacias, y modus operandi importados como el Dr. Ahorro,
constituyen nuevos esquemas capital intensivos, con servicios de 24 horas/7 días y gran
despliegue de diversificación y marketing antes que servicios en el primer modelo, y haciendo
pie en medicamentos de bajo precio el segundo, que introducen una fuerte competencia en el
nivel de la dispensa del medicamento.
Algunos laboratorios de marcas internacionales intentan armar una oferta de genéricos de
“calidad”, basándose en su presencia en áreas te rapéuticas que no compiten con el liderazgo de
sus productos, aprovechando la experiencia internacional de otros mercados donde los
medicamentos genéricos tienen una presencia de años.
Existe una variedad de estrategias defensivas que cada uno de los sectores pone en vigencia
para mantener su posición en el mercado, si bien como ya es reconocido se pueden identificar
ganadores y perdedores en la nueva situación. Entre los primeros la sociedad aparece como
beneficiada por el mejor acceso al medicamento dada la importante baja de precios por una
parte,y el Programa Remediar por la otra, que permite que puedan acceder sectores que
estuvieron excluidos históricamente. Esto constituye un elemento importante que alimenta a
futuro la ampliación del mercado, dado que estos sectores comienzan a consumir medicamentos
de manera normal a través del acceso que les facilita el programa público en los centros de
salud. El segundo gran ganador son los farmacéuticos por la centralidad que asume la farmacia
en el proceso de relación con el paciente, que ya no viene definida de antemano por la
prescripción inalterable del médico. Se nota aquí sin embargo fuertes críticas a la ausencia del
farmacéutico en la farmacia (grandes ciudades), dado que para muchos esto constituye un
ingreso adicional a otra actividad que ya han desarrollado y que no pueden abandonar. Tampoco
les cierra contratar a un profesional para la dispensa por lo cual este aspecto constituye una
importante debilidad desde el punto de vista del ejercicio profesional.
El tercer ganador son los sistemas de salud (obras sociales y prepagas), que se han visto
beneficiadas por las restricciones y racionalizaciones de la cobertura de medicamentos
realizadas, que en consecuencia las obliga a pagar mucho menos de lo que debían abonar antes.
En este caso las críticas suelen estar dirigidas a su escasa vocación por aplicar la ley de
prescripción por nombre genérico lo cual esta vinculado a “acuerdos” particulares con los
laboratorios para incluir determinados medicamentos en el vademécum, o bien a la imposibilidad
de excluir determinados medicamentos de marcas sin que esto afecte la decisión de la población
cubierta de seguir permaneciendo dentro del esquema asegurador (prepagas).
Finalmente los laboratorios productores de medicamentos genéricos son identificados como
beneficiados, ya se mencionaran algunas debilidades vinculadas a la falta de vocación por la
inversión en el sector, una cierta mirada cortopla cista que atenta contra la consolidación de un
sector productor de medicamentos genéricos de bajo precio y buena calidad.
Los perjudicados que surgen de la encuesta son los laboratorios de marca (tanto multinacionales
como nacionales), y los médicos que han debido revisar su forma de prescripción. Se nota en el
caso de estos últimos un porcentaje creciente de médicos que prescriben el nombre genérico y
la marca, como una forma de acomodarse a la nueva situación, pero en la casi totalidad como
respuesta obligada a las exigencias de distintas aseguradoras que los contratan.
Respecto de los laboratorios, como se mencionó más arriba son difíciles las generalizaciones
respecto de la conducta, cada uno tiene la estrategia que más le conviene para sobrevivir y
crecer dentro de un mercado que ha sido muy
complejo. Las alianzas que se realizan para
diferentes emprendimientos son difíciles de entender con los parámetros adecuados, y existe en
este aspecto una incidencia no menos importante de la relación de agencia que se da entre los
gerentes de las multinacionales y sus casas matrices por una parte, y los métodos desarrollados
por la industria nacional para sobrevivir, que mu chas veces caminan por el borde la ilegalidad.
Existe también un gran movimiento en la cadena de distribución del medicamento, dado que la
pérdida de poder adquisitivo y la caída de ventas, hace que se salte la intermediación de las
droguerías y se llegue directamente a la farmacia.
