Exploración neurológica y pruebas diagnósticas

Exploración neurológica y pruebas diagnósticas
La exploración neurológica revelará los trastornos del cerebro, nervios, músculos y médula espinal.
Los principales componentes de la exploración neurológica consisten en la historia clínica, la
exploración física y, si está indicado, la selección de pruebas diagnósticas. A diferencia del examen
psiquiátrico, que valora las manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluación neurológica
requiere una exploración física. No obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del
estado físico del cerebro.
Exploración física
En la exploración física como parte de la exploración neurológica es habitual que se haga una
revisión completa de los sistemas orgánicos, poniendo especial énfasis en el sistema nervioso. Se
examinan los nervios craneales, los nervios motores, los nervios sensitivos y los reflejos, al igual que
la coordinación, la postura, el equilibrio, la función del sistema nervioso autónomo y el flujo de sangre
al cerebro.
Pares craneales
Se examina la función de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que están
directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de
su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo tanto, es necesario
determinar la localización exacta del daño.
Nervios motores
Estos nervios activan los músculos que se controlan conscientemente (los que producen movimiento,
como los músculos de la pierna que se utilizan al caminar). La lesión de un nervio motor puede causar
la debilidad o la parálisis del músculo que inerva. La falta de estímulo a los nervios periféricos es
también la causa del deterioro muscular (atrofia).Se realiza una inspección para detectar la presencia
de atrofia muscular y, a continuación, valora la fuerza de varios músculos, solicitando a la persona
que los flexione y extienda contra resistencia.
Nervios sensitivos
Conducen al cerebro información acerca de la presión, el dolor, las sensaciones de calor y frío, de
vibración, la posición de las partes del cuerpo y la forma de los objetos.
Se comprueba si existe pérdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El médico se concentra
habitualmente en el área en que la persona refiere una sensación de entumecimiento, de hormigueo o
de dolor. Para ello utiliza primero una aguja y luego un objeto redondeado para determinar si la
persona percibe la diferencia entre el pinchazo y la presión. También se pueden realizar pruebas de la
función de los nervios sensitivos aplicando una leve presión, calor o vibraciones. La capacidad de
discernir la posición se examina solicitando al paciente que cierre los ojos y mueva los dedos de las
manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia abajo, pidiéndole que identifique tales posiciones.
Reflejos
El reflejo es la respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, cuando el tendón situado debajo de
la rótula se golpea suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna se flexiona. Este
reflejo rotuliano (uno de los reflejos tendinosos profundos) aporta información acerca del
funcionamiento del nervio sensitivo, su conexión con la médula espinal y del nervio motor que sale de
ésta hacia los músculos de la pierna. Este arco reflejo sigue un circuito completo, desde la rodilla a la
médula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervención del cerebro.
Entre los reflejos que se exploran con más frecuencia está el rotuliano, un reflejo similar en codos y
tobillos y el reflejo de Babinski. El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la
planta del pie con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo,
excepto en bebés menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros
dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser síntoma de una anomalía en el cerebro o
en los nervios motores que van del cerebro a la médula espinal. Se pueden realizar otras pruebas de
acciones reflejas para valorar funciones neurológicas específicas.
Coordinación, postura y marcha
Para valorar la coordinación, el médico solicita que la persona se toque primero la nariz con el índice
y a continuación que toque el dedo del médico, repitiendo estas acciones con rapidez. También puede
solicitarle que se toque la nariz, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El médico
puede pedir al paciente que se quede inmóvil de pie con los brazos extendidos y a continuación que
abra los ojos y empiece a caminar. Estas acciones valoran los nervios motores y sensitivos al igual
que la función cerebral. Así mismo pueden realizarse pruebas complementarias.
Sistema nervioso autónomo
Una anormalidad del sistema nervioso autónomo (involuntario) puede causar problemas como una
caída de la presión arterial (hipotensión) al ponerse de pie, falta de sudación o problemas sexuales
(dificultad para iniciar o mantener la erección). Se pueden realizar una serie de pruebas como medir la
presión arterial cuando la persona está sentada e inmediatamente después de que se ponga de pie.
