Alteraciones Posturales
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ALTERACIONES POSTURALES OBJETIVOS Una vez que usted haya estudiado el modulo será capaz de: - Conocer el concepto de gimnasia correctiva y aplicar las técnicas actuales de ésta en un individuo considerado en su integridad biopsico-social. - Ser parte activa de un equipo interdisciplinario de prevención y rehabilitación de alteraciones posturales. - Comprender los mecanismos de regulación postural y como a partir de éstos mejorar dichas posturas. - Reconocer y tratar desviaciones raquídeas, de rodilla y de pie. INTRODUCCION La concepción actual de la gimnasia correctiva, entiende por ésta, a aquel tipo de gimnasia que tiene por objetivo la corrección postural del individuo modificando y/o adoptando todos los mecanismos que hacen que esta sea posible. Veinte años atrás, el concepto de “reeducación” era esencialmente mecanicista. El cuerpo humano se concebía como un conjunto de palancas articuladas a las que había que reequilibrar desarrollando de manera apropiada el sistema muscular. Esta concepción estrecha, replegada en si misma y en su “verdad”, de una lógica eminentemente cartesiana, la consideramos hoy como simplista. La evolución de los conocimientos en la esfera de las ciencias humanas nos ha impuesto poco a poco una visión muy diferente e infinitamente más compleja del cuerpo humano. Sucedió, en principio, que tras la acción músculo-articular, la única aparentemente, se escondía todo un sistema de regulaciones neuromotrices, la mayoría de las veces inconscientes, que ponían en juego la reactividad neurofisiológica en los diferentes tipos de sensibilidad: exteroceptiva, propioceptiva, etc., todo surtido de sistemas de “feedback”, que permiten en todo momento la regulación automática de cualquier acto motor. Esto era llevar al terreno de la discusión el principio del movimiento voluntario, preciso y localizado, que solo puede tener una acción transitoria sobre los elementos músculo-articulares, en tanto que no se modifiquen losautomatismos neuromotores de los que dependen estrechamente. Desde hace algunos años se ha superado una nueva etapa ya que ese mismo sistema neuromotor aparece ahora como sometido e integrado en un sistema aún más complejo que hace intervenir los mecanismos psicofisiológicos. La neuromotricidad cede sitio a la psicomotricidad. La dificultad estriba en que esas diversas concepciones no se anulan, sino que se complementan entre si, no se superponen sino que se interpretan y se jerarquizan. De aquí que, el reeducador no puede reducirse a un conjunto de procedimientos o de técnicas. Debe tener, ante todo, un conocimiento profundo del ser humano en tanto que ser biológico y psicosomático, un conocimiento lo más perfecto posible del movimiento y de sus efectos biológicos y psicomotores. Lo que importa no es el gesto sino su significación. Esta significación es la que permite la elección y la adaptación. Cuantos más conocimientos posea el reeducador, más rica y matizada será esta idea y más valor terapéutico tendrá el gesto que la concretiza. REEDUCACIÓN, REHABILITACIÓN E INTERDISCIPLINARIEDAD Cierto número de factores exigen que el trabajo de los equipos sea mas eficiente en nuestra disciplina: la necesidad en rehabilitación de tener una visión común y de actuar en redes organizadas de atención continua para los damnificados; los múltiples aspectos de la gimnasia correctiva y rehabilitación, y una de sus consecuencias, la amplia y variada gama de especialistas que intervienen; la rápida evolución de los conocimientos científicamente comprobados y de la organización de las conductas terapéuticas. Es fundamental formular, a partir de una visión holística del entrenado, objetivos claros, mensurables, realistas y motivadores. Todo ello exige al equipo actitudes y aprendizajes de comunicación que se pueden denominar trabajo interdisciplinario. La interdisciplinariedad en rehabilitación es fundamental para mejorar la eficacia y la calidad de vida de los entrenados, entrenadores, terapeutas, educadores e investigadores. Bien afianzado el proceso conduce a una transformación favorable en el seno del sistema sanitario, que mejora entonces en coordinación y eficiencia, tiende ala excelencia, amplia la creatividad y mejora la salud y el bienestar del entrenado. POSTURA Y EQUILIBRIO. BASES TEORICAS DE LA REHABILITACION Regulación biológica El ser humano, a lo largo de su proceso evolutivo, adquiere progresivamente los diferentes estadios posturales que culminan en la bipedestación (Figura 1). Figura 1. Las diferentes actitudes corporales, llamadas también posturas, se definen por las relaciones que mantienen entre si el tronco y los miembros. Su estabilidad depende de la capacidad del sujeto para mantener la proyección del centro de gravedad en el polígono de sustentación (Figura 2). Figura 2. Polígono de sustentación y proyección de la línea de gravedad sobre Para que una actitud sea equilibrada, ha de existir un ajuste exacto entre las fuerzas que se oponen, como: - La gravedad. - Las presiones y empujes provenientes del entorno que padece el sujeto - Las modificaciones que se producen en la posición del apoyo sobre el que se mantiene. Y las fuerzas que tienden a mantenerla, como: - La organización arquitectónica del esqueleto óseo. - La resistencia viscoelástica del tejido músculo ligamentoso. - Los ajustes tónicos posturales correctores que pertenecen a la actividad muscular automática. Todo ello sucede como si existiera una referencia interna de la postura inicial. Los factores que tienden a modificarla encuentran, inmediatamente, una actividad muscular que los anula. Sin embargo, las actitudes que adopta el cuerpo pueden presentar variaciones tanto de un sujeto a otro como en un mismo sujeto, y varían en función: - De la carga emocional: la alegría o laxitud influyen en la forma de estar de pie. - De la actividad social: la posición de firmes en el ámbito militar no se parece a la postura del operario ante su banco de trabajo. - Del momento de la acción: una actitud es solo una fase temporal de una actividad que puede estar comenzando o terminando. En un salto, el impulso no se parece a la caída, y sin embargo se trata de dos formas de bipedestación. La estabilidad de la postura esta asegurada mediante la función del equilibrio. El centro de gravedad es objeto de incesantes oscilaciones en los diferentes planos del espacio. La coordinación de los movimientos esta regulada, de forma inconciente, por una serie de centros situados escalonadamente a lo largo de todo el neuroeje. Son múltiples los sistemas que entran en juego en este proceso de armonización de los movimientos (Figura 3): - El sistema sensitivo, que graba y transmite permanentemente toda una gama de influjos cuya intervención es una condición indispensable para la realización del movimiento. - El cerebelo, que juega un papel de primer orden en el mecanismo de la coordinación. - El laberinto, que interviene en la estática y en el equilibrio ajustando movimientos y actitudes de los diferentes segmentos del cuerpo; - La visión, que permite el ajuste postural en función de las necesidades de adaptación del mundo exterior (Figura 4). A las aferencias periféricas, debemos agregar a la acción muscular en lo que se refiere al control postural. Efectores musculares Están repartidos en el conjunto de la musculatura tanto axial como periférica. Con el fin de asegurar la parte activa del control postural deben oponerse a la acción de la gravedad sobre los segmentos de extremidad superpuestos. Su distribución se explica fácilmente a partir de la noción de proyección del centro de gravedad y de cinemática articular. Desde un punto de vista biomecánico, se oponen a nivel de cada articulación, al momento del centro de gravedad de los segmentos corporales subyacentes. Ejercen de este modo estas fuerzas, ya sea de forma pasiva por la intervención de su componente viscoelástico, o de forma activa mediante su reclutamiento automático. A nivel axial, los músculos extensores del raquis poseen una actividad antigravitatoria predominante en los niveles cervical y dorsal. A nivel del raquis lumbar y de la cadera, el centro de gravedad se proyecta por detrás de la coxofemoral y cerca de las vértebras lumbares. La actividad antigravitatoria se pone en juego gracias a los músculos del plano anterior, en particular, del psoasiliaco. En el caso de las extremidades inferiores, la proyección del centro de gravedad por delante del centro de rotación de las rodillas permite el mantenimiento de la posición de pie sin activación, mediante la sola puesta en tensión de los elementos capsuloligamentosos posteriores. La activación del cuadriceps permite asegurar el bloqueo de la rodilla a partir del momento en que esta se aparta de la posición de extensión. A nivel del tobillo, la proyección del centro de gravedad pasa un poco por delante del eje de la tibiotarsiana, haciendo intervenir una activación predominante del tríceps sural en el control del bloqueo del pie en el suelo. Sistema de referencia Cualquier acción de regulación en el ámbito del control de la postura, supone la existencia de un sistema de referencia hacia el que tienden las reacciones de compensación. El