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LIBRO DE COMUNICACIONES
ISBN - 978-84-608-2118-2
Queda prohibida la reproducción total o parcial de los textos y gráficos contenidos
en esta publicación, tanto en soportes digitales, electrónicos, mecánicos, como
impresos sin previo conocimiento y autorización escrita de los editores.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
3
ÍNDICE
COMUNICACIONES PÓSTER
Autoinmunidad........................................................................................................5
Citogenética y biología molecular..........................................................................28
Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad............................................................69
Endocrinología......................................................................................................87
Enfermedades infecciosas y microbiología.......................................................... 136
Errores metabólicos, diagnóstico prenatal........................................................... 193
Evaluación de instrumentos y métodos, Point-of-care e interferencias................ 212
Fármacos: Monitorización-Toxicología................................................................. 303
Función renal...................................................................................................... 316
Garantía de calidad, informática y gestión........................................................... 347
Hematimetría y coagulación................................................................................ 401
Marcadores cardiacos y riesgo cardiovascular.................................................... 429
Marcadores tumorales......................................................................................... 442
Miscelánea.......................................................................................................... 458
Proteínas y péptidos............................................................................................ 525
Vitaminas, nutrición y elementos traza................................................................ 554
ÍNDICE DE AUTORES ............................................................................................................. 577
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
5
Comunicaciones
Autoinmunidad
001
¿Encefalomielitis aguda diseminada ó
Esclerosis múltiple en varón de 6 años?
F. Barrero Alor, A. Gragera Martínez, L. Galisteo Almeda, A.
Cía González, A.M. Serrano Mira
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Introducción: La encefalomielitis aguda diseminada
(EMAD) es la enfermedad inflamatoria desmielinizante
del sistema nervioso central más frecuente en la infancia
(5 a 8 años) afectando principalmente a varones. Pero
su sintomatología de inicio puede confundirse con otras
patologías como la esclerosis múltiple (EM). Ésta suele
afectar a adultos jóvenes siendo infrecuente en edad
pediátrica (4-5% en menores de 16 años y 1% en menores
de 6 años) y se da más en el sexo femenino. La evolución y
pronóstico de ambas es diferente: la EMAD suele presentar
episodio único y buena evolución, aunque en ocasiones
puede ser recurrente, y la EM es progresiva y de curso
recurrente.
Exposición del caso: Varón de 6 años sin cuadro previo
infeccioso o vacunal. No vómitos ni fiebre. No antecedentes
de interés. Acude porque al levantarse de la cama presenta
dificultad en la marcha con tendencia a caerse hacia los
lados, y disminución de la motilidad espontánea en miembro
superior derecho. En la exploración presenta parálisis
facial derecha, hemiparesia derecha y ataxia cerebelosa.
Signos meníngeos negativos. El hemograma, coagulación y
bioquímica normales. Serología vírica negativa. Potenciales
evocados normales. Electroencefalograma: elentecimiento
difuso, más acusado en hemisferio derecho. TAC craneal
normal. Resonancia nuclear magnética (RNM): afectación
multifocal de la sustancia blanca supratentorial (con
participación subcortical, periventricular y del cuerpo
calloso) de ambos hemisferios, que sugieren un etiología
inflamatoria como primera posibilidad, más probable EMAD.
Estudio de LCR: 25 células/mm3, 100% mononucleares,
proteínas y glucosa normales. Albúmina LCR: 9 mg/dL (015 mg/dL); Albúmina suero: 4870 mg/dL (3500-5200 mg/dL);
IgG LCR: 1,72 mg/dL (0-3,40 mg/dL); IgG suero: 1020 mg/dL
(700-1600 mg/dL): índice IgG de Link: 0,91 (0,1-0,7); bandas
oligoclonales positivas. Se instaura tratamiento corticoideo
con mejoría de los síntomas. A los 3 meses vuelve a
presentar un cuadro clínico similar. Se diagnostica de EMAD
recurrente. Posteriormente sufre dos episodios más (a los
9 y 11 meses) con aparición de nuevas lesiones captantes
de contraste en RNM. En LCR persiste el índice IgG de Link
elevado (0,92) y las bandas oligoclonales.
Discusión: La sintomatología inicial no permite diferenciar
si se trata de EMAD ó EM. El sexo y la edad inclina más hacia
la primera, si bien no hay antecedentes de episodio febril,
infeccioso ni vacunal, ni clínica de encefalopatía, criterio
mayor de la EMAD. Las lesiones iniciales de la RNM indican
cuadro inflamatorio desmielinizante sin poder asegurar un
diagnóstico, aunque más sugerente de EMAD que de EM.
A los tres meses presenta un segundo brote clasificándolo
como EMAD recurrente. Pero, la presencia de un índice IgG
de Link elevado y bandas oligoclonales positivas en LCR
hacen sospechar pueda tratarse de un primer episodio de
EM ya que, aunque no son específicos de la EM, son poco
frecuentes y de carácter transitorio en la EMAD. Las bandas
oligoclonales están incluidas actualmente en los criterios
diagnósticos de la EM. En el tercer brote se confirma
la persistencia de las mismas. La aparición, en RNM
posteriores a la primera, de nuevas lesiones en espacio y
tiempo confirman el diagnóstico de EM.
002
¿SOBREDOSIFICACIÓN DE DICUMARÍNICOS O DEBUT
CELÍACO A LOS 78 AÑOS?
J.M. Vaquer Santamaría, P. Laporta Martín, A. Carratalá
Calvo
Hospital Clínico Universitario, Valencia
Introducción: La enfermedad celíaca es una enteropatía
que afecta a individuos genéticamente predispuestos al
entrar en contacto con alimentos que contienen gluten. Se
caracteriza por una reacción inflamatoria, en la mucosa
del intestino delgado, que dificulta la absorción de macro y
micronutrientes. Puede presentarse en cualquier edad de
la vida, tanto en niños como en adultos, y por otra parte,
puede ser asintomática por lo que existen muchos casos
indetectables que nunca se diagnostican. A continuación
exponemos una presentación atípica de enfermedad celíaca
en el adulto.
Exposición del caso: Varón de 78 años, cardiópata,
que acude a Urgencias Médicas por presentar hematuria
y diarrea de 15 días de evolución, refiere que padece
episodios con deposiciones blandas ocasionalmente, y que
ha perdido 5 kg de peso en el último mes. Se le determina el
Índice de Quick de 5% y el INR >17, y se le diagnostica una
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
sobredosificación de acenocumarol (sintrom®). Por su buena
evolución, recibe el alta y pasa a control por su médico de
cabecera.
A los 10 días vuelve a Urgencias Médicas presentando
mal estado general. Indica que la hematuria ha cesado
pero sigue con la diarrea. Presenta INR 16 y elevación de
transaminasas, por lo que se le ingresa en planta para su
estudio.
Durante su ingreso se le realizaron numerosas
exploraciones complementarias, entre ellas un coprocultivo
y el estudio bacteriológico y parasitológico, que resultaron
negativos. También se le realizó una gastroscopia y
colonoscopia, en las que se observó gastritis crónica atrófica
y duodenitis inespecífica. Se le tomaron muestras para
biopsia y se le dio el alta hospitalaria para control por su
médico de cabecera.
El resultado de las biopsias reveló una mucosa colónica
sin alteraciones pero una duodenitis atrófica tipo Marsch
3c. La mucosa duodenal presentaba atrofia vellositaria y
linfocitos intraepiteliales, por lo que el paciente fue remitido
al Servicio de Medicina Digestiva.
En la analítica de control se observó un ligero déficit
de IgA, por lo que se le determinaron los anticuerpos
antitransglutaminasa IgG que resultaron ser fuertemente
positivos (mayor a 200 UI/mL). Los anticuerpos antiendomisio IgG fueron positivos a título de 1:640.
Por otra parte, el estudio del genotipo HLA resultó positivo
para HLA DQ 2.5 cis heterocigoto, por lo que el paciente
presenta susceptibilidad genética para celiaquía.
Con todos estos datos, se confirmó el diagnóstico de
celiaquía del paciente.
Discusión: Este caso es un ejemplo de que la
enfermedad celíaca puede presentarse en cualquier edad
de la vida y que hay casos que pasan desapercibidos.
Además puede dar lugar a diagnósticos erróneos, ya que
se le diagnóstico una sobredosificación de acenocumarol
(sintrom®) por su elevado INR cuando en realidad el paciente
tenía una atrofia vellositaria avanzada que debió producir un
déficit de vitamina K potenciándose con ello la dificultad para
sintetizar factores de la coagulación.
003
ADECUACIÓN DE LA DEMANDA DE ANTICUERPOS
ANTIPEROXIDASA Y ANTITIROGLOBULINA
Á. Sánchez Sánchez, M.R. Caro Narros, P. Tajada Alegre, I.
Cano De Torres, E. Fernández Pardo
Hospital General, Segovia
Introducción: Para el diagnóstico de enfermedad tiroidea
autoinmune en nuestra área sanitaria, contamos con los
anticuerpos (Ac) antiperoxidasa (antiTPO) y antitiroglobulina
(antiTG). Las guías recomiendan la determinación de
antiTPO como prueba de elección. Los antiTG se indican
durante el seguimiento de pacientes con antecedente de
carcinoma diferenciado de tiroides y en zonas deficientes
de yodo. Una vez positivizados los Ac, las guías sugieren
no volver a repetir el análisis. La implantación de reglas
expertas en los Sistemas informáticos de Laboratorio (SIL),
puede suponer un importante ahorro a la hora de gestionar
6
la petición de pruebas específicas y bien protocolizadas.
Objetivos: Analizar el cumplimiento del protocolo para la
solicitud de Ac antitiroideos implantado en nuestro hospital
desde 2012. Analizar la adecuación de las peticiones de Ac
para cada paciente. Evaluar la posibilidad de implantación de
reglas expertas en el SIL del laboratorio para la realización
de estas pruebas.
Pacientes y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
en el que se revisaron las solicitudes de antiTPO y antiTG
realizadas en nuestro laboratorio durante los últimos 3 años.
Se ha evaluado el cumplimiento del protocolo de solicitud de
pruebas diagnósticas en patología tiroidea elaborado en 2012
para población adulta: 1) realización de anti-TPO cuando
TSH es patológica y T4 libre es normal y 2) no repetición de
perfil de Ac una vez positivizados. Se descartaron aquellas
solicitudes de pacientes con carcinoma diferenciado de
tiroides y también pacientes gestantes. Se registraron datos
demográficos, número de peticiones por paciente, valores
de Ac y hormonas tiroideas y servicio peticionario.
Los Ac se determinaron mediante enzimoinmunoanálisis
en un analizador Triturus® (Grifols®) y las hormonas
tiroideas por quimioluminiscencia en ADVIA Centaur XP®
(Siemens Healthcare Diagnostics®).
El estudio estadístico se realizó mediante paquete
estadístico SPSS 22.0.0.0.
Resultados: Se estudiaron 392 peticiones que
correspondían a 341 pacientes: 21.7% hombres y 78.3%
mujeres. La mediana de edad del estudio fue 50.4 años
(rango intercuartílico: 37.4-64.9). Las 51 restantes eran
peticiones repetidas.
La distribución de peticiones por servicios fue: 39%
Medicina Interna, 21% Atención Primaria, 10% Alergología,
10% Endocrinología, 7% de Neurología y el 13% restante de
otros servicios.
Entre aquellas peticiones realizadas por primera vez,
el 32.55% estaba correctamente indicada la solicitud de
Ac según el protocolo (TSH patológica y T4 libre normal),
mientras que en el 67.45% de ellas no estaba indicada su
realización.
De las repeticiones, un 39.66% estarían bien indicadas
su repetición (los Ac eran previamente negativos) mientras
que un 60.34% estarían mal solicitadas.
El 99% de las peticiones solicitaban ambos Ac. Solo se
encontraron 2 pacientes con antiTG positivos y antiTPO
negativos, negativizándose uno de ellos en un control
posterior.
Conclusiones: Los resultados obtenidos reflejan
que el protocolo de solicitud de Ac antitiroideos no se ha
implantado correctamente. La solicitud conjunta de ambos
Ac no proporciona ningún beneficio en nuestra población.
La solicitud de estas pruebas exclusivamente desde el
SIL podría suponer una mejor gestión de la demanda así
como un ahorro, al evitar realizar determinaciones de Ac
innecesarias.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
004
Análisis de la prevalencia de haplotipos
de riesgo de enfermedad celíaca en la
población de riesgo de un area del sur
de España
E. Melguizo Madrid, M.D.G. Ávila García, F. Sánchez
Jiménez, I. Rodríguez Martín, A. Pérez Pérez, C. González
Rodríguez
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla
Introducción: La enfermedad celíaca (EC) enteropatía
sensible al gluten, es una enfermedad crónica autoinmune
mediada por linfocitos T y causada por la ingestión de cereales
con gluten en individuos genéticamente susceptibles. la
patogenia es resultado de la interacción entre factores
genéticos, inmunológicos y ambientales. Induce una lesión
característica, aunque no específica, de la mucosa del
intestino delgado así como atrofia vellositaria, malabsorción
y síntomas otros síntomas intestinales y extraintestinales. El
HLA es un complejo de genes, sistuado en el brazo corto del
cromosoma 6 (6p21.31). Codifican las proteínas HLA que
se encuentran en la superficie de las células inmunitarias
y están implicadas en la regulación del sistema inmune. Se
divide clásicamente en tres regiones, HLA I, II y III. La región
del HLA-II se asienta en una subregiones de las cuales, las
más conocidas son HLA-DP, DQ y DR, siendo las DQ las
más asociadas a EC. La proteína DQ2 es un heterodímero
codificado por dos alelos: DQA1*05 (cadena alfa) y DQB1*02
(cadena beta). la proteína DQ8 está codificada por los alelos
DQA1*03 (cadena alfa) y DQB1*0302 (cadena beta). El
gen DRA codifica una cadena α invariable y se une a varias
cadenas β codificadas por los genes DRB.
Las últimas recomendaciones de la ESPGHAN, indican
el tipaje HLA-DQ2 y HLA-DQ8 como herramienta útil para
excluir el diagnóstico de EC.
Según los estudios los haplotipos que presentan mayor
riesgo de EC son el DRB1*03-DQB1*0201-DQA1*0501
y el DRB1*07-DQB1*0202-DQA1*0201, mientras que el
haplotipo DRB1*11-DQB1*0301-DQA1*0505, ha mostrado
tener carácter protector.
Objetivo: Estudio de los haplotipos que predisponen a la
celiaquía presentes en la población de riesgo de un hospital
de tercer grado del sur de España.
Metodología: Se estudió el tipaje del HLA con el
empleo de primers específicos utilizando técnicas de
PCR (polymerase chain reaction) (BIODIAGENE S.R.L.
PALERMO, ITALIA).
Se han analizado los haplotipos más prevalentes en la
población de riesgo de un hospital del sur de España en los
tres últimos años tras la implantación del estudio genético.
Resultados: Se han evaluado un total de 314 muestras
entre la población diana. Los resultados de los haplotipos se
resumen en la tabla.
7
Haplotipos Alelo 1
Haplotipos Alelo 2
N
%
DRB1*03-DQB1*0201DQA1*0501
DRB1*03-DQB1*0201DQA1*0501
8
2.5
DRB1*03-DQB1*0201DQA1*0501
DRB1*07-DQB1*0202DQA1*0201
45
14.3
DRB1*03-DQB1*0201DQA1*0501
DRB1*04-DQB1*0302DQA1*03
22
7.0
DRB1*03-DQB1*0201DQA1*0501
DRB1*11-DQB1*0301DQA1*0505
28
8.9
DRB1*03-DQB1*0201DQA1*0501
otros
89
28.3
DRB1*07-DQB1*0202DQA1*0201
DRB1*07-DQB1*0202DQA1*0201
2
0.6
DRB1*07-DQB1*0202DQA1*0201
DRB1*04-DQB1*0302DQA1*03
12
3.8
DRB1*07-DQB1*0202DQA1*0201
DRB1*11-DQB1*0301DQA1*0505
16
5.0
DRB1*07-DQB1*0202DQA1*0201
otros
34
10.8
DRB1*04-DQB1*0302DQA1*03
DRB1*04-DQB1*0302DQA1*03
0
0
DRB1*04-DQB1*0302DQA1*03
DRB1*11-DQB1*0301DQA1*0505
4
1.3
DRB1*04-DQB1*0302DQA1*03
otros
28
8.9
DRB1*11-DQB1*0301DQA1*0505
DRB1*11-DQB1*0301DQA1*0505
2
0.6
DRB1*11-DQB1*0301DQA1*0505
otros
24
7.6
Conclusiones: Se ha visto una alta presencia de los
haplotipos de alto riesgo, ya que un 61% de la población
presenta en alguno de los alelos el haplotipo DRB1*03DQB1*0201-DQA1*0501, y otro 20% de la población
presenta en alguno de los alelos el haplotipo de riesgo
DRB1*07-DQB1*0202-DQA1*0201.
Un 8.2% de los pacientes a los que se les ha estudiado
el tipaje del HLA han presentado en alguno de los alelos el
haplotipo protector DRB1*07-DQB1*0202-DQA1*0201, que
hace muy improbable el desarrollo de la enfermedad celíaca.
005
Análisis de las solicitudes de determinación serológica de inmunoglobulina D. Su
utilidad en el diagnóstico del Síndrome
de hiperinmunoglobulinemia D (SHID)
V. Hernández Martí, R.M. Pascual Costa, M.J. Moreno
Monedero, C. Giménez Lozano, M. Simó Castelló, B. Laiz
Marro
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Introducción: El síndrome de hiperinmunoglobulinemia
D (SHID) se caracteriza por la presencia de episodios febriles,
de 3-7 días de duración, recurrentes y que frecuentemente se
acompañan de rash cutáneo, adenopatías, dolor abdominal,
vómitos y diarreas. Estos episodios debutan durante los
primeros 2 años de vida en el 80% de los pacientes, pueden
ser desencadenados por una vacunación en edad infantil
y son menos intensos y frecuentes en la edad adulta. Se
observa un aumento policlonal de IgD (superior a 100 UI/ml o
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
14 mg/dl) en dos determinaciones separadas por un intervalo
mínimo de un mes, sin ser específico ni patognomónico del
SHID. Se debe a mutaciones en el gen de la mevalonato
kinasa (MVK), con herencia autosómica recesiva. Otro
síndrome que cursa ocasionalmente con incremento de las
IgD es la fiebre mediterránea familiar (FMF), con el mismo
patrón de herencia pero debido a mutaciones en otro gen,
el MEFV.
Objetivos: El objetivo del estudio fue analizar la
incidencia de solicitudes de IgD en suero, la utilidad
predictiva de sus valores y la confirmación diagnóstica de
las patologías asociadas a su incremento.
Material y método: Estudio retrospectivo y descriptivo de
las solicitudes de determinación de IgD a nuestro laboratorio
durante 12 meses (año 2014).
Resultados: Se registraron 277 solicitudes (215
pacientes) procedentes en su mayoría de Reumatología
infantil, Pediatría y Hematología. La distribución por edades
fue: 0-24 años (75,3%), 25-60 años (12,6%) y 61-86 años
(12,1%). Del total de pacientes analizados, únicamente 38
superaron el punto de corte establecido para el screening
diagnóstico del SHID (14 mg/dL). Se excluyeron 6 pacientes
de entre 61-82 años, diagnosticados de otras enfermedades
como mieloma múltiple, leucemia e insuficiencia renal aguda.
De los otros 32 pacientes, de entre 2-23 años, los diagnósticos
más frecuentes fueron: fiebre recurrente (11 casos), SHID
(10 casos), FMF (4 casos) y otras afecciones inflamatorias
y autoinmunes. Dado que tanto la FMF como el SHID son
enfermedades hereditarias basadas en mutaciones, se
precisó de un estudio genético confirmatorio. De los 4 casos
de FMF se observó la presencia de mutaciones en el gen
MEFV en 3 de ellos, estando el cuarto caso pendiente de
confirmación. Por otro lado, entre los 10 casos de SHID,
se confirmó la presencia de mutaciones del gen MVK en
9 de ellos, estando ausente en el otro caso. En cuanto a
los 11 pacientes diagnosticados de fiebre recurrente, en
ninguno se pudo demostrar la presencia de una mutación,
descartándose los diagnósticos de FMF y SHID.
Conclusiones: El SHID es un síndrome muy poco
frecuente característico de la edad infantil y que se resuelve
al llegar a la edad adulta. No resulta justificable en los
laboratorios clínicos la medición rutinaria de la IgD, junto con
otras inmunoglobulinas, excepto en los casos de pacientes
con IgD monoclonal o con sospecha de SHID. El diagnóstico
de dicho síndrome siempre deberá ser confirmado mediante
un análisis genético.
006
ANTICUERPOS ANTI GANGLIOSIDOS GM1 IGM EN
PACIENTE CON SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
A. Martínez Cañamero, E. Ocaña Pérez, A. Muñoz Colmenero
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: El síndrome de Guillain-Barré (SGB)
cursa con parálisis flácida, arrefléxica, ascendente y
simétrica, con o sin trastornos sensoriales, que puede
llevar a la tetraparesia grave 1,2. Se clasifica en 4 subtipos
(estudios neurofisiológicos): polirradiculoneuropatía aguda
inflamatoria desmielinizante (PAID), neuropatía axonal
8
sensitivo-motora aguda (NASMA), neuropatía axonal
motora aguda (NAMA) y síndrome de Miller-Fisher (SMF)
(ataxia, oftalmoplejía y arreflexia). Su etiología precisa es
desconocida, pero en algunos casos existen mecanismos
inmunes implicados (anticuerpos antigangliósidos). Dos
tercios de los casos están precedidos de infección aguda
(1-3 semanas).
Descripción caso clínico: Paciente de 56 años, sin
antecedentes personales de interés. Alergia medicamentosa
a penicilina, estreptomicina y cloranfenicol. No presenta
HTA, ni DM ni hipercolesterolemia. Dos semanas previas al
ingreso cursa con cuadro de gastroenteritis aguda. El día
previo al ingreso comienza con dolor lumbar inespecífico y
cierta dificultad en la deglución. Al ingreso presenta debilidad
en miembros, proximal en miembros inferiores (MMII) y
distal en miembros superiores (MMSS), con empeoramiento
de la disfagia con atragantamiento. Refiere dificultad en la
micción, cambio en el tono de voz y disartria. No se aprecia
trastorno sensitivo, ni cefalea ni dolor cervical. La paciente
presenta bradicardia e hipertensión arterial por lo que
ingresa en unidad de cuidados intensivos. Se realiza punción
lumbar para estudio de LCR sin alteraciones significativas
(glucosa 58mg/dl, proteínas 44,9 mg/dl, hematíes 15/mm3
y leucocitos 1/mm3), sin aislamiento de microorganismo en
LCR (micoplasma, CMV, Herpesvirus, varicela, enterovirus)
y tan sólo destaca un ligero aumento de albumina (52 mg/dl).
En la exploración neurológica destaca tetraparesia en MMSS
a nivel proximal (3/5) y distal (4/5) y en MMII proximal (3/5)
y distal (5/5). Electrocardiograma normal. RMN de cráneo y
columna cervical sin alteraciones significativas.
Estudio neurofisiológico. Estudio de conducciones
sensitivas normales, en las conducciones motores se
registran tres bloqueos de conducción en nervios perineales
y cubital izquierdo.
En el estudio inmunológico destaca aumento de IgG e
IgA (2370 y 403 mg/dl), estudio anticuerpos anti receptos
acetilcolina negativos, ANA negativos, ANCA negativos,
y anticuerpos anti GM1 IgM positivos. La positividad de
estos anticuerpos apoyaba la sospecha diagnóstica de
síndrome de SGB, que permitió iniciar el tratamiento con
inmunoglobulinas intravenosas. La paciente presento
mejoría clínica y se inició rehabilitación con excelente
evolución y deambulación autónoma.
Discusión: La determinación de anticuerpos anti-GM1
de isotipo IgM confirma el diagnóstico de SGB excluyendo
otras patologías agudas del tronco cerebral. El conjunto de
hallazgos confirma que existe una correlación enfermedad
específica entre algunas neuropatías y determinados
anticuerpos antigangliósido con utilidad clínica.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
007
AUTOANTICUERPOS ANTI IGE DETECTADOS
MEDIANTE DEGRANULACIÓN DE BASÓFILOS
TRAS DISOCIACIÓN ÁCIDA EN PACIENTE CON
URTICARIA CRÓNICA
Á. Blasco Barbero (1), J.M. Álamo (1), O. Noguera (2), I. Llorca
(2)
, C. Muñoz (3), B. Llorca (1)
(1)
Centro Inmunológico Alicante; (2) Hospital Vega Baja,
Alicante; (3) Hospital General Alicante
Introducción: La urticaria crónica se caracteriza por
exantemas cutáneos transitorios que ocurren casi todos los
días durante al menos 6 semanas. Las causas son variadas,
siendo las más frecuentes las asociados a enfermedad
tiroidea autoinmune y los relacionados con infección por
Helicobacter pylori. En un 33% de pacientes la causa se
debe a la existencia de autoanticuerpos anti FcεRI de la
IgE y/o autoanticuerpos anti-IgE que tienen la capacidad de
activar los basófilos y mastocitos, siendo estos pacientes los
que presentan una urticaria más severa.
Exposición del caso: Paciente varón de 28 años, con
urticaria mantenida durante más de 6 meses. Se descarta
infección por Helicobacter pylori. Hormonas tiroideas dentro
de la normalidad: TSH 3,11 mU/L (0,30-4,70 mU/L), con
ausencia de Ac anti TPO y anti-tiroglobulina. Concentración
de IgE de 429,00 IU/mL (0,10-100 IU/mL) y presencia de ANA
positivos con un título bajo de 1/40. Se solicita estudio de
autoanticuerpos anti-IgE en suero como sospecha causante
de la urticaria. Se emplea la técnica de la degranulación
de basófilos como prueba funcional para determinarlos,
enfrentando el suero del paciente a un pool de sangre EDTA
de personas sanas. No se detecta degranulación de los
basófilos. No obstante, debido a la concentración elevada
de IgE y el posible secuestro de dichos anticuerpos por
estar unidos a la IgE, se recomienda repetir la técnica tras
disociación ácida. Consiste en la incubación durante 15
minutos de 20 µL del suero con 100 µL de ácido acético, tras
lo cual se añaden 31 µL de tris 1 M y 49 µL de tampón de
dilución. Se mide la degranulación de basófilos resultando
la prueba positiva con un 13,9% de basófilos degranulados
(0,4% control negativo).
Discusión: La presencia de autoanticuerpos anti IgE
y autoanticuerpos anti FcεRI de la IgE son una causa
frecuente de urticaria crónica, enfermedad cuya prevalencia
se estima en un 1-2% de la población. Su diagnóstico y la
detección de dichos anticuerpos supone un reto para el
Laboratorio Clínico debido a diferentes problemas: posible
presencia de diferentes Ac anti IgE, ELISAS sólo disponibles
para autoanticuerpos anti FcεRI, posible secuestro de
autoanticuerpos en pacientes con concentraciones altas de
IgE, falta de solicitud de pruebas por el médico (anticuerpos
anti tiroideos por ejemplo), entre otras. Es necesario una
buena comunicación de feedback con los clínicos y un
conocimiento profundo de las técnicas de laboratorio, para
el correcto abordaje diagnóstico de los pacientes, ya que de
lo contrario, muchos casos de urticaria crónica causados por
estos autoanticuerpos son mal catalogados como urticaria
idiopática.
9
008
CALPROTECTINA FECAL: EVALUACIÓN TRAS 3
AÑOS DE SU IMPLANTACIÓN
L. Gómez Fernández, C. Muñoz Peña, C. Almazán Alonso,
M.D.C. López Aguayo, J.M. Molina Santiago
Hospital San Agustín, Linares
Introducción: La calprotectina es una proteína fijadora
de Ca+2 y Zn+2 abundante en el citoplasma de los neutrófilos,
con propiedades bacteriostáticas y fungicidas que participa
en la regulación de procesos inflamatorios y neoplásicos.
Se ha demostrado su elevación en las heces durante los
procesos inflamatorios intestinales de origen orgánico,
como en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Tiene
un elevado valor predictivo negativo, usándose como
prueba de cribado para la realización de colonoscopias y
así evitar pruebas invasivas innecesarias en pacientes con
enfermedad funcional.
Objetivo: Conocer la evolución de la demanda en nuestro
hospital de la calprotectina fecal, así como su rendimiento
diagnóstico global, por servicio peticionario y diagnóstico.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional
retrospectivo de las solicitudes de calprotectina fecal desde
su incorporación a la Cartera de Servicio del Laboratorio
(Marzo 2012- Marzo 2015). Se recogieron los siguientes
datos del SIL: fecha de petición, servicio peticionario,
diagnóstico y resultado. La estadística se realizó en el
programa Excel (Microsoft, Redmond, EEUU).
Resultados: Se han realizado un total de 216 peticiones,
teniendo 42 incidencias: 12 muestras en envase incorrecto,
en 29 no se remitió muestra y una no se realizó por tener
un resultado previo reciente. Se procesaron 174, de las
que 60 fueron positivas (>50 μg/g), teniendo un rendimiento
diagnóstico del 34.5%. La evolución de la demanda como el
rendimiento diagnóstico por servicio y diagnóstico se recoge
en la siguiente tabla:
Año
Peticiones
2012
19
2013
45
2014
113
2015 (Hasta marzo)
39
Total
216
Rendimiento diagnóstico por Diagnóstico
Positivos
Dolor abdominal
S. diarreico
EII
Otros
1
12
20
11
Negativos
28
37
18
25
Total
29
49
38
36
Rendimiento
34.5%
24.5%
52.6%
30.6%
Rendimiento diagnóstico por Servicio Peticionario
Atención Primaria Consulta Digestivo Consulta Pediatría Otros
Positivos
4
29
8
3
Negativos
10
66
26
5
Total
14
95
34
8
Rendimiento
28.6%
30.5%
23.5%
37.5%
Conclusiones: Tras la incorporación en el año 2012 la
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
demanda ha aumentado en más del doble cada año con
respecto al anterior, justificado por su demostrado valor en el
diagnóstico y seguimiento de la EII. Se prevé la estabilización
de la demanda este año, no contemplándose medidas de
adecuación de la demanda.
El rendimiento diagnóstico por Servicio Peticionario
no muestra grandes diferencias. Nos llamó la atención el
elevado rendimiento en las peticiones de otros servicios,
revisando las historias eran pacientes ya diagnosticados que
se realizaron control en esos servicios.
En el rendimiento según diagnóstico sí se aprecian
diferencias significativas, alcanzándose el 52.6% cuando
se sospecha EII. El elevado rendimiento en la categoría de
otros diagnósticos se debe a que incluye pacientes con EII
que se realizaron control por recidiva.
La utilización de la calprotectina fecal en nuestro Hospital
se adecua a su utilidad como marcador de cribado de la
EII. Todas las peticiones realizadas contemplaban como
síntomas los propios de la EII, evitándose la colonoscopia en
todos los casos en los que resultó negativa (114), reduciendo
la carga asistencial y adelantándose el diagnóstico y
tratamiento al enfermo.
009
CAPACIDAD DIAGNÓSTICA DEL ÍNDICE DE LINK
Y LAS BANDAS OLIGOCLONALES EN PACIENTES
CON SOSPECHA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
F. Ocampo Bustos, E. Fernández Morán, S. Martin Liras,
M.D. Blanco Mercadé
Complejo Asistencial de León, León
Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una
enfermedad desmielinizante que afecta al sistema nervioso
central; vinculándose al sistema inmune como principal
responsable. Los criterios McDonald (2010) excluyen el
estudio del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) como criterio
diagnóstico, salvo en pacientes con clínica de progresión
neurológica insidiosa sugestiva de EM donde la presencia
de bandas oligoclonales (BOC) IgG o la elevación del Indice
de Link pueden ser diagnósticos. Sin embargo, el estudio del
LCR sigue siendo una herramienta clave para diagnosticar
la EM. Identificar síntesis intratecal de IgG con Link y BOC
es obligado para el diagnóstico.
Objetivos: Determinar la capacidad diagnóstica del
Indice de Link y las BOC de IgG en pacientes con sospecha
de EM.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
en pacientes con sospecha de EM; y con estudio de BOC e
Indice de Link. Se revisaron 142 muestras de suero y LCR,
así como las historias clínicas respectivas; a los que se
había solicitado el estudio durante los años 2010 y 2011. Se
descartaron N muestras procedentes de otro hospital, de las
que no se disponía de la Historia. El diagnóstico definitivo
de EM fue establecido por el Servicio de Neurología de este
Hospital en 48 pacientes.
Las determinaciones de IgG y albúmina en LCR y suero
se realizaron mediante Nefelometría (BNII, Siemens),
utilizando el sistema Protis de interpretación de resultados
para el Indice de Link. Se consideraron positivos para
10
síntesis intratecal, valores > 0.7.
La detección de bandas oligoclonales en LCR y suero
se hizo mediante Isoelectroenfoque con el sistema Hydrasys
Focousin (Sebia). Se consideró positiva la presencia de dos
o más bandas de IgG en LCR, sin coincidencia en suero.
Resultados: De los 48 casos positivos para EM, 29 (60%)
presentaron un Índice por encima de 0.7 y 19 (40%) un valor
dentro de la normalidad. Esto determinó una sensibilidad de
67.44% y una especificidad de 80.81%.
En cuanto a las bandas, 46 (96%) pacientes presentaron
más de 2 bandas oligoclonales y sólo 2 (4%) no. Esto
corresponde a una sensibilidad de 75% y una especificidad
de 97.53%.
Considerando la capacidad diagnóstica combinada, los
48 pacientes presentaron alguna alteración en una u otra
prueba; con una sensibilidad de 76.19% y una especificidad
de 100%.
La capacidad diagnóstica combinada corregida por los
valores óptimos de la curva ROC arrojó una sensibilidad del
61.04%, y una especificidad del 98.46%.
Conclusiones: La determinación aislada de las BOC
en LCR constituyen una mejor herramienta de apoyo
diagnóstico que los valores aislados del Índice de Link.
Los valores del Índice de Link aún siendo menos sensibles
y específicos, aportan información complementaria en la
identificación de la disfunción de la barrera hematoencefálica
o la síntesis intratecal.
Al combinar las dos pruebas, observamos que aumenta
la sensibilidad y especificidad diagnóstica.
Para el estudio de pacientes con sospecha de EM, se
deben realizar ambas pruebas bioquímicas simultáneamente;
consiguiendo aumentar la sensibilidad diagnóstica. En
nuestro hospital se mantiene el estudio de LCR en pacientes
con sospecha de EM como herramienta fundamental al
diagnóstico.
010
COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS PARA LA
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS NUCLEARES
EXTRAÍBLES (ENAs)
M.D. Blanco Blanco, V. Santaclara Maneiro, J. Pérez
Clemente, J. Díaz Bermejo, A. Ruiz López, M.D.C. Gallego
Ramírez
Hospital Universitario Rafael Méndez, Murcia
Introducción: El estudio de los anticuerpos antinucleares
(ANA) constituye una herramienta clave para el diagnóstico
y pronóstico de las enfermedades del tejido conectivo.
Su detección incluye una prueba de cribado basada en
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y dentro de este grupo
de autoanticuerpos, están los dirigidos contra componentes
nucleares (DNA bicatenario, histonas), y los que reconocen
antígenos nucleares extraíbles (ENAs), que van dirigidos
contra proteínas nucleares no histonas y pueden extraerse
del núcleo con soluciones salinas de baja fuerza iónica; entre
estos últimos, los más estudiados y mejor caracterizados
son: SSA/Ro, SSB/La, RNP-U1, Sm, centrómero, Scl-70,
Jo-1 y ribonucleoproteína P, cuya búsqueda tiene utilidad en
la práctica clínica, dadas sus asociaciones con determinadas
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
manifestaciones clínicas y enfermedades. Existen diversos
métodos para detectar estos autoanticuerpos entre los que se
incluyen el enzimoinmunoanálisis (ELISA) el inmunobloting
como los más utilizados.
El objetivo de este estudio es comparar ambos métodos
(ELISA frente a inmunobloting) en la identificación de
antígenos nucleares extraíbles.
Material y método: Se recogen 96 muestras de suero
con resultado positivo para la prueba de ANA (portas con
células Hep-2-NOVA-Lite® IZASA), procedentes del Servicio
de Reumatología, que pertenecen a pacientes con sospecha
de enfermedad autoinmune. Se les realiza un screening de
ENAs (ThermoFisher®) que utiliza una mezcla de proteínas
recombinantes humanas y nativas purificadas. En las
muestras que resultaron positivas, se identifican, de forma
específica, los autoanticuerpos frente a los que son positivos,
para lo que se utiliza inmunobloting (ensayo en tiras que
detecta indivudualmente: Sm, RNP, SSA, SSB, centrómero,
Scl-70, Jo-1 e histonas, INNOGENETICS), y ELISA
(detección individual de estos anticuerpos, ThermoFisher®).
Resultados: En la tabla siguiente, se muestra la
identificación de autoanticuerpos específicos por ambos
métodos.
ENAS-Inmunobloting
ENAS- ELISA
SSA
(n= 28)
SSA
(n =28)
SSA+SSB
(n= 30)
SSA+SSB (n= 14)
SSA (n= 16)
Sm+RNP
(n= 18)
Sm+RNP (n= 3)
RNP (n= 15)
Centrómero
(n= 15)
Centrómero
(n= 15)
Ribosomal P
(n= 3)
Ribosomal P
(n= 3)
Scl-70
(n=2)
Scl-70
(n=2)
n: número de pacientes.
Conclusiones: Los resultados muestran concordancia
entre ambas técnicas en el caso de SSA, centrómero, Scl70 y Ribosomal P. Para el resto de patrones no se observa
esa coincidencia, debido a que la técnica de ELISA, aunque
utiliza antígenos recombinantes como el inmunonobloting,
son más específicos. Tal es el caso de la reactividad cruzada
que existe entre los anticuerpos RNP y Sm (positivos ambos
por inmunobloting), mientras que en el caso del ELISA, Sm
corresponde a un antígeno altamente purificado asegurando
la especificidad.
La detección de autoanticuerpos específicos para las
enfermedades autoinmunes sistémicas puede ser de ayuda
en su diagnóstico; por ello, el uso de métodos altamente
específicos para su identificación, puede aumentar el valor
predictivo positivo y, por tanto, la utilidad clínica del test.
11
011
COMPARACIÓN DE TRES MÉTODOS DE ANÁLISIS
DE ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES (AMA)
M2: ENZIMOINMUNOANÁLISIS VS INMUNOFLORESCENCIA INDIRECTA VS QUIMIOLUMINISCENCIA
J.M. Vaquer Santamaría, P. Laporta Martín, Á. Justamante
Rodríguez, A. Carratalá Calvo
Hospital Clínico Universitario, Valencia
Introducción: La Cirrosis Biliar Primaria (CBP) es una
enfermedad hepática colestásica, crónica y progresiva. Su
etiología es, en gran parte, desconocida pero se asocia a
determinados trastornos inmunológicos como el aumento
de las IgM, detección de linfocitos T anormales, complejos
inmunes circulantes y elevados títulos de autoanticuerpos.
Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) son el principal
marcador diagnóstico de la CBP, ya que se detectan en
más del 90% de los casos. Los AMA están dirigidos contra
la 2-oxoácido deshidrogenasa localizada en la cara interna
de la membrana mitocondrial y perteneciente al complejo de
la piruvato deshidrogenasa (citocromo) y juegan un papel
importante en el diagnóstico de la enfermedad, pudiendo
incluso estar presentes antes del inicio sintomático de
la misma. El análisis de los AMA se realiza mediante
inmunofluorescencia indirecta (IFI) en cortes triples de
hígado, riñón y estómago de rata o ratón; también existen
comercializados test de enzimoinmunoanálisis (ELISA,
EIA) y, más recientemente, métodos automatizados de
quimiolumiscencia (CLIA) que están adquiriendo gran
relevancia por su practicabilidad, precisión, especificidad
superior al 98% y sensibilidad similar al EIA.
Objetivo: Comparar la determinación de anticuerpos
anti-M2 mediante inmunofluorescencia indirecta, enzimoinmunoanálisis y quimioluminiscencia.
Material y métodos: Se analizaron muestras de
pacientes procedentes de la consulta de Medicina Digestiva
y Hepatología durante cuatro meses. En este estudio se
utilizaron los analizadores Zenit SP (Menarini Diagnostics®)
para ELISA y Zenit Ra (Menarini Diagnostics®) para CLIA,
así como portas de triple tejido de rata (riñón, hígado y
estómago) de Menarini Diagnostics® y un microscopio de
fluorescencia Olympus® BX40. Para el cálculo del estadístico
Kappa, se utilizó la aplicación informática VassarStats®.
Resultados: Se analizaron muestras de 62 pacientes,
con una porcentaje de 71% mujeres y 29% hombres, y una
media de edad de 60 años.
Se consideraron positivos los resultados del ELISA y
CLIA cuando superaban el punto de corte facilitado por el
fabricante. Hubo un resultado discordante entre CLIA y las
otras dos metodologías empleadas, correspondiente a una
paciente cuyo diagnóstico era de hepatopatía crónica. De los
62 casos analizados, 4 fueron positivos por las 3 técnicas,
3 fueron positivos débiles para ELISA, y 1 fue positivo débil
tanto para ELISA como para IFI.
El índice Kappa obtenido para las comparativas
establecidas fue:
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
12
COMPARATIVA
KAPPA
OBSERVADO
ERROR
ESTÁNDAR
INTERVALO DE
CONFIANZA 95%
CLIA vs EIA
0.70
0.16
0.39-1
CLIA vs IFI
0.88
0.12
0.65-1
EIA vs IFI
0.82
0.13
0.56-1
Conclusiones: El grado de concordancia de las tres
técnicas analíticas, ha resultado elevado, tal como nos
indica el índice Kappa observado. Dado que este índice es
superior en CLIA vs IFI que en EIA vs IFI nos disponemos
a cambiar la técnica de rutina actual de nuestro laboratorio
de enzimoinmunoanálisis por la nueva técnica de
quimioluminiscencia.
012
Contribución del laboratorio al diagnóstico etiológico de una polineuropatía
C. Giménez Lozano, M.J. Moreno Monedero, R. Pascual
Costa, M. Simó Castelló, A. Sarnago Gonzalo, V. Hernández
Martí, B. Cortés García, B. Laíz Marro
Hospital Universitario La Fe, Valencia
La polineuropatía es una afectación generalizada de
nervios periféricos, simétrica y frecuentemente distal. Su
etiología incluye tóxicos (alcohol), déficits nutricionales
(B12, folato), enfermedades metabólicas (diabetes mellitus),
infecciones y procesos autoinmunes. Dentro de este grupo,
la producida por anticuerpos antiglicoproteína asociada
a la mielina (anti-MAG) es una entidad grave en la que el
laboratorio puede agilizar el diagnóstico.
Exposición del caso: Mujer de 59 años con
antecedentes de enolismo, que acude a urgencias por
síndrome constitucional e hipoestesia en miembros
inferiores de un mes de evolución. Ingresa para completar
estudio por hepatomegalia severa, ataxia con pérdida de
sensibilidad (superficial y profunda) bilateral y simétrica,
anemia macrocítica, trombopenia e hiperbilirrubinemia.
La biopsia hepática es diagnóstica de cirrosis
alcohólica, y el TAC descarta la presencia de patología
tumoral. La serología no objetiva infección activa por
virus hepatotropos. En la bioquímica se detecta déficit
de folato. La RMN cerebral descarta la presencia de
lesiones ocupantes de espacio que pudiesen justificar la
clínica neurológica, siendo además la electroneurografía
característica de una polineuropatía sensitivo-motora. El
estudio citobioquímico del LCR es normal, descartándose la
presencia de bandas oligoclonales. El proteinograma sérico
y la cuantificación de inmunoglobulinas son diagnósticos de
GMSI IgM kappa. Se solicitan autoanticuerpos causantes de
neuropatías autoinmunes, entre ellos los antigangliósidos,
onconeuronales y anti-MAG, siendo positivo este último.
Se diagnostica de polineuropatía autoinmune anti-MAG
asociada a IgM kappa. Recibe tratamiento con rituximab
experimentando una lenta mejoría.
Discusión: Las polineuropatías autoinmunes pueden
presentarse asociadas a otras enfermedades, (POEMS,
amiloidosis, GMSI), o de forma aislada, como el GuillainBarré o las polineuropatías desmielinizantes crónicas. La
producida por anticuerpos anti-MAG es poco frecuente,
cursa con desmielinización y alteraciones sensitivo-motoras
en miembros, y en el 50% de los casos se asocia a GMSI
IgM.
Para llegar a su diagnóstico, hubo que descartar otras
causas de afectación neurológica. Inicialmente se sospechó
causa tumoral (concretamente hepatocarcinoma) con
metástasis cerebrales causantes de la ataxia e hipoestesia,
pero las pruebas de imagen no evidenciaron neoplasia.
La anemia macrocítica, trombopenia e hiperbilirrubinemia
fueron secundarias a la hepatopatía alcohólica. Se sospechó
también en el efecto tóxico del alcohol o el déficit nutricional
asociado (folato) como causantes del cuadro neurológico.
Sin embargo, el rápido deterioro neurológico y la falta de
mejoría tras administrar folato y B12, hicieron buscar otra
etiología.
Se
descartaron
infecciones
y
enfermedades
desmielinizantes mediante serología y análisis del LCR con
bandas oligoclonales.
La electroneurografía confirmó la naturaleza periférica de
la hipoestesia y ataxia (sensitiva). Se solicitaron anticuerpos
antigangliósido, onconeuronales y anti-MAG para descartar
origen autoinmune de la polineuropatía. Los onconeuronales
(Hu, Yo, Ri) se detectan en neuropatías paraneoplásicas.
Aunque por imagen no había neoplasias, el síndrome
constitucional y el hecho de que estos anticuerpos puedan
preceder en años al tumor, obligó a su determinación. Su
negatividad, sin embargo, no permite excluir una neuropatía
paraneoplásica porque no siempre son positivos. El
hallazgo de la GMSI en el proteinograma (realizado para
filiar el síndrome constitucional) y de los anti-MAG permitió
establecer el diagnóstico final. No obstante, sólo la evolución
podrá descartar un síndrome paraneoplásico asociado.
013
DÉFICIT SELECTIVO DE IgA EN NUESTRA ÁREA
SANITARIA
E. García Moreno, S. Pardo Moreno, J. Porras Gracia,
E. Roldán Fontana
Hospital de la Merced, Osuna
Introducción: Las inmunodeficiencias se caracterizan
por ser un grupo de enfermedades que provocan una
disminución o falta de respuesta de uno o varios componentes
del sistema inmunológico, dando lugar a infecciones
repetitivas, causadas por microorganismos oportunistas;
generalmente se producen en los primeros años de vida o
también en la adolescencia o edad adulta. Se clasifican en
primarias, secundarias o adquiridas.
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de
enfermedades congénitas causadas por alteraciones
cuantitativas y/o funcionales de distintos mecanismos
implicados en la respuesta inmunitaria. Se caracterizan
por una mala respuesta frente a agentes infecciosos y una
mayor prevalencia de manifestaciones autoinmunes, alergia
y enfermedades linfoproliferativas.
El déficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia primaria
más común, generalmente es hereditaria, autosómica
recesiva. Siendo su incidencia de 1/163 en España. Se
define como la ausencia parcial o total de IgA en suero,
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
mientras que el resto de las inmunoglobulinas presentan
cifras normales.
Su diagnóstico suele ser de manera casual, encontrando
niveles normales de las otras inmunoglobulinas y ausentes
o muy reducidos de IgA (<7mg/dl). En el 85-90% de los
casos de déficit selectivo de IgA son asintomáticos, pero
el resto puede desarrollar infecciones recurrentes del
tracto respiratorio (otitis, sinusitis, bronquitis y neumonía),
gastrointestinales, alergias (asma, alergia a los alimentos)
y enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, LES,
púrpura trombocitopénica autoinmune y enfermedad
celiaca).
Objetivos: Realizar un estudio retrospectivo de los
valores de IgA durante el año 2014, ver la incidencia
en nuestro medio y la patología más frecuente en estos
pacientes.
Material y métodos: Las determinaciones de IgA
se realizaron por nefelometría en un autoanalizador
BNII de Siemens®. Se hizo una búsqueda de todas las
determinaciones de IgA realizadas en el año 2014 en el
Sistema de Información de Laboratorio (SIL) Omega 3000 y
Omnium de Roche Diagnostic®.
Resultados: Durante el año 2014 se recibieron 3170
peticiones, correspondientes a 2644 pacientes, para
cuantificación de IgA. Los resultados obtenidos fueron 27
pacientes con déficit de IgA, de entre los cuales: 11 eran
enfermedad primaria de causa hematológica y los otros 16
correspondían a un déficit selectivo de IgA. De los 16 déficit
de IgA sólo 9 fueron diagnosticados de novo y los otros 7
restantes eran pacientes control diagnosticados en años
anteriores. Según esto la incidencia de déficit selectivo de
IgA en nuestra área de estudio es de un 1/165 individuos.
Los diagnósticos indicados en las peticiones fueron: 3
dolor abdominal, 1 catarro, 1 manchas de café con leche,
1 faringitis, 1 pancreatitis, 1 fallo de medro, 1 diarrea y 1
sospecha de intolerancia a la leche y en el resto no se
indicaba el diagnóstico. Siendo los siguientes porcentajes:
patología respiratoria (12.5%), patología digestiva (31.25%),
fallo de medro (6.25%) y no presentan diagnóstico en la
solicitud (37.5%).
Conclusiones: La incidencia de déficit selectivo de IgA
en nuestra área es de 1/288 individuos, similar a la incidencia
en el conjunto de población española (1/163).
El diagnóstico más común es la patología digestiva,
seguido por la patología respiratoria, obviando la falta de
diagnóstico en las peticiones.
014
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-SINTETASA
EN LA ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
IDIOPÁTICA (EPI)
F. Marqués García, M.B. Aparicio Hernández, I. De Los
Santos De Los Santos, J.M. González Ruíz, M.D. Ludeña
Cruz, E. Marcos Vadillo, J.M. González De Buitrago Arriero
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: La Enfermedad Intersticial Pulmonar
Idiopática (EPI) es un grupo heterogéneo de trastornos del
parénquima pulmonar de diferente etiología, pero con unos
13
criterios clínicos, radiológicos y patológicos bien definidos
(Consenso Internacional, Am J Respir Crit Care Med,
2013). Dentro de los autoanticuerpos característicos de la
miositis inflamatorias ideopáticas (MII), se encuentran los
anticuerpos anti-sintetasa (AAS) (estimación del 20-30%
en MII), cuya presencia define un grupo de pacientes con
características clínicas similares agrupados en el síndrome
anti-sintetasa (SAS). El antígeno diana de los AAS son las
aminoacil-tRNA sintetasas, enzimas fundamentales para
la unión de cada aminoácido a su RNA de transferencia
(tRNA) correspondiente. Se han descrito 8 AAS diferentes:
anti-Jo1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS, antiYRS y anti-Zo. La EPI representa una de las características
clínicas más importantes en el SAS, así la detección de AAS
en los pacientes diagnosticados de EPI (estimación del 6080%), podría indicar un futuro desarrollo de una enfermedad
autoinmune sistémica, o bien tener un valor predictivo,
pronóstico y terapéutico en los mismos.
Objetivo: Valorar la presencia de anticuerpos antisintetasa (anti-Jo-1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ, antiOJ y anti-KS) y anticuerpos asociados en pacientes
diagnosticados de EPI con estudio de autoinmunidad previa
no específica de enfermedad sistémica.
Materiales y métodos: A muestras de suero de 34
pacientes se les determinó la presencia de anticuerpos
anti-miositis y anti-esclerosis mediante Inmunotransferencia
(Systemic Sclerosis y Myositis Profile Euroline® IgG,
EuroImmun, Lubeck, Germany). Las muestras fueron
remitidas desde la consulta de Neumología-EPID (junio de
2014 a marzo del 2015), de pacientes remitidos de forma
consecutiva con diagnóstico de EPI. Se determinaron
previamente TCAR (Tomografía Computerizada de Alta
Resolución) torácico, bioquímica general, autoinmunidad
inicial (ANA, ENA, factor reumatoide, ECA, proteinograma,
ANCA, CCP, anticuerpos anti-antitiroideos). El estudio
estadístico se realizó utilizando el programa SPSS v.20
(IBM).
Resultados: El grupo de pacientes estudiados,
presentaba una mayor incidencia de EPI en los varones
(22 varones versus 8 mujeres), con un rango de edades de
46 a 87 años. El 80% presentaban exposición ambiental
de riesgo, tabaquismo mayoritariamente. Presentaron
clínica sugestiva de enfermedad sistémica 7 pacientes
(21%), con anticuerpos antinucleares (ANAs) positivos con
un título superior a 1:160 (Inmunofluorescencia Indirecta),
excluyéndose del estudio. Los AAS y anticuerpos asociados
estaban presentes en 7 pacientes (20,5%): Anticuerpos AntiNOR-90 (3), Anticuerpos Anti-Th/To (1), Anticuerpos AntiPL7 (2), y Anticuerpos Anti-Mi2 (1).
Conclusiones: Los anticuerpos anti-sintetasa y
anticuerpos asociados se detectaron en el 20,5% de
pacientes con diagnóstico inicial de EPI. Esta presencia se
asoció, de forma estadísticamente significativa a EPI con
más de 6 meses de evolución desde el diagnóstico (17%
versus 2,9%, Chi2= 7,2 p=0,007). Aunque la prevalencia de
AAS es muy baja, podrían ser útiles en el diagnóstico en
combinación con las características clínicas y patológicas
de EPI. El estudio de estos pacientes tiene un carácter
preliminar, por lo que se hace necesario el seguimiento
de los mismos determinando estos anticuerpos de forma
periódica cada 6 meses.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
015
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA Y β2-GLICOPROTEINA I: ESTUDIO
COMPARATIVO ENTRE ENZIMOINMUNOANALISIS (ELISA) Y FLUOROENZIMOINMUNOANALISIS
(ELIA)
F. Marqués García, M.B. Aparicio Hernández, E. Marcos
Vadillo, A.I. Martín Martín, J.M. González De Buitrago Arriero
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: El síndrome antifosfolipidico se caracteriza
por trombosis arteriales y venosas, y por complicaciones
obstétricas. Además de los signos clínicos, este síndrome se
caracteriza por la presencia persistente de los denominados
anticuerpos antifosfolipidicos (consenso de Sydney, 2004).
Estas autoanticuerpos también se elevan en otras situaciones
clínicas como infecciones o enfermedades autoinmunes
como el lupus. Estos anticuerpos son las cardiolipinas y
las β2-glicoproteina I, además del anticoagulante lúpico.
La técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA) ha sido
la empleada para la determinación de la concentración
de anticuerpos anti-cardiolipina y anti-β2-glicoproteina I.
Esta técnica presenta importantes limitaciones, como la
necesidad de añadir β2-glicoproteina I para realizar el ELISA
de valoración de anticuerpos anti-cardiolipinas, o la influencia
que puede tener el plástico de la placa sobre el ensayo para
determinar anticuerpos anti- β2-glicoproteina I. La aplicación
de los ensayos de fluoroenzimoinmunoanálisis (ELIA) ha
sido una revolución en el campo de la autoinmnunidad, los
cuales tratan de superar las limitaciones observadas en las
técnicas de ELISA.
Objetivo: Estudiar el grado de correlación entre
los valores de anticuerpos anti-cardiolipinas y anti-β2glicoproteina I (isotipos IgG e IgM) obtenidos utilizando dos
métodos analíticos.
Materiales y métodos: A partir de 80 muestras de
suero, se determinó la concentración de anticuerpos anticardiolipina (GPL-U/ml, MPL-U/ml) y anti-β2-glicoproteina
I (U/ml) (isotipo IgG e IgM), utilizando las metodologías de
ELISA (Varelisa®, Phadia-Thermo Fisher, Germany) y ELIA
(Phadia-ThermoFisher, Germany) en paralelo. Las muestras
se dividieron en series analíticas de 14 muestras cada una.
Los estudios estadísticos se realizaron con el software
MedCalc (Microsoft Partner).
Resultados: Los datos obtenidos para los cuatro tipo de
anticuerpos en las dos plataformas analíticas, no seguían una
distribución normal (p<0,0001, Kolmogarov-Smirnov). Los
grupos de datos se compararon realizando una regresión de
Passing-Bablok. Las rectas de regresión obtenidas fueron,
anti-cardiolipina IgG: ELISA (mediana=4,69) versus ELIA
(mediana=1,7) y=0,306+0,280x (pendiente CI 95% 0,18450,5907, ordenada CI 95% -0,8098-0,7174); anti-cardiolipina
IgM: ELISA (mediana=9,31) versus ELIA (mediana=5,5) y=3,56+1,227x (pendiente CI 95% 0,7867-2,5631, ordenada CI
95% -12,0156-(-0,3121)); anti-β2-glicoproteina I IgG: ELISA
(mediana=3,77) versus ELIA (mediana=1,1) y=0,311+0,277x
(pendiente CI 95% 0,1414-0,5789, ordenada CI 95% -0,23870,7190); anti-β2-glicoproteina I IgM: ELISA (mediana=2,699)
versus ELIA (mediana=0,9) y=0,047+0,684x (pendiente CI
95% 0,1066-0,8517, ordenada CI 95% -0,3861-0,7803).
14
Conclusiones: Los métodos ELISA y ELIA no son
comparables entre sí, observándose una sobreestimación
de los resultados en la determinación de anticuerpos
antifosfolipídicos por parte del método ELISA. La mayor
precisión del método ELIA disminuye el número de falsos
positivos obtenidos, facilitando la utilidad de estos datos en
la interpretación clínica. Además, el método ELIA posee una
mayor estabilidad que el método ELISA, con una velocidad
de procesamiento también mayor.
016
Diagnóstico a través de test activación de
basófilos de alergia a toxoide tetánico
en paciente con shock anafiláctico
B. González Herreros, E. Fernández Grande, A.U. Muñoz
Colmenero, R. Melero, J.M. Urra, Y. Méndez, V. Morales
Elipe
Hospital General, Ciudad Real
Introducción: El test de activación de basófilos permite
el diagnóstico de la hipersensibilidad de tipo inmediato
(reacciones de tipo 1, en las que participan los anticuerpos
IgE) y acelerado (reacciones de tipo 2), especialmente en
repuesta de tipo retardada con participación de otros tipos de
células (como las reacciones de tipo 4). Los anticuerpos IgE
específicos de antígeno se unen a los receptores Fc de los
mastocitos tisulares y basófilos. La unión de los alérgenos
a la IgE en la superficie celular induce la activación de los
basófilos, provocando la fusión de gránulos citoplásmicos
con la membrana plasmática y liberando los mediadores
inflamatorios. Las células se analizan mediante citometría
de flujo utilizando luz de excitación azul-verde (488nm).
Caso clínico: Hombre de 80 años que tras herida con
arma blanca se le administró Naproxeno un comprimido
vía oral, toxoide tetánico IM y Augmentine 2g intravenoso.
Inmediatamente inició con visión borrosa, rash generalizado
y parada cardiorrespiratoria. Precisó intubación e ingresó en
UCI.
Antecedentes personales: Hipertensión, dislipemia,
obesidad, bronquitis crónica.
Fue diagnosticado de shock anafiláctico tipo 4 con posible
relación con beta-lactámicos, toxoide tetánico y naproxeno.
Se descartó intolerancia aines. Se prohibió rigurosamente la
administración de beta-lactámicos por ser el causante más
probable de la reacción,
Se procedió al estudio de alergias una vez fue dado de
alta.
Se realizó estudio a beta-lactámicos. Pruebas cutáneas
en prick negativas. Tras obtener estos resultados se extrajo
nuevas muestras al paciente y se realizó un estudio in-vitro
realizando test de activación de basófilos tanto como para
amoxicilina como para el toxoide tetánico como para el
naproxeno.
Los resultados obtenidos fueron negativo para naproxeno,
negativo para amoxicilina y positivo para toxoide tetánico.
Se decidió realizar la determinación de IgE específica para
amoxicilina, penicilina V y G y para toxoide tetánico siendo
negativas para todos los beta-lactámicos y positiva para el
toxoide (1,45 UI/mL), con una IgE total de 683 UI/mL y una
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
triptasa de 2,3 UI/mL. Con estos resultados se diagnosticó al
paciente de alérgico a toxina tetánica.
Método: El test de activación de basófilos se realiza
con muestra des angre heparinizada. Tras la activación
de basófilos La muestra es incubada con el anticuerpo
monoclonal anti-CD63-FITC se conjuga con isotiocianato
de fluoresceína y reconoce la glicoproteína gp53 (CD 63)
expresada en los basófilos activados. La muestra se analiza
a través de un citómetro. La prueba consiste en en un flujo
laminar en suspensión de partículas que circula por delante
de un haz de láser focalizado. El impacto de cada célula
produce señales (de dispersión y fluorescencia) que se
detectan y pueden cuantificarse.
Conclusiones: El laboratorio de alergias desempeñó
un papel importante en el diagnóstico de este paciente
ya que como primera sospecha diagnóstica se consideró
la amoxicilina como causante del shock, dada su alta
incidencia. Al realizar toda la batería de pruebas se concluyó
que la causa de la reacción alérgica fue el toxoide tetánico,
alérgeno poco frecuente.
017
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE SARCOIDOSIS Y ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA A
TRAVÉS DE LA CITOMETRÍA DE FLUJO
I. Rodríguez Martín, M.D.G. Ávila García, A. Pérez Pérez,
J.M. Maesa Márquez, J.F. Tejón Blanco, P. Menéndez
Valladares, E. Melguizo Madrid, V. Sánchez Margalet
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla
Introducción: El diagnóstico de enfermedades
granulomatosas intersticiales supone a menudo todo un
desafío. Entre estas patologías encontramos la sarcoidosis
y la alveolitis alérgica extrínseca (AAE).
Ambas comparten múltiples características.
En primer lugar, se caracterizan por la presencia
de granulomas no caseificantes. Estos granulomas se
forman debidos a una respuesta inmune persistente,
frente a antígenos que actúan de forma continuada. En el
caso de la sarcoidosis esta respuesta es llevada a cabo
fundamentalmente por linfocitos T CD4+ y en el caso de la
AAE por linfocitos T CD8+.
Por otro lado, comparten un carácter multisistémico,
afectando a ojos, piel, sistema linfático y pulmones sobre
todo.
En tercer lugar, presentan una clínica respiratoria
inespecífica y común.
Por todo lo expuesto, son difícilmente diferenciables
por la clínica o radiología, pero fácilmente diferenciables a
través del estudio del lavado broncoalveolar (BAL).
Objetivos: En muchas ocasiones BAL define patrones
típicos de cada enfermedad y presenta un alto poder
diagnóstico.
El objetivo será realizar un estudio observacional
retrospectivo, que persigue demostrar que el análisis
citológico de BAL permite discriminar entre ambas patologías.
Materiales y métodos: Se incluyen 21 pacientes (n=21),
diagnosticados de sarcoidosis (n=16) o de alveolitis alérgica
extrínseca (n= 5) entre los años 2011-2014, a los que se
15
les realizó un BAL como parte de su diagnóstico. Además,
conjuntamente, se tomó una muestra de sangre periférica de
cada paciente con el fin de realizar un estudio comparativo
entre ambas muestras. Las dos muestras, previa preparación
y marcado con la mezcla de 6 monoclonales de Becton
Dickinson (Ref. 337166), fueron adquiridas en el citómetro
de flujo para el estudio inmunológico.
Éste incluyó el recuento de polimorfonucleares y linfocitos
(T, B y NK; así como subpoblaciones CD4+ y CD8+).
Resultados: Los resultados obtenidos en BAL para
pacientes diagnosticados con sarcoidosis (n= 16) fueron:
60.94 % (± 20.20) linfocitos, 8.94% (±19.00) monocitos y
30.12% (±16.19) polimorfonucleares. En relación al cociente
de subpoblaciones linfocitarias CD4+/CD8+, podemos
afirmar que existió un claro aumento de dicho cociente en
BAL con respecto a sangre. La media del cociente CD4+/
CD8+ en sangre fue 1.09 (±0.59), mientras que en BAL
fue 5.35 (±3.75). El 68.8% de los pacientes mostraron un
cociente CD4+/CD8+ superior a 3.5.
Los resultados obtenidos en BAL para pacientes
diagnosticados con AAE (n= 5) fueron: 63.33% (±10.40)
linfocitos, 5.00 (± 0.00) monocitos, 31.67 (±10.40)
polimorfonucleares. Además el cociente en estos pacientes
estaba notablemente disminuido en BAL con respecto a
los valores en sangre: la media del cociente CD4+/CD8+
en sangre fue de 2.07 (±1.47), mientras que en BAL toma
valores de 0.2 (± 0.119).
En ambas patologías puede observarse un claro
predominio linfocitario, pero presentan como diferencia más
significativa el aumento de CD4+ (sarcoidosis) o de CD8+
(AAE).
Conclusiones: El estudio inmunológico de BAL en estos
pacientes es especialmente útil. Distinguir entre sarcoidosis
y AAE no siempre es tarea fácil a través de la clínica o
radiología, pero parecen fácilmente diferenciables a través
del estudio celular de BAL.
018
ELEVACIÓN DEL MARCADOR TUMORAL CA 15-3:
A PROPÓSITO DE UN CASO
M.V. Sanhermelando Rossi (1), J.M. Vaquer Santamaría (2),
P. Laporta Martín (2), A. Carratalá Calvo (2)
Hospital 9 de Octubre, Valencia;
Universitario, Valencia
(1)
(2)
Hospital Clínico
Introducción: Los resultados inesperados generan
nuevos análisis con aumento del gasto y demora en
el diagnóstico definitivo. En el caso de los marcadores
tumorales, se solicitan nuevas exploraciones al paciente
que, en muchos casos, son molestas, agresivas y causa de
ansiedad.
Exposición del caso: Mujer de 69 años, que presenta
un CA 15-3 elevado (84 UI/mL, valor normal de referencia
<30 UI/mL) y las pruebas radiológicas y ecografía normales,
pendiente de interconsulta con la Unidad de Cirugía Mamaria.
En la anamnesis se identifica un episodio de anemia
grave hace 20 años que requirió transfusión y de la que no
se llegó a identificar la causa.
Ante este resultado inesperado, se descartó la existencia
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
de una interferencia analítica mediante el protocolo para
inmunoensayos: analizando la muestra mediante otro
método analítico (anticuerpos diferentes), bloqueando los
posibles anticuerpos heterófilos y procesando diluciones
seriadas del suero.
Revisando en la bibliografía causas de interferencias
analíticas o de aumento del marcador CA 15-3 en ausencia
de neoplasia encontramos: insuficiencia renal, hepatopatía,
trastornos gastrointestinales, enfermedades autoinmunes,
déficit de vitamina B12 (vit B12), endometriosis y enfermedades
dérmicas.
La presencia de anemia con un VCM de 119 fL aconsejó
la determinación de vitB12 resultando de una concentración
de 65 pg/mL (inferior a los valores de referencia (197-866
pg/mL)) y muy disminuida, TSH normal, anticuerpos antifactor intrínseco y anti-células parietales positivas.
Ante estos hallazgos se trató con vit B12 parenteral
normalizando las cifras tanto de vit B12 como de CA15-3.
No hubo necesidad de más exploraciones y se anuló la
interconsulta con la Unidad de Cirugía de Mama.
Discusión: Es importante conocer los mecanismos por
los que se producen los marcadores tumorales. El origen del
aumento del CA 15-3 en pacientes no tratados de anemia
perniciosa, parece estar relacionado con la liberación por
eritroblastos apoptóticos de la médula ósea.
Identificar estos resultados como no relacionados con
neoplasia es importante para evitar pruebas y exploraciones
que, además de encarecer el diagnóstico, causan gran
ansiedad e incomodidad al paciente.
En nuestro caso, la clave del diagnóstico fue un VCM de
119 fL y el antecedente de anemia grave con transfusión.
La confirmación fue la baja concentración de vit B12 que
presentaba la paciente. El tratamiento con vit B12 normalizó
su anemia y los niveles elevados del CA 15-3.
019
ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO: A
PROPÓSITO DE UN CASO
M.L. Giménez Alarcón, A. Peña Cabia, A. Gómez Pérez,
S. Serrano Martínez, A. Cerezo Arilo, R. Franquelo Gutiérrez
Hospital General Virgen de la Luz, Cuenca
Introducción: La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
(EMTC) es una enfermedad sistémica autoinmune de difícil
diagnóstico, que se caracteriza por un solapamiento de
rasgos clínicos de lupus eritematoso sistémico, esclerosis
sistémica, polimiositis y presencia de títulos elevados de
anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP). Afecta
sobre todo a mujeres, generalmente entre la segunda y cuarta
década de vida, siendo muy poco habitual en la infancia pero
de especial importancia reconocerlo y diagnosticarlo para
mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Exposición del caso: Paciente de sexo femenino
de 14 años de edad diagnosticada de artritis de
metacarpofalángicas (MCFs) e interfalángicas proximales
(IFPs), bilateral y enfermedad de Raynaud. Desde el inicio
sin tratamiento. Es derivada desde Atención Primaria a la
Unidad de Reumatología por presentar tumefacción de
manos, debilidad muscular, sin fiebre, y analítica reciente
16
con aumento de transaminasas (ALT y AST) y Factor
reumatoide positivo. No presenta disnea, ni síntomas de
reflujo gastroesofágico, no se observan ulceras orales ni
rash malar, tampoco adenopatías laterocervicales. Refiere
dolor a la presión en MCFs e IFPs de ambas manos así
como en carpos pero no presenta limitación de grandes
articulaciones.
Por la sospecha de patología autoinmune se solicita
nueva analítica con determinación de autoanticuerpos. Los
resultados más significativos fueron:
Anemia microcítica hipocrómica; hemoglobina 10.4 g/dL
(13-16.5), VCM 64 fl, ferritina sérica 178 ng/mL (15-120).
AST 110 U/L (2-31) y ALT 81 U/L (2-31).
CPK 1108 U/L (20-123) y LDH 695 U/L (240-480).
Factor reumatoide 122 UI/mL (0-14).
Serología Virus de hepatitis C negativo.
Bioquímica de orina normal.
ANA: Positivos > 1/1280, patrón moteado.
ENAs: anti-U1-RNP positivos, resto negativos.
Anticuerpos anti-DNA negativos.
Anticuerpos antimitocondriales negativos.
Anticuerpos antifosfolípidos negativos.
El diagnóstico se hace basándonos en los Criterios
Diagnósticos definidos por Alarcón-Segovia para EMTC
(1989):
1.Criterio Serológico: Anticuerpos anti U1-RNP positivo
a título elevado.
2.Criterios Clínicos: Edema de manos, Sinovitis,
Miositis, Fenómeno de Raynaud, Acroesclerosis.
Requerimientos: Criterio Serológico más 3 características clínicas. La asociación de edema de manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere al menos otra
característica más.
Se sugiere como diagnóstico definitivo Enfermedad mixta
de tejido conectivo. Se pautó Prednisolona y Metotrexato.
Discusión: Como en todas las entidades con
alteraciones multisistémicas autoinmunes, es difícil dilucidar
si se trata de una patología en concreto o un síndrome de
solapamiento de enfermedades del tejido conectivo, ya que
las manifestaciones clínicas iniciales de EMTC suelen ser
inespecíficas. En el caso que nos ocupa, la presencia de
ANA positivos a título superior a 1/1280, con Ac. Anti-RNP
positivos, con anti-DNA negativos, en el contexto clínico
de miositis (elevación enzimas musculares AST, CPK,
LDH), edema de manos, fenómeno de Raynaud y sinovitis
(inflamación interfalángicas), cumplía los criterios definidos
por Alarcón-Segovia de EMTC.
La EMTC es muy infrecuente en la infancia, siendo en
estos casos especialmente grave. El pediatra de Atención
Primaria, y desde el Laboratorio, se deben reconocer estas
enfermedades, y sus recaídas, y derivar a los pacientes a
unidades especializadas de forma precoz, para iniciar el
tratamiento adecuado que permita controlarlas y así mejorar
el pronóstico a largo plazo.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
020
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE ENFERMEDAD
CELÍACA DIAGNOSTICADA DE NOVO MEDIANTE
ANTICUERPOS ANTI-TRANSGLUTAMINASA IgA
M. Mayor Reyes (1), I. Castro Vega (1), A. Serrano Garballo (1),
G.M. Varo Sánchez (2)
Hospital Universitario Regional y Virgen de la Victoria,
Málaga; (2) Hospital General Universitario de Albacete,
Albacete
(1)
Introducción: La enfermedad celíaca (EC), enteropatía
sensible al gluten, es una enfermedad crónica autoinmune
mediada por linfocitos T y causada por la ingestión de
cereales con gluten (trigo, centeno y cebada), en individuos
genéticamente susceptibles. La patogenia es el resultado
de la interacción entre factores genéticos, inmunológicos y
ambientales, existiendo marcadores genéticos específicos
como HLA-DQ2 (90%) y HLA-DQ8 (6%). Induce una
característica, aunque no específica, lesión de la mucosa
del intestino delgado, atrofia vellositaria, malabsorción y
síntomas clínicos, tanto con manifestaciones intestinales
como extraintestinales. El tratamiento es fundamental y
exclusivamente dietético, mediante una dieta sin gluten
(DSG) y con pronta mejoría tras el cumplimiento estricto de
la misma.
La EC ha sido reconocida tradicionalmente en niños
y adultos jóvenes, sin embargo, en los últimos años, la
detección en la población adulta ha aumentado. En la
actualidad, la EC es un proceso frecuente, de distribución
mundial, que afecta a todo tipo de razas, puede aparecer a
cualquier edad de la vida, tanto en niños como adolescentes,
siendo relativamente frecuente en el adulto y cada vez se
diagnostica más, incluso en los ancianos (hasta un 20%
de los adultos son diagnosticados con más de 60 años).
Todo ello es debido al aumento de la sospecha clínica por
la diversidad de las manifestaciones de la EC, junto con
el advenimiento de nuevos tests serológicos altamente
sensibles y específicos, (endomisio y la determinación de
anticuerpos transglutaminasa tisular), lo que han permitido
una mayor facilidad en el diagnóstico y el aumento de la
prevalencia.
Objetivo: Evaluar el número de determinaciones
positivas de novo para anticuerpos antiendomisio, previo
cribado a través de la determinación de anti-transglutaminasa
IgA, y su estudio descriptivo,del total de muestras recibidas
para el estudio de celiaquía desde Enero 2014 a Enero 2015
Material y métodos: Determinación de anticuerpos
antiTransglutaminasa (anti-tTG) de isotipo IgA en suero
humano (Phadia® (Thermo fisher)).
La confirmación de las muestras anti-tTG positivas se
realizó mediante ensayo de inmunofluorescencia indirecta
(IFI) para la detección de anticuerpos anti-endomisio (EMA)
(Menarini®) en suero humano, de clase IgA y clase IgG en
pacientes con deficiencia de IgA. M.Excel 2007.
Resultados: Del total de AAtTG solicitadas (n=8407),
n=147 poseían valores de novo positivos (elevación 10
veces mayor al limite superior del valor normal) (10 U/mL) y
sospecha clínica de EC, posteriormente se realizó IFI para la
determinación de EMA para confirmación,obteniendo como
resultados:
17
1.Patrón EMA positivo: n=132 (89,79% del total de
AAtTG positivos de novo);distribuyéndose: AAtTG
clase IgA n=125; AAtTG clase IgG n=7.
2.Distribución por sexo: 63.94% mujeres (n=94); 36.05%
hombres (n=53). Comprendidos entre 1 y 85 años.
3.Distribución por grupos de edad: a) <14 años: n=44
(29.93%); b) entre 14-60 años: n=92 (62.58%); c) >60
años: n=11 (7.48 %).
Conclusión: Nuestros resultados son avalados por la
bibliografía existente, donde se describe a la EC como un
proceso frecuente que puede aparecer en cualquier etapa
de la vida y con un mayor número de casos diagnosticados
en adultos, incluso en mayores de 60 años.
021
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS EN UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE ENFERMEDAD CELIACA TRAS
IMPLANTACIÓN DE LA DIETA SIN GLUTEN
A. López Gutiérrez, Y. Pastor Murcia, D. López Solé,
L. Sahuquillo Frías, D. Balsells Roselló, E. Moreno Noguera,
L. Juan Serra, R. Fernández Gallardo
Hospital Can Misses, Eivissa
Introducción: La Enfermedad Celíaca (EC) es un
trastorno sistémico mediado por el sistema inmunitario,
provocado por el gluten y prolaminas relacionadas en
individuos genéticamente susceptibles y caracterizado por la
presencia de una combinación variable de manifestaciones
clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos
de la EC (anticuerpos anti-transglutaminasa IgA (Ac antitTG
IgA), anticuerpos anti-endomisio (EMA)), haplotipos HLA
DQ2 o DQ8 y enteropatía. El diagnóstico de la EC se basa
en la valoración conjunta de los síntomas clínicos, los datos
genéticos, las determinaciones serológicas, los hallazgos de
la biopsia intestinal así como a la respuesta de la DSG. Las
nuevas guías clínicas de la European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN
2012) para el diagnóstico de la EC, establecen algunas
modificaciones respecto a los criterios diagnósticos y manejo
de los marcadores serológicos con el objetivo de lograr una
mayor precisión diagnóstica. Se presenta un caso clínico
desde su diagnóstico, seguimiento y control de una DSG.
Material y métodos: Se determinó el HLA por el método
SLC (Sysmex XE-2100); el ácido fólico y la vit B12 mediante
electroquimioluminiscencia (Modular E-170 de Roche);
el hierro por turbidimetría; la ferritina, transferrina y la IgA
por inmunoturbidimetría (Olympus 5420 Beckman Coulter);
los Ac anti-tTG IgA por fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA
tipo sándwich ImmunoCap250 de Thermo Scientific) y los
EMA mediante IFI. Biopsia de la segunda porción duodenal
mediante endoscopia remitida a anatomía patológica teñida
mediante tinción hematoxilina-eosina.
Resultados:
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
18
PREDIAGNÓSTICO POSTPOSTDIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
6meses
12 meses
13.7 g/dL
14.1 g/dL
14 µg/dL
62 µg/dL
83 µg/dL
370 mg/dL
301 mg/dL
Hemoglobina 12.7 g/dL
12.6 g/dL
Hierro
36 µg/dL
Transferrina
340 mg/dL
Ferritina
<8 ng/mL
<8 ng/mL
36 ng/dL
Ác. Fólico
2 ng/mL
11.56 ng/mL
4.55 ng/mL
Vit B12
315.6 pg/mL
471.1 pg/mL
77 ng/dL
IgA
149 mg/dL
166 mg/dL
155 mg/dL
Ac antitTG IgA
500 AU/mL
20.15 AU/mL
<7 AU/mL
EMA
POSITIVO
POSITIVO
Tipaje HLA
HLA DQB1* 02:01 asociado a susceptibilidad
genética
Conclusiones: Según las guías de práctica clínica de
ESPGHAN 2012 los valores de Ac anti-tTG IgA >100 AU/mL,
son capaces de predecir la presencia de atrofia vellositaria
con suficiente fiabilidad, haciendo innecesaria la realización
de una endoscopia duodenal. Se realizó la biopsia intestinal
que confirmó el diagnóstico de EC presentando un nivel de
atrofia vellositaria Marsh3c, donde si se hubieran seguido
las recomendaciones de las nuevas guías, ésta no hubiese
sido necesaria por el valor tan elevado de los Ac anti-tTG
IgA (500 AU/mL).Tras el diagnóstico se instauró una DSG.
A los 6 meses ya se observó una mejora en los niveles de
Hbb, hierro y ferritina, y una disminución de los Ac anti-tTG
IgA, aunque no se llegaron a negativizar los EMA, indicando
todavía lesión vellositaria. Al año se negativizaron los Ac antitTG IgA. La clínica abdominal y extraabdominal mejoraron
aumentando su calidad de vida. Cabe destacar la dificultad
a la hora de valorar la sintomatología extraintestinal de esta
enfermedad, ya que puede presentar múltiples variables
haciendo más difícil una temprana sospecha clínica,
diagnóstico y por lo tanto instauración de DSG.
022
Frecuencia de autoanticuerpos
Rods & Rings en pacientes con VHC
D. Sáenz (1), L. Bermúdez De Castro
Orient (2), C. Vilaplana (2), V. Mas (2)
(1)
Hospital del Mar, Barcelona;
de Cataluña
(2)
anti-
, L. Rapún
(1)
, S.
(1)
El significado de estos anticuerpos es incierto, aunque se
ha relacionado su presencia con una mala respuesta al
tratamiento con interferón.
Es destacable que estos autoanticuerpos solo se
detectan en portaobjetos con células Hep2 de algunas casas
comerciales, y su descripción es relativamente reciente.
Es por ello que estos anticuerpos aún no se informan en
nuestro laboratorio. En este trabajo hemos estudiado la
incidencia de estos autoanticuerpos en las muestras de
nuestro laboratorio durante un periodo de 6 meses, como
paso previo para introducir su informe en la rutina.
Material y métodos: La determinación de anticuerpos
anti-nucleares (ANA) se realizó incubando suero de
pacientes con células Hep2 en portas NOVA Lite® HEp2 ANA (Inova Diagnostics), mediante una dilución inicial
1/40. El procedimiento se realizó de forma automatizada
en un aparato QUANTA-Lyser (Inova Diagnostics), y la
observación de los portas fue realizada de forma rutinaria
por un observador o dos en aquellos casos dudosos de difícil
interpretación.
Se analizaron retrospectivamente todos los resultados
de ANA durante el periodo junio 2014-febrero 2015 para
estudiar la incidencia de anticuerpos anti-RR en nuestros
pacientes.
Resultados: Durante el citado periodo se realizaron en
nuestro laboratorio 12090 determinaciones de ANA, siendo
4377 (36%) de las determinaciones positivas (de las cuáles:
patrón moteado: 32%, patrón homogéneo: 31%; nucleolar:
7%; otros patrones: 30%). Se detectó un patrón RR en 49
muestras (1%), correspondientes a 38 pacientes, 13 de
los cuáles correspondían a nuestro hospital de referencia.
2 de los pacientes presentaban un patrón ANA asociado,
y otros 2 otro tipo de autoanticuerpos; el resto mostraron
únicamente patrón RR. La mayoría de pacientes (10/13)
eran pacientes del Servicio de Medicina Digestiva con VHC,
no respondedores al tratamiento con interferón/rivabirina;
un paciente procedía del Servicio de Neurología y dos de
Reumatología, uno de ellos también VHC.
Conclusiones: El patrón RR tiene una baja incidencia
en la población general, pero parece estar relacionado
con la infección por VHC o el tratamiento anti-retroviral, y
en nuestros pacientes se observa la misma tendencia,
especialmente asociado a pacientes VHC no respondedores.
Serán necesarios estudios prospectivos para determinar si
la presencia o el título de estos anticuerpos se relacionan
con una mejor o peor respuesta al tratamiento y, por ello,
puede ser de utilidad clínica en un futuro.
Laboratorio de Referencia
Introducción: La infección crónica por el virus de
la hepatitis C así como el tratamiento concomitante
(interferón y ribavirina) están asociados frecuentemente
a patologías autoinmunes. Los autoanticuerpos antiRods and Rings (RR) han sido descritos en los últimos
años, generalmente asociados a este tipo de pacientes.
El patrón observado mediante inmunofluorescencia
indirecta es especialmente característico, observándose
unas estructuras citoplasmáticas en forma de bastones
y anillos. Recientemente se ha identificado a las enzimas
citidina trifosfato sintetasa (CTPS) e inosina monofosfato
deshidrogenasa (IMPDH), implicadas en el metabolismo
nucleotídico, como componentes de estas estructuras.
023
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS ASOCIADA A FENÓMENO DE RAYNAUD E ISQUEMIA
DIGITAL
E. Ocaña Pérez, M.J. Carrero Lérida, M.I. Aceituno Azaustre
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: La granulomatosis con poliangeítis
(Granulomatosis de Wegener) es una vasculitis de vaso
pequeño (VVP) poco frecuente asociada a anticuerpos
anti citoplasma de neutrófilo (ANCA). Son enfermedades
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
multisistémicas que pueden presentarse de forma muy
variada, siendo su diagnóstico un reto para los profesionales,
ya que comparten características epidemiológicas, clínicas e
histopatológicas con otras vasculitis.
Exposición del caso: Varón de 41 años que ingresó
en el Servicio de Medicina Interna por cuadro sistémico de
varios meses de evolución con astenia, mialgias, artralgias,
fenómeno de Raynaud y fiebre. A los tres días del ingreso
aparecen de forma progresiva lesiones purpúricas en región
pretibial y pies, edemas a nivel de miembros inferiores,
dedos de manos y pies violáceos y fríos, con parestesias,
dolor muy intenso en segundo dedo de mano derecha y de
tercero de pie izquierdo, con aparición de isquemia digital
en ambos. Aparece saliva manchada de sangre, sin clara
hemoptisis ni disnea. En analítica se detectó anemia en
rango transfusional, desarrollando durante el ingreso una
insuficiencia renal progresiva con proteinuria en rango
nefrótico.
Estudio analítico: Al ingreso presentaba hematocrito
40,6%, Hemoglobina 13,4 gr/dl, proteínas 5,8 gr/dl
Urea 58 mg/dl y Creatinina 1,20 mg/dl., deteriorando
posteriormente hasta creatinina 3,6 mg/dL, hemoglobina
7,5 gr/dl y hematocrito 22,1%. Orina: Proteinuria 3566
mg/24h. Serología VIH, VHB y VHC negativo. ANA negativo.
Ausencia de crioglobulina. ANCA positivo (ANCA-PR3, 78
U/ml). Ac anti membrana basal glomerular negativos.
Pruebas de imagen: TAC torácico en las que aparece
infiltrado alveolar en pulmón derecho e imagen compatible
con hemorragia pulmonar.
Estudios histopatológicos: Biopsia lesiones purpúricas
compatible con vasculitis leucocitoclástica con intenso
componente eosinofílico.
Biopsia renal compatible con glomerulonefritis
pauicinmune asociada ANCA con semilunas epiteliales en
un total de 22 de 34 glomérulos (64%, incluyendo el estudio
de inmunofluorescencia) con signos de vasculitis activa y
cambios degenerativos tubulares marcados, sin áreas de
fibrosis
Tratamiento y evolución: Se inicia tratamiento
de inducción con Ciclofosfamida IV y bolos de 1 g de
metilprednisolona y plasmáferesis. Con el Raynaud tan
severo y la aparición de isquemia se inicia tratamiento con
antiagregantes plaquetario y prostaglandinas IV.
En el momento del alta presentaba estabilización de la
función renal y descenso de los niveles de anticuerpos antiPr3 (12 U/ml).
Discusión: Presentamos un caso de granulomatosis
con poliangeitis en el que además de la afectación renal,
pulmonar y de vías respiratorias altas, típicas de esta
patología presentó lesiones purpúricas y un intenso
fenómeno de Raynaud, con isquemia digital, siendo un
hallazgo poco habitual en las vasculitis de vaso pequeño.
La positividad de ANCA con presencia de anticuerpos antiPr3, en este caso, fueron determinantes en el diagnóstico
final de la enfermedad. Dada la agresividad del cuadro, con
afectación renal, pulmonar, nasal y cutánea consideramos
que la positividad de estos parámetros permitió la
instauración precoz del tratamiento con inmunosupresores.
En base a ello la determinación de estos anticuerpos, supone
una herramienta muy útil que debe ser valorada en todos los
pacientes con afectaciones sistémicas poco definidas para
descartar la presencia de VVP.
19
024
Ig-A-ANTITRANSGLUTAMINASA COMO MARCADOR SEROLÓGICO ÚNICO EN EL SCREENING
DE LA ENFERMEDAD CELÍACA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS
L. Del Gigia Aguirre, S. García Muñoz, J. Sánchez Gómez,
F. García Caballero, F.J. Muñoz Vico, T. Fernández
Sanfrancisco
Hospital Torrecárdenas, Almería
Introducción: La enfermedad celiaca (EC) es un
trastorno sistémico autoinmune debido a la ingesta de gluten
y otras prolaminas relacionadas, en pacientes genéticamente
predispuestos, caracterizado por manifestaciones clínicas
gluten-dependientes, anticuerpos específicos, haplotipo
HLA DQ2 y/o DQ8 y enteropatía.
En enero de 2012, la European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)
publicó su guía para el diagnóstico de la EC, incluyendo
como nueva propuesta:
• Niños y adolescentes con síntomas sugestivos de EC,
dieta con gluten y valores de antitransglutaminasa
( t-TG2) IgA > 10 veces VR, deben ser confirmados
mediante la determinación de antiendomisio (EMA)IgA. Es aconsejable realizar estudio genético de
EC con el fin de reforzar el diagnóstico y evitar la
realización de biopsia intestinal.
• Valores de t-TG2 IgA moderadamente elevados (<10
veces VR), se confirmarán mediante EMA-Ig A.
• Resultados negativos de ATGt no se recomiendan
pruebas adicionales para estudio de EC.
Actualmente en nuestro laboratorio de inmunología
se procede a la determinación de ambos anticuerpos en
pacientes pediátricos, mientras que en adultos se realiza
solo la t-TG2 IgA.
Objetivos: Determinar la fiabiidad de la t-TG2 IgA en
el screening EC en pacientes pediátricos, como marcador
serológico único e inicial, con el fin de conseguir una
reducción de costes de laboratorio así como ahorro de
tiempo por parte del profesional.
Materiales y métodos: Se estudiaron las muestras
recibidas en el laboratorio de inmunología de nuestro centro
procedentes de pediatría desde octubre 2014-abril 2015.
La metodología utilizada para t-TG2 IgA fue
quimioluminiscencia y para EMA-IgA inmunofluorescencia
indirecta mediante el uso de portas fijados con esófago
de mono en dispositivos Zenit ra y Zenit UP de A.Menarini
diagnostics® respectivamente.
Los VR fueron para AAE < ¼ y para la ATGt 0.0010.00UA/ml.
Comparamos la concordancia entre ambos marcadores
(t-TG2/EMA) asumiendo que una relación del 95% permitirá
establecer el objetivo propuesto.
Resultados: Se recibieron 155 muestras, 90 mujeres
(58,1%) y 65 hombres(41,9%) de edades comprendidas
entre 1 y 14 años.
112 muestras (72,2%) fueron negativas y 43 positivas
(27,8%) para t-TG2 IgA.
De las 112 negativas, 110 (98,2%) también lo fueron para
EMA-IgA mientras que 2 (1,8%) positivos.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
De las 43 positivas, 38 (88,4%) también lo fueron
para EMA-IgA y 5 (11,6%) fueron negativas. En estas 5
los valores de t-TG2 IgA fueron moderadamente positivos
recomendándose una repetición del estudio serológico a los
3-6 meses.
Se observó concordancia en 148 pacientes (95,5%) y
discordancia en 7 (4,5%) los cuales suponen del total de
nuestra muestra un 1,3% para t-TG2-/EMA+ y un 3,2%para
t-TG2+/EMA-.
Conclusiones: La concordancia obtenida (95,5%)
permite definir t-TG2 IgA como marcador serológico único e
inicial en el diagnóstico EC en pacientes pediátricos, como
indican las nuevas recomendaciones de ESPGHAN 2012.
Además la discordancia obtenida a favor de la t-TG2
pone de manifiesto el mayor valor clínico en el cribado de
esta determinación siendo muy bajo el porcentaje de falsos
negativos detectados.
Bibliografía:
1.(ESPGHAN. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Jan;54
(1):136-60 ).
025
LUPUS NEONATAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
A. Hernando, I. Gutiérrez, F. Bermejo, E. Martín, L. Martínez
Hospital Universitario Santa Lucía, Murcia
Introducción: El lupus neonatal (LN) es una enfermedad
autoinmune que ocurre con una incidencia de 1 de cada
20000 nacidos vivos y se produce por consecuencia del
paso de auto anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB a través
de la barrera placentaria, en hijos de madres portadoras.
La mayoría de sus manifestaciones son reversibles en los
primeros 6 a 8 meses de vida en función de la vida media
de las inmunoglobulinas transferidas. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes son las cutáneas tras la exposición
al sol, incluyendo rash, máculas eritematosas, pápulas o
placas; Otras manifestaciones menos frecuentes son las
hematológicas o los trastornos hepáticos (enfermedad
hepatobiliar) con elevación de enzimas hepáticas y la
colestasis. La forma más temida del lupus neonatal es la
cardíaca, con bloqueos congénitos de primer, segundo
y tercer grado, miocarditis, pericarditis o anomalías
estructurales. La variante de afección más grave es el
bloqueo atrioventricular congénito completo (BAVCC).
Exposición del caso: Dos gemelas lactantes de 72
días de vida acuden al servicio de urgencias por presentar
lesiones cutáneas faciales, supraciliares en nuca y región
glútea, que blanquean en el centro con halo eritematoso
externo. En la analítica se observa un aumento de la enzima
GGT en las dos lactantes. Tras elevada sospecha de LN, se
realiza el perfil inmunológico, detectándose ANAs positivos
por medio de enzimoinmunoanálisis fluororimétrico (Elia)
con un valor del ratio >11 (VR:<1) en ambos casos. Se
decide hacer el perfil de ENAs, observándose valores >240
U/mL (VR: <7 U/mL) para los anti Ro/SSA, diagnosticándose
así de LN a las dos gemelas. Se procede a la realización
del estudio materno, asintomática hasta la fecha, cuyos
resultados fueron ANAs positivos, con un ratio de 20 y los
anti Ro/SSA >240 U/mL y anti La/SSB 102 U/mL (VR: <7
U/mL).
20
Discusión: El LN es un ejemplo de autoinmunidad pasiva
adquirida, ya que los anticuerpos formados de la madre,
pasan íntegros a través de la barrera placentaria al feto. Las
afectaciones cutáneas son las más frecuentes, de aparición
a los días o semanas tras el nacimiento y coincidente con
una exposición a la luz solar. Ante una sintomatología tan
inespecífica y tratarse de una enfermedad autoinmune,
destacamos el papel del laboratorio como clave para el
diagnóstico final de la enfermedad. Aunque la afectación
principal sea la cutánea y ésta sea benigna puesto que
resuelve espontáneamente, hay que tenerla muy en cuenta
para futuras gestaciones ya que se ha considerado como
factor de riesgo de la afectación cardíaca en el feto.
026
PANCREATITIS AUTOINMUNE Y ENFERMEDAD
RELACIONADA CON IgG4 (ER-IgG4)
I. Castro Vega, M. Mayor Reyes, A. Serrano Garballo, J.R.
Ramos González, A. Enguix Armada
Hospital Universitario Regional y Virgen de la Victoria,
Málaga
Introducción:
La
ER-IgG4
es
un
trastorno
potencialmente multiorgánico que se caracteriza por un
infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas
IgG4+, asociado a fibroesclerosis, flebitis obliterativa, y
por lo general niveles séricos elevados de IgG4. Pueden
comprometerse uno o más órganos siendo la pancreatitis
autoinmune (PAI) el prototipo de ER-IgG4. Se estima que
representa el 2% de casos de pancreatitis crónica.
Exposición del caso: Varón de 66 años, remitido a
urgencias por cuadro de ictericia cutáneo mucosa coluria
y acolia de 48 horas de evolución sin dolor abdominal.
Refiere episodios previos autolimitados de epigastralgia
irradiada a hipocondrios sin náuseas, vómitos, fiebre u otra
sintomatología acompañante.
Al ingreso, la analítica presentaba colestasis intensa
(GGT 2211, FA 1100, BT 10), y aumento de CA 19.9.
Tras el ingreso se realizaron pruebas de imagen y
determinaciones analíticas para orientar el diagnóstico:
• Ecografía de abdomen: observó esteatosis hepática,
vesícula con abundante barro biliar. Ligera dilatación
de vía biliar intrahepática (VBI) y del colédoco.
• Colangio-Resonancia: colelitiasis y dilatación del
colédoco proximal e imagen pseudonodular de 2.5cm
en la cabeza del páncreas.
• TAC abdomen: se identificó un manguito periaórtico
sugerente de fibrosis retroperitoneal.
• Se completa estudio con PET-TAC, con captación
difusa, posterior realización de Ecoendoscopia,
evidenciandose una masa en cabeza del páncreas
cuya PAAF fue negativa para células neoplásicas.
• A nivel analítico destacaba una elevación de IgG total
con claro predominio de IgG4 (949 mg/dL).
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
21
RESULTADOS ANALÍTICOS
Parámetro Analítico
día 0
día 1 ingreso
1ª semana
2ª semana
2ª semana + 3 dias
Post Tratamiento
unidades
Rango
Leucocitos
8.9
10e3/uL
4.20-10.90
Neutrófilos
6.22
10e3/uL
2.20-7.42
Hb
14.5
gr/dL
13.00-17.50
VCM
97
fL
80.00-98.00
Plaquetas
373.00
10e3/uL
140.00-365.00
Urea
34
mg/dL
18.00-50.00
Creatinina
0.9
Amilasa
GOT
35
34
0.9
0.8
105
227
208
GPT
398
324
GGT
2211
FA
BT
242
10.5
265
10
UI/L
8.00-45.00
394
30
UI/L
14.00-62.00
2465
3892
3357
161
UI/L
12.00-78.00
733
819
1271
1086
71
UI/L
45.00-117.00
10
9.9
5.28
4.4
0.55
>1000
Ca 19.9
735
913
8
8.3
4.6
3.6
25
30
8.7
0.50-1.30
25.00-115.00
321
Ferritina
BD
mg/dL
UI/L
PCR
200
mg/dL
0.20-1.10
ng/mL
10.00-260.00
UI/L
<37.00
mg/dL
28
<3.10
mg/dL
3.10-5.00
IgG
1919
1000
mg/dL
700.00-1600.00
IgG4
949
355
mg/dL
8.00-140.00
Discusión: El compromiso pancreático de la ER-IgG4
fue el primero y más frecuentemente descrito, bajo la forma
PAI, que aparece generalmente en pacientes de edad
avanzada (media de 65 años) y relación hombre:mujer 4:1.
El síntoma clínico más frecuente es la ictericia obstructiva,
afebril e indolora, asociada a engrosamiento del páncreas,
y adenopatías (80%).Este cuadro altamente sugerente de
cáncer de páncreas, es una de las clásicas simulaciones de
ER-IgG4, como es el caso de nuestro paciente.
Los criterios diagnóstico de ER-IgG4 combinan: hallazgos
de imagen, serología, anatomía patológica y respuesta al
tratamiento.
En el caso presentado, el diagnóstico compatible
con PAI, el aumento de IgG4 y la presencia de fibrosis
retroperitoneal, sugiere que estamos ante un caso de ERIgG4, previamente descartado la tumoración pancreática.
Tras tratamiento corticoideo, el paciente presentó mejoría
clínica, analítica y remisión radiológica completa, datos que
apoyan el diagnóstico.
Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una
enfermedad inflamatoria y neurodegenerativa de carácter
autoinmune y de etiología desconocida, caracterizada por
una destrucción de la vaina de mielina de las neuronas
del SNC y que cursa con afectación motora progresiva.
En esta patología es característica la síntesis intratecal
de inmunoglobulinas, demostrada por la aparición de
bandas oligoclonales (BOC) de IgG e IgM en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), siendo las primeras un criterio de
apoyo al diagnóstico de la enfermedad, y un factor de mal
pronóstico las segundas.
Objetivos: El objetivo de nuestro estudio fue realizar
un análisis de los casos en los que en una primera punción
lumbar (PL) el resultado fue positivo para BOC IgM y negativo
para BOC IgG en LCR, y comprobar si éstas se positivizaron
con el tiempo en una segunda PL.
Material y método: Se realizó un estudio retrospectivo
del total de determinaciones de BOC en LCR y suero
realizadas mediante isoelectroenfoque e inmunofijación
durante un período de 7 años (2008-2015) en nuestro
laboratorio. De entre todas aquellas que habían mostrado
un patrón IgG negativo e IgM positivo, se seleccionaron los
casos de pacientes con más de una punción lumbar.
Resultados: De las 2320 determinaciones conjuntas
de BOC IgG e IgM realizadas durante el periodo de tiempo
estudiado, 113 (4,9%) respondieron a un patrón IgG negativoIgM positivo. Trece de estos pacientes fueron sometidos a
una punción lumbar posterior, siendo seleccionados para
continuar el estudio. Cuatro de ellos fueron diagnosticados
de EM remitente-recidivante (EMRR) y mantuvieron el
patrón IgG negativo e IgM positivo a lo largo de los años.
Otros 4 pacientes presentaron una EMRR con BOC IgG
027
Patrón de bandas oligoclonales IgG
negativo - IgM positivo en líquido cefalorraquídeo: revisión de casos
M. Simó-Castelló (1), V. Hernández Martí (1), M.J. Moreno
Monedero (1), R.M. Pascual Costa (1), I. Cal Carvajal (1),
F. Gascón Giménez (2), C. Alcalá Vicente (1), B. Laiz Marro (1)
(1)
Hospital Universitario La Fe, Valencia;
Universitario, Valencia
(2)
Hospital Clínico
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
que se positivizaron con el tiempo. Tres de ellos fueron
diagnosticados de otras enfermedades neurológicas y las
BOC IgM se negativizaron en 2 de los casos. Otro paciente
presentó un patrón IgG-IgM negativo en una primera PL, IgG
negativo-IgM positivo en una segunda PL, y se negativizó de
nuevo en una tercera PL, siendo diagnosticado de EMRR. El
último caso fue una EMRR, pero se excluyó del estudio por
haber recibido corticoides en días previos a la punción.
Conclusiones: En nuestra serie, la mayoría de pacientes
con el patrón estudiado fueron finalmente diagnosticados de
EM clínicamente definida, por lo que sería recomendable
un seguimiento de los que presentan BOC IgM positivas
de forma aislada, ya que generalmente no se realiza una
segunda PL. A pesar de que las BOC IgM no están incluidas
en los criterios diagnósticos de la EM, consideramos que
en determinados casos pueden aparecer de forma más
precoz que las BOC IgG o presentarse de forma aislada y
mantenida en el tiempo, siendo por tanto de interés como
apoyo al diagnóstico.
028
PREVALENCIA DE HAPLOTIPOS HLA ASOCIADOS
A CELIAQUÍA EN UNA COHORTE DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS
L. Del Gigia Aguirre, S. García Muñoz, J. Sánchez Gómez,
F.J. Muñoz Vico, F. García Caballero, T. Fernández
Sanfrancisco
Hospital Torrecárdenas, Almería
Introducción: La enfermedad celiaca (EC) es un
trastorno de malabsorción causado por intolerancia al gluten
o proteínas relacionadas presentes en cereales como el
trigo, centeno, cebada y avena.
La susceptibilidad al gluten es en parte genéticamente
determinada y está asociada con los dos alelos del locus
HLA- DQ (locus CELIAC1,cromosoma 6p21) que codifican
para la cadena α y la cadena β de la molécula MHC II
subclase DQ. La EC se ha relacionado genéticamente con
dos haplotipos: DQ2/ DQ8. Los alelos correspondientes
son
DQ2
(HLADQA1*0501+HLADQB1*0201),
DQ8
(HLADQA1*0301+HLADQB1*0302).
El HLA-DQ2 se presenta en un 90% de los celíacos. No
obstante, tenerlo positivo no implica desarrollar la EC, los
celíacos representan solo 2-5% de los portadores del HLADQ2. Por el contrario un estudio genético negativo excluye
casi totalmente EC. Alrededor del 5% de celíacos presenta
el HLA DQ8 y al menos el 5% restante de celíacos no
presentan ni el heterodímero DQ2, ni el DQ8, o sólo tienen
un alelo del DQ2 (HLADQA1*0505+HLADQB1*0202).
Objetivo: Estudio descriptivo retrospectivo de la
prevalencia de haplotipos HLA asociados a EC en pacientes
pediátricos en un periodo de 7 meses.
Materiales y métodos: Se estudiaron las muestras
procedentes de pediatría recibidas entre octubre 2014-abril
2015 con petición de estudio genético de EC.
El estudio se realizó con kits de GenID® GmBH. La
metodología consiste en una PCR multiplex seguida de
hibridación reversa en tiras de nitrocelulosa. La extracción
DNA previa a partir de sangre periférica tiene lugar en
22
dispositivo Genxtract ®de Hain.
Se definieron 3 perfiles genéticos: HLA1 correspondiente
a DQ2; HLA2 correspondiente a haplotipos no DQ2/ noDQ8
y HLA3 correspondiente a DQ8.
Resultados: Se recibieron 155 muestras, 90 mujeres
(58,1%) y 65 hombres(41,9%) de edades comprendidas
entre 1 y 14 años.
Solo se realizo pruebas genéticas a 44 pacientes (28,4%)
siendo 43 (97,7%)positivos y 1 (2,3%) negativo.
Los perfiles obtenidos fueron: HLA1, 34 (77,3%), HLA2,
7 (15,9%); HLA3, 2 (4,5%). De estos presentaron serología
positiva 31 (70,5%) y 13 negativa (29,5%). En función del
haplotipo: HLA1, 26 (76,5%) serología positiva y 8 (23,5%)
negativa; HLA2, 4 (57,1%) serología positiva y 3 (42,9%)
negativa; HLA3, 1 serología positiva (50%) y 1 (50%) negativa
y el único HLA negativo también fue negativo para serología.
Los pacientes no estudiados fueron 111 (71,6%),
presentaron serología positiva 12 (11%) y negativa 99 (89%).
Conclusiones: El haplotipo predominante en la población
estudiada es HLA1, dato que concuerda con las evidencias
descritas aunque se manifiesta en una porcentaje menor,
77,3% frente al 90%. De igual manera el haplotipo HLA2
supone, en nuestra muestra, una mayor presentación con
un 15,9% frente al 5% citado en referencias bibliográficas.
Por último el porcentaje de presentación del haplotipo HLA3
si concuerda con las referencias publicadas.
029
PSEUDOQUILOTÓRAX: UNA RARA FORMA DE
PRESENTACIÓN
K.M. Pinto Tapia, M.J. Lorenzo Lorenzo, C.E. Vázquez
García, M. Pombar Pérez, J.M. Castro Freire, C. Varela
Morlón, M.A. Andrade Olivié
Hospital Xeral, Vigo. CHUVI., Bolivia
Introducción: El derrame pleural (DP) puede tener origen
infeccioso, traumático, autoinmune o maligno, entre otros.
La afectación pleuropulmonar de la artritis reumatoide (AR)
no es infrecuente y puede deberse a la propia enfermedad
o al tratamiento y más frecuente en varones (4:1), aunque
la AR es 3 veces superior en mujeres. El DP se presenta en
un 5% de los pacientes con AR, suele ser unilateral derecho
y es raro como forma inicial de presentación, siendo más
habitual en la fase activa de la enfermedad.
Exposición del caso: Mujer de 51 años con dolor
torácico pleurítico derecho de <24h de evolución, febrícula,
no tos ni expectoración. Fumadora activa 10 cigarrillos/día,
VHC(+), paquipleuritis derecha postneumónica, probable
artritis reumatoide. Examen Físico: disminución de ruidos
respiratorios. Rx/TAC Tórax: DP 2/3 de hemitórax derecho.
Toracocentesis: Escasa cantidad de liquido pleural (LP)
lechoso-purulento. Diagnósticos de presunción al ingreso:
empiema pleural crónico, quilotórax o pseudoquilotórax
tuberculoso o AR. Analítica 1er LP: turbio-lechoso; pH
7,13;
leucocitos
1.000/mm3 (90%
mononucleares,
10% polimorfonucleares), presencia de cristales de
colesterol; tinción de Gram: no se observan gérmenes;
glucosa<5mg/dL; proteínas 5,5g/dL; albúmina 1,8g/dL; ADA
42,2U/L; LDH 3.785UI/L. Criterios de Light: LDH LP/S 10,5,
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
albúmina S-LP 1g/dL, proteínas S-LP 1,4g/dL. Microbiología:
cultivo/baciloscopia LP negativa, cultivo Mycobacterias
y Ziehl Nielsen (-), PCR Mycobacterium tuberculosis
(-). Citología: no se aprecia malignidad. Resto analítica:
leucocitosis neutrofilica de 18.760 L/mm3(3.700-10.800),
plaquetas 505.000mm3(130.000-400.000). VSG 48mm/h(320), fibrinógeno 637 mg/dL(150-600), colesterol 257 mg/
dL(100-200), triglicéridos 197 mg/dL(50-150), IgM 279 mg/
dL(40-230). Ac anti péptido cítrico citrulinado (antiCCP)
33,25U/mL(0-5), FR 11,4IU/mL(0-14). Biopsia pleural:
Focos de inflamación crónica y fibrosis, sin granulomas.
Evolución: Inicialmente con medicación sintomática y tubo
de drenaje pleural evoluciona de forma favorable clínica y
radiológicamente. Meses después persiste DP y alteración
ventilatoria restrictiva, y paralelamente clínica articular: dolor
y tumefacción en muñecas. Analítica 2º LP tras 20 días:
turbio; pH 7,11; leucocitos 1.310/mm3 (53% mononucleares,
47% polimorfonucleares); glucosa <3mg/dL; proteínas
4,5g/dL; albúmina 1,7g/dL; ADA 62,8U/L; LDH 6.828UI/L;
colesterol 135 mg/dL; triglicéridos (TG) 19mg/dL. 3er LP
15 meses después: turbio; pH 7,12; leucocitos 270/mm3
(79%mononucleares, 21% polimorfonucleares); glucosa
<3mg/dL; proteínas 5,4g/dL; albúmina 1,8g/dL; ADA 56,5U/L;
LDH 5.125 UI/L; colesterol 241mg/dL; triglicéridos 32mg/dL.
En ambos LP: abundantes cristales de colesterol. Tinción de
Gram: no se observan gérmenes.
Discusión: Inicialmente diagnosticada de empiema
pleural, los primeros resultados analíticos (Líquido Pleural
lechoso y con presencia de cristales de colesterol)
orientaron al clínico a realizar diagnóstico diferencial entre
pseudoquilotórax (colesterol >200mg/dL y TG <50mg/dL) y
quilotórax (colesterol bajo y TG>110mg/dL), y en caso de
pseudoquilotórax a realizar diagnóstico diferencial entre
tuberculosis o artritis reumatoide. Los datos clínicos,
analíticos y evolutivos llevaron finalmente al diagnóstico de
AR: afectación extraarticular en forma de derrame pleural
unilateral con colesterol elevado y presencia de cristales de
colesterol en LP y antiCCP positivos en suero. El diagnóstico
de DP reumatoideo es sencillo en AR establecida, pero la
dificultad diagnóstica de este caso estribó en el comienzo
pleural junto a un cuadro articular todavía no definitorio de
AR. Los resultados de laboratorio aportaron información
fundamental desde el inicio para orientar el diagnóstico y
tratamiento adecuado en el menor tiempo posible.
030
SÍNDROME ANTISINTETASA CON MIOPATÍA
INFLAMATORIA Y NEUMOPATÍA INTERSTICIAL:
DISCUSIÓN DE UN CASO BASADO EN CRITERIOS
CLÍNICOS
F. Marqués García, M.B. Aparicio Hernández, A. Chamorro
Fernández, E. Marcos Vadillo, G. Luna Rodrigo, J.M.
González De Buitrago Arriero
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: El Síndrome antisintetasa (SAS) es un
trastorno poco frecuente incluido dentro de las Miopatías
Inflamatorias Idiopáticas (MII), que se caracteriza por la
presencia de anticuerpos anti-aminoacil-tRNA sintetasa
23
(anti-ARS), el Anti Jo-1 es el más comúnmente identificado,
aunque recientemente se han descrito otros anti-ARS que
podrían conferir un fenotipo distinto de enfermedad con
características clínicas dependientes de la especificidad
del anticuerpo presente (anti-PL-12, anti-KS o anti-OJ). Se
presenta un caso de Síndrome Antisintetasa con Miopatía
Inflamatoria y Neumopatía Intersticial.
Exposición del caso: Mujer de 79 años, sin hábitos
tóxicos, con antecedentes de túnel carpiano bilateral
pendiente de intervención quirúrgica, flebitis en pierna
izquierda hace años. Valorada por el servicio de cirugía
vascular. Acude a Consulta de atención inmediata por
presentar un cuadro clínico sin antecedente de traumatismo
ni sobreesfuerzo previo, con dolor en fosa lumbar derecha
punzante sin irradiación, desde hace 12 meses. Parestesias
en los pulpejos de los cinco dedos de ambas manos, con
dactilitis, hiperqueratosis palmar de predominio en regiones
laterales de los dedos, debilidad para elevar el brazo
izquierdo para peinarse, posible fenómeno de Raynaud en
dedos de manos y pies con el frío y el estrés. No refiere
clínica infecciosa, no ojo seco ni boca seca, no síndrome
general, no clínica miccional.
Datos de Laboratorio:
Bioquímica general, renal y hepática: normal; AST: 47
U/L, ALT: 39 U/L, CK: 563 U/L (25-170), VSG: 20 mm.
Hemograma: Hb 13 g/dL, Leucocitos 7660 u/L, plaquetas
267000 u/L.
Estudio autoinmunidad: Anticuerpos Anti-nucleares
(ANA) positivos patrón nucleolar (Título 1/160). Anticuerpos
Anti-SSA/Ro 320 U/mL. Se amplía el Estudio realizando
un blot de anticuerpos contra antígenos de miositis
(Euroimmum) siendo positivos los anticuerpos anti- PM Scl
100 y PM Scl 75 y Anti- SSA/Ro 52 Kd.
TAC Toraco- Abdominal:
En parénquima pulmonar en ambos lóbulos inferiores se
aprecian discretas áreas de aumento de densidad en vidrio
deslustrado que sugieren neumopatía Intersticial.
Ecocardiograma: normal.
Tránsito esofagogástrico: Hernia hiatal y reflujo
gastroesofágico.
Biopsia muscular Fragmento de músculo deltoides
izquierdo con diagnóstico anatomo patológico de miopatía
inflamatoria leve endo y perimisial.
Capilaroscopia: Elevada presencia de dilataciones y
megacapilares con imágenes cerbriformes y arboriformes
con aisladas hemorragias sin ausencias, tortuosidades, ni
otros datos sobreañadidos. Patrón activo.
Discusión: Se establece como diagnóstico definitivo:
Síndrome Antisintetasa (cumple los 2 criterios mayores
y 4 menores) con Miopatía inflamatoria y Neumopatía
Intersticial. Los criterios diagnósticos propuestos por Labirua
et al comprenden 2 criterios mayores; miositis (polimiosistis
o dermatomiositis, confirmada por biopsia, neumopatía
intersticial y 6 criterios menores, fiebre, fenómeno de
Raynaud, alteraciones capilaroscópicas (hemorragias,
dilataciones o tortuosidades entre otras), manos de
mecánico, artritis (puede ser erosiva o con tendencias a la
luxación-tipo Jaccoud), trastornos de la motilidad esofágica,
calcinosis. Los anticuerpos anti-ARS que más comúnmente
aparecen en la miositis son los anticuerpos anti-Jo-1 (antihistidil tRNA sintetasa), aunque otros anticuerpos asociados
a las miopatías inflamatorias podrían conferir un fenotipo
distinto de enfermedad. Es necesario ampliar el estudio
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
24
de anticuerpos específicos de miosistis distintos a los
anticuerpos anti-Jo-1, cuando la sospecha de enfermedad
es alta.
031
SÍNDROME PULMO-RENAL SECUNDARIO
VASCULITIS POR ANTICUERPOS ANTI-MPO
A
B. Moreno González (1), A. Romo Rivero (1), M.V. Muruzabal
Sitges (2), A. Fontán Abad (2)
Hospital de Navarra, Pamplona;
la Rioja, Logroño
(1)
(2)
Hospital San Pedro de
Introducción: Las vasculitis asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) agrupan tres síndromes
heterogéneos: la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis
microscópica y la granulomatosis alérgica de ChurgStrauss. Se caracterizan por la presencia de una vasculitis
necrotizante de vaso pequeño y mediano calibre, afectando
fundamentalmente a riñón, pulmón y sistema nervioso
periférico, junto con la presencia de ANCA.
La detección de ANCA es fundamental para establecer el
diagnóstico. Por inmunofluorescencia indirecta se distinguen
dos patrones: el perinuclear (p-ANCA) y el citoplasmático
(c-ANCA), que en la mayoría de los casos corresponden con
anticuerpos anti-mieloperoxidasa (A-MPO) y anti-proteinasa
3 (A-PR3) respectivamente.
Exposición del caso: Paciente de 14 años que ingresa
por neumonía comunitaria. La paciente acude hace 2 días
al Servicio de Urgencias donde se diagnostica una otitis
media izquierda y se pauta como tratamiento amoxicilina
e ibuprofeno. A las 24 horas comienza con fiebre de hasta
39ºC, con escalofríos pero sin tiritona. Ha tenido tos poco
productiva y con restos de sangre.
En la analítica realizada en Urgencias se objetiva anemia
con una hemoglobina de 6,9g/dL, (12-16 g/dL); alteración en
la función renal con una creatinina de 1,43 mg/dL (0,57-0,87
mg/dL) y una Proteína C Reactiva de 93 mg/dL (0-10 mg/dL).
A la paciente se le transfunden 4 concentrados de
hematíes por su intensa anemización. Al no haber datos
que sugieran hemólisis y ante la sospecha de una posible
hemorragia pulmonar en el contexto de enfermedad
autoinmune se solicita estudio de autoinmunidad (ANCA,
A-MPO y A-PR3) para descartar vasculitis a la vista
de la presencia de esputos hemoptoicos y hematuria,
obteniéndose los siguientes resultados: anti p-ANCA positivo
a 1/1280 (N20), anti c-ANCA negativo a 1/20 (N20), A-MPO
>156 U/mL (0-3,5 U/mL) y A-PR3 0.2 U/mL (0-2 U/mL).
El diagnóstico final es de vasculitis asociada a ANCA
(poliangeítis microscópica). Se inicia tratamiento con bolus
de corticoides, inducción con Ciclofosfamida intravenosa y
se completa con plasmaféresis. Tras el inicio del tratamiento
la paciente presenta mejoría clínica y analítica con
disminución de los títulos de anticuerpos p-ANCA, A-MPO
y normalización de la función renal. Con la buena evolución
que presenta es dada de alta para continuar con revisiones
periódicas.
Discusión: Las vasculitis asociadas a ANCA son
enfermedades poco frecuentes. Las manifestaciones
iniciales a menudo son inespecíficas, lo que dificulta su
diagnóstico. La detección de ANCA, así como la presencia
de insuficiencia renal grave y hemorragia pulmonar sugiere
granulomatosis de Wegener o poliangeítis microscópica, lo
que disminuye el retraso del diagnóstico, facilitándose la
instauración del tratamiento de forma precoz.
Entre las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de
esta patología los p-ANCA, aparecen en el 70-80% de los
pacientes.
Dada la agresividad del cuadro de nuestra paciente, con
afectación renal y pulmonar; la positividad de p-ANCA con
presencia de A-MPO fueron determinantes para comenzar
rápidamente con el tratamiento. El estudio de la biopsia
renal realizado por Anatomía Patológica nos confirma el
diagnóstico de la enfermedad: “lesiones glomerulares
compatibles con glomerulonefritis proliferativa extracapilar
con formación de semilunas epiteliales en tres glomérulos
de ocho” (glomerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune).
032
UN INSÓLITO CASO DE ENCEFALITIS LÍMBICA
PARANEOPLÁSICA ASOCIADA A CARCINOMA
EPIDERMOIDE DE PULMÓN
M.D.S. López Vélez (1), J.L. García De Veas Silva (1), Y.
Gamarra Morales (1), L.M. Bernal Bolaños (1), R. Escobar
Conesa (2), J.V. García Lario (1)
Complejo Hospitalario Universitario de Granada; (2) Hospital
Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
(1)
Introducción: La encefalitis límbica (ENL) es un
síndrome paraneoplásico que con frecuencia se asocia a
cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama,
tumores testiculares y timoma. La EL se caracteriza por un
comienzo subagudo, disfunción congnitiva, colvulsiones
y síntomas psiquiátricos. Los principales antígenos
intracelulares relacionados con la ENL son Hu, Ma2 y con
menos frecuencia CV2/CRMP5 y anfifisina.
Presentación del caso: Hombre de 79 años de edad que
acude a Urgencias Hospitalarias por presentar alteración del
comportamiento, convulsiones y fiebre. En las Urgencias;
la fiebre fue confirmada (37.2 ºC) y en el TAC cerebral se
detectó daño cerebral isquémico residual. El diagnóstico
del paciente fue encefalitis subaguda. Sin embargo, el
estado del paciente empeoró progresivamente presentando
agresividad, agitación y varios episodios de versión
oculocefálica. El paciente es ingresado en la Unidad de
Neurología para estudiar el origen (infeccioso, autoinmune
o neoplásico) de los episodios de encefalitis subaguda. Los
resultados obtenidos son los siguientes:
1.Estudio de Bioquímica y Hemograma: Se encuentran
una LDH (696 U/L) y PCR (18.4 mg/L) alteradas
sin alteración significativa del resto de parámetros
bioquímicos. Función tiroidea normal. El hemograma
también es normal.
2.Estudio de Marcadores Tumorales: AFP, CEA,
CA-125, CA 15.3, CA 19.9, B-HCG y PSA en rangos
normales. Sólo se observa alteración de la NSE
(Enolasa Neuronal Específica) con un valor de 27.3
ng/mL.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
25
3.Estudio microbiológico (estudio de meningitis y
encefalitis viral): PCR negativa para Herpex Simplex,
Vaicella-Zoster, Toscana virus y Enterovirus. Estudio
microbiológico negativo.
4.Estudio de Autoinmunidad: ANA, DNA y ENAs
negativos. En el estudio de anticuerpos onconeuronales
se detecta la presencia de anticuerpos anti-anfifisina a
titulo 1/100 por inmunofluorescencia indirecta en tejido
de cerebelo de primate y confirmado por inmunoblot.
La presencia de este anticuerpo se asocia a ENL
paraneoplásica por lo que nos permitió diagnosticar los
síntomas del paciente como ENL y derivar el estudio
hacia la búsqueda de un tumor oculto. Se procede a
realizar pruebas de rayos-X, TAC toraco-abdominal y
broncoscopia.
5.Estudio de rayos X de tórax: normal sin presencia de
infiltrados o masas.
6.TAC toraco-abdominal: condensación en el pulmón
izquierdo y presencia de adenopatías en el mediastino
y abdomen sugerentes de carcinoma pulmonar.
7.Estudio de Broncoscopia: en la biopsia de los
fragmentos obtenidos en la broncoscopia de la mucosa
pulmonar se detectó la presencia de células tumorales
CK5/6+, P63+, TTF1- y CK7- asociadas a carcinoma
epidermoide de pulmón.
Discusión: La presencia de un determinado anticuerpo
onconeuronal en un paciente nos proporciona una información
muy valiosa que nos orienta hacia la búsqueda de un tumor
oculto. La detección de los anticuerpos anti-anfifisina en este
paciente nos permitió diagnosticar el carcinoma epidermoide
de pulmón. Los anticuerpos paraneoplásicos se presentan
como una herramienta útil para clasificar alteraciones
neurológicas como paraneoplásicas y orientarnos hacía el
tipo de tumor subyacente en el paciente.
033
UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DE LAS
CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO PARA
EL MANEJO DE PACIENTES DE ENFERMEDAD
CELIACA
J. Jiménez Jiménez (1), T. Pais (2)
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés;
Binding Site, Portugal
(1)
(2)
The
Introducción: La enfermedad celíaca (EC) se
caracteriza por una intolerancia permanente al gluten en
individuos genéticamente predispuestos, resultando en
una inflamación crónica, de base inmune, de la mucosa
del intestino. Es frecuentemente diagnosticada en la
infancia motivo por el cual es fundamental disponer de
biomarcadores poco invasivos que permitan evitar la
biopsia duodenal (BI). Asimismo, la búsqueda de nuevos
biomarcadores aumentaría la confianza en el diagnóstico
y seguimiento de estos pacientes. Niveles aumentados
de cadenas ligeras libres en suero (CLLs) son típicos de
enfermedades autoinmunes, con lo cual su determinación
podría funcionar como prueba adicional de diagnóstico de
EC y/o evaluación de la respuesta en pacientes bajo una
dieta sin gluten (DSG).
Objetivo: Evaluar la utilidad de la determinación de las
CCLs como marcador de alteraciones de la mucosa intestinal
en pacientes con EC.
Materiales y métodos: Cohorte de 165 pacientes
diagnosticados de EC con muestras de suero al diagnóstico,
de los cuales 22 tenían igualmente muestras de seguimiento
a los 6 meses después de iniciada la DSG. El grupo control
incluye 52 pacientes de edades semejantes con sospecha
inicial de EC posteriormente descartada.
Se les realiza bioquímica de rutina (Covas 8000. Roche),
anticuerpos antitransglutaminasa IgA (TG2) (Menarini
diagnostics), IgA (BNII. Siemens), y suma kappa+Lambda
de CLLs (κ+λ) (Freelite. The Binding Site). Si la TG2 es más
que 10x el valor de referencia (VR) se confirma mediante
anticuerpos antiendomisio (EMS) (Menarini diagnostics).
Si la clínica es sugestiva no se realiza BI. Estudio genético
(INNO-LiPA. Innogenetics).
Una vez confirmado el diagnóstico de EC se inicia el
tratamiento a través de la eliminación del gluten de la dieta, y
a los 6 meses del diagnóstico se les realiza un nuevo control.
Resultados: Pacientes con EC confirmada presentan
niveles medios de CLLs (κ+λ) significativamente más
elevados que el grupo control (30,2mg / L vs 18,0mg / L,
p <0,0001, Fig.1). Cuando se comparan las muestras
obtenidas a los 6 meses de inicio de DSG con las
correspondientes al diagnóstico se observa una disminución
significativa de los niveles de CLL (33,6mg / L vs 19,3mg / L,
p=0,0016): disminución media de 1,5 veces (0,9 a 3,6). De
hecho, 6 meses tras el inicio de la DSG, ya no se observa
una diferencia estadística entre este grupo y el grupo control
(18 mg/L vs 19,3mg / L, p = 0,28). Por último, 19/20 muestras
de seguimiento con datos disponibles de TG2 muestran una
reducción de sus valores a los 6 meses de la DSG.
Conclusiones: Los valores aumentados de CLLs en
el grupo EC frente al grupo control confirman el papel de
las cadenas ligeras libres en enfermedades autoinmunes.
Además, la disminución significativa de sus niveles tras
el inicio del tratamiento basado en la dieta sin gluten
demuestra su potencial utilidad en cuanto marcador de
respuesta probablemente reflejando la normalización de la
mucosa intestinal. Los datos de TG2 están en línea con esta
hipótesis, sin embargo solo con los datos de las BI se podría
confirmar esta teoría.
034
VALOR CLÍNICO DE LOS ANTICUERPOS ANTIHU (ANNA-1) EN PACIENTES CON SÍNDROMES
PARANEOPLÁSICOS
M.D.S. López Vélez (1), J.L. García De Veas Silva (1), L.M.
Bernal Bolaños (1), Y. Gamarra Morales (1), R. Escobar
Conesa (2), J.V. García Lario (1)
Complejo Hospitalario Universitario de Granada; (2) Hospital
Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
(1)
Introducción: Los anticuerpos anti-HU ó ANNA-1 van
dirigidos contra un antígeno que se localiza en el núcleo de
todas las neuronas y también en las células tumorales. Van
dirigidos contra una familia de proteínas de unión al ARN
con un tamaño molecular de 35-40 kDa. Se expresan en
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
26
los núcleos de las neuronas del sistema nervioso central
y periférico. Los síndromes paraneoplásicos asociados a
este anticuerpo son neuropatía sensitiva, encefalomielitis,
degeneración cerebelosa con disfunción autónoma y
encefalitis límbica mientras que los tumores que se asocian
a la aparición de este anticuerpo son carcinoma microcítico
de pulmón, carcinoma de próstata, cáncer de mama,
neuroblastoma y sarcoma.
Objetivos: Describir la utilidad clínica de los anticuerpos
dirigidos contra el núcleo de las neuronas o anti-HU.
Material y métodos: Se han estudiado cuatro pacientes
que presentaron síndromes paraneoplásicos y tras
realizar el estudio autoinmune se detectaron la presencia
de anticuerpos anti-HU. Los anticuerpos neuronales se
identificaron en muestra de suero de pacientes mediante
inmunofluorescencia indirecta IFI (Euroimmun AG - Análisis y
Genética SL.) que emplea como sustrato tejido de cerebelo,
intestino y nervio de primate a dilución 1/10 y 1/100 y los
resultados positivos obtenidos se confirmaron posteriormente
mediante ensayo de inmunoblot recombinante (Ravo
Diagnostika que detecta anticuerpos HU, YO, RI, CV-2, MA1, MA-2 y ANFIFISINA). Un resultado es positivo cuando se
confirma por las dos técnicas.
Resultados: Los resultados para los cuatro pacientes
estudiados se muestran en la tabla.
Género Edad Síndrome
(años) Paraneoplásico
Imagen y Diagnóstico del
título por paciente
IFI
Supervivencia
H
79
Encefalitis
límbica Anti-HU Cáncer
1/100 microcítico de
pulmón
Exitus
(2 meses)
M
46
Neuropatía
sensitiva
Anti-HU Esclerosis
1/100 múltiple
remitenterecurrente
Viva
(25 meses)
H
67
Encefalitis
paraneoplásica
Anti-HU Adenocarcinoma
1/1000 de pulmón
Exitus
(19 meses)
M
50
Encefalitis
paraneoplásica
Anti-HU Cáncer
1/1000 microcítico de
pulmón
Exitus
(7 meses)
Discusión y conclusiones: La presencia de los
anticuerpos anti-HU se asoció a cáncer de pulmón en
tres pacientes mientras que en el paciente restante no
se encontró patológica tumoral. En los tres pacientes con
cáncer la presencia de los anticuerpos anti-HU se asociaron
a un mal pronóstico con un tiempo de supervivencia corto.
En el paciente con esclerosis múltiple y anti-HU positivo
se ha realizado un seguimiento periódicamente del mismo
pero no se ha encontrado un tumor a pesar de la presencia
de anti-HU positivos continuamente. En dicho paciente, se
estudió la posible presencia de interferencia de anticuerpos
antinucleares y anticuerpos antimitocondriales resultando
ambos estudios negativos. En conclusión, la presencia de
este anticuerpo debe orientar al clínico hacía la búsqueda
de un tumor oculto, siendo el principal de ellos, el cáncer
microcítico de pulmón presente en el 80% de los casos de
positividad para este anticuerpo. En caso de que el estudio
del tumor oculto sea negativo, como en el caso del paciente
con esclerosis múltiple, se debe realizar un seguimiento
periódico del paciente ya que el tumor puede aparecer varios
meses después de los síntomas neurológicos.
035
VALOR PRONÓSTICO DE LOS ANTICUERPOS
CONTRA PÉPTIDOS Y PROTEÍNAS CITRULINADAS
(ANTI-CCP) EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE
J.L. García De Veas Silva
B. Hernández Cruz (2)
, C. González Rodríguez
(1)
,
(2)
Complejo Hospitalario Universitario de Granada; (2) Hospital
Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla
(1)
Introducción: Los nuevos criterios de clasificación
de Artritis Reumatoide (AR) del año 2010 introdujeron
una ponderación para los anti-CCP según se encuentren
positivos a títulos bajos (<3xValor Referencia o VR) o títulos
altos (>3xVR). Sin embargo, el valor pronóstico de los antiCCP no está definido porque en los estudios realizados se
observan resultados contradictorios.
Objetivo: Determinar el valor pronóstico de los anti-CCP
en pacientes con AR.
Materiales y método: Estudio longitudinal (3 años)
sobre una cohorte de 59 pacientes con AR, edad de 53(4259) años y en tratamiento con fármacos modificadores del
curso de la enfermedad. Se monitorizó el índice de actividad
de la enfermedad DAS28 (Disease Activity Score sobre 28
articulaciones). Los pacientes se estratificaron en dos grupos
según los puntos de corte de 40 U/ml (<3xVR) y 120 U/ml
(>3xVR) para los anti-CCP. El test de Wilcoxon se usó para
evaluar los cambios en el DAS28 durante el seguimiento
mientras que para estudiar las diferencias entre grupos a lo
largo del tiempo se empleó el test de la U-Mann-Whitney. Se
consideró estadísticamente significativo un p<0.05.
Resultados:
Punto de corte 120 U/ml: La puntuación DAS28 fue
similar en pacientes con (N=27) y sin (N=32) anti-CCP
positivos en la visita basal siendo de 5,77(4,04-6,75)
para los pacientes positivos y de 5,75(4,33-6,65) para
los pacientes negativos. En los pacientes positivos; el
DAS28 descendió significativamente desde el valor inicial
a niveles de 3,75(2,89-4,72), 3,43(2,64-4,53) y aumentó
a 3,71(2,51-4,15) UI/mL a los 12, 24 y 36 meses de
seguimiento respectivamente (p=0,001). Para los pacientes
negativos, la evolución fue desde el valor inicial a niveles
de 3,44(2,11-4,91), 2,91(1,89-3,65) y 2,56(2,03-3,37)
respectivamente (p<0,0001). Los pacientes con anti-CCP
positivos presentaron valores más altos del DAS28 que
aquellos con anti-CCP negativos. Aunque la puntuación del
DAS28 descendió significativamente tanto en los pacientes
positivos como negativos para los anti-CCP; las diferencias
encontradas entre grupos de pacientes con anti-CCP
positivos y negativos sólo fueron significativas a los 24 (3,43
vs. 2,91 UI/mL, p=0,049) y 36 meses (3,71 vs. 2,56 UI/mL,
p=0,012).
Punto corte 40 U/ml: la puntuación DAS28 fue similar
en pacientes con (N=40) y sin (N=19) anti-CCP positivos
en la visita basal siendo de 5,81(4,07-6,81) para los
pacientes positivos y de 5,59(4,69-6,42) para los pacientes
negativos. En los pacientes positivos; el DAS28 descendió
significativamente desde el valor inicial a niveles de 3,63(2,824,81), 3,15(2,50-4,05) y 3,10(2,20-3,84) UI/mL a los 12, 24 y
36 meses de seguimiento respectivamente (p=0,001). Para
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
los pacientes negativos, la evolución fue similar desde el
valor inicial a niveles de 3,44(2,22-4,79), 3,16(1,89-4,08) y
2,73(2,14-3,39) respectivamente (p<0,0001). Los pacientes
con anti-CCP positivos presentaron valores más altos
del DAS28 que aquellos con anti-CCP negativos pero las
diferencias encontradas entre grupos de pacientes no fueron
significativas.
Conclusión: El punto de corte de 40 U/ml no presentó
valor pronóstico en los pacientes mientras que el punto de
corte de 120 U/ml permite separar a los pacientes en dos
grupos con distinta respuesta al tratamiento y por lo tanto
distinto pronóstico según el índice de actividad DAS28.
27
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Citogenética y biología molecular
036
“JUMPING TRANSLOCATION” EN UN CASO DE
NEOPLASIA MIELOPROLIFERATIVA CRÓNICA
A. Arteche López, J.F. Quesada Espinosa, M. Molina
Romero, M.A. Sanz De Benito, E. Arranz Muñoz
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Introducción: Las “jumping traslocations” (JT) son
eventos cromosómicos raros en los que un segmento del
cromosoma donante sufre una translocación desequilibrada
en múltiples y distintos cromosomas receptores. Los
puntos de corte de las JT son en general regiones ricas
en ADN repetitivo (telómeros, centrómeros y regiones de
heterocromatina), pero aún hoy en día se desconoce el
origen y el mecanismo molecular específico.
Aunque se han descrito JTs constitucionales y en abortos
espontáneos, la mayoría de las JTs se adquieren durante el
curso de enfermedades hematológicas como en síndromes
mielodisplásicos (SMDs), leucemias mieloide y linfoide,
linfoma No Hodking y más frecuentemente en mieloma
múltiple. En dichas neoplasias, la región distal del brazo corto
del cromosoma 1 (1q21) es la más frecuentemente implicada,
aunque también se han descrito otros loci como 11q o 3q.
Presentamos un caso clínico poco común, en el que se
detectó la presencia de una JT en una paciente con una
neoplasia mieloproliferativa crónica (NMP) en evolución.
Exposición del caso: Paciente de 65 años diagnosticada
a los 36 de policitemia vera con Jak2V617F positiva y
BCR-ABL mayor y menor negativa. A los 63 años muestra
signos histológicos de evolución a mielofibrosis reticulínica,
apareciendo síntomas constitucionales secundarios,
febrícula y sudoración nocturna. Dada la edad y los síntomas
clínicos, la paciente es clasificada como riesgo intermedio y
recibe tratamiento con hydrea.
Realizamos un estudio citogenético convencional
en médula ósea y posteriormente un estudio de FISH
para confirmar los hallazgos del cariotipo. Utilizamos las
siguientes sondas específicas de locus: 1q21 (CKS1B),
13q14 (D13S5319) y 22q11 (BCR).
El cariotipo definitivo fue: 46,XX,der(13)t(1;13)(q12;p11)
[18] / 46,XX,der(22)t(1;22)(q12;p11)[6] / 46,XX,der(14)t(1;14)
(q12;p11)[4] / 46,XX,der(1)t(1;1)(q12;q44)[2] / 46,XX [13].
Discusión: En la mayoría de las neoplasias
hematológicas, las JT son cambios secundarios que ocurren
durante el transcurso de la enfermedad y se asocian con un
curso agresivo de la misma. En concreto, la aparición de JTs
de 1q en NMPs y SMDs presenta una probabilidad de entre
un 80 y 88% de transformación a leucemia mieloide aguda
a los 8 y 9 meses desde su detección respectivamente. Por
tanto, las JTs parecen ser un evento que contribuye más a
la progresión de las neoplasias y no tanto a la patogénesis
de las mismas.
El interés del caso clínico presentado radica en la baja
incidencia de las JT de 1q descrita para las NMPC, que se
estima del 0.6% al diagnóstico y del 1.3% de progresión
(mediana de seguimiento de 11 años). Además, dado el
rápido avance de la mielofibrosis en nuestra paciente desde
su detección, refuerza su asociación con un mal pronóstico.
28
037
A PROPÓSITO DE UN CASO DE SÍNDROME DE
MERRF
S. Franco Freire (1), P. Carrasco Salas (2), J. López Montiel (2),
V. Álvarez Martínez (3), J. López Siles (2), V. Pérez Valero (1)
Genética. UGC Laboratorio Hospital Regional Universitario
Málaga; (2) CGM Genetaq; (3) Unidad Genética. Hospital
Universitario Asturias
(1)
Introducción: La epilepsia mioclónica asociada fibras
rojas rasgadas (MERRF) es un desorden multisistémico
caracterizado por mioclonía, que a menudo es el primer
síntoma, seguida de epilepsia generalizada, ataxia, debilidad
y demencia. La pérdida de audición, estatura corta, atrofia
óptica y cardiomiopatía con síndrome Wolf-Parkinson-White
(WPW) son hallazgos comunes. Ocasionalmente también
manifiestan retinopatía pigmentaria y lipomatosis.
Está causado por mutaciones en el ADN mitocondrial
y se transmite por herencia materna. Cuatro mutaciones
(m.8344A>G, m.8356T>C, m.8361G>A, y m.8363G>A)
acontecen en el 90% de los afectos por MERRF. La más
común es la mutación m.8344A>G presente en cerca del
80% de los afectos mientras que las otras tres representan
el 10%.
Exposición del caso: Varón 36 años de edad
remitido desde neurología a la consulta de genética por
ataxia progresiva solicitando estudio genético de ataxias
heredodegenerativas.