Irrigación sanguínea del cerebro
Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el cerebro comportará el riesgo de un ictus para el
individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada o aquellas con hipertensión,
diabetes o enfermedades de las arterias del corazón. Para valorar las arterias, el médico coloca el
fonendoscopio sobre las arterias del cuello y trata de percibir el ruido (soplo) que produce el paso
forzado de la sangre a través del área en que se produjo el estrechamiento. La valoración precisa
requiere pruebas más sofisticadas, como la ecografía Doppler o la angiografía cerebral.
Procedimientos y pruebas diagnósticas
El médico puede solicitar que se realicen pruebas específicas para confirmar el diagnóstico sugerido
por la historia clínica, la evaluación del estado mental y la exploración física.
Punción lumbar
Para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo se realiza una punción lumbar, insertando una
aguja en el canal espinal que recorre el interior de las vértebras. El procedimiento se realiza
habitualmente en menos de 15 minutos y no requiere anestesia general. Normalmente, el líquido
cefalorraquídeo es transparente e incoloro, pero varios trastornos pueden hacer que cambie de
aspecto. Por ejemplo, la presencia de glóbulos blancos o de bacterias en el líquido cefalorraquídeo le
confieren una apariencia turbia y sugieren una infección del cerebro o de la médula espinal (como la
meningitis, la enfermedad de Lyme u otra enfermedad inflamatoria).
Los valores elevados de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de un tumor medular o un
trastorno agudo de los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain-Barré.
La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa
anormalmente baja indica una infección de las meninges o, en algunos casos, un cáncer. La sangre en
el líquido cefalorraquídeo es un indicativo de hemorragia cerebral. La presión del líquido
cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y
meningitis.
Tomografía computadorizada
La tomografía computadorizada (TC) es una técnica que analiza las radiografías mediante una
computadora que genera una imagen bidimensional de alta resolución que semeja un corte anatómico
del cerebro o de cualquier órgano estudiado. La persona debe permanecer inmóvil durante el
procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia. Con la TC, los médicos pueden detectar
muchos tipos de anomalías cerebrales y espinales con tal precisión que esta técnica ha revolucionado
la práctica de la neurología y ha contribuido a mejorar la calidad de la asistencia neurológica. Además
de utilizarse en el diagnóstico de enfermedades neurológicas, la TC también se emplea para controlar
la efectividad de los tratamientos.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) del cerebro o de la médula espinal se realiza colocando la cabeza o el
cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se someten estas estructuras a un intenso
campo magnético. Esta técnica proporciona imágenes de las estructuras anatómicas de excelente
resolución. La RM no utiliza rayos X y es una exploración prácticamente sin riesgos.
La RM es mejor que la TC en la detección de trastornos graves como el ictus, la mayoría de los
tumores cerebrales, anomalías del tronco encefálico y del cerebelo y también la esclerosis múltiple.
Las imágenes de la RM se pueden hacer incluso más líquidas administrando al paciente una inyección
intravenosa de un medio de contraste (una sustancia que aparece con nitidez en la RM). Los nuevos
modelos de RM pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un procesamiento
especial por computadora de las imágenes obtenidas con la RM.
Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtención de imágenes (de 10
a 45 minutos). La RM está contraindicada en los individuos conectados a un respirador, en los que
son propensos a sufrir claustrofobia y en los portadores de un marcapasos cardíaco, de clips u otras
prótesis metálicas.
Ecoencefalografía
La ecoencefalografía crea un registro gráfico producido por los ecos de las ondas sonoras en el
cerebro de niños menores de 2 años. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente
barato. Esta técnica, que se aplica en la cabecera del paciente, es útil para detectar hemorragias o
una dilatación anormal del interior del cerebro (hidrocefalia). Las exploraciones por TC o RM han
sustituido la ecoencefalografía en las pruebas para niños mayores y adultos.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza emisores de positrones (un tipo especial de
isótopos radiactivos) para obtener imágenes de las estructuras cerebrales internas e información
acerca de su funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre que se desplaza hasta las
estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que desarrolla el cerebro. La técnica puede,
por ejemplo, revelar qué parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien está realizando
cálculos matemáticos. La TEP aporta también información acerca de la epilepsia, los tumores y los
ictus. Esta prueba se utiliza principalmente para la investigación.
