Hacia un consenso sobre AVAC

Volumen 12 • Suplemento 1 • 2009
VALUEINHEALTH
Hacia un Avance en los AVAC: Justificaciones para el Cambio
Autores: Marilyn Dix Smith, BSPharm, PhD,1 Michael Drummond, DPhil,2 Diana Brixner, BSPharm, PhD3
1International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Lawrenceville, NJ, EE.UU.; 2University of York,York, Reino Unido;
3University of
Utah, Salt Lake City, UT, EE.UU.
Palabras clave: desarrollo de consenso, EQ-5D, índice de utilidades de salud, HUI, NICE, medidas basadas en las preferencias, AVAC, utilidades de los años de
vida ajustados por calidad.
Traducción validada por:
Alexandra Perez Rivera, RPh, MS, Pharm D, Profesor Asistente, Nova Southeastern University, Ft. Lauredale, FL, USA
Rosina Hinojosa, MSc, Gerente de Acceso, Johnson & Johnson, Lima, Peru
La citación para este informe es:
Smith MD, Drummond M, Brixner D. Moving the QALY forward: rationale for change. Value Health 2009;12(Suppl.):S1-4.
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En noviembre de 2007, ISPOR convocó al Taller para el
Desarrollo de Consenso llamado “Building a Pragmatic Road:
Moving the QALY Forward”, donde los líderes intelectuales
presentaron y debatieron lo siguiente: 1) cómo definir y refinar el
año de vida ajustado por calidad (AVAC o QALY, QualityAdjusted Life Year en inglés) a través del análisis de los
trasfondos; 2) cómo desarrollar paradigmas y medidas alternativas;
3) cómo retener el AVAC y mejorarlo con métodos adicionales, y
4) cómo incorporar una variedad de necesidades de las autoridades
de la salud. El objetivo de este taller sobre AVAC era llegar a un
consenso entre los líderes intelectuales acerca de estas categorías
generales, con recomendaciones de acciones específicas y
aplicables. Los participantes del taller se incluyen al final de este
documento.
Antes de este taller, los participantes fueron divididos en cinco
grupos y cada grupo se reunió vía teleconferencia para desarrollar
sus argumentos acerca de uno de los siguientes temas: 1)
definición de AVAC; 2) consideración de definiciones alternativas
de AVAC y definición de los problemas; 3) incorporación de un
enfoque basado en la experiencia para el AVAC; 4) definición de
la importancia de vincular la información pasada de AVAC con la
información futura de AVAC; y 5) definición del valor del AVAC
desde la perspectiva de las autoridades de salud.
Utilizando un modelo de “formación-organizaciónnormalización-realización”.[1] para el desarrollo del consenso a lo
largo del taller de dos días, cada grupo presentó argumentos acerca
del AVAC, recibió comentarios sobre sus argumentos y los
modificó, si era necesario. Luego, un grupo de representantes de
cada grupo fue convocado para presentar declaraciones de
consenso acerca de “cómo lograr un avance en los AVAC”, en
base a los argumentos presentados. Estas declaraciones de
consenso luego fueron debatidas y acordadas por todos los
participantes del taller, y luego fueron formuladas en el artículo
final de este número especial.
Este número especial de Value in Health describe los
argumentos presentados durante el taller de desarrollo de consenso
sobre AVAC. Los artículos 2 a 6, “AVAC: Aspectos Básicos”,
“AVAC: Algunos desafíos”, “Un enfoque diferente sobre la
valoración de los estados de salud”, “Conservar y mejorar los
AVAC” y “El uso de los AVAC en la toma de decisiones de
médicos y los pacientes: problemas y perspectivas”, presentan los
argumentos. El artículo 7 “Hacia un consenso sobre AVAC”,
define las ocho declaraciones de consenso que fueron dados por el
“grupo de desarrollo de consenso” y presenta el camino a seguir.
Los últimos dos artículos de este número especial, “Editorial
Dirigir correspondencia a: Marilyn Dix Smith, ISPOR, 3100
PrincetonPike, 3E, Lawrenceville, NJ 08648, USA.
