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En el domicilio
Trastornos del equilibrio en el anciano
Jesús Roca Chillidaa y M. Dolores San Román Bachillerb
Medicina Familiar y Comunitaria. aCentro de Salud Villalba. Madrid. España.bCentro de Salud Espronceda. Madrid. España.
Los trastornos del equilibrio pueden ser origen de lesiones, incapacidad
e incluso la muerte. Un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado
son fundamentales para mejorar la calidad de vida en estos pacientes.
Generalmente, la sensación de mareo implica una pérdida de
percepción espacial normal. En los ancianos, se describe como
sensación de vaivén o movimiento rotatorio y, para otros, como
inestabilidad en la marcha, visión borrosa, náuseas y sensación
de aturdimiento o de pérdida inminente de la conciencia.
La orientación espacial se obtiene por un proceso de percepción sensorial continuo que depende de varias modalidades de percepción: visión, sensación vestibular, sentido postural de las articulaciones, sensación de tacto, presión y audición. Cualquier alteración en cualquiera de estos sistemas
puede producir sensación de mareo o vértigo. La diferencia
entre mareo o vértigo está en el tipo de movimiento giratorio
que percibe el paciente, ya sea que siente que es él quien gira
o que lo que da vueltas es el ambiente. Esto último define el
vértigo que nos indicará la lesión vestibular como su etiología.
Etiología
La etiología de los trastornos del equilibrio es multifactorial (tabla I), aunque los más frecuentes son los trastornos vestibulares
periféricos, las alteraciones cervicales, los trastornos cerebrovasculares, la hipersensibilidad carotídea y los trastornos psiquiátricos, en especial la depresión y la ansiedad. La sensación
de equilibrio requiere la integración de los estímulos procedentes de redes complejas de los sistemas neurológicos sensitivos,
motores y centrales. Estos sistemas están influidos, de hecho,
por factores cardiovasculares, respiratorios, metabólicos y psicológicos. Puede producirse una alteración del equilibrio cuando hay una disfunción importante en uno de los sistemas, o probablemente, con mayor frecuencia, cuando se produce un deterioro o una alteración en varios de ellos.
Los sistemas visual, auditivo, vestibular y propioceptivo son
los encargados de la orientación de la persona en el espacio.
Los cambios visuales relacionados con la edad consisten en la
disminución de la agudeza, de la adaptación a la oscuridad, de
la sensibilidad al contraste y de la acomodación; además son
frecuentes los trastornos oculares, como la degeneración macular, el glaucoma o las cataratas.
La audición contribuye directamente a la estabilidad mediante la detección y la interpretación de los estímulos auditivos, que ayudan a la persona a localizar y orientarse en el espacio, sobre todo cuando otros sentidos están alterados.
El sistema vestibular contribuye a la orientación espacial en
reposo y durante la aceleración y la desaceleración, y es el encargado de la fijación visual durante los movimientos de cabeza y cuello.
El nervio vestibular es especialmente sensible a la hipoglucemia, así como a los medicamentos y las drogas (aminoglucósidos, aspirina, furosemida, quinina, quinidina, tabaco, alcohol,
etc.). Los traumatismos craneales, la cirugía del oído y las infecciones pueden lesionar el nervio vestibular.
El sistema propioceptivo orienta a la persona en el espacio
durante los cambios de posición. Las anomalías en cualquier
componente de este sistema (nervios periféricos, mecanorreceptores, médula y sistema nervioso central [SNC]) pueden
provocar o empeorar el desequilibrio.
Las enfermedades sistémicas pueden contribuir a la inestabilidad y al vértigo al afectar a los componentes sensitivo y
central. Además, estos trastornos pueden acompañarse de reducción de la perfusión cerebral o de la liberación de oxígeno,
fatiga, confusión o acortamiento de la respiración, que a veces
produce sensación de inestabilidad. Ejemplos frecuentes son
las alteraciones hidroelectrolíticas, la anemia, el hipotiroidismo y los trastornos del equilibrio ácido-básico. Las arritmias o
la insuficiencia cardíaca pueden afectar el flujo sanguíneo cerebral. Ciertos medicamentos pueden producir vértigo por diferentes mecanismos, como la hipotensión postural, la fatiga,
la deshidratación, los desequilibrios electrolíticos y la alteración de la función del SNC.
Diagnóstico
El diagnóstico debe basarse inicialmente en una historia clínica detallada. Se debe interrogar al paciente sobre los antecedentes personales y realizar una anamnesis dirigida, para delimitar perfectamente las características del cuadro (fig. 1). Se
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Tabla I.
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Factores implicados en la inestabilidad crónica
Tabla II.
Test de Tinetti. Evaluación del equilibrio
Visión
Cataratas, glaucoma, degeneración macular
Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla
0
Audición
Presbiacusia, otoesclerosis
Firme y seguro
1
Sistema vestíbulo-coclear
Toxicidad medicamentosa, infección, tumor (neurinoma del acústico),
cirugía previa, alteraciones vasculares (infarto del tronco cerebral),
vértigo posicional benigno, enfermedad de Menière.