Tomografía computadorizada por emisión de fotón único
La tomografía computadorizada por emisión de fotón único (TCEFU) se vale de isótopos radiactivos
para obtener información general sobre la circulación sanguínea y la función metabólica del cerebro.
La sangre conduce los isótopos radiactivos al cerebro, una vez inhalados o inyectados. Cuando los
isótopos radiactivos alcanzan el cerebro, la intensidad que desarrollan en las distintas regiones
cerebrales refleja la velocidad de la circulación o la densidad de los receptores de los
neurotransmisores, que son los que atraen los isótopos radiactivos. Sin embargo, esta técnica no es
tan precisa ni específica como la tomografía por emisión de positrones.
Angiografía cerebral
La angiografía cerebral (arteriografía) es una técnica utilizada para detectar anomalías vasculares
cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas), inflamación (arteritis), una configuración
anormal (malformación arteriovenosa) o la obstrucción de un vaso sanguíneo (ictus). Se inyecta una
sustancia radiopaca, visible en las radiografías, en una de las arterias que irrigan el cerebro. La
sustancia de contraste muestra el patrón del flujo sanguíneo cerebral en las radiografías. Pueden
obtenerse imágenes similares para mostrar los patrones de flujo sanguíneo de las arterias del cuello y
de la base del cerebro, modificando las obtenidas con la RM, aunque no son de la calidad de las
obtenidas con la angiografía cerebral.
Ecografía Doppler
El examen con ecografía Doppler se utiliza principalmente para medir el flujo sanguíneo ya sea a
través de las arterias carótidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar el riesgo de ictus que
pueda tener el paciente. La técnica resalta en diferentes colores en un monitor las distintas
velocidades del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler es una técnica indolora, puede aplicarse en
régimen ambulatorio y es relativamente barata.
Mielografía
La mielografía es una técnica mediante la cual se hace una TC o una radiografía de la médula espinal
tras la inyección de un medio de contraste radiopaco (que aparecerá en la imagen). La mielografía
permitirá valorar las anormalidades del interior de la columna vertebral, como una hernia discal o un
tumor canceroso. Cuando se utiliza la TC las imágenes que se obtienen son muy nítidas. Sin embargo,
en general, las mielografías han sido reemplazadas por la RM, que proporciona mayor detalle, es más
sencilla y también más segura.
Electroencefalografía
La electroencefalografía (EEG) es un procedimiento simple e indoloro mediante el cual se distribuyen
de modo simétrico 20 alambres (electrodos) sobre el cuero cabelludo con el objeto de establecer el
trazado y registro eléctrico de la actividad cerebral. Los registros gráficos en forma de ondas permiten
detectar alteraciones eléctricas cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades
metabólicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la epilepsia difícil de detectar, se
realiza
una monitorización continua durante 24 horas porque, de lo contrario, la prueba suministra poca
información específica.
Potenciales evocados
Los potenciales evocados (respuestas evocadas) son registros de respuestas eléctricas del cerebro a
ciertos estímulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan, cada uno de ellos, áreas específicas del
cerebro. Por ejemplo, un destello luminoso estimula la parte posterior del cerebro que percibe la
visión. Normalmente, la respuesta cerebral al estímulo es demasiado leve para registrarse en el EEG,
pero con una serie de estímulos se pueden promediar las respuestas mediante una computadora que
mostrará que tales estímulos fueron recibidos por el cerebro. Las respuestas evocadas son de
particular importancia si la persona sometida a la prueba es muda. Por ejemplo, el médico puede
valorar la audición en un niño comprobando la respuesta cerebral que se produce a raíz del ruido.