Antecedentes familiares vía materna: tío con temblor
y discapacidad mental (fallecido a los 46 años), tía con
retraso madurativo (fallecida con 52 años), tío recientemente
diagnosticado de enfermedad de Parkinson y primo con
retraso madurativo. Madre: lipomatosis generalizada;
cierta inestabilidad en la marcha recientemente con caídas
frecuentes. Hermanos, hermanas y sobrinos asintomáticos.
Por vía paterna no hay antecedentes de interés.
Antecedentes personales: lesión traumática en ojo
derecho por accidente en la infancia. Refiere hipoacusia
derecha. Lipomas en espalda. Evolución: desde adolescencia
nota temblor fino al coger objetos con ambas manos y en
tareas de precisión. Múltiples caídas. Curso progresivo con
dificultad mayor para la marcha y mayor pérdida fuerza en
los brazos. Dismetría dedo-nariz y talón-rodilla. Aumento
CPK, LDH, aldolasa y láctico. Estación y marcha atáxica
con aumento de base. Cuadriparexia leve de predominio
proximal. Atrofia cerebelosa vermiana y troncoencefálica.
EMG/ENG: miopatía difusa.
El estudio molecular de las ataxias hereditarias más
frecuentes en nuestra población se realizó mediante PCR,
con primers específicos para los genes ATXN1, ATXN2,
ATXN3, CACNA1A, ATXN7, PPP2R2B, TBP y ATN1, seguido
de electroforesis capilar en secuenciador automático. No se
observó expansión de tripletes en ninguno de ellos.
Dados los antecedentes maternos, se solicitó estudio
de MELAS y MERRF, dos citopatías mitocondriales
que deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de
pacientes con ataxias. El estudio mediante PCR con primers
específicos para dos fragmentos de ADN mitocondrial
donde se encuentran las mutaciones relacionadas con estos
síndromes, con secuenciación posterior de los productos
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
amplificados en secuenciador automático, identificó la
mutación m.8344A>G en el gen MT-TK en aparente
homoplasmia en el caso índice. La madre era portadora en
heteroplasmia de la misma mutación.
Discusión: Los estudios moleculares son fundamentales
para establecer el diagnóstico de algunas enfermedades
hereditarias, especialmente en aquellas en las que resulta
difícil de establecer debido a la complejidad clínica. Además,
en las enfermedades hereditarias, es muy importante
encontrar el defecto genético subyacente para poder realizar
un consejo genético adecuado.
038
A propósito de un caso. Distrofia Miotónica tipo 1 o de Steinert
A. Fontán Abad, A. Crespo Santiago, C. Martínez Carretero,
S. Martín Rodríguez, R. Hernández García, I. Bernardo
González
Hospital San Pedro de la Rioja, Logroño
Datos clínicos: Familia de tres miembros, dos hermanos
y el padre. El probando es un hombre de 24 años, acude a
consulta de neurología (CEXN) refiriendo agarrotamiento “de
siempre”, con empeoramiento en los últimos años y pérdida
de fuerza en extremidades superiores. En la exploración,
destaca una facies miotónica, debilidad en musculatura
orbicular y fenómeno miotónico positivo. Reseña que tiene
un hermano afecto de sintomatología similar, pero sin ningún
diagnóstico. Se sospecha de distrofia miotónica (DM1) y
solicitan estudio genético al laboratorio. El hermano mayor,
28 años, acude a CEXN, donde refiere agarrotamiento
en manos. No se objetiva debilidad, pero si voz gangosa,
discreta ptosis palpebral y fenómeno miotónico positivo.
Se solicita estudio genético. El padre, 55 años, como
único antecedente presenta una intervención de cataratas,
sin agarrotamientos, sin fenómeno miotónico. Resto de la
exploración, anodina. Solicita también estudio de Steinert.
¿Qué es la DM1?: La DM1 es una enfermedad
multisistémica con debilidad progresiva, atrofia y miotonía.
Es la miopatía del adulto más frecuente, autosómica
dominante, con penetrancia incompleta, anticipación y
varios fenotipos clínicos que correlacionan con el tamaño
del fragmento expandido. Causada por alteraciones en el
DNA, principalmente, en la región no codificante del gen
DMPK, cromosoma 19. En esta zona inestable se pueden
producir expansiones del triplete CTG. De 5 a 35 tripletes,
zona estable, fenotipo normal. Entre 36 y 50, puede ser
inestable, fenotipo normal. Entre 51 y 150, zona premutada,
con síntomas leves y de aparición muy tardía. Superior a
150, alelo expandido y mutado, clínica por lo general clara.
Diagnóstico: El primer paso en el diagnóstico molecular
de la DM1 es analizar si el paciente tiene dos alelos con
número bajo de repeticiones, mediante PCR convencional
y análisis de fragmentos. Si sólo se detecta un alelo, se
debe realizar otra PCR adicional, una triplet-repeat-primed
(TP-PCR). En la TP-PCR, se utilizan 2 cebadores, uno
hibrida fuera de la zona de repetición, y otro en la zona de
expansión. El producto de esta PCR, será una mezcla de
fragmentos de diferente tamaño, que serán analizados por
29
electroforesis capilar.
Datos de laboratorio: Tras PCR convencional y
electroforesis capilar, se observa en el padre un alelo
normal, 6 repeticiones, y uno premutado, 106 repeticiones.
En ambos hijos se observa un alelo normal, 8 repeticiones
de diferente tamaño a los del padre. Frente a esto,
planteamos, si los hijos eran homocigotos para los alelos
con 8 repeticiones, cuestionándonos la paternidad, o bien,
que pudiesen haber heredado el alelo mutado del padre.
Tras realizar la TP-PCR a los tres individuos, confirmamos
el tamaño del alelo premutado del padre, y encontramos en
ambos hijos un alelo expandido de más de 150 repeticiones,
siendo el alelo del hijo menor de mayor tamaño.
Conclusión: Esta familia está afecta de distrofia
miotónica de Steinert. Se observa un claro fenómeno de
anticipación, en el que encontramos relación directa entre la
expansión y la clínica de cada miembro, haciéndose patente
la importancia del laboratorio clínico en el diagnóstico de
este tipo de enfermedades genéticas.
039
A PROPÓSITO DE UN CASO: POLIMORFISMO
9qh+ DIAGNOSTICADO POR BANDAS C
A. Martínez Cañamero (1), M.J. Carrero Lérida (1), M.I. Aceituno
Azaustre (1), J.A. Luque Livón (1), E. Martínez Molina (2)
Hospital Universitario Ciudad de Jaén, Jaén; (2) Universidad
de Granada
(1)
Introducción: Se recibe en la Unidad de Genética una
muestra de sangre periférica, procedente de la Unidad de
Reproducción, de una paciente de 31 años sin abortos,
hijos previos ni antecedentes de interés. La correspondiente
petición solicitaba cariotipo ante un caso de infertilidad
primaria.
Al procesar la muestra mediante técnicas de bandeo
cromosómico con Giemsa se obtiene el cariotipo de la
paciente y sus cromosomas teñidos con las características
Bandas G. Se observa una región anómala en el brazo largo
de un cromosoma 9 en todas las metafases estudiadas.
Ante la necesidad de discernir entre una anormalidad
patogénica o simplemente heterocromatina constitutiva se
opta con completar el estudio.
Exposición del caso: La tinción con bandas G es la
técnica inicial para el análisis cromosómico (más habitual)
y aplica una tinción de Giemsa tras digerir parcialmente las
proteínas cromosómicas con tripsina. Sin embargo no es
capaz de teñir la heterocromatina constitutiva que se localiza
normalmente cerca de los centrómeros.
Necesitamos diferenciar entre una anormalidad
patogénica o simplemente heterocromatina constitutiva.
Así pues se inicia el proceso de identificación de la
región extranumeraria mediante tinción de bandas C,
correspondiente a la heterocromatina constitutiva.
La tinción de bandas C está basada en la
desnaturalización de la estructura cromosómica dando lugar
a la tinción diferencial de las regiones pericentroméricas de
los cromosomas 1, 9, 16 e Y.
La tinción de las metafases de nuestra paciente por
la técnica de las Bandas C demostró la existencia de
una variante en la región heterocromática del largo del
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
cromosoma 9, diagnosticándose de polimorfismo 9qh+ no
relacionado con la patología de la paciente.
Discusión: La heterocromatina constitutiva carece de
información genética y se encuentra en los centrómeros de
los cromosomas (que no expresan su ADN). Contiene un tipo
particular de ADN denominado satélite que está formado por
gran número de secuencias cortas repetidas en tándem, por
lo que no se puede estudiar por técnicas de secuenciación
o de hibridación. Es altamente polimórfica probablemente
debido a la inestabilidad del ADN satélite.
Es importante recordar la presencia de estas regiones
y utilizar las técnicas de estudio apropiado para evitar
diagnósticos erróneos y costes innecesarios.
No existe en la actualidad suficientes estudios que
sugieran un aumento de la infertilidad con la presencia de
estas regiones.
040
AMENORREA PRIMARIA POR TRASLOCACIÓN
ENTRE CROMOSOMAS X, 46,X,idic(X)(p22.33). A
PROPÓSITO DE UN CASO
30
el resultado citogenético, siendo la deleción parcial en la
citobanda Xp22.33 de 1,8Mb (región PAR1) y alterando la
dosis de 11 genes RefSeq, entre ellos el gen SHOX.
Tras los hallazgos genéticos se realizó ecografía
abdomino-pélvica no observándose ovarios (posiblemente
atróficos). También se solicitó estudio hormonal destacando
niveles indetectables de hormona antimuleriana en suero
(<0.1 ng/ml), baja concentración de inhibina B dimérica (10
pg/ml) y niveles elevados de gonadotropinas (FSH y LH).
Discusión: La disgenesia gonadal es una característica
constante de todas las fusiones entre Cromosomas X,
independientemente de si están unidos por los brazos
cortos o largos, o si hay o no un línea celular 45,X presente.
El fenotipo Turner se asocia más a menudo a deleciones
grandes de Xp, mientras que la estatura baja parece ser
una consecuencia de deleciones terminales incluso muy
pequeñas como es nuestro caso (que incluye el gen SHOX).
041
ANÁLISIS DE GENOTIPOS HLA ASOCIADOS A
ENFERMEDAD CELIACA EN NUESTRO MEDIO
R. González Tarancón, A.B. Lasierra Monclús, M.J. Alcaine
Villaroya, S. Izquierdo Álvarez, M.D. Miramar Gallart, A.
Rodríguez Valle, Y. González Irazabal, J.I. González Hevia
M.J. Carrero Lérida, E. Ocaña Perez, M.I. Aceituno Azaustre
Servicio de Bioquímica, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza
Introducción: La enfermedad celíaca (EC) es el
resultado de una respuesta inmunológica anómala frente
al gluten, mediada por linfocitos T y de base genética. Son
factores obligados el gluten y una predisposición genética,
mientras que otros factores ambientales actúan como
desencadenantes. La EC puede estar asociada a numerosos
hallazgos gastrointestinales diarrea, anorexia, distensión
abdominal y otros hallazgos variables anemia ferropénica,
dermatitis herpetiforme, fatiga crónica, artritis. Estudios de
grandes poblaciones de pacientes celíacos han puesto en
evidencia que el 92-95%de los celíacos presenta el HLA
DQ2 (codificado por los alelos DQA1*0501, DQB1*0201),
asociados a DR3 (codificado por el alelo DRB1*03) ó DR5/
DR7 (codificados por los alelos DRB1*11/DRB1*07. Los que
no tienen este HLA son DR4 /DQ8 (codificado por los alelos
DRB1*04 /DQB1*0302). Los escasos pacientes, entre un
2-10%, no DQ2 ni DQ8, tienen algún alelo de susceptibilidad.
Por lo que en la EC la asociación al HLA es absoluta.
Ojetivos: Analizar los datos obtenidos mediante
determinación molecular de alelos HLA de clase II de cadena
beta y alfa DQ y DR, así como la frecuencia de alelos,
genotipos y haplotipos DQB1 DRB1 de una muestra de 163
pacientes con sospecha clínica de EC.
Material y métodos: Estudio descriptivo observacional.
Se revisaron los estudios de histocompatibilidad asociados a
enfermedad celiaca remitidos al laboratorio de Inmunología
del Complejo Hospitalario de Jaén durante el año 2014. La
tipificación HLA se realizó mediante PCR-SSP (Protrans,
Diagnostica Longwood) en el Termociclador Gene Amp
Ò PCR System 9700 con posterior identificación del ADN
amplificado por electroforesis en gel de agarosa.
Resultados: Se realizaron 163 estudios de HLA
asociado a EC. En 123 casos (75,46%) se obtuvo genotipo
HLA de asociación con EC. En 109 pacientes (88,61%)
se encontró el DQ2 (DQB1*0201/DQA1*0501) asociado a
Introducción: Las translocaciones que implican al
cromosoma X (cr.X) son raras, más aún, la translocación
entre dos cr.X. Previamente se han descrito en la bibliografía
como 46,X,der(X),t(X;X) ó 45,X/46,X,dic(X). Este fenómeno
resulta en una deleción parcial de la región donde se produce
el punto de rotura y una duplicación del resto del cr.X,
causando una trisomía parcial del cr.X y una monosomía de
la región terminal donde se produce la unión.
Las pacientes con cr.X isodicéntricos unidos por sus
brazos cortos generalmente presentan disgenesia gonadal,
baja estatura y, en ocasiones, características del Síndrome
de Turner.
Exposición del caso: Mujer de 17 años de edad, con
baja estatura (149 cm.), sin otros antecedentes clínicos
de interés. Acude a consulta de genética derivado por su
ginecólogo por amenorrea primaria y escaso desarrollo de
caracteres sexuales secundarios.
Se realiza estudio citogenético en sangre periférica
tras doble cultivo de linfocitos con bandeo convencional
GTG. Todas las metafases examinadas presentan 46
cromosomas, observándose un cromosoma derivativo
dicéntrico formado por dos cromosomas X. Mediante técnica
FISH se comprueba una monosomía Xp22.33 (Deleción Tel
Xp) que no implica la región del Kallman (Duplicación LSI
KAL/CEP X). También se realizó estudio citogenético de
sus progenitores siendo ambos normales (46,XX y 46,XY),
tratándose por tanto de una translocación de novo. Fórmula
cromosómica: 46,X,idic(X)(p22.33)dn.
Para precisar el tamaño de la deleción se realiza
array CGH (qChip Post). Cariotipo molecular: arr[hg18]
Xp22.33(230,393-2,026,670)x1
arr[hg18]
Xp22.3
3q28(2,128,389-154,877,960)x3. Este resultado corrobora
Complejo Hospitalario de Jaén
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
DRB1*03 o DRB1*07/*11 y en 14 casos (11,38%) el HLA DQ8
(DQB1*0302/DQA1*0301). La combinación de haplotipos
de riesgo DQB1 DRB1 de los pacientes se presenta en la
siguiente tabla:
31
pacientes con diagnóstico clínico de infección por VHC en
nuestro medio.
Material y métodos: Estudio descriptivo observacional.
Se revisaron los pacientes que fueron diagnosticados
de infección por VHC remitidos al laboratorio de Biología
Molecular del Complejo Hospitalario de Jaén durante el
período Enero-Abril de 2015. La tipificación del genotipo se
realizó mediante RT-PCR en el Termociclador Gene Amp
Ò PCR System 9700 con posterior identificación del ADN
amplificado por hibridación in situ con tiras de nitrocelulosa
en el analizador Profiblot.
Resultados: Se realizaron 96 estudios de genotipos del
VHC encontrándose los siguientes resultados:
COMBINACIÓN HAPLOTIPO DQB1* DRB1*
Pacientes, N (%)
*0201-*03 / *0201-*03
49 (39,83)
*0201-*03 / *0202-*07
25 (20,32)
*0201-*03 / *0301-*11
9 (7,31)
*0201-*03 / *0302-*04
9 (7,31)
*0202-*07 / *0301-*11
9 (7,31)
*0301-*11 / *0302-*04
3 (2,43)
*0202-*07 / *0302-*04
5 (4,06)
GENOTIPOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C
*0302-*04 / X
14 (11,38)
Genotipo 1
74 (77,08%)
Genotipo 2
2 (2,08%)
Genotipo 3
15 (15,62%)
Genotipo 4
5 (5,21%)
Genotipo 5
0 (0%)
Genotipo 6
0 (0%)
X cualquier alelo que no se DRB1*03, 07, y 11.
Conclusiones: La distribución de alelos, genotipos y
haplotipos DQB1 DRB1 en nuestra población coincide con
lo descrito en la bibliografía, siendo los alelos DQB1*02
DRB1*03 y en concreto el haplotipo *0201-*03 / *0201-*03
el más frecuente.
042
ANÁLISIS DE LOS GENOTIPOS DEL VIRUS DE LA
HEPATITIS C EN NUESTRO MEDIO
M.J. Carrero Lérida, A. Martínez Cañamero, M.I. Aceituno
Azaustre
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: La infección por el virus de la hepatitis C
(VHC) se caracteriza, por una evolución crónica y, en general,
benigna, tal como demuestran los estudios epidemiológicos
prospectivos y retrospectivos. Sin embargo, en su evolución
crónica, pueden aparecer de una manera progresiva
lesiones histológicas hepáticas: hepatitis crónica, cirrosis
y hepatocarcinoma, así como complicaciones clínicas, por
la hipertensión portal y deterioro analítico de la función
hepática. Una característica muy importante del VHC es el
alto grado de heterogeneidad en las secuencias genómicas
y, por lo tanto, de las proteínas codificadas. Basándose en
la secuencia de nucleótidos, se han definido seis grupos
mayores del virus VHC, llamados genotipos, designándose
éstos por números (genotipos 1 al 6). Los genotipos 1, 2, y
3 se encuentran en el 90% de las infecciones por el VHC en
América del Norte y en Sudamérica, Europa, Rusia, China,
Japón, Australia y Nueva Zelanda. El genotipo 3 es muy
frecuente en América y en Europa, y los otros genotipos
se encuentran en Asia o África. Los diferentes genotipos
se han asociado con la tasa de respuesta al tratamiento de
interferón y rivabirina. Así pues, los pacientes infectados con
virus del genotipo 1, responden peor al tratamiento que los
infectados con genotipos 2 ó 3. En nuestro medio, el 80-90%
de las infecciones se deben al genotipo 1.
Objetivos: Analizar los datos obtenidos mediante
determinación molecular de los distintos genotipos del VHC,
así como la frecuencia de los mismos de una muestra de 96
Conclusiones: La distribución de genotipos en nuestra
población coincide con lo descrito en la bibliografía,
siendo los genotipos 1 y 3 con un 77,08% y un 15,62%
respectivamente los más frecuentes.
043
ANÁLISIS DEL ESTADO MUTACIONAL DEL EGFR
EN CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
M.D.P. Afonso Medina, R. Martin Alfaro, C. Domínguez
Cabrera, J.A. Castellano Del Toro, A. Losada Cabrera
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las
Palmas de Gran Canaria
Introducción: En el tratamiento del Cáncer de pulmón
no microcítico (CPNM) avanzado o metastático se han
introducido en los últimos años como opción terapéutica de
primera línea fármacos inhibidores de la tirosin cinasa, en
aquellos pacientes que presentan mutaciones activadoras
del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR). Es por ello necesario conocer el estado mutacional
de EGFR para seleccionar aquellos pacientes que se pueden
beneficiar de este tipo de terapias, que han demostrado en
diferentes estudios un incremento significativo del intervalo
libre de enfermedad y una mayor supervivencia.
Objetivo: Conocer el estado mutacional del EGFR de
los pacientes con CPNM avanzado o metastático en nuestro
hospital para seleccionar aquellos pacientes candidatos a
tratamiento con inhibidores de la tirosin cinasa.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo
de pacientes con CPNM avanzado o metastático en los que
se ha solicitado a nuestro laboratorio de Análisis Clínicos
el estudio del estado mutacional del EGFR. Se analizaron
107 muestras desde agosto de 2013 hasta marzo de
2015: 26 citologías, 2 biopsias de metástasis y 79 biopsias
de tumor primario. El tipo histológico predominante fue el
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
32
adenocarcinoma. A todas la muestras se les realizó una
extracción manual de DNA con el kit Cobas DNA simple
preparation kit (Roche). De las muestras procesadas
11 (10.28%) fueron insuficientes para poder realizar la
determinación. Las 96 muestras restantes (89.72%) se
procesaron con la prueba Cobas EGFR mutation test
(Roche), que es capaz de identificar 41 mutaciones en los
exones 18,19 20 y 21 del EGFR, con una sensibilidad del
5%, con un método de PCR a tiempo real en el analizador
Cobas z 480 con amplificación y detección automáticas.
Resultados: De las 96 muestras estudiadas,
encontramos mutaciones con deleción del exón 19 en
7 casos (7.3%), mutaciones en el exón 21 L858R en 2
casos (2.1%) y mutaciones con inserciones en el exón 20
en 2 casos (2.1%). En el resto de las muestras (88.6%) no
encontramos ninguna de las mutaciones estudiadas, siendo
informadas como nativas o wild type.
Conclusiones: El porcentaje de pacientes encontrados
en nuestro medio con mutaciones en el EGFR es similar al
descrito en otras poblaciones, siendo las más frecuentes
las deleciones del exón 19. Conocer el estado mutacional
del EGFR ha permitido en nuestro hospital seleccionar a
un grupo de pacientes con CPNM avanzado o metastático
que se puede beneficiar del tratamiento con inhibidores de
la tirosin cinasa.
muestra. Las muestras fueron analizadas a su vez mediante
los métodos rutinarios de nuestro laboratorio, la plataforma
de microarrays de alto rendimiento Amplichip que analiza los
alelos *1, *2 y *3 y mediante el sistema de PCR en tiempo
real en el LightCycler 480 (Roche Diagnostics) que analiza
los alelos *1, *2, *3 y *17.
Resultados: Se detectaron las siguientes frecuencias
alélicas: Alelo *1, 33.3%; alelo *2, 33.3%, alelo *5, 8.3%;
alelo *17, 25%. El 20% de los pacientes analizados
presentaron un genotipo que predice metabolización
eficiente para CYP2C19, un 40% correspondieron al fenotipo
metabolizador ultrarapido y un 40% metabolizadores lentos.
Observamos una concordancia en todos los casos mediante
los tres métodos empleados si bien el alelo *5 sólo se analiza
con el método Infiniti.
Conclusiones: La importancia de realizar una buena
selección del fármaco y de la dosis individualizada a partir
de los estudios de farmacogenética se debe a la elevada
variabilidad en la eficiencia de las enizmas metabolizadoras
y a que los efectos adversos de estos fármacos son causa
frecuente de interrupción o fracaso del tratamiento. En
nuestro estudio la determinación del genotipo de CYP2C19
mediante la plataforma Infiniti constituye un método
adecuado de análisis que proporciona información sobre las
variantes alélicas de mayor relevancia en nuestra población.
044
ANÁLISIS DEL GENOTIPADO DE CYP2C19 EN EL
LABORATORIO DE FARMACOGENÉTICA
045
Aniridia bilateral congÉnita por deleciÓn
intersticial en el cromosoma 11 (11p13)
B. García Berrocal, E. Marcos Vadillo, A.I. Martín Martín,
F. Marqués García, P. Carrero Baz, A. Crego Martín,
M. Isidoro García
F. Sánchez Martin, S.A. Pérez, R. Iglesias, J.A. Garrote, M.J.
Sánchez, M.L. Arranz
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: El análisis del gen CYP2C19 de la
familia del citocromo P450 proporciona una predicción
genotípica de la actividad enzimática asociada. Este es
un gen muy polimorfo y determinadas variantes alélicas
se asocian son modificaciones de la actividad enzimática.
Una gran proporción de fármacos son metabolizados por
enzimas codificados por este gen por lo que su genotipado
contribuye a la selección del tratamiento y a la determinación
individualizada de la dosis farmacológica.
Objetivos: Considerando la gran relevancia de los
fármacos metabolizados por esta vía nos planteamos la
valoración metodológica de un nuevo sistema de microarrays
de genotipado para determinar el fenotipo metabolizador de
los pacientes.
Material y métodos: Se analizaron 15 pacientes
mediante la plataforma Infiniti (Autogenomics, Palex
Medical), basada en microarrays de matriz hidrogel revestida
de polyester. Tras la extracción del DNA con el sistema
MagNAPure Compact® (Roche Diagnostics), se realizó
una amplificación mediante PCR y posterior hibridación
con sondas de captura y análisis de fluorescencia emitida.
Este método proporciona información sobre la presencia
de los siguientes alelos *2, *3,*4,*5,*6,*7,*8,*9,*10,*17. Los
resultados se analizaron mediante un programa informático
para determinar la información genética específica de la
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid
Introducción: El síndrome de WAGR es una alteración
genética rara que puede cursar con distintas malformaciones
que incluyen: tumor de Wilms, falta total o parcial del
iris, alteraciones genito-urinarias y retraso psicológico
y madurativo. Está causado por una mutación genética
esporádica durante el desarrollo embrionario precoz por
causas desconocidas, en la que la deleción de una parte
del brazo corto del cromosoma 11 afecta a los genes PAX6
(relacionado con la aniridia) y WT1 (relacionado con el
tumor de Wilms). Se desconoce la alteración de los genes
que podrían causar las alteraciones neurológicas, pero es
evidente que podrían ser genes cercanos a la localización
de los implicados en el resto de las malformaciones.
Exposición del caso: Presentamos el caso de una
recién nacida a término con 2780 gr de peso, con diagnóstico
al nacimiento de aniridia congénita bilateral parcial, sin
otras alteraciones morfológicas evidentes. No presenta
antecedentes familiares de interés (hermana de 4 años
normal).
Ante este hallazgo nos solicitaron la realización del
cariotipo, donde se evidenció una deleción del cromosoma 11
[46,XX,del(11)(p12~p14)], por lo que se amplió el estudio con
secuenciación en sangre periférica (con resultado negativo)
y estudio molecular de los genes implicados en este trastorno
(PAX6 y WT1) mediante técnica MLPA, detectándose una
deleción completa en estado heterocigoto del gen PAX6, sin
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
33
anormalidades en el gen WT1. De manera complementaria
se observó la deleción en estado heterocigoto de los genes
BDNF, FSHB, DCDC1, E2P4, DKF7 situados en cromosoma
11. El cariotipo de los padres fue normal, lo que demostró
que la deleción de la paciente era “de novo”.
Con este resultado se amplió estudio de la paciente para
descartar un síndrome de WAGR, con ecografía abdominal
(incluyendo aparato genito-urinario) cuyo resultado fue
normal y la ecografía cerebral donde se observó discreta
asimetría ventricular.
Discusión: La paciente fue diagnosticada de ANIRIDIA
CONGENITA BILATERAL PARCIAL (deleción del gen PAX6)
sin alteraciones renales, por lo que se descartó síndrome
de WAGR típico. En la actualidad continúa en revisiones
periódicas en consulta de neurología y oftalmología pediátrica
para valorar posibles alteraciones a nivel neurológico y
detectar complicaciones a nivel ocular.
En nuestro caso la deleción del gen PAX6 ocasionó la
aniridia bilateral mientras que el gen WT1 no estaba afectado
por lo que la paciente no presentará tumor de Wilms.
Sin embargo, si están afectados una serie de genes del
cromosoma 11 (BDNF, FSHB,DCDC1, E2P4 Y DKF7) pero
desconocemos la repercusión de estas alteraciones. Por
este motivo la paciente está siendo revisada periódicamente
para detectar posibles alteraciones neurológicas (a la edad
de 4 años si se evidencia cierto retraso psicológico a nivel
del lenguaje y motor que habrá que seguir vigilando).
046
Aplicación de la técnica MLPA al
diagnóstico molecular de Síndrome de
Lynch
A.M. Serrano Mira (1), R. Fernández García (2), M.Y. Peláez
Nora (2), G. Fernández González (1), A. Cía González (1),
S. Borrego López (2)
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva;
Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
(1)
(2)
Hospital
Introducción: El Síndrome de Lynch (SL) o cáncer de
colon no polipósico hereditario (HNPCC) tiene una herencia
autosómica dominante y alta penetrancia. Se caracteriza por
un número escaso de adenomas y el desarrollo temprano
de cáncer colorrectal (CCR) y otros tumores extra-colónicos:
endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, tracto
hepato-biliar, páncreas, tracto urinario, cerebro, próstata y
piel.
El SL es causado por mutaciones germinales en alguno
de los genes que codifican proteínas reparadoras del
ADN “MMR” (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). La mayoría
son mutaciones puntuales, aunque hay un porcentaje
pequeño debido a variaciones en el nº de copias (CNVs)
de 1 o varios exones. Estas proteínas reconocen y
corrigen los apareamientos incorrectos que se producen
espontáneamente durante la replicación. Por lo tanto, una
mutación que inactiva estos genes conduce a la acumulación
de mutaciones somáticas, aumentando la probabilidad de
desarrollar cáncer.
Exposición del caso: Presentamos 7 familias de las
250 estudiadas en nuestra unidad, cuya causa molecular
responsable de la presentación de la enfermedad es una
CNV en alguno de los genes reparadores. Las alteraciones
detectadas mediante la aplicación de la técnica MLPA
(Multiplex-Ligation Probe Amplification), fueron las
siguientes:
• Deleción de los 6 primeros exones del gen MSH2, así
como de la región terminal del gen EPCAM, conocido
regulador de la expresión de MSH2 y ubicado en 5´con
respecto a este.
• Deleción de los 2 primeros exones de MSH2, y de la
región terminal de EPCAM.
• Deleción del exón 4 de MSH2.
• Deleción del exón 14 de PMS2.
• Deleción del exón 8 de PMS2.
• Duplicación de los exones 5-8 de MLH1.
Discusión: Actualmente, los enormes avances
tecnológicos han permitido conseguir notables mejoras en el
diagnóstico molecular de las enfermedades hereditarias. En
este sentido, la secuenciación de última generación (NGS,
Next Generation Sequencing), se ha posicionado como la
clara técnica de elección para la detección de mutaciones
puntuales en patologías como el SL, en las que hay varios
genes implicados. Sin embargo, con los presentes resultados
queda evidenciado que se hace necesaria la utilización de
técnicas complementarias, como el MLPA, para analizar la
presencia de posibles CNVs (deleciones o duplicaciones),
que no pueden detectarse por técnicas de secuenciación
clásica o de última generación. El MLPA es una herramienta
de diagnóstico simple, de fácil interpretación y con una
alta sensibilidad y especificidad que debe ser sin duda
alguna utilizada de forma complementaria a las técnicas de
secuenciación para su aplicación al diagnóstico molecular
de SL.
La causa molecular responsable de SL en las 7 familias
que presentamos, habría quedado sin identificar si no se
hubiera hecho un análisis de CNVs de los genes implicados
en SL. La identificación de estas deleciones/duplicaciones
permitió ofrecer un adecuado consejo genético y reproductivo
a las familias, así como la realización de estudios moleculares
de valoración de riesgo familiar a los miembros que lo
solicitaron, con las ventajas que esto implica en términos de
seguimiento y terapia.
047
ArrayCGH en alteraciones del desarrollo psicomotor. Síndrome de TownesBrocks. A propósito de un caso
A. Alonso Larruga, A. González Delgado, J. Cabrera
Hernández, F. Díaz-Flores Estévez
Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La
Laguna
Introducción: El array CGH (Hibridación Genómica
Comparada) es una técnica citogenética que permite
detectar cambios en el número de copias (CNV) a lo largo de
todo el genoma en un único ensayo experimental. Consiste
en comparar el contenido genético del paciente a estudio
con un individuo normal control en busca de síndromes de
microdeleciones o duplicaciones conocidos o nuevos, con
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
una resolución 10 veces superior al cariotipo. Se ha visto
que es de utilidad en casos de pacientes con fenotipo de
tipo retraso mental, rasgos dismórficos, autismo, etc.
donde el solapamiento de los síntomas clínicos dificulta el
estudio dirigido de las patologías, de modo que se buscan
variaciones asociadas de alguna forma a las mismas a modo
de screening postnatal.
Exposición del caso: Paciente varón de 9 años al que
se le solicita realizar un array CGH por presentar retraso
psicomotor y ponderoestatural: bajo rendimiento escolar,
dificultad de concentración, dislexia y dificultad para
reconocer los números (discapacidad del 66%).
Se observan rasgos de dismorfología facial: pabellón
auricular derecho displásico, hipoacusia de trasmisión,
síndrome vertiginoso, miopía magna y retrognatia. Además
presenta acabalgamiento del tercer dedo del pie izquierdo
y del primer dedo de la mano derecha, dedos pulgares
anchos, escoliosis, laxitud ligamentosa y pie plano.
Ha sido sometido a cirugía por pene incurvado y presenta
enuresis nocturna.
Es un paciente con alergias alimentarias múltiples,
asmático y ha sido ingresado por neumonía varias ocasiones.
Se realizó estudio genético de déficit de A1AT obteniéndose
genotipo afecto MZMS.
El análisis del cariotipo fue normal.
Como antecedentes familiares destacan episodios de
enuresis en tío y primo y antecedentes de asma en padre.
Discusión: La realización del array CGH demostró la
presencia de una deleción patogénica de 5’69 megabases
en las citobandas 16q11.2q12.1 (chr16:46,564,35752,254,286), que afecta a 22 genes entre los que se encuentra
el gen SALL1. Este gen codifica un factor de transcripción
implicado en la organogénesis y el desarrollo cerebral. Su
déficit se relaciona con el síndrome de Townes-Brocks. Este
síndrome consiste en un trastorno genético de herencia
autosómica dominante dentro de las causas genéticas raras
de hipoplasia renal. Se manifiesta con dismorfias en las
orejas y pérdida de audición neurosensorial, anomalías en
los dedos de los pies y de las manos (pulgares trifalángicos
o supernumerarios, aracnodactilia, etc.) y ano no perforado.
Se han descrito casos de mutaciones de novo y también de
deleciones similares a las que tiene nuestro paciente. En
ocasiones se presenta de forma solapada con el síndrome
braquiotorenal, que incluye entre sus manifestaciones una
insuficiencia renal que todavía no se ha diagnosticado en el
paciente y no incluye el ano no perforado.
En este caso se puso de manifiesto la mayor capacidad
de los microarrays en el cribado de CNVs con respecto al
cariotipo el genoma del paciente, explicando por qué se está
considerando esta técnica como una alternativa más rápida,
eficaz y económicamente más rentable como método
diagnóstico de primera línea en estas patologías.
34
048
CARACTERIZACIÓN DE LAS MUTACIONES Y
VARIABLES DE SIGNIFICADO INCIERTO EN
BRCA1 Y 2 EN NUESTRO HOSPITAL
S. Romero Chala (1), V. Moreno Carbonell (2), J.A. García
Trujillo (1), S. Santiago González (1), C. Cámara Hijón (1),
E. Madany Alkheder (1), L. Fernández Pereira (1)
Complejo Hospitalario, Cáceres;
Mérida
(1)
(2)
Hospital de Mérida,
Introducción: El cáncer de mama es la neoplasia más
frecuente entre mujeres. El riesgo aumenta con la edad
llegando hasta el 8% a los 85 años. Asimismo, es la primera
causa de muerte entre las mujeres de 35 a 64 años. Uno
de los principales factores de riesgo es la historia familiar.
Entre un 5 y un 10% de los casos presentan un componente
hereditario, atribuible a mutaciones heredadas.
Se han identificado dos genes de alta penetrancia:
BRCA1 y BRCA2.
Objetivos: Caracterizar las mutaciones y variables del
significado incierto (VSI) en BRCA1/2 en una población de
riesgo del oeste de España.
Materiales y métodos: Se estudiaron 436 pacientes
índice con historia familiar de CM y/o de CO remitidas por
el Servicio de Oncología Médica sin presentar ninguno de
ellos relación de parentesco entre sí. Las pacientes índice
se seleccionaron de acuerdo con los criterios previamente
establecidos por la American Society of Clinical Oncology.
Se amplificaron los exones de BRCA1/2 y parte de sus
regiones flanqueantes, mediante PCR multiplex. Después
fueron secuenciadas con la técnica Sanger (secuenciador
3130x/ de Applied Biosystems). Las secuencias obtenidas se
compararon con GenBank U14680 para BRCA1 y la U43746
para BRCA2. Las alteraciones genéticas observadas se
anotaron siguiendo la nomenclatura HGVS.
Resultados: Se identificaron 35 mutaciones patogénicas
diferentes, 16 en BRCA 1 y 19 en BRCA2, y 76 VSI, 29 en
BRCA 1 y 67 en BRCA 2. Las 35 mutaciones patogénicas se
detectaron en 43/ 436 pacientes representando una tasa de
mutación del 9.86%.
En ambos genes, el exón más mutado fue el 11 (11 y 10
mutaciones diferentes para el BRCA 1 y 2 respectivamente)
seguido del exón 18 para el BRCA 2.
De la misma manera, el exón 11 presentaba un mayor
número de VSI (10 diferentes en el BRCA 1 y 9 distintas en
el BRCA 2), seguidas del exón 18 en BRCA 1 (5 en total) y el
exón 12 en BRCA 2 (4 en total). En los exones 17, 21, 26 no
se encontraron mutaciones ni VSI.
La mutación más repetida fue c.330A>G, p.R71G, BRCA
1 (4 veces) y c.3036delACAA, en BRCA 2 (3 veces).
Conclusiones: En nuestra población Encontramos una
mayor proporción de mutaciones en BRCA2 (19/35 q es un
[54%]) que en BRCA1 (16/35 constituye un [46%]), al igual
que en Otras Comunidades como la Valenciana y Castilla Y
León. Por el contrario, en otras poblaciones españolas son
más frecuentes las mutaciones en BRCA1 Estas diferencias
podrían deberse a particularidades específicas de cada
población. El mayor número de mutaciones y VSI localizadas
en el exón 11 puede explicarse porque es el exón de mayor
tamaño de ambos genes. Conocer las mutaciones y VSI de
nuestra población permite su caracterización genética.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
049
CASO FAMILIAR DE FIBRINOPATÍA TIPO 1
J. López Montiel (1), S. Franco Freire (2), P. Carrasco Salas (1),
J.M. Lezana Rosales (1), J. López Siles (1), C. Benito López (2),
V. Pérez Valero (2)
(1)
C.B.M. Genetaq; (2) UGC Laboratorio H.R.U.
Introducción: El síndrome de Marfan está causado por
mutaciones en el gen FBN1. Es un trastorno sistémico del
tejido conectivo con alta variabilidad en manifestaciones y
severidad, con afectación ocular, esquelética y cardiovascular,
siendo esta última la principal causa de mortalidad. La
herencia es autosómica dominante con 75% de casos
heredados. La penetrancia es alta aunque la variabilidad
clínica intrafamiliar puede ser elevada. Mutaciones en FBN1
también se asocian a otras deficiencias del tejido conectivo
denominados fibrinopatías tipo 1.
Presentamos el estudio de una familia con
consanguinidad en varias generaciones y sospecha
de síndrome Marfan versus ectopia lentis familiar. Se
pretende confirmar el diagnóstico clínico mediante técnicas
moleculares (secuenciación) y dar a conocer un caso con
posible herencia recesiva.
Exposición del caso clínico: Niña de 20 meses de edad
remitida a nuestra Consulta de Genética por subluxación del
cristalino bilateral, hiperlaxitud, prolapso mitral y arco aórtico
en límite alto de normalidad. Se descarta hiperhomocistinuria
con estudio metabólico normal. Prima materna diagnosticada
de ectopia lentis bilateral.
Valoración por la Unidad de Marfan de UGC Cardiología
del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Probando: sin
fenotipo Marfan evidente, ecocardiograma con prolapso
de la válvula mitra leve y con insuficiencia mitral leve.
Progenitores: asintomáticos, sin evidencia de cardiopatía.
Prima materna: subluxación del cristalino bilateral,
auscultación cardiorrespiratoria con desdoblamiento del 2º
tono y soplo diastólico. Hermana: subluxación del cristalino.
Se amplificó mediante PCR con primers específicos
los 65 exones codificantes del gen FBN1 (secuencia de
referencia NM_000138). Secuenciación automática (Sanger)
de los amplicones obtenidos. La secuenciación detectó
en el probando, en homocigosis, la mutación patogénica
c.7003C>T que da lugar a un cambio aminoacídico
(p.Arg2335Trp). Esta mutación ya fue previamente descrita
en la bibliografía como patogénica, asociada a síndrome
de Marfan incompleto (Katzke et al. 2002 y Robinson et
al. 2002). El estudio familiar de la mutación determinó que
se encontraba en heterocigosis en ambos progenitores
(consanguinidad de segundo grado) y en homocigosis en la
hermana y la prima del probando.
Discusión: Tras el estudio molecular, se valoraron los
casos según criterios de The Revised Ghent Nosology
(2010). Los homocigotos no presentaron criterios sistémicos
ni vasculares de Marfan por lo que el diagnóstico se basa
en la ectopia lentis bilateral y la presencia de la mutación
en el gen FBN1, si bien durante el crecimiento podrían
aparecer signos que establezcan de forma más contundente
el diagnóstico. Los progenitores, ambos heterocigotos, son
asintomáticos.
Por lo tanto, en esta familia, la mutación se asocia a
una expresividad fenotípica baja, llegando a presentarse
35
como autosómica recesiva, no coincidiendo con los estudios
previos de la mutación.
050
CASO FAMILIAR DE POLIQUISTOSIS RENAL
AUTOSÓMICA DOMINANTE
S. Franco Freire (1), J. Porta Pelayo (2), C. Benito López (1),
J.M. Porta Pelayo (2), V. Pérez Valero (1)
(1)
(2)
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga;
Genológica Médica S.L.
Introducción: La poliquistosis renal autosómica
dominante es la enfermedad renal hereditaria más
frecuente. Se caracteriza por progresiva aparición de quistes
renales que suelen conducir a la enfermedad renal crónica
terminal, generalmente en el adulto. El diagnóstico genético
para determinar si el gen causante es PKD1 o PKD2, es
actualmente cuestionable dada la considerable variabilidad
clínica asociada a cada gen y al tipo de mutación que no
modificaría la actitud terapéutica. Las mutaciones PKD1
truncantes tienen peor pronóstico que las mutaciones
PKD1 no-truncantes (generan una proteína con un cambio
de aminoácido o una inserción/deleción de un número de
aminoácidos inferior a 5).
Exposición del caso clínico: Niña de 18 meses de
edad remitido desde Nefrología a nuestra Consulta de
Genética por diagnóstico de Poliquistosis Renal Autosómica
Dominante solicitando estudio genético.
Antecedentes Familiares por vía paterna: padre con
poliquistosis renal e insuficiencia renal con función renal
estable actualmente; abuelo paterno, poliquistosis renal
tratado con diálisis y trasplante de riñón (fallecido por
otras causas) con hermanas afectas; tío, tía y uno de los
primos con poliquistosis renal con función renal normal
asintomáticos. Por vía materna: sin interés clínico.
Antecedentes personales: embarazo controlado sin
incidencias. Parto a las 37s por cesárea por no dilatación. A
los 12 días ingresó por un cuadro de deshidratación siendo
las pruebas ecográficas normales. A los 12 meses, se le
diagnostica un quiste en riñón derecho; al mes, se observan
quistes de pequeño tamaño en ambos riñones.
Evolución: actualmente, riñones de tamaño normal con
múltiples quistes corticales, el de mayor tamaño 10 mm en
RI y 11 mm en RD. Mantenida diferenciación corticomedular.
JC: poliquistosis con quistes estables macroscópicamente;
Urea 35 mg/dl; Creatinina 0.2 mg/dl; microalbuminuria
6.4 mg/L; indicios de Hb en orina.
Estudio gen PKD1: Se plantea primero estudiar al
padre de esta niña. La secuenciación del gen PKD1 revela
la existencia de la variante probablemente patogénica
no descrita c.10758_10759dupG en heterocigosis. Esta
inserción de un nucleótido G en la posición 10758 rompe el
marco abierto de lectura de la proteína, por lo que es muy
probable que resulte patogénica.
Posteriormente se realizó el estudio de dicha mutación
puntual estando presentes en la niña y en su tia paterna,
únicas estudiadas hasta ahora.
Discusión: Probablemente resulte dicha variante
patogénica dado el diagnóstico clínico en estos pacientes
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
36
con poliquistosis renal. Los individuos con mutaciones en
PKD1 tienden a tener una presentación clínica más severa,
aunque la mayor gravedad se ha descrito relacionada al
desarrollo de un número mayor de quistes a una edad más
temprana. Sería el caso de la niña. Se describe una gran
variabilidad interfamiliar e intrafamiliar. La penetrancia para
el desarrollo de quistes es muy alta para desarrollar múltiples
quistes bilaterales mientras que se reduce para la afectación
de la función renal. Recomendamos el estudio del gen PKD1
en resto de familiares con poliquistosi renal y asintomáticos
para poder realizar un adecuado consejo genético en esta
familia.
051
COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS PARA LA
DETERMINACIÓN DEL HAPLOTIPO HLA-DQ DE
PREDISPOSICIÓN A ENFERMEDAD CELIACA
A. Godino García (1), J.L. Coperías Zazo (2), J.F. Quesada
Espinosa (1), S. Salguero Fernández (1), A. Díaz López (1)
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid;
de Henares, Coslada
(1)
(2)
Hospital
Introducción: La enfermedad celíaca (EC) es una
enfermedad crónica autoinmune originada por una
intolerancia permanente al gluten, que se desarrolla en
individuos genéticamente predispuestos.
La susceptibilidad genética a padecer la EC está
fuertemente ligada a los genes del complejo mayor de
histocompatibilidad (HLA) tipo II. El haplotipo HLA DQ2.5
(A1*0501/B1*0201) está presente en un 90-95 % de los
pacientes celiacos. El 5-10 % restante expresan el haplotipo
HLA DQ8 (A1*0301/B1*0302) y un porcentaje muy pequeño
de pacientes celiacos DQ2.5/DQ8 negativos son DQ2.x (con
alelo B1*02) positivos. La ausencia de estos alelos permite
descartar casi completamente la EC debido al alto valor
predictivo negativo de la prueba.
La compañía Euroinmun ha desarrollado un nuevo
método para determinar el haplotipo HLA asociado a mayor
riesgo de desarrollar EC para su implantación en la práctica
clínica.
Objetivos: Estudiar la concordancia entre el nuevo
método y el utilizado habitualmente para la determinación
del sistema HLA específico de predisposición a EC.
Materiales y métodos: Se han analizado 33 muestras
de DNA extraídas a partir de sangre total con EDTA.
Método utilizado habitualmente: consiste en una PCRSSO/SSOP (Sequence Specific Oligonucleotide Probes)
seguida de un dot-blot reverso en tira.
Método nuevo: es una PCR-SSO seguida de una
hibridación reversa en array. Utiliza sondas específicas para
los alelos del sistema HLA relacionados con la EC.
El resultado obtenido por el método de referencia
muestra los 4 alelos presentes en el haplotipo del HLA DQ.
El método nuevo expresa un resultado positivo o negativo
para aquellos haplotipos asociados a un mayor riesgo de
desarrollar celiaquía. Los haplotipos que estudia son: DQ2.5,
que corresponde con los alelos DQA1*0501/DQB1*0201
(DQ 2.5 en cis) y DQA1*0505/DQB1*0301/0201 (DQ 2.5
en trans); el haplotipo DQ2.2, con los alelos DQA1*0201/
DQB1*0202; y el haplotipo DQ8, con los alelos DQB1*03:02/
DQA1*03.
Tabla 1. Expresión de los resultados obtenidos por los dos
métodos y su equivalencia.
Método Habitual
Método Actual
Alelos DQA1
Alelos DQB1
0501
0201
HLA-DQ
DQ2.5
(cis y/o trans)
0505 0301
0201 0202
0301
0302
DQ8
0201
0202
DQ2.2
Para el estudio estadístico se mide la concordancia entre
los métodos con el índice Kappa no ponderado de Cohen
mediante el programa SPSS 16.0.
Resultados: La siguiente tabla representa los resultados
obtenidos tras el análisis de las muestras por los dos
métodos, organizados por categorías según el genotipo de
HLA DQA1/DQB1.
HLA-DQ
Método nuevo
Método Referencia
DQ8
3
3
DQ2.2
6
6
DQ2.5
8
9
DQ2.5/2.2
8
7
DQ2.5/8
1
1
NEG
7
7
Tras realizar el estudio estadístico de los datos, se
obtiene un índice Kappa de 0.968 (p<0.001), considerado
como casi perfecto en la escala Landis-Koch.
Conclusiones: Ambos métodos presentan una
concordancia considerada como de casi perfecta según el
índice kappa obtenido y podrían ser intercambiables en la
práctica clínica en los laboratorios de análisis clínicos.
El método nuevo sólo informa de un resultado positivo o
negativo para los HLA relacionados con la EC sin especificar
si los alelos se encuentran en cis o en trans y si es en
homocigosis o heterocigosis.
052
COMPARACIÓN DE MÉTODOS PARA LA
EXTRACCIÓN DE ADN CIRCULANTE LIBRE EN
PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN
C. Pérez Barrios, S. Gómez De Benito, M. Palka, V. Calvo
De Juan, B. Samper Villanueva, M. Provencio, A. Romero
Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda
Introducción: Para el tratamiento del paciente oncológico
con fármacos diseñados frente a dianas terapéuticas es
obligatorio el estudio del biomarcador correspondiente
previamente. Dicho estudio se hace sobre el ADN extraído
del tumor parafinado. Sin embargo, en muchas ocasiones, la
biopsia requiere de procedimientos altamente invasivos o no
es posible por la localización anatómica del tumor. El estudio
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
de biomarcadores en el ADN tumoral circulante permite, a
priori, solventar estas limitaciones.
Objetivos: Comparar el rendimiento de dos sistemas
automáticos (MagNa Pure, Maxwell) con la extracción
manual que actualmente está considerada de referencia
(Qiagen).
Material y métodos: Prospectivamente se reclutaron
sueros de 42 pacientes con cáncer de pulmón, previo
consentimiento del paciente para la realización del estudio.
De 22 muestras se extrajo simultáneamente el ADN
circulante libre, a partir de un ml de suero, usando: 1. el kit
Magna Pure Compact Nucleic Acid Isolation en el equipo
MagNa Pure Compact (Roche) 2. El Kit Maxwell cfDNA en
el equipo Maxwell RSC (Promega). Posteriormente, las 20
muestras restantes se procesaron paralelamente, partiendo
de un ml de suero, por este último sistema y el kit manual
QIAamp Circulating Nucleid Acid Kit (Qiagen). El ADN
circulante libre se cuantificó haciendo uso del fluorímetro
Qubit (Thermofisher). Para la comparación de medidas
de centralidad de la variable cuantitativa concentración se
empleó el test estadístico T-Student.
Resultados: Todos los grupos presentaron una
distribución normal de los resultados mediante el test de
Kolmogorov-Smirnov (P>0.05). La media de concentración
obtenida mediante la tecnología Maxwell a partir de 1 ml de
suero fue de 2.71 ng/ul (error estándar de la media = 0.41).
La media de concentración obtenida por la metodología
MagnaPure fue de 1.17 (error estándar de la media
=0.168). Esta diferencia fue estadísticamente significativa
(P=0.0001). El tiempo medio requerido por el técnico de
laboratorio para el procesamiento de las muestras mediante
ambas metodologías fue de 16 minutos. Respecto a la
segunda cohorte de pacientes, la media de concentración
obtenida por el sistema Maxwell fue de 3.86 (error estándar
de la media =1.20) y de 3.22 ng/ul (error estándar de la
media=1.20) usando el sistema manual de Quiagen. Esta
diferencia no fue significativa (P=0.6945). El tiempo medio
requerido por el técnico de laboratorio para la extracción
manual fue de 2 horas y 40 minutos.
Conclusiones: El rendimiento en cuanto a la extracción
de ADN circulante libre del sistema de Maxwell fue superior
al Magna Pure. No se observaron diferencias significativas
entre el sistema Maxwell y el manual. Sin embargo, el sistema
manual requiere de un mayor tiempo de procesamiento
ajustándose peor a las necesidades asistenciales.
053
CONCENTRACIÓN DE ADN CIRCULANTE EN
LÍQUIDO PLEURAL Y DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
J.D. Santotoribio (1), J.L. Cabrera Alarcón (2), P. Batalha
Caetano (3), H. Macher Manzano (3), J.M. Guerrero (3)
Hospital Universitario de Puerto Real, Puerto Real;
Hospital Universitario de San Cecilio de Granada, Granada;
(3)
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
(1)
(2)
Introducción: Los derrames pleurales paraneumónicos
(DPP) son exudados producidos por inflamación local de
la pleura secundarios a neumonía, absceso pulmonar
37
o bronquiectasia, denominándose empiemas cuando
contienen pus. La morbi-mortalidad es más alta en los
pacientes con neumonía y derrame pleural que en aquellos
sin derrame pleural. El análisis bioquímico del líquido pleural
es muy importante para el diagnóstico de los DPPs. El
ADN circulante (cfDNA) es un fragmento de ADN de doble
cadena que circula en el plasma y líquidos biológicos. Los
posibles orígenes de cfDNA en líquido pleural podrían
ser ultrafiltración del plasma o la producción local por la
degradación y apoptosis de células en el espacio pleural.
No hemos encontrado ningún trabajo publicado sobre la
utilidad de la concentración de cfDNA en líquido pleural para
el diagnóstico de DPP.
Objetivos: Determinar la exactitud de la concentración
de cfDNA en líquido pleural para el diagnóstico de DPP.
Métodos: Estudiamos líquidos pleurales obtenidos
por toracocentesis en pacientes con derrame pleural. Las
muestras de líquido pleural se centrifugaron a 4.000 rpm
durante 5 minutos separando el sobrenadante. Se extrajo el
ADN automáticamente a partir de 400 μL de sobrenadante
de líquido pleural mediante el MagNa Pure Compact
(Roche Diagnostics®). El ADN se determinó mediante la
cuantificación del gen de la β-globina utilizando el LightCycler 480 Real-Time PCR (Roche Diagnostics®). Los
pacientes se clasificaron en dos grupos según el diagnóstico
etiológico del derrame pleural: DPP y NO DPP. Fueron
considerados DPPs los derrames pleurales asociados
a neumonía, absceso o bronquiectasia diagnosticados
mediante técnicas de imagen; los que presentaron cultivo o
tinción de Gram de líquido pleural positivo; o los derrames
pleurales con líquido purulento. Los datos obtenidos fueron
procesados mediante el programa estadístico MEDCALC®,
realizándose análisis de la curva de características
operativas para el receptor (COR) y calculando el área bajo
la curva de eficacia diagnóstica (ABC).
Resultados: Se incluyeron 78 pacientes con edades
comprendidas entre 1 y 86 años (mediana = 64 años). Treinta
mujeres y 48 hombres. Dieciséis pacientes presentaron DPPs
y 62 fueron NO DPPs (16 trasudados, 30 derrames pleurales
malignos y 16 de otras etiologías no paraneumónicas). La
estadística descriptiva de la concentración de cfDNA en
líquido pleural de los pacientes con DPP y NO DPP se
muestra en la siguiente tabla:
Grupo
n
Valor
Valor
mínimo máximo
Mediana (IC 95%)
RI
cfDNA NO DPP 62
3,8
62.000,0 224,0 (109,9-4.709,9) 5.911,0
(ng/mL)
DPP 16 4.240,0 74.3000,0
46.240,0
481.380,0
(13.200,9-676.000,9)
(IC: Intervalo de confianza; RI: Rango intercuartílico).
El ABC resultó 0,906 (IC 95%: 0,820-0,961) y el punto
de corte óptimo fue 6.740,0 ng/ml con una sensibilidad del
87,5% (IC 95%: 61,6-98,1) y una especificidad del 80,6% (IC
95%: 68,6-89,6).
Conclusiones: La concentración de cfDNA en líquido
pleural mostró una alta eficacia para el diagnóstico de DPP.
Estos resultados apoyan una asociación entre la inflamación
local de la pleura y una alta concentración de cfDNA en líquido
pleural. Probablemente el cfDNA proceda de la degradación
y apoptosis del infiltrado de leucocitos polimorfonucleares
secundario al proceso inflamatorio.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
054
DETECCIÓN POR FISH DE MOSAICISMO 46,XX
[154]/47,XXY[40]/45,X[4]/47,XXX[2] EN RECIÉN
NACIDA CON GENITALES AMBIGUOS
S. García Muñoz (1), B. Márquez Arce (2), A. Cambra Conejero (2),
C. Rodríguez Hernández (2), M.A. Orera Clemente (2)
Hospital Torrecárdenas, Almería; (2) Hospital General
Universitario Gregorio Marañón, Madrid
(1)
Introducción: Los mosaicismos con líneas celulares
47,XXY corresponden en la inmensa mayoría de los casos
a varones con características fenotípicas atenuadas de
síndrome de Klinefelter. También pueden encontrarse en 1020% de los casos de desorden ovotesticular del desarrollo
sexual (hermafroditismo verdadero), una causa infrecuente
de ambigüedad genital, acompañados de translocaciones
del gen SRY desde el cromosoma Y al X. Sin embargo,
los mosaicismos de más de tres líneas celulares son
extremadamente raros.
Presentación del caso clínico: Recién nacida a término
(38+3 semanas), APGAR 10/10, de peso adecuado para
edad gestacional que presentó genitales ambiguos. Madre
de 29 años (G1A0V1) con antecedentes personales de
esclerodermia y alergia al polen. Embarazo controlado.
En la exploración física se objetivó buen estado
general, sin rasgos dismórficos. Genitales externos
masculinizados con clitoromegalia y labios escrotalizados
no hiperpigmentados (Prader III-IV). Tono muscular y
reactividad a estímulos adecuados.
En cistografía se identifica útero y vagina, seno urogenital
y ano ligeramente antevertido, no lográndose identificar
los ovarios. Suprarrenales sin alteraciones significativas.
Ecografía transfontanelar sin hallazgos significativos.
Ecocardiografía normal.
Se encontró un nivel de 17-hidroxiprogesterona,
ionograma y equilibrio ácido-base normales.
Se realizó un análisis cromosómico en linfocitos de sangre
periférica cultivados estimulados con fitohemaglutinina.
Se realizó un estudio FISH con sondas específicas para
cromosomas X e Y, encontrándose tras recuento de 200
células cuatro líneas celulares: 46,XX[154]/47,XXY[40]/4
5,X[4]/47,XXX[2] El cariotipo convencional tras análisis de
20 células en metafase, con tinción de bandas G con una
resolución de 450 bandas, reveló la presencia de las dos
líneas celulares mayoritarias: 46,XX[14]/47,XXY[6].
Discusión: Dentro del hermafroditismo verdadero,
tan solo se ha descrito un caso con más de tres líneas
celulares, un varón de 21 años con anormalidades
fenotípicas genitales, el cual mostró un cuádruple mosaico
45,X/46,XX/46,XY/47,XXY. Por otro lado, se han descrito
casos de mosaicismos de cromosomas sexuales en
individuos con fenotipo varón similar a Klinefelter, existiendo
dos casos con cinco líneas celulares (47,XXY/46,XX/45,X/4
8,XXXY/46,XY y 47,XXY/46,XX/46,XY/48,XXXY/48,XXYY).
No parece encontrarse por tanto en estos casos un fenotipo
hembra. De hecho, en ausencia de mosaicismo, solo se
han descrito 13 casos de individuos 47,XXY hembras, que
en su mayoría presentaban mutaciones en el receptor de
andrógenos, dando lugar a un síndrome de resistencia a
andrógenos con genitales externos femeninos, ausencia de
38
estructuras müllerianas y presencia de testículos atrofiados.
El cuádruple mosaico presentado tiene la particularidad
de corresponder a un fenotipo femenino con genitales
externos masculinizados y seno urogenital, sin presencia de
estructuras testiculares. La distribución de las líneas celulares
podría explicarse considerando un zigoto original XXY que,
tras un evento de rescate por pérdida del cromosoma Y, dio
lugar a la formación de una línea 46,XX mayoritaria, a partir
de la cual se habrían generado las líneas 45,X y 46,XXX
en mitosis posteriores. El fenotipo de hembra, a pesar de la
existencia de una abundante línea 47,XXY, podría explicarse
por una mutación en el gen SRY o bien el confinamiento de
la línea 47,XXY a tejidos extragonadales.
055
DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE HIPOBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR EN 20 CASOS ÍNDICE
SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD
Á. Beteta Vicente, S. Martínez Figueroa, R. Roig Martínez,
Á. García Osuna, L. Garrido Masmano, F. Blanco Vaca
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Introducción: La Hipobetalipoproteinemia Familiar
(FHBL) es una enfermedad autosómica co-dominante
caracterizada por concentraciones de colesterol total,
colesterol LDL y apoB-100 inferiores al percentil cinco de
la población. Presenta una baja frecuencia y es debida
principalmente a mutaciones en los genes APOB (FHBL1
[OMIM 615558]) o ANGPTL3 (FHBL2 [OMIM 605019]). La
clínica de la enfermedad es en parte dependiente del gen
mutado. Un cierto número de mutaciones en APOB se han
asociado a esteatosis hepática y malabsorción intestinal de
vitaminas liposolubles, mientras que la pérdida de función de
ANGPTL3 no parece causar estas alteraciones.
Objetivo: Confirmar el diagnóstico de hipobetalipoproteinemía en casos clínicamente sospechosos mediante
análisis genético.
Material y métodos: Se extrajo DNA a partir de
muestras de sangre total de 20 casos índice. Se procedió
a la amplificación de fragmentos mediante PCR y
posteriormente, se secuenciaron los exones y secuencias
limítrofes exón/intrón para el gen APOB. En los casos en
que no se encontró mutación, se estudió el gen ANGPTL3.
Todos los casos índice que dieron positivos para mutación
en APOB o ANGPTL3 fueron recomprobados.
Resultados: De los 20 casos índice sospechosos
de enfermedad, 10 presentaron alguna mutación en
el gen APOB: nueve con una sola mutación (3 casos
con mutaciones descritas y 6 casos con mutaciones no
descritas) y uno con 2 mutaciones no descritas en la
bibliografía (heterocigoto compuesto). En 9 casos, las
mutaciones del gen APOB se localizaron en los exones
o zonas codificantes mientras que en el caso restante, la
mutación tuvo lugar en la zona de splicing. En todos los
casos, se generaría un codón de terminación prematuro que
daría lugar a la expresión de proteínas truncadas, de menor
tamaño que apoB-100. En los 10 casos índice donde no se
hallaron mutaciones para APOB, 2 casos índice presentaron
mutaciones en ANGPTL3, correspondientes a una deleción
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
39
de 5pb (c.363_367delCTCAA), que originó un codón de
terminación prematuro comprometiendo la función de la
proteína ANGPTL3.
Conclusiones: En el análisis genético de los genes APOB
y ANGPTL3, se confirmó 12 de los 20 casos con sospecha
de enfermedad (60%). En la mitad de los casos analizados
se encontraron mutaciones en el gen APOB y en un 20% de
los casos sin mutación en APOB, se halló mutación en el gen
ANGPTL3. Se podría mejorar la identificación de los casos
donde no se hallaron mutaciones estudiando otros genes
potencialmente causantes de hipolipemia hereditaria como
son PCSK9, MTTP, SAR1B, APOC2 e IDOL.
056
Diagnóstico tras 20 años de incertidumbre: secuenciación de exoma en trios
A. Arteche López (1), S. Álvarez De Andrés (2), L. López
Manzanares (1), J.F. Quesada Espinosa (1), M.C. Alonso
Cerezo (1)
(1)
(2)
Hospital Universitario
NIMGenetics
de
La
Princesa,
Madrid;
Introducción: A menudo nos enfrentamos a trastornos
hereditarios con fenotipos heterogéneos e inespecíficos que
por ser difíciles de diagnosticar con los estudios genéticos
tradicionales, generan gran incertidumbre en los afectos y
en los familiares durante largos periodos de tiempo.
Actualmente, y gracias a las nuevas técnicas de
secuenciación masiva, en ocasiones es posible obtener un
diagnóstico genético específico, fundamental e indispensable
para realizar un buen consejo genético, ofrecer un estudio
genético a los familiares de primer grado y para poder
ejercer una actitud terapéutica adecuada.
Presentamos un caso clínico de ataxia familiar
diagnosticado después de 20 años del inicio de la
enfermedad.
Exposición del caso: Mujer de 50 años obesa y con
hipoacusia neurosensorial bilateral que es diagnosticada
de trastorno bipolar (TBP) a los 17 años y de ataxia
espinocerebelosa a los 30 años de edad. En los últimos
años ha sufrido una notable progresión de la sintomatología,
siendo dependiente en la actualidad.
Como antecedentes familiares destacan: padre fallecido
a los 84 años diagnosticado de hipoacusia a los 35 y TBP;
abuelo paterno con TBP; hermana fallecida a los 39 años
diagnosticada de trastorno depresivo a los 15, inicio de
ataxia a los 20 años, TBP y demencia, presenta atrofia de
predominio cerebeloso; hermana de 49 años diagnosticada
de Cri du Chat. Su madre, hermano, hermana e hija son
sanos.
El estudio genético de ataxias dominantes (SCA1, SCA2,
SCA3, SCA6, SCA7, SCA8, SCA12, SCA17, DRPLA) y de
ataxia recesiva de Friedreich no detectó ninguna alteración
genética. Posteriormente, y gracias a que se disponía de
ADN congelado del padre fallecido, se realizó una análisis de
secuenciación del exoma en trio detectándose 2 mutaciones
tipo missense en heterocigosis compuesta en el gen NPC1
de la paciente: c.3718G>A (NM_000271.4) p.Gly1240Arg y
c.1114C>T (NM_000271.4) p.Arg372Trp. En los progenitores
se detectaron ambas mutaciones en heterocigosis: su
madre es portadora de la variante c.3718G>A y su padre de
la variante c.1114C>T.
Tras confirmar los resultados por secuenciación de
Sanger, se diagnosticó de enfermedad Niemann-Pick tipo C
(NPC) (#257220) y se realizó el asesoramiento genético a la
paciente y a su familia. Se plantea el inicio del tratamiento
con Miglustat debido a las manifestaciones neurológicas.
Discusión: La enfermedad NPC es una lipidosis
lisosómica rara, de herencia autosómica recesiva con
una prevalencia de 1/130.000 nacimientos, que se
caracteriza por una afectación neurológica progresiva y
hepatoesplenomegalia. El cuadro clínico es muy heterogéneo
con una edad de inicio que varía entre el periodo perinatal y
los 50 años de edad.
En ocasiones, como se muestra en el presente caso,
la secuenciación exómica en trio resulta ser una técnica
muy útil en el diagnóstico de enfermedades complejas y
heterogéneas. Tras 20 años de enfermedad, la paciente
pudo ser diagnosticada de enfermedad NPC, lo que permitió
iniciar un tratamiento específico y realizar un asesoramiento
genético.
Queremos destacar la importancia de las nuevas técnicas
de secuenciación masiva que permiten, en muchos casos,
realizar un diagnóstico definitivo y disminuir la ansiedad e
incertidumbre presente en la familia desde el inicio de la
enfermedad.
057
Diferencias moleculares entre el adenocarcinoma serrado y el convencional
R. Carbonell Muñoz, M.D.C. Turpín Sevilla, P. Conesa
Zamora, J. García Solano, D. Torres Moreno, E. Jiménez, Á.
De Bejar, M. Castañeda San Cirilo
Hospital Universitario Santa Lucia, Murcia
Introducción: El adenocarcinoma serrado (CS)
es un subtipo histológico de cáncer colorrectal (CCR)
recientemente reconocido que supone entre el 7.5 al
8.7% del CCR. Se ha observado que el CS tiene un frente
invasivo más activo y peor pronóstico comparado con el
adenocarcinoma convencional (CC).
Objetivo: Conocer diferencias a nivel molecular para
obtener marcadores que nos permitan distinguir el CS del
CC.
Métodos: Las muestras tumorales se obtuvieron del
biobanco de nuestra institución. El estudio de la expresión
por microarray (Agilent) se realizó entre CS (n=11) y CC
(n=15). Se extrajo el RNA de bloques de parafina para
CS (19 tumorales, 11 normales) and CC (19 tumorales, 16
normales). Se realizó la retrotranscripción para sintetizar
cDNA para la PCR cuantitativa y comprobar si los resultados
se correspondían con los del array.
Resultados: Las funciones diferencialmente expresadas
entre CS y CC incluyeron el citoesqueleto y las GTPasas.
Por esta razón se decidió estudiar si GTPasas que participan
en el reordenamiento del citoesqueleto como RhoA, RhoC,
RhoV, Rac3 y Cdc42 podrían estar diferencialmente
expresadas por PCR cuantitativa. Al comparar las muestras
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
40
tumorales CS (CSt) con tejido tumoral CC (CCt): para Rac3
la expresión fue mayor en CSt (p=<0.0001) en concordancia
con los resultados del microarray y para Cdc42 la expresión
fue mayor en CCt (p=<0.0001) mientras que para RhoA y
RhoV fue mayor en CCt y sin diferencias para RhoC. En
muestras de tejido CS normal (CSn) y CSt: RhoA (p= 0,021),
RhoC (p=0,003) y Cdc42 (p=<0,0001) más expresados en
CSn mientras que Rac3 (p=<0,0001) y RhoV fue mayor
en CSt. Al comparar CCn con CCt la expresión de RhoA
(p=<0,0001), RhoC (p=0,001), Cdc42 (p=0,003) fue mayor
en CCn, sin diferencias significativas para RhoV y Rac3. Al
comparar todas las muestras normales (CC con CS) con
todas las tumorales la expresión de RhoA (p=<0,0001),
RhoC (p=<0,0001), y Cdc42 (p=<0,0001) fue mayor en tejido
normal, y RhoV (p=0,042) y Rac3 (p=<0,0001) en muestras
tumorales. Finalmente, en muestras normales (CC con CS)
hay una ligera correlación de las GTPasas RhoA con RhoC,
Cdc42 y RhoV y se observó una alta correlación para RhoA
con Rac3 en CSt.
Conclusiones: Parece haber una regulación entre las
GTPasas en tejido normal que se pierde en las muestras
tumorales. Cuando Rac3 se desregula puede conducir a
un aumento de la adhesión, migración e invasión. Estudios
sugieren que su expresión en el ciclo celular puede ser
específica para las células hiperproliferantes por lo que
el bloqueo de su función podría permitir la represión de
crecimiento específico del tumor.
058
DISGENESIA
GONADAL
PROPÓSITO DE UN CASO
COMPLETA:
A
O. Otero Duran, M.M. Rodríguez Pedreira, A. Mosquera Rey,
I. González Vasconcellos, S. Alonso Rodríguez, I. López
Baltar, S. García Mayo, G. Serantes Núñez
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña
Introducción: Mientras que el sexo genético se determina
en el momento de la fecundación, la diferenciación de los
sexos genital y gonadal se produce en períodos críticos de
la vida fetal. La disgenesia gonadal completa (DGC) 46,XY
es una anomalía de la diferenciación sexual caracterizada
por alteraciones en el desarrollo gonadal que resultan en
la presencia de genitales externos femeninos y ausencia
completa de tejido gonadal funcional (presencia de esbozos
gonadales).
Caso clínico: Mujer de 31 años derivada a la consulta
de Genética desde el Servicio de Reproducción Humana
para estudio genético por diagnóstico inicial de amenorrea
primaria. No presenta antecedentes familiares de interés.
Como antecedentes personales destaca una amenorrea
primaria a tratamiento con terapia hormonal sustitutiva que
abandonó por deseo de gestación desde los 29 años. En
el examen físico se aprecia fenotipo femenino y signos de
virilización intensa en cara, brazos y piernas, voz grave y
genitales externos femeninos normales. El estudio ecográfico
muestra útero hipotrófico con ausencia de ovarios.
Se realizó estudio cromosómico y FISH. El cariotipo en
sangre periférica fue euploide 46,XY. El estudio FISH con
sondas de secuencias específicas del cromosoma X e Y
(loci DXZ1 y DYZ1), analizó 100 núcleos interfásicos de la
muestra resultando todos ellos XY. Mediante PCR múltiplex
se estudió la presencia/ausencia de regiones de eucromatina
del cromosoma Y tales como la región determinante del
sexo (SRY) y la región del factor de azoospermia (AZF)
detectándose la presencia de todas las regiones estudiadas
en las células de sangre periférica de la paciente.
Discusión: Aunque la etiología de esta entidad no se
conoce completamente, se debe básicamente a un fallo en el
desarrollo testicular subyacente a una alteración de las vías
genéticas, identificándose varios genes relacionados, entre
ellos el gen SRY en Yp11.31 (se detectan mutaciones de
pérdidas de función o deleciones en el 15% de los pacientes
DGC 46,XY) y el gen DHH en 12q13.12 (mutaciones en
aprox. el 50% de estos casos); este trastorno también se ha
asociado, en algunos casos, a la alteración de otros genes
tales NROB1 (Xp21.2), WNT4 (1p36.12), MAP3K1(5q11.2) o
CBX2 (17q25.3). Dependiendo del gen implicado se puede
hablar de herencia autosómica dominante, autosómica
recesiva, ligada al cromosoma X o ligada al cromosoma Y)
pudiendo existir apariciónes esporádica o deberse a factores
ambientales. Sin embargo, en la mayor parte de los casos
no es posible determinar la causa genética de los casos de
disgenesia gonadal.
En este caso el diagnóstico definitivo fue de disgenesia
gonadal completa en base al cariotipo 46, XY, la presencia
de genitales externos femeninos normales, existencia de
esbozos gonadales, ausencia de producción espermática
y la presencia de estructuras mullerianas (útero y trompas
de Falopio). En base a todo esto, se decidió practicar
gonadectomía profiláctica, ya que existe un alto riesgo de
neoplasia del tejido gonadal disgenético. La infertilidad es un
problema de manejo importante; sin embargo, el embarazo
puede ser factible a través de la ovodonación, por lo que la
paciente se ha considerado adecuada para un procedimiento
de reproducción asistida.
059
ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-WEBER POR
MUTACIÓN Q342X EN GEN ENG: CASO ÍNDICE Y
ESTUDIO FAMILIAR
I. Aleixandre Gorriz, G. Pi Castan, E. Pérez Gamir, A. Lafuente
Sanchis, M. Ortiz Mengual, A. Zúñiga Cabrera
Hospital Universitario de la Ribera, Valencia
Introducción: La enfermedad de Rendu-Osler-Weber,
también llamada Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria
(THH; OMIM 187300), es un trastorno de la angiogénesis
que conduce a dilataciones arteriovenosas. Su prevalencia
varía entre 1/5.000 y 1/8.000. Se caracteriza por el
desarrollo de múltiples malformaciones arterio-venosas en
piel, mucosas y vísceras. Los signos clínicos principales
incluyen: epistaxis crónica y anemiante, en ocasiones en
niños, y las telangiectasias cutáneo-mucosas, que aparecen
en adultos y aumentan con la edad.
Se trata de una enfermedad de origen genético debida a
mutaciones en dos genes principalmente: ACVRL1 (12q13)
y ENG (9q34), implicados en la vía de señalización del
factor de crecimiento transformante beta (TGB-beta). Se
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
han encontrado más de 600 mutaciones diferentes en estos
dos genes. Su transmisión es autosómica dominante y la
penetrancia es casi completa hasta los 50 años de edad.
Exposición del caso: Mujer de 34 años de edad que
acude a consulta por episodios frecuentes de epistaxis
desde la infancia y refiere un episodio actual de hemoptisis
autolimitada. A la exploración se observan telangiectasias
cutáneas y en mucosas. En la analítica realizada se evidencia
anemia microcítica severa con trombocitosis reactiva y
parámetros de ferropenia en el metabolismo férrico (hierro
35 ug/dL, IST 8%, ferritina 4 ng/mL, calcio 10.8 mg/dL). Ante
los datos clínicos y de laboratorio, junto a la historia familiar
con numerosos familiares con síntomas clínicos semejantes,
se solicita estudio genético de enfermedad de Rendu-Osler.
La extracción de ADN se realizó de forma semiautomática
a partir de tubos de sangre con EDTA. Para el estudio
genético se emplearon las técnicas MLPA (P093) MRCHolland y secuenciación completa de los exones y de
las regiones intrónicas adyacentes de los genes ENG y
ACVRL1. Los parámetros hematológicos se determinaron
en un equipo Advia 2120 de Siemens mediante citometría
de flujo.
Como resultado se detectó en heterocigosis la mutación
Q342Stop (NP_001108225.1) en el gen ENG, la cual no está
descrita en la bibliografía consultada pero, dado el carácter
de mutación stop, tiene un carácter patológico. Al realizar
el estudio de portadores en familiares en primer grado, se
encontró la mutación en 13 familiares, como se muestra en el
árbol genealógico. Los pacientes adultos presentaban todos
episodios frecuentes de epistaxis y telangiectasias cutáneas
y en mucosas; mientras que los pacientes más jóvenes (dos
varones de 9 y 16 años) únicamente presentaban epistaxis
de repetición.
Discusión: A pesar de que en la actualidad el diagnóstico
de la enfermedad es clínico (criterios de Curaçao: epistaxis
recurrentes, telangiectasia cutánea-mucosa y un carácter
hereditario de los signos), la presencia de una mutación
en uno de los genes relacionados, estudiada mediante
MLPA o secuenciación Sanger, confirma definitivamente
el diagnóstico. Es importante advertir que, si hay historia
en parientes cercanos que pueda indicar la presencia de
esta enfermedad en una familia, es conveniente realizar
un estudio, ya que la enfermedad puede debutar con
hemorragias cerebrales, pulmonares o gástricas, sin que
haya habido episodios previos de epistaxis.
060
Enfermedad de Tay-Sachs: a propósito de
un falso caso
M.Á. Rodríguez Rodríguez, A.I. García Sánchez, D.
Cembrero Fuciños
Complejo Asistencial de Palencia, Palencia
Datos iniciales: El servicio de ginecología remite al
laboratorio una paciente para estudio genético de de TaySachs.; Refiere que un sobrino falleció a consecuencia de
esta enfermedad y que varias personas en su familia son
“positivas”, por lo que la envían al laboratorio para consejo
genético.
41
Aporta informe clínico del sobrino en el que se describen
como hallazgos patológicos hipotonía muscular generalizada
y mancha rojo cereza en fondo de ojo.
Exploraciones complementarias: pruebas de imagen y
de laboratorio sin hallazgos significativos. Biopsia de piel:
sin lesiones relevantes.
Juicio Clínico: Sospecha de “enfermedad de
almacenamiento” por acumulo de sustancias compatible con
Tay-Sachs.
Ampliación de la información del caso: Para orientar
el estudio y verificar el estado de portador de los miembros
de su familia, se le pide que aporte toda la información que
pueda conseguir del caso índice.
Como el sobrino falleció hace 21 años, no disponemos
de estudios genéticos; se encuentra un análisis bioquímico
de enfermedades lisosomales, en el que se refleja una
disminución de la actividad de Beta- hexosaminidasa.
En padres y hermana se detectaron niveles de N-acetilbeta–hexosaminidasa en el margen inferior del rango normal.
Diagnóstico diferencial y discusión: El Sandhoff
es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada
por acumulación de gangliosidos GM2; clínicamente
indistinguible de la enfermedad de Tay-Sachs, las pruebas
bioquímicas y genéticas son claves para el diagnóstico.
El resultado obtenido en el análisis bioquímico hace
pensar en enfermedad de Sandhoff, ya que ésta es el
resultado de una deficiencia en hexosaminidasa A y B, ligado
a una subunidad beta anómala, mientras que el Tay-Sachs
está causado por déficit de hexosaminidasa A, provocada
por una anomalía en la subunidad alfa.
Localización genética: Tay-Sachs 15q23 (gen HEXA) y
Sandhoff 5q13.3 (gen HEXB).
Informe del laboratorio: Procedemos a citar a los
padres del caso índice para secuenciación del gen HEXB
con los siguientes resultados:
Padre: Presencia en heterocigosis de la mutación
patogénica c.1652G>A en el gen HEXB, descrita en la
base de datos Human Gene Mutation Database asociada a
enfermedad de Sandhoff.
Madre: Presencia en heterocigosis de la variante
probablemente patogénica c.771+1G>A (IVS6+1G>A) en
el gen HEXB que podría afectar al sitio donador de splice,
alterando el procesamiento del ARNm.
Análisis in silico:
NNSplice y NetGene2: Elimina el sitio donador de splice
Mutation Taster: Disease causing (probability: 0.999).
RESCUE-ESE: No altera ningún elemento Potenciador
de Splice Exónico.
FAS-ESS: Modifica un elemento Silenciador de Splice
Exónico.
Interpretación: Si esta variante es causante de patología
el paciente sería portador asintomático de la enfermedad.
Conclusión: Si el laboratorio hubiera cursado la petición
basándose únicamente en el informe recibido, se habría
realizado una prueba genética correcta, pero ni la tecnología
mas avanzada hubiese evitado dar un falso consejo genético.
Es misión del laboratorio seleccionar la prueba más
adecuada a cada caso, siendo imprescindible además del
informe clínico, la implicación decidida de los profesionales
del laboratorio en el campo de la genética.
La entrevista previa a la extracción para solicitud del
consentimiento informado, permite recopilar la información
necesaria para asegurar un diagnóstico correcto.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
061
Estudio citogenético de un neonato con
trisomía/tetrasomía 15q25.2 en mosaico:
presentación de un caso
V. Moreno Carbonell Carbonell (1), F. Espejo López (1),
L. Galán Bueno (2), R. De La Fuente Del Rio (1), M. Calvente
De Rávena (1), S. Romero Chala (3), B. Sacristán Enciso (1)
Hospital de Mérida, Mérida; (2) Hospital Perpetuo Socorro y
Materno-Infantil, Badajoz; (3) Complejo Hospitalario, Cáceres
(1)
Introducción: La tetrasomía distal del 15q es rara.
Sólo 11 casos se han descrito en la literatura, se debe a
un cromosoma marcador supernumerario que consiste en
una duplicación invertida del brazo largo del cromosoma 15
distal.
Exposición del caso: Se remitió al Laboratorio de
Citogenética un cariotipo de líquido amniótico por sospecha
de alteración cromosómica fetal (marcadores ecográficos
menores). El estudio preliminar del líquido amniótico presentó
una QF-PCR normal, con un patrón correspondiente a sexo
femenino (XX), dos cromosomas 13, dos cromosomas 18, y
dos cromosomas 21.
Tras su cultivo celular, el líquido amniótico mostró
una tetrasomia distal del cromosoma 15q en mosaico
(Síndrome de sobrecimiento y discapacidad intelectual).
Para su confirmación se le realizó un FISH observándose un
derivativo del cromosoma 15, con dos señales de la región
15qtel y sin la señal centromérica de control. Este resultado
sería compatible con el cromosoma marcador encontrado,
siendo éste un isocromosoma con un neocentrómero.
Tras la solicitud de un Array-CGH, se pudo comprobar
una amplificación terminal de aproximadamente 20.6 Mb en
el brazo largo del cromosoma 15, afectando a la región del
genoma 15q25.2-q26.3 que altera estructura y/o dosis de
varios genes de referencia.
El análisis cromosómico posterior de los linfocitos
en sangre periférica del recién nacido pudo confirmar
el diagnóstico prenatal y encontrándose el cromosoma
marcador en 33 de las 40 metafases analizadas (82%).
La paciente nació con un fenotipo característico: facies
peculiar, frente corta, blefarofimosis, hipertelorismo, nariz
bulbosa con raíz ancha y tabique prominente, orejas
hipoplásicas, de implantación levemente baja e hipoplasia
de ambos lóbulos de la oreja, filtrum largo y liso, labios finos,
discreta retrognatia, paladar ojival, cabeza normoconfigurada
y fontanela normotensa. Cuello normal, pliegue nucal
redundante y extremidades largas y finas. Manos y pies
largos, palmas y plantas hiperlineadas, dedos largos y finos,
con terminación en punta de lápiz y clinodactilia del 5º dedo
de ambas manos. En los pies, 4º dedo en flexo y abducción
de manera bilateral.
Además en el momento del nacimiento la paciente
presentó hipotonía global, más llamativa a nivel axial y
llanto débil. Desde el alumbramiento presenta episodios
de cianosis e hiposaturación coincidentes con las tomas.
Actualmente sigue en revisión por la consulta de Pediatría
y Genética Clínica.
Discusión: Es lógico suponer que el cromosoma
marcador encontrado en sangre neonatal periférica se
corresponde al mismo encontrado en líquido amniótico,
42
cuyos resultados fueron compatibles con un cromosoma
marcador correspondiente a un isocromosoma con un
neocentrómero. Este marcador supuso una ganancia de
material genético que está asociada a unas características
clínicas correspondientes a trisomía/tetrasomía de la región
15q26 y cuyas manifestaciones se corresponden con un
cuadro clínico patológico descrito tras el nacimiento.
062
ESTUDIO DE COSTE-BENEFICIO DE LA DETERMINACIÓN DEL POLIMORFISMO rs12979860 DEL
GEN IL28B EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR
VIRUS HEPATITIS C
E. Ocaña Pérez, A.U. Muñoz Colmenero, A. Martínez
Cañamero
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: La infección por el virus de la Hepatitis C
(VHC) representa un grave problema de salud global que
afecta aproximadamente a 180 millones de personas en
todo el mundo. Es un virus de gran diversidad genética, con
6 genotipos y más de 100 subtipos. El tratamiento estándar
es una combinación de Interferon-α pegilado y Ribavirina.
La complicación más frecuente de la enfermedad es la
fibrosis hepática progresiva que desembocara en cirrosis
y carcinoma hepático. Estas complicaciones suponen un
gran número de ingresos hospitalarios y un importante coste
económico. Se intenta encontrar factores modificadores de la
enfermedad y del tratamiento, entre los que se encuentra el
genotipo del VHC y los relacionados con la interleuquina 28B
(IL28B, OMIM 607402), que junto con otras interleuquinas,
juegan un papel importante en la modulación y resolución de
los procesos víricos.
Objetivos: Valorar la incorporación de la determinación
del polimorfismo rs12979860 IL28B a la cartera de Servicios
de la UGC de Laboratorio del Complejo Hospitalario de
Jaén. Análisis de las frecuencias genotípicas en nuestra
población. Análisis de costes de tratamiento de la Hepatitis
C en función del genotipo de la IL28B.
Materiales y métodos: Se analizaron 358 pacientes
derivados de la UGC de enfermedades infecciosas del
Complejo Hospitalario de Jaén. Se realizó la extracción de
ADN con el kit MagnaPure (Roche Diagnostic). El genotipado
del polimorfismo rs12979860 de la IL28B se realizó mediante
PCR en tiempo real ( LightCycler 2.0, Roche Diagnostic).
Resultados: El polimorfismo de IL28 B más frecuente
encontrado ha sido heterocigoto C/T (no respondedores),
en un 49,7% (178/358) de la población. De homocigoto C/C
(individuos respondedores) el 36,9% (132/358). Homocigoto
T/T (también no respondedores) el 13,4% (48/358).
Podemos calcular empíricamente el ahorro que supondría
para el Hospital tener en cuenta este polimorfismo en
cuanto a clasificar los individuos en “respondedores” y “no
respondedores” y así modificar el tratamiento. Teniendo en
cuenta la proporción de los distintos genotipos encontrados
en nuestra población, 63,1% serían “no respondedores”
(226 pacientes). Siguiendo las recomendaciones de las
Sociedades Científicas, los pacientes “no respondedores”
han de tratarse, como mínimo, durante 48 semanas. Pero en
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
estos pacientes sabemos se debería plantear el no tratar con
tratamiento estándar sino derivarlos hacia nuevas terapias,
con las que ya se han encontrado resultados prometedores,
y así aumentaríamos el porcentaje de éxito en la respuesta
viral sostenida. Si el coste medio tratamiento/año es de
9000 €, el ahorro total sería de 2.034.000 € por año.
Conclusiones: La distribución de genotipos en nuestra
serie es similar al descrito en la literatura. La determinación
del polimorfismo rs12979860 de la IL28B en pacientes con
infección por VHC permite seleccionar aquellos pacientes
que responderán al tratamiento con interferón pegilado y
ribavirina, lo cual supone un beneficio para los pacientes y
un ahorro para los servicios sanitarios.
063
ESTUDIO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
(HF) EN NUESTRA POBLACIÓN
M.I. Sánchez-Molina Acosta, D. Quilez Agreda, M.P. Chueca
Rodríguez
Hospital Reina Sofía, Tudela
Introducción: La hipercolesterolemia familiar (HF) es
una enfermedad causada por diferentes mutaciones en
cuatro genes distintos: LDLR, APOB, PCSK9 y LDLRAP1.
La mayoría de las mutaciones descritas (más de 1000), se
encuentran en el gen que codifica el receptor celular de las
LDL (LDLR), con una transmisión autosómica dominante.
La HF se caracteriza por un aumento de colesterol
total y/o colesterol-LDL (c-LDL) en sangre, xantomas y
riesgo elevado de presentar accidentes cardiovasculares
u otra enfermedad ateroesclerótica vascular en las edades
tempranas de la vida, con valores del triglicéridos normales.
En la población general se estima que 1/500 personas
presenta una HF en heterocigosis, con lo que su prevalencia
en nuestra población es de 200 casos afectos.
Objetivos: Realizar el estudio retrospectivo de los
genotipos de LDLR obtenidos en los pacientes con sospecha
de HF.
Material y métodos: Se realizó el estudio mutacional del
gen LDLR a los pacientes con sospecha de HF remitidos
desde la consulta de Endocrinología.
Las muestras procesadas durante el año 2014 se
realizaron con el método de SEQPRO Lipo ®, y en los años
2012 y 2013 se utilizó el Lipochip®.
En los pacientes se registró: edad, sexo, historia familiar
y personal de riesgo cardiovascular, presencia de xantomas
tendinosos y/o arco corneal, tratamiento con estatinas y
afectación tiroidea.
La medición del colesterol total, colesterol-HDL (c-HDL) y
triglicéridos se realiza por espectofotometría (ci8200, Abbot).
El c-LDL se calculó con la fórmula de Friedewald.
Resultados: En el periodo 2012-2014 se realizó el
estudio mutacional del gen LDLR en 16 pacientes (56,25%
mujeres y 43,75% hombres), existiendo antecedentes
de riesgo cardiovascular en el 47% de ellos y estando en
tratamiento con estatinas el 82%, pero sin síntomas clínicos.
De estos pacientes el 37,5% (6) fueron portadores
heterocigóticos de las mutaciones descritas como causantes
de la enfermedad (edad media de los afectos 37 años).
43
Las mutaciones detectadas eran distintas en todos
los pacientes, suponiendo un cambio de secuencia en un
aminoácido, salvo la mutación M525 (c.(-268)G>T) que
afectaba a la zona B del promotor.
Dos de las mutaciones encontradas eran de patogenicidad
desconocida, pero causantes de la HF.
El valor del colesterol total medio fue de 308 mg/dL
(193-538), el del c-LDL fue de 227,7 mg/dL (120-307), el del
c-HDL fue de 51 mg/dL (36-87) y el del triglicéridos fue de
169,2 mg/dL (66-426).
Uno de los pacientes era portador de la mutación
c.1871_1873delTCA (p.Ile603del) = M199 y al realizar
estudio genético familiar, dos de sus hermanas portaban
la misma mutación (con antecedentes cardiovasculares
previos).
Conclusión: El diagnóstico de HF se confirmó en el
37,5% de los pacientes, a pesar de no tener clínica, solo
resultados analíticos elevados de colesterol total y del c-LDL.
Existe un 15% de los pacientes con HF que no presentan
mutaciones con los métodos utilizados en el estudio. El
encontrar un resultado negativo no descarta la enfermedad
cuando persisten los valores elevados del c-LDL.
El estudio genético permite detectar los portadores y
realizar un adecuado consejo genético, recomendando
siempre el estudio familiar de la mutación.
064
ESTUDIO
DE
LA
HUELLA
EN PACIENTES CIRRÓTICOS
PERIFÉRICA
MOLECULAR
EN SANGRE
P. Bueno Requena (1), R. Moreno Mayordomo (1), D. Calvo
Nieves (1), I. Vidriales Vicente (1), J. Valentín Cid (1), H. Marcos
Sánchez (2), B. Aguirre Gervas (1), O. Gómez Bellver (1),
G. Sánchez Antolín (3), J.F. Bermejo Martin (1), E. Largo
Cabrerizo (1)
(1)
Hospital Clínico Universitario, Valladolid;
Hospitalario Padre Benito Menni, Valladolid;
Universitario del Río Hortega, Valladolid
Centro
Hospital
(2)
(3)
Introducción: La Cirrosis es una de las principales causas
de morbi-mortalidad en los países desarrollados. En un alto
porcentaje de los casos conlleva la realización de trasplante.
Actualmente se considera que la cirrosis es una enfermedad
dinámica y potencialmente reversible en estadios iniciales.
Los perfiles de expresión génica estudiados proceden en
su mayoría de muestras de biopsias hepáticas, existiendo
escasa información obtenida de sangre periférica de estos
pacientes.
Objetivos: Ampliar información sobre la fisiopatología
de la cirrosis hepática y analizar su impacto a nivel sistémico
por medio del estudio de la huella molecular en sangre
periférica.
Métodos: Para entender la fisiopatología de esta
enfermedad hemos analizado la huella molecular de 38
pacientes cirróticos en lista de espera de trasplante y 15
controles sanos. Posteriormente, comparamos las dos
firmas transcriptómicas y tratamos de identificar diferencias
de expresión génica entre ambas poblaciones.
Los pacientes cirróticos incluyen: 5 con diagnóstico de
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Virus Hepatitis C, 18 con enfermedad alcohólica, 5 con
patología mixta (VHC + enfermedad alcohólica) y 10 con otras
patologías (Fig. 1). Se extrajo RNA de sangre periférica. El
transcriptoma se analizó mediante Whole Human Genome
Microarrays 4x44K v2 de Agilent.
El grupo de pacientes se dividió a su vez en dos
subgrupos en función de la presencia/ausencia de
hepatocarcinoma. En el análisis bioinformático se realizaron
las comparaciones Hepatocarcinoma VS Controles sanos
y No Hepatocarcinoma VS Controles sanos empleando el
software GeneSpring GX 11.0. Se realizaron comparaciones
entre los grupos Hepatocarcinoma VS No hepatocarcinoma a
nivel de datos clínicos y de laboratorio: variables cuantitativas
empleando Mann-Whitney y variables cualitativas por medio
de Chi-cuadrado. Significación estadística: p<0.05.
Resultados: La mayoría de los pacientes fueron
hombres [n = 26, 70 %] de edad media [56.82 ± 8.7 años]. De
los 38 pacientes 17 presentaban hepatocarcinoma (44.7%).
Se encontraron 3055 genes diferencialmente expresados
en los 38 pacientes frente a los controles sanos (2620
sobre-expresados and 435 infra-expresados). Estos genes
participan en una serie de rutas implicadas en la fibrogénesis
hepática como: Ruta del Factor Inductor de Hipoxia (HIF1α)
y la ruta de las Células Hepáticas Estrelladas (ambas
diferencialmente activadas).
Respecto al análisis de los datos clínicos y de laboratorio,
se ha visto que existen diferencias estadísticamente
significativas entre pacientes con/sin hepatocarcinoma en
la puntuación MELD (p = 0.002) y valores de hemoglobina
(p = 0.012), tiempo de protrombina (p = 0.018), INR
(p = 0.011), albúmina (p = 0.005) y bilirrubina total (p = 0.021).
Conclusiones: El análisis de la huella molecular en
pacientes cirróticos terminales revela la existencia en sangre
periférica de rutas con actividad pro-fibrótica. Monitorizar los
niveles de expresión de estos genes puede resultar útil a
la hora de predecir la progresión a cirrosis en pacientes de
riesgo.
065
ESTUDIO DE LAS MUTACIONES DEL FACTOR V
LEIDEN Y SU ASOCIACIÓN CON LA RESISTENCIA
A LA PROTEÍNA C ACTIVADA
M. Mayor Reyes (1), I. Castro Vega (1), G.M. Varo Sánchez (2),
A. Enguix Armada (1)
Hospital Universitario Regional y Virgen de la Victoria.
Málaga; (2) Hospital General Universitario de Albacete
(1)
Introducción: El factor V Leiden es una variante del factor
V originado por una mutación genética puntual, substitución
nucleotídica, G por A en posición 1691 (G1691A) traducido
en un reemplazo aminoacídico de Arg por Gln en posición
506. Esta proteína alterada puede activarse correctamente,
pero es resistente a la degradación por la Proteína C Activada
(PCA) durante la cascada de la coagulación, inactivándose
diez veces más lentamente que el factor V. El resultado de
esta resistencia es una concentración elevada de Trombina
en la sangre y un riesgo aumentado de Tromboembolismos
Venosos (TEV). El FV Leiden está presente en 20-50% de
los pacientes que desarrollan trombosis venosa y el 5%
44
de individuos normales caucásicos. El riesgo de sufrir un
evento trombótico aumenta 3-7 veces en los portadores
heterocigotos del FV Leiden, llegando a 80 en los pacientes
homocigotos.
Objetivo: Estudio de la frecuencia de Factor V Leiden
del total de peticiones analíticas recibidas en nuestro
hospital entre Enero 2013 y Enero 2014 y su asociación con
la resistencia a la proteína C activada.
Material y métodos: Análisis para la detección de
la mutación G1691A en el gen del factor V (FV) humano.
Extracción manual de DNA (kit High Pure PCR Template
Preparation (Roche®)), posterior amplificación del
DNA(PCR-RT) y detección con sondas FRET (Light Cycler).
El test determina la presencia o ausencia de la mutación
distinguiendo entre los genotipos homocigoto y heterocigoto.
Determinación de RPCA basada en la activación de la
proteína C endógena por incubación del plasma con veneno
de serpiente (ProC® (SIEMENS)).
Resultados: Del total de peticiones recibidas (n=330),
el 47.57% (n=157) no tenían resultados de RPCa,
distribuyéndose la presencia o ausencia de la mutación
G1691A en el gen del factor V: a) Resultado Negativo:
alelos paternos sin mutación: 92.99% (n=146) b) Positivo
heterocigoto: uno de los alelos paternos está mutado: 6.36%
(n= 10); c) Positivo homocigoto: ambos alelos paternos
están mutados: 0,63 % (n=1).
Peticiones con determinación conjunta de Factor V
Leiden y RPCa n= 173 (52.42%) en el 57.80% de los casos
(n=100) no se llevó a cabo la determinación al no proceder,
por poseer una RPCa>2.00, promedio RPCa:4.47; del resto
de peticiones, la distribución de la presencia o ausencia
de la mutación fue: a) Negativo: .19,65% (n=34), promedio
RPCa: 1.97; b) Positivo heterocigoto: 20.80% (n= 36), RPCa
promedio: 1.21; c) Positivo homocigoto: 1.73% (n=3), RPCa
promedio: 0.93.
Conclusión: La RPCa está asociada con una mutación
genética puntual del factor V (la mayoría Factor V Leiden),
debiendo ser su determinación una prueba adicional posterior
a la determinación de la RPCa, como ocurre con el protocolo
utilizado en nuestro laboratorio, exceptuando muestras con
factores preanalíticos que impiden su determinación. La
existencia de valores de RPCA patológicos con resultados
negativos en la mutación del V Leiden deben orientar a la
existencia de otras causas, como mutaciones del factor V
no detectadas por este kit (Factor V Cambrige y el Factor V
Hong Kong).
066
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PETICIONES PARA LA
MUTACIÓN DE MTHFR, PREVIA CONFIRMACIÓN
DE VALORES ANORMALES DE HOMOCISTEÍNA
I. Castro Vega, M. Mayor Reyes, A. Serrano Garballo,
J.R. Ramos González, A. Enguix Armada
Hospital Universitario Regional y Virgen de la Victoria,
Málaga
Introducción: La homocisteína (HCY) es un aminoácido
derivado de la metionina, que requiere del ácido fólico,
vitamina B6 y B12 como cofactores para su correcta
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
degradación. La hiperhomocisteinemia se produce
fundamentalmente por deficiencias de estas vitaminas
y/o por alteraciones genéticas de las enzimas implicadas
en su metabolismo. La homocisteína formada a través de
la conversión de la metionina se metaboliza por procesos
de remetilación y transulfuración. La remetilación está
controlada por la metionina sintetasa (MS) dependiente de la
vitamina B12 y la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR),
mientras que la transulfuración lo está por la cistationina
beta sintetasa (CBS) dependiente de la vitamina B6. La
disminución de la actividad de cualquiera de estas enzimas
podría aumentar los niveles plasmáticos de la homocisteína.
La mutación puntual C677T de la MTHFR resulta en una
enzima termolábil que presenta una actividad alterada.
Los polimorfismos genéticos provocan una disminución
importante de dicha actividad y el ácido fólico no puede
ser convertido eficientemente en metiltetrahidrofolato. La
hiperhomociteinemia se considera un factor de riesgo tanto
de aterogénesis como de trombogénesis, observándose
una mayor frecuencia de la misma en personas mayores,
fumadores, enfermos renales, diabéticos o vegetarianos
estrictos.
Objetivo: Estudio descriptivo del total de peticiones
para la mutación MTHFR cuya determinación se realiza
tras confirmación de los valores elevados (>15 µmol/L) o
dudosos (10-15 µmol/L) de HCY según protocolo. Peticiones
recibidas entre Enero 2014-Enero2015.
Material y métodos: Análisis para la detección de la
mutación C677T en el gen de MTHFR humano. Extracción
manual de DNA (kit High Pure PCR Template Preparation
(Roche®)), posterior amplificación del DNA (PCR-RT) y
detección con sondas FRET (Light Cycler). El test determina
la presencia o ausencia de la mutación distinguiendo entre
los genotipos homocigoto y heterocigoto. Determinación de
Homocisteína mediante inmunonefelometría (BN ProSpec®
(SIEMENS)).
Resultados: Del total de peticiones recibidas (n=120)
solicitando la determinación de MTHFR, el 18,33% (n=22)
no se realizó por la falta de valores previos de HCY; del resto
de peticiones n=98 (81,66%), con determinación conjunta de
HCY y MTHFR, se obtuvieron los siguientes resultados: 1)
10,83% (n=13) no se realizó la determinación de MTHFR al no
proceder, por poseer valores de HCY en rango de normalidad
(<10 µmol/L) (valores medios HCY: 8,81 µmol/L); 2) 13,33%
(n=16 ) resultado Negativo: ausencia de la mutación C677T
(alelos paternos sin mutación) (HCY±10,82 µmol/L) 3)
28,33% (n=34) resultado Heterocigoto para C677T:uno de
los alelos paternos está mutado (HCY±13,12 µmol/L) 4)
29,16% (n=35) resultado Positivo homocigoto para C677T:
ambos alelos paternos están mutados (HCY±19,20 µmol/L).
Conclusión: La hiperhomocisteinemia es de carácter
multifactorial (factores hereditarios, patológicos, nutricionales
y farmacológicos) y un factor de riesgo independiente
de atero-trombogénesis, por lo q la determinación de
la mutación del gen de la MTHFR como causa de su
elevación debe ser posterior a la confirmación de un estado
de hiperhomocisteinemia, tal y como se realiza según el
protocolo instaurado en nuestro hospital.
45
067
ESTUDIO GENÉTICO DE UN CASO FAMILIAR
DE LEUCOENCEFALOPATÍA MEGAENCEFÁLICA
TIPO VAN DER KNAAP
I. Gámez Gómez, C. González Oller, M.C. Porrino Herrera,
A.M. Jiménez Gila, M.I. Cabeza Barrera, H. Pérez Martos,
M.P. Benayas Bellido
Hospital de Poniente, El Ejido
Introducción: La leucoencefalopatía megaencefálica con
quistes subcorticales (MLC) se caracteriza por una aparición
temprana de macrocefalia, a menudo en combinación con
retraso en el desarrollo motor leve y convulsiones, ataxia
de aparición gradual, espasticidad y un deterioro mental
leve normalmente de aparición tardía. La macrocefalia,
observada en todos los individuos, puede estar presente
desde el nacimiento, pero más frecuentemente se desarrolla
durante el primer año de vida.
Casi todos los individuos tienen epilepsia a una edad
temprana. El desarrollo mental y motor inicial es normal en
la mayoría de los casos. Su paso a menudo es inestable,
seguido de ataxia en el tronco y en las extremidades,
características menores de disfunción piramidal y bruscos
reflejos de estiramientos de los tendones.
A éste fenotipo se le asocian dos genes diferentes, el gen
MLC1 y el HEPACAM, con una proporción de mutaciones
atribuidas de 75% y 25% respectivamente.
Esta enfermedad tiene una herencia autosómica
recesiva.
Exposición del caso: Paciente adulto que acude a
consulta de medicina interna solicitando estudio genético
por tener un hermano diagnosticado de leucoencefalopatía
megaencefálica con quistes subcorticales.
El hermano afecto no tiene realizado estudio genético
previo pero si presenta los síntomas característicos de esta
enfermedad, por lo que se procede a su realización.
Se recomienda, en un principio, el estudio del gen MLC1
en el hermano diagnosticado de la enfermedad, y en el caso
de que el resultado sea negativo se continuará con el estudio
del HEPACAM. Si el resultado es positivo, se procederá a
estudiar al resto de familiares.
Mediante la extracción de ADN a partir de sangre se
procede a la amplificación con primers específicos de los
fragmentos correspondientes (excepto exón 2 y 12) a la
región codificante y zonas flanqueantes de los exones del
gen MLC1.
El resultado obtenido fue la detección en homocigosis de
la mutación IVS5+1G>A (c.423+1G>A).
A continuación, se procede a realizar el estudio de los
hermanos.
Por el mismo método pero con amplificación con primers
de 1 fragmento correspondiente al exón 5 del gen MLC1,
se detectó la mutación IVS5+1G>A en heterocigosis en el
paciente del caso y en el otro hermano no se identificó la
presencia de la mutación. Por lo que uno de los hermanos
es portador y el otro sano.
Discusión: Gracias al estudio genético realizado, al
paciente se le indica que debido a su estado heterocigoto
para la mutación IVS5+1G>A del gen MLC1, hace que por
un lado no vaya a desarrollar la enfermedad y que por otro
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
lado tiene un 50% de probabilidad de transmitir la mutación
a su descendencia.
Aunque no se ha realizado el estudio a los padres de los
tres hermanos, se deduce que son portadores heterocigotos
de la mutación debido al carácter autosómico recesivo de la
enfermedad, y esta circunstancia puede ser de ayuda en el
estudio de otros posibles casos dentro de la familia.
068
ESTUDIO GENÉTICO DE UN CASO FAMILIAR DEL
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO 1 (GEN
UGT1A1)
I. Gámez Gómez, C. González Oller, M.C. Porrino Herrera,
A.M. Jiménez Gila, M.I. Cabeza Barrera, G. Álvarez Corral,
M. Sánchez Serrano, C. Avivar Oyonarte
Hospital de Poniente, El Ejido
Introducción: El síndrome de Crigler-Najjar tipo I es un
raro desorden del metabolismo de la bilirrubina caracterizado
por la aparición de una fuerte ictericia desde los primeros días
de vida y es de herencia autosómica recesiva. Se presenta
como hiperbilirrubinemia indirecta con pruebas hepáticas
normales y sin signos de hemólisis. Se observa ausencia
total de bilirrubina-uridinadifosfato glucuronosiltransferasa
(UDPGT) y la respuesta al tratamiento con inductores de esta
enzima, como el fenobarbital, es casi nula. Algunos niños
afectos pueden morir en las primeras semanas o meses de
vida, presentando kernicterus, otros pueden sobrevivir con
ligeras o nulas afecciones neurológicas.
El gen que codifica para la enzima UDPGT, es el único
gen conocido asociado al síndrome de Crigler-Najjar de tipo
I y II. Mutaciones en este mismo gen son causantes también
del síndrome de Gilbert.
Exposición del caso: Niño de mes y medio de vida que
presenta hiperbilirrubinemia secundaria prolongada que
precisa de tratamiento con fototerapia pero sin resultados.
Se procede a realizar estudio genético mediante
amplificación con primers específicos de 6 fragmentos
correspondientes a la región codificante y zonas flanqueantes
de los 5 exones del gen UGT1A1.
Se detectó la presencia de la mutación patogénica
c. 1006 C>T en homocigosis que da lugar a un cambio
aminoacídico p.Arg336Trp.
Según Sneitz et al, 2010, este cambio reduce la actividad
enzimática al 5% de la actividad Wild type, se sitúa dentro
del sitio de unión a UDP-ácido glucurónico, podría afectar a
la unión del sustrato de la enzima, y se asocia a síndrome de
Crigler-Najjar de tipo I.
Tras el estudio genético, se concluyó que el paciente
presentaba la mutación patogénica c.1006 C>T en
homocigosis. Este resultado es compatible con un fenotipo
clínico de síndrome de Crigler-Najjar. Por lo tanto, ante el
resultado obtenido, se recomendó el estudio de la mutación
en ambos progenitores para descartar una deleción en el
otro alelo del gen.
El resultado que se obtuvo del estudio por secuenciación
de los progenitores fué la presencia en estado heterocigoto
de la variante c. 1006 C>T (p.Arg336Trp) en el gen UGT1A1
en ambos.
46
Discusión: La importancia clave del laboratorio en este
caso tiene una doble vertiente:
1.Puesto que el único tratamiento definitivo del síndrome
de Crigler-Najjar tipo I es el trasplante hepático, y se
debe realizar a edades tempranas pues el desarrollo
de kernicterus es una contraindicación, un diagnóstico
rápido y definitivo del síndrome es crucial para la vida
del paciente, ya que se evita la pérdida de tiempo
en otros tratamientos que no darán resultado, y sin
embargo, deteriorarán el estado de salud del paciente
de cara al trasplante.
2.El estado heterocigoto de la variante c.1006 C>T
en el gen UGT1A1 en ambos progenitores permite
ofrecer asesoramiento genético familiar prenatal o
preimplantacional, teniendo en cuenta que en cada
embarazo existe un riesgo de un 25% de heredar las 2
mutaciones.
069
ESTUDIO GENÉTICO DE UN CASO FAMILIAR DEL
SÍNDROME TRIPLE A
I. Gámez Gómez, M.C. Porrino Herrera, C. González
Oller, M.I. Cabeza Barrera, G. Álvarez Corral, A.I. Castillo
Gutiérrez, C. Avivar Oyonarte
Hospital de Poniente, El Ejido
Introducción: El síndrome de Triple A también
llamado síndrome de Allgrove se caracteriza por la triada
clásica de acalasia, insuficiencia adrenal con deficiencia
en mineralocorticoides y glucocorticoides, y alacrimia
(deficiencia en la formación de lágrimas). En algunos casos
también se asocia con alteraciones neurológicas (neuropatía
motora o sensorial autonómica o periférica, retraso mental,
demencia, disartria, ataxia e hiperreflexia), anomalías
dermatológicas (hiperpigmentación, hiperqueratosis palmoplantar), baja estatura y rasgos dismórficos.
Este síndrome tiene una herencia autosómica recesiva.
El gen AAAS es el único gen actualmente conocido asociado
con este síndrome. Se localiza en 12q13, tiene 16 exones y
codifica la proteína llamada aladina.
Exposición del caso: Gestante de 12 semanas con dos
hijos, uno de ellos sano y el otro diagnosticado de síndrome
de Allgrove por presentar insuficiencia suprarrenal primaria,
acalasia y alacrimia.
Al hijo afecto se le realizó estudio molecular mediante
amplificación PCR mas secuenciación de los 16 exones
y regiones intrónicas flanqueantes del gen AAAS,
detectándose en homocigosis la mutación c. 1331+1G>A
del citado gen. Ante el resultado obtenido, se estudió a los
progenitores, que presentan consanguinidad al ser primos
hermanos, y se detectó la presencia en heterocigosis de la
mutación c. 1331+1 G>A en ambos.
Debido a lo anteriormente descrito, se recomienda a la
gestante realizar el estudio genético fetal de vellosidades
coriales.
Se procede a realizar el estudio mediante la extracción
de ADN a partir de cultivo de vellosidad corial y amplificación
con primers específicos de 1 fragmento correspondiente a la
región codificante y zonas intrónicas flanqueantes del exón
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
14 del gen AAAS. Además, se realiza amplificación por PCR
mediante primers específicos para D21S1412, D21S1414,
D13S631, D18S535, XHPRT y AMXY para descartar la
contaminación materna.
Tras el estudio genético, se concluyó que el feto
presentaba el cambio IVS14+1 G>A (c. 1331+1 G>A) en
heterocigosis.
Discusión: Gracias al estudio genético en vellosidades
coriales, se diagnostica al feto como portador de la mutación,
pero libre de enfermedad, con lo que la gestación continua
adelante.
El estado heterocigoto de la variante c. 1331+1 G>A
en ambos progenitores permite ofrecer asesoramiento
genético familiar prenatal o preimplantacional para futuros
embarazos, teniendo en cuenta que:
• 25% de los descendientes tendrán este síndrome.
• 25% sano sin herencia de la mutación.
• 50% serán portadores de la mutación c. 1331+1 G>A.
47
calculator de Viennalab diagnostics.
Resultados: En los tres años estudiados, se analizaron
un total de 299 muestras, de las cuales 179 (60%) presentaron
algún tipo de mutación. Las más frecuentes fueron Del.
3.7Kb homocigoto (46%) y Del. 3.7Kb heterocigoto (41%).
Otras mutaciones detectadas fueron: Del heterocigota
de los dos genes alfa (--SEA) (5 casos), doble heterocigoto:
del 3.7/4.2 Kb (5 casos), del α2 IVS1 heterocigoto (6
casos); triplicación anti-3,7Kb (3 casos), doble del 20,5Kb
heterocigota (1 caso), del 3,7Kb heterocigoto/del α2 IVS1
hemicigoto (1 caso), del 3,7Kb heterocigoto/del α2 polyA-1
hemicigoto (1 caso).
Entre 2013-2014, no se detectaron causas que
justificasen la microcitosis en 14 pacientes.
La eficacia del cribado (%mutaciones/muestras
estudiadas) se presenta en la tabla 1.
Tabla 1.
Años
Wild type
Mutados
070
Estudios moleculares de alfa talasemia
realizados en un laboratorio central
2012
45%
55%
2013
42.50%
57.50%
2014
34.50%
65.50%
J. Roigé Buixadé, N. Ramos González, J. Medina Ugarelli,
T. Villalba Hernández
Conclusiones: La alteración molecular más frecuente
en nuestro estudio es la deleción de 3.7 Kb, tanto en estado
homocigoto como heterocigoto, similar con lo descrito por
otros autores, refiriéndose al área geográfica mediterránea.
El hallazgo de mutaciones como la deleción (--SEA)
propia de la población asiática, puede explicarse debido al
fenómeno migratorio.
Es importante realizar un trabajo conjunto entre las áreas
de Hematología y Biología Molecular para realizar un cribado
de las muestras recibidas con el fin de optimizar recursos.
CatLab (Parc Logístic de Salut), Barcelona
Introducción: La alfa talasemia es una hemoglobinopatía
hereditaria de carácter autosómico recesivo. Los genes
implicados relacionados con la enfermedad, que controlan
la producción de la alfa globina, son 4 (2 alfa 1 y 2 alfa 2) y
se encuentran en el cromosoma 16. Las deleciones de estos
genes pueden provocar disminución de síntesis de cadenas
alfa de hemoglobina, dando lugar a diferentes grados de la
enfermedad, desde formas silentes asintomáticas, hasta
incompatibles con la vida.
Objetivos: Conocer las mutaciones y deleciones más
frecuentes de los pacientes con sospecha clínica de alfa
talasemia detectadas en nuestro centro.
Evaluar la eficiencia de un cribado hematológico para
optimizar el estudio.
Material y métodos: Nuestro laboratorio recibe muestras
de tres Hospitales así como de centros de atención primaria
con una población aproximada de 1.020.000 habitantes.
Diariamente se procesan una media de 1.800 hemogramas.
Analizamos las muestras que llegaron al laboratorio de
Biología Molecular desde Enero del 2012 a Diciembre
del 2014. Los motivos de solicitud fueron principalmente
estudios familiares, sospecha de hemoglobinopatía y
estudio de microcitosis en los que los facultativos de
hematología descartaron ferropenia, beta-talasemia u
otras hemoglobinopatías. También se realizó estudio de
alfatalasemia en pacientes con HbS heterocigota si la banda
de HbS era inferior al 30%. Las solicitudes externas fueron
también filtradas por nuestros facultativos.
El estudio se realizó con sangre total en tubos EDTA
extrayendo los ácidos nucléicos con el equipo automático
Qiacube. La amplificación y posterior hibridación se realizó
con el kit Strip assay alpha globin; y la lectura e interpretación
de los resultados mediante el software online strip assay
071
EXPERIENCIA EN EL ESTUDIO DE LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
I. Lebredo Álvarez, H. Mendez Del Sol, C. Gómez González,
M.A. López Esteban, E. Martínez Ojinaga, P. Lapunzina
Badía, J.M. Molano Mateos, C. Prior De Castro
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Introducción: La enfermedad celíaca es un desorden
sistémico con base inmunológica, causado por la ingesta de
gluten, que afecta a personas con predisposición genética.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas
serológicas específicas (anticuerpos antitransglutaminasa
y/o antiendomisio), y la biopsia intestinal. El estudio de la
predisposición genética es de gran ayuda, en particular en
los casos con alta sospecha de enfermedad que presentan
patrón serológico negativo o ambiguo, y en casos con
formas de presentación atípica. La región HLA de clase II
se ha relacionado de manera indiscutible con la enfermedad
celiaca. La presencia de los alelos de riesgo que codifican
las moléculas HLA DQ2 (DQ2.5 y DQ 2.2) y/o DQ8 es
necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad,
sin embargo, su ausencia excluye el diagnóstico. El riesgo
de desarrollar la enfermedad celíaca está determinado por
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
el haplotipo de riesgo que presente el paciente y por la dosis
génica.
Objetivo: Determinar la frecuencia de haplotipos de
riesgo y su implicación en el diagnóstico en pacientes con
sospecha de enfermedad celíaca.
Métodos: Se analizaron 685 pacientes remitidos desde
los servicios de Gastroenterología (Infantil y de adultos) y
Medicina Interna del hospital y de centros externos, con
sospecha de enfermedad celíaca. El análisis de haplotipos
de riesgo se realizó mediante la técnica de hibridación
inversa con los kits INNO-LIPA HLA-DQA1 y HLA-DQB1 de
Fujirebio.
Resultados: El 81% de los pacientes presentaron los
alelos de riesgo que codifican las moléculas HLA DQ2 y/o
DQ8.
El 53% de los pacientes presentaron el heterodímero
DQ2.5 codificado por los alelos DQA1*05:01 y DQB1*02:01,
el 21% el heterodímero DQ2.2, codificado por los alelos
DQA1*02:01 y DQB1*02:02, y un 7% el heterodímero DQ8
codificado por los alelos DQA1*03 y DQB1*03:02.
Un 11% de los pacientes (74) no presentaron alelos
codificantes de las moléculas DQ2 ni DQ8.
Los porcentajes de riesgo encontrados fueron: Riesgo
muy alto: 19%, Riesgo alto 43%, Riesgo moderado: 10%,
Riesgo bajo: 17%, y Riesgo Nulo: 11%.
Conclusiones:
1.Entre los haplotipos de riesgo, los que codifican
la molécula DQ2, fueron encontrados con mayor
frecuencia en los pacientes estudiados.
2.Los haplotipos encontrados con mayor frecuencia se
correspondieron con aquellos que predicen riesgo alto
y muy alto de padecer la enfermedad celiaca, lo cual
apoya el diagnóstico presuntivo.
3.El estudio de la predisposición genética de enfermedad
celíaca permitió descartar la enfermedad en 74
pacientes por presentar un riesgo nulo (no DQ2, ni
DQ8), a pesar de presentar una sintomatología
sugestiva de la enfermedad.
4.El estudio de la predisposición genética es de gran
ayuda: en casos con sintomatología evidente,
anticuerpos positivos y respuesta a la retirada de
gluten, donde la presencia de haplotipos de riesgo
posibilita el diagnóstico sin necesidad de realizar
la biopsia intestinal; y en los casos que presentan
haplotipos de riesgo nulo donde permite descartar la
enfermedad.
072
GENOTIPADO DE INTERLEUCINA 28B EN
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE HEPATITIS C
E. Marcos Vadillo, F. Geijo Martínez, B. García Berrocal,
A. Sánchez Martín, M.P. Sendín Hernández, P. Carrero Baz,
A. Crego Martín, M. Isidoro García
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: La infección por el virus de la hepatitis C
(VHC) afecta a más de 130 millones de personas en todo
el mundo. La evolución en el tratamiento de esta infección
ha experimentado en los últimos años un espectacular
48
avance, incorporándose nuevos fármacos con resultados
muy prometedores. Durante décadas el único tratamiento
de referencia fue la biterapia con interferón pegilado y
ribavirina, que presentaba elevados efectos adversos y un
distinto grado de efectividad dependiendo del genotipo del
virus. Recientemente, la introducción de la triple terapia
añadiendo un inhibidor de la proteasa del VHC incrementó
considerablemente la efectividad de la terapia, aunque
también aumentó los efectos secundarios. Actualmente, la
incorporación de los nuevos antivirales de acción directa de
segunda generación así como la posibilidad de suprimir el
interferón, permite disminuir el porcentaje de efectos adversos
manteniendo la eficacia. Paralelamente, se han identificado
distintas variantes polimórficas del gen IL28B que muestra
una asociación con el aclaramiento viral espontáneo y la
respuesta de estos pacientes al tratamiento. Los pacientes
homocigotos para el alelo C del SNP rs12979860 presentan
una tasa de respuesta al tratamiento mayor que los pacientes
portadores de los genotipos desfavorables CT y TT.
Objetivos: Caracterizar la implicación del polimorfismo
rs12979860 de IL28B en la respuesta antiviral en pacientes
infectados por VHC en nuestro centro y valorar su utilidad en
la práctica clínica.
Material y métodos: Se analizaron 91 pacientes
diagnosticados de hepatitis C en el Servicio de
Gastroenterología del Complejo Asistencial Universitario
de Salamanca y se recogieron las variables clínicas
relacionadas.
El estudio de genotipado de los pacientes se realizó
previa extracción de ADN, a partir de una muestra de sangre
total, utilizando el sistema MagNAPure Compact® (Roche
Diagnostics). La identificación de los alelos presentes en
el gen IL28B se llevó a cabo mediante PCR en tiempo real
utilizando sondas FRET, en un analizador LightCycler480
(Roche Diagnostics) seleccionando los primers y sondas
adecuados para las discriminaciones alélicas.
Resultados: De los 91 pacientes analizados, 85 tenían
genotipado el VHC responsable de la infección, de los cuales
el 79% presentaban el genotipo 1.
De los datos del análisis genético de IL28B, el 35,9%
portaban el genotipo CC, mientras que el 64,1% eran
portadores del alelo mutado T, en heterocigosis 57,7% y en
homocigosis 6,4%.
En nuestra población se observó que el 71,4% de los
pacientes portadores del genotipo CC respondieron al
tratamiento con biterapia, frente a un 50% de fracaso
terapéutico en los pacientes portadores del alelo T. Sin
embargo, estas diferencias no alcanzaron significación
estadística (p=0.06).
Conclusiones: En nuestro estudio se observó una
menor eficacia del tratamiento con biterapia en los pacientes
con VHC portadores del alelo T del polimorfismo rs12979860
del gen IL28.
Además, se confirma una elevada proporción (64,1%)
de pacientes diagnosticados con VHC portadores de dicho
alelo, por lo cual el genotipado de IL28B puede ser de gran
utilidad para valorar la indicación del tratamiento antiviral.
Son necesarios nuevos estudios para valorar su utilidad en
la práctica clínica relacionada con las nuevas terapias.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
073
Hallazgo de una nueva variante en el
Síndrome de Microdeleción 1q44 mediante
array-CGH. A propósito de un caso
J.A. Castellano Del Toro (1), R. Giné Benaiges (2), T. Fernández
González (1), J. Touris Noriega (1), C. Domínguez Cabrera (1),
A. Santana Rodríguez (3)
Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de
Gran Canarias; (2) Genética Clínica. CHUIMI Las Palmas;
(3)
Genética Clínica. CHUIMI Las Palmas. CIBERER (U-740)
(1)
Introducción: En el Síndrome de Microdeleción 1q44
es típico que los individuos presenten rasgos faciales
característicos, retraso mental de moderado a severo,
dificultad en el habla, frente prominente, puente nasal plano,
hipertelorismo, epicanto, y orejas de implantación baja. Otras
características incluyen hipotonía, retraso del crecimiento,
microcefalia, agenesia del cuerpo calloso, y convulsiones.
La pérdida de material genético fluctúa entre 120Kb y 6 Mb
según publicaciones (OMIM 612337).
Exposición del caso: Varón de 2 años de edad que
acude a la consulta de Genética Clínica por presentar un
Síndrome Dismórfico No Filiado (SDNF). En su fenotipo
destaca una fisura palatina incompleta, retrognatia,
hipospadias, pies talos y cardiopatía congénita, además de
dificultad severa en adquirir el habla. Se descarta la sospecha
clínica de enfermedad de Rubinstein-Taybi mediante
estudio genético, por coincidir con algunas características
fenotípicas presentadas en el paciente. Por otra parte, es
de especial consideración que exista la posibilidad de que
en alguno de los progenitores exista una translocación
balanceada, incrementando el riesgo de recurrencia en
próximos embarazos.
Tratamos de identificar la alteración genética y síndrome
relacionado a través del rastreo masivo del genoma del
paciente mediante cariotipo de alta resolución o a-CGH.
Se realiza el aislamiento y purificación de ADN genómico a
partir de muestra de sangre periférica del paciente, seguido
de Hibridación Genómica Comparada mediante array
(180K+SNP) (Agilent, PE) que cubre todo el genoma con
una resolución media de 80 kb y de 20 kb en regiones diana.
Los datos obtenidos se han filtrado mediante múltiples
herramientas bioinformáticas y evaluados en el contexto
clínico del paciente.
Discusión: Los resultados del análisis mediante a-CGH
detectan 3 anomalías clínicamente significativas: 1. Pérdida
de material genético de la región 1q43-44 del cromosoma 1
con un tamaño comprendido entre 7,61-7,72 Mb que contiene
un total de 91 genes. 2. Pérdida de Heterocigosidad de la
región 8q11-12 de tamaño comprendido entre 8,72-8,85 Mb
conteniendo 33 genes. 3. Pérdida de Heterocigosidad de la
región 18q12 de tamaño comprendido entre 3,73-3,74 Mb
conteniendo 20 genes.
Según la formulación ISCN-2009:
• arr(hg19)1q43q44(241,270,559-248,860,701)x2hmz.
• arr(hg19)8q11.21q12.1(48,684,355-57,399,910)
x2hmz.
• arr(hg19)18q12.1q12.2(30,488,989-34,216,564)
x2hmz.
De estas anomalías, destaca la primera por presentar
49
interés diagnóstico en el cuadro clínico del paciente al estar
relacionado con la pérdida del gen ATK3 que está vinculado
claramente con el Síndrome de Microdeleción 1q44. Aunque
la historia clínica del paciente encaja con muchos de los
aspectos del síndrome, al presentar una deleción mayor a las
publicadas (7,61-7,72 Mb), existen otros genes colindantes
que podrían explicar la aparición de otros signos en el niño.
Por último, observamos que el niño presenta una importante
deleción terminal en el brazo largo del cromosoma 1, que
descarta cualquier hallazgo previo no relacionado con su
patología y además puede explicar una presentación clínica
más grave del síndrome de microdeleción 1q44. También se
sugiere organizar el estudio genético en los progenitores y
posterior estudio familiar o prenatal si fuese necesario.
074
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA TIPO I. FRECUENCIA DE LAS MUTACIONES DETECTADAS
I. Castro Vega, M. Mayor Reyes, A. Serrano Garballo, J.R.
Ramos González, A. Enguix Armada
Hospital Universitario Regional y Virgen de la Victoria,
Málaga
Introducción: La Hemocromatosis Hereditaria (HH)
tipo 1, es un trastorno frecuente del almacenamiento
del hierro por un aumento de la absorción intestinal del
mismo, aún en situación de sideremia elevada, debido a
la anómala interacción de la proteína HFE con el receptor
de la transferrina a nivel del enterocito. Posteriormente se
deposita en las células parenquimatosas, y da lugar a la
lesión de los tejidos y alteración funcional de los órganos:
hígado, páncreas, corazón, articulaciones, hipófisis.
El gen implicado en la hemocromatosis tipo 1 se
denomina HFE (mutación del gen, localizado en el
brazo corto del cromosoma 6), se hereda como un rasgo
autosómico recesivo. Es la enfermedad genética más común
en poblaciones con ascendentes europeos.
La mutación más frecuente es la sustitución de cisteína
por tirosina en la posición 282 (C282Y). Más del 90%
diagnosticados clínicamente de HH son homocigotos
para la mutación C282Y. Pero no todos los homocigotos
C282Y progresan a una significativa sobrecarga férrica con
expresión fenotípica e incluso algunos no tienen sobrecarga,
debido posiblemente a una baja penetrancia génica. Existe
una segunda mutación de HFE, relativamente frecuente,
donde se produce la sustitución del aminoácido histidina
por ácido aspártico en la posición 63 (H63D). Algunos
heterocigotos mixtos (C282Y, H63D), presentan un aumento
de los depósitos de hierro.
Objetivo: Estudio de la frecuencias detectadas para las
mutaciones C282Y y H63D del total de peticiones analíticas
recibidas en la Sección de Biología Molecular de nuestro
hospital desde Enero de 2014 a Enero de 2015.
Material y método: Análisis para la detección de la
mutación C282Y y H63D en el gen de HFE. Extracción
manual de DNA mediante el kit High Pure PCR Template
Preparation (Roche®). Amplificación del DNA y detección
con sondas FRET mediante la reacción en cadena de la
polimerasa a tiempo real (PCR-RT), autoanalizador Light
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Cycler (Rocheâ). El test determina la presencia o ausencia
de la mutación y distingue entre los genotipos homocigoto y
heterocigoto.
Resultados: Del total de pacientes estudiados n=101,
la distribución de la presencia o ausencia de las mutaciones
C282Y y/o H63D, fue: a) Negativo C282Y. Negativo H63D :
49,50% (n=50) ; b) Negativo C282Y. Positivo heterocigoto
H63D: 25,74% (n= 26); c) Positivo heterocigoto C282Y.
Negativo H63D: 3,96% (n=4); d) Positivo heterocigoto
C282Y. Positivo heterocigoto H63D: 2,97% (n=3); e)
Negativo C282Y. Positivo homocigoto H63D: 9,9% (n=10);
f) Positivo homocigoto C282Y. Negativo H63D: 7,92% (n=8).
Conclusión: La mutación que más se encuentra asociada
al desarrollo de la hemocromatosis tipo 1 (homocigosis
para C282Y) se halló tan sólo en un 7,92% (n=8), siendo
la mutación más frecuente en nuestro estudio el estado
heterocigoto H63D: 25,74% (n=26) cuya prevalencia es la
mayor según estudios previos, existiendo una ausencia de
mutaciones (negatividad para C282Y y para H63D) en casi
la mitad de los casos analizados (49,50%, n=50).
075
Identificación de dos casos de Xantinuria
tipo I tras el estudio genético de una
familia española
S.I. Villanueva Herraiz, M.J. Vélez González, M.D.M. Viloria
Peñas, E.M. García Agudo, A. Moro Ortiz
Hospital Universitario de Valme, Sevilla
Introducción: La xantinuria hereditaria clásica es una
enfermedad rara, existen unos 150 casos descritos en
la bibliografía. Es un trastorno autosómico recesivo del
metabolismo de las purinas, causada por mutaciones de
los genes xantina deshidrogenasa (XDH, 2p23.1) o cofactor
molibdeno sulfurase (MOCOS, 18q12.2). Provoca un fallo
en la degradación de hipoxantina y xantina a ácido úrico,
conduciendo a una acumulación de xantina, y en menor
medida de hipoxantina. Existen dos tipos: la tipo I causada
por déficit de xantina deshidrogenasa/oxidasa simple
(mutaciones en XDH), y la tipo II resultado de la combinación
de déficits de XDH y aldehído oxidasa, por mutaciones en
MOCOS. El 50% de los pacientes sintomáticos, presentan:
infecciones del tracto urinario, hematuria, cólico renal,
insuficiencia renal aguda, cristaluria o urolitiasis, y en menor
frecuencia artropatías, miopatías, úlceras duodenales y
fallo renal. La sospecha diagnóstica se basa en la medición
de ácido úrico en sangre y orina, y confirmación mediante
cuantificación de xantinuria e hipoxantinuria y estudio
genético.
Exposición del caso: Mujer, 29 años, sin hábitos
tóxicos conocidos, clasificada como hiperfrecuentadora y
diagnosticada de trastorno obsesivo (hipocondría). Refiere
que desde siempre tiene cálculos renales y que ella y una
hermana tienen acido úrico de cero.
Antecedentes familiares: Madre: 54 años, cálculos renales
no filiados. Padre: 59 años, hipercolesterolemia. Hermana
31 años: hipercolesterolemia y ácido úrico indetectables.
Hermana 21 años: sin antecedentes de interés.
Motivo del estudio: En la validación facultativa de la
50
analítica se detecta valor de ácido úrico cero y se revisan
analíticas anteriores, detectándose siempre valores
inferiores al límite de detección. Tras contactar con su Médico
de Familia se solicita muestra de orina para niveles de ácido
úrico, cuyo resultado es 0.1 mg/dl. Sospechando Xantinuria
solicitamos nueva muestra de orina para determinar niveles
de xantina e hipoxantina. Simultáneamente se solicitan
ecografía renal y consulta a urología/nefrología.
Pruebas Complementarias: Hipoxantina: 312.8 mmol/
mol creat (<62); Xantina: 1515.30 mmol/mol creat (<68).
Ecografía renal (Febrero 2013): Asimetría renal, ligera
atrofia renal izquierda, vascularización normal. Litiasis renal
derecha, sin dilatación calicial, 4 cálculos entre 1 y 2 mm.
Tras consultas de urología y nefrología, se solicita estudio
genético. Ante la ausencia de resultados concluyentes en
el estudio inicial, se amplía dicho estudio por la aparición
de polimorfismos genéticos muy poco frecuentes en
determinados exones. Se solicita estudio genético familiar
(caso índice, dos hermanas y progenitores que son primos
hermanos). Se realiza amplificación por PCR de los exones
codificantes y regiones de splicing del gen XDH y análisis
de resultados mediante comparación con secuencia de
referencia. Resultados: presencia de variante genética
c.140_141insG (p.Cys48LeufsX12) en todos los casos, en
homocigosis en el caso índice y una hermana (miembros
sintomáticos) y en heterocigosis en el resto de casos.
Discusión: La xantinuria hereditaria clásica es un
trastorno infrecuente que debe sospecharse ante niveles
indetectables de ácido úrico en sangre y orina en pacientes
asintomáticos. Para su diagnóstico es importante una
estrecha colaboración entre atención primaria y el laboratorio
clínico, con el fin de realizar una vigilancia estrecha de
posibles complicaciones.
076
Identificación de una nueva mutación en
CLCN1 causante de miotonía congénita
C. Palma (1), S. Franco (2), P. Carrasco (1), J.M. Lezana (1),
J. López (1), V. Pérez (2), C. Benito (2)
Centro de Genética Molecular GENETAQ;
Regional Universitario Málaga
(1)
(2)
Hospital
Introducción: La miotonía congénita es una enfermedad
musculo-esquelética no distrófica que se caracteriza
principalmente por rigidez muscular e incapacidad para la
relajación muscular después de una contracción voluntaria.
La mayoría de los pacientes comienzan a notar síntomas en
las piernas, progresivamente se van afectando otros zonas
musculares de brazos, cuello y músculos faciales. Muchos
pacientes muestran una marcada hipertrofia muscular de
músculos proximales de miembros inferiores (MMII). La
miotonía congénita está causada por mutaciones en el
gen CLCN1, codificante del canal de cloruros de músculo
esquelético ClC-1. Existen dos formas de herencia para
esta enfermedad: autosómica dominante (enfermedad de
Thomsen) y autosómica recesiva (enfermedad de Becker).
La enfermedad de Becker es más común y más grave que la
enfermedad de Thomsen.
Exposición del caso: Niña de 7 años que presenta
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
desde pequeña agarrotamiento en MMII y párpados, con
aspecto hercúleo (musculatura muy desarrollada), dificultad
para iniciar el ejercicio y electromiograma (EMG) compatible
con enfermedad miotónica. Desarrollo psicomotor normal.
Padre y abuelo paterno con aspecto hercúleo, el padre
presenta agarrotamiento en párpados y EMG normal. Madre
sin síntomas de miotonía.
Ante la sospecha de miotonía congénita, se procedió
a la secuenciación completa del gen CLCN1 en el caso
índice. La secuenciación del gen detectó dos variantes en
CLCN1: la mutación patogénica c.1012C>T (p.Arg338Term)
y una variante no descrita c.712A>T (p.Ile238Phe). La
mutación p.Arg338Term está asociada a miotonía congénita
autosómica recesiva. El análisis de ambas mutaciones en
los progenitores permitió detectar el origen materno de la
mutación p.Arg338Term y el origen paterno de la mutación
p.Ile238Phe (Figura 1).
Dicusión: El análisis del gen CLCN1 en el caso índice
identificó dos mutaciones: c.1012C>T (p.Arg338Term)
y c.712A>T (p.Ile238Phe). La mutación p.Arg338Term
fue descrita por Brugnoni et al en pacientes con miotonía
congénita autosómica recesiva, presentándose en estos
casos en homocigosis o heterocigosis compuesta. La
mutación p.Ile238Phe no ha sido estudiada previamente
por lo que desconocemos su efecto a nivel funcional, para
ello realizamos una serie de análisis in silico que apuntaban
hacia un papel patogénico de la misma (Tabla 1).
Herramienta Bioinformática
Mutation Taster
PolyPhen-2
MutPredServer
Predicción para I238F
Disease causing (probability: 0.9989)
Probably Damaging (0.954)
Probability of deleterious mutation (0.673)
Tabla 1: Predicciones bioinformáticas para la mutación I238F.
El estudio de ambas mutaciones en los progenitores nos
permitió dilucidar una disposición en trans de las mismas
en el caso índice (ambos alelos afectados), por lo que
estaríamos ante un caso de miotonía congénita de herencia
recesiva o enfermedad de Becker, causado por la mutación
conocida R338Term junto con la mutación no descrita I238F.
077
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO GENÉTICO
EN LA ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU: A
PROPÓSITO DE UN CASO
A.J. Paredes Fuentes, I. Romero García, V. Martin Archilla,
S. Pedrinaci Rodríguez, M. Martínez Atienza
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Introducción: La enfermedad de Von Hippel-Lindau
(VHL) es un síndrome familiar de predisposición al
cáncer, asociado a una variedad de tumores benignos y
malignos, principalmente tumores de retina y de cerebelo,
y al hemangioblastoma espinal, carcinoma renal de células
claras (CCR) y feocromocitoma (FEO).
El VHL está causado por mutaciones de alta penetrancia
en el gen VHL (3p25.3), un gen supresor tumoral clásico. La
mayoría de casos se diagnostican mediante una mutación
51
en la línea germinal.
El diagnóstico puede establecerse por la presencia de un
único tumor típico (p. ej. hemangioblastoma retiniano o del
SNC, o CCR) y una historia familiar positiva de VHL. Si no
hay historia familiar (sobre un 20% de novo), son necesarios
tumores múltiples para el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial incluye, entre otros, la neoplasia
endocrina múltiple (MEN) tipo 2, que se trata de un síndrome
neoplásico poliglandular caracterizado por la existencia de
un carcinoma medular de tiroides (CMT), un FEO y, en la
variante 2A, un hiperparatiroidismo primario (HPTP).
Exposición del caso clínico: Antecedentes: Paciente
de 61 años con AP de DM tipo 2 desde hace 5 años.
