Intoxicaciones

CURSO
RESIDENTES
HOSPITAL
GALDAKAO
Septiembre 2013
INTOXICACIONES
SERVICIO DE
URGENCIAS
Jesús Mª Armentia Bardeci
INTRODUCCION:
- Intoxicación es el síndrome clínico por el cual una sustancia produce efectos
nocivos en el individuo secundariamente a la introducción brusca de un tóxico.
- Constituye una de las urgencias medicas más frecuentes (15%), siendo de
forma intencionada en más del 50% de los casos o accidental; siendo graves
entre el 3-5% con una mortalidad global inferior al 1%.
- Los tóxicos más comúnmente implicados suelen ser los psicofármacos, las
drogas de abuso y el alcohol.
- Teléfono de atención permanente del Instituto Nacional de Toxicología:
-Madrid (24 horas): 915620420
-Barcelona (8-15 horas): 933174400
-Sevilla (8-15 horas): 954371233
-Teléfono de uso exclusivo para facultativos-hospitales: 914112676
Web:http//www.mjusticia.es/Directorio/intoxicaciones?menu_activo=10578
21035144&lang=es_es
FASES DE ACTUACION ANTE EL PACIENTE INTOXICADO:
1-MEDIDAS DE EMERGENCIA-VALORACION CLINICA Y ESTABILIZACION
DEL PACIENTE
-Restauración y mantenimiento de la vía aérea, ventilación y circulación (ABC).
A.VIA AEREA: VENTILACION Y OXIGENACION
-En primer lugar, debe comprobarse que la vía aérea es permeable retirando
restos de vómitos, prótesis y evitando el desplazamiento de la lengua hacia
atrás.
- Una vez asegurada la vía aérea, hay que conseguir una adecuada ventilación
y oxigenación.
-La causa más frecuente de hipo ventilación es la depresión del centro
respiratorio
-El tratamiento inmediato de la hipo ventilación central consiste en la intubación
traqueal con la ventilación mecánica y, en su defecto, la respiración asistida
con balón autohinchable acoplado a una mascarilla.
B.CIRCULACION
-Se debe asegurar la estabilidad hemodinámica y aportar el soporte necesario
para mantener la diuresis y la TA, ya que la hipotensión arterial es la
manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones y puede tener
múltiples causas.
C.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
-La acción de los tóxicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente
en forma de coma y/o convulsiones.
-Respecto al coma, mientras no se conozca la causa, los pasos que
recomendamos seguir, de forma sucesiva son:
→Medidas generales de estabilización del paciente.
→Vía venosa periférica y administración de O2 al 50%.
→Extraer analítica y muestra de orina (tóxicos).
→Administrar:
→Administrar:
1.- Naloxona iv: Inicialmente en bolo y posteriormente en perfusión según el
tóxico.
2.- Flumazenilo iv (Anéxate®); Bolos repetidos y posteriormente en perfusión
continúa si precisa.
El flumacenilo está contraindicado si se sospecha la existencia de una
intoxicación por tóxicos convulsivantes a dosis capaces de producir este efecto
(ADT, cocaína, litio, teofilina, isoniacida y otros).
3.- Glucosa iv (Glucosmon®): 50 ml de suero glucosado al 50%.
4.- Tiamina im (Benerva®): 1 ampolla de 100 mg. (Previa a la administración de
la glucosa).
5.- Piridoxina iv (Benadon®): 1 ampolla de 300 mg.
→Posteriormente tendríamos que descartar patología orgánica mediante la
realización de pruebas complementarias.
2-EVALUACION DIAGNOSTICA:
-Anamnesis: Paciente, familiares o acompañantes. (nombre del tóxico,
cantidad, etc.)
vía de administración y tiempo transcurrido así como antecedentes
psiquiátricos y causas relacionadas con la intoxicación.
-Exploración Física:
►ABC.
►Valoración Neurológica:
►EFG: Exploración física general.
● Piel: Rojo-cereza en intoxicación por CO Cianosis...etc. Presencia de
ampollas, sudoración intensa. Cavidad bucal en causticaciones.