Las respuestas evocadas pueden revelar una afectación del nervio óptico (el nervio de los ojos) en
una persona con esclerosis múltiple. Y, en un epiléptico, pueden también revelar una descarga
eléctrica anormal desencadenada por una respiración profunda y rápida, o bien la que se produce
cuando el paciente observa un destello luminoso.
Electromiografía
La electromiografía es una técnica que registra las propiedades eléctricas del músculo mediante la
inserción de una pequeña aguja, con el músculo en reposo y durante la contracción. La actividad se
visualiza en un osciloscopio y se oye a través de un altavoz. El músculo normal en reposo no registra
ninguna actividad eléctrica pero cualquier contracción muscular, por leve que sea, producirá alguna
actividad eléctrica que aumentará al incrementarse la contracción. La actividad eléctrica dará un
registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio periférico y de las neuronas motoras de
la médula espinal.
Las pruebas relativas a la conducción nerviosa pueden medir la velocidad con que los nervios motores
transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio motor con una pequeña descarga eléctrica que
desencadenará el impulso. Éste se transmite a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo y provoca
su contracción. El médico puede calcular la velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido
desde el estímulo hasta el inicio de la contracción del músculo.
Pueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. Cuando la debilidad se debe a una
enfermedad muscular, la conducción nerviosa seguirá siendo normal. Si la causa de la debilidad
muscular es consecuencia de una enfermedad neurológica, habitualmente la velocidad de la
conducción nerviosa es lenta.
En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como consecuencia
de un enlace defectuoso en el punto de la unión neuromuscular. La estimulación repetida a lo largo de
la vía nerviosa hasta el músculo producirá una resistencia incrementada de los neurotransmisores en
la sinapsis, produciendo una respuesta que disminuirá en intensidad progresivamente con el tiempo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROLOGÍA
Historia clínica de enfermería
Historia de salud del paciente
Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las
lesiones de tipo traumático, cronología del inicio y evolución de cada síntoma neurológico, los factores que alivian o
exacerban los síntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia.
Antecedentes familiares
Datos importantes que revelen la existencia en algún miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes,
cardiopatías, hipertensión arterial, enfermedades oncológicas y trastornos neurológicos.
Antecedentes y hábitos sociales
Hábito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duración, consumo de drogas, hábitos en
el consumo de alcohol, actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas.
Antecedentes farmacológicos
Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes, anticoagulantes, aspirina, fármacos con acciones sobre
el corazón, incluidos los antihipertensivos y otros.
Exploración del paciente
El examen del paciente neurológico crítico se constituye de cinco componentes importantes para su exploración: La
valoración del nivel de conciencia, de la función motora, de ojos y pupilas, del patrón respiratorio y de las constantes vitales.
1.- Nivel de conciencia
Suele ser el primer signo de alteración neurológica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse
estrechamente.
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La valoración del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales como son: La valoración del
estado de alerta y del contenido de la conciencia o conocimiento.
El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y donde se explora el sistema reticular activador y su
conexión con el tálamo y la corteza cerebral. Se lleva a cabo con estímulos verbales inicialmente en un tono
normal, aumentándolo. Si no hay respuesta se sacude al paciente. La estimulación dolorosa nociceptiva será el
paso a seguir si no se obtiene respuesta.
El estímulo doloroso puede ser central o periférico. El estímulo central afecta al cerebro, puede hacerse por medio
de pinzamiento del trapecio, presión del esternón y presión supraorbitaria.
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La evaluación de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes
orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un cambio
en sus respuestas revelará un aumento en el nivel de confusión y orientación, y puede significar el inicio del deterioro
neurológico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento más utilizado para valorar el estado de conciencia, consiste
en otorgar una calificación numérica a la respuesta del paciente en tres categorías: Apertura de ojos, respuesta motora y
verbal. La mayor puntuación es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuación de 7 ó menos indica estado de coma.
Esta escala nos proporciona datos sólo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoración neurológica
completa.