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123
PAR
IMPAR
Bibliografía
Conclusiones sobre escenarios
ABRAHAM J Y LEWIS G. ROUTLEDGE Regulating medicines en Europe: Competition, expertise and public
health, London. 2000.
La primer conclusión de este relevamiento es la aparente notable alineación de intereses que
se ha logrado en Argentina entre los actores involucrados y la PNM. Lo más significativo es, tal
vez, la actitud de médicos y pacientes cuya opinión favorable se incrementa con el tiempo, o más
precisamente, en función de la vigencia de la política y ante la verificación concreta de las
conveniencias de la utilización de los medicamentos por su nombre genérico. En otros términos,
cuanto más dure la política, más difícil resultará abandonarla. Es decir, el sistema inmunológico de
la PNM parece madurar con el tiempo.
ACCIÓN INTERNACIONAL PARA LA SALUD. “Tendencias en el campo farmacéutico. Documento para
debate”. En- Boletín Fármacos (II) 2000.
La exploración de escenarios alternativos permite concluir que para los actores involucrados lo
mejor que puede suceder es que en lo que respecta a la configuración de la política y el mercado
de medicamentos, el país tienda a un modelo Europeo donde hay un gran financiador público y
existen dos mercados diferenciados (de innovadores y de genéricos). Mientras que lo peor que
podría pasar es tender a la continuidad del modelo vigente durante los noventa en latinoamérica
donde el mercado se restringe, las reglas de juego son poco claras y la financiación se fragmenta.
Sin embargo, el estudio demuestra que resultaría poco viable que la PNM vuelva atrás debido a
que los actores se tienden a posicionar hacia su continuidad y profundización aunque con
recaudos.
Entre el conjunto de desafíos que restan enfrentar para garantizar no solo la continuidad de la
PNM sino también la sustentabilidad de su impacto merecen destaque:
a. En todos los escenarios resulta conveniente (y en alguno imprescindible) el
fortalecimiento del rol fiscalizador del Estado así como continuar fortaleciendo los
controles de calidad y exigir estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad.
b. La acción de aseguradores y financiadores institucionales ha resultado un factor
clave en los resultados de la PNM, así como la inmediata adhesión de las
provincias. Sin embargo, se ha registrado que los resultados de la PNM se han
visto perjudicados por el incumplimiento de la misma las demoras en adherir y
por parte obras sociales (entre las que se destaca la mayor de todas ellas, el
INSSJP ó PAMI) y las empresas de medicina prepaga. En síntesis, un desafío que
el Estado debe cuidar es no solo fiscalizar el cumplimiento de la política en
farmacias y sobre recetas sino también sobre aseguradores.
c.
Además de la continuidad y profundización del correcto funcionamiento del
organismo regulador, resultará necesaria una política de difusión de sus
resultados que informe a prescriptores y consumidores respecto a los resguardos
que se están tomando para garantizar calidad y acceso.
d. Si no se incorporan nuevos incentivos para la sustitución terapéutica en
farmacias, tales como la modificación de los mecanismos de retribución de los
farmacéuticos que actúan en la dispensación como vendedores minoristas, es
probable que los niveles de sustitución se continúen manteniendo bajos. Si se
avanza en la protección patentaria y en la reglamentación de la bioequivalencia y
biodisponibilidad se podrían conformar dos mercados claramente diferenciados:
uno de innovadores y otro de genéricos, pero si esto no ocurre no habría
incentivos la innovación y a calidad por parte de los laboratorios productores.
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IX. APENDICES
Notas metodológicas sobre el módulo
"perspectiva de los actores"
Pablo Forni
IDICSO – Área ONGs y Políticas Públicas
Facultad de Ciencias Sociales – Universidad del Salvador
Marcelo Salas
IDICSO – Área ONGs y Políticas Públicas
Facultad de Ciencias Sociales – Universidad del Salvador
ZERDA A, VELÁZQUEZ G, TOBAR F, VARGAS JE. Sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos .
Buenos Aires. Washington DC: OMS-Ediciones Isalud; 2001.
