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Madrid, Octubre de 1924.
.
Ntín. CCXLII
SUMARIO
Espetonazos y cornadas.—Protección local del tejido y enfermedades por
afinidad, »egún el Dr. Heúner.—Revista de Especialidades: Cardiología.
Medicina general (continuación).—Bibliografía.
Espeto mazos v oornaclas (>)
I
Los espetonazos se parecen a las punzadas por su forma y porque el instrumento es puntiagudo. Se diferencian de ellas porque el
instrumento tiene siempre grandes dimensiones, tanto en longitud
como en circunferencia y porque la superficie de este instrumento es
siempre áspera y desigual.
Los espetonazos tienen la particularidad de ser dados con gran
fuerza: bien porque el instrumento está dotado de ella, como acontece en una lanza manejada por un soldado de caballería; bien porque el herido cae de mucha altura y por lo tanto dotado de gran fuerza, mientras ei espetón está quieto, cual acontece en un sujeto que
cae de un tercer piso sobre el remate de una verja de jardín. Son
traumatismos que causan grandes destrozos en el organismo; puede
decirse de ellos que son poli-regionales, en vez de regionales, que
son las punzadas y cortaduras.
No es posible describir todas las variedades de los espetonazos o
empalamíentos. t i tipo de ellos es el que se da en el periné, por caída
del paciente sobre una estaca clavada en el suelo. El instrumento
puede ser pequeño y determinar una herida irregular, de bordes
«rrancados y en comunicación con el intestino grueso. Otras veces la
(1) Del libro Patología Quirúrgica, dfl Dr. R. Loiano, tomo II.
REV. IBER.-AMER. DE CIEN. MÉD.—LIl.
Octubre 1924.—\Q.
146
TRABAJOS ORIGINALES
lesión es mayor y alcanza el peritoneo, el intestino recto y la vejiga de
la orina, con vertido del contenido de ambos órganos y peritonitis.
Entre 16.000 heridos asistidos durante dieciocho años en el hospital de Friedrichshain, Bengsch encontró dieciséis casos de espetonazos.
A esto es necesario añadir la hemorragia, que siempre es profusa
en estos casos y la infección, frecuentemente anaerobia y transportada por la superficie del espetón.
Espetonazos del periné.
Silbermarks, en 224 casos, halló 135 con lesiones extraperitoneales y 8Q intraperitoneales. En los primeros, había tres cuartas partes
con lesiones del recto, de la vejiga y de la uretra. Una vez hubo gran
hemorragia por lesión de un vaso grueso. El esfínter anal estaba desgarrado catorce veces (once veces completamente, tres veces parcialmente). Entre los 89 casos intraperitoneales, faltaban lesiones de órganos pélvicos en 15. En 20 existían lesiones de la vejiga, del recto y
de la próstata, extraperitonealmente situadas. En 26 había lesiones
intraperitoneales de la vejiga, del recto, del epiplón, del intestino, de
la pleura. En 28 había lesiones de estos órganos que eran intra y extraperitoneales.
Los síntomas iniciales consisten en aquéllos de hemorragia externa o interna o de shock. La intensidad de ellos es variable en cada
caso. Al segundo o tercer día, aparecen los síntomas de infección en
forma de peritonitis o de absceso perineal. Pocos días después aparece la infiltración de orina y de heces fecales.
Cuando hay peritonitis suele presentarse entre las veinticuatro y
las cuarenta y ocho horas.
El curso que toman estas heridas en la primera semana, depende
de la intensidad de la infección. Aunque el enfermo traspase con vida
los primeros días, quedan fístulas con abundante supuración, incontinencia fecal, etc.
El tratamiento en las heridas de escasa profundidad, de las que
ESPETONAZOS Y CORNADAS
147
no traspasan la altura del músculo elevador del ano, consistirá en prevenir la infección, lavando la herida con abundante agua oxigenada y
el taponamiento con gasa iodofórmica.
A veces el espetonazo está superficial y en condiciones de limpieza que permite la sutura de la herida y la cür&ción per priman.
Así lo hicimos y sucedió en una niña de siete años, conducida por
su padre sobre el manillar de la bicicleta. La niña se deslizó y cayó
sobre el soporte del farol, que penetró en el periné rasgándole ia vulva y el esfínter del ano.
Si la herida alcanza el peritoneo, haremos la regularización de la
herida bajo anestesia general y colocaremos unos tubos de desagüe,
rodeados de gasa iodofórmica hasta la cavidad del peritoneo, ensanchando si es necesario las partes heridas y procurando aislar del peritoneo la herida del intestino recto. Instituiremos la dieta absoluta y .
administraremos opio para evitar las deposiciones durante ocho días.
En muchos casos convendrá colocar desde el primer momento un
ano artificial en !a fosa iliaca, para desviar las materias fecales. Sólo
excepcionalmente, estará indicada la laparotomía para librar al vientre de cuerpos extraños y hacer la sutura del intestino. Es preciso saber cuánto deprime al paciente esta intervención quirúrgica, para
abstenernos o aceptarla. Desde luego, en las primeras cuarenta y ocho
horas, casi nunca estará indicada la laparotomía.
El pronóstico de las heridas complicadas del intestino recto lo
fija Silbermark en 6 por 100 de mortalidad para las extraperitoneaies
y en 49 por 100 para las intraperitoneales. Este autor asegura que el
tratamiento expectante es el que ha ofrecido peores resultados.
Steinthal, ha tenido ocasión de tratar el siguiente caso:
Un soldado de infantería cayó en línea recta sobre una estaca clavada en el suelo. Se hizo una pequetía herida junto al ano que parecía muy simple. Cuarenta horas más tarde se desarrolló la peritonitis
que obligó a pensar en la perforación de un órgano interno. La laparotomía demostró perforada la pared anterior del intestino grueso.
Por ella había salido la punta de la estaca después de recorrer la cavidad intestinal.
148
TRABAJOS ORIGINALES
Los espetonazos pueden atacar directamente el vientre.
Roscnberger.—Berl. Klim. Wock. 1834. Un muchacho de quince
años cayó de un árbol sobre un palo que atravesando el músculo recto del abdomen penetró 34 centímetros y se quebró. Al lesionado
se le extrajo el palo que había atravesado la cavidad abdominal y
perforado el pulmón izquierdo. El paciente falleció sin ser operado.
Nussbaum. Múnchen med. Woch., IQll. Un muchacho de nueve
tilos, al caerse de un árbol, le penetró una rama por la región lumbar derecha, atravesando la cavidad pleural hasta la altura de la
quinta vértebra torácica; la rama se había quebrado dos veces dentro de la herida. El paciente falleció a pesar de la operación y a
causa de la infección. Pleuritis y pericarditis.
Los espetones de madera cuando atraviesan el tórax, casi siem. pre se fracturan y dejan un cuerpo extraño que hay necesidad de
extraer cuando el accidentado ha pasado los primeros peligros. El
lesionado se halla en un estado gravísimo, el cuerpo extraño permanece clavado en la pared torácica y el pulmón; a veces, hace
emergencia por la parte posterior. La muerte tiene lugar por grandes desgarros pulmonares con abundante hemorragia intratorácica.
Un pneumotórax abierto es raramente observado en estos casos,
porque el instrumento que ocasiona la lesión queda clavado y hace
de tapón.
Este hecho e n ya conocido por médicos y profanos de la Antigüedad: se cuenta de Epaminondas que cuando en la batalla de
Montinea fué atravesado por una lanza, los médicos le. previnieron acerca del riesgo que suponía la extracción de la lanza. Solamente cuando le fué comunicado el triunfo de Tebas, permitió, que
le extrajeran la lanza y murió pronunciando estas palabras: «Ahora
puedo morir.»
Kónig, refiere que un soldado quedó clavado habiendo tenido
lugar la entrada en la línea axilar a la altura de la séptima costilla, y la salida en la misma línea del lado opuesto a la altura de
la quinta costilla.
Sauerbruch vio un muchacho que quedó clavado en una verja
ESPETONA208 Y CORNADAS
149
de jardín. El vísrago de hierro penetró en la linca axilar izquierda,
a la altura del quinto espacio intercostal, hizo un recorrido de unoft
20 centímetros en el pulmón y su vértice apareció en la línea paravcrtebral del tercer espacio intercostal. El padre del muchacho tuvo
la precaución de serrar el trozo de hierro, e impidió que el cuerpo
extraño fuese extraído por el médico que había sido llamado.
Fué operado en la clínica Munich y tras resección de varias costilas y ensanchamiento del oriGcio de entrada y de salida, fué extraído
el cuerpo extraño; el pulmón fué suturado y la herida de la pared torácica también. El niño pudo ser dado de alta cuatro semanas mis
tarde, después de un curso post-operatorio sin complicaciones.
Cuando el espetón los traspasa, casi siempre san mortales inmediatamente a la herida, por las hemorragias intensas de que se acompañan y por las infecciones que les siguen, el hemotórax bilateral
aunque pequeño, produce una gran dificultad respiratoria, por aplastar el mediastino entre dos fuerzas opuestas cuyos efectos aislados se
suman.
Estos heridos exigen un diagnóstico cuidadoso y exacto, tanto más
cuanto que una operación practicada sin existir indicación operatoria
puede perjudicar gravemente al lesionado.
Todas las exposiciones y razonamientos que hemos detallado deben ser tenidas en cuenta al interpretar los datos de exploración, y
por consiguiente, para establecer la indicacióii terapéutica.
Poco antes de comenzar la guerra europea, vimos en Zurich una
lesión combinada interesante. Un muchacho había caído de un árbol
sobre una verja de jardín. Tres vastagos se le habían clavado. En el
lado derecho existía un ensartamiento de la pared torácica con una
pequeña lesión pulmonar. Muy cerca del esternón, se apreció un enclavamiento del corazón con hemorragia en la pleura izquierda. La
pleura izquierda había sido ampliamente abierta por una tercera herida, de tal modo, que existía un pneumotórax abierto. El instrumento
lesionante, había sido extraído de la pleura. El herido fué operado:
sutura del corazón, sutura de! pneumotórax abierto del lado izquierdo.
Por lo demás, tratamiento conservador. Curación. Ochn).
150
TRABAJOS ORIOINALtS
Finalmente, tenemos las lesiones de la parte inferior del tórax, en
las cuales, el instrumento atraviesa el diafragma y penetra en el abdomen, produciendo lesiones del estómago, del bazo, del hígado, etc.
De Morgan. The Lancet, 1784. Un hombre de treinta y dos años
cayó de veinte pies de altura sobre una verja. Un vastago de hierro se
le clavó en el pecho. Muerte. Autopsia, hemotórax derecho. Muerte
por hemorragia procedente del vértice pulmonar atravesado por el
vastago de hierro.
Franke presentó al Congreso 32° de la Sociedad de Badén de Cirugía, una enferma que había sido atravesada por el palo de una escoba transversalmente de una axila a otra. Taponamiento apretado
después de extraído el cuerpo extraño, vendaje compresivo. A pesar
del pneumotórax bilateral, la enferma curó en catorce días.
Eiseisberg ha dado cuenta de un enfermo que se había producido, con una tijera, varias punzadas en la región cardíaca. No tenía
pulso. Toracotomía inmediata bajo hiperpresíón. Liberación del corazón y sutura del origen de la vena pulmonar. Sutura completa de
la herida operatoria. Curación.
II
Cornadas.
Por el Dr. J. de U Villa.
Catedrttico de Anatomfa en ta Univenidid de Madrid.
El asta de toro es cónica, más o menos afilada y en muchos casos
rota, «astillada». Es impulsada con gran violencia por la acción muscular del toro al mismo tiempo que derrota, cabecea, cuando hace
presa con ella, levantando ésta del suelo y aun lanzándola a distancia,
rara vez, pues, hiere a manera de punción; lo más general es que obre
como punzón que dentro de la herida se moviera con gran energía
por desplazamientos externos.
En una palabra, el asta tiene como característica^ de acción, ser
roma, gran fuerza de impulsión y su brusco movimiento dentro de la
ESPETONAZOS Y CORNADAS
151
herida, bien por los movimientos de la cabeza del toro, bien por quedar suspendida la víctima de ella.
