Memorias Primer Taller Internacional sobre Control de la

Memorias
Primer Taller Internacional sobre Control
de la Enfermedad de Chagas
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento
de la Enfermedad de Chagas
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control
de la Enfermedad de Chagas
SSA-ES
Tripanosomiasis Update
Universidad de los Andes
Bogotá, Colombia
2 - 6 de mayo de 2005
Universidad de los Andes
Facultad de Ciencias
Centro de Investigaciones en Microbiología
y Parasitología Tropical - CIMPAT
Editor:
Felipe Guhl
1
Primera edición: Abril de 2005
©Universidad de los Andes
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical, CIMPAT
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Editor: Felipe Guhl
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ninguna forma ni por ningún medio sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético,
electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.
Citación bibliográfica sugerida: Guhl, F. (2005). Memorias del Primer Taller Internacional sobre
Control de la Enfermedad de Chagas. Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. 2 - 6 de
mayo de 2005 435 pp.
2
__________________________Agradecimientos
Especial agradecimiento a Maria Teresa Mojica
y Jorge Andrés Rozo, estudiantes de posgrado
del CIMPAT por su invaluable colaboración en
la edición y diseño de este libro y su constante
dedicación y apoyo en la organización del
evento.
A lizbeth Flechas, secretaria del CIMPAT por su
valiosa colaboración en la organización general
y coordinación.
A Verónica Uribe de Guhl por su excelente
labor en la traducción de algunos textos.
3
CONTENIDO
INTRODUCCION
“Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de
Chagas”
La Enfermedad de Chagas como reto para la
Latinoamericana. Joao Carlos Pinto Dias. Fiocruz. Brasil.
Salud
Pública
Situación de la Enfermedad de Chagas en Colombia. Julio Cesar Padilla.
10
Ministerio de la Protección Social. Colombia.
17
Distribución Geográfica y Eco- biología de las Especies de Triatominos en
los Departamentos endémicos para que la Enfermedad de Chagas en
Colombia. Felipe Guhl, Germán Aguilera, Nestor Pinto, Daniela Vergara.
CIMPAT, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
23
¿Qué se esta haciendo actualmente con los pacientes chagásicos en
Colombia? Santiago Nicholls. INS. Colombia.
40
Estrategias para lograr la eliminación Intra-domiciliaria de Rhodnius prolixus
en Colombia. Antonio Carlos Silveira. Consultor independiente. Brasil.
45
Propuestas de estrategias para el Control de Triatoma dimidiata en
Colombia. Christopher J. Schofield. Coordinador ECLAT. Reino Unido.
52
Nuevas estrategias de vigilancia entomológica para el Control Vectorial de la
Enfermedad de Chagas. Antonieta Rojas de Arias. Universidad de Asunción,
Paraguay.
60
Diferencias morfométricas entre Rhodnius prolixus Stål, 1859 y R. pallescens
Barber, 1932. Nicolás Jaramillo O., Harling Caro-Riaño. Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia.
69
Control de la enfermedad de Chagas transfusional en Colombia. Mauricio
Beltrán D, Maria Isabel Bermudez , Maria Cristina Forero CH, Maribel Ayala G,
Magda Rodríguez. INS, Bancos de Sangre. Colombia.
80
Estrategia de Diagnóstico Serológico de la Enfermedad de Chagas para
Estratificación Epidemiológica. Experiencia en Honduras. Carlos Ponce.
Secretaría de Salud de Honduras.
86
Ensayo de estrategias de control y vigilancia de Triatoma dimidiata, en
Colombia. Víctor Manuel Angulo. CINTROP - UIS. Colombia.
89
4
Avances en el control de la enfermedad de Chagas en los
departamentos de alto riesgo en Colombia
•
Departamento de Santander: Programa integrado de control de la
infestación domiciliaria por triatominos en 30 municipios de Santander.
Javier Alonso Herrera Cuadros, Marcela Gutiérrez Mesa. Secretaria
104
Departamental de Salud de Santander.
•
Departamento de Norte de Santander: Situación actual de la
enfermedad de chagas en el departamento Norte de Santander e
intervenciones de control realizadas en los años 2002 – 2004. Ernesto
Sánchez Rodriguez, Panfilo Antonio Lobo
Departamental de Salud de Norte de Santander.
•
Cantor.
Instituto
Departamento de Boyacá: Situación de la Enfermedad de Chagas en
el departamento de Boyacá. Nohora Yaneth Zipa Casas. Instituto
Seccional de Salud de Boyacá.