organismo supone de varios tipos de sistemas de referencia (Figura 5): - El sistema de referencia egocentrado da prioridad al posicionamiento de los segmentos de las extremidades, unos en relación con los otros, es decir de los segmentos entre sí. - El sistema de referencia geocentrado da prioridad al posicionamiento de todo el cuerpo o parte de él (por ej. la cabeza solamente). - El sistema de referencia alocentrado da prioridad a las relaciones del individuo respecto de un objeto. EDUCACIÓN Y REEDUCACION DE LA ACTITUD Concepción neuropsicomotríz de la postura De lo narrado anteriormente se desprende que “la actitud natural no es ni consciente ni voluntaria”; es una forma de reacción personal ante un estimulo constante, la gravedad. El punto de partida de las contracciones equilibradoras tónicas es, en efecto, siempre sensitivo; estiramiento muscular, tensión ligamentosa, sensación de flexión articular, sensación de prensión plantar, etc. Sensaciones todas inducidas por la fuerza de gravedad Si partimos de este concepto, veremos que la educación de la actitud es mas un problema de educación de las sensaciones que de las contracciones. La postura corporal es inherente al ser humano, puesto que le acompaña las 24 horas del día y durante toda su vida. Kendall (1985), define la postura como “la composición de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo humano en todo momento”. Andújar y Santonja (1996), hacen referencia a los conceptos de postura. • Postura correcta: toda aquella que no sobrecarga la columna ni a ningún otro elemento del aparato locomotor. Postura viciosa: la que sobrecarga a las estructuras óseas, tendinosas, musculares, vasculares, etc., desgastando el organismo de manera permanente, en uno o varios de sus elementos, afectando sobre todo a la columna vertebral. Postura armónica: la postura más cercana a la postura correcta que cada persona puede conseguir, según sus posibilidades individuales en cada momento y etapa de su vida. Según Aguado (1995), cuando una determinada postura se automatiza por su repetición constante se instauran los llamados hábitos posturales. La correcta adopción de las posturas a lo largo de todo el día y durante el crecimiento prácticamente asegura el correcto desarrollo de la columna vertebral. Del párrafo anterior, extraemos otra premisa importante a tener en cuenta: el concepto de postura es dinámico. La actitud postural es un conjunto de gestos o posiciones que hacen que las posturas sean correctas o viciosas, dándonos una visión del individuo armónica o disarmónica, pero siempre dinámica. Su adquisición se inicia desde el momento del nacimiento de una manera dinámica, pudiendo variar a lo largo de la vida. Características generales de la buena actitud La actitud “normal”, como el hombre “normal”, son pura abstracción. En sentido lateral, el plano de simetría del cuerpo nos da una referencia fácil; la actitud normal es una actitud sensiblemente simétrica. Sin embargo, en el plano anteroposterior, las normas están bastantes mal definidas, por ejemplo: ¿A partir de que angulación se convierte una lordosis lumbar fisiológica en una hiperlordosis? Al no estar los individuos conformados con elementos anatómicos idénticos, difícilmente podrá haber dos actitudes “normales” morfológicamente idénticas. Más allá de estas apreciaciones,podríamos definir como una actitud normal a aquella en la que cada segmento ocupe una posición próxima a su posición de equilibrio mecánico. Este equilibrio es frágil, ya que las contracciones equilibradoras son de poca intensidad y a menudo de corta duración ya que el centro de gravedad varia y con ello el ajuste de diferentes músculos. Este equilibrio es mecánicamente económico porque requiere un esfuerzo mínimo para ser conservado y restablecido. Pero por el contrario es un equilibrio que necesita de una modulación muy fina y precisa del tono de postura, y una gran sensibilidad de los receptores propioceptivos, que deben ser capaces de reaccionar inmediatamente a estímulos muy débiles tanto en intensidad como en duración. Un equilibrio que requiere una vigilancia neuromotriz permanente, es un equilibrio neurológicamente fatigante. La fatiga perturbara las relaciones sinápticas y esto tendera a destruir este equilibrio, adoptando el sujeto un estado de equilibrio menos preciso y rápido. Características generales de una mala actitud Si bien, para un sujeto dado, no hay más que una sola actitud “normal”, las malas actitudes posibles son infinitas. Estas actitudes tienen en su diversidad, un denominador común; son “actitudes estabilizadas”; los segmentos en lugar de oscilar en las proximidades de su posición de equilibrio, han acentuado su oblicuidad y se han estabilizado utilizando una tensión ligamentosa, o bien una tensión muscular tónica permanente y de intensidad prácticamente constante. Esta estabilidad adquirida requiere de un mínimo de regulación neuromotriz, y el umbral de reacción de los receptores propioceptivos está considerablemente aumentado. Postura en los escolares Desgraciadamente, es muy frecuente que los escolares adopten posturas incorrectas a lo largo del día. Diversos trabajos experimentales demuestran que la repetición y mantenimiento de determinadas posturas producen cambios degenerativos en los tejidos articulares encargados de estabilizar la columna vertebral y la rodilla, siendo preocupante en gran medida la proliferación de la posición sedente en la sociedad actual (Rodríguez y cols., 2001). En un reciente estudio (McGill, 2007), con alumnos de educación primaria, de edades comprendidas entre los 6 y 10 años de edad, en el cual se pasaba a los padres de losalumnos, previamente instruidos, una encuesta en la que tenían que describir distintas posturas adoptadas habitualmente por sus hijos en sus casas, se obtuvieron los siguientes resultados: Sentado viendo la televisión: El 70,7% adopta una postura incorrecta, el 17,07% lo hace correctamente, el 9,7% a veces y el 2,43% no sabe o no contesta. La posición más utilizada, de forma incorrecta, es la de apoyo isquiosacro, con total pérdida de curvatura lumbar y acentuación de curvatura dorsal (Figura 6). • Sentado y estudiando: El 53,6% se sienta incorrectamente o no dispone de mobiliario adecuado, el 29,2% utiliza la postura adecuada, el 9,7% a veces y el 7,3% no sabe o no contesta (Figura 7). • Posición acostada: Durante el sueño, el 17,07% duerme boca arriba, el 9,7% boca abajo, la más nociva de todas; el 51,2% de lado y el 21,9% cambia de postura varias veces. Casimiro (1999), comprobó que del final de primaria (12 años) al final de secundaria (17 años) se produce una involución estadísticamente significativa en la postura delos escolares, sin diferencias entre géneros, de modo que en el paso de un nivel educativo a otro, hay más escolares que llevan el material escolar colgado sobre un hombro o en una mano, duermen en posición supina o prona, se sientan en clase en posición cifótica y toman el material pesado del suelo con las piernas extendidas. Es notable en estos estudios y en la literatura revisada, que las alteraciones posturales difieren en su aparición, esto puede ser debido a las múltiples posiciones que adoptan los niños al realizar sus labores escolares y actividades recreativas, entre otras, encaminando a la utilización de determinados músculos, que inciden directamente en la conformación anatómica del hueso y articulación, hasta adoptar una postura viciosa difícil de modificar, pero no imposible de realinear para estas edades; al comparar con los estudios de Gómez-Conesa (2002), se puede afirmar que la mayoría de la población escolar presenta alteraciones musculoesqueléticas resultando una alarma para la salud y la necesidad de implementar medidas especiales como el ejercicio y estiramientos con fines terapéuticos, que mejoren estas alteraciones y otras medidas que prevengan la aparición e instauración de las mismas. Como lo presenta Muñoz-Tamarit (2001), "la deformidad no se localiza sólo en un segmento, sino que repercute desfavorablemente sobre el resto de la anatomía". Implicancias del desarrollo del adolescente en la postura Existen factores que acontecen en la adolescencia que pueden inducir desajustes posturales: Las propias características fisiológicas del crecimiento a nivel del aparato locomotor: Durante la adolescencia se producen una serie de cambios muy bruscos a nivel fisiológico que pueden terminar desencadenando una serie de desajustes posturales. En las chicas, el máximo crecimiento en longitud de la columna ocurre entre los 11 y 13 años y en los chicos entre los 13 y 15 años. Las desalineaciones raquídeas pueden progresar a la vez que lo hace el crecimiento del chico/a, hasta que alcance la madurez esquelética. Además, el adolescente aún no ha finalizado su crecimiento vertebral óseo, ya que los núcleos de osificación secundarios, situados en la parte anterior de los platillos vertebrales, aún no se han cerrado. Éstos pueden verse afectados si son sometidos a una gran compresión de forma mantenida y en virtud de la ley de Delpech se puede producir una inhibición del crecimiento óseo en altura en la parte anterior de la vértebra, mientras que por detrás éste continúa, desencadenando un acuñamiento vertebral