●ACP.
●Abdomen.
●Extremidades: Descartar mordeduras o picaduras o presencia de edema
muscular secundario a rabdomiolisis.
SIGNO GUÍA
TÓXICO
Sistema Nervioso
Coma y miosis
Coma y Midriasis
Coma y pupilas normales
Midriasis
Delirio. Alucinaciones
Distonia
Acufenos
Ceguera
Nistagmo
Convulsiones
Hipotonía
Opiáceos, Organofosforados, Barbitúricos
Anticolinergicos, Antidepresivos
Benzodiacepinas
Anfetaminas, Cocaína, Drogas de diseño.
Anticolinergicos, LSD, Drogas de diseño.
Haloperidol, Metoclopramida
Salicilatos
Metanol, Quinidina
Psicótropos, Hidantoína
Anticolinérgicos, IMAO
Barbitúricos, Fenotiacidas
Cardiovascular
Taquicardia
Bradicardia
Arritmias
Teofilina, Salicilatos, Anticolinérgicos
Digital, Betabloqueantes
Antidepresivos, Anfetaminas, Drogas de
diseño
Respiratorio
Hiperventilación
Hipoventilación
Salicilatos, Anfetaminas, Cianuro, CO
Opiáceos, Benzodiacepinas
Digestivo
Sialorrea
Úlceras bucales
Organofosforados, Clormetiazol
Cáusticos
FUENTE: Vázquez Lima MJ, Casal Codesino JR. Guía
de actuación en urgencias. 3ª edición. 2007.
-Exploraciones complementarias:
►Determinaciones de urgencia: Glucemia capilar, Gasometría arterial,
determinación de tóxicos en orina, determinación de otras muestras biológicas
(en determinados casos o por indicativo legal).
►E.C.G.
►Determinaciones de Laboratorio: Hematimetría completa con formula y
recuento, Bioquímica que incluya función renal y hepática con iones, calcio,
proteínas y CK. Coagulación. Orina completa con iones y creatinina.
►Radiología: Tórax PA y abdomen simple. Valorar TAC craneal si precisa.
Aunque no exista información directa, se debe sospechar una intoxicación en
las siguientes circunstancias:
●Enfermos psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad.
●Pacientes con traumatismos con mala evolución sin otra causa que lo
justifique.
●Coma de etiología no esclarecida en personas jóvenes.
●Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedades previas.
●Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.).
●Alteraciones analíticas inexplicables (función hepática, renal,
hidroelectroliticas
o metabólicas).
3-TRATAMIENTO GENERAL:
►Medidas de apoyo de las funciones vitales:
1.Soporte Respiratorio:
→Permeabilización de la vía aérea, oxigenoterapia, e IOT si precisa.
Si existe un antagonista especifico, debe administrarse antes de proceder a la
intubación endotraqueal, manteniendo al paciente con ventilación bolsamascarilla. Esta medida evitará intubaciones innecesarias.
→Antibioterapia (aspiraciones).
→Fisioterapia respiratoria.
2. Soporte cardiovascular:
→Tratamiento de la hipoTA y el shock.
→Tratamiento y prevención de las arritmias.
3. Soporte renal:
→Hidratación y medidas preventivas del shock con el fin de mantener una
diuresis adecuada.
→Diuresis forzada o depuración extrarrenal mediante diálisis, si es necesario.
Medidas para disminuir la absorción del tóxico:
1. VACIADO GASTRICO:
→ Emético:
El emético de elección es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no
Esta comercializado en España.
Su administración requiere que el paciente este consciente y esta, por lo tanto,
contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u
otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
con diátesis hemorrágica de cualquier origen o en shock, mujeres
embarazadas o niños menores de 6 meses así como en presencia o sospecha
de aparición inmediata de convulsiones o coma.
La enosis forzada, en general, es una técnica prácticamente en desuso en el
medio hospitalario en pacientes adultos, solo se utiliza en niños.