Esta sección tiene por objeto dar cuenta de las decisiones metodológicas de la investigación
relacionadas tanto con la estrategia de recolección como con la de análisis de la información. La
investigación se inscribe en el segundo módulo del proyecto “Utilización del nombre Genérico de
los Medicamentos”, en el marco del Estudio Colabo rativo Multicéntrico, coordinada por CONAPRISMSAL. En este módulo se propuso indagar temas y actores que no pudieron ser adecuadamente
abordados en el primer módulo de la presente investigación que consistió en la realización de
encuesta a diferentes actores del sector: médicos, farmacéuticos y consumidores.
El propósito planteado por el Ministerio era el de poder construir escenarios futuros en función
de las posiciones y estrategias previsibles de los actores clave del sector. Con tal fin se consideró
conveniente la articulación de una estrategia metodológica cualitativa, basada en entrevistas en
profundidad a fin de indagar la posición de actores claves del sector. Dichas entrevistas se
orientaron a recoger las opiniones de los actor es frente a la ley, analizar los cambios en las
estrategias de los actores claves dentro del nuevo marco regulatorio nacional así como a
vislumbrar los posibles escenarios futuros que se plantean a través de estas nuevas estrategias de
los actores.
Las actividades de la presente fase de la investigación se iniciaron en Junio de 2003, con una
serie de reuniones de las instituciones participantes y la coordinación dispuesta por la CONAPRISMSAL. El objetivo era establecer las pautas y las formas más convenientes para llevar a cabo el
presente módulo de la manera más eficiente.
Se estableció la necesidad de debatir en conjunto las pautas y cuestiones centrales que debían
forman parte de los instrumentos de recolección de información, de manera tal de asegurar que la
información obtenida por cada institución fuera comparable y consistente. Para ello se creyó
conveniente, como primer paso, realizar reuniones con expertos en la materia, que pudieran
aportar desde su experiencia, recomendaciones y advertencias que nos alertaran a la hora del
armado conjunto del cuestionario.
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Realización de la Guía de Entrevistas
Como se desprende del proyecto de investigación, la estrategia metodológica en la que se
encuadra este trabajo es exploratorio-descriptiva, a partir de la generación propia de datos,
mediante metodologías cualitativas. Estas metodologías “son aconsejables cuando lo que se busca
es comprender fenómenos desde la perspectiva de los agentes-actores, sus estrategias y
racionalidades, cuando se desea hacer una descripción íntima de las relaciones sociales. Esta
aproximación nos va a permitir obtener datos descriptivos, que son las propias palabras de las
personas y su conducta observable, lo que se busca trasmitir es que se está ahí, se buscan
imágenes fieles de las relaciones que se buscan observar”. (Taylor y Bodgan, 1987)
Por lo tanto el análisis no consiste en la estimación cuantitativa de parámetros de un universo
dado, sino que lo que se busca es lograr un estudio comparativo de la conducta de los actores
dentro de un contexto determinado y en circunstancias situadas en el tiempo, que nos permita
plantear hipótesis y tipologías útiles para interpretar la diversidad y semejanza de las conductas
observadas. “Dicho análisis implica la formulación de conceptos que se van creando en un
continuo ir y venir de la información empírica a la construcción teórica”. (Gallart, M. A., 1992)
Desde el proyecto se creía conveniente para este trabajo la “realización de entrevistas en
profundidad destinadas a indagar la posición de actores claves del sector” con la finalidad de
poder obtener de ellas, las opiniones de los actores frente a la ley, analizar los cambios en las
estrategias de los actores claves dentro del nuevo marco regulatorio nacional y los posibles
escenarios futuros que planteen a través de estas nuevas estrategias de los actores. Estos fueron
los tres ejes vectores que se adoptaron para la recolección de la información.
Este tipo de entrevistas ofrece la posibilidad a los entrevistados de expresar sus ideas con sus
propias palabras y no estar limitados a un cierto tipo de respuestas predeterminadas. Las
entrevistas en profundidad, en las ciencias sociales, suelen proporcionar más información que las
encuestas cerradas, ya que el investigador puede profundizar en lo que piensa el entrevistado.
“Las entrevistas se vuelven útiles por cuatro motivos que a veces confluyen y otras no:
La posibilidad de obtener un testimonio directo de personas que pueden dar testimonio de
aspectos importantes para la investigación.
La insuficiente información documental con la que se puede contar en investigación.