anterior que puede estructurar una desalineación. Desajuste en la conciencia del esquema corporal: A consecuencia del crecimiento óseo en longitud del adolescente se produce un desajuste en su esquema corporal. En consecuencia, puede adoptar determinadas posturas, que terminen conduciendo a hábitos posturales erróneos, y finalmente a problemas estructurales consolidados. Características psicológicas: La actitud postural es psico-fisiológica y se verá influenciada por el estado emocional del alumno. Así, es frecuente observar actitudes cifóticas en chicos/as deprimidos/as. Además, una actitud postural inadecuada puede traer consigo una imagen negativa, y en consecuencia una autoestima más baja. Así la deformidad estética que provocan las hipercifosis y escoliosis graves pueden generar “complejos” que agudizan esta situación. También las alteraciones en la postura pueden deberse a determinadas inhibiciones generadas por cambios morfológicos durante el crecimiento, como es el caso de la "cifosis púdica" en la joven que presenta un desarrollo de los senos que se adelanta al de sus compañeras, o como la cifosis del chico que crece longitudinalmente a un ritmo más rápido que sus compañeros. Tendencia progresiva hacia el sedentarismo: La falta de ejercicio físico, característica común del adolescente, sobre todo en las chicas (Casimiro, 1999; ECERS, 1994), conlleva una menor resistencia muscular de los grupos encargados de mantener una adecuada postura corporal (musculatura paravertebral dorso-lumbar, abdominales, cuadrado lumbar, erector espinal), una tendencia al acortamiento de ciertos grupos musculares (isquiosurales, pectoral mayor, psoas, tríceps sural) que desencadena cambios en las palancas óseas que alteran la adecuada postura corporal. Además, la falta de ejercicio físico desencadena un menor bagaje de experiencias motrices que desemboca en una falta de concienciación de estructuras claves en la postura corporal. Condiciones propias de la escolarización: A los escolares, desde los primeros cursos, se les someten a largas estancias en posición sedente o de inactividad y a cargar pesadas mochilas en sus desplazamientos. Esta situación va a provocar la adaptación de su organismo a los requerimientos a los que se somete. La musculatura más implicada se desarrollará en mayor medida que aquella que no es solicitada para las distintas funciones cotidianas del escolar. Así por ejemplo, el permanecer sentados durante largas horas en el centro escolar en rígidas sillas construidas para provocar un estado de atención va a suponer el acortamiento de determinados grupos musculares y el agotamiento y finalmente distensión de otros. Este acortamiento va a ser provocado en la musculatura flexora de determinadas articulaciones implicadas y la distensión es ocasionada en aquellos grupos musculares antagonistas a los primeros. Defectos de visión y su incidencia en la postura: Ciertos problemas posturales pueden ser debidos a una visión inadecuada, ya que la vista participa en la adopción y mantenimiento de una postura correcta. Así, los alumnos que utilizan lentes incorrectas, con miopía o con estrabismo, buscan una postura compensatoria de la cabeza que modifique las distancias y/o ángulos de visión, lo que puede desembocar en alteraciones posturales. No hay duda de que el mejor método para tratar un problema es evitando que éste se produzca (Blanco, F. y Jara, F., 1997). Desde esta actitud preventiva, en la cual se entiende la actividad física y la salud como parte fundamental de la Educación Física, el profesor debe impartir una actividad física saludable, equilibrada y adecuada a la población escolar y que necesariamente debe iniciarse desde edades tempranas. Mecanismos de equilibración En la equilibración de las malas actitudes, se considera que el equilibrio general se organiza a partir de las articulaciones coxofemorales. Un equilibrio que busca la estabilidad debe pues organizarse en principio, en función de la estabilización de la pelvis sobre las caderas Pelvis La estabilización de la cadera resulta, en general, de la asociación de dos desequilibrios - Un desequilibrio en ante o retroversión. - Un desequilibrio en ante o retropulsión, es decir en traslación hacia delante o hacia atrás. Esto nos da cuatro tipos posibles de equilibración: - anteversión más antepulsión. - anteversión más retropulsión. - retroversión más antepulsión. - retroversión más retropulsión. Estando la pelvis estabilizada en una de estas posiciones los segmentos supra y subyacentes se estabilizan en función de este equilibrio y de la posición que el les impone en relación a la línea de gravedad (Figura 8). Rodilla En sentido sagital, tenderá a situarse en flexión si la línea de gravedad de los segmentos superiores pasa por detrás de las mesetas tibiales, y en recurvatum, si dicha línea pasa por delante. En el primer caso queda estabilizada por la contracción tónica permanente del cuadriceps, y en el segundo, por la tensión de los ligamentos laterales (Figura 9). Figura 9. Equilibración de la rodilla en flexum y recurvatum. En sentido frontal: es suficiente una ligera flexión de la rodilla para distender los ligamentos laterales, en este caso la rodilla ya no queda estabilizada. La estabilidad que encuentra entonces es por medio de la rotación interna del fémur (o la rotación externa de la tibia), esta rotación es la que genera el valgo de rodilla. El recurvatum, por el contrario, tiende al varo (Figura 10). Pie En sentido sagital, el tobillo se flexiona cada vez que el equilibrio suprayacente exige una oblicuidad de la tibia hacia delante, es decir, cuando la rodilla esta flexionada o cuando la pelvis esta en traslación anterior. En este caso el tobillo queda equilibrado por la tensión tónica permanente del tríceps sural (Figura 11). En sentido frontal, el pie tiende a estabilizarse basculando hacia adentro, para quedar sostenido por los ligamentos internos del tobillo. El eje de la tibia se desplaza entonces hacia adentro, quedando el pie en valgo con lo que se abre el camino para el hundimiento de la bóveda Evidentemente este proceso viene predeterminado por el valgo de la rodilla (Figura 12). Raquis En su modo de estabilización deben tenerse en cuenta dos factores determinantes: la posición pélvica y el tipo raquídeo. En cuanto a la posición de la pelvis, se analiza lo siguiente (Figura 13): - La anteversión impone una hiperlordosis lumbar. - La retroversión impone una cifosis lumbar o al menos una disminución de la lordosis. - La antepulsión, al proyectar la pelvis por delante del eje de apoyo, obliga al tronco a una orientación general hacia atrás para poder llevar el centro de gravedad dentro del polígono de sustentación. - La retropulsión, por razones inversas, obliga al tronco a una oblicuidad general hacia delante. Por otro lado, el tipo raquídeo analiza que partiendo de una misma posición pélvica, los raquis se equilibraran y estabilizaran de manera diferente de acuerdo a su tipo genético. Abdomen Su peso juega un papel de equilibración, aunque se trata de un papel pasivo, soportando más que provocando la equilibración. Cae y se distiende cada vez el peso de las vísceras báscula hacia delante, es decir, en la anteversión (Figura 14). Caja torácica Siente también los efectos de la equilibración. Tiende a aplanarse en los casos de columna dorsal cifosada y a bloquearse en elevación cuando el dorso se equilibra en inversión. Queda retenida por los abdominales cada vez que estos son utilizados en tensión permanente por la actitud (Fig.15). Figura 15. Rx perfil columna dorsal. Véase el aplanamiento del diafragma y la escasa capacidad pulmonar. Cintura escapular Queda equilibrada por la posición de hombros y brazos, situados naturalmente por su propio peso, pero en función de la equilibración y orientación del dorso (Figura 16): - Si el dorso esta redondeado o caído hacia delante, la escápula tiende a alejarse hacia delante y, al no reposar ya la pinza homoclavicular sobre el tórax, viene a quedar suspendida por la tensión tónica del trapecio superior. - Si el dorso es plano o caído hacia atrás, los omoplatos tienden a aproximarse al eje raquídeo. Figura 16. Dorso plano, las escápulas se aproximan a la línea media. Técnica general de los ejercicios Posiciones de partida De la gimnasia correctiva conservamos la técnica de las posiciones fundamentales y derivadas, ya que estas posiciones tienen la ventaja de proporcionar etapas cómodas en el gradiente progresivo de las dificultades del equilibrio. Desde la posición acostada a la posición de pie, los segmentos se ajustan progresivamente, al ir disminuyendo la base de sustentación, requerimos mas trabajo de sinergistas y estabilizadores. A continuación detallamos estas posiciones, sin dejar de remarcar que, si bien son posiciones extraídas de la concepción clásica de la gimnasia correctiva, extraemos de éstas las rigideces y fijaciones voluntarias que la caracterizaban. • Posición de decúbito dorsal El cuerpo queda completamente liberado de las necesidades del equilibrio; es la posición más fácil; la de mayor libertad a la percepción del esquema corporal. Variantes: - Decúbito dorsal, piernas flexionadas o semiflexionadas, pies apoyados en el suelo. - La misma posición, con