solicitud de alta comité de entrenadores y preparadores fisicos de
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SOLICITUD DE ALTA COMITÉ DE ENTRENADORES Y PREPARADORES FISICOS DE FUTBOL DE MADRID D.N.I./N.I.E…….......................... Fecha de Alta…............................. Colegiado Número......................... Firma del Entrenador ó Preparador Físico Nombre.................................................... Apellidos…..................................................................................... Domicilio...................................................................................... Nº...... Ptal/Esc......... Planta...... Puerta...... Localidad.......................................................... Fecha de Nacimiento.......................... Provincia........................................... C.P.......................... Lugar de Nacimiento........................................................................ Provincia……………………………………… País……………………………………………………. Lugar de Trabajo................................................................. Profesión............................................................ Teléfono Casa.................................. Teléfono Móvil.............................. Teléfono Trabajo............................ E-mail.................................................................... Página Web....................................................................... TITULO CENTRO CURSO Juvenil Nivel I / Técnico Deportivo Grado Medio Inicial Regional Nivel II / Técnico Deportivo Grado Medio Final Nacional Nivel III / Técnico Deportivo Superior Entrenador/a de Porteros Licenciado/a en Educación Física y Deporte (*) o, Graduado/a en Ciencias de la actividad Física y del Deporte (*) (*) En ambas titulaciones, se exigirá además la presentación de la especialidad en Fútbol o el Máster en dicha especialidad cursado en la R.F.E.F. (o en su lugar, Nivel I, Nivel II o Nivel III de Entrenador). Adjuntar 2 fotografías en color tamaño DNI, original y fotocopia del DNI/NIE, original y fotocopia de las titulaciones que se aportan (si se trata de titulaciones cursadas en Centros privados oficiales, se presentará además, el Certificado del Centro Público adscrito o el justificante del pago de tasas expedido por la Comunidad Autónoma correspondiente. En cumplimiento de la LO 15/1999, la Federación de Fútbol de Madrid (FFM), le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero cuyo titular es la FFM, con la finalidad de mantener la relación que se establece con la FFM y posibilitar el cumplimiento de las funciones estatutarias, reglamentarias y legales que afectan a la misma. Usted acepta expresamente que puedan ser cedidos y/o comunicados sus datos, exclusivamente para las finalidades que se han descrito, a entidades públicas y/o privadas. Igualmente autoriza expresamente a que sus datos puedan ser hechos públicos en aquellos supuestos en los que sea preciso para el cumplimiento de las funciones de la FFM ( clasificaciones, convocatorias, participación en eventos deportivos, etc.). Finalmente le informamos de que puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante el envío por correo ordinario de su solicitud por escrito, junto con una fotocopia de su D.N.I. o documento equivalente a la siguiente dirección: C/ Benjamín Palencia, 27 – 28038 MADRID.
