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CAPÍTULO
Rehabilitación cardíaca.
Historia. Indicaciones.
Protocolos
J. M.a Maroto y C. Prados
SÍNTESIS CONCEPTUAL
•
Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC), aconsejados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en la década de 1960, tenían como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardiópata se reincorporara
de la forma más completa posible a la sociedad.
•
En estos sistemas terapéuticos multifactoriales están implicados distintos profesionales tales como: cardiólogos,
psicólogos, psiquiatras, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas
ocupacionales, etc. La coordinación del grupo debe ser efectuada por un cardiólogo basada en la patología, el
alto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardiópata.
•
Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la indudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Las
causas de este fenómeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconómicos del país; el porcentaje
de pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales médicos.
•
La rehabilitación cardíaca consiste en entrenamiento físico y en pautas de actuación psicológica. En los pacientes con cardiopatía isquémica (CI), la etiología más frecuente en los países desarrollados, se complementa
con el control de los factores de riesgo de aterosclerosis.
•
Los PRC se individualizan en función del paciente y, en muchos casos, están supeditados a las características
especiales de la cardiopatía a rehabilitar (insuficiencia cardíaca, existencia de marcapasos o desfibriladores,
trasplantados de corazón, ancianos, etc.).
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en los países industrializados, se acompañan de una elevada incidencia de alteraciones físicas, psíquicas y de unos enormes gastos económicos.
Las ECV fueron la causa directa de más de 4 millones
de muertes en Europa en el año 2000; 1,9 millones en la
Unión Europea (UE), cifra que representa el 43% de todas
las muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en las
mujeres.1 Las ECV han sido también la causa principal de
los ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada
100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sido
causados por cardiopatía isquémica (CI) y 375/100.000 por
accidente vascular cerebral, pero más de la mitad se han
debido a otras formas de enfermedad cardíaca crónica. El
coste total estimado de las ECV en los países de la UE fue
168.757 millones de euros en el año 2003.2
En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 fallecimientos por cardiopatías, 785.000 personas han sufrido un
primer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevo
episodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. El
número de afectados por estas enfermedades se sitúa alrededor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-
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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca
logía coronaria. La afectación psicológica es sumamente elevada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dólares,
324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diagnósticas y terapéuticas, medicación, etc.) y 179.100 por indirectos (disminución en la productividad).3
Los PRC, sistemas terapéuticos de actuación multifactorial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y
lograr la reincorporación más completa posible de éstos a
la sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan,
además, conseguir beneficios con respecto a la morbilidad
y retrasar la mortalidad.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
El entrenamiento físico es una pauta fundamental, aunque no única, de los PRC y el principal responsable del lento
desarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes cardiópatas. Ha existido, durante muchos años, una indudable
reticencia por parte de los profesionales a la hora de aconsejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secundarios. La actuación en el ámbito psicológico está perfectamente admitida, y el control de los factores de riesgo,
absolutamente necesaria, en los cardiópatas isquémicos.
Podríamos reconocer diferentes etapas en la utilización
del ejercicio físico como terapia de las cardiopatías. Es muy
probable que fuera Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.),
médico griego que vivía en Roma, el primero en desarrollar
un programa de actividad física en las enfermedades vasculares.4 Sus teorías se enfrentaban con la idea hipocrática, imperante en la época, de que cualquier patología debía ser tratada
con reposo y drogas. Describió diversas pautas dietéticas, de
gimnasia y ejercicios de equitación, además de marchas y
carreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades.
El doctor Cristóbal Méndez publicó en Jaén, en el año
1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad de
realizar ejercicio físico para la salud.5
Siglos más tarde, Heberden, cuatro años después de describir de forma magistral el cuadro clínico de angina de
pecho, publica la historia de uno de sus enfermos con episodios típicos de isquemia miocárdica de esfuerzo. El
paciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya que
no se conocía. En una revisión efectuada a los seis meses
estaba asintomático, pese a haber continuado con su trabajo
de leñador en la campiña inglesa.6
William Stokes, de Dublín, en el año 1854, utilizó por
primera vez la deambulación precoz e ideó programas de
ejercicios físicos para los pacientes que habían sufrido un
episodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7
La publicación, en el año 1863, del libro de John Hilton
Rest and Pain acaba con la idea de la utilización de la actividad
física como tratamiento de la cardiopatía isquémica. La
obra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposo
prolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8
La descripción clínica del infarto agudo de miocardio,
hecha por Eric J. B., en el año 1919, potencia el uso del seden-
tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones como
aneurismas ventriculares, roturas cardíacas, reinfartos, arritmias malignas y muerte súbita.9 Los estudios anatomopatológicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que son
necesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosado
se transforme en cicatriz firme, parecían confirmar la necesidad de reposo, durante períodos prolongados de tiempo
en la convalecencia del infarto agudo.
Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo gran
importancia, cuando encontraron una mayor incidencia de
rotura cardíaca en pacientes con IAM ingresados en manicomios, en comparación con la que aparecía en sujetos psíquicamente normales tratados en hospitales generales y que cumplían perfectamente las normas de reposo recomendadas.
A partir de estos estudios, durante la primera mitad del
siglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocárdica
permanecían en cama durante 6 u 8 semanas, en sillón
durante 6 meses y no se les permitía subir pequeños tramos
de escalera en, al menos, 1 año. La vuelta a una actividad
física y laboral normal era excepcional.
La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio físico
con la cardiopatía isquémica se inicia en la década de 1940,
con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Boston.12 Estos autores preconizaban “el tratamiento en silla
para la trombosis coronaria”. La movilización al sillón se
iniciaba el primer día del episodio agudo, durante períodos
de 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo de
control, los 81 pacientes inicialmente tratados por este
método no presentaron más complicaciones que las habituales con el tratamiento convencional. Consideraban que
la posición sentada aumentaba el volumen periférico, disminuía el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajo
cardíaco. También teorizaban sobre la posibilidad de que
se produjeran fenómenos tromboembólicos menores y complicaciones respiratorias y describían una indudable mejoría
en la sensación subjetiva de bienestar, con más temprana
reanudación de las actividades diarias habituales.
También de carácter clínico fueron los trabajos de Morris
et al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfermedad coronaria entre los cobradores, en comparación con
los conductores de los autobuses de Londres, los autores lo
atribuyeron al diferente grado de actividad física. Sin
embargo, ni éste ni otro estudio posterior efectuado en empleados de correos tenían en cuenta otros factores de riesgo.14
Dock,15 en el año 1944, hace hincapié en el excesivo
riesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentaba
las posibilidades de tromboembolismo, desmineralización
ósea, pérdida de fuerza muscular, trastornos gastrointestinales y urológicos, así como inestabilidad vasomotora.
Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio de
pensamiento los trabajos experimentales de distintos autores
escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo,
que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado en
cama, y los cambios agudos y crónicos producidos por el
ejercicio físico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en
pacientes coronarios.
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Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos
Como consecuencia de todo ello, en la década de 1960,
diversos boletines y publicaciones de la OMS16,17 aconsejaban
el desarrollo de programas multidisciplinares, que incluían
la práctica de ejercicio de forma habitual, en el tratamiento
de pacientes cardiópatas.