los pies ligeramente separados y las rodillas apoyándose una contra otra. - Decúbito dorsal, piernas flexionadas, pantorrillas apoyadas en banco, pelota, etc. - Decúbito dorsal, apoyando los talones en banco, pelota o profesor (Figura 17). - Los decúbitos prono y lateral son pocos utilizados • Posiciones sedentes Al hacer reposar la pelvis directamente sobre el suelo, permiten educar aisladamente la movilidad y el equilibrio de los segmentos del tronco. En todas las posiciones el tronco debe ser mantenido vertical, pero suelto, sin rigideces, los hombros cayendo naturalmente y la mirada horizontal. Variantes: - En banco: sentado, rodillas flexionadas, piernas verticales, pies apoyados en el suelo o bien a través del banco, esta posición asegura muy buena movilidad pélvica (Figura 18). - En suelo: es una posición que bloquea en general la anteversión pélvica, lo que permite, al principio de la progresión, una percepción más fácil de la extensión dorsal. - Las posiciones siguientes las iremos usando a medida que la laxitud coxofemoral lo vaya permitiendo: sentado, rodillas flexionadas, pies apoyados; sentados, piernas extendidas y juntas; sentado, piernas extendidas y separadas. Figura 18. Trabajo en posición sedente en banco. Posiciones de rodilla De rodillas, sentado sobre los talones: posición muy interesante que permite una gran movilidad pélvica, evitar que el entrenado ubique los pies en inclinación lateral evitando de esa forma la tensión en los tobillos. Variantes: - De rodillas sentado sobre los talones, manos en el suelo o ambos lados de las rodillas. - Cuadrupedia, sobre las rodillas, tronco horizontal - de rodillas, cuerpo erguido y sus variantes: rodillas juntas, separadas, piernas paralelas pies juntos. - Semiarrodillado, una rodilla en flexión anterior (Figura 19). - Semiarrodillado lateral, una pierna extendida - Las posiciones siguientes las iremos usando a medida que la laxitud coxofemoral lo vaya permitiendo: sentado, rodillas flexionadas, pies apoyados; sentados, piernas extendidas y juntas; sentado, piernas extendidas y separadas. • Posiciones de rodilla De rodillas, sentado sobre los talones: posición muy interesante que permite una gran movilidad pélvica, evitar que el entrenado ubique los pies en inclinación lateral evitando de esa forma la tensión en los tobillos. Variantes: - De rodillas sentado sobre los talones, manos en el suelo o ambos lados de las rodillas. - Cuadrupedia, sobre las rodillas, tronco horizontal - de rodillas, cuerpo erguido y sus variantes: rodillas juntas, separadas, piernas paralelas pies juntos. - Semiarrodillado, una rodilla en flexión anterior (Figura 19). - Semiarrodillado lateral, una pierna extendida lateralmente. En estas posiciones, la retroversión pélvica queda limitada por la tensión del cuadriceps (por la flexión de rodilla), con lo que el equilibrio de la pelvis no puede ser percibido, pero sin embargo, se prestan muy bien para los movimientos de torsión o lateralidad suprapélvicos. • Posición de pie La bipedestación debe ser natural y suelta, pies ligeramente separados, brazos cayendo naturalmente al igual que los hombros, mirada horizontal. A medida que el entrenamiento progrese, tenderá hacia el equilibrio mecánico de los segmentos: equilibrio percibido, ya no impuesto. En relación a esto, vale la pena aclarar que el entrenado no debe solamente recibir, sino participar; que no aprenda a mantenerse derecho, sino que busque por si mismo una posición de equilibrio (Figura 20). METODOS GIMNASTICOS DE REHABILITACION VERTEBRAL Concepción actual Inicialmente la gimnasia significaba movimiento. Para lograrlo se debía mejorar la amplitud, flexibilidad y fuerza muscular; la acción gimnástica respondía a un acto voluntario del individuo. Apareció después la gimnasia postural, desarrollada sobre todo por la escuela sueca, cuya finalidad principal era llegar a un mantenimiento correcto de la posición de pie corregida con la finalidad de luchar permanentemente contra la acción de la gravedad. Esta técnica recomendaba la progresión de los ejercicios codificados y limitados, dirigidos siempre por el individuo. Actualmente, el movimiento y el trabajo postural no deben olvidarse, pero no son una finalidad en si mismos. Solo son etapas para obtener la integración de la persona y su cuerpo, teniendo en cuenta los condicionantes internos relacionados con su morfología, fisiología y patología; como también con su entorno, que impone diferentes resistencias externas, entre las cuales se encuentra la acción de la gravedad. El ser humano no debe corregirse, debe adaptarse efectuando buenas contracciones musculares en el momento adecuado; de ahí la noción de “reeducación del movimiento” de Dolto (1978). La integración corporal necesita un perfecto funcionamiento anatomofisiológico a todo nivel, que permita una programación sensoriomotriz, sabiendo que cuando existe una patología, aparecen una o varias compensaciones. El cuerpo debe ser considerado como un todo, con segmentos rígidos, ejes que permiten los movimientos, cadenas musculares que aportan motricidad al conjunto como consecuencia de las diversas informaciones que recogen todos los receptores, y que llegan a destino gracias al sistema nervioso. El conjunto debe ser completado por elementos pasivos, aunque importantes como los sistemas capsuloligamentosos y las fascias. Se debe insistir también en que la respiración actúa sobre el individuo a varios niveles, y genera los siguientes beneficios: - Favorece los intercambios gaseosos. - Ayuda o dificulta los diferentes movimientos. - Permite tomar conciencia de que existe un compartimiento automático, pero también voluntario. - Ayuda a controlar el diafragma y el conjunto de la caja abdominal como soporte activo de la columna. Esta integración corporal requiere un trabajo de concienciación muy desarrollado. Percepción La percepción debe permitir el descubrimiento o redescubrimiento de las diferentes sensaciones corporales y su utilización con vistas a una progresión de la estática vertebral. Cualquiera que sea la región con la que se ha de trabajar, hay tres fases básicas que deben ser respetadas: - Asegurarse de la buena comprensión de las informaciones. - Asegurarse de que el análisis mental se pueda llevar a cabo. - Asegurarse de que la respuesta sea correcta en función del objetivo perseguido. Flexibilizaciones En una desviación simple de la actitud, en la que ningún obstáculo mecánico se opone a su normalización y en la que las angulaciones segmentarias, pueden ser reducidas espontáneamente por una movilización activa o pasiva apropiada, es inútil la flexibilización. Así sucede en la mayoría de los niños, incluso en los que grandes angulaciones segmentarias provocan deformaciones importantes. Sin embargo, cuando la desviación esta ya fijada, es decir, cuando un obstáculo mecánico, anatómico, etc., se opone a la reducción de una o varias angulaciones, es evidente que la reeducación queda subordinada a la desaparición del obstáculo. Efectivamente, es imposible percibir un equilibrio segmentario normal si el segmento en cuestión no puede situarse en una posición de equilibrio mecánico. Y es también evidente que una vez hecha la flexibilización previa y ya con el segmento mecánicamente liberado, habrá que empezar la reeducación propiamente dicha, iniciando la integración en los mecanismos neuromotores y esquema corporal de las nuevas posibilidades articulares. Causas de las limitaciones articulares: - Musculares: retracción de pectorales, etc. - Ligamentosas: retracción del ligamento de Bertín limitando la retroversión, retracción de los ligamentos intervertebrales o glenohumerales, etc. - Óseas: cuneiformación de cuerpos vertebrales en las verdaderas escoliosis o en ciertas cifosis rígidas, coxa vara, genu valgo patológico, etc. Las flexibilizaciones actúan sobre los elementos articulares, periarticulares y músculotendinosos. El objetivo de las técnicas de flexibilización consiste en recobrar la fisiología sin excederse ni provocar lesiones. Existen reglas que debemos respetar: - Flexibilizar en sentido corrector y antálgico. - Localizar su acción flexibilizadora, sabiendo que siempre existen compensaciones cercanas o a distancia que debe impedir o al menos limitar. - Fijar lo que se acaba de flexibilizar para no volver al nivel patológico ni crear tampoco una hipercorrección, que también es nociva. - Limitar las resistencias internas, como la hiperpresión articular o la tensión muscular de defensa. - Asociar la respiración, que deberá adaptarse en función de la finalidad perseguida y técnica aplicada. Reforzamiento muscular Nos realizamos la siguiente pregunta: ¿Debe reforzarse la musculatura? Si la musculación bastara para curar, ya se hubiese aplicado desde hace tiempo; por otra parte, los deportistas nunca tendrían problemas, lo que realmente no es cierto. El entrenador debe equilibrar o reequilibrar la acción de los diferentes grupos musculares en función de la patología y la actividad de cada entrenado. Para que haya equilibrio se necesitan buenas fundaciones, representadas por la cintura pélvica. En el marco de la gimnasia, se deberá efectuar un trabajo muscular asociando la cadera a la columna vertebral; los ejercicios analíticos se reducirán