Motivo de consulta: Remitido para valoración por
Medicina Interna por nódulo tiroideo con adenopatías.
Pruebas complementarias: Bioquímica: parámetros
básicos dentro de la normalidad, calcitonina 418 pg/mL [1.4
- 23.3], catecolaminas y metabolitos no elevados, estudio
hipofisario normal, no hipercalcemia, PTH dentro de la
normalidad, CEA 636 ng/mL [0 - 5].
Estudios de imagen: Los hallazgos de la TAC torácica
y abdominopélvica son compatibles con neoplasia tiroidea
(CMT), doble neoplasia renal izquierda, nódulo adrenal
derecho inespecífico y metástasis ganglionares, hepáticas
y pulmonares.
La gammagrafía con MIBG es negativa, y el estudio de
catecolaminas y sus metabolitos es negativo, por lo que se
descarta la coexistencia de FEO. No hay datos de HPTP
asociado. Se solicita el estudio molecular del gen RET para
descartar una MEN tipo 2.
Estudio molecular del gen RET: Tras amplificación de los
exones 2, 10, 11, 13, 14 y 16 (donde se localizan el 98% de
las mutaciones responsables) mediante PCR, secuenciación
automática y posterior electroforesis capilar, no se detecta
ningún cambio patogénico.
En el fondo de ojo no se observan hemangiomas
retinianos. Dada la presencia del tumor renal izquierdo
(pendiente de estudio), se solicita el estudio molecular del
gen VHL para descartar un VHL.
Estudio molecular del gen VHL: Tras amplificación de
todos los exones del gen mediante PCR, secuenciación
automática y posterior electroforesis capilar, se detecta en
el exón 3 la mutación c.598C>T (p.R200W), previamente
descrita y asociada a la enfermedad de VHL.
Discusión: En pacientes sin ninguna manifestación o
que no cumplen los criterios diagnósticos clínicos aceptados
internacionalmente, el diagnóstico genético se considera
criterio concluyente por sí mismo. El estudio genético de la
enfermedad de VHL es importante ya que tras localizar la
mutación en el afectado, el estudio genético de los familiares
identificará a los portadores de la mutación y permitirá
incluirles en el protocolo de seguimiento, de forma que se
diagnostiquen precozmente los tumores.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
078
INFLUENCIA DE LOS GENES INFL4 Y LDLR EN LA
PREDICCIÓN DE ACLARAMIENTO ESPONTÁNEO
EN PACIENTE CON COINFECTADOS POR VIRUS
HEPATITIS C Y VIRUS INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
E. Ocaña Pérez, M.I. Aceituno Azaustre, M.J. Carrero Lérida
Complejo Hospitalario de Jaén
Introducción: La infección crónica por el virus de la
hepatitis C (VHC) constituye una importante causa de
morbimortalidad en la población infectada por VIH, en la
que además existen múltiples barreras que dificultan el
tratamiento del VHC. Por ello, en espera de una vacuna
eficaz y de los nuevos tratamientos libres de interferón, el
conocimiento de los factores que se asocian al aclaramiento
espontaneo del VHC en nuestra población infectada por
VIH/VHC (mayoritariamente usuarios de drogas por vía
parenteral) nos podría ayudar a predecir la respuesta a la
infección por VHC de los pacientes coinfectados. Estudios
previo de nuestro grupo demostraron que los pacientes con
aclaramiento espontaneo del VHC presentaban valores
significativamente más elevados de LDL-colesterol así como
una mayor presencia del genotipo del VHC del gen de la
interleuquina 28B respecto a los pacientes sin aclaramiento
espontáneo.
Objetivos: Analizar los polimorfismos genéticos de
los genes LDLR (rs 1433099 y rs 14158 ) e INFL4 (rs
rs368234815) en la cohorte de pacientes con aclaramiento
espontáneo y pacientes con infección crónica con viremia
detectable.
Materiales y métodos: Se realizó el estudio en una
cohorte de pacientes que presentaron aclaramiento
espontáneo del VHC (n=25) que fueron atendidos de
forma regular en la Unidad de Enfermedades Infecciosas
del Complejo Hospitalario de Jaén. Como grupo control se
utilizo una cohorte de 262 pacientes infectados por VHC
con viremia detectable. El análisis de los polimorfismos
genéticos se llevo a cabo mediante PCR en tiempo real y
el uso de sondas Taqman. El análisis estadístico se realizó
mediante tablas de contigencia 2x2 y el test X2.
Resultados: Se realizó la prueba de desviación del
equilibrio de Hardy-Weinberg para cada SNP (Single
Nucleotide Polimorphism) en ambas cohortes, con el fin de
ver que todos los datos cumplían el equilibrio y descartar
así errores en el genotipado. Una vez comprobado que
se cumplía el equilibrio de Hardy-Weinberg para todos
los SNPs, se procedió a aplicar tests de asociación de las
frecuencias alélicas y genotípicas para cada SNP mediante
la prueba de X2. El análisis de los resultados del genotipado
de los SNPs se muestra en la siguiente tabla:
52
ACLARAMIENTO INFECCIÓN p-valor
ESPONTÁNEO CRÓNICA
LDLR rs1433099 AA / AG / GG
n (%)
1/14/10
(4/56/40)
17/102/142 0.35353
(7/39/54)
LDLR rs14158 AA / AG / GG
n (%)
1/7/17
(4/28/68)
9/106/146
(3/41/56)
0.33016
112/116/33
(43/44/13)
0.00336
INFL4 rs368234815 TT/TT / TT/∆G 19/5/1
/ ∆G/∆G
(76/20/4)
n (%)
No se observaron diferencias significativas en la
distribución de frecuencias de los SNPs del gen LDLR, sin
embargo las frecuencias de los genotipos del SNP de gen
INFL4 fue significativamente diferente en ambas cohortes.
Conclusiones: Aunque es necesario ampliar la cohorte
y realizar estudios de epistasia entre LDLR y INFL4, parece
que el estudio de estos SNPs podrían ser de utilidad para la
predicción del aclaramiento espontáneo del VHC.
079
LEUCEMIA AGUDA BILINEAL CON DELECIÓN DE
9p
A. Aguilar García (1), M. Talavera Yaguez (2), D. Rey Zamora (2),
J.M. Sánchez Cordón (1), H. López De Calle Pi (1)
(1)
Hospital Universitario, Guadalajara;
Cajal, Madrid
(2)
Hospital Ramón y
Introducción: Mujer de 24 años que acude a Urgencias
por malestar general, fiebre, dolor torácico y disnea con
empeoramiento progresivo en los últimos días. En la analítica
destaca anemia normocítica/normocrómica, trombopenia
y leucopenia. Se decide realizar aspirado de médula ósea
ante la sospecha de Leucemia Aguda vs Aplasia Medular.
Exposición: En la citología de aspirado de médula ósea
se observaban 2 poblaciones blásticas, una de pequeño
tamaño de hábito linfoide y otra de mayor tamaño con
citoplasma basófilo y núcleo plegado de hábito monoblástico.
Con estos resultados se informó de Leucemia Aguda de
linaje ambiguo / Leucemia Aguda con fenotipo mixto B –
mieloide.
Los estudios inmunofenotípicos de poblaciones celulares
en aspirado de médula ósea mostraron un 76 % de blastos,
distinguiendo 2 poblaciones diferenciadas en el perfil
antigénico, tamaño y granularidad:
• Población 1: 29% de la celularidad total, de pequeño
tamaño y granularidad y con perfil antigénico
compatible con blasto de estirpe linfoide de linaje B.
• Población 2: 47% de la celularidad total, de mediano
tamaño y granularidad y con perfil antigénico
compatible con blasto de estirpe mielomonocítica.
Por lo tanto resultados compatibles con Leucemia Aguda
Bilineal.
En cuanto a la citogenética, se realizó el estudio
de cariotipo en cultivo de 24 horas de médula ósea.
Estudiando 16 metafases, 14 eran normales y las otras
2 formaban parte de un clon con deleción del brazo corto
del cromosoma 9. También se realizó la hibridación in situ
fluorescente (FISH) para la detección de la traslocación bcr/
abl y el reordenamiento MLL, no estando presentes en 100
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
núcleos analizados. Al observarse del(9p) se realizó FISH
con sonda “Vysis LSI CDKN2A SpectrumOrange / CEP
9 SpectrumGreen Probes. Region 9p21”: en 200 células
estudiadas, presenta en un 12% delecionada la región 9p21.
Un mes después, en el control durante el tratamiento
quimioterápico, tanto la citología como los estudios
inmunofenotípicos del aspirado de médula ósea mostraban
resultados compatibles con médula ósea en remisión
completa. Sin embargo, el FISH en 200 células analizadas
presentaba en un 5% delecionada la región 9p21. Tres
meses después, el FISH CDKN2A resultó normal, las 200
células analizadas presentaban 2 señales fluorescentes por
lo que se consideró que no presentaban la deleción 9p21.
Discusión: Las deleciones del brazo p del cromosoma
9 se observan en un 5-15% de pacientes con Leucemia
Linfoblástica Aguda (LLA) del adulto, generalmente con
fenotipo T. Se encuentra delecionado el gen CDKN2 de
la familia de los inhibidores de las cinasas dependientes
de ciclinas, y si se encuentra como anomalía única, se
considera de buen pronóstico.
En nuestro caso, la delción 9p21 se asocia a una Leucemia
Aguda Bilineal con fenotipo mixto B/Mieloide. Cabe destacar
la importancia de la citogenética en el seguimiento de la
enfermedad tras tratamiento quimioterápico, puesto que fue
la única técnica disponible capaz de detectar un porcentaje
tan pequeño, como un 5%, de células del clon con del(9p).
080
Macrocefalia y discapacidad intelectual
sin filiar en varón de 5 años: distrofia
miotónica infantil severa
A. Vasii Grib (1), S. Izquierdo Álvarez (1), A. Rodríguez Valle
(1)
, M.D. Miramar Gallart (1), M.J. Alcaine Villaroya (1), A.B.
Lasierra Monclús (1), B. Founaud Placer (1), F.J. López Pisón (2),
J.I. González Hevia (1)
Genética Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza; (2) Servicio de Neuropediatría Hospital Universitario
Miguel Servet, Zaragoza
(1)
Introducción: La distrofia miotónica de Steiner (DM1) es
una enfermedad multisistémica heterogénea, causada por
la presencia de repeticiones inestables del triplete CitosinaTimina-Guanina (CTG) en la región 3´ no traducida del
gen DMPK, localizado en 19q13, de carácter autosómico
dominante con diferentes subtipos clínicos en función de la
gravedad y de la edad de inicio. La forma congénita, casi
siempre de transmisión materna, se caracteriza por hipotonía
generalizada, polihidroamnios y escaso movimiento fetal,
contorno labial en forma de “V” invertida, retraso psicomotor,
cognitivo, del aprendizaje y del lenguaje, así como miotonía
desde los 3-4 años. El estudio genético (cuantificación
del número de repeticiones del triplete CTG) contribuye a
confirmar la sospecha clínica y a establecer un diagnóstico
diferencial cuando la clínica es inespecífica.
Exposición del caso: Varón de 5 años remitido a la
consulta de genética para reevaluación de distrofia miotónica
por diagnóstico de discapacidad intelectual, macrocefalia
sin filiar hasta la fecha y descargas miotónicas detectadas
recientemente en el electromiograma. Parto por cesárea
53
debido a ventriculomegalia. Distrés respiratorio e hipotonía
al nacimiento por lo que se solicitó estudio de DM1,
cariotipo y Síndrome de Prader Willi, que fueron normales.
Posteriormente se encontraron anomalías congénitas
craneales y faciales, macrocefalia, e hidrocefalia ventricular.
Además, presentaba pies equinovaros y criptorquidia.
Debido a la hipotonía, retraso psicomotor y cognitivo, la
macrocefalia y el fenotipo peculiar se le solicitó CGH Array
resultando normal. Ante la hidrocefalia se le instaló un
sensor de presión intracraneal. El nuevo estudio genético
de DM1 en ADN de sangre periférica mediante PCR
convencional con primer específicos reveló la presencia de
un único alelo en el rango normal (< 37 repeticiones CTG)
de unas 13 repeticiones CTG sospechando la presencia
de un 2º alelo expandido que se confirmó en un laboratorio
externo mediante Southern-Blot. El niño presentaba una
expansión de unas 1667 repeticiones CTG, que por la clínica
descrita, era compatible con las formas infantiles severas o
congénitas de la DM1.
Discusión: La presencia en el embarazo de
polihidroamnios, ventriculomegalia, y el distrés respiratorio e
hipotonía generalizada al nacer orientaba hacia una posible
DM1 que fue posteriormente confirmada ante la discapacidad
intelectual y macrocefalia sin filiar junto con la presencia de
descargas miotónicas en el electromiograma a los 5 años.
Esto permitió realizar un adecuado asesoramiento genético a
la madre, en principio asintomática sin descargas miotónicas
pero que refería cansancio y agarrotamiento de los dedos
de los pies además de antecedentes de un niño varón
fallecido a las 36 horas de vida por hipoplasia pulmonar
congénita. El estudio genético reveló un alelo expandido
de unas 80 repeticiones CTG (> 60 repeticiones CTG, se
considera afecta y transmisora de enfermedad de Steinert),
clasificada como fenotipo benigno (50-150 repeticiones
CTG). Se ofreció un diagnóstico prenatal en caso de futuros
embarazos y el estudio genético en dos hermanos en edad
reproductiva. Así mismo se recomendó el estudio genético
en el padre y tío paterno que presentaban cataratas a los 70
y 50 años respectivamente, que podrían ser compatibles con
el fenotipo benigno.
081
MIOTONÍA CONGÉNITA: A PROPÓSITO DE UN
CASO
M.O. Otero Durán, M.M. Rodríguez Pedreira, A. Mosquera
Rey, I. González Vasconcellos, S. Alonso Rodríguez, I. López
Baltar, S. García Mayo, G. Serantes Núñez
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña
Introducción: La miotonía congénita es un trastorno
neuromuscular hereditario, con prevalencia aproximada de
1/100.000. Características: rigidez muscular tras contracción
como resultado de relajación muscular lenta y suele mejorar
gradualmente con movimientos repetitivos (efecto de
calentamiento). Según el modo de herencia se habla de
enfermedad de Thomsen (autosómica dominante) o de
enfermedad de Becker (autosómica recesiva), que conllevan
respectivamente, la presencia necesaria de una mutación
en una o en las dos copias del gen CLCN1 (localizado en
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
7q34) que codifica el canal 1 del músculo esquelético para
iones de cloro y que está implicado en la repolarización de
las células musculares.
Caso clínico: Varón de 25 años remitido por Neurología
para estudio genético por sospecha clínica de miotonía
congénita. Presenta dificultad severa en la emisión
del lenguaje y retraso madurativo leve. Antecedentes
familiares: su hermano padece EMG indicativo de miotonía
observándose escasos signos sugestivos de distrofia
(potenciales de unidad motora con aspecto miopático
sólo evidentes y con poca intensidad en los músculos
proximales del miembro superior). La poca intensidad de las
alteraciones miopáticas, la miotonía en todos los músculos,
la hipertrofia muscular y la distribución predominantemente
proximal, descartaron una Distrofia Miotónica de Steinert
considerándose otros diagnósticos. Se realizó el estudio
de secuenciación de CLCN1 con resultado concluyente
al identificarse la mutación causal en homocigosis, lo
que significa que el paciente porta la misma mutación
por duplicado, siendo una de origen materno y la otra de
procedencia paterna.
Discusión: Para los movimientos corporales normales,
los músculos esqueléticos deben contraerse y relajarse de
una forma coordinada, procesos que radican en el flujo de
iones dentro y fuera de la células. La proteína que codifica
el gen CLCN1 forma un canal que controla el flujo de iones
cloro hacia dentro de las células musculares. Estos iones
estabilizan la carga eléctrica celular evitando que el músculo
se contraiga anormalmente. Los canales alterados no regulan
adecuadamente el flujo de iones, reduciéndose el paso de
iones de cloro al interior de las células musculares, lo que
supone la prolongación de la contracción muscular (miotonía).
El paciente se diagnosticó de miotonía de Becker, por lo que
sus padres son portadores en heterocigosis de la mutación
identificada y tienen un riesgo de recurrencia en otro hijos
del 25%. Los portadores heterocigotos son mayoritariamente
asintomáticos pudiendo presentar evidencias mínimas
de miotonía en la electromiografía. El grado de severidad
en la expresión clínica puede variar mucho, incluso entre
miembros de la misma familia y, generalmente debuta antes
de los 15 años. Estas características y el alto riesgo de
transmisión hacen recomendable el estudio de portadores
de la mutación familiar al hermano. El paciente transmitirá
una mutación a todos sus hijos, que serán portadores
heterocigotos obligados, si bien esta condición dependerá
también del genotipo de la madre para esta patología. El
riesgo de que sean afectos es, a priori, muy bajo a menos
que haya consanguinidad con su pareja.
54
082
Mosaicismo premutación/mutación completa en el gen FMR1: etiología del
retraso mental en mujer de 18 años
S. Izquierdo Álvarez (1), M.D. Miramar Gallart (1), A. Rodríguez
Valle (1), M.J. Alcaine Villarroya (1), A.B. Lasierra Monclús (1), E.
Barrio Ollero (2), R. González Tarancón (1), J.L. Peña Segura (3),
F.J. López Pisón (3), J.I. González Hevia (1)
(1)
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; (2) Facultad
de Medicina. Universidad de Zaragoza; (3) Hospital Infantil.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Introducción: La detección temprana del síndrome de
X-Frágil es clave para realizar un adecuado asesoramiento
genético y detectar otros posibles casos en familiares
directos del probando que pueden pasar desapercibidos o
ser erróneamente diagnosticados.
Exposición del caso: Mujer de 18 años, con hermano
afecto de X frágil, con fenotipo somático: pabellones
auriculares grandes, facies alargadas, frente amplia y
ancha, prognatismo, pubertad precoz, pies planos, otitis
de repetición, trastorno del sueño (insomnio y ronquidos) y
crisis epilépticas. Fenotipo cognitivo conductual: problemas
de aprendizaje, retraso del lenguaje, dificultad en las
matemáticas, déficit de atención, timidez y ansiedad social,
junto con cierta agresividad, sin diagnóstico hasta la fecha
actual en colegio de educación especial. Se estudió la
mutación dinámica (CGG)n del gen FMR-1 en muestra de
ADN de sangre periférica mediante AmplideXTM FMR1
PCR Reagents (Asuragen) con CGG Repeat Primed PCR
por análisis de fragmentos en un secuenciador ABI 3130xl
y software GeneMapper 4.0, y el porcentaje de metilación
se estimó con AmplideX FMR1mPCR (Asuragen). Presentó
un primer alelo de 30 ± 1 repeticiones CGG en el rango de
la normalidad (hasta 54 repeticiones CGG), un alelo de 126
± 5 repeticiones CGG en el rango de la premutación (de 55
a 200 repeticiones CGG) y varios alelos relevantes (4) en
el rango de mutación completa (>200 repeticiones CGG),
confirmándose el mosaico premutación/mutación completa.
Los alelos en el rango de mutación completa estaban 100%
metilados y el alelo premutado no estaba metilado. Se
hallaron dos interrupciones AGG.
Discusión: La mutación completa está asociada a cierto
retraso mental y discapacidad intelectual aunque en mujeres
suele ser mucho menor que en varones. Se presenta este
caso en el que la metilación completa de la proteína justificaría
el retraso mental importante. Tanto el alelo premutado como
los alelos de mutación completa pueden ser transmitidos a su
descendencia con una probabilidad del 50%, existiendo un
riesgo muy elevado en este caso de tener hijos e hijas afectas
de X frágil. Se recomendó un diagnóstico preimplantacional
y/o prenatal en el caso de futura descendencia así como el
estudio a familiares de primer grado: madre, de 46 años con
amenorrea a los 44 años, pabellones auriculares grandes y
despegados, cara estrecha y alargada, mentón prominente,
frente amplia, tímida, evitaba el contacto visual, dificultad con
las matemáticas y de aprendizaje, e historia de dos abortos.
Se encontró un alelo de 54 ± 1 repeticiones CGG (zona
gris: 45 a 54 repeticiones CGG) y tres alelos en el rango de
premutación de 8, 125 y otro menos intenso de unas 135
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
repeticiones CGG así como uno de >200 repeticiones CGG.
Además se observaron dos interrupciones AGG y los alelos
premutados, mutados completos 100% metilados y el alelo
en zona gris con un 42% metilación. Se explicaba así el
riesgo muy elevado de tener hijos e hijas afectas de X Frágil
ya que no solo había que considerar los alelos premutados
y mutados completos sino también el alelo en zona gris
que por su inestabilidad puede expandirse en la siguiente
generación.
083
NIÑA
CON
INTELECTUAL
55
084
NUEVA MUTACION c.4594+1G>A IDENTIFICADA
EN EL GEN FBN2 ASOCIADA A SÍNDROME DE
BEALS: CONTRACTURA CONGÉNITA CON
ARACNODACTILIA
M.D. Miramar Gallart (1), P. Abenia Usón (2), A. Rodríguez
Valle (1), S. Izquierdo Álvarez (1), M.J. Alcaine Villarroya (1), A.B.
Lasierra Monclús (1), A. Vasii Grib (1), J.I. González Hevia (1)
Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clinica. Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza; (2) Servicio de
Pediatra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
(1)
ICTIOSIS
Y
DISCAPACIDAD
A. Rodríguez Muñoz, R. Abellán Sánchez, A. Ruiz Quilez,
F. Martínez Castellanos, C. Villar Vera, A. Carratalá Calvo,
A. Cuesta Peredo
Hospital Clínico Universitario, Valencia
Objetivos: El síndrome DE SJÖGREN-LARSSON es
una enfermedad de origen genético con herencia autosómica
recesiva, que se caracteriza por ictiosis, discapacidad
intelectual y diplejia/tetraplejia espástica.
Presentamos un caso clínico de una niña de 18 meses
de edad remitida a nuestro laboratorio por presentar ictiosis
congénita, hipotonía muscular, retraso en el desarrollo
psicomotor y del lenguaje expresivo, pero con un buen nivel
de contacto.
El estudio genético de nuestra paciente trae consigo la
dificultad añadida por la premura de obtención de resultados
ante la necesidad de consejo genético por encontrarse la
madre en la 8ª semana de gestación.
Material y método: El estudio genético se llevó a
cabo mediante CGH-array (Cytochip Oligo Karyo,60K)
y secuenciación capilar.
Resultados: El análisis de array-CGH revela una
deleción de 159.6 Kb en la región cromosómica 17p11.2, que
incluye, entre otros, el gen que codifica para la aldehído
deshidrogenasa ALDH3A2. La presencia de mutaciones
en este gen afecta al metabolismo lipídico causando el
síndrome de Sjögren-Larsson.
La secuenciación del gen ALDH3A2, región codificante
y sitios de splicing, detecta la mutación c.86_96del
(NM_000382.2), que produce un cambio en la pauta de lectura
y, a nivel de la proteína, origina la aparición de un codón de
parada prematuro (p.Ala29Aspfs*21). Esta microdeleción se
ha detectado en aparente homocigosis, debido a que se ha
secuenciado la única copia remanente del gen en la paciente,
ya que en el otro cromosoma este gen se ha perdido por
deleción.
Conclusión: Los resultados obtenidos mediante
array-CGH y secuenciación capilar del gen ALDH3A2 son
clínicamente compatibles con el fenotipo descrito en la
paciente.
Se realiza el consejo genético a los progenitores así como
el diagnóstico prenatal a la madre. Se procede a determinar
la actividad de la enzima ALDH3A2 en fibroblastos de biopsia
de piel para confirmar la alteración de dicha actividad.
Introducción: El Síndrome de contractura congénita
con aracnodactilia o Síndrome de Beals (OMIM: #121050)
es una enfermedad genética del tejido conectivo autosómico
dominante, originada por mutaciones en el gen FBN2
(fibrilina-2) localizado en la región cromosómica 5q23.3. A
pesar de compartir un fenotipo óseo similar al síndrome de
Marfan con hipoplasia muscular y aracnodactilia, la presencia
de pabellones auriculares arrugados y contracturas de
las grandes articulaciones como codos y rodillas desde
el nacimiento son características de este síndrome, con
cifosis y/o escoliosis en el 50% de los afectos, anomalías
oftalmológicas en el 20% y puede asociar dilatación de aorta.
Las mutaciones en el gen FBN2 producen alteraciones de
las microfibrillas de la matriz extracelular.
Exposición del caso: Se remite a la consulta de
Genética desde la Consulta de Neonatología a niño de
12 meses controlado en Neonatología y Traumatología
y Rehabilitación tras detección de artrogriposis distal.
Pretérmino de 33 semanas 5 días de EG, gemelar, peso
de RN 1920g. Se realizó seguimiento de su desarrollo
psicomotor y evolución por artrogriposis de dedos, manos,
codos y rodillas que dificultaba el desarrollo motor. Con 7
meses se objetivó retraso del desarrollo psicomotor. Con
10 meses no presentaba sedestación estable ni inicio de
desplazamiento autónomo. Con 13 meses no señalaba
con el dedo, no presentaba sedestación estable, se apreció
actitud escoliótica y alteración de la morfología del tórax.
Fenotipo talla alta con aracnodactilia, facies hipomímica. PC
crecimiento estable en P90.
Tras la sospecha de Síndrome de Beals se realizó
el análisis por secuenciación masiva del gen FBN2 a
través de un laboratorio externo (Sistemas Genómicos)
y se detectó la variante: c.4594+1G>A (NM_001999.3),
Chr5(GRCh37):g.127654570C>T en el intrón 35 del gen
FBN2. Este resultado se validó por secuenciación Sanger.
En la misma posición (c.4594+1) del intrón 35 del gen
FBN2 la transversión G>T está descrita en la base de datos
de mutaciones UMD/FBN2 y en HGMD como patogénica.
Sin embargo la variante identificada en este paciente en la
misma posición (c.4594+1) no ha sido descrita previamente
en la base de datos de mutaciones UMD/FBN2 ni en HGMD,
ni en la base de datos de polimorfismos dbSNP. Este cambio
c.4594+1G>A se produce en el sitio dador del splicing en
el intrón 35, y como resultado produciría un salto del exón
35 con alta probabilidad (valor de los predictores MaxEnt,
NNSPLICE, y HSF: -100.0%). Tras el estudio familiar
se identifica la mutación en el padre, con clínica leve de
contracturas desde el nacimiento.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Posteriormente se aprecia una evolución muy favorable
del desarrollo motor. A los 16 meses gatea, mantiene
bipedestación con apoyo, inicia marcha con apoyo y
desplazamiento lateral. Sigue tratamiento en Rehabilitación,
estimulación en Atención Temprana y control en Cardiología
infantil.
Discusión: Se ha identificado una nueva mutación
asociada a Síndrome de Beals: c.4594+1G>A en el gen
FBN2. Esta mutación no ha sido descrita previamente y
aporta nueva información sobre esta patología. Se concluye
la importancia del diagnóstico genético en los pacientes con
este síndrome ya que se benefician de un mejor seguimiento
clínico.
085
NUEVA VARIANTE Arg992His EN EL GEN
COL3A1 ASOCIADA A ANEURISMA DE AORTA
IDENTIFICADA MEDIANTE NGS
A. Rodríguez Valle (1), M.D. Miramar Gallart (1), S. Izquierdo
Álvarez (1), M.J. Alcaine Villarroya (1), A.B. Lasierra Monclús (1),
A. Vasii Grib (1), J.I. González Hevia (1), J. Vallejo Gil (2)
(1)
Sección de Genética Clínica. Bioquímica Clínica. Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza; (2) Servicio de Cirugía
Cardiovascular. Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza
Introducción: Los aneurismas de la aorta torácica (AAT)
son una patología relativamente frecuente, responsable de
hasta 15.000 muertes anuales en Estados Unidos, lo que los
sitúa como la 13ª causa principal de muerte en dicho país.
Se detecta un sustrato genético predisponente hasta en el
20% de los pacientes diagnosticados de esta patología. Los
AAT familiares pueden diferenciarse en sindrómicos (los
que aparecen acompañados de manifestaciones fenotípicas
a otros niveles) y no sindrómicos (los que aparecen como
manifestación aislada, pero con agregación familiar,
sugiriendo una base genética). El máximo exponente del
primer grupo es el síndrome de Marfan (SMF), causado
por una mutación en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) Se debe
establecer el diagnóstico diferencial entre el SMF y múltiples
patologías del tejido conectivo con características fenotípicas
y manifestaciones clínicas similares como p.e el Sd. de
Ehlers Danlos tipo IV, Sd. de Loeys-Dietz, Cutis Laxa AD tipo
2, AAT6/4/7, E. valvular aórtica, Sd. de tortuosidad arterial.
La mayoría de estas enfermedades son monogénicas y
tienen un patrón de herencia autosómico dominante, y en
ocasiones el diagnóstico diferencial se convierte en un
auténtico reto.
Exposición del caso: A nuestra consulta de genética
clínica es derivado un paciente de 36 años intervenido
de AAT, con antecedentes familiares de padre afecto de
aneurismas bilaterales de carótidas a los 38 años. Tras
consentimiento informado procedemos a enviar su muestra
de sangre a un laboratorio externo (Sistemas Genómicos)
para que mediante secuenciación masiva realicen un
panel de 13 genes asociados a AAT: ACTA2, COL3A1,
EFEMP2, FBLN5, FBN1, FBN2, MYH11, MYLK, NOTCH1,
SLC2A10, SMAD3, TGFBR1,TGFBR2; con el objetivo de
intentar identificar la causa genética responsable del cuadro
56
clínico del paciente. Se identificó 1 variante de significado
incierto en heterocigosis en el gen COL3A1: p.Arg992His
(c.2975G>A). Esta variante no está descrita previamente en
la literatura. Los algoritmos de predicción in silico indicaron
un posible carácter patogénico (SIFT, Mutation Taster,
MAPP, Poliphen-2, Condel). Este resultado se validó por
secuenciación Sanger. El estudio de cosegregación familiar
realizado a la madre (sin antecedentes clínicos de interés)
al padre y a la hermana (aparentemente sana) del probando
filió como paterno el origen de dicha variante. La hermana
también resultó portadora en heterocigosis de dicha variante.
Se realizó el asesoramiento genético familiar pertinente y a
la hermana se le derivó a la consulta de cardiología para
valoración clínica y seguimiento.
Discusión: Mutaciones en el gen COL3A1 están
asociadas con el Sd. de Ehlers-Danlos tipo IV y con
aneurismas de aorta y otras arterias. La correlación entre la
clínica que presenta el paciente y el hallazgo de la variante
p.Arg992His (c.2975G>A) en el gen COL3A1 de origen
paterno sugiere que ésta se trata con elevada probabilidad
de una mutación patogénica asociada a AAT y responsable
del cuadro clínico familiar. Los paneles de secuenciación
masiva son una herramienta tecnológica de gran utilidad en
las enfermedades genéticas poligénicas como la AAT porque
al abordar un elevado número de genes a la vez permiten
acortar sustancialmente la duración del estudio genético.
086
NUEVAS MUTACIONES IDENTIFICADAS EN EL
GEN CFTR
T. Barreiro Martínez, E. Duran Verdasco, C. Prior, P. Martínez
Montero, P. Lapunzina, J. Nevado, E. Vallespin, J. Molano
Mateos
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Introducción: La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad
grave de herencia autosómica recesiva más frecuente en la
raza caucásica, con una incidencia estimada entre 1/2.000
y 1/6.000 nacidos vivos y causada por mutaciones en el gen
CFTR. Se han descrito hasta la fecha 1.997 mutaciones en
el gen CFTR, de las que tan sólo 9 tienen una frecuencia
mayor del 2% a nivel mundial.
Objetivo: Búsqueda de nuevas mutaciones en pacientes
con FQ en población española.
Material y métodos: Muestras de ADN obtenido de 185
pacientes con sospecha de FQ o enfermedad relacionada
con el gen CFTR (CFTR-RD), como agenesia de conductos
deferentes, bronquiectasias idiopáticas, afectación pulmonar
y pancreatitis.
Estudio molecular mediante secuenciación masiva
(NGS) con el kit de Multiplicom CFTR MASTRTM v2, KIT MID
Msq y Cartridge Illumina y secuenciador Miseq de Illumina.
Análisis de datos de NGS con el programa DNANexus. High
resolution melting (HRM) y secuenciación por Sanger de la
región codificante y las zonas intrónicas flanqueantes del
gen CFTR (MIM# 602421).
Resultados: Se han identificado 69 mutaciones
distintas, 7 de ellas son mutaciones nuevas no descritas en
las bases de datos CFTR2 (http://www.cftr2.org/mutations_
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
57
history.php) y HMGD (http://www.hgmd.org). Las nuevas
mutaciones se muestran en la tabla, junto con la predicción
de patogenicidad según los predictores SHIT, Mutation
Taster y Polyphen.
Nombre en
proteína
Posición
SIFT* Mutation Polyphen2* Patogenia
Taster*
p.Gly253Arg chr7:117176615
0,99
1
0,98
Probable
p.Gly451Val chr7:117188837
1
1
1
Probable
p.Asp674Gly chr7:117232242
0,06
0,98
0,63
Probable
p.Leu863Val chr7:117235080
0,77
0,99
0,99
Probable
p.Gly1125*
chr7:117254673
1
1
1
Probable
p.Tyr919*
chr7:117603630
1
1
1
Probable
c.53+5G>C
chr7:117120206
-
-
-
Probable
*Probabilidad de patogenia de 0 a 1.
Conclusiones: El análisis genético de estos pacientes
reveló mutaciones hasta ahora no identificadas en el
gen CFTR. Los hallazgos clínicos, patrón de herencia,
conservación de los aminoácidos en la evolución y las
herramientas bioinformáticas son importantes para
establecer la patogenicidad de estas variantes.
087
POLIMORFISMO DEL GEN DE LA IL28B Y
ACLARADORES ESPONTÁNEOS DEL VIRUS DE
LA HEPATITIS C
A. Serrano Garballo (1), M. Mayor Reyes (1), I. Castro Vega (1),
G.M. Varo Sánchez (2)
(1)
Hospital Universitario Regional de Málaga y Virgen de
la Victoria, Málaga; (2) Hospital General Universitario de
Albacete, Albacete
Introducción: Desde que en 2009, el estudio GWAS,
descubrió la relación entre el polimorfismo rs12979860
de la IL28B y la hepatitis por el VHC, muchos estudios
que han probado el papel del mismo, en la respuesta
al tratamiento combinado, de interferón pegilado más
rivabirina, traduciéndose en una mayor probabilidad de
alcanzar una respuesta viral sostenida. Pero el polimorfismo
también está relacionado con la resolución espontánea
de la enfermedad. La infección aguda transcurre, en la
mayoría de los casos, como una infección asintomática, con
incrementos moderados de los niveles de transaminasas. La
curación y aclaramiento espontáneo ocurren en un 15-25%
de los casos, serían individuos con una IgG para el VHC
positiva y un ARN viral indetectable, sin tratamiento, aunque
los individuos no quedan protegidos a una nueva exposición.
Objetivos: Determinar la distribución del polimorfismo
entre los individuos que podemos constatar que han
conseguido un aclaramiento espontáneo del virus. Comparar
nuestros resultados con los polimorfismos de los pacientes
que han evolucionado a hepatitis crónica por el VHC.
Material y métodos: La muestra de estudio se compone
de 24 individuos aclaradores espontáneos y 759 pacientes
con infección crónica por el VHC.
Se procesan las muestras en un equipo, MagNa Pure
Compact, que permite la extracción y aislamiento rápido y
automatizado de ADN. Dicha muestra de ADN purificado
se procesa mediante una PCR a tiempo real en un
termociclador con el kit LightMix® IL28B. Un fragmento de
139 pdb se amplifica y analiza mediante análisis de curvas
de temperatura de fusión (Tm).
Resultados: La frecuencia genotípica para el
polimorfismo en la muestra analizada es del 35,4% C/C,
52,3% C/T y 12,3% T/T en el grupo de los pacientes con
hepatitis crónica y de 70,83% C/C, 16,6% C/T y 12,5% TT en
el grupo de los aclaradores espontáneos.
El cálculo de la frecuencia alélica según Hardy-Weinberg,
p2+2pq+q2= (p+q)2=1, indica que la frecuencia del alelo C
es del 61,6% y la del alelo T del 38,4% en las muestras del
grupo de hepatitis crónica y que la frecuencia del alelo C
es del 79,16% y la del T es del 20,83% en los aclaradores
espontáneos.
Conclusión: Según los resultados se comprueba que
la frecuencia genotípica CC en el grupo de los aclaradores
espontáneos es dos veces mayor que en el grupo de los
pacientes con hepatitis crónica (70,83% frente a 35,4%).
Podemos destacar que el efecto protector que se atribuye
al alelo C parece ser principalmente recesivo, ya que no se
observan diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos de individuos con genotipos CT y TT.
En el grupo de pacientes con hepatitis crónica podemos
clasificar a un 35,4% como posibles buenos respondedores
al tratamiento con interferon pegilado alfa2a + ribavirina.
Podemos destacar que la determinación de este
polimorfismo, supone, además de una valiosa herramienta
diagnóstica para el tratamiento individualizado, una
característica del individuo que nos permite predecir la
capacidad para combatir espontáneamente un virus que
puede resultar fulminante, aunque queda por esclarecer el
mecanismo de acción del mismo.
088
Prevalencia del Genotipaje APOE en
deterioro cognitivo ligero y enfermedad
de Alzheimer
S. Delgado Cuesta, I. Peña Pérez, S. Casáis, A. Hernando
Asensio, E. Porqueres Bosch, M. Goñi Imizcoz, J.L. Barba
Cermeño, M.V. Poncela García
Hospital Universitario, Burgos
Introducción: La Apolipoproteína E (APOE) es una
glicoproteína que participa en el transporte lipídico. Se
encuentra en el suero y es la apolipoproteína más abundante
en el cerebro. En la enfermedad de Alzheimer (EA) el factor
genético mejor estudiado, en casos esporádicos, y en
agregados familiares de comienzo tardío, es el relacionado
con el gen del APOE. Probablemente APOE influye
directamente sobre la patogénesis de las lesiones básicas
de la enfermedad; por una parte, responsable de la cantidad
de amiloide que se deposita en el parénquima cerebral y en
los vasos cerebrales; por otra parte, influye sobre la densidad
de la degeneración neurofibrilar en el sistémica límbico.
El gen de la APOE está localizado en el cromosoma
19(19q13) y es polimórfico siendo E2, E3 y E4 los alelos más
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
frecuentes. De la expresión de cada uno de los tres alelos
resultan los siguientes genotipos: E2-E2; E2-E3; E2-E4; E3E3; E3-E4 y E4-E4.
Material y métodos: Hemos revisado las determinaciones
realizadas en nuestro laboratorio en 10 años y, junto con
el Servicio de neurología, hemos realizado un estudio de
prevalencia de la presencia de los genotipos de EA y nos
cuestionamos si ser portador de un alelo E4 podría ser factor
de riesgo, como apuntan algunos estudios, para acelerar el
paso de deterioro cognitivo ligero (MCI) a EA. MCI es una
situación clínica caracterizada por trastorno de memoria
pero sin repercusión funcional y se considera un continuum
hacia la demencia en la enfermedad de Alzheimer. Para
ello medimos los meses transcurridos desde la valoración
inicial con diagnóstico de MCI hasta que se establece el
diagnóstico de EA. Así en 440 pacientes de la Consulta de
Demencias, con diagnóstico de EA se realiza determinación
de APOE, se presentan los resultados y se comparan con
otras series similares.
La determinación alélica se realizó mediante una PCR a
tiempo real con extracción de DNA mediante el MagNA Pure
Compact y su amplificación con el LightCycler 2.0.
Resultados: Los resultados de la distribución de los
diferentes combinación de alelos es la siguiente E4/E4
8,40% (frente al 1,55% de la población total), E4/E3 40,9%
(18,83%), E3/E3 43,4% (66,60%), E3/E2 y E2/E2 5,20%
(11,26%), E4/E2 2,00% (1,75%). Además se determinó
el número de meses transcurrido en aquellos pacientes
en los que se realizó un primer diagnóstico de deterioro
cognitivo ligero según los criterios consensuados de MCI;
Para aumentar la fuerza estadística de los resultados se
agruparon pacientes portadores o no de alelo E4, aunque
también se analizaron todos los subgrupos del polimorfismo
genético.
Conclusión: En nuestro estudio igual que en otros
revisados encontramos como más prevalente una
distribución alélica en la que ser portador de un alelo E4 tiene
significación estadística en pacientes con enfermedad de
Alzheimer y tener un alelo E4 hace que el tiempo transcurrido
desde que se observan alteraciones de memoria hasta el
diagnóstico de enfermedad es menor.
089
REARREGLO CROMOSÓMICO COMPLEJO EN
PACIENTE CON EXPOSICIÓN PERICONCEPCIONAL A RADIACIONES IONIZANTES
C. Rodríguez Hernández, M.A. Orera Clemente, B. Márquez
Arce, L. Calahorra Melero
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
Introducción: Las translocaciones cromosómicas
son alteraciones poco frecuentes de origen espontáneo
o inducidas durante la gametogénesis. Como agentes
teratogénicos inductores de estas reordenamientos
cromosómicos destacan las radiaciones ionizantes, agentes
químicos y biológicos.
Se observan en el 0.3% – 1%, de los nacidos vivos y
en el 50% de los abortos espontáneos durante el primer
trimestre y en el 20% de los abortos espontáneos del
58
segundo trimestre.
La translocaciones recíprocas cuya incidencia global es de
un 0.2%, son una fuente importante de abortos de repetición
por formación de gametos inviables y de malformaciones
congénitas mayores en gametos desequilibrados.
Caso clínico: Mujer de 28 años, de origen Rumano,
nacida en Noviembre de 1986 a 800 Km de Chernobil. Niega
enfermedades conocidas, durante el último año ha sufrido
tres abortos espontáneos en sexta semana gestacional.
Se realoiza cariotipo en sangre periférica y en tinción de
bandas G, se observa un rearreglo cromosómico complejo
con una inserción del brazo largo del cromosoma 2 al brazo
largo del cromosoma 18 y una traslocación recíproca del
der18 al brazo largo del cromosoma 14: 46,XX,ins (2;18)
(q33-q35;q21.3) + tr (14;der18)(q22;2q35). Dicha alteración
surge del rearreglo de seis roturas cromosómicas.
Para confirmar la constitución del cromosoma derivativo
y la traslocación se realizó pintado cromosómico mediante
FISH específica de los cromosomas 2,14 y 18 verificando la
presencia de las mencionadas aberraciones cromosómicas.
Discusión: El accidente nuclear de Chernobil, ocurrió en
torno a la 6-8ª semana gestacional, por lo que aparentemente
no coincide con la fecha de concepción de la paciente. No es
posible descartar por tanto que las alteraciones se produjeran
en el tejido gonadal parental, por lo que se explicaría la
aparente ausencia de mosaicos. Por otra parte, el punto de
corte generado en cromosoma 18 (q21.3) coincide con una
región cromosómica en la que pueden se ubican genes con
riesgo de reactivación por fusión como el BCL2.
El caso ilustra la necesidad de monitorización a largo
plazo de los pacientes expuestos a radiaciones ionizantes y
a su descendencia.
090
RIESGO DE CÁNCER DE MAMA EN VARÓN
EN VARIANTES GENÉTICAS SITUADAS EN LA
REGIÓN FINAL DEL GEN BRCA2 EN NUESTRA
POBLACIÓN
X. Gabaldó Barrios, A.I. Sánchez Bermúdez, M.D. Sarabia
Meseguer, M. Marín Vera, P. Sánchez Henarejos, V. Castillo
Guardiola, J.L. Alonso Romero, F. Ruiz Espejo
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia
Introducción: El cáncer de mama (CM) en varón es una
patología rara que representa el 1% de todos los CM. En
estos casos, las mutaciones en BRCA2 son más comunes
que en BRCA1. Por tanto, como factores de riesgo genéticos
en su desarrollo, se encuentran la historia familiar y, con un
papel particular, las mutaciones puntuales en BRCA2 y los
grandes reordenamientos. Según lo descrito hasta la fecha,
no existe variación del riesgo de este tipo de cáncer según la
posición de la mutación en el gen BRCA2.
Objetivos: El propósito de nuestro trabajo ha sido
investigar la expresión clínica del CM en varón en familias
de alto riesgo de Cáncer de Mama y/u Ovario Hereditario
(CMOH) según su estatus mutacional BRCA y la posición de
la mutación a lo largo del gen BRCA2.
Material y métodos: Se seleccionaron los CM en
varón de una población de 640 casos índice con riesgo de
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
CMOH con estudio genético de los genes BRCA1/2. Se
calcularon los porcentajes de incidencia de CM en varón
según la variante genética detectada. En el caso de los
CM en varón con variantes genéticas detectadas en el gen
BRCA2, se realizó un estudio pormenorizado su posición
en el gen. Fueron consideradas variantes genéticas las
variantes patogénicas y las variantes de significado clínico
desconocido (VSCD). Se utilizó el test de chi cuadrado para
evaluar la diferencia de incidencia de CM en varón de alguna
región concreta en el gen BRCA2.
Resultados: Se observaron 17 casos de CM en varón
(2,7%) con una edad de diagnóstico de 66,33+7,43 años. De
éstos, 9/17 (47,1%) presentaron alguna variante genética:
5 casos con mutaciones puntuales en BRCA2 (c.3455T>G,
c.6491_6494delAGTT, c.9285C>G con dos casos y
c.9310_9311delAA), 1 gran reordenamiento en BRCA2
(deleción del exón 2), dos VSCD en BRCA2 (c.9648+84G>A
y c.9843A>G) y una VSCD en BRCA1 (c.3928A>G). De los
9 casos CM en varón con variante genética, 5 se localizaron
en una región concreta del gen BRCA2 (p<0,01): entre los
aminoácidos 3086-3281 (exones 25, 26 y 27), donde se
conforma el dominio OB3 de la proteína.
Conclusiones: En nuestra población se ha presentado
un aumento significativo de riesgo de cáncer de mama en
varón en la región final del gen BRCA2 (exones 25-27).Estos
resultados deberán confirmarse en un futuro con mayor
número de casos.
091
RIESGO DE OTROS TIPOS DE CÁNCER
DISTINTOS AL DE MAMA U OVARIO EN
PORTADORES DE MUTACIONES EN BRCA1/2
X. Gabaldó Barrios, A. Sánchez Bermúdez, M.D. Sarabia
Meseguer, V. Castilllo Guardiola, P. Sánchez Henarejos,
M. Marín Vera, J.L. Alonso Romero, F. Ruiz Espejo
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia
Introducción: Es ya bien conocido que los portadores
de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 conllevan
un aumento significativo del riesgo de desarrollar cáncer
de mama y/u de ovario (alrededor de un 84% y un 39%,
respectivamente). Sin embargo, la posible asociación
de estas mutaciones con otros tipos de cáncer es menos
congruente, con un número limitado de estudios y de
resultados variables.
Objetivos: El propósito de este estudio ha sido determinar
si se han detectado otros tipos de cáncer distinto a los de
mama u ovario en pacientes portadores de mutaciones en
BRCA1/2.
Material y métodos: 259 portadores procedentes de 99
familias de alto y moderado riesgo de Cáncer de Mama y
Ovario Hereditario (según criterios de la Sociedad Española
de Oncología Médica, www.seom.org), estudiados en el
Consejo Genético entre abril de 2007 y octubre de 2014,
y confirmados de ser portadores de mutaciones deletéreas
en BRCA1 o en BRCA2 fueron incluidos en el estudio. La
información recopilada de cada portador incluyó el sexo,
la edad en que se hizo el estudio genético, la afectación
por cáncer y si éste era distinto al de mama u ovario. Fue
59
considerado cáncer de ovario aquellos que incluyeron un
cáncer primario peritoneal o de Trompas de Falopio. Se
englobaron los cánceres de mama en varón (vCM) en otros
tipos de cáncer. Se compararon los pacientes portadores
afectados de otros tipos de cáncer según fuera BRCA1 o
BRCA2 mediante la prueba de chi-cuadrado. Los valores de
p<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Resultados: De los 259 portadores incluidos en el
estudio, 150 fueron portadores en BRCA1 y 109 fueron
portadores en BRCA2. A continuación se detallan los
resultados:
Edad
Sexo
Afectados Afectados de
de Cáncer otros tipos de
cáncer
Portadores
BRCA1
(n=150)
45,00+14,34 121 mujeres 82 (54,67%) 6 (4%)
29 hombres
Endometrio: 2
Colon: 1
Melanoma: 1
Cérvix: 1
Útero: 1
Portadores
BRCA2
(n=109)
45,98+14,44 81 mujeres 52 (47,71%) 13 (11,93%)
28 hombres
vCM: 4
Próstata: 2
Colon: 2
Páncreas: 1
Gástrico: 1
Endometrio: 1
Vesical: 1
Renal: 1
TOTAL
Portadores
(n=259)
45,41+14,36 202 mujeres 134 (51,74%) 19 (7,34%)
57 hombres
p
0,013
Se ha observado un mayor número de casos portadores
BRCA2 afectados de otros tipos de cáncer distintos al de
mama u ovario que en los portadores BRCA1. El cáncer más
prevalente en BRCA1 ha sido el de endometrio (n=2) y en el
grupo de portadores BRCA2 ha sido el cáncer de mama en
varón (vCM).
Conclusiones: En los portadores BRCA2 pueden
asociarse un mayor número de casos de otros tipos de
cáncer distintos a cáncer de mama u ovario que en BRCA1
tal y como han reportado algunos estudios de la bibliografía.
No obstante, otros factores de riesgo, tales como los
ambientales, no han sido controlados en el presente estudio.
092
SÍNDROME
DE
DELECIÓN
DUPLICACIÓN
INVERTIDA 8p. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.O. Otero Durán, M.M. Rodríguez Pedreira, A. Mosquera
Rey, I. López Baltar, S. Alonso Rodríguez, I. González
Vasconcellos, G. Serantes Núñez, S. García Mayo
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña
Introducción: El Síndrome de deleción/duplicación
invertida del cromosoma 8 consiste en la deleción distal
de la región 8p23 seguido de un segmento intacto y de
una duplicación invertida de 8p11.2-p22. Están descritos
50 casos aproximadamente pero con variabilidad en el
tamaño de los fragmentos delecionados-duplicados lo
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
que puede explicar la variabilidad genotipo-fenotipo. Las
manifestaciones clínicas incluyen discapacidad intelectual,
trastorno generalizado del desarrollo, alteraciones del SNC
incluyendo hipoplasia/agenesia del cuerpo calloso (80%),
esqueléticas, cardíacas, renales y dismorfias faciales (frente
prominente, narinas antevertidas, labio inferior evertido,
cuello corto, boca y orejas grandes). Existe hipotonía
en la infancia que tiende a evolucionar hacia hipertonía y
cuadriplejia espástica. Pueden aparecer trastornos de déficit
de atención, hiperactividad, autismo.
Exposición del caso: Se presenta el caso de una
paciente de 12 meses de edad remitida para estudio genético
por hipotonía marcada, retraso psicomotor, atrofia cerebral
con hipoplasia del cuerpo calloso y dismorfias. Se realizó
técnica array CGH para su estudio y consejo genético.
El array CGH se realizó sobre la plataforma comercial
Karyoarray®(60K), con una cobertura para más de 380
regiones clínicamente relevantes asociadas a desequilibrios
de dosis génica, incluyendo todas las regiones
subteloméricas y pericentroméricas (con una cobertura
mínima de 5Mb), así como todas las regiones asociadas con
síndromes de microdeleción/microduplicación conocidos,
retraso mental y autismo. El algoritmo utilizado fue Cytochip
v2 y se establecieron en 3 el número mínimo de oligos
consecutivos para considerar una aberración en el número
de copias. El estudio mediante array CGH detectó una
duplicación de 26,8Mb que incluyó 234 genes HGNC, de
los cuales 119 resultaron OMIM en la región cromosómica
8p21.3, así como una pérdida de material de 7Mb en la
región 8p23.3. Estas dos alteraciones del número de copias
estaban separadas por una región intacta, no duplicada
ni delecionada. No se encontraron pérdidas similares en
controles en la base de datos DGV. En la base de datos
ISCA se observaron casos de ganancias de tamaño inferior
y localización similar consideradas patogénicas asociándose
a retraso psicomotor, discapacidad intelectual, hipotonía,
convulsiones y coloboma. No se hallaron otras CNVs en
relación con la clínica y el cariotipo de los progenitores
resultó normal.
Discusión: El reordenamiento encontrado en la paciente
puede explicarse bien por recombinación dentro de una
inversión paracéntrica o bien por recombinación de la
inversión de dos cluster de genes de receptores olfativos:
REPD y REPP. Todos los casos publicados hasta el momento
han ocurrido de novo. Es posible que la presencia de la
inversión 8p23.1, considerada un polimorfismo, se encuentre
en alguno de los progenitores pero no se ha demostrado
una asociación entre la presencia de este polimorfismo y un
aumento del riesgo en la descendencia. La probabilidad de
repetición en futuros embarazos es muy baja.
60
093
Síndrome de Phelan-McDermid por cromosoma derivativo dicéntrico formado por
los cromosomas 7 y 22
A.B. Lasierra Monclús (1), M.J. Alcaine Villarroya (1), M.D.
Miramar Gallart (1), A. Rodríguez Valle (1), S. Izquierdo Álvarez
(1)
, R. González Tarancón (1), A. Vasii Grib (1), C. Velázquez
Belsué (1), F.J. López Pisón (2), J.I. González Hevia (1)
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; (2) Hospital
Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
(1)
Introducción: El Síndrome de Phelan-McDermid (SPM),
también llamado síndrome de deleción 22q13.3, es un
trastorno del neurodesarrollo caracterizado por discapacidad
intelectual, ausencia o retraso del habla, función y tono motor
pobres, y trastorno del espectro autista (TEA). Aunque la
prevalencia global se desconoce, se han descrito al menos
1.200 casos en todo el mundo, siendo considerada una
enfermedad rara. El SPM representa al menos el 0,5% de los
casos de TEA y hasta un 2% de los casos de discapacidad
intelectual.
El gen crítico en este síndrome es SHANK3 y la pérdida
de una copia funcional (haploinsuficiencia) por deleción o
mutación es suficiente para causar SPM (OMIM 606232).
Exposición del caso: Niño de 2 años que acude a la
Consulta de Genética remitido desde Neuropediatría por
retraso psicomotor. Exploración clínica: retraso psicomotor,
retraso del lenguaje severo, TEA y fenotipo anodino.
Se realiza estudio citogenético en sangre periférica tras
doble cultivo de linfocitos con bandeo convencional GTG.
Todas las metafases examinadas presentan 45 cromosomas,
observándose un cromosoma derivativo dicéntrico formado
por los cromosomas 7 y 22, unidos por sus brazos corto y
largo respectivamente. Se realiza técnica FISH con sondas
painting del cromosoma 7 (XCP7) y 22 (XCP22) y sondas
telómericas implicadas en la translocación (Tel7p y Tel22q),
objetivándose una monosomía 22q13.33 (Deleción Tel22q)
sin pérdida de material genético en el cromosoma 7 (Tel7p).
También se realizó estudio citogenético de sus progenitores
siendo ambos normales (46,XX y 46,XY) y técnica FISH
(Tel22q) descartando otras alteraciones estructurales de la
región delecionada, tratándose por tanto en el niño de una
alteración estructural de novo.
cromosómica:
45,XY,der(7;22)(22pter-Fórmula
>22q13.33::7pter-->7qter)dn.
Para precisar el tamaño de la deleción se realiza array
CGH (KaryoNIM 60K). Cariotipo molecular: arr[hg19]
22q13.33(50,187,126-51,175,872)x1.
Este resultado corrobora el resultado citogenético,
siendo la deleción patogénica en la citobanda 22q13.33 de
aproximadamente 1 Mb y alterando la dosis de 27 genes
incluidos en el listado OMIM, entre ellos el gen SHANK3.
Discusión: El SPM se ha descrito causado por
simples deleciones terminales 22q13, por translocaciones
desequilibradas con el brazo corto de un cromosoma
acrocéntrico (considerándose deleciones terminales puras),
cromosoma 22 en anillo y aislados casos de translocación
con cromosomas no acrocéntricos, únicamente descritas
t(12;22) y t(X;22). Por tanto, según la bibliografía revisada
presentamos el primer caso de SPM por der(7;22).
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
El array CGH ha permitido delimitar la región delecionada
de una forma más precisa (1 Mb), es una técnica que
detecta variaciones de número de copia (CNVs) con mayor
resolución que el cariotipo (x10-100) pero no permite
determinar la localización de esas CNVs. De forma que
la combinación de ambas técnicas ha permitido llegar al
diagnóstico de monosomía 22q13.33 (citogenética y array
CGH) por alteración estructural entre los cromosomas 7 y 22
(cariotipo y FISH).
La deleción 22q13 (SPM), descrita fundamentalmente de
novo como en nuestro caso, puede tener un tamaño variable
(de varias Kb a Mb), pero siempre afectando al gen SHANK3.
El tamaño se cree que podría tener influencia directa en
el fenotipo, justificando el amplio espectro fenotípico que
presenta el SPM.
094
SÍNDROME
GEMELAR
DE
TURNER
EN
EMBARAZO
61
mediante las pruebas de MLPA de TGR y subteloméricas,
se han descartado reestructuraciones cromosómicas en
desequilibrio y los síndromes de microdeleción más comunes
de origen genético.
En el gemelo 2 se ha detectado una línea minoritaria
correspondiente a monosomía del par sexual. Aunque el
grado de mosaicismo hay que comprobarlo al nacimiento,
cabe esperar que no haya repercusiones clínicas típicas
de este Síndrome, aunque no podemos saber el grado de
mosaicismo en otros tejidos.
En los últimos años, con las nuevas técnicas de genética
molecular, a la citogenética se le ha relegado a un segundo
plano. Casos como este nos recuerdan la importancia de
combinar ambas técnicas para un buen estudio prenatal.
095
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS:
MUTACIONES NO EXCLUYENTES EN LOS GENES
JAK2 y CALR
H. López De Calle Pi, A. Aguilar González, J.M. Sánchez
González
C. Martínez Carretero, T. Navajas Jalón, A. Fontán Abad,
S. Martín Rodríguez, I. Bernardo González
Hospial de Guadalajara
Hospital San Pedro de la Rioja, Logroño
Introducción: El Síndrome de Turner es una alteración
genética que sólo se da en mujeres, caracterizada por la
ausencia parcial o total del segundo cromosoma sexual,
además de síntomas clínicos característicos y variables, con
distinto grado de afectación: talla baja, disgenesia gonadal,
infertilidad...
Exposición del caso clínico: Gestante de 34 años que,
tras un resultado de riesgo alto para trisomía 21 (en uno de
dos fetos) en el cribado de diagnóstico prenatal practicado
en la semana 11, es remitida a la consulta de diagnóstico
prenatal. El embarazo gemelar logrado por FIV es bicorial y
biamniótico.
Actuaciones clínicas: Historia familiar: No hay datos de
interés detectados.
Se le ofrece a la paciente practicar amniocentesis o
biopsia de corion, para descartar o confirmar alteraciones
cromosómicas y se le informa de los riesgos consecuentes
a las pruebas.
Ella elige la biopsia de corion doble.
Pruebas genéticas (Adjuntadas).
BIOPSIA DEL FETO 1:
QF-PCR: 46,XX / No trisomía 13,18 y 21.
MLPA de regiones subteloméricas y de regiones
específicas asociadas a 15 microdeleciones: No se detectan
ganancias ni perdidas de material genético.
CARIOTIPO: No se obtiene por ser la muestra
insuficiente.
BIOPSIA DEL FETO 2:
Por la presencia de un mioma, no se obtiene tejido.
Se decide esperar a la semana 14 y hacer estudio de
líquido amniótico en el feto2:
QF-PCR: No trisomía 13,18 y 21. Sexo no informable.
CARIOTIPO: Mosaicismo 45X/46XX.
Discusión: En el gemelo 1, aunque no se ha obtenido
resultado de cariotipo, se descarta la trisomía 21 del
cribado mediante la técnica de QF-PCR. Así mismo,
Introducción: Los síndromes mieloproliferativos
crónicos (SMPc) son un grupo diverso de enfermedades
caracterizado por la proliferación en exceso de células de
una o más líneas mieloides. En este grupo de neoplasias
se incluyen entre otras la leucemia mieloide crónica (LMC)
junto a otro grupo de SMPc como Policitemia Vera (PV),
Trombocitemia esencial (TE) y mielofibrosis primaria (MP).
Los avances en biología molecular han permitido en
los últimos años conocer mutaciones somáticas asociadas
a estas enfermedades, como la mutación V617F en el gen
JAK2 o mutaciones en el exón 10 del gen MPL en pacientes
con PV, TE y MP.
En Diciembre de 2013 se publicó la asociación de
mutaciones somáticas en el exón 9 del gen Calreticulina
(CALR) con TE y MP, recomendándose su uso en el
screening inicial de estas neoplasias mieloproliferativas.
Estos primeros artículos describían las mutaciones en JAK2
y en el exón 9 de la CALR como mutuamente excluyentes,
pero recientemente se han descrito dos pacientes con TE y
MP que presentaban mutaciones en ambos genes.
Objetivos: Análisis retrospectivo de mutaciones en el
exón 9 del gen CALR en todos los pacientes con sospecha
de síndrome mieloproliferativo crónico a los que se había
realizado el estudio de los genes JAK2 y del exón 10 del
gen MPL.
Material y métodos: En nuestro estudio se incluyeron
273 pacientes desde noviembre de 2010 a febrero de 2014
(151 varones, 122 mujeres, edad media: 62, rango: 6-98)
con sospecha de SMPc. Se realizó el estudio de la mutación
V617F en el gen JAK2 mediante PCR alelo específica. Para
las mutaciones en el exón 12 de JAK y exón 10 de MPL
se realizó PCR y secuenciación directa y para el estudio de
mutaciones en el exón 9 de CALR se amplificó por PCR y
a continuación se hizo un análisis de fragmentos mediante
electroforesis capilar, y en aquellas muestras con resultado
positivo se secuenció dicho exón 9. Además se recopilaron
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
datos clínicos y analíticos de los 273 pacientes estudiados.
Resultados: En nuestra serie hemos identificado 70
pacientes con mutaciones en JAK2, 2 en MPL, 24 en
CALR. Adicionalmente, hemos identificado 3 pacientes que
presentaban la mutación V617F en JAK2 y mutaciones en
CALR. Los pacientes 3 fueron diagnosticados de TE, sin
presentar ningún rasgo analítico diferencial con respecto a
otros pacientes diagnosticados de TE.
Conclusiones: Las mutaciones en SMPc en los genes
JAK, MPL y CALR fueron descritas inicialmente como
mutuamente excluyentes, pero en nuestra serie hemos
identificado 3 pacientes comutados en JAK2 y CALR.
Aunque el hallazgo de JAK V617F/ CALR mutante no
implica una distinta actitud terapéutica, el hallazgo de este
grupo de pacientes podría dar lugar a un distinto fenotipo
y curso clínico de la enfermedad, por lo que se recomienda
el screening inicial que incluya JAK2, CALR y MPL en
pacientes con sospecha de SMPc.
096
Displasia
espondiloepifisaria
tardía
en varón de 16 años: deleción en el gen
TRAPPC2, herencia recesiva ligada al
cromosoma X
A. Rodríguez Valle (1), S. Izquierdo Álvarez (1), M.D. Miramar
Gallart (1), M.J. Alcaine (1), A.B. Lasierra Monclús (1), A. Vasii
Grib (1), E. Barrio Ollero (2), J.I. González Hevia (1)
Sección de Genética Clínica. Bioquímica Clínica. Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza; (2) Facultad de
Medicina. Universidad de Zaragoza
(1)
Introducción: La displasia espondiloepifisaria tardía
(SEDT) se caracteriza por estatura baja desproporcionada
en la adolescencia o la edad adulta, asociada a brazos y
tronco cortos y pecho en forma de barril. La forma más común
es la recesiva ligada al cromosoma X, con prevalencia de
1/150000-200000. Los pacientes pueden tener proporciones
normales del cuerpo al nacer. Las primeras manifestaciones
aparecen cerca de la pubertad e incluyen: cuello corto,
escoliosis o cifosis dorsal, hiperlordosis lumbar y artrosis
progresiva de cadera y de rodillas de inicio temprano. Las
manifestaciones radiográficas aparecen antes de la pubertad
y puede incluir: anomalías epifisarias múltiples, cuerpos
vertebrales aplanados, espacio discal estrecho, hipoplasia
del proceso odontoides, cuello femoral corto y coxa vara. La
SEDT puede transmitirse de manera autosómica recesiva,
autosómica dominante o recesiva ligada al cromosoma X. El
20% de los varones afectos presentan deleción/duplicación
en gen TRAPPC2.
Exposición del caso: Varón de 16 años remitido desde
la unidad de endocrinología pediátrica y de la adolescencia
por talla baja. Se descartó etiología endocrina causante de
hipocrecimiento. Se objetivó un acortamiento del tronco en
relación al crecimiento longitudinal y ligera escoliosis. En la
RMN de columna lumbar se observó presencia de anomalías
morfológicas en los cuerpos vertebrales (platispondilia),
acortamiento del tronco y afectación del crecimiento, por
lo que se realizó el estudio genético ante sospecha de una
displasia espondiloepifisaria tardía recesiva ligada al X ya que
62
la madre padecía artrosis generalizada. La secuenciación
completa de los exones codificantes (exones 3-6) del gen
TRAPPC2 (locus Xp22.2-p22.1) en la muestra de ADN de
sangre periférica, reveló la no amplificación del exón 6, lo
que sugería la posibilidad de deleción en el exón 6 (estudio
realizado en Sistemas Genómicos, S.L.). Se amplificó por
PCR dos fragmentos de 2,6 y 3 Kb, que incluyen el intrón 5
y la región codificante del exón 6 al completo y un fragmento
de 924 bp y 1.278 bp, respectivamente, de la región 3´UTR
del gen TRAPPC2 confirmándose en hemicigosis la deleción
c.325-741_*487del1327 en el gen TRAPPC2, descrita
previamente como asociada al desarrollo de SEDT (estudio
realizado en Labgenetics, S.L.). En la actualidad se realiza
un seguimiento por cifoescoliosis y osteocondritis.
Discusión: Este resultado tiene implicaciones
hereditarias y familiares. Ningún descendiente varón
del paciente heredará la deleción (al estar situada en el
cromosoma X), mientras que todas las hijas serán portadoras
asintomáticas de la deleción c.325-741_*487del1327 en el
gen TRAPPC2.
La displasia espondiloepifisaria fue heredada de la madre,
que presentaba una deleción de 1,3 Kb en el gen TRAPPC2,
en heterocigosis. Al ser de herencia recesiva ligada al
cromosoma X la presencia de la deleción en heterocigosis no
era diagnóstica de la enfermedad considerándose la madre
portadora asintomática. Este hallazgo permitió ofrecer un
adecuado asesoramiento genético a los familiares directos
(principalmente mujeres, ya que los hombre presentarían
sintomatología) de la madre del caso índice (hermanas,
madre, primas, etc.), especialmente aquellas con idea
de futura descendencia, ya que podrían ser portadoras
asintomáticas, pero sus hijos varones sí podrían estar
afectos.
097
TRIPLOIDIA 69 XXX: A PROPÓSITO DE UN CASO
M.M. González Vilanova, T. Álvarez Fernández, C. Sánchez
Pérez-Mel, C. Blas Fraga, N. Garnacho Gayarre
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
Introducción: La triploidía es una anomalía cromosómica
letal que se caracteriza por tener un complemento haploide
adicional (3n=69 cromosomas). Son muy infrecuentes, con
una prevalencia entre las semanas 16 y 20 alrededor del
0,002%; la mayoría concluyen como abortos espontáneos
del primer trimestre. Se calcula que la frecuencia es del 10 al
20% de los abortos espontáneos. La supervivencia postnatal
es breve.
El origen de los cromosomas adicionales puede ser
materno (retención de segundo corpúsculo polar) o paterno
(fertilización dispérmica o fertilización de oocito normal por
espermatozoide diploide).
Descripción del caso: Paciente de 30 años de edad
con antecedentes de aborto espontáneo a la 8º semana y
prima segunda con afectación mental. En la primera visita
a obstetricia a las 12 semanas de gestación, el estudio
morfológico estaba dentro de la normalidad y en el screening
prenatal del primer trimestre se obtuvieron resultados de alto
riesgo de trisomía 13 y 18 (riesgo 1:5).
En la ecografía a las 18+4 semanas se visualiza feto móvil
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
con cráneo en forma de limón, ventriculomegalia y “signo
de banana” característico de mielomeningocele. Se realiza
amniocentesis diagnóstica, solicitándose: aneuploidías
cromosómicas, cariotipo prenatal, determinación de
alfafetoproteína y acetilcolinesterasa en líquido amniótico.
Resultados de aneuploidías obtenidos a las 48 horas por
PCR cuantitativa fluorescente (QF-PCR): compatible con
la presencia de tres cromosomas 13, tres cromosomas 18,
tres cromosomas 21 y tres cromosomas X; resultados de
alfafetoproteína a las 18+4 semanas elevado: 16242 ng/mL
(valores referencia: 15s /17300;16s /14300;17s/11900; 18s /
9800; 19s / 8100; 20s / 6700); acetilcolinesterasa negativa.
A la vista de estos resultados se establece el siguiente
juicio clínico: feto polimalformado en el contexto de riesgo
elevado para trisomía 13/18/21. Se deriva la paciente
para interrupción voluntaria del embarazo por múltiples
malformaciones fetales y consulta para asesoramiento
genético.
Posteriormente se obtienen los resultados del cariotipo
prenatal en líquido amniótico, donde se han analizado 20
metafases: FÓRMULA CROMOSÓMICA: 69 XXX; este
resultado es compatible con una TRIPOIDÍA.
Discusión: Es importante hacer un diagnóstico prenatal
lo más precoz posible no sólo por la inviabilidad del feto, sino
por las complicaciones que a la madre puede producir, como
es el riesgo de preeclampsia, de degeneración maligna del
trofoblasto y del mantenimiento del mismo embarazo.
Señalar la importancia en el diagnóstico precoz de la
realización del screening combinado del primer trimestre
para la detección de aneuploidías cromosómicas (paso
precedente al cariotipo ya éste tarda entre 2-3 semanas
debido a la necesidad de crecimiento celular) y en el segundo
trimestre, la determinación de alfafetoproteína elevada en
los defectos del tubo neuronal.
098
TRISOMÍA PARCIAL DEL CROMOSOMA 13 Y
MONOSOMÍA PARCIAL DEL BRAZO CORTO DEL
CROMOSOMA X EN RECIÉN NACIDO
B. Márquez Arce (1), S. García Muñoz (2), A. Cambra Conejero (1),
C. Rodríguez Hernández (1), M.A. Orera Clemente (1)
(1)
(2)
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid;
Hospital Torrecárdenas, Almería
Introducción: Las traslocaciones cromosómicas son
eventos poco frecuentes y aquellas que involucran a
cromosomas sexuales lo son aun menos. A diferencia de lo
que ocurre con los cromosomas autosómicos, el cromosoma
X es capaz de silenciar su transcripción. El proceso de
inactivación de la X o Lyonización, tiene lugar en los primeros
estadios del desarrollo embrionario, alrededor de las etapas
de mórula y blastocisto.
En la mayoría de los casos, esta inactivación ocurre
de forma aleatoria y es mantenida en todas las células de
la descendencia. El origen de la inactivación reside en la
región XIC (Centro de inactivación de la X) en Xq13, que
opera mediante su transcrito XIST, molécula de RNA que
influye en el grado de acetilación y otras modificaciones
sobre las histonas.
63
Presentación del caso: Niña de 1 mes de vida, cuarta
hija de pareja no consanguínea. Embarazo controlado con
ecografías normales y concordantes. Parto por cesárea de
urgencia por riesgo de pérdida de bienestar fetal en semana
38+1. APGAR 9/10, PN: 2580g; T: 49 cm, PC: 33 cm.
Desde el cuarto día de vida, la paciente ingresa en
neonatología por problemas de succión/alimentación. El
juicio clínico al ingreso es Encefalopatía hipóxico-isquémica
de grado 1.
Como antecedentes personales destaca: madre de 30
años, afecta de dermatomiositis e hipotiroidismo subclínico
en tratamiento con hidrocloroquinona y tiroxina. Padre sano.
Ambos progenitores presentan cariotipo sin alteraciones.
Al ingreso en neonatología la lactante presenta
exploración neurológica normal con ligera hipoactividad.
En la exploración física se objetiva presencia de ano
vestibular, polidactilia compleja con sindactilia del 5º dedo
en pie derecho, foramen oval permeable y ductus arterioso
persistente.
Se solicita estudio citogenético por síndrome
polimalformativo. Se le realiza estudio FISH directo y de
cultivo de sangre periférica mediante sonda quíntuple (13,
18, 21, X e Y) Aneuvisión Vysis de Izasa®. Se detectaron dos
señales para cromosoma X y tres señales para cromosoma
13, en interfase y en metafase.
El análisis de 20 células en metafase, mediante cariotipo
convencional de bandas G con una resolución de bandas
de 450, permitió observar en todas ellas la presencia de 46
cromosomas, siendo uno de ellos un cromosoma derivativo
de la X.
Para confirmar la naturaleza del cromosoma derivativo
se realizó un pintado cromosómico (XCP-Meta Systems’
chromosome painting probe) concluyendo que dicho
cromosoma estaba constituido por brazo q y centrómero de
cromosoma X y brazo q de cromosoma 13.
Fórmula cromosómica: 46X, der(X) t(X;13) (p11;q12.1).
Discusión: El presente caso es el primero descrito para
una traslocación parcial no balanceada del cromosoma 13
al cromosoma X de novo. En el caso de traslocaciones no
balanceadas, con ganancia de material cromosómico, se
cree que la inactivación ocurre de forma preferente sobre el
der(X), permitiendo la expresión de un fenotipo suavizado.
Este fenómeno podría explicar la leve expresión fenotípica
que presenta el probando.
Será necesario el seguimiento durante el crecimiento de
la paciente para valorar el grado de desarrollo psicomotor y
otros.
099
UNA NUEVA MUTACIÓN EN SOS1 EN PACIENTE
CON SÍNDROME DE NOONAN
J. Suárez González (1), A. Carcavilla Urquí (2), C. Medrano
López (1), B. Ezquieta Zubicaray (1)
(1)
(2)
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid;
Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Introducción: El Síndrome de Noonan (SN) y otros
trastornos con intenso solapamiento clínico, han sido
denominados conjuntamente “Síndromes neuro-cardio-
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
facio-cutáneos” o “RASopatías”, puesto que todos ellos se
consideran el resultado de alteraciones en la regulación
de la cascada de señalización intracelular RAS-MAPK.
Estas entidades se asocian a cardiopatías congénitas, talla
baja, malformaciones craneofaciales, retraso psicomotor y
manifestaciones neuroectodérmicas.
El SN es un trastorno monogénico, con penetrancia
completa y expresividad variable. Es genéticamente
heterogéneo y se hereda de forma autosómica y dominante.
El primer gen asociado a este síndrome fue el gen PTPN11,
responsable del 50% de los casos descritos, posteriormente
se identificaron mutaciones en el gen KRAS, pero en la
actualidad se sabe qué el segundo gen más mutado es el
SOS1 (10%) aunque la causa de SN también es posible
encontrarla en los genes BRAF, RAF1, NRAS, MAP2K1,
SHOC2, CBL Y RIT1.
En nuestra serie de pacientes con SN o RASopatías
(n=384), 269 han presentado mutación en PTPN11, 42
en SOS1, 15 en RAF1, 12 en BRAF, 6 en MAP2K1, 3 en
SHOC2 y 2 en HRAS. Se trata primordialmente (99%) de
mutaciones activadoras ya descritas y reconocidas como
causa del síndrome.
Descripción del caso: Varón de 26 meses.
Polihidramnios severo desde la semana 20+3 de gestación,
preeclampsia con proteinuria y parto por cesárea. PN: 2005
(p25-50); T:84,5 cm (p12); PC:51,6 cm (p75), discreto pectus
excavatum y facies sugerente de SN, se solicita estudio
molecular.
Se obtuvo una muestra de sangre del paciente. Se
extrajo ADN genómico por los procedimientos habituales. Se
amplificaron los genes PTPN11, RAF1 y SOS1 mediante PCR
y posteriormente se realizó la secuenciación bidireccional de
las regiones codificantes y regiones intrónicas adyacentes.
El análisis molecular detectó una alteración en el exón
10 del gen SOS1 no descrita. Se trata de la mutación
c.1829T>C que codifica el cambio p.Ile610Thr. El análisis “in
silico” arrojó los siguientes resultados:
Mutation Taster: “Disease causing”.
Polyphen-2: “Probably Damaging”.
SIFT: “Damaging”.
Se encuentra en proceso el estudio molecular y
valoración clínica de los padres.
Discusión: El cambio no conservativo p.Ile610Thr se
localiza en una zona con alta recurrencia de alteraciones
que forma parte del dominio REM de la proteína SOS1 cuya
conformación autoinhibida se vería afectada.
El valor diagnóstico (confirmación, pronóstico,
asesoramiento genético) de una alteración molecular
requiere de su validación clínica. Las aplicaciones
bioinformáticas no resuelven todavía este reto que crece
con el mayor poder de detección de los métodos masivos.
64
100
USO DEL MLPA PARA DETECCIÓN DE GRANDES
REORDENAMIENTOS DE BRCA1 Y BRCA2 EN
NUESTRO HOSPITAL
S. Romero Chala (1), V. Moreno Carbonell (2), J.A. García
Trujillo (1), S. Santiago González (1), C. Cámara Hijón (1),
I. Tovar García (1), I. Magriz Tascón (1), L. Fernández Pereira (1)
Complejo Hospitalario, Cáceres;
Mérida
(1)
(2)
Hospital de Mérida,
Introducción: El cáncer de mama hereditario representa
un 5-10% de todos los cánceres de mama. Está demostrado
que mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se asocian
hasta un 80% de aumento de riesgo de padecer cáncer
de mama. Los grandes reordenamientos es uno de las
diferentes mutaciones que pueden afectar a estos genes.
La frecuencia de los reordenamientos genéticos en BRCA
varían mucho dependiendo de la población estudiada.
Objetivos: Analizar la incidencia y caracterizar los
reordenamientos de los genes BRCA1 y 2 mediante MLPA
en una población del suroeste de España.
Materiales y métodos: Se estudiaron sólo pacientes
índice pertenecientes a familias de alto riesgo a ser
portadores de una mutación hereditaria. El ADN para el
estudio se obtuvo a partir de de los linfocitos presentes en
la sangre periférica de los pacientes. Se utilizó el extractor
automático Qiacube de Quiagen. Para realizar los estudios
de reordenamientos se utilizó la técnica de MLPA ((Multiple
Ligation Probe Amplification) con los kits de MCR-Holland
(BRCA1 P002-C1 y BRCA2 P045-B2).
Resultados: Desde la implementación de la técnica de
MLPA en nuestro laboratorio, se ha realizado el estudio de
grandes reordenamientos genéticos de los genes BRCA1 y
2 para cáncer de mama y ovario mediante MLPA en un total
de 79 pacientes con alto riesgo de cáncer de mama/ovario
hereditario, observándose en 2 de ellos reordenamientos en
el gen BRCA1 y ningún paciente con reordenamientos en el
gen BRCA2.
De los 2 pacientes que mostraban una alteración en
el gen del BRCA1, uno de ellos presentaba una deleción
del exón 22, considerándose patogénica, mientras que
el otro presentaba una duplicación en el exón 2 tomando
consideración de variable de significado incierto.
La tasa de identificación de reordenamientos para
pacientes previamente secuenciados sin mutaciones
puntuales para el BRCA1 fue del 2.6% y para el BRCA2 del
0% (datos equivalentes con la prevalencia en la población
española según Del Valle et al.
Conclusiones: El MLPA es una técnica sensible y
específica en la detección de grandes reordenamientos
génicos, salvando sus limitaciones. Su utilización como
screening para la detección de mutaciones en gen BRCA1 y
2 complementa la secuenciación de los genes, permitiendo
detectar pacientes portadores de grandes reordenamientos
en su ADN que de otra manera no hubieran sido detectados.
La prevalencia de grandes reordenamientos en los genes
BRCA 1 y 2 en nuestra población de estudio no difiere a la
prevalencia observada previamente en España.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
101
UTILIDAD DE LA MINISECUENCIACIÓN PARA
CRIBADO DE MUTACIONES COMUNES: EJEMPLO
DE DOS PACIENTES NO RELACIONADOS CON
SÍNDROME DE LEIGH Y MUTACIÓN EN EL GEN
MTND3 DEL ADN MITOCONDRIAL
A. González Quintana, B. Hidalgo Calero, P. Serrano
Lorenzo, C. Cueto-Felgueroso Ojeda, S. Jiménez García,
A. Blázquez Encinar, A. Delmiro Magdalena, M.Á. Martín
Casanueva
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introducción: La minisecuenciación es un método
de secuenciación con sondas fluorescentes basado en
análisis de fragmentos por electroforesis capilar, que
permite el genotipado paralelo. El síndrome de Leigh (SL)
es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que se
caracteriza por la aparición de lesiones necróticas bilaterales
en bulbo raquídeo, ganglios basales y tálamo, y niveles
elevados de lactato en sangre y líquido cefalorraquídeo
(LCR). Tanto mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt)
como en genes codificados por el ADN nuclear están
implicadas en su patogénesis. Sin embargo, en más de la
mitad de los pacientes no se conoce su origen genético. En
este trabajo se exponen dos casos de SL como ejemplo de la
utilidad de la minisecuenciación para cribado de mutaciones
comunes en patología mitocondrial.
Exposición del caso: P1: niña prematura de 5
meses con hipertonía, apnea e hipoxemia sin filiar
que requiere ventilación mecánica. Presenta regresión
neurológica, desconexión al medio y alteraciones del tono
muscular. Fallece días después. La RM cerebral presenta
hiperintensidad bilateral de los ganglios basales y tálamo con
afectación de la sustancia blanca periventricular. Aumento de
la relación láctico/pirúvico en LCR >30. La histomorfología
muscular fue anodina.
P2: niña de 5 meses con retraso motor, nistagmo,
afectación de los pares craneales III, IV y VI e hipotonía
central. La RM cerebral muestra afectación bilateral de
núcleos basales y protuberancia. Presenta acidosis láctica
en LCR y suero, con relación láctico/pirúvico >25. La
histomorfología muscular fue normal.
En ambos pacientes se sospechó una enfermedad
OXPHOS asociada a fenotipo de SL.
Se utilizó el método de minisecuenciación basado en
SNaPShot-AB con 17 sondas y análisis de 20 mutaciones
frecuentes en el ADNmt (“panel mito20”), en un secuenciador
automático ABI 3130xl. Se realizó secuenciación Sanger
con cebadores adecuados, los niveles de heteroplasmia
se cuantificaron mediante PCR-RFLP con la enzima HinfI
usando chips DNA 1000 en Bioanalizador 2100 Agilent.
Resultados: La cadena respiratoria mitocondrial (CRM)
en músculo mostró un déficit marcado del complejo I (P1:
5,7 %U/CS, P2: 11,8 %U/CS, normal > 15). Como primera
aproximación en el flujo de diagnóstico molecular se utilizó
minisecuenciación “panel mito20”; identificándose dos picos
que indicaban la presencia de la mutación heteroplásmica
m.10158T>C (p.Ser34Pro) en el gen MTND3. Los niveles de
heteroplasmia muscular mediante bioanalizador resultaron
elevados, P1: 90% y P2: 77%.
65
Discusión: Ambos casos de esta forma infantil precoz,
caracterizada por encefalopatía progresiva y letal que es el
SL ilustran la utilidad clínica del método de minisecuenciación
para la detección de mutaciones relativamente frecuentes
en el espectro fenotípico de enfermedad OXPHOS. El
“panel mito20” basado en minisecuenciación que incluye 20
mutaciones puntuales comunes o con patología demostrada
en ADNmt permite conocer de forma rápida y relativamente
económica la etiología molecular en casos clínica y
bioquímicamente bien caracterizados. Permitiendo el
diagnóstico molecular temprano y la posibilidad de consejo
genético. El estudio de la mutación en sangre y orina de
la madre de P1 resultó negativo, sugiriendo mutación
esporádica, aunque no se descarta la presencia de la
mutación en línea germinal.
102
UTILIDAD DE LA SECUENCIACIÓN MASIVA (NGS)
DE LOS GENES BRCA1/BRCA2 EN MEDICINA DE
PRECISIÓN EN CÁNCER DE MAMA/OVARIO
D. González Gay, C. Mesas Mariñán, C. Cueto-Felgueroso
Ojeda, B. Ontañón Nasarre, M.V. Carrero Blázquez, A.
Delmiro Magdalena, M.Á. Martín Casanueva, M. De Miguel
Reyes
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introducción: La secuenciación de nueva generación
(NGS) ha supuesto un gran avance en el diagnóstico
genético del cáncer hereditario, al proporcionar más
información genética en menor tiempo a un coste inferior que
con las técnicas habituales (HRM y MLPA). Se muestran dos
ejemplos de la utilidad clínica de la NGS en el tratamiento
individualizado en pacientes oncológicos.
Exposición de los casos: El caso 1 es una mujer de
48 años con antecedentes familiares por rama materna de
cáncer de mama (madre, tía, 3 primas y sobrina) y cáncer
de ovario (tía, prima), diagnosticada de carcinoma de
mama ductal infiltrante grado 3 con receptores hormonales
positivos. La mastectomía bilateral profiláctica puede reducir
el riesgo de cáncer de mama en mujeres con antecedentes
familiares muy marcados de cáncer de mama u ovario y/o
en las que presenten una mutación patogénica en BRCA1/
BRCA2.
El caso 2 es una mujer de 40 años, cuya madre presentó
cáncer de ovario a los 48 años, y con historia familiar de
cáncer poco informativa, diagnosticada de cáncer de ovario
seroso estadio IIIc. Los inhibidores de PARP (poli-ADP ribosa
polimerasa), una enzima implicada en la reparación del
DNA, son un nuevo tipo de terapia genéticamente dirigida.
Recientemente se ha aprobado Lynparza® (Olaparib) para
pacientes con cáncer epitelial seroso de ovario de alto
grado con mutaciones germinales o somáticas en los genes
BRCA1/BRCA2.
En el caso de identificación de mutación patogénica en
los genes BRCA1 ó BRCA2:
Caso 1: Se ofrecería una doble mastectomía profiláctica
a la paciente, a la que iba a practicarse una tumorectomía
terapéutica.
Caso 2: Sería susceptible de beneficiarse del tratamiento
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
66
con inhibidores de PARP.
Dada la necesidad de conocer si las pacientes presentan
alguna mutación, para tomar una decisión clínica en el menor
plazo de tiempo posible, se solicita desde Oncología Médica
a la Unidad de Cáncer Hereditario de nuestro laboratorio el
estudio genético.
El DNA aislado de sangre periférica se analiza por NGS
en una plataforma PGM-IonTorrent® (Life Technologies).
Se preparan las librerías y se cuantifican mediante
qPCR (7500 Fast RT-PCR), amplificándose por PCR en
emulsión (Ion OneTouchTM 2) y posterior purificación (Ion
OneTouch ES) y secuenciación (Ion PGMTM) en chip Ion
318. La anotación y priorización de variantes se realiza
en IonReporter, siguiendo recomendaciones de la HGVS
y filtrando criterios poblacionales con frecuencias <1% en
las bases de datos 1000 Genomes y ESP. Posteriormente,
se verifica la presencia de las mismas en la base de datos
BreastCancerInformationCore (BIC).
Discusión: En el caso 1, se prioriza la mutación
heterocigota
patogénica
en
BRCA1:
c.5123C>A
(p.Ala1708Glu), por lo que se ofrecerá a la paciente la doble
mastectomía ante el elevado riesgo de desarrollar un nuevo
cáncer de mama. En el caso 2, se identifica una mutación
stop heterocigota BRCA1: c.1687C>T (p.Glu563*), siendo
candidata al tratamiento con Olaparib.
Los métodos de NGS permiten al laboratorio de genética
molecular mejorar el tiempo de respuesta en aquellos
casos donde existen actualmente opciones de tratamiento
dependientes del estado genético individual (medicina de
precisión), mejorando el pronóstico de los pacientes.
103
Utilidad del CGH ARRAY:
diagnÓstica vs Resultados
Sospecha
E. Pérez Zafra, S. Moreno Marro, A. Mora Herranz, A.
Hernando Espinilla, N. Estañ Capell
Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia
Introducción: La tecnología de CGH- array (Comparative
Genomic Hybridization Arrays) permite detectar cambios
en el número de copias (CNV) en el genoma con alta
resolución y rapidez. Esto permite investigar la presencia
de amplificaciones, deleciones y reordenamientos
cromosómicos, que pueden ser causantes de enfermedades
cuyos factores etiológicos aún se desconocen en muchos
casos a día de hoy, como retraso mental, discapacidad
intelectual, trastornos del aprendizaje o trastornos del
espectro autista (TEA).
Objetivos: Evaluar la evolución en el volumen de
solicitudes de esta prueba a medida que se ha ido
asentando en la práctica clínica habitual, así como evaluar
el rendimiento diagnóstico de la misma a día de hoy.
Material y métodos: Se han recogido los datos de
las peticiones de CGH-array de 180K solicitadas entre los
años 2012 y 2014 en nuestro centro y gestionadas por el
Laboratorio de Análisis Clínicos.
Durante este periodo se han solicitado un total de 163
CGH-array. La distribución por año es la siguiente:
Año
Nº total de peticiones
2012
8
2013
78
2014
77
El rango de edad de los pacientes va desde los 6 meses
hasta los 67 años. Un 33.75% correspondía a mujeres y el
66.25% a hombres.
Resultados:
Año
Nº total de Pacientes
peticiones con CNV
Efecto
benigno
Efecto
incierto
Patológicas
2012
8
8
6
3
2
2013
78
63
58
46
17
2014
77
77
77
51
6
Total
163
148
141
100
25
91
87
61
15
%
Del total de CGH-array realizados, en 148 se encontraron
CNV (91%), el resto fueron normales. De esos 148, en 87 las
CNV encontradas tenían efecto benigno (correspondientes a
polimorfismos descritos en población normal), 100 eran de
efecto incierto (no descritas en población normal ni asociadas
a patologías actualmente), y 25 fueron descritas como
patológicas y asociadas a enfermedades muy variadas que
van desde retrasos mentales y motores, TEA y sindromes
de baja incidencia (Noonan, Phelan-McDermind)... hasta
distrofias musculares.
De las 163 peticiones, 158 (97%) provienen del servicio
de Pediatria. De ellas 118 corresponden a niños en los que
la sospecha diagnóstica es de retraso mental, discapacidad
intelectual, trastornos del aprendizaje, TEA y en algunos
casos rasgos dismórficos. El resto corresponde a padres
de algunos de los niños en los que se detectaron CNV de
significado incierto. En estos casos se pretende descartar la
patogenecidad de la CNV presente en el niño, si dicha CNV
también está presente en los progenitores.
Conclusión: Aunque a priori el rendimiento diagnóstico
de la prueba puede parecer bajo (15%), hay que considerar
que en el 61% de los casos las alteraciones encontradas
son de significado incierto. A medida que esta prueba se
introduzca en la práctica clínica habitual y se tengan más
resultados, las bases de datos donde éstos se almacenan
van creciendo, aumentando así la posibilidad de seguir
investigando para conocer si estos CNV de efecto incierto se
corresponden con polimorfismos causantes de patologías,
o bien tienen efecto benigno. De esta forma, a medida que
pasa el tiempo, el rendimiento de la prueba irá aumentando.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
67
104
UTILIDAD DEL NUEVO BIOMARCADOR PCA3 EN
EL CÁNCER DE PRÓSTATA
A. Godino García, A. Mrini, N.F. Pascual Gómez, M.A. Acosta
Reveles, C. Núñez De Arenas Liberos, A.R. Arteche López,
A. Díaz López
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Introducción: El cáncer de próstata (CaP) es el cáncer
más frecuente en hombres y el tercero en mortalidad.
El antígeno prostático específico (PSA) en suero es el
biomarcador más utilizado para su diagnóstico. Debido a
su baja especificidad, se realizan numerosas biopsias en
pacientes con patologías benignas, siendo el 75 % de ellas
negativas.
Se están estudiando nuevos biomarcadores que ayuden
a diagnosticar correctamente el CaP y a reducir el número
de biopsias innecesarias. Uno de los más prometedores es
el gen PCA3 (prostatic cancer antigen) que se encuentra
sobreexpresado en CaP.
Objetivos: Estudiar si la determinación del PCA3
ayudaría a reducir del número de biopsias.
Material y métodos: Se realiza un estudio prospectivo
descriptivo en 117 pacientes de urología divididos en dos
grupos: vigilancia activa y pacientes con una o más biopsias
previas negativas realizadas el año anterior.
El PCA3 se determinó mediante el método Progensa
(Hologic), que cuantifica la concentración de RNA de PCA3 y
PSA en orina tras masaje prostático y calcula el ratio PCA3:
RNAm PCA3/RNAm PSA×1000. El punto de corte utilizado
para descartar la realización de biopsia es un ratio PCA3 <
35.
Se analizan los resultados del ratio de PCA3, PSA total,
tacto rectal y la edad en los dos grupos descritos y, además,
en los diferentes grupos de biopsias.
Resultados:
n
RATIO
PCA3
Valores
Grupo
Vigilancia
Grupo Biopsias
117
17
100
60 ≥ 35 (51.3 %) 13 ≥ 35 (76.5 %)
47 ≥ 35 (47,0 %)
56 < 35 (47.9 %) 4 < 35 (23.5 %)
52 < 35 (52.0 %)
1 No válida (0,8 %)
1 No válida (1%)
4 - 379
8 - 379
4 - 228
66,9
(47-86)
70.1
(53 - 81)
66,2
(47 - 86)
NEG
110
14
96
POS
7
3
4
7.86
(2.44 – 28.90)
7.55
(2.44 – 28.90)
7.92
(2.44 – 27.20)
Edad (años)
Media (min-máx)
TACTO
RECTAL
TOTAL
PSAT
Media (min-máx)
GRUPO BIOPSIAS REALIZADAS PREVIAS (Bx)
n
1 Bx
2 Bx
3 Bx
4 Bx
5 Bx
47
32
15
5
1
RATIO
PCA3
19 ≥ 35
(40.4 %)
18 ≥ 35
(56.2 %)
7 ≥ 35
(46.7 %)
3 ≥ 35
(60.0 %)
28 < 35
(59.6 %)
14 < 35
(43.8 %)
7 < 35
(46.7 %)
2 < 35
(40.0 %)
1 < 35
1 No válida
(6.6 %)
Valores
Edad (años)
Media (minmáx)
TACTO NEG
RECTAL POS
PSAT
Media (minmáx)
(NC: No
consta)
5 - 228
7 - 145
4 - 123
12 - 98
23
64.9
(50 - 81)
66.6
(47 - 86)
67.3
(47 - 78)
74.4
(68 - 81)
63
46
32
13
4
1
1
0
2
1
0
6.94
(2.83 –
14.12)
1 NC
7.93
(3.04 17.42)
1 NC
8,21
(2.44 –
15.56)
12.15
(8.68 –
12.03)
27.20
Conclusiones: La realización del PCA3 reduciría en un
47.9% el número de biopsias realizadas, obteniéndose un
mayor rendimiento en el grupo de pacientes con una biopsia
previa negativa.
105
Validación del procedimiento PCR a
tiempo real asociado a curvas de
disociación de alta resolución para la
identificación del alelo HLA-B*51
C.E. Imperiali Rosario, B. Fernández Cidón, M.J. García
Escolano, B. Candás Estébanez, R. Rigo Bonnin, P. Alía
Ramos, A. Padró Miquel
Hospital Universitari de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat
Introducción: El síndrome de Behçet es una enfermedad
multisistémica caracterizada por la inflamación de los vasos
sanguíneos que produce, mayoritariamente, lesiones en la
piel y mucosas. Su etiología es aún desconocida, pero se
sabe que la susceptibilidad a padecer esta enfermedad se
halla fuertemente ligada a la presencia del alelo HLA-B*51.
La detección de este alelo en pacientes que presentan
síntomas es una gran herramienta para el diagnóstico.
Objetivo: Desarrollar y validar un procedimiento de
PCR a tiempo real asociado a curvas de disociación de
alta resolución (HRM, High Resolution Melting) que permita
identificar el alelo HLA-B*51 de forma rápida y económica.
Material y métodos: Se diseña una pareja de cebadores
que asegure la amplificación específica del HLA-B*51
y se confirma su especificidad en el programa BLAST
(sentido: 5’- GGGGAGCCCCGCTTCATT-3’, antisentido:
5’ TTGTAGTAGCGGAGCGCGA 3’). Se selecciona una
segunda pareja de cebadores que amplifican una región
concreta del gen de la hemocromatosis (HFE) para que
actúe como control interno de la amplificación (sentido:
5’-TGGCAAGGGTAAACAGATCC-3’,
antisentido:
5’CTCAGGCACTCCTCTCAACC-3’).
La validación del método se realiza siguiendo las
recomendaciones publicadas en European Journal of
Human Genetics (Mattocks CJ, 2010). Para el estudio
de la intercambiabilidad entre métodos, sensibilidad y
especificidad, se obtiene ADN a partir de sangre de 25
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
pacientes con sospecha de Behçet. Las muestras se envían
a genotipar a un laboratorio de referencia por PCR-SSO
(sondas específicas de secuencia). Adicionalmente, se
adquieren 16 muestras de DNA del IHWG Cell Bank de
los alelos HLA-B*07, *15, *27, *35, *44, *45, *49, *51:01,
*51:03, *51:06, *51:09, *52, *53, *57 y *78 genotipadas
previamente por secuenciación. Además, para comprobar
la especificidad, se estudian 15 muestras de pacientes ya
genotipadas positivas para HLA-B*57, y 5 positivas para
HLA-B*27.
Para el estudio de la repetibilidad, todas las muestras se
analizan mediante HRM por duplicado de forma interserial.
Resultados: Las muestras positivas para HLA-B*51
muestran dos picos en las curvas de disociación, uno a 86ºC
que pertenece a la amplificación del control interno y otro a
89ºC que corresponde a la amplificación del HLA-B*51. Las
muestras negativas para HLA-B*51 sólo presentan un pico a
86ºC correspondiente a la amplificación del control interno.
Del total de las muestras analizadas por PCR-SSO,
8 son positivas y 17 negativas para el alelo HLA-B*51,
no se observan discrepancias de resultados entre dicho
método y HRM. Respecto a las muestras genotipadas por
secuenciación, 7 presentan el alelo HLA-B*51 y 9 no, todas
ellas correctamente identificadas mediante HRM. No se
observa la presencia de HLA-B*51 en las muestras positivas
para los alelos HLA-B*57 y HLA-B*27, cuando se analizan
mediante HRM.
No se observan discrepancias de resultados en ninguna
de las muestras estudiadas por duplicado por HRM.
Conclusiones: Todos los alelos son correctamente
identificados con HRM. La detección del HLA-B*51 mediante
HRM es un método sencillo, rápido y económico que presenta
un 100% de especificidad y un 100% de sensibilidad.
68
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
69
Diagnóstico y tratamiento de la
infertilidad
106
¿INFLUYEN EN LA CALIDAD DEL SEMEN EL DÍA
DE LA SEMANA O EL MES EN QUE SE REALIZA
UN ESPERMIOGRAMA?
G. Gironés Barbería, I. Vallés Díez, A. Gorostidi Pulgar
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: El espermiograma es una prueba sencilla
para evaluar el factor masculino de infertilidad. La calidad
seminal varía entre individuos por diferencias fisiológicas,
pero también pueden modificarla hábitos sociales o factores
ambientales.
Objetivo: Averiguar si existen diferencias en la calidad
del semen, según el día de la semana y mes en que se
realizan los espermiogramas.
Material y métodos: Durante 2014 se realizaron en
nuestro centro, de lunes a jueves, 965 espermiogramas
a varones en estudio por infertilidad. Las muestras
se procesaron según el manual para el examen de
semen humano de la O.M.S. (año 2010). Se comparó la
concentración espermática, movilidad progresiva (A+B) y
morfología normal (euformes), entre días de la semana y
meses del año, mediante análisis de la varianza (ANOVA).
Cuando esta prueba detectó diferencias significativas, se
realizaron pruebas t de Student (muestras independientes)
entre distintas combinaciones de parejas (intervalo de
confianza: 95%).
Resultados: Concentración espermática media:
68.2±59.7x106 espermatozoides/mL; movilidad progresiva:
36.1±20.5%;
euformes:
5.4±3.8%.
Se
muestran
seguidamente estos mismos parámetros, desglosados por
días (tabla 1) y meses (tabla 2).
Tabla 1:
Lunes
(n=262)
Martes
(n=253)
Miércoles
(n=211)
Jueves
(n=239)
Concentración
(esp.x106/mL)
58.2±53.9
71.1±64.2
71.5±60.3
73.3±59.1
Movilidad
progresiva (%)
32±21
36.9±19.8
37.7±20.4
38.2±20.4
Euformes (%)
4.4±2.6
5.6±3.8
6±4.4
5.7±4.2
No se observaron diferencias significativas en la
concentración, movilidad progresiva, ni espermatozoides
euformes entre distintos meses (p>0.05). Sin embargo,
sí se detectaron entre días de la semana: las muestras
procesadas los lunes presentaron valores en estos
parámetros significativamente más altos (p<0.05) que
las recogidas los martes, miércoles y jueves. Además, se
detectaron valores crecientes al avanzar en la semana,
aunque estas diferencias no fueron significativas (tabla 3
con los valores-p).
Conclusiones: Una peor calidad de semen
(concentración, movilidad, morfología) los lunes respecto
a otros días podría estar reflejando hábitos personales
y sociales (consumo de tabaco y alcohol, práctica de
relaciones sexuales...) más frecuentes los fines de semana.
Mediante un cuestionario individual sobre dichos hábitos
en días festivos se podría valorar si el paciente sigue las
indicaciones recomendadas previas a la recogida de la
muestra. En nuestro centro, los estudios de fertilidad se
realizan de lunes a jueves por razones organizativas. Si
posteriores estudios adicionales confirman los resultados
obtenidos, podemos plantearnos hacer los espermiogramas
de martes a viernes para minimizar el impacto que los
hábitos del fin de semana parecen tener en la calidad del
semen, y que ésta no sea infravalorada.
Tabla 2:
Enero
(n=84)
Febrero
(n=102)
Septiembre
(n=55)
Octubre
(n=117)
Noviembre
(n=95)
Diciembre
(n=71)
Concentración
73.3±55.9 70.9±63.9 65.9±59.7 71.5±63.4 57.3±49.4 76.2±57.1 65.2±65.9 72.7±75.7
(esp.x106/mL)
66.1±64.2
78.2±90.3
65.8±67.6
75.1±74.2
Movilidad
progresiva (%)
38±20.1 35.6±21.9 32±20.9 38.4±22.3 38.6±22.3 37.8±20.9 34.2±19.4 37.9±21.1
39.8±19.1
34.2±19.4
35±17.2
34.2±21
Euformes (%)
4.1±2.8
4.8±3.8
5.5±3.9
5.9±4.1
6.1±3.6
4.2±2.9
Marzo
(n=98)
6.2±4.1
Abril
(n=95)
6±4.7
Mayo
(n=68)
5.3±2.9
Junio
(n=84)
6.1±4.7
Julio
(n=45)
6.2±4.2
Agosto
(n=51)
5±3.8
Tabla 3:
ANOVA
t-Student
Lunes-MartesMiércoles-Jueves
LunesMartes
LunesMiércoles
LunesJueves
MartesMiércoles
MartesJueves
MiércolesJueves
Concentración
0.0163
0.0139
0.0092
0.0038
0.9340
0.6962
0.7512
Movilidad (A+B)
0.0030
0.0082
0.0038
0.0012
0.6794
0.4875
0.7990
Euformes
0.0001
0.0003
<0.0001
0.0001
0.2991
0.6931
0.5342
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
107
ANÁLISIS DEL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DEL
CARIOTIPO EN LA INFERTILIDAD MASCULINA
C. Muñoz Peña, L. Gómez Fernández, C. Almazán Alonso,
M.D.C. López Aguayo, J.L. Pascual Gómez, J.M. Molina
Santiago
Hospital San Agustín, Linares
Introducción: A nivel mundial, aproximadamente el
15% de todas las parejas presentan infertilidad, siendo el
varón responsable de hasta un 40% de estos casos. Existe
un alto porcentaje de varones en los que no se encuentra
una causa específica de infertilidad, estando implicado
un problema genético en algunos de estos casos. La
prevalencia de alteraciones genéticas varía en función de
si son estudiadas en toda la población de hombres infértiles
(4%), o sólo en aquellos pacientes con graves alteraciones
de la espermatogénesis (15-20%). Las últimas evidencias
científicas recomiendan el estudio del cariotipo y estudio
genético (microdeleciones del cromosoma Y, fibrosis
quística) en el caso de azoospermias u oligozoospermias
severas (<5 millones de espermatozoides/mL).
Objetivos: Obtener el rendimiento diagnóstico
del cariotipo en el estudio de la infertilidad masculina
y realizar un análisis descriptivo de las alteraciones
genéticas encontradas, estudiando la relación entre éstas y
resultados de azoospermia u oligozoospermia severa en el
espermiograma de los pacientes.
Material y método: Los ginecólogos solicitan el estudio
del cariotipo del varón de las parejas infértiles cuando existe
alteración en algún/os de los parámetros estudiados en el
análisis seminal. El estudio del seminograma se realiza
siguiendo los criterios de la Guía de la OMS para análisis
y procesado de muestras de semen (2010), y el cariotipo
se realiza mediante estudio citogenético de 50 metafases
obtenidas a partir de cultivo estimulado con fitohemaglutinina
y con una resolución de 400 bandas. En ningún caso se
realiza estudio de microdeleciones del cromosoma Y. Se
realizó un análisis retrospectivo de los resultados obtenidos
en los cariotipos realizados en los años 2013 y 2014 y se
calculó la prevalencia de casos de alteraciones del cariotipo
en el total de pacientes estudiados, y en aquellos con
azoospermia u oligozoospermias severas.
Resultados: En el periodo de tiempo estudiado se
realizaron 91 cariotipos y únicamente se encontraron
alteraciones genéticas relacionadas con problemas de
fertilidad en 2 casos (2,2%). Los pacientes padecían
Síndrome de Klinefelter, la alteración genética más frecuente
en hombres infértiles. De los 91 pacientes a los que se
estudió el cariotipo, sólo 15 (16,5%) tenían espermiogramas
con resultado de azoospermia u oligozoospermia severa,
encontrándose entre ellos los 2 casos de cariotipo alterado.
Por tanto, el 13,3% de los pacientes que presentaban
azoospermia u oligozoospermia severa tuvieron alguna
alteración en el cariotipo, mientras que en aquellos con más
de 5 millones/mL de espermatozoides no se encontró ningún
cariotipo anormal.
Conclusión: La prevalencia de alteraciones en el
cariotipo de pacientes con azoospermia u oligozoospermia
severa es similar a la encontrada en la bibliografía; sin
70
embargo, disminuye mucho si se estudia en el total de
pacientes con otra alteración del espermiograma. Por ello,
como recomienda las últimas evidencias científicas, se
debería realizar el estudio del cariotipo sólo en los casos de
pacientes con azoospermia no obstructiva u oligozoospermia
severa ya que no existiría perjuicio en la detección de los
casos positivos.
108
APLICACIÓN DEL NUEVO PROTOCOLO
ANÁLISIS DE SEMEN POSVASECTOMÍA
NUESTRA ÁREA DE SALUD
DE
EN
A. López Gutiérrez, Y. Pastor Murcia, R. Fernández Gutiérrez,
L. Sahuquillo Frías, D. Balsells Roselló, E. Moreno Noguera,
D. López Solé, M. Fernández Guasch
Hospital Can Misses, Eivissa, Ibiza
Introducción: El análisis de semen es una parte esencial
del seguimiento de los pacientes después de la vasectomía
que se lleva a cabo, preferentemente, a los 3 meses
después del procedimiento quirúrgico. A partir de mayo del
2014, en el nuestra área de salud, se pone en marcha un
nuevo protocolo para la evaluación de la concentración de
espermatozoides (spz). El recuento se realiza en cámara de
Neubauer Improved propuesto por la OMS en 2010 como
método alternativo al estudio del sedimento.
Objetivo: Realizar un análisis del desarrollo y puesta en
marcha del nuevo protocolo de recogida y análisis de semen
en nuestra área de salud.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
de 58 pacientes en el período comprendido entre mayo de
2014 y marzo de 2015. El laboratorio elaboró un protocolo
informativo normalizado de recogida de muestra de semen.
Se analizó una única muestra de semen obtenida por
masturbación a los 3 meses de la vasectomía y habiendo
realizado un mínimo de 20 eyaculaciones. Se consideran
criterios de exclusión los días de abstinencia (entre 2 y 7
días) y el tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra
y su entrega en el laboratorio. El recuento espermático se
realizó en cámara Neubauer Improved. Se prepararon dos
diluciones de la muestra a ½ y con cada una de ellas se
rellenaron las subcámaras con 10 µL. Transcurridos 10
minutos de incubación en cámara húmeda, se procedió
a realizar el recuento en la cámara. La concentración de
espermatozoides se establece según la siguiente fórmula
C = Nº spz x 1/1,8 mL x 2 x 103. En caso de observar
espermatozoides, se debe realizar un análisis en fresco para
evaluar la movilidad de los espermatozoides. Se considera
terminado el estudio si hay <100.000 spz inmóviles/mL
en el eyaculado. En caso contrario, procedemos a citar al
paciente para un nuevo control transcurridas 3 semanas,
con un máximo de 3 controles.
Resultados: El total de pacientes a los que se les
realizó la vasectomía fue de 58. Al laboratorio acudieron 56
pacientes (96,5 %) para realizar el seminograma de control,
resultando negativos en el primer control un total de 52
pacientes.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Nº SEMINOGRAMAS
Nº PACIENTES
%
0
2
3.45
1
52
89.65
2
2
3.45
3
0
0
>3
2
3.45
71
Conclusiones: Mediante los resultados obtenidos
tras la aplicación del nuevo protocolo, observamos una
reducción significativa del número de controles necesarios
para que el paciente obtenga el alta, lo que se traduce
tanto en una reducción del tiempo transcurrido desde la
intervención quirúrgica hasta el alta, como de los costes
derivados del proceso. La aplicación de este protocolo
ha permitido conseguir un mayor control de los pacientes
posvasectomizados (96.5%) gracias a la obligación implícita
de coordinación entre los servicios de Laboratorio y Urología.
109
ASTENOZOOSPERMIA Y SU RELACIÓN CON
PARÁMETROS CELULARES Y DE BIOQUÍMICA
SEMINAL
M. Vallejo Ruiz (1), T. Rodríguez Nieto (1), N. Tirapu Fernández
de la Cuesta (1), M.J. Esparza Choves, O. Ortiz Pastor (2)
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona;
San Agustín, Avilés
(1)
(2)
Hospital
Introducción: La astenozoospermia se define como
una alteración seminal que se produce debido a una
baja movilidad de los espermatozoides. Es una causa
importante de infertilidad que dificulta la capacidad de los
espermatozoides de desplazarse hacia el ovocito.
Según los criterios establecidos por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en 2010, se considera un
semen con astenozoospermia cuando el porcentaje de
espermatozoides móviles progresivos es inferior al 32%.
Objetivos: Evaluar la presencia de astenozoospermia
en los pacientes remitidos a la consulta de fertilidad así
como establecer su relación con otros parámetros seminales
y niveles de fructosa y acido cítrico en plasma seminal.
Material y métodos: Se analizaron los sémenes
recibidos en nuestro laboratorio durante dos años, a los que
se evaluaron los siguientes parámetros: número total de
espermatozoides (millones/mL), movilidad de los mismos (%
espermatozoides móviles progresivos) ambos parámetros
medidos en cámara de recuento Makler® y morfología de
los espermatozoides mediante tinción con panóptico.
La determinación de fructosa y acido cítrico en plasma
seminal se realizo mediante espectofotometría UV midiendo
la variación de la absorbancia de dos reacciones enzimaticas.
La fructosa reacciona al calor con resorcinol alcohólico en
medio ácido (rango de referencia 120-500 mg/dL) mientras
que el acido cítrico en presencia de citrato liasa, malato y
lactato deshidrogenasa provoca la oxidación de NADH
(rango referencia 3000-9000 mg/dL).
Resultados: Durante el periodo de estudio, se recibieron
1961 sémenes, de los cuales un 11% presentó azoospermia,
correspondiente a 209 especímenes. Del 89% restante,
(1752 muestras no azoospérmicas), 898 presentaron
astenozoospermia y 816 tenían patrón normal de movilidad.
Analizando otros parámetros seminales observamos que
el 54% de los sémenes presenta astenozoospermia como
única alteración mientras que el 46% restante presentan
varias: 18% astenoteratozoospermia, 1% oligoastenozoospermia y 27% presentan oligoastenoteratozoospermia.
Se realizaron determinaciones de citrato y fructosa en
509 muestras. Un 25% de éstas muestras (130) presentaron
valores de ácido cítrico inferiores a los valores de referencia,
y un 4% (21) superiores al mismo, con porcentajes de
astenozoospermia de 66% y 60% respectivamente. Todos
los sémenes con ácido cítrico por debajo de 1000 mg/dL
o por encima de 11000 mg/dL, presentan alteración en la
movilidad.
Los porcentajes de muestras con fructosa inferior
y superior a las cifras de referencia fueron 13% y 4%
respectivamente; que corresponden en un 64% y un 43%
de los casos a muestras de semen con astenozoospermia.
Conclusiones: La astenozoospermia está presente en
el 51% de los sémenes estudiados, confirmándose como la
alteración seminal más frecuente en estudios de fertilidad.
Un 46% de los sémenes con astenozoospermia asocia
otra alteración, en nuestro estudio la más frecuente fue la
teratozoospermia en un 45%, y la oligozoospermia en un
28%.
Respecto a los valores de bioquímica seminal, se
encuentra relación entre astenozoospermia y niveles de
ácido cítrico y fructosa por encima y debajo de los valores
de referencia.
Los sémenes con valores de ácido cítrico alterado
corresponden a sémenes con astenozoospermia en más del
60% de los casos, mientras que en los valores de fructosa
esta cifra es algo inferior.
110
CALIDAD ESPERMÁTICA EN EL ÁREA DE UN
HOSPITAL COMARCAL
A. García García, M. Saborit Gual, M. Marcos Parra, M.C.
Vinuesa Vilella
Hospital Comarcal de Vinarós, Vinarós
Introducción: El espermiograma es la base para el
diagnóstico de la esterilidad masculina, siendo fiel reflejo de
la fisiopatología de la función testicular. Su determinación se
utiliza para el pronóstico y tratamiento de la pareja estéril.
Todo ello hace que exista un incremento en su demanda.
Aunque los parámetros evaluados dependen de muchos
factores, mediante la estandarización de los procedimientos
para su estudio se puede valorar fielmente la capacidad
reproductora del varón.
A mediados del año 2012 se adoptaron las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para el análisis de semen que fueron publicadas en
2010, esto hizo necesario una reevaluación de la calidad
espermática en nuestro entorno según los nuevos criterios.
Objetivos: Estudiar la calidad espermática de las
muestras de semen analizadas en nuestro laboratorio según
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
las recomendaciones de la OMS del año 2010.
Métodos: Se analizaron 342 muestras de pacientes desde
mayo de 2012 hasta abril de 2015. Las muestras procedían
de las consultas de ginecología y urología. En nuestra área
existe una importante proporción de población inmigrante.
Se siguieron los criterios de la OMS (2010) para el análisis
de los siguientes parámetros seminales: Volumen, recuento
de espermatozoides, vitalidad, movilidad total, movilidad
progresiva y vitalidad. La concentración espermática
(millones de espermatozoides por mililitros de semen)
se determinó manualmente mediante la cámara Makler.
Mientras que para estudiar la morfología espermática se han
seguido los criterios estrictos de Tygerberg. Finalmente, los
datos se obtuvieron a través del sistema Gestlab.
Resultados: Las muestras se clasificaron en función
de los resultados en: Normozoospérmicas (30,1%); oligozoospérmicas (33,6%); astenozoospérmicas (46,5%); teratozoospérmicas (4,1%); necrozoospérmicas (43%); oligoastenozoospérmicas (17%); oligoastenoteratozoospérmicas
(1,5%); azoospérmicas (4,4%); hipospérmicas (14%).
Conclusiones: Las muestras que cumplieron los criterios
de normalidad de la OMS (2010) supusieron el 30,1% del
total. La alteración más frecuente fue la astenozoospermia,
que apareció en el 46,5% de las muestras, bien de forma
exclusiva o combinada con otra alteración. También llamó
la atención la cantidad de necrozoospermias (43%),
seguramente debidas al cambio al alza del límite inferior de
normalidad (50% en la OMS 1999, mientras que es 58% en
la OMS 2010).
111
COMPARACIÓN DE LA MORFOLOGÍA DE LOS
ESPERMATOZOIDES ANTES Y DESPUÉS DE SU
CAPACITACIÓN MEDIANTE GRADIENTES DE
DENSIDAD
G. Gironés Barbería, I. Vallés Díez, A. Gorostidi Pulgar
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: La capacitación espermática utilizando
gradientes de densidad se realiza antes de la inseminación
artificial (I.A.). Mediante esta técnica se seleccionan los
espermatozoides con mayor movilidad progresiva, de
más calidad, y se aumenta la probabilidad de embarazo.
No obstante, aunque en los espermiogramas se realiza
habitualmente el recuento morfológico de la muestra
en fresco, no es frecuente evaluar la morfología de los
espermatozoides capacitados.
Objetivo: Evaluar las características morfológicas
de los espermatozoides recuperados tras capacitación
espermática mediante gradientes de densidad, y compararla
con el recuento morfológico de las muestras en fresco.
Material y métodos: Se realizaron 219 espermiogramas.
Los parámetros espermáticos se estudiaron siguiendo las
recomendaciones de la guía de la Organización Mundial
de la Salud para procesamiento de semen (quinta edición).
La concentración y movilidad espermáticas se evaluaron
en cámara Makler, y la morfología mediante tinción de
las extensiones con colorantes tipo “panóptico rápido”
tras fijación en metanol al 95%. Las distintas alteraciones
72
morfológicas se clasificaron en cabeza, cuello y cola, y se
informó la más evidente. En las 102 muestras de semen que
presentaron recuentos inferiores a 15x106 espermatozoides/
mL y/o movilidades progresivas <38%, se realizó capacitación
espermática mediante gradientes de densidad, para lo cual
se usaron fases del 90% y del 45%, con productos de la
casa Nidacon International. Tras evaluar la recuperación
de espermatozoides móviles progresivos, las muestras
capacitadas se concentraron y tiñeron, de igual forma que
las muestras en fresco, para evaluar sus características
morfológicas. Se comparó la morfología espermática de las
muestras en fresco con la correspondiente de las muestras
capacitadas mediante una prueba T de Student para datos
apareados, en la aplicación desarrollada por Analyze-it para
Excel 2007.
Resultados: Recuento morfológico de las muestras
en fresco: euformes, 5.3±3.6%; cabeza, 75.4±9.6%;
cuello, 7.5±4.6%; cola, 11.8±7.4%. La morfología de las
muestras post-capacitación fue: euformes, 9.6±5%; cabeza,
77.1±7.1%; cuello, 5.1±2.7%; cola, 8.2±4.2%. Mediante
la prueba T de Student para datos apareados, y con un
intervalo de confianza del 95%, se observaron diferencias
significativas (p<0.0001) en los espermatozoides euformes y
con alteraciones en cuello o cola, pero no (p=0.0726) en los
espermatozoides con alteraciones en la cabeza.
Conclusiones: Al realizar capacitación espermática
con gradientes de densidad, disminuyen significativamente
los porcentajes de espermatozoides con alteraciones en
cuello o cola, y se incrementa el porcentaje de euformes.
Este hallazgo refleja una asociación entre movilidad y
morfología, pues los espermatozoides defectuosos en
cuello o cola, claves en su movilidad, no son recuperados
con la misma eficacia, y la muestra capacitada se
enriquece en espermatozoides de mayor calidad. Con más
espermatozoides euformes pueden esperarse, en principio,
mayores tasas de embarazo al realizar una I.A. En este
trabajo, al haber realizado las capacitaciones sólo como
estudios preliminares y no como parte del procesamiento
previo a la I.A., sólo se han capacitado las muestras que
inicialmente tenían una concentración y/o movilidad bajas.
Por ello, sería interesante evaluar la morfología espermática
post-capacitación de todas las muestras de semen
destinadas a I.A., y también la obtenida con otras técnicas
de capacitación, como el swim up.
112
COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL
PROGRAMA DE VITRIFICACIÓN EMBRIONARIA Y
DE LOS CICLOS TRANSFERIDOS EN FRESCO
N. Jiménez Valencia, J.M. Gutiérrez Romero, M.M. Calero
Ruiz, I. López Pelayo, M. Barrera Ledesma, M.A. Bailén
García
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Introducción: La vitrificación embrionaria permite que
pacientes a las que no se recomienda transferir en fresco
(TF), bien por mala receptividad endometrial o por riesgo
elevado de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica, puedan
someterse a una transferencia de embriones congelados
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
73
(TEC) sin pasar por un nuevo ciclo completo de estimulación
ovárica. Asimismo, se realiza TEC a aquellas pacientes
con embriones supernumerarios vitrificados que sí son TF
pero no consiguen gestación, o bien, desean ser madres de
nuevo.
En los últimos años, las tasas de gestación con
embriones vitrificados están aumentando e incluso pueden
llegar a superar a las obtenidas con embriones en fresco.
Objetivos: Comparar las tasas de embarazo (Temb)
transfiriendo embriones vitrificados con respecto a las
conseguidas en fresco, desde enero de 2013 a marzo de
2015.
Analizar si hay diferencias entre las Temb según el día de
la transferencia embrionaria.
Material y métodos: Los medios utilizados para la
vitrificación y desvitrificación embrionaria son Medicult
Vitrificatium Cooling y Medicult Vitrificatium Warming.
La transferencia la realizamos usando catéteres de
transfrencia Labotec.
El test de embarazo se realiza midiendo los valores de
la β-HGC a las pacientes a los 14 días de la transferencia.
Consideramos embarazo cuando el valor es superior a
60 mUI/mL y se observa saco gestacional tres semanas
posteriores al test. Usamos la plataforma analítica de Roche
Diagnostic®.
Se realiza una distribución de las pacientes por edad, por
día de la transferencia (Día+2, Día+3 y Blastocisto) y año.
Los datos se analizaron con hoja de cálculo Excel 2007.
Resultados: Se realizaron 796 punciones, 578 TF
y 293 TEC. Las pacientes tenían entre 23-39 años, con
una mediana de 33 años. Se consiguieron 216 (37.37%)
embarazos por TF y 112 (38.23%) tras TEC.
El número y porcentaje de embarazos (Temb: N, %)
tras TF y TEC, según día de transferencia y año, quedan
recogidas en la tablas 1 y 2, respectivamente.
Tabla 1. Temb/año tras TF.
2013
TF
2015
2014
Temb
T
Temb
T
Temb
T
D+2
72(33.64)
214
64(33.68)
190
18(39.19)
46
D+3
21(50)
42
26(42.62)
61
11(68.75)
16
BLASTO 3(42.85)
7
1(100)
1
0(0)
0
TOTAL
264
91(36.11)
252
29(46.77)
62
96(36.36)
Tabla 2. Temb/año tras TEC.
2013
TEC
2015
2014
Temb
T
Temb
T
Temb
T
D+2
15(28.3)
53
27(34.17)
79
16(57.14)
28
D+3
10(34.48)
29
26(45.61)
57
12(46.15)
26
BLASTO
4(44.44)
9
1(14.29)
7
1(20)
5
TOTAL
29(31.86)
91
54(37.06)
143
29(49.15)
59
* T: Transferencias totales.
Conclusiones:
1.La mayor parte de las transferencias se realizan
en D+2 pero conseguimos mayor Temb en D+3, ya
que a mayor tiempo de cultivo mejor es la selección
embrionaria.
2.El número de TEC realizadas está aumentando
progresivamente.
3.Comparando los datos globales, se observa un ligero
incremento en la Temb en TEC (38.23%) con respecto
a las TF (37.37%). Se debe fundamentalmente a que
el endometrio se hace más receptivo a la implantación
embrionaria al transferir embriones sin que la paciente
se someta a estimulación con gonadotropinas, y
únicamente se administren parches de estradiol y
óvulos vaginales de progesterona.
113
Comparación del Recuento de Espermatozoides Móviles y de la edad materna
entre las gestaciones obtenidas por Inseminación Artificial Conyugal frente a
las obtenidas con semen de donante en
nuestra Área Sanitaria
M.J. Vélez González, I. Peral Camacho, S.I. Villanueva
Herráiz, A. Moro Ortiz
Hospital Universitario de Valme, Sevilla
Introducción: En nuestra Área de Gestión Sanitaria
disponemos de una Unidad de Reproducción donde se
realiza el estudio de la pareja estéril y aplicamos Técnicas
de Reproducción Asistida (TRA) básicas, es decir,
Inseminaciones Artificiales (IA), con semen de cónyuge (IAC)
y de donantes (IAD). Aquellas parejas o mujeres sin ella que
requieren técnicas avanzadas (FIV,ICSI) son derivadas a
centros de referencia dentro de nuestro Sistema Sanitario
Público.
Conocemos que las Tasas de Gestación son superiores
en IA con semen de donante frente a las de semen de
pareja. Según datos del Registro de la Sociedad Española
de Fertilidad (SEF) del 2012 esta tasa es del 12.4% en las
IAC y del 20.1% en las IAD. En nuestra unidad, en el año
2014 se calcularon Tasas de Gestación por ciclo del 13.2%
en las IAC y del 23.1% en las IAD.
El Recuento de Espermatozoides Móviles (REM) y edad
materna son dos criterios esenciales para decidir qué tipo
de TRA se aplicará ya que en principio condicionan los
resultados gestacionales.
Objetivos: Valorar el papel del REM y la edad materna
como determinantes de las diferentes Tasas de Gestación
obtenidas en IAC frente a las de IAD.
Material y método: Estudio observacional retrospectivo
donde analizamos las características de gestaciones
obtenidas en nuestra Unidad tanto por IAC como por IAD.
El diagnóstico de gestación fue bioquímico. Las variables
a estudio fueron el REM y la edad materna. El periodo
estudiado va desde enero de 2013 a febrero de 2015. El
cálculo del REM se efectuó tras la capacitación del semen
por la técnica de gradientes de densidades según protocolo
propuesto por la OMS en manual del 2010. Los datos han
sido obtenidos de SIL de nuestro laboratorio.
El análisis de los datos se realizó con el programa
estadístico IBM SPSS 22.0 para Windows. Se ha efectuado
una comparación de las medianas de ambas variables
según la técnica empleada para obtener la gestación. Dado
que teníamos una muestra con menos de 30 registros
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
74
(N=24), aplicamos el test de Shapiro-Wilk para verificar la
normalidad, resultando una distribución no normal. Por ello
la prueba utilizada para estudiar significación estadística de
las diferencias fue el test no paramétrico de U Mann-Whitney.
Resultados: La mediana del REM para las IAC fue de
28,6; mientras que en las IAD fue de 20,15. La diferencia
observada no fue estadísticamente significativa (p= 0,12).
La mediana de la edad fue de 33 años en ambos grupos
de gestantes. Lógicamente no hubo significación estadística
en la diferencia (p = 0,69).
Conclusiones: La mayor tasa de gestación en IAD
frente a IAC no parece justificarse por el REM ya que incluso
éste es menor cuando se utiliza semen de donante (aunque
la diferencia carezca de significación estadística).
En nuestro caso la edad materna tampoco justificaría la
distinta tasa de gestación en ambos grupos de gestantes.
Otros factores sin analizar como morfología espermática
o factores inmunológicos, que serían soslayados con el
cambio de gameto, podrían ser determinantes para explicar
estas diferencias.
114
CONTROL POSTVASECTOMÍA: VALORACIÓN DEL
TIEMPO MÁS ADECUADO PARA LA REALIZACIÓN
DEL PRIMER ANÁLISIS DE LABORATORIO
I. Egusquiza Lasuen, A. Palomares Casado, E. Insagurbe
Sáez De Cámara, J.L. Mirabel Gil, Z. Perea Sainz, N. Bastida
Lertxundi, A.M. Puelles Lahoz, C. Zugaza Salazar
Hospital Txagorritxu, Vitoria
Introducción: La vasectomía es una técnica
anticonceptiva muy efectiva y con un gran número de
solicitantes, con un promedio de edad en nuestro medio
de 40 años. En nuestro hospital se practica una técnica
convencional ampliamente utilizada por los Servicios de
Urología, considerándose exitosa la intervención y dándose
de alta al paciente cuando se observan 2 muestras negativas
comenzando el estudio con la primera muestra a los 2, 3 ó
4 meses. Las muestras se analizan siguiendo el protocolo
habitual de nuestro laboratorio y se consideran negativas
cuando no se observan espermatozoides y positivas cuando
se observan espermatozoides móviles o inmóviles. Si se
presenta espermatozoides móviles se realiza un análisis
seminal completo.
Objetivo: Determinar el tiempo más adecuado para la
realización del primer control postvasectomía.
Material y métodos: Análisis retrospectivo de los
análisis Post-vasectomía realizados en el período 20132014. Se realiza el análisis a 366 pacientes con un número
total de 968 muestras.
Resultados: Los resultados se resumen en la siguiente
tabla:
Negativos (%)
Positivos (%)
Total (%)
2º mes
50,9
49,1
100
3º mes
70,8
29,2
100
4º mes
75,3
24,7
100
Se observa una disminución significativa del porcentaje
de muestras positivas desde el segundo mes hasta el tercer
(p<0.001) y cuarto (p<0.0001) mes. El pico más alto de
muestras negativas es a los 4 meses. No hay diferencias
significativas entre el tercer y cuarto mes.
De las 74 muestras positivas llegadas a los 2 meses de
la intervención, 41 de ellas (55%) se negativizaban a los 4
meses.
3 de los 366 pacientes (0.83%) requirieron reintervención
por presentar un número significativo de espermatozoides
móviles pasados 6 meses tras la intervención.
Conclusiones:
1.Se recomienda el análisis del primer control tras la
intervención a los 3 meses, evitando de esta manera
controles previos innecesarios.
2.No hay diferencias significativas ente realizar el primer
análisis a los 3 meses y a los 4 meses, apoyando la
primera conclusión.
3.Un 29,2% de los pacientes presentan espermatozoides
inmóviles a los 3 meses de la intervención,
que requerirán un mayor número de controles
postvasectomía según el protocolo seguido por el
Servicio de Urología.
4.Nos situamos dentro de la tasa proporcionada por
la OMS de intervenciones fallidas (<1%) para ésta
técnica con una tasa aproximada de 0,8%.
115
DETERMINACIÓN DE PARÁMETROS BIOQUÍMICOS EN PLASMA SEMINAL EN MUESTRAS
OLIGOZOOSPÉRMICAS
Á. García De La Torre, J.D. Santotoribio, C. Cañavate Solano,
A. Carmona Corrales, F. Arce Matute, S. Pérez Ramos
Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz
Introducción: Las alteraciones de la fertilidad se han
constituido como uno de los principales problemas de
salud reproductiva. Actualmente, sólo están validados
por la OMS indicadores indirectos en el estudio del factor
masculino, incluyendo el recuento total de espermatozoides,
concentración de espermatozoides, morfología de los
espermatozoides y la movilidad de los espermatozoides.
Objetivos: Determinar la relación entre el análisis
bioquímico del plasma seminal y la concentración de
espermatozoides.
Métodos: Estudio prospectivo de casos y controles. Se
incluyeron pacientes mayores de 18 años que acudieron
para estudio de seminograma solicitado por su médico. Se
excluyeron aquellos que no cumplían las recomendaciones
preanalíticas de la OMS o no habían firmado el consentimiento
informado. De cada paciente se determinó la concentración
de espermatozoides en semen mediante microscopia óptica
en cámara de Neubauer. Los pacientes se clasificaron en
dos grupos según la concentración de espermatozoides:
pacientes con normozoospermia (controles), los que
superaban el límite inferior de referencia establecido por la
OMS (15 millones de espermatozoides/ml) y pacientes con
oligozoospermia (casos), con concentraciones inferiores a
15 millones de espermatozoides/ml. El análisis bioquímico
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
75
se realizó en plasma seminal y sangre (suero) de cada
paciente. Se determinaron los siguientes parámetros
bioquímicos en el autoanalizador MODULAR COBAS 711
(Roche Diagnostic®): glucosa, creatinina, urea, aspartato
amino transferasa (AST), alanino amino transferasa,
creatinakinasa, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva,
proteínas totales, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, cloro,
calcio y colesterol. Los datos obtenidos fueron procesados
en el programa estadístico MEDCALC®.
Resultados: Se estudiaron 46 pacientes con edades
comprendidas entre 23 y 54 años (mediana=35 años).
Treinta dos pacientes presentaron normozoospermia y 14
oligozoospermia. Los pacientes con oligozoospermia fueron
significativamente mayores (mediana=38,5 años) que
los pacientes con normozoospermia (mediana=32 años)
(p=0,005); y presentaron niveles más bajos de glucosa
seminal, mediana 60 mg/dl vs. 112 mg/dl (p=0,03); de urea
seminal, 54 mg/dl vs. 62 mg/dl (p<0,001) y de AST seminal,
172 UI/L vs. 331 UI/L (p<0,001). No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos de
pacientes con la bioquímica sanguínea ni con el resto de
parámetros bioquímicos analizados en el plasma seminal
(p>0,05). Se realizó análisis de la curva de características
operativas para el receptor con las variables significativas
para el diagnóstico de oligozoospermia, resultando las
siguientes áreas bajo la curva de eficacia diagnóstica (ABC)
(IC: intervalo de confianza):
ABC
(IC 95 %)
Punto
de corte
Sensibilidad
(IC 95 %)
Especificidad
(IC 95 %)
Edad
0,763
(0,615-0,876)
35 años
85,7%
(57,2-97,8)
68,7%
(50-83,9)
Glucosa
seminal
0,776
(0,625-0,888)
116 mg/dl
100%
(100-100)
46,7%
(28,7-65,7)
Urea
seminal
0,871
(0,739-0,951)
58 mg/dl
85,7%
(57,2-97,8)
81,3%
(63,6-92,7)
AST
seminal
0,884
(0,706-0,934)
192 UI/L
71,4%
(41,9-91,4)
93,8%
(79,2 -99,1)
No encontramos correlación entre los valores obtenidos
en sangre y plasma seminal de los parámetros bioquímicos
analizados.
Conclusiones: Los pacientes con oligozoospermia
presentan niveles inferiores de Glucosa, Urea y AST en
plasma seminal que los pacientes con normozoospermia.
Las concentraciones de Glucosa, Urea y AST en plasma
seminal pueden ser utilizadas para predecir la presencia de
oligozoospermia.
116
ESPERMIOGRAMAS COMO CONTROLES POSTVASECTOMÍA: VALORACIÓN DE RESULTADOS
DE 2014
A. Ulazia Garmendia, I. Vallés Díez, A. Gorostidi Pulgar
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: La vasectomía es un método
anticonceptivo de contrastada eficacia. No obstante, es
necesaria la realización de espermiogramas, como controles
posteriores a la intervención, que confirmen la ausencia de
espermatozoides en el eyaculado.
Objetivo: Recopilar los espermiogramas realizados
en nuestro laboratorio durante el año 2014 a pacientes
operados de vasectomía, y valorar si nos permiten detectar
algún punto mejorable en nuestro protocolo de trabajo.
Material
y
métodos:
Se
realizaron
1143
espermiogramas (primer y sucesivos controles) a 470
pacientes vasectomizados, siguiendo las recomendaciones
publicadas. Mediante microscopía óptica (400X) se
observaron las muestras en fresco. Cuando no se detectaron
espermatozoides (resultado negativo), las muestras se
concentraron por centrifugación y se analizó el sedimento.
Para los resultados positivos (en fresco o en sedimento) se
informó la concentración y movilidad espermáticas.
Resultados: 219 muestras (19.2%) fueron positivas en
fresco y 924 (80.8%) fueron negativas. De estas últimas, 822
(89%) volvieron a ser negativas al analizar el sedimento,
pero en 102 (11%) se observaron espermatozoides. Los
recuentos y movilidades espermáticas de todas las muestras
se agrupan en la siguiente tabla:
FRESCO (n=1143)
Negativo (n=924)
SEDIMENTO
Positivo
(n=102)
Negativo
(n=822)
<0.025x106
esp./mL
(n=88)
≥0.025x106
esp./mL
(n=14)
MOVILIDAD MOVILIDAD
100%
inmóviles
(n=88)
100%
inmóviles
(n=14)
Positivo (n=219)
<0.025x106
esp./mL
(n=146)
≥0.025x106 esp./mL
(n=73)
MOVILIDAD
MOVILIDAD
100%
inmóviles
(n=146)
100%
Movilidad
inmóviles variable
(n=68)
(n=5)
Por pacientes, cuando el primer control post-vasectomía
fue negativo se realizaron en la mayoría de los casos
1-2 controles adicionales de confirmación, siguiendo
los criterios establecidos. En aquellos pacientes con el
primer control positivo se realizaron controles posteriores
hasta su negativización, o hasta que el criterio clínico
indicara otra actuación. Un 64.3% de los pacientes tuvo
todos los controles post-vasectomía negativos y el 22.6%
mostró una disminución paulatina del recuento hasta su
negativización. Sin embargo, en un 11.7% de los casos
los controles no llegaron a negativizarse por completo y
en el 1.4% la persistencia de una elevada concentración
de espermatozoides en los controles (por no aclaramiento
o por recanalización de conductos) derivó en una nueva
intervención quirúrgica.
Conclusiones: La mayoría de las muestras de
semen de controles post-vasectomía fue negativa en
fresco. Sin embargo, su concentración permitió recuperar
espermatozoides en el sedimento en una de cada nueve.
Aunque los espermatozoides detectados se presentaron
mayoritariamente a concentraciones muy bajas y su movilidad
fue prácticamente nula, la probabilidad de embarazo no
deseado existe en estos pacientes. Así, analizar el sedimento
de las muestras negativas en fresco resulta imprescindible.
Por otra parte, hemos comprobado que la eficacia de las
vasectomías en nuestro centro es elevada, pues la mayoría
de pacientes no presentaron espermatozoides en ningún
control. No obstante, la persistencia de espermatozoides en
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
algunos controles sucesivos y las posibles recanalizaciones
de conductos justifica la realización de más de un control.
Conviene así insistir a los clínicos en la necesidad de
ajustarse a las recomendaciones publicadas a la hora de
solicitar controles post-vasectomía, tanto en el número como
en la frecuencia, con objeto de conseguir una estandarización
del protocolo entre distintos centros.
117
Evaluación de la hormona antimulleriana
como marcador de reserva ovárica
A.I. Cillero Sánchez, E. Álvarez Delgado, N. Avello Llano,
C. García Gil-Albert, B. Lorenzana Fernández, B. Prieto
García, F.V. Álvarez
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
Introducción: La medición de la reserva folicular ovárica
(RFO) ocupa un importante lugar en el manejo inicial de
las parejas estériles. Sin embargo, no existe un marcador
“ideal” de RFO. Entre los marcadores utilizados, está el
recuento de folículos antrales (RFA) y un análisis hormonal
(FSH y Estradiol), teniendo que realizarse en fase folicular
temprana. Otro marcador es la hormona antimulleriana
(HAM) que parece tener ciertas ventajas: menos variaciones
intercíclicas que la FSH y algunos estudios demuestran que su
concentración permanece estable durante el ciclo menstrual
(CM). No obstante, las limitaciones técnicas que presentaba
han condicionado su uso (falta de estandarización, métodos
manuales,
concentraciones
método-dependientes...).