La evidencia de los efectos beneficiosos aumenta de
forma constante, y son numerosos los estudios científicos
realizados sobre los diferentes aspectos relacionados con el
tema. Las sociedades científicas europeas y las norteamericanas han editado guías de prevención cardiovascular, e
insisten en la necesidad de su aplicación en la práctica clínica
habitual. La Sociedad Europea de Cardiología, conjuntamente con otras sociedades científicas, publicó en el año
2007 la nueva Guía de Prevención de las Enfermedades
Cardiovasculares.18
Se consideran prioritarias las actuaciones preventivas
sobre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las indicaciones se amplían a: 1) individuos asintomáticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular
(portadores de varios factores de riesgo que alcanzan o superan el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años,
diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, presencia de
un único factor de riesgo, especialmente si se asocia con daño
en algún órgano), y 2) familiares cercanos de las personas
con enfermedad aterosclerosa prematura o de aquellos con
particular alto riesgo.18
En la actualidad, los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca son considerados seguros
y efectivos (indicación Clase I) por las sociedades norteamericanas de cardiología, American College of Cardiology y
American Heart Association.19-21
DESARROLLO DE LAS UNIDADES
DE REHABILITACIÓN
Los evidentes beneficios producidos por la rehabilitación
cardíaca no se traducen en un lógico desarrollo de los programas, de manera que su implantación en el mundo es
variable e insuficiente. Es mayor en los países ricos aunque
no es la regla general. En Cuba se rehabilitan el 100% de
las indicaciones, y en muchos de ellos es variable según las
regiones; por ejemplo, es mayor en el norte que en el sur de
Italia.22
Existen diversas causas, ajenas al paciente, que inciden
de forma directa en la puesta en marcha de las Unidades de
Rehabilitación Cardíaca (RC), destacando los factores psicosociales y económicos del país y las características de la
sanidad, pública o privada.
Rehabilitación cardíaca.
El problema español
La sanidad pública en España acoge al 100% de la población. El 10-20% lo suelen complementar con seguros pri-
5
vados. La atención de la sanidad pública se estructura en
Áreas Sanitarias. Cada área comprende un hospital de especialidades de referencia y varios centros de salud de Atención
Primaria y tienen a su cargo a alrededor de 400.000 habitantes.
La utilización racional de los centros de la sanidad
pública y de los polideportivos municipales existentes en
nuestro país permitiría, tras realizar una buena planificación,
incluir a la práctica totalidad de los enfermos cardiópatas
en los Programas de Rehabilitación Cardíaca.
Los pacientes valorados por el Servicio de Cardiología
en el hospital de referencia mediante diversos estudios
(clínica, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.) serían
clasificados en función del riesgo, y realizarían la Fase II
de los PRC en las unidades del hospital o en los centros de
salud.
En la Fase III, los pacientes de bajo riesgo podrían efectuar el ejercicio programado en polideportivos, vigilado y
controlado por médicos deportivos y licenciados en Educación Física, el control de factores de riesgo en los centros de
salud bajo la supervisión de las enfermeras y los médicos de
familia y el seguimiento cardiológico por el Servicio de Cardiología del hospital de referencia. El resto de los pacientes
deberían acudir a centros de rehabilitación controlados por
especialistas en cardiología.
Esta posibilidad real de tratamiento ha resultado utópica, de forma que el número de pacientes incluidos en los
programas no supera el 3% de las indicaciones. Las Unidades
de RC empezaron en España en la década de1970, y el
Grupo de Trabajo de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología se
formó en 1994.
Las razones para este deficiente desarrollo de la RC
en España son variadas y pueden explicarse en distintos
ámbitos.
Sanidad pública
Ha existido poco interés por parte de los gerentes y
directores de los hospitales, que suelen preferir actuaciones
políticamente más rentables de cara a la población. En
Madrid, en el año 1994 existían 2 hospitales con Programas
de Rehabilitación Cardíaca y 6 con trasplante cardíaco.
Las Jefaturas de Servicio de Cardiología consideran que
hay que potenciar las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y
creen que la Prevención Secundaria debe hacerse en las policlínicas o en los centros de salud.
Los cardiólogos y, sobre todo, los residentes están más
interesados en estas técnicas, y dan la sensación de que el
trato directo y diario con el enfermo no es “suficientemente
interesante”.
Los responsables (directores médicos y gerentes) del
hospital y de los centros de salud no suelen facilitar el trabajo
y, en muchas ocasiones, la relación existente entre los médicos de familia y los cardiólogos no son excelentes.
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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca
Teóricamente, la sanidad pública parece interesada en
el desarrollo de los PRC. El Plan de Salud del Ministerio
de Sanidad y Consumo del año 1995, en las medidas de
intervención de las enfermedades cardiovasculares, aconseja
“facilitar la rehabilitación de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir una integración completa en su vida social”, y “facilitar formación a los profesionales en el manejo de estos pacientes”.
El Plan de Salud de Castilla-La Mancha 1995-2000 de la
Consejería de Sanidad de dicha comunidad, publicado en
1995, contemplaba en las estrategias de intervención “facilitar
la rehabilitación de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir su integración en la vida social”.
Entre los objetivos operativos “durante el año 1995, (...)
implantación de Unidades de Rehabilitación Cardíaca en los
hospitales de agudos y centros de salud de la región” y “en el
año 1996, al menos un hospital de agudos de cada área de
salud dispondrá de una Unidad de Rehabilitación Cardíaca”.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el año 2003,
publica el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 20042007. El Capítulo 7 se titula “Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca”. El desarrollo del Plan precisa de la
cooperación de las administraciones sanitarias y las sociedades científicas y aconseja que “cada Comunidad Autónoma deberá analizar el Plan sobre sus servicios sanitarios
y valorar las mejoras que deben adoptarse para alcanzar los
objetivos propuestos”.
La realidad es que en el año 2009 no se han cumplido
ninguno de los objetivos señalados en el apartado de las Unidades de Rehabilitación Cardíaca.
Sanidad privada
Los españoles no están acostumbrados a gastar en sanidad. Es frecuente que les parezca elevado el coste de un tratamiento rehabilitador de 2 meses de duración, y consuman
el doble por un fin de semana en una estación de esquí.
Las sociedades médicas privadas no suelen incluir este
tipo de actuaciones, por considerarlas un lujo y “porque el
enfermo no lo exige”. Las pocas que están de acuerdo en
proporcionarlas pretenden abonar precios irrisorios. Por
otro lado, estas sociedades empiezan a contratar profesionales no cualificados, desde el punto de vista cardiológico,
a bajo coste, como si se tratara de la readaptación de una
artrosis de columna o de rodilla.
No parece necesario subrayar que los programas de entrenamiento físico en estos pacientes, sobre todo en los de alto
riesgo, pueden ser sumamente peligrosos (aparición de
arritmias premonitorias, insuficiencia cardíaca o angina,
existencia de marcapasos o desfibriladores, etc.). El manejo
cardiológico de estos enfermos requiere una preparación
especializada.
La falta de indicación por parte del cardiólogo responsable del enfermo, largas distancias al centro de referencia,
y el tráfico de las grandes ciudades inciden de forma nega-
tiva. Estos parámetros tienen menos interés en la medicina
pública, ya que el hospital de referencia se encuentra en la
zona de habitabilidad.
