Plan Nacer: Seguro de salud para los pobres en

EL BANCO MUNDIAL
RESULTADOS DEL BIRF
PLAN NACER: SEGURO DE SALUD PARA LOS POBRES EN ARGENTINA
Financiamiento basado en resultados garantiza servicios y seguro de salud
para los pobres
DESAFÍO
A pesar de las reformas generalizadas en el sistema
de atención médica y los elevados gastos en salud
per cápita observados en la década pasada,
Argentina ingresa al siglo XXI con casi un tercio
de su población sin acceso garantizado a la
atención médica básica. Los costos pagados por el
paciente eran muy elevados y representaban, en
promedio, más del 9% del ingreso familiar para las
familias pobres. Durante la crisis de 2001, los
índices de pobreza subieron abruptamente, más de
la mitad de los hogares de ingreso bajo perdió su
seguro médico y la situación sanitaria se deterioró
con rapidez en ese sector de la población. En
particular, la mortalidad materno infantil invirtió su
prolongada tendencia declinante y comenzó a subir
nuevamente. Los resultados fueron peores en las
provincias de menos recursos del país.
RESULTADOS
El programa de seguro médico materno infantil
denominado “Plan Nacer”, respaldado por el Banco
Internacional de Reconstrucción y Fomento
(BIRF), comenzó en 2004 y contribuyó a la
obtención de los siguientes resultados:
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Más de 1 millón de embarazadas y niños sin
cobertura médica previa reciben en la
actualidad un seguro básico de salud y acceso
garantizado a los servicios médicos.
El porcentaje de embarazadas en las provincias
más pobres del norte del país, que acuden a
consultas prenatales alrededor de la semana 20
de gestación, aumentó del 3% al 52%.
La tasa nacional de vacunación alcanzó el
94%.
La mortalidad infantil comenzó a disminuir
nuevamente y se redujo un 20% desde 2002 (a
13,3 por 1.000); las provincias más
desfavorecidas fueron las que mejoraron más
rápidamente.
Más allá de estos logros en la cobertura y los
índices, el programa modificó de manera positiva
la relación entre los ciudadanos y el Estado, y entre
las provincias y el gobierno nacional en lo que se
refiere a cuestiones de salud. El Plan Nacer aplicó
un sistema orientado a los rendimientos y
resultados, en lugar del tradicional basado en
aportes y presupuestos fijos; este cambio confirió a
los beneficiarios más influencia sobre los
proveedores
de
servicios,
fomentó
la
transparencia, aumentó la responsabilidad de
todos los actores del sistema y mejoró la
productividad y el desempeño público.
ESTRATEGIA
El Plan Nacer es un programa de seguro público,
gratuito y voluntario para madres sin cobertura,
durante el embarazo y hasta los 45 días posteriores
al parto, y para niños hasta los 6 años de edad. Al
centrarse en las poblaciones más vulnerables, este
aborda directamente una de las causas
fundamentales de las desigualdades respecto de la
salud. Incluye tres características principales en su
diseño: un conjunto explícito de beneficios;
desembolsos vinculados al logro de objetivos
acordados y auditores externos independientes para
verificar la prestación del servicio y su calidad.
El Plan Nacer es un ejemplo notable de estrategia
de “fortalecimiento de los sistemas de salud”.
Argentina comprendió que debía cambiar la cultura
operativa de su sistema sanitario, en particular por
medio de la incorporación de incentivos por
desempeño en todos los niveles, en lugar de
financiar más prestaciones y aportes para la
atención médica o ajustar los mecanismos de los
seguros existentes. Se comprobó que estas
opciones no tuvieron éxito para abordar
adecuadamente los problemas de salud de la
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población pobre. A pedido del Gobierno, el BIRF
elaboró un paquete de ayuda rápida y consecutiva
que comenzó a aplicarse en 2002. El trabajo
analítico diagnosticó primero las causas
fundamentales de la desigualdad e ineficiencia del
sistema e identificó alternativas para satisfacer
mejor las necesidades de los más desposeídos. Este
trabajo señaló el papel central que cumplen las
provincias en los servicios de salud, las ventajas de
vincular el financiamiento al desempeño, la
necesidad de fortalecer los servicios públicos en
áreas de particular preocupación para los pobres
(especialmente en salud sexual y reproductiva) y la
importancia de afianzar la capacidad del gobierno
federal de diseñar y hacer cumplir la política en
esta materia. Los hallazgos de estos estudios
ilustraron las discusiones sobre políticas entre el
BIRF y el Gobierno sobre la base de las evidencias,
y ayudaron a nutrir el pensamiento del segundo a
medida que diseñaba las reformas para el sector.
