FORMATO PARA EL TRAMITE DE REEMBOLSO DE GRUA POR

FORMATO PARA EL TRAMITE DE REEMBOLSO DE GRUA POR AVERIA
_____________________________ A
Ciudad
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Día
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Mes
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Año
OFICINA QUE RECIBE DOCUMENTOS: __________________________
Asunto:
Solicitud de Reembolso por concepto de Gastos de Grúa por Avería de ____________________________
(Compañía de Seguros)
Favor de proporcionar los siguientes datos:
Nombre del Titular de la Póliza: ______________________________________________
Teléfono del Asegurado ó Responsable del trámite:
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Correo Electrónico:
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No. de Póliza:
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No. de Factura:
_________________
No. de Cta para Depósito:
Folio de Autorización:
Monto de la Factura:
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$________________
Banco: _______________________
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Indispensable
Nota.- Cuando se trate de una cuenta distinta a Bancomer favor de incluir su último estado de cuenta del
Banco correspondiente para poder hacer el deposito a la cuenta CLABE (18 posiciones).
Estimado Asegurado (a).- Explique brevemente el motivo que genero el desembolso del gasto de grúa.
Nota.- En caso de que presente carta explicando motivos que generaron el desembolso, omitir el llenado del
punto anterior e integrar a este documento la Carta.
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Se deberá adjuntar a este documento copia de la carátula de póliza y copia de identificación oficial.
Este documento NO representa compromiso de pago.