Las deficiencias apuntadas parecían resolverse tras la
publicación en el BOE n.º 148, de 21 de junio de 2000, por
parte de la Dirección General del Insalud, del “ContratoMarco de gestión de servicios públicos para la realización
de procedimientos terapéuticos de Rehabilitación, otorgado
en virtud de concurso abierto, de referencia C.M.R. Carrasco
2000”. El Contrato-Marco facilitaba el concierto de actuaciones de rehabilitación entre la Seguridad Social (medicina
pública) y entidades médicas privadas. Incluía entre otras a
la rehabilitación cardíaca.
Ni antes ni después de las transferencias de la sanidad
a las distintas comunidades los enfermos cardiópatas han
sido remitidos a los centros concertados, generalmente por
la actitud negativa de las gerencias de los distintos hospitales,
en contra de las solicitudes efectuadas por los Servicios de
Cardiología que no cuentan con este tipo de actuaciones.
Unidades de Rehabilitación Cardíaca
en el mundo
El porcentaje de pacientes con indicaciones de ser rehabilitados, incluidos en los PRC en los distintos países, es muy
variable.
En Canadá, un país de 11 millones de habitantes, los
PRC se inician en la década de 1960, y existen 236 Unidades
multidisciplinarias, que incluyen a un 25-30% de la población.23 En los Estados Unidos reciben tratamiento alrededor
del 20%, variable entre el 7 y 54% según los diferentes estados, según los datos del Medicare.24 En México, la cobertura
de tratamiento de estos pacientes en muy baja (0,58%) como
consecuencia de que existen pocas Unidades de RC y los
médicos no suelen remitir a los enfermos a los programas.25
En Australia (7.686.850 km2 y 21 millones de habitantes)
los PRC se implantan en la década de 1960 y existen 265
Unidades de RC que incluyen al 30-35% de las indicaciones
en el año 2008.26
La encuesta efectuada por la Sociedad Europea de Cardiología,27 en el año 2007, en los 40 países miembros sólo
fue contestada por 19 (47,5%). El porcentaje de pacientes
Tabla 1-1. Porcentaje de pacientes incluidos en
rehabilitación cardíaca (Fase II) en 2006, en países
de la Sociedad Europea de Cardiología, según el
estudio ECRIS (European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey)
España
Francia
Italia
Austria
Luxemburgo
Reino Unido
Islandia
< 3%
10-30%
25-30%
30%
40-50%
40-50%
> 50%
Rumanía
Bélgica
Países Bajos
Suiza
Suecia
Alemania
Lituania
10%
15-20%
30%
30%
40-50%
> 50%
90%
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Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos
en Programas de Rehabilitación Cardíaca es sumamente
variable de unas naciones a otras (Tabla 1-1).
El porcentaje de pacientes incluidos en los PRC es claramente insuficiente. Las razones de este déficit dependen
de diversos factores: medicina pública o privada, Administración Sanitaria del país, largas distancias entre la Unidad
y el domicilio, el sexo (mayor en hombres), la edad (menor
en ancianos), etc. Sin embargo, la principal causa es el
poco interés del médico, cardiólogo o de familia, a la hora
de aconsejar este tipo de tratamiento.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El entrenamiento físico sigue siendo el principal factor
definitorio de las indicaciones y contraindicaciones. Los
pacientes con cardiopatía isquémica han sido los principales beneficiarios de los PRC, y dentro de este grupo, los
supervivientes de un infarto de miocardio. Sin embargo,
las indicaciones para realizar la rehabilitación son mucho
más amplias y en la actualidad se incluye a enfermos con
cualquier clase de cardiopatía, e incluso a sujetos sanos
con factores de riesgo, sobre todo si inician programas de
entrenamiento físico en la edad adulta (Tabla 1-2).
El perfecto conocimiento, tras 4 décadas de experiencia,
de los beneficios y peligros del ejercicio en personas sanas
y cardiópatas, ha permitido ampliar las indicaciones de la
rehabilitación cardíaca a enfermos con insuficiencia cardíaca
y a otras patologías de alto riesgo (lesiones coronarias graves
no quirúrgicas con mala función ventricular) por el efecto
positivo sobre su calidad de vida.
Con dicha experiencia, las contraindicaciones absolutas para realizar los PRC se han reducido considerablemente y, probablemente, sólo el aneurisma disecante de
aorta, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave y
la hipertensión pulmonar moderada-severa forman parte
de éstas.
Tabla 1-2. Indicaciones para efectuar rehabilitación cardíaca
7
Así, lo son de forma temporal: la angina inestable, las
patologías descompensadas (diabetes, insuficiencia cardíaca,
hipertensión arterial grave), los procesos infecciosos en fase
aguda (pericarditis, tromboflebitis, bronconeumopatías, etc.)
y las arritmias supra o ventriculares importantes. Los pacientes deben ser incluidos en el programa de ejercicios, una vez
controlados estos procesos.
PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
CARDÍACA. PAUTAS DE ACTUACIÓN
La actuación terapéutica de la Unidad de Rehabilitación
Cardíaca del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en los
pacientes ingresados en el hospital, debido a que presentan
un infarto agudo de miocardio, está dividida en las siguientes
3 fases (Fig. 1-1).
Fase I
Comprende el período de estancia hospitalaria. Durante
los primeros días, los enfermos permanecen en la Unidad
Coronaria y en cuidados intermedios. En los que han cursado con complicaciones completan su estancia hasta la estabilización, en la planta de hospitalización cardiológica.
La actuación en el ámbito físico se efectúa en una doble
faceta. La primera es fundamental, se trata de la movilización
precoz (segundo día), que contrarresta los efectos nocivos
del decúbito prolongado. Se complementa con la realización
de ejercicios pasivos (2 primeros días) y activos de las distintas
articulaciones, en todos los sentidos del espacio, así como con
el aprendizaje de la respiración diafragmática.
El aspecto psicológico del enfermo es de suma importancia en esta fase, ya que existe un alto porcentaje de cuadros depresivos y de miedo al futuro. Estos aspectos pueden
incidir de forma muy negativa en la evolución del proceso
coronario agudo. Se controlan mediante el frecuente contacto y con explicaciones al respecto, efectuadas por la enfermera y el cardiólogo de la Unidad, y dirigidos al paciente
y a su entorno familiar.
La entrevista individualizada con el psicólogo es necesaria en algunos casos.
En cardiopatías
• Isquémicas: Infarto agudo de miocardio, tras cirugía coronaria, tras angioplastia, angina de esfuerzo estable
• Trasplante cardíaco
• Valvulopatías operadas
• Congénitos operados
• Insuficiencia cardíaca
• Marcapasos o desfibriladores implantados
En sujetos sanos
• Con factores de riesgo
• En edad media de la vida que inician actividades deportivas
• Astenia neurocirculatoria
Fase II
Los cardiópatas, cuando inician esta fase del PRC, se
les informa sobre el hecho indispensable de que las pautas
de comportamiento, que van a aprender, las deben seguir
durante el resto de su vida.