•
Departamento de Cundinamarca: Informe comportamiento del
programa de Chagas Cundinamarca años 2002 – 2005. Jose
Fernando Sanchez Ortiz. Secretaría de Salud de Cundinamarca.
•
111
120
132
Departamento de Arauca: Situación de la enfermedad de Chagas en
el departamento de Arauca. Pedro Alfonso Niño Sequera, Alix
Robinson Hidalgo, Ricardo Tabares Loaiza. Instituto Departamental de
139
Salud de Arauca.
•
Departamento de Casanare: Situación de la enfermedad de Chagas
en el departamento de Casanare. Colombia, 2005. Hely Cala López,
Norvey Alfonso Sánchez, Juan Manuel Naranjo Vargas, Enrique
147
Sabogal M. Secretaría de Salud de Casanare.
•
Departamento del Meta: Enfermedad de Chagas en el departamento
del Meta. Luz Stella Buitrago Álvarez. Secretaría de Salud Departamental
del Meta.
166
•
Departamento del Cesar: Situación de la enfermedad de chagas del
departamento de Cesar. Marcela Gioiavanetti, Julio Cesar Lomanto,
Hugo Soto. Secretaría de Salud Departamental del Cesar.
172
•
Departamento del Amazonas: La enfermedad de Chagas en el
departamento de Amazonas (Colombia). Ligia Perez, Yesika Rojas,
Mauricio Rodriguez. Secretaría de Salud del Amazonas.
•
Departamento del Magdalena: Enfermedad de Chagas en el
departamento del Magdalena. Katiuska Ariza. Secretaría de Desarrollo
de la Salud del Magdalena.
187
193
5
“Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de
Chagas” OPS/MSF/SSA
Escenarios de Baja Endemia Chagásica. Daniel Bulla. UROU / FM. Uruguay.
200
Rápida negativización serológica después del tratamiento etiológico para
enfermedad de Chagas en un grupo de escolares colombianos. Felipe Guhl,
Rubén Santiago Nicholls, Roberto Montoya, Fernando Rosas, Victor Manuel
Velasco, Elizabeth Mora, Claudia Herrera, María Mercedes Santacruz, Néstor
Pinto, Germán Aguilera, Patricia Salcedo, Nora Yaneth Zipa, John Florez,
205
Andrea Olarte, Gelson Castillo.
Tratamiento Etiológico de la Infección Asintomática por Trypanosoma cruzi
en población menor de 15 años. Experiencias en Honduras. Elisa Ponce.
Secretaría de Salud de Honduras.
213
Cardiomiopatía de Chagas. Fernando Rosas, Victor Manuel Velasco, Luis
217
Jumbo, Diego Rodríguez, Felipe Guhl. Bogotá, Colombia.
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Diagnóstico serológico,
xenodiagnóstico, hemocultivo, PCR y examen directo. Alejandro Luquetti.
Universidad de Goiania. Brasil.
227
Enfermedad de Chagas transplacentaria en América Latina experiencias de
intervención en Chile. Myriam Lorca. Universidad Católica de Chile.
231
“VI Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de
Chagas”
Productos esperados de la VI Reunión de la Iniciativa Andina de Chagas (VI
IPA Chagas). Roberto Salvatella. Asesor regional OPS para Enfermedad de
Chagas.
Prioridades para el control vectorial en los países andinos: Rhodnius prolixus
en Colombia y Venezuela, Triatoma dimidiata en Colombia y Ecuador,
Rhodnius ecuadoriensis en Ecuador y Perú. Felipe Guhl & C.J. Schofield
(Coordinador ECLAT)
237
238
Propuesta de Estrategias de Control
Vectorial en los Países Andinos.
Antonio Carlos Silveira. Consultor independiente. Brasil.
247
Sistemas de Información Geográfica y Sensores Remotos como
Herramientas en los Programas de Control Vectorial de la Enfermedad de
Chagas. David E Gorla, Ximena Porcasi, Silvia S Catalá. CRILAR. Anillaco, La
Rioja, Argentina.
259
Enfermedad de Chagas en la Amazonía Brasilera. Ângela C. V. Junqueira,
Pedro Viñas Albajar, José Rodrigues Coura. Fiocruz, Brasil.
271
6
Enfermedad de Chagas: Una Enfermedad en Vía de Eliminación? o una
Enfermedad Re-emergente? Álvaro Moncayo. Universidad de los Andes –
RELCOV. Colombia.
284
Marcadores moleculares y su contribución en la historia evolutiva de los
Triatominos. María Dolores Bargues. Universidad de Valencia. España.