→Lavado gástrico:
-Habitualmente se considera útil en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin
embargo con ciertos fármacos (antidepresivos triciclicos, antiepilépticos,
salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galénicos, puede realizarse
hasta 12 horas más tarde.
-Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbón
activado.
-Si el paciente está en coma profundo se puede realizar el lavado, pero
siempre con intubación traqueal previa para disminuir el riesgo de que se
produzca la bronco aspiración.
-Contraindicaciones: coma sin protección de la vía aérea, lesiones esofágicas
conocidas, ingesta de cáusticos, ingesta de derivados del petróleo.
974
9752. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCION:
-Si se produce contacto cutáneo con cáusticos, disolventes o plaguicidas es
esencial realizar descontaminación cutánea, procedimiento que se olvida con
frecuencia. Dicha descontaminación debe incluir el lavado cuidadoso y repetido
con agua y jabón y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el
momento de la exposición.
-En caso de contacto ocular con irritantes o cáusticos se debe proceder a la
irrigación ocular continua durante 15 min con suero fisiológico o con agua de
grifo. No debe intentarse ningún tipo de neutralización, y siempre se debe
remitir a un oftalmólogo.
-La absorción respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la
atmosfera toxica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de
descontaminación.
► MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACION DE TOXICOS
-Los tóxicos se eliminan fisiológicamente del organismo por vía respiratoria,
hepática y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta
eliminación, pero solo la renal, no pudiéndose actuar hoy día en las otras vías,
con excepción de la administración de N-acetilcisteina para los caso de
intoxicación por paracetamol y el etanol para las intoxicaciones por
metanol y etilenglicol.
→Diuresis forzada:
-La diuresis forzada solo puede tener justificación en las intoxicaciones graves
en las que el producto toxico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente
vía renal, lo cual requiere que el toxico sea hidrosoluble, con pequeño volumen
de distribución y que circule en el plasma escasamente unido a proteínas.
-La práctica de la diuresis forzada requiere un mínimo de controles y respetar
las contraindicaciones. Hay que medir la presión venosa central, diuresis
horaria, controlar el balance hídrico, los iones y el pH.
-Las complicaciones más frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos
hidroelectroliticos y el edema pulmonar.
-Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema cerebral, shock,
fracaso renal agudo o crónico en programa de hemodiálisis, alteraciones
hidroelectroliticas y del acido-base.
-Contraindicaciones relativas: insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia
renal, hipotensión o hipertensión arterial.
-La diuresis forzada acida no está indicada en la actualidad.
→Depuración extrarrenal (hemoperfusion y hemodiálisis):
-Son necesarios unos criterios para indicar la depuración extrarrenal en una
intoxicación:
●Que el toxico sea dializable.
●El estado del paciente: solo serán candidatos los pacientes muy graves (coma
profundo, hipo ventilación, convulsiones) o con insuficiencia renal o hepática.
●El nivel plasmático del toxico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no
de la depuración, aunque siempre predominara el criterio clínico.
►ANTIDOTOS:
-Los antídotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer
algunos síntomas y signos de las intoxicaciones.
-Los antídotos también pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso
debe estar justificado tanto por la sospecha diagnostica como por el estado del
paciente y los niveles plasmáticos de un toxico (paracetamol, metanol,
monóxido de carbono).
ANTIDOTOS/TOXICOS
INDICACIONES
ANTIDOTO
Adrenalina
Acs.antidigitalicos
Atropina
Azul de metileno
Carbonato cálcico
(vo)
Desferroxamina
ADT,Cloroquina,
Cocaína,
calcioantagonistas,reacciones
hipersensibilidad,β-bloqueantes
Digoxina y derivados
Insecticidas,Carbamatos, Organofosforados
Metahemoglobinemia
Fluoruros
Hierro
Diazepam
Cloroquina,Síndrome
neuroléptico
maligno,Hipertermia maligna iatrogénica.
Dimercaprol (BAL)
Dopamina
Arsénico,bismuto,mercurio,plomo
Cloroquina,
calcio-antagonistas,
fármacos cardiotóxicos.