Entrenamiento físico no supervisado
Los enfermos que no sean capaces de acudir a una Unidad de Rehabilitación Cardíaca, por las razones apuntadas
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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca
FASE I
Día
Ejercicios
1
Respiratorios
10
FASE II
15
• Tabla de fisioterapia
(20 minutos)
Actividad funcional
Psicoterapia
Sillón (2.° día)
Asearse (3.°-4.° día)
Paseos por la planta
(4.°-5.° día)
En el ámbito familiar
y del paciente
Ergometría limitada
por los síntomas
Cuestionarios psicológicos:
ansiedad, depresión,
conducta A
• Programa de marchas
progresivo en distancia
• Relajación
(martes-jueves)
• Terapia de grupo (jueves)
• Consulta individual
Ergometría limitada
por los síntomas
Cuestionarios psicológicos:
ansiedad, depresión,
conducta A
Ubicación
Otros
UCIC
Entrevista trabajador
social
URC
Charlas-coloquios
para enfermos
y familiares
(martes)
• Aeróbico (40 minutos)
75
• Relajación 2-3 veces/día
Domicilio
Gimnasio
FASE III
Resto
de la vida
Entrevista trabajador
social (vuelta
al trabajo)
6 días/semana
Figura 1-1. Esquema del Programa de Rehabilitación Cardíaca, del Hospital Ramón y Cajal, para enfermos que han sufrido un infarto
agudo de miocardio. UCIC: Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios; URC: Unidad de Rehabilitación Cardíaca.
previamente, pueden efectuar una tabla de ejercicios de estiramientos y, un programa de marchas domiciliario, progresivo en duración e intensidad. La mayor parte de los efectos
positivos del ejercicio, publicados en la literatura médica,
se ha descrito con el entrenamiento dinámico aeróbico.
En función de la capacidad física inicial, el médico
aconsejará la progresión más lenta o rápida del entrenamiento. La meta que se debe conseguir es: marchas de
1 hora de duración con una frecuencia semanal de al
menos 6 días.
La realización de una prueba de esfuerzo, por parte
del cardiólogo responsable, informará sobre: 1) la intensidad a la que el paciente debería efectuar el ejercicio (frecuencia cardíaca de entrenamiento = 75-80% de la máxima
alcanzada o de la que inicia la positividad clínica o eléctrica); 2) los riesgos de aparición de arritmias; 3) las respuestas tensionales inadecuadas al ejercicio, y 4) la capacidad física inicial.
El cardiólogo y el médico de familia deben conocer la
historia y la evolución clínica del paciente. El perfecto control del entrenamiento y de los factores de riesgo de aterosclerosis puede facilitarse con la intervención de una
enfermera.
Entrenamiento físico supervisado
La Fase II, o de aprendizaje, tras el infarto de miocardio
puede efectuarse de forma ambulatoria, en la cual el paciente
acude diariamente a la Unidad de Rehabilitación Cardíaca
desde su domicilio, o estando ingresado en el centro rehabilitador.
Programas en régimen ambulatorio
En nuestro hospital tiene una duración aproximada de
2 a 3 meses y comienza en la segunda o tercera semana del
episodio agudo. El enfermo realiza entrenamiento físico,
sesiones de actuación psicológica e información para el control de factores de riesgo.
Entrenamiento físico
El entrenamiento físico, parte fundamental, aunque no
exclusivo de los PRC, incrementa la capacidad física, reduce
la isquemia miocárdica, ayuda a controlar la angina de
esfuerzo, mejora la función endotelial por aumento local
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Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos
Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento físico sobre la calidad
de vida
1. Aumento de la capacidad física por modificaciones en:
a) Ámbito central: incremento o menor deterioro de la función ventricular
b) Ámbito periférico:
• Mejoría en la función del endotelio arterial
• Aumento de la capilaridad muscular
• Incremento en:
– El tamaño y número de mitocondrias
– La capacidad oxidativa de O2
– Las crestas mitocondriales
– La diferencia arteriovenosa
2. Elevación del umbral de angina por descenso de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica (en reposo y en esfuerzo submáximo)
3. Ámbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vital
aumentada, mejoría en la cinética diafragmática
4. Ámbito psicológico: descenso en estrés, depresión y ansiedad
O2: Oxígeno.
de óxido nítrico (ON) secundario al efecto cizallamiento,
tiene acción antiinflamatoria, incrementa la variabilidad del
RR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muy
positiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronóstico
de los pacientes con cardiopatía aterosclerosa (Tabla 1-4).
Tres días a la semana alternos los enfermos acuden al
gimnasio para realizar ejercicios físicos controlados, consistentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientos
de las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del tren
superior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg)
durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicleta
ergométrica o tapiz rodante, de duración e intensidad progresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a las
pocas semanas.
Una prueba de esfuerzo, máxima o limitada por síntomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrenamiento aeróbico sobre cicloergómetro o banda sin fin. No
suspendemos la medicación del alta, porque: 1) no interfiere, de forma significativa, en los datos de isquemia precoz; 2) obligaría a realizar 2 pruebas, ya que el entrenamiento se hará con medicación, y 3) al 95% de nuestros
pacientes se les ha efectuado coronariografía y en su caso
revascularización percutánea primaria o cirugía de pontaje
aortocoronario.
El entrenamiento se efectúa a una intensidad del 7585% de la frecuencia cardíaca o de la carga alcanzada
(medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, por
debajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbral
anaeróbico si se realiza con consumo de oxígeno y/o de una
puntuación 12-14 de la escala de Borg.28
Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se monitorizan electrocardiográficamente mediante telemetría. Se
mantiene durante más tiempo, o se reinician los controles,
en casos muy específicos (presencia de arritmias, desfibri-
9
Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento físico sobre el pronóstico
Indirectos
•
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Aumento del HDLcolesterol
Descenso de triglicéridos, LDLcolesterol y homocisteína
Mejor control de la HTA leve-moderada
Menor porcentaje de fumadores
Mejor control de la diabetes
Disminución del porcentaje de obesidad
Descenso del patrón de conducta tipo A
Directos
• Ámbito trombogénico: descenso del fibrinógeno y agregabilidad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinolítica
• Ámbito miocárdico: aumento de capilaridad, mayor diámetro
de coronarias extramurales, aumento de la circulación colateral, mejoría en aporte/demanda de O2, menor sensibilidad
de receptores beta
• Mejoría en la función ventricular
• Mejoría en la función endotelial
• Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de rendimiento medio)
• Disminución de la actividad del sistema renina-angiotensina
• Disminución de resistencias periféricas
• Mejor respuesta neurovegetativa al estrés
• Aumento en la variabilidad del RR
• Elevación del umbral de fibrilación ventricular
HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensión arterial; LDL: low density lipo.
protein; O2: oxígeno; RR:
lador automático implantable, marcapasos, clínica de dolor
precordial, etc.).
El entrenamiento dinámico se complementa con un
programa domiciliario de marchas o bicicleta, diario, con
intensidad y distancias crecientes, con duración media final
de 60 minutos por sesión (Tabla 1-5). Tras 10 minutos de
calentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardíaca
de entrenamiento, y una puntuación de 12-14 en la escala
subjetiva de ejercicio de Borg.28
En las actividades diarias y en las laborales se suele efectuar ejercicio isométrico y estático en proporciones variables
(ejercicio isodinámico). Aunque la tabla de fisioterapia descrita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudación
de las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario un
programa de ejercicios isométricos, con el fin de aumentar
la fuerza muscular.
