UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERÍA QUÍMICA, BIOFARMACIA, INDUSTRIAS Y PRODUCCIÓN ALTERACIONES FISIOLÓGICAS Y PSICOLÓGICAS DE LA ANOREXIA Y BULIMIA EN ADOLESCENTES Monografía previo a la obtención del Título de Químico - Farmaceuta DIRECTOR: ING. RENÉ SARMIENTO C. ALUMNA: JENNY EULALIA ÁLVAREZ ORTEGA CUENCA – ECUADOR 2012 CERTIFICACIÓN Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Jenny Eulalia Álvarez Ortega, bajo mi supervisión. ______________________________ Ing. René Sarmiento DEDICATORIA La presente monografía va dedicado a mis padres Sonia y Leónidas y a mis hermanas quienes me han sabido apoyar en este transcurso de mi vida para llegar a culminar mis estudios. También quiero dedicarle a la fuente de mi inspiración mi querido hijo IAN. Jenny Álvarez AGRADECIMIENTOS Agradezco a todas las personas que me han sabido apoyar con la elaboración de esta monografía en especial al Ing Rene Sarmiento Cárdenas como mi Tutor me ha sabido guiar para culminar con este tema. Agradezco también al Ing. Luis Manuel Dutan quien me colaboro con información Índice RESUMEN ................................................................................................................................................ 1 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 2 PRESENTACIÓN .................................................................................................................................................. 2 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................................... 3 CAPITULO I 1. APARATO DIGESTIVO ................................................................................................................. 4 1.1. APARATO DIGESTIVO: FUNCIÓN ......................................................................................... 4 1.2. ESTRUCTURA............................................................................................................................ 4 1.3. FUNCIÓN .................................................................................................................................... 8 1.4. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA .................................................................................................. 8 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4. 1.4.5. 1.4.6. 1.4.7. ESÓFAGO ............................................................................................................................................. 8 ESTÓMAGO .......................................................................................................................................... 9 INTESTINO DELGADO ......................................................................................................................... 10 INTESTINO GRUESO ........................................................................................................................... 11 PÁNCREAS.......................................................................................................................................... 11 HÍGADO ............................................................................................................................................. 11 BAZO .................................................................................................................................................. 12 1.5. TRASTORNOS DEL APARATO DIGESTIVO ....................................................................... 12 CAPITULO II 2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL…………………………………………………………………….14 2.1.NOCIONES FUNDAMENTALES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO Y SUS FUNCIONES ...... 14 2.2 LA NEURONA ............................................................................................................................................. 15 2.3 LOS NERVIOS.............................................................................................................................................. 16 2.3.1 Excitabilidad ........................................................................................................................................... 17 2.3.2 Conductividad ........................................................................................................................................ 17 2.4 LA MÉDULA ESPINAL ................................................................................................................................ 18 2.5 EL ENCÉFALO............................................................................................................................................. 18 2.6 El Cerebro ................................................................................................................................................. 19 2.7 El Cerebelo ................................................................................................................................................ 21 2.8 El Bulbo Raquídeo .................................................................................................................................... 21 2.9El Tálamo ................................................................................................................................................... 22 2.10 El Hipotálamo ......................................................................................................................................... 23 2.11 El Cuerpo Estriado .................................................................................................................................. 24 2.12 La Corteza Cerebral ................................................................................................................................ 24 3. ANOREXIA ................................................................................................................................... 26 3.1 DEFINICIÓN ................................................................................................................................... 26 3.2 CLASIFICACIÓN ........................................................................................................................... 27 3.2.1. 3.2.2. ANOREXIA NERVIOSA RESTRICTIVA ................................................................................................ 28 ANOREXIA NERVIOSA ATRACÓN/PURGATIVA ................................................................................ 29 3.3. DIFERENCIAS ENTRE ANOREXIA Y DIETA .................................................................. 31 3.4. CAUSAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA ........................................................................... 32 3.5. SÍNTOMAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA ..................................................................... 34 3.6. ALTERACIÓN FISIOLÓGICA ............................................................................................. 36 3.7. ALTERACIÓN PSICOLÓGICA ............................................................................................ 38 3.8. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................... 39 3.8.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NUTRICIONAL ............................................................................................ 39 3.8.1.1. Historia clínica ................................................................................................................................... 41 3.8.1.2. Valoración Antropométrica ............................................................................................................... 41 3.8.1.3. Composición Corporal ........................................................................................................................ 45 3.8.1.4. Gasto Energético ................................................................................................................................ 46 3.8.2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO POR APARATOS Y COMPLICACIONES ...................................................... 46 3.8.3. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO ............................................................................................................ 47 3.9. 4. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 51 BULIMIA ...................................................................................................................................... 55 4.2. DEFINICIÓN ............................................................................................................................ 55 4.2.1. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES ........................................................................................................ 56 4.3. LA BULIMIA NERVIOSA COMO SÍNTOMA Y COMO SÍNDROME ............................ 57 4.3.1. 4.3.2. LA BULIMIA COMO SÍNTOMA .......................................................................................................... 58 LA BULIMIA COMO SÍNDROME ........................................................................................................ 59 4.4. TIPOS DE BULIMIA ............................................................................................................... 60 4.4.1. 4.4.2. BULIMIA NERVIOSA PURGATIVA ..................................................................................................... 60 BULIMIA NERVIOSA NO PURGATIVA ............................................................................................... 60 4.5. FENOMENOLOGÍA DE LOS ATRACONES ...................................................................... 61 4.6. SÍNTOMAS DE LA BULIMIA ............................................................................................... 64 4.7. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS CAUSADAS POR LA BULIMIA ............................. 65 4.8. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS CAUSADAS POR LA BULIMIA ............................ 71 4.9. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................... 74 4.9.1. 4.9.2. 4.9.3. 4.9.4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ETIOPATOGÉNICO ..................................................................................... 74 DIAGNÓSTICO CLÍNICO NUTRICIONAL ............................................................................................ 75 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, SIGNOS Y SÍNTOMAS ................................................................................ 75 DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO ............................................................................................................ 76 4.10. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 77 5. CONCLUSIONES ...................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 6. RECOMENDACIONES ................................................................................................................ 81 ANEXO 1 ................................................................................................................................................. 82 TESTIMONIOS REALES DE PERSONAS QUE SUFREN DE ANOREXIA O BULIMIA ................ 82 ANEXO 2 ................................................................................................................................................. 84 NI BULIMIA, NI ANOREXIA: PREOCUPA UN DESCONOCIDO TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN................................................................................................................................... 84 1 RESUMEN En la presente monografía, se realiza una compilación y sistematización de los trastornos alimenticios como son la anorexia y la bulimia, llegando a determinar las alteraciones fisiológicas y psicológicas que producen en la persona, con un enfoque sencillo y asequible a estudiantes y profesionales interesados en estos problemas. En base a la documentación ofrecida en Internet por parte de investigadores y centros médicos especializados en los temas de desórdenes alimenticios, se presentan los inicios de la anorexia y bulimia, las personas propensas a ser contagiadas y la edad de inicio de dichos problemas debido a que, tanto para la anorexia como para la bulimia, los factores que provocan su aparición son comunes y están muy influenciados por la sociedad moderna y su culto al cuerpo delgado. Se expone las diferencias entre anorexia y bulimia, los síntomas de cada una de ellas, así como sus efectos fisiológicos, especialmente en el aparato digestivo, y efectos psicológicos. Se proponen algunos tipos de diagnósticos como el clínico, nutricional y bioquímico necesarios para determinar el grado de afectación a una persona. Por último, se indican algunos tratamientos hasta ahora empleados y su efectividad. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 2 INTRODUCCIÓN PRESENTACIÓN En el mundo moderno existe una evidente cultura a la belleza física, especialmente a la delgadez del cuerpo, lo cual está directamente provocado por los estándares de belleza que son presentados en las pasarelas, televisión y revistas, y cuyo principal cliente son las y, en menor medida los, adolescentes comprendidos entre los 14 y 18 años de edad. A diario se presentan productos en la televisión y revistas que garantizan bajar de peso, muchos de ellos sin un estudio médico previo. Aquellos tratamientos son muy costosos lo cual provoca que la gran mayoría de adolescentes empiecen por pensar en métodos extremos para bajar de peso, que incluyen no ingerir alimentos con contenido de carbohidratos y proteínas. Dicho pensamiento, con el paso del tiempo se vuelve una filosofía de vida en el afán de verse delgada, sin importar las consecuencias físicas y fisiológicas que pueden acarrear prácticas dañinas como son la anorexia y la bulimia. Existe una abundante literatura referente a la anorexia y a la bulimia y, aunque en todas ellas el marco teórico es el mismo, muy poco documentos presentan un estudio sistemático de ellas. Con esta monografía, se pretende dar una visión total de estos problemas, empezando con el origen de los mismos, pasando por sus síntomas, sus implicaciones en la fisiología y psicología de la persona, el diagnóstico, para finalizar con el tratamiento en base a métodos que han dado buenos resultados. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 3 OBJETIVO GENERAL Determinar las alteraciones fisiológicas y psicológicas de la anorexia y bulimia en adolescentes. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar las partes principales del aparato digestivo y del sistema nervioso, así como la estructura y funciones de cada uno de ellos. Conocer las causas que provocan el inicio de dichas enfermedades, las personas propensas a contraer la anorexia y bulimia, y la edad inicial de los desórdenes alimenticios. Conocer los tipos de anorexia que existen, las causas y efectos que provocan en la salud, su diagnóstico y tratamiento. Presentar la enfermedad de la bulimia, sus síntomas, averiguar las principales manifestaciones que afectan a la salud, y su diagnóstico y tratamiento. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 4 1. APARATO DIGESTIVO 1.1. APARATO DIGESTIVO: FUNCIÓN El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo.1 La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación). El proceso de la digestión es el mismo en todos los animales monogástricos: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y transportadas por la sangre. 1.2. ESTRUCTURA El tubo digestivo, es un órgano llamado también conducto alimentario o tracto gastrointestinal, presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca y se extiende hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del cuerpo. En la figura 1 se presenta un diagrama del aparato digestivo. 1 http://es.wikipedia.org/ Jenny Eulalia Álvarez Ortega 5 Figura 1. Aparato digestivo2 En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato genitourinario. 2 http://es.wikipedia.org Jenny Eulalia Álvarez Ortega 6 El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas), forman el aparato digestivo. Histológicamente está formado por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera3: i. Capa interna o mucosa (donde pueden encontrarse glándulas secretoras de moco y HCl, vasos linfáticos y algunos nódulos linfoides). Incluye una capa muscular interna o muscularis mucosae compuesta de una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso. ii. Capa submucosa compuesta de tejido conectivo denso irregular fibroelástico. La capa submucosa contiene el llamado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de las glándulas. iii. Capa muscular externa compuesta, al igual que la muscularis mucosae, por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso (excepto en el esófago, donde hay músculo estriado). Esta capa muscular tiene a su cargo los movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa. iv. Capa serosa o adventicia. Se denomina según la región del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La adventicia está conformada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando el tubo digestivo ingresa al abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por el peritoneo. Los plexos submucoso y mientérico constituyen el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa llamada serosa, formada por el peritoneo. 3 http://es.wikipedia.org/ Jenny Eulalia Álvarez Ortega 7 El bolo alimenticio pasa a través del tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras circulares. A través de éstos el bolo alimenticio puede llegar a la válvula cardial que conecta directamente con el estómago4. Si el nivel de corte es favorable, se pueden ver los mesos. El peritoneo puede presentar subserosa desarrollada, en especial en la zona del intestino grueso, donde aparecen los apéndices epiploicos. Según el sector del tubo digestivo, la capa muscular de la mucosa puede tener sólo músculo longitudinal o longitudinal y circular. La mucosa puede presentar criptas y vellosidades, la submucosa puede presentar pliegues permanentes o pliegues funcionales. El pliegue funcional de la submucosa es posible de estirar, no así la válvula connivente. El grosor de la pared cambia según el lugar anatómico, al igual que la superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades. En las criptas de la mucosa desembocan glándulas. Éstas pueden ser de la mucosa o de la submucosa. En tanto, una vellosidad es el solevantamiento permanente de la mucosa. Si el pliegue es acompañado por la submucosa, entonces el pliegue es de la submucosa. El pliegue de la mucosa y submucosa es llamado válvula connivente o pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades. La válvula connivente es perpendicular al tubo digestivo, y solo se presenta en el intestino delgado5. 4 5 http://es.wikipedia.org/ Medicina interna HARRISON Jenny Eulalia Álvarez Ortega 8 1.3. FUNCIÓN El aparato digestivo es un conjunto de órganos, con glándulas asociadas. Se encarga de transformar los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo6. Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en el quimo [1]. A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos seis metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos. 1.4. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA 1.4.1. ESÓFAGO El esófago es un conducto o músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los incisivos al cardias (porción donde el esófago se continúa con el estómago) hay unos 40 cm. El esófago empieza en el cuello, 6 Medicina interna de HARRISON Jenny Eulalia Álvarez Ortega 9 atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). El esófago alcanza a medir 25 cm y tiene una estructura formada por dos capas de músculos, que permiten la contracción y relajación en sentido descendente del esófago. Estas ondas reciben el nombre de movimientos peristálticos y son las que provocan el avance del alimento hacia el estómago. Es sólo una zona de paso del bolo alimenticio, y es la unión de distintos orificios, el bucal, el nasal, los oídos y la laringe. 1.4.2. ESTÓMAGO El estómago es un órgano en el que se acumula comida. Varía de forma según el estado de repleción (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica) en que se halla, habitualmente tiene forma de J. Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo, antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra, curvatura mayor. El cardias es el límite entre el esófago y el estómago y el píloro es el límite entre estómago y el intestino delgado. En un individuo mide aproximadamente 25 cm del cardias al píloro y el diámetro transverso es de 12cm7. Es el encargado de hacer la transformación química ya que los jugos gástricos transforman el bolo alimenticio que anteriormente había sido transformado mecánicamente (desde la boca). En su interior encontramos principalmente dos tipos de células, las células parietales, las cuales secretan el ácido clorhídrico (HCl) y el factor intrínseco, una glucoproteína utilizada en la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado; además contiene las células principales u Oxínticas las cuales secretan pepsinógeno, precursor enzimático que se activa con el HCl formando 3 pepsinas cada uno. 7 Medicina interna de HARRISON Jenny Eulalia Álvarez Ortega 10 La secreción de jugo gástrico está regulada tanto por el sistema nervioso como el sistema endócrino, proceso en el que actúan: la gastrina, la colecistoquinina (CCK), la secretina y el péptido inhibidor gástrico (PIG). En el estómago se realiza la digestión de: Proteínas (principalmente pepsina). Lípidos. No ocurre la digestión de carbohidratos. Otras funciones del estómago son la eliminación de la flora bacteriana que viene con los alimentos por acción del ácido clorhídrico. 1.4.3. INTESTINO DELGADO El intestino delgado comienza en el duodeno (tras el píloro) y termina en la válvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal y mide de 6 a 7 metros de longitud. En el intestino delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos. El tubo está repleto de vellosidades que amplían la superficie de absorción. El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25-30 cm de longitud; el intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon; el límite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno después de los 30 cm a partir del píloro. El yeyuno-íleon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en dirección al intestino grueso. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes y de las proteínas. Al intestino delgado, principalmente al duodeno, se vierten una diversidad de secreciones, como la bilis y el jugo pancreático. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 11 1.4.4. INTESTINO GRUESO El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. Desde el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión rectosigmoidea donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 ó 7 cm. Tras el ciego, la del intestino grueso es denominada como colon ascendente con una longitud de 15 cm, para dar origen a la tercera porción que es el colon transverso con una longitud media de 50 cm, originándose una cuarta porción que es el colon descendente con 10 cm de longitud. Por último se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. 1.4.5. PÁNCREAS Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto, segrega hormonas a la sangre para controlar los azúcares y jugo pancreático que se vierte al intestino a través del conducto pancreático, e interviene y facilita la digestión, sus secreciones son de gran importancia en la digestión de los alimentos. 1.4.6. HÍGADO El hígado es la mayor víscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de cuatro lóbulos, derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en segmentos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la reunión de los conductos císticos y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña. Su función es la de almacenar y concentrar Jenny Eulalia Álvarez Ortega 12 la bilis segregada por el hígado, hasta ser requerida por los procesos de la digestión. En este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 5 a 7 cm. 1.4.7. BAZO El bazo, por sus principales funciones se debería considerar un órgano del sistema circulatorio, pero por su gran capacidad de absorción de nutrientes por vía sanguínea, se le puede sumar a las glándulas anexas del aparato digestivo. Su tamaño depende de la cantidad de sangre que contenga. 1.5. TRASTORNOS DEL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo es un sistema fundamental dentro de nuestro cuerpo, ya que con base en este podemos desarrollar, aprovechar, asimilar y procesar todos nuestros alimentos desde la boca hasta el ano. Las enfermedades en el sistema digestivo (incluso el cáncer), por lo general, son producto de factores externos, tales como la alimentación e infecciones, con lo cual, podemos deducir que la mayoría de las veces en las cuales ocurre una anomalía es por producto de nuestro propio descuido y poca rigurosidad con la higiene y la dieta. Al tener presentes estos datos, se puede decir que las enfermedades no son casuales, y son evitables. Colitis: Inflamación del intestino grueso. Síntomas característicos son la diarrea y los dolores abdominales. Posible factor causal: El estrés emocional. Síndrome del colon irritable (colon espástico): Se caracteriza por síntomas como diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Se asocia a estados de estrés y ansiedad. Úlcera péptica El cáncer de estómago es producto de varias causas, entre las cuales podemos contar una infección por Helicobacter pylori, pero es evitable con Jenny Eulalia Álvarez Ortega 13 una adecuada manipulación de los alimentos y de todos los productos que podrían ser ingeridos. También estas otras enfermedades: aerofagia diarrea estreñimiento gastritis indigestión vómitos 2.1 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 14 2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. 2.1 NOCIONES FUNDAMENTALES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO Y SUS FUNCIONES El sistema nervioso es una red de tejidos de origen ectodérmico en los animales diblásticos y triblásticos cuya unidad básica son las neuronas. Su función primordial es la de captar y procesar rápidamente las señales ejerciendo control y coordinación sobre los demás órganos para lograr una oportuna y eficaz interacción con el medio ambiente cambiante. Esta rapidez de respuestas que proporciona la presencia del sistema nervioso diferencia a la mayoría de los animales (eumetazoa) de otros seres pluricelulares de respuesta motil lenta que no lo poseen como los vegetales, hongos, mohos o algas. El arco reflejo es la unidad básica de la actividad nerviosa integrada y podría considerarse como el circuito primordial del cual partieron el resto de las estructuras nerviosas. Este circuito pasó de estar constituido por una sola neurona multifuncional en los diblásticos a dos tipos de neuronas en el resto de los animales llamadas aferentes y eferentes. En la medida que se fueron agregando intermediarios entre estos dos grupos de neuronas con el paso del tiempo evolutivo, como interneuronas y circuitos de mayor plasticidad el sistema nervioso fue mostrando un fenómeno de concentración en regiones estratégicas dando pie a la formación del sistema nervioso central, siendo la cefalización el rasgo más acabado de este fenómeno. Para optimizar la transmisión de señales existen medidas como la redundancia, que consiste en la creación de vías alternas que llevan parte de la misma información garantizando su llegada a pesar de daños que puedan ocurrir. La mielinización de los axones en la mayoría de los vertebrados y en algunos invertebrados como anélidos y crustáceos es otra medida de optimización. Este tipo de recubrimiento incrementa la rapidez de las señales y disminuye el calibre de los axones ahorrando espacio y energía. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 15 Otra característica importante es la presencia de metamerización del sistema nervioso, es decir, aquella condición donde se observa una subdivisión de las estructuras corporales en unidades que se repiten con características determinadas. Los tres grupos que principalmente muestran esta cualidad son los artrópodos, anélidos y cordados. 2.2 LA NEURONA Las neuronas son un tipo de células del sistema nervioso cuya principal característica es la excitabilidad eléctrica de su membrana plasmática; están especializadas en la recepción de estímulos y conducción del impulso nervioso (en forma de potencial de acción) entre ellas o con otros tipos celulares, como por ejemplo las fibras musculares de la placa motora. Altamente diferenciadas, la mayoría de las neuronas no se dividen una vez alcanzada su madurez; no obstante, una minoría sí lo hace. Las neuronas presentan unas características morfológicas típicas que sustentan sus funciones: un cuerpo celular llamado soma o “pericarion”, central; una o varias prolongaciones cortas que generalmente transmiten impulsos hacia el soma celular, denominadas dendritas; y una prolongación larga, denominada axón o «cilindroeje», que conduce los impulsos desde el soma hacia otra neurona u órgano diana. La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso. Recibe los estímulos provenientes del medio ambiente, los convierte en impulsos nerviosos y los transmite a otra neurona, a una célula muscular o glandular donde producirán una respuesta. En la Figura 2 se presenta un diagrama básico de la neurona, mientras que en la Figura 3 se presentan las partes de la neurona. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 16 Figura 2. Diagrama básico de la neurona 8 Figura 3. Partes de la neurona9 Una neurona típica consta de: un núcleo voluminoso central, situado en el soma; un pericarion que alberga los orgánulos celulares típicos de cualquier célula eucariota; y neuritas (esto es, generalmente un axón y varias dendritas) que emergen del pericarion. 2.3 LOS NERVIOS Los nervios son manojos de prolongaciones nerviosas de sustancia blanca, en forma de cordones que hacen comunicar los centros nerviosos con todos los órganos del cuerpo. Forman parte del sistema nervioso periférico. Los nervios aferentes transportan señales sensoriales al cerebro, por ejemplo de la piel u otros órganos, mientras que los nervios eferentes conducen señales estimulantes desde el cerebro hacia los músculos y glándulas. 8 9 http://es.wikipedia.org/ http://es.wikipedia.org/ Jenny Eulalia Álvarez Ortega 17 Estas señales, a menudo llamadas impulsos nerviosos, son también conocidas como potenciales de acción: ondas eléctricas que viajan a grandes velocidades, las cuales nacen comúnmente en el cuerpo celular de una neurona y se propagan rápidamente por el axón hacia su extremo, donde por medio de la sinapsis, se transmite a otra neurona. El nervio tiene dos propiedades esenciales: la excitabilidad y la conductividad. 2.3.1 Excitabilidad La excitabilidad es la propiedad que tiene la célula nerviosa de adquirir un movimiento vibratorio molecular bajo la acción de un excitante. La célula puede ser excitada por un centro nervioso, por un excitante natural como la luz o por un excitante artificial como una descarga eléctrica. El estímulo propagado se denomina impulso nervioso, y su paso de un punto a otro de la fibra nerviosa es la conducción nerviosa. Los excitantes artificiales pueden ser de varias clases: El excitante es mecánico o físico, como la compresión, calor, corriente eléctrica, etc.; por ejemplo cuando se provoca la contracción de las patas de una rana pinchando el nervio crural. Será químico si se aplica un ácido o un álcali, etc.; por ejemplo si se aplica un cristal de cloruro de sodio sobre el mismo nervio para conseguir el mismo efecto. Será térmico si se pone bruscamente el mismo nervio en contacto con un cuerpo caliente consiguiendo la misma contracción. 2.3.2 Conductividad La conductibilidad es la propiedad que tiene el nervio periférico de asegurar la propagación del movimiento vibratorio a lo largo del nervio en la forma ondulatoria a la manera que se propaga una onda en la superficie del agua. Esta propiedad permite a una dendrita transmitir a un centro nervioso la excitación que proviene de un pinchazo periférico, por ejemplo, y a un cilindro eje de llevar a otra neurona o a un músculo la excitación que proviene de un centro nervioso. Un nervio puede perder la excitabilidad sin perder la conductibilidad; así la parte de un nervio sometida a la acción del gas carbónico, deja de ser excitable; pero sí Jenny Eulalia Álvarez Ortega 18 se aplica la corriente eléctrica a la otra parte del nervio, la parte no excitable podrá conducir la excitación. Un nervio no se cansa al conducir el flujo nervioso; pero un centro nervioso puede fatigarse con un trabajo intelectual intenso. 2.4 LA MÉDULA ESPINAL La médula espinal es la parte del Sistema Nervioso Central (SNC) que se aloja en el canal vertebral desde el foramen magnum hasta el borde superior del cuerpo de la segunda vértebra lumbar (L2). Tiene forma cilíndrica y su aspecto externo es blanquecino debido a que superficialmente está compuesta de fibras nerviosas mielinizadas. Su longitud varía en los diferentes individuos, pero en general se observa un promedio de 45 cm. Su ancho va cambiando según la cantidad de fibras que lleven sus tractos10. La médula espinal es la región del sistema nervioso central que se encuentra alojada en el conducto raquídeo encargada de llevar impulsos nerviosos a los 31 pares de nervios raquídeos, comunicando el encéfalo con el cuerpo, mediante dos funciones básicas: la aferente, en la que son llevadas sensaciones sensitivas del tronco, cuello y los cuatro miembros hacia el cerebro, y la eferente, en la que el cerebro ordena a los órganos efectores realizar determinada acción, llevando estos impulsos hacia el tronco, cuello y miembros. Entre sus funciones también encontramos el control de movimientos inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el Sistema Nervioso Simpático y el Parasimpático. 2.5 EL ENCÉFALO El encéfalo es la masa nerviosa contenida dentro del cráneo. Está envuelta por las meninges, que son tres membranas llamadas: duramadre, piamadre y aracnoides. El encéfalo consta de tres partes más voluminosas: cerebro, cerebelo y bulbo raquídeo, y otras más pequeñas: el diéncéfalo, con el hipotálamo (en conexión con la hipófisis del Sistema Endocrino) y el mesencéfalo con los 10 DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA, ESCUELA DE MEDICINA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE, “Curso en línea de neuroanatomía”, Jenny Eulalia Álvarez Ortega 19 tubérculos cuadrigéminos. En su interior hay ventrículos cerebrales llenos de líquido cefalorraquídeo. 2.6 El Cerebro Es la parte más importante, está formado por la sustancia gris (por fuera, formada por cuerpos neuronales) y la sustancia blanca (por dentro, formada por haces de axones). Su superficie no es lisa, sino que tienes unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados cisuras, las más notables son llamados las cisuras de Silvio y de Rolando. Está dividido incompletamente por una hendidura en dos partes, llamados hemisferios cerebrales, unidos por el cuerpo calloso. En los hemisferios se distinguen zonas denominadas lóbulos, que llevan el nombre del hueso en que se encuentran en contacto (frontal, parietal...). Pesa unos 1.200gr. En la Figura 4 se presentan las partes del cerebro11. El hemisferio izquierdo controla las funciones lógicas. Es analítico y verbal, fragmentario y secuencial. Controla la mano derecha, la habilidad numérica, el lenguaje y el pensamiento racional, la escritura y la lectura. El hemisferio derecho reconoce imágenes. Controla las facultades artísticas y la sensibilidad espacial. Procesa la información de manera global y simultánea. Controla la mano izquierda, la imaginación y las emociones. El encéfalo”, http://www.iesabastos.org/archivos/daniel_tomas/1bachillerato/nervioso/encefalo1b.html 11 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 20 Figura 4. Centros nerviosos del cerebro12 Dentro de sus principales funciones están las de controlar y regular el funcionamiento de los demás centros nerviosos, también en él se reciben las sensaciones y se elaboran las respuestas conscientes a dichas situaciones. Es el órgano de las facultades intelectuales: atención, memoria, inteligencia... etc. En los lóbulos frontales reside el razonamiento, la modulación de las emociones, hacer planes, juicios morales... Lesiones en esta zona producen individuos irresponsables. En los lóbulos parietales residen las sensaciones del gusto, tacto, presión, temperatura y dolor. Asocian información auditiva y visual con la memoria. Los lóbulos occipitales se encargan de percibir y procesar la información visual. Los lóbulos temporales se encargan de la audición. El encéfalo”, http://www.iesabastos.org/archivos/daniel_tomas/1bachillerato/nervioso/encefalo1b.html 12 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 21 2.7 El Cerebelo Está situado detrás del cerebro y es más pequeño (120 gr.); tiene forma de una mariposa con las alas extendidas. Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme. Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca, ésta presenta una forma arborescente por lo que se llama el árbol de la vida. Es el centro coordinador de los movimientos: Coordina los movimientos de los músculos al caminar y realizar otras actividades motoras. En la Figura 5 se presenta la disposición física del cerebelo con respecto al cerebro13. Figura 5. Disposición física del cerebelo con respecto al cerebro14 2.8 El Bulbo Raquídeo Es la continuación de la médula que se hace más gruesa al entrar en el cráneo. Regula el funcionamiento del corazón y de los músculos respiratorios, además de los movimientos de la masticación, la tos, el estornudo, el vómito... etc. Por eso El encéfalo”, http://www.iesabastos.org/archivos/daniel_tomas/1bachillerato/nervioso/encefalo1b.html 14 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 22 una lesión en el bulbo produce la muerte instantánea por paro cardiorespiratorio irreversible. 