Las más frecuentes asientan en el muslo derecho, en el tercio superior y cara anterior: las menos frecuentes en las manos y pies. La
piel es desgairada en el sentido de las fibras del dermis, tomando la
mayoría de las veces forma de herida contusa. Si el herido es volteado, puede tomar forma de desgarrón, de 7, pero es lo menos frecuente. El asta'tlentro de la herida disiacera el tejido conjuntivo intermuscular, separa las masas musculares, teniendo en ocasiones
trayectos de opuesta dirección. Como en el momento de la cogida
ios músculos están contraídos, oponen resistencia al agente traumático, sobre todo las grandes masas musculares, pues el asta desliza
entre ellas en una o más direcciones, y de aquí que sean heridas
que engañan mucho. Parece que son sólo de piel, pues las masas
musculares se ven en el fondo. Es necesario explorarlas con el dedo,
no con la sonda, para darnos cuenta que ahondan entre los músculos y tienen una dirección imprevista. Las heridas en sedal no son
raras, sobre todo en la cara externa del muslo. El asta que perfora la piel desliza sobre la tensa y robusta fascia lata, apoyada
por la masa del vasto externo y vuelve a perforar la pie!, ahora
de dentro afuera.
Las heridas de los grandes vasos no son tan frecuentes como pudiera parecer. Como el asta es roma, no los hiere, los diseca y aisla
como se pudiera hacer para una operación quirúrgica. Es frecuente
verlos, sentir su latido en el fondo de una herida sin presentar lesión
alguna. Las venas se desgarran con alguna mayor frecuencia, aun
cuando suelen quedar en los paquetes vásculo-nerviosos sin herir.
Los nervios también libran la acción roma del asta.
El diestro Fuentes sufrió la cornada en la parte supero-externa de
la pantorrilla, cuando el toro había doblado, estaba acostado. Produjo
la fractura conminuta del peroné y la rotura del nervio ciático-poplíteo externo con parálisis consecutiva. (Lozano.)
No hemos tenido ocasión de observar heridas de los grandes
troncos vasculares de los miembros; pero por lo observado en otras
1^2
TRABAIOS ORMHNALES
refranes, se puede afirmar que son rotos al engancharse en el asta
que se impulsa con gran fuerza y rapidez, es decir, que son levantadas por el asta y rotas por flexión, no pudiendo hacerse la hemostasia por estiramiento de la adventicia, como en las heridas por arrancamiento. Citaremos algunos casos.
Herida por dentro del vértice del triángulo de Scarpa (Pacorro),
de bordes irregulares, unos cinco centímetros de extensión, de dirección ascendente, encima del paquete vásculo-nervioso, que se percibía en el fondo de la herida. Subía hasta por debajo del ligamento de
Palopio. Poca hemorragia. El asta, pues, pasó por delante de los grandes vasos sin herirlos, y aún llegó al ligamento inguinal.
Herida por dentro del vértice del triángulo de Scarpa (Pouly), gran
hemorragia que fué tratada por taponamiento en el pueblo donde fué
la cogida. La herida, como vimos al levantar la cura, era poco extensa
en la pie!, se dirigía un poco afuera y arriba, pasaba por debajo de
los grandes vasos y se metía en los adductores, de donde procedía la
hemorragia. El asta, pues, rechazó adelante los grandes vasos para
meterse en los adductores.
Herida en la axila. Un torero espontáneo que se fué al ruedo a
torear con su americana, fué enganchado por el sobaco izquierdo y
suspendido un momento. Llevado a la enfermería presentaba una
enorme herida que, empezando en la axila detrás del borde del pectoral mayor, corría por la parte interna del brazo. Su extensión era de unos diez centímetros. En el fondo quedó disecado el paquete
vásculo nervioso de la axila. La hemorragia era insignificante, casi
nula.
En las manos y pies, las heridas por asta son raras; vamos a citar
una en el pie, que indica al mismo tiempo la gran fuerza de Impulsión del asta.
Un picador entró en la enferraerta qnejándose de gran dolor en
la planta del pie derecho. El asta había hecho una perforación en la
suela de la bota y herido la planta. La herida era pequefla como de
un par de centímetros y daba poca hemorragia.
Cornadas del vkatre.—Son menos frecuentes que en los miem-
ESPCTONAZOS V CORNADAS
153
bros inferiores, pues el toro embiste bajo. La herida es lineal y de
bordes irregulares; también, más rara vez en desgarro, en colgajo.
Pero, como en los miembros, por la contracción muscular, los destrozos en la pared son menos extensos que lo que pudiera parecer,
asi que no son frecuentes las procidencias viscerales.
Fortuna, entra en la enfermería con una cornada en el mesogastrio; la piel era rasgada en sentido longitudinal, en una exten*
sión de unos cinco centímetros, un poco por fuera del borde externo del recto anterior. Los músculos desgarrados, el peritoneo
roto irregularmente. Hemorragia casi nula. Con anestesia general
se hizo un desbridamiento de la herida, una verdadera laparotomía
lateral extensa. Las visceras abdominales estaban integras. Regularizacíón de los bordes y sutura.
Banderillero. Herida en el hipogastrio con procidencia de intestino. Previa limpieza del asa fué introducida en la cavidad abdominal.
Como los músculos estaban desgarrados y para prevenir infecciones
se dejó un desagüe de tubo y gasa.
Un toro desmandado por un campo, en las afueras de Madrid,
corneó a un transeúnte. Presentaba una herida por desgarro del hipocondrio izquierdo. Poca hemorragia. El herido entra por su pie'
en la Casa de Socorro que fué donde le vimos. Pulso y aspecto
general, buenos; dilatamos, sin anestesia, un poco la herida y pudimos reconocer un desgarro en el diafragma, en su porción más inferior. Por este desgarro diafragmático salía ungre, no con abundancia.
Se taponó la herida, y llevado el herido al Hospital Provincia], donde
según el compañero que le operó se pudo comprobar una herida extensa de pulmón iiquierdo. Falleció al siguiente día.
Comadoi en d tórax.—U asta atraviesa por los espacios intercostales con o sin fractura de costillas o cartílagos, generalmente sin ella.
Hcmoi observado dos cuos: uno reciente, otro antiguo; es decir, no
tratado por nosotros de primer momento.
Pacomio Peribáftez. Entra en la enfermería con una herida por
asta de toro al nivel de la punta del corazón. Palidez muy marcada.
Traumatopnea, pulso filiforme. Poca hemorragia. Respiración muy
154
TRABAJOS ORIOINALCS
superficial. Reconocida la herida, se observa una gran herida de la
pleura, hemorragia interna. El herido pierde el conocimiento. Rápidamente se tapona fuertemente la herida con gasa. Se acude al estado
general del herido. La hemorragia provenía de las intercostales quinta y sexta. El sexto cartílago costal estaba fracturado. Se reanimó el
estado general. Se presentó algo de tos con alguna expectoración
sanguinolenta. En la pleura, gran derrame fácilmente reconocible por
la macidez que ascendía hasta la tercera costilla, disnea moderada,
pulso mejor, 98 pulsaciones, un poco blando.
Juan Silveti, fué corneado en Valencia, no vimos la lesión primera, vino a nuestra consulta con una fístula en el cuarto espacio intercostal, que curó, sin intervenir, con inyecciones por ella de tintura de
iodo rebajada a la mitad.
El diestro Ballesteros, herido en la parte anterior del tercer espacio intercostal, siguió un curso parecido a la de Silveti; varios meses,
tras la herida tuvo un empiema sero-hemorrágico, infectado ea comunicación con la herida anterior Curó por una toracotomía simple
de desagüe. La parte inferior de la cavidad pleurítica estaba ocluida
por coágulos organizados. No son, pues, tan graves las cornadas en
el tórax como se cree, consideradas apriori. (Lozano.)
Herida en la región escapular. Vamos a exponer un caso de herida
curiosa en región escapular, en la izquierda. En un derrote muy alto
del toro alcanza a un picador, lo desmonta^ lo lleva algunos metros
colgando y por fin lo suelta. Con gran hemorragia es llevado a la enfermería. Presentaba dos heridas, una de unos cinco centímetros al
nivel del ángulo del omoplato; otra menor, encima de la espina de
este hueso. La respiración se hacía con alguna dificultad, sin poder
decir que había disnea. La hemorragia era menor de lo que parecía
a primera vista, cuando ingresó en la enfermería. Reconocida la herida, pudimos observar una herida en sedal a través del omoplato. Habiendo penetrado el asta por debajo de este hueso, deslizó por el
tórax sin herirlo y fracturando el omoplato hirió la piel de dentro a
fuera. La fractura del hueso era con esquirlas de todos tamaños, dos
sueltas del todQ, que fueron extraídas.
ESPETONAZOS Y CORNADAS
155
En el caso de heridas de tórax por asta, el pneumotórax y la hemorragia pleural inmovilizan el pulmón, como en el caso de Pacomio,
cohibiéndose la hemorragia pulmonar. Sin embargo, en este caso,
creemos también intervino el sincope salvador.
Cornadas del cuello.—Son raras. Como caso típico podemos exponer el siguiente:
Un banderillero tiene la desgracia de caer delante del toro, que lo
engancha por é! cuello, lo zarandea un momento y le suelta. Una
gran hemorragia se exterioriza y una convulsión se marca en todo el
cuerpo. Llevado a la enfermería, todavía respiraba, el pulso casi se
percibía y era incontable; a los pocos momentos dejaba de existir. En
esta herida se pueden observar bien los destrozos que causa el asta
al bambolear el lesionado sobre ella.
Situada en la región carotídea derecha y de una extensión de unos
seis centímetros, en la profundidad había importantes destrozos. El
paquete vásculo-nervioso estaba roto, y produjo gran hemorragia. La
columna vertebral fracturada con esquirlas, dando como resultado la
rotura medular en la región cervical. Al zarandear el herido sobre el
asta violentamente, se rompió el paquete y fracturó la columna vertebral, sirviendo de palanca el peso del cuerpo.
Diagnóstico.—Anie todo es necesario reconocer toda herida de
éstas; no nos debemos fíar jamás por las apariencias, es decir, que si
parecen sencillas y con fondo visible, este aspecto puede ser nada
más que aparente. Se reconocerán con el dedo enguantado y aséptico,
y así notaremos sus rincones, prolongaciones en dirección no pensada, y nos convenceremos si es una herida irregular con prolongaciones.
Además, podremos descubrir algún cuerpo extraño allá perdido
en el fondo, un poco de ropa, una lentejuela, etc. En la herida del
muslo de Barajas el fondo aparente era formado por los músculos,
parecía sólo de piel, tejido celular y aponeurosís, mas cuando fué reconocida, hallamos dos hondas prolongaciones en sentido opuesto,
una arriba y otra abajo; en la superior había un poco de ropa. El
reconocimiento con la sonda acanalada es incompleto, no nos indica
156
.
TRABAJOS ORIGINALES
lo que hay en el fondo de la herida y además se pierde entre las masas musculares, dando trayectos erróneos.
En estas exploraciones se descubre el origen de la hemorragia,
que con facilidad no puede ser visible. En el caso de Pouly, el vendaje estaba muy manchado de sangre, y con asepsia, en un sanatorio,
levantamos la cura, la sanare no fluía con gran abundancia, mas era
digna de consideración. Al explorar el fondo con el dedo enguantado, pudimos extraer un coágulo, aumentando la hemorragia. Dilatada
un poco la herida, se pudo averiguar manaba la sangre de la masa
de los aproximadores, de una rama perforante de la vena femoral
profunda. En la cavidad abdominal no debemos nunca omitir un reconocimiento directo de las visceras. La base, pues, del diagnóstico
en estas heridas, es un minucioso reconocimiento directo de su fondo, para darnos cuenta de sus prolongaciones, sus irregularidades, de
tos cuerpos extraños que pueda tener y del origen de las hemorragias, que son las bases de su tratamiento.
