Vendaje funcional en el esguince de tobillo

Miembro inferior
Tobillo y pie
ESGUINCE DE TOBILLO
DEFINICIÓN
El esguince de tobillo y, en concreto, la lesión del fascículo
peroneoastragalino anterior es una de las patologías traumáticas más frecuentes en la consulta de atención primaria.
El mecanismo de caída con inversión forzada del pie orienta el diagnóstico. Algunos signos, como la magnitud del
edema, la posibilidad de apoyo y maniobras exploratorias,
como el cajón anterior, orientarán acerca de la gravedad de la
lesión.
Un abordaje terapéutico correcto es imprescindible, ya que
aun con ello, al cabo de 2 años sólo un 26% de los pacientes
se encuentran asintomáticos1.
tamiento más eficaz tanto desde el punto de vista clínico
como económico, si bien parece que la tobillera con cordones mejora la tumefacción persistente a corto plazo frente a
las otras alternativas y que el apoyo semirrígido reduce el
tiempo de retorno al trabajo y a la práctica deportiva y produce menos inestabilidad en el seguimiento a corto plazo
que el uso de venda elástica7.
Vendaje funcional8 (figura 3):
– Material: material almohadillado de protección y venda
inelástica adhesiva.
– Técnica:
H Protección del tendón aquíleo con material almohadillado.
El tratamiento se basa en el esquema RICE (reposo, hielo2,
compresión y elevación).
El reposo se aconseja con la extremidad elevada para facilitar el drenaje del edema.
Figura 1
Inmovilización con tobillera con cordones
La aplicación de frío local parece disminuir el edema y reducir el tiempo de recuperación3, si bien hay autores que sólo justifican su uso asociado a ejercicio4. Una pauta de aplicación de
10 min cada 2 h mejora el control del dolor con la actividad en
la primera semana tras la lesión frente a la pauta convencional
de 20 min cada 2 h5.
La asociación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
parece mejorar el dolor y reducir el edema y el tiempo de retorno al trabajo6.
SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN. ORTESIS
• Primera fase: vendaje compresivo blando con venda de algodón de protección y vendaje circular de crepé o férula posterior de escayola colocando el tobillo en flexión dorsal
de 90º.
• Segunda fase: transcurridas 48-72 h se puede iniciar el
apoyo progresivo tras realizar un tratamiento funcional en
forma de vendaje elástico, vendaje funcional, tobillera con
cordones (figura 1) u ortesis semirrígida (figura 2). Por el
momento no existen estudios suficientes que definan el tra-
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Figura 2
Ortesis semirrígida de tobillo
Tira de refuerzo desde el dorso del pie hasta la cara
externa de la tira de anclaje proximal pasando por la
cara plantar del calcáneo.
Esta tira se puede repetir para limitar más la inversión,
desplazando su anclaje proximal hacia la cara anterior
de la pierna.
H Tiras de encofrado para dar mayor solidez al vendaje.
El vendaje se retirará cada 4-5 días y se sustituirá por
otro similar hasta completar 5-10 días de tratamiento.
• Tercera fase: vendaje funcional realizado con material
elástico durante 5-7 días o media de compresión y
sobre ella tobillera con banda pronadora y eversora del
antepié hasta la completa desaparición de los síntomas9.
H
FISIOTERAPIA BÁSICA
El ejercicio terapéutico tiene especial indicación en aquellos
casos en que el dolor persiste durante varios meses y para prevenir recidivas.
Se exponen varios ejemplos de ejercicio terapéutico para el
tratamiento del dolor y el edema, la hipomovilidad, la hipermovilidad, la producción de fuerza y el equilibrio.
Para recomendar ejercicios en carga, si el paciente ha tenido un esguince de segundo grado (tabla 1), hay que tener en
cuenta que la remodelación del colágeno nuevo está en proceso 3 a 6 semanas después de la lesión.
H
H
H
H
H
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Tiras de anclaje proximal, a nivel de la unión del tercio
medio con el tercio inferior de la pierna, y distal a nivel
de la raíz de los dedos, abiertas en cara posterior de la
pierna y región plantar, respectivamente.
Con el tobillo en flexión de 90º se coloca una tira
activa longitudinal desde la cara interna del anclaje
proximal hasta la cara externa del mismo pasando
por el talón. Se realizará tracción al pegar la tira
sobre el anclaje para disponer el tobillo en ligera
eversión.
Tira activa transversal desde la cara interna del anclaje distal hasta la cara externa del mismo pasando por
la región posterior del calcáneo.
Tiras de sujeción de anclaje.
Repetición de tiras activas longitudinales y transversales manteniendo la misma inserción en el calcáneo
pero desplazando ligeramente la inserción en las tiras
de anclaje hacia la cara anterior de la pierna y dorso
del pie, respectivamente, en número suficiente para
limitar la inversión del tobillo.
• En descarga, ejercicios activos de flexión dorsal y plantar
dentro de la amplitud disponible. Se progresa hacia ejercicios de inversión-eversión y circunducción. Se deben realizar
los ejercicios con ambos pies a la vez y con repeticiones
moderadas pero frecuentes a lo largo del día.
• Automasaje en la planta del pie con pelota de caucho
aplicando la carga del peso corporal de manera progresiva.
• Fortalecimiento muscular en descarga con bandas elásticas
(figura 4) en flexoextensión y en inversión-eversión.
• Fortalecimiento muscular en carga (figura 5) con el ejercicio de ponerse de puntillas y talones. Elevación de los arcos
del pie manteniendo el dedo gordo en contacto con el suelo.
Elevación del borde externo del pie en carga.
• Estiramientos musculares (figura 6): tríceps sural, tibial
anterior y peroneos.
• Ejercicios propioceptivos (figura 7):
– Equilibrio sobre una pierna con los ojos abiertos.
– Equilibrio sobre una pierna con los ojos cerrados.
– Equilibrio en apoyo monopodal sobre una superficie inestable.
– Equilibrio en apoyo monopodal sobre una superficie inestable con los ojos cerrados.
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Figura 3
Vendaje funcional de tobillo
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Figura 4
Fortalecimiento muscular en descarga con bandas elásticas
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Figura 5
Figura 6
Fortalecimento muscular en carga
Estiramiento del músculo tríceps sural
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Figura 7
Trabajo propioceptivo
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Figura 7
Trabajo propioceptivo
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En el caso de los esguinces de grado III, no deberían manejarse en atención primaria, porque en algunos casos debe valorarse la reparación quirúrgica. No obstante, no se dispone de
suficiente evidencia para determinar la efectividad del tratamiento quirúrgico y del tratamiento conservador, por lo que se
debe individualizar valorando en cada caso la relación entre
riesgo y beneficio10.
Si se opta por tratamiento conservador, tras una primera
fase similar a la descrita para los esguinces de grado I y II se
colocará un botín de escayola durante 6 semanas u ortesis
semirrígida con la que parece obtenerse mejores resultados
funcionales11.
Si hay inestabilidad crónica de tobillo que ocurre en 1020% de las personas que han sufrido un esguince del LLE de
tobillo, en principio, el tratamiento es conservador con programa de fisioterapia12 que incluye fortalecimiento de la musculatura eversora del tobillo y trabajo propioceptivo13. Si éste fracasa, se puede recurrir a la reconstrucción quirúrgica del ligamento lesionado, bien con plastias del propio ligamento o del
tendón del músculo peroneo lateral corto14. Un inicio temprano de la rehabilitación posquirúrgica reduce el tiempo para
regresar al trabajo y a la práctica deportiva respecto a la inmovilización durante 6 semanas15.
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