290
Herramientas no moleculares en la sistemática moderna de los Triatominae.
Jean-Pierre Dujardin & François Chevenet. IRD. Montpelier, Francia.
302
Morfometría geométrica aplicada a Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata y
T. maculata. Maria Teresa Mojica, Germán Aguilera, Nestor Pinto y Felipe
Guhl. CIMPAT, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
312
Dinámica poblacional de las principales especies vectoras de la Enfermedad
de Chagas en Colombia. Felipe Guhl*, Carlos Jaramillo, María Dolores
Bargues, Claudia Espitia, Adriana Higuera, Carolina López Andrés Cuervo.
337
CIMPAT, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
La interacción entre Tripanosomas y Triatominos: Aspectos evolutivos y
epidemiológicos. G. A. Vallejo, J. C. Carranza, P. A. Ortiz, I. P. Sánchez,
Rodríguez B, F.A. Rivera y F. Guhl. Universidad del Tolima. Ibagué, Colombia.
Algunas consideraciones acerca de vectores no-primarios de Trypanosoma
cruzi. François Noireau, Ana Laura Carbajal de la Fuente, y Lileia Diotaiuti.
FIOCRUZ, Brasil.
Riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi ZI (Kinetoplastida:
Trypanosomatidae) por Panstrongylus geniculatus (Hemiptera: Reduviidae)
en la ciudad de Caracas y estados circunvecinos, Venezuela. M. Dora
Feliciangeli & Hernán Carrasco. Venezuela.
Control de la enfermedad de Chagas (ec) en el Ecuador: ¿Un reto a corto
plazo? H Marcelo Aguilar V, Fernando Abad-Franch, Mario Grijalva, Jorge
Monroy. Ecuador.
Control de la enfermedad de Chagas en el norte de Perú: ¿un reto a corto
plazo? Franklin Vargas Vásquez. Instituto de Investigación en Microbiología y
Parasitología Tropical-UNT-Perú.
356
371
376
379
402
¿Son las cepas colombianas de Trypanosoma cruzi resistentes al
tratamiento? Omar Triana Ch. Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia.
429
7
INTRODUCCION
Dentro del marco de la VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la
Enfermedad de Chagas, el Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de
Enfermedad de Chagas y el Primer Taller Nacional sobre Control de la Enfermedad
de Chagas, el proyecto de apoyo de acción específica Trypanosomiasis Update
(SSA-EC), financiado por la Comunidad Económica Europea, lleva adelante su
cronograma de actividades en la región andina, al realizar su primera tarea.
Estamos, sin lugar a dudas, ante una excelente oportunidad para impulsar la
iniciativa de los países andinos y en particular al Programa Nacional de Control de
la enfermedad de Chagas de Colombia, al apoyar a través de una serie de
conferencias y discusiones académicas cuidadosamente seleccionadas, los
lineamientos que sin lugar a dudas fortalecerán y enrumbarán las actividades de los
programas de la región.
Estas actividades académicas programadas, se generan dentro de un marco de
confraternidad y productivo intercambio científico, que sin lugar a dudas dará
impulso y creará compromisos para avanzar en la iniciativa andina.
El proyecto SSA-EC al propiciar este tipo de eventos no hace mas que cumplir con
su mandato de proporcionar a través de una Acción Específica de Apoyo,
herramientas de solución que contribuyen activamente a la ejecución de las
actividades en curso y las que se planeen futuramente dentro de las agendas de los
programas de control. Es así que, el proyecto promueve la colaboración en el área
de la investigación para apoyar a los programas de control de enfermedad de
Chagas en las tres iniciativas regionales: Cono Sur, Pacto Andino y Centroamérica y
México.
Con relación al presente estado de los logros de los programas de control, el
desarrollo de una plataforma surge como necesario, además de erigirse como una
herramienta única para promover los adelantos adicionales en las colaboraciones
que puedan establecerse, de una manera sostenible, entre la Comunidad
Económica y América Latina.
Esta Acción Específica de Apoyo tiene como propósito fundamental actuar como un
foro para la discusión y el enlace entre los científicos, el personal operativo, las
industrias, los ministerios de salud y otros interesados directos en el control de
enfermedad de Chagas. Además, tiene como expectativa desempeñarse como
catalizador, promoviendo el intercambio entre las diversas iniciativas regionales de
control; y servir de plataforma para el diálogo entre los países con endemicidad de
enfermedad de Chagas y los socios de Comunidad Europea.