Curso y pronóstico.—í\ curso de estas heridas, por lo general es
normal, aun cuando parezca son heridas sucias, sépticas, suelen tener
curso aséptico, normal. Pocas veces hemos tenido que tratar infecciones en ellas, y en este caso, de carácter leve y fácil de dominar. La herida de Pacorro que antes describimos, cerró en quince
dfas sin novedad ninguna. La del vientre de Fortuna, cicatrizó por
primera intención a los ocho dfas, como una laparotomía hecha en
un quirófano. La de pecho de Pacomio dio un curso aséptico, a
los cuatro dfas de la cogida quitamos el taponamiento, saliendo
como un litro de ungre liquida, volvimos a taponar con gran cuidado. Dos días después se volvió a destaponar, saliendo aún sangre liquida, como medio litro. Después, la herida empezó a cicatrizar normalmente, quedando curada a los veinticinco días, sin fts>
tula ni infección secundaria.
La herida de pecho de Ventoldrá con perforación pleural, sin herida de pulmén, con pncumotórax, cicatrizó con gran lentitud, pero
sin infección.
Las heridas con hematoma se deben vigilar muy atentamente,
ESPET0NAZ08 Y CORNADAS
157
para prevenir la infección. Pongamos, como ejemplo, la del periné
de Ventoldrá.
Cuando llegó a nuestras manos, le pudimos apreciar una pepueña
herida en el periné con gran hematoma. Al dta siguiente elevó la
temperatura a 38°, cuya elevación térmica persistia en los días siguientes. Visto esto hicimos una contraabertura en la raíz de las
bolsas, extrayendo gran cantidad de sangre procedente de la pudenda interna. Gi herida atravesaba el diafragma uro-genital. La uretra no estaba lesionada. Después del desagüe limpieza del hematoma,
el curso fué normal aun cuando un poco lento.
En un caso hemos observado una herida de recto.
Silveti padecía una herida en la fosa isquio-rectal derecha. Reconocida con el dedo enguantado no pudimos llegar al fondo de ella.
Salió un poco de sangre. Como en la profundidad y hacia adentro
pudimos apreciar una pared que se deprimía, pensamos en si la herida alcanzaba la ampolla rectal. Por el tacto combinado, es decir, por
la herida y por el recto, pudimos apreciar una herida en el recto que
daba paso al dedo. Con un buen desagüe cerró sin que quedara fístula. Como vemos, aun cuando había perforación, el curso fué normal.
El shoclc es raro en estas heridas. En el caso de Pacomio, los fenómenos más que de shock fueron de pneumotórax y hemorragia interna. Sin embargo, podemos citar un caso de shock grave por herida
abdominal.
Dominguín. Entra en la enfermería por una herida de unos ocho
centímetros en el bajo vientre. Nada de hemorragia; al separar los
bordes de la herida no había sangre en la cavidad abdominal. Sin
embargo, el herido presentaba una palidez muy marcada, pulso filiforme, sudor frío, sopor, etc., estaba en pleno shock, por lo cual nos
decidimos a intervenir. A pesar de todos los medios empleados, no
reanimó, y trasladado a su domicilio, falleció en la noche. La muerte
no podía ser atribuida a otra causa, siendo muy típica la falta de hemorragia.
Conmoción cerebral en un peón por la caída o zarandeo al ser
cogido, no hemos observado. Como se previenen, nos parece que la
158
TRABAJOS ORIGINALES
contracción muscular fija la cabeza y evita la conmoción. En la gente
de a caballo es frecuente, mas suele ser muy leve, pocas veces se retiran de la lidia por ella.
El diestro Joselito parece que murió también dé shock o de compresión cerebral, a juzgar por los datos que nos proporciona nuestro
discípulo Dr. Sanguino, de Talayera, que vio al herido inmediatamente a la cornada. Hace constar este doctor que no existía hemorragia
intra-abdominal, a pesar de la magnitud de la herida existente en las
paredes del abdomen. En cambio el herido fué intensamente zarandeado y arrojado al suelo con la mayor violencia. (Lozano.)
Como es aplicado el suero antitetánico como preventivo, el tétanos no se desarrolla; sin embargo, hemos podido ver un caso, y por
fortuna, curado.
Tratábase de un banderillero, «El Pintado» que ingresa en la sala
número 11 del Hospital General con una cornada en la región glútea
derecha. La herida databa de ocho días antes de su ingreso y no se le
aplicó el suero antitetánico. A los siete días de estaren la clínica, dejó
rápidamente de supurar la herida; tenía un aspecto seco, pero sin cicatrización. Hizo su aparición el tétanos como ordinariamente, por el
trismus. Se le inyectó por vía subcutánea 20 c. c. de suero antitetánico. El tétanos siguió su curso. Se intentó la punción lumbar para inyectar suero en las meníngeas medulares, pero no se pudo conseguir.
Se acudió a la vía subcutánea y aun por medio de una sonda por las
fosas nasales, a la vía gástrica. En total se le inyectaron 88 c. c. de
suero. A los ocho días de empezar el tratamiento cedió la contractura
torácica y el trismus, quedando sólo utia contracción sumamente marcada en los miembros inferiores.
La herida empezó a segregar un Ifquido puriforme. La contractura de miembros inferiores duró cerca de un mes. Presentáronse síntomas generales. De los que más sobresaltan eran vómitos y gran desnutrición, ün análisis de orina nos indicó se trataba de una nefritis
que cedió con tratamiento adecuado a ella, aun cuando lentamente. A
los tres meses estaba curado el herido.
De gangrena gaseosa, hemos observado un solo caso.
ESPETONAZOS Y CORNADAS
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En una capea de un pueblo de la provincia de Segovia, un comerciante de Madrid que alü acudió, recibió una enorme cornada de una
vaca en la cara anterior del muslo izquierdo. Cuando fuimos a ver el
herido, la gangrena estaba tan avanzada, que no pudimos hacer nada;
falleció a poco de llegar nosotros. No sabemos cómo sería curada
esta herida en el primer momento para poder apreciar dónde tuvo
origen esta infección.
Tratamiento.'—Se puede deducir de lo que antecede, los puntos
fundamentales que debemos tener siempre presentes, y son: La irregularidad de la herida, la hemorragia, los cuerpos extraños. La hemorragia, o es muy grave, mortal por ruptura de grandes vasos, o de
poca importancia, dominándose en la mayoría de los casos, con un
taponamiento contenido durante unos minutos. En pocos casos será
necesario desbridar.para poner una ligadura. Cohibida la hemorragia, es necesario darse cuenta de todos los rincones que tenga la herida y que no hay cuerpos extraños. Se desinfecta por medio de
tintura de iodo y se pondrán desagües con gasa en los rincones,
suturando parcialmente la herida; no debe jamás cerrarse una de
estas heridas, pero tampoco'será conveniente un tubo de desagüe,
que traumatizaría los bordes.
En las heridas cavitarias, también es conveniente el desagüe de
gasa.
Al siguiente día, es casi constante una elevación térmica y dolor
en la herida, sin que esto indique infección; sin embargo, es prudente levantar la cura, quitar los desagües y extraer por medio de
gasa, alglin coágulo que pueda existir. No hacemos lavados en estas heridas. Se ponen otros desagües, y se coloca el aposito.
En los días siguientes, varia la conducta según la marcha de las
cosas. La fiebre baja al tercer día, no duele la herida, no hay secreción, se quitan los desagües y se hacen curas tardfas. La curación es
rápida y normal. En algunos casos de cicatrización lenta, hemos acudido a exponer la herida a la acción de los rayos de una bombilla de
luz eléctrica, colocada a tal distancia, que dé un ligero calor. Las sesiones durarán de veinte minutos a media hora.
160
TRABAJOS ORIGINALES
Se cubre ia herida de una esp>ecie de barniz brillante y cierra rápidamente.
Si hay alguna secreción en la herida y si huele mal, desbridamos
ampliamente y hacemos lavados con permanganato de potasio al
1 por 1.000, dominando, generalmente, la infección que se avecina.
En todo caso es necesario la aplicación de suero antitetánico.
En resumen, pues, todo el tratamiento se reduce a cohibir la hemorragia, para evitar hematomas fáciles de infectar, extraer cuerpos
extraños y desaguar de primer momento. Si no hay infección, dejar
cicatrizar por cura tardía. Si se avecina infección, desbridar y lavados
con permanganato.
Infecciones purulentas graves, no hemos observado.
Sin embargo, en las cornadas del periné que atraviesan un medio
ten séptico como es el intestino recto, la infección ha de darse lo mismo que en los espetonazos de esta región, y como en éstos también
la peritonitis, sobre todo si es perforada la vejiga de la orina.
Hemos asistido un picador de toros (el Chano) que conservó incontinencia de materias fecales toda su vida por consecuencia de una
herida en la región perineal, que atravesó el esfínter y dejó una cloaca
imposible de corregir con la intervención directa.
A este sujeto le vimos nosotros en la Clínica de la Facultad
de Medicina mucho tiempo después de haber sufrido la cogida
y, por lo tanto, ignoramos los detalles de ésta y también el curso
posterior.
Otro sujeto hemos visto en la Facultad de Medicina de Zaragoza,
donde ingresó para operarse de úlcera del estómago.
Era pastor de toros de Carriquiri y sufrió una cornada varios años
antes de su ingreso en la Facultad de Medicina, al nivel de la fosa iliaca derecha. Conservó una cicatriz irregular y extensa; en el mismo sitio un gran prolapso visceral. No consintió en operarse este prolapso.
(Lozano.)
PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO
a
161
Mitíiíi ufeil i i yfliilfiflijiilomf aiiiiM.
Según el Dr. Heilner.
En su teoría'sobre la protección del tejido y de las enfermedades
por afinidad que expuso Heilner en 1917, tomó como base la aplica*
ción del principio natural de afinidad a los fenómenos bioquímicos.
Se puede resumir esta doctrina de la siguiente manera:
1.* La afinidad química existente entre ciertos productos fisiológicos normales (por ejemplo, el ácido lírico) y ciertos tejidos (por
ejemplo, el cartílago), no deben proseguirse eo la economía de las células del organismo, pues la introducción en el tejido de esas substancias —en formación continua— traerían perturbaciones que irían
siempre en progresión. Se trata siempre de productos fisiológicos y
no de productos deletéreos patológicos, y ante todo de productos
finales de la nutrición (por ejemplo, el ácido úrico) o de productos intermediarios, los cualu, por la insuficiencia de la economía de los
fermentos, llegan a ser productosfinales,a los que Heilner llama productosfinalesinfermediarios (per ejemplo, el ácido hcnnogentísico en
la alcaptonuria),
2.* Por esta razón existe, según Heilner, una protección local del
tejido, protección innata yfisiológica,o protección contra la afinidad,
la que hace función de reja protectriz renovada constantemente, a fin
de que ciertos portadores de afinidad, no pudiendo ser transformados, penetraran en ciertos tejidos.
,3.*
Pero esta protección local del tejido puede perforarse por
UM u otra de las numerosas causas, consideradas hasta ahora como
primarias; las células que tienen a su cargo el producir la protección
local del tejido (por «jempio, las paredes de los vasos sanguíneos),
pueden no protegerlo suficientemente. A partir de ese momento es
cuando el portador fisiológico penetra como agente nocivo en el tejíTOMO LII.-IO.
11.
162
TRABAJOS ORIGINALES
do mal protegido, y resulta que el individuo expuesto a ese peligro
llega a estar enfermo por afinidad. (Asi nace la gota, por la penetración del producto final, el ácido úrico; en el cartílago y la artritis deformante alcaptonúríca, por la penetración en el cartílago del producto intermediario final, el ácido homogentísico.)
4.* Las causas más diferentes, consideradas como primarias, de
natura traumática, térmica, infecciosa, neurótica, etc., la arterioesclerosis y el desgaste general, etc., son comunes a las enfermedades
por afinidad, y son causas puramente ocasionales. Remóntanse todas
al mismo origen: o/ no funcionamiento de la protección local del tejido, resultante de un daño ssbrevenido a la función de las células encargadas de esta protección. Sobre estas causas primarias y accidentales, es preciso colocar las predisposiciones hereditarias, que son,
según Heilner, la causa generadora de la imperfecta y defectuosa protección local del tejido.