2.9 El Tálamo El tálamo es una estructura neuronal que se origina en el diencéfalo (división del prosencéfalo en el embrión), es la estructura más voluminosa de esta zona. Se halla en el centro del cerebro, encima del hipotálamo y separado de éste por el surco hipotalámico de Monro. Su localización es muy importante ya que si ésta sufriera algún daño no podríamos recibir ciertos estímulos, por este motivo está en el centro de nuestro encéfalo. En la Figura 6 se muestra la localización del tálamo. Figura 6. Localización del tálamo 15 Los estímulos sensoriales que llegan al cerebro, con excepción del olfato (debido a que las vías olfatorias se desarrollan en el embrión antes que el tálamo y estas llegan directamente al cerebro), deberán pasar previamente por el tálamo. Se trata de un derivado conformado por 80 núcleos neuronales agrupados en territorios. 15 http://es.wikipedia.org/ Jenny Eulalia Álvarez Ortega 23 Los estímulos dirigidos a la corteza cerebral son filtrados en el tálamo, donde se decide si siguen o terminan su camino, esto último al ser calificados como triviales. También al estar conectado a la corteza cerebral por la vía córticotalámica es un interconector. Si hay una disfunción en el tálamo afecta a la corteza. 2.10 El Hipotálamo El hipotálamo es una glándula endocrina que forma parte del diencéfalo, y se sitúa por debajo del tálamo. Libera al menos nueve hormonas que actúan como inhibidoras o estimulantes en la secreción de otras hormonas en la adenohipófisis, por lo que se puede decir que trabaja en conjunto con esta. En la Figura 7 se muestra su localización. Figura 7. Localización del hipotálamo16 Suele considerarse el centro integrador del sistema nervioso vegetativo (o sistema nervioso autónomo), dentro del sistema nervioso central como parte del sistema limbico. También se encarga de realizar funciones de integración somatovegetativa. 16 http://es.wikipedia.org/ Jenny Eulalia Álvarez Ortega 24 En conjunto con la hipófisis, realiza la homeostasis del organismo, por medio de un sistema de realimentación negativa. 2.10 El Cuerpo Estriado El cuerpo estriado, también conocido como núcleo estriado, es una parte subcortical (al interior del encéfalo) del prosencéfalo. Es la principal vía de entrada de información hacia los ganglios basales. A su vez, el cuerpo estriado recibe información de la corteza cerebral. En los primates (incluyendo los humanos), el cuerpo estriado se encuentra dividido por una sección de sustancia blanca llamada la cápsula interna, formando dos sectores; el núcleo caudado y el núcleo lenticular el cual a su vez está conformado por el putamen y el globo pálido[1] . 2.11 La Corteza Cerebral La corteza cerebral es el manto de tejido nervioso que cubre la superficie de los hemisferios cerebrales, alcanzando su máximo desarrollo en los primates. Es aquí donde ocurre la percepción, la imaginación, el pensamiento, el juicio y la decisión. En la figura 8 se presenta la corteza cerebral. Es ante todo una delgada capa de la materia gris –normalmente de 6 neuronas de espesor, de hecho por encima de una amplia colección de vías de materia blanca. La delgada capa está fuertemente circunvolucionada, por lo que si se extendiese, ocuparía unos 2500 cm². Esta capa incluye unos 10.000 millones de neuronas, con cerca de 50 trillones de sinapsis. Tales redes neuronales en la corteza macroscópicamente (a simple vista) se observan como materia gris. Tanto desde el punto de vista estructural como filogenético, se distinguen tres tipos básicos de corteza17: Isocorteza (o neocorteza), que es el último en aparecer en la evolución del cerebro, es el encargado de los procesos de raciocinio, es, por así decirlo la parte del cerebro consciente. Paleocorteza, se origina en la corteza olfativa. Arquicorteza, constituido por la formación del hipocampo, esta es la parte "animal" o instintiva, la parte del cerebro que se encarga de la supervivencia, las reacciones automáticas y los procesos fisiológicos. 17 “Corteza cerebral”, Jenny Eulalia Álvarez Ortega 25 Filogenéticamente el córtex es de aparición relativamente reciente si se compara con las otras áreas del sistema nervioso central. Con todo, aún dentro del córtex, se pueden distinguir áreas más modernas y con capacidad de procesar la información, más eficaces: las del neocórtex, asiento o soporte principal del Registro de lo Simbólico. El lóbulo temporal contiene neuronas que captan cualidades sonoras en la corteza auditiva primaria. También contiene neuronas relacionadas con la comprensión del lenguaje, memoria y aprendizaje. El lóbulo frontal contiene principalmente la corteza motora primaria, en la cual se encuentran las neuronas que controlan los músculos del cuerpo. Está organizada en función de las partes del cuerpo. El lóbulo parietal aloja a la corteza somatosensorial primaria, compuesta por neuronas relacionadas con el tacto, también se organiza en función de las partes del cuerpo. El lóbulo occipital contiene la corteza visual primaria, localizada en la parte posterior, procesa la información visual que llega de la retina. Figura 8. Corteza cerebral18 18 http://www.psicoactiva.com/atlas/corteza.htm Jenny Eulalia Álvarez Ortega 26 3 ANOREXIA 3.1 DEFINICIÓN La anorexia es una enfermedad que ataca en primer lugar a la psiquis de la persona y se manifiesta más tarde en el cuerpo. La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición19. La anorexia se caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una percepción distorsionada y delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su propio peso se encuentra por debajo de lo recomendado. Por ello inicia una disminución progresiva del peso mediante ayunos y la reducción de la ingesta de alimentos. La anorexia es uno de los trastornos alimenticios muy tristes pues jovencitas en pleno desarrollo físico y psíquico, sanas y lindas pierden lentamente el contacto con la realidad, destruyéndose la salud, el contacto con el entorno y arruinándose la vida en especial. La anorexia es un trastorno que es muy difícil de tratar, los enfermos de anorexia harán todo para que la familia, los amigos y la pareja no se enteren que BRAVO RODRÍGUEZ M., PÉREZ HERNÁNDEZ Z. y PLANA BOULY R., “Anorexia nerviosa: características y síntomas”, Hospital Infantil Docente Pedro Borrás Astorga 19 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 27 están enfermas incluyendo mentiras y farsas. Todo para un objetivo: no salir de la enfermedad, para no subir de peso y que no se sientan gordas y feas. Puede ocurrir que una persona que padezca de anorexia pueda estar pensando en comida e incluso quiera estar cerca de ella, pero el miedo aumentar de peso y a la larga engordar es superior a este deseo. Si bien es cierto es una enfermedad que se manifiesta en el rechazo a la comida, pero el objetivo último del enfermo es tener en parte control de su vida, ya sea sentimiento y emociones, y esto lo realizan ejerciendo este tipo de conductas. Si bien es cierto la anorexia es una enfermedad que puede ser tratada y controlada, una vez desatada en una persona es difícil y se requiere de mucho trabajo una total recuperación, y siempre habrá un gran buena probabilidad de volver a reincidir, por lo que se requiere de un tratamiento interdisciplinario y un seguimiento constante para lograr el éxito. 3.2 CLASIFICACIÓN La distinción entre los diferentes trastornos alimentarios, con sus respectivos subtipos resulta difícil en la práctica clínica, debido al considerable solapamiento de síntomas que presentan por lo general. A veces cambios aparentemente menores en la conducta o en la actitud del paciente, por ejemplo, la sensación de control o su ausencia sobre la conducta compulsiva, puede cambiar el diagnóstico de un subtipo de anorexia nerviosa (anorexia nerviosa tipo purgativo) a otro subtipo de bulimia nerviosa. Otras veces, incluso un mismo paciente puede cumplir los criterios de varios diagnósticos a lo largo de la evolución de su cuadro y registrar cambios a nivel de conductas y creencias20. A pesar de las controversias existentes en torno a la clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria, en la actualidad se perciben como un continuo en el cual se agruparían principalmente en función de la cantidad de peso perdido, grado de autocontrol y el empleo de conductas reguladoras del BRAVO RODRÍGUEZ M., PÉREZ HERNÁNDEZ Z. y PLANA BOULY R., “Anorexia nerviosa: características y síntomas”, Hospital Infantil Docente Pedro Borrás Astorga 20 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 28 mismo. La justificación de dicha agrupación parte de las necesidades específicas de tratamiento que requiere cada cuadro clínico. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV (APA) [5] subclasifica a los pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en función primero del peso, ya que para el diagnóstico de anorexia se requiere un peso por debajo de lo normal (IMC inferior a 17.5) y en segundo lugar de la presencia o ausencia de conductas purgativas aplicadas al control del peso: vómitos autoinducidos, uso de laxantes y enemas, uso de diuréticos, etc. En este sentido, se distingue entre la forma restrictiva de la anorexia nerviosa y la forma compulsiva-purgativa de la misma. El paciente es incluido a una u otra categoría en función de la presencia o ausencia de atracones y conductas purgativas entre sus síntomas. 3.2.1 ANOREXIA NERVIOSA RESTRICTIVA Por lo general estos pacientes comienzan con una disminución de la ingesta, sobre todo de alimentos con alto contenido calórico (hidrato de carbono y grasa), y muchos de ellos acaban con una dieta muy restringida, que bordea el ayuno, limitada a unos pocos alimentos. El ejercicio físico excesivo es también típico. No reconocen el cansancio y mantienen un alto nivel de actividad, y es el ejercicio parte de esa autodisciplina para no convertirse en obeso. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo la cantidad de calorías que ingieren por día, y están cada vez más preocupados por pensamientos sobre la comida, y es esta preocupación lo que acrecienta su miedo a no tener control sobre su apetito. Los pacientes tratan de reprimir sus deseos de comer, y en lugar de aversión a la comida, a menudo se observa en ellos interés por ella, que se manifiesta en la compra de libros de cocina, el arreglo de la mesa, los platos, la comida. Se han descritos casos de pacientes quienes preparan una gran comida para la familia, pero que ellos no prueban. El término anorexia, aunque etimológicamente significa pérdida del apetito no está adecuadamente expresado, pues las personas con anorexia nerviosa se niegan a comer para conseguir la delgadez, pero la sensación de hambre puede Jenny Eulalia Álvarez Ortega 29 estar presente, no sólo al inicio de la enfermedad, sino también durante ésta. Por lo general sólo pierden el apetito cuando están en pleno estado de emaciación. Las anoréxicas nerviosas restrictivas se destacan por su habilidad para tolerar las sensaciones de hambre, y tienen un límite calórico muy restrictivo, pero se ha detectado que la mitad de las anoréxicas restrictivas, llegan a un momento en el cual pierden el control sobre sí y ponen en práctica entonces el denominado "atracón", lo que a su vez conlleva el uso del mecanismo del vómito autoinducido (en un principio, lo realizan introduciéndose los dedos en la boca tras la comida, pero más tarde aprenden a vomitar sin la ayuda de los dedos). Esto puede producir con el tiempo erosión dental. O sea, de anoréxicas restrictivas, se convierten en anoréxicas compulsivas/purgativas, por el vómito, la ingesta excesiva de laxantes, diuréticos, etc. La anorexia nerviosa restrictiva puede manifestarse de diferentes maneras que incluyen algunas o todas de las que se menciona a continuación21: - Restricciones a ciertos tipos de comida (ejemplo: carbohidratos, comidas rápidas). - Saltarse las comidas. - Reglas obsesivas y pensamientos rígidos (ejemplo: comer comidas que sólo tengan un solo color). Aquellos comportamientos restrictivos alrededor de la comida pueden ir acompañados de ejercicio excesivo. 3.2.2 ANOREXIA NERVIOSA ATRACÓN/PURGATIVA La anorexia purgativa, se enmarca dentro de la anorexia nerviosa, pero a diferencia de la anorexia restrictiva, guarda semejanzas con la bulimia nerviosa ya que la persona alterna periodos de restricción con atracones o purgas recurrentes que se compensan con vómitos, laxantes y/o diuréticos, estando la paciente con un peso muy por debajo de lo normal para su edad y estatura. La anorexia purgativa se asocia con la anorexia restrictiva, la cual se produce con posterioridad como consecuencia de la restricción alimentaria, el orden inverso BRAVO RODRÍGUEZ M., PÉREZ HERNÁNDEZ Z. y PLANA BOULY R., “Anorexia nerviosa: características y síntomas”, Hospital Infantil Docente Pedro Borrás Astorga 21 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 30 también es posible. La paciente con anorexia purgativa suele utilizar los atracones como forma de mitigar los repetidos ataques de hambre que experimenta y posteriormente, vomita o se purga para mantener su peso en niveles muy bajos; de manera que le permite deshacerse de todo lo consumido22. Desde el punto de vista de salud física, aunque la frecuencia de las comilonas no sea tan frecuente como el caso de la bulimia nerviosa purgativa, quizá sea éste el tipo de trastorno a de la conducta alimentaria de mayor riesgo ya que el paciente no sólo sobrelleva los efectos de la inanición, sino además impone a su cuerpo el efecto de una sucesión de atracones seguidos de purgas o vómitos. Al igual que la bulimia purgativa, es característico sentir vergüenza y sensación de pérdida de control y por estas razones, es muy probable que la anoréxica bulímica sea más propensa a la depresión. En la bulimia nerviosa purgativa, la paciente suele presentar un peso normal, o incluso, superior al que corresponde a su talla. Aunque la paciente está tan obsesionada con el peso y la talla como la paciente con anorexia, mantiene su peso dentro de unos límites aceptables. Por esta razón, este tipo de trastorno suele pasar desapercibido., por la falta de signos visibles. La paciente con bulimia nerviosa purgativa suele comer en público y hasta puede llevar una “dieta normal” (al contrario que en la anorexia bulímica), recurriendo a los atracones para aliviar la ansiedad interna extrema. El objetivo de la delgadez se considera como algo primordial tanto en la bulimia nerviosa tipo purgativo como en la anorexia tipo purgativo. Los episodios de descontrol alimentario (atracones) que suelen actuar como eje de los comportamientos purgativos, pueden presentar grandes diferencias cuantitativas y cualitativas entre pacientes anoréxicos y bulímicos, de manera que, mientras que en los pacientes bulímicos tipo purgativo, los métodos purgativos pueden ser verdaderamente “compensadores”, en el sentido de contribuir a evitar el sobrepeso derivado de una ingesta alimentaria masiva, sin embargo, en los pacientes con anorexia nerviosa purgativa son un método de 22 FORO FEMENINO, “Anorexia purgativa – bulimarexia”, Jenny Eulalia Álvarez Ortega 31 “sobre-restricción”, al asentar sobre una conducta alimentaria ya de por sí mermada, en la que la consideración de “atracón” del episodio no vendría en cierto sentido dada por la cantidad desmesurada de comida ingerida, sino por la sensación distorsionada del paciente de que las cantidades ingeridas son excesivas o de que su ingesta ha sido descontrolada23. Las anoréxicas controlan meticulosamente la ingesta de alimentos y eso calma su ansiedad ya que les hace sentir control sobre sí mismas. Por esta razón es más probable que una bulímica admita tener un problema, debido a la sensación de falta de control, mientras que a una anoréxica le costará mucho más admitir su necesidad de ayuda. 3.3 DIFERENCIAS ENTRE ANOREXIA Y DIETA La diferencia entre una dieta y la anorexia se presenta en la siguiente tabla: LA DIFERENCIA ENTRE DIETA Y ANOREXIA DIETA SALUDABLE ANOREXIA La dieta saludable está oreintada a controlar el peso La anorexia trata de controlar su vida y emociones El amor por sí mismo está basado en algo más que solamente el peso y la imagen del cuerpo El amor por sí mismo está basado en el peso y cuán delgada se ve. Se mira a la pérdida de peso como una manera de mejorar Se mira a la pérdida de peso como una vía para lograr la la salud y apariencia. felicidad. El objetivo es perder el peso de una manera saludable. Volverse delgado es todo lo que importa, la salud no es un motivo de preocupación. Tabla 1. La diferencia entre dieta y anorexia 24 23 http://averroespsicologos.blogspot.com/2011/03/anorexia-nerviosa-purgativa-o-bulimia.html 24 http://www.nedc.com.au/files/logos/0638_NEDC_FS_AN_v3.pdf Jenny Eulalia Álvarez Ortega 32 3.4 CAUSAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA La causa real que origina este trastorno se desconoce. Existen multitud de teorías que intentan explicar su aparición, la mayor parte de las mismas inciden en los aspectos psicológicos como los principalmente implicados. Sin embargo los desórdenes alimentarios también podrían tener causas físicas de origen bioquímico y la disfunción serotoninérgica parece jugar algún papel. El hecho de que la anorexia nerviosa tienda a presentarse en determinadas familias sugiere que la susceptibilidad a este desorden podría ser heredada. Se ha sugerido que la causa de la anorexia nerviosa no debe buscarse en un único factor, sino en una combinación de ciertos rasgos de la personalidad, patrones emocionales y de pensamiento, factores biológicos, familiares y sociales. Resumiendo, se puede afirmar que parece existir una predisposición genética y son más susceptibles las adolescentes del sexo femenino con ciertas características de la personalidad (personas perfeccionistas, inseguras, estrictas, constantes, autoexigentes). Desempeñan un papel no totalmente aclarado las circunstancias familiares y socioculturales. No puede descartarse la implicación de un factor endocrinológico o bioquímico no totalmente conocido. Factores genéticos. La importancia de los factores genéticos viene dada por las aportaciones de diferentes estudios en los que se ha comprobado que existe una concordancia diagnóstica del 70% cuando se analizan los historiales médicos de gemelos idénticos. Estas cifras se reducen a únicamente el 20 % cuando se trata de gemelos no idénticos. También se ha comprobado que las hermanas de las pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La susceptibilidad genética podría deberse no a un único gen, sino a la interacción entre diferentes genes. Factores bioquímicos. En varias publicaciones se ha puesto de manifiesto que pueden existir en la anorexia nerviosa niveles excesivamente altos de un neurotransmisor cerebral llamado serotonina. Se cree que la serotonina interviene en los mecanismos bioquímicos que Jenny Eulalia Álvarez Ortega 33 controlan la saciedad. Además se ha comprobado que muchos de estos pacientes presentan una anomalía de origen genético en el receptor celular para la serotonina tipo 5HT2A. Factores psicológicos. Se ha afirmado que la mayoría los pacientes presentan una personalidad previa al inicio de la enfermedad, caracterizada por tendencia al perfeccionismo, baja autoestima y personalidad obsesiva. Por otra parte, la imagen que