Lo difícil que, en muchas ocasiones, puede ser la observación de las situaciones sobre las que
se está investigando; o
Las dificultadas que puede presentar el desciframiento de los códigos que permiten
comprender los significados atribuidos, por sus actores, a lo que estamos viendo”. (Saltalamacchia
H., 1997)
El IDICSO se encargó de recoger y sintetizar las opiniones e intercambios de ideas que se
realizaron durante las reuniones con las demás instituciones y los coordinadores dispuestos por la
CONAPRIS, además de retomar, también, las recome ndaciones de los especialistas invitados, para
comenzar así a delinear en forma concreta los primeros borradores de la guía de pautas para las
entrevistas a realizar.
Para lograr estos objetivos se organizó la entrevistas en tres módulos, el primero destinado a
indagar la posición del entrevistado frente a la ley. El segundo módulo pretende establecer cuáles
fueron las estrategias que tomaron los distintos actores con la llegada de la ley, para ello se
propuso hacer referencia, en este módulo, al pasado pero tratando de hacerlo siempre en
referencia al presente y futuros posibles. La idea fue indagar puntualmente sobre la opinión y,
sobre todo, las estrategias implementadas en diferentes momentos claves de los últimos años. El
objetivo de estas preguntas no fue el de hacer meramente una síntesis histórica, sino lograr que
el entrevistado fuera relacionando acciones y decisiones tomadas en momentos pasados con la
estrategia actual. Por último, el tercer módulo busca indaga cuáles son los posibles escenarios
futuros que planteen los actores a través de las nuevas estrategias.
La intención de establecer cuales fueron las estrategias tomadas por los distintos actores del
sector, fue la de poder analizar cómo se dieron en concreto los efectos de los cambios recientes
en el marco regulatorio nacional respecto de la utilización del nombre genérico sobre las prácticas
de prescripción y dispensación de medicamentos. En fin, poder esclarecer cuales fueron las
diversas directivas de las empresas destinadas a re-articular las relaciones entre las
organizaciones dentro del nuevo marco legal y de mercado. Por el lado de los escenarios que
pudieran vislumbrar los entrevistados respecto de las futuras políticas de medicamentos, lo que se
buscó fue que los entrevistados identificaran un conjunto de circunstancias que creyeran posibles
alrededor de este tema y, en tal caso, cómo actuarían en consecuencia.
En conjunto con las demás instituciones participantes, se fueron completando las baterías de
preguntas que se incluyeron en cada módulo. Cada organización cuenta con un cuestionario
propio, que combina preguntas comunes establecidas en las reuniones, y preguntas específicas
destinadas a puntualmente al actor de la industria que correspondió entrevistar a cada institución.
Además del contenido, el armado de la entrevista también supuso tener en cuenta otras
dificultades, un ejemplo de esto fue el tiempo en el que debía realizarse la entrevista ya que, si
bien se podrían haber presentado muchas situaciones diferentes, era de esperar que muchos de
los entrevistados no otorguen mucho tiempo al entrevistador, de manera que creímos conveniente
idear un esquema de entrevista que tuviera una duración aproximada de no más de 45 minutos, y
evitar así que el entrevistado se sienta incomodo o asediado.
Otra cuestión que tuvo que tenerse en cuenta fue cómo debían presentarse los
entrevistadores, desde el inicio supusimos que en muchos casos nos encontraríamos con
resistencias y se tornaría complicado la obtención de las entrevistas, de modo que entendimos
importante tener una estrategia adecuada de presentación.
Estos dos últimos puntos así como el cuestionario en general, fueron puestos a prueba por el
IDICSO en tres entrevistas, llegando a la conclusión que el conjunto de preguntas cumplía el
tiempo estipulado y permitía obtener la información requerida. El cuestionario tuvo un último
agregado sugerido por la coordinación del proyecto, que es un conjunto de rumores más
agresivos hacia la industria, como el último intento por obtener información sobre las estrategias
actuales y futuras del actor indagado.
A continuación se incorpora una copia del de la guía de pautas comunes que utilizaron los
entrevistadores.
En las reuniones se determinó que las entrevistas tendrían como objetivos específicos, dos
puntos centrales:
Develar cuál es la posición del entrevistado frente a la nueva legislación sobre medicamentos
genéricos.