5.* Las enfermedades de afinidad nacen del no funcionamiento
de la protección local del tejido, frente a frente de los portadores de
afinidad, llegando éstos a imponerse, deben ser por su esencia eminentemente crónicas y progresivas (a menudo son, por eso, incurables), porque los productos normales fisiológicos que las engendran
están en acción continua y penetran más y más en el tejido privado de
protección. ASÍ que, según Heilner, no solamente las afecciones artríticas y la arterioesclerOsis forman parte de las enfermedades por afinidad, sino también otras afecciones crónicas de los órganos (músculos, hígado, ríñones, etc.).
Las ififlamadoaes crónicas de las artícntaciones y la gota
como enfermedades por afinidad.
Estas inflamaciones crónicas y progresivas de las articulaciones,
nacen y se desarrollan porque ciertos productos fisiológicos, intermediarios y finales, penetran en los diferentes elementos del tejido de
la articulación sin protección (membranas sinoviales, cartílago). Todos, en principio, tienen la misma etiología: el no funcionamiento de
PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO
163
la protección local contra la afinidad. En el caso de la penetración
del ácido úrico en ei cartílago para la gota, y del ácido homogentísico
en el cartílago para la artritis deformante álcaptonúrica, tenemos que
tratar con agentes químicos cuya aparición evidente en el tejido, después de haber saturado la protección de la atracción, traicionan la individualidad (depósito de urato para la gota, productos fisiológicos
de color del ácido homogentísico, atravesando el tejido, para la artritis deformante álcaptonúrica). No es así para la artritis deformante, en
el sentido estricto, y para la poliartritis destructora crónica. Aquí no
vemos más que la acción de la no protección del tejido frente a productos normales intermediarios, desconocidos e invisibles hasta ahora, y de alta afinidad especifica'para el tejido, a los que desde ahora
sa ha abierto el camino y pueden ejercer libremente su acción patológica en esos mismos tejidos.
Terapia uniforme y causal de las inflamaciones articulares
crónicas.
Uniforme como es la etiología de las inflamaciones articulares crónicas, es también la terapia causal de la protección del tejido de Heilner. Mediante inyecciones intravenosas de su Sanarthrii, Heilner ha
conseguido, por vía fermentativa, restablecer continuamente la protección local del tejido, ya escasa y débil, de los elementos del tejido de
las articulaciones.
El Sanarthrit es un medicamento preparado con tejido cartilaginoso animal, cuyos elementos bioquímicos y terapéuticos tienen
una relación específica con los elementos del tejido de la articulación.
'
El Sanarthrit no contiene albúmina.
El Sanarthrit no causa daño alguno al organismo.
Reacciones generales y locales del Sanarthrit.
Después de la inyección intravenosa del Sanarthrit, ei mismo d(a
de la inyección se manifiestan, más o menos regularmente, fenómenos
164
TRABAJOS ORIGINALES
de reacción que Heilner ha dividado en reacciones ligeras, medianas
y fuertes, y que pueden hacerse sentir en vastos limites, desde las sensaciones subjetivas muy débiles, apenas peiceptibles, hasta el escalofrió, y un alza considerable de temperatura.
Al lado de esas reacciones generales, hay otras, particularmente
importantes: son las reacciones locales que Heilner ha caracterizado
como «avisos», y que se hacen sentir, en forma ligera o intensa, en la
articulación enferma, y que son ocasionadas por el anclaje del agente
contenido en el Sanarthrit, que obra específicamente. Las reacciones
generales, más o menos acentuadas, disminuyen, más o menos rápidamente, en el curso del día de la inyección, y a menudo se convierte, durante la noche, en una agradable sensación de bienestar muy
pronunciada.
En la mayoría de los casos, para la gradación práctica de las reacciones, es bueno, para el éxito del tratamiento, obtener, en el transcurso de una cura de Sanarthrit, una o dos fuertes reacciones. No
obstante, hay numerosos casos en los que se obtienen muy buencs
resultados sin que haya reacción general; de modo que no es aLsoiutamente indispensable el obtener, a todo trance, una fuerte reacción.
En todo caso, debe prevenirse al enfermo de las reacciones posibles.
Indicaciones.—E\ Sanarthrit de Heilner está indicado contra toda
especie de artritis crónica, artritis deformante, periartritis destructiva
(poliartritis primaria destructiva), reumatismo crónico de las articulaciones y artritis úrica. Además se obtienen buenos resultados en casos
de inflamación aguda y subaguda de las articulaciones.
Según nuevas comprobaciones clínicas, Sanarthrit está indicado,
especialmente también, para el reumatismo muscular.
Se sabe que las inflamaciones crónicas de las articulaciones son, a
menudo, debidas, mantenidas y agravadas, por supuraciones ocultas
(amygdales, dientes), y deberíase, cuando éstas existen, desembarazarse de ellas inmediatamente.
Una edad avanzada, así como una afección al corazón compensa-
PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO
165
da, cuando el estado general es bastante satisfactorio, ordinariamente
no es una contraindicación.
En el caso de forma sifilítica de inflamación crónica de las articulaciones, la cura de Sanarthrit debería ser precedida de una cura eS'
pecífica.
Contraindicaciones.—Según nuevas comprobaciones clínicas, las
enfermedades de los riñones no son contraindicaciones absolutas. Se
puede también utilizar la cura de Sanarthrit para las enfermedades de
los ríñones, si se es prudente y si se toma en pequeñas dosis (aumentando el número de inyecciones);
Repetición de la cura.—< En la mayoría de los casos, que sean rebeldes o no, es bueno repetir, una o varias veces, la cura de Sanarthrit; pero no debe, en ningún caso, ser repetid^ antes de transcurrir cinco a seis meses de terminada la precedente cura.»
«Esta regla debe ser observada estrictamente, pues, según Heilner,
no se debie esperar el buen o mal resultado de la cura antes de que
l^ayan transcurrido cuatro o cinco meses después del término de ia
cura.*
Experiencias clinicas heclias con el Sansrthrit de Heilner.
El excelente efecto terapéutico del Sanarthrit, de Heilner, se ha
mostrado desde el año 1915, con ocasión de las primeras experieocias hechas sobre el hombre en la Policlínica de Munich (hasta entonces Heilner había experimentado solamente sobre animales). De 31
casos en 1916, llega a 180 casos, con 1.000 inyecciones, en 1918, y en
1921 a más de 500 cuos, con 3.000 inyecciones. Varias especies de
artritis han estado en tratamiento, principalmente la artritis deformante, b períartritis desfructiva (poliartritis primaría destructiva) y
los reumatismos secundarios y crónicos de las articulaciones. La gota
llega a ser muy rara en estos últimos tiempos, no estando representada más que por vanos casos aislados.
No es fácil responder a la cuestión de cuál forma clínica de las graves inflamaciones de las articulaciones puede ser la mejor influenciada
por esta terapéutica. No se puede responder por un caso aislado de
166
TRABAJOS ORIGINALES
mejoría o cura de una afección crónica de las articulaciones; por otra
parte, no existe forma de afección crónica de las articulaciones (por
ejemplo, periartritis destructivas), por grave que sea o que haya sido,
considerada hasta entonces como incurable, que no haya sufrido una
mejoría o haya sido curada con el Sanarthrít. En general, el tratamiento, según Heilner, tíe 70 por 100 de los enfermos, ha sido coronado por un éxito positivo, desde una ligera mejoría hasta la curación
completa; 30 por 100 de los casos se han declarado refractarios. En
ningún caso Heilner ha comprobado en los enfermos el menor efecto
nocivo. En numerosos casos se hizo sentir una mejoría sensible la
misma noche del día siguiente a la inyección. El funcionamiento de
las articulaciones llega a ser mejor, y la inflamación y dolores disminuyen. En ciertos casos, ^sta mejoría satisfactoria, rápida y enérgica
no se sostiene; pero el mal es mucho más soportable y la libertad de
movimiento llega a ser mejor. En gran número de casos, la mejoría
se produce muy lentamente; sucede también a menudo, sobre todo
después de una reacción bastante intensa de Sanarthrít, que el estado
de las articulaciones empeora durante cierto tiempo. Los enfermos
andan difícilmente, sienten mayor rigidez y pretenden que pasa algo
en sus articulaciones. Se encuentra en presencia de una crisis que va
del subagudo al agudo. Son los casos <de inflamaciones de curación>, en los cuales los efectos producidos en las articulaciones por
el Sanarthrít anuncian especialmente la curación (Q. Mayr), y que han
sido observados en los animales, precediendo a una excelente curación. En efecto: la experiencia ha enseñado que en tales casos el pronóstico es a menudo muy favorable, aunque una mejoría evidente no
se manifieste frecuentemente, sino más tarde. Es, por ello, que Heilner ha recomendado varias veces de no formar un juicio definitivo
sobre el éxito o fracaso de una cura de Sanarthrít por lo menos hasta
pasados cuatro meses después de haber terminado la cura.
En poco tiempo los resultados obtenidos han logrado comprobaciones importantes, primero en el Hospital Municipal de Charlottenburg, verificación llevada a efecto por F. Umber. Este observador ha
comprobado, desde luego, que las inyecciones de Sanarthrít no eran
PROTECCIÓN LOCAL DEL TEJIDO
167
perjudiciales. En los casos tratados igualmente por él, los fenómenos
de reacción desaparecían rápidamente, o no se hicieron sentir de ninguna manera. Los casos tratados por Umber comprendían, aparte de
dos graves casos de gota, la artritis deformante y, ante todo, la periartritis destructiva; esta afección montante, que se manifiesta, sobre
todo, en la menopausia, atacando los tejidos capsulares y periarticulares, y destruyendo, sólo en segunda línea, el cartílago ds las articulaciones.
Así, de esta manera (probablemente a causa de las condiciones
actuales), fuera de los dos casos refractarios, y casos de gota verdadera, los resultados obtenidos en el tratamiento de los otros dos grupos
de enfermedades, son muy importantes y extraordirfhriamente favorables al SanarthriL
Concerniente a la periartritis destructiva (poliartritis primaria crónica destructiva), que es una afección muy frecuente, y que hasta
ahora era considerada, por decirlo así, como incurable, Umber ha
podido comprobar que en algunos casos tos resultados obtenidos
eran verdaderamente asombrosos.
«Así—nos dice Umber—una en-
ferma que no podía andar hacía ya varios meses, a pesar de todos los
esfuerzos realizados, ha recobrado el uso de sus miembros; otros podían volver a vestirse o dedicarse nuevamente a su trabajo de oficina.
Se ha visto a dos mujeres, al día siguiente de la inyección, deshincharse las articulaciones de los dedos en una forma tan notable, que
los anillos, que no podían sacarlos hacía ya varios aftos, ios podían
retirar sin dificultad. En casi todos los casos se comprueba una mejoría subjetiva sensible en las articulaciones. En todos nuestros casos
tratábase de enfermos artríticos, que hacía ya varios aflos hacían uso
de medicamentos o curas físicas de todas clases, sin que por eso hubieran detenido los progresos de la enfermedad. Por ello es preciso
dar a los resultados obtenidos con el Sanarthrit, de Heilner, suma importancia.»
Al mismo tiempo J. Mayr comprobaba, sobre animales domésticos, en la Clínica Quirúrgica Veterinaria de la Universidad de Munich, los efectos del nuevo remedio contra las afecciones articulares.
168
TRABAJOS ORIGINALES
Las experiencias hechas por Mayr tuvieron gran resonancia en la Medicina veterinaria, sobre el Sanarthrit de Heilner (Becker, Englert),
quienes, muy claramente, muestran los excelentes efectos del medicamento en casos de graves inflamaciones de las articulaciones del caballo, buey y perros.