al máximo. Es preferible plantear un trabajo por grupos o cadenas musculares que después se pueda descomponer en cadenas anteriores, posteriores, laterales, verticales u oblicuas, y después automatizar estas contracciones mediante técnicas de reprogramación neuromotriz, que se adaptaran en función de las actividades habituales, profesionales y deportivas de cada entrenado. DESVIACIONES ANTEROPOSTERIORES DEL RAQUIS Las desviaciones anteroposteriores del raquis se denominan habitualmente cifosis y lordosis (Figura 21). El termino cifosis deriva del griego, significa espalda encorvada y se aplica a las desviaciones vertebrales de convexidad posterior, generalmente torácicas. El termino lordosis significa curvado y se aplica a las desviaciones de convexidad anterior, generalmente lumbares. La anteversión de la pelvis provoca una lordosis lumbar y el centrado de la cabeza en la línea de gravedad una lordosis cervical. Clasificación Se distinguen: a-Las posturas cifóticas o lordóticas, relacionadas con una hiperlaxitud ligamentosa o una hipotonía muscular. Estas desviaciones son reductibles en la prueba de hiperextensión y mejoran con una rehabilitación específica. b-Las cifosis o lordosis constitucionales, que corresponden a un tipo morfológico familiar, generalmente estables. c-Las cifosis o lordosis de adaptación, las miopías importantes hacen que se adopte una postura cifótica que puede volverse rígida durante el crecimiento. d-Las deformidades estructurales que generalmente justifican un tratamiento específico. Evaluación Estudio estático La posición en que se realiza el estudio debe ser reproducible. Los pies deben estar juntos a nivel de los maleolos y el hallux en rotación cero. Los miembros inferiores están extendidos, limitando un recurvatum excesivo. El tronco y los miembros superiores están relajados, con las palmas de las manos colocadas sobre la cara externa de los muslos. La mirada en la horizontal. -De pie, de espaldas Se coloca una plomada sobre el eje de la columna, con la punta situada en la parte superior del pliegue ínterglúteo (S2). La mano que sujeta al hilo se sitúa a nivel del occipucio. Generalmente el hilo es tangente al ápex de la cifosis en D7 (corresponde a la punta del omoplato). La flecha torácica alta se mide en C7 (la apófisis espinosa más saliente a nivel cervicotorácico: vértebra prominente. La flecha de la lordosis lumbar se mide en el hueco de la lordosis en L2 (la vértebra L3 corresponde a una horizontal que pasa por las dos crestas ilíacas). La flecha de la cifosis corresponde a la suma de la flecha torácica alta y la flecha de la lordosis lumbar (Figura 22). -De pie, de perfil En esta posición se aprecia la armonía global del raquis. La plomada debe superponerse en una misma vertical sobre el trago, el acromion, el trocánter y los maléolos (Figura 23). -En decúbito supino Se aprecia la rigidez de las cinturas. Los isquiotibiales suelen estar retraídos por debajo de la pelvis. Se mide el ángulo poplíteo, es decir, el ángulo formado por el muslo en posición vertical y la pierna cuando se intenta extender el conjunto del miembro inferior (Figura 24). Para valorar la retracción de los planos anteriores, especialmente del psoas ilíaco, se pide al entrenado que flexione el miembro inferior opuesto sujetando su rodilla; partiendo de la vertical se baja el miembro inferior opuesto extendido, solicitando al entrenado su relajación. Al final del movimiento se puede observar la vasculación de la pelvis y se mide la distancia talón-camilla, que corresponde al comienzo de la vasculación (Figura 25). A nivel escapular, se pide al entrenado que realice una máxima flexión de hombros con el codo en extensión. La retracción de los pectorales se mide por la distancia codo-camilla, comprobando que el raquis este bien pegado a la camilla, sin hiperlordosis. -En decúbito prono Se realiza una exploración programada del raquis. Con la palpación cutánea se busca una fibromialgia, puntos o zonas dolorosas, contracturas, etc. La rigidez raquídea se aprecia en la siguiente posición: se pide al entrenado que realice un movimiento de hiperextensión del raquis con los miembros superiores colocados hacia atrás a lo largo del cuerpo. Se mide la distancia manubrio-camilla, se valora la reductibilidad de la cifosis en esta posición y se anota la localización de la zona de rigidez (ápex de la cifosis o charnela toracolumbar) (Fig. 26). Tratamiento libre Cualquier ejercicio de kinesiterapia debe realizarse con bloqueo lumbar, sobre todo cuando existe rigidez a nivel de la cifosis. Los ejercicios se repiten diariamente y se integran en el marco de una actividad deportiva complementaria y una higiene raquídea cotidiana, que afecta desde la posición sentada hasta el uso de una mochila. A continuación describimos las principales cifosis, lordosis y sus tratamientos particulares. Cifosis hipotónica La hipotonía muscular es fisiológica durante el periodo de crecimiento puberal. Generalmente la práctica de una actividad deportiva regular logra compensarla. En la rehabilitación se insiste en ejercicios de musculación estática en autoelongación axial activa. Esta musculación debe completarse siempre con ejercicios respiratorios, insistiendo en la respiración profunda. El segundo ejercicio se ocupa del control propioceptivo. Ejemplo: en decúbito prono sobre una pelota suiza, movimientos de extensión de tronco con las manos en la nuca y los miembros inferiores sujetos por el entrenador (Figura 27). Cifosis inarmónica Puede estar asociada a la cifosis hipotónica: miembros inferiores flexionados, tronco inclinado hacia atrás y cabeza inclinada hacia delante. Se puede observar: flexión de cadera, lordosis normal o ligeramente disminuida, alejamiento del cuerpo vertebral apical respecto de la línea de gravedad, aumento del ángulo de la cifosis. La rehabilitación incluye: - Corrección postural: el entrenado debe tomar conciencia de su espalda y adquirir una mejor representación de su forma, posición y dinámica del espacio. Se debe enseñar a corregir las disarmonías observadas, primero en forma segmentaria, de abajo hacia arriba; y después globalmente, en estática y durante el movimiento. Especialmente durante la marcha. - Recuperación de la extensión femoral mediante técnicas de flexibilización del psoas (Figura 28). - Recuperación de la lordosis fisiológica. - Corrección de la hipercifosis gracias a la musculación de los extensores del raquis. Cifosis rígida directa Suele aparecer como consecuencia de una distrofia raquídea de crecimiento que provoca un pinzamiento del disco con limitación de la movilidad segmentaria. En la rehabilitación se insiste en la flexibilización del raquis en extensión: - Posturas pasivas en decúbito prono o en posición cuadrúpeda. - Estiramientos del ligamento intervertebral posterior en decúbito supino. - Movilizaciones articulares posteriores en los tres planos del espacio, que combinen inclinación lateral activa e hiperextensión y rotación activa e hiperextensión. La flexibilización general debe ser tridimensional (Figura 29). - La rigidez segmentaria a nivel de la cifosis favorece la limitación de la capacidad torácica durante la inspiración profunda. Las costillas se movilizan con ejercicios respiratorios de inspiraciones y espiraciones profundas. Un cierto grado de cifosis es fisiológico, en especial en niños que presentan una lordosis lumbar un poco aumentada por insuficiencia muscular de la faja abdominal. Con el crecimiento, tanto la lordosis como la cifosis disminuyen progresivamente. Lordosis Se indica fundamentalmente en caso de lordosis dolorosas, asociadas a espondilosis, o cuando el ángulo es superior a 65º. La rehabilitación consiste en: - Flexibilización del psoas y de toda la cadena anterior. - Refuerzo de la musculatura abdominal. - Flexibilización de los músculos paravertebrales lumbares e isquiotibioperoneos (Figura 30). - Control de la inclinación pélvica. Desviaciones anteroposteriores y deporte Como se dijo anteriormente, el deporte es un complemento indispensable de la rehabilitación. Se ha podido constatar que los deportistas tienen menos problemas raquídeos que las personas sedentarias y que muchos deportistas de ato rendimiento que presentan una patología raquídea, han podido proseguir su deporte de competición sin dolor ni acentuación de esta. Cifosis Podríamos hacer una clasificación según el riesgo de la disciplina: - Sin riesgo: natación (evitando el estilo mariposa que favorece la acentuación de las curvaturas en el plano sagital). Deportes de extensión del raquis (básquetbol, voleibol, danza clásica, etc.). - Con riesgo: ciclismo (es importante regular la altura del manubrio y del asiento), equitación (provoca microtraumatismos repetidos). - Contraindicados: rugby y deportes de combate. En el caso de un deportista, antes de tomar la decisión de suspender definitivamente la competición es habitual hacer una prueba de tres meses; si los signos clínicos mejoran, se vuelve a la competición. Lordosis Los deportes que musculan la cadena anterior son los más convenientes. En el caso que la alteración sea a partir de una mala representación del esquema corporal, las destrezas rítmicas van a facilitar el control postural. El deporte es un complemento