Luego, el BIRF otorgó un préstamo basado en
reformas de política (Préstamo de Ajuste para el
Sector de Salud Materno Infantil Provincial de
2003), con el fin de respaldar los cambios
institucionales que generarían los cimientos para
dichas reformas. Entre ellas se incluyen: adopción
de un plan federal de salud, fortalecimiento del
consejo de coordinación entre las autoridades
sanitarias provinciales y federales, creación de
unidades de gestión provinciales, un sistema de
información pública y el desarrollo de un sistema
para identificar e inscribir a las personas sin
cobertura.
Con estas bases ya instaladas, el BIRF aprobó un
préstamo de inversión de US$135,8 millones en
2004 para respaldar el lanzamiento del programa
en las nueve provincias más pobres. Se esperaba
que este préstamo sea el primero de tres fases en el
camino hacia la cobertura nacional; no obstante, el
programa demostró en última instancia ser tan
exitoso que se lo aceleró para abarcar a las 14
provincias restantes del país con la ayuda de un
segundo préstamo (de US$300 millones) en 2006.
Además del financiamiento del proyecto, ambos
préstamos incluyeron un importante respaldo
técnico y un diálogo sostenido por parte de la
gerencia y el personal del BIRF. Por ejemplo, los
proyectos financiaron varios estudios orientados al
fortalecimiento del liderazgo y las funciones de
supervisión del Ministerio de Salud, así como los
análisis de evaluación del impacto, capacitación del
personal y asistencia técnica financiada por medio
de fondos fiduciarios.
El programa originó una “cascada de iniciativas”
cuidadosamente adaptadas para alentar a cada nivel
del sistema de salud a dar los pasos correctos para
fomentar la cobertura, la calidad y los resultados.
Los acuerdos de gestión de cumplimiento
obligatorio entre el Ministerio de Salud de la
Nación y los gobiernos provinciales, y entre los
gobiernos provinciales y los proveedores de
atención médica, explican las funciones y
obligaciones respectivas y se responsabiliza a las
partes según se explica a continuación:
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El Ministerio de Salud de la Nación: i)
provee fondos a las provincias ante la
confirmación de avances en la inscripción y
logros en cada uno de los 10 objetivos, que
incluyen mediciones de cobertura y calidad; ii)
establece los estándares básicos de calidad
para la prestación de los servicios, y iii)
supervisa el cumplimiento de los estándares y
obligaciones por parte de las provincias.
Los gobiernos provinciales: i) identifican la
población objetivo; ii) inscriben a los
miembros en el programa; iii) contratan a los
prestadores del servicio de salud para proveer
el paquete básico de servicios, y iv) establecen
Unidades de Seguros Provinciales para
administrar el programa.
Los prestadores de atención médica proveen
un paquete específico de actividades eficientes
en función de los costos y mejoran la calidad
para atraer a la población beneficiaria. Las
unidades provinciales reintegran a los
prestadores sobre la base de un arancel por
servicio, que ellos pueden luego invertir según
estimen conveniente para mejorar la calidad y
productividad.
Los objetivos se negocian anualmente con cada
provincia. Esto último es crucial, porque permite
que una provincia con un sistema de salud más
débil aspire a un objetivo menos ambicioso que las
provincias en mejores condiciones. El desempeño
de cada uno de los objetivos se mide como “todo o
nada”, lo que constituye un fuerte incentivo para
que la provincia se esfuerce por lograr todas las
metas posibles. Si no se ejecuta el objetivo, no se
recibe ningún pago por él. Los fondos del BIRF se
proveen cuando se verifica este cumplimiento.
Hacia fines de 2009, se habían alcanzado o
superado la mayoría de las finalidades del
programa.
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Además de los incentivos financieros, se
incorporaron métodos de auditoría innovadores.
Los exámenes internos verifican el trabajo
realizado, mientras que expertos externos
proporcionan informes detallados al Ministerio de
Salud de la Nación cada cuatro meses. Las
observaciones de los informes de auditoría y
gestión se utilizan para corregir todo episodio de
mala administración, eliminar los obstáculos y
mejorar el funcionamiento del programa.