Los ejercicios de resistencia de alta intensidad pueden
dar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presión
arterial, con pocos cambios en la frecuencia cardíaca. Fue
la razón por la que se desaconsejaron en el entrenamiento
de pacientes con cardiopatía aterosclerosa, ante la posibilidad de producir isquemia por aumento del doble producto;
insuficiencia cardíaca por incremento en la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, y arritmias como consecuencia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simpática.
Se añadía la dificultad en el control de la intensidad del ejercicio, ya que los cambios cronotrópicos no estaban directamente relacionados con los aumentos de carga.
01 Capítulo 1:Maquetación 1 13/10/10 9:02 Página 10
10
Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca
Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta
en el entorno domiciliario
Marchas
Semana n.º
Distancia diaria (km)
1 2 3 4 5 6 y siguientes
1 2 3 4 5 6
Bicicleta
Semana n.º
Distancia diaria (km)
1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientes
3 4 5 6 8 10 15 20
Frecuencia cardíaca durante el ejercicio
1.er mes: .................. 2.º mes: ..................
Recomendaciones
• Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a una
comida principal
• Descansar 30 minutos después de cada ejercicio
• En el programa de marchas, los primeros 15 días se caminará
por una superficie llana
• Si durante el ejercicio padeciera dolor:
– Parar
– Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de
nitroglicerina
– Si desaparece, continuar más lentamente
km: kilómetro; n.°: número.
Estudios posteriores han demostrado que la respuesta
presora se relaciona con el porcentaje de la máxima contracción voluntaria efectuada, y es menos influyente la masa
muscular involucrada en la contracción. Intensidades inferiores al 40-50% de una contracción máxima de un grupo
muscular, no provocan elevaciones desproporcionadas del
doble producto eléctrico y son similares al obtenido con ejercicios dinámicos.
El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lo
realizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesión
laboral requiere esfuerzos físicos significativos y cumplen
determinados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en máquinas
de musculación, tras un estudio cuidadoso previo de la
potencia de cada grupo músculo-esquelético, con controles
y vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4
semanas una vez iniciado el entrenamiento dinámico. Las
sesiones (20 minutos, 2-3 días a la semana) consisten en 2-3
series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad
Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes
para realizar entrenamientos de resistencia
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•
•
•
Capacidad funcional superior a 6-7 MET
Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal
Respuesta tensional normal con el esfuerzo
Presión arterial en reposo inferior a 155/100
Ausencia de arritmias no controladas
Ausencia de enfermedades metabólicas no controladas
ECG: electrocardiograma; met: unidad metabólica.
del 30-50% de una contracción máxima. La intensidad del
entrenamiento se modifica en función de la respuesta.
Los efectos positivos del entrenamiento isométrico, en
relación al dinámico, son: 1) similares en el control de las
cifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipídico,
en el mantenimiento de la densidad mineral ósea y en el
descenso de las cifras de presión arterial diastólica; 2) superiores en el aumento de la fuerza muscular y en el metabolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capacidad física, en el efecto vagotónico (frecuencia cardíaca
basal y de ejercicio submáximo), en el control de la presión
arterial sistólica y en el descenso del porcentaje de grasa
corporal.29
El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos
(30-50%) de un esfuerzo máximo ha demostrado disminuir
a la mitad el producto para una misma carga de trabajo, y
se consigue una importante economía en el consumo miocárdico de oxígeno, con disminución de isquemia y mejoría
en la clínica de angina.30
Actuación psicológica
La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM
es muy frecuente. La actuación efectuada, lo más temprana
posible, mejorará la calidad de vida del paciente, muy deteriorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coronaria y caracterizada por fenómenos progresivos de miedo
a la muerte, ansiedad, depresión y sensación subjetiva de
no tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reacciones
psicológicas de negación que, cuando son exageradas, pueden ser peligrosas.
Los fenómenos depresivos, el estrés, la ausencia de apoyo
social y el patrón de conducta tipo A, sobre todo algunas
facetas de este trastorno como la hostilidad, han sido considerados factores de riesgo de la cardiopatía isquémica31 y,
en ocasiones, desencadenantes de muerte súbita por elevación del tono simpático que favorecería la aparición de arritmias ventriculares letales en un miocardio isquémico.32
Los Programas de Rehabilitación Cardíaca con actuaciones en el ámbito psicológico han demostrado tener una
menor incidencia de estos trastornos (depresión, ansiedad
y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad de
vida y disminución de isquemia por mejoría en la disfunción
endotelial.33
Estudios actuales han confirmado los efectos positivos
sobre estas anomalías psicológicas con los PRC. Los resultados
son mejores cuando el entrenamiento físico se realiza a alto
rendimiento y se acompaña de sesiones de manejo del estrés.34
El metaanálisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el año
1999, incluye 37 estudios, y concluía que la actuación psicoeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descenso
del 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con un
significativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presión arterial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la práctica de
ejercicio y los hábitos sanos de alimentación.
01 Capítulo 1:Maquetación 1 13/10/10 9:02 Página 11
Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos
La actuación psicológica en nuestra unidad se inicia con
una entrevista individualizada efectuada por un psicólogo
que incluye administrar cuestionarios que analizan la ansiedad, depresión y patrón de conducta tipo A. Consideramos
que estos protocolos y la entrevista individual permiten localizar, sin lugar a dudas, a los enfermos con patología en estos
ámbitos. En nuestra experiencia, los cuestionarios de calidad
de vida no aportan mayor información práctica y sólo los
utilizamos en determinados estudios de investigación que
van a publicarse.
Los enfermos acuden a sesiones de relajación 2 días a
la semana alternos y a terapia de grupo 1 vez a la semana,
esta última bajo la supervisión de un psiquiatra. Reciben
tratamiento psicológico o psiquiátrico individualizado los
pacientes que lo precisan.
Un día al mes, el psiquiatra se reúne con las parejas de
los enfermos con el fin fundamental de ayudar a descubrir
y controlar, en ellas, los frecuentes trastornos psicológicos
que presentan. Destacan la ansiedad, el miedo a las posibles
complicaciones futuras, y la frecuente inseguridad de poder
manejar aspectos socioeconómicos de la familia que, previamente, llevaba el enfermo. Es poco frecuente que acudan
las parejas masculinas de las enfermas a estas reuniones.
Control de factores de riesgo
Algunos metaanálisis han llegado a sugerir que el descenso en la mortalidad no es inferior cuando se comparan
programas de entrenamiento aislado que se complementan
con otro tipo de actuaciones. Si no se tienen en cuenta las
dificultades existentes en la selección de los artículos en estos
estudios, nadie podría pensar que las actuaciones dirigidas
a obtener un buen control de los factores de riesgo no son
fundamentales en Prevención Secundaria, como está
expuesto en las guías de las sociedades europeas y norteamericanas.18-20,36
Una actuación intensiva para el control de la dislipemia,
el síndrome metabólico, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensión arterial y la adicción al tabaco, durante los meses de
asistencia al programa puede favorecer los resultados, y debe
formar parte de los PRC.37
En nuestra unidad la actuación para el control de factores
de riesgo consiste en: 1) historia inicial de enfermería con el
estudio pormenorizado de hábitos de vida, alimenticios y consejos para su control ; 2) coloquio semanal sobre el tema con
los enfermos, acompañados de sus familiares más cercanos;
3) realización de análisis clínicos a la entrada y salida del programa, que pueden aconsejar cambios en la medicación en
caso necesario; 4) medición de la presión arterial al inicio de
las sesiones de entrenamiento; 5) consultas especializadas de
dislipemia y estudio del entorno familiar, en las de etiología
genética, y 6) inclusión en el programa de tabaquismo en caso
de que el paciente siga fumando o para mantener el abandono.