Correo electrónico: [email protected]
10.1111/j.1524-4733.2009.00514.x
sobre los beneficios de la modelación usando los AVAC para la
asignación de recursos sociales: el modelo es el mensaje” y
“Editorial: ¿los AVAC están avanzando o están estancados?”
estuvieron a cargo de dos editores invitados, seleccionados por el
jefe de redacción de Value in Health con el fin de que presentaran
críticas a este número especial. La inclusión de los editores
invitados es un componente importante de la política de Value in
Health sobre los Números Especiales y su intención es garantizar
la expresión de una amplia variedad de opiniones. Los editores
invitados no participaron en el Taller de Desarrollo de Consenso
sobre AVAC, por lo cual sus reacciones se basan únicamente en
los artículos escritos.
Garrison recibe abiertamente esta iniciativa y considera que los
artículos de este Número Especial son una representación
imparcial y útil del debate actual sobre las utilidades y preferencias
de los estados de salud. Sin embargo, también destaca que existen
temas importantes que no han sido debatidos, o bien que no han
sido resueltos satisfactoriamente. También destaca que la
relevancia de los AVAC para la asignación de recursos puede
depender fundamentalmente de los valores de trasfondo de la
organización del sistema de atención médica de un país en
particular. Por ejemplo, los AVAC pueden tener una relevancia
diferente en un país como el Reino Unido, donde se cuenta con un
servicio de salud nacional financiado por el gobierno, que en un
país como los Estados Unidos.
Por otro lado, Reed Johnson se siente mucho más frustrado con
la falta de progreso en la investigación dentro del paradigma de
AVAC y siente que se podría progresar mucho más si buscáramos
alternativas. Esto puede hacer referencia a métodos alternativos
para elucidar preferencias, como los experimentos de valoración
contingente y de elección discreta, o bien enfoques diferentes sobre
la toma de decisiones como el que actualmente propone el Institute
for Quality and Efficiency in Health Care en Alemania.
Apoyamos que se siga investigando y experimentando con
alternativas para los AVAC. A medida que estos enfoques se
utilicen con mayor frecuencia en la práctica, sus dificultades serán
más conocidas y, con suerte, resueltas. No obstante, el tema central
de este taller era la experiencia con los AVAC. Tal vez sea posible
organizar otros talleres similares más adelante, donde se debatan
las experiencias con la utilización de mediciones alternativas.
Esperamos que este número especial de Value in Health
“Movingthe QALY Forward: Building a Pragmatic Road” sea
informativo y a la vez sirva como una plataforma para el debate
futuro y el desarrollo de consenso sobre los AVAC.
Antecedentes
El AVAC es una herramienta de medición ampliamente utilizada
para medir la cantidad y la calidad de vida. Su beneficio para la
evaluación de la atención médica es que puede aplicarse a “todos
los individuos y todas las enfermedades” y por lo tanto se puede
utilizar para comparar intervenciones entre distintas enfermedades
y programas [2]. Por ende, es particularmente importante para los
investigadores de resultados en su intento por evaluar la eficacia y
el costo de diversas intervenciones de salud y para las autoridades
de salud en sus intentos por ponderar la implementación o la
compra de tecnologías de salud , incluyendo diagnósticos,
dispositivos y medicamentos. El AVAC es particularmente útil
porque permite realizar comparaciones entre distintas
enfermedades, poblaciones y programas. Algunos sistemas de
atención médica, como el National Institute for Healthand Clinical
Excellence (NICE) of the British National HealthService (NHS)
usa los AVAC para determinar las prioridades de atención médica
[3]. Los AVAC también se utilizan en salud poblacional, para
medir y comparar la salud de una comunidad.
Existen varios elementos para la estimación de los AVAC,
muchos de los cuales plantean problemas metodológicos. El
elemento principal es la asignación de valores de preferencia, a
menudo conocidos como “utilidades” para los distintos estados de
salud. Para lograr esto, los estados de salud deben ser clasificados
y descritos a un encuestado, quien luego los valora y los compara
con otros, o con un punto de referencia como la muerte. Existen
varios sistemas de clasificación y estos son particularmente
importantes en el caso de las mediciones de utilidades genéricas de
salud, como el EQ-5D o el Health Utilities Index (HUI).
También existen métodos alternativos para obtener los valores
de preferencia de los estados de salud, tales como la especulación
estándar, el intercambio temporal y la equivalencia de personas.
Cada enfoque tiene su propia justificación de trasfondo y, en
algunos casos, su propio conjunto de axiomas. Otro tema
importante es el de los “valores de quién” deberían utilizarse como
la fuente de valores y los candidatos incluyen a pacientes,
autoridades de salud y el público en general. Las preferencias o
“tarifas” de valor de todas las mediciones genéricas se basan en
encuestas al público en general, aunque el EQ-5D también incluye
una evaluación de la salud calificada por la propia persona, la cual
estaría a cargo de los pacientes cuando la medida se utiliza en el
contexto de un estudio clínico.