Los animales están sujetos, en principio, a las mismas inflamaciones de las articulaciones que el hombre. J. Mayr ha consagrado a esas
relaciones paralelas entre las afecciones de las articulaciones del hombre y del animal, observaciones muy detalladas. Según la teoría de
Heilner, se deduce que el tejido del animal forma una protección
local del tejido contra los portadores de afinidadesfisiológicas,y es
tahibién de toda evidencia que las causas de las afecciones crónicas
de las articulaciones en los animales, las cuales ofrecen tanto parecido
con las que obran sobre el hombre, tienen su origen en el no funcionamiento de la protección local del tejido. Es asi, que el cartílago de
los peces produce reacciones, aunque de una manera menos intensa
que el cartílago de los mamíferos. Heilner ha podido formular la
conclusión: que las afecciones de las articulaciones pueden existir
también en los peces. J. Mayr, que se une a la teoría de Heilner, de la
protección local del tejido, concerniente al origen de las artritis, pudo
confirmar, cuantitativa y cualitativamente, los resultados terapéuticos
obtenidos por Heilner, es de notar que entre los casos tratados por
Mayr, se encuentran los de perros cuyas afecciones artríticas resistían,
según dice el propio autor, a todo tratamiento terapéutico. En esos
caaos, los fenómenos de reacción, aún los más violentos, eran rápidamente dominados; no se ha comprobado nunca un efecto nocivo. La
nueva teoría de la protección local del tejido, con su consecuencia terapéutica, d Sanarthrit, también ha llevado «hi sus éxitos.
(Se contiauarú.)
CARDlOLOOfA
169
REVISTA DE ESPECIALIDADES
CARDIOLOGÍA
Aneurisma de la aorta torácica (Lección clínica), por el Dr. Max
Qonzáies Olaechea, La Crónica Médica. París, julio, 1923.
Se ofrece a nuestra observación un caso de aneurisma de la aorta
torácica, que es interesante analizar, a fin de poder precisar su exacta
ubicación, pues el cuadro sintomático del aneurisma varia en relación
con la parte de la aorta, en que se halla localizado.
La historia del enfermo sometido a nuestro estudio, es la siguiente:
J. Z., de sesenta y siete años de edad; mestizo, casado, peruano;
procedente de Lima, de ocupación pintor, ingresa el 15 de marzo
de 1923, al Hospital «Dos de Mayo», ocupando en la Sala Ernesto
Odriozola l« cama núm. 7 y correspondiendo en el registro del Servi*
vio, la Historia Clinica núm. 714-257. Presenta como antecedentes hereditarios, los siguientes:
Padre muerto de disentería. La madre murió de cáncer al'estómago. Han sido nueve hermanos: sólo vive el enfermo.
Por lo que respecta a los antecedentes personales fisiológicos, consignaremos que ha tenido nueve hijos, de los cuales ocho han muerto
a diversa edad, particularmente en la adolescencia y en la edad adulta.
Como antecedentes patológicos, manifiesta haber tenido: viruela,
sarampión. Empachoi en varias oportunidades. Paludismo a los veintisiete años. Costado y pulmonía a los veintidós. Expresa, además, haber padecido de blenorragia a la edad de treinta y cinco años y disentería; niega chancro. £s alcohólico.
Ha padecido en alguna ocasión de trastornos dispépsicos de tipo
flatulento. Hace dos aAos apareció una discromía hipopígmentaria ea
ios dedos de las manos y de los pies, en el escroto y otras regiones,
cuyas localizaciones guardan cierta simetría.
170
REVISTA DE ESPCCIALIDADES
Su enfermedad actual la relata como sigue: Refiere que desde hace
ocho meses ha comenzado a padecer de disnea de esfuerzo y de crisis
de tos que se presentaban episódicamente. Así ha permanecido hasta
noviembre del año pasado, que se presentó expectoración hemoptoica
en el curso de una crisis de tos. Manifiesta el enfermo que por esa misma época y precediendo un tanto a los síntomas ya enumerados, notaba dificultad para la deglución, tanto líquidos como sólidos. En estos últimos tiempos la disnea se ha acompañado Je opresión en la parte superior del pecho que él compara a <un peso que lo oprimiese»;
de crisis de sofocación que sobrevienen de preferencia en la noche,
algún rato después de haberse acostado, y que lo obligan a levantarse, porque le parece «ahogarse».
Por todos estos trastornos ingresa al hospital.
Regularmente desarrollado, de mediana talla, no ha perdido sensiblemente de peso. Es de anotar la discromia hipopigmentaria ya indicada.
La conformación de su cráneo no ofrece nada de particular; el cabello es escaso. Los ojos pardos, presentan las conjuntivas fuertemente teñidas; su motilidad es normal, las pupilas isocóricas; ligeramente
miósicas.
El examen de la boca no nos suministra otro dato que el de una
ligera palidez de la mucosa bucal; alguna pigmentación. Faltan algunas piezas dentarias; hay infección dentaria.
Algunas varicosidades en la faringe; disfagia.
La investigación de movimientos comunicados a la laringe, resulta negativa.
El tórax estrecho presenta alteraciones de su dinámica; el movimiento inspiratorio se realiza con dificultad.
La percusión superficial informa de una submacidez a nivel del
pulmón izquierdo. Ligero aumento de las vibraciones vocales. A la
auscultación se perciben estertores subcrepitantes finos en ambas bases, más numerosos en la izquierda. El tipo respiratorio es casi exclusivamente costal, 24 respiraciones al minuto. Algo de tos y expectoración.
CARDIOLOGÍA
171
De lado del aparato circulatorio encontramos los siguientes datos:
Disnea, de preferencia nocturna; el menor esfuerzo la provoca. Se presenta gradualmente hasta alcanzar caracteres verdaderamente angustiosos para el enfermo.
Acusa dolor espontáneo en la parte superior y media del tórax,
que no se irradia, y que el enfermo precisa como una sensación de
peso y compresión. Acusa, igualmente, palpitaciones a nivel de la misma zona; mareos; pero no lipotimias ni sincopes.
No es posible precisar ni palidez ni cianosis de los tegumentos.
El único signo objetivo de insuficiencia cardíaca es la disnea. No
hay edema ni oliguria.
La inspección de la región precordial nos permite apreciar un abovedamiento marcado. Constatamos, igualmente, el latido epigástrico y
<ie los gruesos vasos.
La punta del corazón late en el sexto espacio intercostal izquierdo.
El choque se propaga en una extensa área. 80 revoluciones cardíacas
al minuto. No se aprecia estremecimiento catáreo.
La presión informa de puntos dolorosos en las regiones paraesternal derecha y esternal (tercio superior). El punto más intenso se halla
a nivel de la extremidad interna del tercer espacio intercostal derecho*
Por la pei'cusión constatamos que la macidez cardíaca absoluta y
relativa se hallan aumentadas. Igualmente apreciamos una zona amplia
de macidez ovalar, en la base, correspondiendo al origen de la aorta,
«n el esternón y a dos travesea de dedo en el segundo y tercer espacio
intercostal derecho.
A Ta auscultación percibimos un reforzamiento de los ruidos cardíacos. Soplo sistólico suave, localizado a nivel del foco aórtico.
El examen de las arterias descubre que están esclerosadas. No se
aprecian latidos anormales. El pulso radial derecho mayor que el izquierdo. Rítmico, 80 pulsaciones al minuto.
La presión arterial, empleando el oscilómetro de Pachón, es como
«igue:
Pulso radial en ambos miembros: Mx. 19. Mn. 9. Dif. 10. — Pierna
172
REVISTA DE ESPECIALIDADES
izquierda: Mx. 24. Mn. 8. Dif. 16. — Pierna derecha: Mx. 10 y V»- Mínima 7 y i/r Dif. 13.
Cl reflejo óculo-cardíaco, es negativo.
El examen del abdomen es el siguiente: Ligeramente abovedado,
no acompaña al tórax en los movimientos respiratorios. Depresible,
no doloroso. Timpánico a la percusión. Estómago e intestinos ñor-'
males. El hígado de volumen normal, indoloro. El espacio de Traube
mate en su parte superior, siendo de macidez movible.
El apetito y la digestión regulares. Defecación normal.
La exploración del aparato urinario es negativa, desde el punto de
vista de alteración patológica alguna. Ningún dato del lado de los ríñones. La orina es normal.
El aparato locomotor, norraaL
Del lado del sistema nervioso, sólo mencionaremos que los reflejos superficiales (cremasteriano, plantar, etc.) y tendinosos (patelar,
de flexión del brazo) son normales.
El examen especial, que trata en el presente caso de comprobar
signos de compresión sobre los órganos del mediastino, por la tumoración que el examen anterior permite sospechar, informa de lo siguiente:
Del lado del nervio frénico, encontramos, por lo que respecta a su
función sensitiva, un punto doloroso entre ambos cabos del esternón
cleido-mastoideo. Por lo que hace a su función motora, la movilidad
de la base del tórax disminuida, objetivando una disminución funcio*
nal del diafragma, que indica igualmente un trastorno del frénico, por
compresión.
Sin embargo, las crisis de disnea que acusa el enfermo por las noches, debidas, probablemente, a excitación de la glotis, por btperexcK
labilidad del recurrente; y el enronquecimiento, lo mismo que la disfagia, dependiente de la hiperexcitabilidad de las ramas esofágicas del recurrente, nos indican igualmente que el nervio vago está sufriendo.
En favor de trastornos producidos sobre el simpático, tenemos I»
negatividad del reflejo ótulocardfaco. El examen de las pupilas no suministra dato de interés.
CARDIOLOOÍA
173
Por lo que hace a signos obtenidos del lado de los vasos venosos
de la región, sólo anotamos algunas várices hacia la cara interna de la
faringe.
Por más que los esputos hemoptoicos acusados por el paciente al
relatar su enfermedad actual, permitan dirigir nuestro examen en el
sentido de investigar signos referentes a compresión de la pulmonar,
no encontramos dato seguro al respecto.
La investigación de los signos de lesión de la aorta abdominal es
negativa. No hay dolor, trastornos gastro-intestinales, etc.
Anotamos, finalmente, mayor impulsión en la arteria ilíaca izquierda que en la derecha, a nivel de las regiones inguino-abdominales correspondientes.
El examen de la sangre dio los siguientes datos:
Hematíes, 3.300.000.—Leucocitos, 8.000.
Qranulocitos neutrófilos, 6Q por 100.—Qranulocitos acidófilos, 8
por 100.—Monocitos grandes, 4 por 100.—Monocitos medianos, 10
por 100.—Linfocitos,9por 100.
La reacción de Wassermann hecha en el suero sanguíneo, dio resultado negativo.
El dosaje de la urea, contenida en el suero de la sangre, arrojó la
cifra de 0,32 por 100.
En la orina no se encontraron elementos anormales.
La roentgenoscopia sefialó, en la región aórtica, una sombra animada de latidos, que correspondía exactamente a las constataciones
que la clínica había realizado.
Lo que más llama la atención en el paciente, son los síntomas suministrados por el aparato circulatorio; efectivamente: en la región
precordial se notan movimientos de elevación y depresión, constituyendo un verdadero choque globular, diferente del choque de la punta que se ve en el sexto espacio intercostal y por dentro de la línea media clavicular, siendo de extensión e intensidad moderada. La zona de
macidez absoluta, está aumentada moderadamente, pero no en relación
con la ubicación de la punta, lo que manifiesta más que un aumento
notable del volumen del corazón, un descenso de él.
174
REVISTA DE ESPECIALIDADES
En la región pre-aórtica se aprecian a la inspección y palpación^
latidos isócronos, a los de la región precordial, percibiéndose marcadamente, en el segundo y tercer espacio intercostal derecho, inmediatamente por fuera del esternón.
La percusión muestra una zona de macidez, de forma ovalar, situada en la parte inferior del mango y parte superior del cuerpo del esternón que avanza dos traveses de dedo más, sobre el segundo y tercer espacio intercostal derecho.
La auscultación hace percibir en el foco aórtico un soplo suave
sibtólico.
Los síntomas anteriormente anotados, son suficientes por sí solos
para pensar en un aneurisma aórtico; la extensión de la macidez al segundo y tercer espacio intercostal derechos, y la percepción de latidos
en ese mismo sitio, indican su localización en la aorta ascendente. La
investigación radioscópica, también lo ha confirmado.