Recientemente, Roche-Diagnostics ha desarrollado un
método automatizado (Elecsys AMH) para su cuantificación.
Objetivo: Evaluar la estabilidad de HAM durante el CM
y compararla con la concentración de FSH como marcador
de RFO.
Material y métodos: Para evaluar la estabilidad de HAM
en el CM se determinó la hormona en una muestra de suero
en 1ª y otra en 2ª fase de 24 pacientes de la consulta de
esterilidad.
Para comparar la HAM con la FSH como indicador de
RFO, se determinó su concentración en una muestra de
suero obtenida en 1ª fase de 56 pacientes (se descartaron
los SOP).
Las pacientes fueron seleccionadas durante 3
meses consecutivos. Las muestras fueron procesadas
en el módulo Cobas e602 mediante inmunoanálisis
de electroquimioluminscencia tipo sandwich (RocheDiagnostics).
El programa estadístico utilizado fue SPSS Statistics.
Para comparar HAM en 1ª y 2ª fase se aplicó el test t de
Student para datos apareados. Se realizó una tabla de
contingencia para evaluar la concordancia FSH-HAM. Los
puntos de corte utilizados fueron: HAM<1 ng/mL y FSH>12
U/L, baja reserva. Se evaluó también otro punto de corte de
HAM (<0,681 ng/mL). Se realizó una curva ROC.
Resultados: La comparación de medias de HAM en
1ª (media: 2,81ng/mL; SD: 2,62ng/mL) y 2ª fase (media:
2,76ng/mL; SD: 2,60ng/mL) no muestran diferencias
estadísticamente significativas (p: 0,952).
En la tabla se observa como todas las pacientes con
76
FSH>12U/L presentaron HAM<1ng/mL. Sin embargo,
en las pacientes con FSH<12U/L un 24% presentó
HAM<1ng/mL. Dentro de este grupo se pudo verificar en
algunas pacientes una baja RFO al revisar la historia clínica,
donde correlacionaría mejor la HAM (por ejemplo, pacientes
con bajo RFA (<5), o con concentraciones anteriores de
FSH>12 U/L). Para 1ng/mL la curva ROC muestra una
sensibilidad del 77% y especificidad del 100%.
FSH>12 U/L
(Baja reserva)
FSH<12 U/L
HAM<1 ng/mL (n=19)
HAM < 0,681 ng/mL (n=14)
7
6
12
8
HAM>1 ng/mL (n=37)
HAM>0,681ng/mL (n=42)
0
1
37
41
Conclusiones: Se verifica que la HAM es estable
a lo largo del CM. Como marcador de RFO y comparado
frente a la FSH presenta una sensibilidad y especificidad
aceptables, sin embargo, al estudiar la concordancia entre
ambos parámetros un 21% de pacientes presentaron
discordancia FSH-HAM, confirmándose en algunos casos
mejor concordancia de la HAM con la clínica, y constatando
posibles limitaciones de la FSH.
118
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE INSEMINACIÓN
ARTIFICIAL CONYUGAL EN EL ÁREA DE
ATENCIÓN INTEGRADA DE VILLARROBLEDO
C. Andrés Fernández (1), A. Peinado Rodenas (1), A. Pons
Castillo (2), L. Blasco Martínez (1)
Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo; (2) Hospital
Universitario Doctor Peset, Valencia
(1)
Introducción: La inseminación artificial (conyugal o de
donante) es una técnica básica de reproducción humana
asistida utilizada en el manejo de pacientes con problemas de
esterilidad o indicación de técnica de reproducción asistida.
En nuestra área de Salud se oferta desde 2010 como primer
paso del tratamiento de la infertilidad a aquellas parejas
que cumplen con los actuales criterios para su realización
(edad de la mujer, calidad seminograma, recuperación de
espermatozoides móviles) antes de pasar a otras técnicas
más avanzadas de reproducción.
Objetivo: Evaluar el programa de inseminación artificial
conyugal (IAC) mediante los indicadores tasa de gestación
(con bolsa) por ciclo, tasa de gestación por pareja y por edad.
Material y método: Estudio retrospectivo de las IAC
realizadas en las parejas estudiadas y tratadas en la consulta
de Reproducción Asistida durante el periodo de Octubre
de 2013 a Marzo de 2015. Los ciclos fueron realizados
previa estimulación ovárica mediante la administración de
hormona folículo estimulante seguida de una inducción de
la ovulación con gonadotropina humana recombinante, el
proceso se controló ecográficamente y entre las 36-40 horas
se procedió a la inseminación intrauterina con el semen
preparado. En el Laboratorio de Análisis Clínicos se empleó
para la capacitación del semen la técnica de Swim-Up
(PureSperm® Wash, Nidacon). Para la estadística se usó el
programa informático Excel.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
77
Resultados: El periodo del estudio incluye a 42 parejas
que se sometieron a 115 ciclos con un total de 10 embarazos
conseguidos. Las tasas de gestación global registradas se
describen en la siguiente tabla:
Tasa de gestación por ciclo (%)
8,70
(10/115)
Tasa de gestación por pareja tratada (%)
23,81
(10/42)
Las tasas según edad y número de ciclo:
EDAD
Tasa de gestación por edad (%)
CICLO
Tasa de gestación por ciclo (%)
≤38
>38
6,96
(8/115)
1,74
(2/115)
1
2
3
4
4,34
(5/115)
0
(0/115)
2,61
(3/115)
1,74
(2/115)
Conclusión: La tasa de gestación por ciclo de IAC
ha sido del 8,7%; superior a la especificación mínima
recomendada por la Asociación para el Estudio de la Biología
de la Reproducción (8%) e inferior a los registros del 2012
informados por la Sociedad Española de Fertilidad (12,5%).
Este dato puede explicarse por la inclusión de alguna pareja
con mucho tiempo en lista de espera que no reunía los
requisitos de edad o REM actuales (aplicados en nuestro
área desde el 2014).
119
EVALUACIÓN RETROSPECTIVA DE LOS ESPERMIOGRAMAS POSTVASECTOMÍA REALIZADOS
EN NUESTRO HOSPITAL
F.J. Fraiz Álvarez, P. Martínez Loredo, I.C. Cendón
Monserrat, C. Fernández Marcos, C. González Mao, A.
Fernández Nogueira
Hospital Meixoeiro, Vigo
Introducción: La vasectomía consistente en ocluir
quirúrgicamente los conductos deferentes. Como
consecuencia, en poco tiempo el semen eyaculado no
contiene espermatozoides. Después de la operación todavía
hay espermatozoides almacenados de modo que se debe
usar algún otro método de anticoncepción hasta que el
espermiograma revele que el recuento de espermatozoides
es igual a cero. Se recomienda realizar un primer control
trascurrido tres o cuatro meses después de de la intervención
y haber tenido un mínimo de 25 eyaculaciones; un segundo
control debe realizarse de dos a cuatro semanas después de
la primera muestra.
Objetivos: Evaluar los seminogramas de control
postvasectomía realizados a los pacientes sometidos a
intervención entre abril del año 2013 y diciembre del año
2014.
Materiales y método: Se obtuvo un tamaño de muestra
de 146 pacientes de los cuales se recogieron los siguientes
datos: edad a día de la vasectomía, fecha de la vasectomía,
fechas de los controles de semen realizados, donde se
incluyó el volumen de la muestra y el resultado del recuento
de espermatozoides.
Resultados: La edad de los pacientes estaba
comprendida entre los 27 y 53 años con una media de 40,35
años.
De los 146 pacientes se obtuvieron un total de 240
muestras de semen. 72 pacientes (49,31%) sólo realizaron
un control, 74 (50,68%) dos o más estudios.
El volumen medio de la muestra de semen fue de 2,77 mL
(oscilando entre 0,3 y 8,1 mL).
El primer control se realizó a los 126,58 días de media
(4,2 meses) (variando mucho de unos pacientes a otros
desde 32 a 380 días, 7 pacientes realizaron su primer control
antes de 60 días y 13 pacientes esperaron más de 180 días
aunque sólo uno tardó más de un año).
De los 146 pacientes en 120 (82,2%) no se observaron
espermatozoides en el primer control.
Los 26 pacientes restantes (17,8%) presentaron
espermatozoides en la primera muestra control, podemos
dividirlos en dos grupos:
15 pacientes (10,3%) tenían pocos espermatozoides
(insuficientes para realizar una estimación precisa de
su concentración, < 56.000 spz/mL), de ellos 9 lograron
azoospermia en un segundo control (que se realizó a los
199 días de media, 6,6 meses), tres pacientes al tercer
control y uno al cuarto control, dos pacientes sólo realizaron
el estudio inicial.
Un segundo grupo de 11 pacientes (7,5% del total)
presentaba recuento valorable de espermatozoides en el
primer control que osciló entre 90.000 y 54 millones por mL
(sólo 4 pacientes mostraron movilidad espermática). De
éstos, dos alcanzaron azoospermia, seis solo realizaron el
estudio inicial y en tres casos se recomendó una segunda
intervención.
Conclusiones: Si bien se recomienda realizar dos
controles postvasectomía, casi la mitad de pacientes solo
realizó un control.
Alta tasa de éxito de seminogramas con resultado de
azoospermia ya en el primer control (> 80 %).
Sólo un pequeño grupo de pacientes tenía
espermatozoides móviles.
Valorar cambiar nuestro protocolo por un control inicial
y según su resultado realizar o no más espermiogramas de
control.
120
GLOBOZOOSPERMIA COMO CAUSA DE INFERTILIDAD MASCULINA: A PROPÓSITO DE UN
CASO
I. Vallés Díez, B. Zabalza Ollo, C. Donlo Gil, T. Rodríguez
Nieto
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción:
La
globozoospermia
es
una
teratozoospermia severa asociada a infertilidad masculina.
Los espermatozoides globozoospérmicos carecen de
acrosoma, o no está completamente desarrollado, y son
incapaces de fecundar. Diversas alteraciones (deleciones,
mutaciones, etc.) en ciertos genes, como DPY19L2,
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
78
SPATA16 o PICK1, podrían explicar defectos del anclaje de
la vesícula acrosómica. En cualquier caso, las probabilidades
de conseguir embarazo son bajísimas en estas parejas,
pues ni las inseminaciones ni la fecundación in vitro resultan
eficaces, y sólo en ocasiones la inyección intracitoplasmática
de espermatozoides (ICSI) consigue fecundación.
Exposición del caso: Pareja que acude a la consulta
de Fertilidad tras 2 años buscando embarazo. En la
exploración ginecológica, la mujer presentó dotación
folicular conservada y aparato genital normal. En el perfil
hormonal se estudiaron FSH, LH, estradiol, prolactina y
hormona anti-mülleriana y los resultados se hallaron dentro
de los intervalos de referencia. En el varón se encontraron
valores de FSH, LH y testosterona dentro de la normalidad.
Se realizó un espermiograma (tabla), y se observó un 100%
de espermatozoides con cabezas redondas, aparentemente
sin acrosoma. Ante la sospecha de una globozoospermia, se
repitió el espermiograma pasados 2 meses, y se obtuvieron
valores similares (tabla). Se confirmó así dicha alteración
morfológica.
Espermiograma Espermiograma
1
2
Volumen eyaculado (>1.5 mL)
3.5
5.5
pH (>7.1)
8.1
7.9
Concentración (>15x10 esp./mL)
19
25
Móviles progresivos (A+B)
(>32)
18
16
Móviles no progresivos (C)
14
4
Inmóviles (D)
68
80
Euformes (>4)
0
0
100
(cabezas
redondas)
100
(cabezas
redondas)
Alteraciones cuello
0
0
Alteraciones cola
0
0
6
Movilidad
(%)
Morfología
(%)
Alteraciones cabeza
Se informó a la pareja sobre los resultados obtenidos
y las posibles opciones que podían tomar. Se decidió
intentar un ciclo de tratamiento de reproducción asistida,
mediante protocolo de estimulación ovárica con FSH y
antagonista de GnRH. Se obtuvieron 13 ovocitos maduros
por punción folicular. Posteriormente, se llevó a cabo la ICSI,
pero no se logró obtener ningún embrión. Ante el fracaso
del tratamiento, y considerando que las probabilidades de
embarazo son muy bajas en estos casos, se propuso a la
pareja la posibilidad de recurrir a semen de donante, o a la
adopción.
Discusión: La realización de ICSI en una pareja con
globozospermia ha resultado ineficaz en este caso. La
activación ovocitaria asistida (AOA), empleando ionóforos
de calcio, es una técnica complementaria a la ICSI, que
mejora las tasas de fecundación, pero su uso genera
controversia, por los posibles efectos tóxicos, mutagénicos
y teratogénicos. Otra alternativa es utilizar técnicas (IMSI,
MSOME) basadas en grandes amplificaciones de imagen
(10000x), que permiten examinar espermatozoides al detalle
y seleccionar los que contengan algún resto de acrosoma.
No obstante, su uso está condicionado a los recursos de
cada centro, y las tasas de fecundación obtenidas, con y
sin AOA, no mejoran demasiado. Así, la globozoospermia
supone actualmente una anomalía de difícil solución.
Recurrir a semen de donante, a la adopción, o no tener
descendencia, son las decisiones que pueden tomar las
parejas con globozoospermia para las cuales estas técnicas
no son eficaces o posibles.
121
IMPACTO DE LA MODIFICACIÓN DE LOS
GRADIENTES DE DENSIDAD EN LA RECUPERACIÓN DE ESPERMATOZOIDES MÓVILES MEDIANTE CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA
I. Vallés Díez, A. Gorostidi Pulgar
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: La capacitación espermática utilizando
gradientes de densidad es un procedimiento útil que se
realiza antes de la inseminación artificial (I.A.). Esta técnica
permite que la recuperación de espermatozoides móviles
progresivos (R.E.M.P.) sea elevada y aumente la probabilidad
de embarazo. Optimizar el gradiente de densidad utilizado
es clave para obtener el máximo rendimiento, especialmente
en muestras oligozoospérmicas y/o astenozoospérmicas.
Objetivo: Evaluar si un cambio en la composición
cuantitativa del gradiente de densidad utilizado en la
capacitación espermática afecta significativamente a la
R.E.M.P.
Material y métodos: Se realizó capacitación espermática
mediante gradientes de densidad a 200 muestras de semen.
Para un grupo de muestras (n=100), se utilizó un gradiente
formado por fases del 90% y del 45% (en adelante, 90-45);
para el otro grupo (n=100), las fases fueron 80% y 40% (en
adelante, 80-40). Todos los gradientes se prepararon con
los productos de la casa comercial Nidacon International. El
recuento espermático, en concentración y movilidad, se hizo
siguiendo las recomendaciones de la guía de la Organización
Mundial de la Salud para procesamiento de semen (quinta
edición, año 2010). Se calculó el número absoluto de E.M.P.
en las muestras en fresco y tras la capacitación espermática.
La R.E.M.P. se calculó como el porcentaje de E.M.P. totales
post-capacitación, respecto a los E.M.P. totales en la
muestra en fresco. Asimismo, se calculó la tasa de E.M.P.
post-capacitación (T.E.M.P.) respecto al número absoluto de
espermatozoides recuperados. La comparación estadística
del grupo de gradiente 90-45 con el grupo de gradiente 8040 se realizó mediante una prueba T de Student de datos
independientes, tanto para las R.E.M.P. como las T.E.M.P.,
en la aplicación desarrollada por Analyse-it para Excel 2007.
Resultados: La R.E.M.P en las muestras de semen
capacitadas con gradiente 90-45 fue 15.5±12.1%, y la
T.E.M.P. post-capacitación, del 81.9±11.4%. Para las
muestras de semen capacitadas con gradiente 80-40, la
R.E.M.P. fue del 27.2±18.6% y la T.E.M.P. post-capacitación,
del 80.2±12.6%. La prueba T de Student de comparación
de medias dio un valor de p<0.0001 para la R.E.M.P., y una
p=0.3001 para la T.E.M.P., con un intervalo de confianza del
95% en ambos casos.
Conclusiones: Al pasar de un gradiente de densidad
de 90-45 a uno de 80-40 en la capacitación espermática,
se ha observado que la R.E.M.P. aumenta de forma
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
significativa. Así, con el nuevo gradiente, se recuperan
más espermatozoides potencialmente válidos para I.A., y la
técnica es por tanto más eficaz, ya que los espermatozoides
encuentran menos dificultades para atravesar las fases del
gradiente. Podría pensarse, por este mismo motivo, que los
espermatozoides móviles no progresivos y los inmóviles
también son más fácilmente recuperados. Sin embargo,
la T.E.M.P. post-capacitación no varía significativamente
con la nueva combinación de fases. Por lo tanto, el nuevo
gradiente de densidad 80-40 permite una mayor eficacia
de la técnica para recuperar espermatozoides progresivos,
pero sin aumentar la proporción de espermatozoides
no progresivos e inmóviles. Además, el nuevo gradiente
resulta más económico, pues la menor concentración de la
suspensión coloidal comercial utilizada en cada fase implica
un ahorro de materiales.
122
Presencia de un cálculo en una muestra
de semen. A propósito de un caso
E. Nieto Borrajo, V. Villalta Robles, D. Pineda Tenor, R.M.
Moya López
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: La presencia de cálculos en las distintas
estructuras de las vías seminales, microlitiasis testicular,
litiasis en vesículas seminales y litiasis prostáticas ha sido
ampliamente documentada al igual que la presencia de
arenilla en el semen. Sin embargo, no encontramos ninguna
reseña de hallazgos de cálculos en muestras de semen.
La presencia de cálculos en las ubicaciones anteriormente
descritas pueda dar sintomatología mecánica, por la propia
ocupación de espacio, una masa; dolor; hematospermia
o dolor en la eyaculación. Puede provocar obstrucción
de la vía seminal causando azoospermia o hipospermia.
La microlitiasis testicular se relaciona con aumento de
anticuerpos anti espermatozoides e incluso con cáncer
testicular. La litiasis prostática se relaciona con patología
inflamatoria, hipertrofia benigna de próstata y patología
tumoral.
Revisada la literatura sobre la composición de los
cálculos, es en la mayoría de los casos cristaloide. En el
caso de los cálculos prostáticos se describen además de
los cálculos cristaloides, estructuras formadas por material
de secreciones prostáticas, los cuerpos amiláceos que son
estructuras redondeadas u ovaladas con anillos concéntricos
lamelares sin cristalización.
Caso clínico: Analizamos el semen de un varón de
40 años que acude a consulta para estudio por infertilidad
con su pareja actual. Tiene un hijo con una pareja anterior.
Fumador de 1 paquete diario. Trabajador de la construcción.
Analítica: hemograma sin alteraciones, serología VHB,
VHC, HIV y RPR negativa, En las pruebas bioquímicas
destaca una hipercolesterolemia leve.
El análisis de semen tiene características normales
salvo la movilidad (movilidad total 37% y una movilidad
progresiva 27%) y la vitalidad (56%). Se informa como
astenozoospermia y necrozoospermia leve.
Como hallazgo relevante se observa un cálculo de
79
tamaño un poco mayor que un grano de arroz (5 x 10 mm.)
de color ámbar, duro, que al contarlo con un bisturí tiene una
consistencia ligeramente elástica que permite cortarlo.
Se realizan estudios de solubilidad en agua destilada
con calor a 80º: se disuelve y se realiza la medición en tiras
químicas para orina (vChem urine chemistry strips Iris) de
pH: 5; glucosa: negativo y proteínas: negativo.
Remitida la muestra a anatomía patológica, informan:
Material granular acelular sin evidencia de estructuras
cristaloides.
Se realiza un segundo seminograma transcurridos 2
meses.
Vol.: 1.5 ml, recuento 19 millones/mL, recuento total 28
millones, movilidad progresiva 30% y morfología: 2% (OMS
2010)
Informe de laboratorio: Oligo-asteno-teratozoospermia.
Se recomienda valoración por Urología y descartar la
existencia de cálculos en vías seminales o glándulas
accesorias.
Discusión: La presencia de un cálculo en semen nos
obliga a buscar su origen mediante estudios anatómicos y
funcionales por técnicas de imagen ya que la existencia de
cálculos en cualquier punto de vías seminales o glándulas
accesorias puede ser causa de obstrucción, infección o
inflamación y producir alteración en la cantidad y calidad
del semen y por tanto ser causa de infertilidad. En este
caso el empeoramiento del semen puede ser debido a la
persistencia de cálculos, por esto, se recomienda en el
informe la realización de dichas pruebas para descartar ese
origen, que con tratamiento podría revertir la infertilidad.
123
RECANALIZACIÓN DE CONDUCTOS DEFERENTES TRAS VASECTOMÍA
A. Romo Rivero, I. Vallés Díez, N. Tirapu De La Cuesta
Fernández, A. Grijalba Uche
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: La vasectomía es un método
anticonceptivo sencillo, seguro, efectivo y de bajo coste, que
consiste en la sección y ligadura de los conductos deferentes.
El análisis del semen después de la intervención es el mejor
método para valorar el éxito de la técnica quirúrgica, ya
que permite detectar posibles complicaciones, así como
recanalizaciones de los conductos seccionados.
El protocolo recomendado de control post-vasectomía
consiste en realizar un primer espermiograma a los 3-4 meses
de la intervención, tras un mínimo de 25 eyaculaciones, y un
segundo análisis del semen 2-4 semanas después (Química
Clínica 2007; 26 (2) 73-76).
Exposición del caso: Paciente de 49 años que acude
al servicio de Urología para ser intervenido de vasectomía.
La operación se realiza sin ningún tipo de complicaciones,
mediante escrototomía sobre rafe medio, disección de
ambos conductos deferentes, sección de 1 cm, coagulación,
ligadura y posterior interposición fascial.
A los 3 meses de la intervención se lleva a cabo un
primer control post-vasectomía y se detectan algunos
espermatozoides con movilidad progresiva en la muestra
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
en fresco del paciente. En un segundo control, realizado 4
semanas después, se observan 19x106 espermatozoides/mL
de eyaculado, de los cuales el 53% son móviles progresivos,
el 11% son móviles no progresivos y el 36% son inmóviles.
Se remite al paciente para un tercer control tras un mes, en
el cual se contabilizan 32x106 espermatozoides/mL, con una
movilidad progresiva del 66%, y no progresiva del 13%.
Ante la sospecha de una recanalización de conductos
deferentes, se decide someter al paciente a una reintervención quirúrgica, y los controles post-vasectomía
correspondientes. En el primero de estos nuevos controles,
realizado a los tres meses, se observan 0.02x106
espermatozoides/mL de eyaculado en fresco, todos ellos
inmóviles. En el segundo y tercer controles no se observan
espermatozoides.
Discusión: Aunque de gran eficacia, la vasectomía
puede fracasar en ocasiones, y la causa principal es la
recanalización espontánea de alguno de los conductos
deferentes. Esta recanalización puede ser temprana
(incidencia: 0,36%-0,75%), si ocurre antes de los 4 meses,
o bien tardía (incidencia menor del 0,1 %). Mientras que
esta última se descubre habitualmente cuando ocurre un
embarazo en la pareja, la recanalización temprana se suele
detectar ya en los espermiogramas de seguimiento, en los
que es frecuente un primer control negativo (azoospermia)
o con recuentos bajos, y controles posteriores con
concentraciones espermáticas en aumento.
El paciente vasectomizado de este caso presentó
resultados positivos desde el primer control, y la
concentración y la movilidad espermáticas fueron
progresivamente en aumento, hasta el punto de ser
necesaria una segunda intervención quirúrgica, tras la cual
los controles se negativizaron.
Por tanto, la recanalización de conductos descrita,
cuya incidencia es muy baja, ha tenido lugar a pesar de
haberse realizado la intervención quirúrgica siguiendo las
recomendaciones publicadas. Por este motivo, resulta
fundamental que el clínico incida en la importancia que
tienen los controles post-vasectomía para el paciente, así
como en la conveniencia de utilizar métodos anticonceptivos
adicionales, hasta que los controles se negativicen siguiendo
el protocolo de cada centro.
124
RECOPILACIÓN ANUAL DE RESULTADOS DE
ESPERMIOGRAMAS EN HOSPITAL COMARCAL
S. López Diéguez, S. Valderrama, J. Gonzálvez, R. Gil,
L. Juliá, R. Falip, J. Marcos, R. Molina
Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy
Introducción: Los nuevos estilos de vida en los que hay
un aumento en la exposición a factores de estrés, así como
a tóxicos ambientales y drogas impone una disminución
en la calidad del semen. Según la OMS, se estima que 80
millones de parejas en el mundo se ven afectadas por los
problemas de fertilidad que supone dicha pérdida de calidad
espermática. En el laboratorio se realizan de forma rutinaria
estudios de calidad del semen (espermiogramas) en los que
se valora una serie de parámetros básicos como el recuento,
80
la morfología, vitalidad y movilidad, con el fin de establecer
el factor de responsabilidad del hombre en el problema de
fertilidad que padezca la pareja.
Objetivo: Exponer los datos de espermiogramas
realizados en el laboratorio durante el año 2014 con el fin
de conocer la calidad del semen en la población de nuestro
sector sanitario.
Material y métodos: Durante el año 2014 se realizan 123
espermiogramas que son procesados siguiendo un protocolo
basado en las recomendaciones que aparecen en la guía
de la OMS (2010, quinta edición). El recuento y movilidad
se estudia en una cámara Makler® y la morfología en un
porta, usando como colorante la eosina al 1% en solución
hidroalcohólica o bien en porta preteñido Testsimplets®.
Resultados: La media del volumen eyaculado fue
de 3.3 ± 1.8 mL, el porcentaje de hipospermias (según
la OMS < 1.5 mL) es de 13%. La media del recuento de
espermatozoides por mL de semen fue de 88.2 ± 107.4,
el 74.0% de las muestras estuvieron por encima del límite
inferior establecido por la OMS (15 millones/mL), de ellas
el 17.1% fueron poligozoospermia (< 150 millones/mL).
El porcentaje de oligospermias (< 15 millones/mL) fue de
20.3% y el de azoospermias de 5.7%.
En cuanto a la movilidad, la proporción de
astenozoospermias, en los que el límite inferior lo sitúa la
OMS por debajo de un 32% (suma de espermatozoides
rápidos progresivos y progresivos lentos), es de 29.3%.
El porcentaje de espermatozoides totalmente inmóviles
fue de 38.1 ± 21.8 % La vitalidad se situó en 67.1 ± 21%,
encontrándose una tasa de necrozoospermia (límite < 58%)
del 25.2%.
La edad media de los hombres que participaron en los
espermiogramas durante 2014 es de 34.9 ± 5.5 años.
Conclusiones: Se concluye que las alteraciones en
los espermiogramas son frecuentes y afectan a cualquiera
de los parámetros estudiados. Se encuentran casos
de azoospermias en varones en la década de los 20 y
oligospermias en hombres cuyo estilo de vida pudo estar
implicado en su desarrollo. El porcentaje de varones
normospérmicos es del 54.4% y éste es un valor que
disminuye cada año.
125
RECUPERACIÓN DE ESPERMATOZOIDES
PARTIR DE BIOPSIAS TESTICULARES
A
N. Zopeque García, J. Gutiérrez Romero, M. Calero Ruiz,
A.I. Mangano Armada, A. Sáez-Benito Godino
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Introducción: Aproximadamente, el 50% de las parejas
que sufren esterilidad es por causa masculina y dentro
de éstas, el 15% de los varones sufren azoospermia.
La extracción testicular de espermatozoides es una
metodología para obtener espermatozoides en estos
pacientes. La azoospermia es clínicamente clasificada
como azoospermia obstructiva (AO) (postesticular) y no
obstructiva (NOA) (pretesticular o testicular). A pesar de que
en la definición de NOA se incluye la incapacidad de producir
espermatozoides, en un 50-60% de los casos se observan
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
81
focos de espermatogénesis.
Objetivos: Comparar la tasa de recuperación de
espermatozoides obtenidos a partir de biopsias testiculares
en función de la causa de azoospermia: AO (incluyendo
vasectomizados) frente a NOA.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de
78 pacientes a los que se les realizó extracción de
espermatozoides mediante biopsia, entre enero de 2011 y
abril de 2015. Los pacientes fueron separados en dos grupos:
grupo AO y grupo NOA. Dentro del grupo AO, subdividimos
en vasectomizados y otras AO.
La obtención de la muestra se realizó por biopsias
abiertas que se llevaron a cabo en el quirófano de urología.
Se obtuvieron muestras de testículo izquierdo y testículo
derecho. La recuperación de espermatozoides se realizó
mediante disgregación mecánica del tejido testicular.
Consideramos las muestras aptas para su congelación
cuando observamos más de un espermatozoide móvil
por campo 20x tras la centrifugación, con o sin adición de
pentoxifilina (fármaco utilizado para estimular la motilidad de
los espermatozoides).
Los resultados se analizaron mediante hoja simple excel.
Resultados: De las 78 biopsias, 46 se realizaron a
pacientes con AO (28 vasectomizados y 18 en el caso de
otras AO) y 32 a pacientes diagnosticados de NOA. Los
resultados quedan recogidos en la tabla 1.
AO
NOA
VASECTOMIZADOS
OTRAS AO
APTA
27
14
7
NO APTA
1
4
25
TOTAL
28
18
32
Tabla 1.
De las 46 biopsias realizadas a pacientes con AO, 41
fueron consideradas como APTAS (27 vasectomizados
y 14 en el caso de otras AO). Esto supone una tasa de
recuperación del 89.1% (96.4% en vasectomizados y 77.8%
en otras AO).
En el caso de las 32 NOA, en 7 de ellas hubo recuperación
espermática, lo que se traduce en un 21.8% de muestras
APTAS para su congelación.
Conclusion: La mayor tasa de recuperación de
espermatozoides se consigue en las AO (89.1%), sobre
todo a expensas de los pacientes vasectomizados (96.4%).
El motivo es que en este grupo de pacientes no se ve
afectada la espermatogénesis y la azoospermia se debe a
que los espermatozoides son incapaces de llegar al semen
eyaculado.
Sin embargo, las tasa de recuperación espermática en el
caso de las NOA fue mucho menor (21.8%). Se debe a que
este grupo incluye las azoospermias secretoras y por tanto
la espermatogénesis sí se verá afectada. La recuperación
espermática en este grupo de pacientes dependerá de que la
porción de tejido testicular extraído tras la biopsia contenga
focos de espermatogénesis.
126
RELACIÓN
ENTRE
LA
MORFOLOGÍA
ESPERMÁTICA Y EL REM CON EL PORCENTAJE
DE OVOCITOS QUE PRESENTAN FECUNDACIÓN
ANÓMALA TRAS ICSI
N. Jiménez Valencia, J.M. Gutiérrez Romero, I. López Pelayo,
M. Rico Rodríguez, F. Hernández Pacho, M.A. Bailén García
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Introducción: La ICSI (Microinyección intracitoplasmática
de espermatozoides) es una técnica de fecundación in
Vitro que consiste en introducir un espermatozoide a cada
ovocito maduro recuperado tras punción folicular. Una
vez microinyectados, la valoración de la fecundación se
realiza tras 17-19 horas postcultivo. Se considera que un
ovocito está correctamente fecundado cuando muestra
2 corpúsculos polares (CP) y 2 pronúcleos (PN). Existe
un porcentaje (%) de ovocitos que muestran fecundación
anómala (1, 3 ó más PN). Esto puede relacionarse con las
características del semen usado.
Objetivos: Estudiar la tasa de fecundación (TF) anómala
de las parejas desde enero 2013 hasta el primer trimestre de
2015, y relacionarla con el porcentaje de formas normales
del semen y el REM (Recuento de Espermatozoides Móviles)
conseguido tras la capacitación del mismo.
Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo
de las parejas sometidas a ICSI. Se calculó la TF total,
correcta y anómala por año, y se relacionó con el REM y el %
de formas normales del semen. Clasificamos los parámetros
seminales a estudiar de la siguiente manera: REM (<0.001,
<3, 3-5 y ≥5 millones/ml), % de formas normales (<2, 2-4 y
>4 %). Se realiza una distribución por edad de las pacientes.
Los datos fueron analizados con hoja de cálculo Excel 2007.
Resultados: Se incluyen 796 punciones, recuperándose
un total de 5604 MII. Las mujeres estudiadas tenían entre
23-39 años, con una mediana de edad de 33 años. Se
consigue una TF total de casi el 70%, siendo anómala en el
5.87% de los casos. Los datos obtenidos se recogen en las
tablas 1 y 2.
Tabla 1. Datos derivados de las punciones por año.
Punciones MII
2CP2PN (%TF)
1, 3 o más PN TF total (%)
(%TF)
2013 345
2174
1333 (61.31)
136 (6.25)
1469 (67.57)
2014 367
2877
1846 (64.16)
160 (5.56)
2006 (69.73)
2015 84
553
354 (64.01)
33 (5.97)
387 (69.98)
Total 796
5604
3533 (63.04)
329 (5.87)
3862 (68.92)
*Datos en valor absoluto y relativo. MII: ovocitos maduros;
2CP2PN: zigotos correctamente fecundados; 1, 3 o más
PN: zigotos con fecundación anómala; TF total: Tasa de
fecundación total.
Tabla 2. Tasa de fecundación correcta y anómala según
REM, % de normalidad espermática y año.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
REM
%
normal
82
Punciones MII
2CP2PN(%TF)
1, 3 o más
PN(%TF)
<0.001
41
418
249 (59.57)
26 (6.22)
<3
228
1579
1017 (64.41)
101 (6.40)
3-5
49
373
247 (66.22)
24 (6.43)
≥5
514
2891
1902 (65.79)
162 (5.60)
<2
287
2115
1397 (66.05)
124 (5.86)
2-4
276
1853
1174 (63.36)
115 (6.21)
>4
45
303
211 (69.64)
13 (4.29)
Conclusiones:
1.La TF anómala tras ICSI va disminuyendo durante los
últimos años, a diferencia de la TF total y correcta que
va en aumento.
2.Microinyectando
espermatozoides
procedentes
de semen con REM>3 y % de formas normales
espermáticas superior a 4 se consiguen menor número
de zigotos incorrectamente fecundados.
3.No se observan diferencias entre las TF anómalas
según las características del semen estudiadas.
127
RELACIÓN ENTRE NIVELES DE VITAMINA D,
HORMONA ANTIMÜLLERIANA Y TASAS DE
GESTACIÓN POR FECUNDACIÓN IN VITRO
T. Rodríguez Pérez, J.M. Iturzaeta Sánchez, R. Gómez
Rioja, S. Lobo Martínez, O. Armijo Suarez, L. Pascual
García, M.D.L.A. López Esteban, M. Duque Alcorta
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Introducción: La vitamina D o colecalciferol, además
de tener un papel fundamental en la regulación del balance
fosfo-cálcico y el metabolismo óseo, posee numerosas
funciones no menos importantes a diferentes niveles.
Diferentes estudios señalan su posible importancia en la
función reproductora (regulación endocrina, foliculogénesis
ovárica e implantación y desarrollo fetal posterior.
La hormona antimülleriana (HAM) constituye el marcador
endocrino más fiable y preciso para la determinación de la
reserva ovárica previa a la realización de diferentes técnicas
de reproducción asistida (TRA), cada vez más necesario
dado el retraso actual en la edad de maternidad.
La creciente demanda de las TRA, junto a la importante
prevalencia de hipovitaminosis D en la población, plantean
la necesidad de conocer en qué medida los niveles séricos
de 25hidroxi-Vitamina D (25OHVitD) pueden afectar a la
reserva ovárica o condicionar estos procedimientos.
Objetivo: Evaluar, en pacientes en protocolo de
Fecundación In Vitro(FIV), la relación entre los niveles séricos
de 25OHVitD y los de HAM, así como la posible influencia
de ambas en la respuesta ovocítica a la estimulación y las
gestaciones obtenidas.
Material y métodos: Se estudiaron 124 mujeres
incluidas en protocolo de FIV (junio-2014 a febrero-2015)
para realizar primer ciclo de estimulación (edad: 22-39
años). En 60 se consiguió la gestación (diagnosticada
mediante β-HCG sérica confirmada con ecografía posterior)
y 64 permanecieron como no gestantes. Se recogieron
datos de niveles séricos de HAM (enzimoinmunoanálisis,
Beckman-Coulter) y 25OHVitD (quimioluminiscencia,
Centaur®-Siemens HD), entre los días 1-5 del ciclo previo
a estimulación, y número de ovocitos obtenidos por punción
(NOO).
Mediante regresión lineal se evaluaron las correlaciones
HAM-NOO, 25OHVitD-HAM y 25OHVitD-NOO. Mediante
la prueba T se compararon las medias entre gestantes/no
gestantes para HAM, NOO y 25OHVitD, las medias de HAM
y NOO según categorías de 25OHVitD (<20 y ≥20 ng/mL)
y las medias de NOO según categorías de HAM (<1 y
≥1 ng/mL).
Resultados: Las diferentes correlaciones obtenidas se
muestran en la siguiente tabla:
HAM-NOO
25OHVitD-HAM
25OHVitD-NOO
r de Pearson
0,558
0,201
0,048
Significación
<0,01
<0,05
NS
Se encontraron diferencias significativas entre los valores
de HAM según categorías de 25OHVitD (p<0,01) y entre el
NOO según categorías de HAM (p<0,01) pero no en el NOO
según categorías de 25OHVitD.
No se obtuvieron diferencias significativas entre el
grupo de gestantes y no gestantes para ninguno de los tres
parámetros (HAM, NOO y 25OHVitD).
Conclusiones: Se observa una relación entre los niveles
séricos de 25OHVitD y HAM, de mayor trascendencia en
situaciones con déficit importante de 25OHVitD (<20 ng/mL).
Se confirma la influencia de la HAM en la respuesta ovocítica
a la estimulación pero no la de 25OHVitD. Ello sugeriría que la
relación mencionada pueda estar condicionada por factores
ambientales/dietéticos comunes, sin implicar causalidad.
Ninguna de las magnitudes estudiadas demostró una
relación directa con la tasa de gestaciones obtenidas.
Para poder confirmar estas observaciones y evaluar
la verdadera trascendencia de la hipovitaminosis D en los
resultados de las TRA es preciso llevar a cabo estudios
más amplios, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados con
posible suplementación de vitamina D.
128
RESULTADOS DE CICLOS ICSI CON TRANSFERENCIA ELECTIVA DE DOS EMBRIONES VS
TRANSFERENCIA DE UN ÚNICO EMBRIÓN
J. Gutiérrez Romero, M. Samper Toscano, A.I. Mangano
Armada, A. Saez-Benito Godino, N. Zopeque García
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Introducción: Según la ley de reproducción asistida
14/2006, en España está permitido transferir un máximo
de tres embriones. Sin embargo, la tendencia actual es
transferir uno o dos embriones para evitar y/o disminuir el
número de gestaciones múltiples que se generan en los
ciclos de FIV e ICSI. Se considera que la transferencia es
electiva cuando el embrión o embriones a transferir son de
buena calidad y además, se generan embriones sobrantes
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
también de buena calidad (aptos para vitrificar y transferir en
un futuro).
Objetivo: Comparar la tasa de embarazo conseguida
mediante transferencia electiva de dos embriones y la
tasa conseguida con transferencia de un único embrión
(no electiva, se transfiere solo uno por no conseguir más
embriones en ese ciclo).
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 584 ciclos
ICSI realizados a mujeres, con edades comprendidas entre
21 y 39 años, sometidas a tratamientos de fertilidad desde
enero de 2013 hasta febrero de 2015. Las pacientes fueron
clasificadas en dos grupos: Grupo 1 (se realiza transferencia
electiva de dos embriones) y Grupo 2 (solo se les transfiere
un embrión ya que no se generan más en su tratamiento).
Comparamos los valores de la β-hCG medida a las
pacientes a los 14 días de la transferencia. Usamos la
plataforma analítica de Roche Diagnostic®.
Consideramos embarazo clínico cuando el valor de β-hCG
fue superior a 60 mUI/ml y se confirmó con la observación
ecográfica de saco gestacional a las tres semanas del test
de embarazo.
Los resultados se analizaron mediante hoja simple excel
2007.
Resultados: El número y porcentaje de embarazos
conseguidos en ambos grupos quedan recogidos en la tabla 1.
GRUPO 1
GRUPO 2
EMBARAZO
192
26
NO EMBARAZO
278
88
TOTAL
470
114
TASA EMBARAZO
40.8%
22.8%
Tabla 1.
Conclusiones: La tasa de embarazo es mayor cuando
se realiza transferencia electiva de dos embriones que
cuando solo se transfiere un embrión. Esto se debe a que:
• Al transferir dos embriones estamos aumentando
las posibilidades de que alguno de ellos se implante
correctamente y de lugar a un embarazo viable.
• En las trasferencias electivas siempre se transfieren
embriones de buena calidad, lo que también favorece
el proceso de implantación.
• En las transferencias no electivas de un embrión,
transferimos el único embrión generado, el cual no
siempre es de buena calidad.
129
RESULTADOS DE INSEMINACIONES INTRAUTERINAS (CONYUGALES Y DE DONANTE) EN
NUESTRA ÁREA DE SALUD
M.M. Morales Garcés, O. Lago Frey, R.M. Arrese Caballo,
M.J. Martínez Llopis, P. López Sánchez
Hospital de Denia, Denia
Introducción: La Inseminación Artificial (IA) consiste en
depositar el semen de forma artificial en el tracto reproductor
femenino para intentar acortar la distancia que separa el
83
óvulo y el espermatozoide y facilitar el encuentro de ambos.
Dentro de la IA se pueden distinguir 2 tipos: La IA con el
semen de la pareja (IAC) y la IA con semen de donante
anónimo (IAD).
Objetivo: Evaluar los resultados de los ciclos de IAC e
IAD realizados en los años 2013 y 2014 en nuestro hospital.
Material y métodos: Desde la consulta de Esterilidad se
seleccionaron a las pacientes candidatas a un tratamiento de
IA. Como criterio de selección se siguieron recomendaciones
de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF): edad paciente
<38 años, ausencia de anomalía tubárica y factor masculino
con un resultado tras capacitación del semen de más de
5 millones de espermatozoides con movilidad progresiva
recuperados (REM> 5). El número máximo de ciclos de IA
por pareja fue de 4.
La técnica de swim-up fue el método utilizado para la
capacitación espermática. Ésta consiste en añadir medio
de cultivo a partes iguales al semen y se homogeiniza.
Centrifugamos 10 minutos a 500g. Eliminamos sobrenadante
y se añaden 450 microlitros de medio de lavado. Incubamos
el tubo en posición inclinada de 45 º en estufa a 37ªC durante
45 minutos. Se valora la muestra capacitada y se insemina.
Resultados: El número total de ciclos de IA realizados
entre los años 2013 y 2014 en nuestro hospital fué 124:
114 ciclos de IAC y 10 IAD. Obtuvimos 11 embarazos: 6
embarazos únicos por IAC, 2 embarazos gemelares por IAC
y 3 embarazos únicos por IAD.
La tasa de embarazo por ciclo de IAC es del 7% y la
tasa embarazo por pareja en IAC es del 20%. La tasa de
embarazo por ciclo de IAD es del 30% y la tasa de embarazo
por mujer de IAD es del 37%. La tasa embarazo múltiple por
IAC es del 25%.
El número de abortos fue de 2: un aborto tras una IAC
de embarazo único y un aborto de un feto de un embarazo
gemelar de IAC. Tasa de aborto es de 12,5% en embarazo
único y 25% en embarazo gemelar en IAC.
Conclusiones: La tasa de embarazo de IAC por ciclo
obtenida es ligeramente inferior a las obtenidas en el registro
de la SEF (7% versus 12%). En cambio, en IAD la tasa de
gestación que hemos obtenido por ciclo es superior a las
obtenidas en el registro de la SEF (30% versus 24%).
Seguramente necesitamos un mayor número de ciclos para
que estas cifras se asemejen aún más. No obstante, hemos
de hacer hincapié en el cumplimento de la indicación del
tratamiento de inseminación según las recomendaciones de
la SEF.
130
Resultados de la IMPLANTACIÓN de eSET en
un hospital público
F. Prada Blanco, M.J. Moyano Gallego, M.V. Peña García, N.
Zopeque García, V. Moreno Moral, F. Reyes Molina
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Introducción: La gestación múltiple como resultado
de la reproducción asistida ha ido creciendo a medida que
se incrementa eficacia de los procedimientos clínicos y de
laboratorio. La multifetalidad determina un incremento de
la morbimortalidad en la embarazada y los recién nacidos
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
obtenidos mediante tratamientos de reproducción asistida.
Es por ello que se recomienda que el número de
embriones a transferir sea de dos como máximo y que se
realicen transferencias electivas de un solo embrión cuando
las características de la pareja y de los embriones así lo
permitan. Este modelo busca reducir el riesgo de embarazo
múltiple y mantener las tasas de embarazo.
Los criterios específicos que recoge la Guía de
Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario
Público de Andalucía de diciembre de 2013 para realizar
la transferencia electiva de un único embrión (eSET) son
los siguientes: mujer menor de 38 años no sometida a
cirugía uterina previa o padezca malformaciones uterinas,
sin endometriosis en grado III o superior, con un índice de
masa corporal mayor de 19 y menor de 32, con un aborto
como máximo y que se haya sometido como máximo a un
solo ciclo de reproducción asistida anteriormente. Además,
deben haberse conseguido al menos 2 embriones de calidad
A ó B (según los criterios de clasificación de ASEBIR) y
disponer de la posibilidad de vitrificar embriones.
Objetivos: Describir y evaluar la implementación de
este sistema de transferencia electiva de un solo embrión
en nuestra unidad de reproducción asistida durante el último
año.
Material y métodos: Se revisaron todos los casos de
eSET realizados durante el año 2014 recogiéndose los
datos relativos al número de ovocitos obtenidos, maduros,
fecundados, número de embriones de calidad A y B obtenidos
(se entiende que a todas las señoras se les transfirió un
único embrión de buena calidad), si hubo o no gestación, el
número de embriones vitrificados y los casos en los que hubo
embarazo a partir de transferencia de embriones vitrificados.
Resultados: Se le realizó eSET a un grupo de 15
pacientes obteniéndose cinco embarazos a partir de un solo
embrión transferido en fresco y tres mediante embriones
previamente vitrificados con lo cual la tasa de embarazo
acumulada obtenida es del 53.33%.
Conclusión: Debido a lo estrictos que son los criterios de
inclusión en el programa de eSET el número de señoras que
es susceptible de participar es bajo, aun así los resultados
nos indican que este programa es seguro, manteniéndose las
tasas de gestación con beneficio añadido de la disminución
del número de embarazos múltiple.
131
REVISIÓN DE LAS TASAS DE EMBARAZO MEDIANTE INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL
DURANTE EL AÑO 2014
P. Guzmán Lafuente, A. Caballero Llano, V. Herrada Rojas,
P. González De La Hoz, M. Calderay Domínguez, M. Ramírez
Navarrete, M. García Collía, S. Rodríguez Fiñaga
Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Introducción: La inseminación artificial (IA) intrauterina
es un tratamiento de reproducción asistida que consiste en
depositar en el útero femenino los espermatozoides móviles.
Objetivo: Análisis de las tasas de embarazo en mujeres
sometidas a IA de cónyuge (IAC) en nuestro hospital durante
el año 2014.
84
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
de 218 IAC realizadas a 106 mujeres durante el año 2014
en la Unidad de Reproducción Asistida de nuestro hospital.
Todas las pacientes se sometieron a estimulación ovárica
excepto 4, que fueron excluidas del estudio.
La técnica de recuperación de espermatozoides móviles
(REM) utilizada ha sido el “swim-up” convencional.
Resultados: Las tasas de embarazo según el número
de ciclo se describen en la siguiente tabla:
1º
Ciclo
2º
Ciclo
3º
Ciclo
4º
Ciclo
5º
Ciclo
6º
Ciclo
Total
Cantidad de ciclos
76
64
44
28
4
2
218
Embarazos
5
8
5
2
0
2
22
% embarazos/
total pacientes
4,72% 7,55% 4,72% 1,89%
0%
1,89% 20,75%
% embarazos/
total ciclos
2,29% 3,67% 2,29% 0,92%
0%
0,92% 10,09%
Según los millones de espermatozoides inseminados:
REM
<5 mill
5 - 10 mill
10 - 15 mill 15 - 20 mill
Ciclos
79
45
50
44
Embarazos
8
1
4
9
% embarazos/ciclo
10,13%
2,20%
8,00%
20,45%
El rango de edad de las pacientes es de 20-40 años. El
68,2% de los embarazos corresponden a mujeres de hasta
35 años y el 31,8% a mujeres mayores de 35 años.
Respecto a la causa de infertilidad, el 48,1% corresponde
a factor masculino leve, un 24,5% a ovario poliquístico y el
27.4% a otras causas. De las parejas con factor masculino
leve, el 25,4% consiguió embarazo mientras que las
pacientes con ovario poliquístico lo hicieron el 19,2%.
En cuanto al tratamiento, la tasa de embarazo para
pacientes tratados con Gonal® (FSHr alfa) fue del 14,7%,
para los tratados con Puregon® (FSHr beta) del 7,79%, para
Omifin® (citrato de clomifeno) de 4,35% y para Menopur®
(hMG-HP) fue del 0%.
Conclusiones: La tasa de embarazo desciende
significativamente a partir del cuarto ciclo de estimulación.
La realización de más de cuatro IA a una misma paciente
no mejora los resultados previstos y aumentaría los costes
por lo que se recomienda aconsejar otras técnicas de
reproducción asistida a la pareja.
Se observa que la máxima eficacia en la IA se obtiene
con un REM de 15-20 millones así como en mujeres de
hasta 35 años que es lo que cabría esperar.
El factor masculino leve fue la causa principal de
infertilidad en las parejas incluidas en el estudio y los
resultados indican que la IA es eficaz en estos casos ya que
se obtiene un elevado porcentaje de embarazos.
Por último, el tratamiento con Gonal® parece resultar
más efectivo para obtener el embarazo mediante IA, si bien
hay que tener en cuenta otros factores como la edad o la
causa de infertilidad entre muchos otros, ya que influyen a la
hora de elegir el tratamiento adecuado para cada paciente.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
85
132
SEMINOGRAMAS POST-VASECTOMÍA: EVALUACIÓN Y TASA DE ÉXITO
M. García-Alcalá Hernández, G.M. Varo Sánchez, B. Da Silva
Cabañero, M. Cháfer Rudilla, L. Zafrilla García, L. Vicente
Gutiérrez, C. Serrano López
Hospital General Universitario de Albacete, Albacete
Introducción: La vasectomía es un procedimiento
relativamente simple, aunque con algunas complicaciones a
corto-largo plazo, como la infección de la herida, hematoma
escrotal y el fracaso quirúrgico primario, junto con los
problemas a largo plazo como el dolor crónico del epidídimo
y la reversión espontánea.
Según la última guía clínica de la British Andrology Society
(BAS) sobre la evaluación de las muestras de semen tras la
vasectomía, se recomienda un control 16 semanas después
de la intervención y una vez que el paciente haya producido
al menos 24 eyaculados. Con ello se intenta asesorar al
personal de laboratorio para asegurar la estandarización de
protocolos de análisis seminales, así como la presentación
de los informes correspondientes.
Objetivos: El objetivo de este estudio es evaluar los
seminogramas y la tasa de éxito de los controles postvasectomía realizados en el laboratorio de andrología de
enero a marzo de 2015.
Material y métodos: En las muestras de semen
recibidas se valoró la viscosidad y se realizó, bajo revisión
microscópica mediante cámara de Neubauer, el recuento
de espermatozoides de cada muestra en directo (RD) y tras
centrifugación (visualización del sedimento o RS).
El protocolo establecido para el alta del paciente es de
dos controles post-vasectomía con azoospermia, el primero
transcurridos seis meses de la intervención, y el segundo
un mes posterior. Si en alguno de los controles la muestra
presenta de 500-1000 espermatozoides/mL (RD) o 10-100
espermatozoides/mL (RS) es recomendable la realización
de un tercer control.
Resultados: Durante el periodo del estudio, se recibieron
69 muestras de semen para control post-vasectomía,
procedentes de 58 pacientes cuya media de edad fue de
41,3 (DS: 4,2) años, con un rango de 32 a 52 años. El
promedio de seminogramas efectuados por paciente fue de
1,5 (DS: 0,6), siendo 47 (84,1%) de primer control, 9 (13,0%)
de segundo y 2 (2,9%) de tercer control.
Respecto a las características del semen, el volumen
medio de las muestras recibidas fue de 4,7 (DS: 7,6) mL,
con una viscosidad normal en 54 (78,3%) sémenes, muy
elevada en 12 (17,4%) y elevada en 3 (4,3%).
En la tabla siguiente se muestran los resultados
obtenidos de los sémenes según el número de control postvasectomía.
Nº control
Azoospermia
RD
RS
1 (n=37)
25 (67,6%)
12 (32,4%)
0 (0%)
2 (n=28)
26 (92,8%)
1 (3,6%)
1 (3,6%)
3 (n=4)
2 (50,0%)
2 (50,0%)
-
Así, 32 varones (55,2%) trajeron un segundo eyaculado;
y de los 25 (43,1%) que obtuvieron azoospermia en su primer
control, ésta no fue confirmada en 19 pacientes dentro de un
período de tiempo superior al mes recomendado.
La tasa de éxito resultante de las vasectomías realizadas
en el periodo de estudio fue del 81%.
Conclusiones: Los hallazgos obtenidos muestran una
tasa de éxito elevada en las intervenciones estudiadas,
sin embargo, es importante destacar que, a pesar
de la educación poblacional y de los protocolos de
estandarización del control postvasectomía, un número
moderado de pacientes con azoospermia en primer control
no remite nueva muestra para la confirmación del alta.
133
TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA:
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE
PAREJA. RECOPILACIÓN DE RESULTADOS
ENERO 2013 - DICIEMBRE 2014
I. Vallés Díez, C. Donlo Gil, T. Rodríguez Nieto
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: Los tratamientos de reproducción asistida
(T.R.A.) son cada vez más demandados por parejas con
dificultades para concebir. Una posible opción terapéutica
es la inseminación artificial conyugal (I.A.C.), indicada en
parejas con esterilidad de origen desconocido, o en las
que la mujer presenta problemas de ovulación, o en las
que el varón tiene alteraciones leves en concentración y/o
movilidad espermáticas. El procesamiento de la muestra
de semen en el laboratorio es una de las claves para lograr
elevadas tasas de éxito en la I.A.C.
Objetivo: Recopilar las frecuencias y tasas de embarazo
obtenidas con los distintos T.R.A. en general, y con la I.A.C.
en particular, llevados a cabo en nuestro centro entre Enero
de 2013 y Diciembre de 2014.
Material y métodos: Se tuvieron en cuenta los ciclos
finalizados (hasta la prueba de embarazo), es decir, no
cancelados ni vitrificados. No se diferenció entre tratamientos
estimuladores de la ovulación (clomifeno, F.S.H., etc.), ni
entre bloqueantes de la L.H. (análogos o antagonistas).
La capacitación espermática previa a la I.A.C. se realizó
mediante gradientes de densidad (fases: 90% y 45%). Las
tasas de embarazo con I.A.C. se desglosaron por meses del
año, número de ciclo iniciado, número de folículos obtenidos
tras la estimulación y recuento de espermatozoides móviles
progresivos (R.E.M.T.).
Resultados: Frecuencia del T.R.A. utilizado
(n=2260): coito programado, 1.7%; I.A.C., 43.4%; I.A.D.
(donante), 2.9%; F.I.V. (fecundación in vitro)/I.C.S.I.
(inyección intracitoplasmática de espermatozoides),
40%; criotransferencia de embriones, 10.5%; ovocitos
criopreservados, 1.5%. Tasas de embarazo: coito
programado, 35.9%; I.A.C., 15.2%; I.A.D.,19.7%; F.I.V./
I.C.S.I., 28.3%; criotransferencia de embriones, 40.5%;
ovocitos criopreservados, 20.6%. Tipo de embarazo (único/
gemelar/trillizos): coito programado (n=14), 93/0/7%; I.A.C.
(n=149), 91/7/2%; I.A.D. (n=13), 85/15/0%; F.I.V./I.C.S.I.
(n=256), 72/28/0%; criotransferencia de embriones (n=96),
95/5/0%; ovocitos criopreservados (n=7), 57/43/0%.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Tasas de embarazo con I.A.C. Según nº de folículos
maduros: uno, 12.9%; dos, 14.6%; tres, 24.5%, cuatro/
cinco, 43.8%. Tipo de embarazo (único/gemelar/trillizos)
según número de folículos: uno, 96/2/2%; dos, 79/21/0%;
tres, 70/26/4; cuatro/cinco, 66/17/17%. Tasa de embarazo
por meses: enero, 19%; febrero, 13.5%; marzo, 15.2%;
abril, 11.5%; mayo, 13.4%; junio, 9%; julio, 15.6%; agosto,
13.7%; septiembre, 17.5%; octubre, 18.5%; noviembre,
24.3%; diciembre, 19.2%. Tasa de embarazo según el
número de ciclo: primero, 15%; segundo, 13.6%; tercero,
18.5%, cuarto, 13.1%; quinto, 12.1%; sexto, 25%. Tasa de
embarazo según R.E.M.P.: <3x106 espermatozoides/mL,
6.6%; ≥3x106 espermatozoides/mL, 16.3%.
Conclusiones:
• Los T.R.A. más utilizados son la I.A.C. y la F.I.V./I.C.S.I.
• Las tasas de embarazo más elevadas se obtienen
mediante criotransferencia de embriones, coito
programado y F.I.V./I.C.S.I.
• Utilizando F.I.V./I.C.S.I. y ovocitos criopreservados se
obtienen mayores tasas de embarazo gemelar.
• A mayor número de folículos maduros, más
probabilidades de conseguir embarazo por I.A.C., y
más probabilidades de que éste sea múltiple.
• Las tasas más elevadas de embarazo con I.A.C. se
obtienen en los meses fríos.
• El número de ciclo de I.A.C. (estimulaciones ováricas)
no influye en las tasas de embarazo.
• Los R.E.M.P. ≥3x106 espermatozoides/mL se asocian a
tasas de embarazo más altas que los R.E.M.P. <3x106
espermatozoides/mL.
• El laboratorio es clave para optimizarel rendimiento
de la capacitación espermática y obtener valores de
R.E.M.P. aceptables.
134
Valoración de seminogramas postvasectomía realizados en el laboratorio
de andrología durante el año 2014
M. Fernández-Arrausi García-Estañ, S. Linares, V. Agulló, M.
Vera, Y. Serrano, E. Martín, M.T. Fajardo
Hospital de Elche, Elche
Introducción: La vasectomía es un método
anticonceptivo definitivo basado en la oclusión quirúrgica
de los conductos deferentes. Al existir un riesgo mínimo
de recanalización del conducto deferente seccionado, se
requiere dos controles post-vasectomía, que garanticen el
éxito de la técnica. El primero de ellos se realizará a las
16 semanas post-vasectomía, tras realizar al menos 24
eyaculaciones y el segundo a las 2-4 semanas del primero.
Se considerará exitosa, una vasectomía con resultado de
azoospermia ó con espermatozoides pero siempre que estos
sean inmóviles y se encuentren en concentración inferior a
56.000 spz/mL.
Objetivo:
• Evaluar los seminogramas de pacientes sometidos a
vasectomía durante el año 2014.
• Observar el porcentaje de vasectomías exitosas en el
año de estudio.
86
Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivoretrospectivo que incluyó a todos los pacientes sometidos a
una vasectomía de enero a diciembre del 2014. Se obtuvo
un tamaño muestral de 110 pacientes.
Se recogieron los siguientes datos:
• Edad.
• Fecha de vasectomía.
• Número de muestras recogidas en el año de estudio.
• Datos preanalíticos (periodo de abstinencia sexual,
hora de extracción y entrega de la muestra, muestra
completa/incompleta).
• Recuento total de espermatozoides.
Resultados: De los 110 pacientes que eligieron la
vasectomía como método anticonceptivo, se obtuvieron 216
seminogramas post-vasectomía.
Los pacientes tenían una edad comprendida entre 62-31
años, con una media de 43 años.
El promedio de los días de abstinencia necesarios,
previos a la recogida de la muestra fue de 4’5 días.
Se observó que un 81’8 % de los pacientes (90 pacientes),
presentó una vasectomía exitosa durante el año de estudio.
Dentro de los cuales: el 77’8% (70 pacientes), no tuvieron
recuento alguno de espermatozoides. El 22’2% restante
(20 pacientes), si presentó espermatozoides, pero siempre
inmóviles y en concentración inferior a 56.000 spz/mL.
Un porcentaje inferior: el 15’45% ( 20 pacientes) presentó
una vasectomía no exitosa, y en todos ellos, por no realizar
un segundo control confirmatorio a las 2-4 semanas del
primero.
El 2‘72% (3 pacientes), fueron excluidos del estudio, por
no cumplir con las condiciones preanalíticas: dos de ellos
por estar más de 7 días de abstinencia y el otro por entregar
la muestra fuera del margen establecido (no debe transcurrir
más de 45 minutos entre la obtención y la entrega de la
muestra).
Conclusiones:
1.2’72% de los pacientes son excluidos por no cumplir
con los criterios pre-analíticos.
2.Se observa que la mayoría de los pacientes que eligen
este método anticonceptivo tienen entre 35 y 45 años
de edad.
3.Un alto porcentaje de controles post-vasectomía fueron
negativos, confirmando este método anticonceptivo
como seguro y eficaz.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Endocrinología
135
A PROPÓSITO DE UN CASO: DIAGNÓSTICO DE
ANEMIA DREPANOCÍTICA EN PACIENTE PREDIABÉTICA
A.M. Serrano Mira, M.Á. Castaño López, F. Barrero Alor,
Á. Gragera Martínez, A. Márquez Sanabria, A. Domínguez
Castaño, I. Vázquez Rico
87
aumentada habitualmente 5-10%, como ocurre en nuestro
caso. Este aumento de Hb F es importante, ya que la Hb F
actúa disminuyendo los efectos de la anemia depranocitica.
A mayor aumento de la Hb F menor gravedad de la
enfermedad, ya que la Hb F no copolimeriza con la Hb S,
haciéndola más soluble.
El diagnóstico de las hemoglobinopatías es de suma
importancia para lograr un adecuado monitoreo, establecer
un tratamiento precoz, consejo genético y un manejo
terapéutico multidisciplinario.
El HPLC puede emplearse para detectar Hb anormales
aunque posteriormente necesitan ser confirmadas, esto nos
permite detectar hemoglobinopatías de forma más precoz.
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Introducción: La diabetes mellitus (DM) se caracteriza
por niveles elevados de glucosa en sangre, siendo la
enfermedad más común del grupo de patologías relacionado
con el metabolismo de hidratos de carbono. La medición
de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es utilizada para
el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con DM, ya
que informa de los niveles medios de glucosa plasmáticos
durante los dos o tres meses anteriores a su realización.
Todo esto hace que la demanda de HbA1c sea cada vez
mayor.
Existen varios métodos para la determinación de la
HbA1c, siendo la cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC) la técnica de referencia. Esta técnica separa y
determina los porcentajes relativos de las distintas fracciones
de hemoglobina (Hb), además permite detectar la presencia
de Hb anormales o hemoglobinopatías.
Presentamos el caso clínico de una paciente prediabética a la que le solicitan HbA1c y es diagnosticada de
drepanocitosis homocigota gracias a una alarma en HPLC.
Exposición del caso: Mujer de 29 años, cubana, que
presenta glucemias comprendidas entre 102 y 105 mg/dL,
por lo que se solicita HbA1c para descartar o confirmar DM.
La muestra se procesa mediante el auto-analizador
HPLC ADAMS 8160 de Menarini Diagnostic, SA. Se obtuvo
una alarma en el auto-analizador y ningún pico de HbA1c.
En el cromatograma se observa que el tiempo donde
eluye la HbA1c no existe ninguna fracción; donde eluye la
Hemoglobina Fetal se observa una gran fracción, con un
pico cercano al 40% y donde eluye la Hb S y C se observa
una fracción cercana al 30%. El hemograma muestra
anemia con una Hb de 7,7 g/dL, VCM de 101 fl y leucocitos
y plaquetas normales. Ácido fólico y vitamina B12 normales.
El estudio electroforético de Hb muestra: Hb S homocigótica
88,3%, Hb A2 3,5% y Hb Fetal 5,3%.
La paciente fue diagnosticada de anemia drepanocítica
homocigota.
Discusión: Las manifestaciones clínicas de la
drepanocitosis son propios de una anemia crónica grave, con
incremento de la susceptibilidad a las infecciones, retraso
de crecimiento y desarrollo, crisis oclusivas vasculares,
cuadro torácico agudo, síndrome de secuestro esplénico,
daño tisular, trastornos del sistema nervioso central y crisis
aplásicas y hemolíticas.
Existe una gran variabilidad en las manifestaciones
clínicas, lo cual afecta a las tasas de morbilidad y mortalidad
de esta enfermedad. De ahí la importancia de ser detectado
cuanto antes para empezar el tratamiento.
En la forma homocigota de HbSS, la Hb F suele estar
136
ADRENOLEUCODISTROFIA LIGADA AL CROMOSOMA X: LA ENFERMEDAD RARA OLVIDADA
EN EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN PEDIATRÍA. IMPORTANCIA DEL
LABORATORIO CLÍNICO
J.A. Ruiz Ginés (1), M.Á. Ruiz Ginés (2), J. Saura Montalbán (2),
R. Fontelles Alcover (2), M.M. Agudo Macazaga (2), E. Martín
Martín (2), M.Á. Martín García (2), L.M. Rueda Durán (2)
Hospital General Universitario, Ciudad Real;
Virgen de la Salud, Toledo
(1)
(2)
Hospital
Introducción: La adrenoleucodistrofia ligada al
cromosoma X (ALD-X) es una enfermedad desmielinizante
peroxisomal de la β-oxidación que provoca acúmulo de
ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML C24:0,
C25:0 y C26:0) en todos los tejidos, principalmente en
la sustancia blanca cerebral, córtex adrenal y testículos.
Es una enfermedad ligada a mutaciones del gen ABCD1
localizado en el cromosoma X (Xq28), carácter recesivo, que
codifica una proteína de la membrana peroxisomal (ALDP)
y que disminuye la degradación de AGCML, afectando casi
exclusivamente a varones, con una incidencia 1:20.0001:100.000 (catalogada como Enfermedad Rara).
Existen 6 formas clínicas: asintomática, insuficiencia
suprarrenal aislada y formas con afección neurológica [cerebral
infantil, del adolescente o adulto y adrenomieloneuropática
(focalidad neurológica permanente)]. La insuficiencia
suprarrenal suele asociarse a formas neurológicas.
La
adrenoleucodistrofia
es
una
enfermedad
infradiagnosticada en la infancia, dado que en muchos
casos de insuficiencia suprarrenal primaria en niños varones
no se realiza el cribado de AGCML y son diagnosticados
de EA autoinmune o secundaria a tuberculosis, aunque en
ocasiones ésta puede ser el inicio de una ALD. Presentamos,
mediante caso clínico, la importancia del Laboratorio-Clínico
para su estudio, diagnóstico y tratamiento precoz.
Exposición del caso: Varón de 9 años ingresado en UCIPediátrica por cuadro clínico consistente en estado de mal
epiléptico, vómitos incoercibles y trastornos hidroelectrolíticos
(hiperpotasemia, hiponatremia, hipoglucemia y acidosis
metabólica). Pruebas complementarias: Hemograma:
leucocitosis con linfomonocitosis y eosinofilia. Bioquímica:
Glucosa 33mg/dL (60-100), Urea 67mg/dL (10-48),
Creatinina 2,73mg/dL (0,5-0,73), Ác.Úrico 12,9mg/dL (2,4-
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
6,1), Sodio 131,5mEq/L (132-145), Potasio 7,09mEq/L
(3,1-5,1), Fósforo 7,5mg/dL (3-6), PCR 88mg/L (0-8),
Procalcitonina 15,01ng/mL (<0,5). Gasometría-arterial:
acidosis metabólica. Estudio-hormonal: ACTH 1659pg/
mL (7,2-63,3), Cortisol 4,4μg/dL (3,7-19,4), Testosterona
0,8ng/mL (1,42-9,22), Aldosterona(ng/dL)/ARP(ng/mL/h)
<1,5 (1,5-11), TSH 0,52 μUI/ml (0,5-4), T4L 0,98ng/dL
(0,8-2), IGF-1 17,6ng/mL (85-315), IGFBP-3 1,7µ/mL (610años: 1,3-7,1). Estudio-autoinmunidad (antitiroglobulinaATG,
antiperoxidasa-tiroidea-TPO,
antirreceptor-TSH,
antidescarboxilasa-ácido-glutámico-GADA, anti-IA2, antiinsulina-libre, anti-21-hidroxilasa, anticápsula-suprarrenal):
negativo.
Con diagnóstico de EA primaria o idiopática, se instaura
tratamiento, pero ante evolución tórpida, se solicita valoración
por Servicio de Endocrinología, considerándose, finalmente,
posibilidad de adrenoleucodistrofia. AGCML-plasmáticos:
C22:0=16,8μg/mL (<32,8), C24:0=28,9μg/mL (<33,7),
C26:0=1,2μg/mL (<0,48), cociente C24:0/C22:0=1,7μg/mL
(<1), cociente C26:0/C22:0=0,1μg/mL (<0,02). Inversión
cociente C24:0/C22:0 y elevación C26:0.
Estudio-aminoácidos:
normal.
Ácidos-orgánicos
(orina): gran excreción ácido-3-hidroxibutírico (1778mmol/
molcreatinina) acompañado de ácidos Acetoacético y
Adípico. Acil-carnitinas: sin alteraciones. Aumento de
Acetil-Carnitina y 3-hidroxibutiril-carnitina: compatible con
cetosis. Ácidos grasos libres 1,08mmol/L (ayunas:<0,6).
Estudio genético: ALD-X; madre heterocigota para
expresión de ALDP; hermanas sanas. TAC-Abdominal:
Glándulas suprarrenales de pequeño tamaño con densidad
normal. RMN-Cerebral: Lesiones hiperintensas en tractos
corticoespinales (predominio derecho: putamen y cápsula
interna) que no realzan con Gadolinio. EEG: Potenciales
agudos parietotemporales izquierdos de difusión contralateral
variable. Potenciales evocados visuales/somatosensoriales:
Discreta afección de ambas vías visuales.
Discusión: Las causas más frecuentes de EA primaria en
niños varones son: etiología autoinmune, infecciosa y ALD.
Ésta es una enfermedad neurodegenerativa que debemos
descartar ante afectación suprarrenal como primera
manifestación, siendo primordial una rápida búsqueda para
mejorar la calidad de vida en fase asintomática (sin lesiones
cerebrales). Ante desconocimiento de tratamiento curativo,
imprescindible consejo genético y empleo de dieta pobre
AGCML, aceite-Lorenzo, tratamiento hormonal y trasplante
de progenitores hematopoyéticas (electivo en anomalías del
SNC no avanzadas).
88
137
ALUCINACIONES EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO.
A PROPÓSITO DE UN CASO
J. Cabrera Hernández (1), N. Hernández Montesinos (2),
A. Alonso Larruga (1), A. González Delgado (1), A. De Vera
González (1), J.M. Borreguero León (1), A. Milena Abril (1)
Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La
Laguna, La Laguna; (2) SNU San Benito La Laguna-Geneto,
La Laguna
(1)
Introducción: Las manifestaciones neurológicas de la
tiroiditis de Hashimoto constituyen una rara complicación
de la misma. La presentación clínica es muy variable:
alucinaciones aisladas, convulsiones, deterioro cognitivo,
déficits neurológicos aislados, demencia y ataxia,
constituyendo lo que se conoce como encefalitis de
Hashimoto. Importante destacar que la mayoría de los
pacientes afectados son eutiroideos.
Exposición: Paciente de 10 años de edad, sin
antecedentes personales de interés, salvo hidrocele
resuelto de forma espontánea. Derivado de forma urgente
a psiquiatría infantil por presentar un cuadro intermitente de
alucinaciones auditivas en forma de una voz que le decía
“súbete a la barandilla” de un año de evolución, así como
visuales, consistentes en “sombras” que ve en casa de su
abuela.
Se trata de un menor ansioso, dependiente y muy
sugestionable, en el que han apreciado una bajada
significativa en el rendimiento académico, con dificultades
para concentrarse, desmotivado hacia la tarea escolar y
tendencia al aislamiento social.
En la analítica general destaca una TSH basal de
4,04 uU/mL y una T4 libre normal de 1,15 ng/dL. En controles
posteriores por su pediatra de zona, se observan incrementos
sucesivos de la TSH basal con T4 libre normales, hasta
llegar a TSH 10 uU/ml y T4 1,12 ng/dl siendo derivado a
endocrinología pediátrica por hipotiroidismo eutiroideo.
En el último control destacan TSH basal 10,7000μU/ml,T3
libre 4,82pg/mL, T4 libre 1,22 ng/dl, tiroglobulina <0,20ng/
ml, Ac. antitiroglobulina >3000 UI/mL, Ac.antitiroperoxidasa
439,00 UI/mL.
ECO DE TIROIDES: Glándula tiroidea con múltiples
áreas pseudonodulares hipoecoicas, con aspecto ecográfico
de tiroiditis, sin imágenes de nódulos netos definidos.
Se establece como diagnóstico una tiroiditis de
Hashimoto.
Discusión: La tiroiditis de Hashimoto, linfocítica crónica
o autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo
adquirido en niños. Lo más frecuente es que aparezca en
edad peripuberal y su diagnóstico suele ser incidental, con
una prevalencia doble en mujeres. Puede aparecer aislada o
asociada a otras enfermedades autoinmunes.
En la patogénesis está implicados factores genéticos
(HLA DR3 y DR5) y ambientales como ciertos virus como el
VHC, tabaco y alta ingesta de yodo y déficit de selenio, que
dan lugar a la activación de los linfocitos T4 colaboradores
específicos para antígenos tiroperoxidasa y tiroglobulina,
que reclutan linfocitos T citotóxicos y linfocitos B, con
destrucción gradual de los tirocitos. Además los anticuerpos
antiperoxidasa fijan el complemento produciendo
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
citotoxicidad mediada por anticuerpo.
Las manifestaciones neurológicas son una complicación
muy rara de la tiroiditis de Hashimoto, destacando en
este caso la corta edad del paciente. La fisiopatología es
aún desconocida, pero se cree que están implicados los
Ac antifracción amino terminal de la alfa enolasa en las
neuronas del SNC, así como los Ac antidimetilargininasa-I
y aldehído reductasa I, que además se distribuyen en las
células endoteliales. La repuesta autoinmune a estas
enzimas puede conducir a daño vascular y / o daño neuronal,
que son los dos mecanismos principales implicados en la
patogénesis.
89
de función tiroidea. 33 pacientes (36,6% del total de
pacientes con alteraciones tiroideas) procedían de
gestaciones múltiples.
• 76 pacientes (17,47%) presentaron hipertirotropinemia que en 64 casos fue transitoria y en 12 precisó
tratamiento sustitutivo durante su evolución.
• 14 pacientes (3,21%) fueron diagnosticados de
hipotiroidismo congénito.
La distribución por sexos según diagnósticos aparece en
la tabla siguiente.
Hipertirotropinemia transitoria
138
CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
EN GRANDES PREMATUROS
C. García Lacalle, A. González Vergaz, R. Sánchez Dehesa,
B. García Cuartero, C. Hernando De Larramendi Martínez
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés
Introducción: El programa de detección precoz de
hipotiroidismo congénito realizado a los recién nacidos no
es suficiente para descartar patología tiroidea en grandes
prematuros pues las características fisiológicas de su función
tiroidea imponen realizar al menos un segundo control de
TSH y T4 libre e investigar factores susceptibles de riesgo
de hipotiroidismo.
Objetivo: Analizar la utilidad de este segundo control
de pruebas de función tiroidea en nuestra población, así
como comprobar la evolución de los pacientes que con
antecedente de prematuridad presentan alteración tiroidea.
Material y métodos:
• Estudio retrospectivo que incluye a los recién nacidos
pretérmino menores de 32 semanas de gestación
y/o menores de 1500 gramos, nacidos entre Enero
del 2003 y Diciembre del 2014. El despistaje de las
enfermedades metabólicas realizado en papel (prueba
del talón) se llevó a cabo de forma rutinaria entre las
primeras 48-72 horas de vida.
• La determinación de TSH y T4 Libre en sangre venosa
periférica se realizó entre la 2ª-4ª semana postnatales,
mediante
quimioluminiscencia
(Advia-Centaur.
Siemens).
• Criterios diagnósticos:
◦◦ TSH > 10 mcU/mL y T4 Libre < 0.9 ng/dL:
hipotiroidismo primario.
◦◦ TSH 5-10 mcU/mL y T4 Libre normal:
hipertirotropinemia.
• Seguimiento clínico y bioquímico según las
características y situación de cada niño.
• Recogida de datos generales: sexo, semanas de
gestación, peso, resultados de TSH y T4 libre,
necesidad o no de tratamiento, evolución.
Resultados:
• En este período nacieron 434 niños pretérmino (50,5%
mujeres y 49,5% varones), un 15,6% procedentes de
gestaciones múltiples.
• 90 pacientes (20.7%) del total de recién nacidos
pretérmino presentaron alteraciones de las pruebas
Mujeres
Varones
TOTAL
43
21
64
Hipertirotropinemia tratada
4
8
12
Hipotiroidismo congénito
10
4
14
TOTAL
57
33
90
Conclusiones:
• Nuestros datos confirman la importancia de la
monitorización seriada de la función tiroidea en los
grandes prematuros, debido al elevado porcentaje de
alteraciones observadas.
• Los neonatos procedentes de gestaciones múltiples
y el sexo femenino son factores asociados de riesgo
de alteraciones tiroideas en grandes prematuros.
• Los pacientes que han precisado tratamiento requieren
un seguimiento prolongado de la función tiroidea
para confirmar/descartar la transitoriedad de estas
alteraciones.
139
CASO CLÍNICO: ¿ANSIEDAD TRAS SEPARACIÓN
MATRIMONIAL O ALGO MÁS?
L. Marín Martínez, A. Hernando Holgado, C. Palomares
Avilés, J. Pedregosa Díaz, Á. De Béjar Almira, I. Gutiérrez
García, M. Castañeda San Cirilo
Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena
Introducción: El feocromocitoma es un tumor poco
frecuente, originado a partir de células cromafines y
generalmente situado en la médula suprarrenal, aunque
puede tener una localización extradrenal. Es un tumor que
produce, almacena y segrega catecolaminas. La mayoría
son esporádicos, aunque existen casos de herencia
familiar. La clínica más frecuente de presentación son crisis
hipertensivas paroxísticas, acompañadas de ansiedad o
hipertensión arterial (HTA) rebelde al tratamiento. Se asocia
con cefalea, sudoración profusa y palpitaciones.
Exposición del caso: Se presenta el caso de una mujer
de 37 años fumadora, sin otros antecedentes personales ni
familiares de interés.
Desde Octubre de 2014, la paciente fue atendida en
varias ocasiones por el Servicio de Urgencias de nuestro
Hospital, con clínica de palpitaciones, dolor torácico atípico
y cifras elevadas de tensión arterial en el contexto de una
separación matrimonial reciente, siendo catalogados dichos
episodios como crisis de ansiedad, recibiendo tratamiento
con escitalopram y lorazepam y antihipertensivos con
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
combinación de IECAs/ARA II y diurético.
Pasados 5 meses, la paciente siguió manteniendo
cifras de TA en torno a 160/90 mmHg, por lo que fue
derivada a la Consulta de Cardiología para estudio, donde
fue diagnosticada de HTA de probable causa emocional/
psicológica y dada de alta.
6 meses más tarde la paciente fue nuevamente remitida
a Consulta de Cardiología por continuar con taquicardias,
disnea, palpitaciones frecuentes y mal control de las cifras
de TA (180/100 mmHg). Se le solicitó una analítica con
bioquímica, hormonas tiroideas y hemograma, con todos los
resultados dentro de la normalidad.
Se decidió derivar a Consulta de Endocrinología
para descartar posible HTA secundaria, solicitándose
estudio analítico para el eje corticotropo, sistema reninaangiotensina-aldosterona y catecolaminas en orina,
obteniéndose los siguientes datos:
PLASMA
ORINA
Cortisol: 16.1 µg/dl
(5.0-25.0)
Cortisol libre: 78 µg/24 h (36-137)
ACTH: 13.5 pg/ml (<46)
Ác. Vanilmandélico: 21.9 mg/24h (1.7-6.7)
Aldosterona: 61 pg/ml
(7-150)
Adrenalina: 12.5 µg/24 h (1.7-22.4)
Renina: 21.4 ng/ml/h (0.82.1)
Noradrenalina: 1088.7 µg/24 h (2.1-88.5)
Catecolaminas totales: 1101.2 µg/24 h
(3.8-107.9)
Dopamina: 163.8 µg/24 h (<498.0)
Metanefrina: 181.9 µg/24 h (64.0-302.0)
Normetanefrina: 7183.6 µg/24 h (165.0-527.0)
Metanefrinas totales: 7365.5 µg/24 h
(226.0-829.0)
A la vista de los resultados obtenidos, se sospecha
la presencia de un tumor productor de catecolaminas,
solicitándose TAC abdominal con contraste, informado
como masa suprarrenal izquierda redondeada de 4.3 cm,
sugestiva de feocromocitoma.
Se solicitó gammagrafía con MIBG y se inició tratamiento
antihipertensivo con doxazosina. Actualmente se encuentra
en espera de cirugía.
Discusión: En muchas ocasiones, como en el presente
caso, el despistaje inicial que orienta al diagnóstico del
feocromocitoma, son los niveles urinarios elevados de
catecolaminas y sus metabolitos; valores dos veces por
encima del intervalo de referencia, determinados mediante
cromatografía de HPLC, alcanzan una sensibilidad y
especificidad cercanas al 99% para el diagnóstico.
Entre las causas de HTA secundaria a contemplar en una
mujer joven con clínica de crisis de ansiedad con episodios
de palpitaciones y dolor torácico atípico, se encuentra la
posibilidad de una causa orgánica como un feocromocitoma,
no pudiendo justificarse su sintomatología únicamente por
su situación sentimental.
90
140
Caso
clínico:
Hiperaldosteronismo
como respuesta a la hipertensión
intracraneal en paciente recién nacido
P. Rodríguez Vázquez, C. Barbuzano Safont, D. Formoso
Lavandeira, I. García Del Pino Castro
Complexo Hospitalario Universitario a Coruña, La Coruña
Introducción: En los casos de Presión intracraneal
aumentada la hipertensión arterial es esencial en el
mantenimiento de la adecuada perfusión cerebral. En este
caso se ve la evolución de los mecanismos hipertensivos
antes y después de la cirugía.
Exposición del caso: Paciente recién nacido varón sin
antecedentes de interés, que ingresa por status convulsivo.
En el estudio posterior se detecta lesión quística intracraneal
(higroma bilateral subdural) por RNM y en por EEG foco
temporal con riesgo alto de desarrollo de epilepsia. A pesar
del tratamiento anticonvulsivante las crisis comiciales se
repiten y dan lugar a ingresos sucesivos hasta que se realiza
cirugía para colocación de válvula de derivación ventrículo
peritoneal.
Control analítico: En el control analítico a los dos
meses de vida se observa: Na: 138 mEq/L; K: 6.2 meq/L;
Urea 19 mg/dl; creatinina: 0.52 mg/dl; Cloro 109 mEq/L;
TSH: 10.37 µUI/mL (0.34-5.5 µUI/mL); Actividad de renina
plasmática: 1.70 ng/ml/h (0.2-2.3 ng/ml/h); aldosterona 553
pg/mL (<160 pg/mL).
Na/orina: 14 mEq/L (54-190 mEq/L); K en orina: 28 mEq/L
(20-80 mEq/L) creatinina/orina: 12.10 mg/dl (90-300 mg/dl)
Cloro/orina: 15 mEq/L (87-170 mEq/L).
Osmolalidad: sangre: 287 mosm/kg y orina: 124 mosm/kg.
En el control analítico inmediato a la realización de la
cirugía a los tres meses de vida se observa: Na: 138 mEq/L;
K: 5.3 meq/L;Urea 14 mg/dl; creatinina: 0.37 mg/dl; Cloro
106 mEq/L; TSH: 3.29 µUI/mL (0.34-5.5 µUI/mL); Actividad
de renina plasmática:>32.6 ng/ml/h (0.2-2.3 ng/ml/h);
aldosterona >1000 pg/mL (<160 pg/mL).
Dos meses tras la realización de la cirugía.
Na: 136 mEq/L; K: 4.9 meq/L;Urea 17 mg/dl; creatinina:
0.4 mg/dl; Cloro 105 mEq/L; TSH: 2.27 µUI/mL (0.345.5 µUI/mL); Actividad de renina plasmática:5.1 ng/ml/h (0.22.3 ng/ml/h); aldosterona 450 pg/mL (<160 pg/mL).
Al año de vida:
Na: 135 mEq/L; K: 4.9 meq/L;Urea 29 mg/dl; creatinina:
0.36 mg/dl; Cloro 103 mEq/L; TSH: 3.91 µUI/mL (0.34-5.5
µUI/mL); Actividad de renina plasmática:4.7 ng/ml/h (0.2-2.3
ng/ml/h); aldosterona 318 pg/mL (<160 pg/mL).
Discusión: La solución del cuadro de Hipertensión
intracraneal hace descender los niveles de renina
aldosterona, sin tratamiento farmacológico de la hipertensión.
La hipertensión en este caso es una respuesta al aumento
de la presión intracraneal, y es esencial para mantener el
flujo sanguíneo cerebral y la presión de perfusión cerebral.
No debe tratarse farmacológicamente hasta comprobar que
no existe otra causa añadida de HTA. Los perfiles analíticos
amplios y adecuados permitieron un correcto enfoque y una
rápida cirugía resolutiva del cuadro hipertensivo del paciente
sin secuelas neurológicas.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
141
COMPARACIÓN
DE
CONCENTRACIONES
DE CORTISOL LIBRE EN ORINA OBTENIDAS
MEDIANTE UN RADIOINMUNOANÁLISIS Y DOS
INMUNOANÁLISIS AUTOMATIZADOS
Á. García Osuna, R. Homs Serradesanferm, A. Antonijuan
Parés, M.R. Sust Martínez, S. Terzán Molina, M. Grau
Agramunt, E. Urgell Rull
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Introducción: La determinación de la concentración de
cortisol libre en orina de 24 horas (CLU) es de gran interés
en el diagnóstico del hipercorticismo y su determinación
está ampliamente utilizada como prueba de escrutinio del
síndrome de Cushing. Los métodos de inmunoanálisis
habitualmente la sobreestiman debido a reacciones
cruzadas, requiriendo una extracción previa con un solvente
orgánico.
Objetivo: Comparar los resultados de CLU obtenidos
mediante un radioinmunoanálisis (RIA) con otros 2
inmunoanálisis automatizados (uno con extracción previa y
otro sin extracción).
Material y métodos: Se midió la CLU en 74 muestras
de orina de 24 horas de pacientes que acudieron
consecutivamente a nuestro hospital para escrutinio de
Cushing o detección de recidivas.
Los inmunoanálisis utilizados fueron: RIA (Coat-ACount® Cortisol, Siemens), electroquimioluminiscente
(Cobas e601®, Roche Diagnostics) y quimioluminiscente
(Architect®, Abbott).
Siguiendo las instrucciones del fabricante, las muestras
procesadas por RIA y Cobas fueron sometidas a extracción
previa con diclorometano.
Se realizó un análisis de regresión lineal y un estudio
de concordancia mediante los Coeficientes de Correlación
Intraclase de Consistencia (ICCC) y de Acuerdo absoluto
(ICCA) y el método gráfico de Bland-Altmann mediante
los software SPSS 21.0 (IBM Corporation, Somers, NY) y
GraphPad Prism4.
Resultados: De las 74 muestras de orina, 14 presentaron
concentraciones inferiores al límite de cuantificación
(< 28 nmol/L) en el método Architect, mientras que por
RIA y Cobas éstas mostraron concentraciones entre 28,8
– 172 nmol/día y 49,3 – 123 nmol/día respectivamente.
Para el análisis comparativo Architect/RIA se analizaron las
60 muestras con concentraciones de CLU detectables en
Architect.
Las concentraciones medias obtenidas fueron de 210,80
(16,6-2326,6); 210,33 (37,15-2416,8) y 171,63 (47,2-1527,6)
para RIA, Cobas y Architect respectivamente.
Resultados del análisis de regresión y concordancia:
Cobas vs RIA (n= 74) Architect vs RIA (n=60)
Pendiente
Ordenada en el origen
1,141
(IC95% 1,02-1,28)
-12,17
(IC95% -36,32-11,98)
Coeficiente de correlación 0,91
ICCc
ICCA
0,992
(IC95% 0,987-0,995)
0,991
(IC95% 0,986-0,995)
0,854
(IC95% 0,77-0,94)
-21,81
(IC95% -40,85-(-2,76))
0,93
0,956
(IC95% 0,927-0,974)
0,941
(IC95% 0,840-0,972)
91
Con respecto al sesgo, la diferencia de la media entre
métodos fue: Roche vs RIA 11,44 nmol/día (IC95% -87,80
- 110,66) y Architect vs RIA -51,12 nmol/día (IC95% -125,56
-23,32).
Conclusiones: Los dos inmunoanálisis automatizados
mostraron tanto un error constante como proporcional con
el método de RIA. Ambos métodos presentan muy buena
concordancia respecto a RIA, siendo el grado de acuerdo
superior en Cobas. Aunque el método Architect ofrece la
ventaja de no requerir extracción previa de la muestra, las
concentraciones de CLU obtenidas son considerablemente
inferiores que las obtenidas con RIA y Cobas, y en algunos
casos no es posible su cuantificación.
142
Comparación de diferentes métodos
para la determinación de hormona
antimülleriana
M.L. Martínez Triguero, A. Alba Redondo, Ó. Fuster Lluch,
C. Giménez Lozano, B. Cortés García, V. Hernández Martí,
A. Sarnago Gonzalo, C. Aguado Codina
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Introducción: La hormona antimülleriana (AMH) es
una glicoproteína perteneciente a la familia de factores
de crecimiento transformante Beta, que actúa inhibiendo
los conductos de Müller. Además de su implicación en la
diferenciación sexual, en los últimos años se ha convertido
en un buen marcador de reserva ovárica.
En mujeres, la AMH es producida por las células de la
granulosa del ovario, tanto de folículos preantrales como
antrales tempranos. La estrecha relación entre la AMH y
el contaje de folículos antrales por ecografía, justifica su
utilización como predictor de la fertilidad.
Objetivos: Comparar el método utilizado en nuestro
laboratorio (ELISA) para la determinación de AMH con otros
tres existentes en el mercado (dos de quimioluminiscencia y
otro de ELISA).
Material y métodos: Se determinaron por duplicado
las concentraciones séricas de AMH en muestras de 40
mujeres remitidas por el servicio de Reproducción Asistida
para estudio de esterilidad o preservación de la fertilidad. El
método que realizamos actualmente y que tomaremos como
referencia es un ELISA en microplaca de Beckman Coulter
(Gen II) semiautomatizado (BEST 2000). Los comparados
son un ELISA en microplaca de AnshLabs semiautomatizado
(BEST 2000) y dos ensayos automatizados de
quimioluminiscencia, uno de Beckman Coulter (Access 2)
y otro de Roche (Cobas e411). Se realizaron estudios de
reproducibilidad de los duplicados y de valores extremos.
El análisis estadístico para la comparación de métodos se
realizó mediante regresión de Passing-Bablok.
Resultados: En el estudio de reproducibilidad ningún
duplicado superó el límite de aceptabilidad y ninguno de los
métodos presentó valores extremos.
En el análisis estadístico se objetivó una buena
correlación entre el ensayo ELISA de Beckman Coulter (Gen
II) con los otros métodos a estudio.
La regresión de Passing-Bablok mostró diferencias
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
92
sistemáticas de tipo constante y proporcional de las técnicas
automatizadas de quimioluminiscencia frente al ELISA de
BecKman Coulter, mientras que el ELISA de AnshLabs sólo
mostró diferencias de tipo constante.
ETAPA PREPUBERAL
(Edad media 8 años)
18
13
8
Análisis comparativo.
ETAPA PUBERAL
(Edad media 13 años)
9
4
2
Técnica
Ordenada en el origen
(95% IC)*
Pendiente
(95% IC)*
Coeficiente de
correlación (r)
ELISA (AnshLabs)
-0.407
(-1.041 a -0.076)
1.021
(0.959-1.080)
0.985
Quimioluminiscencia
(Roche)
0.960
(0.466-1.306)
0.758
(0.730-0.809)
0.985
Quimioluminiscencia
(Beckman)
1.009
(0.630-1.416)
0.891
(0.842-0.941)
0.987
* Datos obtenidos mediante método de regresión de PassingBablok.
Conclusiones: Los tres métodos a estudio para la
determinación de la AMH mostraron una buena correlación
con nuestro método de ELISA de Beckman Coulter (Gen
II), aunque el que mejor se correlaciona es el método
automatizado de Beckman Coulter (Access 2).
El método más concordante con nuestro método actual
es el de AnshLabs, que comparte tanto metodología (ELISA
en microplaca) como equipo (BEST 2000), ya que sólo
presenta una mínima diferencia de tipo constante que podría
eliminarse mediante la aplicación de un factor corrector.
Por otro lado, aunque los métodos basados en
quimioluminiscencia no serían intercambiables con los de
ELISA, y requerirían para su implantación del establecimiento
de nuevos valores de referencia, los métodos totalmente
automatizados ofrecen otras ventajas, como son una
mejor reproducibilidad y un acortamiento de los tiempos
de respuesta que permiten agilizar la toma de decisiones
clínicas.
CONTROLES DÉFICIT GH
CON TTO
DÉFICIT DE GH
SIN TTO
Los valores de IGFBP-3 y los de IGF-1 se han determinado
mediante quimioluminiscencia en INMULITE 1000 de
Siemens y los de ALS mediante enzimoinmunoensayo
(ELISA) de Ids distribuido por Vitro Diagnostics.
Resultados: La población presenta una distribución
normal para las variables estudiadas según el test de
Normalidad de Shapiro-Wilk. Se determinaron medias y
desviaciones típicas, que representamos en las siguientes
tablas:
EDAD PREPUBERAL
EDAD POSTPUBERAL
MEDIA
DESVIACIÓN
TÍPICA
MEDIA
DESVIACIÓN
TÍPICA
ALS
1702.02
mU/ml
724.31 mU/ml
2100.45
mU/ml
748.08 mU/ml
IGF-1
187.94 ng/ml
102.74 ng/ml
406.73 ng/ml
169.91 ng/ml
IGFBP-3
4.05μg/ml
1.31 μg/ml
5.86 μg/ml
1.05 μg/ml
Se ha utilizado el test U de Mann Whitney como estadístico
de contraste para comparar las diferentes poblaciones de
niños control, niños con déficit de GH y niños con déficit
de GH tratados, en edad prepuberal y postpuberal. Hemos
obtenido los resultados expuestos en la tabla para los tres
marcadores bioquímicos estudiados:
ESTADIO
PUBERAL
IGF1
IGFBP-3
ALS
CONTROL vs DÉFICIT GH p =0.001 p =0.002 p =0.019
143
COMPONENTES DEL COMPLEJO TERNARIO:
SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADOS CON
HORMONA DE CRECIMIENTO
M.P. Sendin Hernández, M.L. Hernández Cerceño, E. Marcos
Vadillo, A.I. Martin Martin
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: El eje somatotropo es el principal
responsable del crecimiento postnatal. En este eje
destacamos la hormona de crecimiento (GH), el factor de
crecimiento parecido a la insulina tipo 1 (IGF-1), la proteína
trasportadora 3 de IGF (IGFBP-3) y la subunidad ácido lábil
(ALS).
IGF-1 es el mediador de la GH sobre el crecimiento
y circula en sangre periférica unido mayoritariamente a
IGFBP-3 y a ALS formando el denominado complejo ternario.
Objetivos: Intentamos establecer si existen diferencias
entre los valores de IGF-1, IGFPB-3 y ALS entre pacientes
con déficit de GH sin tratamiento y con tratamiento con
hormona de crecimiento (GH).
Materiales y métodos: Nuestra muestra está compuesta
por 54 niños, de ambos sexos, distribuidos según indicamos
en la siguiente tabla:
NIÑOS
PREPÚBERES
CONTROL vs NIÑOS
TRATADOS
p =0.146 p =0.567 p =0.196
DÉFICIT GH vs NIÑOS
TRATADOS
p =0.001 p =0.001 p =0.000
CONTROL vs DÉFICIT GH p =0.073 p =0.036 p =0.436
CONTROL vs NIÑOS
NIÑOS PÚBERES TRATADOS
DÉFICIT GH vs NIÑOS
TRATADOS
p =0.825 p =1.000 p =0.940
p =0.267 p =0.133 p =0.267
Conclusiones: Podemos concluir que tanto los valores
de IGF-1, IGFPB-3 y ALS aumentan sensiblemente al
alcanzar la pubertad.
En los niños no púberes vemos diferencias significativas
para los tres marcadores entre los niños de la población
control y los niños con déficit de GH, también se ven
diferencias significativas entre los niños con déficit de GH
sin tratar y los tratados, mientras que las diferencias entre
los niños controles y los niños tratados no son significativas.
En el grupo de niños que han llegado a la pubertad no
encontramos diferencias significativas pero hay que observar
que la n es muy pequeña.
A la vista de estos resultados concluimos que IGF1,
IGFBP-3 y ALS son marcadores bioquímicos aceptables
para monitorizar el tratamiento y evolución de niños con
déficit de GH.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
144
ENOLASA
CONCENTRACIÓN
SÉRICA
DE
NEURONAL ESPECÍFICA EN LA ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TRAS MUERTE SÚBITA
EXTRAHOSPITALARIA
P. Louzao Gudín, R. Núñez Cabetas, R. Mora Corcovado
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Introducción: A mediados de Octubre de 2015 el
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
publicará un documento científico que sugerirá utilizar
valores séricos elevados de enolasa neuroespecífica (NSE)
a las 48-72 horas tras la recuperación de la circulación
espontánea (RCE) o después de revertir la hipotermia,
en combinación con otros predictores de mal resultado
neurológico en pacientes que han sufrido un episodio de
muerte súbita extrahospitalaria (MSE).
Los factores pre MSE (edad, comorbilidad) y los factores
intra MSE (intervalo colapso-reanimación cardiopulmonar
(RCP), intervalo RCP-RCE y calidad de RCP) no son fiables
como predictores del futuro estado funcional neurológico. En
cuanto a los factores post MSE, la evaluación neurológica y
los niveles de NSE, son los factores más fiables y validados
del pronóstico neurológico.
Aunque con limitaciones, niveles de NSE > 71 ng/mL a
las 48-72 horas de la MSE son sugerentes de mal pronóstico.
La mayoría de las recomendaciones se basan en
consenso de expertos, al existir pocos ensayos clínicos por
las dificultades y limitaciones para investigar en resucitación.
Objetivos: Analizar la utilidad pronóstica de la enolasa
neuronal específica (NSE) medida a las 48 – 72 horas en
pacientes recuperados tras parada cardiorrespiratoria.
Material y métodos: Se incluyeron todos los pacientes
diagnosticados de muerte súbita recuperada de un hospital
universitario entre 2011 y 2014. Se recogieron los datos de
NSE al ingreso y a las 24, 48 y 72 horas, así como hábitos
tóxicos y antecedentes médicos.
Los valores de NSE (ng/mL) se determinaron mediante
ensayo de electroquimioluminiscencia en un analizador
MODULAR E 170© (Roche Diagnóstics).
Resultados: Se han analizado 134 pacientes con
una edad media de 61 años, 28 fueron mujeres (21%).
La mortalidad fue del 49%. El 37% de los pacientes eran
fumadores, y un 41% eran exfumadores. El 52% presentaba
dislipemia, el 26% Diabetes Mellitus y el 54% hipertensión
arterial, aunque ningún factor de los anteriores ha
demostrado tener valor predictivo de mal pronóstico.
Los pacientes con mal pronóstico neurológico (muerte
o déficit severo) tuvieron una NSE media de 103 ng/mL
durante su ingreso, mientras que la media fué de 19 ng/mL
en los pacientes que resultaron neurológicamente indemnes.
La curva ROC a las 48 horas presenta un área bajo la
curva (AUC) de 0,731 (IC 95% 0,625 – 0,836) y a las 72
horas de 0,812 (IC 95% 0,715 – 0,908).
Para el punto de corte de 71 ng/mL a las 48 – 72 horas,
se obtiene una sensibilidad de 72,72% y una especificidad
de 94,12%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 92,31%
y un valor predictivo negativo (VPN) de 78,05%.
Conclusiones: La concentración sérica de NSE es un
buen predictor de mal pronóstico neurológico medida entre
93
las 48-72 horas tras MS. Sin embargo, limitaciones como
los diferentes puntos de corte, resultados falsos positivos
debidos a hemólisis o su variación con la hipotermia hace
que no se deban usar como único marcador pronóstico.
145
Correlación entre la determinación
de cortisol plasmático a los 30 y 60
minutos tras test corto de estimulación
con 1-24 ACTH en el diagnóstico de
insuficiencia suprarreanl
A. Mrini, A. Arteche López, M. Sampedro-Núñez, A.M.
Ramos-Lévid, M. Luque Ramírez, M.D. Serrano Cruz
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Introducción: En la práctica clínica se utiliza el test
corto de estimulación con 1-24 ACTH (TCEA) para valorar
la reserva de cortisol plasmática (CP) ante una sospecha de
insuficiencia suprarrenal (IS). Tras el TCEA, la determinación
de CP se realiza a los 30 o 60 minutos (min). Sin embargo
en la literatura actual existe debate sobre qué tiempo podría
ser más eficiente.
Objetivo: Evaluar la eficiencia del uso de la medición a
los 30 min comparada con 60.
Metodología: Se realiza un estudio retrospectivo
(periodo 2008-2013) de 73 pacientes con sospecha clínica
y/o analítica de insuficiencia renal en los que se determinó
simultáneamente los niveles de CP en los tiempos 0, 30
y 60 min tras el TCEA (250 µg i.v.). Los niveles de CP se
determinaron mediante quimioluminiscencia (Cobas® –
Roche).
Como referencia para la comparación de ambos método,
se utiliza el seguimiento clínico y analítico de los pacientes.
La correlación entre ambos tiempos se evaluó mediante
un análisis de correlación de Pearson. Se asumió como
punto de corte para respuesta óptima un CP ≥ 18 µg/dL.
Resultados: En el análisis de correlación lineal se
obtuvo una fuerte asociación positiva a los 30 y 60 minutos
después del TCEA (r: 0,938; p <0,001).
En 96% (n=70) de los casos la respuesta tras el TCEA
resultó concordante para ambos tiempos. Ningún paciente
presentó una respuesta anormal a los 60 minutos si el
CP tras el TCEA había sido óptimo a los 30 minutos. Sin
embargo 4% de los pacientes, todos con sospecha de
Insuficiencia Suprarrenal de origen central, presentaron
un valor sub-óptimo a los 30 minutos con un CP a los 60
minutos ≥ 18 µg/Dl.
Por tanto en nuestra serie, la determinación de CP a los
30 minutos tuvo una sensibilidad de 100% para detectar
valores < 18 µg/dL, mientras que a los 60 minutos la
sensibilidad fue de 80% (véase tabla 1 y 2).
Medición a los 30 minutos
ISR
No ISR
<18 µg/dL
15
S= 100%
0
>18 µg/dL
0
58
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
94
Medición a los 60 minutos
ISR
S= 80%
No ISR
<18 µg/dL
12
0
>18 µg/dL
3
58
Conclusión: La alta sensibilidad (100%) de la
determinación del CP a los 30 minutos en la población de
estudio nos plantea la idoneidad de la prueba para descartar
pacientes sin IS sin necesidad de realizar una segunda
determinación a los 60 minutos.
Aunque son necesarios más estudios, realizar una única
determinación del CP a los 30 min disminuiría el tiempo
de espera de los pacientes y también supondría un ahorro
económico al realizarse menos determinaciones.
A pesar de que el diagnóstico de IS en los pacientes
se realizó en base a datos clínicos y analíticos durante dos
años de seguimiento tras TCEA, queda pendiente de realizar
el test de hipoglucemia insulínico en esos pacientes para
confirmar la presencia de enfermedad.
Por lo tanto, y a pesar de las limitaciones del presente
estudio, la determinación de CP a los 60 min tras el TCEA
no parece aportar información adicional a la determinación
tras 30 min.
146
Deficiencia del transportador celular
de hormona tiroidea MCT8: caso clínico
M. Fernández López, O. Sagastagoia Epelde, A. Pérez
Fuertes, O. Ramos Rodríguez, C. Magadan Núñez
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa
Santos, Ferrol
Introducción: Las Hormonas tiroideas juegan un
papel crucial en el desarrollo de los distintos órganos y en
el del cerebro especialmente. El MCT8 (Monocarboxylis
Adic Transporter)es un transportador específico para las
hormonas tiroideas T3 y T4. Las mutaciones en el gen
Slc16a2 (MCT8) dan lugar a la deficiencia de MCT8, un
trastorno ligado a X caracterizado por un cuadro neurológico
grave de inicio precoz con retraso psicomotor, hipotonía,
nistagmo, hipomielinización grave y un perfil tiroideo
característico con aumento de T3, disminución de T4 y rT3 y
TSH normal o ligeramente elevada.
Caso clínico: Niño de 7 años diagnosticado en 2013
de deficiencia del transportador celular de hormona tiroidea
MCT8 al que se le solicita un perfil tiroideo completo para
iniciar un tratamiento experimental con Tiratricol [TSH 1,16
µUI/ml(0,35-5,5) T4L 0,6 ng/dl (0,9-1,8) T3L 4,7 pg/ml (2,34,2)]. El hecho de que solo existan 3 casos diagnosticados
en España nos llevó a realizar una revisión de su historial
clínico.
En Octubre de 2006 (6 meses de edad) es diagnosticado
de retraso psicomotor importante a estudio con cariotipo
normal y posible hipertiroidismo primario [TSH 6,65mcU/ml
(0,35-5,50), T4L:0,7ng/dl (0,9-1,8), T3L 7,8pg/ml (2,3-4,2)].
En Marzo de 2007 ante la sospecha de Enfermedad de
Pelizaeus-Merzbacher se realiza la secuenciación del del
gen PLP1que no mostró alteraciones.
En Octubre de 2007 se se amplia el historial de pruebas
con estudios de neurotransmisores en LCR y estudios
genéticos de Rett de ATRX, Prader-Willi, Angelman y
Genomic microarray siendo todo normal.
En Marzo de 2008 tras realizar nuevos estudios de
metabolopatias congénitas en sangre, orina y LCR así como
estudios de enfermedades heredo-degenerativas del SNC
en suero, orina y piel, cuyos resultados fueron normales (no
se hizo seguimiento del perfil tiroideo) el diagnóstico es de
leucoencefalopatia de origen no filiado y retraso psicomotor
con nistagmus.
En Junio de 2009 fue sometido a infusión de células de
cordón umbilical en un ensayo experimental, tras el cual no
se aprecio mejoría.
En Diciembre de 2010 se realizan nuevas pruebas
complementarias y si se incluye el estudio completo del
perfil tiroideo, en el que se observan valores de T3 de
3,05ng/ml (0,9-2 ng/ml), T4 4,02 µg/dl (5,1-11,5 µg/dl) y TSH
4,28µUI/ml (0,45-7 µUI/ml) alteraciones compatibles con
una deficiencia del transportador MCT8. La secuenciación
del gen Slc16a2(Mct8) mostró una mutación en el exón 3
(nucleótido 1201 adenina en lugar de guanina) y el estudio
celular confirmó que esta mutación cambia las propiedades
de la proteína.
Discusión: Es importante sospechar la deficiencia del
transportador celular de hormona tiroidea MCT8 en los
varones con leucoencefalopatia, hipotonía congénita o
retraso mental, e incluir en el estudio inicial el perfil tiroideo
ya que el diagnóstico precoz evitará pruebas innecesarias.
147
Déficit androgénico en varones y riesgo
metabólico
M. Menacho Román, A. Becerra Fernández, J.M. Del Rey
Sánchez, M. García Collia
Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Introducción: Los varones con síndrome metabólico
manifiestan elevada prevalencia de déficit de testosterona.
Objetivo: El objetivo de nuestro estudio fue analizar la
presencia de déficit de testosterona en un grupo de pacientes
con síndrome metabólico, basándonos en los valores de
testosterona total (TT), testosterona libre (TL), testosterona
biodisponible (TB) y el índice de andrógenos libres (FAI).
Material y métodos: Estudiamos a 206 varones
consecutivos con síndrome metabólico (criterios ATP III),
entre 40 y 70 años de edad. Se determinaron parámetros
antropométricos (peso corporal, circunferencia de la cintura
y presión arterial) y bioquímicos (glucosa, albumina, perfil
lipídico, testosterona total, libre, biodisponible (fórmula de
Vermeulen), SHBG, e índice FAI).
Los cálculos han sido realizados con el paquete
estadístico SPSS 17.0.
Resultados: Se estudia nuestra población por terciles
de TT, TL, TB e índice FAI, siendo los puntos de corte, 354
y 463 ng/dL para la TT, 7,07 y 8,8 ng/dL para la TL, 153 y
200 ng/dL para la TB y 36 y 49 para el índice FAI.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
TT
TL
TB
95
Parámetro
Tercil 1
Media
(desviación
estándar)
Tercil 3
Media
(desviación
estándar)
p
Peso corporal (Kg)
90,5 (15,6)
83,5 (13,2)
0,0093
28,3 (3,8)
0,0021
Índice de masa corporal
30,7 (4,5)
(Kg/m2)
Perímetro cintura (cm) 102,9 (11,8)
97,5 (10,3)
0,0243
Perímetro cadera (cm) 106,5 (12,9)
100,8 (6,8)
0,0044
Edad (años)
54,0 (13,0)
<0,0001
Índice de masa corporal
29,8 (5,0)
(Kg/m2)
61,6 (11,1)
28,4 (4,7)
0,0840
Perímetro cintura (cm) 101,7 (13,6)
97,0 (13,2)
0,0452
Índice cadera-cintura
0,98 (0,08)
0,94 (0,09)
0,0262
Glucosa (mg/dL)
150 (64)
126 (39)
0,0056
Colesterol Total (mg/dL) 192 (34)
180 (38)
0,0513
Colesterol-LDL (mg/dL) 117,7 (32,2)
105,5 (31,0)
0,0295
Apolipoproteína-B
(mg/dL)
90,8 (20,3)
0,0370
105,6 (24,2)
Edad (años)
63,1(10,2)
53,0 (12,7)
<0,0001
Índice cadera-cintura
0,98 (0,008)
0,95(0,09)
0,0466
Glucosa (mg/dL)
156 (59)
124 (46)
0,0002
Colesterol Total (mg/dL) 193 (37)
178 (36)
0,0146
Colesterol-LDL (mg/dL) 118,9 (33,5)
104,6 (29,2)
0,0109
Apolipoproteína-B
(mg/dL)
88,7 (20,1)
104,4 (26,3)
0,0335
Edad (años)
64,8 (9,7)
53,0 (12,7)
<0,0001
Glucosa (mg/dL)
150 (50)
126 (46)
0,0068
Colesterol Total (mg/dL) 191 (35)
Índice
Colesterol-LDL
(mg/dL) 116,8 (32,4)
FAI
Apolipoproteína-A1
155,1 (27,2)
(mg/dL)
Apolipoproteína-B
(mg/dL)
103,5 (23,2)
175 (35)
0,0088
102,3 (29,3)
0,0096
141,3 (18,2)
0,0356
85,9 (20,6)
0,0322
Conclusión: De los resultados de nuestro estudio
podría considerarse que los valores de TT, TL, TB y el índice
FAI serian marcadores de riesgo de Diabetes Mellitus y
Enfermedad Cardiovascular.
148
Determinación de Gonadotropinas e
Índice LH/FSH basales, como pruebas de
cribado para el diagnóstico diferencial
de variaciones del desarrollo puberal
M.S. Pacheco Delgado, O. Leyva Peña, C. Sánchez
Hernández, L.J. Morales García, E. Álvarez Santás, M.Y.
Lecaros Avilez, M.J. Rivero Martín
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid
Introducción: La pubertad, es la etapa madurativa entre
la infancia y la edad adulta. Se definen cuatro variaciones
del desarrollo puberal: pubarquia prematura, telarquia
prematura (TP), menarquia prematura aislada y pubertad
precoz (PP).
El diagnóstico diferencial se apoya en una evaluación
clínica, estudios de imagen y estudio hormonal.
La prueba de oro establecida para el diagnóstico de
PP es el test de Luforán. Con la aparición de técnicas más
sensibles, se plantea la validez de la LH basal (≥ 0’3 UI/L)
y/o el índice LH/FSH (> 0,6 en niñas, y > 3,6 en varón), como
pruebas de cribado (aunque no existe un consenso sobre los
puntos de corte publicados, ni el método analítico utilizado
para dichas conclusiones).
Objetivo: Analizar si los valores basales de
gonadotropinas (LH y FSH) y el índice LH/FSH basales
habrían servido como pruebas de cribado para el diagnóstico
diferencial de variaciones de la pubertad, en una población
de niñas clasificadas mediante el test de Luforán como
respuesta prepuberal, PP y TP.
Material y método: Analizamos, de forma descriptiva,
los test de Luforán realizados a 56 niñas, de entre 3 y 8 años.
Eliminamos las niñas <2a, > 9a y a los pacientes varones.
Test de Luforan: se realizan determinaciones basales de
LH, FSH. Se administra 100 μg/mL de Gonadorelina (LHRH)
por vía iv. Posteriormente se realizan extracciones de LH y
FSH a los 20, 30, 60 y 90 minutos, valorando como PP una
respuesta positiva de FSH>10 UI/L y LH>5 UI/L; respuesta
prepuberal, un leve incremento de LH y FSH de 2-4 UI/L y
telarquia prematura, una LH normal o leve incremento y FSH
respuesta positiva.
Resultados: Analizados los 56 test de Luforán, se
informaron como respuesta prepuberales 36 casos, 18
asociados a telarquia prematura; y 20 como pubertad precoz.
Un 35% de las niñas informadas como PP tienen valores
de LH<0.3UI/L y un 80% tienen un índice LH/FSH<0.6.
Se realizó un análisis descriptivo de los resultados de
LH, FSH e índice LH/FSH bsales, clasificados en: respuesta
prepuberal, respuesta prepuberal con telarquia prematura y
pubertad precoz (tablas 1,2 y 3).
Tabla 1. LH.
R. Prepuberal (n=18)
TP (n=18)
PP (n=20)
Valor mín
0,19
0,19
0,19
Valor máx
1,5
0,7
7,6
P25
0,19
0,19
0,2
P75
0,48
0,4
1,7
Mediana
0,2
0,2
0,35
R. Prepuberal (n=18)
TP (n=18)
PP (n=20)
Valor mín
0,19
1,1
0,8
Valor máx
4,7
5,9
10
P25
0,6
1,5
1,6
P75
1,73
4,15
5,33
Mediana
0,85
2,6
3,15
Tabla 2. FSH.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Tabla 3. Índice LH/FSH.
R. Prepuberal (n=18)
TP (n=18)
PP (n=20)
Valor mín
0,06
0,04
0,02
Valor máx
1,43
1,7
1,33
P25
0,24
0,08
0,11
P75
0,87
0,17
0,49
Mediana
0,45
0,12
0,22
Conclusiones:
• Según los resultados observados, los valores basales
de gonadotropinas (LH y FSH) y el índice LH/FSH
basales, no son útiles como parámetros de cribado
para el diagnóstico de las diferentes variaciones del
desarrollo puberal.
• Los valores elevados de FSH basal, sugieren telarquia
prematura.
• El test de Luforán sigue siendo el “gold estándar” para
el diagnóstico diferencial.
149
DETERMINACIÓN DE VALORES DE REFERENCIA
DE MACROPROLACTINA Y PROLACTINA EN EL
SOBRENADANTE TRAS LA PRECIPITACIÓN CON
POLIETILENGLICOL
A. Ruiz Ripa, I. Comas Reixach, P. Reimundo Díaz-Fierros,
G. Tarraso Urios, C. González Fernández, S. Gascón
Gazulla, C. Vilanova Navarro, R. Ferrer Costa
Hospital Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona
Introducción: La Prolactina (PRL) en el plasma
circula mayoritariamente en forma monomérica. Existen
otras formas de mayor peso molecular y menor actividad
biológica, como la macroprolactina (MPRL), que pueden
estar elevadas en el plasma de algunos individuos,
generalmente sin sintomatología clínica asociada, pero
causantes de interferencia en los ensayos inmunoquímicos
para la determinación de PRL, proporcionando resultados
falsamente aumentados.
La precipitación con Polietilenglicol (PEG) para el estudio
de la presencia en suero de MRPL se ha descrito como una
metodología equiparable con la cromatografía de filtración
en gel, método de referencia.
De otro modo, la presencia de MPRL no excluye el
diagnóstico de hiperprolactinemia, por lo que ante sospecha
de hiperprolactinemia, un bajo porcentaje de recuperación
no debe desviar la atención del clínico, para lo que
recientemente se ha propuesto incluir en el informe de
resultados la concentración de PRL en el sobrenadante tras
la precipitación (post-PRL).
Objetivo: Establecer valores de referencia de
recuperación de PRL y post-PRL en nuestra población y con
nuestro procedimiento analítico.
Material y método: Se llevó a cabo el protocolo de
recuperación de PRL tras la precipitación con PEG en el suero
de 61 sujetos sanos(49 mujeres y 12 hombres). En todos
la concentración de PRL estaba incluida en el intervalo de
referencia de nuestro laboratorio, 2,8-29,2 ng/mL en mujeres,
96
2,1-17,7 ng/mL en hombres. Se midió la concentración de
PRL mediante quimiluminiscencia con el sistema de medida
ADVIACentaurXPi (SiemensHealthcare) antes y tras la
precipitación.
Mediante análisis retrospectivo añadimos 10 pacientes
con hiperprolactinemia y sintomatología clínica asociada.
Tras la comprobación de la normalidad por el test de
Shapiro Wilk (p>0,05) se determinó el intervalo de referencia
de post-PRL y mediante curva ROC establecemos nuestro
valor discriminante óptimo para el porcentaje de recuperación
de PRL con el programa STATA 12.0.
Resultados: La media de la concentración de PRL en la
muestra seleccionada como población normal era de 12,26
ng/mL, 8,1 ng/mL en hombres y 13,23 ng/mL en mujeres.
Mediante el test de Shapiro-Wilk comprobamos que la
concentración post-PRL no sigue una distribución normal,
por lo que calculamos los límites del intervalo de referencia
con los percentiles 2.5 y 97.5. El cálculo no paramétrico de la
curva ROC para el porcentaje de recuperación de PRL nos
da un área (AUC) de 0,7869.
Tabla 1.
p 2.5
p97.5
post_PRL Mujeres
3,96
IC 95%(3,82-5,04)
26,68
IC 95%(18,78-26,68)
post_PRL Hombres
3,18
IC 95%(3,18-4,40)
13
IC 95%(11,26-13)
Conclusión: Ante sueros hiperproláctinemicos es
recomendable el estudio de MPRL. La curva ROC muestra
que si elevamos el valor dicriminante del porcentaje de
recuperación de PRL, actualmente establecido en 40% a
50% ganamos un 10% de especificida en la detección de
MPRL.
Añadimos al informe de resultados, una nueva
magnitud, la concentración de PRL en el sobrenadante
post centrifugación( post-PRL) con valores de referencia
propios, para lo que proponemos los valores de la Tabla 1,
permitiendo un diagnóstico correcto en aquellos casos en
los que la hiperprolactinemia a estudio se debe tanto a la
forma monomérica de la PRL como a la presencia conjunta
de MPRL.
150
Determinación de valores de referencia
matinales para la corticotropina
A.I. Cillero Sánchez, N. Avello Llano, C. García Gil-Albert,
F. González Álvarez, R. Galiano García, M.Á. Lagar
Rodríguez, F.V. Álvarez
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
Introducción: La corticotropina (ACTH) es una hormona
sintetizada en la adenohipósfisis cuya secreción es pulsátil,
siguiendo un ritmo circadiano con niveles máximos a
primera hora de la mañana. Actúa principalmente en la zona
fascicular de las glándulas suprarrenales, favoreciendo
la síntesis de cortisol, quien a su vez ejerce un feedback
negativo sobre la secreción de la misma. Su liberación
se encuentra estimulada por la hormona hipotalámica
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
corticoliberina. Por todo esto, la ACTH es de interés para
evaluar tanto insuficiencia adrenal como hipersecreción de
glucocorticoides.
Para una correcta interpretación del resultado, el
laboratorio tiene que aportar un intervalo dentro del cual,
con cierta probabilidad, se encuentren los valores de
individuos “sanos” obtenidos de una población de referencia
y generados con la metodología utilizada.
Objetivo: Establecer valores de referencia matinales
de ACTH para nuestra población y metodología, intentando
diferenciar la zona baja patológica/normalidad.
Material y métodos: Para el estudio se tomaron
individuos al azar de una población sana, considerando como
tal pacientes sometidos a exámenes laborales y voluntarios
del laboratorio. El tamaño muestral fue de 123 pacientes,
siendo 120 el mínimo recomendado para establecer valores
de referencia. El grupo quedó compuesto por 93 mujeres
entre 25-65 años y 30 hombres entre 25-71 años.
Las muestras se recogieron entre 8-10 h en tubos
EDTA-K3 y se centrifugaron en frío. El plasma fue procesado
en el analizador Immulite 2000XPi (Siemens). Se determinó
de forma paralela el cortisol sérico en el Cobas e602
(Roche-Diagnostics) para detectar valores asociados a
patología/medicación que pudieran afectar a los resultados.
Finalmente, se realizó una revisión de historias clínicas para
seleccionar de forma correcta la población de referencia.
Se evaluó la precisión de nuestro método en la zona
baja, por existir solapamiento de valores de referencia y
patológicos. Para ello se preparó un pool de plasmas y se
determinó esta hormona durante 20 días.
El análisis estadístico se realizó con el programa IBM
SPSS Statistics. Para verificar la normalidad se utilizaron los
coeficientes de asimetría/curtosis y el test de KolmogorovSmirnov. Posteriormente, se establecieron los valores de
referencia por métodos paramétricos, incluyendo al 95% de
la población.
Resultados: Los estudios estadísticos de normalidad
muestran una asimetría/curtosis indicativas de una
distribución no gaussiana. El test de Kolmogorov-Smirnov
confirma el resultado.
Se realizó una transformación logarítmica de los
datos para poder aplicar el método paramétrico en el
cálculo de valores de referencia por ser más potente que
el no paramétrico. Se consigue así el cumplimiento de la
normalidad y se obtienen unos valores de referencia de
ACTH de 5,2-38,3 pg/mL.
En el pool analizado se obtuvo una media de ACTH de
6,4 pg/mL con un CVinterensayo de 13%.
Conclusiones: Los valores de referencia de ACTH
obtenidos difieren ligeramente de los propuestos por el
fabricante (<5-46 pg/mL), sin embargo, en la zona baja sigue
observándose un solapamiento de los valores de referencia
con los patológicos. La precisión del inmunoensayo a
concentraciones bajas es buena, probablemente ofreciendo
una sensibilidad funcional próxima al límite de cuantificación
analítico (5 pg/mL).
97
151
DIABETES
MELLITUS
GESTACIONAL
EN
NUESTRA POBLACIÓN: PREVALENCIA, CARACTERÍSTICAS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS
C. García Lacalle, V. Alcázar Lázaro, T. López Del Val,
G. Bellerive Celestin, B. Ranz Bravo, E. Alguacil Prieto,
C. Hernando De Larramendi Martínez
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés
Introducción: La diabetes mellitus gestacional (DMG) es
una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono
que se detecta por primera vez durante el embarazo y
que traduce una adaptación insuficiente de la gestante a
la insulino-resistencia. Es la complicación más frecuente
del embarazo y su prevalencia depende de la población
estudiada y de los criterios diagnósticos utilizados. Se asocia
a una tasa mayor de complicaciones, tanto en la madre
como en el niño, durante el parto y el postparto.
Objetivo: Conocer la prevalencia y las características
de nuestra población de gestantes con DMG así como las
complicaciones asociadas a la misma.
Material y métodos:
• Estudio observacional retrospectivo de gestantes cuyo
despistaje de DGM se realizó durante el año 2013.
• Diagnóstico de DMG en dos etapas: prueba de
despistaje con 50 gr de glucosa entre la 24-28 semana
de gestación (positivo si glucemia a los 60min >140mg/
dL) y confirmación con SOG 100 gr utilizando los
criterios de Carpenter y Coustan (dos o más valores
de glucosa (mg/dL) superiores a 95, 180, 155 y 140 a
las 0, 1, 2 y 3 horas tras la SOG).
• Factores de riesgo recogidos de las historias de
Atención Primaria: edad materna, historia obstétrica
anterior (DMG, hipertensión arterial (HTA), abortos de
repetición, macrosomía), obesidad e historia familiar
de DM.
• Datos del embarazo y parto recogidos de los informes
de alta hospitalaria: HTA, preeclampia, polihidramnios,
prematuridad, peso del recién nacido, macrosomía,
hipoglucemia neonatal e ingreso en neonatología.
• Se describen las características maternas de las
pacientes con DMG y se comparan los resultados
obstétricos y neonatales de la población con DMG y
sin DMG (Programa estadístico SPSS 19.0).
Resultados:
• En las 1432 gestantes estudiadas en el año 2013,
se ha estimado una prevalencia de DMG del 4.96%
(71 casos). Las características de esta población de
gestantes con DMG son: edad comprendida entre
14 y 45 años, HTA previa 4.5%, abortos previos
27.1%, macrosomía previa 3%, DMG previa 17.1%,
antecedentes familiares de DM 54.4%.
• La media de edad (34.48±4.38 años) y el IMC
(27.05±4.39Kg/m2) de la población con DMG fue
significativamente superior a la de la población de
gestantes sin DMG (32.49±5.03 años y 24.8±4.57Kg/m2,
respectivamente)(p=0.001 en ambos casos).
• En las pacientes con DMG no hubo diferencias
significativas con el peso del recién nacido ni con la
macrosomía, pero si con la preeclampsia (7.7% versus
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
1,7%; p=0.01), la HTA (11.5% versus 2.1%, p=0.001),
la hipoglucemia del recién nacido (13.7% versus 1%,
p=0.001), el polihidramnios (3.85% versus 0.2%,
p=0.01), la hipoglucemia del recién nacido (13.7%
versus 1%, p=0.001) y el ingreso en neonatología
(34% versus 11.4%, p=0.002).
Conclusiones:
• La prevalencia de DMG en nuestra población es similar
a la descrita en la literatura.
• La edad y el IMC son factores de riesgo asociados a
la DMG.
• La DMG implica un riesgo materno-fetal siendo la
preeclampsia, la HTA, el polihidraminos, la hipoglucemia
del recién nacido y el ingreso en neonatología, superior
al de las gestantes no diabéticas.
• La DMG requiere un diagnóstico y tratamiento precoz
para disminuir la morbilidad materna y perinatal.
152
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA: DETERMINACIÓN
INICIAL DE METANEFRINAS VERSUS CATECOLAMINAS EN ORINA
J. Francés Ferre, M.V. González Bueno, M.T. Botella Belda,
R. Alfayate Guerra, M. Graells Ferrer
Hospital General Universitario, Alicante
Introducción: El diagnóstico precoz de tumores
neuroendocrinos secretores de catecolaminas y metanefrinas,
principalmente feocromocitomas y paragangliomas (FCPG),
puede evitar complicaciones en los pacientes afectados.
La determinación de catecolaminas y metanefrinas tiene
una gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de
dichas patologías.
Las metanefrinas son el resultado del metabolismo
de las catecolaminas dentro del tumor. Así, mientras que
la producción de catecolaminas puede ser episódica, la
de metanefrinas es continua y es la que mejor refleja la
masa tumoral secretora. Además, están sujetas a menos
variaciones por estimulación simpaticoadrenal [1].
Objetivos: Evaluar la idoneidad de la determinación
única de metanefrinas urinarias en lugar de la determinación
conjunta de catecolaminas y metanefrinas en el diagnóstico
de FCPG.
Material y métodos: Realizamos un estudio
retrospectivo descriptivo considerando las 1368 peticiones
(correspondientes a 894 pacientes) recibidas en el laboratorio
de Hormonas de nuestro hospital, procedentes de toda la
provincia, entre noviembre de 2012 y noviembre de 2014
para la determinación de catecolaminas y metanefrinas
urinarias.
Se revisó la historia clínica de los 280 pacientes
(31.32%) que presentaban elevación de catecolaminas
y/o metanefrinas, 32 de los cuales (3.57%) estaban
diagnosticados de tumores neuroendocrinos.
Todas las determinaciones fueron realizadas en orina
acidificada de 24 horas mediante HPLC (Agilent®, BioRad®) con detector electroquímico.
Resultados: Los 32 pacientes con tumores
98
neuroendocrinos, clasificados teniendo en cuenta la
elevación de catecolaminas y/o metanefrinas respecto
al límite superior de referencia (LSR) se presentan en la
siguiente tabla:
Patología
Catecolaminas
Metanefrinas
Total casos
(porcentaje) < 2x LSR >2x LSR <2x LSR >2x
LSR
Feocromocitoma
17 (1.9%)
9
8
10
7
Paraganglioma
5 (0.56%)
4
1
4
1
Neurofibromatosis tipo I
2 (0.22%)
2
0
2
0
Carcinoma suprarrenal
5 (0.56%)
4
1
4
1
Tumor neuroendocrino
maligno
2 (0.22%)
0
2
0
2
Síndrome carcinoide
metastático
1 (0.11%)
1
0
0
1
6 de los pacientes con feocromocitoma y 1 con
paraganglioma fueron de nuevo diagnóstico y todos
presentaron elevaciones pronunciadas de catecolaminas y
metanefrinas urinarias (superiores a dos veces el LSR). El
resto de casos de FCPG eran seguimientos.
Conclusiones: De los datos obtenidos podemos concluir
que, en nuestros pacientes, con la pronunciada elevación
tanto de catecolaminas como de metanefrinas urinarias se
pudo llegar al diagnóstico de FCPG.
No obstante, y coincidiendo con otros autores [2,3], la
determinación única de metanefrinas urinarias debería
ser considerada como primera elección en el estudio de
pacientes con sospecha de FCPG, por presentar una
concentración más estable en el tiempo respecto a las
catecolaminas.
Bibliografía:
[1] Van Berkel A, Lenders JWM, Timmers HJLM.
Diagnosis of endocrine disease: Biochemical diagnosis of
phaeochromocytoma and paraganglioma. Eur J Endocrinol.
Marzo 2014;170(3):R109-19.
[2] Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, GiménezRoqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, et al. Pheochromocytoma
and paraganglioma: an endocrine society clinical. practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-42.
[3] Graeme Eisenhofer and Mirko Peitzsch.Laboratory
Evaluation of Pheochromocytoma and Paraganglioma.
Clinical Chemistry 2014; v. 60, p.1486-1499. Published
October 20, 2014.
153
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DEL FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA. UTILIDAD DE METANEFRINAS Y CATECOLAMINAS FRACCIONADAS EN
ORINA DE 24 HORAS EN NUESTRA POBLACIÓN
M.L. Martínez Triguero, A. Alba Redondo, B. Cortes García,
A. Sarnago Gonzalo, C. Giménez Lozano, V. Hernández
Marti, C. Olmeda Herreros
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Introducción: El feocromocitoma forma parte de
los tumores derivados de las células del tejido cromafín.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
99
Desde 2004 la Organización Mundial de la Salud lo
considera un paraganglioma intraadrenal, estrechamente
relacionado con otros paragangliomas extraadrenales.
Todos los paragangliomas simpáticos, tanto adrenales
como extraadrenales, son capaces de producir y secretar
catecolaminas y/o sus metabolitos.
El diagnóstico de esta patología no es fácil, porque sus
síntomas son a menudo inespecíficos y pueden confundirse
con o tras patologías. Para ello en primer lugar se utiliza como
marcador la cuantificación de metanefrinas fraccionadas
en orina de 24 horas por su mayor sensibilidad y menor
interferencia, junto con la determinación de catecolaminas
fraccionadas en orina de 24 horas. Se debe considerar
que existen situaciones no patológicas que aumentan
las metanefrinas y catecolaminas en orina: tabaquismo,
estrés, ejercicio, medicaciones, etc.,que pueden interferir
produciendo falsos positivos.
Objetivo: Nuestro objetivo es valorar la sensibilidad
y especificidad de la cuantificación de metanefrinas y
catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas para el
diagnóstico de feocromocitoma/ paragangliomas.
Pacientes y métodos: Realizamos metanefrinas y
catecolaminas fraccionadas en orina acidificada de 24 horas
de 291 pacientes remitidos a lo largo de 9 meses a nuestro
Servicio para descartar presencia de feocromocitoma/
paraganglioma. Las determinaciones se han realizado
mediante HPLC con detector electroquímico (reactivos
Teknochroma®).
Resultados: Según nuestros actuales valores de
referencia (normetanefrina 84-660 µg/24h y noradrenalina
9-75 µg/24h), obtuvimos 45 resultados patológicos para
normetanefrina y 39 para noradrenalina, de los cuales
fueron paragangliomas 12 y 10 respectivamente, y el
resto interferencias por antihipertensivos, antidepresivos
tricíclicos, tabaco, síntomas neurovegetativos, patología
benigna de glándula suprarrenal y paragangliomas tratados.
PACIENTES CON
PACIENTES SIN
FEOCROMOCITOMA/ FEOCROMOCITOMA/
PARAGANGLIOMA
PARAGANGLIOMA
N (MUJER/HOMBRE)
12 (6/6)
279 (158/117)
EDAD (AÑOS)
47
46
Normetanefrina en orina
de 24 h (µg/24h)
10834
452
Noradrenalina en orina de
907
24 h (µg/24h)
54
Tabla 1. Concentraciones de noradrenalina y normetanefrina
en orina de 24 horas en pacientes con y sin feocromocitoma/
paraganglioma. Resultados expresados en valores de la
mediana.
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Intervalo de
confianza al 95%
Normetanefrina en
orina 24 h
1
0.88
0.84-0.92
Noradrenalina en
orina 24 h
1
0.87
0.82-0.91
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad para normetanefrina y
noradrenalina en orina de 24 horas, según nuestros valores
de referencia.
Con el objetivo de aumentar la especificidad del
método sin perder sensibilidad, se realizó un análisis de la
normetanefrina mediante curvas ROC siendo el mejor punto
de corte para una S>0.95, de 853 (S=1; E=0.907). Área bajo
la curva (AUC)= 0.98; IC al 95% (0.96-0.999).
Conclusiones: La determinación de normetanefrina en
orina de 24 horas es la que presenta mayor sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de paraganglioma, aunque
la noradrenalina también presenta una buena sensibilidad.
Los falsos positivos superan a los verdaderos positivos,
como está descrito en la literatura. De ahí el interés de buscar
un punto de corte adecuado a cada población que discrimine
mejor los verdaderos positivos. Asumiendo el nuevo punto
de corte obtenido por la curva ROC, aumentaríamos la
especificidad sin perder sensibilidad.
154
DIAGNÓSTICO
DE
RECIDIVA
TUMORAL
MEDIANTE
LA
DETERMINACIÓN
DE
TIROGLOBULINA EN EL LAVADO DE PUNCIÓN
CON AGUJA FINA. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.D.G. Ávila García, I. Rodríguez Martín, J.F. Tejón Blanco,
P. Menéndez Valladares, J.M. Maesa Márquez, M. De Toro
Crespo, P. Sánchez Martínez
Hospital Virgen Macarena, Sevilla
Introducción: La tiroglobulina (Tg) es una proteína
yodada que pertenece a la familia de las glicoproteínas,
precursora de la triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4),
que se sintetiza en las células foliculares del tejido tiroideo,
en respuesta a la estimulación de tirotropina (TSH).
En los últimos años, varios estudios avalan la utilidad de
la determinación de la Tg en el líquido de lavado procedente
de la aspiración con aguja fina (Tg-PAAF) para el diagnóstico
de adenopatías metastásicas de cáncer papilar de tiroides
en pacientes con sospecha de recidiva tumoral.
Exposición del caso: Paciente de 40 años con
tiroidectomía total y dosis ablativa de yodo 131 hace 3
años por carcinoma papilar de tiroides, a la que en una
revisión ecográfica de rutina se detecta una adenopatía
supraclavicular sospechosa de recidiva tumoral.
Se realiza una citología mediante PAAF ecoguiada,
remitiendo la muestra a anatomía patológica, y tras su
extensión, la misma aguja de punción se lava con 1 ml
de suero fisiológico y se determina en el Laboratorio de
Bioquímica la Tg mediante inmunoquimioluminiscencia en
un equipo IMMULITE 2000 Siemens® (siendo el límite de
detección de la técnica 0,2ng/mL). Se obtiene un valor de Tg
de 235100 ng/mL, tras diluciones seriadas de la muestra, al
ser muy superior al límite de linealidad de la técnica.
Tras el informe emitido por el Laboratorio, respecto a los
resultados de Tg en la muestra de PAAF, los Servicios de
Endocrinología y Cirugía General deciden biopsiar el ganglio
afecto.
Es de destacar, que en el estudio realizado por anatomía
patológica de la muestra de PAAF, la adenopatía se informa
como “hiperplasia nodular con cambios quísticos”. Sin
embargo, el informe de la biopsia del ganglio afecto remitida
con posterioridad fue de “metástasis de carcinoma papilar
de tiroides”.
Posteriormente la paciente recibió una dosis ablativa de
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
100
yodo 131 con un rastreo post-dosis negativo.
Discusión: La determinación de Tg-PAAF para el
diagnóstico de adenopatías metastásicas de cáncer papilar
de tiroides se está posicionando como una técnica rápida y
sensible en pacientes con sospecha de recidiva tumoral. En
nuestro caso, gracias a esta prueba la paciente pudo acortar
el proceso diagnóstico, ya que se adelantó en el tiempo a
otras técnicas diagnósticas, instaurando un tratamiento
precoz y efectivo de la recidiva tumoral.
datos clínicos y familiares disponibles y las pruebas
complementarias realizadas se ajustan a este tipo de
diabetes monogénica.
Resultado: Secuenciación del Gen HNF1A, Locus
12q24.
155
DiagnÓstico diferencial de diabetes
monogénica. Un caso clínico: MODY3
Ante el diagnóstico de diabetes MODY3 se decide
suspender tratamiento con insulina e iniciarlo con
antidiabéticos orales (sulfonilureas).
M.A. Vigil Rodríguez (1), J.M. Fernández Alonso (1),
C. González González (2), M. Gutiérrez Serrano (2),
L. Sanmartín Fenollera (3), J.L. Coperias Zazo (3), R. Guillén
Santos (2), F. Cava Valenciano (2)
(1)
Hospital Infanta Cristina, Parla; (2) Hospital Infanta Sofía,
San Sebastián de los Reyes; (3) Hospital de Henares, Coslada
Introducción: La diabetes mellitus es un desorden
metabólico que engloba numerosas entidades clínicas
y etiopatogénicamente distintas, caracterizadas por
hiperglucemia mantenida, responsable de las complicaciones
crónicas que los pacientes diabéticos pueden desarrollar
con el tiempo. El enfoque diagnóstico debe ir dirigido a
diferenciar las formas clásicas, diabetes tipo 1 (DM1) y tipo 2
(DM2), de la diabetes monogénica (MODY).