Un segundo elemento en la estimación de los AVAC es la
formación del perfil de los valores de los estados de salud a lo
largo del tiempo. Al estimar los AVAC ganados a partir de una
intervención de salud, el analista calcula el área por debajo de la
curva, es decir, la diferencia entre los perfiles obtenidos para el
tratamiento de interés y su comparador. El método más simple y
más frecuentemente utilizado para estimar el perfil es multiplicar el
tiempo pasado en cada estado de salud a lo largo del tiempo con su
valor del estado de salud correspondiente. No obstante, algunos
investigadores alegan que es mejor estimar el perfil holísticamente,
porque el valor de un cierto estado de salud no es independiente
del tiempo pasado en éste, o el orden en el cual se experimenta.
Un tercer elemento importante para estimar los AVAC totales
ganados a partir de una intervención de salud es la generalización
de los AVAC entre todos los beneficiarios. El método estándar es
tratar a todos los AVAC ganados como iguales, sin importar quién
o quiénes ganan esos años. Sin embargo, este enfoque es
cuestionado por algunas personas que alegan que los AVAC
pueden tener una ponderación diferente dependiendo de, por
ejemplo, el estado de salud inicial de la persona o el estado al cual
se mejora su salud.
A medida que se debate sobre la definición, los métodos, las
alternativas y la evolución de los AVAC, es necesario comprender
cómo se utiliza esta herramienta en la evaluación de tecnologías de
salud y las decisiones sobre el reembolso. Es necesario considerar
el uso principal de la herramienta en cada uno de los pasos del
desarrollo del AVAC previamente descritos, para garantizar la
mejoría continua en la calidad de las decisiones que se toman con
el uso de esta herramienta. La perspectiva del usuario final juega
un rol fundamental. En el Reino Unido, un país con un sistema de
atención médica de pagador único y una perspectiva sobre la
evaluación de tecnologías claramente social, el AVAC parece
utilizarse particularmente bien a la hora de tomar decisiones. Esto
ha quedado demostrado por los expertos en economía de la salud
que participan en el Consejo de Revisión del NICE para el NHS. El
costo y el beneficio de una tecnología se resume en una medida de
costo por AVAC y se han establecido estándares para crear un
límite (generalmente de £30,000 por AVAC) acerca de lo que es
aceptable para la sociedad. Por otro lado, debido a la existencia de
un sistema de atención médica descentralizado y fragmentado en
los Estados Unidos, los pagadores a menudo tienen distintas
perspectivas a la hora de tomar decisiones relacionadas con la
atención médica, y estas perspectivas pueden incluir o no el
concepto de calidad de vida. El AVAC puede ser altamente
relevante para un pagador único como Medicare. Sin embargo, los
beneficios de los fármacos para las personas mayores se brindan a
través de un sistema sin coordinación de un pagador privado [4].
También hay una diferencia en el modo en el cual se usa el AVAC,
por ejemplo, como una medida de eficacia para registro o como
una medida de utilidad en una relación costo-efectividad para el
reembolso. Entre las diversas perspectivas y usos potenciales del
AVAC, la consistencia es un objetivo fundamental. Si se utilizan
definiciones, métodos y enfoques alternativos para adaptarse a las
diferencias en la perspectiva, la complejidad inhibirá la aplicación
práctica del AVAC para tomar mejores decisiones sobre la
asignación de recursos escasos en el cuidado de la salud.
Por lo tanto, a pesar de sus beneficios y uso general, la
metodología y los resultados de los intentos para estimar los
AVAC han sido sujetos a debate en el campo del cuidado de la
salud desde hace un tiempo. Los investigadores han debatido
acerca de si las preferencias que requieren la medida deberían
provenir de los pacientes o de la comunidad, ya que las
preferencias de estos dos grupos pueden diferir [2,5]. Además, las
distintas medidas utilizadas para calcular los AVAC, como el HUI
y el EQ-5D, pueden generar resultados que no son directamente
comparables [2,6], y por ende, pueden no ser óptimos para tomar
decisiones reales s. Finalmente, las autoridades de salud
cuestionan si los AVAC pueden ser significativos en todas las
instancias: algunos consideran que los beneficios de ciertos
medicamentos que mejoran la calidad de vida, como los
medicamentos para la artritis,
no pueden ser medidos
adecuadamente por los años de vida sobrevividos. Además,
algunos temen que los modelos que usan los AVAC puedan dar
como resultado ciertas intervenciones que mejoren la calidad de
vida, como los medicamentos para la disfunción eréctil, parecen
tener un mejor uso de los recursos que las intervenciones que
pueden alargar o salvar la vida, como la diálisis y la cirugía de
bypass [7].