indispensable de la rehabilitación. Se ha podido constatar que los deportistas tienen menos problemas raquídeos que las personas sedentarias y que muchos deportistas de alto rendimiento que presentan una patología raquídea, han podido proseguir su deporte de competición sin dolor ni acentuación de esta. DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS Dentro del plano frontal, la columna puede desviarse permanentemente, lo que llamamos escoliosis o si es reductible se conoce como actitud escoliótica. Escoliosis es un término proveniente de la antigüedad: Escolios, usado por Hipócrates, significa “tortuoso”. Tenemos que hablar por un lado de actitud escoliótica, si se corrige activamente o con el decúbito, no llega a constituir una enfermedad. Predomina en niños y adolescentes. Una vez instalada la patología hablamos de escoliosis, que es la curvatura anormal o desviación lateral de la columna en el plano frontal, con rotación y acuñamiento vertebral de forma permanente. Examen físico Practicar un minucioso examen físico nos va a permitir deducir si se trata de una actitud escoliótica, de una escoliosis incipiente, o de un raquis normal. Está de más aclarar, que existen métodos diagnósticos complejos que certifican la existencia de la patología (Figura 31). Los pasos a seguir son: - Observar la marcha: en la actitud escoliótica, el eje occipital suele estar equilibrado, a diferencia de las escoliosis. El diagnostico de una actitud escoliótica es muy probable cuando al final del examen clínico, el único defecto observado es una desviación del eje occipital en situación estática o durante la marcha (Figura 32). - Descartar una desigualdad en la longitud de los miembros inferiores: en caso de que exista, equilibrar la pelvis mediante alzas de altura adecuada bajo la extremidad inferior más corta. - Descartar una parálisis muscular o una retracción músculo-tendinosa importante a nivel de las cinturas escapular y pélvica. - Observar el tórax de frente, en bipedestación: si se examina el tórax de frente y es simétrico y armonioso, sin prominencia mamaria de un lado respecto al otro, es poco probable que exista una escoliosis. - Observación posterior en bipedestación, con la pelvis equilibrada: se intenta localizar una asimetría de los pliegues de la cintura que suele ser sinónimo de escoliosis lumbar verdadera, pero también puede encontrarse en las sinuosidades lumbares sin rotación (Figura 33). - Observación posterior en bipedestación, inclinado hacia delante: existe una tensión muscular toracolumbar, no se trata de una giba. - Cuando no se puede poner de manifiesto una desviación de las apófisis espinosas con respecto a la vertical trazada por una plomada, desde C7 al pliegue ínter glúteo, no existe sinuosidad vertebral Figura 33. Alteración del triangulo de la talla y maniobra de Adams donde se denota la alteración estructural. En ausencia de una gibosidad, cuando se observa asimetría de los hombros (por ejemplo, uno más alto que el otro), esta asimetría suele ser más de origen muscular que secundaria a una escoliosis torácica alta. Si se observa una asimetría de los pliegues de la cintura, se trata más de una anomalía pélvica o subpélvica que de una escoliosis lumbar (Figura 34) Al contrario, la deformación tridimensional de las escoliosis opone siempre una curva principal a una o dos curvas secundarias compensatorias, que se verifican con las gibas situadas a ambos lados de la vertical C7-pligue ínter glúteo (Figura 35). La comparación de los hallazgos realizados en bipedestación, con lo que ocurre al estar el cuerpo en decúbito ventral, en donde existe una relajación completa de la cadena muscular posterior y en donde se extraen los trastornos de la estática de los miembros inferiores, señala la desaparición completa o casi completa de cualquier deformación. Por una cuestión didáctica abordaremos el tema por separado. Actitud escoliótica La actitud escoliótica es una afección raquídea cuyo diagnostico es difícil. Pueden descubrirla los padres o el medico escolar puede detectarla sistemáticamente, a partir de los signos funcionales y físicos que tiene el alumno. Debemos tener en cuenta que: - Es una deformación no fija, ni estructural del raquis. - El diagnostico se establece sobre todo en el niño o en el adolescente en crecimiento, aunque también puede observarse en el adulto. - No existe rotación vertebral en a radiografía anteroposterior del raquis en bipedestación. - El tratamiento se basa en kinesiterapia y reeducación postural. La orientación del exámen clínico se realiza para efectuar la reeducación a fin de que cada elemento anormal observado pueda ser corregido. Tratamiento Objetivos - Controlar la evolución morfológica durante el crecimiento. - Ejercer un efecto antálgico en caso de dolores vertebrales. - Si se han interrumpido los deportes, poder retomarlos progresiva y totalmente todas las actividades deportivas a fin de desarrollar la musculatura, disminuir el tiempo de reacción postural y modificar las estrategias posturales • Principios del tratamiento - Evitar el dolor. - Respetar las leyes del crecimiento óseo y ligamentario. - Elección de los ejercicios en función de la edad y del objetivo. - Estudios comparativos periódicos que se comunican al medico y al entrenado. - Compensar la desigualdad verdadera de la longitud de los miembros inferiores. Medios Existen dos grandes tipos de rehabilitación: - De concepción global: poco adaptada para la edad puesto que las posturas deben mantenerse durante bastante tiempo. Además, el crecimiento no permite fijar los beneficios adquiridos. - De concepción clásica: la variedad de ejercicios permite realizar sesiones lúdicas y variadas. Etapas de una sesión típica - Toma de conciencia de los “defectos” y determinación de la autocorrección inicialmente segmentaria, y con el tiempo cada vez más global. El trabajo de autocorrección se realiza con la ayuda de un espejo para corregir el desalineamiento del eje occipital, recobrar el equilibrio de la cintura escapular, establecer la simetría de los arcos costales y equilibrar la pelvis en el plano frontal. Estas correcciones se suman unas a las otras y se llevan a cabo en autoestiramiento y espiración regulada. Progresivamente se pasa de la posición sentada a la bipedestación con los pies paralelos y las rodillas liberadas (Figura 36). Figura 36. Trabajo de autocorrección frente al espejo. - Estiramientos: Debe respetarse el crecimiento óseo y tendinoso. Se prefieren los ejercicios activos inspirados en el estiramiento muscular (stretching), a las prácticas pasivas que intentan mejorar la extensión con tensiones mal reguladas. Las retracciones usuales afectan a los isquitiobiales, al tríceps sural y al recto anterior, siempre hablando de miembros inferiores, mientras que los estiramientos de miembros superiores están abocados a corregir el enrollamiento de los hombros hacia delante debido a retracciones de los pectorales. La colocación de los miembros superiores con el hombro en extensión, abducción y rotación externa son suficientes. Todo metodología de trabajo de elongación – flexibilidad se desarrolla más ampliamente en el modulo del Lic. Marcelo Bolognese, cualquiera de esas técnicas activas son recomendables. - Ejercicios de equilibrio y propiocepción: Las estabilizaciones alternadas de la cintura escapular en plano estable, y luego en plano inestable, con los ojos abiertos y luego cerrados, permiten un ajuste postural. Las diferentes posiciones y la utilización del trampolín o de la pelota sueca facilitan la combinación de los encadenamientos (Figura 37). - Trabajo muscular En función del estudio previo y según cada caso en particular, el fortalecimiento muscular de los diferentes grupos es muy útil (Figura 38). Escoliosis idiopática durante el periodo de crecimiento Es de las escoliosis la de mayor incidencia, cerca del 80% de los casos. Siguiendo una cuestión didáctica en la presentación de las desviaciones del raquis en el plano frontal, hacemos alusión a esta que se da en el periodo de crecimiento y que mas allá que es reducible en algunos casos, en otros es la anterior antes de una escoliosis definitiva en el adulto. La osificación de las vértebras progresa en el seno de su molde cartilaginoso hasta alrededor de los 20 años. Cuanto mayor es el componente cartilaginoso, menos resistente es la estructura y mayor es el riesgo de la deformación. Así también, cuanto mayor es la capacidad residual de crecimiento, mayor es la probabilidad de agravación. Los desarrollos óseo, articular, muscular, tendinoso y ligamentario se relacionan con las tensiones y con los movimientos recíprocos de estos elementos. En este equilibrio precario, cualquier disfunción puede alterar el establecimiento de estructuras anatómicas normales, es importante entonces, armonizar lo más tempranamente posible las tensiones y el movimiento, para optimizar el desarrollo y la función. Particularidades del tratamiento La rehabilitación debe llevarse a cabo con la mayor tranquilidad posible, la idea de deformidad crea temor en el individuo como en su entorno. La plasticidad de las estructuras en crecimiento contraindica cualquier maniobra forzada. El esquema general de rehabilitación no presenta ninguna especificidad: - Se estiran las concavidades, en particular el ángulo iliolumbar para rearmonizar los músculos y desencajar las estructuras vertebrales sometidas a tensiones. Estos estiramientos se realizan en posición de antilordosis, sobre todo para la región lumbosacra, para asegurar una mejor movilidad interarticular. Rápidamente, deben conducir a la sensación de movilidad específica para automatizar la autocorrección (Figura 39). - Debe aplicarse el mismo rigor al trabajo de la curva compensatoria cervical en la escoliosis cervicotorácica o torácica alta. - Se desarrolla la musculatura en la posición corregida. Una vez que se dominan los ejercicios, pueden diversificarse. • Deportes en la escoliosis idiopática No se desaconseja la practica deportiva cuando la técnica es buena y el esfuerzo bien dosificado. Las amplitudes del tronco de un niño o de un adolescente escoliótico, son normales y el rendimiento de sus músculos es globalmente bueno. El tenis, como otros deportes, puede practicarse con la condición de entrenar bien al niño en los desplazamientos de los miembros inferiores y en la preparación del miembro superior para propulsar la pelota, deslizando el omoplato sobre el tórax. La equitación exige una buena adaptación del tronco y de la pelvis determinada por el ajuste de los estribos. El deporte contribuye a fomentar la atención frente a un objetivo, y a conservar la flexibilidad y la musculatura en un contexto lúdico de auto superación en el marco del encuentro con otros compañeros. En la actitud escoliótica hay sólo desviación de la columna en el plano frontal, con ausencia de gibosidad y de rotación vertebral. La escoliosis consta de desviación de la columna en el plano frontal acompañado de rotación y gibosidad. En la actitud escoliótica hay sólo desviación de la columna en el plano frontal, con ausencia de gibosidad y de rotación vertebral. La escoliosis consta de desviación de la columna en el plano frontal acompañado de rotación y gibosida Escoliosis Como vimos anteriormente, la escoliosis consiste en una desviación tridimensional de un segmento de la columna vertebral, el cual suele abarcar de 5 a 7 vértebras, dibujando un arco de circunferencia. La vértebra más distante del eje teórico se conoce con el nombre de vértebra apical. Siempre es la misma para una escoliosis dada. Esta vértebra gira en torno a si misma y presenta la máxima rotación, manteniéndose horizontal. Su topografía determina la localización anatomorradiologica de la enfermedad. En cada extremo de la curvatura, la vértebra más inclinada en relación con la horizontal se denomina vértebra límite. También se denomina vértebra neutra cuando carece de rotación. Este defecto es permanente y no puede reducirse por completo, cualquiera fuera el método empleado para ello. Dicha anomalía en el apilamiento de las vértebras se sitúa en un plano del espacio que varia de una escoliosis a otra, modificándose con el paso del tiempo. Por encima y por debajo de esta curvatura se forman curvaturas compensatorias o secundarias (Figura 40). La verticalidad del tronco queda preservada. De este modo, la cabeza y sus mecanismos de regulación del equilibrio y la postura (ojos, oídos, laberintos, etc.) conservan una disposición espacial normal. La curvatura compensadora es una media curva, de menor importancia que la principal. Su rotación es mínima. Su magnitud depende de la curvatura original y del número de vértebras incluidas. Cuanto más acentuada sea la curvatura principal y menor cantidad de vértebras formen la de compensación, mas exagerada será esta, y viceversa. El plano que ocupa viene impuesto por el de la curvatura principal, la pelvis y la cabeza; así pues, también se sitúa en un plano del espacio inherente a cada escoliosis. En la medida que se acople a la curvatura principal y conserve una correcta capacidad funcional, ejercerá su papel de compensación; si se excede, la inadaptación generara nuevas y nefastas cargas, perjudicando a la pelvis e incluso a la cintura escapular. Cuando esta capacidad de acomodación se sobrepasa, se produce una dislocación rotatoria, acaso varias, en el punto de unión de las curvaturas. La progresión de la curvatura secundaria puede entonces inducir nuevos condicionantes sobre la principal. Los factores que provocan la estructuración van acumulándose paulatinamente. Las curvaturas patológicas alteran el reparto de las fuerzas que recorren la concavidad, y pueden llegar a deformar el armazón cartilaginoso de las vértebras en personas muy jóvenes y, por consiguiente mas adelante las propias vertebras. (Fig. 41). Estos trastornos influyen más sobre la calidad que sobre el movimiento global del tronco. Las zonas “hipomóviles” disponen de una regulación perturbada, ya que existe un defectuoso reparto de los diferentes tipos de fibras musculares y una escasa proporción de haces neuromusculares. Formas de escoliosis Hay 6 formas, de acuerdo a la curvatura principal (Figura 42). Cuanta más alta es la curva primaria, más grave es la escoliosis: 1- Lumbar (ápice L2 o L3): Es la más benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suelen determinar lumbalgias en la adultez. 2- Dorsolumbar (ápice en D12): Es intermedia entre en todo sentido. 3- Dorsal (con centro en D8 y con vértebra límite superior D4, 5 y 6; y límite inferior D11-D12): De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es torácica y es la forma mas frecuente. 4- Cervicodorsal (con centro sobre D2): Es la más grave, infrecuente (2%). 5- Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. 6- Curva total única (en C). Para simplificar la exposición designaremos siempre, por convención, a una escoliosis por el lado de su convexidad. Así, “escoliosis dorsal derecha” significara escoliosis con convexidad derecha en la región dorsal. Objetivos terapéuticos Todo defecto nocivo ha de ser detectado precozmente para que el tratamiento sea el adecuado. La evaluación de los parámetros, repetida a lo largo del tiempo, conduce a un pronóstico que sigue siendo difícil de establecer. Curar una escoliosis, es decir, tener como objetivo el grado cero, es ilusorio, con excepción de algunas formas de escoliosis infantil; si bien no deja de ser un objetivo al que debe tenderse. La práctica de la gimnasia correctiva, de la rehabilitación, ergoterapia, etc. en estos casos esta destinada a aliviar las fuerzas deletéreas, evitando así, en la medida de lo posible, la estructuración de las curvaturas y los factores agravantes. Al reducir las curvaturas merced a un trabajo de flexibilización y a un buen patrimonio muscular, es posible distribuir óptimamente la transmisión de fuerzas entre los pilares anteriores y los posteriores, por un lado, y sobre ambas columnas interapofisiarias, por otro. Un empresa de semejante calibre obliga a un enfoque propioceptivo, condición indispensable para una adecuada reprogramación neuromotriz. Así, de no poder actuar sobre el compartimiento estructural en un momento dado, la mejoría del ingrediente postural evita aquellos factores agravantes que le son atribuidos. Propósitos de la rehabilitación Movilidad La movilidad esta condicionada por las articulaciones interapofisiarias, cuyo engranaje depende del comportamiento del disco intervertebral. Cualquier lesión de una porción del segmento intervertebral repercute en las otras estructuras adyacentes. Al igual que en las otras articulaciones, el trabajo de rehabilitación se centra en el “rodaje”. Obliga a la descoaptación, y tiene lugar únicamente siguiendo una óptica de armonía del movimiento bajo control propioceptivo. Musculatura La musculatura es absolutamente necesaria para ejecutar un gesto coordinado y mantener una postura apropiada. Por consiguiente ha de ser correcta. Una vez relajados, los músculos pueden contraerse eficazmente para llevar a cabo un movimiento; en alerta, se adaptan a variaciones que imponen las circunstancias, no siempre previsibles; bien equilibrados, gestionan sobriamente la postura gracias a la coordinación entre agonistas y antagonistas. Movimiento El movimiento es el resultado de la suma del desplazamiento de los diferentes segmentos intervertebrales. Dicho movimiento ha de ser armonioso. Son dos las categorías en que pueden dividirse los movimientos que deben ser logrados para llegar a ser ejecutables de manera voluntaria: - El movimiento global del tronco, que garantiza un desplazamiento relativo entre ambas cinturas. - El movimiento especifico de una u otra zona. Esta movilidad intrínseca es indispensable para la correcta adaptación de cada uno de los segmentos intervertebrales. Técnicas de trabajo Lo visto anteriormente se pone en práctica, entre otros, por estos procedimientos: Estiramiento longitudinal Estirar es distorsionar y enderezar. De esta manera actuamos a la vez sobre dos de los elementos de la escoliosis: la rotación y la desviación lateral. El estiramiento puede ser realizado pasivamente bajo la acción del peso del cuerpo, o bien por una presión mecánica actuando simultáneamente y en sentido inverso sobre la cabeza y la pelvis o, sino, activamente por un esfuerzo activo de autoestiramiento (Figura 43). • Desrotación Como vimos anteriormente en la escoliosis, la cara anterior de las vértebras gira hacia la convexidad. Se