Establecer cuáles son las posibles estrategias a tomar /desarrollar por los diferentes actores.
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Entrevista- Guía de pautas
Se dice que algunos laboratorios están cambiando la cantidad de unidades por envase para
evitar la sustitución
Opinión
Se dice que los laboratorios están echando gente, o reubicándola...
¿Qué opinión le merece la ley Nacional N° 25.649 de prescripción de medicamentos por
nombre genérico?
¿Cuál fue la reacción de la organización a la que usted representa en el momento que se
sancionó la ley?
¿Qué acciones concretas se adoptaron a partir de la sanción de esta ley?
Se dice que las obras sociales tienden a anular la sustitución...
Se dice que existen presiones a los médicos para que prescriban con doble nombre
(genérico y por marca)...
Se dice que en las farmacias no se ofrecen/ tienen en stock todas las opciones de
medicamentos existentes sino que ofrecen la que mayor margen les deja...
¿Cómo cree que repercute en el sector al que su organización pertenece?
¿Qué cambios identifica cómo los más relevantes asociados a esta nueva legislación?
¿Cree que estos cambios fueron beneficiosos? (identificar para quién: consumidores,
laboratorios, farmacéuticos, obras sociales, etc.)
¿Cuáles cree que son las principales barreras para la aplicación de esta ley?
¿Cree que debería modificarse la ley? ¿Que modificaciones cree usted que deberían
hacerse?
¿Qué debiera hacer un ente regulador de la calidad de los medicamentos?
¿Qué opinión tiene de la ANMAT? ¿Y del INAME?
Estrategia
¿Han cambiado las estrategias adoptadas por la organización con la nueva ley? (Estrategias
relacionadas con precios, venta, marketing y comercialización, entre otras.)
¿Ha habido cambios en la presentación de algunos productos?
¿Se han modificado las estrategias de comercialización de los medicamentos mediante los
visitadores médicos? (Laboratorios)
¿Cree que son posibles las asociaciones entre laboratorios “chicos” como una estrategia para
ampliar volumen? (Laboratorios)
¿En este último tiempo han entrado muchos laboratorios “chicos” al mercado minorista
(farmacias)?
¿Los laboratorios “grandes” comenzaron a producir segundas marcas?
¿Los laboratorios “grandes” comenzaron a vender directamente a algunas farmacias?
¿Los laboratorios “grandes” comienzan a buscar mercado en la venta libre de
medicamentos?
Escenarios
Le vamos a plantear distintos escenarios y nos gustaría que nos dijese que le parece que
sucedería sí...
...se amplía el pedido de pruebas de biodisponibilidad para otras drogas (aparte de las
exigen ahora)
...se deja sin efecto la ley?
...se prohibiera por completo la prescripción por marca?
...todo sigue el mismo rumbo que tiene hasta ahora?
¿Qué escenarios vislumbra con el nuevo gobierno?
...Cómo actuaría en consecuencia?
Rumores
Se dice que a partir de la ley se incrementó la estrategia de entregar más dosis de las que
venden
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Análisis de los datos
Como ya señaláramos, la metodología elegida para este módulo de la investigación responde a
un diseño cualitativo, que nos ofrece la posibilidad de explorar las relaciones con mayor
profundidad, a partir del análisis de la situación directamente desde la perspectiva de los actores.
Esta metodología presenta un importante grado de complejidad en el momento del análisis de los
datos, esto es algo que se debe tener presente para lograr una mayor comprensión de los
resultados que se expondrán más adelante.
El procedimiento de análisis de las entrevistas que adoptamos es la metodología inductiva
propuesta por Glasser y Strauss (1969). Según estos autores, la comparación progresiva de los
datos permite pasar de las primeras categorizaciones que se hacen de ellos a la formulación de
categorías y propiedades formales.
Este tipo de análisis tiene como fin la recolección de los datos para generar una teoría por la
cual el analista conjuntamente selecciona, codifica y analiza información y decide qué información
escoger luego y dónde encontrarla para desarrollar su teoría emergente (Glasser y Strauss, 1969).