Algo tal vez más importante es que los supuestos
fundamentales de trasfondo de los AVAC han comenzado a ser
cuestionados. Daniel Kahneman,Profesor Eugene Higgins de
Psicología y Profesor de Relaciones Públicas en la Woodrow
Wilson School, Princeton University,y ganador del Premio Nobel
de Ciencias Económicas en el año 2002, ha observado que “los
AVAC obtenidos de los pacientes y los AVAC obtenidos del
público en general serán radicalmente distintos. Esto se debe a que
el público y los pacientes tienen puntos de referencia diferentes”
[8]. En una presentación plenaria del año 2005 en la 10º Reunión
Internacional Anual de ISPOR [9], Kahneman observó que la
experiencia de los pacientes a menudo es bastante diferente de lo
que los observadores externos esperan que sea. Los estudios
demuestran que los parapléjicos por ejemplo, sienten un impacto
tremendamente negativo cuando sufren esta discapacidad por
primera vez, pero que el impacto se modera con el correr del
tiempo, algo que los observadores externos no esperarían y a los
que se les pidió que calcularan el efecto de dicha condición. Los
parapléjicos integran su condición con otros acontecimientos de la
vida y se concentran menos en su problema a medida que pasa el
tiempo. Estas discrepancias destacan la necesidad de contar con
© 2009, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 1098-3015/09/S1 S1–S4
S1
una medida que tome en cuenta la experiencia del paciente. El
Profesor Kahneman describió un cambio de paradigma entre la
utilidad para la toma de decisiones, subyacente al AVAC y basada
en la inferencia de la elección, y la economía conductual (utilidad
experimentada), que es un campo relativamente nuevo e
interesado en el desarrollo de métodos óptimos para medir la
experiencia de los pacientes [10].
Entre los investigadores de resultados, el interés por definir y
utilizar el paradigma más significativo ha estimulado un interés por
revisar los principios subyacentes del campo de estudio. George
Torrance, profesor emérito en la McMaster University, ha alegado
que, como las medidas utilizadas fueron generadas desde diversos
campos como las ciencias económicas y de la decisión y luego se
aplicaron al cuidado de la salud, los resultados tal vez no sean
totalmente comparables a menos que los axiomas de trasfondo
sean especificados adecuadamente [11].
En un debate de mesa redonda del año 2006, realizado en la
11º Reunión Internacional Anual de ISPOR, Dennis Fryback alegó
que los investigadores, los profesionales de la atención médica y
las autoridades de salud preocupados por cuestionar el AVAC, son
contrarrestados por otro grupo que alega que el AVAC sirve como
una función en el campo del cuidado de la salud, análogo al
Promedio Industrial Dow Jones en el campo de las finanzas: un
punto de referencia útil, si no integral, que comprenden todos los
participantes y que se utiliza desde hace mucho tiempo [5].
Además, algunos investigadores del campo del cuidado de la salud
sostienen que la falta de una medida simple y mejor como
alternativa hace del AVAC una herramienta indispensable.
Finalmente, existe un conjunto de preguntas que se centran no
tanto en el AVAC per se sino en el problema de su ampliación o
sustitución. Muchos investigadores de resultados plantean una
simple pregunta: si no es el AVAC, ¿entonces qué? ¿Qué debería o
podría reemplazar al AVAC?
Durante el debate de mesa redonda de 2006, el Profesor
Kahneman sugirió que los investigadores pensaran en cuál sería
una medida ideal y sugirió que se investigara sobre las
herramientas potenciales que utilicen la disciplina de la economía
conductual. El Profesor Fryback sugirió que la investigación y la
toma de decisiones, además del uso práctico del AVAC, podría
beneficiar el desarrollo de un conjunto más amplio de datos y
métodos. Tal como se observó anteriormente, enumeró varios
métodos adicionales como punto de partida:1) un mejor uso de los
procesos de debate público para valorar los sistemas descriptivos
de la salud; 2) la recolección de datos sobre la exploración y la
integración de observaciones de la experiencia en salud de las
personas dentro del proceso de deliberación de la comunidad, y 3)
más recolecciones regulares de datos y el uso de los índices
existentes relacionados con la salud.