una persona tenga de sí misma puede ser factor de riesgo si ésta es negativa. Rosa M. Raich dice en uno de sus libros: "El sentirse gordo es una de las causas más frecuentes que inciden en la aparición de trastornos alimentarios, y en realidad no es necesario que la persona presente un sobrepeso real, tan sólo es necesario que piense que lo es y que esto le afecte". Interpretación psicoanalista. La interpretación psicoanalista pone especial énfasis en que se trata de jóvenes que no son capaces de separarse psicológicamente de la figura materna y que la inanición tendría el significado inconsciente de evitar el crecimiento. La maduración de los órganos genitales que tiene lugar durante la pubertad, puede considerarse por el paciente, según algunos psicoanalistas, como la pérdida del cuerpo idealizado de la infancia. Problemática familiar. Los problemas dentro del seno familiar pueden ser factor causal de las desviaciones de la conducta alimenticia. La influencia de la autoridad o falta de la misma de padre, madre u otro miembro de la unidad familiar, podría ocasionar respuestas o conductas dañinas. Los conflictos intrafamiliares, especialmente con la figura materna y las familias de tipo disfuncional son otro factor que tradicionalmente se ha señalado como posible causante. Así mismo, la renuncia a alimentarse, puede considerarse según algunos sicólogos, como un acto de venganza hacia los padres. Factor social. Se ha postulado por parte de diferentes investigadores, la influencia que puede tener en la génesis de la anorexia nerviosa el modelo Jenny Eulalia Álvarez Ortega 34 de cuerpo femenino, extremadamente delgado, que se toma como patrón de belleza en diferentes medios de comunicación audiovisuales. La asociación de la intensa delgadez con la belleza y su utilización como prototipo de modelo ideal al que todas las mujeres se deben aproximar, puede ejercer un papel, cuya importancia exacta aún no se ha determinado, en el inicio de la enfermedad. Esta influencia es menos potente en el caso del varón, pues el modelo masculino suele ser representado con mayor masa muscular y por lo tanto menos delgado. En el clásico estudio llevado a cabo por Garner y Garfinkel, se pudo comprobar que entre las personas relacionadas con profesiones en las que se daba gran importancia a la delgadez, como modelos y bailarinas, existía mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La llamada anorexia atlética tiene lugar en deportistas que voluntariamente restringen la ingesta alimenticia a fin de intentar aumentar su rendimiento. Simultáneamente a la pérdida de peso, aparecen rasgos obsesivos y fóbicos. Esta conducta es parecida a la que tienen en ocasiones algunos profesionales del ballet, por ejemplo. Adicionalmente, las personas con desórdenes alimenticios tienden a tener relaciones sociales problemáticas o presentar antecedentes de haber sufrido burlas respecto a su tamaño o peso. 3.5 SÍNTOMAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Rápida pérdida de peso a lo largo de varias semanas o meses Continuar haciendo dieta a pesar de estar delgado o con el peso muy bajo Tener un interés inusual en la comida, las calorías, la nutrición o en cocinar Temor intenso a subir de peso Extraños hábitos o rutinas alimenticias, como por ejemplo, comer en secreto Sentirse gordo incluso cuando se tiene bajo peso Inhabilidad de calcular realísticamente el peso de su propio cuerpo Esforzarse por lograr la perfección y ser muy autocrítico Jenny Eulalia Álvarez Ortega 35 Excesiva influencia del peso y forma del cuerpo en el autoestima de la persona Depresión, ansiedad o irritabilidad En las mujeres, períodos menstruales infrecuentes o irregulares Usos de laxantes, diuréticos o píldoras para dieta Enfermedades frecuentes Usar ropa suelta para esconder la pérdida de peso Hacer ejercicios compulsivamente Sentir que uno no vale la pena o sentirse sin esperanzas Retiramiento social Los síntomas físicos que se desarrollan a lo largo del tiempo, incluyen: poca tolerancia al clima frío, cabello y uñas quebradizas, piel seca o amarillenta, anemia, estreñimiento, articulaciones hinchadas y un crecimiento de nuevo pelo fino sobre el cuerpo En general, se puede estar absolutamente seguro de que una persona tiene anorexia si observa las siguientes tres alarmas constantes y esenciales: i. Peso corporal anormalmente bajo. ii. Mantenimiento deliberado de ese peso corporal mediante dieta, ejercicio, abuso de laxantes o diuréticos, o una combinación de los tres. iii. Síntomas de inanición. El rasgo común de este desorden alimenticio, es el intentar a como dé lugar mantener el control sobre la cantidad de comida que se ingiere. Periodos de ayuno, conteo obsesivo del contenido calórico de los alimentos, el ejercicio compulsivo, y/o la purgación después de una comida regular, son los síntomas otros de estos síntomas. En muchos casos estas personas aparentan tener hábitos alimenticios normales con algunos periodos de restricción. Los anoréxicos son conocidos por comer "galguerías", particularmente dulces, toman grandes cantidades de café y/o fuman. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 36 3.6 ALTERACIÓN FISIOLÓGICA Riesgo de muerte. Muchos estudios de pacientes anoréxicos han encontrado tasas de mortalidad que oscilan entre un 4% y 20%. El riesgo de muerte es significativo cuando el peso es menos de 60% de lo normal. El suicidio se ha calculado que comprende la mitad de las defunciones en la anorexia. (Razonablemente se puede tomar la posición de que todos los casos de anorexia son intentos de suicidio.) El riesgo de muerte prematura es dos veces más alto entre anoréxicos bulímicos que entre los tipos de dieta-restrictor. Otros factores de riesgo de muerte prematura incluyen estar enfermo durante más de seis años, obesidad previa, trastornos de la personalidad y matrimonios disfuncionales. Los hombres con anorexia están a un riesgo específico de problemas médicos potencialmente mortales, probablemente porque se diagnostican generalmente más tarde que las niñas. Cardiopatía. La cardiopatía es la causa médica más común de muerte en las personas con anorexia severa. El corazón puede desarrollar ritmos de bombeo anormales peligrosos y ritmos lentos conocidos como bradicardia. Se reduce el flujo sanguíneo y la presión arterial puede descender. Además, los músculos del corazón llegan a padecer de hambre, perdiendo tamaño. Los niveles de colesterol tienden a subir. Los problemas del corazón son un riesgo específico cuando la anorexia es agravada por la bulimia y el uso de ipecac, el medicamento que causa vómitos. Desajustes de electrolito. Los minerales como el potasio, el calcio, el magnesio y el fosfato se disuelven normalmente en el líquido del cuerpo. El calcio y el potasio son particularmente críticos para el mantenimiento de las corrientes eléctricas que causan que el corazón lata regularmente. La deshidratación e inanición de anorexia pueden reducir los niveles de líquido y contenido mineral, una enfermedad conocida como desajustes de electrólito, que puede ser muy grave a menos que los líquidos y los minerales se reemplacen. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 37 Anormalidades reproductivas y hormonales. La anorexia causa niveles reducidos de hormonas reproductivas, cambios en las hormonas de la tiroides y mayores niveles de otras hormonas, como la hormona de estrés cortisol. La menstruación irregular o ausente (amenorrea) a largo plazo es común, lo cual con el tiempo puede causar esterilidad y pérdida de hueso. La reanudación de la menstruación, indicando niveles de estrógeno restaurados, y aumento de peso mejora las perspectivas, pero incluso después del tratamiento, la menstruación nunca regresa en un 25% de pacientes con anorexia severa. Las mujeres que quedan embarazadas antes de recuperar un peso normal, afrontan un futuro reproductivo precario, con pesos bajos al nacimiento, abortos espontáneos frecuentes y una tasa alta de niños con defectos congénitos. El peso bajo solo quizá no sea suficiente para causar amenorrea; los comportamientos extremos de ayunamiento y purgación pueden desempeñar un papel aún mayor en el trastorno hormonal. La pérdida de minerales óseos (osteopenia) y la osteoporosis causada por niveles bajos de estrógeno y aumento de hormonas esteroideas resulta en huesos porosos y sujetos a fracturas. Dos tercios de niños y niñas adolescentes con anorexia no desarrollan huesos fuertes durante este período de crecimiento crítico, una enfermedad potencialmente irreversible. Entre más tiempo persiste la enfermedad, mayor la probabilidad de que la pérdida de hueso sea permanente. Los pacientes que se rehabilitan a una edad temprana (15 años o menores) tienen mayor probabilidad de lograr una densidad ósea normal. Tan sólo la rápida restauración de la menstruación regular puede proteger contra la pérdida ósea permanente; el aumento de peso no es suficiente. Los niños y adolescentes con anorexia también pueden experimentar crecimiento retrasado debido a niveles reducidos de la hormona de crecimiento. Problemas neurológicos. Las personas con anorexia severa pueden sufrir daño nervioso y experimentar convulsiones, pensamiento desordenado y cosquilleo, pérdida de sensación u otros problemas nerviosos en las manos o los pies. Las exploraciones cerebrales indican que partes del cerebro experimentan cambios estructurales y actividad anormalmente alta o baja durante los estados anoréxicos; algunos de estos cambios regresan a la normalidad después del aumento de peso, pero existe evidencia de que algún daño puede ser permanente. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 38 Problemas sanguíneos. La anemia es un resultado común de la anorexia y la inanición. Un problema sanguíneo particularmente grave es la anemia perniciosa, que puede ser causada por niveles severamente bajos de la vitamina B12. Si la anorexia se torna extrema, la médula ósea reduce extraordinariamente su producción de glóbulos, una enfermedad potencialmente mortal llamada pencitopenia. Problemas gastrointestinales. En pacientes con vómitos autoinducidos, erosión del esmalte y la dentina, hipertrofia paratiroidea bilateral, esofagitis, rupturas esofágicas, dilatación gástrica aguda. Habitual, la disminución de la motilidad intestinal, con moderada dilatación yeyunal que justifican dolor abdominal, saciedad y plenitud postpandriales y estreñimiento. Compresión duodenal y pinzamiento de la arteria mesentérica superior como complicación infrecuente. 3.7 ALTERACIÓN PSICOLÓGICA Las personas con trastornos del comer comparten ciertos rasgos: tienen miedo a perder el control y de engordar, y tienen una autoestima baja. Las personas con anorexia tienden a tener dificultad a identificar y comunicar sus emociones. Existen estudios que indican que las mujeres con anorexia tienen menos interés en el sexo que la población general y que mujeres anoréxicas también eran menos probables de estar involucradas en una relación íntima25. Las personas con anorexia tienden a ser perfeccionistas y a estar inhibidas emocionalmente y sexualmente. También con frecuencia tiene una reducida vida de fantasía (sexual) que las personas sin trastornos del comer. Alcanzando la perfección, con todo lo que implica, equivale a ser amado. Para la persona con anorexia esto significa volverse libre de problemas y necesitando nada (incluyendo comida). Los trastornos del comer con frecuencia están acompañados por la depresión trastornos de la ansiedad o ambos, si la depresión o la ansiedad son causas o resultados reales de la anorexia es polémico. La mayoría simplemente informa 25 “Anorexia y los trastornos que esta ocasiona”, Jenny Eulalia Álvarez Ortega 39 sobre la aparición de problemas psicológicos si están presentes cuando el trastorno de comer ha sido diagnosticado. Entre un 40% a un 80% de todos los pacientes con trastornos de anorexia experimentan la depresión. Las personas con anorexia a menudo experimentan trastornos de ansiedad incluyendo fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo. Cerca del 25% de pacientes con anorexia tienen fobias sociales con temor a ser humillados públicamente. Las obsesiones son imágenes mentales pensamientos o ideas recurrentes o persistente que pueden dar lugar al comportamiento compulsivo un comportamiento repetido y rígido y rutinas autoprescritas que son concebidas para prevenir la manifestación de la obsesión. Si en realidad causan o no los trastornos del comer la ansiedad y la depresión hacen a una persona más susceptible a los sentimientos del autoestima baja. Que con certeza contribuyen al desarrollo de los trastornos del comer. 3.8 DIAGNÓSTICO 3.8.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO NUTRICIONAL Existen pocas unidades de tratamiento en donde de forma combinada se traten desde el comienzo las alteraciones del comportamiento alimenticio, con la visión del psiquiatra, que atienda a las consecuencias psicopatológicas derivadas de la malnutrición y eventuales comorbilidades psiquiátricas y la del nutricionista. Muchas pacientes anoréxicas se encuentran hospitalizadas durante largos intervalos de tiempo sin ser sometidas ni siquiera a una somera evaluación nutricional. Se pierde de esta forma la visión orgánica del trastorno: pretender controlar la evolución del estado nutritivo, con el parámetro peso o del índice de masa corporal (IMC), en fases iniciales del diagnóstico y la realimentación, resulta bastante poco informativo de los acontecimientos que están sucediendo realmente en el organismo de la paciente. En la anorexia nerviosa, para valorar adecuadamente la situación clínica individual y los parámetros bioquímicos Jenny Eulalia Álvarez Ortega 40 relacionados con la misma, debemos hacer la interpretación del estado nutritivo personal, a la luz del modelo compartimental26. La clasificación de la composición corporal según el peso y los compartimentos en un sujeto normal difiere entre ambos sexos y en relación con la edad. En una mujer adulta de 55 kg, la masa grasa se corresponde con el 25% del peso corporal (13,75 kg) y la masa libre de grasa o masa magra, constituye el 75% restante (41,25 kg). Esta última está formada por minerales, glucógeno, proteínas y agua intracelular (+ 65% del total) y extracelular (+ 35%). La energía, según el modelo compartimental, se adscribe a la reserva glucogénica y los compartimentos proteico y graso. Las diferencias de un varón adulto normal (70 kg) con el modelo femenino, se refieren a la proporción entre la masa grasa, que en este caso el del 15%: 10.5 kg, y la masa magra que es el 85% restante: 59.5 kg. Por lo tanto, en la anorexia, partimos hacia la fase de complicaciones clínicas, de una composición corporal basal diferente en relación con los sexos, en relación con la edad cronológica y biológica del sujeto afecto. Suponiendo que los aportes y restricciones nutritivas fueran similares, es obvio que no puede compararse para sacar conclusiones válidas, el curso evolutivo de la enfermedad entre varones y mujeres con pubertad completa, o entre niños y niñas prepúberes de ambos sexos. En todo caso, la comparación sería quizás adecuada entre los niños prepúberes de ambos sexos, para anorexias nerviosas de comienzo muy precoz (hasta los 11 años), antes de que la masa grasa experimente los cambios puberales del sexo femenino. A estas dificultades de la interpretación de la situación basal nutritiva de cada paciente anoréxico, debemos añadir la individualidad biológica, así como la posibilidad de que partan de una situación previa con sobrecarga adiposa, hecho que es muy frecuente. Y en todos los casos, con la enfermedad evolucionada, debemos contemplar el balance energético individual, con especial cuidado para la ingesta proteica. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 26 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 41 La aplicación de la bioimpedancia para el cálculo de masa magra y masa grasa, con métodos mono o multifrecuencia, determina grandes errores, justamente por el desequilibrio existente entre el agua intracelular y extracelular en la anorexia nerviosa. Puede resultar más ventajoso en la catalogación inicial y el seguimiento del estado nutritivo, la valoración antropométrica, con medida de los pliegues, el cálculo de la densidad corporal mediante los mismos y la aplicación de las ecuaciones de valoración de masa grasa publicadas por diversos autores. Por otra parte, con la antropometría, podemos calcular las áreas muscular y grasa del brazo con mediciones tan simples como el perímetro braquial y el pliegue tricipital, compararlas con patrones normales y hacer el control evolutivo de cada paciente. Se presenta para la valoración nutritiva en la anorexia nerviosa la revisión de los apartados siguientes. 3.8.1.1. Historia clínica Cuantificación del consumo alimentario y evaluación de los hábitos dietéticos, con registro prospectivo de tres días y pesada de alimentos; y comparación posterior con las recomendaciones para la edad, sexo y tipo de actividad física, disponiendo en la actualidad de sistemas informáticos que facilitan la tarea en la clínica diaria. La encuesta alimenticia presenta dificultades de colaboración; su análisis cualitativo refleja un patrón de ingesta muy alterado con consumo de cantidades mínimas de alimentos y selección irracional de los mismos que configuran dietas muy caprichosas. Cuantitativamente la dieta suele ser muy hipocalórica con una distribución porcentual de alimentos alterada, manteniéndose hasta fases finales la ingesta proteica, disminuyendo el consumo de hidratos de carbono y sobre todo restringiendo drásticamente la grasa. Por otra parte es obligada la práctica de una valoración en torno a los horarios de las comidas, preparaciones caprichosas de las mismas, rituales de ingesta, consumo de agua, etc., así como una exploración física completa encaminada a detectar signos clínicos de malnutrición. 3.8.1.2. Valoración Antropométrica Los parámetros antropométricos, sencillos de obtener y cuantificar, aportan información muy válida en la valoración del estado nutricional. Sin embargo tienen Jenny Eulalia Álvarez Ortega 42 el inconveniente de reflejar hechos tardíos y de estar influenciados por la genética, la constitución e incluso por ingestas recientes. Se utilizan fundamentalmente el peso, la talla, el grosor del panículo adiposo y algunos perímetros como el braquial, cadera, cintura, etc. En este apartado, debemos incluir la edad ósea, si procede por la edad de la paciente y la relación peso/talla evolutiva si disponemos de datos. El índice nutricional, ajusta la relación entre el peso y talla del individuo a valorar y resulta especialmente útil en la valoración nutritiva del paciente anoréxico. Su fórmula, junto con la de otros índices se encuentra en la hoja resumen de valoración nutricional (Tablas 2 y 3). El IMC, relaciona asimismo el peso con la talla individual (peso/talla2). El grosor del panículo adiposo indica el estado de reserva calórica y su medida a nivel del bíceps, tríceps, región subescapular y cresta iliaca debe efectuarse por norma en la anorexia nerviosa. En efecto, a través de la cifra del sumatorio de los cuatro pliegues, podremos obtener la llave del cálculo de la densidad corporal por antropometría, aplicando las ecuaciones oportunas. Este dato, posteriormente podrá ser utilizado para el cálculo de la composición corporal por métodos antropométricos. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 43 Nombre……………. ……………………………………. Edad………………….………………….. Diagnóstico No. Historia……….. …………......................... F. nacimiento………….. ……………………. ……………………………………………… F. control…………….……………………. Peso ………………. ………………….. Talla…………….……………….. P. braquial…………………… …………………. DE………………… ………………….. DE………………… …………………..DE…………………………….. ………………….. Edad ósea: Pronóstico: Greulich…………. ……………………… TW II…………………. ……………………………. TMP…………………………………… ……………………. Bayled-Pinaud…….. …………………… Tanner…………….. …………………………….. T.Diana…………… …………………….. P. tricipital..………. ………………….. P. subescapular…. ………………….. P. bicipital………… ………………….. P. suprailiaco……….…………………. mm mm mm mm DE……………. DE……………. DE……………. DE……………. Sumatorio pliegues ……………………. Log. Pliegues…… ……………………. ÍNDICES PONDERO ESTATURALES Waterlow I I. Nutricional Quete let (IMC) Peso real (kg) Peso para talla en P.50 x 100 > 90%................... 90-80%................. 80-70%................. < 70%................... Normal Malnutrición leve Malnutrición moderada Malnutrición grave P. real (kg) / Talla real (m) Peso P.50 edad / Talla P 50 edad x 100 < 60%................... 60-75%................. 75-90%................. 90-110%............... 110-120%............. 120-140%............. 140-160%............. > 160%................. Malnutrición 3º G Malnutrición 2º G Malnutrición 1º G Normal Sobrepeso Obesidad leve Obesidad moderada Obesidad grave Peso (kg) Talla ² (m) < P 25…………. Delgadez P 25-75……….. Normopeso P 75-90……….. Sobrepeso > P 90…………..Obesidad Tabla 2. Valoración nutricional en la anorexia nerviosa y bulimia: Hoja de recogida de datos, índices y ecuaciones 27. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 27 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 44 DENSIDAD CORPORAL Niño: 12-16 años………………….1.1533 - 0.0643 x log. Adulto varón…………………….. 1.1610 - 0.0632 x log. Pliegues………………………………………………………………….. Pliegues………………………………………………………………….. Niña: 12-16 años………………….1.1369 - 0.0598 x log Adulta mujer…………………….. 1.1581 - 0.0720 x log Pliegues………………………………………………………………….. Pliegues………………………………………………………………….. ANTROPOMETRÍA Masa grasa SIRI %MG=(4.95/DC) - 4.5 X 100 ……………………………………….. BROZEK ……….. % de …………. kg = ………….. kg MG ……….. % de …………. kg = ………….. kg MG ……….. % de …………. kg = ………….. kg MG %MG=(4.57/DC) - 4.124 X 100 ……………………………………….. RATHBUN %MG=(5.548/DC) - 5.044 X 100 ……………………………………….. Área del brazo = P. Braquial ² / 4 …………………………………………………………………………………………….. cm ² Área grasa del brazo = Área del brazo - Área muscular brazo…………………… ……………………………………………………….. cm ² Masa magra Masa magra = Peso corporal - Masa grasa …………………………………… …………………………………………………………. kg Perímetro muscular brazo = P. braquial - P. tricipital………………………………………………. ………………………………...…. cm Área muscular brazo = (P. Braquial - Pliegue Tricipital) ² / 4 ………………………… ……………………………………………………….... cm ² BIOIMPEDANCIA Masa magra Deurenberg (7 - 15 años) Houtkooper (10 - 19 años) Easton (10 - 14 años) Lohman (jóvenes) Masa grasa = Peso Corporal - Masa Magra………………… …………………………………………………………. kg Tabla 3. Valoración nutricional en la anorexia nerviosa y bulimia: Cálculo de compartimentos corporales, masa grasa y masa magra 28. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 28 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 45 El perímetro braquial refleja la suma de la sección del húmero, masa muscular y masa grasa. Se considera normal por encima del 85% de los valores medios y permite catalogar malnutriciones leves (80-85%), moderadas (75-80%) y graves (inferiores al 75%). Su medida, junto con el pliegue del tríceps, nos va a permitir conocer otros parámetros antropométricos, mediante la aplicación de las fórmulas de la Tabla III. En particular podremos averiguar, el área del brazo, el perímetro muscular del brazo, el área muscular del brazo y el área grasa del brazo. En niños y adolescentes, existe una correlación adecuada entre la masa grasa y magra (medida por bioimpedancia), y el área grasa y el área muscular del brazo obtenido por antropometría. 3.8.1.3. Composición Corporal La antropometría completa da una idea ajustada del estado nutritivo de la paciente anoréxica, pero puede dar información falsa también, por ejemplo, por retención hídrica o por hipertrofia de masa muscular ante ejercicio compulsivo. La medida de los distintos compartimentos orgánicos, colabora en el intento de subsanar estos errores y perfila el estudio nutricional. A nivel práctico vamos a poder calcular las masas grasa y magra (reduciendo el comentario de procederes posibles a aquellos que nos parecen mas indicados y factibles para la valoración nutricional de la anorexia nerviosa), por estimación indirecta antropométrica y por impedancia bioeléctrica. Con la antropometría podemos obtener a partir del sumatorio de los cuatro pliegues clásicos, el dato de la densidad corporal, y con este último, según las ecuaciones desarrolladas por diversos autores - Siri, Brozek, Rathbun-Place -, puede conseguirse una estimación del porcentaje de masa grasa de un determinado organismo. Restando del peso corporal total, los kg de peso de masa grasa deducidos, tendremos el dato de la masa magra, asimismo por estimación indirecta antropométrica. La bioimpedancia eléctrica es un método sencillo, reproductible, inocuo y barato, que sirve para medir la masa magra y deducir la masa grasa. Otro tipo de mediciones más sofisticadas y de mayor coste, utilizadas en investigación Jenny Eulalia Álvarez Ortega 46 nutricional no serían adecuadas para el propósito que nos ocupa. La mayoría de las ecuaciones incluyen el cociente talla2/R, donde R es la resistencia u oposición de un conductor eléctrico, que en este caso sería el individuo evaluado, al paso de la corriente eléctrica. Las propuestas para la recogida y elaboración de datos de la valoración nutricional de la AN (Tablas II y III), contienen junto con los índices nutricionales, diversas ecuaciones que permiten el cálculo de la densidad corporal y de las masas magra y grasa por antropometría y bioimpedancia, así como los valores correspondientes a las diversas áreas del brazo, que ajustan la consideración sobre compartimentos de la paciente evaluada. En etapas iniciales de anorexias con afectación nutritiva severa, la información es más precisa a través de los cálculos antropométricos. 3.8.1.4. Gasto Energético La medida del gasto energético en reposo por calorimetría indirecta, no está a disposición de todas las consultas especializadas y complica notablemente el balance general. No obstante, el seguimiento de las variaciones del gasto energético informa puntualmente de la evolución de la renutrición y permite diferenciar cambios ostensibles, con mínimas variaciones en el peso. Resultaría una medida imprescindible en las unidades altamente especializadas con pacientes de curso especialmente severo. 3.8.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO POR APARATOS Y COMPLICACIONES El diagnóstico de la anorexia nerviosa ofrece habitualmente pocas dificultades, pero la práctica debe estar presidida por la idea de que no sufre de anorexia nerviosa toda paciente que pierde peso y tiene amenorrea. Diversas patologías pueden remedar una anorexia, como tumores hipotalámicos y del SNC, enfermedad de Addison, síndromes de malabsorción, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedades infecciosas y algunas enfermedades psiquiátricas que pueden coincidir con la anorexia nerviosa en algunos aspectos como fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, psicosis histérica y trastornos por ansiedad. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 47 La mayoría de las manifestaciones clínicas por aparatos que presentan los pacientes afectos de anorexia nerviosa se relacionan con la existencia de malnutrición y son reversibles al cesar ésta. Tal afirmación podría aplicarse (incluso para pacientes que no asocien comorbilidad psiquiátrica), a muchas de las alteraciones psicopatológicas. Los trabajos de Keys, efectuados en voluntarios sanos sometidos a restricción calórica, muestran una reproducción del cuadro clínico y psicopatológico de la anorexia nerviosa, reversible al finalizar el experimento29. 3.8.3 DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO La anorexia nerviosa es, en nuestro medio, el prototipo de Malnutrición Energético Proteica (MEP) de predominio energético (Marasmo Nutricional), de larga evolución. El deterioro orgánico se va instaurando poco a poco, lo que permite un proceso de adaptación bastante eficaz que se traduce en escasas repercusiones analíticas. En la analítica de rutina, salvo en casos muy avanzados, no se evidencian grandes alteraciones; este hecho es debido en parte a la hemoconcentración por la reducción de la ingesta hídrica en un alto porcentaje de los pacientes, unido al menor aporte de agua procedente de los alimentos (restricción dietética) y del agua metabólica. Por otro lado, la amenorrea que sufren la mayoría de las enfermas protege de la pérdida de hierro y por consiguiente, de la anemia. Al tratarse de una malnutrición de predominio energético, el déficit proteico aparece sólo en casos muy avanzados y aquellos parámetros bioquímicos que valoran proteína visceral (albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína transportadora de retinol (RBP)), son normales o presentan un déficit ligero/moderado. La albúmina debido a su larga vida media (18- 20 días) es útil en la valoración de los cuadros graves y prolongados y como indicador de la evolución de la renutrición; la transferrina es más sensible a los cambios en el status proteico pero su concentración depende en parte del metabolismo del hierro por lo que la disminución de la misma en un cuadro de MEP puede estar enmascarada por un incremento relacionado con el déficit de hierro. La prealbúmina, aunque es muy sensible para detectar cuadros agudos de SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 29 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 48 MEP (su concentración sérica depende del aporte energético y del balance nitrogenado y su vida media es de 2 días), es muy poco específica ya que sufre grandes modificaciones en procesos infecciosos, inflamatorios, alteraciones hepáticas y situaciones de estrés. La RBP es una proteína de vida media muy corta (12 horas), muy sensible frente a la deprivación proteica, pero muy poco específica ya que sus niveles se modifican en múltiples procesos patológicos, lo que unido a las dificultades técnicas en su determinación limitan su uso en la clínica práctica30. El parámetro que mejor refleja la masa muscular es la excreción de creatinina en 24 horas. En clínica resulta útil la valoración del Índice Creatinina/Talla ya que es independiente de la existencia de edemas o de cambios en la composición corporal y permite cuantificar el déficit de masa muscular en situaciones de malnutrición, disponiéndose de tablas de valores normales para niños y adultos en las que se han hecho correcciones en función del sexo y la edad. Deben descartarse los déficits plasmáticos de vitaminas y minerales: vitamina A y D, vitamina B12, ácido fólico, hierro, zinc y magnesio, por concretar los más frecuentes. Sorprende que pese a las grandes restricciones dietéticas y el consiguiente riesgo nutricional, en estos pacientes sólo ocasionalmente se evidencie carencias de vitaminas y elementos traza; el zinc y el cobre son los más estudiados y se han descrito tanto niveles deficitarios, como en el rango alto de la normalidad. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en otros casos de MEP, en la anorexia nerviosa no es raro encontrar niveles altos de ß-carotenos y atocoferoles. En los casos de anorexia purgativa podemos encontrar hipopotasemia si usan diuréticos, alcalosis hipoclorémica en las vomitadoras y acidosis hiperclorémica si hay abuso de laxantes. En cuanto al perfil lipídico hay que comprobar la presencia de hipercolesterolemia, alteración que se produce con frecuencia en la anorexia nerviosa y que diferencia otras causas de malnutrición. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 30 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 49 La alteración inmunológica secundaria a la malnutrición es variable. El recuento de linfocitos totales es normal en la mayoría de los casos, pero suele estar alterada la respuesta a los test de hipersensibilidad cutánea retardada. Uno de los principales inconvenientes de los parámetros bioquímicos radica en que la tasa sérica de un nutriente no refleja necesariamente el estado de los depósitos, ya que en ésta influyen la ingesta diaria y la regulación homeostática. Por lo tanto, podríamos decir que la mayoría de los parámetros bioquímicos son poco sensibles, poco específicos y poco reproductibles, teniendo pues, un valor relativo en el enjuiciamiento del estado nutricional en general. A pesar de los esfuerzos realizados en este sentido, tienen una serie de desventajas que no les hacen superiores a los somatométricos en el enjuiciamiento del estado nutricional de la anorexia nerviosa fuera de la fase de complicaciones. Respecto a parámetros endocrinos, la secreción de la hormona de crecimiento se encuentra paradójicamente elevada a veces y en la mayoría de las ocasiones es al menos normal; tal paradoja hay que interpretarla por la existencia de una insensibilidad parcial a la GH en la anoréxica, ya que presenta así mismo, niveles disminuidos de GHBP, así como de IGF 1 e IGF-BP3. De forma secundaria, y en relación con el hipoinsulinismo ligado a la malnutrición, los niveles de IGF-BP1 están significativamente elevados, habiendo sido postulados como posible detección precoz del trastorno. A su vez, los niveles de IGF-BP4 e IGF-BP5 se encuentran bajos en la anorexia nerviosa y se puede inferir que juegan quizás su influencia sobre la osteopenia de estas pacientes. Siguiendo con el eje IGF, los niveles de IGF-BP2 se encuentran elevados, al contrario que en el modelo nutricional opuesto: la obesidad. La alteración básica, como en otros hipocrecimientos ligados al padecimiento de enfermedades nutritivas crónicas puede residir en una disminución de la generación de IGF I y en la alteración del cortejo de sus proteínas de transporte. Con relación a la GH, existen por lo tanto hechos contradictorios, pero es evidente que el eje hipotálamo- hipófisosomatomedínico, sufre modificaciones relacionadas con la malnutrición y es probable que la adaptación del mismo sea fundamentalmente protectora, Jenny Eulalia Álvarez Ortega 50 tratando de que se mantengan las funciones metabólicas básicas, aunque sea en detrimento del crecimiento. La recuperación ponderal normaliza de forma más rápida la secreción de GH y GHBP que los IGFs y sus proteínas de transporte. La amenorrea se presenta en mujeres postmenarquia, cuando se alcanza una determinada pérdida ponderal, que está en relación con el nivel crítico en grasa de cada individuo. Este hecho, que sea “pondero-dependiente”, se observa no sólo en pacientes de anorexia nerviosa, sino también en otros sujetos sanos con pérdida de peso simple, así como en atletas de élite con bajo contenido graso en su organismo. No obstante, puede preceder a pérdidas significativas de peso. Se encuentra ligada a un defecto primario de la función hipotalámica liberadora, con baja secreción de Gn-RH. La alteración biológica es idéntica en el varón y puede sortearse, demostrando el fallo hipotalámico, porque la administración exógena de gonadotropinas o Gn-RH puede inducir la ovulación, incluso sin ganancia de peso. El patrón nocturno de LH en la fase aguda de la enfermedad, es uniforme, sin picos secretorios, como sucede antes de iniciada la pubertad. En la recuperación, los pacientes adultos antes de volver a la normalidad, pasan por una fase en la que su patrón secretorio es puberal, por lo tanto con picos secretorios nocturnos exclusivamente. No es infrecuente que incluso con recuperación del peso se mantenga un patrón gonadotropo alterado (puberal), que influye en el retraso de la reaparición de las reglas. Los hallazgos clínicos y el resto de los datos bioquímicos relacionados con el hipotiroidismo -T4 normal o baja; T3 baja; TSH basal normal; respuesta retardada deTSH en el test de TRH- están presentes en diferentes tipos de malnutrición, no sólo en la anorexia. Se altera la desyodación periférica, que reduce la formación de T3 aumentando la de r-T3. Realmente, sería un mecanismo más de protección del organismo a fin de evitar el consumo de energía. En la anorexia nerviosa se describen cambios en los niveles de glucocorticoides y en concreto, incrementos variables del cortisol. Se conserva su ritmo circadiano, pero los pulsos secretorios aparecen aumentados, siendo el cortisol libre urinario más elevado de lo normal. Existe asimismo una prolongación de la vida media del Jenny Eulalia Álvarez Ortega 51 mismo, así como una tasa de aclaramiento disminuida. Tal como sucede en muchas depresiones, la administración de dexametasona no siempre suprime el cortisol. Se piensa que el hipercorticismo que presentan los pacientes se debe a un incremento de CRF por parte del hipotálamo y tal hecho justifica la baja respuesta al CRF exógeno, junto con la elevación del cortisol plasmático. Con la recuperación del peso, desaparece la alteración, aun cuando la respuesta del ACTH al CRF puede persistir alterada incluso durante años. En contrapartida, la secreción de andrógenos suprarrenales está disminuida. Los cambios endocrinos aludidos, con información paralela de lo que sucede en la bulimia se encuentran resumidos en la Tabla 4. Prácticamente todo el espectro de alteraciones endocrinas se justifican por la malnutrición, siendo secundarias a la misma y reversibles cuando esta cesa. 3.9 TRATAMIENTO Los objetivos a corto plazo del tratamiento en la anorexia nerviosa se dirigen a la corrección de la malnutrición y a la resolución de las disfunciones psíquicas del paciente y de su familia. Deben encauzarse ambas problemáticas de forma concatenada, atendiendo de forma manifiesta la vertiente nutricional. Si existe componente depresivo, es valiosa la medicación antidepresiva (derivados tricíclicos, y en menor proporción benzodiacepinas y fenotiazidas, pero teniendo en cuenta que esta sintomatología desaparece en un número apreciable de casos tras el inicio de la realimentación; en muchas ocasiones es precisa en la etapa inicial una hospitalización) a realizar en unidades adecuadas, con actuación conjunta de equipo psiquiátrico y nutricionista, cuyos objetivos serán ganar peso e iniciar la psicoterapia. Si es posible, mantenimiento de la vía oral voluntaria; cuando exista negación completa a la realimentación, empleo de sonda nasogástrica o alimentación parenteral31. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 31 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 52 FUNCIÓN ENDOCRINA EN LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA LH/FSH Respuesta test Gn-RH TSH Respuesta test TRH ACTH Respuesta test CRF PRL Respuesta test TRH GH:p. estímulo GH-BP/IGF I IGF-BP3 IGF-BP1/IGF-BP2 IGF-BP4/IGF-BP5 ADH Bajas Baja Normal Retardada Normal Baja Normal o baja Normal o baja Normal o alta Bajos Baja Elevadas Bajas Regulación anómala Normal o bajas Aumentada Normal Retardada Normal Normal o baja T4 T3 rT3 Baja Baja Alta Normal Normal o baja Cortisol / C.L. Urinario Test dexametasona DHA y DHA-S Normal o alto Alterado Bajas Normal o alto Alterado Estradiol / Estrona Bajos Normal o bajos Progesterona Testosterona Baja Baja Normal o baja HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS Normal o alta - / Bajo TIROIDES SUPRARRENALES GONADAS Tabla 4. Función endocrina en la anorexia nerviosa y bulimia 32. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, 32 Jenny Eulalia Álvarez Ortega 53 Criterios de ingreso de orden clínico serán: la existencia de desnutrición severa, con peso inferior al 65% del peso ideal para la talla y BMI inferior a 17; alimentación muy irregular, con encuesta alimenticia que muestra insuficiencia nutricional, descontrol grave de la conducta alimenticia con vómitos mantenidos y manifestaciones clínicas severas o empleo reiterado de fármacos o alcohol. Otras indicaciones de ingreso pueden considerarse desde la vertiente psicológica: existencia de sintomatología depresiva asociada a ideación autolítica, rechazo al tratamiento o grave desorden familiar con necesidad de separación para encauzar el tratamiento. Como medidas generales en el ingreso, debemos establecer el perfil nutricional concreto de cada paciente, diferenciando las formas restrictivas de las purgativas a fin de reconocer los pacientes en riesgo de sufrir un síndrome de realimentación. Monitorización del fósforo, potasio, magnesio, glucemia y electrolitos urinarios, efectuando un restablecimiento lento del volumen circulatorio con control adecuado de constantes. Respecto a medidas específicas y tras valorar la encuesta nutricional, debemos comenzar con una dieta diaria hipocalórica (20 kcal/kg: peso ideal para la talla), con incrementos paulatinos hasta llegar a la dieta adecuada en cada caso en el plazo de dos semanas. El aporte proteico debe efectuarse con relación al peso ideal: 1,2-1,5 gr/kg. Respecto a los hidratos de carbono y al objeto de prevenir hiperinsulinismo, hay que mantener actitud prudente inicial. Puede presentarse hipofosfatemia en alimentación oral, enteral o parenteral y para su prevención debe realimentarse más lentamente a las malnutridas severas, administrando fósforo elemento por vía oral, enteral o intravenosa a razón de 20 nmol por cada 1000 kcal no proteicas. Los objetivos a largo plazo de tratamiento son de orden nutricional y psiquiátrico. Entre los primeros debemos destacar la recuperación ponderal, con ausencia de malnutrición y de complicaciones médicas, así como la mejora en los hábitos dietéticos del paciente y su familia, dirigida a conseguir una alimentación normal y Jenny Eulalia Álvarez Ortega 54 la prevención de recaídas. En la vertiente psiquiátrica se deben modificar los pensamientos disfuncionales, con corrección de los trastornos de la afectividad, la autoestima, el trastorno de la personalidad y la mejoría de las relaciones interpersonales. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 55 4 BULIMIA 4.2 DEFINICIÓN Bulimia o bulimia nerviosa (BN) forma parte de un trastorno psicológico y alimentario. Es un comportamiento en el cual el individuo se aleja de las pautas de alimentación saludable consumiendo comida en exceso en periodos de tiempo muy cortos (lo que le genera una sensación temporal de bienestar), para después buscar o eliminar el exceso de alimento a través de ayunos, vómitos, purgas o laxantes. Como síndrome hace referencia a un conjunto consistente de síntomas entre los cuales destaca la preocupación por el peso y forma corporal, la pérdida de control sobre la ingesta y la adopción de estrategias que contrarresten los efectos engordante de sus síntomas bulímicos. El paciente siente una necesidad imperiosa por ingerir grandes cantidades de comida, generalmente de elevado contenido calórico. Una vez que termina de comer, al paciente le invaden fuertes sentimientos de autorrepulsa y culpa. Ello le induce a mitigar los efectos, auto induciéndose el vómito entre otras estrategias. La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente del 1 3%, siendo entre los varones diez veces menor. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 56 De esta manera en un extremo estaría la anorexia nerviosa restrictiva, seguida de la anorexia bulímica, y la bulimia nerviosa tendría una posición intermedia seguida de la sobre ingesta compulsiva. En el otro extremo estarían los obesos que presentan pautas de conducta alimentaria alteradas33. 4.2.1 CARACTERÍSTICAS ESENCIALES Una de sus características esenciales consiste en que la persona sufre episodios de atracones compulsivos, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad y sensación de angustia y pérdida de control mental por haber comido en "exceso". Suele alternarse con episodios de ayuno o de muy poca ingesta de alimentos, pero al poco tiempo vuelven a surgir episodios de ingestas compulsivas. En la Figura 9 se presenta el ciclo de la bulimia nerviosa. Un atracón consiste en ingerir en un tiempo inferior a dos horas una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de individuos comerían. M O D A D E LA D E LG A D E Z IN S A TIS F A C C IÓ N PE R S O N A L D IE TA Pérdida de peso A lteración de las sen sacion es de h am bre y saciedad E JE R C IC IO V Ó M IT O S C O N D U C T A S P U R G A T IV A S M iedo a en gordar M alestar, vergü en za , tristeza 33 DÍAZ ATIENZA J., “Clínica y diagnóstico de la Bulimia Nerviosa”, Jenny Eulalia Álvarez Ortega S O B R E IN G E S T A 57 Figura 9. Ciclo de la bulimia nerviosa 34. Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos individuos usan diferentes medios para intentar compensar los atracones: el más habitual es la provocación del vómito. Este método de purga (patrones cíclicos de ingestión excesiva de alimentos y purgas) lo emplean el 80-90 por ciento de los sujetos que acuden a centros clínicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición inmediata del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. Otras conductas de purga son: el uso excesivo de laxantes y de diuréticos, enemas, realización de ejercicio físico muy intenso y ayuno. 4.3 LA BULIMIA NERVIOSA COMO SÍNTOMA Y COMO SÍNDROME Hasta 1979 no se describe la Bulimia Nerviosa por Russel como síndrome. Sin embargo, a pesar del tiempo transcurrido, todavía se presta a confusiones diagnósticas con otras alteraciones psicopatológicas, confusiones que aparecen, con bastante frecuencia, incluso en la literatura especializada35. Los motivos que inducen a la confusión diagnóstica podríamos resumirlos en los siguientes: Las dificultades para precisar con fiabilidad las diferencias entre la bulimia como síntoma aislado o de presentación en otras patologías y la BN, es decir como un síndrome. La presentación de la conducta bulímica en pacientes con anorexia, obesidad y en personas con peso normal. 34 35 DÍAZ ATIENZA J., “Clínica y diagnóstico de la Bulimia Nerviosa”, http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v102n5/v102n5a07.pdf Jenny Eulalia Álvarez Ortega 58 La gran variedad de diferencias individuales. La complejidad de las alteraciones conductuales, debido a la interacción de factores sociales, psicológicos y biológicos. 4.3.1 LA BULIMIA COMO SÍNTOMA Esto es importante considerarlo ya que se presta a confusión en la literatura especializada, es equivalente en su significación clínica a los términos hiperorexia, comer compulsivo y el término inglés Binge Eating. Hace referencia a la alteración conductual caracterizada por la necesidad compulsiva de ingerir grandes cantidades de alimentos y sin necesidad de que existan distorsiones valorativas de la imagen corporal. Episodios esporádicos de atracones, la presencia de vómitos auto provocados y el uso de laxantes como conductas compensatorias, la preocupación por la figura corporal, acompañados o no, con problemas emocionales pueden darse en personas que no necesariamente padecen de una BN. La presentación de este síntoma puede estar presente, tanto en enfermedades psiquiátricas (ejemplo: trastornos por ansiedad) como orgánicas (ejemplo: tumores, diabetes descompensadas, etc.). Igualmente, existen algunas variantes de comportamientos bulímicos o variantes de la BN que deben ser diferenciados entre sí por las implicaciones que se derivan para el tratamiento. Estas son: La Bulimia situacional, que suele darse en adolescentes y en estudiantes durante, por ejemplo, los exámenes sin que se deriven consecuencias importantes. La Bulimia reductora de estrés está ligada a situaciones puntuales de gran estrés en personas con dificultades de afrontamiento. En ella no suele existir miedo a la obesidad. La Bulimia hedónica: Se trata de personas que siente un gran placer durante la ingesta de grandes cantidades de alimentos sin que se acompañe de miedo a la obesidad y sin que existan conductas purgativas Jenny Eulalia Álvarez Ortega 59 ni compensatorias después de la ingesta. Por supuesto, también existen conductas vomitadoras sin que existan atracones previos ni cogniciones relacionadas con el peso (Tabla 2). 4.3.2 LA BULIMIA COMO SÍNDROME Es lo que actualmente se denomina Bulimia Nerviosa. Tal como se mencionó anteriormente, fue descrita por primera vez con este nombre por Russel en 1979 con la intención de vincularla psicopatológicamente con la anorexia nerviosa. Con anterioridad a esta fecha han sido numerosos los nombres que ha recibido, sin que por ello se refirieran a la misma entidad clínica con suficiente fiabilidad ni especificidad diagnóstica. Se pueden encontrar denominaciones como bulimia, bulimia nerviosa, bulimarexia, síndrome bulímico, síndrome atracón-purga, síndrome de ingesta nocturna, síndrome de delgadez-obesidad, síndrome del caos dietético, hiperorexia nerviosa, síndrome de control anómalo de peso, comida compulsiva, síndrome del atiborramiento etc. Actualmente, se ha convenido utilizar el término Bulimia Nerviosa al cuadro psicopatológico descrito por Russel con objeto de evitar la confusión y de poder utilizar con propiedad los resultados de las diferentes investigaciones que se vienen realizando en el ámbito internacional. También se pretende que, clínicamente, quede estrechamente vinculada a la anorexia nerviosa. Existe un aspecto clínico central en la BN que le da entidad propia: son los episodios de atracones como expresión del sentimiento de la pérdida de control, la utilización de distintos métodos de control del peso y una preocupación patológica por la imagen corporal y por el peso. Sin embrago, la BN como síndrome, implica más que la presencia de atracones que veremos en el apartado que se refiere a los criterios diagnósticos de las dos clasificaciones más utilizadas: el DSM-IV y la CIE-10. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 60 4.4 TIPOS DE BULIMIA En función del tipo de purga que utilizan para compensar el atracón, tenemos: bulimia nerviosa purgativa y bulimia nerviosa no purgativa. 4.4.1 BULIMIA NERVIOSA PURGATIVA Cuando se utiliza como conducta compensatoria el vómito (emesis), los laxantes, los diuréticos, enemas, jarabe de ipecacuana o incluso la teniasis, (infestación por solium), para eliminar lo más pronto posible el alimento del organismo. En la bulimia nerviosa purgativa, la paciente suele presentar un peso normal, o incluso, superior al que corresponde a su talla. Aunque la paciente está tan obsesionada con el peso y la talla como la paciente con anorexia, mantiene su peso dentro de unos límites aceptables. Por esta razón, este tipo de trastorno suele pasar desapercibido por la falta de signos visibles. La paciente con bulimia nerviosa purgativa suele comer en público y hasta puede llevar una “dieta normal” (al contrario que en la anorexia bulímica), recurriendo a los atracones para aliviar la ansiedad interna extrema. No obstante, su conducta alimentaria es tan desadaptativa como la de cualquier otro paciente con trastorno alimentario. Su patrón de alimentación suele ser irregular; su ingesta depende de si está en pleno atracón o recuperándose de él. Los atracones y los vómitos se convierten en un ciclo que domina su vida cotidiana. Su conducta le suele provocar auto desprecio hacia sí misma y sensación de falta de control que se generaliza a otros ámbitos, la paciente teme renunciar a ella por temor a engordar. El objetivo de la delgadez se considera como algo primordial tanto en la bulimia nerviosa tipo purgativo como en la anorexia tipo purgativo. A menudo, la bulimia nerviosa es posterior a una anorexia restrictiva. 4.4.2 BULIMIA NERVIOSA NO PURGATIVA Entre el 6% y el 8% de los casos de bulimia se llevan a cabo otras conductas compensatorias, como el ejercicio físico intenso, no hacer nada o hacer mucho ayuno; es un método menos efectivo para contrarrestar y deshacerse de las Jenny Eulalia Álvarez Ortega 61 calorías. El tipo no purgativo se da solo en, aproximadamente, el 6% - 8% de los casos de bulimia, ya que es un método menos efectivo de eliminar del organismo un número tan elevado de calorías. Este tipo de bulimia suele presentarse también en quienes presentan el tipo purgativo, pero es una forma secundaria de control del peso. 4.5 FENOMENOLOGÍA DE LOS ATRACONES Hablar de la fenomenología de los atracones se debe a la gran variedad individual existente e intentando dar una visión de conjunto de las características básicas, a nivel cognitivo y conductual, de lo que se entiende por atracones: Normalmente, durante el periodo que dura el atracón, los pacientes ingieren grandes cantidades de alimentos ricos en calorías. Las estrategias de neutralización más frecuentes son el vómito auto provocado y/o la utilización de laxantes y en ellos es donde aparece el patrón de ingesta más irregular. Sin embargo, importa más la experiencia subjetiva de comer compulsivamente y de alimentos prohibidos que la cantidad objetiva de los mismos. Los pacientes experimentan una necesidad imperiosa, urgente e incontrolable de comer con gran dificultad para detenerse. El sentimiento es totalmente egodistónico. La presentación de los atracones pueden darse cuando los sujetos están solos, en secreto y después del trabajo o la escuela. Aunque lo más frecuente es que se presenten durante la tarde o la noche, pueden suceder a cualquier hora del día. A veces es tal la urgencia del atracón que no llegan a percatarse de la presencia de los demás. Emocionalmente, antes del atracón, se experimenta un estado de ansiedad interior intensa y pueden ser inducidos por: - Sentimientos irresistibles de hambre. - Necesidad de comer alimentos prohibidos. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 62 - Durante otros estados emocionales como depresión, malestar difuso, soledad etc. Aunque la frecuencia puede variar ampliamente entre los pacientes, lo más frecuente es que, al menos, se de uno por día. La duración del atracón varía desde varios minutos a varias horas y, a veces, va precedido de rituales. Normalmente, existen alimentos preferidos durante los atracones: alimentos ricos en calorías, alimentos que necesitan poca preparación para ser ingeridos, alimentos habituales aunque en mayores cantidades, entre otras. Frecuentemente los atracones pueden estar planeados con anterioridad, aunque lo habitual es su presentación súbita acompañados de pérdida de control: los pacientes tienen una clara conciencia de lo que sucede, los alimentos carecen de sabor, experimentan un efecto ansiolítico durante el atracón y no experimentan sentimientos de saciedad. Terminan más por las molestias estomacales y el malestar físico que por la saciedad. El atracón es seguido por un sentimiento de llenado y malestar, sentimientos de desagrado, tristeza y culpa y con la intención de que no vuelva a repetirse. Una vez terminado el episodio, o bien se duermen exhaustos o se producen las conductas purgativas y compensatorias. El patrón diario de comidas es irregular en frecuencia, cantidad de alimentos y calidad. Estas conductas se retroalimentan unas a otras y en donde el núcleo central es la fobia mórbida al peso y las preocupaciones por la imagen corporal. En la Figura 9 se resumió los aspectos conductuales y cognitivos convenido en llamar el ciclo de la bulimia nerviosa. Todo comienza en los imperativos culturales del culto a la delgadez lo que produce en gran número de sujetos, conjuntamente con las dificultades ante los cambios corporales del desarrollo, la insatisfacción por la propia imagen. La insatisfacción por la imagen se sustenta en una verdadera distorsión errónea de sentirse obesas/os y que, debido a las presiones sociales de Jenny Eulalia Álvarez Ortega 63 rechazo a la obesidad, incrementan de forma mórbida su insatisfacción corporal acompañándose de un miedo intenso a la posibilidad de ser obesas. Este miedo se retroalimenta sobre la base de una cierta tendencia al sobrepeso que suelen presentar estos pacientes (Figura 10) (BUOSOÑO et al, 1994). Normalmente, el paciente bulímico padece de desnutrición a pesar de encontrarse en normopeso. A continuación se inicia una dieta como medida para regular el peso. El inicio de dietas es central como factor desencadenante, tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia nerviosa. La pérdida de peso produce una alteración de las sensaciones fisiológicas del hambre y la saciedad que inducen a los pacientes a comer en exceso. El sentimiento de miedo a engordar conjuntamente con el malestar, el disgusto y la vergüenza, desencadenarán de forma compensatoria las conductas del ejercicio, los vómitos (en más del 75% de los pacientes) y las demás conductas purgativas. Tendencia a la obesidad Tendencia genética Sobrepeso precoz Im pulsividad Antecedentes de sobrepeso Insatisfacción corporal Rechazo corporal Control de peso IN GESTA BULÍM ICA Restricción de ingesta Deseo de ingesta Figura 10. Retroalimentación de la bulimia debido al sobrepeso 36. 36 http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v102n5/v102n5a07.pdf Jenny Eulalia Álvarez Ortega 64 Existen otros aspectos clínicos en la BN que, conjuntamente con lo expuesto, hacen a este trastorno psiquiátrico, uno de los más resistentes al tratamiento psicológico y/o farmacológico y que lo diferencia netamente de la anorexia nerviosa. La evolución, sobre todo cuando se inicia un tratamiento tardío, es bastante tórpida con comportamientos cercanos a la sociopatía. Pueden aparecer conductas de promiscuidad, las autoagresiones y una persistente ideación suicida con acting out autolíticos. Se vuelven intolerantes con pensamientos de tipo dicotómico y aparece un deterioro progresivo en el ámbito de sus responsabilidades en los estudios o laborales, su autoestima cada vez se ve más afectada con sensación de incompetencia. Ante las dificultades para conseguir alimentos, cuando se controla ambientalmente la posibilidad de acceder a ellos, sea limitando el dinero o a través de medidas como cerrojos y candados, puede aparecer la cleptomanía. En aquellas situaciones en donde la personalidad presenta rasgos histriónicos, se presenta comportamientos manipuladores más intensos, consumo compulsivo de alcohol y otras drogas y la promiscuidad sexual. En otras ocasiones predomina la incontinencia emocional, procesos cognitivos dicotómicos, sensitividad interpersonal, necesidad constante de reconocimiento por parte de los demás, sentimiento de ser poco queridos o infravalorados con clara tendencia conductual al acting y frecuentes síntomas depresivos, que revelan un funcionamiento conductual y cognitivo cercano a la personalidad límite. 