La ausencia de thrill en nuestro caso no nos sorprende, pues para
que se produzca, se requiere la concurrencia de varios factores, tales
son: la mayor presión, la intensidad mayor de las contracciones cardiacas y el estado anatómico del saco aneurismático y del borde del
orificio de comunicación; la poca intensidad del soplo sistólico que se
escucha, manifiesta que la vena fluida que se produce al penetrar la
sangre al saco aneurismático, por el orificio de comunicación, no es
muy vibrante, por lo que el soplo es débil y el thríll también debe serlo, o no se produce como en nuestro caso.
Pero para afirmar el diagnóstico topográfico, debemos considerar
que el tumor aneurismático esti situado en la parte superior, anterior
y derecha del mediastino, y en consecuencia, su presencia en ese sitio,
dará lugar a que actúe sobre ciertas ramas nerviosas, vasculares y otros
órganos que lo rodean, y que están también incluidos en el mediastino.
Debemos, pues, hacer un estudio analítico de los variados síntomas
funcionales que se presentan o se han presentado anteriormente, como
consecuencia de la compresión que el saco aneurismático ejerce sobre
los diversos elementos que lo rodean:
CARDIOLOGÍA
175
La compresión de los plexos nerviosos cardio-aórticos determina
el dolor retro-esternal permanente que acusa el enfermo.
La disminución notable de actividad del diafragma durante la respiración, como lo manifiesta la falta de movilidad de la región epigástrica en las distintas fases del acto respiratorio, manifiesta que hay inhibición en la función de los nervios frénicos y especialmente el derecho, lo cual no puede ser debido sino a su compresión.
Las crisis nocturnas de,disnea y tos, indican excitación del neumogástrico. La intermitencia y hora en que se presentan, manifiestan que
la excitación se produce por la posición en decúbito del enfermo en
las primeras horas de la noche.
La expectoración hemoptoica que tuvo el paciente durante una de
las crisis de disnea y tos, debe también considerarse debida a excitación del mismo nervio, y no pueden obedecer a compresión de los órganos respiratorios, pues al ser así, habrían continuado y aumentado
en progresión creciente.
No se notan signos de excitación ni parálisis del simpático; pues
en el primer caso se observaría midriasis y en el segundo miosis unilateral.
Hasta el momento no hay síntomas de compresión de la aurícula
derecha, vena cava superior, ni tronco braquiocefálico venoso, pues
no hay edema ni cianosis en la cabeza, cara, cuello, ni en el mismo
miembro superior correspondiente.
La arteria subclavia derecha parece que comienza ya a sufrir compresiones; pues el pulso radial derecho hace la impresión de menor
calibre que el izquierdo.
En la arteria pulmonar derecha y ramas venosas pulmonares del
mismo lado, se esboza ya un comienzo de compresión que perturba
la circulación cardio-pulmonar; pues se perciben estertores crepitantes y subcrepitantes finos en las bases pulmonares y un pequeño derrame pleural izquierdo; estos últimos síntomas no podemos reputar. los manifestaciones hiposistólicas, pues no hay dilatación del ventrículo derecho, y aunque se nota latido epigástrico, éste es debido al
desplazamiento del corazón hacia abajo y a la izquierda, lo que da
176
REVISTA DE ESPCCIALIDADES
lugar a que el contacto del ventrículo derecho con la pared anterior
del tórax sea más extenso y perfectamente perceptible entonces el
latido epigástrico; tampoco hay congestión pasiva del hígado, que es
una de las primeras manifestaciones de la hiposistolia.
No hay signo de compresión traqueal ni brónquica; el murmullo
vesicular es claro en ambos pulmones, no hay soplo bronquial, cornaje, ni tiraje.
Hay síntomas de compresión esofágica, pues acusa disfagia al ingerir líquidos y sólidos.
Todos los síntomas funcionales anteriores, confirman que el aneurisma está localizado en la aorta ascendente; y la ausencia de muchos
síntomas, maniñesta que está en sus comienzos.
No puede referirse nuestro caso a un aneurisma en la convexidad
del cayado, pues entonces ¿1 es perceptible a la palpación por detrás
de la horquilla esternal, la compresión de los gruesos vasos izquierdos es precoz, lo mismo que la excitación del simpático, que se ma>
nifíesta por midriasis del lado derecho.
No corresponde nuestro caso a un aneurisma localizado en la concavidad del cayado; en este caso la compresión traqueal es precoz, lo
mismo que las manifestaciones recurrenciales y simpáticas; como se
sabe, el recurrente izquierdo forma un asa en la cavidad del cayado,
produciendo su excitación feiiómenos disfónicos variados, espasmos
de la glotis con sus consecuencias: disnea, cornaje y tiraje; la midriasis izquierda es notable, debido a que la excitación del ganglio dorsal izquierdo, que se transmite por intermedio de la cadena ganglionar simpática cervical hasta el ganglio de Qasser, y de ahí a la rama
nerviosa dilatadora de la pupila, que procede de dicho ganglio;
como dice Huchard esta es la zona de las compresionts traqueales
y nerviosas.
Además, en el aneurisma de la concavidad del cayado, se presenta
el signo de Oliver-Cardarelli, o sea los movimientos de descenso laríngo-traqueales, producidos a raíz de cada pulsación del saco aneurísmático, el que montado en el bronquio izquierdo arrastra en su
'Icacenso al tubo laringo-traqueal.
CARDIOLOGÍA
177
Por fin, los aneurismas de la porción descendente del cayado, comprendida, como se sabe, entre la artería subclavia y el bronquío izquierdo, se desarrollan en la zona de las complicaciones laringo-traqueo-brónquicas y nerviosas tipo recurrencial; en éstos se observa
como en la anterior localización el signo de Oliver-Cardarelli; los
aneurismas localizados en esta parte de la aorta, son de difícil diagnóstico y pueden confundirse con un tumor, por la ausencia de signos/ÍSfcos capitales característicos de aneurísmas.
Nuestro enfermo tiene signos de hipertensión, pues al oscilómetro de Pachón, la máxima en las.radiales és 19 y la mínima 9, en
la pedia derecha 20 y ' , como máxima y 7 y V2 como mínima; en
la izquierda máxima 25 y mínima 8; el ventrículo izquierdo está hipertrofiado moderadamente; se trata, positivamente, de un endroarterltico, siendo la lesión más intensa en las arterias del miembro inferior izquierdo, pues en éste hay hipertensión notablemente mayor
que en el derecho.
La causa eficiente del aneurísma de nuestro enfermo, es posiblemente la sífilis; pues aunque el Wassermann «s negativo en la sangre
y niega antecedentes de chancro llama la atención la enorme poliletetlldad de sus hijos (dt 9 sólo vive 1) y las numerosas placas del vitíligo que muestra en la piel. Esta discromía, segtin la mayor parte
de los observadores, es en su mayoría de veces de origen específico (1).
Como causa adyuvante ha desempeñado un rol importante para
la producción del aneurisma en el paciente, la endoarteritis, de que
se halla afecto, y así piensan muchos anatomo-patologistas (2).
Debe saberse que el proceso anatómico del aneurisma, está
constituido, según Cornil, Ranvier y otros anatomo-patologistas,
por fenómenos de destrucción de las fibras elásticas de la mesarteria, por degeneración glanulograsosa, la transformación esclerosa
de las túnicas interna y externa y su fusión, las que perdiendo resiístencía por la desaparíción del tejido elástico de la túnica media, que
(I) R. Lindbrrs: QuelqufJ cnnridrratinns sur le VIIIIIÍO. La Preste Medícale, N. 17-1921.
(]) Ruier, Ooni[rty Iloinrt: Mmidlfi d » «rtero rtde Vtorte. Par(« 1913.
TOMO LII.-IO,
12
178
REVISTA DE ESPECIALIDADES
es la más fuerte, se dejan dilatar por la presión intraórtica que frecuentemente está aumentada, como en nuestro enfermo, que es endoarterftico.
La etiopatogenia de este proceso arterial, según muchos anatomopatologistas, sería una endoarteritis infecciosa de los
vasovasorum,
que daría lugar a la degeneración del tejido elástico de la mesarteria, su reemplazo por tejido ñbroso que invadiría las otras túnicas arteriales fusionándolas; asi piensan Koster, Kraft, Verstreten y
Lancereaux.
Como se sabe, la cavidad del aneurisma, está tapizada de coágulos
fibrinosos estratificados, producidos, tanto por la falta del rol protector del endotelio de los vasos, cuanto por el remanso circulatorio en
la cavidad del aneurisma.
El pronóstico de nuestro caso es sombrío, pues continuando el
aneurisma en su proceso evolutivo, se producirán diversas manifestaciones graves y mortales, incluso la muerte súbita, por rotura del saco
aneurismático. No obstante, se citan casos de curación espontánea,
debida a la obliteración del saco, por coagulación fibrinosa estratificada.
Los diversos tratamientos que se han indicado para la curación
del aneurisma aórtico en los últimos tiempos, han consistido todos en
imitar a la naturaleza, o sea la provocación de la coagulación en la cavidad del saco para obliterarlo; casi todos ellos han fracasado y en
muchos casos produciendo trastornos graves y aún la muerte; tales son
las inyecciones de gelatina alrededor del saco; la acupunctura, o sea
la introducción de un cuerpo extraño en el saco; la caloripunctura o
introducción de agujas a temperatura elevada; la filipunctura o introducción de un hilo metálico largo y arrollado en espiral; la galvanopunctura o introducción de agujas en conexión con una corriente galvánica.
Sin embargo, no hace mucho tiempo Qalozzi y Visioli, empleando
una corriente galvánica de 50 a 60 miliamperes, colocando el polo positivo en la superficie externa del aneurisma, y el negativo en la vecindad, en sesiones intermediarias y por quince minutos, han obtenido
CARDIOLOGÍA
179
algunos éxitos positivos y otros parciales, en aneurismas no muy desarrollados; convendría probar este tratamiento inocuo, en nuestro enfermo.
Debe continuarse en nuestro paciente el tratamiento antiluético a
que está sometido, para impedir nuevas lesiones; no olvidando, por
supuesto, la medicación sintomática variada que necesitan estos enfermos.
(La Crónica Médica, Perú).
MEDICINA GENERAL
(Continuación.)
Tratamiento de ia diabetes por el médico de cabecera, por el
profesor Cari Von Noorden.
V. Labor general del médico de cabecera.—Tanto si se trata de
formas recientes como antiguas de la enfermedad, conviene recordar,
en el momento en que se quiera implantar un tratamiento adecuado,
estas cuatro reglas de uso imprescindible:
a) Pruebas de tolerancia. — Este procedimiento de investigación
no debe limitarse, solamente, a buscar la tolerancia para los hidratos
de carbono, sino que debe extenderse también a las proteínas y grasas
y en conjunto al aporte total de las substancias alimenticias adecuadas
(necesidad en calorías). Nos enteraremos de lo importante que es la
proporción más favorable de la mezcla de alimentos variados y de que
esta proporción de los componentes no es idéntica en todos los casos
de diabetes. Fórmulas tan concisas como las que estableció B. W. Falta, para las albúminas e hidratos de carbono (una parte de nitrógeno
alimenticio por cinco partes de hidrato de carbono), no existen en la
naturaleza. Antes al contrarío, la proporción óptima entre los hidratos
de carbono y las proteínas y entre los hidratos de carbono y las grasas, es muy diferente en cada caso, tanto más cuanto que hay que tener en cuenta para el óptimum,no solamente la influencia sobre la producción de azúcar sino también la reacción sobre el organismo general.
180
b)
ktVISIA DE ESPECIALIDADES
Implantación de una cura inicial.—%\x objeto es reducir la ex-
citación e irritabilidad anormales del aparato productor de azúcar,
consiguiendo una mayor tolerancia para sus excitantes, es decir, mejorando el estado del metabolismo (fenómeno asequible).