Taller de Desarrollo de Consenso de ISPOR
sobre cómo permitir el avance de los AVAC
Dada la importancia general de los AVAC para el cuidado de la
salud, su modificación, mejora o sustitución tendría el potencial
significativo de cambiar la metodología de la atención médica y
estimular un avance en la investigación. Por lo tanto, ISPOR
convocó a un taller de desarrollo de consenso que duró 2 días
llamado “Moving the QALY Forward” los días 7 y 8 de noviembre
de 2007 en Filadelfia, PA, EE.UU. con líderes intelectuales en el
campo de estudio, con el objetivo de avanzar en los conocimientos
sobre este campo, aclarar o transformar los conceptos y métodos
que guían esa área y definir una agenda para la investigación.
Los principios y temas presentados y debatidos en este taller
fueron los siguientes.
AVAC: Aspectos básicos
Se presentó el tema y se debatió sobre la definición de un AVAC
como un año de vida preferido y la taxonomía de los métodos para
obtener esas preferencias.
AVAC: Algunos desafíos
También se presentó el tema y se debatió sobre el desarrollo de
definiciones alternativas o preferentes del AVAC, la definición de
la métrica del AVAC, la enumeración de supuestos y la definición
de la validez de estos supuestos.
Un enfoque diferente sobre la valoración de estados de salud
Como la utilidad basada en la experiencia puede complicar el
AVAC, se presentó la propuesta de establecer jurados de
ciudadanos para valorar los estados de salud. Además, se presentó
el tema de la importancia de incluir la justicia de la eficiencia, la
distribución y los procedimientos en el proceso de la toma de
decisiones.
Conservar y mejorar el AVAC
Se presentó el tema y se debatió la necesidad de 1) evaluar los
conjuntos actuales de datos; 2) describir formas de integrar los
nuevos trabajos con los datos existentes; y 3) determinar las
fortalezas y las debilidades de los métodos existentes.
El uso de los AVAC en la toma de decisiones de
médicos y pacientes: problemas y perspectivas
El uso de medidas, como el AVAC, se relaciona con decisiones
sociales profundas. Una mejora en los resultados de salud puede no
ser el único motivo por el cual usar el AVAC: otros motivos son la
mejora general del bienestar social o como un indicador de la
preocupación y la compasión de la sociedad. Se presentó el tema y
se debatió sobre la necesidad de 1) identificar cómo optimizar los
procesos de deliberación pública para valorar la salud; 2) debatir
sobre las barreras para la adopción y el uso del AVAC por parte de
las autoridades de salud , con la perspectiva de elaborar estrategias
para la mejora de la medida o de la comprensión de las autoridades
de la salud y 3) formular lo que el usuario quiere y desarrollar una
guía para que las autoridades de la salud identifiquen los temas
para los investigadores .
Asistentes del Taller de Desarrollo de Consenso de ISPOR
“Moving the QALY Forward”
Los siguientes líderes intelectuales participaron en el desarrollo de
las cinco presentaciones grupales: Diana Brixner, BSPharm, PhD,
University of Utah, Salt Lake City, UT, EE.UU.; Karl Claxton,
MSc, PhD (participó en las teleconferencias pero no pudo asistir al
taller), University of York, York, Reino Unido; Norman Daniels,
PhD, Harvard University School of Public Health, Boston, MA,
EE.UU.; Paul Dolan, DPhil, University of Sheffield, Sheffield,
Reino Unido; Michael Drummond, DPhil, University of York,
Reino Unido; Dennis G. Fryback, PhD, University of WisconsinMadison, Madison, WI, EE.UU.; Marthe Gold, MD, MPH, City
University of New York Medical School, New York, NY, EE.UU.;
Daniel Kahneman, PhD, Princeton University, Princeton, NJ,
EE.UU.; Mark Scott Kamlet, PhD, Carnegie Mellon University,
Pittsburg, PA, EE.UU.; Paul Kind, University of York, York,
Reino Unido; Jennifer Elston Lafata, PhD, Henry Ford Health
System, Detroit, MI, EE.UU.; Joseph Lipscomb, PhD, Rollins
School of Public Health, Atlanta, GA; Karl Matuszewski, MS,
PharmD, University HealthSystem Consortium, Oak Brook, IL,
EE.UU.; Alistair McGuire, PhD, London School of Economics,
London, Reino Unido; Erik Nord, PhD, Norwegian Institute of
Public Health, Oslo, Noruega; Dennis Raisch BSPharm, PhD,
University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque,
NM, EE.UU.; Dennis Revicki, PhD, United BioSource Corp.,
Bethesda, MD, EE.UU.; George Torrance, PhD, McMaster
University, Toronto, Canadá; Milton C. Weinstein, PhD, Harvard
University School of Public Health, Boston, MA, EE.UU.