La información del paciente, y sus familiares más cercanos, se completa con coloquios semanales en las se comen-
11
tan, explican y discuten otros temas relacionados con la
enfermedad (métodos diagnósticos y terapéuticos, aspectos
psicosociales, razones que justifican la realización de los
programas de rehabilitación, reincorporación laboral, disfunción sexual, etc.).
La asistente social, mediante entrevista individualizada,
analiza el entorno social, familiar y laboral del paciente e
intenta resolver los problemas que en estos ámbitos puedan
ir surgiendo.
Existen 3 subunidades para el tratamiento individual,
si se precisa, de la dislipemia (cardiólogo y enfermera), tabaquismo (cardiólogo, enfermera y psicólogo) y disfunción
sexual (cardiólogo, psiquiatra, andrólogo y enfermera).
Programas intensivos
Tienen como objetivo el lograr la reincorporación rápida
de los pacientes a sus actividades sociolaborales habituales
y, son una opción para los que viven en zonas alejadas de
las Unidades de Rehabilitación Cardíaca.
El enfermo permanece ingresado durante 3 semanas en
un centro sanitario, que cuenta con profesionales (médicos,
enfermeras, auxiliares de clínica) de presencia física. El programa de tratamiento multidisciplinario se imparte, en sesiones de mañana y tarde, todos los días laborables. El paciente
puede salir del centro los fines de semana y a diario, al finalizar las actuaciones.
Nuestra Unidad de Rehabilitación Cardíaca (Ecoplar)
está formada por: 1 cardiólogo, 2 enfermeras, 2 fisioterapeutas, 2 psicólogos, 2 terapeutas ocupacionales, 2 animadores socioculturales y una secretaria de administración.
A la llegada del enfermo, el cardiólogo responsable
revisa la historia clínica, realiza una exploración física y
efectúa, junto con la enfermera, una prueba de esfuerzo en
banda sin fin, máxima o limitada por síntomas.
Tras una entrevista, inmediatamente posterior, el psicólogo analiza la posible existencia de patologías y decide,
en caso necesario, el tratamiento individualizado de cada
paciente. De forma habitual, el enfermo efectúa 3 sesiones
semanales de relajación y terapia de grupo.
De acuerdo con los datos clínicos y de la ergometría, se
planifica el entrenamiento físico (tipo de ejercicio, duración
de las sesiones, frecuencia cardíaca de entrenamiento, etc.).
Las sesiones, 6 a la semana, en jornadas de mañana y tarde
están dirigidas por un fisioterapeuta y las más intensas (vespertinas) controladas por un cardiólogo.
Con la terapia ocupacional pretendemos preparar a los
pacientes para las actividades de la vida diaria. Comprende
prácticas de reeducación funcional y manualidades, estas
últimas de mucho interés en enfermos con sensación subjetiva de estrés. La urgencia en el tiempo, característica del
patrón de conducta tipo A, tan frecuente en los cardiópatas,
suele tener buena respuesta a la realización de manualidades. Realizan 3 sesiones semanales que comprenden actividades manuales, carpintería, trabajos en el huerto, etc.
01 Capítulo 1:Maquetación 1 13/10/10 9:02 Página 12
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Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca
El departamento de animación sociocultural efectúa
(3 sesiones semanales) actividades lúdicas, educativas y sociales (musicoterapia, talleres de actualidad e informática) con
el fin de crear un espacio para la distensión y el aprendizaje.
La secretaria de administración, además de las labores
habituales de su puesto de trabajo, ejerce una labor fundamental en nuestra unidad, ya que planifica la llegada, coordina y sirve de enlace entre los pacientes y los diferentes
profesionales, y es el referente para aclarar cualquier duda
del enfermo.
El tratamiento se complementa con charlas educativas
sobre la enfermedad, control de los factores de riesgo, actividades de tiempo libre, etc. Cuando finaliza el programa se
repite la prueba de esfuerzo, máxima o limitada por síntomas.
Los resultados iniciales publicados por nuestro grupo ha
encontrado efectos muy positivos en los ámbitos físico y psíquico, una reincorporación temprana al trabajo (13,13 días
de media) en un porcentaje del 76,19%.38
Los PRC intensivos tienen la ventaja de favorecer la
vuelta al trabajo del paciente de forma temprana, aumenta
los efectos beneficiosos a otros niveles. El incremento de
costes, como consecuencia de la estancia en la Unidad
de Rehabilitación, queda perfectamente compensado por
el menor tiempo de baja laboral.
Fase II en centros de salud
La Prevención Primaria y Secundaria de la cardiopatía
isquémica es pauta obligada de la medicina primaria.
El médico de familia debe controlar los factores de riesgo
coronarios y puede dirigir programas de entrenamiento, y
aprovecha que en los centros de salud existe personal cualificado (enfermeras, fisioterapeutas y psicólogos) y salas de
rehabilitación preparadas.
Los pacientes que cumplan los criterios de bajo riesgo
(curso hospitalario sin complicaciones, ausencia de signos
de isquemia miocárdica, capacidad funcional > 7 mets, fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 50%
y ausencia de arritmias ventriculares graves) deberían ser
rehabilitados en estas unidades, con lo que el porcentaje de
pacientes tratados, en nuestro país, podría ser muy elevado.
Fase III
Cuando finaliza la fase de aprendizaje (II) el enfermo
recibe un informe, con copias para su cardiólogo y médico
de familia. En la primera parte del mismo se especifica:
1) diagnósticos; 2) posibles incidencias acaecidas durante el
programa; 3) datos de las ergometrías efectuadas al inicio y
fin de la actuación; 4) resultados de los protocolos psicológicos y de posibles anomalías existentes en este ámbito, y 5)
datos analíticos de entrada y salida y las posibles modificaciones en el tratamiento médico.
La segunda parte del informe incluye consejos sobre:
1) la posibilidad y condiciones de vuelta al trabajo; 2) necesidad de efectuar el entrenamiento físico con una frecuencia
semanal de 5-6 días, en sesiones de 1 hora de duración y
especificar la frecuencia cardíaca de entrenamiento, calculada en base a los datos de la prueba de esfuerzo del alta,
y 3) ejercicios de relajación, que deben ser efectuados 3 veces
al día y en situaciones de estrés psicológico.
Los consejos sociolaborales y deportivos se basan en los
datos aportados, y discutidos, por los distintos profesionales
de la unidad, en las reuniones una vez por semana.
Hay tablas que especifican, en mets, los gastos energéticos de las actividades deportivas y laborales (Tabla 1-7).