4.6 SÍNTOMAS DE LA BULIMIA Los bulímicos son capaces de ingerir grandes cantidades de comida en poco tiempo y, luego, se generan conductas purgativas como autoprovocarse vómitos o consumir laxantes y diuréticos en forma indiscriminada. La rutina la rematan con desayunos compensatorios que, finalmente, los llevan a repetir el ciclo. Los síntomas de la bulimia son: Episodios recurrentes de atracones de comida. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 65 Una sensación de pérdida del autodominio durante los atracones de comida. El uso regular de vomito autoinducido, laxantes o diuréticos, dieta estricta o ayuno, o ejercicio muy energético para evitar el aumento de peso. Un mínimo de dos episodios de atracón de comida a la semana durante al menos tres meses. Preocupación exagerada por la figura y el peso corporal. Las bulímicas están continuamente obsesionadas por su aspecto y trabajan duro para ser lo más atractivas posibles. Antecedentes de dietas frecuentes. Muchos estudios han revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han realizado frecuentes intentos de controlar su peso. Síntomas de depresión. Incluyen pensamientos melancólicos o pesimistas, ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de concentración o irritabilidad creciente. Excesivo temor a engordar. En un estudio reciente, el 92% de las pacientes bulímicas encuestadas dijeron que sentían pánico o mucho temor a engordar. Comer en secreto o lo más inadvertidas posible. Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso. A diferencia de las anoréxicas, las bulímicas no tienen una figura demacrada que las traicione. Por supuesto, muchas mujeres con anorexia también desarrollaran bulimia. 4.7 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS CAUSADAS POR LA BULIMIA Deben evaluarse en la entrevista inicial y en las subsiguientes. Es también importante la valoración en distintas posiciones a fin de diagnosticar cambios ortostáticos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La paciente con Jenny Eulalia Álvarez Ortega 66 alcalosis metabólica suele presentar bradipnea. En contrapartida, de existir acidosis metabólica (como consecuencia de diarrea secundaria al uso de laxantes) podemos hallar taquipnea. Esta última también puede observarse en el raro caso de neumomediastino secundario al esfuerzo de los vómitos autoinducidos. Es posible encontrar a veces hipotermia. Aquellas pacientes que sufren en forma repetida algún grado de deshidratación, bien por pérdidas secundarias a vómitos, diarrea, diuréticos o a la falta de ingesta de líquidos, pueden referir algún antecedente de síncope y presentar ortostasis con taquicardia e hipotensión postural. Cabeza, cuello, garganta. Son hallazgos frecuentes: facies abotagada, petequias, tumefacción parotídea, caries y erosiones dentarias. Hay pérdida del esmalte de la cara lingual de los dientes por efecto químico del ácido gástrico que causa descalcificación y disolución del esmalte, agravado por la acción mecánica de la lengua contra los dientes. El aumento del tamaño de las glándulas parótidas, se observa entre un 8% y un 59% de las pacientes y también puede afectar a otras glándulas salivales.30 Éstas suelen estar aumentadas de consistencia a la palpación y son indoloras. La hipertrofia parotídea puede observarse entre 2 a 6 días después de un episodio de ingesta compulsiva. Se ha descrito también un caso de disnea grave secundaria a hiperplasia amigdalina. Se intentó explicar esto como consecuencia del estímulo inmunológico secundario al constante efecto irritativo del ácido gástrico sobre las amígdalas tras los vómitos repetidos. Las lesiones petequiales limitadas a la cara y parte superior del tórax se deben al aumento de la presión intratorácica asociada con el vómito. Piel. Las manifestaciones dermatológicas pueden agruparse en tres categorías: - Complicaciones asociadas a la malnutrición. - Complicaciones asociadas a los vómitos autoinducidos. - Complicaciones asociadas a una patología psiquiátrica concomitante. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 67 Las complicaciones secundarias a la malnutrición, si bien son más frecuentes en anoréxicas, también pueden hallarse en pacientes bulímicas. Estas pueden incluir pelo frágil y quebradizo, uñas frágiles, piel seca, edema pretibial sin hipoproteinemia. La manifestación cutánea clásica de los vómitos autoinducidos es el signo de Russell: en el dorso de las manos se observan varias ulceraciones elongadas y superficiales o callosidades hiperpigmentadas o cicatrices con una dimensión promedio de 6 x 10 mm. Estas lesiones se producen como consecuencia de la repetida abrasión de la piel contra los incisivos durante el vómito autoinducido. Hay que tener en cuenta que muchas pacientes eligen utilizar instrumentos para inducir emesis (cucharas, cepillos de dientes) o que simplemente aprenden a vomitar espontáneamente tras la ingesta, con lo cual estas lesiones pueden no encontrarse. Algunas pacientes con patología psiquiátrica suelen producirse heridas cortantes, habitualmente en los miembros superiores e inferiores, que se reconocen por las típicas cicatrices lineales. Pulmonares. Son infrecuentes. El neumomediastino puede ocurrir secundariamente a los vómitos. Se debe a un rápido aumento de la presión intralveolar, lo que lleva a la ruptura alveolar y el consiguiente pasaje de aire a través de los planos perivasculares al mediastino y tejido celular subcutáneo. Las pacientes pueden quejarse de dolor pleurítico, el cual se agrava con la inspiración o la tos. Éste puede irradiarse a la espalda, el cuello o los hombros. La presencia de enfisema subcutáneo puede objetivarse por la palpación a nivel supraclavicular de un área que crepita. La mediastinitis es una complicación mortal de la ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave). Presentan mayor riesgo de esta patología los hombres, debido a que presentan mayor volumen de ingesta por atracón. Se han descripto también microaspiraciones que a veces acompañan a los vómitos, las cuales pueden provocar espasmo bronquial, asma y neumonitis. Sistema cardiovascular. Ya se ha descripto la posibilidad de bradicardia así como taquicardia y cambios ortostáticos de la presión. Los vómitos, el abuso de Jenny Eulalia Álvarez Ortega 68 laxantes y diuréticos pueden producir una pérdida excesiva de líquidos y electrólitos que trae como consecuencia hipotensión arterial, arritmias cardíacas, alteraciones electrocardiográficas e incluso la muerte súbita por hipocalemia. Ante la sospecha clínica de cardiomiopatía, el médico debe considerar la posibilidad de uso y abuso de jarabe de ipecacuana. El atractivo del jarabe de ipeca puede deberse a que es de venta libre, es efectivo en provocar el vómito y es barato. Dentro de sus componentes químicos, el jarabe de ipeca cuenta con un alcaloide tóxico llamado emetina. El riesgo del uso de este fármaco en pacientes bulímicas radica en la toxicidad que se produce como consecuencia del uso repetido y en dosis crecientes (dado que pierde su capacidad emética tras cierto tiempo de utilizado). Entre las manifestaciones de su toxicidad, encontramos a nivel neuromuscular, debilidad, dolores, rigidez muscular generalizada en músculos del cuello y proximales de extremidades. El efecto tóxico más grave está relacionado con la miocarditis, la cual se pone de manifiesto por dolor precordial, taquipnea, disnea, hipotensión y anormalidades en el electrocardiograma (aplanamiento o inversión de la onda T, alteración del complejo QRS, prolongación de QT y del intervalo PR y anormalidades del segmento ST). También puede ser una causa de muerte. Ante su sospecha, es útil obtener un dosaje enzimático de creatinfosfoquinasa la cual suele estar aumentada secundariamente a la miólisis presente. Sistema gastrointestinal. Si bien hay muchas manifestaciones gastrointestinales, el examen físico puede brindar escasos signos. Aun así, sigue siendo la primera causa de molestias referidas en la consulta médica. Con posterioridad a un atracón los pacientes pueden referir malestar o dolor abdominal, náuseas, distensión y dolor. Los síntomas dependen de la cantidad y el tipo de comidas ingeridas, así como de las alteraciones que puedan encontrarse en el vaciamiento gástrico. Como consecuencia del vómito auto provocado también se producen, además de las modificaciones dentarias, lesiones a nivel de la orofaringe. Si bien no existe hasta el momento ningún estudio que lo confirme, las lesiones provocadas por las cucharas o cepillos de dientes utilizados para autoprovocarse el vómito así como por el pasaje de ácido Jenny Eulalia Álvarez Ortega 69 gástrico a través de estas zonas dañadas, puede provocar alteraciones en la percepción del gusto y temperatura de las comidas. También puede favorecer la aparición de granulo más y úlceras a nivel bucal. Como consecuencia de la distensión gástrica que se puede encontrar debido a la ingesta de hasta 10.000 calorías o más por episodio de ingesta no controlada, podemos hallar reflujo gastroesofágico (especialmente tras los atracones nocturnos). Así es como se podría observar mayor incidencia de trastornos de la mucosa laríngea y esofágica, esófago de Barrett y probablemente carcinoma laríngeo y esofágico. Hay enlentecimiento en el reflejo gástrico, lo cual podría indicar un daño a nivel de los receptores sensoriales. El daño de tales receptores al nivel de la faringe podría provocar también un retardo en el mecanismo de deglución, lo cual podría favorecer el pasaje de alimentos a la vía aérea. Puede producirse hematemesis por lesión de la mucosa esofágica (síndrome de Mallory Weiss) e incluso ruptura esofágica y muerte por mediastinitos (síndrome de Boerhaave). Los pacientes con gastritis, úlceras pépticas o pancreatitis pueden referir dolor a la palpación en epigastrio y en hipocondrio izquierdo. Es importante tener en cuenta que la asociación de bulimia y abuso de alcohol es frecuente. El colon se afecta por el abuso de laxantes, oscilan períodos de constipación (donde se puede hallar un masa palpable a nivel de fosa ilíaca izquierda) y de diarrea con pérdida de agua y electrólitos. El uso de laxantes no provoca pérdida calórica debido a que su efecto farmacológico se desarrolla en el colon, cuando la absorción ya fue realizada. En contrapartida, provoca gran pérdida de agua y electrólitos, lo que aumenta el riesgo de falla cardíaca y renal. Cuando los laxantes se toman a una dosis mayor a la recomendada o por períodos prolongados, se puede observar el “colon catártico” que ocurre cuando se pierde la motilidad colónica y el reflejo defecatorio, requiriendo desobstrucción de la materia fecal impactada y ostomía. Si el abuso se prolonga, hay alteraciones histológicas en la mucosa colónica. Por vía endoscópica se puede observar una lesión pigmentaria denominada melanosis coli que no produce alteraciones funcionales. Esta se presenta tras largos períodos de ingesta de antraquinonas y fenolftaleína contenidas en el 70% de los laxantes, así como en muchos Jenny Eulalia Álvarez Ortega 70 colagogos y preparados para descender de peso. Coovert y Powers observaron que las pacientes que utilizan los enemas como método de purga suelen presentar cuadros graves, mayor incidencia de intentos de suicidio, y mayor cantidad de trastornos del pensamiento, razón por la cual siempre hay que interrogar sobre su utilización. La gravedad es mayor en las pacientes que deciden tomar laxantes como primer método de purga. Medio interno. Los vómitos pueden provocar hipocalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Como consecuencia de la pérdida de líquidos y la depleción del volumen intravascular producidas, tanto por los vómitos como por el abuso de laxantes, se activa el sistema reninaangiotensina- aldosterona. Esto lleva a aumento del bicarbonato sérico el cual ya está aumentado ante la gran pérdida de ácido clorhídrico por el tubo digestivo. Se suma a esto la pérdida de potasio a través del túbulo renal. Si bien muchas veces es necesario el tratamiento de la hipocalemia, su corrección no implica un tratamiento definitivo hasta tanto no se corrija la depleción de volumen secundaria a los vómitos. Por otro lado, se estimula la hormona antidiurética, con lo cual hay mayor retención de agua. Debido a estas características, cuando un paciente se presenta con hipocalemia, edema idiomático y seudosíndrome de Bartter (hipocalemia, hiperreninemia, hiperaldosteronismo, alcalosis metabólica, presión sanguínea normal e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular renal), es necesario inquirir acerca de la utilización de diuréticos como posible etiología y su probable relación con un trastorno de la conducta alimentaria no diagnosticado. Dentro del espectro de síntomas que puede provocar la hipocalemia, podemos hallar debilidad, confusión, náuseas, palpitaciones, poliuria, dolor abdominal y constipación. La expresión máxima de la hipocalemia puede ser la muerte súbita por arritmia cardíaca. En aquellos pacientes cuyo mecanismo de purga es el vómito es frecuente hallar alcalosis metabólica como consecuencia del aumento del bicarbonato sérico. En aquellos que utilizan laxantes, es frecuente hallar acidosis metabólica secundaria a la pérdida de bicarbonato con la materia fecal. La deficiencia de magnesio es más frecuente que la de fósforo y calcio. Puede afectar la contractilidad del músculo cardíaco y producir hipocalcemia e hipocalemia refractaria al tratamiento. Estas alteraciones producen cansancio, debilidad, constipación y depresión. También Jenny Eulalia Álvarez Ortega 71 pueden contribuir a las arritmias cardíacas y en algunos casos, ser la causa de muerte. Manifestaciones renales. El riñón puede estar afectado como consecuencia de la deshidratación, de la pérdida de potasio y del empleo crónico de diuréticos. Por eso podemos hallar aumento de la urea y descenso de la densidad urinaria. También se ha descripto mayor incidencia de infecciones urinarias. Manifestaciones endocrinológicas. La bulimia provoca alteraciones hormonales con la consiguiente alteración e irregularidad de los ciclos menstruales, pero en un estudio realizado por Crown y col, tras el seguimiento por 10-15 años de pacientes con diagnóstico de bulimia, no se observó una alteración de la función reproductiva de estas mujeres. Si bien no existió un grupo control en este trabajo, la frecuencia de infertilidad, abortos espontáneos y prematuridad hallada fue la misma a la hallada en la población general. Manifestaciones óseas. La osteoporosis puede ocurrir en mujeres bulímicas, particularmente si estas pacientes tienen una historia previa de anorexia. La bulimia está fuertemente relacionada con dietas restrictivas, desnutrición, menstruaciones irregulares, pobre ingesta nutricional y bajos niveles de estrógenos. Todos estos factores actúan como factores de riesgo para la osteoporosis. 4.8 ALTERACIONES PSICOLÓGICAS CAUSADAS POR LA BULIMIA Evitar concurrir a reuniones donde pueda verse obligado a comer, recurriendo a todo tipo de excusas, a veces ridículas. Actividad física excesiva (no es constante), con el único objeto de quemar calorías. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 72 Pesarse varias veces al día, desnudo y con balanzas exactas. Tener balanza propia, comparando con otras. Suele ayunar, aunque no tiene tanta constancia como la persona anoréxica restrictiva pura. Almacenar alimentos en distintos lugares de la casa con el propósito -consciente o inconsciente- de contar con ellos al momento de darse el atracón. Robar alimentos "hipercalóricos" de las góndolas de los supermercados, en casa de sus amistades, en el trabajo, etc. Constante preocupación acerca de la comida. Discurso monotemático; las conversaciones giran alrededor de ciertos temas recurrentes: las calorías, el peso, las dietas. Contemplarse a sí mismo en toda circunstancia en que se halle frente a un espejo, vidrio o cualquier superficie que refleje su imagen. Análisis exhaustivo de las formas corporales; compararse con otras personas. Visitas al baño después de comer: generalmente se auto provoca el vómito y, si es descubierto, finge estar "descompuesto" o haber tenido un acceso de tos. Las mujeres con bulimia están propensas a la depresión y se encuentran también en peligro de comportamientos impulsivos peligrosos, como promiscuidad sexual y cleptomanía, los cuales se han reportado en la mitad de las personas con bulimia. El abuso de alcohol y drogas es más común en las mujeres con bulimia que en la población en general o en las personas con anorexia. En un estudio de mujeres bulímicas no anoréxicas, el 33% abusaban el alcohol y el 28% abusaban las drogas, con un 18% con sobredosis repetidamente. La cocaína y las anfetaminas fueron las drogas con mayor frecuencia abusadas. En el mismo estudio, fueron comunes otros tipos de comportamiento autodestructor, entre otros el autocortado y el robo. En una gran mayoría de bulímicas es muy frecuente que refieran síntomas de ansiedad, motivados por todos los hechos que se reúnen en su cuadro clínico: falta de autoestima, preocupación excesiva por su aspecto físico, su peso y su Jenny Eulalia Álvarez Ortega 73 imagen, los conflictos familiares, sus dificultades o rechazo a las relaciones sociales, el temor al tratamiento etc. Se ha observado una alta prevalencia de fobia social, cuyos síntomas ya están presentes en las pacientes previamente al inicio de su trastorno de la alimentación. Las relaciones familiares son caóticas, imprevisibles y conflictivas. Son comunes las explosiones emocionales y las comunicaciones contradictorias entre los miembros de la familia. También son frecuentes otros problemas familiares serios, como el alcoholismo, el abuso de drogas, la depresión, etc. Un número importante de pacientes adultos han revelado en las sesiones de terapia haber sido víctimas de abuso sexual en la niñez o adolescencia. Otro estudio de adultos con bulimia evidencia que la mitad son drogadictos o abusan de sustancias. Como siempre, hay excepciones. Antes de empezar la comilona, la mayoría de las mujeres se sienten tensas e inquietas, tienen palpitaciones o empiezan a sudar. Durante la comilona sienten una sensación de libertad; se desvanece la inquietud o la preocupación que tenían y ya no tiene pensamientos inquietos ni negativos. Si decide vomitar puede que asocie su disminución de tensión con el acto de vomitar. Al final de la comilona, la mayoría de las bulímicas se sienten menos tensas e inquietas, pero puede que no se sientan a gusto consigo mismas por lo que han hecho a sus cuerpos. Puede que se sientan culpables por inducirse el vómito y teman que la comilona pueda causarles una ganancia de peso. Esto, a su vez, puede conducirles a más inquietud y tensión, con el resultado de que empiecen a comer vorazmente de nuevo. Se establece un círculo vicioso. Si la bulímica no puede aliviar su inquietud y tensión, por ejemplo, si le interrumpen o descubren cuando está comiendo, su comportamiento puede cambiar hacia la agresión, la ira o la agresión. También es frecuente que si una mujer con bulimia no reconoce la tensión o la inquietud o no tienen otras maneras de soportarlas, entra fácilmente en un círculo vicioso y haga comilonas con mucha frecuencia. Como se verá, un objetivo Jenny Eulalia Álvarez Ortega 74 principal del tratamiento es romper este círculo vicioso de comportamiento alimentario. 