Es así que se pretende a través de tres evaluaciones analíticas, una en cada región
(las cuales se encuentran actualmente en proceso de selección), y el desarrollo de
8
dos talleres de discusión (uno de los cuales se enmarca dentro de esta reunión),
fomentar el intercambio de conocimientos y estimular el apoyo entre todos los
actores mencionados, para lograr las metas que la iniciativas de control de la
enfermedad de Chagas se han fijado.
Específicamente, en los países andinos, la evaluación analítica considera a las
poblaciones domésticas y selváticas de las especies de vectores, incluyendo como
por ejemplo a Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata en Colombia y Venezuela, o
Rhodnius ecuadoriensis y las especies de Panstrongylus en Ecuador y Perú. El
proyecto espera que esta evaluación analítica de casos particularmente
seleccionados, contribuya al conocimiento que demandan los programas de control
en cada una de las regiones.
Finalmente es importante destacar que durante los días de este evento científico, se
han presentado ponencias relevantes en las distintas áreas del control de la
enfermedad de Chagas e investigaciones operativas que aportan efectivamente
elementos, para la sostenibilidad de las acciones de intervención, asumiéndose un
compromiso colectivo al contribuir al conocimiento y control de una patología que
afecta a los contingentes poblacionales más pobres de nuestro continente.
Felipe Guhl
Director
Centro de Investigaciones
en Microbiologíay Parasitología Tropical
CIMPAT
Universidad de los Andes
Antonieta Rojas de Arias
Coordinadora Técnica
SSA- EC
Trypanosomiasis Update.
9
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
PRIMER TALLER INTERNACIONAL SOBRE
CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
SSA-ES
Tripanosomiasis Update
9
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
La Enfermedad de Chagas como reto para la Salud Pública
Latinoamericana
João Carlos Pinto Dias *
I Construcción de una historia
Desde su descubierta, ya Carlos Chagas sospechaba el inmenso daño médico-social
que la tripanosomiasis americana podría causar en todo el Continente. Trabajando con
los datos del hallazgo del vector infectado que iba recibiendo de investigadores de
varios países, con su colega Arthur Neiva Chagas fue rápidamente conformando un
cuadro muy preocupante sobre la dispersión de la enfermedad humana en toda
América Latina 3 4 8 10. Todavía, durante la vida de Chagas, el reconocimiento de la
enfermedad ha sido muy débil, por falta de definiciones clínicas y laboratoriales, así
como de muy poca investigación en áreas endémicas. Fue con los trabajos de Mazza y
Romaña, en los años 1930, que la detección de casos agudos ha realmente
aumentado, generando registros en Argentina, Uruguay, Brasil, Venezuela y Centro
América 4 8. Un poco más, a partir de 1943, Emmanuel Dias inaugura el Centro de
Investigaciones en Bambuí, Minas Gerais, Brasil, ahí sistematizando notablemente con
sus compañeros F. Laranja y G. Nóbrega los cuadros agudos y crónicos de la
enfermedad, en especial definiendo muy precisamente la cardiopatía crónica, su historia
natural y su diagnóstico. En paralelo, E. Dias se dedicaba, con J. Pellegrino, F.
Bustamante y otros a la lucha intensiva contra los triatominos domiciliados, así
logrando, en fines de los años 1940, establecer las bases y estrategias definitivas de la
lucha antichagásica 3 5. Sin embargo, fue solamente durante los años 1970 y 1980 que
arrancaron en definitivo los primeros programas nacionales de control de la
enfermedad, priorizando el mejoramiento de la vivienda (Venezuela, partes de Uruguay)
y la lucha química de los vectores domiciliados (Argentina, Brasil, Chile y Uruguay) 8 15.
También en los 80 evolucionaron los programas de control de los bancos de sangre en
toda la Región, merced principalmente la emersión del SIDA, pero también la progresiva
disponibilidad de modernas, confiables y prácticas técnicas para selección serológica de
donantes12. Por otro lado, las investigaciones epidemiológicas fueron incrementadas en
todo el Continente, principalmente basadas en las encuestas entomológicas y
serológicas, que mostraban la distribución de los vectores infectados y determinaban
tasas directas de prevalencia y las estimaciones de incidencia en los países y subregiones. En los fines de los 1980 la OMS mencionaba la existencia de 18 millones de
infectados y de 100 millones de personas bajo riesgo de contaminación por el
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi 7 15. Una década antes, en el Brasil, números
oficiales estimaban una incidencia de 100 mil casos nuevos anuales, principalmente por
cuenta de la transmisión vectorial (80-85%) y transfusional (10-15%). También en
aquella fecha, los datos brasileños, argentinos y venezolanos indicaban que entre 20 y
40% de los infectados crónicos ya tenían o podrían tener una cardiopatía chagásica
importante, frecuentemente fatal 2 7 15. Mas aún, a partir de los años 1950 se empiezan
* - Médico. Investigador Titular de la Fundación Oswaldo Cruz, Ministerio de Salud, Brasil.