La diabetes MODY es, tras la DM1, la más frecuente en
la infancia y adulto joven. El avance de la genética molecular
ha permitido su clasificación y diagnóstico, actualmente siete
subtipos, todos ellos con herencia autosómica dominante,
identificando genes que codifican proteínas implicadas en
la función de la célula β pancreática. Dependiendo del gen
alterado varían las manifestaciones clínicas y complicaciones
crónicas asociadas.
De los subtipos descritos, la diabetes MODY3 es el
más frecuente en adultos jóvenes. Se debe sospechar
en casos con hiperglucemia no cetósica, sin síntomas
clásicos osmóticos, ni autoinmunidad pancreática, y con
antecedentes familiares en, al menos, tres generaciones. No
suele ser dependiente de insulina. Presenta baja prevalencia
de obesidad, dislipemia e hipertensión arterial.
Exposición del caso clínico: Varón de 28 años
diagnosticado de DM, sin cetoacidosis diabética ni
hipoglucemias severas. Se pauta tratamiento con insulina
basal con buenos perfiles glucémicos y control diabético
(HbA1c: 6.4%).
Índice de masa corporal: 24.7 kg/m2; tensión arterial:
137/78 mmHg. Antecedentes familiares: madre, 2 tías y
hermano.
En análisis posteriores:
• Péptido C 1.75 ng/ml.
• Ac. anti GAD Negativo, Ac. anti células beta de
los islotes pancreáticos Negativo, Ac. anti Insulina
Negativo, HLADR3 Negativo.
• Colesterol total 195 mg/dl, HDL-c 41 mg/dl, LDL-c
(calculada) 130 mg/dl, Triglicéridos 135 mg/dl.
Se solicita estudio genético de MODY3 ya que los
GEN
(LOCUS)
PROTEÍNA
Cambio
detectado
Condición
Fenotipo
HNF1A
(12q24)
HNF1α
pSer487Asn
Heterocigosis
MODY3
Discusión: El paciente es un adulto joven que se trata
inicialmente con insulina. Sin embargo, la hiperglucemia
sin cetosis con reserva pancreática positiva, la ausencia de
autoinmunidad pancreática y HLA de alto riesgo negativo,
permiten sospechar que no se trata de DM1. Asimismo, no
presenta obesidad, dislipemia ni hipertensión arterial más
asociado a DM2.
Mientras que el diagnóstico de DM1 y DM2 carece de una
prueba única y se basa en agrupación de indicios analíticos
y clínicos, el de la mayoría de las formas monogénicas
se determina mediante un estudio genético específico. El
diagnóstico molecular es caro, pero en este caso existen
evidencias que lo justifican, detectándose una mutación
en el gen implicado en diabetes MODY3. El fenotipo
asociado es una alteración en la secreción de insulina con
alta sensibilidad a las sulfonilureas lo que ha permitido
ajustar el tratamiento. También conlleva un riesgo alto de
complicaciones microvasculares abordando un programa
preventivo más eficaz que mejore el pronóstico del paciente.
156
Diagnóstico diferencial del síndrome de
Cushing: Cateterismo bilateral de los
senos petrosos inferiores
D. Morell García, L. Molina De Yruegas, J. Robles Bauza,
I. Aguilar Pérez, L. Fueyo Ramírez, H. García Fernández,
B. Barceló Martín, A. Barceló Bennasar
Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca
Introducción: La expresión clínica variable del síndrome
de Cushing obliga a emplear un algoritmo diagnóstico
escalonado en pacientes con hipercortisolismo endógeno.
El cateterismo de senos petrosos inferiores(CSPI)
se utiliza para demostrar hipersecreción hipofisaria de
ACTH en el diagnóstico diferencial del síndrome de
Cushing ACTH dependiente. Dado su carácter invasivo,
se reserva a aquellos casos sospechosos con estudios de
imagen no concluyentes, síndrome de Cushing persistente
postquirúrgico o discrepancias entre la clínica y las pruebas
bioquímicas.
Exposición del caso: Mujer de 33 años con clínica
sugestiva de síndrome de Cushing, aumento de peso,
estrías abdominales, hirsutismo, plétora facial y edemas,
presentando en el cribado de hipercortisolismo: cortisol sérico
basal de 23,4µg/dL (normal:3,7–19,4µg/dL), cortisoluria en
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
101
24 horas basal de 549µg (normal:4,3-176µg) y ACTH sérica
de 47,3pg/mL (normal:<46pg/mL). Tras supresión con 1mg
dexametasona se obtuvo un cortisol sérico de 18,6µg/dL.
Se realizó un perfil de ritmo de cortisol salival encontrando
una discreta elevación nocturna 0,37µg/dL (normal:
<0,36µg/dL), sin una clara pérdida del patrón circadiano del
eje suprarrenal.
El test de confirmación con dexametasona 2 mg evidenció
una supresión superior al 60%, con cortisol sérico matutino
de 8,95µg/dL (normal:<1,8µg/dL), cortisol sérico nocturno de
12,5µg/dL (normal:<7,5µg/dL) y cortisoluria en 24 horas fue
de 140,6µg. La ACTH sérica fue de 90,5pg/mL.
Se descartó tumor carcinoide con determinación
negativa de Cromogranina A. Se realizó un test de CRHdesmopresina que confirmó la dependencia hipofisaria
de ACTH. El estudio de localización hipofisaria mediante
resonancia magnética(RM) craneal con contraste mostraba
una dudosa lesión en adenohipófisis derecha.
Ante los datos anteriores, se decidió realizar un CSPI.
Se obtuvieron muestras de ambos senos petrosos inferiores
(SPI) y sangre periférica, basales y tras inyección de 100µg
de CRH y 10µg de desmopresina, para la determinación
seriada de prolactina y ACTH a los 3,6 y 10 minutos (Tabla
1).
La interpretación de la relación ACTH/Prolactina
en SPI fue compatible con un síndrome de Cushing
ACTH-dependiente de origen hipofisario a expensas de
adenohipófisis derecha.
Tabla 1. Resultados analíticos del CSPI.
Muestra
Basal
Sangre
Sangre
SPI
SPI
SPI
SPI
Periférica Periférica Derecho Derecho Izquierdo Izquierdo
ACTH Prolactina ACTH Prolactina ACTH Prolactina
(pg/mL) (ng/mL) (pg/mL) (ng/mL) (pg/mL) (ng/mL)
106
36,6
329
78,4
101
37,1
3’
89,1
23,1
4238
74,3
153
34,4
6’
89,8
34,3
4058
92,8
242
34,2
10’
303
34,7
3379
80
332
32,9
La paciente fue sometida a hemihipofisectomía derecha
por vía transesfenoidal con intención curativa. En 6 meses
presentó remisión fenotípica de la Enfermedad de Cushing
con normalización de los niveles de cortisol y ACTH,
cumpliendo criterios de curación y precisando únicamente
dosis de mantenimiento con Hidroaltesona.
Discusión: En nuestra paciente se realizó un correcto
cribado diagnóstico del síndrome de Cushing basado en
un esquema diagnóstico secuencial. La realización del
cateterismo de senos petrosos inferiores se basó en la
imposibilidad de descartar de forma concluyente un origen
hipofisario del mismo.
En el CSPI, la determinación de prolactina se utiliza como
criterio de validez del test, para disminuir la tasa de falsos
negativos y aumentar la eficacia diagnóstica. La relación
diagnóstica ACTH/Prolactina tras estimulación con CRH y
desmopresina, tiene una eficacia diagnóstica del 98,2%.
157
DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE CORIOCARCINOMA GESTACIONAL TRAS PARTO NORMAL: A
PROPÓSITO DE UN CASO
E. Togores Pérez, A. Pérez Castro, M.D.M. Rodríguez
Bárcena, M. Alonso Varela, S. Gundín Menéndez, F.J.
Gordillo Álvarez-Valdés, R. García Sardina, C. Esparza Del
Valle
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
Introducción: El coriocarcinoma es una neoplasia
trofoblástica gestacional poco frecuente tras un parto normal,
con una incidencia estimada en 1/160.000. Habitualmente
está asociado a un desenlace desfavorable debido a un
diagnóstico tardío, aunque si el intervalo desde el parto y el
tratamiento es menor de cuatro meses la tasa de remisión
alcanza el 85%. La mayoría de los casos publicados fueron
diagnosticados tras examen macroscópico e histopatológico
de la placenta.
Caso clínico: Mujer puérpera de 42 años que acude al
Servicio de Urgencias por metrorragia, 30 días tras parto
eutócico. En las determinaciones bioquímicas se observa
un test de embarazo positivo, y un valor de β-hCG de
228000 mUI/ml. Dado el resultado, el laboratorio se pone
en contacto con el servicio de Ginecología y Obstetricia
que decide repetir la analítica con una nueva extracción.
Confirmándose el resultado deciden descartar la posibilidad
de un coriocarcinoma. En la ecografía se observa una
masa ecogénica en cavidad de unos 4 centímetros de
diámetro que se implanta en la cara posterior del útero, con
adelgazamiento miometrial y que alcanza hasta cerca de la
serosa, con paredes engrosadas e hipervasculares. Dada
esta alta vascularización la primera intención es evitar la
intervención quirúrgica, pero en la madrugada del segundo
día de ingreso el sangrado se reproduce y la paciente entra
en quirófano para la realización de una histerectomía total
y una doble anexectomía. El informe anatomopatológico
revela un pólipo hemorrágico que infiltra en el miometrio
de unos 3.8x3 cm. El estudio inmunohistoquímico lo tipa
como negativo para fosfatasa alcalina placentaria,
un Ki-67 del 90% y positivo (+++) para queratinas,
lactógeno placentario y β-hCG. Con estos resultados se
diagnostica como una neoplasia trofoblástica gestacional
Estadío I con Score OMS-FIGO de 8 (alto riesgo). Tras el
procedimiento quirúrgico se observa que el valor de β-hCG
comienza a disminuir (43179 mUI/ml) hasta alcanzar valores
de 342 mUI/ml un mes después de la intervención.
Discusión: Cuando el diagnóstico del coriocarcinoma
no es realizado inmediatamente post-parto mediante estudio
histopatológico de la placenta, como ha sucedido en este
caso en el que la placenta era microscópicamente normal,
no se envía para su estudio en Anatomía Patológica.
Tras un mes post-parto sólo el análisis de los niveles de
β-hCG, anormalmente elevados pueden hacer sospechar
la presencia de un coriocarcinoma. Los factores de riesgo
descritos compatibles con presencia de metástasis son
el tamaño del tumor: mayor de 5 cm y valores de β-hCG
pretratamiento mayores de 30.000 IU/ml. En el caso descrito
gracias al diagnóstico temprano dichos parámetros no se
cumplen y las distintas pruebas de imagen que se le realizan
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
no muestran ninguna metástasis (no LOES hepáticas,
TAC craneal normal), quedando pendiente el inicio de la
quimioterapia, ante la no negativización de los valores de
β-hCG. La monitorización con la medida de β-hCG ha de
continuar de por vida debido a la aparición de recidivas.
158
Discrepancias en el análisis de hormonas
tiroideas
P. Gallego Anguí (1), S. Lapeña García (1), A. Caballero Llano (2),
P. Franco Fernández (1), B. Gómez Sereno (1), M. Barrionuevo
González (1), L.A. Varela Sanz (1)
Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares; (2) Hospital
Ramón y Cajal, Madrid
(1)
Introducción: El apoyo del laboratorio es fundamental
para el diagnóstico de las enfermedades tiroideas debido
a la falta de especificidad de manifestaciones clínicas
típicas. El aumento de la prevalencia de estas alteraciones
ha conducido a una mejora en el análisis de las hormonas
tiroideas (HT). A pesar de estos avances, aún existen
diferencias importantes entre los métodos de medida.
Además de la variabilidad fisiológica intrínseca hay que
tener en cuenta que características individuales, como
enfermedades severas no tiroideas o la administración de
medicamentos, así como la presencia de anticuerpos en el
suero pueden afectar a la sensibilidad y especificidad del
ensayo.
Objetivo: A raíz de un caso en el que se encontró una
discrepancia evidente de los valores de HT en relación con
la clínica del paciente, sospechamos la presencia de una
interferencia en nuestro ensayo. Por ese motivo decidimos
realizar un estudio para comparar nuestros resultados con
otro método analítico que presumiblemente eliminara dicha
interferencia.
Materiales y métodos: Se realizaron 6161
determinaciones de HT entre febrero y abril del 2015, de
las cuales 40 (0.65%) presentaban valores discordantes.
Incluimos en el estudio aquellas que presentaban una T4
libre elevada, entre 1.52 y 2.65ng/dl (rango de referencia
0.8 - 1.76 ng/dl) con una TSH no suprimida, mayor de
0.4 µU/ml (rango de referencia 0.4-5.0 µU/ml). Los sueros
fueron procesados mediante inmunoquimioluminiscencia
competitiva comparando distintos analizadores: Siemens
Advia Centauro XP y Siemens Inmullite 2000, ambos con
ensayos basados en un paso analógico; y posteriormente
Abbott Architect, con un ensayo de dos pasos.
Resultados: Las muestras seleccionadas presentaban
en el Centauro una media de los valores de T4 libre
de 1.95ng/dl (mediana: 1.86). Sin embargo, tras su
reprocesamiento en la plataforma de Abbott la media
descendió hasta 1.43ng/dl (mediana: 1.40), lo que supone
una variación del 28%. El 85% (n=34) de los sueros sufrió
una variación de los resultados de más del 20%, mientras
que sólo el 5% (n=2) se mantuvo sin cambios. Estos datos
revelan un descenso sistemático de los resultados de la
plataforma de Abbott Architect con respecto a la de Siemens
Advia Centauro.
Discusión: Los resultados evidencian una alteración
102
de las HT en relación con el ensayo, lo que indicaría una
interferencia cuya explicación más plausible es la presencia
de autoanticuerpos. En el sistema de un solo paso analógico
la muestra se incuba simultáneamente con los análogos de
T4 marcados y el anticuerpo inmovilizado. En cambio, el
ensayo de dos pasos añade los análogos de T4 tras lavar el
exceso de suero que no ha reaccionado con la fase sólida,
eliminando la interferencia. Cabe recordar que existen
otros factores que justificarían estas variaciones, como la
presencia de anticuerpos heterófilos que afectan a todas las
determinaciones de carácter inmunológico.
Conclusión: Nuestro estudio demuestra que existe
una interferencia en los ensayos inmunológicos para la
medida de T4 que parece afectar con mayor intensidad a los
métodos de inmunoquimioluminiscencia basados en un solo
paso analógico. No obstante, la prevalencia y repercusión
clínica de esta alteración está aún por determinar.
159
Efecto in vivo de la hemoglobina
carbamilada en la determinación de
la Hemoglobina A1c en pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
J.M. Jou Turallas, M. Elena García
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona
Introducción: La Hemoglobina A1c (Hb A1c) es utilizada
como valor de referencia para controlar los pacientes
diabéticos. La hemoglobina carbamilada (Hbc) es una de
las posibles interferencias de su determinación en pacientes
con IRC debido a la incompleta separación del pico de la A1c
en algunos analizadores de HPLC.
Objetivos: El presente estudio ha sido dirigido a analizar
las posibles interferencias in vivo de la Hbc en la cuantificación
de la HbA1c mediante el analizador de electroforesis capilar
(Capillarys 2 Flex piercing de Sebia) en pacientes con IRC.
Métodos: El efecto in vitro de la Hbc sobre la HbA1c en la
medida del Capillaris 2 Flex piercing fue realizado incubando
hematíes con cianato potásico con tres muestras con niveles
bajo, medio y alto. El efecto in vivo de la Hbc fue probado
en sangre de pacientes con IRC (diabéticos y no diabéticos)
con un total de 60 pacientes con o sin IRC siendo diabéticos
o no y se realizaron estudios de correlación con el método
HPLC (G8, Tosoh) que ya ha sido demostrado previamente
que no tiene interferencias con la Hbc in vivo.
Resultados: La Hbc no mostró interferencias en los
análisis de las muestras incubadas con cianato potásico en
los resultados de la Hb A1c medidos con el Capllarys. Los
valores de HbA1c con el Capillarys 2 Flex correlacionaron
muy bien con los obtenidos con el HPLC G8 de Tosoh para
pacientes con IRC y sin IRC.
Conclusiones: El analizador Capillarys 2 Flex
proporciona una electroforesis fácil de interpretar y sin
interferencias in vivo de la Hbc. El analizador puede
considerarse adecuado para la determinación de la Hb A1c
en los laboratorios. Según nos consta, esta es la primera
vez que un estudio demuestra la ausencia de interferencias
in vivo de la Hbc en determinación de la Hb A1c con el
Capillarys2 Flex piercing.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
103
160
ELECSYS® ESTRADIOL III: EVALUACIÓN DE UNA
NUEVA GENERACIÓN DE REACTIVO PARA LA
MEDIDA DE 17SS-ESTRADIOL
R. Cabezón Vicente, A. Garrido Chércoles, M.J. Izquierdo
Vicente, J. Barado Hualde, M.E. Redín Sarasola, P. Pascual
Usandizaga, I. Pérez Casas, M. Lacasta Esain
Hospital Donostia, San Sebastián
Introducción y objetivos: La medida de 17ß-estradiol
(E2) debe ser sensible y específica a lo largo de un amplio
rango de concentración que se extiende desde niveles
inferiores a 1 pg/mL necesarios en tratamientos con
inhibidores de la aromatasa, hasta niveles superiores a
1000 pg/mL en procesos de estimulación ovárica. Diversas
Sociedades Científicas recomiendan que los resultados de
los métodos de inmunoensayo, los más utilizados en los
Laboratorios Clínicos, mejoren su exactitud y precisión para
que sean intercambiables con el método de referencia (DICG/EM). En esta línea, Roche Diagnostics ha sustituido el
método Elecsys®Estradiol II (E2-II) por Elecsys®Estradiol
III (E2-III). El objetivo del presente estudio es evaluar la
imprecisión del nuevo método en un amplio rango de
concentración y valorar la intercambiabilidad de resultados
entre las dos generaciones de ensayos en diversos intervalos
de concentración.
Material y métodos: Métodos: Ambos ensayos son
inmunoensayos electroquimioluminiscentes competitivos.
E2-II utiliza un anticuerpo policlonal dirigido contra el
17ß-estradiol. E2-III emplea dos anticuerpos monoclonales
y ha sido estandarizado frente a material certificado de
referencia CRM 6400a por DI-CG/EM.
Estudio de imprecisión: Se realizó imprecisión
interserial procesando 10 veces tres niveles de material
de control Liquicheck de BioRad® y cinco pooles de sueros
de diferentes concentraciones a lo largo del intervalo de
medición (P1: 5-10 pg/mL, P2: 20-30, P3: 50-100, P4: 100500, P5: 500-3000).
Intercambiabilidad de resultados: Se analizaron 226
muestras de pacientes de ambos sexos agrupados por
concentración de E2 (99 muestras: 5-50 pg/mL; 39: 50100; 45: 100-500; 43: 500-7500); se separó un grupo de
58 muestras de hombres. Las muestras fueron alicuotadas,
congeladas a -20ºC y analizadas por los dos métodos dentro
de los 60 días de la extracción. Para el análisis estadístico
se utilizó el método de regresión de Passing-Bablock y el
análisis de las diferencias de Bland-Altman estimando la
desviación máxima deseable por criterios de variabilidad
biológica.
Resultados:
Tabla de imprecisión del método E2-III.
P4:
P1: P2: Liquicheck P3:
1005-10 20-30
1
50-100
500
Liquicheck Liquicheck
P5:
5003000
2
3
310,91
668,55
1966,4
x
(pg/ 7,67 28,72
mL)
46,01
72,36 274,63
SD
1,56 1,92
3,26
1,73
4,22
6,77
11,03
24,30
CV% 20,30 6,69
7,09
2,39
1,54
2,18
1,65
1,24
Tabla de intercambiabilidad de resultados entre los métodos
E2-II y E2-III.
Regresión de Passing-Bablock
Rango
n
Ecuación
Diferencias de
Bland-Altman % (*)
Intercept A Slope B
Media
95% IC
95% IC
IC 95%
1,001,17
36,94
30,68-43,20
39 y= 10,63+0,89x -0,06-18,25
0,781,04
2,99
-0,63-6,60
100-500 45 y=10,96+0,85x 0,89-24,72
0,790,91
-9,12
-11,74-(-6,49)
y=
-194,67+1,14x
-261,12-(95,96)
1,061,20
0,40
-2,51-3,32
Hombres 58 y=5,81+1,01x
3,31-8,74
0,871,20
44,49
35,23-53,75
0-50
50-100
99 y= 4,50+1,09x
500-7500 43
2,81-6,02
(*) Desviación máxima deseable: 8,3%.
Conclusiones: La imprecisión en todo el rango analítico
es aceptable pero la sensibilidad funcional supera los
5 pg/mL.
En la verificación de intercambiabilidad de resultados
se observan diferencias estadísticamente significativas en
valores inferiores a 50 pg/mL y en el grupo hombres.
El Laboratorio debe evaluar cualquier cambio de un
método inmunológico realizado por el fabricante y modificar,
si fuera necesario, los valores de referencia por edad o
estado fisiológico.
161
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN SALIVA ENTRE LOS
RADIOINMUNOENSAYOS DE SIEMENS Y CISBIO
BIOASSAYS
A. Arroyo Vega, M. Rodríguez Rodríguez, L. Jiménez
Mendiguchia, J. Serna Ferrón, M. García Collía, A. García
Cano
Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Introducción: El cortisol es una hormona glucocorticoide
y esteroidea producida por la glándula adrenal cuya
secreción está estimulada por la ACTH. La secreción de
esta hormona sigue un ritmo circadiano en circunstancias
normales, alcanzando los niveles mínimos al final de la tarde.
El Síndrome de Cushing (SC) se define como un conjunto
de signos y síntomas que derivan de una exposición
prolongada a altos niveles de glucocorticoides.
Varios estudios demuestran que concentraciones
plasmáticas elevadas de cortisol nocturno, permiten
diferenciar entre pacientes con SC, pseudo-SC y sujetos
sanos. Dado que la obtención de estas muestras requiere
la visita al centro sanitario, la medición de cortisol salival
proporciona un método simple y práctico para el paciente,
de obtener los niveles nocturnos de cortisol.
Objetivos: Evaluar la correlación y transferibilidad de
la determinación de cortisol entre los radioinmunoensayos
Coat-A-Count® de Siemens y CORT-CT2® de Cisbio
Bioassays.
Materiales y métodos: Se analizaron 41 muestras de
saliva recogidas mediante Salivette® a las 23 h y fueron
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
guardadas en nevera hasta el momento de la entrega al
laboratorio. Se guardaron congeladas hasta el momento de
su procesamiento y se determinaron sus valores mediante
radioinmunoensayo.
El análisis de los resultados se realizó mediante regresión
lineal y Passing-Bablock con el programa estadístico
MedCalc®.
Resultados: El intervalo de concentración de las
muestras de saliva se situó entre 1.44 y 17.5 nmol/L con el
ensayo Cisbio Bioassays y entre 0.57 y 15.4 nmol/L en el
ensayo Siemens. La ecuación de la recta de regresión, con
un IC95 para la ordenada en el origen y la pendiente, es:
y (Cisbio Bioassay) = 2.6056 (1.8051-3.4061) + 0.8711
(0.7841-0.9581) x (Siemens). El coeficiente de correlación R
fue de 0.96 (p<0.0001).
La ecuación del estudio de transferibilidad por PassingBablock, con un IC95 para la ordenada en el origen y la
pendiente, es:
y (Cisbio Bioassay) = 1.2528 (1.0284-1.6216) + 0.9780
(0.2162-1.7342) x (Siemens).
Conclusiones: Los resultados obtenidos muestran una
correlación aceptable pero las técnicas no son transferibles
puesto que los valores entre los que se encuentra la
pendiente y la ordenada en origen no cumplen el criterio de
transferibilidad. Por esta razón, se propone la modificación
del punto de corte de la técnica de 4.1 a 6.1 nmol/L.
162
ESTUDIO DE INTERCAMBIABILIDAD ENTRE LA
TESTOSTERONA TOTAL DE 2ª GENERACIÓN Y LA
TESTOSTERONA TOTAL (ABBOTT)
C. Soares, P. Freitas, V. Santos, R. Alves
Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
Introducción: La testosterona es una hormona
esteroidea que se produce mayoritariamente en los
testículos, en menor cantidad en los ovarios, y por la corteza
suprarrenal. Por sus efectos anabolizantes, desempeña un
papel determinante en el mantenimiento y desarrollo del
músculo y del hueso, y su determinación permite valorar la
función de las células de Leydig y así diagnosticar alteraciones
en su producción. Fisiológicamente encontramos la mayor
parte de la testosterona total circulante unida a SHBG
(globulina fijadora de hormona sexual) y a la albúmina.
Esta puede estar aumentada debido a un incremento en la
concentración de SHBG como en la cirrosis hepática o en el
hipertiroidismo. Sin embargo, en la obesidad, hipotiroidismo
o en el síndrome nefrótico, las concentraciones de
testosterona total pueden estar disminuidas debido a una
reducción en la concentración de SHBG. Solo el 0,5-3% de
la testosterona circulante es testosterona libre, que lleva a
cabo las funciones en el organismo.
Objetivos: Determinar el grado de intercambiabilidad
entre los resultados obtenidos mediante el kit Testosterone
de Abbott® y el kit 2nd Generation Testosterone de Abbott®
según el género.
Material y métodos: Se estudiaron 63 sueros de
pacientes (40 hombres y 23 mujeres) en el analizador
Architecht i2000SR utilizando el kit Testosterone de Abbott®
104
y posteriormente el kit 2nd Generation Testosterone de
Abbott®. Para el análisis estadístico se ha aplicado el
coeficiente de correlación de Pearson, la regresión lineal de
Passing Bablok y la comparación de Bland-Altman utilizando
el programa MedCalc® versión 11.5.1.
Resultados: Se ha obtenido un coeficiente de
correlación de Pearson r = 0,98 (p < 0,0001) para el grupo
masculino y r = 0,89 (p < 0,0001) para el grupo femenino.
Con el test de Passing-Bablok se ha obtenido: ordenada en
el origen = -7,26 con IC (95%) = (-48,13 a 4,45) para el grupo
masculino y ordenada en el origen = 11,31 con IC (95%) =
(6,64 a 16,88) para el grupo femenino. Pendiente = 0,99 con
IC (95%) = (0,93 a 1,11) para el grupo masculino y pendiente
= 0,52 con IC (95%) = (0,40 a 0,64) para el grupo femenino.
Utilizando el método de Bland-Altman se ha obtenido una
diferencia de medias entre ambos los métodos de -10,5 con
IC(95%) = (105,1 a -126,1) para el grupo masculino y -8,8
con IC (95%) = (16,2 a -33,8) para el grupo femenino.
Conclusiones: Los parámetros obtenidos demuestran
que existe una buena correlación para ambos los grupos.
No se han observado diferencias sistemáticas significativas
constantes ni proporcionales para el grupo de los hombres,
sin embargo en el grupo de las mujeres existe un error
significativo constante y proporcional, siendo la diferencia
de medias obtenidas estadísticamente significativas. Los
resultados de ambos métodos son transferibles entre si en
el grupo de los hombres. Este estudio se ve limitado por el
bajo número de pacientes.
163
Estudio del control metabólico en
presencia
de
anemia
ferropénica:
¿Interfiere en los resultados de la
hemoglobina glicosilada?
X. Tejedor Ganduxé, À. Sala Sanjaume, C. Morales Indiano,
O. Jimenez Romero
Laboratori Clínic Barcelones Nord i Vallès Oriental, Badalona
Introducción: La hemoglobina glicosilada (HbA1c)
es el producto de una reacción lenta no enzimática e
irreversible que resulta de la unión de la hemoglobina con
carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas. Presenta
una correlación positiva con las concentraciones de glucosa
sérica i la vida media de los eritrocitos, de tal manera que
tiene una clara utilidad en el control diabético. Sin embargo,
se han documentado casos de pacientes con anemia
ferropénica, sin historial de diabetes, que presentaban
valores elevados de HbA1C.
Objetivo: Valorar la influencia de parámetros como
hemoglobina y ferritina en los valores plasmáticos de
HbA1c, de cara a consensuar un posicionamiento entorno
a la utilidad de este parámetro en presencia de anemia
ferropénica.
Material y método: Estudio transversal retrospectivo
en el que se estudiaron simultáneamente 70 pacientes de
ambos sexos con anemia ferropénica y 70 individuos sanos
también de ambos sexos como grupo control.
Se excluyeron pacientes con algún trastorno en el
metabolismo de la glucosa, pacientes con insuficiencia renal
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
crónica, pacientes con hepatopatía crónica o bien paciente
con cualquier entidad que supusiera una reducción en el
tiempo de vida media de los eritrocitos.
Se obtuvieron de todos ellos datos referentes al
metabolismo del hierro, hemograma completo, valores de
HbA1c i niveles de glucosa basal.
En el análisis estadístico los datos con una distribución
normal se presentaron mediante la media+desviación
estándard y las variables categóricas se expresaron
mediante porcentajes. La comparación entre grupos fue
realizado en base al test T de Student o al test de Chi
cuadrado y la relación entre HbA1c y las variables continuas
se valoró mediante el coeficiente de correlación de Pearson.
Resultados: El valor medio de HbA1c (%) fue 6.4+0,5
en los pacientes con anemia ferropénica, mientras que en el
grupo control se situó en valores de 5,4+0,9.
No se apreciaron diferencias estadísticamente
significativas en los niveles de glucosa basal entre el grupo
control i el grupo con anemia ferropénica.
Los valores de concentración de hemoglobina plasmática,
ferritina sérica, glucosa basal y de HbA1c fueron normales
en el grupo control.
Conclusiones: Una entidad como la anemia
ferropénica, con alta prevalencia en nuestro entorno, es
uno de los múltiples factores que puede interferir la correcta
interpretación de los valores plasmáticos de HbA1c,
llevando a una sobreestimación de este parámetro, utilizado
en el seguimiento del tratamiento y en el diagnóstico de la
diabetes mellitus.
En estos casos se debería pensar en formas alternativas
de monitorización, al menos hasta que el tratamiento de la
ferropenia se haya resuelto satisfactoriamente.
105
≥ 102cm en hombres y ≥ 88cm en mujeres; triglicéridos ≥
150mg/dL; HDL-colesterol < 40mg/dL en hombres y < 50mg/
dL en mujeres; glucosa ≥ 100mg/dL; presión sanguínea
sistólica ≥ 130mmHg o diastólica ≥ 85mmHg).
Objetivos: Análisis descriptivo de la población obesa
adulta en nuestro área para conocer su estado con respecto
a la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico con
el fin de encontrar factores de riesgo cardiovasculares
modificables para su prevención.
Material y métodos: Población a estudio: sujetos
mayores de 18 años con IMC superior a 30kg/m2.
El diagnóstico de insulinorresistencia se estableció
considerando un índice de resistencia a la insulina HOMA
≥ 3,8. Además se determinaron glucosa, HDL-colesterol
y triglicéridos por fotometría (Vitros 5600) e insulina por
inmunoquimioluminiscencia (Inmulite 2000XP).
Resultados: Los resultados se muestran en las
siguientes tablas:
Media Edad
Y. Serrano Peramos, E. Martin Tomas, S. Linares Amorós,
M. Fernández-Arrausi, M. Vera Olivan, M.T. Fajardo,
J. Violeta, V. Agullo
HOMA ≥ 3,8
Mujeres
83 (81%)
44,8
41
42
Hombres
19 (19%)
40
42,6
16
TOTAL
102
MUJERES
EDAD
HOMBRES
RI
SM
18-35
16
10 (62,5%)
7 (44%)
36-53
50
22 (44%)
24 (48%) 11
9 (81,8%) 9 (82%)
>54
17
11 (64,7%)
11 (65%) 2
2 (100%)
TOTAL 83
164
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN
OBESA DE NUESTRO ÁREA EN 2014
Media IMC
RI
6
SM
5 (83,3%) 2 (33%)
1 (50%)
19
HOMBRES
RI
SM
Si
No
Si
12 (63%)
0
No
4
3
84%
Hospital General Universitario, Elche
Introducción: La contribución de la obesidad a la
aparición de enfermedades crónicas, su impacto en la
mortalidad prematura, deterioro de la calidad de vida y
el gasto sanitario que conlleva la han convertido en un
importante problema de salud pública.
Aunque no existe unanimidad respecto a los criterios a
utilizar para definir la obesidad, el valor del índice de masa
corporal (IMC) es el criterio más aceptado. La Sociedad
Española para el Estudio de la Obesidad clasifica como
sujetos obesos a aquellos con un IMC ≥ 30kg/m2.
La Resistencia a la insulina (RI) puede mostrar estar
asociada en una forma de causa-efecto con la alteración
en la tolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión y un
estado de procoagulación. No obstante, la RI y el SM no
necesariamente son sinónimos.
El síndrome metabólico (SM) se definió según el criterio
del National Cholesterol Education Program Adult Treatmente
Panel III modificado por Grundy (circunferencia de cintura
MUJERES PRE-MENOPÁUSICAS (≤53a) POST-MENOPÁUSICAS (≥54a)
RI
RI
SM
Si
No
Si
No
Si
19 (29%)
12
8 (47%)
3
No
13
22
3
3
49%
65%
Conclusión: Podemos concluir que:
• Existe una mayor prevalencia de RI en mujeres que
hombres.
• No se observa una tendencia en la RI con respecto a
la edad.
• Existe menor porcentaje de mujeres pre-menopáusicas
con RI y evolución concomitante a un SM con respecto
a las post-menopáusicas. Esto apoya la necesidad
de un mayor control de la obesidad en estas mujeres
con un tratamiento adecuado (ejercicio adaptado al
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
peso, dieta adecuada, metformina) frente al carácter
reversible de la RI con el fin de evitar su desarrollo a
otras complicaciones.
Por todo esto, sería interesante ampliar el estudio usando
mayor tamaño muestral con el fin de aplicar dichas medidas
preventivas.
165
ESTUDIO GENÉTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR POR MUTACIÓN Thr510Met GEN
LDLR
E. Pérez Gámir, A. Mialaret Lahiguera, A. Lafuente Sanchis,
M. Ortiz Mengual, I. Aleixandre Gorriz, A. Zúñiga Cabrera
Hospital Universitario de la Ribera, Alzira
Introducción: La Hipercolesterolemia Familiar (HF;
OMIM: #143890) es una enfermedad hereditaria autosómica
dominante, del metabolismo de las lipoproteínas, que se
caracteriza por presentar concentraciones elevadas de
colesterol LDL en plasma, xantomas tendinosos, arco
corneal y riesgo elevado de enfermedad cardiovascular
prematura. Su penetrancia es completa y está causada por
mutaciones en los genes LDLR, APOB, PCSK9 y LDLRAP1;
siendo la mayoría mutaciones puntuales en el gen LDLR
(19p13.2). Su incidencia en la forma heterocigota se estima
en 1 de cada 500 personas, la mayoría de las cuales no
están diagnosticadas. Para el diagnóstico clínico de HF se
utilizan los criterios de las clínicas de lípidos de Holanda,
basados en la asignación de una puntuación a una serie de
parámetros clínicos y de laboratorio. El análisis de secuencia
del gen del receptor de LDL (LDLR) establece un diagnóstico
de certeza y es el método recomendado por las distintas
guías nacionales e internacionales en el caso de que esté
disponible.
Exposición de los casos: Entre enero y marzo de
2015 se reciben en el departamento de Genética y Biología
Molecular, procedentes de atención primaria, 5 muestras
de otros tantos pacientes con la solicitud de un estudio
genético de HF. Todos los pacientes presentan, en las
muestras recibidas y en registros históricos, valores de
colesterol total y colesterol LDL (cLDL) en plasma elevados,
pero se desconoce si reciben tratamiento hipolipemiante
en el momento de realizar el estudio genético. Se realiza la
secuenciación completa en cada caso del gen LDLR (región
del promotor, exones 1 al 18 y zonas intrónicas adyacentes)
mediante la técnica de Sanger, encontrándose en 4 de los 5
casos la mutación NM_000527.4 c.1716C>T (p.Thr510Met)
en heterocigosis, descrita en la literatura como causante de
HF. En el quinto paciente no se encontró ninguna mutación.
Dados los resultados obtenidos, se estudia la probable
relación entre los pacientes, encontrándose que tres de
ellos son hermanos (dos afectos y uno sano) y comparten
un mismo apellido con los otros dos, aunque tras realizar
un exhaustivo árbol genealógico no se encuentra relación
familiar directa entre ellos. Todos provienen de la misma
localidad.
Discusión y conclusiones: Actualmente, se está
procediendo a realizar estudio de portadores a familiares
en primer y segundo grado de las tres familias, con más de
106
cuarenta pacientes involucrados, con objeto de localizar a
posibles pacientes heterocigotos (e incluso homocigotos,
dada la alta consanguinidad en la localidad) aun no
diagnosticados. El elevado riesgo cardiovascular de estos
pacientes hace preciso un diagnóstico precoz que ponga
en marcha las medidas preventivas oportunas con los
diferentes tratamientos hipolipemiantes. Se aconseja que
los hijos de pacientes con HF heterocigota sean examinados
a los 2-3 años de edad. También es apropiado realizar el
diagnóstico en la pareja de un paciente heterocigoto para
detectar el riesgo de HF homocigota, mucho más grave, en
la descendencia. En este último caso el tratamiento con altas
dosis de estatinas puede ser insuficiente para controlar los
niveles de cLDL y puede ser necesario recurrir a la aféresis
de LDL o al trasplante hepático.
166
Estudio hormonal en pacientes sometidos
a cirugía bariátrica
A. Agarrado Roldán (1), L.F. Sáenz Mateos (2), J.R. Muñoz
Rodríguez (3), E. Segura Molina (1), J. Martín Fernández (3),
G. López Gallardo (3), L.F. Alguacil Merino (4)
Hospital del S.A.S. de Jerez de la Frontera, Jerez de la
Frontera; (2) Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca,
Murcia; (3) Hospital General, Ciudad Real; (4) Universidad
CEU San Pablo, Departamento Farmacología, Madrid
(1)
Introducción: La obesidad es la enfermedad metabólica
más prevalente en el mundo occidental y constituye una
causa muy importante de morbimortalidad en los países
desarrollados (segunda causa de mortalidad evitable
después del tabaco).
El IMC permite dividir la obesidad en grados por lo que
en pacientes con obesidad mórbida encontraremos un
IMC >=40 (Obesidad grado 3 o grave) o un IMC>=35 más
comorbilidades asociadas.
La regulación de la ingesta no es bien conocida, aunque
se han identificado variedad de sustancias que estimulan o
inhiben el apetito en el centro hipotalámico.
La Leptina interviene en diversos procesos fisiológicos:
balance energético, control del apetito y peso corporal,
metabolismo de grasas y glúcidos entre otros.
Sobre el SNC, actúa a nivel de receptores específicos,
provocando inhibición de la ingesta por pérdida de apetito.
Ante ayuno prolongado, la leptina disminuirá activándose
distintos procesos metabólicos para adaptarse a esta
situación de inanición. Por el contrario, la ganancia ponderal
de peso subsiguientes a períodos de alimentación elevan
los niveles de leptina que activan respuestas metabólicas
diversas dando lugar a un balance energético negativo.
La Adiponectina regula el metabolismo energético del
organismo, estimulando la oxidación de ácidos grasos,
reduciendo los Triglicéridos plasmáticos y mejorando el
metabolismo de la glucosa mediante un aumento de la
sensibilidad a la insulina. Diferentes estados de resistencia a
la insulina, como la obesidad, se han asociado con reducción
de valores plasmáticos de Adiponectina.
La Insulina actúa sobre el metabolismo: estimulando
la gluconeogénesis y síntesis de proteínas, inhibiendo la
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
107
glucogenólisis y neoglucogénesis, favoreciendo la síntesis
de ácidos grasos libres. Es conocido la asociación entre
obesidad con resistencia insulínica e hiperinsulinismo.
Objetivo: El presente estudio busca valorar el estado
hormonal que regula la obesidad en una población de
obesos mórbidos. Se evaluarán antes de la cirugía bariátrica
y al año de la misma, para posteriormente estudiar el valor
diagnóstico y predictivo de marcadores potenciales de
diversa naturaleza.
Métodos: La determinación de las hormonas se llevó
a cabo por ELISA comercial (EMD Millipore Corporation,
Billerica, MA, USA). El análisis estadístico se realizó
mediante el SPSS 17.0, usándose para el análisis de los
marcadores en los 2 grupos de estudio (64 obesos mórbidos
pre-cirugía y al año de la cirugía bariátrica) la Prueba T para
la igualdad de medias.
Resultados: Como muestra la siguiente tabla, existen
diferencias significativas para cada una de las hormonas
estudiadas entre los niveles de hormonas previos a la cirugía
y al año de la misma.
P. Dela Fuente Alonso, R. Sáez De La Maleta Úbeda, I. Peña
Pérez, F. Alonso García, M.V. Poncela García
Mientras el hipertiroidismo subclínico en la gestación
carece de repercusión clínica y no requiere una actuación
específica, el hipotiroidismo subclínico, en ese periodo,
parece beneficiarse del tratamiento sustitutivo con tiroxina.
Se define hipertiroidismo subclínico como una anomalía
bioquímica caracterizada por concentraciones séricas
bajas de TSH con concentraciones de T4 y T3 libres (T4L
Y T3L) dentro de la normalidad. En cuanto al hipotiroidismo
subclínico es también una anomalía bioquímica que cursa
con concentraciones séricas de TSH por encima del límite
superior de los valores normales en relación con cifras
normales de tiroxina libre.
Varios estudios han mostrado que las mujeres
embarazadas con hipotiroidismo manifiesto presentan un
mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta
y hemorragia posparto, y se sabe que el riesgo de infertilidad
aumenta dos veces en mujeres con esta condición.
Objetivo: Conocer el estado actual de la incidencia de
alteraciones tiroideas subclínicas en mujeres embarazadas
en el área de salud de burgos y dentro de estas, las
hipotiroideas que necesitaran tratamiento.
Material y métodos: Se recopilaron los datos de mujeres
embarazadas en las que se había analizado el nivel de TSH
en el primer trimestre de gestación entre mayo’13 y abril’14,
tomando como valores de referencia en embarazadas para
TSH:0.05-2.5uUI/l y para T4L:0.9-1.5ng/dL. La medición de
TSH, T4L y T3L se realizó en el módulo e601 del analizador
COBAS 8000 (ROCHE) mediante tecnología ECLIA. El
inmunoensayo para TSH es de tipo sándwich no competitivo,
para T4L y T3L son competitivos.
Resultados: Se estudiaron un total de 1605 gestantes
de las cuales, el 60.69% fueron normotiroideas, el 8.85%
hipertiroideas y el 30.09% restante hipotiroideas. Entre
las mujeres con concentraciones altas de TSH el 94.41%
presentaban hipotiroidismo subclínico y el 5.59% si tenían
valores por debajo de la normalidad de T4L. De aquellas que
tuvieron hipertiroidismo, el 76.06% era de tipo subclínico y el
24% presentó clínica específica. De un modo global se ve
que la alteración clínica se dio en el 3.80% de las pacientes
y la forma subclínica en el 35.14%.
Conclusiones: Dentro del área de salud de Burgos las
alteraciones tiroideas más comunes son de tipo subclínico,
siendo dentro de estas más frecuentes aquellas que cursan
con valores por encima de la normalidad de TSH. Así, es
importante reconocer este tipo de pacientes para que puedan
beneficiarse de un tratamiento con tiroxina para disminuir
el riesgo de las patologías obstétricas anteriormente
mencionadas.
Hospital de Burgos, Burgos
ALTERACIÓN CLÍNICA(61)
3,80%
ALTERACIÓN SUBCLÍNICA(564)
35,14%
NORMOTIROIDEO(974)
60,69%
Adiponectina
Media±SD
Pre-cirugía
20,44±17,92
ng/ml
Al año
cirugía
47,62±31,93
ng/ml
Leptina
P
< 0,01
Media±SD
45,16±14,54
pg/mL
13,35±12,12
pg/mL
Insulina
P
< 0,01
Media±SD
34,60±20,99
µU/ml
8,36±9,15
µU/ml
P
< 0,01
Conclusiones: En el presente estudio, acorde con lo
descrito anteriormente, vemos como al año de la cirugía,
junto a la consiguiente pérdida de peso, los niveles tanto de
Insulina como Leptina disminuyen de forma significativa así
como los de Adiponectina aumentan.
Concluimos que en los pacientes con obesidad mórbida
existe una alteración significativa en los niveles de las
hormonas involucradas en el control del metabolismo
energético.
167
ESTUDIO RETROSPECTIVO DE ALTERACIONES
TIROIDEAS
SUBCLÍNICAS
EN
MUJERES
EMBARAZADAS
Introducción: El buen funcionamiento del eje tiroideo es
indispensable para el desarrollo normal del sistema nervioso
fetal, sobre todo en el primer trimestre del embarazo, en el
cual la concentración de hormonas tiroideas fetales depende
directamente del aporte hormonal de la madre a través de la
placenta.
La disfunción tiroidea subclínica es de diagnóstico
bioquímico y es una entidad frecuente durante la gestación.
Los cambios hormonales fisiológicos que acontecen durante
la gestación, junto con la falta de valores de referencia
de las hormonas tiroideas en este periodo, hacen que la
disfunción tiroidea subclínica sea de difícil interpretación.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
168
GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA DE
ORIGEN HIPOFISARIA: LA GRAN DESCONOCIDA
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. IMPORTANCIA DEL
LABORATORIO CLÍNICO
M.Á. Ruiz Ginés (1), J.A. Ruiz Ginés (2), R. Fontelles Alcover (1),
J. Saura Montalbán (1), I. Sicilia Bravo (1), R. Oliván Esteban (1),
M.Á. Martín García (1), R. Tello Sánchez (1)
Hospital Virgen de la Salud, Toledo;
Universitario, Ciudad Real
(1)
(2)
Hospital General
Introducción: La Gonadotrofina Coriónica Humana
(hCG) es una hormona que forma parte de la familia
de las glicoproteínas heterodiméricas hipofisarias (LH,
FSH, TSH), compuesta de las subunidades α y β, con 15
isoformas diferentes, sintetizadas por la placenta (células
sincitiotrofoblásticas) durante la gestación o por tumores
malignos trofoblásticos: hCG (forma intacta), hCG-H
(hiperglicosilada), βhCG-libre, αhCG-libre y O-glicosiladaαhCG-libre. Las otras diez variantes son productos de
degradación y/o disociación por acción macrofágica
(metaloproteína-elastasa, generando formas “nicked”) y
renal [“fragmento-beta-core” (bcf), eliminación urinaria].
La β-subunidad confiere la actividad biológica específica,
presentando alta homología (30-80%), entre hCG, LH,
FSH y TSH. Su función es mantener la esteroideogénesis
del cuerpo lúteo hasta alcanzar la placenta el desarrollo
adecuado para realizar su función. La hCG-nativa es
producida por las células sincitiotrofoblásticas, mientras
que la hCG-H es sintetizada por células citotrofoblásticas,
enfermedad trofoblástica gestacional y tumores germinales
testiculares, empleándose como marcador tumoral. Una
pequeña cantidad de hCG es producida por la hipófisis,
presentando concentraciones en mujeres premenopáusicas
no gestantes <5,0U/L y más elevadas en posmenopáusicas
(<14U/L).
Presentamos un caso muy infrecuente de paciente
sometida a histerectomía y gonadectomía bilateral
por neoplasia ovárica y adenomiosis, con niveles
persistentemente elevados de βhCG-total de origen
hipofisario.
Exposición del caso: Mujer de 48 años, con antecedente
de tumoración anexial (fibroma), útero miomatoso y severa
anemia ferropénica [Hemoglobina 7,8g/dL(12-15), Ferritina
3,2ng/mL(15-150)], y persistencia, postquirúrgica, de valores
elevados de βHCG.
Estudio-hormonal: TSH 3,358µU/mL(0,5-4), T4L 1,06ng/
dL(0,8-2), T3L 2,62pg/mL(1,7-4). Fase folicular: FSH
72,7U/L(2,4-9,4), LH 36,46U/L(2,39-6,6), Estradiol <10pg/
mL(21-251), Prolactina 14,08ng/mL(8,7-30), Testosterona
0,26ng/mL(0,09-0,57), SHBG 112,5nmol/L(19,8-155,2),
Testosterona-libre-calculada
(Sartorius
et
al)
10,55pmol/L(3,2-29,5).
Marcadores tumorales: Alfa-fetoproteína 0,6ng/mL(010), CEA 3,6ng/mL(0-5), CA-125 29,3U/mL(0-35), CA-199 4U/mL(0-37), CA 15-3 16,4U/mL(0-30), LDH 267 mU/
mL(230-480).
Evolutivo: βhCG-total prequirúrgica 18,7U/L(0-5); βhCGtotal post-quirúrgica: 18U/L(1ºmes), 32,5U/L(3ºmes) y
27,7U/L(6ºmes).
108
TAC-toraco-abdomino-pélvico y RMN-cerebral: Sin
hallazgos patológicos.
Estudio interferencial anticuerpos-heterófilos-HAMA:
Dilución, precipitación PEG-6000, inmunoensayo diferente y
tubo bloqueador-heterófilo: Negativo.
Discusión: Tras revisión bibliográfica, valores de βhCGtotal de 20-40U/L se pueden objetivar, de forma basal, en
pacientes con secreción hipofisaria. La forma de diagnosticar
este origen, según recientes publicaciones (“Fertility and
Sterility”, Merhi et al), es pautar anticonceptivos orales
durante 3 semanas y, en caso de disminución/negativización
de βhCG, podemos afirmar que la producción es hipofisaria.
Concluimos que la fuente de elevación persistente
de βhCG era hipofisaria, ya que ante realización de
prueba
dinámica
con
Drospirenona-Etinilestradiol
(1comprimido/24h/21días), disminuyeron los niveles de
βhCG total: 9U/L. Abogamos por inclusión de una prueba
funcional con terapia estrogénica para descartar la etiología
hipofisaria en producción patológica y persistente de βHCG.
La producción hipofisaria de βhCG-total ha sido estudiada
en mujeres sanas no embarazadas, siendo una entidad, a
menudo, desconocida por los clínicos.
Presenta una secreción pulsátil, en paralelo con
liberación de LH (concentración media del 3% respecto a
LH), observando incrementos de hCG y LH en respuesta a
GnRH y a pérdida de retroalimentación negativa del estradiol
en postmenopaúsicas. Químicamente es diferente a la
forma placentaria, por mayor grado de sulfatación y menor
ácido siálico. Consideramos prioritario establecer valores
de referencia de βhCG por edad, sexo y método, para un
correcto diagnóstico y seguimiento de ciertas neoplasias.
169
Hallazgo de una masa pericárdica en
paciente con dolor torácico
V. Martin Archilla (1), A. Paredes Fuentes
García (2), J. García-Villanova Ruiz (1)
(1)
(2)
(1)
, M.P. López
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada;
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga
Introducción: Los feocromocitomas son tumores
suprarrenales secretores de catecolaminas por las células
cromafines, que derivan del tejido de la cresta neural que
compone los ganglios simpáticos y parasimpáticos en todo el
cuerpo. Los paragangliomas son tumores extrasuprarrenales
de la misma estirpe. Suelen presentarse en la edad media
de la vida como casos familiares o aislados. Se dividen
en tumores cromafín positivos, que derivan del sistema
nervioso simpático, y negativos derivados del sistema
nervioso parasimpático. La presentación intracardiaca o
pericárdica de este tipo de neoplasia es extremadamente
infrecuente. La clínica puede ser variada, en general los
feocromocitomas secretores pueden provocar hipertensión
persistente o recurrente, cefaleas, taquicardia, sudoración y
rubor.
Descripción del caso: Se trata de una paciente de 61
años con antecedentes personales de HTA, hipotiroidismo
secundario a enfermedad de Graves-Basedow que acude al
Servicio de Urgencias del Hospital Santa Ana derivada de la
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
consulta de Cardiología por dolor torácico escapular irradiado
a tórax anterior y que aumenta con la inspiración de varios
días de duración. Se le había realizado una ecocardiografía
donde destaca el hallazgo de una masa situada a nivel anterosuperior del ventrículo derecho de 51x36 mm en contacto
con aorta ascendente y vena pulmonar. En Urgencias se le
administra tratamiento betabloqueante y se realiza analítica
con marcadores cardiacos, bioquímica y hemograma sin
alteraciones, además de un angio-TAC que informa la
existencia de una masa cardiaca transmural ampliamente
vascularizada con derrame pericárdico moderado. Es
derivada a nuestro hospital e ingresada por el Servicio de
Caridología, que solicita pruebas analíticas, de imagen
y biopsia. Se realiza la determinación de catecolaminas y
metanefrinas en orina de 24 mediante HPLC, donde destaca
el hallazgo valores elevados de normetanefrina (3812 µg/24h)
y noradrenalina (848 µg/24h) con valores normales para el
resto de catecolaminas y cromogranina A. En la biopsia se
informa la presencia de infiltración por tumor neuroendocrino
cromogranina, sipnaptofisina y PGP 9.5 positivos. Una
segunda determinación con elevación de normetanefrina
en orina confirma la sospecha de tumor neuroendocrino
compatible con Paraganglioma mediastínico.
Discusión: Los paragangliomas son neoplasias
escasamente frecuentes, de crecimiento lento y con ausencia
de síntomas iniciales específicos en algunos casos, así el
diagnóstico es complejo y tardío en muchas ocasiones. La
determinación de catecolaminas y metanefrinas permite
detectar la presencia de estos tumores, así como monitorizar
el tratamiento y detectar las posibles recidivas con un alta
especificidad (98%) y elevado valor predictivo negativo.
La determinación en orina de 24 horas de metanefrinas
fraccionadas permite poner de manifiesto un exceso de
producción que podría no ser visible en orina aislada o
plasma si la secreción tiende a fluctuar. Un estudio hormonal
inicial en plasma y orina puede ayudar a diagnosticar
un feocromocitoma, sin embargo no permite conocer el
tamaño o número de tumores, información que aportan las
pruebas de imagen. La tomografía computerizada (TC) y la
resonancia magnética (RM) y la gammagrafía con MIBG son
las pruebas más de imagen más utilizadas y proporcionan
información diagnóstica, anatómica y funcional.
170
HEMOGLOBINA J-BALTIMORE. INTERFERENCIA
EN LA DETERMINACIÓN DE HBA1c POR HPLC
M. Lucas Javato, J. Mora Vallellano, M.D. Pineda Escribano,
I. Domínguez Pascual, M.T. Herrera Rey
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Introducción: La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es el
Gold Standard en la monitorización del control de la glucemia
en pacientes con diabetes. Existen diferentes métodos para
la medida de la HbA1c, el más usado es la cromatografía de
intercambio iónico por HPLC.
Algunas variantes estructurales de la hemoglobina,
producidas por alteraciones en los genes que codifican las
cadenas de globina, se saben que causan interferencia
analítica en la medición de la HbA1c por HPLC, pudiendo
109
resultar valores falsamente elevados o disminuidos, y
pueden confundirse con otras variantes ya conocidas.
La hemoglobina J-Baltimore es una variante estructural
de la hemoglobina, los portadores de esta mutación no tienen
síntomas y presentan parámetros hematológicos normales.
Objetivo: Se presenta el caso de un varón de 63 años,
en el que se identificó una variante de hemoglobina por
HPLC durante un análisis de HbA1c, que resultó ser una
hemoglobina J-Baltimore.
Material y métodos: Paciente de 63 años derivado de
su médico de atención primaria a la consulta de endocrino
de nuestro hospital por descompensación de la Diabetes
Mellitus tipo II, se solicita HbA1c. Los resultados obtenidos
con HPLC de intercambio iónico (Bio-Rad VARIANT II
Turbo con 1.5 min.), tras la visualización del cromatograma
y observar un pico desconocido que interfiere en la
determinación de HbA1c, las muestras fueron analizadas por
un método alternativo: inmunoensayo con aglutinación de
látex (DCA System, Siemens), donde los niveles de HbA1c
obtenidos son más apropiados para los valores medios de
glucosa. También se informo del valor de la fructosamina,
obtenida por método fotométrico en el analizador Cobas
C501 de Roche/Hitachi.
El gen de globina beta se amplifico por PCR y
secuenciación se realizó en un sistema de Análisis Genético
8000 CEQ (Beckman Coulter).
Resultados: En la revisión del cromatograma se
encuentra un pico desconocido que eluye antes de HbA0,
que interfiere en la cuantificación de la HbA1c, dando lugar
a valores más bajos en relación a los niveles de glucemia,
siendo el resultado obtenido por el método alternativo más
acorde.
Glucosa
Variant Turbo II
DCA System
1ª Determinación
207
5.7
9.3
2ª Determinación
239
4.8
7.9
3ª Determinación
143
4.4
6.4
Tras la secuenciación, se describió la sustitución de
glicina por ácido aspártico en el codón 16, demostrando ser
hemoglobina J-Baltimore [beta 16(A13)Gly>Asp].
Finalmente se informó del resultado obtenido por DCA
System y de la cuantificación de fructosamina.
Después de los resultados obtenidos se decidió estudiar
a otros dos miembros de la familia los cuales también dieron
positivo en dicha hemoglobina J-Baltimore.
Conclusión: Los resultados de HbA1c están influenciados
por la presencia de variantes no conocidas de hemoglobina,
como es el caso de la hemoglobina J-Baltimore que eluye
antes de HbA0 y modifica el resultado dando valores más
bajos que los reales para HbA1c.
Estos resultados demuestran la necesidad de la
inspección cuidadosa de los cromatogramas y el uso de
métodos adicionales para la medición de HbA1c cuando se
detectan la presencia de picos anómalos y complementándola
con la determinación de otras proteínas glicosiladas como la
fructosamina, realizando una correcta evaluación del control
glucémico.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
171
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HAP) UN
CASO CLÍNICO
C. Asinari, M. Santamaría González, A. Gutiérrez Samper
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
Introducción: El HAP es una de las causas mas
frecuentes de Hipertensión arterial (HTA) secundaria. La
importancia de su diagnóstico precoz se basa en su posible
curación medica o quirúrgica y en la asociación entre la
duración de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares.
Exposición del caso: Datos iniciales: Paciente mujer de
13 años remitida por su médico de atención primaria (MAP)
por haber detectado cifras de tensión arterial por encima del
percentil 99 para su edad y talla. Ingresa en el servicio de
Pediatría para estudio de HTA.
Información del caso: Datos clínicos: Antecedentes
familiares: no antecedentes conocidos de HTA ni enfermedad
renal en rama materna, antecedentes en rama paterna
desconocidos.
Antecedentes personales: vacunación según calendario
vigente, no alergias conocidas.
Enfermedad actual: es remitida por su MAP por haber
detectado casualmente, en contexto de gastroenteritis
aguda, cifras altas de tensión arterial (TA). La paciente
refiere cefaleas y astenia ocasionales en las dos ultimas
semanas con dos episodios aislados de epistaxis.
Exploración física: Buen estado general y exploración
anodina, solo destacan cifras de TA 186/106 y FC 137 lpm.
Datos de Laboratorio: Hematología y estudio de
coagulación: normales.
Bioquímica, iones, orina y función renal: normales.
Metanefrinas, normetanefrinas y ácido vanilmandelico,
Cortisol basal y ACTH, TSH: normales.
Aldosterona supino 764.32 pg/dL (10-160 pg/dL) y
bipedestación 658.2 pg/dL (40-310 pg/dL).
Actividad de renina plasmática (ARP) supino 1.04 ng/mL/h
(0.32-1.84 ng/mL/h) y bipedestación 3.54 ng/mL/h (0.6-4.18
ng/mL/h).
Ratio Aldosterona/ARP supino 73.49 y bipedestación
18.58 (>30 sugestivo de HAP).
Test de sobrecarga intravenosa de Sodio: Aldosterona
54.78 ng/dL (>10 diagnóstico muy probable de HAP).
Test de supresión con Dexametasona: Aldosterona
38.8 ng/dL (>4 sugestivo de HAP Tipo I).
Biología molecular: estudio del gen quimérico CYP11B1/
CYP11B2 negativo.
Pruebas complementarias: Radiografía de tórax,
Ecografía cardiaca, Angio TAC y Ecografía abdominal:
normales.
Tomografía abdominal: glándulas suprarrenales de
tamaño y morfología normal sin formaciones nodulares
evidentes.
Mapeo TA: media sistólica diurna 161 mmHg, diastólica
105 mmHg (>p99) y nocturna 154 mmHg, diastólica 108
mmHg.
Evolución clínica: Durante el ingreso se mantiene estable
sin llegar a cumplir criterios de emergencia hipertensiva, no se
evidencia afectación de órganos diana. Se inicia tratamiento
110
con diversos fármacos llegando a precisar cuádruple terapia
ante la persistencia de la HTA y la taquicardia.
Discusión: El diagnóstico del HAP se realiza con
facilidad en pacientes con hipopotasemia espontánea pero
es mucho más difícil cuando no hay más datos que la HTA.
La aproximación diagnóstica puede dividirse en tres fases: el
hallazgo de casos, la realización de pruebas confirmatorias y
la evaluación de los subtipos.
El laboratorio clínico es fundamental en las tres fases
del diagnóstico reconociendo posibles casos gracias al ratio
Aldosterona/ARP, confirmando el diagnóstico mediante las
pruebas funcionales endocrinológicas y finalmente ayudando
a las pruebas de imagen a reconocer los subtipos mediante
el estudio genético.
En nuestro caso se establece el diagnóstico definitivo de
Hiperaldosteronismo primario sin filiar. Se pauta tratamiento
con Aldactone® 100mg y Candesartan 8 mg y se decide alta
para continuar tratamiento y control ambulatorio.
172
HIPERANDROGENISMO FEMENINO DE ORIGEN
TUMORAL. TRES CASOS CLÍNICOS
J. Francés Ferre, R. Alfayate Guerra, M.V. González Bueno,
M.T. Botella Belda, Ó. Moreno Pérez, R. Cerezo Vidal,
M. Graells Ferrer
Hospital General Universitario, Alicante
Introducción: Las manifestaciones clínicas del
hiperandrogenismo en el sexo femenino, dependen de la
edad de aparición, y la concentración de andrógenos. Ante
elevaciones importantes de testosterona hay que descartar
la presencia de neoplasias adrenales u ováricas.
Se presentan tres casos con tumores virilizantes
de distinta etiología pero con perfil androgénico similar,
remitidos desde atención primaria a Endocrinología para
estudio tras la comunicación del valor crítico de testosterona
por parte del laboratorio.
Caso 1: Antecedentes: Mujer de 16 años con
amenorrea secundaria, acné e hirsutismo. En la analítica,
destaca elevación de testosterona, androstendiona y
dehidroepiandrostendiona-sulfato (DHEA-S).
Pruebas de imagen: RMN-suprarrenales: gran masa
suprarrenal (11 cm), compatible con carcinoma suprarrenal.
Intervención quirúrgica: Octubre-2014. Adrenalectomía
derecha.
Informe de anatomía patológica: carcinoma suprarrenal.
Seguimiento: Normalización de los parámetros
hormonales y clínicos. Tratamiento actual con mitotano, con
monitorización de sus concentraciones plasmáticas.
Determinaciones
hormonales
Testosterona
(ng/ml) VR:0.20.8
DHEA-S (µg/ml)
VR:0.7-3.9
Androstendiona
(ng/ml) VR:0.44.5
Mayo-2014. Inicial
2.79
4.8
Junio-2014.
Confirmación
2.52
4.7
>11
Octubre-2014. Tras
adrenalectomía
0.13
0.3
0.5
Octubre-2014.
Confirmación
<0.1
<0.15
0.2
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
111
Caso 2: Antecedentes: Mujer de 64 años que consulta
por alopecia de un año de evolución.
Presenta elevación de testosterona en la analítica.
Pruebas de imagen:
• TAC-suprarrenales: nódulo suprarrenal izquierdo de
2,6 cm.
• RMN-ovario: miomas uterinos de pequeño tamaño.
Intervención
quirúrgica
primera:
Abril-2014.
Suprarrenalectomía izquierda.
Informe
de
anatomía
patológica:
adenoma
corticosuprarrenal y mielolipoma.
Seguimiento: Persistencia del hiperandrogenismo tras
adrenalectomía, indicándose ooforectomía bilateral.
Intervención
quirúrgica
segunda:
Junio-2014.
Anexectomía bilateral.
Informe de anatomía patológica: tumor de células de
Leydig de ovario.
Seguimiento: normalización de los niveles hormonales
de andrógenos y mejora de la clínica. Seguimiento en la
consulta de Endocrinología.
Determinaciones
hormonales
Testosterona
(ng/ml)
VR:0.2-0.8
DHEA-S
(µg/ml)
VR:0.7-3.9
Androstendiona
(ng/ml)
VR:0.4-4.5
Diciembre-2013.
Inicial
3.97
1.4
4.5
Diciembre-2013.
Confirmación
3.63
1.1
3.7
Abril-2014. Tras
suprarrenalectomía
1.99
0.9
2.1
Abril-2014.
Confirmación
4.06
1
2.7
Junio-2014. Tras
anexectomía
0.4
2.3
Julio-2014.
Confirmación
0.22
1.1
Caso 3: Antecedentes: Mujer de 50 años que consulta
por hirsutismo pronunciado.
En la analítica destacan valores muy elevados de
testosterona.
Pruebas de imagen: TAC toraco-abdominal/RMN
abdomino-pélvica: alteración morfológica del ovario derecho
de 3 centímetros.
Intervención quirúrgica: Junio-2014. Histerectomía más
doble anexectomía.
Informe de anatomía patológica: tumor de células de
Leydig de ovario.
Seguimiento: Actualmente por Endocrinología, con
mejoría notable de su sintomatología.
Determinaciones
hormonales
Testosterona
(ng/ml)
VR:0.2-0.8
DHEA-S
(µg/ml)
VR:0.7-3.9
Androstendiona
(ng/ml)
VR:0.4-4.5
Marzo-2014. Inicial
15.72
1.1
5.1
Marzo-2014.
Confirmación
>16.6
0.9
3.1
Mayo-2015.
Seguimiento
0.1
0.4
1.2
Discusión: La presencia de virilización y una
concentración de testosterona superior a 1.5-2 ng/ml,
obliga a descartar la presencia de neoplasias. El patrón de
hipersecreción de andrógenos no es específico del origen
ovárico y/o adrenal, y las pruebas de imagen negativas no
descartan la presencia de neoplasias ováricas.
En los tres casos presentados, las concentraciones
elevadas de testosterona (confirmadas en dos extracciones)
fueron determinantes para el diagnóstico de los tumores
virilizantes que padecían las pacientes.
La determinación seriada de esteroides sexuales es
fundamental para la detección precoz de recidiva en el
seguimiento.
173
IMPLANTACIÓN DE MEJORAS EN EL PROTOCOLO
DE ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE
P. Menéndez Valladares, I. Rodríguez Martín, M. De Toro
Crespo, C. González Rodríguez, P. Sánchez Martínez
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla
Introducción: Los anticuerpos antitiroglobulina (TgAb)
son poco prevalentes en nuestro área sanitaria. Según un
estudio previo realizado en nuestro laboratorio, sólo un 7,3%
de los pacientes con anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb)
negativos presentaban TgAb positivos, y de éstos, sólo el
10% presentan hipotiroidismo clínico.
Objetivos: Evaluar desde el punto de vista tanto clínico
como económico, la modificación del algoritmo de cribado
de enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) en el que se
excluyen los TgAb.
Material y método: La implantación de las
modificaciones en el algoritmo diagnóstico de hipotiroidismo
se realizó a finales de octubre de 2014. Este cambio
implica que sólo se amplíen los TPOAb cuando existe una
sospecha de hipotiroidismo de origen autoinmune, es decir,
cuando los niveles de tirotropina (TSH) sean > 4 mUI/mL,
excluyéndose la determinación de TgAb. De este modo, los
TgAb permanecen en nuestra cartera de servicios y sólo se
realizarán cuando así lo solicite el clínico expresamente.
En el estudio realizado, se recogieron todas las peticiones
que incluían TgAb y TPOAb realizadas desde la fecha de
implantación del algoritmo hasta febrero de 2015. El total
de peticiones fue de 277, número muy inferior al encontrado
en el mismo período previo a la modificación del algoritmo
diagnóstico, de julio a octubre de 2014, en el que el número
de peticiones que incluían ambas determinaciones fue de
2041. Realizamos un análisis de frecuencias para determinar
el porcentaje de pacientes que presentaban TgAb positivos
con TPOAb negativos para relacionarlos posteriormente con
los valores de TSH y tiroxina (T4L).
Resultados: De los 277 pacientes estudiados con
una edad media de 43,11 años, un 80,9% eran mujeres y
un 19,1% eran hombres. El 6,9% (19) presentaban TgAb
positivo con TPOAb negativo. Se estudiaron los niveles de
TSH y T4L en estos pacientes: ninguno de ellos presentaba
hipotiroidismo clínico [TSH>4,00 mUI/mL; T4L<0,90 ng/dL].
La reducción del número de determinaciones de TgAb fue
del 86,4% respecto al mismo periodo de tiempo previo a la
modificación del algoritmo diagnóstico de AITD.
Conclusión: La modificación del algoritmo de AITD
ha permitido reducir el número de determinaciones
considerablemente (86,4%) en el primer trimestre de su
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
implantación. Ello ha supuesto un ahorro económico para
el laboratorio de bioquímica, sin que ello tenga efectos
negativos a la hora de realizar el cribado poblacional de
AITD. Se puede afirmar que los AcTg no tienen significación
clínica en el hipotiroidismo de origen autoinmune como se
ha descrito en estudios previos. Los AcTg solicitados por
los clínicos no han proporcionado ninguna información
adicional en el cribado de los pacientes, lo que se relaciona
con los resultados obtenidos en nuestros estudios, y apoya
la decisión de modificar el algoritmo diagnóstico de AITD
excluyendo la determinación de AcTg del mismo.
174
IMPORTANCIA DEL LABORATORIO CLÍNICO EN
EL DIAGNÓSTICO DEL FEOCROMOCITOMA. A
PROPÓSITO DE UN CASO
M. Santana Morales, V. Cabo Muiños, J. Pascual Herranz,
M. Agudo Macazaga, Á. Cabezas Martínez, R. Palma
Fernández
112
inferiores sin dicha medicación:
Excreción de Normetanefrina 1132 mcg/24h (92-600).
Excreción de Metanefrina 1568 mcg/24h (39-300).
Ácido vanilmandélico 9,8 mcg/24h (0-9).
Ante los hallazgos de laboratorio se decidió la intervención
quirúrgica y se realizó una adrenalectomía laparoscópica
izquierda.
El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de
feocromocitoma.
El control analítico 2 meses después de la cirugía mostró
valores normalizados de metanefrinas, descartando una
posible recidiva.
Excreción de Normetanefrina 260 mcg/24h (92-600).
Excreción de Metanefrina 103 mcg/24h (39-300).
Discusión: Pese a la baja incidencia del diagnóstico
de FCM en población con HTA, representando el 0.1% de
todos los casos de HTA, este debe ser tenido en cuenta
en el despistaje de cualquier HTA resistente. El papel del
laboratorio clínico, principalmente mediante determinación
de metanefrinas, es esencial para un rápido y eficaz
diagnóstico de dicha patología así como para el seguimiento
post-quirúrgico en búsqueda de posibles recidivas.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Introducción: El feocromocitoma es un tumor
poco frecuente derivado de las células cromafines con
potencialidad para sintetizar grandes cantidades de
adrenalina noradrenalina o dopamina.
Las manifestaciones clínicas clásicas son palpitaciones,
cefalea, hiperhidrosis e hipertensión arterial ya sea
sostenida o paroxística,consecuencia de la actividad
catecolaminérgica, que pueden provocar complicaciones al
paciente como insuficiencia cardíaca o arritmias.
Pese a la baja incidencia que presenta la enfermedad,
2 a 8 casos por millón de habitantes/año, representando el
0.1% de todos los casos de HTA, debe ser tenida en cuenta
en cualquier despistaje de HTA resistente.
Exposición del caso: Paciente de 68 años con
antecedentes de dislipemias y con un ingreso hace 4 años
en urgencias por palpitaciones y dolor torácico dado de
alta con diagnóstico de fibrilación auricular paroxística. Es
derivado al Servicio de Cardiología desde atención primaria
por presentar episodios de palpitaciones, dolor torácico
e hipertensión arterial de 20-30 minutos de duración que
ceden espontáneamente.
Pruebas complementarias:
Al paciente se le realizó un ecocardiograma y un holter
que resultaron normales.
Analíticamente destacó una marcada elevación de
metanefrinas urinarias.
Excreción de Normetanefrina 1714 mcg/24h.
Excreción de Metanefrina 1763 mcg/24h.
Desde laboratorio se informó al servicio de cardiología de
la elevada probabilidad de feocromocitoma recomendando
la repetición de la prueba sin mediación interferente ya
que el paciente se encontraba en tratamiento con betabloqueantes.
Al paciente se le realizó también un TAC abdominal donde
se objetivo un nódulo suprarrenal izquierdo de 25x23x24
mm de características no concluyentes (feocromocitoma/
adenoma).
Los valores de metanefrinas obtenidos fueron ligeramente
175
IMPORTANCIA DEL LABORATORIO EN LAS
URGENCIAS
ENDOCRINOLÓGICAS:
COMA
MIXEDEMATOSO
J. Saura Montalbán (1), A.N. Piqueras Martínez (2), M.Á. Ruiz
Ginés (1), C. Narros Cecilia (1), J.A. Ruiz Ginés (1), A. Gómez
López (1), M. Escolante De La Cruz (1), J. Sáez Muñoz (1)
Hospital Virgen de la Salud, Toledo; (2) Hospital Nacional de
Parapléjicos, Toledo
(1)
Introducción: El hipotiroidismo se define como un
síndrome clínico y bioquímico que resulta de la disminución
en la producción o en la actividad de las hormonas tiroideas.
Se puede presentar por una afectación de la propia glándula
tiroidea (hipotiroidismo primario), o por alteraciones en la
producción o secreción de TSH hipofisaria o hipotalámica
(hipotiroidismo central).
Sus manifestaciones clínicas pueden ir desde intolerancia
al frío, ganancia de peso, sequedad de piel, caída de pelo,
ronquera/afonía hasta astenia, enlentecimiento de las
funciones intelectuales, pérdida de memoria, parestesias,
bradicardia y coma mixedematoso, siendo esta última el
estadío final de un hipotiroidismo grave de larga evolución.
El coma mixedematoso se define como un cuadro clínico
de severo hipotiroidismo asociado a trastorno del estado
de consciencia, que puede manifestarse desde letargia y
estupor hasta coma. Entre los factores desencadenantes
más relevantes destaca el abandono del tratamiento, sin
olvidar la cirugía, exposición extrema al frio, infecciones,
traumatismos, hemorragias y fármacos.
Se caracteriza por una triada clásica basada en alteración
de la termorregulación, la consciencia y presencia de un
factor desencadenante asociado, que terminan produciendo
manifestaciones clínicas de debilidad, pérdida de fuerza
progresiva, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia,
hiponatremia, estupor y, en algunos casos, coma de
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
pronóstico grave o muy grave. Se trata de una patología muy
infrecuente (incidencia 0,22 casos/1.000.000 habitantes/
año), y con una alta mortalidad, siendo imprescindible el
diagnóstico y tratamiento precoz.
El objetivo se basa en presentar un caso infrecuente de
urgencia endocrinológica, además de mostrar la importancia
que juega el Laboratorio Clínico, junto a los Servicios
de Urgencias, en la valoración de los desequilibrios
endrocrinometabólicos, particularmente en aquellos tan
infrecuentes como el coma mixedematoso.
Exposición del caso: Mujer de 25 años, con
antecedentes personales de hipotiroidismo primario
autoinmune, que es trasladada al Servicio de Urgencias
por presentar malestar general, somnolencia, disartria y
posterior pérdida del nivel de consciencia. A la exploración
física presenta hipotensión, hipotermia y bradicardia,
encontrándose inconsciente, sin respuesta a estímulos
verbales ni dolorosos presentando un Glasgow grado 6.
Ante sospecha de descompensación de patología tiroidea,
y descartando una posible intoxicación medicamentosa u
otra patología no filiada, se solicita al Laboratorio de forma
urgente estudio bioquímico con perfil tiroideo, obteniéndose
los siguientes resultados: TSH: 70,71µU/mL (0,50–4,00);
T4L: 0,35ng/dL (0,80–2,00); T3L: 1,20ƿg/dL (1,60–4,00);
TPO: 119Ul/mL (0-5,61); Potasio: 4,95mEq/L (3,60–5,80);
Sodio:147mEq/L (135–145); Glucosa: 85mg/dL (60–95);
Urea: 25,9mg/dL (10–42); Creatinina: 0,77mg/dL (0,50–
0,85). Resto de parámetros dentro de la normalidad.
Los resultados endocrinológicos junto con presencia de
hipotermia, alteraciones neurológicas y mala adherencia
al tratamiento con Levotiroxina, orientan hacia una
descompensación de su patología de base, diagnosticándose
finalmente a nuestra paciente de coma mixedematoso.
Discusión: El coma mixedematoso constituye una de
las pocas urgencias endocrinológicas del hipotiroidismo
de larga evolución en tratamiento sustitutivo, que puede
presentar un pronóstico infausto si no se toman las medidas
adecuadas de forma inmediata. Por todo ello, consideramos
que el Laboratorio Clínico juega un papel primordial a la
hora de establecer un diagnóstico rápido y preciso, sobre
todo en Áreas de Salud con un alto porcentaje de casos de
hipotiroidismo autoinmune, como ocurre en nuestra área,
donde hasta en un 12% existe presencia de anticuerpos
anti-TPO y anti-TG positivos.
176
INCIDENCIA DE TIROTOXICOSIS T4 EN NUESTRA
ÁREA HOSPITALARIA
J. Bobillo Lobato, E.M. García Agudo, M.J. Vélez González,
M.D.M. Viloria Peñas, A. Moro Ortiz
Hospital Universitario de Valme, Sevilla
Introducción: El término tirotoxicosis define el síndrome
clínico resultado de una elevación importante de hormonas
tiroideas: tiroxina libre (T4L), triodotironina libre (T3L), o
ambas.
Podemos distinguir dos grandes grupos en función de la
presencia o no de hipertiroidismo asociado.
Trastornos
asociados
a
hiperfunción
tiroidea
113
(hipertiroidismo):
Se caracterizan por presentar un aumento de la síntesis
y liberación de hormonas tiroideas. Las principales causas:
• Enfermedad de Graves.
• Bocio multinodular tóxico.
• Adenoma tóxico.
• Hipertiroidismo yodo inducido.
• Adenoma hipofisario secretor de TSH.
• Resistencia hipofisaria a TSH.
• Tumor trofoblástico.
Trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea: No
existe hiperfunción del tiroides, sino que el aumento de
hormonas en sangre periférica se debe a otro mecanismo.
La causa más frecuente es la tirotoxicosis facticia o inducida
por fármacos (amiodarona, interferón alfa…) y menos
frecuentemente pueden aparecer tiroiditis subagudas,
tiroiditis silente, tiroiditis postparto...
En este estudio definiremos la incidencia de tirotoxicosis
T4 en nuestra área hospitalaria, describiendo sus principales
causas y su forma de distribución según edad y sexo.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio estadístico
descriptivo de los casos de tirotoxicosis T4 en nuestra área
hospitalaria durante el año 2014. Se consideró tiroxicosis a
valores de T4L>4.5 ng/dL. El estudio se realizó utilizando el
software estadístico IBM_SPSS_Statistics_20.0.0.
Resultados: Del total de 98.127 pacientes que se
realizaron estudio tiroideo durante 2014, 67 presentaron al
menos un episodio de tirotoxicosis, lo que se corresponde
con una incidencia anual del 0.07%.
De los 67 episodios, 16 correspondieron a varones
(23,9%) y 51 a mujeres (76,1%).
La media de edad se sitúa en 49,5 años con un rango
desde los 14 a los 99 años.
Entre las causas que desencadenaron la tiroxicosis
encontramos:
CAUSAS
PORCENTAJE
HIPERTIROIDISMO POR ENF. DE GRAVES-BASEDOW
61,2 %
TIROIDITIS POR AMIODARONA
13,4 %
HIPERTIROIDISMO EN ESTUDIO
13,4 %
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
6,0 %
TIROIDITIS POSTPARTO
3,0 %
TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA
1,5 %
INTENTO AUTOLESIVO
1,5 %
Discusión: La tirotoxicosis constituye una situación
de urgencia que puede desencadenar una crisis tirotóxica
debiendo ser rápidamente identificada y tratada. En nuestro
país su incidencia anual no supera el 0.08% (0.03-0.08%
según los estudios que se consulten), pero su índice de
mortalidad es realmente importante, entre el 10-30% de los
casos.
La proporción entre sexos de otros estudios (7:1 a favor
de las mujeres) resulta mucho menor en nuestra población
(3:1). Desconocemos si con un mayor número de casos
esta proporción se modificaría en favor de las mujeres
acercándose a lo reportado por otros autores.
En relación a las causas de tiroxicosis nuestros resultados
concuerdan la literatura.
En nuestro laboratorio hemos fijado el valor de 4,5 ng/dL
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
114
como valor crítico que define una situación de tirotoxicosis.
La incidencia anual de 0.07% en nuestra población se sitúa
muy próxima a los estudios con mayor número de casos,
esto pone de manifiesto la importancia de este tipo de
episodios en nuestro contexto sanitario y consideramos que
resultaría de gran interés un estudio más profundo de las
causas que subyacen a estos eventos clínicos.
177
INTERFERENCIA ANALÍTICA EN LA VALORACIÓN
DE FEOCROMOCITOMA, A PROPÓSITO DE UN
CASO
N. Garnacho Gayarre, M.M. González Vilanova, S. Zaera
Penas, T. Álvarez Fernández, M. Penedo Pita, M.D.C.
Sánchez Pérez-Mel, M.M. López Dorado, L. Máiz Suárez
Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo
Introducción: El feocromocitoma, supone el 6,5%
de los incidentalomas suprarrenales. En el diagnóstico, la
elección del test depende del grado de sospecha clínica.
En los pacientes de alto riesgo se utiliza una prueba de
elevada sensibilidad (metanefrinas plasmáticas) y cuando
la probabilidad es menor, se escoge una prueba con mayor
especificidad (metanefrinas y catecolaminas fraccionadas
en orina de 24 horas).
Es importante valorar los fármacos que pueden alterar el
resultado de estas pruebas dando lugar a falsos positivos.
Exposición del caso: Mujer de 84 años ingresada en el
servicio de endocrinología para completar estudio de masa
adrenal. Antecedentes personales: hipertensión arterial,
deterioro cognitivo, fibrilación auricular crónica, neoplasia
estenosante de colon. Fármacos a destacar: venlafaxina y
bisoprolol.
En el ingreso para intervención, el TAC abdominal
muestra lesión sólida suprarrenal derecha (1,9 cm) sugestiva
de adenoma.
Para su estudio, se solicitaron las determinaciones de
catecolaminas y metanefrinas urinarias (cromatografía
líquida de alta resolución:HPLC; proveedor BIORAD) y de
metanefrinas plasmáticas (HPLC; proveedor IDN), previa
suspensión de venlafaxina y bisoprolol desde el 10 de marzo.
Los resultados se muestran en la tabla siguiente, así
como las fechas de las mismos:
ORINA
Valores
11/03/
de
23/12/ 03/02/ 05/02/ 06/03/ 10/03/
2014
referencia 2013 2014 2014 2014 2014 (*)
(**)
(µg/día)
Adrenalina
1,7-22,4
Noradrenalina
12,1-85,5 113,4
Metanefrina
(195-5410)
6,2
3,8
6,2
6,5
7,0
73,4
126,9
54,8
63,5
64-320
147
112
154
85
114
Normetanefrina
162-527
(195-5410)
1178
599
807
508
2278
PLASMA
(pg/mL)
Metanefrina
plasmática
<90
21
Normetanefrina
plasmática
<180
100
A pesar de los resultados, la paciente no manifiesta la
hipertensión que cabría esperar en función de éstos.
Se decide enviar a laboratorio externo (HPLC, proveedor:
Cromsistem) las muestras de los días 10 y 11, obteniéndose
valores no sugerentes de feocromocitoma.
Contactamos con nuestro proveedor (BIORAD) y nos
sugiere como causa una mayor sensibilidad por parte del
reactivo empleado (referencia: 195-5410).
Solicitamos reactivo con otras características (referencia:
195-5935). La repetición con éste, muestra valores de
noradrenalina y normetanefrina no patológicos (ver tabla):
ORINA
10/03/2014
(*)
11/03/2014
(**)
Laboratorio Externo BIORAD
(Cromsistem)
(195-5935)
Laboratorio
BIORAD
Externo
(195-5935)
(Cromsistem)
Metanefrina
47
66
109
96
Normetanefrina
360
381
465
506
La paciente es operada el 27 de marzo de neoplasia de
colon. Se le pauta desvenlafaxina, pero mantiene restricción
de bisoprolol.
En noviembre de 2014, las catecolaminas y metanefrinas
urinarias muestran una discreta elevación no significativa de
feocromocitoma, quedando para revisión en seis meses.
Discusión: La venlafaxina es un potente inhibidor de
la recaptación de serotonina y noradrenalina, y débil de
dopamina. El bisoprolol actúa bloqueando receptores beta.
Por otro lado, el reactivo utilizado inicialmente (195-5410)
acorta el pretratamiento de las muestras, porque utiliza una
única columna de intercambio iónico y hace un único lavado
de la columna con agua destilada. El reactivo (195-5935),
utiliza dos columnas, hace dos lavados con agua destilada
de la primera columna y además utiliza un reactivo de
transferencia entre las dos columnas.
La mayor sensibilidad del reactivo 195-5410 puede haber
propiciado la interferencia de la medicación administrada a
la paciente.
178
INTERFERENCIA ANALÍTICA POR TESTOSTERONA TÓPICA
T. Álvarez Fernández, C. Blas Fraga, M.M. González
Vilanova, N. Garnacho Gayarre, S. Zaera Penas, L. Máiz
Suárez
Hospital Unversitario Lucus Augusti. Lugo
Introducción: El panhipopituitarismo es un cuadro
clínico de etiología diversa producido por una pérdida total
de la función hipofisaria.
Esto conlleva la hipofunción de sus órganos diana,
siendo necesario instaurar tratamiento hormonal sustitutivo
con objeto de mantener los niveles en rangos fisiológicos.
La ausencia de gonadotropinas (FSH y LH) produce
hipogonadismo, por lo que, en varones es necesario
instaurar terapia hormonal androgénica.
Exposición del caso: Varón de 58 años desarrolla un
panhipopituitarismo como consecuencia de la resección
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
115
quirúrgica de un craneofaringioma.
Para la disfunción del eje gonadotrófico se le pauta
testosterona vía tópica (Testim Gel®) 50mg /día, de aplicación
en parte superior de brazos y hombros.
Es preciso el seguimiento y evaluación hormonal cada
6 meses. Las determinaciones se realizan en el equipo
Inmulite 2000® de Siemens Healthcare Diagnostics que
utiliza un ensayo inmunométrico quimioluminiscente en fase
sólida con dos sitios de unión. Se informa la concentración
de testosterona total, la globulina enlazante de hormonas
sexuales (SHBG) y el cálculo del índice androgénico libre
(IAL).
Tras el inicio del tratamiento se confirma que las
concentraciones séricas de testosterona e índice androgénico
libre se mantienen dentro del rango de normalidad (Tabla 1).
En una analítica de control resalta el hallazgo de un
valor excesivamente elevado de índice androgénico libre,
IAL=187% (VR en varones: 20 - 96 %). El clínico se pone en
contacto con el laboratorio para investigar su causa.
La anamnesis revela que el paciente administró el gel
de testosterona el mismo día de la extracción extendiéndolo
sobre el brazo hacia la zona de venopunción. Se solicita una
nueva determinación tras explicarle la correcta aplicación
de Testim Gel®, que debe restringirse exclusivamente a las
zonas detalladas en la pauta de administración.
En esta segunda muestra los niveles de índice
androgénico libre (IAL) regresan a los valores habituales que
suele presentar el paciente.
Se constata una interferencia preanalítica por
contaminación iatrogénica. La presencia de gel en la zona
de venopunción originó una mayor carga de testosterona.
Tabla 1. Monitorización de los niveles de Testosterona y SHBG.
Marzo
2011
Octubre Marzo
2011
2012
Abril
2012
Enero Junio
2013 2013
Enero
2014
Testosterona total
13
(nmol/L)
17.8
44.1
13.5
6.21
13.7
15
SHBG (nmol/L)
24.4
23.5
24.2
17.2
17.3
19.2
72.95
187.7
55.79 36.11 79.19 78.13
20.3
Índice
androgénico libre 64.04
(%)
Discusión: El mayor porcentaje de errores que se
producen en el laboratorio suceden en la fase preanalítica.
Muchos de ellos se ponen de manifiesto posteriormente en
la fase analítica o postanalítica.
La estrategia para solventarlos es la adecuada formación
tanto del personal de extracciones como del propio paciente
definiendo y documentando los requisitos que han de
cumplirse previamente a la obtención del espécimen.
Es de vital importancia la comunicación entre el clínico
y el laboratorio para notificar la presencia de posibles
interferencias que puedan dar lugar a diagnósticos erróneos.
179
La tiroglobulina ultrasensible anticipa
con alta precisión el pronóstico del
cáncer diferenciado de tiroides
E. Alegre Martínez, J.C. Galofré Ferrater, S. Fernández
Landázuri, E. Pascual Corrales, Á. González Hernández
Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona
Introducción: El carcinoma diferenciado de tiroides es
el tumor endocrinológico más común y generalmente su
tratamiento precisa la administración de yodo radiactivo
tras resección quirúrgica. Las guías clínicas recomiendan
su seguimiento mediante la cuantificación de tiroglobulina
(Tg) y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) en situación
basal y tras estimulación con tirotropina recombinante
(rhTSH). Se considera que no hay restos tumorales si los
niveles de Tg tras estimulación son menores a 1 ng/mL en
ausencia de TgAb, que el riesgo es intermedio si el valor es
1-10 ng/mL y elevado si es mayor de 10 ng/mL. La aparición
de métodos de cuantificación ultrasensibles de Tg, con un
límite de sensibilidad funcional de 0,1 ng/mL ha planteado
la posibilidad de omitir el test de estimulación en pacientes
con Tg basal indetectable, ya que su realización no aportaría
información adicional.
Objetivos: Evaluar si la determinación basal de Tg
ultrasensible evita en determinados casos la realización de
un test de estimulación con rhTSH en el seguimiento del
cáncer de tiroides independiente de la presencia de TgAb.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
de 97 determinaciones de Tg y TgAb basales y los
correspondientes resultados tras estimulación con rhTSH.
La cuantificación de Tg y de TgAb se realizó mediante
inmunoensayo en un equipo Access (Beckman-Coulter). El
límite de detección funcional de Tg es de 0,1 ng/mL y de
TgAb de 1 UI/L.
Resultados: Del total de Tg basales, 47 (48%) fueron
inferiores a 0,1 ng/mL, 33 (34%) tuvieron un valor entre 0,2 y
1 ng/mL y 17 (18%) fueron iguales o superiores a 1 ng/mL. La
presencia de TgAb se detectó en 17 (36%) de las muestras
con Tg basal menor de 0,1 ng/mL y en 7 (21%) de las
muestras con Tg basal comprendida entre 0,2 y 1 ng/mL.
El 75% de los pacientes con Tg basal entre 0,2 y 1 ng/
mL presentó valores de Tg estimulada superiores a 1 ng /mL.
Este porcentaje variaba según la presencia (57%) o ausencia
(81%) de TgAb. En cambio, ninguno de los pacientes con
Tg basal inferior a 0,2 ng /mL presentaron una Tg tras
estimulación superior a 1 ng/mL, con valores especialmente
reducidos en pacientes con TgAb. Todos los pacientes con
Tg basal superior a 1 ng/mL también obtuvieron un valor
superior a ese valor tras la estimulación con rhTSH, siendo
en el 64% de los casos superior a 10 ng/mL.
Conclusión: La realización de Tg estimulada en los
pacientes con valores de Tg basal menores a 0,2 ng/mL no
añade información a la aportada por el resultado de Tg basal
realizada por métodos ultrasensibles, independientemente
de la presencia de TgAb. La realización de Tg estimulada
podría limitarse a pacientes con Tg basal comprendida entre
0,2 y 1 ng/ mL, para evaluar la presencia de tejido tumoral, y
a los que presentan niveles basales mayores a 1 ng/mL para
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
116
estratificar el riesgo (intermedio o elevado). Esto supondría
una reducción de las pruebas de estimulación realizadas y
de los costes, proporcionando la misma información.
180
MACROPROLACTINA: ¿ES UNA INTERFERENCIA
FRECUENTE?
C. Hernández-García, I. Domínguez Pascual, M.J. Mora
Vallellano, M. Ferro Conde, R. Infantes Fontan, J.P. García
Durán, M.D. Pineda Escribano, M.T. Herrera Del Rey
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Introducción: La presencia de formas macromoleculares
de prolactina (PRL) junto con los prolactinomas y el efecto
secundario de los neurolépticos con las principales causas
de hiperprolactinemia (HIPERPRL). Hay evidencia científica
de que la Macroprolactina (MPRL) tiene una bioactividad
mínima y no tiene ningún significado patológico conocido.
Su importancia clínica radica en que si no se reconoce como
la causa de una HIPERPRL, puede traducirse en un mal
diagnóstico, realización de pruebas innecesarias, tratamiento
quirúrgico o farmacológico inapropiado, gasto de recursos
y preocupación innecesaria del paciente. En la bibliografía,
la proporción de MPRL en pacientes con HIPERPRL varía
entre 15-35% siendo una fuente de interferencia común en
los inmunoensayos de PRL y su determinación es costoefectiva.
Objetivo: El objetivo de este estudio es conocer la
prevalencia de MPRL en nuestra población en base a los
algoritmos diagnósticos implantados en el laboratorio tras la
incorporación de un nuevo anticuerpo antiPRL rutinilado con
baja afinida por MPRL.
Material y métodos: Se aplica el algoritmo de
screening a todos los pacientes que se les ha solicitado
la determinación de PRL durante los años 2013 y 2014.
A todos con HIPERPRL superior a 1000mUI/ml se realiza
una determinación de MPRL basada en el método de
precipitación con polietilenglicol (PEG). Se comparan los
valores de PRL obtenidos en la muestra sin tratar y en la
muestra tratada con una solución 1:1 al 25% de PEG6000
y se calcula el % de recuperación de PRL. El método
utilizado para su determinación es el enzimoinmunoensayo
automatizado (Cobas6000®, Roche Diagnosis).
Resultados: Se estudian un total de n=25872
determinaciones de PRL realizadas durante el año 2013 y
2014 (n=21253 mujeres, n=4619 hombres). No se observaron
diferencias en el número de determinaciones de PRL entre
los dos años, siendo más del 80% de éstas llevadas a cabo en
mujeres. Se obtuvieron un 9% de pacientes con HIPERPRL
(>1000mUI/ml) al que aplicamos el algoritmo de screening
de MPRL. De todos los casos, el 1% no fueron verdaderas
HIPERPRL, sino interferencias por MPRL. Calculamos que
la prevalencia de macroprolactinemia en nuestra población
es del 0,1% observándose únicamente en mujeres.
Conclusiones: la prevalencia de macroprolactinemia en
nuestra población disminuye con respecto a los diferentes
estudios que la sitúan en torno a un 3,7%. Evaluamos
positivamente el protocolo de cribado para la detección de
MPRL en todos los casos de HIPERPRL y esto debe ser
reconocido como la mejor práctica actual tanto en guías
clínicas, como en el laboratorio. Desde nuestro centro
proponemos excluir del algoritmo aquellos pacientes que
se encuentran en el seguimiento de prolactinoma. Además
consideramos que la introducción de ensayos para la
medición en suero de PRL activa que exhiban una reactividad
cruzada mínima con MPRL es primordial.
181
OPTIMIZACIÓN DE LAS PRUEBAS ADRENÉRGICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL FEOCROMOCITOMA: ESTUDIO RETROSPECTIVO
M. De Ramón Amat, A. Boja Pastor, C. García Martín, S.
Orient Navarro, L. Bermúdez De Castro López, M. Salvadó
Costa
Laboratori de Referència de Catatalunya, El Prat de
LLobregat. Barcelona
Introducción: El feocromocitoma representa un 0.05% 0.2% de las causas de hipertensión arterial. Se trata de un
tumor poco frecuente, derivado de células del tejido cromafín,
productor de catecolaminas. Un 10% son bilaterales y un
5-26%. son malignos.
Las metanefrinas fraccionadas en en plasma, por HPLCMS/MS, se consideran prueba de elección y las metanefrinas
fraccionadas en orina, catecolaminas fraccionadas en orina
y catecolaminas fraccionadas en plasma como alternativas..
Al diagnóstico definitivo se llega una vez analizados los
resultados clínicos, bioquímicos, de imagen y de anatomía
patológica. La contribución del laboratorio es importante y
debe aportar las pruebas más precisas para no demorarlo
puesto que la resección del tumor puede evitar una
considerable mortalidad y morbilidad.
Objetivo: Se pretendía objetivar la eficacia diagnóstica
de las pruebas descritas. Pero, dado que, por las
características de nuestro laboratorio, (se reciben muestras
de diversos hospitales, y no se tiene acceso al historial de
todos ellos), nos planteamos analizar, en un amplio espacio
de tiempo, los resultados de catecolaminas y metabolitos en
sangre y orina para verificar cómo correlacionaban entre sí y
si corroboraban lo descrito en la literatura.
Métodos: Se creó una base de datos con los resultados
de normetanefrina orina/24h (NMO), noradrenalina orina/24h
PRL
2013
HIPERPRL (>1000mUI)
MACROPRL (<40%RPRL)
2014
TOTAL
2013
2014
TOTAL
2013
2014
TOTAL
MUJERES
10569 (82.325%)
10684 (81.97%)
21253
974
1043
2017
16
9
25 (100)
HOMBRES
2269 (17.674%)
2350 (18.029%)
4619
102
242
344
0
0
0 (100)
25872
1076
(8.381%)
1285
(9.858%)
2361
(9.125%)
16
(0.124%)
9 (0.069%)
25 (0.096%)
TOTAL
12838
13034
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
(NAO), noradrenalina plasmática (NAP) y normetanefrina
plasmática (NMP), obtenidos desde 01/01/2009-30/04/2014.
Las determinaciones de catecolaminas fraccionadas
en plasma y orina, y metanefrinas fraccionadas en orina
se realizaron mediante HPLC con detector electroquímico
(Waters) y kits Chromsystems.
Las metanefrinas en plasma se efectuaron fuera de
nuestro laboratorio y durante este periodo, se analizaron
por 3 métodos diferentes: Enzimonmunoensayo (EIA)
(01/01/2012-16/07/2012),
HPLC-MS/MS
(17/07/201231/08/2013) y RIA (01/09/2013-30/04/2014).
Análisis estadístico: Correlación de Pearson (SPSSv19).
Resultados: Al no disponer de equipo HPLC-MS/MS,
decidimos utilizar las metanefrinas en orina, y en concreto
NMO, como prueba de referencia y correlacionarla con la
NAO, NAP y NMP.
Durante el periodo del estudio se realizaron 2244
determinaciones de NMO, sin embargo, debido a que no
tenemos un perfil de pruebas predeterminado y éstas se
solicitan arbitrariamente, la correlación sólo se pudo realizar
con algunas de ellas.
Observamos una correlación significativa entre NMONAO (r=0.714, p<0.001, n=1021) y NMO-NAP (r=0.525,
p<0.001, n=577). Entre NMO-NMP(EIA) (n=152) y NMONMP(RIA) (n=36), los datos no correlacionaron. En cambio
sí que lo hicieron entre NMO-NMP(HPLC-MS/MS) (r=0.860,
p<0.001, n=62).
Se estudió, además, la correlación NMP(HPLC-MS/MS)
con NAO (n=40) y NAP (r=0.512, p<0.001, n=69), que sólo
fue significativa con esta última.
Conclusiones: Cómo era de esperar, hubo una
estrecha correlación entre NMO(HPLC) y NMP(HPLC-MS/
MS) indicando que, aunque ésta última es mucho más
sensible, los resultados de NMO(HPLC) son altamente
fiables. No ocurre lo mismo, en cambio con lo observado en
los resultados de NMO-NMP(EIA) y NMO-NMP(RIA) cuya
ausencia de correlación nos induce a considerar no válidos
estos métodos, puesto que pueden llevar aquívoco.
Aparte, al analizar los resultados concluímos que,
dada la buena correlación NMO-NAO, la determinación de
catecolaminas fraccionadas en orina podría obviarse, en
favor de las metanefrinas fraccionadas en orina, ya que no
aportan ningún valor añadido y representan un incremento
de coste y tiempo.
182
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA ASOCIADA A
GESTACIÓN Y LACTANCIA: IMPORTANCIA DEL
LABORATORIO CLÍNICO
R. Fontelles Alcover (1), M.A. Ruíz Ginés (1), J.A. Ruíz Ginés (2)
Hospital Virgen de la Salud, Toledo;
Universitario Ciudad Real, Ciudad Real
(1)
(2)
Hospital General
Introducción: La osteoporosis transitoria del embarazo
(OTE) es una entidad rara, autolimitada, de etiología
desconocida, descrita en 1959, con una incidencia de 4
casos/millón embarazadas.
Existe interés creciente por el desarrollo de osteoporosis
durante el embarazo y lactancia. Numerosas teorías intentan
117
explicar las causas, aunque ninguna aceptada plenamente
(compresión mecánica intermitente nervio obturador,
algodistrofia primaria de cadera, infección viral, isquemia
ósea transitoria, alteración hormonal, traumatismos).
Suele iniciarse a partir del 3º trimestre del embarazo, con
dolor severo e incapacitante de espalda y/o cadera, cediendo
gradualmente durante los primeros meses posparto, todo
ello asociado a osteopenia de cabeza/cuello femoral (76%
afectación unilateral, siendo rara la bilateralidad), que
desaparece, paralelamente a los síntomas.
Objetivo: Informar de la importancia que podría
desempeñar la implantación, por parte del Laboratorio
Clínico, de un protocolo diagnóstico de detección de esta
entidad grave e invalidante en mujeres embarazadas o con
deseo genésico.
Exposición del caso: Primípara de 33 años, sin
antecedentes de interés, valorada, quince días preparto,
refiriendo intensa gonalgia, de predominio izquierdo, con
la deambulación, sin desencadenante previo. Tras el parto
(semana 40), la clínica se incrementó gradualmente, con
irradiación a ambas caderas (ya sin relación con movimiento),
impotencia funcional, bipedestación inestable y limitación
deambulatoria.
Pruebas complementarias: Bioquímica: Calcio 9mg/dL
(8,8-10,2), 25-OH-Vitamina-D 11ng/mL (deficiencia <20 ng/
mL), TSH 4,12uU/mL (0,5-4), T4L 0,85ng/dL (0,8-2), .T3L
3,830pg/mL (1,7-4), .Ac.IgG-antiperoxidasa 537,34 UI/mL
(0-5.61), Anticuerpos anti-receptor-TSH <1U/L (Negativo).
Hematología: Hematíes 3,96 x1012/L (4-5), Hemoglobina
11,3 gr/dL (12-15), Hematocrito 34% (37-47), Plaquetas
270x109/L (120-400), Leucocitos 6.4 x109/L (4,5-11),
recuento diferencial normal. VSG 28mm (7-15). Estudio de
coagulación y perfil férrico normales.
Radiografía/RMN: Intensa osteopenia de cabeza coxofemoral, bilateral, de predominio izquierdo, con alteración
de densidad mineral ósea (DMO), no visualizado en
exploraciones previas, en probable relación con el embarazo.
Conclusión: Osteoporosis localizada, transitoria, de ambas
caderas. Riesgo elevado de fractura femoral.
Evolución: Tratamiento de 4 meses con descarga, AINEs,
bifosfonatos, suplementos de calcio/vitamina-D [Calcio
9,6mg/dL, 25-OH-Vitamina-D 24,2ng/mL (insuficiencia 2030ng/mL)]. Supresión lactancia materna. Se evidenció
mejoría clínica y resolución progresiva del cuadro (bioquímico
y radiológico).
Discusión: La OTE es una enfermedad rara, presente,
con frecuencia, en el último trimestre o puerperio,
posiblemente, infradiagnosticada, debido a la sintomatología
común de dolor pélvico-lumbar en el 3º trimestre de
gestación. Se debe considerar esta entidad en el diagnóstico
diferencial del dolor de espalda/cadera durante y después
del embarazo (artropatías reumáticas, fractura por estrés,
necrosis ósea avascular, patología tumoral).
Situaciones
fisiológicas
(embarazo/lactancia)
incrementan los requerimientos de calcio, pudiendo
presentar un efecto negativo sobre la DMO, favoreciendo la
desmineralización por alto recambio óseo (osteoporosis).
Nuestra paciente no presentó factores de riesgo:
corticoterapia, tratamientos heparínicos, reposo prolongado,
hipertiroidismo,
menarquia
precoz,
índice-masacorporal-IMC disminuido, tabaco, baja ingesta de calcio,
hiperparatiroidismo).
Aunque el diagnóstico de la OTE es fundamentalmente
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
radiológico, la progresiva desmineralización ósea, no
detectable durante las primeras semanas y período
previo gestacional, junto al riesgo de radiación y falta de
disponibilidad de RMN seriadas en “mujer sana gestante”,
proponemos incorporar un protocolo diagnóstico en mujeres
con deseo genésico y factores de riesgo para OTE. El
diagnóstico y tratamiento precoces, son fundamentales para
prevenir fracturas y aumentar la calidad de vida en gestantes.
183
PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
EN MUJERES EN ATENCIÓN PRIMARIA
S. Serrano Martínez, M.L. Giménez Alarcon, A. Peña Cabia,
A.M. Cerezo Arillo, A. Gómez Pérez
Hospital General Virgen de la Luz, Cuenca
Introducción: El hipotiroidismo subclínico se define por
la presencia de concentraciones elevadas de tirotropina
(TSH) con concentración de tiroxina libre FT4 normal
independientemente de que haya o no manifestaciones
clínicas o síntomas por parte del paciente.
El diagnóstico de Hipotiroidismo Subclínico se
fundamenta en que disponemos de métodos muy sensibles
para la determinación de la Hormona Estimulante del
Tiroides (TSH). Es por tanto un concepto bioquímico, y es
un trastorno bastante frecuente en mujeres aumentando la
prevalencia en la edad media y avanzada. Puede evolucionar
a la normalización de los valores de hormonas tiroideas o a
un hipotiroidismo clínico. La prevalencia de hipotiroidismo
subclínico se estima en un 4-8 % en población general y un
9-16% en población mayor a 60 años.
Objetivos: Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo
para conocer la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en
mujeres atendidas en Atención Primaria del área sanitaria
de Cuenca, y estudiar en que rango de edad existe mayor
afectación por dicha patología.
Material y métodos: Se exportaron del Sistema
informático del laboratorio todas las determinaciones de TSH
y FT4 realizadas durante el año 2014 por inmunoanálisis
quimioluminiscente de micropartículas (CMIA) en el
autoanalizador Architect (Abbott).
Del total de determinaciones (43.720) eliminamos a los
pacientes que no fueron atendidos por atención primaria
(24.669), a los hombres (17.342), las peticiones repetidas
(nos quedamos con la primera) (14.641), y aquellas en las
que no teníamos demográficos como la edad (13.956).
Se establecieron seis grupos de edad (≤25: grupo 1, 2635: grupo 2, 36-45: grupo 3, 46-55: grupo 4, 56-65: grupo 5,
≥66: grupo 6).
Los datos se trataron con Excel.
Resultados: De las 13.956 mujeres estudiadas, 12.601
(90,29%) tuvieron valores de TSH dentro del rango de
normalidad (0,350-4,940) μU/mL; 405 (2,90%) con TSH
menor de 0,350 μU/mL y 950 (6,81%) con valor superior a
4,940 μU/mL.
De las 950 mujeres con TSH elevada, la FT4 fue normal
(0,70-1,48) ng/dL en 908 casos que se consideraron por
tanto de hipotiroidismo subclínico por lo que se estima una
prevalencia del mismo de 6,51%. La edad mediana de las
118
mujeres con hipotiroidismo subclínico fue de 57 años.
De los 908 casos de hipotiroidismo subclínico, se
encontraron los siguientes en los distintos grupos de edad
establecidos:
GRUPOS
RANGO DE EDAD
NÚMERO DE CASOS (PORCENTAJE)
GRUPO 1
≤ 25 AÑOS
70 (7,71%)
GRUPO 2
26-35 AÑOS
62 (6,83%)
GRUPO 3
36-45 AÑOS
117 (12,89%)
GRUPO 4
46-55 AÑOS
150 (16,52%)
GRUPO 5
56-65 AÑOS
148 (16,29%)
GRUPO 6
≥ 65 AÑOS
361 (39,76%)
Conclusiones: Encontramos una prevalencia de
hipotiroidismo subclínico en mujeres atendidas en Atención
primaria del Área Sanitaria de Cuenca del 6,51%.
Se observa claramente que la prevalencia de
hipotiroidismo subclínico aumenta con la edad (a partir de
los 36 años) y que el grupo de mujeres de edad superior o
igual a 65 años es en el que más casos aparecen.
184
REGULACIÓN DIFERENCIAL DE LA PROTEÍNA
SHBG EN NIÑAS CON SÍNDROME OVÁRICO
POLIQUÍSTICO
EN
RELACIÓN AL
PESO
CORPORAL
M. Carbonell Prat, M. Murillo Vallés, A. Leis Sestayo, M.L.
Aldea Carilla, E. Ramos Felez, J. Cardona Farriol, I. Salinas
Vert, M.L. Granada Ybern
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona
Introducción: La proteína fijadora de hormonas
sexuales (SHBG) está involucrada en la homeostasis de
la glucosa además de regular los niveles de hormonas
sexuales en sangre. Varios ensayos clínicos demuestran
que concentraciones reducidas de SHBG se relacionan
con la resistencia a la insulina, por lo que se sugiere que
dicha proteína podría utilizarse como marcador precoz del
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.
Objetivos: Evaluar la relación de la SHBG con
la resistencia a la insulina y con marcadores de
hiperandrogenismo en un grupo de mujeres adolescentes
con síndrome de ovario poliquístico (PCOS), y evaluar la
influencia del peso corporal en dichos marcadores.
Materiales y métodos: Para la realización del estudio
se evaluaron 35 niñas con edades comprendidas entre 12
y 19 años, con una evolución media desde la menarquia de
3,1 años, las cuales cumplían los criterios diagnósticos de
Rotterdam para PCOS. Se determinaron glucosa, insulina,
SHBG, testosterona, estradiol, LH y FSH entre otras
magnitudes bioquímicas. Se empleó el modelo homeostático
para determinar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y se
calculó el índice de andrógeno libre (FAI). Para la valoración
del hirsutismo se empleó la clasificación de Ferriman y
Gallwey (FG).
Las pacientes fueron divididas en dos grupos en función
del peso corporal: peso normal [BMI<25kg/m2 (n=17)] y
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
sobrepeso/obesidad [BMI>25kg/m2 (n=19)].
Resultados: En el grupo de pacientes con sobrepeso u
obesidad se obtuvieron valores de SHBG significativamente
más bajos (22,1±11,8nmol/L vs 35±16,9nmol/L, P=0,015)
y valores de HOMA-IR e insulina significativamente
más altos (5,4±2.8 vs 2,3±0,63 P=0,001; 25,6±13,7mUI/
mL vs 12,8±5,3mUI/mL P=0,003), respecto al grupo con
normopeso.
En las pacientes con sobrepeso u obesidad, se observó
una correlación inversa y significativa de la SHBG con el BMI
(r=-0,521, P=0,001), insulina (r=-0,476, P=0,011), HOMAIR (r=-0,438, P=0,025) y FAI (r=-0,651, P<0,001); mientras
que en el grupo de pacientes con normopeso, la SHBG se
correlacionó inversamente con el FAI (r=-0,736, P<0,001), la
testosterona (r=-0,476, P=0,039) y el hirsutismo (r=-0,491,
P=0,033), y positivamente con la FSH (r=0,589, P=0,021).
El análisis de regresión múltiple evidenció que, en el
grupo de pacientes con sobrepeso u obesidad, el HOMAIR actúa como predictor independiente, explicando el 43%
de la variabilidad de la SHBG (P=0,011), mientras que en
el grupo de peso normal, la FSH es la que predice de forma
independiente el 34,7% de los cambios producidos en las
concentraciones séricas de la SHBG (P=0,021).
Conclusiones: Se observaron diferencias en la
regulación de los niveles de SHBG en mujeres adolescentes
con síndrome de ovario poliquístico, que varía en función del
peso corporal.
En pacientes con sobrepeso u obesidad, se podría
utilizar la SHBG como marcador precoz del desarrollo de la
resistencia a la insulina, ya que como se ha demostrado en
el estudio, el HOMA-IR es el único factor que predice de
forma independiente la variabilidad de la SHBG.
En el grupo de pacientes con normopeso, en cambio,
es la FSH, siendo ésta la responsable de la secreción de
estrógenos, la que predice los cambios séricos de dicha
proteína.
185
Relación de la nefrolitiasis de ácido
úrico con el síndrome metabólico
J. Pascual Herranz, M. Santana Morales, V. Cabo Muíños,
M.L. Arévalo Pérez, C. Narros Cecilia
Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo
Introducción: El síndrome metabólico está implicado
en la patogénesis de cálculos de acido úrico. Aunque no
está del todo esclarecido, su papel se pone de manifiesto
por estudios que demuestran una prevalencia aumentada
de cálculos de acido úrico en pacientes con síndrome
metabólico en los que la resistencia insulínica juega un papel
primordial Ha aumentado el interés por conocer más en
profundidad la asociación entre la prevalencia de síndrome
metabólico y la aparición de cálculos de acido úrico, y una de
las hipótesis más aceptadas para comprender el mecanismo
subyacente es la disminución de la amoniogénesis causada
por la resistencia insulínica en el túbulo proximal.
Objetivo: Comprobar la relación entre la nefrolitiasis por
cálculos de ácido úrico y el síndrome metabólico a través del
estudio de las muestras y relacionarlas con la información
119
existente en la Historia Clínica de los pacientes.
Materiales y método: Realizamos un estudio descriptivo
y observacional mediante el análisis la composición de todos
los cálculos urinarios estudiados en nuestro Hospital durante
el año 2014. Los clasificamos de manera acumulada según
la presencia de oxalato cálcico, acido úrico, fosfato cálcico
o estruvita en su composición y se seleccionaron aquellos
cálculos de ácido úrico, se revisaron las historias y recogimos
los datos de la historia más sugerentes de síndrome
metabólico (hiperglucemia, hipertensión y dislipemia).
Resultados: Los cálculos más frecuentes fueron los de
oxalato cálcico, seguidos de apatita carbónica y de estruvita,
siendo los de ácido úrico los menos frecuentes y los de
aparición más tardía con una media de edad de 61 años.
Hay que tener en cuenta que no encontramos información
relevante en la historia de 11 pacientes, además de que
también había muestras procedentes de otros hospitales de
la región cuyas historias nos eran desconocidas.
14 (41%) de los pacientes con información en la historia
tenían dos o más criterios diagnósticos de síndrome
metabólico en sus informes más recientes. El porcentaje
acumulado de pacientes con presencia de cualquiera de
los tres signos sugerentes de síndrome metabólico resultó
bastante similar para la diabetes (28%) la hipertensión (37%)
y la dislipemia (35%).
Conclusión: Varios estudios epidemiológicos a
partir de los cuales hemos realizado el presente trabajo
reconocen la asociación entre la resistencia insulínica y los
cálculos urinarios, especialmente de acido úrico. Conocer
el mecanismo subyacente, que se relaciona con cómo
los receptores renales de la insulina regulan la acidez, es
importante para aumentar nuestros conocimientos sobre la
fisiopatología del síndrome metabólico. La resistencia a la
insulina origina una mayor excreción de amonio por la orina,
disminuyendo el pH. Como consecuencia, estas condiciones
inducen la precipitación en cristales del acido úrico formando
cálculos. Siendo componente clave del síndrome metabólico,
la resistencia insulínica debería sospecharse en pacientes
con nefrolitiasis recidivante tal y como dicen las guías
clínica, sin olvidar la detección y actuación precoz sobre la
hipertensión la dislipemia y la obesidad.
186
RELACIÓN DE LOS MARCADORES ÓSEOS DE
CRECIMIENTO FAO (fosfatasa alcalina
ósea), FATR (fosfatasa alcalina tartrato
resistente),
ALS
(subunidad
ácido
lábil), Y TESTOSTERONA, EN NIÑOS Y NIÑAS
ADOLESCENTES CON CRECIMIENTO NORMAL E
HIPOCRECIMIENTO
M. Hernández Cerceño, J.A. Hiraldo Patiño, M.V. Martínez
Núñez, E.M. Carrasco Martín
Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca
Introducción: En etapas peripuberales se produce
incremento en velocidad de crecimiento. El crecimiento
somático normal es resultado de interacción entre factores
genéticos, nutricionales, ambientales, psicosociales y
hormonales. Se traduce en aumento del balance formación/
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
resorción ósea sobre la actividad de osteocitos, osteoblastos
y osteoclastos. Esta actividad celular libera enzimas, entre
ellas: FAO (marcador de formación) y FATR (marcador de
resorción).
La hormona del crecimiento (GH), ejerce su función a
través de la estimulación hepática de la secreción de IGF-1,
IGFBP-3 y ALS. ALS, forma un complejo ternario con IGF-1 y
IGFBP-3. Este complejo es reservorio de IGF-1, y su función
es prolongar la vida media de IGF-1. IGF-1 es un factor
muy importante en el crecimiento óseo. Mutaciones en ALS
conllevan disminución de IGF-1. La testosterona también
está implicada en el crecimiento en varones adolescentes.
Se define hipocrecimiento aquel cuya velocidad de
crecimiento es <–1 DS (p25) durante más de 2-3 años
seguidos.
Objetivo:
a.Relación entre FAO, FATR, ALS y testosterona por
grupos.
b.Conocer a qué edad se produce el incremento puberal
de testosterona en varones y si tiene correlación con
FAO, FATR y ALS.
Material y métodos: Determinación en suero
(inmunoensayo) de FAO, FATR, ALS y testosterona total.
N total=125, 11-16 años (4 grupos: niños normales=42;
niños hipocrecimiento=13; niñas normales=58; niñas
hipocrecimiento=12).
Estadística: (SPSS 18.0) test normalidad KolmogorovSmirnov. T-student comparación de grupos independientes.
Correlación (r) entre marcadores. (significación=0.05 e
IC=95%).
Rangos Ref. y unidades: FAO(µg/ml) niño 11,6-20,1, niña
8,5-14,3;FATR(U/L) niño 2,18-3,94 niña 1,81-3,37; ALS(mU/
mL) todos 12-15 años 1039-4919, niños>15 905-2006,2,
niñas>15 1066,4-2396,3; testosterona total(ng/dL) 160-726 .
Limitaciones: no se han agrupado los pacientes en
etapas (prepuberales, puberales y postpuberales) debido al
bajo n que integraría cada grupo.
Resultados:
• Todos los grupos distribución normal, excepto
testosterona en varones con crecimiento normal (K-S).
• No hay diferencias significativas entre grupos
homólogos, excepto para FAO en niñas con crecimiento
normal e hipocrecimiento (p=0.01<0.05).
• Correlación (r): Todos los r son bajos. Los más
altos son: 0.551 FAO/FATR niñas hipocrecimiento;
0,661 FAO/FATR niñas normales; 0,448 ALS/FATR
niñas hipocrecimiento; 0,528 Testo/FATR niños
hipocrecimiento.
• Testosterona: no diferencias significativas entre niños
normales/hipocrecimiento. El incremento puberal de
testosterona se produce entre 13 y 15 años (medias
de 77,17+-128,83 ng/dL hasta 376,02+-151,34 ng/dL
respectivamente). Correlación: el r más alto se da entre
testosterona/FATR en varones con hipocrecimiento
(0,53). Los r son más altos en hipocrecimiento que en
normales, excepto para testosterona/ALS (alteración
patrón temporal ALS).
• Evolución ALS por años: a)niños normales, pico 12
años, descenso hasta 13, incremento importante
hasta 15 (coincidiendo con testosterona), descenso
hasta 16. b)niños hipocrecimiento, pico 12, ligero
incremento hasta 13, ligero descenso hasta 15. c)
niñas normales, pico 14, descenso brusco hasta 16. c)
120
niñas hipocrecimiento, pico 12, descenso brusco hasta
13, ligero incremento hasta 16.
Conclusión: En general las medias son superiores en
hipocrecimiento que normal. Esto se puede interpretar como
un “esfuerzo” extra del organismo ante un efecto que no llega.
Sí se aprecian diferencias en patrón temporal de expresión
de ALS normal/hipocrecimiento. Esta diferencia explicaría
probablemente el estado de normalidad vs hipocrecimiento.
187
RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE OBESIDAD
Y RESISTENCIA INSULÍNICA EN PACIENTES
DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS
M. Hernández Cerceño, J.A. Hiraldo Patiño, P. Prieto Matos
Hopital Clínico de Salamanca, Salamanca
Introducción: La obesidad es un estado patológico
que se da por incremento de tejido adiposo. La leptina
(176aas, gen ob) es una hormona sintetizada por los
adipocitos. Sus niveles correlacionan con el grado de
obesidad. En normopeso la leptina actúa como una señal
de anorexigénica en hipotálamo. En obesidad (diferentes
causas) se da hiperleptinemia, la cual provoca resistencia
e insensibilización a leptina en hipotálamo. En general,
en humanos sin mutaciones en gen ob (o en leptina-R), la
obesidad está causada por hiperleptinemia.
La leptina también es un regulador metabólico. Se ha
comprobado asociación entre obesidad-leptina-resistencia
leptina-resistencia insulínica (=RINSU)-diabetes II. En
normopeso, la leptina inhibe la secreción de insulina en cél.b
pancreática, y la insulina activa la secreción de leptina en
adipocito. En obesidad, al darse resistencia a leptina, se
desregula su inhibición sobre insulina, lo que da lugar a
hiperinsulinemia, RINSU y diabetes-II.
Objetivo: Estudiar la relación existente entre leptina y
RINSU en pacientes agrupados por sexo, grado de obesidad
(=peso) y diagnóstico de diabetes.
Material y métodos: Determinación leptina (ng/ml)
(suero-ELISA) y cálculo de RINSU (ng/ml). Pacientes servicio
endocrinología Hospital Clínico Salamanca, N total=227.
Grupos por sexo, peso, y diagnóstico de diabetes. Rangos
ref.: Leptina hombres 0-13 y mujeres 0-44,5. RINSU 0,9-7,1.
Categorías de peso (normal, sobrepeso y obeso)
obtenidas a partir de observar las mismas proporciones de
leptina que las que presenta el IMC (índice de masa corporal)
para estas categorías.
Estadística: (SPSS 18.0) prueba de normalidad K-S y
análisis de correlación leptina/RINSU. Box-plot, media+-SD
y mediana. Comparación de grupos con prueba T-student.
Nivel de significación 0,05, IC=95%. Análisis de correlación
(r) Leptina/RINSU por sexos, diagnóstico, y peso.
Resultados:
a)Todos los grupos distribución normal (p>0,05; K-S).
b)Comparación entre grupos (T-student), se hallan:
• Diferencias significativas entre hombre/mujer: en
leptina independientemente de su peso y diagnóstico.
• Diferencias significativas entre diabéticos/no: en
RINSU en hombres con sobrepeso.
• Diferencias
significativas
entre
normopeso/
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
sobrepeso: en leptina en hombres diabéticos y en
mujeres.
• Diferencias significativas entre sobrepeso/obesidad:
en RINSU en hombres no diabéticos y para leptina
en mujeres.
c)Correlación (r) leptina/RINSU: hombres diabéticos
con sobrepeso 0,79; mujeres diabéticas y obesas
0.55; mujeres no diabéticas con sobrepeso 0.67. En
general se comprueba que r es: mujeres>hombres,
diabéticos>no y obesidad>sobrepeso>normopeso.
Conclusión: Se hallan suficientes diferencias entre
grupos para leptina y RINSU como para considerar criterios
clasificadores: el sexo, el diagnóstico de diabetes y el peso.
Para leptina/RINSU hay mejor correlación a mayor peso, en
mujeres que en hombres y en diabéticos que no diabéticos.
En general la leptina se observan medias mayores en
mujeres que en hombres y a mayor peso, mientras que hay
similitud entre diabéticos y no diabéticos. Para RINSU las
medias son similares entre hombres y mujeres excepto en
obesos diabéticos y no en los que las mujeres tienen menor
RINSU que hombres. La RINSU aumenta con el peso y
en diabetes, excepto en mujeres diabéticas obesas donde
se produce un marcado descenso respecto a su grupo
homólogo.
188
Relación entre inflamación y niveles de
resistina en población canaria
M.D. Martín Martínez, J.M. Barrasa Fernández, I. Marcelino
Rodríguez, I. García Calcerrada
Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife
Introducción: La resistina es una citoquina que pertenece
a una familia de proteínas caracterizadas por la presencia
de un residuo terminal rico en cisteína, denominadas FIZZ
(found in inflammatory zone proteins).
A diferencia de lo que ocurre en roedores, se expresa
predominantemente en macrófagos, y su expresión en el
tejido adiposo humano es predominantemente por células
inflamatorias presentes en dicho tejido. Recientemente
se ha postulado que la resistina puede estar implicada
en situaciones inflamatorias debido a que las células
mononucleares la secretan en cantidades relevantes en
respuesta a estímulos inflamatorios.
Objetivo: Analizar la relación entre los niveles séricos
de resistina y la inflamación mediante la determinación de la
proteína C reactiva (PCR) en la población canaria.
Material y métodos: Se estratificaron los pacientes
según los valores de glucosa y péptido C, magnitudes muy
relacionadas con la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y por ende
con la obesidad, considerando 100 mg/dl y 2.26 ng/ml como
puntos de corte para la glucosa y peptido C respectivamente.
Se determinaron los niveles de péptido C, glucosa y
resistina y PCR a 6630 sujetos pertenecientes a la Cohorte
de pacientes del CDC (Cardiovascular, Diabetes, Cáncer)
de Canarias que fueron reclutados aleatoriamente de la
población canaria entre 2000-2005.
Se establecieron tres grupos:
a)Grupo 1 (glucemia <100 mg/dL y péptido C < 2.26 ng/ml).
121
b)Grupo 2 (glucemia <100 mg/dL y péptido C ≥ 2.26 ng/ml).
c)Grupo 3 ( glucemia basal ≥100 mg/dL).
Los niveles de PCR y glucosa fueron medidos
en el analizador Cobas 8000 (Roche® Diagnostics);
para el Peptido C y la resistina se emplearon técnicas
de enzimoinmunoanálisis (Biosurce® y Bio-Vendor®
respectivamente).
Resultados: Como se muestra en la siguiente tabla los
valores de PCR son más elevados en el grupo 2 que presenta
a su vez los valores más elevados de Resistina tanto en
hombres como en mujeres. En el grupo 3 la disminución
tanto de los niveles de PCR como de Resistina puede
deberse a que éstos sujetos se encuentran en tratamiento
para la DM2 y éste podría modificar dichos valores.
Grupo 1
(n=3525)
Grupo 2
(n=1321)
Grupo 3
(n=1098)
Resistina mujeres (ng/mL)
6.12
6.15
5.81
Resistina hombres (ng/mL)
5.74
5.82
5.34
PCR ( mg/dL)
1.60
2.10
1.80
Conclusión: En los últimos años, se ha confirmado
que la resistina está implicada en diversas situaciones
inflamatorias, y recientemente, se ha demostrado que la
inflamación desempeña un papel patogénico fundamental en
la obesidad, en la DM2 y en la enfermedad cardiovascular,
enfermedades muy prevalente en Canarias.
Este aspecto convierte a la resistina en un marcador
de riesgo metabólico y cardiovascular y podría incluirse su
determinación para disminuir las comorbilidades asociadas
a estas enfermedades.
189
Relación entre obesidad y niveles de
leptina en población canaria
M.D. Martín Martínez, J.M. Barrasa Fernández, I. Marcelino
Rodríguez, I. García Calcerrada.
Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife
Introducción: La obesidad es una enfermedad
crónica cuya prevalencia en las sociedades occidentales
ha aumentado en los últimos años. En España, el 15,5%
de la población es obesa y hasta un 50% tiene sobrepeso
(Canarias, 21,2% de sobrepeso y 28,4% obesidad).
En 1994 se describió el gen de la obesidad (Ob)
que codifica para una proteína llamada leptina. Ésta es
sintetizada y secretada casi exclusivamente por el tejido
adiposo de forma proporcional a la masa de dicho tejido. En
situaciones de balance energético positivo, la concentración
de leptina aumenta e induce una respuesta dirigida tanto a
reducir la ingesta alimentaria como a activar el SNS para,
mediante el incremento del gasto metabólico, restablecer el
equilibrio energético.
Objetivo: Estudiar la relación existente entre el índice
de masa corporal (IMC), colesterol y leptina en la población
canaria.
Material y métodos: Se estratificaron los pacientes
según los valores de glucosa y péptido C, magnitudes muy
relacionadas con la Diabetes Mellitus y por ende con la
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
122
obesidad, considerando 100 mg/dl y 2.26 ng/ml como puntos
de corte para la glucosa y péptido C respectivamente. Se
calculó el IMC y se determinaron los niveles de péptido C,
glucosa, colesterol y leptina a 6630 sujetos pertenecientes a
la Cohorte de pacientes del CDC (Cardiovascular, Diabetes,
Cáncer) de Canarias que fueron reclutados aleatoriamente
de la población canaria entre 2000-2005.
Se establecieron tres grupos:
a)Grupo 1 (glucemia <100 mg/dL y péptido C < 2.26 ng/ml).
b)Grupo 2 (glucemia <100 mg/dL y péptido C ≥ 2.26 ng/ml).
c) Grupo 3 ( glucemia basal ≥100 mg/dL).
El colesterol y la glucosa fueron medidos en el
analizador Cobas 8000 (Roche® Diagnostics) mientras
que los niveles de leptina y péptido C se determinaron
mediante enzimoinmunoanalisis (Biosurce®). El IMC se
calculó mediante la fórmula IMC=peso/estatura2 (kg/m2)
considerando obesidad cifras iguales o superiores a 30 kg/m²
y sobrepeso entre 25 y 30 kg/m².
Resultados: En la tabla se observa la relación existente
entre la concentración de leptina, colesterol y el IMC, tanto
en hombres como en mujeres.
Grupo 1
(n=3525)
Grupo 2
(n=1321)
Grupo 3
(n=1098)
LEPTINA MUJERES
(µg/L)
8.02
11.13
12.54
LEPTINA HOMBRES
(µg/L)
1.49
1.81
2.28
COLESTEROL TOTAL
(mg/dL)
195.99±0.670 205.17 ±1.101 215.78 ±1.020
COLESTEROL HDL
(mg/dL)
57.10 ±0.273
COLESTEROL LDL
(mg/dL)
122.25 ±0.560 129.23±0.962 138.18±0.917
IMC >30
(kg/m2)
13.9 %
51.72±0.422
41.5 %
50.57±0.488
43.3%
Conclusión: Ante una dieta rica en grasas el organismo
responde produciendo un estado de hiperleptinemia, de
tal forma que se genera una alteración funcional de la
hormona que recibe el nombre de bloqueo leptinérgico.
Como consecuencia se pierde la sensibilidad a las funciones
ejercidas por la misma y se agrava el padecimiento de la
obesidad aumentando el riesgo para presentar otras
enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellitus tipo 2.
Por tanto, en los programas de control de la obesidad
podría incluirse la determinación de leptina ya que
permitiría mejorar el tratamiento de la misma y disminuir las
comorbilidades asociadas a esta enfermedad.
190
RELEVANCIA PRONÓSTICA DE LA HEMOGLOBINA
GLICADA A LA ADMISIÓN EN UNA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS CORONARIOS
R. Martínez López (1), E. Simarro Rueda (1), M. Simarro
Rueda (2), M. Esteso Perona (3), M.J. Corbí Pascual (1)
(1)
Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete,
Albacete; (2) Centro de Salud-Zona 4, Albacete; (3) Hospital
General de Villarrobledo, Albacete
Introducción: La hemoglobina glicada (HbA1c) es un
marcador a largo plazo de control glucémico en pacientes
diabéticos. Las guías de práctica clínica recomiendan un
valor de HbA1c <7% como indicador de buen control, y la
American Diabetes Association fija un valor de 5,7% a 6,4%
para el diagnóstico de prediabetes e igual o mayor a 6,5%
para el de diabetes.
Algunos estudios, principalmente en pacientes con
cirugías cardiotorácicas, han utilizado la HbA1c como
herramienta para diagnosticar diabetes anteriormente
desconocida en pacientes críticos, y le han aportado
un significado pronóstico de morbimortalidad, no sólo
intrahospitalario sino también a largo plazo (1).
Objetivo: Este estudio investiga la relevancia clínica
de los niveles de HbA1c a la admisión en una Unidad de
Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) como marcador
pronóstico de mortalidad de los pacientes ingresados en
dicha Unidad.
Material y métodos: El estudio se llevó a cabo en la
UCIC de un Hospital de tercer nivel dotada de 6 camas, y
en el período comprendido del 1 de Julio al 31 de Diciembre
de 2014. La HbA1c se solicitó en las primeras 48 horas de
ingreso, y se procesó en el Variant™IITurbo Kit-2.0 de BioRad por HPLC. Las variables cuantitativas se evaluaron
aplicando t de Student o análisis de la varianza; las variables
cualitativas con la prueba χ2; la relación entre HbA1c y
mortalidad con regresión logística. Se ha considerado
significativo un valor de p ≤0,05. Todo el análisis se ha
realizado con el programa SPSS 20.0.
Resultados: Se incluyeron 256 pacientes en el estudio.
La media de la HbA1c al ingreso fue 6,2%(DE=1,3). El
28,1% de los pacientes tenían HbA1c de 5,7 a 6,4%, y el
27,3% HbA1c igual o mayor a 6,5%. Un 5,9%(IC:3,58 a
9,44) de los pacientes fallecieron durante su ingreso en la
UCIC. La HbA1c fue 6,15%(DE=1,32) y 6,89%(DE=1,65)
en supervivientes y fallecidos respectivamente (p=0,04).
La mortalidad en la UCIC fue significativamente superior
en aquellos pacientes con niveles más elevados de HbA1c:
11,4% en el tercil superior (mediana=7,1) frente a ningún
fallecimiento en el tercil inferior (mediana=5,3), p=0,005. Al
valorar la relación entre HbA1c y mortalidad observamos
que por cada punto que aumenta la HbA1c se produce un
incremento de la mortalidad de un 32% (p=0,049).
Conclusiones: La HbA1c muestra una asociación
significativa con el incremento de mortalidad en la UCIC
(2) a pesar de las limitaciones del estudio (no se recogen
niveles de glucemia, diagnóstico previo de diabetes, motivo
del ingreso o si se han precisado transfusiones sanguíneas).
La HbA1c es un parámetro útil para valorar el estatus
glucémico en pacientes críticos; la normalidad en el control
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
glucémico previo al ingreso parece un factor protector en
cuanto a mortalidad intrahospitalaria.
1.Letourneau J, et al. HbA1c: a prognostic biomarker
in the surgical and critically ill patient population. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:760-4.
2.Kompoti M, et al. Glycated hemoglobin at admisión
in the intensive care unit: clinical implications and
prognostic relevance. J Crit Care 2015; 30:150-5.
191
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA
DE METANEFRINAS URINARIAS FRACCIONADAS
E. Álvarez Delgado, C. Barneo Caragol, J.C. Fernández
Fernández, F.V. Álvarez
123
feocromocitoma escogido al azar en la población estudiada
tiene una probabilidad del 75% de ser superior al valor de un
sujeto extraído al azar de los pacientes sin enfermedad. La
curva ROC muestra una sensibilidad del 41% y especificidad
del 98% para 301,8 µg/24horas. Para normetanefrina el
AUC fue 0.98 (IC 95%: 0.97-1.00), indicando que el valor
de un paciente con feocromocitoma escogido al azar en la
población estudiada tiene una probabilidad del 98% de ser
superior al valor de un sujeto extraído al azar de los pacientes
sin enfermedad. La curva ROC muestra una sensibilidad del
93% y especificidad del 88% para 527,5 µg/24 horas.
Conclusión: El punto de corte para metanefrina presenta
baja sensibilidad pero muy buena especificidad mientras
que para normetanefrina presenta buena sensibilidad y
especificidad, evaluando los resultados con cautela debido al
bajo número de pacientes con feocromocitoma que presenta
la muestra estudiada.
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
Introducción: Los feocromocitomas son tumores
neuroendocrinos productores de catecolaminas con una
prevalencia muy baja (1 de cada 20000 personas). Se debe
investigar su presencia en hipertensos con clínica sugestiva,
pacientes con predisposición genética o en incidentalomas
aún en ausencia de clínica. Son tumores raros (0.2% de
los pacientes hipertensos) y sólo 15% son malignos. Son
causantes de graves daños al sistema cardiovascular y
acortan la vida. Tradicionalmente para el screening se
determinan catecolaminas y metanefrinas en orina. La
exactitud diagnostica, eficacia o rendimiento diagnóstico
es la característica más importante de una prueba como
instrumento de clasificación: mide su capacidad para
distinguir entre dos estados de salud. La sensibilidad y la
especificidad son dos probabilidades condicionadas que
miden la exactitud o capacidad diagnóstica de la prueba
para un determinado punto de corte.
Objetivos: Evaluación de la sensibilidad y especificidad
de los valores de puntos de corte de metanefrina y
normetanefrina en orina de 24 horas propuestos por nuestro
método analítico.
Material y métodos: El estudio se planteó de forma
retrospectiva. En primer lugar se recopilaron resultados de
metanefrina y normetanefrina en orina de 24 horas de los
últimos 8 años (2006-2014) de 218 pacientes de nuestro
centro hospitalario. Las muestras habían sido procesadas
mediante HPLC (cromatografía de pares iónicos en fase
reversa con detección electroquímica) en el analizador Agilent
1200 Series LC (Agilent Technologies)-Electrochemical
Detector Model 1640 (BIORAD). Posteriormente se hizo
una revisión exhaustiva de las diferentes historias clínicas
diferenciando dos grupos: enfermos, diagnosticados de
feocromocitomas (30 pacientes) y aquellos donde se
había descartado la enfermedad (188 pacientes). Para el
tratamiento de los datos se utilizó el programa IBM SPSS
Statistics. Utilizamos la curva de rendimiento diagnóstico
(ROC) que da una medida global de la exactitud de la
prueba para todos los posibles puntos de corte. Los puntos
de corte propuestos por nuestro método analítico son 301,8
µg y 527,5 µg para metanefrina y normetanefrina en orina de
24 horas, respectivamente.
Resultados: Para metanefrina el AUC fue 0.75 (IC
95% 0.63-0.87), indicando que el valor de un paciente con
192
SÍNDROME DE CUSHING ECTÓPICO A PROPÓSITO
DE UN CASO
R. Moreno Mayordomo, C. Andrés Ledesma, B. Aguirre
Gervás, M.D. Calvo Nieves, O. Gómez Bellver, J. Valentín
Cid, E. Largo Cabrerizo
Hospital Clínico Universitario, Valladolid
Introducción: El síndrome de Cushing es un trastorno
provocado por un aumento de cortisol plasmático. En
muchos casos es debido a la llamada enfermedad de
Cushing, provocada por un adenoma hipofisario productor de
corticotropina (ACTH), hormona que estimula las glándulas
suprarrenales para que produzcan cortisol.
