Formulario único de Solicitud de reconocimiento de la autorización

Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
FORMULARIO UNICO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES DE CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O
DERIVADOS CARNICOS
1.
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO (FABRICANTE- PROCESADOR)
Nombre o Razón Social:
Dirección:
Ciudad:
Página Web:
País:
Departamento/ Provincia/ Estado/ Región:
Propietario, Representante Legal:
Documento de Identificación:
Correo Electrónico:
Dirección de notificación:
Ciudad de Notificación:
Teléfono(s) de notificación:
2.
DATOS GENERALES DEL IMPORTADOR O INTERESADO EN COLOMBIA
Nombre o Razón Social:
Dirección:
NIT:
Departamento:
Ciudad:
Correo Electrónico:
País:
Propietario, Representante legal o Apoderado:
Cedula de ciudadanía:
T.P. de Abogado Nro.:
Dirección de notificación:
Ciudad de Notificación:
Teléfono(s) de notificación:
3.
DATOS DE LA AUTORIDAD SANITARIA
ESTABLECIMIENTO (FABRICANTE- PROCESADOR)
QUE
REALIZA
LA
Nombre de la Entidad:
Dirección:
Ciudad:
Página Web:
Tel:
Carácter Oficial:
Tercero Autorizado:
Nombre de la Dependencia que realiza la vigilancia al establecimiento:
Tel/ Fax:
Nombre del Encargado o Responsable de la Dependencia:
Correo Electrónico:
Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700
Página Web http:// www.invima.gov.co Bogotá – Colombia A.A. 20896
VIGILANCIA
AL
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
4.
DATOS DE LOS PRODUCTOS (CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O
DERIVADOS CARNICOS)
No
Nombre del Producto/ Materia Prima
Especie Animal
Tipo de proceso
(crudo, cocido,
enlatado)
Condiciones de conservación
(Ambiente, Refrigerado,
Congelado)
1.
2.
3.
4.
5.
Bajo la gravedad del juramento declaro que la información presentada en esta solicitud
respaldada con mi firma, es veraz y comprobable en cualquier momento.
_____________________________________________________________________________
Nombre y firma del propietario, representante legal
Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700
Página Web http:// www.invima.gov.co Bogotá – Colombia A.A. 20896
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE SOLICITUD DE
RECONOCIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES DE
CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O DERIVADOS CARNICOS
El formulario debe diligenciarse en original a maquina, computador o en manuscrito con letra imprenta,
legible, sin tachones ni enmendaduras.
1. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO (FABRICANTE- PROCESADOR)
Nombre o razón social
Incluya en el nombre o razón social los datos iguales a los que figuran en el certificado de
constitución, existencia y representación legal del solicitante. Este documento debe adjuntarse en
original y con fecha de expedición no mayor de tres meses.
Dirección, Ciudad, Departamento/ Provincia/ Estado/ Región y País
Incluya los datos correspondientes al domicilio del titular, indicando dirección completa, ciudad o
municipio, departamento/ provincia/ estado/ región y país.
Página WEB
Si el establecimiento cuenta con página web, favor consignar la misma en esta casilla.
Propietario, Representante Legal, Documento de identificación
Escriba en estas casillas el nombre completo y número de documento de identificación del
propietario ó representante legal del establecimiento para el cual se realiza la solicitud. El nombre
consignado en esta casilla debe corresponder con el de la persona que firma el formulario.
Correo Electrónico
Escriba en esta casilla el correo electrónico (e-mail) completo del Propietario o Representante Legal
del establecimiento.
Dirección, Ciudad y teléfono para notificaciones
Indicar el dato correspondiente donde se le puede remitir correspondencia o dejar mensajes
telefónicos.
2. DATOS GENERALES DEL IMPORTADOR O INTERESADO EN COLOMBIA
Nombre o razón social:
Incluya en el nombre o razón social los datos iguales a los que figuran en el certificado de
constitución, existencia y representación legal del importador o interesado en Colombia (cámara de
comercio para persona jurídica o registro mercantil para persona natural). Este documento debe
adjuntarse en original y con fecha de expedición no mayor de tres meses.
Dirección, ciudad, departamento y país
Incluya los datos correspondientes al domicilio del titular, indicando dirección completa, ciudad o
municipio, departamento y país
Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700
Página Web http:// www.invima.gov.co Bogotá – Colombia A.A. 20896
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Correo Electrónico
Escriba en esta casilla un correo electrónico (e-mail) completo, que se pueda emplear como
contacto.
Propietario, representante legal o apoderado, Cedula de ciudadanía ó TP de abogado, NIT
Escriba en estas casillas el nombre completo y cedula de ciudadanía del propietario ó
representante legal; en caso de que la solicitud se presente por intermedio de apoderado, (este
debe ser abogado titulado y con tarjeta profesional) incluya el número de la tarjeta profesional
expedida por el Consejo Superior de la Judicatura y adjunte el poder debidamente conferido.
Consignar el NIT de la empresa.
Dirección, Ciudad y teléfono para notificaciones
Indicar el dato correspondiente donde se le puede remitir correspondencia o dejar mensajes
telefónicos.
3. DATOS DE LA AUTORIDAD SANITARIA QUE REALIZA LA VIGILANCIA AL ESTABLECIMIENTO
Nombre de la Entidad, Dirección, Ciudad, Página Web y Teléfono/ Fax :
Incluya los datos correspondientes de la Entidad que realiza la vigilancia desde el punto de vista
sanitario al establecimiento.
Carácter Oficial , Tercero Autorizado
Marcar con una “X” si la entidad encargada de realizar la vigilancia al establecimiento corresponde al
Sector Oficial o si es un tercero autorizado por este.
Nombre de la Dependencia que realiza la vigilancia al establecimiento, teléfono
Incluya los datos correspondientes a la dependencia de la Autoridad Sanitaria que realiza la
vigilancia sanitaria al establecimiento.
Nombre del Encargado o Responsable de la Dependencia, correo electrónico
Incluya los datos correspondientes relacionados con la persona encargada o responsable de la
dependencia de la Autoridad Sanitaria que realiza vigilancia sanitaria al establecimiento.
4. DATOS DE LOS PRODUCTOS (CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O
DERIVADOS CARNICOS)
Nombre del Producto / Materia Prima, especie, tipo de proceso (crudo, cocido, enlatado),
condiciones de conservación (ambiente, refrigerado, congelado)
Indique la información relacionada con el producto o materia prima que se deseen incluir en la
solicitud, si requiere espacio para mas de cinco productos y/o materias primas, favor diligenciar en
otro formulario, únicamente la información relacionada con este punto.
Nombre y Firma del propietario, representante legal o apoderado
Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700
Página Web http:// www.invima.gov.co Bogotá – Colombia A.A. 20896
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Escriba el nombre claramente del Propietario o Representante Legal o el del apoderado y su
firma, si emplea un formulario adicional para consignar otros productos o materias primas,
debe venir igualmente diligenciada en lo relacionado a este punto y firmada.
Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700
Página Web http:// www.invima.gov.co Bogotá – Colombia A.A. 20896