Si reducimos las exigencias del sistema pancreático a un grado mínimo porque lo reclame así su capacidad real, orientamos la cura en
el sentido de dejar descansar al páncreas. Sin embargo, en casos graves de acetonuria no es esto siempre posible. Entonces, es aconsejable el asociar el primero y el segundo procedimientos.
c) Implantación de un régimen alimenticio duradero ajustado a
las circunstancias exteriores.—HA de mantener alejadas, a ser posible,
la glucosuria y la acetonuria y normal el nivel del azúcar sanguíneo,
si bien, ai mismj tiempo, debe ser soportable en todas las circunstancias, aplicable prácticamente y suficiente para la conservación de un
buen estado general. Estas últimas e importantes exigencias obligan
muy a menudo, en casos avanzados, a un tratamiento de «compromiso» en el cual se permite una cierta glucosuria, aunque se intercalen
periódicamente días de descanso que tengan un efecto refrenante.
d) Repetidos exámenes de comprobación. — Sirven para conocer
los efectos que tiene el régimen duradero de alimentación prescrito,
no solamente sobre la glucosuria y acetonuria sino también sobre el
azúcar sanguíneo y el estado general y, además, para realizar repetidas
investigaciones, con el fin de averiguar si se ha modificado el metabolismo total.
De las exigencias que acabamos de exponer, reconocidas generalmente en la terapéutica racional de la diabetes, el médico de cabecera,
sólo puede tener en cuenta, a veces, las dos primeras para lograr resolver la tercera, o sea la más importante, que consiste en la institución de un régimen alimenticio duradero, apropiado a las circunstancias y al enfermo. Ade-nás de los grandes conocimientos sobre la
diabetes y sobre las doctrinas de alimentación y alimentos, necesita
después tiempo y trabajo, cosa de que no puede, en general, disponer.
Existe un momento en que las cu'as iniciales de descanso (sin las
MEDICINA GENERAL
181
cuales só'o raras veces se consigue el óptimum que logra obtenerse
del estado del metabolismo), fracasan en manos de médicoG poco peritos; y es cuando se presenta la acetonuria. Esta puede ser fisiológica, es decir, que aparece también, como lo ha demostrado F. Hirschfeld por primera vez, en individuos sanos sometidos a un mismo
régimen alimenticio, pero también puede ser específicamente diabética, en cuyo caso constituye un signo de alarma, que debe definir la
clase de tratamiento aconsejable. El estudio del diagnóstico diferencial nos llevaría demasiado lejos. Si se combate la acetonuria, inmediatamente, con el aporte de hidratos de carbono, se hace ilusoria la
cura de descanso (Schonung); en efecto, frecuentemente han terminado en esta forma prescripciones de tolerancia y curas de descanso llevadas a cabo en casa; en la mayoría de los casos, sin necesidad, porque requerían bastante tiempo para terminarlas sin producir amenazas de acetonuria.
En vista de estas dificultades e irregularidades, el médico de cabecera habrá de cuidar del estado de salud momentáneo, y más aún del
futuro de sus enfermos, con la mayor seguridad, encargando las investigaciones fundamentales y el entrenamiento inicial dietético y decisivo, a un médico especialista. Este mismo no llega siempre al máximum
del éxito con un tratamiento ambulatorio. Para obtenerlo, precisa,
como subrayó E. Kuelz hace más de cuarenta años y de año en año se
reconoce todavía más, una observación y tratamientos clínicos.
Causa asombro ver cómo se han impuesto en poco tiempo estas
ideas en Norte América. Hace pocos aiios que se empezó a tratar la
diabetes con métodos bien estudiados, y, en la actualidad, ya existen
en muchos de los grandes centros de población departameatos hospitalarios que se cuidan exclusivamente de la investigación y del tratamiento de la diabetes, con lo cual obtienen beneficios no sólo las clases acomodadas, sino también los estam^tos más humildes. Los médicos prácticos rurales americanos, obedecieron a este llamamiento,
que se hizo especialmente desde Boston, y es por esto que el tratamiento clínico de la diabetes, en la actualidad es exigido enérgicamente por los médicos en general y por los propios enfermos. Es iiidísctni-
182
REVISTA DE ESPECIALIDADES
ble que obrando así, dentro de pocos años, estos departamentos especializados se habrán extendido por todo el país y dispondrán de médicos especializados, aptos y de los correspondientes laboratorios y
cocinas.
Nosotros habíamos creado, hace unos veinticinco años, un servicio
especial para diabéticos de posición humilde en el hospital de Frankfurt, estudiando además, la manera de desarrollarlos. El amplio plan,
estudiado y aprobado por el Ayuntamiento, entonces muy capaz y dispuesto a sacrificios, y para el cual nos habían prometido particularmente grandes subsidios, fué desgraciadamente desechado cuando
nosotros nos trasladamos a Viena, hace dieciséis años. Creemos haber
ayudado, también, al desarrollo de esta cuestión en América, con las
conferencias que dimos en New York en el año 1912, hasta el punto
de habérseme ofrecido, poco antes de la guerra, como consecuencia
de dichas conferencias, la dirección durante seis meses de un gran sanatorio para diabéticos, situado en el campo, destinado a pobres y ricos y provisto de numerosas camas exentas de pago.
Terminado el tratamiento inicial (dos-cuatro semanas), debe entrar
en acción el médico de cabecera con su vigilancia, consejo y ayuda. Es
imposible poder contestar de antemano a todas las preguntas que puedan formularse. Si el médico de cabecera se ha hecho cargo de la dirección general y de las características del régimen, podrá, sin previa
consulta, dar explicaciones detalladas y hacer las modiñcaciones necesarias. La vigilancia no debe limitarse a los procesos metabólicos, sino
que debe extenderse sobre todo al estado general y al estado del cuerpo y del psiquismo. Los diabéticos que han comprendido la gravedad
de su situación y que están dispuestos a hacer lo presiso, necesitan
consuelo y que el médico de cabecera se ocupe sin descanso en dirigir sus grandes y pequeños cuidados. Si éste tiene experiencia en el
tratamiento de la diabetes, lo que no ocurre siempre, él mismo podrá
a su debido tiempo, ordenar y ejecutar la cura que crea conveniente,
principalmente en lo que hace referencia a las curas de descanso
(Schonung), que han de intercalarse con bastante frecuencia. Incluímos
entre éstas: los periodos de dieta ordinaria, sin hidratos de carbono,
MEDICINA GENERAL
183
dfas de ayuno, dieta pobre en hidratos de carbono y libre de albúminas, metódica subalimentación que abarca todos los alimentos y períodos con alimentación pobre en albúminas y rica en hidratos de carbono, como la cura de avena y sus variedades; a esta clase de variedades pertenece la cura de W. Falta, llamada Mehlfruchtkur (harina de
frutas), y que representa, en esencia, una variación de otras curas más
anticuadas: la de R. Kolisc, la de A. AIbu y la nuestra, que, en algunos casos, offbcen ventajas técnicas indiscutibles. Pertenece también
a ellas el régimen alimenticio de «legumbres-grasa» de K. Petrén
que es el régimen aconsejado por nosotros para la práctica de los períodos y días de legumbres. Hay que mencionar, además, el régimen
de Joslin, el cual, partiendo de cantidades mínimas de alimentos llega,
en el transcurso de catorce días, a una cantidad casi suñciente; nos
hemos convencido, después de extensas comprobaciones, de la dificultad de ejecutar esta cura fuera de la clínica.
Las curas especiales que acabamos de mencionar y otras que se hap
propuesto, se utilizan intercaladas en el plan alimenticio duradero, no
siendo indiferentes las circunstancias de duración y dosificación con
que deben llevarse a cabo. Del mismo modo que conoce los medicamentos de acción enérgica, el médico debe conocer la intensidad y los
efectos secundarios que ellas pueden motivar. Teniendo conocimientos suficientes de la técnica y del modo de obrar de dichas curas especiales, de enérgico efecto sobre el estado del metabolismo, aunque
sólo raras veces adecuadas para un empleo prolongado, su aplicación
cae de lleno en los dominios del médico de cabecera. Es tanto más
importante aprovechar esta circunstancia cuanto que las previas investigaciones clínicas no siempre permiten formular un pronóstico seguro respecto de los efectos inmediatos y secundarios que estas curas
puedan ejercer en la vida cotidiana.
Desgraciadamente nuestra larga experiencia nos hace decir que el
tratamiento corriente dado por el médico de cabecera, no proporciona al enfermo la ayuda necesaria y suficiente. Con muchos médicos
de cabecera que nos han enviado diabéticos, hemos quedado (la verdad sea dicha) constantemente en contacto, estando siempre orientados
184
REVISTA D£ ESPEGÍAUDADES
sobre el estado del enfermo, gracias a los cuidadosos informes suministrados, basta el extremo de que podíamos desde lejos, y en cada
momento, dar el consejo que se nos solicitaba. A otros médicos especialistas les habrá ocurrido lo mismo. Pero muchas veces, creen los
médicos de cabecera que con una única consulta con un especialista
quedan las cosas arregladas para mucho tiempo y no se ocupan ni de
la forma de vivir ai de la influencia de ella sobre la enfermedad. Los
enfermos, que notan en seguida estas negligencias se apartan más y
mis del médico de cabecera.
Una continuada colaboración interesa tanto al médico de cabecera
como al mismo enfermo; pero ésta debe ser efectiva y no aparente. Los
diabéticos, que casi sin excepción leen publicaciones sobre diabetes,
intentan orientarse por consejeros irresponsables, por otros diabéticos,
por otras médicos, tienen respecto a ello una gran sensibilidad. La aatípatía que muchos médicos tienen n esta enfermedad es psicológicamente comprensible. La patología y la terapéutica de la diabetes son
mucho más complicadas de lo que se nos dijo en la Universidad, de
lo que desgraciadamente se enseña a muchos médicos jóvenes y mucho más aún de lo que todos nosotros creíamos que era hace diez o
doce años. N« existe ninguna otra enfermedad crónica cuyo tratamiento requiera tanta vigilancia, trabajo real y quebraderos de cabeza.
Los tiempos actuales exigen que la situación del médico de cabecera se fortaiiczca cuaato sea pasible y que sea elevada de nuevo a su antiguo nivel. Esto no debe conseguirse en forma de que evite (por celos
bitu comprensibles, aumentados con motive de malas experiencias) la
cooperación de un toéáifio especialista, en enfermedades que necesitan
conocimientos especiales. Este comportamiento induce a los eoicrmos,
y d^sde luego a mifdíos diabéticos, a prescindir del médico de cabecera y a confiarse a los especialistas. Si la consulta con fl especialista
se lúaita a una véita particalar, cono ocurre ordinariameate, en mucha^ casos, no se consigue nás de lo que pudiera obtenerse con un
médico de cabecera corriente. En cambio, el desconocimiento de las
circunstancies exteriores y la supresión constante de la vigüanda, peritidicftn bastante el resultado global Muy frccuentcnenle vemos día-
MEDICINA QENERAL
185
héticos, que se hacen tratar su trastorno metabóiico por especialistas
de la nutrición, las alteraciones generales, nerviosas y neuríticas por
un neurólogo, las complicaciones de la piel por un dermatólogo y
hasta los trastornos usuales del aparato circulatorio por especialistas
del corazón; y cada uno de estos médicos trabaja sin tener en cuenta
los demás médicos ni los demás estados, prescribiendo lo que se le
ocurre. De todo lo cual resultan a menudo, regímene» contradictorios.
Las riendas del tratamiento general deben quedar únicamente en manos del médico de cabecera, que puede entregarlas parcial o temporalmente a otros compañeros. Si esto se efectúa en forma adecuada, el
médico de cabecera conservará la confianza del enfeimo y al establecer la uniformidad metódica en el tratamiento global, prestará al diabético servicios extraordinariamente útiles.
(Continuará.)
186
BIBLIOORArfA
BIBLIOGF^AFfA
Enfermedades tropicales, por Felipe H. Manson-Bahr (SaUat, editores, Barcelona). Forma un tomo en cuarto mayor, en rústica, de
802 páginas, con 21 láminas en colores, seis en negro, 404 figuras
y 31 gráficas. Cuidadosamente impreso. Tipos claros y adecuados
ciceros.