Otras causas son los tumores o anomalías en las
glándulas suprarrenales, el uso crónico de glucocorticoides o
la producción de ACTH por parte de tumores extrahipofisarios
(secreción ectópica).
Para determinar si el hipercortisolismo se debe a un
aumento de la producción de ACTH por parte de la hipófisis,
existen pruebas de inhibición con glucocorticoides por vía
oral:
• 1 mg de dexametasona: se utiliza para valorar la
integridad del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.
Los individuos sanos muestran, tras administración
nocturna, una inhibición máxima del cortisol a las 8
horas del día siguiente. En pacientes con síndrome de
Cushing no se produce este efecto.
• 8 mg de dexametasona: permite diferenciar los
síndromes de Cushing cuya resistencia a la
inhibición es absoluta, como los tumores adrenales
y los síndromes de secreción ectópica de ACTH, de
aquellos cuya resistencia es relativa, como ocurre en
los pacientes con enfermedad de Cushing, en los que
se produce cierta inhibición cuando se administran
dosis altas de dexametasona.
Caso clínico: Varón de 49 años que acude al servicio
de urgencias de nuestro hospital, a instancia de su médico
de familia, por presentar en una analítica hiperglucemia e
hipokaliemia sin causa aparente.
Al ingreso en endocrinología, el paciente presenta:
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
debilidad muscular, malestar en ambas rodillas, sequedad
de boca, poliuria con nicturia, acné en la frente que no
padecía previamente, edemas maleolares que dejan fóvea;
y los siguientes datos relevantes en la analítica:
Glucosa: 282mg/dL (valores de referencia VR:60-110).
Potasio: 2,1mEq/L (VR:3,5-5,3).
Alcalosis metabólica, pH: 7,46 (VR:7,35-7,45).
Cortisol: 58μg/dL (VR:6,20-19,40).
ACTH: 300,90pg/mL (VR:7,20-63,30).
Cortisol en orina de 24 horas: 2671,50μg/24h (VR:0-176).
Se le realizan pruebas de inhibición con dexametasona,
con los siguientes resultados:
• 1 mg de dexametasona: los niveles de cortisol se
mantienen por encima de 50μg/dL, lo que ofrece una
sensibilidad diagnóstica de síndrome de Cushing muy
próxima al 100%.
• 8 mg de dexametasona: los niveles de cortisol tampoco
varían, lo que sugiere un síndrome de Cushing de
origen extraadrenal y extrahipofisario.
Ante estos datos y sospechando tumor neuroendocrino
productor de ACTH, se realiza una gammagrafía con 111InPentetreótida, que se une a los receptores de somatostatina,
los cuales han sido hallados en muchas células de origen
neuroendocrino, observándose un foco hipercaptador en el
lóbulo pulmonar medio derecho.
Para localizar mejor la lesión, se le realiza un cateterismo
de arterias pulmonares para determinar niveles de ACTH,
que resultan confirmatorios del Cushing ectópico de
localización pulmonar.
El paciente resulta diagnosticado de un tumor
neuroendocrino pulmonar carcinoide productor de ACTH,
ingresando en cirugía torácica para su extirpación.
Conclusión: El síndrome de Cushing se presenta en
<1% de los tumores carcinoides pulmonares. Cualquier
paciente con hipercortisolismo, especialmente si tiene
alcalosis hipokaliémica, y sin evidencia de enfermedad
adrenal o hipofisaria, debe ser investigado en la búsqueda
de tumor carcinoide pulmonar oculto.
193
SÍNDROME DE CUSHING PARANEOPLÁSICO: A
PROPÓSITO DE UN CASO
M. Alonso Varela, A.M. Cimadevilla Fernández, S. Gundin
Menendez, A. Pérez Castro, M.M. Rodríguez Bárcena,
E. Togores Pérez, M.T. García Unzueta
Hospital Universitario Marqués de Valdecila, Santander
Introducción: Los síndromes paraneoplásicos se
definen como un conjunto de signos, síntomas y síndromes
causados por los “efectos a distancia” de una neoplasia
presente en el organismo. Los más frecuentes y los mejor
comprendidos son los síndromes endocrino-metabólicos, y
dentro de estos, el síndrome de Cushing.
El síndrome de Cushing paraneoplásico está originado
en la mayoría de los casos por la secreción de ACTH
“ectópica” por parte del tumor. Sus manifestaciones clínicas
son similares a las de otras etiologías, sin embargo, estos
síntomas se desarrollan más rápidamente. Podemos
encontrarnos una alcalosis hipopotasémica, hiperglucemia,
124
hipertensión arterial, edemas, debilidad o atrofia muscular
proximal, hiperpigmentación, o hirsutismo en la mujer.
Para el diagnóstico de este síndrome es necesaria la
determinación de cortisol plasmática a las 8 y a las 20 horas,
cortisol en orina de 24 horas, ACTH sérico, una prueba de
estimulación con CRH, pruebas de supresión de la corteza
suprarrenal con dexametasona, una radiografía de tórax y
un TAC torácico y/o abdominal.
Los tumores que con más frecuencia se asocian a este
síndrome son los pulmonares, en especial el carcinoma de
células pequeñas.
Exposición del caso: Paciente de 57 años con debut
diabético, hiperglucemia e hipopotasemia.
Antecedentes personales: Alcoholismo crónico con
neuropatía periférica, con deterioro cognitivo y enfermedad
de Wernike-Korsakoff, fumadora e intervenida de un
carcinoma laríngeo previo.
Exploración física: Tensión arterial: 160/90, Frecuencia
cardiaca: 107 pulsaciones/minuto, Temperatura:36ºC con
una glucemia de 490 mg/dL. Consciente, desorientada,
bien hidratada con hiperpigmentación cutànea. Cabeza y
cuello: con facies cushingoide e Hirsutismo. Auscultación
pulmonar normal, abdomen depresible, globuloso sin masas
ni megalias y extremidades sin edemas ni trombosis venosa
profunda.
Pruebas complementarias: Hemograma: 8.800
leucocitos, Hemoglobina: 12,3g/dL, Hematocrito: 35%,
Plaquetas: 147.000/mm3, Actividad de Protrombina: 94%.
Bioquímica: Glucemia: 477 mg/dL, potasio: 2,4 mEq/L,
GOT: 39 U/L, GPT: 42U/L, GGT: 233U/L, LDH: 468 U/L,
Albúmina: 3,2 g/dL, resto normal. Hemoglobina glicosilada:
8,9%. Gasometría venosa: PH: 7,51 y un bicarbonato:
53 mEq/L.
Estudio endocrino: Cortisol plasmático: 65,3 mcg/dL,
cortisol en orina de 24 horas: >1000 mcg/24 horas, y un ACTH
elevado (se realizan 2 muestras de ACTH consecutivas,
la primera con un valor de 264 pg/mL y la segunda de
310 pg/mL). Con estos resultados se realizan pruebas
de supresión rápida y fuerte de la corteza suprarrenal
con dexametasona obteniéndose un resultado en ambas
negativa.
Ante la sospecha de un síndrome de Cushing ectópico,
se le realiza un TAC toraco-abdominal donde se detecta
adenopatías mediastínicas voluminosas en el hilio derecho,
derrame pleural e hígado metastásico, siendo las glándulas
suprarrenales normales. La broncoscopia y la PAAF
transbronquial confirma un carcinoma microcítico de
pulmón.
Diagnóstico final: Síndrome de Cushing por ACTH
ectópico secundario a un carcinoma pulmonar microcítico.
Evolución: Con aporte de potasio e insulina se consigue
controlar la glucemia y la kalemia.
Discusión: Es importante reconocer el síndrome
paraneoplásico en el cáncer de pulmón, ya que en
determinadas ocasiones, es la primera manifestación de
la neoplasia, lo cual permite un estudio y diagnóstico más
precoz, y en determinados casos, un tratamiento más eficaz
de la enfermedad de base.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
194
SÍNDROME DE CUSHING POR TUMOR ECTÓPICO
OCULTO DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA
M.S. Bocharán Ocaña, B. González Herreros, P.J. Espinosa
Prados, R. Raya Llamas, A.B. Roso Cañadillas, M.D.M. Ruiz
Herance, T. Expósito Martin-Consuegra, P. Ortiz MartinSerrano
Hospital General, Ciudad Real
Introducción: El abordaje diagnóstico del síndrome de
Cushing continúa representando hoy en día un gran reto.
La clínica puede ser muy variable y obliga a realizar
diferentes pruebas bioquímicas y de imagen, de manera
escalonada, para llegar a un diagnóstico de certeza y aplicar
un tratamiento eficaz.
Exposición del caso: Paciente mujer de 29 años con
HTA, malestar general, debilidad, amenorrea, aparición
de vello facial y cervical y aumento de grasa abdominal,
síntomas que han ido incrementándose progresivamente.
Cara redondeada y acúmulo de grasa a nivel retrocervical,
sin identificar clara giba. Pliegue cutáneo disminuido en
manos, pobre musculatura en extremidades y estrías con
ligero tinte rojo vinoso en abdomen.
Refiere dolor en costado derecho continuo e intenso.
Informe densitométrico privado: osteopenia femoral y
osteoporosis lumbar.
Se realiza RX identificándose fractura vertebral D7.
Analítica: hemograma y bioquímica general sin
alteraciones. Perfil tiroideo, testosterona, progesterona,
prolactina, gonadotropinas y dehidroepiandrosterona sulfato
normales.
Cortisol libre urinario= 356.66 mcg/día (< 176.0 mcg/día).
Confirmado en analíticas posteriores.
Corticotropina (ACTH)= 55.5 pg/mL (< 46).
Test de Nugent: cortisol = 18,195 mcg/dL. No suprime
tras dexametasna.
Diagnóstico: síndrome de Cushing ACTH dependiente.
Pruebas para establecer el origen de la secreción de
ACTH:
1.Test de CRH: cortisol y ACTH, basales y tras
estimulación con CRH a 15, 30, 60, 90 y 120 minutos.
Se obtienen elevaciones de más del 50% para ACTH
y más del 20% para cortisol, Sospecha de origen
hipofisario.
2.RMN hipófisis: hipófisis de tamaño y morfología normal
con formación quística de 5 x 3 mm en margen lateral
izquierdo.
3.TAC cervicotoracoabdominal: sin hallazgos.
4.PET-TAC: sin focos de captación anormal.
5.Gammagrafia cuerpo entero somatostatina: sin focos
de captación anormal.
Se realiza un cateterismo de senos petrosos inferiores
tras estimulación con CRH. (Tabla 1)
125
Tabla 1
ACTH (pg/mL)
Tiempo
Seno
petroso
derecho
Seno
petroso
izquierdo
Vena
periférica
Gradiente
central/
periférico
Gradiente
derecho/
izquierdo
0
31,2
56,7
65,3
0,86
0,55
3
129
134
60
2,23
0,96
5
197
264
161
1,63
0,74
10
255
282
251
1,11
0,9
Resultados: Gradiente central/ periférico basal<2 y tras
TRH < 3. Sospecha de origen ectópico.
Se decide realizar cirugía transesfenoidal hipofisaria. El
informe anatomopatológico revela que no es un adenoma
secretor de ACTH por lo que el tumor secretor permanece
oculto.
Discusión: El diagnóstico diferencial entre lesión
hipofisaria y ectópica en ocasiones es muy complejo. La
incongruencia entre las pruebas hormonales, la limitación
de los estudios de imagen para localizar la lesión, o la
presencia de distractores como incidentalomas, dificultan
con frecuencia el diagnóstico.
La mayoría de los tumores secretores de ACTH
ectópica se encuentran en pulmones y mediastino, como
los carcinoides bronquiales, pero es necesario explorar
otras zonas, además del tórax, para detectar, por ejemplo,
feocromocitomas, carcinoides intestinales y tumores de
islotes pancreáticos.
A pesar de la búsqueda, el 30-50% de los tumores
secretores de ACTH ectópica permanecen ocultos.
195
SÍNDROME DE HUESO HAMBRIENTO EN
PACIENTE PARATIRECTOMIZADA. A PROPÓSITO
DE UN CASO
J. Saura Montalbán (1), A.N. Piqueras Martínez (2), J. Palomar
Pérez (1), R. Pérez Guerrero (1), C. Narros Cecilia (1), L.
Domínguez Fernández (1)
(1)
Hospital Virgen de la Salud, Toledo; (2) Hospital Nacional de
Parapléjicos, Toledo
Introducción: El síndrome del hueso hambriento (SHH)
es una entidad clínica que se caracteriza por la aparición de
hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia secundaria
a un aumento de su captación a nivel óseo. Es un proceso
que se ha descrito en el contexto de enfermedades que
actúan generando un disbalance entre la producción y la
resorción ósea, a favor de esta última.
La forma clásica de presentación, acontece tras la
realización de una paratiroidectomía en pacientes con
hiperparatiroidismo (HTP) primario, siendo su clínica la
relacionada fundamentalmente con la caída de los niveles
plasmáticos de calcio. Aunque menos habitual, ha sido
descrito tras tratamiento quirúrgico de entidades clínicas
que cursan con un exceso de hormonas tiroideas, como la
enfermedad de Graves-Basedow.
Tras paratiroidectomía, los niveles séricos de PTH caen
drásticamente, por ello, la resorción ósea inducida por la
PTH cesa, mientras que la actividad osteoblástica continúa
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
dando como resultado un incremento en la captación ósea
de calcio, fósforo y magnesio con un aumento de los niveles
de fosfatasa alcalina debido al incremento del recambio
óseo, apareciendo así el SHH.
Las manifestaciones clínicas asociadas al SHH
corresponden a la sintomatología secundaria a la
hipocalcemia, basada en la hiperestimulación del sistema
nervioso periférico, manifestándose como parestesias,
fasciculaciones y tetania.
A continuación, se presenta un caso de esta
entidad en relación con el tratamiento quirúrgico de un
hiperparatiroidismo primario y donde el Laboratorio juega
un papel importante a la hora de establecer un diagnóstico
precoz, evitando complicaciones mayores.
Exposición del caso: Mujer de 36 años de edad con
antecedentes personales de hiperparatiroidismo primario,
intervenida mediante tiroidectomía total y extirpación
de adenoma de paratiroides inferior derecha y superior
izquierda, que ingresa en el Servicio de Urgencias por
presenta parestesias en manos y periorales y molestias
musculares generalizadas. Signo de Trousseau positivo.
Ante la sospecha de una crisis de tetania secundaria a
hipocalcemia se solicita estudio bioquímico obteniéndose
los siguientes resultados: Calcio: 7,6mg/dL(8,8-10,2); Calcio
Iónico: 3,8 mg/dL(4,6-5,4); Albúmina: 3,9 g/dL(3,4-4,8);
Calcio Corregido: 8mg/dL(8,8-10,2); Fósforo: 2,3mg/dL(2,74,5); Magnesio: 1,7mg/dL(1,9-2,5); Fosfatasa Alcalina:
178mU/Ml(35-104); PTH: 8,8ƿg/mL(10-65). Resto de
parámetros dentro de la normalidad.
Ante la clínica de hipocalcemia sintomática en una
paciente sometida a paratiroidectomía parcial, junto con
los resultados de laboratorio entre los que destacan
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia y elevación
de fosfatasa alcalina, se establece el diagnóstico de
síndrome de hueso hambriento.
Discusión: El SHH puede alcanzar una incidencia del
32%, sin embargo, se trata de una entidad infradiagnosticada,
lo cual convierte la labor del Laboratorio en vital a la hora de
establecer un diagnóstico precoz e iniciar tratamiento.
El tratamiento de elección se basa en la administración
de gluconato cálcico intravenoso bajo monitorización
electrocardiográfica, por el riego de arritmias durante la
administración. El magnesio juega un papel importante en
la velocidad de normalización de la calcemia, por ello se
deben corregir sus niveles, si se encuentran descendidos.
La mejoría sintomática y la normalización de la calcemia,
permitió ajustar el tratamiento, iniciándose suplementación
oral con magnesio y calcio, siendo dada de alta hospitalaria
a las 48 horas de su reingreso.
126
196
SÍNDROME DE SHEEHAN: A PROPÓSITO DE UN
CASO
M. Marcos Rodríguez, A. Bediaga Collado, S. Cervantes
García, A. Carbonell Moncho, I. Vírseda Chamorro, J.
Rodríguez Delgado, G. Marcaida Benito
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia,
Valencia
Introducción: El síndrome de Sheehan se produce
por una necrosis hipofisaria secundaria a una hemorragia
obstétrica, apareciendo un panhipopituitarismo.
Exposición del caso: Enfermedad actual: Mujer de
55 años que acude a urgencias con vómitos de más de 8
días de evolución, acompañada de diarrea sin productos
patológicos y ardor de estómago. Dolor abdominal en
epigastrio. Presenta vómitos postprandiales a la media
hora de la ingesta. Dolor lumbar izquierdo irradiado hacia la
ingle (lo relaciona con sobrecarga muscular por trabajo). No
fiebre. Cuenta episodios previos de rectorragia escasa en
relación con el estreñimiento. Dolor y escozor al orinar. No
tos ni expectoración
Antecedentes personales: Menopausia precoz. Alergia a
penicilina. No tratamiento actual. Intervenciones quirúrgicas:
pterigion en ojo derecho.
Exploración física: Auscultación cardiaca y pulmonar:
normal, exploración abdominal, de miembros inferiores y
neurológica: normal. Ausencia de vello púbico y axilar.
Exploraciones complementarias en urgencias:
• Analítica
de
urgencia:
hemograma:
normal;
bioquímica: Sodio: 112 mEq/L (136-146) (se realizó
una segunda determinación que confirmó el resultado:
113), glucosa, potasio, bilirrubina total, alanina
aminotransferasa, urea, creatinina, calcio: dentro de
valores de normalidad. Orina: normal.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado,
no condensación ni derrame pleural.
• Radiografía de abdomen: sin hallazgos valorables.
Ante estos resultados se ingresó a la paciente en servicio
de endocrino para estudio por hiponatremia.
Durante el ingreso se vuelve a interrogar a la paciente:
a destacar ausencia de menstruación tras parto traumático
a los 29 años, con imposibilidad de lactancia materna.
Posterior menopausia precoz y caída del vello púbico. Se
realiza nueva analítica, en la que se repite hemograma y
bioquímica (incluyendo estudio del hierro y perfil lipídico)
y determinación hormonal. En dicha analítica destaca,
además de la hiponatremia conocida, la alteración de
determinadas hormonas: cortisol basal: 3,6 g/dL (6,722,6), prolactina: 0,7 ng/ml (2,7-19,6) estradiol: <20 pg/ml
(<20 en postmenopáusicas), T4 libre: <0,15 ng/dl (0,541,24). Resto de hormonas (FSH, LH, TSH, ACTH) dentro
de valores de normalidad. Con esta nueva información en
anamnesis y los resultados analíticos, ante la sospecha de
patología hipofisaria, se realizó a la paciente una resonancia
magnética hipofisaria con los siguientes resultados: Silla
turca vacía, identificando ocupación de la silla turca vacía
por líquido cefalorraquídeo. Ante estos resultados, se
diagnostica de Síndrome de Sheehan con hiponatremia
y panhipopituitarismo. Se inicia tratamiento hormonal
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
127
sustitutivo con el que la paciente presenta una mejora clínica
y analítica. Se le da el alta a la paciente con tratamiento con
hidroaltesona 20 mg y levotiroxina 75 mcg.
Discusión: El síndrome de Sheehan es una complicación
poco común de una hemorragia obstétrica, pero es un
cuadro a tener en cuenta en pacientes que presentan un
sangrado severo postparto y que posteriormente presentan
una deficiencia hormonal sintomática.
197
TECOMA BENIGNO CAUSANTE DE HIPERANDROGENISMO EN PACIENTE PERIMENOPÁUSICA
S. Gundín Menéndez (1), R. García Sardina (1), C. Esparza
Del Valle (1), A. Pérez Castro (1), M.D.M. Rodríguez Bárcena
(1)
, E. Togores Pérez (1), L. Muñoz Arduengo (1), S. Martínez
Fernández (2)
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander;
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
(1)
(2)
Introducción: Los tecomas representan entre 1 y 2% de
todos los tumores de ovario, por su origen tecal, tienden a
ser productores. Casi siempre son tumores unilaterales y la
mayoría de ellos tiene un bajo potencial maligno. Por otra
parte, en la mayoría de los casos de hirsutismo el origen de
los andrógenos es suprarrenal u ovárico, y en caso de ser
ovárico lo más normal es que sea feminizante y no virilizante.
Caso clínico: Mujer de 47 años, acude su médico de
cabecera por amenorrea sin clínica menopáusica, refiere
aparición de vello en mentón y areolas mamarias. Entre
los resultados bioquímicos llama la atención las hormonas
sexuales [testosterona: 6,14 ng/ml, LH: 5 mUl/ml, FSH: 3,4
mUl/ml (LH/FSH: 1,47)] tras la comprobación del resultado
se amplía el panel androgénico [17-beta-estradiol: 57 pg/
ml, progesterona: 17,86 ng/ml, prolactina: 20,8 ng/ml, DHEA
sulfato: 1638 μg/dl] y se avisa al clínico peticionario y al
servicio de Endocrinología, que se hace cargo de la paciente
y tras la confirmación del perfil hormonal [testosterona: 6,85
ng/ml, 17-beta-estradiol: 73,8 pg/ml, progesterona: 26,18 ng/
ml, DHEA sulfato: >1000 μg/dl, androstendiona: 78,8 ng/
ml, 17-OH-progesterona: 5,4 ng/ml, 11-desoxi-cortisol:
7,5 ng/ml] solicitan TAC toraco-abdominal con contraste
para valorar lesiones en ovarios o glándulas suprarrenales
que justifiquen el hiperandrogenismo de rápida evolución. En
el TAC se objetiva una masa anexial izquierda de contorno
bien definido, heterogénea, que presenta unos diámetros
máximos de 97 x 110 x 90 mm (diámetros transversal,
anteroposterior y cráneocaudal respectivamente) compatible
con neoformación ovárica (glándulas suprarrenales
normales). En vista de los resultados la paciente es derivada
al servicio de Ginecología donde se programa histerectomía
con posibilidad de anexectomía izquierda si las condiciones
lo permiten, la cual es finalmente la opción escogida.
Tras la intervención quirúrgica por laparotomía los niveles
hormonales vuelven a valores normales [testosterona: 0,15
ng/ml, 17-beta-estradiol: 15,2 pg/ml, progesterona: <0,2 ng/
ml, DHEA sulfato: 103 μg/dl, 17-OH-progesterona: 0,4 ng/
ml, 11-desoxi-cortisol: 2 ng/ml] y el vello facial desaparece,
la paciente recibe el alta. El informe de Anatomía Patológica
habla de una tumoración lobulada de 13 x 11 x 6,5 cm que
respeta la cápsula; la citología del líquido peritoneal no revela
células malignas. El diagnóstico final es Tecoma Luteinizado
(tumoración benigna).
Discusión: La manifestación clínica más común de un
tecoma ovárico es la hemorragia uterina, en este caso no
ha sido así, enmascarado la clínica en un falsa menopausia,
fue el episodio de hirsutismo y el perfil androgénico el que
derivo el diagnóstico hacia un tumor productor, que las
pruebas de imagen confirmaron. Es importante la realización
de pruebas complementarias que incluyan la determinación
de testosterona libre, LH y cociente LH/FSH (aumentadas
en el hirsutismo de origen ovárico y llegando a apuntar al
síndrome de ovario poliquístico si supera las 2 o 3 unidades),
17-hidroxiprogesterona (aumentada en el hirsutismo de
origen suprarrenal) y prolactina (elevada cuando se trata de
un origen hipofisario).
198
TERAPIA POR ELECTROCHOQUE: EFECTOS ENDOCRINOLÓGICOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS
C. Mesas Mariñán, A.M. Fernández Del Pozo, B. Ontañón
Nasarre, P. Villalba Capilla, J.M. Sánchez Zapardiel, S. Díaz
Díaz, M.J. García Sánchez, M. Aramendi Ramos
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introducción: La Terapia por Electrochoque (TEC) se
emplea desde 1940 y es efectiva en el tratamiento de algunos
trastornos psiquiátricos, principalmente depresiones mayores
resistentes y síndromes catatónicos, pero su mecanismo
de acción exacto sigue siendo desconocido. Consiste en
la provocación de crisis convulsivas generalizadas tónicoclónicas mediante la aplicación de una corriente eléctrica en
el cráneo.
Objetivo: Describir los cambios endocrinológicos
inmediatos y tardíos a nivel central y periférico que se
producen tras la aplicación de la TEC en un paciente
con síndrome catatónico, para valorar repercusiones
homeostáticas previamente a los siguientes ciclos
terapéuticos.
Material y métodos: Se obtuvieron muestras de
sangre periférica de un paciente varón, en tubos con
EDTA tripotásico, en tres momentos: Basal (antes de
TEC), y a 5 y 30 minutos de la convulsión. Las muestras
fueron congeladas a -20ºC hasta su procesamiento. Se
realizaron las siguientes determinaciones: perfil bioquímico
básico (Glucosa, Creatinina, Sodio, Cloro, Fósforo y PCR)
en Cobas c8000 (Roche®) y perfiles endocrinológicos
tiroideo (TSH, hormonas tiroideas), sexual (FSH, LH,
Estradiol, Testosterona) y corticosuprarrenal (Cortisol y
ACTH) y Prolactina realizados todas por inmunoensayo
electroquimioluminiscente en Cobas e602 (Roche®),
salvo ACTH que se midió por análisis inmunoradiométrico
(Scantibodies®).
Resultados: Se muestran en la tabla los resultados de
las hormonas medidas, según el tiempo relativo a TEC y
la respuesta porcentual a los 5 y 30 minutos respecto a la
situación basal.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
128
Cambios endocrinológicos inmediatos y tardíos tras TEC
Concentración muestras
TEC
Cambio % respecto basal
Parámetro
Basal
5min
30min
5min
30min
TSH(µIU/ml)
1.84
2.34
1.99
+27.17%
+8.15%
T4Libre(ng/dl)
1.27
1.24
1.3
-2.36%
+2.36%
T3Libre(pg/ml)
3.84
3.6
3.83
-6.25%
-0.26%
T4Total(µg/dl)
7.12
6.94
7.77
-2.53%
+9.13%
T3Total(ng/dl)
126.3
120.6
134.7
-4.51%
+6.65%
FSH(mIU/l)
6.18
6.22
6.57
+0.65%
+6.31%
LH(mIU/l)
7.4
8.12
7.12
+9.73%
-3.78%
Testosterona(ng/dl)
46.76
53.1
54.08
+13.56%
+15.65%
Estradiol(pg/ml)
449.5
463.1
360.4
+3.03%
-19.82%
ACTH(pg/ml)
143
575
166
+302.10%
+16.08%
Cortisol(µg/dl)
19.57
18.29
11.97
-6.54%
-38.83%
Prolactina(ng/ml)
21.27
101.2
38.33
+375.79%
+80.21%
En el perfil bioquímico básico no se observan cambios
porcentuales mayores del 10% salvo la glucosa a los 30
minutos tras TEC. En los perfiles hormonales se aprecia
que aumentan TSH y testosterona a los 5 minutos tras
TEC, aunque destaca el importante incremento de ACTH
y prolactina (mayor del 300%). A los 30 minutos tras TEC
la testosterona se mantiene elevada, mientras que TSH y
ACTH tienden valores similares a los basales; prolactina
desciende sin llegar a normalizarse, y hay disminución en
cortisol y estradiol.
Conclusiones:
• No se aprecian cambios destacables en el perfil
bioquímico básico post-TEC.
• Tras TEC se produce una respuesta endocrinológica
central inmediata marcada de prolactina y ACTH, y en
menor grado de TSH; con tendencia a la normalización
a los 30 minutos del estímulo. Las gonadotropinas
tienen respuesta discreta y heterogénea.
• A nivel periférico hay respuesta endocrinológica tras
TEC, menos acusada que la central, de diverso signo
y tiempo según parámetro, destacando la tendencia
decreciente de cortisol.
199
TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL, EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDA:
HIPOFISITIS
SECUNDARIA
SIMULANDO
MACROADENOMA HIPOFISARIO. IMPORTANCIA
DEL LABORATORIO
J.A. Ruiz Ginés (1), M.Á. Ruiz Ginés (2), J. Saura Montalbán (2),
R. Fontelles Alcover (2), A.N. Piqueras Martínez (3), D. Benítez
Segura (2), L.M. Rueda Durán (2), R. Tello Sánchez (2)
Hospital General Universitario, Ciudad Real; (2) Hospital
Virgen de la Salud, Toledo; (3) Hospital Nacional de
Parapléjicos, Toledo
(1)
Introducción: La tuberculosis del Sistema Nervioso
Central (SNC) incluye tres grandes entidades: Tuberculoma
intracraneal, meningitis tuberculosa y aracnoiditis
tuberculosa espinal. Esto es explicable considerando
cómo tras la fase de diseminación hematógena, en la
primoinfección o en la reactivación, a nivel craneal, se
implantan nódulos tuberculosos subaracnoideos, cuya rotura
determina la diseminación de la enfermedad por el SNC
pudiendo manifestarse en cualquiera de estas tres grandes
entidades. En países no endémicos como el nuestro, la
principal manifestación observada, a nivel extrapulmonar,
en el SNC, es la meningítica, que es la más frecuente en
adultos inmunodeprimidos.
La afectación hipofisaria tuberculosa es muy rara,
habitualmente en forma de hipofisitis linfocitaria o
granulomatosa. Enfermedad inflamatoria que afecta
a la glándula y tallo hipofisario. Puede ser primaria o
autoinmune y secundaria (causa infecciosa entre otras).
Sus manifestaciones varían desde síntomas compresivos,
hipopituitarismo, diabetes insípida a hiperprolactinemia.
Puede conducir a errores diagnósticos, particularmente, el
de macroadenoma hipofisario.
Nuestro objetivo es presentar uno de estos raros casos,
en una paciente inmunodeprimida, teniendo en cuenta que,
en nuestro país, únicamente, existe descrito un caso previo,
tras revisión bibliográfica. Destacamos la importancia del
Laboratorio Clínico en la aproximación diagnóstica de las
tumoraciones selares.
Exposición del caso: Paciente mujer de 55 años, en
tratamiento inmunosupresor con Metotrexato debido a
enfermedad de Crohn, afecta de cefalea y visión doble, de
un mes de evolución, alteraciones hormonales hipofisarias,
diagnosticada, radiológicamente, de macroadenoma
hipofisario. Intervenida, sufre, una semana después,
síndrome de hipertensión intracraneal derivado de
hidrocefalia triventricular activa, precisando derivación
ventrículo-peritoneal.
Posteriormente,
desarrolla
un
síndrome meningítico, compatible con meningitis tuberculosa
(de acuerdo a los estudios analíticos y microbiológicos
licuorales). Precisó de tratamiento antituberculoso según las
pautas habituales, con una adecuada respuesta.
Pruebas complementarias: El estudio hematológico y de
coagulación fueron normales. A nivel bioquímico, destaca
una VSG (1ª hora) de 53mm (1-20), PCR 58mg/L (0-8),
Procalcitonina 0,76ng/ml (<0,5: Bajo riesgo sepsis severa/
shock séptico). Estudio hormonal mostrando: TSH 0,19µU/
mL (0,5-4), T4L 0,8ng/dL (0,8-2), T3L 1,6pg/mL (1,7-4), IGF1 113ng/mL (85-315), ACTH 5,4pg/mL (7,2-63,3), Cortisol
3,5μg/dL (3,7-19,4), FSH 7,6U/L (menopausia 31-134 U/L),
LH 6,3U/L (menopausia 10,39-64,57), Estradiol 23 pg/mL
(post-menopausia sin Terapia-Hormonal de reemplazo <28),
Testosterona 0,11ng/mL (0,09-0,57), Prolactina: 73,26ng/mL
(8,7-30). Estudio de Macroprolactina: Prolactina tras PEG6000 69,24ng/ml, %Prolactina 94,51 (>60% predominio
monomérico). LCR: Claro, Glucosa 32mg/dl, Proteínas
130mg/dl (15-45), celularidad 270 cel/mm3 (75% linfocitos).
Estudio serológico sin alteraciones (incluida valoración
sifilítica). Mantoux 3 mm (Patológico ≥5 mm: paciente
inmunodeprimida).
Estudio de micobacterias en sangre y orina (Ziehl y
cultivos): Negativo.
RMN cerebral: Tumoración selar compatible con
macroadenoma hipofisario.
Estudio anatomopatológico hipofisario: Inflamación
granulomatosa sugestiva de tuberculosis. Patología
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
molecular (PCR) en biopsia hipofisaria y LCR: Detección
positiva para Mycobacterium tuberculosis.
Discusión: Ante el diagnóstico de una tumoración
hipofisaria, consideramos fundamental, incluir dentro
del diagnóstico diferencial, la infección tuberculosa,
particularmente en pacientes inmunodeprimidos. El caso
descrito ilustra esta situación, así como las potenciales
complicaciones derivadas de la facilitación en la
diseminación bacilífera por vía postquirúrgica (meningitis
del SNC e hidrocefalia activa arreabsortiva asociada), así
como la relevancia del Laboratorio Clínico en el manejo de
las hipofisitis.
200
USO DEL ÍNDICE HOMA COMO FACTOR PRONÓSTICO DEL CORRECTO CONTROL TERAPÉUTICO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
I. Gutiérrez García, Á. De Bejar, R. Carbonell, L. Martínez
Gascón, C. Nieto Sánchez, L. García De Guadiana, M.D.
Albaladejo Otón
Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena
Introducción: La Diabetes Mellitus tipo 2, es la diabetes
más común y un importante problema de salud publica,
cuya incidencia y prevalencia ha ido aumentando en las
últimas décadas, asociado, en parte al creciente aumento
de la obesidad y el estilo de vida sedentario adquirido en
los países desarrollados. En España, la prevalencia de esta
enfermedad también se ha incrementado, situándose en la
actualidad en casi el 14% de la población.
La DM tipo 2 se caracteriza por un aumento de la
resistencia a la insulina, lo que significa una disminución de la
función biológica de esta hormona, siendo necesario un nivel
más alto de insulina para poder mantener la homeostasis
metabólica. A la hora de entender la etiopatología de la DM
tipo 2 es importante la estimación del grado de resistencia a
la insulina. El Índice HOMA (homeostasis model assessment)
permite calcular la resistencia insulínica, utilizando las
concentraciones de glucosa e insulina en ayunas.
El objetivo terapéutico recomendado a los pacientes
tratados con antidiabéticos orales (ADO) es alcanzar valores
de Hemoglobina glicosilada (Hb1AC) < 7 %, valores más altos
indicarían un mal control glucémico del paciente.
Objetivos: Estudiar si el grado de resistencia a la
insulina, es diferente entre los pacientes diabéticos bien
controlados (Hb1Ac <7%) y los pacientes diabéticos mal
controlados (Hb1AC >7%), con el fin de establecer la posible
utilidad del Índice HOMA en el pronóstico y seguimiento del
paciente diabético.
Material y métodos: Se analizaron los datos de 62
pacientes (edad media 68.3±12.2 años), en tratamiento con
ADO y con diagnóstico de DM tipo 2, excluyendo a aquellos
en tratamiento con insulina.
La glucemia basal se determinó mediante método de
Hexoquinasa a punto final (ADVIA 2400, SIEMENS) y
la insulina plasmática mediante Ensayo inmunométrico
quimioluminiscente en fase sólida (Autoanalizador Inmulite
2000Xpi).
Para el cálculo del índice de resistencia a la insulina
129
(HOMAIR) se utilizó la fórmula publicada por Matthews:
HOMAIR = (insulina x glucosa)/22,5. De acuerdo a este
método, un elevado índice de HOMAIR significa una baja
sensibilidad a la insulina.
El análisis estadístico se realizó utilizando el software
SPSS versión 21.0. El estudio de la normalidad se realizó
a través del test de Kolmogorov. Se consideró como
significativo un valor de p < 0,05.
Resultados: Del total de pacientes analizados, 31 fueron
clasificados como controlados (Hb1Ac <7%) y 31 como no
controlados (Hb1AC >7%). Los valores medios obtenidos
fueron los siguientes:
Glucosa (mg/dl)
Insulina (μUI/ml) Índice HOMA-IR
DM controlada
119.7 ± 17.2
13.9 ± 10.7
4.1 ± 3.1
DM no
controlada
169.8 ± 56.9
9.04 ± 4.6
3.8 ± 2.5
No encontrándose diferencias significativas, en la
estimación de la resistencia a la insulina de ambos grupos
(p = 0.838).
Conclusión: Según nuestro estudio no es adecuada
la utilización del Índice HOMA como factor pronóstico de
buen control terapéutico en pacientes con DM tipo 2 en
tratamiento con ADO. Siendo necesario realizar un estudio
más exhaustivo, con mayor número de pacientes, para
obtener resultados concluyentes.
201
UTILIDAD
DE
LA
DETERMINACIÓN
DE
TIROGLOBULINA EN EL LAVADO DE PUNCIÓN
CON AGUJA FINA DE ADENOPATÍAS CERVICALES
EN PACIENTES CON CARCINOMA PAPILAR DE
TIROIDES
M.D.G. Ávila García, J.F. Tejón Blanco, J.M. Maesa Márquez,
M. De Toro Crespo, A. Barco Sánchez, P. Sánchez Martínez
Hospital Virgen Macarena, Sevilla
Introducción: Aproximadamente un 5-20% de los
pacientes con carcinoma papilar de tiroides presenta una
persistencia o recurrencia de la enfermedad, localizada
generalmente, en los ganglios linfáticos cervicales.
En los últimos años, varios estudios han evaluado la
determinación de Tiroglobulina en el líquido de lavado de
la aguja de citología (Tg-PAAF), en adenopatías cervicales
sospechosas de recidivas o metástasis en pacientes con
carcinoma papilar de tiroides, con resultados de sensibilidad
y especificidad cercanos al 100%.
Objetivo: Evaluar la utilidad de la determinación de TgPAAF en el diagnóstico de adenopatías metastásicas en
pacientes con recurrencia ganglionar cervical de carcinoma
papilar de tiroides en nuestra área sanitaria, determinando
la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la
determinación de Tg en PAAF (punción aspiración con aguja
fina).
Material y método: Desde Enero de 2009 a Diciembre
de 2013, se estudiaron 59 pacientes con antecedentes de
carcinoma papilar de tiroides, en los que mediante ecografía
se detectaron 111 adenoaptías sospechosas de malignidad,
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
a las que se realizó citología mediante PAAF.
Las muestras se remitieron a anatomía patológica y
tras su extensión, la misma aguja de punción se lavó con
1 ml de suero fisiológico y se determinó la Tg mediante
inmunoquimioluminiscencia en un equipo IMMULITE 2000
Siemens®, siendo el límite de detección de la técnica
0,2 ng/ml.
Se consideró positivo un resultado de Tg > 1 ng/mL.
Se consideraron criterios ecográficos de malignidad:
necrosis intranodular, globulosidad, hipoecogenicidad,
ausencia del hilio ecogénico, anomalías de vascularización
y microcalcificaciones.
El análisis de datos se realizó mediante una hoja de
cálculo de Microsoft Excel 2007.
Resultados: De las 111 adenopatías incluidas en el
estudio, 73 fueron negativas para Tg-PAAF (≤ 1 ng/mL) y 38
fueron positivas (> 1 ng/mL).
De las 73 negativas para Tg-PAAF, anatomía patológica
informó: 54 como “ausencia de células neoplásicas”, 15
como “muestra insatisfactoria”, 3 como “proceso reactivo” y
1 como “metástasis de carcinoma papilar de tiroides”.
De las 38 positivas para Tg-PAAF, anatomía patológica
informó: 27 como “metástasis de carcinoma papilar de
tiroides”, 9 como “ausencia de células neoplásicas”, 1 como
“hiperplasia con cambios quísticos” y 1 no se encontró el
informe.
Si se considera el resultado de la anatomía patológica
como el “gold standar”, se puede concluir que la determinación
de Tg-PAAF para el diagnóstico de recidiva o metástasis
en adenopatías cervicales sospechosas de pacientes con
carcinoma papilar de tiroides, tiene una sensibilidad del
96,42%, una especificidad del 85,71%, un valor predictivo
positivo del 75% y un valor predictivo negativo del 98,18%.
Conclusiones: La determinación de Tg-PAAF es una
técnica útil y rápida para el diagnóstico de adenopatías
metastásicas de cáncer papilar de tiroides en pacientes con
sospecha de recidiva tumoral y dada su alta sensibilidad
podría ser utilizada como prueba de cribado en estos
pacientes.
202
UTILIDAD DE
DIAGNóSTICO
CENTRAL
LA LH BASAL PARA EL
DE
PUBERTAD
PRECOZ
P. Ocón Sánchez, A. Dayaldasani Khialani, E. Rodríguez
García, J.A. Lillo Muñoz, V. Pérez Valero
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga
Introducción: La pubertad precoz, definida como el
desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los
8 años en niñas y de los 9 en niños, está en aumento. La
mayoría de los casos, sobre todo en el sexo femenino, se
deben a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal
(HHG), es decir, pubertad precoz central (PPC). Actualmente,
la prueba de estímulo con GnRH o análogos, es el criterio
diagnóstico estándar para verificar la activación del eje; sin
embargo este test es costoso y molesto para los niños por
requerir varias extracciones seriadas.
Objetivo: Evaluar la utilidad de los valores basales de
130
LH para determinar la activación del eje HHG evitando la
realización de pruebas de estímulo.
Material y método: Se han revisado de forma
retrospectiva los estudios de estimulación con GnRH
realizados durante los años 2013 y 2014 por sospecha de
PPC.
Test de GnRH: extracción de sangre basal y a los 20, 40,
60 y 90 minutos tras la administración de 100 µg de análogo
de GnRH (Luforan®).
Se ha considerado eje activo cuando la LH alcanza
un valor > 5 mUI/mL en cualquiera de los tiempos tras
administración de GnRH, o cuando el cociente LH/FSH es
>1.
La
LH
y
FSH
se
midieron
mediante
electroquimioluminiscencia (ECLIA) en autoanalizador
Cobas 8000 de Roche, con un límite de detección de 0.1
mUI/mL.
Se realizaron curvas ROC para determinar la mejor
especificidad del valor basal de LH que defina activación del
eje identificado mediante pico de LH y/o el cociente LH/FSH
tras estimulación.
Resultados: De las 28 pruebas de estímulo revisadas,
(23 niñas y 5 niños), 13 de ellos presentaron activación del
eje.
Considerando la positividad de la prueba como pico de LH
> 5 mUI/mL en cualquier tiempo, se observa una especificidad
del 100% (IC 95%: 78.2-100.0) y una sensibilidad del 53.9%
(IC 95%: 25.1-80.8) para un valor basal de LH > 0.69 mUI/
mL. Por otro lado, considerando un valor de cociente LH/
FSH >1 como positivo, se observa una especificidad del
100% (IC 95%: 83.2-100) y una sensibilidad del 50% (IC
95%: 15.7-84.3) con un valor basal de LH de 2.02 mUI/mL.
Conclusiones: Una LH basal superior a 0.69 mUI/mL es
índice de activación del eje con una especificidad del 100%
en nuestro estudio. Sin embargo, la prueba de estimulo
con GnRH sigue siendo el patrón de oro para certificar la
activación del eje HHG puesto que valores mas bajos o
indetectables de LH basal no descartan la activación del
mismo.
El cociente LH/FSH >1 no mejora el punto de corte de
LH basal.
203
UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS ANTICUERPOS
ANTI-TIROGLOBULINA EN EL CRIBADO DE
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE
P. Menéndez Valladares, J.F. Tejón Blanco, C. González
Rodríguez, P. Sánchez Martínez
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla
Introducción: La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)
engloba un conjunto de patologías tiroideas caracterizadas
por la existencia de autoanticuerpos contra estructuras
tiroideas, que intervienen directamente en el desarrollo de
estas enfermedades. La AITD causa daño celular y altera la
función tiroidea por mecanismos humorales y celulares. El
daño celular se origina cuando los linfocitos T sensibilizados
o los autoanticuerpos se fijan a las membranas celulares
tiroideas provocando reacciones inflamatorias y lisis celular.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
En el hipotiroidismo de origen autoinmune los principales
autoanticuerpos implicados son la antiperoxidasa (TPOAb) y
la antitiroglobulina (TgAb). Desde el punto de vista clínico, los
TgAb son menos prevalentes que los TPOAb, y su presencia
en ausencia de TPOAb no se asocia significativamente con
enfermedad tiroidea, por lo que podría excluirse del cribado
de patología tiroidea.
Objetivos: Determinar la prevalencia de TgAb positivos
(>60 UI/mL) con TPOAb negativos (<60 UI/mL) en la
población de nuestra área sanitaria y establecer su relación
con los niveles de tirotropina (TSH), con el fin de implementar
mejoras en el cribado de la enfermedad tiroidea autoinmune.
Material y método: Realizamos una búsqueda en el
sistema informático del laboratorio entre julio y octubre de
2014 incluyendo todas las peticiones con determinación de
TgAb y TPOAb. Se analizaron un total de 2600 peticiones.
Tras descartar duplicados y pacientes en seguimiento de
cáncer de tiroides con determinación de tiroglobulina (Tg)
[TgAb permite detectar interferencias en la medición de Tg],
revisamos un total de 2041 peticiones. Mediante un análisis
de frecuencias determinamos el porcentaje de pacientes
que presentaban TgAb positivos con TPOAb negativos, y
analizamos su función tiroidea estudiando los niveles de
TSH y de tiroxina (T4L).
Resultados: De los 2041 pacientes estudiados con una
edad media de 45,37 años, un 70,2% eran mujeres y un
29,8% hombres. El 7,3% (150) presentaban TgAb positivo
con TPOAb negativo. Se estudiaron los niveles de TSH y
T4L en estos pacientes: un 76% presentaban hipotiroidismo
subclínico [TSH>4,00 mUI/mL; T4L: 0,90-1,70 ng/dL], y
tan sólo un 10% (15) presentaron hipotiroidismo franco
[TSH>4,00 mUI/mL; T4L<0,90 ng/dL].
Conclusión: La baja prevalencia de TgAb positivos
en pacientes con TPOAb negativos en nuestra población
(7,3%), y la baja tasa de hipotiroidismo clínico en este
grupo de pacientes (0,73% del total), permitirían excluir
la determinación de TgAb del cribado rutinario de AITD.
Hasta el momento se procedía a la realización de TgAb si
el resultado de TPOAb era negativo en el diagnóstico de
hipotiroidismo de origen autoinmune.
204
VALORES DE HORMONA
SEXO Y PUBERTAD
ANTIMULLERIANA:
M.P. Sendín Hernández, M.L. Hernández Cerceño, E.
Marcos Vadillo, A.I. Martín Martín
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
Introducción: La hormona antimulleriana (AMH) es un
homodímero, está formada por dos subunidades idénticas
unidas por puentes disulfuro, y tiene un tamaño de 140 kDa.
En los varones, la AMH se sintetiza en las células de
Sertoli del testículo y se puede detectar desde la etapa
embrionaria hasta la pubertad. Durante la pubertad los
niveles de testosterona aumentan hasta llegar a los valores
del adulto pero la producción de AMH cae significativamente.
En la mujer, la AMH es producida por las células de
la granulosa del ovario y sus niveles séricos son casi
indetectables en el período neonatal, sufren un ligero
131
aumento en los primeros 2-4 años de vida, se estabilizan
posteriormente en la edad adulta y descienden de nuevo en
la perimenopausia.
Objetivo: Existe falta de estandarización de los valores
normales de AMH en varones y mujeres durante la infancia
y la pubertad.
Material y métodos: En 44 varones y 51 mujeres
con un rango de edad que va desde un año a 18 años,
hemos determinado los niveles de AMH mediante un
enzimoinmunoensayo (ELISA) de DRG distribuido por Vitro
Diagnostics®.
En los varones además hemos cuantificado la
testosterona total y en las mujeres los niveles de betaestradiol por electroquimioluminiscencia en un sistema
Cobas e602 de Roche. Los datos se trataron mediante el
paquete estadístico SPSS 18.0.
Resultados: La población presenta una distribución no
normal para los valores de AMH según el test de Normalidad
de Kolmogorov-Smirnov, por lo que se determinaron
medianas y percentiles.
La mediana de AMH en los varones menores de 10 años
es 73.16 ng/ml (P10-P90= 1.57-90.63) y en los mayores de 10
años es 13.10 ng/ml (P10-P90= 2.40-62.03).
La mediana de AMH en las mujeres menores de 10 años
es 3.49 ng/ml (P10-P90= 0.90-5.27) y en las mayores de 10
años es 3.60 ng/ml (P10-P90= 0.83-6.95).
Utilizamos los valores de testosterona y beta estradiol
para establecer que niños han llegado a la pubertad
(testosterona >2.5 ng/dl y beta-estradiol >5 pg/ml).
Comparamos varones y mujeres, antes y después de
la pubertad, para los que hacemos un test de U de Mann
Whitney.
Los niños presentan un AMH significativamente diferente
a la de los varones adolescentes con una p=0.000; mientras
que las niñas presentan una AMH similar a la de las
adolescentes, sin diferencias significativas p=0.819.
Cuando comparamos los niños con las niñas vemos
diferencias muy significativas para cualquier edad con
p<0.000.
Conclusiones: Encontramos diferencias muy acusadas
en los valores de AMH dependiendo del sexo y entre los
varones dependiendo de que hayan alcanzado o no la
madurez sexual.
Debido a esta dispersión de valores y teniendo en cuenta
que es necesario que los valores de los varones sean
elevados y bajen drásticamente en la pubertad para llegar a
un estado de madured sexual normal, consideramos que es
necesario establecer los limites de los valores normales de
AMH con respecto al sexo y a la edad puberal.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
132
205
VALORES DE REFERENCIA DE METANEFRINAS
FRACCIONADAS EN ORINA EN PACIENTES DE
CRIBADO PARA DESCARTAR FEOCROMOCITOMA
R. Oliveros Conejero, P. Pascual Usandizaga, B. Villanueva,
J. Barado, B. Uranga, A. Irurzun, M. Lacasta, A. Garrido
Hospital Donostia, San Sebastián
Introducción: Los valores de referencia utilizados
habitualmente para interpretar los resultados de
metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas (MFO)
son los proporcionados por el fabricante y se han obtenido
en personas sanas. Sin embargo las muestras que llegan
a nuestro laboratorio para análisis de este parámetro
proceden de pacientes que presentan patología hipertensiva
y/o imágenes compatibles con incidentaloma suprarrenal;
es por ello que encontramos necesario realizar valores de
referencia específicos para este tipo de pacientes.
Objetivo: Obtener los valores de referencia de MFO en
pacientes hipertensos o con incidentaloma suprarrenal.
Material y método: Durante el periodo 1 de julio de
2012-31 de diciembre de 2012 se han recogido resultados
de MFO en pacientes que llegaron a nuestro Centro para
cribado de Feocromocitoma. Se descartan aquellos a
los que se les diagnosticó feocromocitoma en el plazo
de dos años, pacientes con insuficiencia renal y los que
presentaron valores aberrantes debido a interferencias por
su medicación. El método utilizado para cuantificar MFO
es HPLC con detector electroquímico (Bio-Rad). Los datos
fueron procesados mediante el programa de Microsoft office
Excel y MedCalc .
Resultados: Se incluyeron un total de 360 pacientes,
158 hombres (H) y 202 mujeres (M). Dado que en los valores
obtenidos en hombres y mujeres se observaron diferencias
significativas separamos ambos sexos. Procesamos los
datos por el método percentil no paramétrico ya que no
correspondían a una distribución normal.
Se obtuvieron los intervalos de referencia del 95% para
cada grupo y el intervalo de confianza del 90% para los
valores mínimo y máximo.
Encontramos los siguientes resultados:
Valores expresados mcg/24h.
Normetanefrina
n Sexo
Metanefrina
3 Metoxitiramina
I. Ref
95%
90%
CI
I. Ref
95%
90%
CI
I. Ref
95%
90%
CI
158
H
105.3582.9
33.4-126.6
507.1647.3
55.3345.8
23.7-69.5
290.6397.2
75.5391.6
66.7-94.3
356.5462.6
202
M
91.5-451.2
75.0-104.9
397.9523.7
32.1244.6
12.6-40.1
187.1292.5
65.3334.2
55.3-75.6
297.2368.2
Valores expresados en mcg/g creatinina.
Normetanefrina
I.Ref
90%
n Sexo
95%
CI
65.243.2-75.7
158 H
436.2 348.9-539.4
80.7- 67.5-101.3
202 M
537.6 484.1-705.2
Metanefrina
I.Ref
95%
36.7226.6
34.7246.7
90%
CI
24.9-44.9
195.1-283.0
12.9-45.1
225.2-352.8
3 Metoxitiramina
I.Ref
95%
49.9285.4
65.4341.3
90%
CI
38.8-59.7
242.7-440.3
55.3-73.7
310.4-456.3
Conclusiones: Con respecto al rango de referencia
proporcionado por el fabricante (Normetanefrina hasta 527
mcg/24h, Metanefrina hasta 302 mcg/24h, 3- Metoxitiramina
hasta 434 mcg/24h), los valores obtenidos en hombres
son ligeramente superiores pero inferiores en mujeres. Las
diferencias entre hombres y mujeres se invierten cuando se
expresan los resultados en mcg/g creatinina.
206
VALORES DE REFERENCIA DE TIROTROPINA Y
TIROXINA LIBRE EN POBLACIÓN GESTANTE DEL
PRIMER TRIMESTRE
P. Menéndez Valladares, M.G. Ávila García, I. Rodríguez
Martín, C. González Rodríguez, P. Sánchez Martínez
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla
Introducción: Durante la gestación es imprescindible que
haya unas concentraciones suficientes de hormonas tiroideas
para asegurar el adecuado desarrollo neurointelectual y
motor en los embriones. El embarazo conlleva cambios
importantes en la fisiología tiroidea: durante el primer
trimestre de gestación la tirotropina (TSH) disminuye como
consecuencia del leve aumento de tiroxina libre (T4L), por lo
que los valores de referencia de las hormonas tiroideas no
son superponibles a los de la población general.
En 2009, el grupo de trabajo de la Sociedad Española
de Endocrinología y Nutrición (SEEN) publicó una guía
que recomendaba la evaluación de las hormonas tiroideas
frente a valores de referencia para cada trimestre y zona. En
caso de no disponer de valores de referencia, recomiendan
unos valores para TSH de 0.1-2.5 mUI/L durante el primer
trimestre, y para T4L de 0.8-1.7 ng/mL. Por lo tanto, es
necesario por parte de los laboratorios establecer unos
valores de referencia estratificados por trimestres y zonas
en la población gestante, para no subestimar casos de
hipotiroidismo, y conseguir un abordaje precoz de la
patología tiroidea.
Objetivos:
1.Establecer los valores de referencia de TSH y T4L
en el primer trimestre de gestación en nuestra área
sanitaria.
2.Evaluar la disfunción tiroidea encontrada según
utilicemos nuestros propios valores de referencia o los
recomendados por las sociedades científicas (SEEN:
TSH= 0.1-2.5 mUI/L).
Material y método: Se realizó una búsqueda de las
gestantes que presentaban un cribado del primer trimestre
(screening de aneuploidías) durante los meses de EneroMayo de 2014 en nuestra área sanitaria. Para obtener los
valores de referencia se excluyeron aquellas con patología
tiroidea previa a la gestación, diabetes gestacional,
fumadoras, con anti-TPO positivo y embarazos que no
habían llegado a término. Así mismo, también se excluyeron
a aquellas pacientes que no tenían resultado de T4L. La
determinación de TSH y T4L se realizó mediante ensayo
inmunométrico quimioluminiscente en un ADVIA Centaur
XP (Siemens Healthcare Diagnostics). Se utilizó el paquete
informático SPSS18 para el análisis estadístico.
Resultados: Un total de 147 gestantes fueron incluidas
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
en el estudio, con edades comprendidas entre 18-42 años,
cuya media fue de 31±5 años, y con una media de tiempo de
gestación de 10±0,8 semanas. El valor medio, la desviación
estándar (DS) y los percentiles 2.5 (P2.5) y 97.5 (P97.5)
fueron calculados para la TSH y T4L: media±DS=1.74±0.88
para TSH y 1.12±0.13 para T4L; P2.5=0.12 para TSH y 0.91
para T4L; P97.5=3.59 para TSH y 1.45 para T4L.
Para evaluar la disfunción tiroidea se estudiaron 939
gestantes con edad media de 31±5 años. Según los valores
de referencia de la SEEN un 2,7% presenta hipertiroidismo, un
23,5% hipotiroidismo subclínico y un 73,8% son eutiroideas.
Cuando aplicamos el valor de referencia obtenido en
nuestro estudio: un 2,9% presentan hipertiroidismo, un 6.8%
hipotiroidismo subclínico y un 90.3% son eutiroideas.
Conclusiones: El rango de referencia de nuestro área
sanitaria para gestantes de primer trimestre: TSH=0.12-3.59
y T4L=0.91-1.45.
Al evaluar la disfunción tiroidea empleando nuestros
valores de referencia se disminuye el sobrediagnóstico de
patología tiroidea en las gestantes.
207
VALORES DE REFERENCIA TRIMESTRALES DE
TSH, T4L Y T3L EN UNA COHORTE DE MUJERES
EMBARAZADAS
B.A. Lavín Gómez (1), D. Ruiz Ochoa (2), C. Baamonde
Calzada (2), F. Mateos García (2), M.T. García Unzueta (1), M.
Piedra León (1), J.I. Molinos Calvo (2), J.C. Garrido Gómez (1),
J.A. Amado Señarís (1)
(1)
(2)
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander;
Hospital Sierrallana, Torrelavega
Introducción: Durante la gestación se producen una
serie de cambios fisiológicos que modifican de forma
sustancial la economía de las hormonas tiroideas, sus
niveles y sus requerimientos metabólicos. Debido a este
hecho los umbrales de referencia extraídos de la población
general pueden no reflejar de forma adecuada la función
tiroidea durante la gestación.
Objetivos: Establecimiento de valores de referencia
específicos para el método y gestación en la población del
Área III-IV de nuestra Comunidad.
Material y métodos: Se incluyeron en el estudio a 266
mujeres embarazadas, sin alteraciones tiroideas conocidas
ni datos de autoinmunidad tiroidea. Se recogieron datos
en cada uno de los trimestres de la gestación sobre el
consumo de sal yodada y/o suplemento yodado. Se
extrajeron muestras de suero para la determinación de
anticuerpos anti-Peroxidasa tiroidea y anti-Tiroglobulina
(en el primer trimestre) y hormonas TSH, T4L y T3L
(Inmunoquimioluminiscencia, Architect, Abbott-Diagnostics,
IL, EEUU).
Resultados: En la tabla se muestran los valores de
referencia de TSH, T4L y T3L. Media (de), Mediana (RIQ)
y los percentiles 2,5 a 97,5 en cada trimestre gestacional.
133
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO
TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
Media Mediana Percentil Media Mediana Percentil Media Mediana Percentil
(sd)
(RIQ) 2,5-97,5
(sd)
(RIQ) 2,5-97,5 (sd)
(RIQ) 2,5-97,5
1,749
1,630
0,272 4,132
2,128
2,04
(0,841) (1,225)
0,795 - 2,02
1,92
3,857 (0,802) (1,09)
0,657 3,950
1,07
1,06
0,86 1,31
0,92
(0,09)
0,92
(0,12)
0,74 1,11
0,89
(0,09)
0,88
(0,13)
0,70 1,07
2,98
2,97
(0,36)
2,42 3,64
2,80
(0,30)
2,78
(0,42)
2,24 3,45
2,87
(0,31)
2,85
(0,42)
2,27 3,53
TSH (0,959) (1,240)
T4L (0,109) (0,28)
T3L (0,29)
Teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales
(<2,5 en primer trimestre y <3 en segundo y tercero)
existen potenciales errores de clasificación) 17,6% en el
1er trimestre; 16,4% en el segundo y 13,2% en el tercero.
Utilizando T4l y T3l (Valores de Referencia del laboratorio
T4L: 0,70-1,59 y T3l: 1,71-3,71) los potenciales errores de
clasificación serían: 5,6 y 3,6% respectivamente en el primer
trimestre, 4,4 y 4,8% en el segundo y, 3,2 y 4% en el tercero.
Conclusiones:
• El establecimiento de valores de referencia específicos
para el método y la gestación resulta fundamental para
evitar potenciales errores diagnósticos de la función
tiroidea en la mujer gestante.
• Todos los parámetros de función tiroidea difieren de
forma significativa en cada uno de los trimestres de
la gestación. El nivel más bajo de TSH se observa en
el primer trimestre y alcanza su valor más elevado en
el segundo. Los niveles de T4L descienden de forma
progresiva a lo largo de toda la gestación. La T3L
presenta una evolución inversa a la observada para
la TSH.
208
VALORES DE TSH Y T4L EN SUERO AJUSTADOS
POR EDAD Y MADUREZ EN CRIBADO NEONATAL
D. Rausell Félix (1), S. Ruiz Aja (1), E. Bonet Estruch (1), A.
Sarnago Gonzalo (1), V. Hernández (1), A.M. García Gómez (1),
J.C. Antón Pascual (2)
Hospital Universitario La Fe, Valencia; (2) Dirección General
de Salud Pública. Conselleria de Sanitat, Valencia
(1)
Introducción: La guía europea de práctica clínica
sobre Hipotiroidismo Congénito (HC), actualizada en 2014,
propone, respecto a las determinaciones realizadas en
muestras de suero para la confirmación de los resultados
obtenidos en el cribado, iniciar tratamiento cuando los
valores de T4 libre (T4L) estén por debajo de los valores
de referencia y/o siempre que los valores de TSH sean
superiores a 20 mU/L. En aquellos casos en que los niveles de
TSH se encuentren entre 6–20 mU/L se recomienda realizar
técnicas de imagen para establecer el diagnóstico definitivo
y hacer un seguimiento de los niveles de TSH hasta la 3ª
o 4ª semana de vida. En nuestro centro, este seguimiento
se realiza cuando la TSH es superior a 10 mU/L, según
establece el programa de nuestra comunidad autónoma. La
guía también propone el empleo de valores de referencia de
TSH y T4L ajustados por edad y grado de madurez.
Objetivos: Los objetivos de nuestro estudio fueron
obtener los valores de referencia de TSH y de T4L séricas
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
ajustados por edad y grado de madurez y evaluar nuestros
datos en base a los criterios propuestos por la guía.
Material y método: Durante un periodo de 5 años (20102014) se determinaron en el laboratorio de cribado los niveles
de TSH y de T4L en 4235 muestras de suero, obtenidas para
confirmación de HC y para seguimiento del cribado de HC
de categorías especiales (recién nacidos ≤32 semanas o
≤1,5kg de peso; gemelos del mismo sexo; hijos de madres
hipotiroideas). Las muestras se analizaron en el Autodelfia
(Perkin Elmer). Los valores de TSH se logaritmizaron para
transformarlos en una distribución paramétrica.
Resultados: No observamos variación del límite inferior
de la normalidad de T4L en función del grado de madurez ni
de la edad. El percentil 99.5 y el 97,5 para TSH en cualquiera
de los grupos es superior a 6 mU/L. El percentil 99,5, a partir
de la tercera semana de vida, en los niños a término y en
los de 33-36 semanas de gestación es inferior a 10 mU/L. El
percentil 97,5 en todos los grupos, excepto en los grandes
prematuros menores de 21 días, es inferior a 10 mU/L.
Conclusiones: Consideramos que, en nuestra población,
el valor de TSH sérica propuesto por la guía (6 mU/L), a
partir del cual derivar a los recién nacidos a las unidades
clínicas para seguimiento, es demasiado bajo. En todos los
grupos, excepto en los grandes prematuros menores de 21
días, tendríamos que reconsiderar nuestro valor de TSH
sérica (10 mU/L) para seguimiento.
209
VARIACIÓN ESTACIONAL EN LOS NIVELES
DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LÍPIDOS
SÉRICOS EN DIABÉTICOS
N. Romero Sánchez, R. González Tarancón, B. Founaud
Placer, E. García González, Y. González Irazabal, J. Puzo
Foncillas
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Introducción: La hemoglobina glicosilada (HbA1C) es un
producto de la glicosilación no-enzimática de la hemoglobina.
Sus niveles dependen de la cantidad de glucosa presente
en sangre, por lo que valores elevados son consecuencia
de glucemias elevadas. Son por tanto un reflejo de las
concentraciones de glucosa plasmática durante los meses
previos al análisis, por ello se emplean como un parámetro
indicativo del buen control de la diabetes pudiéndose
relacionar con las posibles complicaciones de esta patología
a largo plazo.
Diferentes estudios han mostrado la existencia de
variaciones estacionales en los niveles séricos de HbA1C en
pacientes diabéticos.
Objetivo: Estudiar la existencia de variaciones
estacionales en los niveles plasmáticos de hemoglobina
glicosilada y lípidos séricos en diabéticos.
Material y métodos: Estudio retrospectivo en el que
se analizan los valores de colesterol, triglicéridos y HbA1c
durante los años 2013 y 2014. Se seleccionaron pacientes
de atención primaria con diagnóstico de diabetes mellitus
tipo I o II. Se excluyen pacientes <30 ó >70 años y creatinina
> 2 mg/dL.
El análisis estadístico de datos se realiza con el programa
134
SPSS v18 para Windows.
Resultados: Se analizan 21.648 analíticas (62.5%
hombres y 37.5% mujeres). Se observan diferencias
significativas en las medias mensuales de HbA1c,
triglicéridos y colesterol en los dos años de estudio (tablas
1.a-1.b). Se evidencia un patrón estacional en los niveles de
HbA1C, obteniéndose los niveles más elevados en los meses
de invierno (m= 7,275 mmol/mol en 2013 y m=7,342 mmol/
mol en 2014). Por el contrario, es en los meses de otoño
de 2013 y verano de 2014 (tablas 2.a-2.b) en los que se
obtienen los valores más bajos de este analito.
En lo que respecta a los lípidos séricos, no se obtiene
una línea de tendencia estacional tan clara como en el caso
de la HbA1C.
Discusión: Estos datos concuerdan con los obtenidos
en otros estudios y son un reflejo del peor control glucémico
que se produce durante los meses fríos del año.
Además de las variaciones biológicas estacionales,
los eventos culturales/festividades pueden influenciar la
variabilidad estacional en los niveles de HbA1C.
Se hace necesario por tanto tomar en consideración
estos factores a la hora de establecer un manejo adecuado
de la diabetes.
210
Verificación local de la idoneidad de los
valores de referencia de tirotropina
recomendados en la gestación
A. Folgueras García, A. Arenas Pavón, E. López Gómez, O.
Ortiz Pastor, B. Gutiérrez Cecchini, M.V. Gacimartín García,
M. Cándenas Arroyo, R. Venta Obaya
Hospital San Agustín, Avilés
Introducción: La gran influencia de la tirotropiona
(TSH) en el desarrollo fetal desde las primeras semanas
de la gestación pone de manifiesto la importancia de su
control. La posible utilización por los clínicos de valores de
referencia recomendados por las guías profesionales obliga
a la verificación de su idoneidad en cada laboratorio, dada
la falta de estandarización de su análisis y a las posibles
diferencias geográficas.
Objetivo: Obtener en nuestra población de gestantes,
sin criterios clínicos de enfermedad tiroidea, unos valores
de TSH en las semanas pautadas para el control de la
gestación, representativas de cada trimestre, y compararlos
con los publicados en las guías clínicas más empleadas.
Material y métodos: En un periodo de 3 meses, se
obtuvieron retrospectivamente los resultados del análisis
de TSH en la 10ª semana de la gestación, en la que está
protocolizado el cribado de patología tiroidea en nuestra
área sanitaria. De forma prospectiva se estudió la TSH en
las muestras obtenidas en las semanas 24 y 34, en las que
está pautado el control serológico y de diabetes gestacional.
Posteriormente, se revisaron las historias clínicas para
descartar patología tiroidea diagnosticada o resultados con
posible interferencia medicamentosa. Las determinaciones
se realizaron en un e601 (c6000) de Roche Diagnostics.
Para el cálculo de valores se siguieron las
recomendaciones de la Sociedad Española de Bioquímica
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Clínica y Patología Molecular para la obtención de valores
de referencia, eliminando previamente los datos extremos
que excedían los límites [Q3 + 1.5 (Q3 – Q1)] y [Q1 - 1.5
(Q3 – Q1), siendo Q1 y Q3 el primer y el tercer cuartil,
respectivamente. En el cálculo y análisis de los resultados
se emplearon los programas Microsoft Office Excel 2007 y
SPSS (V.15).
Resultados: Mediante el test de Kolmogorov-Smirnov
se comprobó que los datos se ajustaban a una distribución
normal y se aplicó un método paramétrico.
Semana 10
N=102
Semana 24
N=116
Semana 34
N=90
V. referencia
(mUI/mL)
I. confianza (90%)
(mUI/mL)
4,75
5,09– 4,41
<0.014
<0,014 – 0,28
2,83
3.11 – 2.56
0,27
0,20 – 0,35
4,48
3.98– 4.99
0,51
0,35 – 0,65
Conclusión: Los resultados obtenidos se diferencian
de los valores de referencia publicados1 para la semana
10 (0,1 – 2,5 mUI/mL) y 34 (0,3 – 3,0 mUI/mL), siendo
coincidentes en la semana 24 (0,2 – 3,0 mUI/mL). Un 39%
y un 29% superaban estos límites en las semanas 10 y 34,
respectivamente.
Estos datos sugieren que los límites de decisión
empleados por los obstetras pueden no coincidir con los
valores de referencia recomendados por las guías de su
especialidad. Por tanto, los informes de laboratorio deberían
contemplar esa posibilidad.
1
Guidelines of the American Thyroid Association for the
Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and Postpartum.
135
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Enfermedades
microbiología
infecciosas
136
y
211
¿TUBERCULOMAS CEREBRALES SIMULANDO
METÁSTASIS EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE?: LABORATORIO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
J.A. Ruiz Ginés (1), M.Á. Ruiz Ginés (2), R. Fontelles Alcover (2),
A.N. Piqueras Martínez (3), J.J. Palomar Pérez (2), M.Á. Martín
García (2), D. Benítez Segura (2)
Hospital General Universitario, Ciudad Real; (2) Hospital
Virgen de la Salud, Toledo; (3) Hospital Nacional de
Parapléjicos, Toledo
(1)
Introducción: La tuberculosis del SNC es una
patología muy infrecuente, pudiendo manifestarse como
meningitis, tuberculoma o aracnoiditis espinal. La variante
tuberculomatosa se constituye a partir de la agrupación
de conglomerados granulomatosos durante la fase de
diseminación hematógena de la enfermedad tras la
primoinfección. Pueden alcanzar tamaños considerables
y ser únicos o múltiples, simulando, con frecuencia,
lesiones neoplásicas cerebrales. Factores de riesgo: Áreas
endémicas y estado de inmunodepresión. La sintomatología
dependerá del tamaño y localización de las lesiones
(síndrome de hipertensión intracraneal, trastornos sensitivomotores, crisis epilépticas, entre otros).
Objetivo: Presentar un caso de tuberculomas cerebrales,
en un paciente inmunocompetente, simulando lesiones
metastásicas, haciendo hincapié en la dificultad de establecer
el diagnóstico de tuberculosis mediante los hallazgos clíniconeurorradiológicos, siendo el Laboratorio Clínico el que,
finalmente, resultará clave para su diagnóstico. El análisis
bibliográfico muestra <10 casos descritos en nuestro país.
Exposición del caso: Varón de 73 años, sin
antecedentes de interés, afecto de cefalea hemicraneal
derecha, con criterios de alarma y TAC craneal urgente
mostrando lesiones hemisféricas derechas, sugestivas de
metástasis vs tumor primario del SNC. Desde el punto de
vista del Laboratorio Clínico consideramos imprescindible
proceder a implantar un protocolo ante lesiones del SNC,
que incluya los siguientes estudios:
Hemograma y coagulación: Normales. Inmunofenotipo
sangre periférica: Normal. Bioquímica, destacando,
como patológico: Glucosa: 118 mg/dl(60-100), proteínas
totales: 4,3 gr/dl(6,40-8,30). VSG (1ª hora): 48 mm. PCR:
18 mg/dl(1-5). ADA: 19 U/L(7-18). Marcadores tumorales:
CA125: 45,8 U/ml(0-35), PSA: 8,31 ng/ml(0-4). Indice
PSA 9,4%. Sistemático de orina: Normal. Hemocultivo
y urocultivo: Negativos. Proteinograma sin alteraciones.
Inmunoelectroforesis en suero: Hipogammaglobulinemia:
IgG 455 mg/dl(751-1560), IgA 283 mg/dl(82-453), IgM 127
mg/dL(46-304), Kappa 469 mg/dL(629-1350), Lambda
262 mg/dL(313-723). Resto dentro de la normalidad. No
presencia pico monoclonal. Estudio inmunoalergia: IgE
total 10,7 KU/L(hasta 100). Estudio inmunológico (ANA,
ANCA, MPO, PR3, GBM): negativos. Complemento: C3C
154 mg/dL(79-152), C4C 29,3 mg/dL(16-38). Anticuerpos
onconeurales: Negativos. Estudio serológico (Toxoplasma,
Brucella, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum):
Negativo. Análisis LCR: Hematíes: 522 cel/mm3, Leucocitos:
227 cel/mm3 (78% linfocitos). Proteínas: 186 mg/dl, glucosa:
39 mg/dl. ADA 11 U/L(<9). Tinción de Ziehl-Neelsen y
cultivos seriados (con objeto de incrementar rendimiento
diagnóstico): Negativos. Se completó estudio mediante
técnicas de patología molecular para detección de bacterias
del género Mycobacterium (PCR positiva para micobacterias
atípicas).
RMN cerebral: Hallazgo de dos lesiones cerebrales,
hemisféricas derechas, intraventricular (asta temporal, de
mayor tamaño) y parietal, mostrando captación heterogénea
de contraste y áreas necróticas, diagnosticadas como
lesiones metastásicas. Ante estos hallazgos, se realizó
estudio de extensión (TAC tóraco-abdómino-pélvico),
que resultó normal. Estudio anatomopatológico: Focos
de inflamación crónica, granulomas con necrosis central,
células gigantes multinucleadas. Tinción Ziehl-Neelsen
negativa. PCR positiva para micobacterias atípicas.
Discusión: Las micobacterias atípicas constituyen un
grupo de más de 140 especies descritas, con el complejo
Mycobacterium avium como el predominante. Son
microorganismos ubicuos en el medio ambiente. Si bien
la patología pulmonar es la forma preponderante, existe
posibilidad de diseminación sistémica. Para el Laboratorio
Clínico, el LCR constituye un elemento de estudio esencial
(analítica, tinción, cultivo y PCR), debiendo erigirse en un
pilar fundamental en el diagnóstico precoz de esta grave
enfermedad.
212
ABSCESOS CUTÁNEOS POR CANDIDA ALBICANS
DE REPETICIÓN ¿DE FOCO DESCONOCIDO?
D. Antón Martínez (1), Y. Santisteban López (1), C. Romero
Portilla (1), L. Moreno Parrado (2), M. Esteso Perona (3),
R. Cordero Bernabé (1), P. Atienza Morales (1), A. Aguilar
Campos (1)
Hospital de Hellín, Hellín; (2) Hospital Los Arcos, Santiago de
la Ribera; (3) Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo
(1)
Introducción: Candida albicans es la especie identificada
con mayor frecuencia como causa de infecciones micóticas
invasivas.
Los factores de riesgo incluyen catéteres, cirugía previa,
enfermedades malignas, internación en terapia intensiva y
tratamiento prolongado con antibióticos, quimioterápicos o
esteroides.
La afectación cutánea local provoca dolor, fiebre (en
menos de la mitad de los casos), edema, inflamación y en
algunas ocasiones, pueden palparse abscesos. El aumento
de la VSG es el hallazgo bioquímico más común pero sólo
hay leucocitosis en el 17% de los casos. La osteomielitis y
la artritis pueden ser complicaciones graves de la infección.
Exposición del caso: Paciente de 60 años. Alergia a
Penicilina. Fumadora 15 cigarrillos/día. Poliartrosis. Sin otros
antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Valorada
ambulatoriamente por la aparición, desde hace un mes, de
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
una lesión eritematosa en eminencia tenar derecha, en un
principio eritematosa y dolorosa, con aumento progresivo
de su tamaño, y posterior rotura espontánea de la misma
y salida de contenido purulento. Se remitió muestra para
cultivo del exudado purulento y se inició tratamiento
antibiótico empírico con Ciprofloxacino y Metranidazol. Se
aisló C. albicans.
Un mes después, la paciente acude a urgencias
hospitalarias por gonalgia izquierda, sin traumatismo previo,
acompañado de una lesión eritematosa en la cara lateral
interna de dicha rodilla, sin que se objetivara posible puerta
de entrada. No fiebre ni otra sintomatología. La paciente
ingresa y se realiza drenaje quirúrgico, artrocentesis, sin
hallazgos relevantes, y hemocultivos, que fueron negativos.
Recibe tratamiento con Ciprofloxacino, Clindamicina y
Fluconazol. Presenta cifras de glucemia elevadas. En
la evolución presenta nuevos abscesos cutáneos de
las mismas características en cara lateral externa de la
rodilla izquierda y en mano izquierda que son nuevamente
drenados. En el cultivo se aísla nuevamente C. albicans.
Se asocia Caspongungina al tratamiento. Se realiza
estudio ecocardiográfico orientado a buscar posible origen
embolígeno de los distintos focos infecciosos que resultó
negativo para endocarditis. Tanto la gammagrafía ósea
como la RMN ósea demostraron signos inflamatorios a
nivel subcutáneo en los puntos de abscesos drenados sin
afectación ósea. Reinterrogando a la paciente había recibido
en los 3 meses previos al inicio del cuadro infiltraciones con
con ácido hialurónico en articulaciones de caderas, rodillas
y manos. Entre los hallazgos analíticos destaca HbA1c de
11%, ligero déficit selectivo de IgG y un mínimo aumento de
la PCR (2,5 mg/dL) y VSG (28 mm). Las serologías de VHB,
VHC, VIH y Lues fueron negativas, al igual que el Mantoux. Tras un mes de ingreso se decide su alta para completar
tratamiento de manera ambulatoria. Sin embargo, presenta
nuevo absceso a nivel lumbar derecho, que precisa nuevo
drenaje, aislándose nuevamente C. albicans. Se diagnosticó
de celulitis recidivante por C. albicans y DM. Con la sospecha
de Candidiasis Mucocutánea Crónica se le solicitó el estudio
de mutación del gen regulador autoinmune (AIRE) cuyo
resultado fue negativo.
Discusión: Presentamos un caso excepcional de
celulitis recidivante por C. albicans en una paciente
inmunocompetente. ¿Pueden ser consideradas las
infiltraciones articulares el foco origen de los abscesos?
213
ANÁLISIS DE BIOMARCADORES DE INFLAMACIÓN
E INFECCIÓN EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
N.F. Pascual Gómez, S. Salguero Fernández, A. Godino
García, L. Vega Piris, S. Luquero Bueno, J. Curbelo García,
J.M. Galván Román, A. Díaz López
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es la principal causa de muerte por enfermedad
infecciosa (10-14%) en los países occidentales y es el origen
de la mayoría de sepsis graves y shock sépticos. Además, los
137
pacientes hospitalizados diagnosticados de NAC muestran
una mayor mortalidad a largo plazo que sujetos de su misma
edad y grado de comorbilidad.
Objetivo: Evaluar la capacidad pronóstica de los
biomarcadores (BM) de inflamación e infección en pacientes
hospitalizados con un episodio de NAC.
Material y métodos: Estudio prospectivo de 106
pacientes hospitalizados por NAC a los que se les realizó
el análisis de los leucocitos, procalcitonina (PCT), proteína
C reactiva (PCR), proadrenomedulina (proADM) y copeptina
al ingreso, realizando el seguimiento a los 30 y 90 días tras
el alta. Se evaluaron las patologías de base, la correlación
de los BM con las escalas clínicas de gravedad PSI y
CURB65 y la mortalidad. Para la determinación analítica se
emplearon los equipos, Sysmex XT4000i, Cobas 602 Roche
Diagnostics y Kryptor Compact Plus Thermo Scientific. Para
el análisis estadístico se empleó IBM SPSS. Este estudio ha
sido financiado con dos becas: PI12/01142, SEPAR 2013.
Resultados: Las principales características de la
población estudiada se muestran en las tablas anexas.
Datos demográficos y antecedentes (n=106)
Edad media
81.5 años
Sexo
♂40.57%♀59.43%
DM
19.05%
HTA
57.55%
Cardiopatía isquémica
10.38%
Insuficiencia cardiaca
19.05%
Demencia
18.87%
Institucionalización
8.82%
Asma
6.60%
EPOC
31.13%
Variables
Porcentajes
PSI:
I
II
III
IV
V
2.83%
16.98%
14.15%
40.57%
25.47%
CURB65:
1
2
3
4
5
16.98%
14.92%
40.57%
21.70%
2.83%
Sepsis
97.17%
Shock séptico
5.71%
El análisis de correlación entre los BM y las escalas
PSI y CURB65 no resultó significativo para el recuento de
leucocitos (p = 0.592 con la PSI, p = 0.455 con la CURB65)
y niveles de PCR (p = 0.656 con la PSI, p= 0.758 con la
CURB65). La correlación de la PCT con CURB65 resultó
significativa (p=0.008) mientras que rozaba la significación
con la escala PSI (p=0.062). Tanto la copeptina y la proADM
mostraron una correlación estadísticamente significativa
(p=0.000) con ambas escalas clínicas.
Los pacientes que fallecieron a los 30 días, mostraron
al ingreso niveles superiores de proADM (O.R.: 4.82 (1.912.3) p=0.001) y copeptina (O.R.: 1.03 (1.01-1.05) p=0.003)
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
mientras que de los otros BM estudiados sólo el recuento
leucocitario alcanzó la significación (p=0.031).
Los resultados más relevantes del análisis mediante
curvas ROC a los 30 y 90 días se recogen en la siguiente
tabla:
BM
AUC (IC) 30 días
AUC (IC) 90 días
proADM:
Punto corte óptimo
0.92 (0.86-0.98)
1.65 nmol/L(S:100%E:83%)
0.85 (0.76-0.94)
1.4 nmol/L
(S:90.9%E:71.6%)
Copeptina
Punto corte óptimo
0.83 (0.71-0.95)
22 pmol/L(S:75%E:75.5%)
0.78 (0.65-0.91)
19.62 pmol/L
(S:72.7%E:72.6%)
PCT
Punto corte óptimo
0.66 (0.49-0.82)
0.39 ng/mL(S:87.5%E:53.6%)
0.69 (0.54-0.84)
0.39ng/mL
(S:81.8%E:54.3%)
PSI
0.88 (0.76-0.99)
0.83 (0.72-0.93)
Conclusión: La proADM y la copeptina han mostrado
mejor correlación con las escalas clínicas de gravedad y
mejor capacidad pronóstica de mortalidad a los 30 y a los
90 días en los pacientes con NAC respecto al resto de BM
estudiados.
214
ANÁLISIS DEL RENDIMIENTO DEL CULTIVO
MICROBIOLÓGICO EN EL DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSIS Y CORRELACIÓN CON LA
DETERMINACIÓN DE ADENOSINA DESAMINASA
A. De Béjar Almira, M.D.M. Ortiz Romero, M.M. Castañeda
San Cirilo, M.J. Del Amor Espín, M. Viqueira González, M.B.
Buceta Piñeiro, R. Carbonell Muñoz, J. Pedregosa Díaz
Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena
Introducción: Una causa de derrame pleural común en
nuestro medio, es la tuberculosis pulmonar. Sin embargo, a
veces no resulta sencillo confirmar su etiología tuberculosa,
ya que precisa de la visualización de granulomas en la
pleura, cultivo del bacilo en la biopsia pleural (BP) o en
el líquido pleural (LP), siendo este último la técnica de
referencia. Clásicamente el rendimiento de los cultivos
para Micobacterium tuberculosis es bajo, con porcentajes
de aislamiento muy variables (8,5%-35%) según estudios.
Diversos parámetros bioquímicos como la Adenosina
desaminasa (ADA) pueden ser útiles en el diagnóstico de
derrames pleurales de origen tuberculoso.
Nuestro objetivo con este estudio ha sido conocer, por un
lado el rendimiento del cultivo para micobacterias, y por otro
lado la concordancia de estos cultivos con la determinación
de ADA en el LP.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio
retrospectivo que comprendió todas las muestras de LP
con solicitud de cultivo de micobacterias en un período
de 31 meses. Se recibieron en total 341 muestras de LP
procedentes de diferentes pacientes. Las muestras se
cultivaron en medio líquido MGIT (Mycobacterial Growth
Indicator tube) y medio sólido Löwenstein-Jensen. La
medida de ADA se realizó mediante el Adenosine Deaminase
Assay Kit suministrado por Diazyme en el analizador A15
138
(Biosystem) por espestrofotometría. El cut-off para ADA
mediante este método se establece en 30 U/L.
Resultados: De las 341 muestras remitidas, 7 (2.05%) se
correspondieron con pacientes diagnosticados finalmente de
tuberculosis pulmonar. De éstas, 5 (71,43%) se confirmaron
mediante el cultivo microbiológico, mientras que en los
otros dos casos, el diagnóstico se realizó mediante criterios
clínicos (28.57%). En todos los casos de tuberculosis
pleural la Adenosina desaminasa resultó por encima del
cut-off establecido, obteniendo una mediana: 59.4 (Rango
intercuartílico: 20.4).
Conclusiones: En nuestro estudio, el rendimiento del
cultivo microbiológico para el complejo de M. tuberculosis,
fue de un 71,43%, bastante más elevado que en la
bibliografía, aunque es cierto que, a pesar de que se partió
de un elevado número de muestras (ya que por rutina se
realiza el cultivo para micobacterias en todos los LP),
finalmente solo 7 tuvieron diagnóstico clínico de tuberculosis
pleural, quedando un número de muestras con sospecha
clínica bastante reducido.
Por otra parte, la correlación de la determinación de ADA
con el cultivo, fue de un 100%. Todos los casos en los que el
cultivo resultó positivo, el enzima mostró valores elevados,
evidenciando de esta manera su utilidad en el diagnóstico
de la enfermedad.
215
ANÁLISIS Y PROCESOS PARA LA IMPLANTACIÓN
DE UN CÓDIGO SEPSIS HOSPITALARIO
N.F. Pascual Gómez, D.A. Rodríguez Serrano, A.C. Von
Wenitz Teleki , F. Ramasco Rueda, A. Díaz López
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Introducción: La sepsis grave (SG) y el shock
séptico (SS) afectan a millones de personas en el mundo
anualmente con una alta tasa de mortalidad. Es de vital
importancia reconocer a la sepsis como una patología
tiempo-dependiente que precisa un manejo multidisciplinar
protocolizado adaptando las actuaciones a las características
de cada centro.
Objetivo: Analizar la incidencia de septicemias (S), SG y
SS en el año 2013 en nuestro hospital, describir el protocolo
de actuación general del Código Sepsis (CS) y los resultados
preliminares.
Materiales y métodos: Creación de un Grupo de Trabajo
Multidisciplinar CS. Elaboración del Dossier Informativo,
guías de manejo clínico y el algoritmo de decisiones clínicas
recomendadas. Formación mediante sesiones clínicas,
cursos, dípticos y pósteres. Diseño de un perfil analítico
CS en el Sistema Informático del Laboratorio (LIS) de
Análisis Clínicos y de la alerta CS en el Sistema Informático
Hospitalario (HIS). Creación de la Solicitud electrónica
específica CS en el laboratorio de Microbiología.
Resultados: El análisis de resultados se muestra en las
tablas anexas.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Nuestra incidencia de SG y SS 2013
Altas hospitalarias
14.455
Episodios de sepsis (CIE 9-MC)
356
Incidencia
2,4%
Protocolo general de actuación del CS ante la sospecha de SG o SS
4
Sospecha:
• De infección
• SRIS
• Disfunción de uno o más
órganos
Revaluación:
• Mínimo cada 2 horas
2
Confirmación
• Perfil analítico CS:
Hemograma, Lactato,
PCT
Avisa
• Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)
• Anestesia y Reanimación
(REA)
3
Sepsis six:
6
1. Administra O2
2. Activa la alarma CS en
HIS
3. Cultivos
4. Antibioterapia amplio
espectro
5. Resucita con cristaloides
6. Diuresis/hora
1
5
Seguimiento
• Indicadores que evalúen
la eficacia de las medidas
incluidas en el CS
• Sugerencias para ulteriores
revisiones del protocolo
Resultados preliminares alertas CS (23/02/15à 08/04/2015)
Alertas activadas
59
Alertas desactivadas por finalmente
no ser CS
9 (15,25%)
Perfiles analíticos CS solicitados
12 (20,34%)
Total de PCT solicitadas en los
pacientes con alerta CS
384
Pacientes con alerta sin petición
de PCT
10 (16,95%)
Monitorización de la PCT
40 pacientes (67,8%)
Nº de pacientes que tuvieron algún
valor de PCT≥0,5ng/mL, ≥5ng/mL, 36 (61,02%), 18(30,51%), 11(18,64%)
≥10ng/mL
Estimación de alertas activadas a
un año
458
Conclusiones: El análisis preliminar de la situación
muestra, estimando a un año, una posible mayor detección
precoz de SG y SS, bajo un mayor número de alertas
activadas, con respecto al año 2013. El 18,64% de los
pacientes con alerta activada tuvieron de un 95-98%
de probabilidad de bacteriemia y evolución a SG y SS al
presentar al menos un valor de PCT≥10ng/mL.
La estrategia a seguir es incrementar la participación e
implicación del hospital en el código y la continua reevaluación
de los procesos que optimicen la detección precoz, el manejo
de estos pacientes, el uso de las herramientas diagnósticas
de laboratorio y reduzcan la mortalidad asociada a esta
patología.
139
216
BACTERIEMIA POR CAMPYLOBACTER FETUS: A
PROPÓSITO DE UN CASO
M. Calzada González, M. Simón Páez, M.I. Muñoz García,
E. Lozoya Angulo, A. Blázquez
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia
Introducción: Campylobacter fetus es una especie
de Campylobacter infrecuente en patología humana.
Son bacilos gramnegativos, con forma de espiral curva
característica, móviles y oxidasa positivos. Presenta un
crecimiento óptimo en atmósferas enriquecidas con CO2 y
5% de oxígeno. En cuanto a su patogenia, están implicadas
unas proteínas de superficie, que recubren la pared celular
de la bacteria las cuales interrumpen la adherencia del
complemento C3b, participando así en la resistencia a los
mecanismos de la defensa inmune del huésped. Se han
descrito dos subespecies Campylobacter fetus subsp. fetus
y Campylobacter fetus subsp. venerealis. A diferencia de
las demás especies del género Campylobacter, como son
Campylobacter jejuni o C. coli, que son los principales
agentes etiológicos de la gastroenteritis bacteriana, C. fetus
se asocia a infección extraintestinal, afectando a pacientes
principalmente inmunodeprimidos o con enfermedades de
base acompañantes. Principalmente C. fetus está implicado
en bacteriemias, causando endocarditis, tromboflebitis,
meningitis, artritis y abortos.
Caso clínico: Varón de 49 años que acude a urgencias
por inflamación en miembro inferior derecho (MID) de
horas de evolución, y fiebre de 39ºC desde hace 2 días.
Antecedentes personales: insuficiencia cardiaca crónica
e hipercortisolismo. Fue sometido a una cirugía bariátrica
por obesidad mórbida el año anterior. El MID se muestra
eritematoso y edematoso, se palpa cordón varicoso en hueco
poplíteo y edemas en ambas piernas con fóvea. Persiste la
fiebre por lo que se cursan hemocultivos. En el informe de
laboratorio destaca: Hemoglobina 10.5 g/dL (13.5-17.5), PCR
8,17 mg/dl (0-0.5) y leucocitos 14.01 x10^3/uL (4.5-11). La
ecografía Doppler venosa de MID confirma una tromboflebitis
superficial. Los hemocultivos recibidos se introdujeron en el
sistema automático Bact-Alecrt® bioMiérieux; a las 22 horas
se detectó crecimiento bacteriano, se le realizó la tinción de
Gram y se sembró en las placas habituales. Tras 48h de
incubación se aprecia, en la placa agar chocolate incubada
a 37º en atmósfera enriquecida con un 5% de CO2, unas
colonias grises, brillantes, no hemolíticas y lisas, oxidasa
y catalasa positivas. Se hizo un Gram de la colonia donde
se observan bacilos gramnegativos finos y un examen
en fresco donde se podían observar espirilos móviles. El
aislado fue identificado como Campylobacter fetus subsp.
fetus utilizando la tecnología de espectrometría de masas
(Vitek®MS bioMiérieux) y el estudio de sensibilidad se
realizó por el método de difusión de discos específico de
dicho género, resultando sensible a Cefalotina, Amoxicilina/
Clavulánico, Ciprofloxacino, Gentamicina y Eritromicina.
Durante el ingreso el paciente presentó mejoría clínica,
remitiendo la fiebre y el dolor MID. A los ocho días fue
dado de alta con tratamiento con heparina y azitromicina,
levofloxacino y clindamicina.
Discusión: El paciente fue diagnosticado de una
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
bacteriemia por C. fetus subsp. fetus, que le provocó una
tromboflebitis en el MID. Dicho patógeno tiene la capacidad
de crecer en rango de temperatura 25ºC-37ºC, siendo
variable su crecimiento a 42ºC. En cambio, C.jejuni se
desarrolla en el rango de 32ºC a 42ªC. La visualización de
bacilos gramnegativos curvos al Gram y espirilos móviles en
el fresco son hallazgos trascendentales en el diagnóstico de
este patógeno.
217
Características de la sepsis por
Streptococcus agalactiae en niños
menores de 90 días en un hospital general
durante un periodo de 7 años
J. Jaqueti Aroca, L. Molina Esteban, I. García Arata, J. García
Martínez, P. Galán Del Río, S. Prieto Menchero
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: El S. agalactiae (EGB) es la principal
causa de infección invasiva del recién nacido (RN). Se
distinguen: sepsis neonatales precoces (SNP, inicio antes
de 8 días de vida) y tardías (SNT, entre 8 y 90 días).
Objetivo: Revisar retrospectivamente los casos del
periodo 2008-2014 en nuestro hospital, en el que se realiza
cribado materno para descartar colonización por EGB y
profilaxis antibiótica intraparto (PAI).
Material y método: Los casos se definieron por la
presencia de EGB en un producto estéril (sangre, LCR,
etc.). Se revisaron las historias clínicas y datos prenatales
disponibles de los RN y sus madres, los factores de riesgo
obstétrico: parto o rotura de membranas (RM) antes de 37
semanas de gestación, tiempo de RM >18 h. y temperatura
intraparto ≥38 °C; resultado del cribado materno y tipo de
parto, y número de RN vivos (RNV).
Se han considerado meningitis los casos con aislamiento
en LCR, y como sepsis/bacteriemia, los aislamientos
exclusivos en sangre.
Resultados: 1) SNT: 7 casos (a los 8, 15, 20, 28, 36, 44
y 58 días de vida). En 4 se observó sólo sepsis/bacteriemia
(una, asociada con adenitis cervical lateral derecha con
celulitis) y en los 3 restantes, sepsis+meningitis.
En el cribado materno, 4 fueron negativas y 3 positivas
(se realizó PAI completa en ellas). Seis de los partos fueron
a término (RN de peso adecuado a la edad gestacional y
exploración normal) y uno a las 36 semanas + 6 días (RN de
bajo peso [1.930 g] sin otras alteraciones). Un parto precisó
el uso de ventosa y los restantes fueron eutócicos. En 3
casos hubo RM intraparto, y en 4, de 2 a 19 h. antes del
inicio.
En el RN en el que se presentó el cuadro a los 8 días, el
cribado materno fue negativo.
Ningún RN presentó datos clínicos ni analíticos de
infección durante su estancia en maternidad.
Tasa de infección: 0,413/1.000 RNV.
2) SNP: 3 casos. Las gestaciones fueron a término (parto
eutócico, cesárea y parto con ventosa), con cribado materno
negativo. En 2 la RM se produjo 8 h. antes del parto, y en
el tercer caso, hubo RM prolongada (39 h.) y se practicó
cesárea.
140
Los RN tuvieron un peso adecuado. En 2 se practicó
reanimación con aspiración de secreciones meconiales en
orofaringe, sin más datos destacables.
Ninguna de las madres presentó fiebre intraparto.
Tasa de infección: 0,177/1.000 RNV.
Se aisló S. agalactiae en todos los hemocultivos, en 3
LCR y en la adenitis cervical.
Conclusiones: Las tasas de ambos tipos de sepsis son
similares a las de nuestro entorno después de la instauración
de la PAI.
En la SNT, la fuente de contagio no está clara, y en las
madres con cribado positivo se realizó profilaxis, de acuerdo
con los protocolos vigentes actualmente.
Se considera que la SNP se produce por transmisión
vertical, pero resulta llamativo que en los RN con SNP y en
la SNT iniciada a los 8 días (de probable contagio vertical),
el cribado maternal fue negativo.
218
Características
epidemiológicas
de
los pacientes con bacteriemia por
Staphilococcus aureus en un Hospital
General durante 3 años
L.M. Molina Esteban, E. Álvarez Santás, J. Jaqueti Aroca, I.
García Arata, J. García Martínez
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: Las bacteriemias por Staphilococcus
aureus suponen un importante problema en las infecciones
tanto por su gravedad como por su frecuencia. El aumento de
la resistencia de Staphilococcus aureus frente a oxacilina ha
supuesto una mayor dificultad en el manejo y tratamiento de
estos pacientes. Este incremento ha ido en aumento en los
últimos años tanto en los casos adquiridos en la comunidad
como en los nosocomiales.
Objetivos: Describir las características epidemiológicas
de los pacientes con bacteriemia por Staphilococcus aureus
atendidos en nuestro hospital durante 3 años.
Material y métodos: Se revisaron de forma retrospectiva
las historias clínicas de 85 pacientes a los que se diagnosticó
de bacteriemia por Staphilococcus aureus, que habían
acudido a nuestro hospital en el período comprendido entre
Mayo de 2010 y Abril 2013 (ambos inclusive), teniendo
en cuenta su edad, sexo, si la infección adquirida era
nosocomial o comunitaria, el número de hemocultivos
extraídos y si se producía o no mortalidad a causa de la
bacteriemia. Los frascos de hemocultivo con crecimiento
(BactAlert, Biomérieux) se subcultivaron en placas de
agar sangre y agar chocolate que se incubaron 18-24 h
en campana de CO2. Staphilococcus aureus se confirmó
ante la presencia de colonias de cocos grampositivos,
catalasa y coagulasa positivas. El antibiograma se realizó
mediante el sistema automatizado VITEK (Biomérieux). La
consideración de Staphilococcus aureus resistente frente a
oxacilina (SAOR) se determinó en función de la resistencia
frente a cefoxitina (según normas de Clinical and Laboratory
Standars Institute).
La presencia de Staphilococcus aureus en uno o varios
frascos de hemocultivo definió la existencia de bacteriemia.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Resultados: La edad de los pacientes oscilaba de 2 días
a 97 años con una mediana de 56 años. El porcentaje de
mujeres fue del 28%. En el 67.1% de los casos la adquisición
fue en la comunidad mientras que en el restante 32.9% se
adquirió en el hospital o provenían de residencia de larga
estancia. El 19,3% de las bacteriemias comunitarias fueron
producidas por SAOR, frente al 53,6% de las bacteriemias
en pacientes institucionalizados o ingresados.
Del total de pacientes con bacteriemia por Staphilococcus
aureus, 26 (30.6%) correspondían a SAOR y 59 (69.4%) a
Staphilococcus aureus sensible frente oxacilina (SAOS).
Sólo uno de los casos de SAOR era pediátrico.
La mortalidad global fue del 14,1% (12/85), del 34,6% en
los pacientes con SAOR (9/26) y del 5,9% en los pacientes
con SAOS (3/59).
Conclusiones: La mayor parte de las bacteriemias se
produjo en pacientes adultos y en varones. Las dos terceras
partes de las bacteriemias se originaron en la comunidad.
Se aisló SAOR en casi un tercio de las bacteriemias
estudiadas. El porcentaje fue mayor en los pacientes
institucionalizados o ingresados.
La mortalidad más elevada de los pacientes con
bacteriemia por SAOR puede estar condicionada por una
mayor gravedad de los pacientes, la pluripatología y la
instauración precoz de un tratamiento adecuado.
219
CASO CLÍNICO: PRIMOINFECCIÓN DE TOXOPLASMOSIS Y CITOMEGALOVIRUS EN GESTANTE
S. García-Valdecasas Gayo, E. Marquez Lietor, M.D. Martin
Rodrigo, A. Sánchez Bernardo, M.E. López Guio, R. Ramos
Corral, R. Guillen Santos, F. Cava Valenciano
BR Salud, San Sebastián de los Reyes
Introducción: La infección por Toxoplasma y
Citomegalovirus (CMV) es producida por el parásito T.gondii
y el virus Herpesvirus 5, respectivamente. La primoinfección
durante el embarazo puede producir lesiones muy graves en
el feto. El control serológico en la gestación permite detectar
primoinfecciones, y por tanto a los neonatos en riesgo de
padecer infección congénita.
Exposición del caso: Mujer de 31 años. FUR 25/7/2014.
En la serología primer trimestre (29/8/2014) T.gondii IgG e
IgM Negativos. Serología del segundo trimestre (19/1/2015)
T.gondii IgG Positivo 353UI/ml, IgM Positivo (12) con
Baja avidez. Se detecta seroconversión con respecto a
la determinación realizada el 29/8/2014, compatible con
contacto reciente con T.gondii. Ante estos resultados, se
pauta tratamiento con Espiramicina. PCR Líquido amniótico
(26/1/2015) fue Negativa.
El resultado de las serologías de seguimiento fueron:
(10/2/2015) T.gondii IgG Positiva 623 UI/ml, IgM Positiva
(18.71) y el 10/4/2015 T.gondii IgG Positiva 313 UI/ml IgM
Positiva 3.51. Parto el 19/04/15, neonato asintomático. La
evaluación de sospecha de toxoplasmosis congénita requiere
la realización de PCR T.gondii en LCR, sangre y orina cuyo
resultado fue Negativo en todas las muestras. Los resultados
de la serología al nacimiento fueron T.gondii IgG Positiva
359 UI/ml, IgM Negativa. Como la toxoplasmosis congénita
141
mantiene una clínica semejante con otras infecciones
congénitas, especialmente con el CMV, se solicitó PCR de
Citomegalovirus en orina, resultando 189.900 copias/mL.
Ante estos hallazgos se amplía el estudio de anticuerpos
del Citomegalovirus, en el suero materno, del 10/4/2015
resultado fue CMV IgG Positivos (7.7) IgM Positivo (3.51) con
Avidez Intermedia. No se dispone de sueros ni de resultados
previos de anticuerpos de CMV durante esta gestación, pero
sí existen referencias de CMV IgG e IgM Negativos a fecha
23/11/2012, por lo tanto no se puede precisar en que momento
de la gestación se produjo la primoinfección. La evaluación
de infección congénita de CMV en neonato requiere la
realización de PCR en sangre y LCR, los resultados fueron
Negativos. IgG CMV Positiva (6.7), IgM Negativa. Se repitió
PCR CMV en orina (23/4/2015) resultando 137900 copias/ml
estableciéndose definitivamente el diagnóstico de infección
congénita por CVM.
Discusión: Se detecta seroconversión frente a T.gondii
durante el embarazo. Al nacimiento se inicia protocolo
de sospecha de toxoplasmosis congénita, con todas las
determinaciones realizadas hasta el momento negativas.
Con los datos disponibles hasta el momento no es posible
saber si se ha producido transmisión congénita. Solamente
el seguimiento serológico del recién nacido nos permitirá
saber si finalmente se ha producido la transmisión.
La evaluación de un caso de toxoplasmosis congénita,
exige la realización de PCR CMV en orina, debido a que
la clínica y la lesiones pueden ser indistinguibles. Ante el
resultado de PCR Positiva en orina se amplia la serología
frente a CMV a la madre, pero los resultados no nos permiten
saber en que momento del embarazo ha tenido lugar la
primoinfección materna.
El seguimiento de infección sospecha de infección
congénita por T.gondii, nos ha permitido descubrir la
infección congénita por CMV. Hasta el momento el niño se
encuentra asintomático y en tratamiento con Valanciclovir.
220
CASOS DE OTITIS EN 5 AÑOS: PREVALENCIA DE
AGENTES CAUSALES Y SENSIBILIDAD
A. Peña Cabia, J.A. Pérez García, M.J. Rodríguez Escudero,
G. Seseña Del Olmo, M.L. Giménez Alarcón, M.C. Calderón
Alva, R. Franquelo Gutiérrez
Hospital General Virgen de la Luz, Cuenca
Introducción: La otitis aguda (OA) es un cuadro
caracterizado por la inflamación e infección del oído, que
puede producir dolor, hipoacusia y fiebre. Los lactantes
y niños son especialmente susceptibles de sufrir una OA,
aunque pueden padecerse a cualquier edad, siendo uno de
los motivos de consulta más habituales en los centros de
atención primaria.
Objetivo: Conocer los microorganismos más frecuentes
causantes de OA entre los años 2010-2014 en pacientes de
nuestro Área Sanitaria, así como establecer su prevalencia
por grupos de edad y su sensibilidad antibiótica.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo
de los exudados óticos obtenidos de pacientes sospechosos
de OA. Las torundas se sembraron e incubaron siguiendo
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
142
los procedimientos habituales para este tipo de muestras.
Las identificaciones se realizaron por métodos bioquímicos
comercializados y los estudios de sensibilidad por la técnica
del disco placa, interpretándose siguiendo los criterios del
CLSI y EUCAST.
Resultados: Se procesaron 248 exudados óticos,
aislándose 441 microorganismos de 137 pacientes
diferentes. En 53 pacientes se aislaron 2 microorganismos,
en 31 obtuvimos 3, en 18 enfermos 4 aislamientos y en 9
de ellos hasta 5 microorganismos diferentes. El número de
aislamientos, así como su distribución por edad pueden
observarse en la tabla 1:
Tabla 1. Microorganismos aislados y distribución por edad.
Microorganismos
aislamientos <7 años 7-14 años
>14 años
Bacilos gram negativos
no fermentadores
12
1
2
9
Enterobacterias (no
E.coli)
24
1
3
20
Anaerobios
9
2
0
7
Aspergillus spp
18
0
3
15
Candida spp.
15
1
3
11
Enterococcus spp.
32
1
4
27
Haemophilus spp.
6
4
2
0
E.coli
27
0
1
26
P. aeruginosa
51
9
9
33
S.aureus
54
3
16
35
Otros
194
17
26
151
Entre los S. aureus aislados solo el 1% fue metilicin
resistente; el 46,3% fue resistente a ciprofloxacino y
el 18,5% a eritomicina y clindamicina. Pseudomonas
aeruginosa mostró tasas de resistencia frente a ceftazidima,
ciprofloxacino, tobramicina e imipenem de 2%, 19,6%, 5,6%
y 4% respectivamente.
Encontramos 6 cepas de E. coli productoras de BLEE. E.
coli además mostró un 48,1% de resistencia a amoxicilinaclavulánico; 40,7% frente a ciprofloxacino y 26% frente a
tobramicina.
Conclusiones: S. aureus y P. aeruginosa fueron las
especies más frecuentemente aisladas tanto en niños como
en adultos. Los casos producidos por Haemophilus spp. se
observaron exclusivamente en niños. Por el contrario, la
mayoría de infecciones por enterobacterias, Enterococcus
spp., hongos filamentosos y levaduras se produjeron en
mayores de 14 años. Encontramos muy bajo porcentaje de
meticilin-resistentes en S. aureus, y un alto porcentaje de
resistencia a amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino en las
especies más frecuentemente aisladas.
221
CICLO DE MEJORA DE LA RECOMENDACIÓN DE
LA OMS EN LA REALIZACIÓN DE SEROLOGÍA VIH
EN LOS NUEVOS CASOS DE TBC EN EL ÁREA II
M.D.M. Ortiz Romero, M. Viqueira González, M.J. Del Amor
Espín, M.B. Buceta Piñeiro, P. Marín Inglés, P. Esteban
Torrella, C. Ramírez Almagro
Complejo Hospitalario Santa Lucia, Cartagena
Introducción: Los individuos con nuevo diagnóstico
de tuberculosis (TBC) tienen 19 veces más posibilidad de
estar coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana que aquellos que no presentan TBC. La OMS en el
plan mundial para reducir la carga de TBC para el 2015 ha
publicado una serie de recomendaciones que los distintos
países deben de incorporar a sus planes nacionales de
lucha contra la TBC. Entre las actividades marcadas por la
OMS está la vigilancia de la infección HIV en enfermos con
diagnóstico de tuberculosis.
Objetivos: El área de salud II de Murcia cubre
aproximadamente a 279000 habitantes .Tras la evaluación
previa del cumplimiento en la realización de la serología VIH
en los nuevos casos de tuberculosis durante el periodo 20072012, nos planteamos como objetivo desde el laboratorio de
microbiología de nuestro hospital en el año 2015 un ciclo de
mejora en el cumplimiento de la realización de la serología
VIH en los nuevos casos de TBC.
Material y métodos: Estudio prospectivo donde
para la realización del ciclo de mejora se realizan dos
intervenciones. En primer lugar cada nuevo caso de TBC es
informado verbalmente directamente al médico responsable,
y se le recuerda la recomendación de la OMS en cuanto a
la conveniencia de la realización de la serología VIH en los
nuevos diagnósticos de dicha enfermedad. En segundo lugar
al realizar el informe rutinario de microbiología en la intranet
del hospital se incluye una nota donde se vuelve a recordar
la conveniencia de la realización de dicha serología.
Resultados: En los años 2013 se diagnostican un total
de 27 nuevos casos de TBC (16 españoles y 11 inmigrantes,
40.7%) y 2014 21 (11 españoles y 10 inmigrantes 47.6%).
Ningún caso era VIH conocido. Se realizó serología a 19
casos en 2014 y a 15 casos en 2015, lo que supone el
70.4% y 71.5% respectivamente. Del total de los 210 nuevos
casos de TBC en el periodo 2007-2012, la evolución de
la petición de serología VIH por año en esos casos fue:
2007, 37 (8.57%); 2008, 40 (58.97%); 2009, 37 (25%);
2010, 27 (51.85%); 2011,33 (34.28%) y 2012, 36 (28.57%).
Globalmente el porcentaje de solicitudes en este periodo fue
34.97%. De todos los casos 88 se producen en población
inmigrante lo que supone el 42% del total. En el periodo
2007-2012 7 casos de TBC presentaban serología HIV
positiva previa.
Conclusiones: Se ha observado un aumento
considerable en el cumplimiento de la realización de la
serología VIH en los años 2013 y 2014, comparando
cualquier dato hasta el año 2012. Precisamos implementar
otras estrategias complementarias desde el laboratorio de
microbiología para alcanzar un cumplimiento excelente del
100% de los nuevos diagnósticos.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
143
222
COMPARACIÓN DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
EN PLASMA CON RESPECTO A INTERLEUKINA-6
EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) COMO
MARCADORES DE MENINGITIS BACTERIANA
AGUDA
P. García Hernández, B. Prieto García, E. Martínez Morillo,
F.V. Álvarez
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
Introducción: A pesar de su baja incidencia, la meningitis
bacteriana puede amenazar la vida del paciente y causar
secuelas a largo plazo.
Es importante realizar de forma correcta el diagnóstico
diferencial entre meningitis bacteriana y vírica para poder
instaurar el tratamiento adecuado en cada escenario. Para
ello, es deseable disponer de nuevos métodos bioquímicos
rápidos y eficaces para realizar el diagnóstico, pues el
estudio de los parámetros bioquímicos tradicionales en
LCR (glucosa, proteínas y recuento celular) en ocasiones
no exhibe la sensibilidad idónea para estimar la gravedad
del cuadro meníngeo. En este contexto, nuestro grupo ha
evidenciado la utilidad de la determinación de IL-6 en LCR.
Objetivo: Comparar el potencial clínico de la PCR
plasmática con respecto a la IL-6 y el resto de parámetros
en LCR como marcador de meningitis aguda en pacientes
que presentan un cuadro clínico compatible con esta
enfermedad.
Materiales y métodos: Se realizó un análisis
retrospectivo de pacientes que ingresaron con sospecha de
meningitis en un periodo de 24 meses y a los cuales se les
había realizado determinación de PCR plasmática y punción
lumbar. Las muestras de LCR se congelaron y posteriormente
se realizó la determinación de IL-6. Se seleccionaron un total
de 95 pacientes, de los cuales 70 presentaron un cuadro
clínico de meningitis, y fueron clasificados en cuatro grupos,
según etiología y resultado microbiológico. Los 25 pacientes
restantes presentaron patologías no infecciosas.
Resultados: Se compararon las concentraciones de
PCR de los distintos grupos mediante análisis estadístico no
paramétrico (Kruskal Wallis/MannWhitney). Los grupos de
pacientes con meningitis bacteriana, tanto confirmada como
no confirmada, mostraron diferencias estadísticamente
significativas con respecto al grupo de pacientes con
patología no infecciosa (p<0,001).
Grupo PCR (mg/dL)
N
Mediana (p25-p75)
Rango
p
18
15,25 (5,88–28,3)
0,5–50
<0,001
Bacteriana no confirmada
9
12,5 (1,95–22,9)
1,2–26,6
0,001
Vírica confirmada
16
1,05 (0,6–2,28)
0,1–10,9
0,272
Vírica no confirmada
27
0,5 (0,3-2,9)
0,1–13,3
0,484
Otras patologías
25
0,7 (0,2 – 2,35)
0,2–9,1
-
Bacteriana confirmada
Tabla 1.- Mediana y rango de PCR (mg/dL) de los diferentes
grupos de pacientes.
Para evaluar la utilidad diagnóstica en meningitis
bacteriana de la PCR plasmática con respecto a la IL-6, se
realizó una curva ROC, cuyos resultados se resumen, junto
con el resto de parámetros en la tabla 2. Un punto de corte
para PCR de 1,3 mg/dL proporciona una sensibilidad del
94,4% y una especificidad del 44,7%, mientras que con un
punto de corte de 0,5 mg/dL se obtendría una sensibilidad
del 100% y una especificidad del 33,5% (VPN=100%).
Variable
AUC
Intervalo confianza 95%
IL-6 (pg/mL)
0,951
0,905-0,997
Recuento leucocitario
0,902
0,826-0,978
Ratio glucosa LCR/plasma
0,910
0,849-0,971
Proteínas LCR (mg/dL)
0,863
0,756-0,969
PCR plasma (mg/dL)
0,855
0,760-0,950
Glucosa LCR (mg/dL)
0,763
0,627-0,899
Tabla 2.- Área bajo la curva (AUC) de los diferentes
marcadores.
Conclusión: La PCR plasmática presenta peor
rendimiento diagnóstico de meningitis bacteriana que la
determinación de IL-6 en LCR, si bien valores inferiores a 0.5
mg/dL son muy poco probables en pacientes con meningitis
bacteriana y pueden apoyar para descartarla.
223
COMPARACIÓN DE UN MÉTODO MANUAL Y
AUTOMATIZADO DE SIEMBRA DE ORINAS PARA
UROCULTIVOS
M.A. Martin Alcolea (1), A. Fernández (2), T. Casamajó (2),
J. Minchinela (2), R.M. Pijoan (2), I. Brugue (2), M.C. Pastor (1),
M.A. Llopis (2).
(1)
(2)
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona;
Centro de atencion primaria Doctor Robert, Badalona
Introducción: La automatización en los laboratorios ha
facilitado el flujo de trabajo mejorando la estandarización,
la trazabilidad, disminuyendo el error humano y la carga de
trabajo.
Aunque en la microbiología la incorporación de sistemas
automatizados ha sido más lenta debido a su complejidad,
en los últimos años se han desarrollado nuevas herramientas
para la automatización de la etapa preanalítica. Un ejemplo
de ello son los equipos automáticos para la siembra de
muestras, que se comunican con el sistema informático,
seleccionan los medios de cultivo, inoculan, siembran y
etiquetan las placas obtenidas.
Objetivo: Comparar un sistema automatizado de
siembra de urocultivos con el método de siembra manual
habitual en el recuento semicuantitativo de colonias.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo
de las orinas de 434 pacientes, 114 (26,3%) hombres y 320
(73,7%) mujeres, con una edad media de 50,8 ± 26,5 años,
seleccionadas al azar de entre las muestras que llegaron a
nuestro laboratorio del 4 de Marzo al 17 de Abril del 2015.
Del total de mujeres, 73 (22,8%) eran gestantes.
Las muestras de orina fueron sembradas en paralelo
mediante el método manual y mediante el sistema
automatizado Autoplak (NTE Healthcare). En ambos
casos se sembró 1µL de muestra con asa calibrada en
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
placas de agar cromogénico ChromID CPS (Biomérieux),
y se incubaron durante al menos 18 horas a 37ºC, siendo
evaluadas en conjunto con la tira reactiva (Aution Max, A.
Menarini Diagnostics) en los casos en que ésta se solicitó
(65, 7%).
La interpretación de los resultados de urocultivos fue:
Positivo: recuento ≥ 10000 ufc/mL; Negativo: recuento
< 10000 ufc/mL; Contaminado: presencia de 3 o más
microorganismos.
A los que presentaban resultado positivo, se les realizó
un estudio de identificación de la especie y antibiograma,
mediante el sistema MicroScan (WalkAway 96 plus,
Siemens).
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el
programa SPSS 15.0.
Resultados: Los resultados de urocultivos al comparar el
método de siembra manual y el método automatizado fueron:
Negativos: 309 (71,2%) vs 311 (71,7%); Contaminados: 22
(5,1%) vs 24 (5,5%); Positivos. 103 (23,7%) vs (99 (22,8%),
de los cuales: 10000-50000 ufc/mL: 8 (1,8%) vs 6 (1,4%);
50000-100000 ufc/mL: 15 (3,5%) vs 12 (2,8%); >100000 ufc/
mL: 80 (18,4%) vs 81 (18,7%), respectivamente.
De las 434 muestras analizadas, 426 eran concordantes.
El porcentaje de concordancias observadas [(número de
concordancias observadas/ número de resultados) x 100]
entre los 3 resultados (positivos, negativos y contaminados)
fue del 98,1%, con un valor de kappa de 0,87.
Teniendo en cuenta la historia clínica del paciente,
finalmente se decidió que sólo 84 urocultivos eran positivos.
En éstos, los microorganismos identificados fueron:
Escherichia coli: 57 (67,8%); Klebsiella pneumoniae: 10
(11,9%); Enterococcus feacalis: 9 (10,7%); Proteus mirabilis:
2 (2,4%); Streptococcus agalactiae: 1 (1,2%); Pseudomonas
aeruginosa: 1 (1,2%) y otras 4 enterobacterias (4,8%).
Conclusión: Los resultados obtenidos muestran una
concordancia casi perfecta entre el sistema de siembra
manual y el automatizado.
224
Concordancia entre cultivo y PCR-TBC
para el diagnÓstico de enfermedad por
Mycobacterium tuberculosis en un área
de baja prevalencia
144
Material y métodos: Estudio retrospectivo comprendido
desde mitad del 2012 fecha en que se instauró la técnica
de PCR en nuestro laboratorio hasta marzo del 2015. Se
incluyen a todos los pacientes con sospecha de TBC a los
que se les solicitó la detección de DNA de M. tuberculosis
por la técnica de PCR. Se incluyeron todas las muestras a
las que se les solicita la PCR-TBC y cultivo tanto en medio
líquido MGIT como sólido Löwestein-Jensen. Las muestras
no estériles antes de cultivarlas son sometidas a un proceso
de descontaminación-concentración empleando N-actilcisiteina-NaOH. La extracción de DNA de M. tuberculosis
y posterior amplificación por PCR se realiza empleando el
kit comercial Fluorotype MTB (FT MTB; Hain Lifescience,
Germany) siguiendo las instrucciones del fabricante. Se
realizó un test X2 para evaluar asociación entre PCR y cultivo
y evaluamos la concordancia diagnostica por coeficiente
Kappa, se consideró significativo p<0.05.
Resultados: En el periodo de estudio se realiza PCRTBC a un total de 208 muestras de 208 pacientes (113 BAS,
24 esputos, 19 biopsias pleurales, 20 PAFF, 17 aspirados
gástricos, 8 LCR, 3 biopsias de tejido y 2 médulas óseas).
Resultó positivo la PCR-TBC en 29 muestras (14%), de
las que en 2 no se obtiene crecimiento, una es un BAS
que presenta coinfección con M. avium en un paciente con
bronquiestasias y la otra es una PAFF ganglionar en la que
no se obtuvo crecimiento probablemente por poca muestra.
Cultivo positivo para M. tuberculosis en 31 (15%) de los que
en 4 la PCR era negativa y tinción negativa con un tiempo de
positividad en MGIT por encima de los 20 días. Se encontró
asociación entre resultados de PCR y cultivo con X2=162.4
(p<0.0001). El grado de concordancia diagnostica fue alto
con K=0.88 p<0.001, la sensibilidad de la prueba fue de
87.1%, especificidad del 98.8% con valor predictivo positivo
de 93%, la razón de probabilidad positiva fue 77.08 y de
probabilidad negativa de 0.13.
Conclusiones: En nuestra área la PCR para
micobacterias en un excelente test en un escenario clínico
de sospecha de enfermedad tuberculosa, con el añadido de
acortar el tiempo en la incertidumbre diagnostica.
225
Conjuntivitis agudas bacterianas durante un periodo de 5 años (2010-2014)
M.D.M. Ortiz Romero, M.J. Del Amor Espín, M. Viqueira
González, P. Marin Inglés, M.B. Buceta Piñeiro, J. Pedregosa
Díaz, I. Gutiérrez García, C. Ramírez Almagro
J.A. Pérez García (1), M.J. Rodríguez Escudero (1), G. Seseña
Del Olmo (1), P. Arellano Ruiz (1), M. Vera García (2), M. Serrano
Cazorla (1), E. Prada De Medio (1)
Complejo Hospitalario Santa Lucia, Cartagena
(1)
Introducción: La tuberculosis es un importante problema
de salud pública que requiere diagnóstico y tratamiento
inmediato. El cultivo es el patrón oro para el diagnóstico de
enfermedad por M. tuberculosis, la tinción Zhiel Neelsen
tiene baja sensibilidad y los resultados del cultivo se pueden
retrasar hasta 6 semanas, por su rapidez la detección de
DNA de M. tuberculosis por PCR puede ser una importante
herramienta en el diagnóstico.
Objetivos: Establecer la concordancia en nuestra área
entre los resultados de la PCR-TBC y los resultados de
cultivo así como su utilidad como método diagnóstico rápido.
Introducción: La conjuntivitis es una inflamación de
la conjuntiva, generalmente causada por virus, bacterias o
una alergia. La presentación habitual es la de un ojo rojo
no doloroso con escozor, sensación de cuerpo extraño,
secreción conjuntival, fotofobia y lagrimeo. La conjuntivitis
bacteriana puede estar causada por bacterias provenientes
de la propia piel del enfermo, de sus vías aéreas superiores,
o bien ser transmitidos por otra persona que tenga
conjuntivitis.
Objetivos: Determinar, en nuestro medio, las especies
más habituales productoras de conjuntivitis aguda bacteriana
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca; (2) Cs Sandoval, Madrid
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
145
así como su sensibilidad antibiótica a los antibióticos
usualmente utilizados para su tratamiento.
Material y método: Los exudados conjuntivales se
recibieron en el laboratorio de Microbiología y se procesaron
e incubaron según los procedimientos habituales. Los
aislamientos se identificaron por métodos bioquímicos
comercializados y los antibiogramas se realizaron por el
método del disco-placa, interpretándose por los criterios del
CLSI y EUCAST.
Resultados: Durante el periodo de estudio se procesaron
un total de 187 muestras, aislándose 212 microorganismos
en un total de 123 pacientes. Los estafilococos coagulasa
negativos fueron los microorganismos aislados en mayor
cantidad (107; 50,4%), seguido de S.aureus (26; 12,3%)
y diversas especies de estreptococos y corynebacterias.
Dentro de los gram negativos, E. coli y P. aeruginosa fueron
los mayoritarios. Todos los aislamientos por grupos pueden
observarse en la tabla 1. Sólo encontramos una cepa de S.
aureus meticilin resistente y una de E. coli productora de
beta lactamasa de espectro extendido (BLEE). Las 3 cepas
de S. pneumoniae fueron sensibles a penicilina, al igual que
las de Haemophilus spp. a cefotaxima. Los porcentajes de
resistencia a los antimicrobianos usados comúnmente en
estas infecciones pueden observarse en la tabla 2.
Tabla 1. Aislamientos por especie.
Nº aislamientos
% del total
Estafilococos coagulasa negativa
107
50,4
S. aureus
26
12,3
S. grupo viridans
15
7,1
S. pneumoniae
3
1,4
Enterococcus spp.
5
2,3
Corynebacterium spp.
14
6,6
Haemophilus spp.
3
1,4
P. aeruginosa
9
4,2
Bacilos gram negativos no
fermentadores
7
3,3
E. coli
9
4,2
Enterobacterias no E. coli
9
4,2
Otros
5
2,3
Conclusiones: Los casos de conjuntivitis aguda en
nuestro medio fueron infecciones polimicrobianas producidas
fundamentalmente por bacterias gram positivas, algunas de
ellas con dudosa implicación clínica (SCN fundamentalmente).
El alto porcentaje de SCN, a diferencia de lo observado en
otros estudios, puede deberse a una mala toma o una mala
manipulación de la muestra. Es llamativo el bajo número
de casos atribuibles a S. pneumoniae y Haemophilus spp.,
microorganismos habituales productores de patologías
oculares. El microorganismo que mostró mayores tasas de
resistencia fue P. aeruginosa.
226
CONTAMINACIÓN FÚNGICA DE MUESTRAS
CLÍNICAS TRAS REFRIGERACIÓN PROLONGADA
L. García Agudo, I. Sanz Lobo, N. Trapiella Pereiro, R.
Mateos Martínez, R. Carranza González
Hospital General de Tomelloso, Tomelloso
Introducción y objetivos: Los hongos están
ampliamente distribuidos en la naturaleza y son capaces
de sobrevivir en condiciones ambientales extraordinarias.
Aunque la temperatura idónea para su crecimiento es de 2832ºC, muchos toleran temperaturas extremas, no superiores
a 50ºC, y sólo algunas especies sobreviven a temperaturas
cercanas a 0ºC. Presentamos los resultados de un estudio
de contaminación fúngica en muestras clínicas refrigeradas
por tiempo prolongado.
Material y métodos: Durante junio de 2011 se obtuvieron
muestras de exudado nasal, faríngeo, axilar y perineal de
84 pacientes institucionalizados en residencias de mayores
para realizar un estudio de vigilancia de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM). Dichos exudados,
recogidos en torundas con agar de transporte AmiesStuart, fueron cultivados en su momento y refrigerados
a 4ºC. Un año después, en junio de 2012, las muestras
fueron resembradas en placas de agar sangre, selladas e
incubadas a 36ºC, con el fin de recuperar posibles cepas
de SARM viables en el tiempo. La lectura de los cultivos se
realizó 7 días después para facilitar el crecimiento.
Resultados: Tras refrigeración de las muestras
durante un año, a la semana de incubación se evidenció
contaminación de los cultivos por hongos filamentosos en
26 de 246 muestras (10,6%), aislándose un total de 29
cepas. El 11,5% de las muestras presentaron contaminación
mixta. Los exudados nasales fueron los más contaminados
(69,2%). La identificación macro y microscópica de las
colonias fúngicas permitió su clasificación en los siguientes
géneros: Cladosporium (26,9%), Curvularia (15,4%),
Penicillium (11,5%), Paecilomyces (7,7%), Alternaria
(7,7%) y Acremonium (3,8%). Un 38,5% de los hongos
no pudo incluirse en ningún género por falta de formación
del conidióforo y fueron clasificados como Mycelia sterilia.
La recuperación de SARM se produjo en el 11,4% de los
muestras que en el año anterior habían sido positivas.
Conclusiones: La Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica no establece
recomendaciones especiales sobre la conservación de los
exudados cutáneos incluidos en el estudio. Generalmente,
los microorganismos que se investigan en los programas de
vigilancia epidemiológica sobreviven bajo condiciones de
escasa demanda nutricional y temperaturas cambiantes. La
contaminación fúngica de muestras clínicas, especialmente
Tabla 2. Porcentajes de resistencia en las principales especies aisladas. (SCN: estafilococo coagulasa negativa).
Cefotaxima Polimixina B Rifampicina
Oxitetraciclina
Cloramfenicol
Norfloxacino
Tobramicina
Eritromicina
Fosfomicina
SCN
7,5%
100%
3,7%
15,9%
1,9%
29,9%
50,5%
76,6%
75,6%
S. aureus
3,8%
100%
0%
11,5%
0%
15,4%
11,5%
0%
0%
E. coli
11,1%
0%
100%
44,4%
11,1%
33,3%
33,3%
100%
11,1%
P. aeruginosa
100%
0%
100%
100%
100%
0%
0%
100%
88,9%
S. pneumoniae
0%
100%
33%
33%
0%
66%
100%
33%
33%
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
del tracto respiratorio, es un hallazgo relativamente
frecuente en los laboratorios de Microbiología. Apenas
existen estudios sobre el efecto de la temperatura en la
viabilidad de los hongos tras una refrigeración prolongada
de dichas muestras. En nuestro estudio, la manipulación en
el doble procesamiento de la muestra, la competitividad por
el sustrato y el efecto antimicrobiano de los hongos pudo
afectar la recuperación. Creemos conveniente que cuando
se guarden muestras para estudios posteriores, como
en nuestro estudio, se procure que en el procesamiento
las muestras se trabajen en condiciones de esterilidad
(en cabina de seguridad) y que los recipientes estén bien
precintados, para evitar la contaminación fúngica.
146
Resultados: Las características de los pacientes en
el inicio del tratamiento con ANs así como en la última
determinación bajo tratamiento y condiciones de supresión
antiviral se recogen en la siguiente tabla:
Características
Inicio tratamiento
N=30
Última determinación
bajo tratamiento
N=30
Edad media
52 años
59 años
HBeAg Negativo
30/30 (100%)
30/30 (100%)
Duración media tto.
7 años
Concentración media ADNVHB
8,4 log(10) UI/mL
<20 UI/mL
Concentración media HBsAg
3,6 log(10) UI/mL
2,6 log(10) UI/mL
227
Cuantificación de los niveles de HBsAg
en pacientes con hepatitis crónica y/o
cirrosis hepática por el virus de la
hepatitis B bajo tratamiento antiviral
con análogos de nucleós(t)idos
Descenso medio de HBsAg
1 log(10) UI/mL
Nº pacientes disminución
HBsAg ≥1 log(10) UI/mL
12/30 (40%)
Nº pacientes HBsAg
100 UI/mL
5/30 (16,7%)
Nº pacientes HBsAg
<0.05 UI/mL
0/30 (0%)
P. Reimundo, M. Buti, D. Tabernero, M. Homs, S. Bergamo,
C. González, A. Ruiz, F. Rodríguez
Conclusiones: Pese a que mediante el tratamiento con
ANs se ha conseguido suprimir la replicación del ADN-VHB
en todos los pacientes estudiados, los niveles del HBsAg
disminuyeron ≥1 log(10) UI/mL sólo en el 40% de ellos y en
ningún caso se negativizaron. Además, en un 16,7% de los
pacientes se observaron niveles de HBsAg <100 UI/mL bajo
tratamiento continuado con ANs, siendo por tanto estos los
únicos pacientes que podrían ser considerados potenciales
candidatos a interrumpir el tratamiento.
Son necesarios estudios con un mayor número de
pacientes y a más largo plazo para definir de forma más
precisa la utilidad del seguimiento de la concentración de
HBsAg en el tratamiento con ANs.
Hospital Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona
Introducción: Los pacientes con hepatitis crónica y/o
cirrosis hepática por el virus de la hepatitis B (VHB) en
tratamiento antiviral con análogos de nucleós(t)idos (ANs)
requieren en general tratamiento a largo plazo, ya que al
interrumpirlo la mayoría presenta una recaída virológica y
bioquímica.
En los últimos años, se ha sugerido que la cuantificación
del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) podría ayudar a
identificar a los pacientes con menor riesgo de recaída tras
una interrupción del tratamiento.
Dicha interrupción del tratamiento ha sido propuesta
en aquellos pacientes que alcancen una supresión de la
replicación viral y niveles de HBsAg inferiores a 100 UI/mL,
ya que se predice que dichos pacientes presentarán tras
la interrupción una respuesta viral mantenida con baja
probabilidad de reactivación.
Objetivos: Determinar de modo retrospectivo la cinética
de los niveles del HBsAg en pacientes con hepatitis crónica
y/o cirrosis hepática por el VHB que han sido tratados con
ANs y que presentan una supresión de la replicación viral,
con el fin de identificar posibles candidatos a la interrupción
del tratamiento.
Métodos: Se estudiaron 30 pacientes: 80% varones,
con edad media de 52 años, todos HBeAg negativo. Fueron
tratados con ANs (tenofovir/entecavir) durante una media de
7 años y presentaron concentraciones de ADN-VHB sérico
<20 UI/mL durante, al menos, el año previo al estudio. Se
realizó para cada paciente una determinación basal de
ADN-VHB mediante PCR a tiempo real (Cobas TaqMan
VHB) y de HBsAg por técnica cuantitativa (Elecsys® HBsAg
II quant, Roche Diagnostics S.L.) con un límite inferior de
detección de 0,05 UI/mL. Asímismo, se realizaron ambas
determinaciones en un total de 130 muestras congeladas
de suero pertenecientes al seguimiento periódico de dichos
pacientes durante el tratamiento antiviral.
228
Detección de antígeno de neumococo en
orina. Características epidemiológicas
en nuestra población
J. Jaqueti Aroca, I. García-Arata, L. Molina Esteban, J.
García-Martínez, O. Leyva Peña
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: S. pneumoniae es la causa más frecuente
de infección respiratoria comunitaria y de meningitis
bacteriana en adultos. El diagnóstico microbiológico es
difícil. La detección en orina del antígeno polisacárido C
de la pared del neumococo muestra buena sensibilidad, y
especificidad variable según las series (>70%).
Objetivo: Conocer las características de la detección de
antigenuria de neumococo en nuestra área.
Material y métodos: Se han estudiado retrospectivamente
los resultados de la antigenuria de neumococo en el periodo
de 1/07/2013 a 30/06/2014. Se han analizado: número
de peticiones, procedencia (lugar en el que se obtuvo la
muestra), resultados positivos y distribución estacional, y
diagnóstico en el momento en que se solicitó la prueba (en
una muestra mayor del 20% del total).
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
147
Resultados: Hubo 835 peticiones en pacientes distintos
(50 de Urgencias y 785 de plantas de hospitalización/
UCI), edad entre 15 y 99 años (mediana de 71). Un 62%
eran varones. El 33,9% de las peticiones se solicitaron en
Diciembre-Febrero.
Positivas: 59 (7,1%), 6 de Urgencias y 53 de plantas/
UCI. Mediana de edad de 75,5 años (límites: 28 y 97) y un
58% eran varones. Un 37% correspondieron a DiciembreFebrero.
Diagnóstico en 177 pacientes.
Ubicación del
Diagnóstico del
paciente en el
paciente en el
momento de la
momento de la
obtención de
petición
muestra
Neumonía /
NAC
Época del
Número
año (Verano:
(¿ubicación enResultado de Julio; Invierno:
el momento deantigenuria Enero-Febrero;
la petición?)
Primavera: AbrilMayo)
26 (¿10? de
Urgencias)
3 Positivos
Reagudización
2
EPOC
Ingresado
Neumonía
nosocomial
2 (1 de
Urgencias)
Inf. resp. no
consolidante
1
Otros
5*
Neumonía /
NAC
63 (¿6? de
Urgencias)
Inf. resp. no
consolidante
19
Verano
Negativo
Urgencias
Neumonía
1
nosocomial
Sobreinfección
de
3
bronquiectasias
Infiltrado
2
pulmón
Otros**
7**
Neumonía /
NAC
24 (12
ingresaron)
Inf. resp. no
consolidante
2
Fiebre sin foco 1
Urgencias
Neumonía /
NAC
4
Bronquitis
1
Neumonía /
NAC
6
Inf. resp. no
consolidante
1
V. Moreno Carbonell (1), L. Galán Bueno (2), M. Calvente De
Rávena (1), R. De La Fuente Del Río (1), J. Sánchez Castañón (1)
Hospital de Mérida, Mérida; (2) Hospital Perpetuo Socorro y
Materno-Infantil, Badajoz
8 Positivos
Invierno
Negativo
4 Positivos
Verano
Negativo
Reagudización
1
EPOC
Urgencias
229
Detección
de
la
sensibilidad
de
S.agalactiae
aislado
de
exudados
vaginales en mujeres gestantes en
nuestro Área de Salud
(1)
Reagudización
6
EPOC
Ingresado
Conclusiones: La tasa de positividad ha sido del 7,1%.
Casi un 40% de los positivos correspondieron a DiciembreFebrero. En la muestra, el 71,2% (126/835) de los pacientes
tenía neumonía. Todos los positivos (15, tasa del 11,9%)
se obtuvieron en estos pacientes (tanto en invierno como
en verano, ingresados o procedentes de Urgencias). La
adscripción del paciente a plantas o Urgencias se ve
dificultada por el hecho de que, en algunos casos, aunque la
petición se hace en Urgencias, la muestra se obtiene con el
paciente ya ingresado.
La efectividad de la prueba mejoraría si sólo se realizase
a pacientes diagnosticados de neumonía.
Negativo
Invierno
Negativo
Primavera
NAC: Neumonía adquirida en la comunidad. EPOC:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
* Neumonía aspirativa, edema agudo de pulmón, sepsis de
origen respiratorio, infección respiratoria en inmunodeprimido,
síndrome febril de posible origen respiratorio.
** Fiebre sin foco, 2 x Infección respiratoria en proceso crónico/
inmunodeprimido, encefalopatía HTA y traqueobronquitis, 2
x infección respiratoria aguda, dolor torácico en paciente con
cardiopatía isquémica.
Introducción: S. agalactiae es actualmente la causa
más frecuente de sepsis bacteriana perinatal de transmisión
vertical. En mujeres gestantes portadoras es fundamental
el tratamiento intraparto con Penicilina o como alternativas
clindamicina o eritromicina. Se ha comunicado un aumento
de cepas resistentes a estos dos últimos antibióticos.
Objetivos: Conocer el porcentaje de colonización
vaginal por S. agalactiae en mujeres gestantes en nuestra
área de salud entre los años 2010 y 2015, así como el patrón
de sensibilidad de las cepas aisladas.
Materiales y métodos: Durante el periodo comprendido
entre Enero 2010 y Enero 2015 se analizaron los exudados
vaginales de las gestantes en la semana 36-37. Se
cultivaron en placa de Agar Columbia Colistina Ácido
Nalidíxico (CNA). Se identificaron mediante la aglutinación
con látex Streptococcal Grouping Kit (Oxoid) y las pruebas
de sensibilidad de realizaron mediante difusión disco-placa
en Agar Columbia con sangre, siguiendo para su lectura las
normas de la NCCLS vigentes.