4.9 DIAGNÓSTICO 4.9.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ETIOPATOGÉNICO Los factores etiopatogénicos relacionados con la influencia de la sociedad en la génesis de las alteraciones del comportamiento alimenticio, analizados en la Tabla 2 son válidos asimismo para la bulimia. Existe un porcentaje superior de antecedente de obesidad familiar, mayor preocupación por el peso y superior incidencia de casos de depresión y alcoholismo, así como que la agresión sexual -en el medio familiar o fuera del mismo-, se incluye como antecedente en la mitad de las pacientes de algunas series. La edad media es superior, los ardides para ocultar la enfermedad más precisos y puede mantenerse sin mostrar apariencia de enfermedad grave durante espacios prolongados de tiempo. El valor medio de calorías ingeridas en cada atracón puede oscilar entre los 3500-11000, llegando a cosos con ingesta de 50000 kcalorías/día. El tiempo medio de duración del episodio es muy variable, pero puede anotarse que en fase de enfermedad aguda, los atracones van a producirse no menos de 12 veces por semana. Se ha descrito mayor asociación de bulimia con síndrome de ovario poliquístico, así como con diabetes tipo 1. Como manifestaciones generales y aspectos conductuales podemos reseñar los siguientes: Ingestión compulsiva de alimentos realizada en corto espacio de tiempo, caracterizada por: - Asociarse a sensación de pérdida de control, con temor a no poder parar la ingesta de forma voluntaria. - Efectuarse de forma secreta y oculta en la mayoría de las ocasiones. - Realizarse de forma acelerada sin masticación apenas y preferentemente de alimentos de alto contenido calórico, pero fácilmente ingeribles. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 75 - Existencia de dolor abdominal al finalizar la ingesta, con sueño incoercible y tendencia al aislamiento social y a los vómitos. Sentimientos de inadecuación, ansiedad, depresión y baja autoestima, exacerbados por la ingesta compulsiva. Tendencia a efectuar dieta entre los episodios compulsivos. Variaciones importantes en el peso corporal en relación directa con el número de episodios compulsivos y los vómitos provocados con posterioridad a los mismos. Frecuente abuso de tóxicos: alcohol, anfetaminas, tranquilizantes, etc. Posible cleptomanía. Preocupación por la apariencia y la aceptación social. Comportamiento sexual anómalo, variable desde la restricción total a la promiscuidad. 4.9.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO NUTRICIONAL La valoración nutricional puede realizarse siguiendo los mismos criterios aplicados en la AN, que se resumen en las Tablas 2 y 3. El peso es diverso y con variaciones importantes en un mismo paciente, en relación con el número de episodios compulsivos y los vómitos provocados, así como al uso de laxantes o empleo de diuréticos. Adquiere especial trascendencia la valoración adecuada de la encuesta nutricional que debe realizarse de forma prospectiva durante 7 días, incluyendo un fin de semana. Es importante analizar el tipo y grado de actividad física, así como identificar los alimentos generadores de ansiedad y atracones37. 4.9.3 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, SIGNOS Y SÍNTOMAS 37 Peso variable, excesivo o bajo. Sensación de plenitud abdominal. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA, “Anorexia Nerviosa y Bulimia”, Capítulo 32, Jenny Eulalia Álvarez Ortega 76 Diarrea eventual Debilidad y fatiga. Náuseas Edema general izado, de preferencia en extremidades inferiores. Alteraciones cutáneas similares a la AN. Cambios en manos relacionados con los vómitos autoinducidos: ulceraciones, hiperpigmentación, cicatrices. Aumento de tamaño de glándulas salivares, fundamentalmente parótida: bilateral e indolora como opción más frecuente. Modificación de la coloración dentaria relacionada con el jugo gástrico de los vómitos. Erosiones dentarias y alteraciones de las encías. Hiporreflexia. Calambres musculares. 4.9.4 DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO El papel del internista es básico en el análisis del diagnóstico bioquímico de eventuales complicaciones de la bulimia nerviosa, provocadas por los vómitos y el abuso de laxantes o diuréticos. Cuando sólo existen episodios compulsivos de sobrealimentación, vamos a encontrar un cuadro bioquímico recortado, centrado en anomalías del metabolismo hidrocarbonado. Cuando el paciente bulímico, asocia como maniobra purgativa exclusivamente el vómito, se puede presentar alcalosis metabólica con hipocloremia y concentraciones elevadas de bicarbonato, así como hipopotasemia. Ante vómitos autoinducidos con abuso de laxantes y diuréticos, se sobreañade a lo anterior una disminución del potasio corporal total, provocada por las pérdidas por intestino y riñón; además, el uso de laxantes puede condicionar una acidosis metabólica que enmascara el déficit global de potasio puesto que los hidrogeniones pasan al interior de la célula y el potasio al espacio extracelular, determinando valores falsamente normales de potasio circulante. La instauración de una nefropatía hipopotasémica, con deficiencia en la concentración de orina y de la temible miopatía hipopotasémica, que incluye a la fibra cardiaca, forman parte final del círculo vicioso instaurado. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 77 Es probable que el futuro puedan interpretarse convenientemente diversas alteraciones relacionadas con neuropéptidos y en particular con la secreción de colecistoquinina, hormona que forma parte del mecanismo fisiológico generador de la saciedad; es un hecho ya demostrado que los pacientes afectos de bulimia presentan una secreción alterada de colecistoquinina tras la ingesta, mejorando la anomalía tras el tratamiento con antidepresivos tricíclicos. 4.10 TRATAMIENTO El propósito primario del tratamiento en la bulimia nerviosa es evitar los episodios de atracones ingesta compulsiva, mediante tratamiento psicopatológico con el auxilio de fármacos antidepresivos. Se aconsejan antidepresivos supresores del apetito, y la aparición de los inhibidores de la recaptación de serotonina, ha significado un avance. El propósito secundario persigue la consecución de un peso adecuado a largo plazo, descartando patología asociada, efectuando una educación alimentaria y planteando ajustes en la dieta, así como los mecanismos a utilizar en el seguimiento y control a largo plazo. Podríamos plantear una serie de normas terapéuticas genéricas para la bulimia nerviosa: Debe transmitirse educación alimentaria relacionada con los conceptos de dieta equilibrada, requerimientos energéticos, malnutrición y consecuencias de la misma, y complicaciones médicas de la bulimia nerviosa. En fase de bulimia aguda y con el tratamiento nutricional, los pacientes con normo o sobrepeso deben ser avisados de que la estabilización nutricional no inducirá pérdida de peso. Las comidas deben ser equilibradas para promover saciedad y con suficiente cantidad de grasas a fin de promover saciedad retrasando el vaciado gástrico. Cálculo de necesidades energéticas individuales, repartiendo el total en cuatro tomas diarias al menos, evitando periodos prolongados de ayuno. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 78 Reducción de la comida que puede ser ingerida con la mano, incluyendo verduras, ensaladas y frutas como modo de prolongar el periodo de ingesta. Comida en posición sentada y en espacios reservados para la misma, sin visión paralela de televisión. Ingesta progresiva en cantidad, frecuencia y tipo de los alimentos identificados como causantes de ansiedad. Prohibición de pesarse en casa. Mantener un control a largo plazo una vez conseguida la estabilización del peso y a regulación del comportamiento alimenticio, planteando evolutivamente al paciente situaciones más complejas, como comer en restaurante. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 79 5 CONCLUSIONES Desde muy jóvenes los adolescentes, especialmente las chicas, están sometidos a una gran presión por satisfacer cierto ideal de belleza que la moda impone con rigor y sin consideración. Esta exige la máxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin importar las consecuencias físicas que aquello produce. Los medios de comunicación presentan a mujeres “perfectas” junto a productos que aseguran poder emular aquella “perfección física” a cualquiera que lo use, la mayoría de esos productos son caros y no tienen un fuerte respaldo científico. Debido a ello las adolescentes buscan medios no costosos que permitan obtener la “figura perfecta”, iniciando así su camino en las terribles y dañinas enfermedades de la anorexia y bulimia. Estas enfermedades pueden manifestarse a través de numerosos síntomas entre los cuales se encuentra la distorsión de la auto imagen corporal, el pánico a subir de peso y una serie de auto-lesiones que pueden llegar a producir graves secuelas. Con la siguiente información recopilada pude identificar las diferentes partes del aparato digestivo, su estructura y sus funciones así llegando a cumplir mi segundo objetivo. Con la siguiente información recopilada pude identificar las diferentes partes del sistema nervioso centtral, su estructura y sus funciones así llegando a cumplir mi segundo objetivo. La anorexia nerviosa se puede considerar como una alteración por defecto, de los hábitos y/o comportamientos involucrados en la alimentación. Las personas que lo padecen dedican la mayor parte de su tiempo a temas alimentarios y todo lo que esté relacionado con ello. La preocupación por la comida y el temor a ganar peso forman lo esencial de este trastorno, junto con la inseguridad personal para enfrentarse a este problema. Niegan la enfermedad y se perciben gordas en alguna parte de su cuerpo a pesar de presentar un aspecto esquelético. En la bulimia nerviosa el enfermo siempre se ve gordo, aun cuando su peso es normal, pero no puede reprimir sus ansias de comer. Generalmente la bulimia se manifiesta tras haber realizado numerosas dietas dañinas sin control médico. La limitación de los alimentos impuesta por el propio enfermo le lleva a un fuerte Jenny Eulalia Álvarez Ortega 80 estado de ansiedad y a la necesidad patológica de ingerir grandes cantidades de alimentos. Hasta el momento se desconoce la vulnerabilidad biológica implicada en el desarrollo de la enfermedad y son más conocidos algunos factores desencadenantes relacionados con el entorno social, las dietas y el temor a las burlas sobre el físico. Muchos de los factores coinciden con los de la anorexia, como los trastornos afectivos surgidos en el seno familiar, el abuso de drogas, la obesidad, la diabetes, determinados rasgos de la personalidad y las ideas distorsionadas del propio cuerpo. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 81 6 RECOMENDACIONES Este trabajo se ha enmarcado en presentar los inicios, las causas, los síntomas, las alteraciones fisiológicas y psicológicas provocados por la anorexia y bulimia, así como su diagnóstico y tratamiento. Se recomienda que el mismo sirva de base para futuras investigaciones, especialmente en los métodos de tratamiento disponibles en la actualidad. De la investigación realizada se pudo conocer que va apareciendo un nuevo tipo de desorden alimenticio que no se lo puede considerar como anorexia ni como bulimia, y se caracteriza por comer grandes cantidades de alimento sin tener hambre real. Se recomienda profundizar en este nuevo desorden alimenticio que conduce a la sobreingesta. Jenny Eulalia Álvarez Ortega 82 ANEXO 1 TESTIMONIOS REALES DE PERSONAS QUE SUFREN DE ANOREXIA O BULIMIA Jenny Eulalia Álvarez Ortega 83 Soy Fernanda y tengo anorexia me estoy volviendo loca, hace un mes me dieron de alta después de estar seis meses en un tratamiento, ahí me ayudaron pero la verdad es que, todos creen que estoy curada pero no es así yo sigo teniendo anorexia, necesito hablar con alguien tengo 18 años y ya no sé qué hacer, esto ha empeorado, porque siempre he querido ser modelo y fui a un casting donde estoy viviendo con mi hermana y me escogieron para ir a una convención en la cual voy a pasar delante de todas las agencias de modelos más fuertes del mundo y eso me está empeorando porque sé que tengo que estar súper bien mi peso no doy ni bajado desde hace dos meses peso 43 kilos y mido 1.70 y así me he conservado, como bien pero hago ejercicio, quiero estar más flaca para ir a la convención de modelos no se me estoy volviendo loca y no sé si este va a ser mi forma de vida siempre, siempre preocupada por lo que tengo que comer, yo no sé qué hago aquí porque yo misma se la cura de esto pero yo no quiero ,o no sé si quiera, me gusta estar flaca y así quiero ser siempre. Tengo 29 años y soy anoréxica. Estoy desesperada porque no es como pedir ayuda, tomo diurético y quisiera dejar de hacerlo pero no sé cómo, no sé si puedo porque tengo mucho de tomarlos y si los dejo comienzo a hincharme terriblemente. Karla Nunca me ha agradado la gente que tiene sobrepeso es algo que no soporto en una persona, yo ahora mido 1.68 más, peso 45 kg, soy guapa y me encanta que la gente me diga que me veo fabulosa, que soy una linda chica. Deje de consumir alimentos desde que me metí a una agencia de modelos, es un ambiente de mucha competencia en donde la más delgada y bella se lleva los méritos, decidí salirme porque quise estudiar, pero continuo comiendo únicamente lechuga, tomo laxantes, me la paso viéndome al espejo y en la báscula, hago ejercicio, Sé que estoy enferma pero prefiero estarlo a tener que estar gorda. A veces he pensado que sería mejor dejar de existir, de hecho una vez estuve a punto de cortarme las venas pero no pude, pero siento que en otro momento lo pueda llegar a hacer. Monzerrath Jenny Eulalia Álvarez Ortega 84 ANEXO 2 NI BULIMIA, NI ANOREXIA: PREOCUPA UN DESCONOCIDO TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN Jenny Eulalia Álvarez Ortega 85 Cuando se habla de trastornos de la alimentación, generalmente se los asocia con la bulimia y la anorexia. Sin embargo, en los últimos años, crecieron las consultas por un cuadro que –más naturalizado en la sociedad- estaría caracterizado por la conducta de comer grandes cantidades de comida sin tener hambre real. "No es que la persona ingiere comida porque tiene apetito, sino todo lo contrario. Y, además, generalmente busca alimentos muy calóricos, y los come a escondidas, tras lo cual siente un fuerte sentimiento de culpa", detalló a Infobae.com la licenciada en Psicología Ángeles Tanora (MN 40.474). La profesional explicó que lo que estos pacientes experimentan es un "hambre emocional" y que suele tratarse de personas que vienen de períodos de grandes restricciones o dietas hipocalóricas (comer demasiado poco genera una presión psicológica y fisiológica que conduce a la sobre ingesta) por lo que suelen desarrollar estos "episodios" durante la noche, a escondidas; "por eso no se los ve gordos". Se trata de las típicas personas (la mayoría mujeres) que –como al pasar- expresan un "me comí todo". Tanora destacó que el Binge eating es "la punta del iceberg": "Ese hambre emocional esconde un problema de ansiedad, angustia, estado emocional que los abruma y que no pueden elaborar a nivel psíquico, por lo que lo canalizan con esa conducta". "Más que algo con pronóstico negativo 'per se' es una alarma que se enciende y permite ver que algo pasa; es una oportunidad para advertir que la persona se siente mal en algún aspecto", aseguró la profesional. Consultada acerca de por qué el trastorno por atracón se conoce tan poco, Tanoira aseguró: "En nuestro país aún no es muy conocido, no se habla con tanta frecuencia y es por eso que está sub diagnosticado". Entre las mujeres, que son quienes más lo padecen, se diferencian aquellas que tienen "altos cúmulos de exigencia y descomprimen por ahí". La profesional "descubre" casos en pacientes desde los 14 o 16 años y aseguró que se trata de "personas en las que no se ve nada extraño, pero tienen momentos de descontrol e impulsividad". Jenny Eulalia Álvarez Ortega 86 "Muchas identifican que tienen un desorden alimentación pero no tienen la conciencia de qué se trata el trastorno", aseguró Tanoira, quien remarcó que entre los signos característicos predomina la sensación de descontrol, de no saber cuánto se come y qué. "Hay pacientes que suelen decirme que no registran cómo ni cuándo, pero se comieron tres paquetes de galletitas", dijo. Tanoira explicó, además, que "nuestro psiquismo tiene un límite de estrés y tolerancia a la hora de enfrentar nuestros desafíos diarios, por lo tanto es comprensible que todo lo que sobrepasa este límite debe manifestarse de alguna forma". Sus diferencias con bulimia y anorexia El Binge eating es, desde el vamos, un trastorno de alimentación que "aún no está especificado". Otra de las características que lo diferencia de los conocidos es que "no presenta actitudes compensatorias, como la provocación del vómito, la toma de laxantes o la práctica desmesurada de ejercicio físico". Es más, las pacientes "muchas veces no creen que es un trastorno, lo identifican como una conducta social...que se vive con culpa y angustia después del episodio". Pese a que el trastorno, como los hasta ahora conocidos), el "peligro" radicano tiene riesgos altos (de muerte en que se trata de "personas que pueden tener otro tipo de conductas compulsivas". "La gran consecuencia es que el trastorno sea una vía de escape y no se le dé importancia al real problema", especificó Tanoira, quien identificó como un avance "cuando el paciente puede empezar a poner en palabras lo que le pasa". El tratamiento "Debe ser interdisciplinario: un nutricionista y un psicólogo ayudarán a que la persona detecte entre el hambre real y emocional", especificó la profesional, que se desempeña en el grupo Arcis (donde desarrollan talleres para ayudar a personas con este tipo de problemas), quien destacó que "la cantidad de comida tiene que estar establecida individualmente; la persona debe reeducarse respecto a su alimentación, reordenar su plan alimentario y no restringir de más". Asimismo, es esencial –para Tanoira- "bajar las exigencias sociales de la imagen corporal". Jenny Eulalia Álvarez Ortega 87 El tratamiento psicológico intentará, por su parte, determinar en qué situación tuvo los atracones, si precede a momentos de angustia o la persona presenta lesiones en la autoestima. "Hay que descubrir los aspectos psicológicos involucrados en estas sobre ingestas y evaluar qué sustenta esa conducta para cambiarla", remarcó. Fuente: http://www.infobae.com/contenidos/393149-101167-0-Ni-bulimia-ni-anorexiapreocupa-un-desconocido-trastorno-alimentaci%C3%B3n Jenny Eulalia Álvarez Ortega