operará pues, teóricamente, una desrotación haciéndolas girar en sentido inverso, por la rotación del tronco hacia la concavidad. Podemos tomar como ejemplos los siguientes ejercicios: - Para escoliosis total izquierda: Decúbito dorsal, brazo izquierdo extendido lateralmente, brazo derecho extendido en la prolongación del cuerpo, rodillas replegadas sobre el vientre, torsión pélvica que lleve las rodillas hasta el suelo a la izquierda, volver a la posición de partida (Figura 44 A). Suspensión dorsal activa en la escalera, mano derecha tomada a un barrote más alto que la izquierda, piernas flexionadas sobre el vientre, torsión de la pelvis a la izquierda (Figura 44 B). El trabajo de desrotación es muy delicado, no se aconseja más que para escoliosis de una sola curvatura, o con dos, siendo una de ellas cervical. Extensión Destinada a actuar sobre la curvatura lateral del raquis, debe ejecutarse en inclinación hacia el lado de la convexidad de la curva. Es un ejercicio relativamente fácil, sin embargo hay que vigilar las compensaciones antero posteriores que pueden falsear por completo el movimiento y acentuar las torsiones. Se emplean ejercicios clásicos ejecutados unilateralmente. Para acentuar su acción sobre la región lumbar se podrán ejecutar con elevación de la pelvis en el lado de la convexidad escoliótica. - Para escoliosis total izquierda Sentado sobre un banco. Nalga izquierda elevada, mano derecha al hombro, la izquierda apoyando sobre el tórax lateralmente y atrás. Tracción lateral en espaldera. Situarse lateralmente a la espaldera, con el brazo izquierdo flexionado se agarra a un barrote. Con el brazo derecho extendido y la mano en supinación se agarra a otro barrote. Con la pierna derecha tratar de tocar el punto más lejano posible al suelo, inspirando y manteniendo el cuerpo en plano frontal (Figura 45). Decúbito lateral izquierdo, con un cojín semiduro bajo el tórax y extensión del brazo izquierdo; inspiración profunda, extendiendo el brazo derecho por encima de la cabeza buscando el tocar con la mano el punto más lejano (Figura 46). En el caso de las escoliosis en S la extensión lateral es más difícil, ya que además de las compensaciones antero posteriores, la inclinación lateral, tanto de un lado como del otro, corre el peligro de acentuar una de las curvas en lugar de corregir la otra. Es necesario entonces modificar el ejercicio de manera que: actué simultáneamente y en sentido inverso sobre las dos curvas, y, que actué selectivamente sobre una de ellas manteniendo la otra en posición de corrección. Podemos fijar o corregir la curvatura dorsal: - Por tracción (activa o pasiva) sobre el brazo homologo de la concavidad. - Por presión directa sobre el lado del tórax correspondiente a la convexidad dorsal. Podemos fijar o corregir la curvatura lumbar: - Por tracción (activa o pasiva) sobre la pierna homologa de la concavidad. - Por elevación de la nalga del lado convexo. - Por flexión sobre la pelvis del muslo del lado convexo. - Por elevación de la pelvis (con cojín por ejemplo) del lado de la concavidad en las posiciones de decúbito prono. Son aplicables a estos diferentes procedimientos, los siguientes ejercicios: - Para escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda: Decúbito dorsal, extender el brazo izquierdo en la prolongación del cuerpo mientras que con la mano derecha ejerce presión lateral sobre el tórax, se extiende la pierna derecha a ras del suelo (Figura 47). Sentado sobre banco, nalga izquierda elevada, mano izquierda al hombro, la derecha sobre el tórax presionando lateralmente y atrás, elevación y estiramiento del brazo izquierdo (Figura 48). Recomendaciones para el trabajo en el marco escolar Para desarrollar un trabajo preventivo de las desalineaciones raquídeas dentro de las clases de educación física, se deben seguir las siguientes pautas de actuación: • Las actitudes escolióticas no presentan ninguna contraindicación para la práctica de la educación física. • La columna vertebral escoliótica no es una columna frágil y será un error desaconsejar la práctica total de la educación física, sin embargo, será el médico el que decidirá la posibilidad o no de realizar con normalidad las clases de Educación Física. • Se debe conocer que la escoliosis producirá una disminución de la flexibilidad de la columna vertebral y un cambio en la función de la musculatura de la espalda, por lo que el alumno tendrá limitados ciertos movimientos de la columna vertebral. En las escoliosis dorsales graves, existe cierta restricción de la capacidad cardiorespiratoria y una disminución del consumo máximo de O2. • Cuando un alumno precise llevar corsé y no pueda retirárselo durante las clases de educación física, podrá realizar ciertas tareas programadas para el resto de los alumnos, así como ejercicios de estiramiento y elongaciones axiales, ejercicios para desarrollar su tono muscular y para mejorar la capacidad respiratoria, que deberán realizarlos en sustitución de ejercicios intensos, trabajo de saltos, levantamiento de cargas elevadas y deportes de contacto. • La gran mayoría de las desalineaciones sagitales del raquis y la falta de extensibilidad de los grupos musculares no suelen ser diagnosticadas, por lo que el profesor de educación física debe conocer los signos que indican su posible existencia. • Debido a la alta prevalencia de las desalineaciones sagitales del raquis, se deben incluir ejercicios de flexibilización de la columna dorsal, ejercicios de potenciación de los extensores de la columna vertebral y de la musculatura abdominal. • Es preciso concienciar al escolar de la importancia de la correcta flexión del tronco y de la sedentación, al ser posturas utilizadas tanto en las tareas de la vida cotidiana, como en numerosos gestos deportivos, por lo que el trabajo de Higiene postural debe ser introducido como tema transversal o planteado en una Unidad Didáctica específica. GLOSARIO Arco longitudinal interno del pie: Concavidad en la parte interna del pie. Se inicia en el calcáneo, sigue en el astrágalo, escafoides y termina en el primer metatarsiano. Antálgico: actitud que toma un movimiento ejecutado con el fin de minimizar o evitar un dolor. Cadenas musculares: representan circuitos en continuidad de dirección y de plano a través de las cuales se propagan las fuerzas organizadoras de los movimientos del cuerpo. Contraposición axial: Compresión a lo largo del eje. Cuneiformación: Deformación vertebral en forma de cuña. Curva compensatoria: una curva de secundaria situado por encima o por debajo de la curvatura estructural, que se desarrolla con el fin de mantener la alineación normal del cuerpo. Descoaptación: Aumento de la distancia entre dos superficies articulares Disinergia: Imposibilidad para ejecutar movimientos coordinados, debida a la falta de la acción sinérgica normal entre los grupos de músculos agonistas y antagonistas. Escoliosis congénita: escoliosis debido a anomalías óseas de la columna vertebral presente en el momento del nacimiento. Estas anomalías se clasifican como fracaso vertebral de la formación y / o el fracaso de la segmentación. Escoliosis del adolescente: curvatura lateral de la columna vertebral que aparece antes de la aparición de la pubertad y antes de la madurez esquelética. Ejercicios analíticos: Conjunto de movimientos para una articulación o un segmento corporal. Espondilolistesis: desplazamiento anterior de una vértebra sobre la vértebra inferior adyacente. Estiramiento axial: Estiramiento a lo largo del eje Fibromialgia: Cuadro de dolor crónico musculoesquelético generalizado de más de tres meses de duración, benigno de origen no articular y causa desconocida. Sensibilidad dolorosa aumentada en unos puntos específicos a la presión. Hallux: primer dedo del pie, dedo gordo vulgarmente. Hemivertebra: anomalía congénita de la columna vertebral causada por el desarrollo incompleto de una de las partes de una vértebra resultando en una cuña de forma. Laberinto: Parte del oído interno que consiste en una cavidad hueca de estructura compleja. Lúdico: Perteneciente o relativo al juego. Maléolos: Cada una de las apófisis distales de los huesos de la pierna (tibia y peroné). Medial: Termino de relación, hace alusión al lado interno. Neuroeje: Conjunto de órganos que constituyen el sistema nervioso central: el encéfalo y la médula espinal forman parte del neuroeje. Recurvatum: Angulación hacia atrás de la rodilla. Relaciones sinápticas: Proceso esencial en la comunicación neuronal, constituye el lenguaje básico del sistema nervioso. Reprogramación neuromotríz: método de reeducación que se basa en procesos fisiológicos complejos y consiste en estimular las terminaciones nerviosas (propioceptores), para excitar el bucle perceptivo-sensitivo-motriz y así obtener de forma automática o refleja la contracción muscular, a fin de aumentar su fuerza, desencadenar la reacción o el movimiento deseado. Sistema de referencia: Conjunto de órganos encargados de informar sobre algo y sus relaciones. Vértebra apical: Vértebra situada en el vértice de la curva escoliótica. Visión holística: visión global del paciente, una completa perspectiva de sus estados físicos, emocionales, mentales, así como también de su entorno y de su historia completa.