2.- Función motora
Se valoran tres aspectos fundamentales: Observación de los
movimientos motores involuntarios, evaluación del tono
muscular y estimación de la fuerza muscular. Se debe valorar
cada extremidad de manera independiente y hacer
comparación de un lado con otro, en busca de signos de
lateralización que se producen en un solo lado del cuerpo.
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El movimiento motor involuntario se valora revisando
todos los músculos en tamaño, aspecto y atrofia,
buscando la presencia de fasciculaciones, clonus,
mioclonías, balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que
revelen la presencia de disfunción neurológica.
El tono muscular se valora revisando la oposición a los
movimientos pasivos. Se efectúan movimientos
pasivos sobre los miembros y se mide el grado de
resistencia en búsqueda de signos de hipotonía,
flacidez, hipertonía, espasticidad o rigidez.
La fuerza muscular se valora pidiéndole al paciente que realice
algunos movimientos de resistencia, la fuerza se califica con
una escala de 6 puntos:
Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estímulo doloroso para medir la respuesta motora, se
realiza en cada extremidad para valorar la función individual y se logra por medio de presión de la uña (utilizando un lápiz)
y pellizco de la parte interna del brazo o pierna.
3.- Valoración de ojos y pupilas
La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo, el control se lleva a cabo a través de la inervación del III par
craneal que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencéfalo. La pupila se contrae con la estimulación de las fibras
parasimpáticas y se dilata con el estímulo de las fibras simpáticas. Al valorar las pupilas deben observarse su tamaño, forma
y grado de reacción a la luz. Esta respuesta también puede verse alterada por efecto farmacológico, trauma o cirugía
oftálmica, deben diferenciarse las causas metabólicas de las orgánicas en la alteración del estado de conciencia. Los
movimientos oculares están controlados por la acción de los pares craneales III, IV y V, a través del centro internuclear del
fascículo longitudinal medio, ubicado en el tronco cerebral y se encargan de la coordinación del movimiento de ambos ojos.
Durante su exploración en el paciente consciente, la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y éstos deben
moverse conjuntamente en todos los campos, en situación normal. En el paciente inconsciente, la valoración se lleva a cabo
mediante el reflejo oculocefálico, sujetando la cabeza del paciente y girándola rápidamente hacía un lado y otro; es muy
importante descartar la presencia de lesión cervical antes de efectuar esta valoración. La alteración de este reflejo
oculocefálico revela lesión en el tronco cerebral.
4.- Función respiratoria
Las alteraciones del tronco cerebral también se reflejan en cambios en el patrón respiratorio, la presencia de respiración de
Cheyne-Stokes, respiración apnéusica, respiración de Biot, respiración atáxica e hiperventilación central pueden revelar
compromiso neurológico importante. La hipoventilación se presenta con frecuencia en pacientes con alteración del estado de
conciencia. El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una vía aérea permeable y libre de secreciones debe ser
controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas.
5.- Signos vitales
El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazón, la respiración y la temperatura
corporal, cualquier alteración en estos parámetros puede arrojar datos de deterioro neurológico. La hipertensión arterial
sistémica puede ser una manifestación de la pérdida del mecanismo de autorregulación cerebral del flujo cerebral después de
una lesión intracraneal. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto cardiaco como
mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente al daño cerebral. Éste trae como consecuencia un aumento de la PIC,
por lo tanto, el control de las constantes vitales es indispensable independientemente del daño que pueden provocar en el
resto de la economía. La frecuencia cardiaca está controlada por el nervio vago y el bulbo raquídeo, al estímulo por una
lesión puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son
responsables de la aparición de arritmias cardíacas como extrasístoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilación ventricular,
que es una arritmia mortal si no se resuelve con prontitud. La tríada de Cushing es un signo relevante de gran daño
neurológico y suele aparecer tardíamente, en presencia de hipertensión intracraneal sostenida o síndrome de herniación, se
manifiesta por bradicardia, hipertensión sistólica y bradipnea.