Los siguientes asistentes también participaron en los debates
durante el taller de 2 días: Martin L Brown, PhD, National Cancer
Institute, Bethesda, MD, EE.UU.; Steven Clauser, PhD, National
Cancer Institute, Bethesda, MD, EE.UU.; William Lawrence, MD,
DrPH, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville,
MD, EE.UU.; Andreas Maetzel, PhD, MD, MSc, Amgen (Europa)
GmbH, Zug, Suiza; Bryce Reeve, PhD, National Cancer Institute,
Bethesda, MD, EE.UU.; James A. Shuttinga, PhD, Office of the
Director, National Institutes of Health, Bethesda, MD, EE.UU.
Agradecemos a Rita Williams, MA, Princeton, NJ, EE.UU. por su contribución para
desarrollar la subvención para este taller de desarrollo de consenso.
Fuente de apoyo financiero: El financiamiento del Taller de desarrollo de consenso
“Building a Pragmatic Road: Moving the QALY Forward” de ISPOR fue posible en
parte gracias a la subvención 1R13 HS016841-01 de la Agencia para la Investigación
y la Calidad del Cuidado de la Salud. Los puntos de vista expresados en los materiales
de la conferencia escritos o en publicaciones, y por los ponentes y moderadores no
reflejan necesariamente las políticas oficiales del Departamento de Salud y Servicios
Humanos; además, la mención de nombres comerciales, prácticas comerciales u
organizaciones no implica el consentimiento por parte del Gobierno de los EE.UU. El
financiamiento para este Número especial de Value in Health, “Moving the QALY
Forward: Building a Pragmatic Road” fue posible en parte por el Contrato Nº
HHSN261200800148P del Instituto Nacional del Cáncer.
Marilyn Dix Smith, Michael Drummond y Diane Brixner no tienen conflictos de
intereses que declarar.
Bibliografía
1.
2.
Tuckman B. Developmental sequence in small groups.
PsycholBull 1965;63:384–99.
Berger MC, Bingefors K, Hedblom EC, et al. Health Care
Cost,Quality, and Outcomes: ISPOR Book of Terms.
Lawrenceville,NJ:
International
Society
for
Pharmacoeconomics and OutcomesResearch, 2003.
Smith et al.
Dawson D, Gravelle H, O’Mahony M, et al. Developingnew
approaches
to
measuring
NHS
outputs
and
productivity.Summary Report. CHE Research Paper 6. York,
UK: Centre forHealth Economics, The University of York.
4. Brixner D. Reflections on the quality of QALY. ISPOR
CONNECTIONS2007;13:3.
5. Williams
R.
Will
the
QALY
survive?
ISPOR
CONNECTIONS2007;13:13–14.
6. Kind P. Incorporating values into healthcare decisions:
questioningthe Q in QALYs. Slides presented at: First Plenary
Session,“Patient Values and Societal Values: How to Measure
andCompare Outcomes and What Considerations for the
DifferentAudiences” Presentado en el 8º Congreso Europeo
Anual de ISPOR. 6 al 8 de noviembre de 2005. Florencia, Italia.
7. McGregor M. What decision-makers want and what they
havebeen getting. Value Health 2006;9:179–80.
8. Determinants of health economic decisions in actual practice:
therole of behavioral economics. Value Health 2006;2:65–7.
9. Kahneman D. Determinants of health economic decisions
inactual practice: the role of behavioral economics. ISPOR
10thAnnual International Meeting, May 15–18, 2005,
MarriottWardman Park Hotel, Washington, DC. Disponible en:
http://www.ispor.org/meetings/washington0505/051605.asp
[Visitado el 15 de septiembre de 2008].
10. Dolan P, Kahneman D. Interpretations of utility and their
implicationsfor the valuation of health. Econ J 2008;118:215–
34.
11. Torrance GW. Utility measurement in health care: the things
Inever got to. Pharmacoeconomics 2006;24:1069–78.
3.