Las decisiones iniciales para la recolección teórica de información, están basadas solamente en
una perspectiva general y sobre un tema general o el área del problema.
de tipos o continuo de la categoría, sus dimensiones, las condiciones bajo las cuales estas son
más pronunciadas o minimizadas, sus mayores consecuencias, sus relaciones con otras
categorías, y sus otras propiedades” (Glasser y Strauss, 1969).
En este proceso emergen dos tipos de categorías, las que construyeron el equipo de
investigadores, y las que serán abstraídas del lenguaje de la situación de investigación. En la
medida que se desarrolla la teoría, se van solidificando los conceptos, en el sentido de que las
modificaciones se van haciendo menores cuando el analista compara el siguiente incidente de una
categoría a las propiedades ya establecidas para la misma.
Con el material resultante del proceso inductivo, se pasa a lo que se conoce como codificación
teórica. La codificación teórica saca a los investigadores del nivel empírico, fracturando los datos y
agrupándolos conceptualmente en códigos que se transforman después en la teoría que explica lo
que ocurre con los datos. El objetivo es generar un conjunto emergente de categorías con sus
propiedades que se ajustan a los datos y sean relevantes para integrarlos en una a la explicación
teórica de nuestras observaciones.
La teoría generada, así descubierta, entonces podrá combinar conceptos e hipótesis que vayan
emergiendo de los datos con algunos ya existentes que sean claramente útiles. El investigador
elige todo grupo de análisis que ayuda a generar tantas propiedades de categorías como sea
posible y eso ayudará a relacionar las categorías mutuamente y con sus propiedades. El criterio
básico que gobierna la selección de grupos es su relevancia teórica para promover el desarrollo de
categorías emergentes. Esta muestra que se elabora mediante la investigación, no tiene la
intención de “estadísticamente representativas”, sino que se dirigen a seleccionar casos que sean
teóricamente representativos de los tipos fundamentales los temas estudiados.
Así, las comparaciones de grupos son conceptuales; ellas se hacen comparando una evidencia
similar y diversa indicando las mismas categorías conceptuales y sus propiedades. Se compara
sistemáticamente los hallazgos que van surgiendo en el proceso de investigación, con el fin de
poder formar opiniones sobre la utilidad y validez de los datos recolectados para desarrollar el
producto final.
La comparación de grupos también provee simultáneamente una maximización o minimización
de diferencias y similitudes de los datos en lo que respecta a las categorías que están siendo
estudiadas. Maximizando o minimizando diferencias entre distintos grupos comparativos, nos va a
permitir controlar la relevancia teórica de la recolección de nuestros datos.
Minimizar diferencias entre grupos de comparación también ayuda a establecer el conjunto
definido de condiciones bajo las que existe una categoría. Maximizar diferencias entre grupos de
comparación, aumenta la probabilidad de recolectar datos diferentes y variados con respecto a
una categoría, lo cual ayuda a la creación de una dimensión densa teóricamente.
El criterio para juzgar cuando cesa el muestreo de grupos pertinentes a una categoría es la
saturación teórica de la categoría (Glasser y Strauss 1969). Saturación significa que ninguna
información adicional se hallará por lo cual el equipo de investigadores puede desarrollar
propiedades de categoría (combinación de los límites empíricos de los datos, la integración y
densidad de la teoría que se genera y emerge).
Entonces el análisis según el método comparativo se concentra en la generación y sugerencia
de muchas categorías, propiedades e hipótesis sobre problemas generales. Este proceso analítico
no intenta confirmar la universalidad de la prueba de causas sugeridas, sólo requiere saturación
de los datos. “Esta constante comparación de los incidentes comienza rápidamente a generar
propiedades teóricas de la categoría. El analista comienza pensando en términos del rango entero
132
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IMPAR
Siglas y glosario
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AES: Asociación de Economía de la Salud
ATC: Anatomic Terapeutic Chemicals. Cl asificación
medicamentos
Anatómico Terapérica de los
ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología.
APS: Atención Primaria de Salud, tal como fuera definida en Alma-Ata (URSS).
ARV: Anti Retro Virales
BID: Banco Interamericano de Desarrollo
CAPS: Centro de Atención Primaria de la Salud.
CEDOP: Centro de Estudios de Opinión Pública, dependiente del Instituto Gino Germani de
la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires.