Levantarse
Incapaz sin ayuda
0
Capaz utilizando los brazos como ayuda
1
Capaz sin utilizar los brazos
2
Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda
0
Capaz, pero necesita más de un intento
1
Capaz de levantarse en un intento
2
Equilibrio inmediato (5’) al levantarse
Inestable
0
Nervios periféricos
Diabetes mellitus, déficit de vitamina B12, hipotiroidismo, sífilis
Columna cervical
Espondilosis, artritis degenerativa o inflamatoria
Hipoperfusión cerebral
Síncopes de origen cardíaco, cerebrovascular, medicamentoso
y vasovagal
Hipotensión posprandial
Hipotensión postural
Medicación antihipertensiva, depleción de sal y volumen, enfermedad
de Parkinson, diabetes mellitus, disfunción autonómica
Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos
1
Estable sin usar bastón u otros soportes
2
Disfunción cardíaca
Arritmias, valvulopatías, isquemia miocardíaca, mixoma,
miocardiopatía hipertrófica
Equilibrio en bipedestación
Inestable
0
Tronco cerebral
Accidente isquémico transitorio, infarto cerebral, insuficiencia
vertebrobasilar
Estable con aumento del área de sustentación o usa ayudas técnicas 1
Base de sustentación estrecha sin ningún soporte
2
Trastornos metabólicos y respiratorios
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos tiroideos, diabetes,
insuficiencia renal, anemia
Empujón (sobre el esternón)
Tiende a caerse
0
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo
1
Depresión y ansiedad
Firme
2
Medicamentos
Tratamientos que alteran el sistema vestíbulo-coclear, antidepresivos,
antipsicóticos, anticolinérgicos, depresores vestibulares, benzodiacepinas
Ojos cerrados (en la posición anterior)
Inestable
0
Estable
1
Giro de 360º
Pasos discontinuos
0
Pasos continuos
1
ha de incidir sobre aspectos tan fundamentales como manifestaciones clínicas, duración, desencadenantes, síntomas acompañantes y revisar todos los medicamentos, incluidos los de
venta libre.
La exploración física nos permitirá realizar un diagnóstico
topográfico. Las pruebas básicas que se han de realizar son las
siguientes: evaluación del nistagmo, detección de asimetrías,
valoración de la marcha, evaluación neurológica y exploración
de las limitaciones musculoesqueléticas, tanto mecánicas como dolorosas.
Hay 5 pruebas sencillas y rápidas que permiten examinar el
estado del equilibrio del paciente de edad avanzada.
Test de Romberg: el paciente se coloca en ortostatismo y
bipedestación, con los ojos cerrados. La duración máxima de
la prueba es de 30 s y se valora la caída rápida o lenta hacia un
lado, hacia ambos de manera variable o hacia atrás.
Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se
mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre
un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten hasta 5 ensayos, y la duración máxima de la prueba es
de 30 s. A partir de los 60 años, debe permanecer como mínimo 5 s con los ojos cerrados.
Test de Tinetti (tabla II): es muy completo. Evalúa 13 pruebas y permite valorar el equilibrio estático y dinámico. Puntúa
según 3 valores: normal, adaptado y anormal.
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Inestable
0
Estable
1
Sentarse
Inseguro
0
Usa los brazos o no tiene un movimiento suave
1
Seguro, movimiento suave
2
Test get up and go: consiste en observar al individuo mientras se levanta de una silla, camina 3 m y vuelve a ella. Puntúa
de 1-5, según la percepción del examinador sobre el riesgo de
caídas del paciente, considerando 1 como normal y 5 como alterado. Hay una modificación de esta prueba denominada Test
Timed Up and Go, en la que se cuantifica en segundos el
tiempo que el paciente tarda en realizar esta prueba.
Prueba de alcance funcional: mide la distancia que un individuo puede alcanzar con su brazo extendido hacia delante
mientras permanezca de pie, manteniendo una base de sustentación fija. Los individuos que no son capaces de superar
10 cm son muy frágiles y limitados en sus actividades de la vida diaria, y presentan mayores riesgos de caídas. Este test se
ha validado como predictor de caídas de repetición.
Al establecer las posibles causas y al identificar la topografía, podremos realizar un enfoque certero del trastorno del
equilibrio. Llegados a este punto, seremos capaces de valorar
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otras pruebas complementarias dirigidas, como la analítica, incluidos las hormonas tiroideas y la vitamina B12, el electrocardiograma, el Holter, el masaje del seno carotídeo, la electronictagmografía (test vestibulares), la posturografía (valoración integral de sistemas visual, vestibular y propioceptivo) y
la audiometría. La tomografía computarizada y la resonancia
magnética cerebral sólo se deben realizar cuando los antecedentes hacen sospechar lesión cerebral.
Pronóstico y tratamiento
Tras realizar una valoración completa, las anomalías detectadas en el paciente deben tratarse o modificarse al máximo.