El programa informa y otorga facultades a los
beneficiarios, dado que la satisfacción de estos es
un componente integral de los incentivos de los
prestadores de servicios. Si ellos no utilizan los
servicios, no se paga a los prestadores. Asimismo,
se comunica a los beneficiarios mediante campañas
públicas de concienciación, que incluyen tarjetas
que describen los derechos del usuario,
información de los prestadores de salud, encuestas
de satisfacción de los beneficiarios, educación
sobre supervisión de la salud infantil,
comunicaciones masivas por radio y otros medios
de comunicación y promoción a cargo de agentes
sanitarios. A diferencia de los servicios anteriores,
los del Plan Nacer están calificados expresamente
como derechos. Ello crea una dimensión de
responsabilidad social que complementa las
disposiciones más formales de rendición de cuentas
establecidas en el programa.
Los nuevos mecanismos del Plan Nacer
incorporaron muchos cambios institucionales
importantes y los ampliaron más allá del alcance
del programa a otras partes del sector de la salud.
Un hecho importante para la supervisión y
evaluación fue la disponibilidad de datos clínicos y
del programa detallados y confiables. La
participación eficaz y la activa comunicación
entre los gobiernos provinciales y el nacional
lograron que la elaboración de políticas y la
implementación de los programas sean más
eficientes, en comparación con otros programas
tradicionales, y fomentaron la transparencia y
responsabilidad. La facturación y los reintegros del
seguro no sólo extendieron los servicios a los
pobres, sino que aumentaron la independencia
financiera y administrativa de los prestadores de
salud, si se los compara con otros no inscriptos en
el programa. El financiamiento basado en
resultados implementado por el Ministerio de
Salud de la Nación mejoró su administración y
control de los gobiernos provinciales en cuestiones
sanitarias. Todos estos cambios se financiaron con
sólo un poco más de US$50 millones de inversión
anual por parte del BIRF.
PRÓXIMOS PASOS
El BIRF continúa ayudando a Argentina en sus
esfuerzos por alcanzar los objetivos de desarrollo
del milenio y sus propias metas nacionales en
materia de salud. En la actualidad, está respaldando
las gestiones para actualizar y mejorar el paquete
de cobertura básica y ampliar el Plan Nacer para
abarcar otros servicios y sectores de la población.
Asimismo, el Banco Mundial proporcionó
asistencia técnica para mejorar el liderazgo y la
capacidad de gestión del Ministerio de Salud.
Si bien persisten muchos desafíos, el programa
logró resultados sanitarios significativamente
mejores y avances institucionales importantes. Al
influenciar de manera directa la salud materno
infantil, es probable que el programa contribuyera
además a mejorar la situación sanitaria. Aún se
está llevando a cabo una evaluación rigurosa de su
impacto, pero el análisis de los datos recientes de
una provincia (de 400.000 consultas realizadas en
centros de salud públicos entre 2007 y 2008)
demuestra que el hecho de ser beneficiario del Plan
Nacer está asociado a un incremento en la altura de
0,6 centímetros en niños menores de 12 meses.
Esto es una evidencia preliminar de que el Plan
tiene un gran efecto sobre el desarrollo infantil.
En el futuro, esta iniciativa seguirá trabajando a
partir del éxito alcanzado para: i) fortalecer la
sostenibilidad financiera cuando sean necesarias
mayores contribuciones de las provincias; ii)
estrechar los vínculos entre los hospitales y los
centros de atención primaria; iii) incluir actividades
más complejas en el paquete de servicios; iv)
desarrollar mecanismos de incentivos adicionales a
nivel de los centros de salud y, por último, v)
mejorar los indicadores de salud para controlar los
resultados según el sistema de supervisión
nacional. La próxima fase del préstamo del BIRF
respaldará todos estos procesos mencionados.
DESARROLLO Y REPRODUCCIÓN DE
BUENAS PRÁCTICAS
El Plan Nacer demostró que la reducción de las
desigualdades en el acceso y utilización de la
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atención médica, el fortalecimiento de la
responsabilidad de los servicios públicos y la
mejora en la eficacia del financiamiento con fines
sociales es posible por medio de programas con
servicios definidos, financiamiento basado en los
resultados y atención a las poblaciones objetivo.
Argentina ya aplicó este enfoque a las funciones
esenciales de la salud pública (con un préstamo del
BIRF de US$220 millones) y otros países de la
región adaptaron el modelo, con la ayuda del
BIRF, para utilizarlo en servicios de salud u otros
servicios sociales, a saber: República Dominicana,
El Salvador, Guatemala, Honduras (pendiente),
Panamá y Perú (pendiente). Fuera de la región,
Argentina comparte este modelo con Egipto,
Sudáfrica, Turquía y Ucrania, entre otras naciones.
Marzo de 2010
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