Correo Eletrónico= [email protected]
10
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
a detectar mega síndromes digestivos en los chagásicos crónicos, predominantemente
en Sur América, con regiones donde su prevalencia alcanzaba 10% o más entre los
infectados 7 11. La mortalidad debida a la tripanosomiasis nunca hubiera sido muy bien
estudiada en aquella época, pero datos – generalmente sub-estimados – daban cuenta
que en el Brasil podrían ocurrir entre siete y diez mil muertes anuales por Chagas,
llegándose a cerca de veinte a treinta mil muertes anuales en Latinoamérica 1 9 15.
Progresivamente la enfermedad va adquiriendo visibilidad, sea por los datos
entomológicos, sea por los de prevalencia y, de algún modo, por los de morbilidad
(especialmente los debidos a la cardiopatía crónica). También progresivamente, en
especial después de los 1960, incrementase el interés internacional por la enfermedad,
particularmente a partir de mayores discusiones y talleres en la OPS, también a partir
de libros, publicaciones otras y congresos internacionales 3 10 11. En la década de 70 se
conforman programas nacionales de control, destacándose resultados muy buenos de
control químico continuado en el estado de São Paulo, Brasil, y la implementación del
ambicioso programa de vivienda rural de Venezuela. En la década siguiente son
priorizadas las actividades de control en países como Argentina, Brasil, Chile y
Uruguay, también destacándose el incremento del control de los bancos de sangre
(merced la emergencia del SIDA) en todo el Continente 3 9 12. También al nivel técnico
operativo hubo significativos avances especialmente a partir de los 1980, destacándose
en clínica y control 3 4 8:
Surgimiento de los insecticidas piretróides de síntesis, con mayor poder de
volteo y efecto residual, también de menor daño ambiental y personal,
remplazando los fosforados y órgano clorados;
Evolución y implementación de modernos métodos diagnósticos para la
infección aguda (microhematocrito, PCR, SAPA, etc) y crónica (ELISA, Western
Blot, Monoclonales, PCR);
Ampliación y difusión de modernos métodos de diagnóstico cardiológico,
especialmente eco cardiografía, Holter, estudios electrofisiológicos y
ergometría;
Surgimiento y difusión de fármacos activos contra las arritmias, la insuficiencia
cardiaca y la fibrosis, como amiodarone, propafenona, inhibidotes de la ECA,
espironolactona, carvedilol etc.
Ampliación y difusión de modernos marcapasos, desfibriladores implantables,
técnicas de aneurismectomías, técnicas modernas de esófago y coloplastías,
transplantes cardiacos etc.
Nuevos conceptos y perspectivas en el tratamiento específico, ampliándose sus
indicaciones y manejo.
A partir de los años 1990 arrancan en definitivo las “Iniciativas Intergubernamentales
para el Control de la Enfermedad de Chagas” en las Américas, bajo la coordinación de
los países involucrados y de la OPS, con resultados concretos en corto-mediano plazo.
Avanzan nuevas lógicas de interacción y trabajo compartido, principalmente en términos
de control vectorial y vigilancia, también avanzando los grados de cobertura y calidad
en los bancos de sangre. Retomase y amplificase la discusión sobre el tratamiento
específico, especialmente en términos de programas regionales de tratamiento de
crónicos en baja edad. La enfermedad adquiere mayor visibilidad por cuenta del aporte
11
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
de infectados en los centros urbanos, con mayores registros de mortalidad y demanda
médico-hospitalaria y de seguridad.
II Transiciones contextuales y específicas en el nuevo Milenium 6 9 14.