Es de interés el indicar que una jornada de trabajo de 8
horas, debe de ser efectuada a niveles del 40-50% de la capacidad física máxima del enfermo.
En el futuro, el paciente rehabilitado debe continuar las
revisiones periódicas con su cardiólogo, quien vigilará la
evolución de la enfermedad y, de acuerdo con el médico de
familia controlará los factores de riesgo.
El contacto y el trabajo coordinado de la rehabilitación
hospitalaria con centros polideportivos, que cuenten con la
infraestructura necesaria (médicos, enfermeras, carro de
parada o mesa de reanimación) son fundamentales para evitar el abandono de los programas, a medio y largo plazo.
PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
EN RELACIÓN A LA CARDIOPATÍA
Y A OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS
El protocolo descrito, para enfermos con infarto de miocardio, debe modificarse en función de las características
individuales del paciente. Además del perfecto conocimiento
de la cardiopatía a tratar (etiología, grado funcional, etc.),
es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existan
otras patologías a la hora de considerar el entrenamiento
físico.
Los enfermos parapléjicos deberán realizar ejercicio, con
el tren superior, de levantamiento de pesas o en máquinas
de musculación. Los afectados por patología osteomuscular
invalidante mejorarán si el entrenamiento se efectúa en piscinas climatizadas ya que favorecen la movilización. En los
que padecen problemas prostáticos significativos sería aconsejable evitar el cicloergómetro. Los broncópatas crónicos
deberían iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, y
será aconsejable la monitorización de la saturación de O2
durante el entrenamiento. Son aconsejables los controles de
glucemia durante los ejercicios en los diabéticos, etc.
Rehabilitación cardíaca en pacientes
posquirúrgicos
El paciente sometido a cirugía cardíaca (revascularización coronaria o valvular), presenta características que deben
01 Capítulo 1:Maquetación 1 13/10/10 9:02 Página 13
Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos
13
Tabla 1-7. Gastos energéticos, medidos en mets de distintas actividades laborales y deportivas en sujetos de 70 kg
Mets
1-2
Actividad laboral
Actividades de tiempo libre
Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un automóvil,
médico, profesor, delineante, impresor, peluquero,
barrer suelos, planchar
Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas
a 1,5 km/h, conducir una moto por terreno llano
2,5-3
Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero,
empapelador, cirujano, conducir automóviles, grúas
e instrumentos agrícolas, guisar, lavar platos, quitar
el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa
Marchas a 3 km/h (terreno llano), montar a caballo al paso,
billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocar
instrumentos musicales
3,5-4
Conducir un camión, picapedrero, soldador, albañil
(levantar paredes), mecánico (automóviles), instalación
eléctrica, empujar carretillas (35 kg), limpiar cristales,
abrillantar suelos
Marchas a 4 km/h, bicicleta a 10 km/h, tiro con arco,
tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar con mosca
y botas de agua
4,5-5
Pintar con brocha, albañilería, carpintería y tapicería,
peletería, barnizar, fregar suelos
Marchas a 5 km/h, bicicleta a 13 km/h, bailar, tenis
(dobles), recoger hojas
5,5-6
Transportar objetos (30 kg), cavar en el jardín, mover tierra
suelta con una pala, trabajo industrial
Marcha (7 km/h), bicicleta (16 km/h), patinaje sobre ruedas
o hielo, esquí náutico, caza, levantamiento de pesas
(5 kg, 10 veces por minuto)
6,5-7
Transportar objetos (35 kg), partir leña, trabajar con pala
de 4,5 kg
Carreras (8 km/h), tenis individual, bádminton,
canoa (7 km/h)
7,5-8
Transportar 40 kg, cavar zanjas, serrar madera dura,
colocar vías férreas, trabajos en zonas de gran calor
o elevado nivel de vapor de agua
Montañismo, esquí de fondo, motocross, árbitro
(baloncesto, fútbol)
8,5-9
Trabajo de minas y fundición, transportar objetos de 45 kg
Correr (9 km/h), ciclismo (23 km/h), natación (35 m/min),
levantamiento de pesas (8 kg, 10 veces/minuto)
Trabajar con pala de más de 7,5 kg durante períodos
de 10 minutos
Esgrima y rugby (10 mets), baloncesto, fútbol, judo, lucha
y pelota vasca (12 mets), levantamiento de pesas
(más de 13 kg, 10 veces por minuto)
>9
1 met (consumo de oxígeno en reposo) = 3,5 cc de O2/kg/min. cc: centímetros cúbicos; h: hora; kg: kilogramo; km: kilómetro; min: minuto; 02: oxígeno.
ser consideradas. Es frecuente la presencia de anemia discreta y de hiperactividad simpática, en las primeras semanas,
dando lugar a disnea y taquicardia desproporcionadas con
el esfuerzo realizado. La esternotomía suele consolidar en
1 o 2 meses, por lo que algunos ejercicios del tren superior
pueden producir importante dolor.
En nuestra unidad, después del alta hospitalaria se les
aconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa de
marchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas
4-6 semanas se les realiza una prueba de esfuerzo y se les
incluye en el PRC hospitalario similar al descrito en pacientes con IAM.
En algunos casos poco frecuentes, será necesario tratar
con fisioterapia respiratoria la posible existencia de paresia o parálisis diafragmática por afectación del nervio
frénico.
La fibrilación auricular crónica, frecuente en los pacientes con valvulopatías, y la hiperactividad simpática posquirúrgica suelen tener buena respuesta al tratamiento con
bajas dosis de betabloqueantes. Su utilización es preferible
al de los derivados digitálicos ya que estos últimos no controlan la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.
Rehabilitación cardíaca
tras revascularización percutánea
Algunos cardiólogos consideran conveniente esperar
varias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo y
entrenamiento físico, en los pacientes que han sido sometidos
a revascularización percutánea. Se basan en publicaciones
que relacionan la realización de una ergometría con la oclusión aguda del vaso dilatado. Se teorizó que el esfuerzo físico
pudiera aumentar la actividad sistémica protrombótica y
sumarse a la trombogeneidad intrínseca del stent.
Es preciso resaltar que en las 4 publicaciones iniciales
(un caso en cada una) de oclusión del dispositivo coincidiendo con una prueba de esfuerzo, existían factores a considerar, como la desigual aplicación del tratamiento antiagregante o bien su ausencia, en que el período de tiempo
transcurrido entre la implantación del stent y la realización
de la prueba varió entre 2 días y 3 meses, y entre la ergometría y la oclusión de 15 minutos a 2 horas.22
Goto et al.,39 en Japón, analizaron los resultados en 13
Institutos de Rehabilitación Cardíaca. Se efectuó revascularización percutánea al 31,9% (4.360) de 13.685 pacientes,
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14
Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca
con IAM. En 7 institutos se efectuó una prueba de esfuerzo
de rendimiento medio a los 7 días y, en los otros 6 una
máxima o limitada por síntomas a los 14. En 132 (3,0%)
enfermos se produjo trombosis subaguda del stent dentro
del primer mes de la implantación y sólo en 1 caso se relacionó con la ergometría (máxima), y ocurrió en un paciente
que no estaba recibiendo tratamiento antiagregante.
