Seguro de Salud Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos

DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ASEGURADORA
Identificador de Mediador----: ……………………………………..
Fecha salida a Oficinas Centrales: …..………………………...…
Seguro de Salud
Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos
DATOS DEL ASEGURADO QUE HA RECIBIDO PRESTACIÓN MÉDICA (PACIENTE)
Nombre y Apellidos………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
N.I.F/N.I.E...………………………………….Nº de Póliza..……………....……………………......………………….......……………………………………
Tipo de Póliza:
Reembolso de Gastos:
Autónomos:
PYME:
Otra:
Domicilio ..................................................................................................... Localidad ...................................................... C.P ....................
Tfno. móvil…….……….………..…Tfno. Fijo….……….……………..Fax ..................................E-mail .............................................................
DATOS DE FACTURACIÓN
Prestación médica requerida por:
Nº
N.I.F. Facultativo ó
C.I.F. Centro
Asistencial
Enfermedad
Hospitalización
Número
Factura
Accidente
Gastos Farmacéuticos
Fecha Factura
Accidente Laboral
Accidente de tráfico
Importe
Factura (€)
Prestación Médica
1
2
3
4
5
De esta cantidad se reembolsará al Asegurado el importe máximo
TOTAL
que corresponda según las Condiciones de su Póliza
RECUERDE:
Adjunte siempre facturas originales detalladas y el resto de documentos necesarios según las condiciones
de su seguro.
Recuerde que tiene a su disposición las 24 horas de los 365 días del año para cualquier duda o consulta el
teléfono: 902 24 0003.
DATOS Y CUENTA CORRIENTE DEL PERCEPTOR DEL PAGO
Cumplimentar en caso de que sea distinta a la cuenta en donde estén domiciliados los recibos de prima
del seguro. Sólo se admitirá la cuenta corriente cuyo Titular de la misma sea el Tomador de la póliza o el
Asegurado indicado en esta Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos.
Nombre y Apellidos del perceptor…………………………………………………………………………….. N.I.F/N.I.E …………………..………
Dirección ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…..
Localidad .………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……
Código País
Banco
Sucursal
D.C.
Número de Cuenta
El firmante declara que todos los datos que figuran en este impreso son correctos y que los servicios descritos
han sido efectivamente recibidos y abonados conforme a los justificantes que se adjuntan.
En ………………………………………………………………………., a ……….. de ………………………………….. de…………………………………
Firma del Asegurado o
Representante legal
Sede Social: Plaza de España, 15. 28008 Madrid. Tel.: 91 541 93 87 - Fax 91 541 01 33 Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid nº 679/257 - 3ª 2012
INSTRUCCIONES
Cumplimente la Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos de acuerdo a las normas abajo indicadas, en
letras mayúsculas, y entréguelo en su mediador o al Apartado de Correos nº 857 F.D., 28080 Madrid.
Cada Solicitud debe referirse al Asegurado que recibe prestación médica (Paciente), no incluya en una
misma Solicitud facturas de diferentes Asegurados.
No olvide cumplimentar todos los apartados, incluidos sus teléfonos de contacto.
Introduzca en el sobre las facturas originales e informes médicos u otros documentos relacionados con la
prestación médica. Sólo se reembolsarán facturas originales que contengan los siguientes datos:
Datos del emisor de la factura (Profesional o Centro Médico): Nombre y Apellidos o Razón Social,
Domicilio, Número de Identificación Fiscal (NIF), Especialidad Médica, Número de Colegiado.
Datos del destinatario (Asegurado): Nombre y Apellidos, N.I.F./N.I.E.
Datos del acto médico prestado: Descripción detallada, fecha, coste (importe en euros), número de
factura.
Asimismo, en toda factura debe figurar su número, lugar y fecha de expedición.
En caso de Pruebas Complementarias, Tratamientos especiales, Hospitalización y otros servicios (ej.
ambulancias, oxigenoterapia), es imprescindible remitir en el sobre la Prescripción Médica correspondiente.
En caso de Hospitalización, es imprescindible además remitir el Informe Clínico de Alta en el que se hagan
constar antecedentes, fecha de inicio, causa, origen y evolución de la enfermedad o lesión, así como la
asistencia sanitaria prestada al Asegurado.
En caso de duda tiene a su disposición las 24 horas de los 365 del año el teléfono: 902 24 0003.
Sede Social: Plaza de España, 15. 28008 Madrid. Tel.: 91 541 93 87 - Fax 91 541 01 33 Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid nº 679/257 - 3ª 2012