Resultados: Se analizaron 7453 exudados vaginales en
gestantes. De ellos se aisló S. agalactiae en 438 pacientes
(6%). Todas las cepas fueron sensibles a Penicilina y
glucopéptidos, 17 cepas (4%) presentaron resistencia
a Eritromicina y 83 (19%) a clindamicina. El resumen
porcentual de las sensibilidades antimicrobianas se expone
en la Tabla 1.
Tabla 1: Resumen porcentual de las sensibilidades
antibióticas encontradas en el total de aislados en exudados
vaginales.
ANTIBIÓTICO
Streptococcus agalactiae
Ampicilina
100%
Cefotaxima
99%
Clindamicina
81%
Eritromicina
96%
Vancomicina
100%
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Conclusiones:
a.El porcentaje de gestantes portadoras de S. agalactiae
en nuestro grupo de población resulta un tanto inferior
a lo publicado por otros autores en territorio nacional
(6% de portadoras en nuestra área frente al 15,9%
descrito según Liébana et al. PMID: 25542335).
b.El porcentaje de cepas sensible/resistente frente a
los antibióticos testados son similares a los descritos
por otras comunidades aunque en nuestro medio son
menos prevalentes las cepas resistentes a Eritromicina
(96% de sensibilidad en nuestro medio frente a 82.2%
según Marques et al. PMID:15970178).
c.Continúa siendo recomendable realizar pruebas
de sensibilidad a estos antibióticos a todos los
aislamientos, sobre todo si no conocemos el estado de
alergia a penicilina de las pacientes.
230
DETECCIÓN DEL POLIMORFISMO Q80K EN LA
REGIÓN NS3 DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)
POR PCR A TIEMPO REAL (RT-PCR) Y CURVAS
DE FUSIÓN EN PACIENTES CON INFECCIÓN
CRÓNICA
A. Caballero Garralda, Q. Chen Chen, I. Belmonte Mula, L.
Nieto Aponte, M. Homs Riba, D. Tabernero Caellas, J. Quer
Sivila, F. Rodríguez Frías
Hospital Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona
Introducción: La infección crónica por el virus de
la hepatitis C (VHC) afecta a casi el 2% de la población
española. La introducción de inhibidores de acción directa
para esa infección permite tasas de respuesta virológica
sostenida (RVS) superiores al 90%. No obstante para
maximizar la eficacia de estos tratamientos se debe valorar
las posibles resistencias a los mismos. Asi, la sustitución de
la glutamina (Q) por una lisina (K) en la posición 80 de la
proteasa NS3 del VHC está asociada con la resistencia al
nuevo inhibidor de proteasas Simeprevir. En las principales
guías clínicas para el tratamiento de la infección por el VHC
(European Association for the Study of the Liver y American
Association for the Study of Liver Diseases), así como en
el prospecto del propio fármaco (Olysio®), se recomienda
no administrar Simeprevir a personas con infección con
subgenotipo 1a y polimorfismo Q80K basal dado que reduce
entre 55% y 85% la eficacia antiviral de este inhibidor de
proteasas.
Objetivos:
• Determinar la presencia del polimorfismo Q80K en
pacientes con infección crónica por VHC.
• Determinar la sensibilidad de una nueva técnica de
PCR a tiempo real (RT-PCR) con curvas de fusión en
la detección de dicho polimorfismo.
Pacientes y métodos: Se determinó el polimorfismo
Q80K en 293 pacientes con infección crónica por el VHC
genotipo 1, en 75 de ellos se conocía además el subtipo
establecido por secuenciación masiva de la región NS5B:
29 eran 1a y 46 eran 1b. La mutación Q80K basal fue
determinada mediante una técnica de RT-PCR con curvas de
fusión de diseño propio que permite detectar esta mutación
148
puntual, a pesar de la existencia de otros cambios resultado
de la variabilidad natural de este virus. La identificación de
las mutaciones se llevó a cabo con sondas de hibridación
y curvas de fusión posteriores en un LighCycler® 2.0 de
Roche.
Para establecer la sensibilidad (mínima proporción de la
mutación K80 detectable) se clonaron dos muestras (Q80
y K80) previamente estudiadas mediante secuenciación
Sanger, mezclándose los clones Q y K en diferentes
proporciones.
Resultados: Los resultados de la determinación
del polimorfismo Q80K se resumen en la Tabla 1, 3/29
pacientes con subgenotipo 1a (10,3%) y 12/218 pacientes
con genotipo 1 (5,5%) presentaban el polimorfismo, no se
encontró en ninguno de los pacientes con subgenotipo 1b.
La sensibilidad obtenida fue del 10%.
Genotipo
N
Q80K
% Q80K
Genotipo 1a
29
3
10,3%
Genotipo 1b
46
0
0%
Genotipo 1
218
12
5,5%
Tabla 1: resultados de la determinación del polimorfismo
de la Q80K en pacientes con infección crónica por VHC.
Conclusión: La determinación del polimorfismo Q80K
basal del VHC en el laboratorio clínico mediante RT-PCR
con curvas de fusión es un método rápido, que ofrece una
sensibilidad mayor que la secuenciación convencional de
Sanger y cuyo resultado tiene una gran relevancia clínica.
231
DETECCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS:
UNA PRIORIDAD EN LOS LABORATORIOS DE
MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
A.J. Paredes Fuentes (1), A. Rivera Martínez (2), N. Prim
Bosch (2), B. Mirelis Otero (2), M. Micó Garcia (2), J. Llaberia
Marcual (2), P. Coll Figa (2), J.L. Marin Soria (3)
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona (residente
en rotación externa), (2)Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Barcelona, (3)Hospital Clínic, Barcelona
(1)
Introducción: La resistencia a los antibióticos
betalactámicos en bacilos gramnegativos se puede producir
por varios mecanismos, pero el más importante por su
frecuencia y eficacia es la producción de betalactamasas.
De entre todas las betalactamasas descritas hasta el
momento, cabe destacar por su interés e implicaciones
clínicas las betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
las betalactamasas tipo AmpC, y las carbapenemasas.
La presencia simultánea de varios mecanismos de
resistencia a betalactámicos dificulta la interpretación del
antibiograma, por lo que es necesario recurrir a pruebas
fenotípicas (prueba de sinergia de doble disco, prueba de
discos combinados con inhibidor, test modificado de Hodge)
y a técnicas de biología molecular.
Exposición del caso clínico: Antecedentes: Paciente
de 74 años con AP de HTA, dislipemia y fibrilación
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
auricular. Hace un mes presentó infección del tracto
urinario por Escherichia coli (cepa portadora de BLEE),
Klebsiella pneumoniae (cepa portadora de BLEE) y
Enterococcus faecalis, por lo que estuvo en tratamiento con
carbapenémicos. Reside en centro sociosanitario.
Motivo de consulta: Derivada desde su centro por
presentar clínica de 4 días de evolución consistente en dolor
abdominal difuso poco definido, sin otros síntomas añadidos.
Pruebas complementarias: Hemograma y coagulación:
parámetros dentro de la normalidad.
Bioquímica: parámetros básicos, perfil pancreático y
perfil hepático dentro de la normalidad, proteína C reactiva
(PCR) de 70 mg/L (0-5).
Estudio de orina: El cultivo resultó positivo (>= 100.000
ufc/mL) para K. pneumoniae multirresistente (resistente
a betalactámicos, fosfomicina, gentamicina, tobramicina,
quinolonas, cotrimoxazol y nitrofurantoína, sensible a
amikacina y colistina).
Dada la capacidad para movilizarse y al poder de
transferencia de las betalactamasas tanto en el ambiente
nosocomial como en la comunidad, se contacta con
Urgencias con tal de comunicar el resultado. La paciente es
aislada de inmediato.
El estudio de los mecanismos de resistencia mediante
pruebas fenotípicas puso de manifiesto la presencia de tres
mecanismos de resistencia:
a)Betalactamasa tipo AmpC (cefamicinasa plasmídica
DHA), comprobado mediante la prueba de
aproximación de discos
b)BLEE (CTX-M-1), puesta de manifiesto mediante la
prueba de discos combinados con inhibidor, debido
al incremento del halo de inhibición >= 5 mm de
ceftazidima/cefotaxima/cefepime en presencia de
ácido clavulánico respecto al de la cefalosporina
correspondiente sin clavulánico.
c)Carbapenemasa de clase D (OXA-48), dado que el
test de Hodge modificado fue positivo (presencia de
zona de inhibición distorsionada a los lados de la estría
debido al crecimiento de la cepa indicadora E. coli
ATCC) y dado que la prueba de discos combinados con
inhibidor (cloxacilina, ácido borónico, ácido dipicolínico,
EDTA) fue negativa, lo que descartó carbapenemasas
de clase A y B.
Los resultados se confirmaron posteriormente mediante
técnicas de biología molecular.
Discusión: La detección rápida de la resistencia a los
antimicrobianos así como su caracterización es una prioridad
en los laboratorios de Microbiología Clínica. Su conocimiento
ayuda en la elección del antibiótico más adecuado para el
tratamiento de la infección y permite instaurar las medidas
adecuadas de aislamiento para evitar la dispersión del
microorganismo a otros pacientes.
149
232
Diagnóstico desde el laboratorio: ADA
como marcador de Tuberculosis
R. García Sardina, C. Esparza Del Valle, E. Togores Pérez,
M.D.M. Rodríguez Bárcena, A. Pérez Castro, L. Muñoz
Arduengo, R. González Sánchez, D. Casares González
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
Introducción: La dificultad y lentitud a la hora de
conseguir cultivos de micobacterias, hacen que en la práctica
clínica se requiera un procedimiento diagnóstico más ágil,
pero dada la especificad y sensibilidad de pruebas como
el Mantoux (42,9% y 65,7% respectivamente) podemos
encontrarnos casos en los que un resultado negativo no
sea concluyente. La FDA aprueba en 2001, de acuerdo
con el CDC americano, el uso del Quantiferon-TB (basado
en un ELISA) como prueba para detectar infección por
Mycobacterium tuberculosis. Este test no mide los mismos
componentes que el de Mantoux y por tanto pueden darse
resultados contradictorios. A pesar de que la prueba del
Quantiferon es más cara, diversos estudios concluyen
que es mejor, a nivel coste efectividad que la prueba de la
tuberculina en los casos de clara sospecha.
Exposición del caso: Paciente de 5 años que acude
a urgencias procedente de radiodiagnóstico tras objetivarse
un derrame pleural izquierdo en una radiografía de tórax.
La prueba de imagen se solicita tras un traumatismo costal
izquierdo con dolor pasajero, a partir del cual el paciente
refiere fiebre alta (Tª máxima de 40ºC) con 8 días de evolución
y parcial respuesta a antitérmicos, en las primeras 48 horas
acude a urgencias siendo diagnosticado de síndrome febril.
Ante la sospecha de una neumonía bacteriana (VSG 112mm;
PCR: 5,5 mg/dl) se inicia antibioterapia con Amoxicilina y
Claritomicina. El derrame pleural aumenta, se sustituye
la Amoxicilina por Ceftriaxona y se añade Clindamicina, a
pesar de ello la fiebre persiste. Cuatro días después del
ingreso, la determinación de ADA en el líquido pleural da un
resultado de 90 U/L por lo que a pesar del resultado negativo
del test de Mantoux y de la tinción de auramina para bacilos
ácido-alcohol resistentes, se solicita Quantiferon en sangre
cuyo resultado positivo confirma la orientación diagnóstica
del ADA. Se inicia el tratamiento con tuberculostáticos
(Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutanol)
cediendo la fiebre a las 24 horas, el control radiológico
muestra signos de paquipleuritis tras la resolución del
derrame. El caso se comunica a Sanidad pública.
Discusión: Rehaciendo la historia familiar tras el
diagnóstico, reconocen que el niño pasó una temporada
en Perú con un familiar tuberculoso, además de compartir
habitación con parientes con “tos crónica”. En este caso
como en muchos otros el papel del laboratorio resulta clave
en la orientación diagnóstica. La determinación de ADA
en liquido pleural es una herramienta para el diagnóstico
diferencial entre las enfermedades que cursan con derrame
pleural, señalando en este caso una patología que el resto de
pruebas, y la anamnesis hasta ese momento, descartaban
(como el propio servicio de Pediatría reconoció) y justificando
la realización del test de Quantiferon que con una especificad
y sensibilidad del 92,8% y 89% respectivamente resulta
definitivo en este caso.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
233
Diferencias en la tasa de colonización
por EGB entre gestantes españolas y
extranjeras
E. Álvarez Santás, J. Jaqueti Aroca, L. Molina Esteban,
I. García Arata, J. García Martínez, C. Sánchez Hernández,
O. Leyva Peña, A. Arpa Fernández
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: El Streptococcus agalactiae (estreptococo
del grupo B, EGB) es un coco grampositivo que se puede
encontrar en aparatos digestivo, urinario y genital de los
adultos. Reviste especial importancia por ser causante de
infección bacteriana en el recién nacido (RN).
En ausencia de medidas adecuadas de prevención, un
1%-2% de los RN de gestantes colonizadas por S. agalactiae
desarrollarán una infección grave tras el nacimiento
(septicemia, neumonía o meningitis), con una incidencia
media anual de 1-3 casos/1000 nacidos vivos.
La administración de profilaxis antibiótica intraparto (PAI)
a las gestantes colonizadas es efectiva para proteger al
neonato, para lo cual se realiza un cultivo entre la semana
35 y 37 de gestación para conocer el estado de portadora
de EGB.
El tratamiento antibiótico de elección en la PAI son los
betalactámicos, salvo en pacientes alérgicas, en cuyo caso
el tratamiento será con macrólidos, fundamentalmente
clindamicina, o si hubiera resistencia a esta última, se
recomienda administrar vancomicina.
Objetivo: Conocer las tasas de colonización por S.
agalactiae, aislados tanto en exudados vaginorrectales
(EVR) como en orina, de gestantes españolas y extranjeras
atendidas en nuestro hospital durante el año 2012.
Material y método: Se estudiaron retrospectivamente
los aislamientos de S. agalactiae en EVR y en urocultivos
de gestantes españolas y extranjeras realizados en nuestro
laboratorio entre Enero y Diciembre de 2012. Los EVR se
enriquecieron en medio de Todd Hewitt y se subcultivaron en
agar CNA durante 18-24 h. a 37º C. Las orinas se sembraron
en medio cromogénico (CPS-3, BioMérieux, Marcy-L’Etoile,
France) y se incubaron durante 18-24 h. a 37º C. En las
gestantes en las que se aisló S. agalactiae en urocultivo
durante cualquier trimestre del embarazo, no se realizó
estudio de EVR. En el caso de los urocultivos, se consideró
un único aislado por paciente.
Resultados: Se estudiaron un total de 2.204 gestantes,
de las que 1.674 eran españolas y 530 eran extranjeras. Se
aisló S. agalactiae en orina en 149 españolas (8,9%; IC: 7,510,3) y 63 extranjeras (11,9%; IC: 9,1-14,7%). En los 1.992
EVR realizados, fueron positivas un 11,1% (IC: 9,5-12,7%)
de las gestantes españolas y un 19,1% (IC: 15,5-22,7) de
las extranjeras.
Según área de procedencia:
150
Región
Gestantes
Con EGB (%)[IC 95%]
p*
Magreb
151
47 (31,1) [23,3-38,5]
0,001
África subsahariana
117
39 (33,3) [24,6-41,8]
<0,001
Asia
50
8 (16) [5,8-26,2]
0,556
Latinoamérica
106
28 (26,4) [18-34,8]
0,19
Europa or.
100
28 (28) [19,2-36,8]
0,092
6
2
-
Extranjeras
530
152 (28,7) [24,8-32,6]
Españolas
1.674
318 (19) [17,1-20,9]
Otras
* Con respecto a las españolas.
Conclusiones: La tasa de colonización por EGB
observada en nuestra área en el total de gestantes
extranjeras es más elevada que la de las españolas,
aunque las diferencias sólo son significativas (p<0,05) en las
gestantes procedentes de África. La tasa de las asiáticas es
la menor de todos los subgrupos.
El elevado porcentaje observado en las gestantes
africanas puede suponer un mayor riesgo de transmisión
vertical del EGB si no se ha realizado el cribado preparto y
la PAI.
234
Disminución de la gastroenteritis por
rotavirus en un hospital general
J. Jaqueti Aroca, L. Molina Esteban, I. García-Arata, J.
García-Martínez, M. Zafra Anta, S. Prieto Menchero, A.
Martín Díaz
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: La infección por rotavirus es una de
las principales causas de gastroenteritis grave en la edad
pediátrica, y se considera el agente etiológico más frecuente
en las gastroenteritis que precisan hospitalización en esa
edad. Desde hace aproximadamente una década se dispone
de una vacuna específica frente al virus.
Objetivo: Revisar las características y la evolución de la
gastroenteritis por rotavirus en nuestro hospital.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de las
gastroenteritis causadas por rotavirus en los años 2010
a 2014 (ambos inclusive) en nuestro hospital. Se han
considerado la edad y sexo de los pacientes y la distribución
estacional de las infecciones.
Se han estudiado las variaciones sufridas por la población
pediátrica en nuestra área, revisando el registro de nacidos
vivos en nuestro centro y los datos de población del Instituto
Nacional de Estadística.
La detección de rotavirus se ha realizado mediante una
prueba inmunocromatográfica de detección de antígeno.
Resultados: Se han recibido 1.897 peticiones (1.100
de varones), de las que resultaros positivas 438 (23,1%),
254 niños y 184 niñas, sin que el porcentaje de positividad
variase en función del sexo (23,1% en ambos).
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
151
Año
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Disminución
2010-4
Peticiones
542
444
377
297
237
1.897
305 (56,3%)
Niños
326
282
206
162
124
1.100
Niñas
216
162
171
135
113
797
127
118
81
60
52
438
Positivos
75 (59,1%)
(23,4%) (26,6%) (21,5%) (20,2%) (21,9%) (23,1%)
254
Niños pos
78
73
42
37
24
(23,1%)
184
Niñas pos
49
45
39
23
28
(23,1%)
Octubre339
111
93
64
38
33
Marzo
(77,4%)
Edad ≤ 2
años
111
104
72
59
46
392
(87,4%) (88,1%) (88,9%) (98,3%) (88,5%) (89,5%)
Edad ≤ 1
año
86
71
55
50
44
306
(67,7%) (60,2%) (67,9%) (83,3%) (84,6%) (69,9%)
Datos poblacionales.
2010
2011
2012
2013
2014
Diferencia
2010-4
Nacidos vivos en el
hospital
2.415 2.425 2.427 2.022 2.237
Población ≤ 4 años
(datos del INE)
13.989 14.102 13.866 13.335 12.668 -1.321 (-9,4%)
-178 (-7,4%)
Conclusiones: Se observa un mayor número de
varones, tanto en las peticiones de estudio como en los
resultados positivos, pero la proporción de positivos no varía
en función del sexo. Casi un 90% de los casos se produce
en pacientes con edad ≤ 2 años y prácticamente un 70%
de los casos se produce en aquellos con edad ≤ 1 año. La
mayoría de las infecciones se observan en los meses de
Octubre a Marzo (77,4%).
Se observa una disminución progresiva e importante
tanto en el número de pacientes estudiados como en el
de positivos durante el periodo de estudio (>50% entre el
principio y el final), aunque se mantiene un porcentaje
similar de niños infectados. Esta disminución podría deberse
en parte a la menor población pediátrica de nuestra área,
entre otros factores, pero es probable que su principal causa
sea la cada vez mayor implantación de la vacuna contra el
rotavirus que se inició a partir del año 2006.
235
Distribución de los distintos genotipos
del virus del papiloma humano (VPH) en un
hospital comarcal
J.C. Navarro Madrid, F.J. Díaz Monllor, E. Gil Ginés, J.M.
Liébana Cabanillas
Hospital de Melilla, Melilla
Introducción: La disponibilidad de los datos geográficos
sobre la distribución de los distintos tipos del virus del
papiloma humano (VPH) es esencial para la estimación del
impacto de las vacunas anti-VPHs 16/18 en la reducción del
cáncer de cuello uterino y en los programas de cribado. Se
estima que alrededor del 70% de éste tipo de cáncer están
originados por los genotipos 16-18, siendo ligeramente
mayor (72-74%) en los países más desarrollados en
comparación con los menos (65-72%). Tras los VPHs 16-18,
los más frecuentes son el 31, 33, 35, 45, 52, y 58.
Objetivos: Determinar la prevalencia de los distintos
genotipos de VPH en nuestra área (Melilla y población
transeúnte de Marruecos y subsahariana).
Material y métodos: Se analizaron 600 muestras
endocervicales en el periodo comprendido de mayo de 2011
hasta marzo de 2015, mediante un sistema de multiplex
a tiempo real de Seegene (Anyplex™II HPV28 Detection)
con la tecnología de doble oligonucleótido cebador (DPO™)
y un oligonucleótido etiquetado de escisión y extensión
(TOCE™) que detecta 28 genotipos del VPH (Muñoz et al.,
N. Engl. J. Med. 2003; 348:518-527) Adoptado por S.E.G.O.
(Documento Consenso). En esta técnica se utilizan los
cebadores consenso MY09 y MY11 que amplifican una zona
del gen HPV L1.
Resultados: Del total de las 600 muestras un 59,5%
(357) fueron negativas y un 40% (240) positivas. El 0,5%
(3) fueron no valorables. De las muestras positivas un 72%
(173) fueron de alto riesgo incluyendo las coinfecciones,
y un 28% de bajo riesgo incluyendo las coinfecciones.
Las coinfecciones totales representaron un 66,8 %, de
las cuales un 38,6% eran coinfecciones con 1 o más
genotipos de alto riesgo con la siguientes distribuciones más
importantes: genotipo 16 y 16+otros 29,9% total (21.4% y
8.5% respectivamente), genotipo 18 y 18+otros 12,8% (4,3 y
8,5%), genotipo 31 y 31+otros el 29,9% total (10,3 y 19,6%)
y genotipo 33 y 33+ otros el 9,4% total (1,7 y 7,7%). Solo el
33,16% fueron positivas de alto riesgo con un solo genotipo.
Siendo el genotipo 16 (10,37%) y el 31 (4,98%) los más
abundantes.
Conclusiones: De los datos obtenidos se desprende
que en nuestra área aunque hay un alto porcentaje de VPH
de alto riesgo incluyendo las coinfecciones es inferior a los
distintos análisis de la bibliografía (G.Clifford y cols, Vaccine
24S 2006 S3/25-S3/34) en los que se le atribuye un 70%
para los genotipos 16+18, y en nuestro caso solo es del
42,7%. Los porcentajes de las infecciones de los genotipos
de alto riesgo en las distintas series oscilan alrededor del
90% de alto riesgo, y en nuestro caso es del 72%. Hay que
señalar el alto porcentaje de coinfecciones en nuestra serie.
Analizando la bibliografía publicada podemos concluir que
aunque se tiende a estandarizar el proceso de detección,
cada vez más, aún está lejos de conseguirse, debido a la
alta diversidad de técnicas empleadas para determinar la
infección por VPH. Es probable que la discordancia de los
resultados sea debido además por la heterogeneidad de la
población estudiada.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
152
236
Distribución del genotipo de la IL-28B
sr12979860 en pacientes con hepatitis
C crónica estudiados en nuestra área
hospitalaria
237
Efecto antimicrobiano de nanopartículas
yodadas sobre cepas causantes de
peritonitis y su toxicidad en cultivos
celulares
E.M. García Agudo, M.J. Vélez González, M.D.M. Viloria
Peñas, S.I. Villanueva Herraiz, A. Plaza Cubero, A. Moro
Ortiz
M.E. Simarro Rueda (1), A. Ortega Cerrato (1), F.C. Pérez
Martínez (3), S. Farah (4), R. Vera Berón (1), R.D. García
Angel (1), A.V. Ocaña Martínez (1), S.H. Nam Cha (1), N.
Beyth (5), P. Tranque Gómez (6), R. Pérez Tanoira (7), A.J.
Domb (8), J. Pérez Martínez (1)
Hospital Universitario de Valme, Sevilla
Introducción: En pacientes con infección crónica
por VHC se ha descrito el polimorfismo de nucleótido
único (single nucleotide polymorphism, SNP) de la IL-28B
rs12979860 como un importante predictor de respuesta al
tratamiento con ribavirina e interferón pegilado alfa (IFN alfa).
Los portadores del polimorfismo CC presentan porcentajes
superiores al 80% de respuesta viral sostenida (RVS). Los
pacientes con el polimorfismo TT presentan tasas menores,
con un 40% de RVS, mientras que los pacientes CT,
presentan tasas de RVS intermedias.
Objetivo: Determinar la distribución de los polimorfismos
de la interleucina 28B (IL-28B) rs 12979860 en pacientes con
infección crónica por virus de hepatitis C (VHC) estudiados
en nuestro hospital.
Material y método: Se realiza un estudio retrospectivo
y descriptivo para determinar los genotipos de IL-28B
rs12979860 en los pacientes con VHC crónica de un área
sanitaria determinada durante un año (Mayo 2014 - Abril
2015).
La determinación de polimorfismo IL28B se realizó
mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en
tiempo real empleando sondas fluorescentes específicas
para los alelos C y T del SNP rs 12979860.
Resultados: De mayo de 2014 a abril 2015 se analizaron
un total de 283 pacientes. Los varones representaron el
69% de la población estudiada (n=195) con una media
de edad de 52 años con un rango de 37 a 71 años. Las
mujeres representaron el 31% (n=88) con una media de
edad de 53 años y un rango de 29 a 81 años. El análisis de
la distribución del polimorfismo de la IL28B mostró que el
35,34% (100/283) presentó el polimorfismo CC, el 49,47%
(140/283) CT y el 15,19% (43/283) TT.
Conclusiones: En la población estudiada, se observó
un porcentaje elevado de pacientes con polimorfismos CT
y TT (64,66%) asociados a bajas tasas de respuesta viral
sostenida al tratamiento con IFN alfa y ribavirina. El genotipo
CC asociado a mejores tasas de RVS, sólo se encontró en
el 35,34% de los pacientes. Estos datos concuerdan con los
porcentajes descritos en otros estudios para la población
caucásica.
La identificación de los polimorfismos del gen IL28B
supone una contribución valiosa para aumentar la precisión
del pronóstico respecto a la eficacia del tratamiento con
interferón pegilado y ribavirina. Dicho tratamiento debe ser
ajustado a los requerimientos individuales del paciente,
prolongándolo en el caso de individuos con genotipo
CC y desviando los del tipo CT o TT a nuevas terapias,
considerando que además del estudio genético existen
múltiples factores a estudiar para la valoración de la
probabilidad de respuesta al tratamiento.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete;
Nanocustom, Albacete; (4) Institute of Drug Research,
School of Pharmacy-Faculty of Medicine; (5) Faculty of
Dentistry, The Hebrew University-Hadassah; (6) Instituto de
Investigación en Discapacidades Neurológicas (IDINE);
(7)
Biomedicum, Helsinki; (8) Institute of Drug Research, School
of Pharmacy-Faculty of Medicine, Center for Nanoscience
and Nanotechnology and The Alex Grass Center for Drug
Design and Synthesis, The Hebrew University of Jerusalem
91120, Israel
(1)
(3)
Las
infecciones
multirresistentes
Introducción:
son cada vez más frecuentes debido al aumento de las
resistencias a los antibióticos. Por ello se están buscando
nuevos compuestos para su tratamiento, como son las
nanopartículas. Así, antes del uso en humanos de estos
agentes, los estudios de toxicidad celular son fundamentales
dentro de la experimentación básica.
Objetivo: El objetivo de este estudio es estudiar la
toxicidad celular mediante diferentes técnicas de las
nanopartículas yodadas (NPs-I), que poseen capacidad
antimicrobiana en cepas que causan infecciones en
pacientes en diálisis peritoneal, para comprobar que dosis
con efecto bacteriológico no es tóxica para la célula.
Material y métodos: Sobre cepas de Streptococcus
viridans, Stenotrophomonas maltophilia y Escherichia coli,
obtenidas de pacientes con infección activa al diagnóstico,
tras aprobación de comité ético y consentimiento
informado, se administraron dosis crecientes de NPs-I (0,2
a 200 µg/ml), se midió la Concentración Mínima Inhibitoria
(CMI) y Concentración Mínima Bactericida (CMB).
La toxicidad celular se estudió sobre células tumorales
renales (HEK293T), con diferentes técnicas (MTT, LDH,
anexina V y yoduro de propidio), usando concentraciones de
NPs-I con efecto antibacteriano en el estudio microbiológico.
Resultados: Las CMI de S. Maltophilia y de E. coli,
fueron 12,5 y 25 µg/ml, respectivamente, mientras que la
CMI de S. viridians fue de 100 µg/ml.
Dosis de NPs-I de inferiores a 50 µg/ml no demostraron
toxicidad celular.
Conclusiones: Las NPs-I son agentes que, a dosis no
tóxicas para la célula, presenta propiedades antibacterianas
frente a cepas causantes de infecciones en pacientes
en diálisis peritoneal, por lo que podrían constituir una
herramienta alternativa a los antibióticos en el futuro en estos
pacientes. Son necesarios más estudios tanto en células
mesoteliales como en animales antes de poder aplicar su
uso a humanos.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
238
EIKENELLA CORRODENS: A PROPÓSITO DE UN
CASO
L. Gómez Fernández, C. Muñoz Peña, C. Almazán Alonso,
C. Amores Antequera, P. Cantudo Muñoz, M.D.C. López
Aguayo
Hospital San Agustín, Linares
Introducción: Eikenella corrodens es una bacteria
anaerobia facultativa gramnegativa presente en la microbiota
de la orofaringe y del tracto respiratorio superior, que se
comporta como patógeno oportunista causando sinusitis,
endocarditis, infección pulmonar e infección de herida tras
mordedura humana.
Es un bacilo pleomórfico de crecimiento lento en
aerobiosis, favoreciéndose con la presencia de CO2 (510%). Después de 48h de incubación a 35-37ºC las colonias
son de aspecto rugoso, convexas, grisáceas, translucidas,
no hemolíticas, suelen corroer el agar y desprenden un olor
característico a humedad o cloro.
A continuación presentamos un caso de infección de
herida tras mordedura humana.
Exposición del caso: Varón de 82 años que acude a su
médico de Atención Primaria por infección de una herida de
mordedura en el brazo producida hace 2 días jugando con
su nieto. La zona de la herida presenta eritema indurado y
doloroso, con calor y rubor en el tejido circundante. Se toma
una muestra de exudado de la herida para su estudio en el
Servicio de Microbiología del hospital adscrito. Se limpia la
herida con suero fisiológico y se desinfecta con povidona
yodada. Se comienza tratamiento empírico con amoxicilinaclavulánico hasta tener el informe del Laboratorio.
Datos de Laboratorio: se realizó gram y siembra en los
medios habituales. En el gram se observaron abundantes
células epiteliales, escasos leucocitos y cocobacilos
gramnegativos. A las 48h de incubación se observó
crecimiento en los medios agar Sangre y agar Chocolate.
Se procedió a su identificación mediante galería API NH
(bioMérieux®) y antibiograma mediante difusión (discoplaca) en medio Muller-Hinton-sangre.
La bacteria aislada se identificó como Eikenella corrodens
con las siguientes sensibilidades antibióticas:
ANTIBIÓTICO
RESULTADO
Amoxicilina/Clavulánico
Sensible
Ampicilina
Sensible
Cefatoxima
Sensible
Ciprofloxacino
Sensible
Clindamicina
Resistente
Cotrimoxazol
Sensible
Evolución del paciente: evoluciona favorablemente,
continuando con amoxicilina-clavulánico hasta completar 10
días de tratamiento. Tras finalizarlo se reevalúa constatando
curación de la herida.
Discusión: Las infecciones por mordedura humana
son más frecuentes en la edad pediátrica, afectando
principalmente a las extremidades superiores, cara y cuello.
153
Suelen ser infecciones leves y benignas, como en nuestro
caso, pero pueden producir infecciones graves, como
endocarditis y empiema, aunque las infecciones extraorales
son mucho menos frecuentes.
Las mordeduras nunca deben considerarse como
menores, ya que se infectan en el 10% de los casos en
niños y en un 20% de los adultos. Las infecciones suelen ser
polimicrobianas, habitualmente con Streptococcus del grupo
milleri, Stafhylococcus aureus y anaerobios (Fusobacterium,
Peptostreptococcus, Prevotella), pudiendo complicar el
diagnóstico.
La participación de E. corrodens en procesos graves o
de lenta curación hace necesaria su correcta identificación
para poder instaurar un tratamiento antibiótico efectivo.
No es una bacteria fácil de aislar, representado un
desafío para el microbiólogo. Para su identificación hay que
contar con lo orientación clínica, la morfología de la colonia
y de la bacteria, además de las características bioquímicas
principales:
• Positivo: oxidasa y ornitina descarboxilasa.
• Negativo: catalasa, ureasa, fermentación de azúcares
e indol.
La típica resistencia a la cloxacilina, cefalosporinas de
primera y segunda generación, clindamicina, macrólidos y
metronidazol, ayuda a confirmar la identificación.
239
El SNP rs1029153 de CXCL12 se asocia con
Respuesta Viral Sostenida en Pacientes
Coinfectados VIH/VHC
D. Pineda Tenor (1), M.Á. Jiménez Sousa (2), N. Rallón
Afanador (3), J. Berenguer Berenguer (4), V. Soriano Vázquez
(5)
, T. Aldámiz Echevarria (4), M. García Álvarez (2), C. Díez
Romero (3), A. Fernández Rodríguez (2), J.M. Benito Huete
(3)
, M.E. Nieto Borrajo (1), L.J. Morales García (1), J. Saura
Montalbán (6), S. Prieto Menchero (1), S. Resino García (2)
Hospital Universitario de Fuenlabrada; (2) Centro Nacional
de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III; (3) Instituto
de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz;
(4)
Hospital General Universitario Gregorio Marañón;
(5)
Hospital Universitario La Paz; (6) Complejo Hospitalario de
Toledo
(1)
Introducción: El gen CXCL12 [del inglés chemokine
(C-X-C motif) ligand 12] juega un papel esencial en el
reclutamiento específico y el mantenimiento de células T en
el hígado en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C
(VHC). Este gen se ha relacionado además con el desarrollo
de fibrosis, cirrosis y hepatocarcinoma durante la hepatitis C
crónica (HCC), y se ha identificado como cofactor crítico para
la entrada del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en
los linfocitos T CD4+. Sin embargo, el impacto de variantes
genéticas en CXCL12 sobre la respuesta al tratamiento en
pacientes coinfectados VHC/VIH es aún desconocida.
Objetivo: El objetivo principal de nuestro análisis fue
evaluar por primera vez la relación de tres polimorfismos
genéticos de un solo nucleótido (SNPs) del gen CXCL12
(rs266093, rs1029153 y rs1801157) y la respuesta viral
sostenida (RVS: Carga viral indetectable 24 semanas tras
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
finalizar el tratamiento) en pacientes coinfectados VHC/VIH.
Material y métodos: El estudio incluyó un total de
319 pacientes europeos tratados con interferón pegilado/
ribavirina. Los tres polimorfismos de CXCL12 y el
polimorfismo rs12980275 del gen de la interleuquina 28B
(IL28B) fueron genotipados por la técnica GoldenGate. El
análisis de asociación se realizó mediante regresión logística
multivariante y árboles de clasificación y regresión, bajo un
modelo de herencia genética aditivo.
Resultados: El ratio global de RVS fue de 54,9%
(175/319). Los pacientes portadores de alelos T del
polimorfismo rs1029153 presentaron una mayor respuesta al
tratamiento que los pacientes homocigotos CC (44% CC, 49%
CT, and 61.3% TT; p= 0.025). El análisis de regression reveló
odds ratios ajustados (aOR) significativamente superiores
para el alelo T de CXCL12 (aOR= 1,55; 95%IC= 1,01; 2,40;
p= 0,047), así como para el genotipo AA de rs12980275
del gen IL28B (aOR= 3,92; 95%IC= 2,23; 6,86; p <0,001).
Adicionalmente, el empleo de arboles de clasificación y
regresión indicaron una mejora en la capacidad predictiva
de la RVS al combinar el polimorfismo rs1029153 CXCL12
con la información proporcionada por rs12980275 IL28B en
pacientes infectados con genotipos del virus C 1/4 y cargas
virales de RNA superiores a 500,000 IU/mL (P<0,05).
No se han encontrado asociaciones significativas entre
la RVS y los SNPs de CXCL12 rs266093 y rs1801157.
Conclusiones: El presente estudio muestra por
primera vez la asociación existente entre el alelo T del SNP
rs1029153 del gen CXCL12 y la respuesta viral sostenida
en pacientes coinfectados VHC/VIH tratados con interferon
pegilado/ribavirina. El uso combinado de este polimorfismo
con otros predictores previamente discritos, tales como
polimorfismos en IL28B, mejoran la capacidad predictora de
RVS. Sin embargo, análisis exhaustivos de coste/beneficio
deben ser realizados para dilucidar si su incorporación a la
práctica clínica es adecuada.
240
ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR Streptococcus equi subsp. zooepidemicus
A. Serrano Mira, A. Márquez Sanabria, A.M. Domínguez
Castaño, F. Barrero Alor
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Introducción: Se presenta un caso de endocarditis
infecciosa por Streptococcus equi subsp. zooepidemicus en
un paciente portador de válvula aórtica protésica.
Exposición del caso: Paciente de 84 años que acude al
servicio de Urgencias por presentar fiebre de 39ºC, afectación
del estado general, decaimiento y disminución del nivel de
conciencia. Una semana antes había presentado fiebre y
sintomatología miccional iniciando tratamiento empírico con
ciprofloxacino. Un día antes del ingreso comienza de nuevo
con fiebre de 39ºC.
Como antecedentes personales destacan hipertensión
arterial, prótesis aórtica biológica desde 1996 e intervención
de neoplasia de vejiga tres meses antes. En la exploración
física presentó una temperatura de 39ºC, soplo sistólico IIIIV/VI panfocal, aceptable ventilación pulmonar, abdomen
154
blando y depresible y presencia de edemas maleolares.
En cuanto a las pruebas de laboratorio destaca la presencia
de neutrofilia sin leucocitosis, plaquetopenia y aumento
de proteína C reactiva. El resto de parámetros analíticos
fueron normales. El ecocardiograma transesofágico resulta
sin hallazgos de endocarditis. En los hemocultivos seriados
extraídos en Urgencias se informa de que en la tinción se
observan cocos Gram positivos en cadenas.
El paciente ingresa y comienza tratamiento empírico con
ceftriaxona. Desde el laboratorio se informa del crecimiento
de colonias beta hemolíticas en agar sangre, resistentes a
bacitracina y sensibles a contrimoxazol. La serotipificación
de los hidratos de carbono lo clasificó como estreptococo
perteneciente al grupo C de Lancefield. La identificación
definitiva se obtuvo mediante la galería Rapid Id 32 Strept
(bioMérieux). La cepa fue sensible a todos los antibióticos
testados (E-test).
Ante el hallazgo de una especie colonizadora y patógena
habitual de animales domésticos, se procede a reinterrogar
a la familia del paciente que reconocen que tienen caballos,
aunque el paciente llevaba unos dos meses sin tener
contacto con ellos.
El paciente es dado de alta tras completar dos semanas
de tratamiento pero reingresa veinte días más tarde por
comenzar de nuevo con fiebre y malestar general. Los
hemocultivos extraídos vuelven a ser positivos para
Streptococcus equi subsp. zooepidemicus. Un nuevo
ecocardiograma transesofágico informa de la existencia
de una masa hiperecogénica sobre válvula aórtica
protésica degenerada. Se instaura tratamiento antibiótico
con ceftriaxona, quedando el paciente afebril a las 48
horas. Los hemocultivos de control son negativos. Dada la
estabilidad del paciente se decide tratamiento ambulatorio
con ceftriaxona.
Discusión: Los estreptococos del grupo C de Lancefield
se agrupan en dos especies, con dos subespecies cada
una: Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis, S.
dysgalactiae subsp. dysgalactiae, S. equi subsp. equi y S.
equi subsp. zooepidemicus.
Son patógenos comunes en animales domésticos y se
asocian al contacto estrecho con caballos y al consumo de
productos lácteos no pasteurizados o carne de cerdo. La
infección en humanos es infrecuente y se comporta como
una zoonosis oportunista. Los factores predisponentes
son enfermedad cardiopulmonar, neoplasias, insuficiencia
renal o hepática, inmunosupresión y consumo de drogas
intravenosas.
Aunque Streptococcus equi subsp. zooepidemicus es
sensible a penicilina, la infección invasiva presenta una
mortalidad elevada debido a morbilidad subyacente y al
retraso diagnóstico.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
241
Epidemiología de pacientes con infecciones urinarias producidas por bacterias productoras de Betalactamasas de
amplio espectro en un Hospital General
L.M. Molina Esteban, A. Mosquera Herrero, J. Jaqueti Aroca,
I. García Arata, J. García Martínez, E. Álvarez Santás, A.
Arpa Fernández
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Introducción: El incremento de los aislamientos de
bacilos gram negativos multirresistentes suponen un
problema acuciante en el medio hospitalario por la dificultad
de tratamiento y las medidas preventivas y de aislamiento
que requieren. El uso adecuado de antibióticos contribuiría
a controlar el aumento de las resistencias, favorecidas por el
uso generalizado de antibióticos de amplio espectro.
Objetivos:
Descripción
de
las
características
epidemiológicas de los pacientes con infecciones urinarias
por bacterias gram negativas productoras de Betalactamasas
de amplio espectro (BLEE) durante 18 meses.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo
de los pacientes con infecciones urinarias producidas por
bacterias con BLEE desde julio de 2013 a diciembre de
2014. Se estudiaron 256 pacientes, en los que se consultó
su historia clínica electrónica (SELENE) para obtener los
datos epidemiológicos.
Las orinas se sembraron en placas de agar CLED
(DIFCO, Soria Melguizo), la identificación y el antibiograma
se realizó con el sistema automatizado MICROSCAN
WalkAway 96 Plus (Siemens Diagnostics). El estudio de la
BLEE se determinó por método automatizado comparando
CMI de ceftazidima frente ceftazidima-clavulánico y de
cefotaxima frente a cefotaxima-clavulánico siguiendo
los criterios establecidos por el Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI).
Resultados: Durante el periodo de estudio se aislaron
un total de 4565 infecciones bacterianas urinarias, siendo
bacterias gram negativas un total de 4198. De las bacterias
gram negativas, 256 eran microorganismos productores de
BLEE (6.1%): 110 Escherichia coli (43 %), 109 Klebsiella
spp. (42.6 %), 6 Morganella morganii (2.3 %), 4 Enterobacter
spp. (1.6 %) y 5 otras enterobacterias.
De los 256 pacientes, un 65.6% (168) correspondía
a mujeres y un 34.4% (88) a hombres. La edad de los
pacientes osciló entre 1 y 97 años con una mediana de 76
años. Solamente 3 de los casos correspondían a pacientes
pediátricos (1.2%).
Los pacientes con bacterias productoras de BLEE
procedían en un 51.2% de la comunidad, en un 22.6% de
residencias y un 26.2% estaban hospitalizados.
Conclusiones: En el periodo estudiado hemos
identificado un 6.1% de bacterias productoras de BLEE del
total de bacilos gram negativos, siendo Escherichia coli y
Klebsiella spp las más frecuentes. El incremento de estos
microorganismos resistentes se ha producido también en
el ámbito extrahospitalario siendo en un 51% de pacientes
procedentes de la comunidad y en un 22.6% de pacientes
institucionalizados, lo que condiciona el tratamiento empírico
de los pacientes que provienen de la comunidad.
155
242
Epidemiología del virus Epstein-Barr:
Distribución de los perfiles serológicos
I. Fradejas Villajos, L. Infiesta Madurga, L. Rebollo Fuentes,
A. Pérez Rivilla
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introducción: La serología del virus Epstein-Barr
(EBV) es una prueba frecuentemente solicitada tanto para
diagnosticar infección aguda como para definir el estado
serológico previo al inicio de terapias inmunosupresoras.
La detección de anticuerpos IgG e IgM frente al antígeno
de la cápside viral (VCA) e IgG frente al antígeno nuclear
(EBNA) genera distintos patrones serológicos que deben ser
interpretados con precaución y que en muchas ocasiones
pueden resultar confusos para el clínico.
Objetivo: El objetivo de nuestro estudio fue analizar
la distribución de los diferentes perfiles serológicos en un
hospital de tercer nivel durante un período de 1 año.
Métodos: Todas las muestras de pacientes mayores
de 1 año con petición de serología de EBV en el año 2011
en nuestro hospital fueron analizadas retrospectivamente.
Se realizó la detección simultánea de IgG VCA, IgM VCA
y IgG EBNA mediante el autoanalizador Liaison (DiaSorin,
Saluggia, Italia). La interpretación de los patrones
serológicos generados fue: no infección (IgG VCA-/IgM
VCA-/IgG EBNA-), infección aguda (IgG VCA±/IgM VCA+/
IgG EBNA) e infección pasada (IgG VCA+/ IgM VCA- /IgG
EBNA+). Aquellos patrones con algún marcador en zona
gris fueron clasificados como indeterminados. Los restantes
patrones (IgG VCA aislado, IgG EBNA aislado o presencia
simultánea de los 3 marcadores) fueron clasificados como
atípicos.
Resultados: Se analizaron 2467 muestras de 2425
pacientes. 1676 (67,9%) muestras fueron clasificadas
como infección pasada y 302 (12,2%) como no infección.
Los patrones de infección aguda representaron el 2,7%
del total de muestras : 66 de 68 (97%) eran de pacientes
menores de 30 años observándose dos picos entre las
edades de 1 y 5 años y entre 11 y 20 años. 12 (0,5%)
tuvieron resultados indeterminados para alguno de los
marcadores. Los patrones atípicos representaron el 17,0%
del total de las muestras: 290 (11,8%) tuvieron VCA IgG
aislado, 57 (2,3%) tuvieron EBNA IgG aislado y 62 (2,5%)
fueron simultáneamente positivos para los tres marcadores.
El 71,0% de las muestras con IgG VCA aislado, el 63,1%
de las muestras con IgG EBNA aislado y el 50,0% de las
muestras con presencia simultánea de los tres marcadores
pertenecieron a pacientes mayores de 30 años.
Conclusión: En nuestro medio, la infección aguda por
EBV se da principalmente en menores de 30 años. Por
otra parte, los patrones atípicos representan un porcentaje
significativo; particularmente en los mayores de 30 años, por
lo tanto, estos perfiles deberían interpretarse teniendo en
cuenta que por encima de esta edad la probabilidad de una
infección aguda es mínima.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
243
ESTUDIO DE LA RENTABILIDAD
HEMOCULTIVOS DE URGENCIAS
156
DE
• En las bacteriemias comunitarias, los orígenes más
frecuentes fueron: urinario, abdominal, infección de piel
y partes blandas, pulmonar y endocárdico. En el caso
de infección polimicrobiana el abdominal fue el origen
más frecuente. Los microorganismos más importantes:
enterobacterias, Streptococcus spp y S. aureus. (Gram
negativos 61.5%, Gram positivos 33.2%).
• En las bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios los
orígenes más frecuentes fueron: urinario, infección de
piel y partes blandas y vascular. Los microorganismos
más importantes: enterobacterias, S. aureus, P.
aeruginosa y E. faecalis. (Gram negativos 52.6%,
Gram positivos 47.4%).
LOS
A. Márquez Sanabria, A.M. Domínguez Castaño, A. Serrano
Mira, F. Barrero Alor, A. Cía González
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Introducción: Más de un tercio de los hemocultivos
recibidos en el laboratorio proceden de pacientes atendidos
en el área de Urgencias.
Objetivos:
• Estudiar la rentabilidad de los hemocultivos en
pacientes adultos procedentes de Urgencias.
• Analizar la etiología y origen de bacteriemias
de pacientes adultos que acuden a Urgencias,
diferenciando dos grupos: infección comunitaria (BC)
e infección asociada a cuidados sanitarios (BACS).
El periodo de estudio analizado fue el comprendido entre
Julio de 2012 y Junio de 2014.
Métodos: Los hemocultivos se han procesado
utilizando el sistema BACTEC 9240 (Becton Dickinson). La
identificación se realizó utilizando los paneles MicroScan
(Siemens) y galerias API (BioMerieux).
Resultados: Durante el periodo de estudio se procesaron
6352 hemocultivos de adultos en el laboratorio, de los que
2392 (37.6%) procedían del área de Urgencias. En 350 casos
(14.6%) se entregó solo un set de hemocultivos. En 127
casos (5.3%) el hemocultivo se consideró contaminación en
todas las tomas. De los 2265 hemocultivos restantes, 1930
fueron negativos (85.2%) y 335 positivos (14.8%). De estos
últimos, en 315 casos (94%) se aisló un solo microorganismo
y en 20 casos (6%) la etiología fue polimicrobiana.
Se diagnosticaron 316 bacteriemias (una vez eliminadas
las repeticiones de pacientes y los aislamientos de dudosa
significación clínica). De ellas, las BC representan el 86.7%
y las BACS el 13.3%.
En las BC los orígenes más frecuentes fueron: urinario
(39.9%), abdominal (24.3%), infección de piel y partes
blandas (9.4%), pulmonar (8.7%) y endocárdico (4.7%).
En un 7.9% el origen fue desconocido. Otros orígenes
supusieron un 4.7%: osteoarticular, sistema nervioso central
y oído medio. La bacteriemia polimicrobiana supuso un
6% del total, siendo el origen más frecuente el abdominal.
Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron:
enterobacterias (59.6%), Streptococcus spp (20%), S.
aureus (9.8%). Los anaerobios suponen un 4.9%.
En las BACS los orígenes fueron: urinario (36.1%),
infección de piel y partes blandas (22.2%) y vascular
(13.9%). Otros orígenes menos frecuentes fueron el
abdominal, pulmonar y SNC. En un 13.9% el origen se
consideró desconocido. Otros orígenes supusieron un
13.9%: abdominal, pulmonar y sistema nervioso central. La
bacteriemia polimicrobiana supuso un 9.5%. Los principales
microorganismos fueron: enterobacterias (34.2%), S. aureus
(34.2%), P. aeruginosa (18.4%) y E. faecalis (10.5%).
Conclusiones:
• Los hemocultivos de adultos procedentes del área de
Urgencias suponen un 37.6% del total, siendo positivos
el 14% de ellos. En un 94% de estos se aisló un solo
microorganismo.
244
ESTUDIO DE LOS AGENTES INFECCIOSOS
PRODUCTORES DE GASTROENTERITIS AGUDAS
EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA EN NUESTRA ÁREA
DE SALUD DURANTE LOS AÑOS 2010-2015
V. Moreno Carbonell (1), L. Galán Bueno (2), R. De La Fuente
Del Río (1), M. Calvente De Rávena (1), J. Sánchez Castañón (1)
Hospital de Mérida, Mérida; (2) Hospital Perpetuo Socorro y
Materno-Infantil, Badajoz
(1)
Introducción: La gastroenteritis aguda (GEA) es la
segunda causa de morbilidad en la edad pediátrica, así
como uno de los motivos más frecuentes de consulta en
atención primaria, servicios de urgencias y hospitales. Ante
la sospecha de un cuadro de infección gastrointestinal debe
hacerse un correcto estudio microbiológico.
Objetivos: Conocer los agentes infecciosos más
usualmente implicados en la producción de GEA en
población pediátrica en nuestra área de salud.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de 4573
coprocultivos solicitados al Laboratorio de Microbiología de
nuestro hospital de pacientes en edad pediátrica (0 – 16
años) entre los años 2010 y 2015. Se realizó coprocultivo
según las técnicas habituales (medio de SalmonellaShigella, MacConkey, Campylobacter, Yersinia, Rambach y
caldo de Selenito) y tinción de Kinyoun para búsqueda de
ooquistes de Cryptosporidium spp. A 269 Coprocultivos se
les realizó la determinación de antígeno de Rotavirus por
petición expresa del clínico.
Resultados: De 4573 heces procesadas 968 (21%)
fueron positivas. El número de coprocultivos positivos para
los diferentes microorganismos se muestra en la Tabla 1.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Tabla 1: Aislamientos durante los años 2010-2015.
Microorganismo
nº de
aislamientos
% frente al total de
coprocultivos positivos
Aeromonas spp
4
0,41%
Campylobacter jejuni
299
30,89%
Campylobacter spp
153
15,81%
Salmonella enterica
serogrupo D
62
6,41%
Salmonella grupo B
183
18,91%
Salmonella grupo C
17
1.76%
Salmonella spp
12
1,24%
Yersinia enterocolitica
15
1,55%
Rotavirus
207
21,38%
Cryptosporidium
16
1,65%
Conclusiones:
1.La primera causa de GEA en edad pediátrica en nuestra
área de salud es Campylobacter jejuni y la segunda
es Rotavirus seguida muy de cerca por Salmonella
grupo b; datos que son compatibles con la etiología
de las GEA en otros entornos cuando se estudian
aislamientos en pacientes tanto hospitalizados como
ambulatorios. (Rivero et al. PMID: 21725865).
2.No se han encontrado ningún caso de GEA por Shigella
spp.
3.La determinación Rotavirus fue positiva en 207 de
las 269 muestras remitidas, por lo que la sospecha
diagnóstica es crucial para la optimización de de la
eficacia de esta determinación.
245
Estudio de resistencia de Stenotrophomonas maltophilia a cotrimoxazol
N. Jiménez Valencia, P. Aznar Marín, B. Rodríguez Bayona,
T. Trujillo Soto, F. Hernández Pacho, A. Saez-Benito Godino
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Introducción: Stenotrophomonas maltophilia (S.
maltophilia) es un bacilo gramnegativo no fermentador cuyo
aislamiento está aumentando en los últimos años. Es un
patógeno nosocomial de baja virulencia, colonizando en
la mayoría de los casos. Cuando produce infección puede
ser difícil de tratar, pues es un patógeno multirresistente
que presenta resistencia intrínseca a la mayor parte de los
antibióticos, incluidos los carbapenémicos. El tratamiento de
elección es Trimetoprim-sulfametoxazol o también conocido
como cotrimoxazol (CTX). Como tratamiento alternativo se
usa doxiciclina y minociclina.
El factor de riesgo más relevante para la adquisición
de este microorganismo es el uso de antimicrobianos de
amplio espectro, principalmente carbapenemes, quinolonas
y cefalosporinas.
Objetivo: Comunicar las cepas de S. maltophilia
resistentes a CTX de nuestro hospital entre los años 2009 y
2014, ambos inclusive.
Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente
todas las cepas procedentes de muestras clínicas de
157
pacientes atendidos en nuestro hospital en los cinco últimos
años. Se seleccionaron aquellas cepas de S. maltophilia que
presentaban resistencia a CTX. Se realizó una distribución
por sexo, tipo de muestra, año y servicios implicados.
Todas ellas se procesaron según metodología habitual,
cuantificando los catéteres (técnica de Maki) y las muestras
respiratorias. Para la identificación del microorganismo
se utilizó el sistema Wider (Soria Melguizo) y MALDI-TOF
(Bruker) y se estudió la sensibilidad a los antimicrobianos
por Wider. Se realizó la confirmación de la resistencia a CTX
mediante Etest.
Resultados: En el periodo de estudio se procesaron 623
cepas. S. maltophilia fue aislada en un total de 63 pacientes,
siendo 25 de ellos mujeres y 38 varones. De éstos, 16 (24%)
estaban ingresados en cuidados intensivos (UCI), 13 (22%)
atendidos en Neumología, 8 (13%) tanto de Medicina Interna
como de atención primaria, de los Servicios de Hematología,
Nefrología, Pediatría, Neonatología y Cirugía Vascular
procedían 3 (5%) pacientes en cada uno, y 3 (4%) en otros
servicios. La gran mayoría había recibido tratamiento previo.
Las muestras remitidas hicieron un total de 65, de entre
las cuales: 27 fueron respiratorias, 12 exudados de herida
quirúrgica, 10 biopsias, 9 orinas, 4 exudados óticos y 3
catéteres.
De las 623 cepas aisladas, 52 (8%) fueron resistentes a
CTX, aislándose en los años 2009 hasta 2014: 7, 9, 7, 3, 10
y 16 muestras resistentes a CTX, respectivamente. Todas
ellas presentaron sensibilidad a minociclina y un 70% de las
mismas también eran sensibles a colistina.
Conclusiones:
1.La frecuencia con que ocurre cada tipo de infección
está condicionada por el tipo de paciente.
2.El aislamiento del microorganismo en estudio ha ido
aumentando a lo largo de los años.
3.Las muestras respiratorias son las más representativas,
debido a que la neumonía es la más frecuente en
pacientes críticos.
4.El porcentaje de resistencia coincide con la bibliografía
consultada.
5.La minociclina es un tratamiento alternativo para
aquellas cepas resistentes a CTX.
246
ESTUDIO DE RESISTENCIAS A ANTIRRETROVIRALES EN VIH POSITIVOS DURANTE EL PERÍODO
2012-2014
M.D. Blanco Blanco, V. Santaclara Maneiro, J. Pérez
Clemente, A. Ruiz López, M.D.C. Gallego Ramírez
Hospital Dr. Rafael Méndez, Lorca
Introducción: El desarrollo de la terapia anti-retroviral
altamente activa, ha sido de gran relevancia para cambiar la
historia natural de la infección por VIH/SIDA. Ha reducido la
morbi-mortalidad asociada a esta infección, llevando la carga
viral a niveles indetectables, y restaurando secundariamente
el sistema inmune.
El éxito de esta terapia depende de la existencia de
resistencias a los fármacos antirretrovirales (ARVs). Su
análisis es necesario para el conocimiento de las mismas y
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
comprender la evolución y el resultado de los tratamientos.
La resistencia está definida por aparición de mutaciones,
principalmente sobre el gen pol (transcriptasa reversa-RT),
y de la proteasa viral.
El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de
resistencias a ARVs en nuestro hospital.
Material y método: Durante dos años, se realiza el test
de resistencia a 60 pacientes diagnosticados de infección por
VIH, remitidos desde la consulta de infecciosas por fracaso
terapéutico. Se recogen muestras de plasma, se separan y
conservan a -85ºC. La carga viral se determina mediante
AmpliPrep/COBAS Taqman, v.2.0 (Roche). El estudio de
resistencias se realiza con Trugene HIV-1 Genotyping y el
sistema de secuenciación de ADN Opengene (Siemens),
para detectar mutaciones en la proteasa y RT. El ARN se
aisló previamente mediante QIAmp Viral RNA (Qiagen).
Resultados: De los 60 pacientes analizados, 46 son
hombres (76,7%) y 14 mujeres (23,3%), con una edad media
de 40,6 años.
En 33 casos (55%) no se encontraron mutaciones, ni
resistencia a ARVs, mientras que 27 (45%) presentaron
mutaciones en alguna de las dos regiones estudiadas.
Entre estos últimos, 20 (74,1%) tienen alguna mutación en
una sola región (90% en la región de la RT, 10% en la de
proteasa), y el 25,9% en las dos.
En relación a los inhibidores nucleosídicos y nucleotídicos
de la RT (ITIAN), abacavir, lamivudina/emtricitabina son los
que más resistencias presentaron, seguidos de estavudina
y tenofavir, mientras que los de menor resistencia fueron
didanosina y zidovudina.
En el caso de los inhibidores no nucleosídicos de la RT
(ITINAN), efavirenz y nevirapina presentan más resistencias
que etravirina.
En los inhibidores de la proteasa (IP), la combinación
saquinavir/ritonavir es la que más casos de resistencia
registró, presentando el resto de fármacos de este grupo
resistencia menor y similar entre ellos.
Entre las mutaciones más frecuentes en el grupo de
inhibidores de la RT están: M184V y K103N, y en el grupo
de inhibidores de la proteasa: L10l, K201 y M361.
Conclusión: En el 55% de los pacientes, no se
detectaron resistencias y la sensibilidad a fármacos fue total,
lo que lleva a pensar que la existencia de fracaso terapeútico,
pueda deberse a otros factores, como la falta de adherencia.
Indicar que en general, los fármacos que presentaban
mayor número de resistencias son los del grupo ITINAN,
seguidos de los ITIAN e inhibidores de proteasas, resultados
similares a los de otros estudios realizados en nuestro país
aunque, en nuestro caso, en el grupo de ITIAN, abacavir
presenta mayor resistencia y en los IP la combinación
saquinavir+ritonavir.
158
247
Estudio de seroprevalencia frente al
virus de la rubéola y Toxoplama gondii
en gestantes
A. Sarnago, A. Magraner, M.J. Alcaraz, J.L. López, B. Laiz
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Introducción: Las enfermedades infecciosas de
transmisión vertical constituyen una fuente de problemas de
salud en el recién nacido. Entre las acciones destinadas a su
prevención y control se encuentra el estudio serológico de
los principales agentes infecciosos etiológicos en gestantes.
El aumento de la población inmigrante en nuestro
país podría provocar cambios en la prevalencia de estas
enfermedades.
Objetivos: El objetivo de nuestro estudio fue comparar la
prevalencia de anticuerpos IgG frente al virus de la rubéola
y Toxoplasma gondii de gestantes españolas y extranjeras
pertenecientes a nuestro Departamento de Salud.
Material y método: Se realizó un estudio descriptivo
retrospectivo transversal del perfil serológico frente a rubéola
y Toxoplasma gondii en todas las gestantes que acudieron
a consulta durante el 2014. Se agruparon a las gestantes
en 5 áreas geográficas: África; Sudamérica; Asia; Europa
Occidental: España; Europa del Este.
Los anticuerpos IgG se determinaron mediante un
inmunoensayo por quimioluminiscencia directa (LIAISON XL
DiaSorin®).
Los resultados de las pruebas serológicas se analizaron
a través del programa Gestlab. Se comparó la prevalencia de
IgG anti-rubéola e IgG anti-Toxoplasma de cada una de las
regiones respecto la de las gestantes españolas mediante
el cálculo de la Odds ratio y su intervalo de confianza del
95%. Se aceptó un valor de significación estadística del 5%
(p < 0,05).
Resultados: Se estudiaron 1385 gestantes, de las
cuales 435 (31%) eran extranjeras.
La prevalencia global de IgG frente al virus de la rubéola
fue del 89%. Un 85% de las mujeres españolas presentó
inmunidad frente a rubéola, siendo éste porcentaje inferior al
del resto de regiones excepto para Asia (77%). Únicamente
se observaron diferencias significativas en la prevalencia
entre las gestantes españolas y las sudamericanas (tabla 1).
La prevalencia de IgG frente a Toxoplasma gondii en
el total de mujeres estudiadas fue del 19%. En las mujeres
españolas la prevalencia fue del 13%, muy inferior al 31%
observado para el conjunto de gestantes extranjeras. El
mayor porcentaje de seropositividad se encontró en Africa
(47%). Asia fue la región con menor prevalencia (5%). Se
encontraron diferencias significativas para la prevalencia de
IgG anti-Toxoplasma entre las gestantes españolas y las del
resto de regiones excepto para las asiáticas (tabla 1).
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
159
Tabla 1-Prevalencia de anticuerpos IgG anti-rubéola e IgG
anti-Toxoplasma en gestantes españolas y extranjeras.
Prevalencia (%)
OR (IC del 95%)
p
1,92 (0,68-5,38)
0,2153
IgG anti-rubéola
Europa Occidental: España
Africa
Sudamérica
818/968 (84,50)
73/79 (92,40)
212/225 (94,22) 22,29 (3,09-160,97) 0,0021
Asia
40/52 (76,92)
0,53 (0,24-1,16)
0,1110
Europa del Este
65/71 (91,55)
1,37 (0,54-3,49)
0,5131
IgG anti-Toxoplasma
Europa Occidental: España
123/968 (12,71)
Africa
37/79 (46,84)
6,60 (4,04-10,78)
<0,0001
Sudamérica
86/216 (39,81)
4,74 (3,39-6,62)
<0,0001
3/52 (5,77)
0,42 (0,13-1,35)
0,1445
21/69 (30,43)
3,03 (1,75-5,24)
0,0001
Asia
Europa del Este
Conclusiones: Este estudio pone de manifiesto la
diferencia de prevalencia de rubéola y Toxoplasma gondii,
entre la población autóctona y extranjera de gestantes.
Indica también, el importante papel de la inmigración en la
epidemiología de estos agentes. Conocer estas diferencias
puede contribuir a una mejor prevención y control de dichas
infecciones.
248
EVALUACIÓN DE CUATRO TÉCNICAS DE
INMUNOCROMATOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN
DE ANTÍGENO DE ROTAVIRUS
L. García Agudo (1), C. Izarra Pérez (1), A. Sánchez-Maroto
Lozano (1), N. Trapiella Pereiro (2), I. Sanz Lobo (2), M.P. Megia
Galiano (1)
Hospital Virgen de Altagracia, Manzanares;
General de Tomelloso, Tomelloso
(1)
(2)
Hospital
Introducción y objetivos: La gastroenteritis por rotavirus
o adenovirus se transmite por contacto oral-fecal y cursa
como una diarrea acuosa, muchas veces sanguinolenta,
acompañada o no de vómitos, fiebre y dolores en distintas
localizaciones. Es la más habitual en niños y jóvenes, aunque
también se ha observado en adultos. En los preescolares en
ocasiones el cuadro es grave y requiere ingreso hospitalario
en aislamiento. El diagnóstico en el laboratorio se
establece mediante la realización de una técnica rápida de
inmunocromatografía o, preferiblemente, por cultivo de virus
o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
que son los gold standards. El objetivo de nuestro estudio ha
sido evaluar la capacidad para detectar rotavirus de cuatro
técnicas inmunocromatográficas disponibles en el mercado.
Material y métodos: Seleccionamos aleatoriamente
50 muestras de heces de pacientes con sospecha de
gastroenteritis por rotavirus/adenovirus recibidas en nuestro
hospital durante los meses de febrero a mayo de 2010. Todas
las muestras se procesaron en un tiempo no superior a 12
horas tras su emisión y fueron conservadas a 4°C desde su
recepción. Todas las heces se analizaron simultáneamente
mediante cuatro técnicas inmunocromatográficas, siguiendo
en cada caso las instrucciones del fabricante y utilizando en
cada una de ellas control positivo. Las técnicas a evaluar
fueron Combi-Strip (Coris, Bélgica), CerTest Rota-Adeno
Card (CerTest Biotec, España), Rotavirus-Adenovirus (Soria
Melguizo, España) y Rota-Adenovirus combo cassette
(Cromatest, España). Paralelamente, las mismas muestras
se enviaron al Centro Nacional de Microbiología para
descartar gastroenteritis vírica mediante PCR de adenovirus
y RT-PCR de astrovirus, norovirus, rotavirus y sapovirus.
Resultados: De las 50 muestras de heces procesadas
por PCR, 22 (44%) resultaron positivas para rotavirus
y ninguna para otros virus. Todas las técnicas de
inmunocromatografía dieron,3 falsos negativos para rotavirus
en las mismas muestras: dos casos que no detectaron,y,uno
en el que,detectaron adenovirus (confirmado,por PCR
como positivo,para rotavirus). Para,todas las técnicas
se obtuvieron,los mismos resultados: sensibilidad 88%,
especificidad 100%, valor predictivo positivo 100% y valor
predictivo negativo 90%. El índice de concordancia kappa
entre la PCR y cada una de las técnicas fue 0,88, por lo que
el grado de acuerdo fue muy bueno.
Conclusiones: No hemos encontrado diferencia en la
capacidad diagnóstica de rotavirus de las cuatro técnicas
de inmunocromatografía evaluadas. Todas tienen las
mismas características: una excelente especificidad y una
sensibilidad alta. Sin embargo, recomendamos las técnicas
de CerTest Biotec, Soria Melguizo y Cromatest puesto
que emplean colores diferenciados para facilitar la lectura:
verde para el control positivo, rojo para rotavirus y azul
para adenovirus. Creemos que este juego de colores causa
menos errores de interpretación. Dado que los métodos de
referencia son caros y sólo están disponibles en laboratorios
grandes y especializados, la elección de cualquiera de
estas técnicas puede ser una buena alternativa para el
diagnóstico de rotavirus a un coste aceptable. Entendemos
que la positividad que se obtuvo para adenovirus se debió
a una reacción cruzada. Sería deseable analizar la potencia
diagnóstica del test en muestras positivas para adenovirus.
249
EVALUACIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL
HEMOGRAMA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
DE TOS FERINA
J. Díaz -Garzón, M. Sanz De Pedro, D. Prieto Arribas, M. De
Pablos Gómez
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Introducción: La tos ferina es una enfermedad
contagiosa producida por Bordetella pertussis. La infección
es más grave o incluso mortal en lactantes menores de 3
meses dada su deficiente inmunidad.
Son criterios para el diagnóstico clínico: tos de más de dos
semanas de evolución, generalmente paroxística, y/o gallo
inspiratorio y/o vómitos. Dada la inespecificidad de estos
síntomas se necesita confirmación microbiológica (cultivo o
PCR. No obstante algunos hallazgos de laboratorio, como
la leucocitosis y linfocitosis, podrían apoyar el diagnóstico
presuntivo de tos ferina. Se ha visto que en cuadros graves,
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
junto con otros síntomas, la presentación de leucocitosis con
linfocitosis muy elevadas puede indicar un desenlace fatal.
Objetivo: Mostrar las alteraciones más significativas de
distintos parámetros del hemograma en pacientes con tos
ferina confirmada.
Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente
los casos correspondientes a niños menores de 3 meses
con diagnóstico de tos ferina, confirmado mediante PCR
específica, en un hospital terciario entre 2008 y 2015.
Se revisaron las historias clínicas y seleccionó el
hemograma correspondiente al momento de la consulta. Se
recogió el estado vacunal, existencia de ambiente infeccioso
y hospitalización.
Se analizaron los parámetros del hemograma, calculando
rango intercuartílico (RIC) y el porcentaje de resultados
superiores al intervalo de referencia biológico (IRB) (según
fabricante Advia 2120, Siemens) por grupo de edad (0-1 mes
y 1-3 meses).
Resultados: 73 pacientes fueron incluidos en el estudio,
con una mediana de edad de 20 días (RIC:15-30 días).
En 50 de los casos se refirió contacto con ambiente
infeccioso. Todos cumplían el calendario vacunal según sus
respectivas edades. 57 pacientes requirieron hospitalización
y 2 fallecieron tras el episodio. Los valores más altos de
leucocitos y linfocitos totales correspondieron a los dos
fallecidos, con 60,7x103/µL leucocitos y 19,8x103/µL linfocitos
uno, y 95,0x103/µL y 29,5x103/µL respectivamente otro.
Tabla I: Porcentaje de resultados por encima del IRB,
mediana y RIC.
Parámetro
RIC
% >IRB (IC 95%)
160
el riesgo de transmisión y mejorando el pronóstico del
paciente.
250
Evaluación del Virotrol 1 en analizadores DXI800
M.I. Cabeza Barrera, M.T. Cabezas Fernández, F. Cobo
Martínez, I. Gómez Gámez, C. Avivar Oyonarte
Hospital de Poniente, El Ejido
Introducción: Dada la importancia del diagnóstico
serológico, es fundamental la elección de un control de
calidad que verifique la exactitud de los resultados. Para la
elección del control interno se debe tener en cuenta el cálculo
de la relación densidad óptica/cut off o valor de corte, siendo
ideal que la reactividad de estos, sea aproximadamente 2 a
4 veces el punto de corte del ensayo, ya que es donde se
toman decisiones con mayor desafío clínico.
Objetivo: Verificación de la reactividad del control de
calidad Virotrol 1 frente al HbsAg, anti-HIV, anti-HCV y antiHBc total, para su utilización como control interno-externo en
los analizadores de inmunoquimioluminiscencia Beckman
Coulter Unicel DXI 800.
Material y métodos: Se procesa diariamente el
Virotrol 1 desde Diciembre de 2013 a Junio de 2014 en el
analizador Beckman Coulter Unicel DXI800 y los resultados
se introducen en el programa de Control de Calidad de
Unity Real Time PCR de BioRad (URT). Se calcularon los
siguientes indicadores: media (X), desviación estándar (DE),
coeficiente de variación (CV) y número de determinaciones.
Resultados:
Hematíes (10 /µL)
3,5-4,5
2,75 (-1,1-6,60)
Hb (g/dL)
10,9-12,6
0,0
HTC
32,5-39,2
0,0
VCM (fl)
86,1-98,0
0,0
HBcAc Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Acumulado
Leucocitos (10 / µL)
12,7-24,9
23,3 (13,4-33,20)
Media 18,58
18,11 17,24
19,22 17,67 18,37 15,60 18,09
Linfocitos (%)
60,1-74,4
68,5 (57,6-79,40)
DE
1,39
1,87
1,58
1,87
1,70 1,53 1,27 1,77
Linfocitos (103/ µL)
7,8-17,4
34,25 (23,1-45,4)
CV
7,5
9,2
9,2
9,7
9,6
8,3
8,2
9.8
Monocitos (%)
6,0-9,4
2,75 (-1,1-6,6)
Puntos 15
19
15
17
18
15
4
103
Monocitos (103/ µL)
1,0-1,9
12,3 (4,6-20,0)
HBsAg
Neutrófilos (%)
15,2-29,3
0,0
Media 1,85
1,87
1,74
1,86
1,83 1,78 1,62 1,82
3
Neutrófilos (10 / µL)
2,2-5,7
4,2 (-0,5-8,8)
DE
0,060
0,051 0,074
0,095 0,114 0,131 0,122 0,108
Eosinófilos (%)
1,0-3,0
0,0
CV
3,2
2,7
4,2
5,1
6,2
7,3
7,5
5,9
Eosinófilos (103/ µL)
0,2-0,5
8,2 (1,8-14,6)
Puntos 16
19
15
17
19
15
4
105
Plaquetas (103/ µL)
442-644
53,40 (41,7-65,1)
HCV
Media 1,48
1,40
1,19
1,34
1,33 1,34 1,32 1,35
DE
0,123
0,109 0,083
CV
8,3
7,8
7,0
4,9
7,9
8,0
7,8
9,4
Puntos 15
19
15
17
18
15
4
103
Media 3,11
3,34
2,92
3,34
3,16 3,01 2,70 3,14
DE
0,156
0,239 0,219
CV
5,0
7,2
7,5
8,6
8,6
8,4
3,2
9,2
Puntos 17
19
15
17
19
15
4
106
6
3
Conclusiones: Debido a la deficiente inmunidad, la
mayoría de pacientes se encuentran por debajo del mes de
edad (3er cuartil: 30 días).
A diferencia de lo descrito en la bibliografía, sólo la tercera
parte de los pacientes presentaron linfocitosis absoluta y
menos de la cuarta parte presentó leucocitosis. Por otra
parte, los parámetros fueron significativamente elevados en
los pacientes con evolución clínica más grave o mortal.
Más de la mitad de los casos estudiados presentó cifras
elevadas de plaquetas. Esta trombocitosis junto con un
porcentaje de linfocitos aumentado podría orientar al clínico
y así instaurar un tratamiento empírico precoz disminuyendo
0,065 0,105 0,107 0,103 0,127
HIV
0,287 0,271 0,253 0,088 0,290
Punto de corte: 1 S/CO (Index, ISR) para todos.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Conclusiones:
• La utilización de un solo material control de calidad
para más de un analito, simplifica y reduce el tiempo
de manipulación del personal y el volumen de control
utilizado.
• Se obtiene una baja reactividad del Virotrol 1 para
HIV, HCV y AgHbs, siendo muy útil su utilización como
control interno dentro de la zona de decisión clínica.
No es posible su utilización para el HcHBc al obtenerse
una media de 18,09 S/CO, muy lejos del punto de
corte.
• El Virotrol 1 es un control líquido listo para usar que
no necesita reconstitución, con elevada estabilidad
pudiendo trabajar con un mismo lote de control
durante mucho tiempo, eliminando posibles errores de
reconstitución, manipulación, etc.
• El programa URT permite utilizar el Virotrol1
como control interno-externo, obteniéndose una
comparación diaria con los resultados obtenidos por
otros laboratorios de tu grupo par.
251
EVALUAR EL USO DE ANTIMICROBIANOS DE
USO INTRAHOSPITALARIO EN RELACIÓN AL
PATRÓN DE SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA DE
MICROORGANISMOS RESISTENTES
M.J. Gutiérrez Fernández, M.V. Vázquez, J. Castro, J.
González-Miret, M. Zaragoza
AGS Serrania de Málaga, Málaga
Introducción:
La
emergencia
de
patógenos
multirresistentes y el uso irracional de los antibióticos se
han convertido en un gran problema para los pacientes,
profesionales sanitarios, gestores y para la sociedad en
general. El estudio del impacto clínico de la resistencia
antimicrobiana, lleva consigo la necesidad de revisar patrones
de actuación en relación a la prescripción farmacológica de
los mismos y su correlación con los resultados de sensibilidad
de los aislamientos alcanzados in vitro.
Objetivo: Evaluar el consumo de antibióticos de uso
hospitalario en relación con el patrón de sensibilidad de
los principales patógenos multiresistentes: Enterococos
resistentes a los glucopéptidos, Staphylococo aureus
resistente a Meticilina (MRSA), Enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido BLEE (E.coli
-Klebsiellas spp), Pseudomonas resistentes a carbapenems
y Acinetobacter baumanii multiresistente.
Material y método: Estudio retrospectivo año 2014.
Estudiamos un total de 470 cepas siendo en su mayoría
muestras respiratorias, orinas, hemocultivos, exudados
y otras. Estudio de sensibilidad bacteriana: Método
Microdilución CMI (EUCAST 2014). Los grupos de
antibióticos estudiados fueron: Betalactámicos (Amoxicilina,
Amoxicilina-clavulánico), Cefalosporinas; Carbapenems
(Imipenen), Quinolonas (Ciprofloxacino y Levofloxacino)
y Glucopeptidos (Vancomicina). Datos de consumo de
antimicrobianos (DDD/1000 e-d).
Resultados:
161
Tabla 1. PORCENTAJE DE AISLAMIENTOS RESISTENTES
2014.
Klebsiella pneumoniae
Resistencia combinada a cefalosporinas de 3º generación, 5-10%
fluoroquinolonas y aminoglucósidos
Klebsiella pneumoniae: porcentaje de aislamientos con <1%
resistencia a carbapenems
Escherichia coli : porcentaje de aislamientos con
resistencia combinada a cefalosporinas 3º generación,
fluoroquinolonas y aminoglucósidos
10-15%
Acinetobacter species: porcentaje de aislamientos con
No datos
resistencia a carbapenems
Enterococo spp: porcentaje de aislamientos resistentes a
glucopéptidos
Pseudomonas spp: porcentaje de aislamientos con
resistencia a carbapenems
<1%
Staphylococcus aureus: porcentaje de aislamientos
resistentes a Meticilina (MRSA)
24%
Tabla 2. DDD/1000 ESTANCIAS-DIA (e-d).
Antibióticos
MU (g)
Amoxicilina
50.68
Amoxicilina-clavulánico
103.39
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefotaxima / Ceftriaxona
Ceftazidima
61.27
128.49
0.84
0.81
8.91/ 150.13
4.60
Imipenem
35.40
Pipera-Tazobactan
77.86
Gentamicina
22.13
Vancomicina
17.87
De todos los antibióticos estudiados Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulánico; Piperacilina-tazobactan; Ciprofloxacino
y Amoxicilina fueron los antibióticos más consumidos. 2.
Destacar la diferencia en unidades de consumo de consumo
(DDDs) de determinados antibióticos pertenecientes a
un mismo grupo: levofloxacino frente a ciprofloxacino
y Cefriaxona frente a cefotaxima. De los antibióticos
estudiados Amoxicilina-clavulánico, Amoxicilina y Ciprofloxacino presentaron con respecto a estudios previos
un descenso significativo en las unidades de consumo. al
contrario que Levofloxacino.
Conclusiones:
1.Observamos buena correlación entre sensibilidad
del aislamiento y prescripción farmacológica
antimicrobiana. El elevado consumo de determinados
antimicrobianos pudiera justificar el hallazgo de mayor
prevalencia de aislamientos resistentes. En otros
casos este hecho puede obedecer a una alternativa
frente a aislamientos resistentes.
2.Ausencia de resistencia a determinados antibióticos
(Colistina, Clindamicina) lo que refleja la necesidad
de utilizar fármacos que habían sido relegados y que
conservan aún actividad frente a aislamientos más
resistentes.
3.Se precisa conocer el mapa de resistencias del lugar
de trabajo ya que ello nos permitirá establecer medidas
orientadas al correcto uso de los antibióticos.
4.Seria recomendable revisar estudios de prescripción
con la finalidad de comprobar si el uso de los mismos
se correlaciona con los resultados in vitro y con el
patrón de resistencia observado en esa zona.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
162
252
EVOLUCIÓN DE LA PREVALENCIA DE LOS
GENOTIPOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C
C. Urrutia González, E. Fernández Morán, F.E. Ocampo
Bustos, S.L. Blanco Conde, R. Nicolás De Blas, C. Ambrós
Marigómez
Hospital de León, León
Introducción: El virus causante de la hepatitis C se trata
de un virus RNA+ con una alta variabilidad genética. Se han
determinado 7 genotipos distintos, el último el pasado año,
varios subtipos y múltiples quasiespecies según el grado
de homología del genoma viral. Los distintos genotipos se
ven normalmente restringidos a una localización geográfica,
aunque los flujos migratorios están provocando cambios. En
nuestra área así como en España, el predominante es el
genotipo 1, tendencia que se ha mantenido a lo largo de los
últimos cinco años.
Objetivos: Determinar el genotipo predominante entre
los pacientes diagnosticados de hepatitis C en nuestro
ámbito hospitalario en el periodo 2010-2014 así como los
cambios en la prevalencia en dicho periodo.
Material y métodos: Realizamos un estudio de carácter
observacional y retrospectivo en un total de 654 pacientes
diagnosticados de hepatitis C en nuestro hospital entre los
años 2010 y 2014. La determinación del genotipo se realizó
mediante el kit comercial HCVGenotype 2.0 AssayLipa de
Siemens. Se realizaron cinco grupos según el año en el que
tuvo lugar el diagnóstico y mediante el programa estadístico
SPSSv.21 el porcentaje de genotipo existente en cada
periodo para observar su evolución y prevalencia en cada
año.
Resultados: El predominio de los genotipos 1a y 1b es
claro constituyendo más de la mitad de los casos. Predomina
el genotipo 1a en tres de cinco años sin distanciarse
significativamente del genotipo 1b. Los genotipos 3 y 4
presentan una incidencia variable entre el 10 y 20 %, y el
genotipo 2 es meramente anecdótico, con un ligero aumento
a lo largo de los años. Durante el tiempo del estudio no
fueron identificados como genotipos 5, 6 o 7 ninguno de
los virus causantes de la hepatitisC. Uno de los pacientes
presentó una co-infección por un genotipo 1a y 4 y en uno
de ellos no pudo establecerse el genotipo. Podemos ver esta
evolución en la tabla adjunta.
AÑO
1
2010
2011
2012
2013
2014
n
n
n
n
n
%
%
%
%
%
4
1,8%
0
0,0%
3
3,1%
1
0,8%
0
0,0%
Indet 0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
1,0%
1a
GENO
1b
TIPO
2
76 34,4% 43 38,1% 27 27,8% 51 41,8% 31 30,1%
63 28,5% 29 25,7% 35 36,1% 30 24,6% 33 32,0%
9
4,1%
2
1,8%
3
3,1%
3
2,5%
4
3,9%
3
36 16,3% 30 26,5% 13 13,4% 22 18,0% 16 15,5%
4
33 14,9% 9
8,0%
16 16,5% 15 12,3% 18 17,5%
n=número de casos. Indet.=indeterminado.
Conclusión: Independientemente del incremento en el
desplazamiento de la población observamos un predominio
del genotipo 1 en el área hospitalaria que lleva nuestro
laboratorio equiparable al resto de España, sin que existan
grandes diferencias entre el genotipo 1a y el 1b. La ausencia
de genotipos 5,6 y 7, restringidos al Norte de Africa y Asia,
demuestran que el virus esta bien determinado y establecido
geográficamente. Sí hemos observado un ligero incremento
del 1 al 4% del genotipo 2 en nuestra área.
253
EVOLUCIÓN DE LA PREVALENCIA Y PATRÓN DE
SENSIBILIDAD DE STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
FRENTE A PENICLINA Y ERITROMICINA EN LOS
ÚLTIMOS DIECIOCHO AÑOS
M.J. Gutiérrez Fernández, J. Castro Rodríguez, E. Soto
Hurtado
AGS Serranía de Málaga, Málaga
Introducción y objetivos: Ha habido un aumento
significativo de las tasas de resistencia de los principales
patógenos respiratorios a los antibióticos más comúnmente
utilizados. De especial interés es el aumento de la
prevalencia de la resistencia durante la última década para
los macrólidos y penicilina en Streptococcus pneumoniae,
el agente bacteriano implicado con mayor frecuencia en las
infecciones respiratorias. Hemos estudiado la prevalencia
y analizado la evolución de la sensibilidad de los cultivos
aislados con S. pneumoniae en los últimos ocho años en
nuestro hospital.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo con los
datos facilitados por el Servicio de Microbiología de los
aislamientos de S. pneumoniae a partir de 1997 a julio de
2014. La identificación se realizó mediante la sensibilidad
a optoquine y / o 32 galería API rápida Identificación
Strep (bioMérieux). La determinación de la sensibilidad se
realiza a través del método del disco de la placa y el E-test.
Susceptibilidad a la penicilina se consideró cuando MIC
<0,06 mcg / ml, intermedio 0,12-1 y resistente cuando ≥2.
Analizamos número de aislamientos totales, origen de los
aislamientos, y la sensibilidad a los antimicrobianos en cada
período y en general.
Resultados: Se obtuvieron un total de 409 aislamientos:
1997-1998: 37 aislamientos; 1999: 44; 2000: 29; 2001-2002:
56; 2003: 24; 2004: 27; 2005: 24; 2006: 21; 2007: 22. 2008:
10; 2009: 31; 2010: 34; 2011: 20; 2012: 16; 2013: 7 y 2014:
7.
El origen de las muestras fue: 83 exudados, 72
hemocultivos, 68 de esputo, 35 bronchoscopic aspiración,
y 24 en otros lugares. Penicilina resistencia (PR) y la
resistencia a eritromicina (ER) fueron: 1997-2014: PR
65,7%; ER 38,2%; 1999: PR 34,1%, 43,2% ER; 2000: PR
38,5%; ER 48,3%; 2001-2002: PR 34,6%; ER 46,3%; 2003:
PR 41,6%; ER 33.3; 2004: PR 44,4%; ER 44,4%; 2005: PR
16,6%; ER 33.3%; 2006: PR 9,5%; ER 14,2%; 2007: PR
12,5%; ER 17,2%; 2008: PR 0%: ER 0%; 2009: PR% 0%;
ER 9,6%; 2010: PR 0%; ER 14,7%; 2011: PR: 5%; ER: 20%;
2012: PR: 6,25%; ER: 18.75%; 14,28%; 2013: PR 41% ER:
y 2014: PR: 0% ER: 0%.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Conclusiones:
1.La resistencia a la media mundial en el período
analizado a penicilina fue 24,3% y 35,8% para
eritromicina.
2.A través del estudio se observó una disminución en el
patrón de resistencia. Vimos una importante reducción
en la resistencia a la penicilina a S pneumoniae en
nuestra área. Nuestros resultados son similares a
otros estudios, alcanzando en los últimos cuatro años
hasta el 12%. La reducción de eritromicin era hasta
11,6%.
254
EXPERIENCIA DEL LABORATORIO CLÍNICO EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD POR VIRUS
ÉBOLA
B. Fernández Puntero, F. De La Calle Prieto, P. Chanca
Álvarez, R. Nuñez Cabetas, Y. Sevilla Ramírez, M.J. Alcaide
Martin, R. Gómez Rioja, A. Buño Soto
Hospital Universitario La Paz Cantoblanco Carlos III, Madrid
Introducción: En marzo de 2014 se notificó un nuevo
brote de enfermedad por virus Ébola (EVE), declarada
Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional
por la OMS en agosto. El salto al medio urbano, su
propagación fronteriza, y los viajes internacionales hacen
que nos enfrentemos con la posibilidad de recibir en nuestro
medio sanitario pacientes sospechosos o confirmados EVE.
Mientras el paciente es aislado y se realiza el diagnóstico
microbiológico en el Centro Nacional de Microbiología, su
situación puede requerir una actuación clínica inmediata en
la cual el laboratorio juega un importante papel asistencial,
también necesario en caso de confirmarse la EVE.
Nuestro Servicio de Análisis Clínicos ha participado en
la asistencia de pacientes repatriados con EVE, un contagio
nosocomial y varios casos en investigación.
Objetivos:
• Exponer nuestra experiencia en el diseño de un
laboratorio específico para la atención de pacientes
con patologías infecciosas que requieren especiales
medidas de precaución.
• Exponer la evolución analítica de los pacientes
atendidos con EVE.
Material y métodos: Se ha diseñado un Laboratorio
Clínico de Bioseguridad en la Unidad de Aislamiento
del hospital, siguiendo recomendaciones nacionales e
internacionales, con el fin de procurar la seguridad del
trabajador y dar la mejor asistencia posible para estos
pacientes.
La manipulación de las muestras se ha llevado a cabo
en cabina de flujo laminar y con medidas de seguridad como
Equipos de Protección Individual.
Se han elegido equipos Point-of-Care (POCT) por su
manejabilidad, versatilidad, pequeño tamaño y mínima
manipulación de las muestras, evitando al máximo las
actividades que puedan generar aerosoles.
La cartera de servicios y la demanda analítica han
sido pactadas y consensuadas con el equipo clínico.
Se ha estudiado la evolución analítica de parámetros
163
de hematología, bioquímica, coagulación, equilibrio
hidroelectrolítico y gasometría de los pacientes con EVE.
Resultados: El diseño del laboratorio y los recursos de
bioseguridad implantados han permitido dar la cobertura
necesaria para la asistencia de los casos en investigación
y confirmados de EVE, al tiempo que se garantizaba la
seguridad del personal.
Los datos obtenidos en estos pacientes indican que la
EVE cursa con afectación renal, fundamentalmente en los
pacientes con desenlace de exitus, afectación hepática (más
notable en AST, con recuperación en evolución favorable),
hipocalcemia, leucocitosis con neutrofilia y moderada
plaquetopenia.
Conclusiones:
• Un laboratorio satélite específico con analizadores
POCT en la propia Unidad de Aislamiento, anexo a la
zona de hospitalización, ha demostrado ser una buena
opción para situaciones de este estilo.
• La adopción de las medidas de seguridad debe
hacerse siguiendo las recomendaciones establecidas.
• El control analítico de estos pacientes permite
disponer de una herramienta más de información en
una enfermedad muy poco conocida en nuestro medio.
• En los pacientes estudiados hemos observado
afectación hepato-renal con hipocalcemia, leucocitosis
y plaquetopenia, resultados aún escasos para afirmar
que este patrón vaya a ser común en todos los
pacientes, aunque similar al observado en los limitados
datos que existen en la bibliografía al respecto, y que
puede orientar a establecer la cartera de servicios en
otros centros, caso de enfrentarse con este reto.
255
GASOMETRÍA URINARIA EN ORINAS NORMALES
Y EN MUESTRAS SELECCIONADAS PARA
UROCULTIVO
F. Cazalla Martín, G. Soriano Bueno, F.M. Rodríguez Peña,
S. Sánchez-Montes Moreno, A.F. Guzmán González,
F. Navajas Luque, J. De La Torre Fernández
Hospital Comarcal de la Axarquia, Vélez
Introducción: La gasometría sirve para evaluar el
estado del equilibrio ácido-base y para conocer la situación
de la función respiratoria. El término gasometría significa
medición de gases en un fluido cualquiera. En medicina, se
puede realizar una gasometría en cualquier líquido biológico,
pero donde mayor rentabilidad diagnóstica tiene es en la
sangre. Con nuestro estudio pretendemos demostrar la
utilidad que podría tener la determinación de los valores de
pH, pCO2, pO2 y Lactato en muestras de orina a las que se
les solicita urocultivo y poder establecer un screening que
permita reducir la carga de trabajo, optimizando el tiempo de
respuesta y la reducción de costes.
Objetivo: Conocer los valores de pH, pCO2, pO2 y
Lactato en orinas de pacientes con valores normales en el
sistemático y ver si hay alteraciones en estos parámetros
cuando se sospecha una infección urinaria.
Material y método: Para el siguiente estudio hemos
utilizado los gases urinarios y el lactato urinario en la
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
164
evaluación de un screening automatizado de orina para
determinar valores normales en un grupo de referencia y
compararlos con un grupo de orinas seleccionadas para
urocultivo. Se seleccionaron 79 muestras de orina a las que
se les solicitaba estudio sistemático y que fueron procesadas
mediante URISYS 2400 (ROCHE) y las que presentaban
valores superiores a los cortes establecidos fueron
procesadas por UF1000 SYSMEX (ROCHE). De las muestras
seleccionadas, 31 (39.24%) no presentaban alteraciones en
el sistemático y se les realizó determinaciones de pH, pCO2,
pO2 y Lactato mediante el analizador de gases Cobas b 221
(ROCHE). Las 48 (60.76%) muestras restantes, presentaban
> de 300 bacterias/μL y además se solicitaba cultivo de las
mismas, la identificación de los microorganismos se realizó
por sistema Vitek 2® (bioMèrieux) e igualmente fueron
procesadas en el Cobas b 221 para la determinación de los
parámetros de pH, pCO2, pO2 y Lactato.
Resultados: Los resultados obtenidos en la investigación
no representan una distribución normal, por este motivo se
utiliza una prueba no paramétrica para la estadística.
GRUPO CONTROL
(n=31)
MEDIA + DS
BACTERIAS POSITIVO
(n=48)
MEDIA + DS
P<0,05
pH
6,34±0.427
6.39±0.500
NS*
pCO2
45.239±8.564
32.808±13.589
0.004
pO2
169.981±13.777
158.221±49.424
NS*
0.894±0.671
NS*
LACTATO 0.868±0.735
NS* NO SIGNIFICATIVO.
RESULTADO
n pH
pCO2
MEDIA + DS MEDIA + DS
pO2
MEDIA + DS
LACTATO
MEDIA + DS
E.coli
14 6.269
±0.415
36.421
±9.405
126.078
±54.020
0.864
±0.63
Ps.aeruginosa
1
6.622
17.9
159.7
1.4
K.pneumoniae
4
6.288
±0.334
46.35
±20.387
117.375
±52.146
1.225
±1.105
E.faecalis
4
6.393
±0.460
23.775
±9.385
200.750
±33.901
0.5
±0.535
S.saprophyticus 4
6.589
±0.656
36.525
±23.753
156.450
±66.019
1.0
±0.673
8
6.594
±0.696
23.325
±9.072
179.525
±31.728
0.725
±0.755
33.369
±11.202
179.638
±24.437
0.976
±0.604
Flora Mixta
Cultivo Negativo 13 6.358
±0.502
Total
48
Conclusiones:
• Para el valor de pCO2, sí se encuentran diferencias
estadísticamente significativas (p<0.05) entre el grupo
control (bacterias negativo) y el grupo experimental
(bacterias positivo) con una p=0.004.
• Los valores de pCO2 en el grupo con bacterias positivo
son inferiores que en el grupo control.
• No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos para los valores de
pH, pO2 y Lactato.
256
GENÉTICA
MOLECULAR
PARA
LA
IDENTIFICACIÓN
DE
RESISTENCIA
A
RIFAMPICINA Y/O ISONIAZIDA DEL COMPLEJO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN EL
LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
V. Nieto Chups (1), M.D.C. Nieto Chups (2), A.M. Gutiérrez
Morales (2), R. García Ledesma (3)
Hospital San Jorge, Huesca; (2) ASAG, Córdoba; (3) Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza
(1)
Introducción: El Kit GenoType®MTBDRplus, basado
en la tecnología DNA•STRIP®, permite la identificación
mediante genética molecular del complejo Mycobacterium
tuberculosis y su resiltencia a rifampicina y/o isonizida,
desde cultivo o material de paciente procedente de muestras
pulmonares Baciloscopia positivas. La identificación de la
resistencia a rifampicina es posible gracias a la detección de
las mutaciones más significativas del gen rpoB (que codifica
por la subunidad ß de la ARN polimerasa). Para testar la
resistencia de isoniazida de alto nivel es examinado el gen
KatG (que codifica por la catalasa perioxidasa), y para testar
la resistencia a isoniazida de bajo nivel, es examinada la
región del promotor del gen inhA (que codifica por la NADH
enoil ACP reductasa).
Objetivo: Comprobar la resistencia del complejo
Mycobacterium tuberculosis para la Isoniazida y Rifampicina
así como la posible resistencia individual o entrelazada de
éstas.
Material y métodos: Se analizaron un total de
60 especímenes, los cuales se trabajaron con el Kit
GenoType®MTBDRplus
(“Hain
Lifescience”),
cuyo
procedimiento completo se divide en tres pasos: aislamiento
de DNA procedente de muestras directas previamente
descontaminadas, una amplificación múltiplex con primers
marcados con biotina y una hibridación. Asegurando, al
término de la prueba, mediante una plantilla la sencilla y
rápida interpretación del esquema de bandas obtenido.
Este test solamente detecta aquellas resistencias del
M. tuberculosis complex que tienen sus orígenes en las
regiones de rpoB, KatG e inhA.
Resultados: De los 60 especímenes procesados, el
35% desarrollaron las bandas correspondientes al complejo
M. tuberculosis complex siendo el 65% restante negativo en
la prueba. A lo largo de este estudio se realizaron un total
de 17 controles negativos siendo todos ellos negativos, por
lo que dicha prueba se realizó correctamente en todos los
casos.
Tras la identificación se procedió a realizar los
Antibiogramas de las muestras positivas para poder
determinar las resistencias, utilizando para ello el BACTEC
MGIT 960 BD, obteniendo como resultados:
Estreptomicina: Resistencia 44,5% y Sensibilidad 55,5%.
Iosoniazida: Resistencia 70% y Sensibilidad 30%.
Rifampicina: Resistencia 26% y Sensibilidad 74%.
Etambutol: Resistencia 22% y Sensibilidad 78%.
Pirazinamida: Resistencia 30% y Sensibilidad 70%.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
ATB
Resistencia
Sensibilidad
Estreptomicina
44,5%
55,5%
Isoniazida
70%
30%
Rifampicina
26%
74%
Etambutol
22%
78%
Pirazinamida
30%
70%
Por otro lado, se estudio la resistencia a fármacos
individuales o entrelazados y pudimos comprobar que el
11% fueron sensibles a todos los fármacos, el 38% a un
solo fármaco, el 18% a 2 y 3 fármacos, el 11% a 4 fármacos
simultáneamente y el 4% fueron resistentes a todos ellos.
Conclusiones: Se comprueba que en la mayoría de
la muestras hay mutaciones en el gen KatG por lo que el
70% son resistentes a la Isoniacida, obteniendo a su vez un
26% de mutaciones en el gen rpoB, que es el que codifica la
resistencia a Rifampicina.
Podemos verificar que la resistencia para fármacos
individuales es muy elevada.
257
HALLAZGO CASUAL DE PARASITOSIS EN
MUESTRAS PARA ESTUDIO DE PATOLOGÍA
GASTROINTESTINAL
G. Soriano Bueno, F. Cazalla Martín, S. Sánchez-Montes
Moreno, F. Navajas Luque, J. De La Torre Fernández
Hospital Comarcal de la Axarquia, Vélez
Introducción: Las parasitosis intestinales constituyen
entidades clínicas relativamente frecuentes en nuestro medio
y que pueden pasar desapercibidas si no las incluimos en el
diagnóstico diferencial de todo paciente que acuda a consulta
con sintomatología gastrointestinal. Son responsables de
hasta el 10 % de las diarreas, especialmente en niños, y su
clínica va desde cuadros asintomáticos a otros que cursan
con dolor abdominal, anorexia, diarrea, estreñimiento o
tenesmo, síntomas comunes a otras patologías intestinales.
La mayoría de las parasitosis están causadas por
protozoos: Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Blastocystis hominis y por gusanos
o helmintos: E. vermicularis, Áscaris lumbricoides, Tenias,
Echinococcus.
Objetivos: Dado que el examen microscópico de
parásitos es una técnica barata y asequible a cualquier
laboratorio de análisis clínicos, el objetivo de este trabajo
es conocer su rentabilidad diagnóstica en nuestra área de
salud a fin de incluirla en los futuros protocolos diagnósticos
de patología gastrointestinal.
Material y métodos: Se realizó estudio de parásitos
en 110 muestras de heces de pacientes entre 0 y 88 años
con sospecha diagnóstica de patología gastrointestinal
cuyo resultado para el test de sangre oculta fue negativo y
a los que no se les había solicitado estudio parasitológico.
Las muestras fueron sometidas a un sencillo proceso
de sedimentación-centrifugación con formol-éter, y la
identificación morfológica de los posibles parásitos se
llevó a cabo mediante examen microscópico por un mismo
165
observador en toda la serie.
Resultados: De las 110 muestras de heces investigadas
se encontró algún tipo de parásito en 12 casos (10.90%),
6 de las muestras correspondían a mujeres (50%) con una
media de edad de 58.7 años y 6 a hombres (50%), con una
media de edad de 25.5 años. Entre los parásitos identificados
se encontraron en 7 casos huevos de Ascaris lumbricoide
(58.33%), 2 Entamoeba coli (16.66%), 1 Quiste de Giardia
lamblia (8.33%), 1 Endolimax nana (8.33%) y 1 Entamoeba
histolytica (8.33%).
Conclusiones:
• En 12 casos (10.90 %) de los 110 estudiados se
encontraron parásitos de forma casual, hallazgo que
podría tener relación con los signos y síntomas del
cuadro clínico que originó la consulta médica y la
posterior solicitud por parte del médico de pruebas
complementarias.
• Entre las muestras con resultado positivo no hay
diferencia entre sexos, aunque la media de edad es
mucho menor en hombres que en mujeres (25.5 años
versus 58.7 años).
• A la vista de los resultados obtenidos y dado la
sencillez de la prueba y su bajo coste, consideramos
que sería interesante incluir el estudio de parásitos de
forma rutinaria y para toda la población en el algoritmo
diagnóstico de patología gastrointestinal.
258
Hallazgo de levaduras en la extensión
de sangre periférica: dos casos de
fungemia invasora grave
T. Rodríguez Nieto, C. Granados Olivares, M.P. Zugarramurdi
Solans, M. Vallejo Ruiz, N. Tirapu Fernández De La Cuesta
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona
Introducción: Con el desarrollo de los distintos
analizadores de células sanguíneas la proporción de
pacientes que requieren frotis de sangre periférica ha
descendido a 10 a 15% o menos. Sin embargo el frotis de
sangre periférica sigue siendo un elemento de crucial de
ayuda diagnóstica, muchas veces como una herramienta
importante en proveer pistas diagnósticas que orientan hacia
la solicitud de nuevos estudios y otras como diagnóstico
definitivo. Cándida es el principal microorganismo causal
de micosis invasiva profunda, observándose, entre otros,
en pacientes inmunocomprometidos con antibioterapia de
amplio espectro. Al microscopio, en su forma de levadura
presenta un aspecto de células ovaladas, de 3-8 x 2-7 micras
de tamaño, en ocasiones concentradas en pequeños grupos,
teniendo mayor validez su hallazgo cuando se aprecian más
de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a
un aumento de 40x y/o existe seudomicelio. Realizando los
hemogramas de Urgencias, detectamos formas fúngicas
en las correspondientes extensiones, cuyos casos clínicos
exponemos.
Exposición del caso: Caso 1:
Paciente de 10 años con síndrome de Dravet que
ingresa en Urgencias por neumonía neumocócica con
empiema, que asocia anemia (8 g/dL) y trombopenia
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
(69.000 plaquetas/mm3). A pesar de triple antibiótico y doble
antifúngico, evoluciona a microangiopatía trombótica (MAT),
incremento de los reactantes de fase aguda, leucocitosis,
empeoramiento respiratorio y eritema en pliegues cutáneos.
A su choque séptico asocia hipoproteinemia a expensas de
albúmina, graves alteraciones electrolíticas, con natremia
de 170 mmol/L (valores de referencia: 135-145 mmol/L) y
elevación máxima de Dímero D (>20 000 ng/mL), falleciendo
finalmente.
Caso 2: Paciente de 2 años con inmunodeficiencia
combinada severa y enfermedad crónica de injerto contra
huésped.
Ingresa en la UCI pediátrica por sepsis por Klebsiella
pneumoniae con progresión a síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) con curso desfavorable a
pesar de triple antibioterapia y doble esquema antifúngico.
Asocia neumotórax y endocarditis, anemia de 7.6 g/dL
y trombopenia (40.000 plaquetas/mm3). Evoluciona con
enfisema subcutáneo en cuello, cara y piel de abdomen
hasta zona media de ambos muslos, infiltrado pulmonar
intersticial bilateral, neumomediastino, y aire en colon.
Cursa con acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas
y aumentan sus necesidades de O2. En este contexto, el
paciente fallece.
En diversas extensiones de sangre periférica teñidas
con técnica May-Grünwald/Giemsa de ambos niños,
observamos en la mayoría de los campos abundantes
levaduras grandes de forma ovaladas extraleucocitarias
algunas de ellas formando grupos, e intraleucocitarias tanto
en leucos polimorfonucleares como mononucleares.
Discusión: Los dos casos comparten factores de riesgo
asociados a fungemias invasivas tales como compromiso
del sistema inmune, intubación endotraqueal, dispositivos
intravasculares, nutrición parenteral y antimicrobianos de
amplio espectro y tras realizar hemograma de urgencias se
observan en el frotis de sangre periférica levaduras de forma
ovalada, algunas de ellas intraleucocitarias.
La observación directa en el frotis de sangre periférica
puede ser muy útil para el diagnóstico precoz y permitir
instaurar el tratamiento de forma inmediata, mejorando las
probabilidades de vida del paciente.
259
HEPATITIS B OCULTA (OBI) EN DONACIÓN DE
SANGRE: A PROPÓSITO DE UN CASO
S. Fernández Paneque, R. Albuera Capel, I. Pamos Martos,
I. Prat Arrojo
Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Málaga,
Málaga
Introducción: Se define la Hepatitis B Oculta (OBI)
como la presencia de ADN-VHB integrado o libre en suero
o hígado, con perfil serológico de hepatitis B resuelta o con
ausencia de marcadores de VHB. Las últimas revisiones
por un panel de expertos de esta entidad la definen
como la presencia de ADN viral en hígado, con ADN VHB
detectable o no en suero, en individuos con negatividad para
AgHBs. Ello conlleva la posibilidad de reactivación viral en
situaciones de inmunodeficiencia, o de transmitir la infección
166
en trasplante hepático o transfusiones. El patrón usual es
ADN-VHB a niveles bajos (<200 UI/mL) en ausencia de
HBsAg detectable y presencia de anti-HBc.
Exposición del caso: Donante de sangre varón de 50
años, natural de Bulgaria, en su primera donación en nuestro
país, que no refiere antecedentes médicos de interés en la
entrevista médica previa a la donación, con TA y cifras de
hemoglobina capilar compatibles con la normalidad. En el
cribado de enfermedades infecciosas obligatorio para todas
las donaciones, muestra positividad para AcHBc y PCRNAT virus, con negatividad para AgHBs, AcHbs y resto de
marcadores infecciosos. Se rechazan los productos de
la donación y se cita al donante para actualizar la historia
médica, informarle y confirmar los resultados en nuestro
centro. El donante nos informa que era donante en su país,
y que lleva residiendo en España desde hace 15 años, sin
antecedentes médicos de interés salvo medicación para
dislipemia y vacunación para hepatitis sin precisar fecha
ni tipo. Extraemos muestra analítica confirmatoria, con
resultados idénticos a la primera muestra y con positividad
para PCR-NAT específica para VHB, con lo que derivamos
para seguimiento a su médico de referencia.
Discusión: Los portadores de OBI pueden ser una fuente
de transmisión de VHB en caso de transfusión y donación
sanguínea, con el subsecuente desarrollo de una hepatitis B
típica en los receptores. En el presente estudio, presentamos
el único caso de OBI seropositiva en donantes de sangre
en nuestro centro en los últimos 5 años. En este tipo de
donantes portadores de OBI típicos, la infección oculta se
caracteriza por períodos transitorios de viremia junto a fases
con ADN viral indetectable en suero; así, un individuo con OBI
puede tener un patrón fluctuante en el tiempo de infectividad
sanguínea. El “gold standard” para la detección de OBI es la
detección de ADN viral en tejido hepático, mediante técnicas
genómicas altamente sensibles y específicas (PCR, etc).
Debido a la dificultad de la obtención de la muestra, el
método más usual es el análisis de muestras de suero o
plasma mediante técnicas de análisis de ADN (NAT), siendo
en la actualidad la técnica más sensible y específica para
la detección de OBI. Sin embargo, concentraciones bajas
en suero de ADN viral pueden no ser detectadas en caso
de procesamiento de muestras en “minipools”, al diluir la
muestra. Por ello, consideramos indispensable analizar las
muestras de donantes como muestras únicas sin agrupar en
“pools”, para garantizar la seguridad transfusional frente al
riesgo de OBI.
260
HIPERINFESTACIÓN
POR
STRONGYLOIDES
ESTERCORALIS: A PROPÓSITO DE UN CASO
G. Serantes Nuñez, V. Sanjurjo Martin, S. García Mayo,
B. Pedregal Arias, M.M. Rodríguez Pedreira, M.O. Otero
Duran
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña
Introducción: El Strongyloides Stercoralis es un
nematodo que se distribuye fundamentalmente en áreas de
África y América del sur. Su vía principal de infección es la
cutánea, con un ciclo vital con alternancia de forma de vida
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
libre y parasitaria y capaz de permanecer en el ser humano
de forma indefinida Las formas de infestación son: crónica
(presencia indefinida por autoninfestación), hiperinfestación
(sobrecrecimiento asociado a mutación de larvas
rabditiformes en filariformes) y diseminada (invasión de larvas
filariformes en tejidos extra-intestinales). La clínica varía
desde pacientes asintomáticos a enfermedad fulminante. Los
síntomas son: prurito, tos seca, hemptisis, bronconeumonía,
insuficiencia respiratoria, dolor abdominal, dispepsia,
diarrea, malabsorción y suboclusión. La sospecha clínica se
realizaría por la tríada de dolor abdominal+diarrea+prurito,
junto con eosinofilia. El diagnóstico directo se realiza por
la visualización de las larvas y el indirecto por métodos
serológicos.
Exposición del caso: Varón de 57 años, natural de
Brasil y residente en España desde hace 8 años. En
Brasil residía en una zona donde estaba en contacto
frecuente con animales salvajes. Acude al Servicio de
Urgencias por mareo, sensación de giro de objetos,
náuseas y vómitos. Se da alta con diagnóstico de vértigo
periférico y tratamiento correspondiente. A los 6 días acude
nuevamente por seguir con la misma sintomatología. La
familia manifiesta que el paciente tiene cefaleas desde hace
1 año. Exploración: Romberg + y ataxia de la marcha. TAC
cerebral:lesiones ocupantes de espacio (LOES) informadas
como metástasis cerebrales. RMN: existencia de lesiones
de origen inflamatorio, con diagnóstico diferencial entre
neurosarcoidosis, neoplasia o infección. Alta pendiente de
biopsia y tratamiento esteroideo. La biopsia: Meduloblastoma
desmoplásico. Se realiza exéresis.
Cuatro días después se traslada a UCI con: fiebre,
postración, inestabilidad hemodinámica e insuficiencia
respiratoria severa que necesita intubación orotraqueal y
ventilación mecánica. Al introducir el tubo orotraqueal, el
paciente presenta un sangrado activo por vía aérea; la muestra
es remitida para su cultivo en el Servicio de Microbiología
,que informa de la existencia de Strongyloides Stercoralis.
Se pauta tratamiento con Ivermectina por vía oral. Se solicita
al Laboratorio exámen de parásitos en heces, observándose
larvas rabditiformes de Strongyloides Stercoralis, añadiendo
entonces Ivermectina vía rectal y Albendazol oral. El cultivo
posterior de la secreción bronquial muestra larvas inmóviles
de Strongyloides Stercoralis (respuesta al tratamiento).
Diagnósticos al alta: Hiperinfestación por Strongyloides
Stercoralis con afectación respiratoria severa, hemoptisis y
afectación digestiva, meduloblastoma grado IV, tetraparesia
y malnutrición protéico-calorica . El tratamiento domiciliario
paliativo por mal estado general del paciente, que fallece 4
meses después.
Discusión: El tratamiento con corticoides es uno de
los factores de riesgo de la hiperinfestación. En los ovarios
de los helmintos se encuentran los ecdysteroides, con
gran semejanza estructural a los esteroides humanos. Al
administrar corticoides exógenos, se ocupan los receptores
específicos del parásito, que conlleva un crecimiento de
la población parasitaria, muda hacia la forma filariforme
(incremento exponencial) e invasión a múltiples tejidos.
167
261
Identificación bacteriana directa desde
el frasco de hemocultivo positivo
C. Muñoz Cuevas, F.J. Valero Chávez, A. Rubio Peral, J.
Gaitan Pitera
Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz
Introducción: El hemocultivo es una de las muestras
microbiológicas de mayor importancia clínica. Presenta
el inconveniente de que para su procesamiento habitual
es necesaria la realización de subcultivos que retrasan la
orientación diagnóstica sobre el agente etiológico implicado
en la bacteriemia. Existen diferentes protocolos para
disminuir estos tiempos de respuesta.
Objetivo: Analizar la correlación que existe entre el
método de identificación bacteriana directo desde los
frascos de hemocultivo positivos y el método convencional
de identificación utilizado en nuestro hospital.
Materiales y métodos: Se analizaron los hemocultivos
positivos durante un periodo de 3 meses (septiembrenoviembre de 2014), solo se escogieron aquellos que en
la tinción de Gram mostraron infección monomicrobiana,
por cocos grampositivos o bacilos gramnegativos. Se
transfirieron entre 6-8 ml de sangre del frasco de hemocultivo
a un tubo estéril, se centrifugó 5 minutos a 1.500 rpm. Se
pasó 1,5 ml del sobrenadante a 2 tubos eppendorf, los
centrifugamos a 13.000 rpm durante 1 minuto, desechamos
sobrenadante y nos quedamos con el pellet, añadimos
1-2 ml de suero fisiológico y homogeneizamos para volver
a centrifugar otro minuto a 13.000 rpm. Desechamos el
sobrenadante y resuspendemos el pellet con 100 µL de
suero fisiológico. Con ello preparamos un 0,5 de McFarland
en NaCl al 85%. Pasamos 100 µL de la suspensión de 0,5 a
la botella de Prompt. A partir del Prompt, sembrar una placa
de MicroScan según el método de rutina.
De forma paralela estos hemocultivos positivos fueron
procesados por el método convencional seguido en
nuestro laboratorio, siembra en placa y tras crecimiento
de las colonias posterior inoculación en el MicroScan.
Comparamos los resultados obtenidos por los 2 métodos
(tanto de identificación como de antibiograma).
Resultados: Se descartaron del análisis 2 hemocultivos
en los que el crecimiento en placa mostró dos tipos
diferentes de colonias. De los 30 hemocultivos restantes la
identificación fue coincidente en 27 (90%). Se identificaron
11 bacilos gramnegativos y 19 cocos grampositivos. Hubo 3
hemocultivos en los que no existió correlación, por el protocolo
directo se identificó E.coli, S. Hominis y S. epidermidis y por
el método de rutina Raoultella ornithinolytica, otro SCN y S.
xylosus respectivamente.
De los 27 hemocultivos en los que hubo correlación
en la identificación por los 2 métodos, los antibiogramas
coincidieron en todos los antibióticos en 21 (77,78%), en 5
(18,5%) coinciden todos menos 1 antibiótico y en 1 (3,7%)
todos menos 2 antibióticos.
Conclusiones: La identificación directa desde el frasco
de hemocultivo positivo mostró muy buena correlación
con su posterior identificación a partir del cultivo en
placa (90%) y también el antibiograma. La utilización del
protocolo de identificación directa a partir del frasco de
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
hemocultivo positivo nos permitió adelantar la identificación
y el antibiograma de los microorganismos en 24-48 horas,
lo que puede mejorar significativamente el cuidado del
paciente y le manejo de la infección. Aunque el método de
identificación directa desde el hemocultivo no puede sustituir
ahora mismo a la identificación desde el cultivo, si puede ser
complementario y adelantar los resultados a espera de la
confirmación definitiva.
262
IMPLANTACIÓN DE UN NUEVO PROTOCOLO EN
EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA MASTITIS
D. Antón Martínez (1), C. Romero Portilla (1), L. Moreno
Parrado (2), M.D.M. García Martínez (1), M. Esteso Perona (3),
P. Atienza Morales (1), A. Aguilar Campos (1)
Hospital de Hellín, Hellín; (2) Hospital Los Arcos, Santiago de
la Ribera; (3) Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo
(1)
Introducción: Debido a la necesidad de actualización y
mejora continua en el laboratorio clínico se planteó como
objetivo de calidad, como consecuencia de una necesidad
planteada por la consulta de lactancia, la implantación de un
protocolo de cultivo microbiológico de leche materna para el
diagnóstico de la mastitis infecciosa.
Las principales bacterias causantes de mastitis son los
estafilococos coagulasa negativos. También pueden provocar
mastitis: S. aureus, Streptococcus spp., Corynebacterium
spp., E. coli, K. pneumoniae y, rara vez, Candida spp.
Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica
sobre mastitis (Vayas Abascal R, 2012; Delgado S, 2009;
OMS. Mastitis: causa y manejo, 2000; Stafford I, 2008;
Rinne MM, 2005) y se plantearon las medidas preanalíticas
que se deben adoptar. Se estableció que se debe realizar
un análisis microbiológico de la leche materna a todas
las madres lactantes que refieran dolor en el pecho y se
protocolizó la fase preanalítica, el procesamiento de la
muestra y se establecieron los criterios diagnósticos. Todo
esto se consensuó con la consulta de lactancia y el Servicio
de Ginecología.
Fase preanalítica: Esta fase debe ser debidamente
informada a la paciente de forma verbal y por escrito por la
enfermera de la consulta de lactancia.
La recogida de la muestra de leche la realizará la paciente
siguiendo estas pautas:
Recoger la muestra inmediatamente antes de una toma
(lavarse previamente las manos y el pezón con agua caliente
y jabón).
• La recogida se debe efectuar mediante presión manual.
• Recoger en envases estériles y usando uno para cada
mama.
• El volumen necesario para el cultivo es de 1mL.
• Las muestras se deben refrigerar a 4ºC hasta su
entrega en el laboratorio (ésta no se debe demorar
más de 12 horas).
Procesamiento de muestra: En el laboratorio de
Microbiología se realizará tinción de Gram y se sembrará
por recuento a una dilución de 1/400 en:
• Agar chocolate.
168
• Agar ácido nalidixico-colimicina (CNA).
• Agar eosina-azul de metileno (EMB).
• Agar manitol salado.
• Agar sangre
Estos medios se incubarán a 36ºC en atmósfera con
CO2 al 6% durante 48 horas excepto el agar sangre que
se utilizará para la detección de bacterias anaerobias y se
incubará a 36ºC en jarra Gaspak con bolsa de anaerobiosis
durante 48 horas.
Criterios diagnósticos:
1.Lactococcus spp., Lactobacillus spp., Bifidobacterium
spp., Enterococcus spp y estafilococos coagulasa
negativos a concentraciones inferiores a 1.000 UFC/
mL se consideran flora normal.
2.Los estafilococos coagulasa negativo y los
estreptococos del grupo viridans pueden ser
compatibles con una mastitis infecciosa a
concentraciones superiores a 1.000 UFC/mL.
3.S. aureus, Corynebacterium spp., S. agalactiae,
S. pyogenes, bacilos gramnegativos y Candida
spp. no están presentes en la leche humana en
condiciones fisiológicas y pueden provocar mastitis en
concentraciones mucho más bajas (<500 UFC/mL).
Resultado y discusión: El cultivo de leche materna
nos permite llegar a un diagnóstico correcto de la mastitis,
conocer su etiología y es clave para instaurar un tratamiento
adecuado basado en la sensibilidad a los antibióticos del
agente causal.
El tratamiento debería basarse en una extracción
efectiva de la leche, sin interrumpir la lactancia, medicación
analgésica/antiinflamatoria, administración de probióticos y
uso racional de antibióticos.
263
Implicaciones
diagnósticas
de
los
niveles de Adenosina desaminasa en
líquido cefalorraquídeo
J. Robles Bauza, L. Fueyo Ramírez, D. Morell García,
I. Aguilar Pérez, I. Gomila Muñiz, L. Molina De Yruegas, M.Á.
Elorza Guerrero, B. Barceló Martín
Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca
Introducción: La meningitis tuberculosa (MTB) es la
forma más severa de tuberculosis. En países en desarrollo
más del 20% de meningitis son MTB y se asocia a altas tasas
de mortalidad y daños neurológicos, particularmente en
niños y personas inmunodeprimidas, un diagnóstico rápido
es necesario para iniciar el tratamiento y prevenir secuelas.
El diagnóstico definitivo de MTB se establece con la
observación del bacilo en la tinción Ehrlich-Ziehl-Neelsen
en líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o el aislamiento en
cultivo. La adenosina desaminasa (ADA) es una enzima
que participa en el catabolismo de las purinas y se
encuentra presente mayoritariamente en linfocitos. La
medida de la actividad del ADA se realiza en los análisis
bioquímicos de los líquidos biológicos. En el LCR se
utilizan para predecir MTB frente a otras meningitis.
Diferentes cutoff se han descrito en la bibliografía. Un
cutoff de 7 U/L, ha demostrado ofrecer una sensibilidad
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
169
superior al 70% y una especificidad mayor de 90%.
Objetivos: Evaluar la utilidad diagnóstica de los niveles
de ADA en LCR para un cutoff de 7 U/L.
Material y métodos: Entre abril de 2012 y octubre de
2013 se estudiaron 443 muestras de LCR obtenidas por
punción lumbar. Los niveles de ADA en LCR se midieron
mediante método enzimático ultravioleta en el Architect®
c-16200 (Abbott Diagnostics). El rango de linealidad del
ensayo es: 3 a 150 U/L.
Se predefinieron 13 grupos diagnósticos a partir de la
historia clínica electrónica y se estudió la relación con los
niveles de ADA. Los casos clasificados como MTB están
confirmados mediante la identificación microbiológica.
Resultados: Los resultados obtenidos fueron los
siguientes:
Media de Número de
edad (años) muestras
Media ADA
(U/L)
Rango
Enfermedades
autoinmunes
44,9
11
<3
<3–5,03
Cefaleas
43,9
45
<3
<3
Estado convulsivo
53,6
24
<3
<3–6,18
Enfermedades
desmielinizantes
40,6
22
<3
<3–6,48
Deterioro cognitivo
64,6
75
<3
<3–6,17
Ictus
59,7
50
<3
<3–3,31
Meningitis aséptica
42,1
33
<3
<3–13,67
Meningitis vírica
39,2
37
<3
<3–6,81
Meningitis tuberculosa
44,8
5
9,69
4,31-18
Meningitis bacteriana/
criptocócica
49,3
26
<3
<3-38,32
Mielitis
43,3
44
<3
<3
Afectación oftalmológica
41,1
22
<3
<3-4
Otros
45,5
49
<3
<3-10,32
En el único grupo que se obtienen una media de ADA
superior a 3 U/L es el grupo de MTB.
ADA < 7 U/L
Meningitis tuberculosa
confirmadas
Meningitis no
Tuberculosa
1
437
ADA > 7 U/L
4
6
Total
5
443
Sensibilidad = 80%; Especificidad = 98,6%.
Se obtuvieron 6 casos de meningitis no tuberculosa con
valores de ADA >7U/L (2 Mieloma Múltiple, 3 infecciosos
bacteria/aséptica, 1 post-quirúrgico) y 1 caso de MTB con
ADA <7U/L.
Conclusiones: Los resultados obtenidos indican que con
el cutoff de 7U/L se obtiene una sensibilidad y especificidad
coincidente con la descrita en la literatura a pesar de contar
con pocos casos de MTB. A diferencia de otros líquidos
biológicos, como por ejemplo el pleural, los niveles elevados
de ADA parecen tener solamente utilidad para el diagnóstico
de MTB.
264
IMPORTANCIA DEL LABORATORIO CLÍNICO EN
EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE STEVENSJOHNSON FARMACOLÓGICO E INFECCIOSO:
UNA ASOCIACIÓN INFRECUENTE EN CLÍNICA
R. Fontelles Alcover, M. Santana Morales, J. Pascual
Herranz, J.J. Palomar Pérez, M. Gómez-Serranillos Reus
Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Introducción: El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
fue descrito en 1972 como una dermatosis reactiva asociada
a eritema multiforme vesículobulloso de la piel que afecta a
genitales, ojos y mucosas y síndrome febril. Es un proceso
agudo, infrecuente, con una morbimortalidad próxima al
20%. Su presentación más severa es la necrosis epidérmica
tóxica. La causa más frecuente es la hipersensibilidad a
múltiples fármacos, seguido de infecciones, enfermedades
del tejido conectivo y neoplasias. Se han identificado más
de 200 fármacos implicados directamente en la aparición del
cuadro clínico, siendo los más frecuentes los anticomiciales,
AINEs, beta-lactámicos, sulfamidas, alourinol, terapia
antirretroviral, entre otros. Las infecciones micóticas, virales
y bacterianas, también están implicadas en la aparición del
síndrome. Idiopático en un 40-50% de los casos. Hablamos
de SSJ cuando se compromete menos del 10% de la
superficie corporal (presencia de maculas eritematosas y/o
de color púrpura o lesiones con forma de diana atípicas no
palpables). Afectando a sujetos de todas las edades, siendo
más frecuente en niños y adultos jóvenes, seguido de
ancianos y pacientes con enfermedades del tejido conectivo,
así como en pacientes oncológicos. Uno de los signos más
precoces es la presencia de estomatitis. La afectación de
conjuntiva, mucosa oral, nasal, genital y anorrectal, así
como aparición de conjuntivitis purulenta bilateral es muy
característica. Aunque el diagnóstico confirmatorio es
anatomo-patológico (biopsia cutánea), es prioritario solicitar
estudio hematológico, con objeto de la busqueda de eosinofilia
y/o anemia; bioquímico, destacando hiponatremia, aumento
de transaminasas e hipercolesterolemia; microbiológico
(hemocultivos) y radiológico.
Exposición del caso: Varón de 8 años que acude al
Servicio de Urgencias por presentar gingivoestomatitis y
sospecha de varicela. En la exploración física destaca: fiebre
40°C, taquicardia persistente (120lpm), conjuntivitis, lesiones
vesiculosas y pruriginosas en cavidad bucal, tórax, glúteos
y brazos. Dermatológicamente, las lesiones evolucionan a
necrosis central con hiperemia y edema conjuntival. Todo
ello asociado a oligoanuria, edemas, importante componente
respiratorio con marcado broncoespasmo, decidiendo
ingreso en UCI-Pediátrica ante evolución tórpida. En
anamnesis dirigida, informan que desde Atención-Primaria
se le había pautado: cloperastina, ibuprofeno, paracetamol
y ampicilina.
En las pruebas complementarias destacan:
Bioquímica: PCR >90.0 mg/L, Procalcitonina 10 ng/ mL.
Hemograma: 22.3x10*9/L (Neutrófilos 88%, Linfocitos
4,5%, Eosinófilos 2,6%). Hemoglobina 10.7 gr/dL.
Coagulación: TP 68% (70-150.0), INR 1.3 mg/dL (0.81.3), Fibrinógeno 873.0 mg/dL (150.0-600.0)
Serología: Negativa, a excepción de Mycoplasma
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
pneumoniae.
Radiografía tórax: Patrón intersticial y presencia de
líquido pulmonar.
Ante estos hallazgos se sospecha de un grave caso de
SSJ asociado a fármacos y a neumonía por Mycoplasma.
Discusión: El SSJ es una entidad frecuentemente
olvidada y con una altísima mortalidad, siendo fundamental
que forme parte de todo protocolo de diagnóstico-diferencial
ante presencia de eritema multiforme en edad pediátrica.
Es importante destacar que, en revisión bibliográfica, se
describen casos asociados a fármacos como el paracetamol,
ibuprofeno y betalactámicos, medicamentos que nuestro
paciente tomaba. El Laboratorio Clínico juega un papel vital
para un rápido diagnóstico de este síndrome clínico con
posible fallo multiorgánico, siendo fundamental para una
correcta y rápida instauración del tratamiento ante patología
infecciosa o retirada del fármaco desencadenante.
265
IMPORTANCIA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS E
(VHE) COMO CAUSA DE HEPATITIS AGUDA EN
PACIENTES SINTOMÁTICOS Y CON ELEVACIÓN
DE TRANSAMINASAS
F.L. Cano Romero, I. Fradejas Villajos, L. Infiesta Madurga,
L. Rebollo Fuentes, A. Ettamri, F. González López, A. Pérez
Rivilla
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introducción: El VHE es una de las causas más
frecuentes de hepatitis aguda en el mundo. En nuestro
medio, hasta hace unos años la mayoría de los casos
eran importados, adquiridos en viajes a zonas endémicas
de transmisión fecal-oral. En la última década, vienen
detectándose un número creciente de “casos autóctonos”
en personas que no han viajado a zonas endémicas y
adquiridas por transmisión zoonótica o alimentaria.
Justificación: Antes de implantar de manera rutinaria
las técnicas diagnósticas de la hepatitis E en nuestro
laboratorio, se decide realizar un estudio retrospectivo para
conocer la importancia de VHE como causante de episodios
de hepatitis aguda.
Objetivos: Detectar casos de infección aguda por VHE
en suero de pacientes con alteración del perfil hepático
y realizar una breve descripción de los datos clínicos,
analíticos y demográficos de los mismos.
Material y métodos: Se seleccionaron muestras de suero
(en seroteca a -20ºC) pertenecientes a pacientes pediátricos
y adultos a los que se les había solicitado estudio serológico
de hepatitis vírica, por presentar una elevación de ALT>10x
el límite superior de la normalidad (>450UI/L), atendidos
en el servicio de urgencias y centros de atención primaria
adscritos a nuestro hospital, durante los años 2013 y 2014.
En todas las muestras se determinó la presencia de IgM VHE
con la técnica DS-EIA-Anti-VHE-M (Diagnostics Systems
Italy), en el autoanalizador DS2 (Magellan Biosciences). A
las muestras positivas para IgM específica, se les determinó
RNA-VHE (HEV RT-PCR, RealStar, Altona). Se revisaron las
historias clínicas electrónicas de los pacientes con resultado
positivo para recopilar datos demográficos, clínicos y de
170
laboratorio.
Resultados: De las 269 muestras estudiadas, 20 (7.4%)
fueron IgM-VHE positivas, detectándose en 11 (55%) de
estas últimas RNA-VHE. De los 20 pacientes IgM-VHE
positivos, el 65% fueron varones y la edad media fue 56
años (23-80); las medianas de alanina aminotransferasa
(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) fueron 989 y
882UI/L respectivamente; y las medianas de gamma glutamil
transferasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina
fueron 266UL/L, 176 UL/L y 4,01 mg/dl respectivamente.
Los síntomas más comunes fueron astenia (68%), coluria
(68%) y síntomas digestivos (63%). Exceptuando un caso de
hepatitis fulminante en un paciente con hepatitis crónica por
VHB de base, los demás pacientes presentaron cuadros de
hepatitis aguda autolimitada con buen pronóstico.
Conclusión: A la vista de nuestros resultados, la hepatitis
E aguda parece más frecuente de lo que se sospecha en
nuestro medio. La inestabilidad del genoma del VHE en
muestras de seroteca puede explicar la baja sensibilidad
de la técnica de RNA-VHE. La casi totalidad de nuestros
casos se comportaron como una hepatitis aguda de buen
pronóstico en pacientes mayores de 40 años. Por tanto,
parece aconsejable incluir las pruebas diagnósticas de la
hepatitis E en el estudio rutinario de las hepatitis agudas del
adulto.
266
Infecciones
invasivas
por
cepas
ultravirulentas
de
Streptococcus
pyogenes en corto periodo de tiempo
J.A. Sánchez Gómez (1), T. Fernández Sanfrancisco (1),
W.E. Sánchez-Yebra Romera (1), A. Reyes Bertos (1), M.Á.
Rodríguez Maresca (1), L. Del Gigia Aguirre (1), S. García
Muñoz (1), E. García (2)
(1)
Hospital Torrecárdenas, Almería;
de Osuna, Sevilla
(2)
Hospital de la Merced
Introducción: En los últimos 50 años se han notificado
un elevado número de casos de infecciones graves invasivas
por Streptococcus pyogenes del grupo A (GAS) cuyo rápido
diagnóstico y tratamiento puede determinar el pronóstico de
las mismas.
GAS es un coco gram (+), β-hemolítico, catalasa (-),
sensible a bacitracina y asociado a infecciones graves, a
veces mortales.
GAS causa faringitis, infecciones cutáneas, bacteriemias,
neumonía, fascitis necrotizante (FN), endocarditis y
trastornos autoinmunes como glomerulonefritis y fiebre
reumática.
Según la OMS, GAS es la novena causa de mortalidad
de origen infeccioso.
En 2005, hubo 18 millones de casos de enfermedad
grave y 517.000 muertes. Los criterios diagnósticos para la
enfermedad invasiva por GAS fueron definidos por los CDC
en 1937.
En el 25% de los casos, la puerta de entrada es
desconocida, una pequeña herida en la piel o rara vez tras
faringoamigdalitis.
La varicela y procesos tumorales son factores de riesgo
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
de infección invasiva por GAS.
Objetivos: Publicar tres casos clínicos de infecciones
graves por GAS ocurridas en nuestro medio en un corto
periodo de tiempo, con distinta evolución clínica.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda en
nuestra base de datos de Laboratorio, de los SGA aislados
de hemocultivos positivos entre los meses de Enero y Marzo
de este año, encontrando tres casos.
Resultados: Caso 1: Mujer de 68 años, diagnosticada
de cáncer de mama, pendiente de cirugía, presenta Tª
37,7ºC y dolor en fosa renal y costado derecho.
Ingreso: Fracaso multiorgánico.
Analítica: PCR: 36 mg/dL, leucocitos: 12.330/μL (N:
95.20%) Solicitan hemocultivo.
Tratamiento Imipenem.
Hemocultivo: cocos Gram+ Microscan= S. pyogenes
Sufre fibrilación auricular requiere cardioversión e
intubación endotraqueal. Trasladada a UCI. Empeoran las
lesiones. Se descarta desbridamiento quirúrgico.
Antibioterapia: Penicilina G, Clindamicina.
Al 4º día: éxitus tras shock irreversible.
Caso 2: Varón de 49 años, enfermero de profesión,
refiere corte en dedo índice horas después de atender a la
paciente anterior. Pasados dos días ingresa con Tª 39ºC,
dolor en región axilar y adenopatías.
Ingreso: Shock séptico, Celulitis extensa.
Analítica: PCR: 53 mg/dl, leucocitos: 10670/μL (N:
90.80%). Solicitan hemocultivo.
Tratamiento Meropenem y Linezolid.
Hemocultivo: cocos Gram+ Microscan= S. pyogenes
Tras taquicardia y disfunción multiorgánica es trasladado
a UCI.
Antibioterapia: Penicilina G, Clindamicina.
Es sometido a desbridamiento quirúrgico de la región
costal derecha.
Alta 35 días después.
Caso 3: Niño de 3 años, diagnosticado de varicela,
presenta dolor en brazo derecho y pierna izquierda. Tª
39,5ºC.
Ingreso: varicela complicada, posible artritis séptica.
Analítica: PCR: 24.24 mg/dL, leucocitos: 7.520/μL (N:
88.5%) Solicitan hemocultivo.
Tratamiento Cefotaxima y Cloxacilina.
Hemocultivo: cocos Gram+ MALDI-TOF= S. pyogenes
Aumenta la inflamación articular, SO2=85%. Trasladado
a UCI.
Antibioterapia: Penicilina G, Clindamicina.
Se realiza limpieza articular.
Alta 20 días después.
Conclusiones:
Dada la agresividad y rapidez de esta infección, es
importante:
1.Sospecha
clínica:
leve
traumatismo,
dolor
desproporcionado, fiebre….
2.Diagnóstico rápido de Laboratorio, para pautar el
tratamiento antibiótico que puede determinar la
gravedad y pronóstico de la infección.
3.En FN por GAS, el desbridamiento quirúrgico precoz,
puede salvar la vida del paciente evidenciado en los
casos 2 y 3.
171
267
Infecciones por Klebsiella pneumoniae
y Escherichia coli productores de
betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) en nuestro medio
F.J. Díaz Monllor, J.C. Navarro Madrid, E. Gil Ginés,
J.M. Liebana Cabanillas
Hospital de Melilla, Melilla
Intoducción: Las infecciones por K. pneumoniae y E.
coli productoras de BLEE han experimentado un importante
cambio epidemiologico en los últimos tiempos, pasando
a ser un problema en las infecciones y colonizaciones
en pacientes de origen comunitario. La presencia de
estas enzimas confieren resistencia a un gran número
de antibióticos, penicilinas, cefalosporinas, (excepto
cefamicinas), aztreonam y en un porcentaje considerable a
betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas.
Esto provoca una dificultad en la elección del tratamiento
terapéutico, y posibles fallos en muchos tratamientos
empíricos.
Objetivos: Estudio de la evolución epidemiológica
de estas dos especies bacterianas en nuestro hospital y
comunidad.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
de todos los aislamientos de estas dos especies bacterianas
en nuestro laboratorio durante el periodo desde 2011
hasta 2013 de todas las muestras clínicas remitidas desde
atención primaria y hospital. La detección de BLEE se realizó
mediante el sistema Microscan© (Beckman Coulter Inc.).
Obteniéndose un total de 3.342 aislamientos de E. coli y K.
pneumoniae de los cuales 368 se correspondían a cepas
productoras de BLEE.
Resultados: De las 368 cepas productoras de BLEE 233
fueron E. coli y 135 K. pneumoniae, de las cepas de E. coli
fueron de origen urinario un total de 200 (85,84%) frente a 90
(66,67%) de K. pneumoniae. Se aislaron en hemocultivos 7
(7,8%) cepas de Klebsiella frente a 8 (4,0%) de Escherichia
coli. Los aislamientos en muestras hospitalarias fue de 80
(59,3%) de las cepas de K. pneumoniae frente a 59 (25,3%)
de E.coli.
Aislamientos Total
2011
%
% BLEE
BLEE Laboratorio/
EARS-Net
2012
% BLEE
Laboratorio/
EARS-Net
2013
% BLEE
Laboratorio/
EARS-Net
E. coli
2660
8.8
5.5 / 12.0
8.2 / 13.5
10.2 / 13.0
K.
pneumoniae
682
19.8
15.3 / 13.4
19.4 / 16.7
22.6 / 19.8
Tabla 1.
Conclusiones: En nuestro medio hemos encontrado
unas elevadas tasas de infecciones producidas por K.
pneumoniae productora de BLEE, por encima de las
publicadas por la red EARS-Net (Tabla 1) en el caso de
España, y una tasa de infecciones por E. coli productores de
BLEE inferior a la publicada para el resto de España (Tabla 1).
Durante el periodo estudiado hemos obtenido un
incremento del número de aislamientos durante los años
2011 a 2013 y un descenso en estos aislamientos en el año
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
2014, estamos estudiando la causa de este descenso en
el número de aislamientos que en parte puede ser debido
a la adopción en nuestro hospital de una política activa de
aislamiento de pacientes y la implementación y seguimiento
de programas de higiene de manos.