He aquí un buen libro, un libro útil y curioso, que ha venido a
llenar un vacio en la mollera de muchos camaradas ayunos de estos
estudios, entre los cuales ñguramos nosotros los primeros. Todos los
médicos del siglo pasado, la verdad es que conocíamos bien poco la
Patología Tropical; todo quedaba reducido a cuatro enfermedades
que debíamos estudiar porque lo exigían los prograuías de determinadas oposiciones, pero de mala gana y por encima. Hoy la materia
relativa a las fiebres tropicales se ha extendido mucho y se han realizado grandes progresos. El paludismo, tripanosomiasis, leishmaniosis, la fiebre amarilla, la ictericia infecciosa, la enfermedad sodokui
dengue, fiebre papatasí, la japonesa, la de las montañas Vocosas, la
peste, las fiebres entéricas, etc., son descritas en este libro con la mayor claridad y de mano maestra.
Llama mucho la atención, y se lee con verdadero interés, la Sección VIH, «Enfermedades locales de naturaleza incierta», como Dermatitis nodular, CJiappa; Bubón climático, Ooundon, Ainhum, Nodulos yuxtaarticulares, lalóngiueso, Anyalai.
Con la suficiente amplitud y claridad de exposición están tratadas
las importantes secciones de Parasitología, Protozoologla, Helmintología, Estomatología, etc. Un apéndice, dedicado a Métodos de Labotatorio, termina la obra, que recomendamos, no sólo a todo compañero que se vea obligado a ejercer en los trópicos, sino en cualquier
región, pues son de interés general, y alguna vez, por desgracia, ten-
BIBLIOQRAFÍA
l87
dremos que ver enfermos atacados de procesos exóticos, que invaden
nuestro país.
Tratado de Obstetricia, publicado bajo la dirección del Profesor
Dr. W. Stoeckel. Traducido directamente de la segunda edición
alemana por los Dres. M. Montaner de la Poza y Af. Montaner
laatain, con un prólogo del bxcmo. Sr. Dr. D. Sebastián Recaséns Girol. Constituye un elegante tomo, magníficamente encuadernado. Con excelente papel, esmeradamente impreso e ilustrado
con 616 grabados, la mayor parte en colores. Lo ha editado la importante Casa de Modesto Uson, Valencia, 83, Barcelona.
Esta obra representa la manifestación más elevada de la Tocología
alemana contemporánea, puesto que no sólo es producto exclusivo
de un autor, sino que, como ya es frecuente en Alemania y en España,
forma un conjunto de grandes capítulos escritos por las primeras autoridades en cada una de las materias que componen ia totalidad del
libro, capítulos que no son mera recopilación de artículos anteriores,
sino verdaderos trabajos originales, concebidos y dispuestos expresamente para esta obra.
Así, en este libro se encuentran los admirables trabajos radiológicos de Wernekros, ejecutados en la Clínica de Bumm. El director de
la publicación, profesor Dr. V. Staeckel, ha escrito lo que se refere a
Embarazo normal, Hemorragias patológicas del parto, Rotura del
útero. Aborto, Embarazo retrouterino. Alteraciones y enfermedades
de los órganos urinarios en el embarazo, parto y puerperio y Operaciones obstétricas.
El notable historiador médico y eminente tocólogo, profesor doctor
B. Ottow, describe la Historia de la Obstetricia en unas hermosas páginas, que se leen con fruición. Al profesor Hochne-Oripowaid han
correspondido los capítulos referentes a Anatomía de las vias del
paito. Fecundación, anidamiento y desarrollo del huevo y Embarazo
y paito múltiples. El Dr. Walthard, de Zurich, se ocupa de Asepsia y
antisepsia en Obstetricia, El puerperio patológico.
lS8
BIBLIOUKAhÍA
El notable trofesor de Francfort, antes de Erlangen, Dr. L. Seitz,
trata de la Biologíafisiológicadel embarazo, 7 rastornos del parto por
anomalías de ¡a pelvis, Procesos patológicos de la madre durante el
embarazo y parto (interesantísimo capítulo) y Alteraciones patológicas de la placenta, membranas, cordón umbilical y del feto. El profesor Opitz, de Freiburgo, estudia lo concerniente a El embarazo normal, Fisiología, tratamiento y •alimentación del recién nacido. El profesor Dr. K. Reifferscheid, de Ootinga, se ha reservado las Anomalías de las contracciones y estimulantes de las mismas, Afecciones de
las glándulas mamarias y El puerperio normal.
Al profesor V. Jaschke, de Giessen, se le ha encargado los capítulos El parto anormal y Patología del recién nacido.
Por líltimo, Oito von Fransqué, expone los Trastornos del embarazo y del parto por anomalías de los órganos sexuales y su proximidad inmediata.
La obra es, pues, una pequeña Enciclopedia, de gran densU
dad científica, completa, sencilla y de fácil manejo para médicos y
alumnos.
Nuestra sincera felicitación a editor y traductores por habernos
dado a conocer esta hermosa obra en lengua castellana.
Tratado clínico de las enfermedades del intestino, por Adolfo
Schmidt. Segunda edición, refundida y publicada por el profesor
Dr. L. von Noorden, con la colaboración del Dr. Horst Strassner.
Traducción española del Dr. Francisco lous Biaggi, y prólogo del
Dr. y. Hernando. (Manuel Marín, editor, Provenza, 273, Barcelona.)
Es un voluminoso tomo en cuarto mayor, de cerca de mil páginas,
esmeradamente impreso, papel superior, encuadernado en rústica y
con números»» figurat, gran parte de ellas en colores.
Ardua empresa la de dar cuenta al lector del contenido de esta
importantísima obra; tal es la extensión y la diversidad de asuntos de
BIBLIOGRAFÍA
189
que trata, debido a las repercusiones que las enfermedades del intestino ejercen sobre la economía en genera!.
Diremos tan sólo que la obra comprende las siguientes secciones:
1." Preliminares anatómicos y fisiológicos.—En esta sección se
estudian detalladamente la Anatomía y Fisiología del intestino, Etiología general. Anatomía patológica general, Fisiología patológica.
2." D/cénás/ico.—Comprende:
Anamnesis clínica. Sensaciones
subjetivas, Exploración física del abdomen, f^rocedimientos exploratorios especiales del recto, Examen de las heces. Exploraciones complementarias.
3."
Terapéutica general de las enfermedades intestinales.—Ahar-
ca: Dietética general, Tratamiento medicamentoso. Tratamiento físico, Terapéutica rectal, Curas hidrominerales, Climatoterapia, Sanatorios.
4.'
Trastornos funcionales de la digestión intestinal (Dispep-
sias).—Se incluyen en esta sección: Preliminares, Patogenia de las
«dispepsias intestinales gastrógenas», Dispepsias intestinales y gastrointestinales agudas, Diarrea yeyunal, Dispepsia intestinal crónica
de putrefacción, Dispepsia intestinal de fermentación. Tratamiento de
la dispepsia de putrefacción y de la fermentativa. Aftas tropicales
(sprau). Diarreas anafilácticas, autotóxicas y endocrinas. Diarreas y
trastornos de la absorción en la degeneración de los ganglios linfáticos mesentéricos y en la amiloidosis del intestino, Neurosis secretorias del intestino, Estreñimiento funcional (habitual), Entozoos intesfinales.
5.* Enfermedades inflamatorias del intestino.—Contiene: Preliminares, Enterocolitis y gastroenterocolitis aguda y crónica, Enteritis
(duodenitis, yeyunitis, ileitis) aguda y crónica; Apendicitis, tiflitis, peritiflitis, paratiflitis; Colitis y pericolitis (sigmoiditis), Enfermedades
inflamatorias del recto. Disenterías bacilares, Disentería amebiana.
6.*
Ulceras del intestino.—Se dividen en: Ulcera del duodeno,
Ulcera péptica del yeyuno, Ulceras intestinales de diferentes ciases.
7." Estenosis y oclusión del intestino (ileo).—Esiti sección comprende: Patología general y sintomatología de las estenosis y de la in-
190
BIBLIOORAFfA
franqueabilidad del intestino, Patología y sintomatología especiales de
las estenosis y oclusiones del intestino, Generalidades sobre el diagnóstico de las estenosis y de las oclusiones del intestino. Tratamiento
general de las estenosis y oclusiones intestinales.
8." Tumores.—Carcinoma, Sarcoma y linfosarcoma. Pólipos, Lipomas, Miomas, Otras neoplasias, Seudotumores.
9." Enfermedades producidas por las alteraciones congénitas o
adquiridas de la situación y de la forma del intestino.—Tales son: La
Enteroptosis, La Enfermedad de Hirschsprung y los Divertículos del
intestino.
10. Enfermedades de los vasos intestinales.—Como son: Hiperemia pasiva del intestino, Esclerosis y angioespasmos de las arterias
intestinales, Embolia y trombosis de los vasos mesentéricos.
Por fin, termina la obra con un gran capítulo dedicado a Enfermedades nerviosas del intestino.
Creemos que basta e&ta rápida enumeración de materias para
poder asegurar que el Tratado clínico de enfermedades del intestino, de Schmidt, proseguido y considerablemente modificado por
Noorden y Strassner, es, hoy día, la obra más completa y más importante de cuantas existen sobre el particular. Tiene, además, de agradable este libro, el que los continuadores del fundador de la Patología
intestinal, con frecuencia discuten y compulsan las opiniones del
maestro con las suyas propias, poniendo de relieve problemas cuya
solución dejan al buen criterio del lector, o a futuras investigaciones
que resuelvan definitivamente las actuales incógnitas.
üe la traducción nada hemos de decir, puesto que se ha cncomen
dado al maestro Tous, reconocido prestigio en estos delicados y difí
ciles menesteres.
Y de la oportunidad y acierto en la elección de la obra, tam
poco vamos a hacer ningún elogio, ya que el editor, Sr. Marín
tiene bien acreditada su finísima intuición en los asuntos a que se
dedica y su esplendidez y buen gusto.
BIBLIOORAFÍA
191
Radioterapia (Roentgenterapia, Radiutnterapia, Fototerapia),
por los Dres. P. Oudin y A. Zimmem. Tomo V de la Biblioteca de
Terapéutica, publicada bajo la dirección de los Dres. A. Gilbert y
P. Carnot. Editorial Salvat. Barcelona, 1923.
Lujosamente presentado está este tomo, al igual de sus hermanos
de la misma colección. Nada puede pedirse a su clara impresión y a
sus instructivas láminas.
Vaya por adelantado esta impresión, la primera que se observa
al coger el libro y hojearlo.
Entrando de lleno en su lectura, podemos colegir inmediatamente
la capacidad técnica y doctrinal de sus autores, por el orden de colocación de las materias y la claridad al expresar los conceptos. Es lo
primero de que se habla referente a las imprencindibles nociones de
ffsíca y técnica radiológica, sin las cuales no puede darse un solo paso
en el campo extenso de la radiología. Manantiales de energía eléctrica,
material radiógeno, instrumentos de medida, modo de manejarlos, etcétera, etc., materias todas ellas que constituyen el abecé de la ciencia
roentgeniana.
Efectos fisiológicos y patológicos de las radiaciones X, su aplicación a la cura de las enfermedades, capítulos extensos, en formación,
sobre los cuales se han escrito volúmenes enteros, y de los cuales
puede decirse que no se ha escrito nada todavía, tal es el progreso
incesante de esta parte de la Medicina, y tal es el dilatado horizonte
que se vislumbra.
La segunda parte está dedicada al estudio de los efectos sobre el
organismo sano y el enfermo, principalmente, de las radiaciones
que emiten los cuerpos llamados radiactivos radio, uranio, torio, etcétera.
Su analogía de acción con los rayos X facilita mucho su estudio
una vez sabidas las propiedades y efectos de las radiaciones emitidas
por el tubo de Crookes.
Una tercera parte dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades por medio de la luz natural y artificial, cierra el libro, completándolo.
192
BIBLIOGRAFÍA
De este somerísimo índice puede quizá obtenerse el juicio del
valor grande del presente tomo; pero tenemos la seguridad que una
simple ojeada al mismo ha de convencer más que nuestro esfuerzo
por cantar las excelencias del tomo V de la Biblioteca de Terapéutica, de Gilbert y Carnot, que editan en España la conocida Casa
Salvat.