CIPPEC: Centro de Implementación de Políticas públicas para la Equidad y el Crecimiento
CONAPRIS: Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria
COFESA: Consejo Federal de Salud. Entidad Federal integrada por todos los ministro de
salud de las provincias argentinas y comandada por el Ministro de Salud de la Nación. Fue
instituida por Decreto Ley Nº 22.373 en 1981.
DDD: Dosis Diaria
medicamentosos.
Definida.
Unidad
común
para
medición
de
tratamientos
FDA: Food and Drugs Administration. Ente regulador de medicamentos y Alimentos de los
Estados Unidos de Norteamérica.
GATT: General Agreement on Trade and Tariffs
IDICSO: Instituto de Investigación en Ciencias Sociales de la Universidad del Salvador
INPI: Instituto Nacional de Propiedad Intelectual
INAME: Instituto Nacional de Medicamentos, organismo regulador dependiente de ANMAT
MSN: Ministerio de Salud de la Nación
ONG:
Organizaciones No Gubernamentales sin fines de lucro
OSC: Organizaciones de la sociedad civil
OTC: Over the Trade Control . Es la designación internacional para los productos
medicinales de venta libre, es decir que no requieren receta.
PIA-Isalud: Programa de Investigación Aplicada de Isalud
PMOE: Programa Médico Obligatorio de Emergencia. Es el listado de prestaciones y
beneficios que las entidades de seguros de salud reguladas por el gobierno de la Nación
Argentina (Obras Sociales y empresas de medicina prepaga)
PNM: Política Nacional de Medicamentos
PROAPS: Programa de Reforma de la Atención Primaria de Salud, cuyo componente central
es Remediar de entrega gratuita de medicamentos en CAPS.
SIEMPRO: Sistema de Información y Monitoreo de Programas Sociales, se trata de un
134
135
PAR
IMPAR
programa con financiamiento externo involucrado dentro de la cartera de Emergencia Social
que obtuvo financiación del BID en 2003.
SSS: Super intendencia de Servicios de Salud. Ente regulador de los seguros de salud
(obras coiales y empresas de medicina prepga), responsable del PMOE
TRIPS: Tratados de acuerdo sobre propiedad intelecutal.
Vademecun: Listado de medicamentos que responde a un determinado criterio de
selección racional. En el caso de Remediar se trata del conjunto de productos incluidos en los
diferentes modelos de botiquines adquiridos y distribuidos por el programa.
AUTORIDADES PROAPS - REMEDIAR
Coordinación General del Programa
Dra. Graciela Ventura
Gerente de Medicamentos Subgerente de Operaciones
Dr. Ruben Coulomne
Subgerente de Sistemas y Control de Gestión
Lic. Leticia Montiel
Subgerente de Capacitación, Comunicación y Participación Social
Dr. Augusto Ypas
Gerente de PROAPS - Córdoba
Dr. Francisco Leone
COMISIÓN NACIONAL DE PROGRAMAS DE INVESTIGACIONES SANITARIAS
PRESIDENTE:
Sr. Ministro de Salud Dr. Ginés González García
COORDINADOR:
Dr. Juan Carlos O´Donnell
INTEGRANTES:
Sr. Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigación en Salud
Dr. Carlos A. Vizzotti
Sr. Subsecretario de Prograrmas de Prevención y Promoción
Dr. Andrés Leibovich
Sr. Secretario de Ciencia , Tecnología e Innovación Productiva
Tulio A. Del Bono
Sr. Presidente del CONICET
Dr. Eduardo Charreau
Organización Panamericana de la Salud OPS
Sr. Representante Dr. Juan Manuel Sotelo
Por AFACIMERA
Dr. Abraam Sonis
Por la Academia Nacional de Medicina
Dra. Zulma Ortíz
Confederación Médica de la República Argentina - COMRA
Sr. Presidente Dr. Jorge C. Jañez
Confederación Farmaceútica Argentina COFA
Sr. Presidente Farm. Julio D. Alvarado
Confederación Unificada de Bioquímicos de la República Argentina
Sr. Presidente Héctor M. Ávila
Dr. Ezequiel Holmberg
Lic. Federico Tobar
Dra. Margarita Vitacco
Dr. Guillermo Jaim Echeverry
Dr. José María Paganini
Lic Silvina Edith Ramos
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