Los principales cambios epidemiológicos en el panorama de la Enfermedad de Chagas
en el Continente pasan por importantes transformaciones ecológicas y socio
económicas que conforman la historia latinoamericana en la Segunda mitad del siglo
XX. Destáquense aquí las migraciones rural-urbanas, la deforestación extensiva, la
globalización de la economía, los cambios políticos y de producción, la
descentralización de las acciones de salud en el contexto de la reforma del Estado. Hay
toda una tendencia para la modernización de la producción agrícola y pecuaria en
términos de mayores escalas y competencia de mercados, lo que genera menores
densidades poblacionales y mejores viviendas y medios de comunicación en extensivas
áreas. Con la urbanización de las poblaciones, tienden al descenso los pocos y raros
programas de habitación rural. Los campesinos pobres y desarticulados quedan en
situaciones focales de pobreza (en donde el riesgo de la enfermedad subsiste) o tienen
como alternativa las migraciones para centros urbanos, en búsqueda de trabajo. En las
áreas bajo control vectorial hay evidente descenso de las tasas de infestación intra
domiciliaria de las principales especies, con esto aumentando relativamente la
importancia del peri domicilio 2 6 7 En el horizonte de los programas de control
disminuyen progresivamente las estrategias y ponencias típicas de la fase de “ataque”
para atender las perspectivas de vigilancia, bajo enfoques descentralizados y
participativos 4 13 14. Al nivel faunístico, regístranse considerables descensos de la
infestación intra domiciliaria de Triatoma infestans y Rhodnius prolixus en las áreas
controladas, resultando concretas perspectivas de eliminación 9 14. En esos lugares
disminuyen significativamente los casos agudos y bajan las tasas de prevalencia entre
poblaciones jóvenes, también observándose reducción en las tasas de mortalidad. De
modo general también los grados de morbilidad tienden a disminuir en las áreas
controladas y/o donde las actividades de atención al infectado son implementadas. Con
esto ocurre un desplazamiento de la morbi-mortalidad para las franjas de edad
superiores, donde otros agravios crónicos y degenerativos suelen añadirse a la
infección chagásica. En particular, la década señala la emersión de cuadros de coinfección Chagas-SIDA, con nuevos desafíos y caracteres epidemiológicos. En el
contexto político, tanto el éxito de las actividades de control como el descenso en la
morbilidad producen un efecto negativo sobre la prioridad de la enfermedad de Chagas
9
. A esto se suman otras y más agudas prioridades, como la ascensión de problemas
como dengue/Aedes, hanta-virus, SIDA, etc., que diluyen los recursos locales y
regionales del sector salud 8 13. En el plan específico de las reformas sanitarias
observase en la Región una fuerte y aparentemente irreversible tendencia para la
descentralización, con marcada reducción de programas de control con características
de centralización y verticalidad. A esto se suman la reducción de técnicos al nivel
central y una poca disponibilidad de expertos en niveles locales (municipales) en la
mayoría de los países o programas 13. En el ámbito de la investigación, aunque se ha
alcanzado elevado grado de publicaciones en las décadas de 1980 y 90, hay
presentemente una clara tendencia de disminución de la prioridad en investigaciones
aplicadas sobre esta enfermedad, incluso en el TDR/OMS, una especie de precio por el
suceso alcanzado en su control 9 10.
12
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
III Tendencias actuales de la Enfermedad d e Chagas en el Continente.
Mantenidos los programas de control vectorial y en bancos de sangre, las tasas de
incidencia deben disminuir progresivamente en las áreas trabajadas. Islas o reductos
focales de transmisión de la tripanosomiasis humana deben remanecer en situaciones
de aislamiento, pobreza y falta de atención. La enfermedad congénita debe disminuir en
todas las regiones bajo influencia del control vectorial, en virtud del descenso de la
prevalencia de la infección entre mujeres en edad fértil, un efecto que también debe
contemplar donantes de sangre. La recuperación de colonias intra domiciliadas de
triatominos en áreas trabajadas es posible en la ausencia de vigilancia, pero con mucha
lentitud y muy bajo impacto epidemiológico a mediano plazo. También debe ser difícil y
lento el proceso de ocupación de los ecotopos artificiales por especies secundarias y
silváticas en general, al punto de resultar en grandes intensidades de transmisión. Sin
embargo algunas especies tienen indudablemente mayor potencial y merecen atención
especial, como T. dimidiata, P. megistus y T. brasiliensis. Complexo sordida, T.
rubrovaria, Rhodnius neglectus, R. nasutus y R. pictipes vienen enseguida, con menor
riesgo. El peligro de domiciliación inmediata a partir de los raros focos silváticos de T.