Aunque los trastornos del equilibrio pueden ser un síntoma
de una enfermedad importante, no incrementa por sí mismo el
riesgo de muerte. No obstante, se acompaña de un conjunto
de consecuencias físicas, psicológicas y sociales adversas. Aumenta el riesgo a caerse, y el miedo a caer reduce la capacidad para las actividades cotidianas, así como la participación
en actividades sociales. El primer objetivo terapéutico consiste en mejorar la inestabilidad lo suficiente como para limitar al
mínimo la morbilidad física, psicológica y social.
El tratamiento debe dirigirse a una causa concreta; sin embargo, dado que la etiología suele ser multifactorial, el tratamiento más eficaz suele ser la que mejora uno o más factores
Figura 1.
predisponentes, e incluso la mejora parcial del vértigo. Dado
que los efectos adversos medicamentosos pueden estar involucrados en muchos casos de trastornos del equilibrio, hay
que intentar retirar el mayor número posible de fármacos o
sustituirlos por otros con menos efectos adversos, o al menos
reducir las dosis.
Los depresores vestibulares tienen poca utilidad, sobre todo
porque incluso pueden empeorar el estado del paciente debido a sus efectos en el SNC y porque pueden suprimir la adaptación central. Sin embargo, los pacientes con disfunción vestibular periférica unilateral pueden beneficiarse de una benzodiacepina.
La rehabilitación vestibular incluye ejercicios que implican
movimientos de la cabeza y de los ojos en posición sentada y
de pie. También comprenden ejercicios de equilibrio dinámico, así como ejercicios para mejorar la estabilidad al caminar.
Los ejercicios pueden empeorar el vértigo al principio, pero
con el tiempo se produce un mecanismo de adaptación central
y hay mejoría. Se ha comprobado que la rehabilitación vestibular es eficaz en la mayoría de los trastornos vestibulares de
origen central y periférico. Los ejercicios cervicales pueden
ser eficaces para los pacientes con espondilosis cervical.
Cuando la propiocepción está alterada, se debe utilizar un
bastón para mejorar la estabilidad.
La educación del paciente es fundamental. Hay que recordar a los pacientes que eviten los medicamentos de venta libre
Evaluación de los trastornos del equilibrio
Si se sospecha enfermedad aguada precipitante
Tratar
Existe factor del entorno precipitante
Corregir
Explorar hipotensión
ortostática y la
frecuencia cardíaca
Revisar fármacos,
retirar o disminuir dosis
Si hay alteraciones
Revisar fármacos
Revisar causas hipotensión
Revisar arritmias y tratarlas
Explorar el equilibrio y la
marcha (Test de Tinetti o Test
de Timed Get up and go)
Si hay alteraciones
Explorar vista y oído
Explorar aparato locomotor
Exploración neurológica
Si hay alteraciones, corregir
Si hay alteraciones, corregir
Descartar:
Demencia
ACV
Neuropatías
Mielopatías
Enfermedad de Parkinson
Degeneración cerebelosa
Enfermedad vestibular
ACV: accidente cerebrovascular.
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que puedan exacerbar el vértigo. Si se detecta hipotensión
postural, deben aprender a levantarse despacio. Asimismo,
hay que indicarles que eviten las duchas y baños demasiado
calientes y que limiten la restricción de sal en situaciones que
puedan conducir a la deshidratación.
Hay que instruir a los pacientes sobre las actividades que
deben evitar y los movimientos a eludir, como mirar hacia arriba, estirarse o inclinarse hacia abajo, lo que se puede conseguir ubicando los artículos en casa de un modo estratégico. No
obstante, hay que recordarles que no conviene evitar habitualmente determinados movimientos, como girar la cabeza hacia
los lados, pues al limitar este movimiento puede afectarse la
adaptación central, con el riesgo de que el vértigo se exacerbe. J
Bibliografía recomendada
González Montalvo JL, Alarcón T, editores. Valoración geriátrica integral. Barcelona: Glosa; 2001.
Kay AD, Tideiksaar R. Caídas y trastornos de la marcha. En:
Abrams WB, Berkow R. El Manual Merck de Geriatría. Edición española. Barcelona: Ediciones Doyma; 1992.
A tener en cuenta
• Los trastornos del equilibrio alteran la capacidad
de movilización, que es un indicador del grado
de salud del anciano y de su calidad de vida,
ya que determina el grado de independencia.
• Los trastornos del equilibrio producen un aumento
muy significativo de caídas y fracturas en el anciano,
con los problemas que de ellas se derivan,
lo que supone un importante problema tanto médico
como social.
• El control de los síntomas, el tratamiento
de las enfermedades de base y asociadas,
la rehabilitación de la marcha, la normalización
de los defectos sensoriales, el apoyo psicológico,
la seguridad en el hogar y fuera de éste
y la intervención social son fundamentales para el
tratamiento integral de los trastornos del equilibrio.
Ribera JM, Gil P, editores. Prevención en geriatría. Madrid: Edimsa;
2003.
Salgado A, Guillén F, editores. Manual de Geriatría. Barcelona: Salvat; 1990.
Tinetti ME, Speechly M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Eng J Med. 1988;319:1701-7.
J
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