También hemos encontrado que las infecciones por K.
pneumoniae productora de BLEE son menos frecuentes
que las producidas por E. coli productora de BLEE pero
por lo general se asocian a infecciones más graves e
invasivas. Además el porcentaje con el que se encuentran
cepas productoras de BLEE es mas alto en el caso de K.
pneumoniae que de E.coli.
268
Inmunosupresión por el uso prolongado
de Carbamazepina y Cryptococosis
diseminada en un paciente epiléptico.
Caso clínico
N. Beridze Vaktangova, F. Domínguez Iglesias, L. Otero
Guerra, L. Marcos Corona, C. Miguel Ruiz, A. Cienfuegos
González, M. Audiino Valencia, E. Fernández Rodríguez
Hospital de Cabueñes, Gijón
Introducción: La Cryptococosis es una infección
producida por el hongo Cryptococcus neoformans. El caso
clínico representa Cryptococosis diseminada en un paciente
con el tratamiento prolongado de Carbamazepina.
Caso clínico: Paciente varón, de 68 años de edad con
lesión papulo-costrosa en la mejilla derecha y adenopatía
cervical anterior derecha ulcerada. Además con trastorno de
comportamiento y de marcha.
Antecedentes personales: Obesidad; Epilepsia con crisis
parciales complejas desde los 17 años a tratamiento con
Carbamazepina 400mg/día.
Pruebas complementarias:
• Analítica de sangre: VSG 54mm/1 hora; PCR 54mg/L;
Linfopenia progresiva durante últimos 4 meces
14,8% → 4.5 %; GPT 4U/L; GGT 225U/L; Fosfatasa
alcalina 137U/L. Resto de hemograma, coagulación,
bioquímica y proteinograma normales.
• LCR: Leucocitos 74/mm³, Linfocitos 93%; Hematíes
30/mm³; Glucosa 37mg/dL; Proteínas 0,7 g/L; ADA
11,8 U/L.
• TAC cervico-toracico abdominal: Masa en 1/3
inferior de ECM derecho heterogénea con necrosis,
abscesificación, afectación del tejido graso adyacente
y trayecto fistuloso hacia la piel.
• RM craneal: 6 lesiones ocupantes de espacio
intraparenquimatosas, corticales, intraventriculares
(IV) y sobre la superficie de leptomeninges.
• Biopsia de la lesión de mejilla derecha y adenopatia
cervical: Reacción granulomatosa gigantocelular con
presencia de abundantes hongos morfológicamente
compatibles con Cryptococo.
• Cultivo de suero y exudados: Positivo para el
Cryptococcus neoformans.
• Hemocultivo y de LCR: Positivo para el Cryptococcus
neoformans, resistente a Anidulafungina, Caspofungina
y Micafungina. Sensible a Fluconazol, Itraconazol,
172
Avoriconazol y a Posaconazol.
Otros estudios:
• Serología de VIH: Negativo.
• Nefelometria: IgG 11,5 g/L; IgA 3,62 g/L IgM 0,91g/L ;
C3 1,31g/L ; C4 0,32 g/L.
• HLA: Linfocitos T CD8+ 98 cel/µL; Linfocitos T CD4+
137 cel/µL; Ratio CD4/CD8 1,4.
Disminución severa de linfocitos T y subpoblación TCD4.
• Act. Oxidativa Neu.: Normal.
• Act. Funcional Complemento: Normal.
Diagnóstico: Cryptococosis diseminada en paciente con
Inmunosupresión por déficit de linfocitos T.
Al paciente se le pauta tratamiento: Anfotericina B
liposomal, 6 semanas; Fluconazol 800 mg/día, 8 semanas;
Tratamiento de mantenimiento con Fluconazol 200 mg/día,
hasta 1 año.
La evolución del paciente tras el tratamiento fue favorable:
Recuperación lenta de trastornos de comportamiento y
marcha; Desaparición de lesiones cutáneas; Desaparición
de lesiones encefálicas en la RM de control; Negativización
de cultivo de LCR y hemocultivo.
Discusión: Entre los patógenos oportunistas causantes
de infecciones graves, Cryptococcus neoformans es uno
de los agentes más importantes. Causa enfermedad grave
en personas con resistencia inmunológica muy baja. En la
actualidad, la incidencia de la Cryptococosis es paralela
a la presentada por el SIDA. En el presente caso la
Inmunosupresión se atribuyó al tratamiento prolongado con
Carbamazepina.
La toxicidad hematológica observada por el uso
de carbamazepina se ha manifestado por: leucopenia,
trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplásica. Estas
manifestaciones no tienen un mecanismo definido, se
propone que ocurren por la inhibición directa de las células
madre de granulocitos y macrófagos. Algunos estudios
plantean la aparición de los anticuerpos antiplaquetarios
dosis dependientes de carbamazepina.
269
La Fiebre de los Conejos
L. Figuero Oltra, M.L. Vicente Saiz, J.O. Ledesma Guzmán,
S. Buendía Martínez, B. Hernández Milán, M.P. Vilar Egea,
M. Alonso Sanz, J. Otero De Becerra
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid
Introducción: Paciente de 6 años de edad, con fiebre de
hasta 40ºC de 5 días de evolución, que se acompaña de dolor
abdominal periumbilical y disuria. Presenta adenopatías
inguinales bilaterales dolorosas de 2 cm móviles, que han
ido aumentando progresivamente de tamaño, asociándose
una leve tumefacción. Se le realizan distintas pruebas para
filiar la causa sin conseguir mejoría clínica.
Exposición del caso: Datos clínicos: Se realizan
ecografías abdominales y de partes blandas observándose
abundantes adenopatías inguinales aumentadas de tamaño,
algunas de ellas de morfología redondeada que alcanzan los
12 mm, con marcado flujo Doppler en su interior.
Persistencia de celulitis en la región inguinal derecha con
abundantes adenopatías asociadas.
Estudio anatomía patológica: No se ha observado
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
infiltración neoplásica ni celularidad atípica.
Biopsia
de
adenopatías
inguinales
derechas:
Granulomatosis
necrotizante
sin
evidencia
de
microorganismos específicos.
A su ingreso se instaura tratamiento con amoxicilinaclavulánico parenteral e ibuprofeno hora a dosis habituales.
Además, se le diagnóstica una infección del tracto urinario
por Staphylococcus aureus y una vulvovaginitis por
Haemophilus spp. Posteriormente, ante la no mejoría clínica
de las adenopatías, se instaura tratamiento con Cefotaxima,
clindamicina y cloxacilina parenteral.
Durante su estancia presenta fiebre hasta 39’2ºC las
primeras 48 horas, presentando posteriormente febrícula
ocasional.
Se realizan distintas pruebas serológicas y moleculares de
virus Herpes, Brucella, Toxoplasma, Parvovirus, VIH, CMV,
VEB, estudio de micobacterias… resultando todas negativas.
El dolor en área inguinal derecha desapareció
paulatinamente hasta el momento del alta, permaneciendo
cadena ganglionar con signos inflamatorios.
Al mes de ingreso, comienza tratamiento con azitromicina
oral. Al alta buen estado general, no aspecto séptico, afebril,
no dolor espontáneo ni a la palpación de adenopatías
inguinales derechas, cuyo tamaño son alta 7’5 x 2 cm, que
presentan coloración eritematoviolácea.
Finalmente, se remite muestra al laboratorio de
espiroquetas y patógenos especiales de otro hospital,
determinandose por microaglutinación anticuerpos positivos
(dilución 1/8192) para Francisella tularensis y se realiza
estudio por PCR en exudado de adenopatía obteniendo
como resultado F.t. holártica, diagnosticandose de tularemia
linfoglandular. Por lo que se suspende tratamiento previo e
instaura estreptomicina intramuscular 40 mg/kg/día cada 12
horas, 3 días. Se realizan distintos controles, hasta objetivas
una disminución marcada del título serológico.
Discusión: Francisella tularensis es altamente virulenta
para humanos y una gran variedad de animales, siendo
capaz de originar epidemias y epizootias. En España sólo
se ha detectado hasta el momento Francisella tularensis
holartica, que es la subespecie más benigna que apenas
causa mortalidad.
Rehistoriando a la paciente, cuenta que vive en la sierra
de Madrid, en una zona con campo donde es habitual
encontrarse conejos y otros roedores salvajes (reservorio)
Puede transmitirse al ser humano mediante contacto
con animales enfermos, a través de vectores como las
garrapatas, por ingesta de carne o agua contaminada o por
inhalación.
La Tularemia es una enfermedad inusual e inesperada en
España, por tanto los sistemas de vigilancia epidemiológica
y el sistema asistencial, fuera de la Comunidad de Castilla y
León, no tienen experiencia en la detección y diagnóstico de
estos pacientes.
173
270
Lactato en
bacterianas
centrales
el
vs,
LCR en meningitis
otras
patologías
M. Vera Oliván, M. Fernández-Arrausi García-Estañ, Y.
Serrano Peramos, E. Martín Tomás, S. Linares Amorós, V.
Agulló Re
Hospital General Universitario, Elche
Introducción: Las determinaciones rutinarias que se le
realizan a una muestra de LCR (recuento y diferenciación
celular, glucosa y proteínas) parecen no ser suficientes
para el diagnóstico inicial de una meningitis bacteriana.
Para ello, el gold standard es el cultivo microbiológico, pero
éste no está disponible las 24 horas en nuestro hospital, y
aún cuando lo está, el resultado no es inmediato. Por otra
parte, el pronto tratamiento de esta patología reduce de
manera significativa las posibles secuelas en el paciente.
Por estas razones, encontramos en la bibliografía que se
han estudiado más parámetros (Proteína C Reactiva y
Procalcitonina, en sangre y suero , y Lactato), siendo el
lactato el que mejores expectativas a suscitado. Además, la
concentración de lactato en esta muestra es independiente
de la concentración del mismo en sangre, ya que el ácido
láctico es un ácido fuerte y al pH fisiológico se encuentra
ionizado en forma de lactato, por lo que no atraviesa la
barrera hematoencefálica.
Objetivos: Nuestro objetivo es comprobar si la
determinación de lactato en LCR puede contribuir al pronto
diagnóstico y de ser así, establecer un valor de corte inicial
para incluirlo en la batería de determinaciones urgentes
cuando éste pueda ser de ayuda al clínico, ya que no
disponemos de un rango de referencia con la tecnología
empleada.
Materiales y métodos: Materiales instrumentales:
para la determinación de lactato se centrifugó la muestra
a 3500 rpm durante diez minutos y se determinó mediante
el analizador Radiometer ABL90 Flex, que para ello lo
mide sobre un electrodo amperométrico, usando el enzima
lactato oxidasa, que convierte lactato en piruvato y peróxido
de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno liberado se oxida
en el ánodo de platino, lo que resulta en una liberación de
electrones que son proporcionales a la concentración de
lactato en la muestra.
Materiales muestrales: se procesaron 159 muestras de
LCR enviadas al Laboratorio de Urgencias.
Resultados: En nuestra serie de muestra, obtuvimos
valores de lactato en aquellas muestras de pacientes que
no fueron diagnosticados de meningitis bacteriana que van
desde 0,8 a 4,0 mmol/L, con mediana en 1,7 mmol/L, la
cual coincide con los valores encontrados en la bibliografía.
Frente a este valor de mediana, encontramos los valores de
lactato en pacientes con meningitis bacteriana entre 3,7 y
18,0 mmol/L, con mediana en 5,4 mmol/L. Todos aquellos
pacientes con lactato en LCR comprendido entre 4,1 y
18,0 mmol/L, fueron diagnosticado de meningitis bacteriana.
Discusión: Frente al resto de determinaciones rutinarias
que se realiza en líquido cefalorraquídeo, el lactato parece
tener mayor especificidad, ya que la princiapl fuente de
éste en dicha muestra, es la producción bacteriana, siendo
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
mucho mayor que a la producción por parte de las células
eucariotas.
Dado nuestro resultado, parece adecuado realizar esta
determinación cuando exista indicación para ello, teniendo
como valor discriminante inicial en 4,0 mmol/L para instaurar
un tratamiento y avisar al Servicio de Microbiología para
que analice con especial atención el Gram de la muestra.
Este valor debería ser revisado cuando la serie de casos
sea mayor.
271
LACTOCOCCUS LACTIS CAUSANTE DE ABSCESO
HEPATICO EN PACIENTE SIN FACTORES DE
RIESGO
P. Atienza Morales (1), D. Anton Martínez (1), M. Esteso
Perona (2), C. Romero Portilla (1), L. Moreno Parrado (3), A.
Aguilar Campos (1), S. Cuerda González (1)
Hospital de Hellín, Hellín; (2) Hospital General de
Villarrobledo, Villarrobledo; (3) Hospital Los Arcos, Santiago
de la Ribera
(1)
Introducción: El absceso hepático es el más común de
los abscesos viscerales, con una tasa de mortalidad del 2 al
12%. Suele ir acompañado de una clínica de dolor abdominal
y fiebre. La diabetes, la enfermedad hepatopancreática
subyacente y el trasplante hepático son factores de riesgo.
El absceso hepático se puede originar por: una fístula
de la vesícula, peritonitis, infección biliar, tras cirugía, herida
o por vía hematógena. La mayoría tiene una etiología
polimicrobiana, y están habitualmente causados por
microorganismos entéricos (aerobios y anaerobios).
Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente
con un absceso hepático que se drenó en dos ocasiones y
en el que los únicos microorganismos que se aislaron fueron
Lactococcus lactis y posteriormente Candida albicans.
Lactococcus lactis es un coco gram positivo anaerobio
facultativo. Está considerado como un organismo comensal
del ganado. En el ser humano se ha aislado ocasionalmente
en la orofaringe, intestinos y vagina.
Varias especies de Candida han sido descritas como
agentes etiológicos de abscesos hepáticos asociados
a estados neutropénicos de pacientes que han recibido
quimioterapia.
Exposición del caso: Paciente de 77 años que acude
a urgencias por cuadro clínico de 10 días de evolución de
lipotimias y debilidad generalizada. Presenta fiebre de 38,5
ºC y dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho.
ANALÍTICA: leucocitosis (16.000 células/ul) con
desviación a la izquierda (92% Neutrófilos), GGT: 249 u/L,
PCR: 32.5 mg/dl y coagulopatía (INR 1.43, Actividad de
protrombina 60%).
TAC ABDOMINOPÉLVICO: Lóbulo hepático derecho:
imagen nodular heterogénea tabicada de 10 x 7 cm
compatible con absceso.
Vesícula biliar: Imágenes aéreas que hacen suponer
perforación de la misma con posible fistula bilio-digestiva
dada la presencia de aerobilia.
Se ingresa en UCI por shock séptico de origen biliar
(colangitis aguda y absceso hepático).
174
HEMOCULTIVOS: Negativos.
Se administra de forma empírica piperacilina/tazobactam
a lo que se añade posteriormente levofloxacino y
metronidazol.
Se realiza cirugía urgente dado el tamaño del absceso
(> 5 cm) con drenaje de absceso y exéresis de vesícula. Se
dejan tres drenajes.
CULTIVO DEL CONTENIDO DEL ABSCESO:
Lactococcus lactis (identificado mediante el sistema API
20Strep de BioMerieux) sensible a todos los antibióticos
habituales para grampositivos.
La evolución postquirúrgica es inicialmente satisfactoria,
pero en días posteriores comienza a salir débito biliar por uno
de los drenajes. El paciente entra en shock hemodinámico
secundario, por lo que se decide revisión quirúrgica y cultivo
del líquido extraído, apareciendo Candida albicans (sensible
a todos los antifúngicos habituales, incluida la caspofungina
que se añade al tratamiento).
El paciente sufre tres días después una parada
cardiorrespiratoria, confirmándose el éxitus.
Discusión: Con este paciente, aportamos a la escasa
bibliografía existente, un nuevo caso de absceso hepático
por Lactococcus lactis en un paciente que no presentaba
factores de riesgo.
A pesar del tratamiento antibiótico y el drenaje quirúrgico,
se sobreinfectó con Candida albicans, aunque en ningún
momento el paciente mostró neutropenia ni había recibido
quimioterapia.
272
LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTE CON
ARTRITIS REUMATOIDE
A. Ulazia Garmendia, P. Zugarramurdi Solans, M.G. Hurtado
Ilzarbe, M.A. Zabalegui Goicoechea, A. Gorostidi Pulgar
Hospital de Navarra, Pamplona
Introducción: La artritis reumatoide (AR) es una
enfermedad sistémica inflamatoria que se caracteriza por
una afectación poliarticular destructiva. En su tratamiento se
utilizan fármacos dirigidos a disminuir la respuesta inmune
celular como prednisona, metotrexato y leflunomida.
La leishmaniasis visceral (LV) es una infección endémica
del litoral mediterráneo, producida por un protozoo
intracelular del género Leishmania. En los últimos años se
ha observado un incremento de su incidencia en pacientes
inmunodeprimidos.
Exposición del caso: Mujer de 47 años con AR de 7
años de evolución. Tratada inicialmente con prednisona
y metotrexato, este último se suspende por intolerancia
digestiva, iniciándose tratamiento con leflunomida. Al primer
mes de tratamiento se detecta trombopenia moderada
(75000 plaquetas/mcl), reduciéndose a la mitad la dosis. Sin
embargo, la trombopenia progresa, asociándose leucopenia
(3500) y linfopenia (1000). Con sospecha de mielotoxicidad
se suspende leflunomida. Tras 6 meses se detecta
pancitopenia con empeoramiento progresivo (hemoglobina
9 g/dl, 2800 leucocitos/mcl y 42000 plaquetas/mcl) y una
hipergammaglobulinemia IgG, con medulograma normal,
si bien la celularidad está disminuida. Un año después, la
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
paciente acude a Urgencias por febrícula y tos, siendo dada
de alta con diagnóstico de neumonía y pancitopenia grave
con hepatoesplenomegalia.
Se realiza aspirado y biopsia medular observándose
cambios inespecíficos, sospechando de un Síndrome de
Felty, por lo que se plantea la esplenectomía como opción
terapéutica.
A los 4 días reingresa en el Servicio de Enfermedades
Infecciosas para estudio del síndrome febril persistente
sin foco. Ante la sospecha de LV se realiza serología
IgG antileishmania por Inmunofluorescencia Indirecta en
el aspirado de médula ósea, que resulta positiva (título
1/5120). En el medulograma se visualiza un macrófago
con abundantes Leishmanias en su interior y aisladas
Leishmanias extracelulares. La PCR de médula ósea
también es positiva.
La paciente no había realizado viajes a regiones
mediterráneas, salvo una visita de 3 días a Benidorm.
Tras disponer del diagnóstico de LV en paciente
inmunocomprometida se inicia tratamiento con anfotericina
B liposomal (4 mg/kg/día) con buena respuesta.
Discusión: La defensa de nuestro organismo frente a
Leishmania está mediada por la respuesta inmune celular
que llevan a cabo los linfocitos T. En la AR se produce
una disfunción de dicha respuesta que es inhibida por
prednisona, metotrexato y leflunomida, lo cual explica una
especial susceptibilidad a la infección por el parásito. En el
caso, metotrexato provocó además hipoplasia medular, que
contribuyó a la pancitopenia y al estado de inmunosupresión.
Por ello, creemos que esta infección ha de sospecharse en
pacientes con AR que presenten fiebre y pancitopenia, sobre
todo en un área endémica.
Debido a la disminución de la inmunidad celular de
estos enfermos, la carga parasitaria es muy elevada y los
amastigotes de Leishmania se acantonan en otras células
distintas de los macrófagos, como las células epiteliales y los
neutrófilos, resultando muy difícil su eliminación completa a
pesar de un tratamiento adecuado. En este sentido, la forma
liposomal de la anfotericina B podría resultar eficaz en los
pacientes inmunodeprimidos como tratamiento inicial y,
administrada periódicamente, de mantenimiento.
273
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA SECUNDARIA A TUBERCULOSIS EN GESTANTE:
PRIMER CASO DESCRITO EN LA BIBLIOGRAFÍA
M.Á. Ruiz Ginés (1), J.A. Ruiz Ginés (2), R. Fontelles Alcover (1),
J. Saura Montalbán (1), A.N. Piqueras Martínez (3), J.J. Palomar
Pérez (1), E. Martín Martín (1), R. Tello Sánchez (1)
Hospital Virgen de la Salud, Toledo; (2) Hospital General
Universitario, Ciudad Real; (3) Hospital Nacional de
Parapléjicos, Toledo
(1)
Introducción: La linfohistiocitosis hemofagocítica o
síndrome hemofagocítico (SHF) es un cuadro clínico motivado
por una respuesta inflamatoria excesiva, resultado de una
alteración regulatoria macrófago-linfocitaria (proliferación
benigna de histiocitos maduros morfológicamente normales
con fagocitosis incontrolada). Incidencia de 1,2 casos/
175
millón/año, estando, probablemente, subestimada, dada su
infrecuencia.
Afecta a cualquier grupo de edad, predominando niños
<2 años, clasificándose en SHF-primario/base genética
o SHF-secundario/esporádico, desencadenado por una
amplia variedad etiológica (infecciones [particularmente
virus Epstein-Barr], neoplasias [linfomas], enfermedades
autoinmunes-reumatológicas, hipersensibilidad farmacológica e incluso el embarazo). Fisiopatológicamente, los
linfocitos NK y macrófagos, en respuesta al proceso desencadenante, producen una hipercitoquinemia y hemofagocitosis (fragmentos eritrocitarios, linfocitos, plaquetas y
precursores hemáticos intramacrofágicos), en médula ósea
y sistema reticuloendotelial, conduciendo, finalmente, al
fracaso multiorgánico. Mortalidad del 50%. Síntomas principales: Fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenia.
Analíticamente, muestra anemia, trombocitopenia,
elevación de triglicéridos, ferritina, transaminasas,
bilirrubina, LDH y coagulopatía (D-Dímero elevado e
hipofibrinogenemia).
Objetivo: Presentar el primer caso descrito en la
bibliografía (PubMed-NCBI), en una gestante, afecta de SHF
secundario a infección tuberculosa y el papel esencial del
Laboratorio Clínico en su manejo y diagnóstico.
Exposición del caso: Paciente de 20 años, embarazada
de 23 semanas, sin antecedentes de interés, ingresada
por clínica de dolor abdominal y síndrome febril de 40ºC
(episodio catarral), con empeoramiento clínico tras 48 horas,
desarrollando insuficiencia respiratoria asociada a síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA), fallo hepático,
pancitopenia grave e importante epistaxis. Ingresa en UCI.
Pruebas complementarias (criterios diagnósticos de la
Histiocyte Society):
Bioquímica: Sodio 130,9 mEq/L(136-145), Proteínas
totales 5,5 g/dL(6,4-8,3), GPT 76 mU/mL(5-40), GOT 197
mU/mL(5-37), Bilirrubina total 1,53 mg/dL(0-1), Bilirrubina
directa 1,39 mg/dL(0-0,4), FA 169 mU/mL(35-104), LDH
1.334 mU/mL(230-480), Triglicéridos 454 mg/dL(60-200),
PCR >90 mg/L(0-8), Procalcitonina 2,66 ng/mL(> 2 ng/mL,
sepsis severa y/o shock séptico). Gasometría arterial: pH
7,21(7,35-7,45), pCO2 51 mmHg(35-48), pO2 58 mmHg(83108), SO2c 85%(95-98), Lactato 23 mg/dL(5-20).
Hemograma: Hemoglobina 8,4 g/dL(12-15), Hematocrito
24%(37-47), Plaquetas 17x109/L(120-400). Leucocitos
2,6x109/L(4,5-11): Neutrófilos 93,4%(50-70), Linfocitos
4,2%(25-40).
Reticulocitos
8.556/µL(20.000-80.000).
Velocidad de sedimentación: 40 mm(7-15). Perfil férrico:
Hierro sérico 34 µg/dL(40-145), I.S.T. 11,8%(15-45), Ferritina
2.352 ng/mL(15-150). Frotis sanguíneo: Anisocitosis y
anisocromía. Desviación izquierda hasta metamielocitos,
vacuolización tóxica neutrofílica. Linfotrombopenia. Coombs
Directo: Negativo.
Coagulación: Hipofibrinogenemia 98 mg/dL(150-600),
D-Dímero: 6.342 ng/mL(0-255).
Biopsia médula ósea: Histiocitosis con intensa
fagocitosis intracitoplásmica. Ausencia de parásitos.
Conclusión: Síndrome hemofagocítico. Genética molecular:
Reordenamiento policlonal de los genes IgH/TCR. Estudio
de Autoinmunidad: Negativo. Investigación microbiológica:
Hepatitis B/C, VIH, Influenza A/B, VRS A, Enterovirus, Herpes
1/2, CMV, VVZ, VEB, Parvovirus, Leishmania, Brucella,
Toxoplasma, Legionella, Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma,
Rickettsia: Negativo o indetectable. Estudio micobacteriano
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
(sangre, BAS, orina y médula ósea): Negativo tras 42 días.
Quantiferon: negativo. Médula ósea: PCR positiva para
Mycobacterium tuberculosis complex.
Discusión: El principal obstáculo del SHF es el retraso
diagnóstico, debido a la rareza del síndrome, presentación
inespecífica de los hallazgos clínicos y de laboratorio (SHF
vs HELLP). La concomitancia de infección respiratoria viral
sobreañadida a infección tuberculosa medular, en gestante,
implica una enorme dificultad diagnóstica respecto al factor
desencadenante o agravante del SHF. El inicio precoz del
tratamiento y su agresividad (siempre considerando la fase
organogénica del feto), son esenciales para la supervivencia.
274
MICOBACTERIAS ATÍPICAS MÁS COMUNES EN
NUESTRA ÁREA
S. Valderrama Sanz, S. López Dieguez, J. Gonzálvez Aracil,
R. Gil, L. Juliá, I. Escribano, J.V. Marcos Tomás, R. Molina
Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy
Introducción: Las micobacterias atípicas son un grupo
de patógenos oportunistas que se encuentran distribuidos
ampliamente en la naturaleza y cuya incidencia ha ido
aumentando en los últimos años. Las infecciones por
micobacterias atípicas se adquieren por exposición a
aguas, suelos, aerosoles y polvo. Contrariamente a lo que
sucede con M. tuberculosis, no se transmiten de persona a
persona. Estos microorganismos pueden causar infecciones
pulmonares así como infecciones en la piel, huesos o
abscesos, entre otras. Las personas inmunodeprimidas,
con lesiones pulmonares previas o con enfermedades
pulmonares suelen ser más susceptibles a la infección.
Objetivos: Realizar un estudio retrospectivo de las
especies de micobacterias atípicas más comunes en nuestra
área durante un período de dos años.
Material y métodos: Para realizar este estudio se
han recogido los datos referentes a la identificación de
micobacterias atípicas que han sido registradas en nuestro
laboratorio.
Se han recogido los datos de todos aquellos pacientes
que han tenido un cultivo positivo para micobacterias
atípicas a lo largo de dos años de estudio. Para ello, se han
estudiado las muestras llegadas a nuestro laboratorio, las
cuales han sido sembradas en medios sólidos (Coletsos y
Lowenstein-Jensen) y en medio líquido (MGIT) y una vez
que estos cultivos han dado positivo, se le ha realizado la
identificación.
Una vez se ha obtenido la identificación de la especie
de micobacteria, se incluye en un registro, el cual se ha
consultado para realizar el estudio.
Resultados: Se han obtenido un total de 48 micobacterias
atípicas a lo largo del periodo de estudio, las cuales se
distribuyen de la siguiente forma:
176
M. gordonae
36%
M. chelonae
18%
M. avium
8%
M. fortuitum
8%
M. intracellulare
6%
M. noncrhromogenicum
6%
M. marinum
4%
M. peregrinum
4%
M. parascrofulaceum
4%
M. arupense
2%
M. xenopi
2%
M. mucogenicum
2%
Conclusiones: Según los datos consultados en la
bibliografía, en España las especies aisladas más comunes
fueron, por orden de frecuencia: M. gordonae, M. xenopi, M.
avium, M. fortuitum, M. kansasii y M.chelonae.
En nuestro estudio las micobacterias atípicas más
comunes en nuestra área son M. gordonae y M. chelonae,
seguidas de M. avium y M. fortuitum, por lo que nuestros
resultados se asemejan a los consultados en la bibliografía
a nivel nacional.
Por los resultados obtenidos se puede observar que
existe una gran variabilidad de especies de micobacterias
atípicas capaces de producir diferentes tipos de infecciones.
275
Micosis cutáneas en un periodo de 5 años
(2010-2014)
J.A. Pérez García (1), M.J. Rodríguez Escudero (1), G. Seseña
Del Olmo (1), M.L. Giménez Alarcón (1), P. Arellano Ruiz (1),
M. Vera García (2), M. Serrano Cazorla (1)
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca;
Sandoval, Madrid
(1)
(2)
Centro Sanitario
Introducción y objetivos: Las micosis superficiales
cutáneas constituyen un grupo de entidades que comprenden
principalmente las tiñas o dermatoficias (provocadas por
hongos dermatofitos) y las candidiasis. Nuestro objetivo
fue describir las principales especies relacionadas y definir
las localizaciones más habituales de presentación de estos
cuadros infecciosos.
Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo
de muestras clínicas de pacientes sospechosos de micosis
cutáneas entre los años 2010-2014. Las muestras fueron
sembradas en agar Saboureaud- cloramfenicol y Agar
Mycosel (Becton-Dickinson®), incubándose a 30º-37º
durante 28 días en atmósfera aeróbica. Las muestras
positivas fueron identificadas por microscopía óptica con
azul de lactofenol.
Resultados: Durante el periodo de estudio se detectaron
258 casos de 717 muestras analizadas (36%). El 89,5%
de los casos correspondieron con onicomicosis, el 8,5%
fueron micosis corporales y el resto (2%) afectaron al cuero
cabelludo. Encontramos 103 casos producidos por especies
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
177
del género Candida (principalmente C. parapsilosis), y 76
por diferentes especies de dermatofitos (mayoritariamente
Trichophyton rubrum). Encontramos 5 casos producidos por
especies del género Microsporum. La distribución de los
casos por especie y zona afectada puede observarse en la
tabla 1. En cuanto a la distribución por edad, encontramos
gran diversidad de especies en las muestras que afectaron
a niños menores de 14 años (13 pacientes del total),
siendo la especie mayoritaria en este grupo M. canis (4
casos). En adultos C. parapsilosis y T. rubrum fueron las
especies más frecuentemente aisladas. 57 aislamientos
(22%) correspondieron a diversas especies de hongos
filamentosos.
Conclusiones: Las micosis más prevalentes fueron
las que afectaron a tejido ungueal (onicomicosis), siendo
el agente etiológico más habitual diferentes especies
del género Candida (principalmente C. parapsilosis).
Otros estudios de micosis cutáneas sólo incluyen hongos
dermatofitos, por lo que es dificil establecer una relación
con nuestros aislamientos del género Candida. Entre los
hongos dermatofitos, T. rubrum fue el mayoritario afectando
principalmente a uñas y piel, a diferencia de otros trabajos en
regiones cercanas donde es T. mentagrophytes la especie
más aislada, observándose por tanto diferencias entre
distintas regiones. Las cepas de M. canis fueron escasas,
debido fundamentalmente al bajo número de muestras
procedentes de niños, las cuales afectaron principalmente
a cuero cabelludo y niños menores de 14 años. Se observó
asimismo un número elevado de onicomicosis producidas
por diferentes especies de hongos filamentosos de dudosa
implicación clínica, que pudieran corresponder con una
inadecuada manipulación de la muestra.
Tabla 1. Distribución por especies y zona afectada.
Uña
Pelo
Piel
Total
Acremonium spp.
Especie
16
0
0
16
Aspergillus spp.
17
0
0
17
C. albicans
10
1
1
12
C. famata
6
0
1
7
C. parapsilosis
65
1
2
68
Otras Candida spp.
15
0
1
16
E. floccosum
1
0
1
2
M. canis
0
3
1
4
M. gypseum
0
0
1
1
Scopulariopsis spp.
12
0
0
12
T. mentagrophytes
19
0
3
22
T. rubrum
37
0
11
48
T. mucoides
5
0
0
5
Geotrichum spp.
4
0
0
4
Otros hongos
24
0
0
24
Total
231
5
22
258
276
MICROORGANISMOS
IMPLICADOS
EN
QUERATITIS
ASOCIADA A
LENTES
CONTACTO
LA
DE
P. Aznar Marín, N. Jiménez Valencia, M. Barrera Ledesma,
T. Trujillo Soto, M. Rico Rodríguez, A. Saez-Benito Godino
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Introducción: El principal factor predisponente a la
adquisición de la queratitis bacteriana es el uso de lentes de
contacto (LC).
La presencia de depósitos orgánicos y restos celulares
en las LC aumenta la capacidad de adherencia bacteriana.
Las fuentes de contaminación pueden ser intra o extraocular,
la flora del borde parpebral, la conjuntiva y la manipulación
de las mismas.
Los microorganismos implicados en este tipo de infecciones son principalmente: Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcusaureus, Serratiamarcescens, Klebsiellapneumoniaey Acanthamoeba.
Objetivo: Presentar la incidencia de infecciones en
pacientes portadores de LC atendidos en nuestro hospital
entre los años 2009 y 2014, ambos inclusive, así como
conocer la distribución de las especies patógenas implicadas.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
de pacientes que presentaron sintomatología clara de
queratitis por el uso de LC atendidos en nuestro hospital
en los últimos años. Se hizo una distribución por sexo
y edad de los pacientes. Las muestras se procesaron
según metodología habitual: siembra en Agar sangre, Agar
chocolate, MacConkey, Chromagarcandida y Tioglicolato,
incubados de 24-72 horas a 37ºC. Para la identificación y
sensibilidad se utilizó el sistema automatizado Wider (Soria
Melguizo). Para el estudio de Acanthamoeba se sembró
0,2 ml de la solución de Escherichiacoli sobre agar no
nutritivo, se añadió un par de gotas de la solución con la
muestra en el centro de la placa y se incubaron de 4 a 6
semanas a 37ºC.
Resultados: Se estudiaron 120 LC procedentes de 82
pacientes. 97 (81%) muestras presentaron cultivo positivo,
correspondiente a 55 pacientes (67%), de los que 37 fueron
mujeres y 18 varones. Sus edades estaban comprendidas
entre 19-65 años, con un pico entre los 20-30 años.
Los microorganismos aislados fueron: P. aeruginosa (27),
S. marcescens (17), K. peumoniae (24), S. epidermidis (10),
S. maltophilia (3), S. aureus (4), Strepococcusgrupoviridans
(4), Enterobactarias (7); entre los hongos aislados:
Candidaparapsilosis (3), Fusarium solani (1); entre los
parasitos aislados: Acanthamoeba (1) y otros (4). En 28 casos
los cultivos fueron mixtos y los microorganismos aislados
fueron: P. aeruginosa, S. marcescens, K. peumoniae y
Stenotrophomonas. El 100% de los aislados eran sensibles
a aminoglucósidos y ciprofloxacino.
Conclusiones:
1.Aunque la queratitis se trata de una patología poco
común, en los últimos años ha aumentado su frecuencia
asociada, sin duda al uso de LC, especialmente
blandas.
2.Generalmente el uso prolongado de LC y el
mantenimiento inadecuado es propio de personas
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
178
jóvenes como ocurre en nuestra serie.
3.Los microorganismos aislados tienen gran capacidad
para formar biopelículas en biomateriales y son los más
frecuentemente aislados en LC, según la bibliografía
consultada.
4.Hay un predominio claro de los bacilos gramnegativos
sobre los cocos grampositivos.
5.Hay que tener presente la búsqueda de
Acanthamoebaspp y Fusarium spp, pues aunque no se
aislan con mucha frecuencia producen una patología
muy agresiva con riesgo de enucleación del ojo.
6.La limpieza y desinfección frecuente resulta lo más
efectivo para prevenir la contaminación microbiana.
En adultos, el 50% de las FA fueron producidas por
Streptococcus β-hemolítico del grupo C y F.
S. pyogenes fue la especie responsable de la mayor
producción de casos de FA con un total de 194 pacientes
afectados (78,5%) y además el principal causante de
este cuadro en niños (91,9%). Su sensibilidad frente a los
antibióticos de uso más frecuente se recoge en la tabla 2:
Tabla 2. Sensibilidad antibiótica S. pyogenes.
Antibiótico
277
Microorganismos
productores
de
faringoamigdalitis aguda en un periodo
de 5 años. Prevalencia y sensibilidad
A. Peña Cabia, J.A. Pérez García, M.J. Rodríguez Escudero,
G. Seseña Del Olmo, S. Serrano Martínez, E. Prada De
Medio, R. Franquelo Gutiérrez
Hospital General Virgen de la Luz, Cuenca
Introducción: El estudio mediante cultivo microbiológico
del exudado faringo-amigdalar representa una buena
herramienta epidemiológica para investigar la prevalencia
y sensibilidad de microorganismos productores de
faringoamigdalitis aguda (FA).
Objetivo: Determinar los microorganismos más
prevalentes causantes de FA y su sensibilidad frente a los
antimicrobianos utilizados habitualmente en pacientes de
nuestra Área Sanitaria desde 2010 a 2014.
Materiales y métodos: Los exudados faríngeos se
sembraron en agar CNA (BDTM Columbia) y se incubaron
durante 48 horas a 37ºC en atmósfera 5% de CO2. Los
abscesos periamigdalares también se sembraron en agar
MacConkey, agar Sangre, agar Chocolate y agar CDC
anaerobio (Becton Dickinson). Los cultivos positivos fueron
identificados mediante sistemas comercializados (Vitek-2
Compact®, bioMèriux) y por métodos de aglutinación
(PathoDxtra Strep Grouping Kit). Los antibiogramas fueron
realizados por el método del disco-placa e interpretados
siguiendo las normas del CLSI.
Resultados: Durante el periodo de estudio se procesaron
1164 exudados faríngeos, resultando 240 positivos (20,6%).
De estos, 180 (74,6%) fueron niños (≤14 años) y 60 (25,4%)
adultos. Los microorganismos productores de FA y su
porcentaje según edad del paciente se resumen en la tabla 1:
Tabla 1. Microorganismos productores de FA.
Microorganismo
Total
Streptococcus pyogenes
194
Streptococcus constellatus
2
Streptococcus grupo C
30
Streptococcus grupo F
11
Streptococcus grupo G
3
≤ 14 años
170
(88%)
0
7
(23%)
3
(27%)
0
> 14 años
24
(12%)
2
(100%)
23
(77%)
8
(73%)
3
(100%)
R
S
I
Penicilina
-
194 (100%)
-
Clindamicina
26 (13,4%)
159 (82%)
9 (4,6%)
Eritromicina
36 (18,6%)
151 (77’8%)
7 (3,6%)
Amoxicilina-Clavulánico
-
194 (100%)
-
Linezolid
-
194 (100%)
-
Cefuroxima
-
194 (100%)
-
Vancomicina
-
194 (100%)
-
Conclusiones: La infección por S. pyogenes es la
principal causa de FA en niños frente a los Streptococcus
β-hemolíticos de otros grupos que son los responsables
de más de la mitad de las FA de adultos. Los antibióticos
betalactámicos no mostraron resistencias para S. pyogenes,
al igual que la vancomicina y el linezolid. Por el contrario, sí
se encontraron porcentajes significativos de resistencia para
macrólidos y lincosamidas.
278
Neurosífilis
en
paciente
joven,
a
propósito de un caso. Discusión sobre
pruebas serológicas diagnósticas
M.F. Calafell Mas (1), M.D. Martín (2), M.J. Mallol (1), R. Guillén (2),
F. Cava (2)
BR Salud, Hospital Tajo, Madrid ;
Sofía, San Sebastián de los Reyes
(1)
(2)
BR Salud, Infanta
Introducción: Presentamos un caso clínico cuyos datos
analíticos fueron motivo de interconsulta al laboratorio.
Se trata de un paciente de 42 años con antecedentes
de ingreso en medicina interna (MI) por: episodio de
accidente isquémico transitorio (AIT), posible arteria
vertebral hipoplásica y dolor crónico interescapular. Tras
realizar una analítica de revisión destacan los resultados de
serología luética positiva: Prueba de Treponema Pallidum
Haemagglutination (TPHA) positiva y Rapid plasma reagin
(RPR) título 1/16, (19/03/2014).
Exposición del caso: Con el fin de detectar afectación
neurológica por Treponema pallidum se realiza una punción
lumbar, (11/06/14) con los siguientes resultados: se detecta
pleocitosis, hiperproteinorraquia y aumento de adenosina
deaminasa (ADA), resto de parámetros dentro de la
normalidad.
El estudio microbiológico incluye PCR Treponema,
antígeno criptococo, cultivo bacteriano, de micobacterias y
hongos. Todos ellos negativos.
Se mantienen los resultados de serología luética TPHA
positivo y RPR positivo 1/16.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
179
Juicio clínico: Sospecha de neurosífilis.
Datos laboratorio: las Tablas 1 y 2 muestran la evolución
de los resultados analíticos, tanto del líquido cefalorraquídeo
(LCR) como de la serología sérica.
Tabla 1. Resultados bioquímicos, citológicos y
serológicos de las sucesivas punciones lumbares
realizadas de control.
Evolución
Recuento de
resultados Glucosa Proteínas
leucocitos
punción (mg/dl) (mg/dl)
(cel/mm3)
lumbar
Junio
2014
Julio 2014
Rpr
Fta*
Pcr
279
NIVELES DE ANTICUERPOS IgG CONTRA
CITOMEGALOVIRUS Y FACTORES ASOCIADOS
EN PACIENTES DE 85 AÑOS RESIDENTES EN LA
COMUNIDAD. RESULTADOS PRELIMINARES
G. Padrós Soler (1), A. Ferrer Feliu (2), F. Formiga Pérez (3),
R.M. Navarro Badal (1), E. Dopico Ponte (1), R. Ruiz Morer (1),
E. López Juan (1), Grup Octabaix (4)
Laboratori Clínic l’Hospitalet, L´Hospitalet de Llobregat;
CAP El Pla. Sant Feliu de Llobregat; (3) Hospital Universitari
de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat; (4) CAP El Pla, Sant
Feliu de Llobregat
(1)
(2)
91
(95%
No
No
Linfomono- solicitado solicitado
nucleares)
30 (95%
Positivo,
Linfomonotítulo 1/2
nucleares)
Negativo
No
realizada
Positivo
por baja
sensibilidad
Noviembre 2014
Positivo,
título 1/1
Positivo
No
realizada
por baja
sensibilidad
Abril 2015
Positivo,
título 1/4
Positivo
No
realizada
por baja
sensibilidad
*FTA: Fluorescent treponemal antibody absorption.
Tabla 2. Resultados serológicos de las bioquímicas de
seguimiento enfermedad.
RESULTADOS SÉRICOS
RPR
TPHA
Junio 2014
Positivo 1/16
Positivo
Noviembre 2014
Positivo 1/8
Positivo
Abril 2015
Negativo
Positivo
En cuanto al diagnóstico diferencial, la pleocitosis
mononuclear con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia
junto con ADA elevada, son compatibles con neurosífilis
y tuberculosis meníngea. La ausencia de fiebre, cefalea
y alteraciones neurológicas descartan esta última casi
completamente.
La evolución fue favorable. El diagnóstico definitivo:
Neurosífilis asintomática en paciente joven no VIH.
Discusión: Desde el laboratorio se recuerda a MI que no
hay gold standard para el diagnóstico de neurosífilis.
En cuanto a la serología realizadas en LCR, un resultado
VDRL/RPR positivo, con clínica y analítica compatible, es
confirmatorio de neurosífilis.
Destacar que tras el tratamiento, tanto los resultados
de RPR/VDRL como los de hiperproteinorraquia, pueden
mejorar, sin embargo pueden persistir indefinidamente.
Respecto a las pruebas treponémicas en líquido
cefalorraquídeo, se ha visto que un resultado positivo apoya
el diagnóstico y que uno negativo lo descarta.
Por último, se destaca que la PCR de Treponema pallidum
no ha mostrado utilidad debido a la baja sensibilidad.
Creemos que se trata de un caso muy interesante pues
pone de manifiesto el papel del laboratorio de análisis y
microbiología en el asesoramiento al clínico a la hora de
interpretar los resultados analíticos.
Introducción: La infección por Citomegalovirus
(CMV) es de elevada prevalencia debido a su facilidad de
transmisión. Su presencia ha sido relacionada con cáncer,
enfermedad cardiovascular y deterioro funcional y cognitivo.
Por ello crece su interés como agente etiológico de algunas
patologías crónicas y como marcador de alteraciones
immunitarias.
Objetivo: Estudiar los niveles de anticuerpos IgG contra
CMV y posibles factores asociados en un grupo de individuos
de 85 años no institucionalizados y atendidos en 7 centros
de Atención Primaria del Baix Llobregat.
Material y métodos: Estudio transversal en el marco
de un ensayo clínico multicéntrico de intervención en
caídas y malnutrición, de 3 años. Individuos: nacidos en
1924, residentes en la comunidad. Se registran variables
sociodemográficas, escalas de valoración geriátrica,
enfermedades y prescripciones crónicas. Se realiza analítica
con hemograma completo, magnitudes bioquímicas
habituales y marcadores serológicos de infección por CMV
entre otros. Se calcula el tercer tertil y se realiza análisis
comparativo entre los individuos con valor inferior o igual
al 3r tertil e individuos con valor superior al mismo. Las
variables registradas fueron exploradas con SPSS v19 y se
consideró significativo un valor p<0,05.
Resultados: De un total de 328, se analizaron 140
individuos para los que se disponía de la cuantificación
de anticuerpos IgG CMV; 86 (61,4%) eran mujeres. Las
principales patologías crónicas: hipertensión 37,9%,
dislipemia 34,3%, diabetes mellitus 31,4%, accidente vascular
cerebral 20,0%, insuficiencia cardíaca 16,4%, anemia
15,7%, fibrilación 15,0%, IAM 12,9%, demencia 12,9%,
patología tiroidea 12,1%, enfermedad respiratoria crónica
11,4% y enfermedad arterial periférica 6,4%. La mediana y
rango intercuartil [RIQ] para la valoración funcional según
índice de Barthel fue 95 [81;100], del estado cognitivo según
índice Mini-Mental 28 [21;32], riesgo de malnutrición 25,0
[22,5;26,5], para la comorbilidad según índice de Charlson 1
[0;3], recuento leucocitario 6,5 [5,4;7,5], glucosa 5,3 [4,8;6,1],
creatinina 77 [66;104], HDL 1,41 [1,23;1,71], ALT 13 [10;17],
TSH 2,41 [1,75;3,61], albúmina 42 [40;44] y PCR 2,6 [1,36,6]. La media y desviación estándar (DE) de colesterol
total fue 5,05 (0,92), LDL 2,94 (0,82) y de prescripciones
crónicas 7,1 [3;13]. Respecto a los marcadores serológicos,
un 89,3% presentaban anticuerpos IgG contra CMV,
un 2,9% contra el VHC y no se detectó ningún caso con
antígeno de superficie o anticuerpos contra VIH positivo. La
mediana de anticuerpos IgG anti CMV fue de 53 [12-94] y el
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
percentil 66 fue 69 UA/mL. El análisis bivariado mostró una
proporción superior mujeres (p<0,034) y de individuos con
enfermedad respiratoria crónica (p<0,034) con valores de
CMV superiores al 3r tertil, así como asociación con valores
inferiores de hemoglobina (p<0,016).
Conclusiones: La prevalencia de la infección por CMV
es muy elevada en la muestra de individuos de 85 años de la
comunidad. Un tercio presentan un valor superior 69 UA/mL
y destacan como factores asociados el ser mujer y tener
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
280
OFTALMOMIASIS: A PROPÓSITO DE UN CASO
L. Gómez Fernández, C. Muñoz Peña, C. Almazán Alonso,
P. Cantudo Muñoz, C. Amores Antequera, M.D.C. López
Aguayo.
Hospital San Agustín, Linares
Introducción: La oftalmomiasis es la infestación de
cualquier estructura anatómica del ojo por los estadios
larvarios de las moscas. La más común es la afectación
externa, forma relativamente leve y autolimitada, pero puede
complicarse afectando a las estructuras internas del ojo o
por migración de la larva a través del canal lagrimal hasta
la fosa nasal.
La clínica suele ser de comienzo brusco y de afectación
unilateral, refiriendo el paciente sensación de cuerpo extraño
móvil y lagrimeo. En la exploración: fotofobia, hiperemia,
queratopatía punteada superficial y conjuntivitis.
A continuación presentamos un caso de oftalmomiasis
externa.
Exposición del caso: Varón de 38 años que acude a
urgencias por dolor de aparición brusca en el ojo derecho,
refiere sensación de cuerpo extraño desde hace unas 12
horas, sin observarse nada.
Durante su exploración en el Servicio de Oftalmología
se constata: hiperemia, leve conjuntivitis angular y leve
queratitis epitelial inferior punteada. Se observa una larva
transparente de 2 mm que huye de la luz. Tras aplicación de
colirio anestésico se procede a su eliminación, encontrando
y retirando otras 4 larvas. Se remiten los especímenes al
Laboratorio para su caracterización.
Se le pautó tratamiento antibiótico (colirio de tobramicina)
y antiinflamatorio tópico.
Datos de Laboratorio: larvas de 2-4 mm de largo,
transparentes. Presentan 11 segmentos y un cinturón ventral
con pequeñas espinas. En el extremo cefálico destacan los
ganchos bucales quitinosos y en el caudal un abultamiento
bifurcado con numerosos ganchos. Características propias
de las larvas L1 de Oestrus ovis.
Evolución del paciente: revisión a las 24h para confirmar
la mejoría y la ausencia de más larvas. Evoluciona
favorablemente, continuando con el tratamiento pautado
hasta su finalización.
Discusión: Oestrus ovis (Linne 1761) es un parásito
obligado del ganado caprino y ovino. Las hembras son
larvíparas y no precisan posarse sobre el hospedador, ya que
son capaces de proyectar las larvas en pleno vuelo, lo que
facilita que la miasis humana por O. ovis sea una patología
frecuente en ciertas áreas, afectando especialmente a los
180
trabajadores del sector ganadero.
Las larvas son biontófagas, desarrollándose y
alimentándose en el interior de su hospedador, causando
miasis oftálmica, de los senos nasales, paranasales o
frontales. En el ser humano el ciclo vital no suele progresar
más allá de la larva L1, aunque se han descrito casos
infrecuentes de miasis nasal por larvas L3.
La distribución geográfica es a nivel mundial, aunque no
es homogénea, siendo en Europa más frecuente en el área
mediterránea, ya que su actividad se estimula con el calor y
la radiación solar.
No se debe juzgar la miasis como una enfermedad
menor, de poca importancia. Siempre ha de identificarse
la especie responsable, para diferenciarlas de otras que
puedan conllevar implicaciones terapéuticas diferentes,
como el caso de Rhinoestrus purpureus que puede invadir
estructuras oculares profundas. La principal diferencia
estriba en que O. ovis presenta un extremo caudal bifurcado
y en R. purpureus es simple. Además O. ovis suele presentar
24 ganchos en ese extremo, mientras que R. purpureus sólo
presenta de 8 a 10.
281
OSTEOMIELITIS
bronchialis
ESTERNAL
POR
Gordonia
A. Márquez Sanabria, A.M. Domínguez Castaño, A. Serrano
Mira, F. Barrero Alor, A. Cía González
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Introducción: El género Gordonia lo constituyen
actinomicetos aerobios recientemente reconocidos como
causantes de infección en humanos. Describimos un caso
de osteomielitis esternal por Gordonia bronchialis en un
paciente intervenido de cirugía cardíaca.
Exposición del caso: Paciente varón de 69 años, con
antecedente de cirugía cardiovascular con implante de
válvula aórtica biológica por estenosis severa. La intervención
y el postoperatorio inmediato cursaron sin incidencias. A los
quince días tras el alta acude a urgencias por presentar
un cuadro de disnea, malestar general y palpitaciones.
En la exploración física y pruebas complementarias se
objetiva fiebre de 38ºC, anemia, leucocitosis y datos de
insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía muestra válvula
normofuncionante y derrame pericárdico moderado sin
repercusión hemodinámica.
El paciente mejora significativamente tras diuréticos y
trasfusión de hematíes pero tras varios días de ingreso en la
planta la herida de la esternotomía aparece eritematosa con
presencia de un exudado purulento no maloliente del que
se toman muestras a distintos niveles mediante punciónaspirado para su envío al laboratorio de microbiología. En
el TAC de tórax realizado se informa de dudosa afectación
ósea a nivel de esternón medio y presencia de colección
mediastínica que se extiende a pericardio. El paciente
comienza tratamiento empírico con cefepime y es intervenido
de nuevo para reapertura esternal con lavado de mediastino
y limpieza de foco osteomielítico.
Después de 48 horas de incubación, el laboratorio
informa del crecimiento de pequeñas colonias secas, no
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
hemolíticas, de tonalidad rosa y márgenes ondulados. En
la tinción de Gram de las colonias se observaron bacilos
grampositivos dispuestos en cadenas medias-largas sin
ramificaciones, en consonancia con especies del género
Corynebacterium. La identificación se realizó utilizando
las galerías API Coryne (bioMérieux). El patrón bioquímico
resultante identificó al microorganismo como perteneciente
al género Rhodococcus. Sin embargo, la morfología de
la colonia no guardaba similitud con otras cepas de esta
especie aisladas previamente en nuestro laboratorio, por lo
que se decidió su envío al Centro Nacional de Microbiología
que estableció la identificación definitiva de Gordonia
bronchialis mediante secuenciación parcial del gen 16S
rRNA. La cepa fue sensible a amoxicilina-clavulánico,
ceftriaxona, ciprofloxacino, imipenem, tobramicina, linezolid
y resistente a trimetoprim-sulfametoxazol (MicroScan,
Siemens). Ante la buena evolución, el paciente es dado de
alta con ciprofloxacino oral durante seis semanas.
Discusión: Gordonia bronchialis, antigua Rhodococcus
bronchialis, es un patógeno emergente que afecta
fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos. Ha sido
identificado como causante de infección de herida esternal
tras cirugía a corazón abierto y bacteriemia relacionada con
catéter.
Debido a su lento crecimiento y a que su identificación
bioquímica utilizando métodos tradicionales no es
concluyente, muchos laboratorios pueden identificarlos
erróneamente como especies de Corynebacterium,
Rhodococcus o Nocardia, lo que conllevaría utilizar
tratamientos inadecuados.
La secuenciación del gen 16S rRNA y la utilización de la
espectrometría de masas MALDI-TOF pueden ser de gran
utilidad para la identificación definitiva de estos patógenos
inusuales, pero no todos los laboratorios disponen de la
tecnología necesaria para llevar a cabo estos métodos. Es
por ello que en muchos casos se requiere la remisión del
aislado a un laboratorio de referencia.
282
PACIENTE HIV POSITIVO CON WESTERN BLOT
NEGATIVO. CASO CLÍNICO
S. Delgado Cuesta, S. Casáis Muñoz, I. Peña, V. Benito
Ibañez, R. Martínez De Arriba, J.L. Barba Cermeño, M.V.
Poncela García, R. Saez De La Maleta Úbeda
Hospital Universitario, Burgos
Introducción: La técnica Elecsys HIV Combi PT del
COBAS e 602 de Roche permite detectar simultáneamente
anticuerpos anti‑HIV y el antígeno p24 del HIV‑1 ya que
utiliza antígenos recombinados derivados de las regiones
env‑y pol, del HIV-1 (incluyendo el grupo O) y del HIV‑2, así
se obtiene mayor sensibilidad.
Las muestras con un índice de corte (IC) < 0.90 son: no
reactivas, se consideran HIV negativo y no requieren más
análisis. Las muestras con un IC dentro del intervalo ≥ 0.90
a < 1.0 se consideran limítrofes. Las muestras con un índice
de corte ≥ 1.0 se consideran reactivas es decir HIV positivo.
Las muestras limítrofes hay que redeterminarlas y si
son repetidamente reactivas deben confirmarse según los
181
esquemas confirmatorios recomendados.
El kit bioblot HIV-1 plus es un ensayo inmuno enzimático
cualitativo, se diseñó como análisis complementario más
específico para muestras que presentan reactividad repetida.
Consiste en antígenos víricos específicos que se adhieren a
las tiras mediante procedimientos de electroforesis. Lo que
le confiere mayor exactitud.
Exposición del caso: Paciente que ingresa en
neumología por síndrome general y afectación respiratoria.
Desde hace 4 meses tiene disnea de esfuerzo, opresión
torácica, astenia e hiporexia. Ha perdido 10 Kg en 5 meses.
No ha tenido fiebre. Muy discreta tos con expectoración
blanquecina y marcadores tumorales negativos.
Finalmente se objetiva neumonía por Pneumocystis
jiroveci y gastritis por citomegalovirus, en un paciente muy
inmunodeprimido.
Se realiza serología HIV en 2 ocasiones que resultan
negativas y se inicia estudio de inmunodepresión.
El valor de HIV según el COBAS e 602 es 0.8 en la
primera ocasión y 0.3 en la segunda. Por lo tanto no sería
necesario realizar el análisis complementario.
En caso de no conocer ningún dato clínico, probablemente
hubiéramos realizado solo el cribado habitual sin análisis
complementario, informándolo como resultado negativo.
Sin embargo, al poseer un resultado tan ajustado (0.8)
y a la vista de la información clínica, decidimos ampliar el
estudio y realizamos una nueva determinación usando el kit
de bioblot, encontrando igualmente un resultado de western
blot negativo. No contentos con lo encontrado, revisamos de
nuevo la historia del paciente y tras observar la presencia
de infección por Pneumocystis y citomegalovirus, ambos
producen enfermedades definitorias de SIDA según el grupo
de estudio del SIDA-SEIM (GeSIDA) y una serie blanca de:
• Linfocitos totales: 4.9% (19-48%).
• Poblaciones linfocitarias:
◦◦ Linfocitos CD3: 472.3 cells/microlitro (1292-2004).
◦◦ Linfocitos CD4: 3.5 cells/microlitro (656-1245).
◦◦ Linfocitos CD8: 444 cells/microlitro (360-881).
◦◦ Cociente CD4/CD8: 0%.
Decidimos realizar la determinación de carga viral de
HIV, que objetivó que el paciente poseía 353000 copias/ml.
Discusión: Diagnóstico principal: HIV estadio C3.
Se inicia tratamiento antirretroviral y dada la buena
evolución se decide alta y control ambulatorio.
Concluimos por nuestra parte, que probablemente
la marcada inmunodepresión del paciente enmascarase
ambas técnicas analíticas usadas, ya que se fundamentan
en la búsqueda de anticuerpos.
Resolviendo este problema con la detección directa del
DNA viral en plasma.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
283
PATRÓN
DE
RESISTENCIAS
DE
LOS
UROPATÓGENOS MÁS FRECUENTES EN LA
POBLACIÓN INFANTIL
M. Calzada González, M.L. Azurmendi Funes, J. Segura
Basail, M. Simón Páez, M. Roig Cardells, M.C. Martínez
Toldos
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia
Introducción: La infección del trato urinario (ITU) en
la práctica pediátrica habitual es una de las infecciones
bacterianas más frecuentes, seguidas de las infecciones
del tracto respiratorio. El aislamiento en urocultivos con
β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) es cada vez
más reportado en la literatura y en ocasiones plantea dudas
de manejo.
Objetivo: Los objetivos del presente estudio fueron
identificar los uropatógenos más frecuentes existentes en la
población infantil (de 0 a 14 años), y evaluar la resistencia
de dichos aislamientos, durante el periodo de un año en
muestras de orina procedentes de niños del área hospitalaria
y extrahospitalaria de nuestra región.
Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo
restrospectivo en el que se incluyeron un total de 1265
urocultivos positivos significativos obtenidos en el año 2014
procedentes de pacientes pediátricos atendidos en nuestro
hospital y en centros de salud de la Región de Murcia. Las
muestras se cultivaron en medio cromogénico chromID
TM CPS® bioMérieux y la identificación y sensibilidad
fue realizada mediante sistema automatizado VITEK®
bioMérieux.
El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó siguiendo
las guías del National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS).
Resultados: Se analizaron la sensibilidad e
identificación de 1265 urocultivos positivos. La Tabla I
muestra los patógenos más frecuentes hallados con sus
respectivos porcentajes. En las Tablas II, III, y IV se recogen
los porcentajes de resistencia a antibióticos de los tres
patógenos más frecuentes. Del total de los Escherichia coli
aislados, 33 (4.5%) presentaron BLEE.
Conclusión: Escherichia coli, Proteus mirabilis y
Klebsiella spp. siguen siendo las causas más frecuentes
de infección urinaria en la población infantil. Los datos del
año 2013 de prevalencia de cepas de E.coli uropatógenos
productoras de BLEE en nuestro país, se estimó entre un
5 y 10%, con importantes variaciones geográficas. El dato
recogido en nuestro estudio coloca a nuestra región por
debajo de la media (4.5%).
182
Tabla I. Uropatógenos más frecuentes en población
pediátrica en el año 2014.
MICROORGANISMO
TOTAL
%
Escherichia coli
740
60.3
Proteus mirbilis
137
11.2
Klebsiella sp.
122
10
Enterococcus sp.
115
9.4
Citrobacter sp
55
4.5
Enterobacter sp.
52
4.2
Candida sp.
27
2.2
Morganella morgsanii
17
1.4
Total
1265
Tabla II. E. coli resistentes a los diferentes antibióticos.
Escherichia coli
Resistente (%)
Amoxicilina-clavulánico
24.8
Cefalotina
64
Cefotixina
5
Cefuroxima
12.2
Cefditoren
10
Ciprofloxacino
27.8
Fosfomicina
1
Cotrimazol
32.9
Nitrofurantoína
3.9
Ácido Nalidíxico
28.2
Tabla III. P. mirabilis resistentes a los diferentes antibióticos.
Proteus mirabilis
Resistente (%)
Amoxicilina-clavulánico
14.5
Cefalotina
18.2
Cefotixina
1.4
Cefuroxima
5.1
Cefditoren
2.1
Ciprofloxacino
7.2
Fosfomicina
19.7
Cotrimazol
32.8
Nitrofurantoína
100
Ácido Nalidíxico
7.2
Tabla IV. Klebsiella sp. resistentes a los diferentes
antibióticos.
Klebsiella sp.
Resistente (%)
Amoxicilina-clavulánico
13.9
Cefalotina
18
Cefotixina
5.7
Cefuroxima
5.7
Cefditoren
10.6
Ciprofloxacino
9
Fosfomicina
2.4
Cotrimazol
16.3
Nitrofurantoína
66.3
Ácido Nalidíxico
9
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
183
284
PERITONITIS EN PACIENTES SOMETIDOS A
DIÁLISIS PERITONEAL Y FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON SU APARICIÓN
285
PLANTA DE AGUA DE OSMOSIS INVERSA PARA
CENTRO DE HEMODIÁLISIS. ¿QUÉ CALIDAD DE
CONTROL MICROBIOLÓGICO ESTAMOS DANDO?
J. Pérez Martínez (1), A. Ortega Cerrato (2), G. Marínez
Fernández (3), M. Ortega Cerrato (4), M. Simarro Rueda (5), J.A.
Herruzo Gallego (6), C.D.L.A. Gómez Roldan (1), L. Navarro
Casado (1)
A. Ortega Cerrato (1), M.E. Simarro Rueda (2), G. Martínez
Fernández (2), M. Ortega Cerrato (3), M. Simarro Rueda (4),
C.D.L.A. Gómez Roldán (2), J.A. Herruzo Gallego (5), J. Pérez
Martínez (2)
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete;
Asyter, Albacete; (3) Centro Hemodiálisis Molina del Segura,
Albacete; (4) Hospital 12 Octubre de Madrid, Madrid; (5) Centro
de salud zona 4, Albacete; (6) Asyter Castilla La Mancha, Toledo
Asyter, Albacete; (2) Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete, Albacete; (3) Hospital 12 Octubre, Madrid; (4) Centro
de Salud zona 4, Albacete; (5) Asyter Castilla La Mancha,
Toledo
Introducción: La peritonitis es la complicación más
frecuente que asocia la diálisis peritoneal, lo que puede
condicionar la necesidad de cambio a otra técnica de
depuración extracorpórea o incluso generar una gran
morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal crónica
(IRC) en diálisis.
Objetivos: Determinar la prevalencia de peritonitis
asociada a diálisis peritoneal en la unidad de diálisis
peritoneal de nuestro centro y analizar los posibles factores
de riesgo relacionados.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo
en el que se incluyen 54 pacientes sometidos a diálisis
peritoneal, ya sea manual o automatizada.
Se analizaron parámetros bioquímicos como la albúmina,
las proteínas totales, la hemoglobina, prealbúmina y ferritina,
y clínicos como el tiempo de permanencia en la técnica
de diálisis peritoneal. Se determinó si estos presentaban
relación con la presencia o no de peritonitis.
Resultados: La edad media de 61(SD:15.08) años.
El 36% eran hombres. La incidencia de peritonitis fue del
38.7%.
La presencia de peritonitis se asoció con niveles de
albúmina más bajos (p<0.05) y mayor tiempo de permanencia
en la técnica (p<0.05).El resto de parámetros analizados no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
En el análisis multivariante la peritonitis se asoció de
manera independiente con tiempo de permanencia en la
técnica (p =0.026).
En el análisis de curvas ROC el tiempo de permanencia
en la técnica predecía la presencia de peritonitis con un valor
de 0.778(IC 95% 0.638-0.883).
Conclusión: El hecho de sufrir peritonitis es una
comorbilidad muy grave en los pacientes en diálisis
peritoneal, por lo que reentrenar a los pacientes en la
técnica sería quizás una posible solución al hecho de sufrir
más infecciones, asociadas al tiempo de permanencia en
la técnica, ya que creemos que esto es debido a la falsa
confianza que pueden tener los pacientes.
No se encuentra ningún parámetro analítico que pueda
ponernos sobre aviso ante la posibilidad de que nuestros
pacientes puedan presentar una peritonitis. Aunque
hemos visto que la hipoalbuminemia presenta mayor
significación a la hora de padecer infecciones, tendríamos
que realizar estudios más específicos, ya que esta puede
ser debido a la proteinuria que pueden presentar gran parte
de estos pacientes, lo que conlleva un mayor grado de
inmunosupresión.
Introducción: La hemodiálisis (HD) necesita del agua
ultrapura generada por las plantas de agua de ósmosis
inversa para aportar la suficiente calidad para que el
tratamiento dialítico sea excelente, pero esta acción no está
exenta de tener complicaciones, siendo la contaminación
bacteriana por endotoxinas la más importantes.
Objetivo: Nuestro grupo ha querido valorar la situación
microbiológica de las plantas de agua y su repercusión en
parámetros analíticos y clínica.
Material y métodos: Estudio multicéntrico, observacional,
prospectivo, con la participación de 6 centros de HD a 4
años. Se registraron y analizaron datos microbiológicos de
todas las plantas de agua, según protocolo establecido por
las instrucciones de trabajo bajo la norma ISO 9001/2008,
durante el periodo de estudio.
Se midieron parámetros analíticos, clínicos y de
tratamiento, datos demográficos y de morbi-mortalidad. Los
datos se recogieron de los programas Nefrolink y Nefrosof
dependiendo a base de datos Excel y analizados con el
SPSS 20.0. Las variables continuas se expresaron por
media y desviación típica. Las cualitativas por porcentaje.
Los test utilizados en análisis univariantes fueron el Ji
cuadrado con las categóricas y la t de student para muestras
relacionadas y la U de Mann-Whitney según la distribución
en las cuantitativas.
Resultados:
(1)
(2)
(1)
ANALÍTICAS DE AGUA
Año 2014Año 2013Año 2012 Año 2011
Nº de cultivos realizados
671
662
636
688
Resultados positivos
13
1
0
10
% Cultivos positivos
1,94%
0,15%
0,00%
1,45%
Endotóxinas realizadas
736
706
726
735
Endotóxinas positivas
4
0
1
2
% Endotóxinas positivas
0,54%
0,00%
0,14%
0,27%
HDF: Nº cultivos realizados
272
244
242
226
HDF: resultados positivos
32
32
18
6
% Cultivos HDF positivos
11,76%
13,11%
7,44%
2,65%
HDF: Endotóxinas realizadas
271
232
241
238
HDF: Endotóxinas positivas
28
9
17
8
% endotóxinas HDF
10,33%
3,88%
7,05%
3,36%
Químicos: Parámetros analizados 488
570
580
650
Químicos: Nº de resultados fuera
0
de rango
0
0
1
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
184
ANALÍTICAS DE AGUA
Año 2014Año 2013Año 2012 Año 2011
% Parámetros bioquímicos fuera
de rango
0,00%
0,00%
0,00%
0,15%
Tasa mortalidad
0,11
0,10
0,10
0,08
Nº Ingresos
462
522
529
523
Días totales de ingreso
3670
4984
4242
4442
Duración media de ingreso
7,94
9,55
8,02
8
PTH media
255,08
260,86
262,19
239,04
Ca medio
9,05
9,04
8,95
9,00
P medio
4,30
4,41
4,43
4,47
% P <5,5
86,03
83,61
84,92
84,97
Kt/V
1,60
1,54
1,57
1,53
% Kt/V >1,3
87,44
83,55
83,94
84,55
Albumina media
3,92
3,86
3,87
3,85
Conclusiones: La calidad de la planta de agua,
entendida como % bajo de cultivos encontrados, demuestran
que un riguroso protocolo de control, seriación de cultivos y
vigilancia epidemiológica, es fundamental para el correcto
mantenimiento de la misma.
La alta calidad del agua utilizada para la diálisis es uno
de los factores que contribuyen a los buenos resultados
obtenidos en anemia, hiperparatiroidismo y nutrición.
La baja tasa de ingresos por infecciones derivadas de
la técnica, así como la mínima tasa de mortalidad, pone de
manifiesto que un buen control de los parámetros y criterios
de calidad es crucial para los centros de HD.
286
Portadores nasales de S. aureus en
niños sanos en un área de salud
M.D.M. Ortiz Romero, M.B. Buceta Piñeiro, M. Viqueira
González, M.J. Del Amor Espín, J. Pedregosa Díaz, P. Marín
Inglés, I. Gutiérrez García, C. Ramírez Almagro
Complejo Hospitalario Santa Lucia, Cartagena
Introducción: S. aureus es un importante patógeno
humano y una de las causas más comunes de infecciones
tanto adquiridas en el hospital cómo en la comunidad. Ser
portador nasal de S. aureus es el principal factor de riesgo
para la adquisición de infección por dicho germen así
como fuente de colonización cruzada y diseminación en la
comunidad.
Objetivos: Nos planteamos como objetivos determinar
la prevalencia de colonización por S. aureus en niños
comunitarios sanos menores de 5 años así como su
sensibilidad o resistencia a la meticilina.
Material y métodos: Estudio prospectivo realizado
durante tres meses de Enero a Marzo del 2015 donde se
estudian a 229 niños sanos del área de salud (97 niñas y 132
niños) menores de 5 años que son atendidos en la consulta
del niño sano en atención primaria y tras consentimiento
informado de los padres. La recogida de las muestras se
realiza empleando una torunda estéril humedecida en suero
fisiológico que se introduce por el orificio nasal de la nariz
haciéndola rotar dos veces. Una vez recogida la muestra
de un orificio y con la misma torunda se repite el mismo
proceso por el otro orificio nasal. A continuación la torunda
es introducida en un tubo con medio de transporte Amies
y es mantenida a temperatura ambiente hasta llegada al
laboratorio donde será procesada.
Una vez en el laboratorio se cultiva en medio agar-sangre
de carnero al 5% e incubación a 35 ± 1ºC 24-48 horas. La
identificación de las colonias con morfología compatible
con S. aureus se realiza mediante la prueba de la catalasa,
tinción de GRAM, utilización de glucosa y manitol así como
test de la coagulasa en tubo. Para la determinación de la
meticilin resistencia se emplean discos de cefoxitina de 30
µg en medio agar Mueller-Hinton a 35 ±1ºC de acuerdo con
las normativas del Clinical and Laboratory Standard Institute
(CLSI).
Resultados: Se obtienen 64 aislamientos de S. aureus
en 61 (26.6%) niños distintos (37 -28%- en niños y 27 -27.8%
- en niñas). En cuanto a la meticilin resistencia, se aíslan 52
(81.2%) S. aureus meticilin sensibles y 12 (18.7%) S. aureus
meticilin resistentes MRSA. Tres niños presentan doble
colonización por S. aureus meticilin sensible y resistente.
Conclusiones: La prevalencia de colonización nasal
por S. aureus en niños sanos en nuestra área es elevada
respecto a otros estudios de los que el 5% son MRSA. Es
por tanto un punto de interés evaluar con estudios a mayor
escala si es preciso implementar programas educativos
basados en la higiene para prevenir la diseminación de
estos gérmenes en la comunidad especialmente aquellos
que presentan meticilin resistencia.
287
PREVALENCIA DE GASTROENTERITIS BACTERIANA EN NUESTRA ÁREA
D. Antón Martínez (1), L. Moreno Parrado (2), M. Esteso
Perona (3), C. Romero Portilla (1), P. Atienza Morales (1), A.
Aguilar Campos (1)
(1)
Hospital de Hellín, Hellín; (2) Hospital Los Arcos, Santiago de
la Ribera; (3) Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo
Introducción: En los países industrializados, aunque
los pacientes que mueren por diarrea son relativamente
pocos, esta patología sigue siendo una causa importante de
morbilidad.
Los agentes causantes de esta infección se pueden
adquirir de 2 formas diferentes: por vía fecal-oral o por
ingestión de alimentos contaminados.
La principal sintomatología clínica es: dolor abdominal,
fiebre, náuseas, vómitos y heces líquidas e incluso
sanguinolentas.
Objetivos: Conocer la prevalencia de las principales
bacterias causantes de gastroenteritis en nuestro Área
Sanitaria.
Material y métodos: Se recogieron los datos de todos
los coprocultivos realizados entre el 1 de enero de 2003 y el
31 de diciembre de 2013.
Se estudiaron las principales bacterias causantes de
gastroenteritis en los medios de cultivo y condiciones de
incubación habituales. La identificación bacteriana se
realizó con BBL Enterotube II (Becton Dickinson), API
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
20E (BioMérieux), API 20 NE (BioMérieux) y pruebas de
aglutinación con antisueros específicos para antígenos de
Salmonella y Shigella (Becton Dickinson).
Resultados: Durante el periodo indicado se realizaron
11387 coprocultivos, no detectándose ninguna de las
bacterias patógenas estudiadas en 9913 (87%).
Las gastroenteritis bacterianas afectaron a 813 hombres
(55%) y a 661 mujeres (45%), con una mediana de edad de
4,98 años (IRC 1,73 – 22,99).
Las bacterias patógenas más prevalentes fueron
Campylobacter spp. (49,6%) y Salmonella spp. (47,7%),
con gran diferencia respecto a las demás: Aeromonas spp.
(1,2%), Yersinia spp. (0,8%) y Shigella spp. (0,2%).
Conclusiones:
1.Las principales causantes de las gastroenteritis
bacterianas en los últimos años han sido Campylobacter
spp y Salmonella spp.
2.La principal población afectada por esta patología fue
la población pediátrica.
3.El conocimiento de la epidemiología local de las
gastroenteritis bacterianas es necesario para ajustar
la metodología de trabajo en el laboratorio de
microbiología a los agentes más prevalentes, y así,
priorizar la rutina diagnóstica.
185
de gestantes inmunes frente a Toxoplasma gondii en nuestro
medio fue de 16.5%.
Las mujeres gestantes extranjeras procedían de
Latinoamérica (7.1% del total de gestantes), norte de África
(6.5%), Europa Oriental (5.2%), África subsahariana (6%),
Asia (1.9%) y Europa occidental (0.6%).
La tasas de seroprevalencia fueron mayores de forma
significativa (p<0,001) en las mujeres procedentes de África
subsahariana (48.2%), Latinoamérica (40.5%), Europa
Oriental (36.4%) y norte de África (36.2%) que en las
españolas (8.6%).
En las asiáticas la prevalencia fue de un 4.7%, con
diferencia no significativa frente a la seroprevalencia en
gestantes españolas (prueba exacta de Fisher).
Durante el periodo de estudio no se produjo ninguna
seroconversión.
Conclusiones: La elevada presencia de gestantes
extrajeras residentes en el área aumenta el porcentaje de
mujeres inmunes en nuestro medio.
La mayor seroprevalencia en la mayoría de las
extranjeras se puede atribuir a una mayor exposición
a Toxoplasma gondii en sus países debida a factores
higiénicos y socioculturales lo que supone un menor riesgo
infección durante la gestación. Por el contrario, la baja tasa
observada en asiáticas puede suponer un mayor riesgo de
padecer una primoinfección durante el embarazo.
288
Prevalencia de infección por Toxoplasma
gondii en mujeres embarazadas en
función del país de procedencia en el
periodo 2013-2014
289
PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR VHC Y
PERFIL GENOTÍPICO ENTRE LOS AÑOS 2009-2014
L.M. Molina Esteban, B. Meléndez Aranda, J. Jaqueti Aroca,
J. García Martínez, I. García Arata, S. Prieto Menchero
J. Pérez Clemente, M.D. Blanco Blanco, V. Santaclara
Maneiro, A. Ruiz López, M.D.C. Gallego Ramírez
Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada
Hospital Universitario Dr. Rafael Méndez, Lorca
Introducción: El cribado serológico de la infección por
Toxoplasma gondii en gestantes se realiza de forma rutinaria
en nuestro medio para la prevención de la infección congénita
y neonatal. La seroprevalencia frente a Toxoplasma gondii
ha disminuido en las últimas décadas por las mejoras de las
condiciones higiénico sanitarias contribuyendo a un aumento
progresivo de la población susceptible. Sin embargo la
prevalencia en muchos de los países de donde proceden las
mujeres inmigrantes difiere de la observada en las gestantes
autóctonas, lo que condiciona las tasas globales y el riesgo
de transmisión vertical.
Objetivo: Comparar la seroprevalencia de anticuerpos
IgG frente a Toxoplasma gondii en gestantes extranjeras,
según el país de procedencia, con la de las gestantes
españolas en nuestra área.
Material y métodos: Se ha estudiado retrospectivamente
la seroprevalencia de IgG frente a Toxoplasma gondii de las
gestantes asistidas en nuestro hospital entre los años 2013
y 2014, y se ha buscado el país de procedencia en la historia
clínica electrónica. Los anticuerpos IgG frente a Toxoplasma
gondii se identificaron mediante inmunoquimioluminiscencia
Access Toxo IgG (Beckman Coulter).
Resultados: En el periodo estudiado se analizaron 5675
gestantes diferentes. Un 27.2% (1545) eran extranjeras
frente a 72.8% de españolas (4130). La prevalencia general
Introducción y objetivo: La infección por el virus de
la hepatitis C (VHC) es una enfermedad hepática de gran
importancia médica y social, que representa un grave
problema de salud, llegando a afectar a 180 millones de
personas en el mundo. La prevalencia varía según los
distintos países, su grado de desarrollo o, incluso, las
diferentes zonas y circunstancias sanitarias dentro del
mismo país. En España se considera que la población
infectada oscila entre el 1-2%.
Alrededor del 80% de los infectados evolucionan a la
cronicidad, entre un 10-20% desarrollan cirrosis en un plazo
de 20 años y, anualmente, el 2% de los pacientes desarrollan
un hepatocarcinoma.
Se contrae principalmente por vía sanguínea (consumo
de drogas por vía parenteral, transfusiones, etc.), y menos
frecuentemente por vía sexual y vertical.
El VHC es uno de los virus con un mayor grado
de diversidad genética que se han estudiado hasta el
momento, dando lugar esa variabilidad a los genotipos (seis
principales hasta el momento) y a los subtipos (más de 100),
estando esta diversidad relacionada con la patogenicidad y
fenómenos de resistencia al tratamiento.
El objetivo de este trabajo es estudiar la prevalencia de
la infección por este virus en nuestra área de salud, en el
período 2009-2014, así como su perfil genotípico.
Material y métodos: Se seleccionan, durante el período
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
186
de tiempo descrito, los pacientes que presentan serología
de VHC positiva confirmada. Posteriormente se les realiza el
estudio de carga viral para ese virus y su genotipo.
El diagnóstico de laboratorio de la infección por VHC,
consiste en una prueba de screening por quimioluminiscencia
(DXI 800 Beckman) que debe confirmarse, en caso de
resultar positiva, mediante inmunobloting (Innolia HCV
Store, Innogenetics). La carga viral se realiza mediante
pruebas de amplificación genómica (RT-PCR) y el genotipo
se determina por INNO-LiPA.
Resultados: Los resultados se muestran en las tablas
siguientes:
Distribución por sexo y edad media de los infectados por
VHC.
Edad media
(años)
HOMBRES
MUJERES
Total de casos de
infección por VHC
174 (70,2%)
74 (29,8%)
248
46,7
45,6
46,1
Perfil genotípico de la infección por VHC.
Pacientes con CV
positiva
Pacientes con resultado
de CV: indetectable
212
36
GENOTIPO
1a
84 (39,6%)
1b
65 (30,7%)
2
10 (4,7%)
3a
38 (18%)
4a/4c/4d
15 (7%)
Conclusión: La prevalencia de la infección en esta área
de salud en el periodo estudiado, teniendo en cuenta el
número total de casos (248) y la población total atendida
(176950 habitantes), es de 0,14%, inferior a la registrada
a nivel regional (0,6%). La distribución por sexo es muy
desigual, siendo el porcentaje de hombres afectados muy
superior al de mujeres (2,3:1); sin embargo, la edad media
en el momento del diagnóstico es muy similar en ambos
grupos.
En relación al perfil genotípico de este virus, el 1 es el
más frecuente, seguido de 3a, 2 y 4a/4c/4d, distribución
similar a la descrita en la Región y a nivel nacional.
290
PREVALENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE
IL28B EN EL PERÍODO 2012-2014
M.D. Blanco Blanco, V. Santaclara Maneiro, S. Del Pozo
Luengo, Á. Ibánez Moya, M. Garcés Santos, J. Pérez
Clemente, A. Ruiz López, M.D.C. Gallego Ramírez
Hospital Universitario Dr. Rafael Méndez, Lorca
Introducción: Las hepatitis virales son una importante
causa de morbimortalidad a nivel mundial, calculándose que
aproximadamente el 2% de la población está infectada por
el virus de la hepatitis C (VHC).
Con el tratamiento combinado (interferón pegilado
(P-INF) y ribavirina (RBV)), se obtienen tasas de respuesta
viral sostenida (RVS) por encima del 60%.
Entre los factores implicados en la respuesta al tratamiento
están el genotipo, carga viral aumentada, fibrosis avanzada,
presencia de síndrome metabólico, factores genéticos, etc.
La influencia de estos últimos ha generado el desarrollo de
numerosos estudios que han permitido conocer la presencia
de polimorfismos de nucleótido simple (SNPs) que influyen
en la predicción de RVS. De entre ellos, destacamos el
localizado en el cromosoma 19q13 (rs12979860) en la
región de la interleukina 28B (IL28B), que codifica para
el IFN-lambda-3, por ser el más utilizado para estudiar la
predicción a responder al tratamiento en pacientes con VHC
genotipo 1.
El objetivo de este trabajo, es describir la prevalencia de
los genotipos asociados a la IL28B en pacientes con VHC,
en nuestra área de salud en el período 2012-2014.
Material y métodos: Se seleccionan, durante el período
descrito, 105 pacientes diagnosticados de infección por
VHC, a los que el Servicio de Digestivo solicita el estudio
del polimorfismo rs12979860 de IL28B. Los individuos con
dos copias del alelo C (genotipo CC) que significa que son
más propensos a responder al tratamiento con doble terapia
(P-INF y (RBV) que los individuos con genotipo TT y CT.
Éstos últimos, en este caso, sí son candidatos al tratamiento
con triple terapia (P-IFN + RBV + inhibidores de proteasas
(telaprevir y boceprevir).
El genotipado del SNP sr 12979860, se determinó
empleando un ensayo de 5´-nucleasa con sondas TaqMan
específicas de alelo mediante PCR Real Time.
Resultados: Los resultados se muestran en las tablas
siguientes:
Distribución por sexo y edad.
Hombres
Mujeres
Total
69
(65,7%)
36
(34.3%)
105
Frecuencias genotípicas del polimorfismo rs12979860
IL28B.
Alelo
CC
CT
TT
Total (n=105)
38
(36,2%)
50
(47,6%)
17
(16,2%)
Masculino (65,7%)
24
34
11
Femenino (34,3%)
14
16
6
Conclusiones: Es importante destacar que la distribución
por sexo de la enfermedad es desigual (ratio hombre/mujer
de 1.9).
En relación a la proporción de los distintos polimorfismos,
el más frecuente es el CT, seguido de CC y TT, manteniéndose
esta frecuencia tanto en hombres como en mujeres. Estos
resultados son similares a los registrados en la bibliografía,
donde los genotipos CC y CT presentan una frecuencia del
40% aproximadamente, y del 10% para TT.
Según nuestros resultados, más de la tercera parte
de los pacientes estudiados serían candidatos directos
al tratamiento con triple terapia, lo que supone una mejor
respuesta viral sostenida y evitar un importante gasto al
suministrar una doble terapia, a la que no van a responder,
lo que evitaría efectos indeseables y permite optimizar los
recursos existentes.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
187
291
Prevalencia y patrón de sensibilidad
de enterobacterias procedentes de
muestras clínicas respiratorias
Conclusiones:
1.E. coli fue el microorganismo más prevalente,
enterobacteria más observada en la mayoría de
estudios similares.
2.Los porcentajes de cepas BLEE (E. coli y K.
pneumoniae) fueron parecidos a los detectados en
trabajos semejantes.
3.Las tasas de resistencia a antibióticos no betalactámicos
en cepas de E. coli y K. pneumoniae BLEE fueron
mayores que las encontradas en cepas de la misma
especie no BLEE, excepto para la fosfomicina.
4.Los porcentajes de resistencia en general se mostraron
elevados para la mayoría de antibióticos y especies
estudiadas, como corresponde a muestras de origen
fundamentalmente hospitalario.
5.La resistencia a carbapenémicos en cepas productoras
de BLEE fue escasa, encontrándose únicamente
una cepa de K. pneumoniae BLEE portadora de
carbapenemasa.
J.A. Pérez García (1), M.J. Rodríguez Escudero (1), G. Seseña
Del Olmo (1), P. Arellano Ruiz (1), M. Vera García (2), M. Serrano
Cazorla (1), E. Prada De Medio (1)
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca;
Sandoval, Madrid
(1)
(2)
Centro Sanitario
Introducción: La familia Enterobacteriaceae está
constituida por gran número de especies patógenas en las
que se ha observado en los últimos años un incremento
significativo de sus tasas de resistencia a los antibióticos
usados en el ambiente hospitalario.
Objetivos: Los objetivos fueron identificar las especies
de enterobacterias más prevalentes en muestras clínicas
respiratorias y establecer sus tasas de resistencia frente a
diversos antibióticos usados en la práctica clínica habitual.
Material y métodos: Las enterobacterias fueron
aisladas de muestras respiratorias procedentes de pacientes
sospechosos de infección respiratoria entre los años 2009 a
2013, identificándose por métodos bioquímicos habituales.
Los antibiogramas se realizaron por el método de discoplaca y fueron interpretados siguiendo las recomendaciones
del CLSI y EUCAST.
Resultados: Se aislaron 969 cepas de 7970 muestras
procesadas. El 71% de las cepas fueron aisladas
de esputos. El 89% de ellas procedían de pacientes
hospitalizados (604 del Servicio de Medicina Interna y 214
de UCI, principalmente). Se identificaron 314 cepas de E.
coli (32.4%),seguido de E. cloacae (105), S. marcescens
(101) y K. pneumoniae (98). También se aislaron cepas de
Citrobacter spp. (29), Morganella spp. (41), Providencia spp.
(9) y Proteus spp. (75). La resistencia global de todas las
cepas estudiadas a amoxicilina/ácido clavulánico (A /C),
cefotaxima (CFT), imipenem (IMI), levofloxacino (LEV),
tobramicina (TOB), cotrimoxazol (SXT), doxiciclina (DOX)
y fosfomicina (FOS) fue de 58.5%, 21.4%, 0.1%, 23.9%,
11.2%, 25.2%, 56.1% and 35.6% respectivamente. Se
identificaron 49 E. coli productoras de betalactamasa de
espectro extendido (BLEE) (15,6% del total de E. coli) y 20 K.
pneumoniae BLEE (20,4% del total de K. pneumoniae). Los
porcentajes de resistencia en esta cepas pueden observarse
en la tabla 1. E. cloacae mostró tasas de resistencia a CFT,
IMI, LEV y gentamicina (GEN) del 25.2%, 0%, 6.9% y 2.9%,
mientras en S. marcescens fueron del 25.5%, 0%, 2.1% and
2.1% respectivamente.
292
Procalcitonina como
predictor
de
bacteriemia en pacientes con tumores
sólidos y síndrome febril atendidos en
un Servicio de Urgencias hospitalario
P. Esteba Torrella, L. García De Guadiana Romualdo,
M. Viqueira González, P. Cerezuela Fuentes, E. Martín
García, M.D. Albaladejo Otón, M. González Morales, L.M.
Martínez Gascón
Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena
Introducción: La aparición de fiebre es una situación muy
frecuente en los pacientes con cáncer. La detección precoz
de bacteriemia es esencial por la elevada morbimortalidad
asociada. Por ello es importante disponer de herramientas
que sean capaces de discriminar con rapidez el origen
del episodio febril y la gravedad del mismo. Entre los
biomarcadores de infección y/o inflamación más utilizados
en la práctica clínica se encuentran la procalcitonina y la
proteína C reactiva.
Objetivo: Evaluar la utilidad diagnóstica de la PCT y la
PCR en la detección de bacteriemia en pacientes oncológicos
(tumor sólido) ingresados en el Servicio de Urgencias (SU)
por síndrome febril.
Material y métodos:
• Diseño: Estudio prospectivo observacional, desde
Agosto de 2013 a Marzo de 2014.
Tabla 1. Porcentajes de resistencia por antibiótico y especie (E. coli y K. pneumoniae)
Amox/clavulánico Cefotaxima
Levofloxacino Tobramicina
Cotrimoxazol
Fosfomicina
Doxiciclina
Imipenem
E. coli (n=265)80%
Ampicilina
32,1%
5,7%
46,8%
14,3%
33,2%
19,2%
40,7%
0%
E. coli BLEE
100%
(n=49)
100%
100%
97,9%
38,8%
48,9%
14,9%
70,2%
0%
K.
pneumoniae 100%
(n=78)
24,3%
0%
7,7%
3,8%
19,2%
50%
33,3%
0%
K.
pneumoniae 100%
BLEE (n=20)
100%
100%
35%
50%
55%
65%
85%
5%
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
188
• Pacientes: En el estudio se incluyeron episodios de
fiebre, definida como T ³ 38,3ºC o ≥ 38ºC durante
una o más horas, en pacientes consecutivos
ingresados en el SU de nuestro hospital y a los que
se solicitó un hemocultivo, según criterio clínico.
Para la evaluación del valor de los biomarcadores los
episodios se clasificaron en dos grupos: episodios
de fiebre con bacteriemia, incluyendo aquellos con
hemocultivo positivo (grupo 1) y episodios de fiebre no
bacteriémicos, incluyendo aquellos con hemocultivo
negativo (grupo 2). Para la definición de bacteriemia
se utilizaron los criterios de la SEIMC.
• Métodos de laboratorio: PCT y PCR fueron medidas
mediante ECLIA (Cobas e411 Roche Diagnostics)
e inmunoturbidemetría (Dimension Vista Siemens
Healthcare) respectivamente.
• Análisis estadístico: se emplearon los programas
SPSS v 20.0 y EPIDAT 3.1. El rendimiento diagnóstico
de ambos biomarcadores fue evaluado mediante el
análisis de curvas ROC. Se consideró p < 0,05 como
estadísticamente significativo.
Resultados: La población final estuvo formada por
111 episodios febriles en 100 pacientes oncológicos (49
varones, edad mediana: 63 años [Amplitud intercuartil: 23]).
Las neoplasias más frecuentes fueron las de mama (28%),
pulmón (26%) y del aparato digestivo (22%) Se detectó
un episodio de bacteriemia en 16 (14,4%) episodios, 12
por bacilos gram negativos y 4 por cocos gram positivos.
Las concentraciones de PCT y PCR en ambos grupos y el
rendimiento de ambos marcadores se recogen en las tablas
siguientes:
Grupo 2
Grupo 1
p
PCR (mg/L)
120 (150)
180 (202,5)
0,04
PCT (ng/mL)
0,18 (0,27)
3,20 (19,40)
<0,001
Valores expresados como Mediana (Amplitud intercuartil)
AUC ROC
p
IC 95%
PCR
0,661
0,040
0,510-0,812
PCT
0,801
<0,001
0,675-0,927
Una concentración de PCT de 0,5 ng/mL, considerada
tradicionalmente como predictor de sepsis y/o bacteriemia,
presentó una sensibilidad de 56,3%, especificidad de 77,9%,
valor predictivo positivo de 30% y valor predictivo negativo
de 91,4%, que aumentó al 94% utilizando un punto de corte
de 0,3 mg/mL.
Conclusiones: La PCT presenta un rendimiento superior
al de la PCR para la predicción de bacteriemia en pacientes
oncológicos con síndrome febril, siendo una herramienta
útil para descartar bacteriemia; su medida puede contribuir
a la toma de decisiones terapéuticas y al uso racional de
pruebas complementarias como el hemocultivo.
293
SEROPREVALENCIA Y ESTUDIO DE CHAGAS EN
UN HOSPITAL DEL ÁREA MEDITERRÁNEA EN EL
PERIODO 2012-2014
M.J. Del Amor Espín, M.D.M. Ortiz Romero, M. Viqueira
González, S. Molina Durán, J. Martínez Uriarte, P. Esteban
Torrella, F. Vera Méndez, C. Ramírez Almagro
Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena
Introducción: La enfermedad de Chagas o
tripanosomiasis americana es una enfermedad producida
por el protozoo Tripanosoma cruzi, el cual es endémico
en Latinoamérica. El Chagas era desconocido en nuestro
país hasta la llegada de la población inmigrante. De todos
los países europeos, España es el país que recibe el mayor
número de inmigrantes de origen latinoamericano. Según el
Instituto Nacional de Estadística, en España residen más de
1,6 millones de inmigrantes procedentes de países donde
la enfermedad de Chagas es endémica, lo que representa
el 30% del total de la población extranjera. El diagnóstico
de laboratorio es muy importante porque con frecuencia es
asintomática durante un largo periodo de tiempo, y además
presenta riesgo de transmisión vertical, parenteral y por
trasplante de órganos.
Objetivo: Nos planteamos conocer las características
epidemiológicas y clínicas de los pacientes inmigrantes
diagnosticados de Chagas en nuestra área de salud durante
el periodo de tres años.
Material y métodos: Estudio retrospectivo durante el
periodo de tres años, del año 2012 al 2014, de la serología
de Chagas en pacientes inmigrantes de zonas endémicas
en un área de salud de la zona mediterránea. Para la
determinación de la técnica de Chagas se realizaron los
ensayos estandarizados (ELISA e IFI).
Resultados: Durante el periodo de tres años, el
screening de Chagas se realizó en un total de 120 pacientes
resultando positivas el 17% (20) de las serologías (enviadas
al centro de referencia). La edad media de los pacientes fue
de 37 años, siendo el 98% mujeres. La procedencia fue de
Bolivia en el 100% de los casos. Los motivos para la solicitud
fueron la presencia de familiares directos con Chagas,
endemecidad y gestación en el 95% de los casos y clínica
compatible en el 5 % restante. Finalmente sólo el 0.8% (1
paciente) de los pacientes estudiados presentó enfermedad
de Chagas, concretamente cardiopatía chagásica.
Conclusiones: Bolivia es un país de alta endemicidad
de Chagas. El 98% de los pacientes, que a su vez fueron
mujeres (la mayoría en edad fértil debido al estudio de
chagas en el screening de gestación) presentó Chagas
asintomático, por tanto la sintomatología fue escasa. Dada
la juventud de la población estudiada, las complicaciones
clínicas podrían aparecer en edad más adulta.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
189
294
ENFERMEDADES
SEROPREVALENCIA
DE
INFECCIOSAS DE TRANSMISIÓN VERTICAL EN
NUESTRO ÁREA DE SALUD
A. Rubio Peral, J. Gaitán Pitera, I. Rodríguez Sánchez,
M.Á. Blanco Gelaz, R. Romero Zambrano
Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz
Introducción: Los estudios seroepidemiológicos
en mujeres en edad fértil, son de utilidad para evaluar
una determinada población de riesgo en relación a las
infecciones de transmisión vertical y sus complicaciones, ya
sean enfermedades inmunoprevenibles (Rubeola, Hepatitis
B, y Varicela) evaluando el impacto del consejo médico y
promoviendo una base para la evaluación de posibles
soluciones, o de infecciones cuya presencia requiera un
tratamiento específico durante el embarazo (Toxoplasma,
Treponema o VIH), ayudando a implementar medidas de
control y a determinar las razones del fracaso, si es el caso.
En estudios realizados a lo largo de los últimos 20 años,
se observa que el porcentaje de individuos infectados en
España está disminuyendo, lo que se explica por una mejora
mantenida en los hábitos higiénico sanitarios.
En el siguiente estudio se va revisar la seroprevalencia
del 2014 de las mujeres en edad fértil, en relación a
enfermedades incluidas dentro del control rutinario del
embarazo, y comparar los datos de nuestro área de
salud con los datos a nivel nacional extraídos de diversas
publicaciones.
Material y métodos: Se realiza una estadística serológica
del año 2014 de todas las pruebas para el diagnóstico
serológico de las infecciones que requieren de un estudio
sistemático durante el embarazo, según recomendaciones
de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica (SEIMC) : Rubeola, Toxoplasma
gondii, Treponema pallidum, Virus de la hepatitis B y VIH. Se
filtran los resultados por mujeres en edad fértil (10-50 años)
y se comprueban los casos cuyas infecciones se encuentren
en estado activo, agudo o con posibilidad de transmisión.
Resultados:
SEROPREVALENCIA DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
(%)
Rubeola
En nuestro área de salud
Media Nacional
3,11%
2% - 3%
Hepatitis B
0,95%
0,27% - 1,69%
VIH
0,12%
0% - 0,14%
Toxoplasma
11,6%*
11,2% - 28,6%*
Treponema
0,10%
0% - 0,15%
*Presencia de IgG vs Toxoplasma, sin tener en cuenta
la avidez.
SEROPREVALENCIA POR EDADES (%)
10-20 AÑOS
20-30 AÑOS
30-40 AÑOS
40-50 AÑOS
Rubeola
0,4
1,3
1,2
0,2
Hepatitis B
0,06
0,2
0,3
0,4
VIH
0,02
0,02
0,06
0,02
Toxoplasma
0,4
2,8
7,2
1,2
Treponema
0,03
0
0,03
0,05
Conclusiones: La prevención de la infección congénita
y perinatal mediante la realización de controles serológicos
en la gestante, debe efectuarse según la situación
epidemiológica y la evidencia científica existente respecto a
las infecciones a controlar, que según la SEIMC deben ser
las 5 infecciones tratadas en este estudio.
Los datos obtenidos nos muestran que la seroprevalencia
de infecciones de transmisión vertical en mujeres en edad
fértil de nuestra comunidad, se encuentra dentro del rango
nacional, siendo los resultados los esperados. En cuanto
a prevalencia por edad observamos que el intervalo de
20-40 años parece ser el de mayor riesgo de transmisión,
exceptuando la Hepatitis B, siendo también según las
encuestas nacionales, el rango de edad en el que la mayoría
de las mujeres de edad fértil suelen quedar embarazadas,
haciendo al cribaje en embarazadas, imprescindible para la
prevención.
295
TOS FERINA: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Y EPIDEMIOLÓGICAS EN NUESTRO ÁREA DE
SALUD
F.J. Valero Chávez, C. Muñoz Cuevas, C. Gamero Villarroel,
R. Romero Zambrano, J. Gaitán Pitera
Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz
Introducción: La tos ferina es una enfermedad aguda del
aparato respiratorio muy contagiosa causada por Bordetella
pertussis y Bordetella parapertussis. Afecta exclusivamente
al ser humano y el contagio se produce a través del aire,
mediante gotas que se liberan al estornudar o al toser.
Desde la segunda mitad del siglo XX, con la introducción
de la vacuna anti-pertussis, se redujo la incidencia de la
enfermedad. Sin embargo, en los últimos años estamos
asistiendo a incremento en el número de casos.
Objetivo: Describir la epidemiología y datos clínicos
de los nuevos casos de tos ferina diagnosticados en
nuestra Área de Salud, desde la introducción, en nuestro
laboratorio, de una nueva técnica para el diagnóstico de
dicha enfermedad.
Material y métodos: Se analizaron los casos positivos
(Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis) desde enero
de 2014, momento en que se introduce la nueva técnica
diagnóstica, hasta abril 2015. El diagnóstico microbiológico
se realizó mediante rt-PCR (Simplexa™ Bordetella, Focus
Diagnostics) en muestras nasofaríngeas. En este periodo
hubo un total de 108 peticiones a las cuales se les realizó
la técnica. Se revisaron las historias clínicas y las fichas de
declaración epidemiológica y se recogieron los siguientes
datos (edad, sexo, antecedentes de vacunación, fuente
probable de infección).
Resultados: De las 108 muestras analizadas por PCR,
16 fueron positivas, siendo todas positivas para Bordetella
pertussis y negativas para Boretella parapertussis. Hubo
81 casos negativos, 7 sin interpretación por problemas de
amplificación del material genético y 4 de las peticiones no
pudieron realizarse por recibir la muestra en contenedor
inadecuado.
De los 16 casos positivos, 4 (25%) fueron mujeres y
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
12 hombres (75%). La distribución por edad fue, 12 (75%)
menores de 1 año, 1 (6.25 %) entre 1-4 años, 1 (6,25%)
entre 5-9 y 2 (12,5%) mayores de 30 (madre y tía de 2 niños
con PCR positiva). En 10 de los casos (62,5%) los niños
presentaban una vacunación adecuada para su edad. Los
síntomas clínicos más habituales fueron tos paroxística,
síntomas catarrales y vómitos. Todos los pacientes
evolucionaron favorablemente tras el tratamiento con
azitromicina o claritromicina.
Conclusiones: 13 de los casos se diagnosticaron en
niños (<1-4 años), lo que indica la necesidad de extremar
la vigilancia ante una clínica sospechosa (tos paroxística,
síntomas catarrales…) en este grupo de edad. Desde la
introducción en nuestro laboratorio, de la técnica de PCR,
ha mejorado el diagnóstico de la enfermedad. Nuestros
resultados indican la necesidad de mantener una estrecha
vigilancia de la tos ferina en nuestro entorno por si fuera
necesario establecer modificaciones en el calendario
vacunal.
296
TUNGIASIS DE LOCALIZACIÓN ATÍPICA COMO
CAUSA DE LESIÓN CUTÁNEA IMPORTADA
P. Atienza Morales (1), D. Antón Martínez (1), M. Esteso Perona (2),
I. Marañes Antoñanzas (1), L. Moreno Parrado (3), C. Romero
Portilla (1), S. Cuerda González (1), A. Aguilar Campos (1)
Hospital de Hellín, Hellín; (2) Hospital General de
Villarrobledo, Villarrobledo; (3) Hospital Los Arcos, Santiago
de la Ribera
(1)
Introducción: La tungiasis es una ectoparasitosis de la
hembra de la pulga fecundada que se alimenta de la sangre y
alcanza una forma esférica de 5-8 mm de diámetro y produce
huevos que se expelen a través de la piel del hospedador. La
pulga puede vivir en los tejidos más de un mes y causar picor
y dolor, que preferentemente se localiza en la piel de los
pies. Se encuentra ampliamente distribuida, particularmente
en climas templados y área tropicales, como en África, India,
Centro y Sudamérica. En la piel produce generalmente un
prurito intenso, sobre una lesión con forma de ampolla de
centro ennegrecido. Habitualmente se encuentra en suelos
húmedos y sucios, por lo que las personas que caminan
por este tipo de suelos descalzos son más propensos a la
parasitación. Generalmente el tratamiento es su extracción
-habitualmente mediante aguja y con una pequeña incisióny presionando digitalmente. Ocasionalmente en casos
de parasitación grave es necesario el tratamiento con
Tiabendazol, 25 mg/Kg/d durante 5 a 10 días.
Exposición del caso: Paciente de 23 años sin
antecedentes personales clínicos ni quirúrgicos que acudió
a urgencias de nuestro centro. Dicha paciente refería que
en el día previo se extrajo digitalmente y sin dificultad un
número de 8-9 larvas de gusanos de color negro y pequeño
tamaño en torno a 2-3 mm de longitud. La zona de la lesión
era pruriginosa y escasamente molesta y se localizaba
en el cuadrante supero-externo de la mama derecha. A la
anamnesis no refería viajes recientes, pero su jefe sí viajaba
con frecuencia a zonas de Perú y Ecuador. Tampoco había
tenido contacto con animales.
190
Las larvas se remitieron a nuestro laboratorio, donde se
identificaron como “larvas de la pulga Tunga penetrans”.
Se intentó nuevamente la extracción de nuevas larvas
en la zona afectada sin éxito y asumiendo que se habían
extraído en su totalidad. Se suministró antibioterapia para
prevenir sobreinfección de las lesiones con amoxicilinaclavulánico. Se remitió a consultas, pero no llegó a acudir
a revisiones.
Discusión: El caso de nuestra paciente aparte de
inhabitual en nuestro medio, es claramente atípico por la zona
de presentación, así como por la escasa representatividad
clínica que aparentemente tenía la paciente.
297
Úlcera cutánea por Actinomyces neuii,
un germen poco frecuente
N. Tirapu Fernández De La Cuesta (1), M. Vallejo Ruiz (1), T.
Rodriguez Nieto(1), I.C. Escobar Martinez(1), O. Ortiz Pastor (2)
Complejo Hospitalario Navarra, Pamplona; (2) Hospital San
Agustín, Aviles
(1)
Introducción: Las bacterias del género Actinomyces
son bacilos grampositivos, no esporulados, rectos o
ligeramente curvados, pleomórficos, con frecuencia
ramificados, anaerobios estrictos o aerotolerantes. Forma
colonias blancas en agar sangre a las 48 h de incubación
en atmósfera enriquecida con CO2 al 5%. En la tinción de
Gram se observan difteroides pero sin ramificar. Es catalasa
positiva y ureasa y esculina negativas y fermenta varios
azúcares. En contraposición a las especies de Nocardia, de
morfología semejante, y a las micobacterias, no son ácidoalcohol resistentes.
La actinomicosis se caracteriza por el desarrollo de
lesiones granulomatosas crónicas que evolucionan a
supurativas dando lugar a abscesos. Actinomyces neuii no
causa el cuadro típico, representando hasta un 17% del total
de Actinomyces aislados clínicamente.
Exposición del caso: Varón de 41 años, diabético,
con Enfermedad de Chron que refiere úlcera en pared
abdominal de cuatro meses de evolución con exudado
purulento no fecaloideo. Refiere también otras lesiones
cutáneas en ambos brazos y rostro. A la exploración se
objetiva lesión ulcerosa grado I-II, con eritema perilesional,
restos fibrinoides en el fondo y epitelización marginal, sin
signos de infección actual. El paciente había sido tratado
con amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 horas por 10
días y aplicación local de yodo.
Se sospecha pioderma gangrenoso y dermatitis
neutrofílica, para lo cual se realiza biopsia-punch de la
lesión, la cual muestra un fondo muy exuberante, constituido
por polimorfonucleares, abundantes células plasmáticas,
algunos linfocitos, muy ocasionales eosinófilos e histiocitos.
Existe foliculitis secundaria pero no fenómenos vasculíticos
evidentes. La Inmunohistoquímica revela resultados
negativos para tinciones de espiroquetas, hongos y
ácido peryódico de Schiff. La tinción de Kappa y Lambda
demuestra un infiltrado policlonal.
En el laboratorio de Microbiología se realizan las
correspondientes siembras y a las 48 horas de incubación
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
en agar sangre se observan colonias blancas catalasa
positivas, fermentadoras de carbohidratos, que no hidrolizan
la urea ni esculina. No se observan bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR), la determinación de QuantiFERON es
negativa y, posterior a seis semanas de incubación, no se
detecta crecimiento de micobacterias.
Ante los resultados de tinciones, pruebas bioquímicas
y procesamiento por MALDI-TOFF, se identifica el germen
como Actinomyces neuii, tratando al paciente con Doxiciclina
100 mg cada 12 horas durante 30 días, con lo cual hay
remisión parcial con lesiones hiperpigmentadas planas
residuales.
Discusión: Actinomyces neuii es un patógeno poco
frecuente del cual han sido publicados sobre 100 casos
hasta el momento actual. De momento, no han sido descritas
afectaciones intraabdominales e intratorácicas, y los casos
de Actinomicosis clásicas son extremadamente raros, siendo
más frecuentes los abscesos y ateromas infectados.
En este caso se presenta a un paciente joven, diabético
en tratamiento con insulina subcutánea, inmunodeprimido el
cual presenta afectación dérmica probablemente derivada
de la administración de insulina.
A pesar de tratarse de un germen que se presenta con
baja frecuencia, no se debe descuidar su búsqueda activa
por el laboratorio.
298
USO CLÍNICO DE LA ADENOSIN DESAMINASA EN
LA TUBERCULOSIS A PARTIR DEL ESTUDIOS DE
LÍQUIDOS PLEURALES
191
un total de 28 pacientes.
Realizamos una consulta de las historias clínicas de
estos pacientes para ver cuáles de ellos padecían de
tuberculosis pleural (se consideró positivo a los que daban
el cultivo del líquido pleural a micobacterias positivo o PCR
de micobacterias positiva).
Posteriormente clasificamos los líquidos en función de
los valores de ADA. Establecimos dos límites; uno en 40U/l
y otro en 70U/l.
Resultados: Los pacientes que tuvieron un ADA por
encima de 40 U/l fueron 6, de cuales solo 1 presentó un
cultivo de micobacterias positivo.
Los pacientes con un valor de ADA por debajo de 40
U/l fueron 22 de los cuales 2 padecían de tuberculosis.
Uno de ellos tenía un resultado positivo de la prueba de
la PCR de micobacterias y el otro era positivo al cultivo de
micobacterias.
En cuanto a los pacientes que presentaban un valor
de ADA superior a 70 U/l fue solo uno y no presentaba
tuberculosis.
Conclusiones: La determinación de ADA es ambigua, no
tiene un buen valor predictivo positivo ni predictivo negativo
según la experiencia de nuestro laboratorio.
A pesar del reducido tamaño de la muestra estudiada,
nuestros resultados apoyan estudios publicados que se
contraposicionan con el uso y manejo clínico de ADA en la
enfermedad de la tuberculosis.
299
UTILIDAD DE LA PROCALCITONINA EN PUERTAS
DE URGENCIAS. SEPSIS Y OTRAS PATOLOGÍAS
Y. Gamarra Morales, A. Rubio López De La Oliva, L.M.
Bernal Bolaños, M.L. Bellido Díaz, C. García Rabaneda, M.
Robles García, J. Alonso García, T. De Haro Muñoz
M. Suescun Giménez, A. Sarnago González, C. Giménez
Lozano, R. Alonso Díaz
Hospital Universitario de San Cecilio de Granada, Granada
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Introducción: Han sido muchos los parámetros
bioquímicos e inmunológicos que se han estudiado
para el diagnóstico de la tuberculosis pleural. Uno de
los considerados útiles clínicamente es la adenosina
desaminasa (ADA). Pero, ¿está realmente demostrada su
utilidad clínica?
Según bibliografía, valores superiores a 70 U/l son
altamente sugestivos de tuberculosis pleural, mientras
que valores menores de 40 U/l excluyen prácticamente su
diagnóstico.
La sensibilidad de la PCR de Mycobacterium Tuberculosis
oscila entre el 20 y el 85%; la especificidad varía entre
el 78 y el 100%. Aunque el gold standard es el cultivo de
Mycobacterium.
Objetivo: Ver la utilidad clínica de la ADA en pacientes
con exudado pleural. Determinar cuántos pacientes con ADA
en exudado pleural superior a 70 U/l es por consecuencia de
una tuberculosis pleural.
Material y métodos: Se procesaron 64 líquidos
pleurales. Se seleccionaron a los que cumplian dos criterios
de tuberculosis, es decir, que se tratase de un exudado
pleural (líquidos que presentaban un recuento leucocitario
superior a 100 leu/μ) y que presentasen un porcentaje
mayoritario de leucocitos mononucleados. Seleccionamos
Introducción: Las infecciones graves cursan con
una respuesta sistémica con modificaciones humorales
y citológicas que podemos medir y evaluar, como la PCR,
procalcitonina (PCT) o leucocitos. En los últimos años la PCT
ha adquirido una gran importancia, como así lo acreditan
su inclusión en diferentes guías clínicas o en el último
documento de consenso de Código Sepsis. Su importancia
reside en su “relativa especificidad” que la hace capaz de
identificar la naturaleza infecciosa de estos cuadros clínicos.
Existe mucha bibliografía sobre las bondades de la PCT
en el diagnóstico diferencial de la sepsis de otros procesos
inflamatorios. Sin embargo, hay poca documentación acerca
de aquellas patologías que no siendo de origen infeccioso
o que son infecciones localizadas incrementan los valores
de PCT.
Objetivo: Evaluar la utilidad de la PCT en puertas de
Urgencias de nuestro hospital para el diagnóstico de sepsis,
así como determinar qué otras patologías, infecciosas o no,
producen incrementos en las cifras de PCT.
Material y método: Se realizó un estudio retrospectivo
de todos los pacientes a los que se les solicitó PCT desde
puertas de Urgencias del 1 de Enero al 31 de Diciembre
de 2014. Se incluyeron en el estudio las determinaciones
de PCR y leucocitos. La PCT se cuantificó por
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
electroquimioluminiscencia (Cobas 6000-E170), la PCR por
turbidimetría (Cobas 6000-C501) y los leucocitos contador
hematológico Sysmex XE 5000 (Roche diagnostics).
Resultados: De las 1157 PCTs realizadas, 896 fueron
<0.5ng/mL, negativas (valor de referencia). Las 261 PCTs
restantes, con valores >0.5ng/mL, se dividieron en dos
grupos: PCT entre 0.5-2ng/mL y PCT>2 ng/mL.
En el grupo de PCT entre 0.5-2 ng/mL se incluyeron 153
pacientes de los cuales 43 (28%) fueron diagnosticados de
sepsis con valor medio (VM) PCT: 1.01ng/mL, 31 (20.3%)
infecciones respiratorias (VM PCT: 0.91ng/mL), 11 (7.2%)
infecciones dermatológicas (VM PCT: 1.07ng/mL), 11
(7.2%) de infecciones urinarias (VM PCT: 1.01ng/mL) y
los 57 restantes (37.3%) se incluyeron en un grupo con
pluripatologías (colangitis, SCA, viriasis…) y un VM de PCT
de 0.99ng/mL.
El VM de leucocitos y PCR en este grupo fue de 12.600/μL
y 131.4 mg/L, respectivamente.
En los 46 pacientes diagnosticados de sepsis el valor
medio de PCT medida a las 12 h se incrementó de 1,01 a
4,45 ng/ml.
En el grupo de PCT>2mg/dL se registraron 108
pacientes, de los cuales 71 (65.8%) fueron diagnosticados
de sepsis (VM de PCT: 19.43ng/mL), 13 (12%) de infecciones
respiratorias graves (VM de PCT: 6.3ng/mL), 4 (3.7%) de
infecciones urinarias (VM de PCT: 6.5ng/mL) y 20 (18.5%)
con patologías diversas (VM de PCT de 7.1 ng/mL). El
VM de leucocitos y PCR en este grupo fue de 17.900/μL y
207.2 mg/L, respectivamente.
Conclusión: Se confirma la utilidad de la PCT como
marcador de sepsis, aunque existen una serie de patologías
que dan lugar a falsos positivos. Entre éstas, cabe destacar
las infecciones respiratorias y de vías urinarias, en las que
encontramos valores de PCT>0.5 ng/mL pero siempre
menores a los obtenidos en pacientes sépticos.
300
Valorar la utilidad de la procalcitonina
para el diagnóstico de peritonitis
bacteriana
A. Hernando, E. Jiménez Santos, M. Viqueira, J.A. Vilchez,
L. García De Guadiana, M. Torregrosa, V. Sastre, L.E.
Martínez Gascón
Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena
Introducción: La peritonitis bacteriana (PB) es una
inflamación del peritoneo debida a una infección causada
por microorganismos, generalmente bacilos Gram negativos
frecuente en pacientes con cirrosis descompensada y en
aquellos que reciben terapia ambulatoria de diálisis peritoneal
de forma habitual. Es una patología que conlleva una elevada
tasa de mortalidad asociada, de ahí, la importancia de llevar
a cabo medidas diagnóstico-terapéuticas precozmente. La
PB sigue siendo por tanto un importante desafío clínico, en
el que un biomarcador que pueda medirse de forma rápida
y fiable sería de gran utilidad en el manejo diagnóstico
terapéutico de estos pacientes.
Objetivo: Valorar la utilidad de la procalcitonina (PCT)
sérica en el diagnóstico de la peritonitis bacteriana.
192
Material y métodos: Se incluyeron a 30 pacientes con
sospecha clínica de PB, recogidos durante un año, en los
que se solicitó una analítica de sangre incluyendo medida
de PCR y a criterio del clínico, el análisis bioquímico y/o
microbiológico del líquido ascítico obtenido por paracentesis
de forma simultánea o a las 24 horas posteriores a la
extracción de sangre. La PCR fue medida por nefelometría en
el analizador Dimension Vista (Siemens Healthcare); la PCT
por electroquimioluminiscencia en el Cobas e411 (Roche
Diagnostics). El recuento leucocitario del líquido ascítico fue
cuantificado mediante análisis automatizado en el analizador
Sysmex XT-4000i, Roche Diagnostics®. Los criterios para el
diagnóstico de PB fueron: cultivo microbiológico positivo del
líquido y/o la presencia de ≥ 250 polimorfonucleares en el
líquido ascítico.
Resultados: En nuestro estudio el diagnóstico final
fue PB en 8 casos, 26,7%. El AUC ROC de la PCT para
el diagnóstico de PB fue de 0,892 (IC 95%: 0,778-1,00,
p<0,001). El punto de corte con mejores rendimientos fue
de 0,8 ng/mL, cuya sensibilidad es 87,5% (IC95%: 52,9197,76), especificidad 81,82% (IC95% 61,48- 92,69), VPN
94,74% y VPP 63,64%.
Dicotomizando la variable PCT según el punto de corte y
aplicando modelo de regresión lineal bivariable, valores por
encima del punto de corte elegido se comportan de forma
independiente (OR: 31,5 (IC95%:2,97- 333,221), p<0,004)
con respecto al diagnóstico de PB.
Conclusiones: En nuestro estudio, una concentración
de PCT superior a 0,8 ng/mL, es una herramienta útil para el
diagnóstico de PB. Debido a que disponemos de un tamaño
de muestra reducido, sería aconsejable la realización de más
estudios con tamaños muestrales mayores para confirmar
este hallazgo y permitir la entrada de este biomarcador en
los protocolos de sospecha de PB.
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Errores metabólicos, diagnóstico
prenatal
301
A PROPÓSITO DE DOS CASOS: CISTINURIA
EN EDAD PERINATAL VS CISTINURIA EN EDAD
ADULTA
M. Calvente De Ravena, R. De La Fuente Del Rio, V. Moreno
Carbonell
Hospital de Mérida, Mérida
Introducción: La Cistinuria es una enfermedad del
metabolismo congénito del transporte renal e intestinal de
los aminoácidos básicos (lisina, arginina y ornitina) y de la
cistina, los cuales aparecen en cantidades muy elevadas
en la orina. Su incidencia es de 1/7.000 nacidos vivos. La
cistinuria es la responsable del 1 al 2% de todos los cálculos
renales y del 6% al 8% de las urolitiasis en edad pediátrica.
En edad adulta, la Cistinuria debuta como un proceso de
nefrolitiasis alrededor de los 20 a 40 años. Clínicamente,
se caracteriza por una litiasis recidivante que origina una
considerable morbilidad con cólicos nefríticos de repetición,
hematuria, retención urinaria aguda, infecciones de orina de
repetición y en ocasiones insuficiencia renal.
Exposición de los casos: Presentamos dos casos de
cistinuria: la primera, con diagnóstico de Cistinuria tipo no I
durante el proceso de cribado neonatal (CN) y la segunda,
mediante la detección de cristales de cistina en el sedimento
urinario.
PACIENTE 1: Mujer, nacida en Enero 2009. Durante el
CN mediante técnica de Espectrometría Tándem Masa se
detectaron niveles de aminoácidos en muestra de sangre
seca compatible con Cistinosis. Se solicitó muestra de orina,
que tras ser analizados mediante Cromatografía HPLC de
intercambio iónico (HPLCIO) se comprobó que existía una
elevada excreción urinaria de cistina (10482mmol/l ;VN=44300mmol/l).Tras pruebas bioquímicas y complementarias
normales, se procedió a diagnóstico confirmativo mediante
técnicas de Biología Molecular, concluyendo ser portadora
CISTINURIA NO I (heterocigota): mutación en exón 6 del gen
SLCA9, inserción de una A entre los nucleótidos 614 y 615,
denominada c.614 dupaA).En la última evaluación, en Febrero
de 2015, el análisis por HPLCIO solo observamos aumento de
lisina (10318 mmol/g creatina), sin incidencias sintomáticas.
PACIENTE 2: Mujer, nacida en Mayo 1990. Al hacer
revisión de su historia clínica, observo que desde Julio del
2013 viene padeciendo cólicos nefríticos de repetición, hasta
4 episodios , en las que no hubo expulsión de litiasis, ni se
le hizo estudio urológico ni orina de 24h. Ingresa en Febrero
de 2015 en el servicio de urología por ureterohidronefrosis
izquierda en grado II con litiasis obstructiva de 5 mm en
uréter distal. En el estudio del sedimento de orina se detecta
cristales sugerentes de cistinuria. Posteriormente se analiza
el cálculo , mediante técnica de infrarrojos(IR), determinando
que su composición es de cistina (95%) y carbapatita (5%).
Tras dichos resultados, se solicitó nueva muestra de orina
realizando HPLCIO, concluyendo: diagnóstico compatible
con cistinuria clásica.
193
Discusión: Describimos dos casos de cistinuria
diagnosticados, donde la paciente 1, se detectó la
patología a través del CN, permitiendo su control a través
de seguimiento médico. Y en la paciente 2, se realizó un
diagnóstico a la edad más tardía (25 años) y padeció
numerosas complicaciones, tales como episodios múltiples
de cólico nefrítico e infecciones urinarias recurrentes.
Destacamos la importancia de la detección precoz en el
diagnóstico de la cistinuria, gracias al CN neonatal, el cual
permite reducir las complicaciones de la afección, como los
costes por tratamientos inadecuados.
302
ACIDURIA GLUTÁRICA TIPO 1 CON FENOTIPO DE
ALTA EXCRECIÓN URINARIA: A PROPÓSITO DE
UN CASO
P. Guzmán Lafuente, M. Rodríguez Rodríguez, A. Gómez
Lozano, J. Serna Ferrón, D. García Seisdedos, L. Jiménez
Mendiguchía, A.M. Cano García, M. Rosillo Coronado
Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Introducción: La Aciduria Glutárica tipo 1 pertenece al
grupo de las Acidurias Orgánicas, clasificadas dentro de los
Errores Innnatos del Metabolismo. Se trata de una enfermedad
autosómica recesiva de baja incidencia (1:100.000 recién
nacidos vivos), con más de 200 mutaciones conocidas
localizadas en el cromosoma 19p13.2, en la que se produce
un déficit de la enzima Glutaril CoA deshidrogenasa (GCDH).
Esto origina un fallo en la vía catabólica de los aminoácidos
lisina, hidroxilisina y triptófano, dando lugar a un acúmulo de
ácido 3-hidroxiglutárico en orina (metabolito tóxico). Además,
determinados genotipos llevan asociados un aumento de
glutarilcarnitinas en plasma y orina y/o de ácido glutárico
en orina. Los pacientes suelen presentar macrocefalia y
permanecen asintomáticos durante las primeras etapas de
vida, hasta que tras una crisis encefalopática o metabólica
tiene lugar una disfunción neurológica, hipoglucemia y
acidosis metabólica entre otros síntomas.
Exposición del caso: Varón de 8 días de vida es
ingresado por sospecha de una aciduria orgánica, en
concreto de Aciduria Glutárica tipo 1, tras detectarse un
aumento de glutarilcarnitinas en el cribado neonatal.
Antecedentes personales y familiares: primer hijo de
padres no consanguíneos, sanos, no macrocéfalos y nacido
tras embarazo controlado sin patología.
La exploración física realizada al ingreso fue normal.
Se solicita análisis de sangre y orina completos incluyendo
acilcarnitinas en ambos y ácidos orgánicos en orina. En los
análisis de orina destaca: ácido 3-hidroxiglutárico 90 mmol/
mol creatinina (valor de referencia-VR < 8); ácido glutárico
85 mmol/mol creatinina (VR <10). Y en la analítica sanguínea
destaca: glutarilcarnitina (C5DC/C6OH) 4,24 µmol/L (VR
0.04-0.27); carnitina libre 12 µmol/L (VR 20-40); GOT 65 U/L
(VR 4-50); GPT 75 U/L (VR 5-40).
Los hallazgos bioquímicos junto con la detección de
la mutación A293T confirmaron el diagnóstico de Aciduria
Glutárica tipo 1 con fenotipo de alta excreción urinaria de
ácido glutárico.
Se estableció el tratamiento basado en L-carnitina y
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
una dieta limitada en los aminoácidos esenciales lisina y
triptófano y se le programaron revisiones periódicas por el
Servicio de Pediatría para controlar la evolución del paciente.
Discusión: La determinación de la concentración de
glutarilcarnitinas en el cribado neonatal ha sido determinante
para que existiera la sospecha de esta enfermedad ya que el
paciente no presentaba ningún síntoma.
La concentración elevada del ácido 3-hidroxiglutárico en
la orina del paciente ha permitido establecer el diagnóstico,
descartando otras posibles acidurias orgánicas.
El papel del laboratorio es fundamental para establecer
de forma precoz el diagnóstico y tratamiento de esta
enfermedad, mejorando el pronóstico de estos pacientes ya
que ayuda a evitar la aparición de crisis que producirían un
daño neurológico irreversible o incluso la muerte.
303
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO: ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA VS ACRODERMATITIS
LACTOGÉNICA
194
Ante la no mejoría de los síntomas anteriores se deriva
al servicio gastrointestinal infantil por sospecha de déficit de
Zinc. Se toma una muestra de suero y se envía al laboratorio
para estudio de concentración de Zinc sérico, mediante
espectrofotometría de absorción atómica (EEA) con el
siguiente resultado:
ZINC SÉRICO PACIENTE
Introducción: El Zinc es un oligoelemento cuya
deficiencia se asocia a retraso en el crecimiento, alteraciones
inmunológicas, y anemia. Las causas su déficit pueden tener
un origen genético o adquirido.
El déficit por causa genética es conocido como
Acrodermatitis enteropática (AE), una enfermedad
autosómica recesiva cuyo defecto genético reside en el gen
SLC39A4 que codifica el transportador Zip4, que regulan la
absorción del zinc a nivel del intestino delgado. Cuando Zip4
es defectuoso origina un receptor no funcional que afecta a
la absorción y homeostasis del Zinc.
Las formas adquiridas se deben a: 1) déficit de zinc en
leche materna (acrodermatitis lactogénica - AL); 2) asociada
a una alimentación parenteral deficitaria en zinc; 3) asociado
a sindromes de malabsorción y/o desórdenes metabólicos.
Exposición del caso: Lactante de 4 meses, acude a
urgencias por irritabilidad continúa durante las anteriores
48h. Deposición por estimulación y vómitos. En la
exploración física destaca un ligera febrícula de 37º, el moco
nasal, tímpanos y faringe normales; abdomen blando y
depresible sin megalias. Lo más destacable son las lesiones
eritemotosas periorales y erupción dentaria. Como pruebas
complementarias se le realizó una ecografía addominal,
estudio neurológico, bioquímica y gasometría. Destaca una
leve anemia. Se diagnóstica catarro de vías altas e impétigo.
Tratamiento a seguir: mupirocina en pomada, durante una
semana.
Dos meses más tarde, y habiéndose iniciado el beikost
6 días antes, la paciente acude de nuevo a urgencias al
no presentar mejoría. En la exploración física se observa
irritabilidad y pápulas eritematosas y costrosas, delimitadas
en ambas mejillas, cara interna del muslo izquierdo y se
aprecia inicio de lesión en el gemelo derecho. Continúa
tratamiento anterior junto a cloxacilina por vía oral.
Diagnóstico: Impétigo contagioso.
VALOR
RANGO
zinc sérico paciente
30,05 mcg/dl
60-120mcg/dl
Se confirma los niveles de Zinc bajos en el suero del
paciente. Iniciamos terapia de sustitución con sulfato de
zinc 1/1000 a dosis 1.3 cc /24h, comenzando remisión de
los síntomas. Descartamos AE, malabsorción intestinal y AL:
Estudio de celiaquía donde se observa que los anticuerpos
antitransglutaminasa IgA y gliadina desaminasa IgA son
negativos en ambos casos y no procede HLA-DQ2. Para
destacar la posibilidad de AL se recoge muestra de suero
y leche materna. Madre de 32 edad, sin antecedentes
personales de interés, primipara. Cuyo resultados son:
M. Calvente De Ravena, R. De La Fuente Del Rio, V. Moreno
Carbonell
Hospital de Mérida, Mérida
DESCRIPCIÓN
ZINC SÉRICO MADRE
84,42mcg/dl
60-120mcg/dl
ZINC TRANSMAMARIO
180mcg/dl
1000-2500mcg/dl
Diagnóstico final: acrodermatitis lactogénica.
Discusión: Presentamos un caso de un lactante
que sufre un déficit sérico de Zinc por acrodermatitis
lactogénica. Lo consideramos interesante por ser una
patología infrecuente. Resaltamos la importancia de realizar
un diagnóstico diferencial precoz para conocer la causa
exacta que provoca el déficit de Zinc, ya que en caso de
acrodermatitis lactogénica es necesario la suplementación
de Zn a los neonatos de futuros embarazos.
304
ATENCIÓN A LOS NIVELES DE AMONIO EN
NEONATOS. A PROPÓSITO DE UN CASO
L. Albert Botella (1), J.C. Del Rey Jiménez (1), M.J. Juan
Fita (1), J.M. Egea Mellado (1), C. Ramírez Ruiz (1), V. Guardiola
Castillo (2), I. González Gallego (1)
(1)
(2)
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia;
Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida
Introducción: Se considera hiperamoniemia neonatal
(HN) cuando la concentración plasmática de amonio se
encuentra entre 110-150mmol/L. El amonio (NH4+) es un
derivado tóxico del metabolismo proteico, cuya síntesis
y eliminación están estrechamente reguladas. Ante un
desequilibrio metabólico se acumula en sangre y atraviesa
la barrera hematoencefálica, originando un cuadro de
encefalopatía.
Su etiología es variada, ya que puede ser adquirida o
congénita. La mayoría de las HN congénitas se deben en
un 60% de los casos a déficits en el ciclo de la urea, un
30% a acidemias orgánicas y el 10% restante a errores en la
betaoxidación, en el metabolismo de la ornitina o al transporte
de los aminoácidos. En cuanto a las causas adquiridas,
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
se hallan medicamentos (ácido valproico), la insuficiencia
hepática, la desnutrición o la hiperamoniemia transitoria del
recién nacido (RN) por falta del cierre inmediato del conducto
venoso de Arancio.
Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial de
la HN para administrar a tiempo el tratamiento apropiado y
prevenir secuelas neurológicas en el RN.
Exposición del caso: Neonato de 10 días de vida que
refiere escasa succión y tomas irregulares sin signos clínicos
ni causa aparente.
De los análisis clínicos realizados, destaca amonio
plasmático de 95µmol/L.
Debido a que el neonato presenta un valor de amonio
cercano al límite inferior de HN neonatal se realiza un
diagnóstico diferencial de HN: posibles causas adquiridas
y valoración del resultado de cribado neonatal (CN) en
muestra recogida a las 48h de vida para detección de errores
congénitos del metabolismo (ECM).
Se descartó cualquier causa adquirida por no estar
tratado con ningún fármaco y presentar un estado nutricional
y función hepática normales.
Del cribado neonatal realizado mediante espectrometría
de masas en tándem se destaca un aumento de acilcarnitinas
séricas: propionilcarnitina 7.72 µM(0.41-2.50) y ratios C3/C2
y C3/C16 aumentados. En orina mediante cromatrografía de
gases asociada a espectrometría de masas se cuantifican los
ácidos orgánicos(mmol/mol de creatinina), predominando un
aumento de metilmalónico 2962 (<2), metilcitrato 1532 (<12)
y 3-OHpropiónico 822 (<20), perfil compatible con acidemia
metilmalónica (AMM).
Se confirma la AMM mediante estudio molecular con
la mutación c.1885A>G en homocigosis en el gen MUT(2)
descrita previamente en la bibliografía y en bases de datos.
La AMM es un ECM de aminoácidos de cadena
ramificada (leucina, isoleucina y valina) de herencia
autosómica recesiva, causada por la deficiencia de la enzima
mitocondrial metilmalonil-CoA mutasa con una incidencia
poblacional 1/50.000 RN vivos.
El neonato evoluciona favorablemente y tratado
dietéticamente mediante lactancia mixta con fórmula
especial para AMM, administración de carnitina y vitamina
B12.
Discusión: Nuestro caso sugiere valorar niveles de
amonio en los primeros días de vida por debajo del punto de
corte establecido para HN neonatal (<110mmol/L), ya que
puede indicar un valor de alerta de ECM.
Además se podría replantear la inclusión de la AMM
en la cartera común del Sistema Nacional de Salud de
enfermedades detectadas en el CN, debido a la existencia
de tratamiento y la importancia de un diagnóstico temprano
para evitar deterioros del sistema neurológico cognitivo.
195
305
ATROFIA GYRATA ASOCIADA A HIPERORNITINEMIA
M. Calvente De Ravena, R. De La Fuente Del Rio, V. Moreno
Carbonell
Hospital de Mérida, Mérida
Introducción: La deficiencia hereditaria de ornitina
aminotransferasa (OAT), es una enfermedad rara (1:50000)
que provoca niveles elevados en la concentración intraocular
de ornitina, que son responsables del trastorno de la retina
conocido como atrofia gyrata. Esta deficiencia se hereda
en un forma autosómica recesiva y las mutaciones se
encuentran localizadas en el cromosoma 10.
Se han encontrado más de 60 mutaciones, con diversas
variaciones fenotípicas, en el gen de la OAT, que causan
atrofia girada de las coroides y la retina. Estas mutaciones
dan como resultado una cantidad reducida de enzima OAT
funcional. La falta de esta enzima impide la conversión de
ornitina en pirrolin-5 carboxilato (P5C). Como resultado, se
acumula un exceso de ornitina en la sangre (hiperornitinemia),
y se produce menos P5C de lo normal.
Los síntomas de la AG incluyen una visión pobre de
noche o con poca luz, y pérdida de la visión periférica.
Los pacientes pueden tener una buena visión central a
mediana edad, pero, sin embargo, se produce ceguera total
generalmente entre las edades de 40 y 60 años.
No está claro el mecanismo por el cual la hiperornitinemia
produce AG, pero se postulan diferentes mecanismos:
• El exceso de P5C puede interferir con la función de la
retina.
• El aumento de ornitina sérica produce efectos tóxicos
sobre el epitelio pigmentario de la retina.
• La hiperornitinemia produce la supresión metabólica
de la síntesis de prolina y creatina, provocando un
balance energético negativo sobre los tejidos afectos.
Exposición del caso: Presentamos el caso de una mujer
de 34 años, intervenida de catarata bilateral en el 2009. Tras
la operación, la paciente continua sufriendo empeoramiento
paulatino de la visión: presenta disminución de la agudeza
visual y de la visión nocturna (nictalopia).Se le realiza un
estudio angiográfico donde se le detectaron áreas atróficas
en la periferia retiniana compatibles con coriorretinitis
pigmentaria. Se descartaron patologías parecidas como
coroidemia y retinosis pigmentaria. Ante la sospecha de
padecer atrofia gyrata se solicita estudio de concentración
de aminoácidos en sangre y orina, mediante Cromatografía
de Alta Resolución (HPLC) de intercambio iónico. Las
concentraciones de ornitina iniciales fueron de 1049 mmol/l
en sangre (valores normales: 42-142mmol/l) y de 3250
mmol/l en orina. (Valores normales en orina 40-90mmol/g
creativita.) Se concluye el diagnóstico como atrofia gyrata
por déficit de AOT.A la paciente se le remitió al Servicio de
Gastroenterología Infantil,para el control de la enfermedad
mediante medidas dietéticas.
Se inicia el tratamiento mediante restricción de la ingesta
de proteínas de alto valor biológico (PAVB) a 0.8g/kg/día y
suplementación de la dieta con 600mg/día de piridoxina. La
paciente actualmente, tras su última revisión oftalmológica,
mantiene estable el deterioro de la visión y el control analítico
IX Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
de las concentraciones séricas de ornitina descendieron a
462 mmol/l (42-142mmol/l).
Discusión: La atrofia gyrata tiene un grado de incidencia
muy bajo. Con la exposición de este caso queremos incidir
en la importancia del diagnóstico precoz, ya que éste puede
frenar el avance de la enfermedad mediante a estrictas
medidas dietéticas.
196
evitar las sustancias causantes de estrés oxidativo y prevenir
futuros episodios hemolíticos. Así mismo, la identificación
de portadores es necesaria para poder proporcionar un
adecuado consejo genético en cuanto a la descendencia.
Paciente 1
Varón 34a
Paciente 2
Varón 13a
Paciente 3
Varón 10a
Hemoglobina
VR: [12,8-16,8] g/dL
11,6
10
8,8
306
CARACTERIZACIÓN GENÉTICA DE PACIENTES
CON DÉFICIT DE GLUCOSA 6-FOSFATO
DESHIDROGENASA
Bilirrubina Total
VR: [0,3-1,2] mg/dL
4,87
8,70
5,40
Bilirrubina Indirecta
VR: [<1,0] mg/dL
4,21
8,10
4,80
LDH
VR: [208-378] U/L
857
2617
784
E. Pérez Gámir, M. Ortiz Mengual, A. Lafuente Sanchís, I.
Aleixandre Gorriz, C. Martínez Porcar, A.I. Vicente Sánchez,
A. Zúñiga Cabrera
Reticulocitos
VR: [25-75] x10^9/L
149
146
123
Tabla 1. VR: valores
deshidrogenasa.
de
referencia;
LDH:
lactato
Hospital Universitario de la Ribera, Alzira
Introducción:
El
déficit
de
glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD, #300908) es el déficit enzimático
más común en el mundo, afectando a unos 400 millones de
personas. Es una enfermedad metabólica congénita ligada
al cromosoma X que afecta al metabolismo del eritrocito
y que cursa fundamentalmente con episodios de anemia
hemolítica aguda, por exposición o ingesta de sustancias
que ocasionan estrés oxidativo (naftaleno, sulfamidas,
habas…) e infecciones (bacterianas o víricas). Mutaciones
en el gen G6PD pueden llevar a una producción de enzima
con una actividad enzimática disminuida. Se han identificado
más de 350 variantes del gen. El diagnóstico bioquímico se
realiza mediante la medida de la actividad de la enzima en la
sangre y se confirma mediante estudio genético.
Exposición de casos: Tres varones de 34, 13 y 10 años
de edad acuden en diferentes fechas a urgencias de nuestro
hospital presentando los siguientes s