infestans en Bolivia (¿también Chile?) parece extremamente bajo 2 6 9. Los brotes de
transmisión oral son raros, dispersos y imprevisibles, mereciendo atención
fundamentalmente la región amazónica 2 7. Con la desaparición de casos agudos y el
manejo precoz y mejor conducido de los infectados crónicos, la morbilidad (evolución
para formas graves) debe disminuir, desplazando-se los infectados para grupos de
edad mas avanzados. La enfermedad de Chagas humana en el futuro deberá estar
cada vez mas restringida a personas mayores, generalmente asociada a cuadros
mórbidos crónico-degenerativos de la vejez, como la hipertensión arterial, la
cardioangioesclerosis, las coronariopatías, el Parkinson, la diabetes, etc. 2 7. La coinfección con SIDA puede aún ser significativa por mas algunos años, pero tiende a
descender en las próximas décadas, por disminución de transmisión de la
tripanosomiasis y por envejecimiento de los chagásicos actuales 2 11 15. Al nivel
operativo y de prevención son previsibles disminuciones de prioridad en los programas
en general, con pérdida de personal y de recursos 9. Difícilmente serán implementados
grandes programas habitacionales y educacionales, salvo tentativas aisladas y
particulares. Los programas de banco de sangre tenderán a la simplificación y
abaratamiento de costos, en la medida que se reduzca el riesgo de transmisión 9 12.
Eventuales programas oficiales de tratamiento específico dependerán de voluntad
política y también de mejores fármacos, que actúen sobre crónicos tardíos. Con el
panorama presente, en una o dos décadas no habrá mas niños para ser tratados en la
mayoría de los países. Las investigaciones tienden a disminuir, especialmente las de
carácter aplicado, lo que proporciona el mismo riesgo observado en malaria en el
pasado: la extinción de investigadores y expertos. En cuanto las iniciativas
intergubernamentales, la tendencia esperable para Cono Sur y Centroamericana es de
consolidación de las actividades de ataque triatomínico, adentrándose progresivamente
en una etapa de permanente vigilancia. E l T. infestans puede y debe ser totalmente
eliminado de los ecotopos artificiales, dejando Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, y
Uruguay prácticamente libres de transmisión vectorial. Para áreas de Brasil con T.
brasiliensis, P. megistus y T. pseudomaculata, especialmente, hay necesidad de mucho
13
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
mas tiempo de vigilancia 9 14. En paralelo, deben aumentar por algunos años las tareas
de atención al infectado y tratamiento específico de los casos indicados, previéndose
después de dos o tres décadas el descenso en esas actividades. En Centroamérica
debe ocurrir la eliminación de R. prolixus, quedando por largo tiempo la vigilancia para
T. dimidiata. Las actividades de control vectorial y transfusional deben consolidarse en
algunos países, también ampliándose el tratamiento de niños que se inicia en la Región
9 12
. La Iniciativa Andina debe ampliar de vez la cobertura de sus acciones de control y
organizarse definitivamente en términos operativos, también con abertura para atención
al infectado. Como tema particular, además de la eliminación de R. prolixus y vigilancia
sobre T. dimidiata, preocupan las posibilidades y/o tendencias de domiciliación de otras
especies como Rhodnius ecuadoriensis, R. pictipes y R. robustus. Similarmente, la
Iniciativa Mexicana debe arrancar en definitivo, ampliando la cobertura regular e lucha
antivectorial y de control de los bancos de sangre, lo que depende principalmente de
voluntad política. Sobre cuestión Amazónica, pasados los trámites de pré-evaluación y
relevamiento de datos disponibles, las comunidades de servicio y investigación de los
nueve países involucrados han proclamado la necesidad de implementar una Iniciativa
formal y duradera, indicando en trabajo minucioso los pasos y propuestas pertinentes.
Cabe ahora a los gobiernos su definitiva implementación, a partir de las indicaciones de
dos talleres (2002 y 2004), con asistencia de la OPS.
IV - Retos a considerar en el presente momento, en términos de la
Salud Pública Latinoamericana.
El objetivo finalístico de los técnicos, políticos y investigadores será el control definitivo
de la transmisión del Trypanosoma cruzi al hombre, seguido por la adecuada atención
médica y de seguridad social de los millones de infectados. La primera parte prioriza el
control vectorial (consolidación de la cobertura y desarrollo de vigilancia efectiva),
siguiéndose total cobertura de tamizaje y calidad en todos los bancos de sangre 9 12.
Programas para embarazadas y transmisión conatal Irán depender de cada realidad
particular, siendo deseable su implementación. La segunda parte (atención al infectado)
dependerá básicamente de acceso, diagnóstico, adherencia y “expertise” médica y
laboratorial.