Belardinelli et al.40 analizaron 118 pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea
ACTP, con o sin implante de stent en una o dos coronarias. Tras una división aleatoria, 59 de ellos realizaron
un programa de entrenamiento físico y el resto sirvió de
grupo control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, se
observó: 1) mejoría en la capacidad física (p < 0,001) y
la calidad de vida (p < 0,001); 2) un diámetro de estenosis
menor (-29,7% p < 0,045), y 3) un significativo menor
número de eventos (p < 0,008) y de reingresos (p < 0,001).
Por otro lado, el porcentaje de reestenosis tuvo relación
directa con la anatomía de las lesiones coronarias, mayor en
los pacientes que recibieron más de un stent en la misma
coronaria.
En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descrito
para los pacientes con IAM. La ergometría inicial, máxima
o limitada por los síntomas, se realiza alrededor de la
segunda semana de la revascularización. No tenemos evidencia clínica de oclusión del stent en los pacientes, alrededor
de 225 cada año, revascularizados percutáneamente.
Rehabilitación en insuficiencia cardíaca
El entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia
cardíaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles complicaciones, hasta la década de 1980. El desarrollo de los
PRC y estudios de investigación modificaron este criterio.
En la actualidad, está perfectamente demostrado que
da lugar a importantes beneficios con riesgos mínimos. Las
características del entrenamiento están perfectamente establecidas, y son de destacar la necesidad de actuaciones psicológicas tempranas por los frecuentes deterioros que se
presentan en dicho ámbito.
En el metaanálisis de Smart N y Marwick TH41 se analizaron 81 estudios y 2.587 pacientes con insuficiencia cardíaca estable. Encontraron una disminución en la mortalidad
del 29% (p = 0,06), en el grupo rehabilitado, con incremento
La insuficiencia cardíaca fue considerada contraindicada para realizar los PRC, sobre todo en lo que hacía referencia al entrenamiento físico, hasta la década de 1980.
En la actualidad, son indicación Clase I según las guías de
las sociedades norteamericanas y europeas de cardiología.
El seguimiento clínico de estos pacientes, muchos de ellos
portadores de marcapasos o desfibriladores, hace imprescindible que el responsable máximo de la unidad, un cardiólogo, deba permanecer durante los entrenamientos.
en la capacidad funcional y reducción en la sintomatología
cardiorrespiratoria.
Las sociedades norteamericanas de cardiología consideran que estos pacientes tienen indicación Clase I para ser
incluidos en estos programas.
Rehabilitación cardíaca en ancianos
El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es deficiente, como consecuencia de la falta de indicación por parte
de los médicos responsables y, en muchos casos, por dificultades en los desplazamientos desde sus domicilios a las Unidades de Rehabilitación.
Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capacidad funcional y por importantes trastornos psicológicos.
Como consecuencia, la habitual individualización del tratamiento es fundamental en ellos.
Rehabilitación cardíaca en portadores
de marcapasos y desfibriladores
Los pacientes con este tipo de dispositivos están formados, en un alto porcentaje de casos, por ancianos con mala
función ventricular y con alto deterioro en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Sin embargo, cada vez son
más los portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI) con una capacidad física normal (síndrome de
Brugada, de QT largo, displasia arritmogénica del ventrículo
derecho) aunque, a veces, este tipo de enfermos no es remitido a los PRC.
El entrenamiento físico marca diferencias en el tratamiento de estos pacientes. En los que presentan una función
ventricular normal, los protocolos podrían no ser diferentes
a los ya descritos. Los que tienen una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo reducida, ocasionalmente tan bajas
como del 10-15%, las sesiones deben ser de baja intensidad,
lentamente progresivas, más prolongadas en el tiempo y
realizadas con extrema precaución y gran vigilancia.
Los pacientes portadores de marcapasos pueden realizar
PRC supervisados, y es imprescindible conocer el tipo, las
características y sus indicaciones, para realizar una correcta
prescripción del ejercicio, y elegir los protocolos de la prueba
de esfuerzo más adecuados.42
Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulación
y de descarga en los DAI a la hora de decidir el momento
de finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuencia
cardíaca del entrenamiento.
En estos enfermos y, sobre todo, en los supervivientes de
una muerte súbita la afectación psicológica puede ser muy
importante. Será necesario un tratamiento específico e individualizado por parte de los psicólogos y psiquiatras de la
unidad, con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronóstico, ya que existe evidencia de la relación entre afectación
psicológica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.43
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Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos
Es muy aconsejable que los cardiólogos responsables de
las Unidades de Rehabilitación Cardíaca estén en perfecta
relación con los de las Unidades de Arritmias, responsables
de la implantación y seguimiento de estos dispositivos.
Rehabilitación en pacientes
con trasplante cardíaco
La rehabilitación cardíaca ofrece importantes efectos
positivos en los pacientes trasplantados de corazón, facilitando la vuelta a una actividad sociolaboral normal.
El entrenamiento físico debe iniciarse en las semanas o
meses previos a la intervención con el fin de evitar el gran
deterioro que, a nivel muscular, produce el obligado sedentarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardíaca.
El tratamiento psicológico en estas semanas facilita que el
paciente asuma el proceso.
En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuaciones
estarán mediatizadas por distintas cuestiones.
La aparición de síntomas de rechazo alterará el programa, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicación
que incidirá de forma negativa en el aspecto osteomuscular
o de vasculopatía.
En el corazón denervado, los síntomas de isquemia no
se manifestarán como angina sino como disnea de esfuerzo.
15
La aparición de esta última, en un paciente que estaba asintomático durante las sesiones de entrenamiento, hará pensar
en el rechazo o en coronariopatía temprana.
La frecuencia cardíaca basal suele ser más alta de lo
habitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de la
falta de actividad vagal. El aumento fisiológico de la frecuencia cardíaca con el ejercicio sigue diferentes patrones
ya que está mediado por la cantidad de catecolaminas circulantes. Existe una demora de varios minutos en incrementarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumentando al finalizarlo. La planificación del entrenamiento
aconsejará períodos de “calentamiento y enfriamiento” más
largos y a la utilización del umbral anaeróbico o de la escala
de Borg a la hora de calcular la intensidad del entrenamiento, que debe incluir ejercicios de resistencia.
La hipertensión arterial es frecuente, la sistólica suele
elevarse de forma desproporcionada durante el entrenamiento. En muchas ocasiones es necesaria la medicación
para su control.
Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, existen cambios significativos en la musculatura periférica que incluye a los músculos intercostales. Los
cambios histológicos se manifiestan por la transformación
de las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en la
capacidad oxidativa.
RESUMEN
Los Programas de Rehabilitación Cardíaca han demostrado mejorar la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitación,
en los países occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesar
de estar indicados como Clase I en las guías de las sociedades de
cardiología.
La actuación conjunta de los médicos de familia, los cardiólogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilita-
ción Cardíaca, una vez admitidas las recomendaciones de las
guías, facilitaría aumentar el número de pacientes tratados.
Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales,
están constituidas por distintos profesionales coordinados
por un cardiólogo. La figura de este último está perfectamente
justificada, dada la patología de que se trata y el que las cardiopatías sean procesos crónicos que precisarán de un seguimiento de por vida.
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