Plomo,cobalto,zinc
Anticolinérgicos
Benzodiacepinas,coma
de
desconocido
β-bloqueantes
EDTA Ca disódico
Fisostigmina
Flumacenilo
Glucagón
Gluconato cálcico
Glucosa
Haloperidol
otros
origen
Parálisis
neuromuscular
debida
a
hipocalcemia-hipermagnesemia
Antidiabeticos
orales,
origen
coma
desconocido, insulina
Agitación, delirio, alucinaciones, síndrome
confusional por fármacos
Heparina sódica
Hipercoagulabilidad por ác.aminocaproico o
trenexánico
Hidroxicobalamina
(Cyanokit®)
Cianuro
N-Acetil-Cisteína
(Fluminucil
antídoto)
Naloxona
Paracetamol, Tetracloruro de carbono
Opiáceos, coma de origen desconocido.
PAUTAADULTO
0,1-0,5
mg/Kg/min.
480 mg Fab
1 mg iv
1mg/Kg iv
2.5 gr vo
1,5
mg/Kg
iv
1 mg/Kg ivperfusión
continua de
0,25-0,40
mg/Kg/h-48
h
3 mg/Kg im
5-20
mcg/Kg/min
1 g iv
1 mg iv
0,25-1 mg iv
0,1
mg/Kg
iv
10-20 g iv
25 g iv
3-5 mg im
repetible
a
los
30
minutos
30.00050.000
Ul/día
2,5-5
g
disuelto en
100
ml
a
pasar en 15
min.
150 mg/Kg
iv
0,4-1,6
iv
mg
TÓXICOS/ANTIDOTOS
TÓXICO
ANTIDOTO
Anticolinérgicos
Fisostigmina
Arsénico
Dimercaprol
Benzodiacepinas
Flumazenilo (Anéxate®)
Β-bloqueantes
Glucagon,Mirinona
Cianuro
Hidroxicobalamina (Cyanokit®)
Digital
Acs antidigital (Fragmento Fab)
Etilenglicol
Etanol absoluto
Hidrocarburos (tetracloruro de carbono)
N-acetilcisteína(Flumil
antídoto®)
Hierro
Desferroxamina
Organofosforados
Atropina,Pralidoxina,Obidoxina
Mercurio
Dimercaprol
Metanol
Etanol absoluto
Neurolépticos
-Si
distonia:Biperideno
(Akineton®)-Fisostigmina
Opiáceos
Naloxona
Paracetamol
N-acetilcisteína
Plomo
Dimercaprol (B.A.L.®)
Setas
Atropina,Fisostigmina…
Nitritos,nitratos,anilina,nitrobenceno,naftalina.. Azul de metileno
Toxina botulínica
Suero antibotulinico
Fuentes: Asociación española de Toxicología-Toxicología clínica-Universidad Autónoma de Barcelona. Manual de protocolos y
actuación en urgencias-complejo hospitalario de Toledo-3ª edición. Medicina de urgencias y emergencias 4ª edición.
-VALORACION PSIQUIATRICA-En casos de intentos o sospecha de
autolisis.
5-CRITERIOS DE INGRESO-OBSERVACION:
-Todo paciente que presente una intoxicación aguda debe ingresar en el
hospital durante un tiempo mínimo de 12-24 horas desde la administración del
tóxico, variando este periodo según la situación clínica del paciente, el tipo de
tóxico y la aparición o no de complicaciones.
-Ingreso en unidad de observación o UCI, según la gravedad del proceso.
MORDEDURAS Y PICADURAS-TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
→Limpieza de la herida.
→Antibióticos tópicos.
→Desbridamiento, si precisan.Sutura: existen pautas contradictorias en lo
referente a la sutura.
→Analgesia: valorar dosis y vía de administración en función de la intensidad
del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulación.
→Tratamiento antibiótico.
→Profilaxis de la rabia.
→Tratamiento del shock y anafilaxia.