Una consideración fundamental se aplica a esta discusión:
La ECh es vulnerable a las acciones de control y atención ya disponibles, pero su
demanda política y social es pequeña, así como su mercado. De esto resulta que – en
términos latinoamericanos – esta enfermedad tiene connotación de problema de
Estado (como mencionaba Carlos Chagas) y su enfrentamiento depende
fundamentalmente de una acción del Estado. Por circunstancias naturales de los
infectados y gobiernos en la Región, un rol definitivo para el cumplimiento y
sostenibilidad de las acciones compete a la comunidad científica. Entre otros, los
elementos motivadores para esas acciones dependen de datos epidemiológicos, para
racionalidad de actividades y movilización política.
14
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Como retos de investigación y servicio, una mirada sobre el presente y el futuro
destacan 8 14:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deflagración (donde pertinente) y mantenimiento de la decisión política;
Garantía de la continuidad de las acciones de control y vigilancia;
Disponibilidad de “expertise” y recursos humanos para control y atención;
Institucionalización y articulación de los programas;
Perfeccionamiento de las acciones de vigilancia en toda el área endémica;
Atención especial sobre especies secundarias del vector y sobre el peri-domicilio;
Amplificación y perfeccionamiento de las herramientas de educación y
movilización comunitaria;
Desarrollo de drogas más efectivas para el tratamiento específico;
Desarrollo de técnicas y procedimientos para control de curación y monitoreo de
la evolución clínica;
Provisión de atención médica para los infectados, principalmente los de baja
edad y en los estadios precoces de la enfermedad crónica;
Desarrollo de nuevas drogas y procedimientos para el manejo de la ICC, de las
arritmias y de la fibrosis del miocardio.
Belo Horizonte, abril de 2005.
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16
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA
Julio Cesar Padilla R*
* Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Salud Pública.
INTRODUCCIÓN
Se estima que en los países andinos y centroamericanos, donde la enfermedad es
endémica, existen entre 5 y 6 millones de personas infectadas y 25 corren el riesgo de
contraer la infección. Sin embargo, como los vectores de la enfermedad de Chagas
implicados no están estrictamente domiciliados, pueden reinfestar las viviendas desde
los ecotopos silvestres (1).
Desde los primeros hallazgos realizados en el país a comienzos de pasado siglo XX y
la recopilación de registros y nuevos hallazgo a mediados de la década de los sesenta y
setenta se pudo establecer inicialmente la distribución del riesgo de transmisión
vectorial de Chagas en Colombia. Posteriormente, Corredor y cols, establecen la
magnitud del problema de la tripanosomiasis americana en Colombia y la distribución
de triatominios domiciliados en el país. Se observó un mayor riesgo de infestaciòn de
viviendas por triatominios en la región oriental con índices de infestación de 13,7%,
principalmente en viviendas clasificadas como regulares y malas, dentro de estas el
22,5% estaban infestadas con T. cruzi (2, 3).
En 1995, se expide la resolución 001738 del 30 de mayo del mismo año, por el cual
ordena la practica de prueba de serología para Trypanosoma cruzi en todas y cada una
de las unidades de sangre recolectadas por parte de bancos de sangre, alcanzándose a
la fecha una cobertura nacional del 100%(4). Iniciándose la medida de vigilancia de
transmisión por transfusión de sangre de la Enfermedad de Chagas
A mediados de los noventas, se estimaba que la prevalencia de la infección por T. cruzi
en Colombia era del 5% de la población, calculándose que de 2 a 3.5 millones de
individuos se encontraban bajo riesgo de adquirir la infección de acuerdo a la
distribución geográfica de los insectos vectores (6). En 1996, el Ministerio de Salud
convoca a centros de investigación nacionales, con experiencia en la investigación de
Chagas, para diseñar El Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad
de Chagas. Operativamente se definen dos fases iniciales: una exploratoria y otra de
intervención. En el 1997, se establece la Iniciativa Andina de para el Control de la
Enfermedad de Chagas en Venezuela, Colombia, Perú, Ecuador y Bolivia.
Se definen directrices técnicas para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la
enfermedad de Chagas en Colombia en 1999. El año siguiente, se registra el
Benznidazol en el país para el tratamiento etiológico y a partir de 2002 se importa y se
tiene disponible para la atención de los casos que requieran tratamiento.
En el marco de la fase exploratoria del programa, en 1999, y con el propósito de
actualizar el conocimiento de la situación epidemiológica de la Tripanosomiasis
17
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
americana en Colombia, se realiza la encuesta nacional de seroprevalencia y factores
de riesgo de la enfermedad de Chagas, encontrándose una prevalencia general de
infección en niños menores de 15 años de 34.7/1.000.
SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA
! " # $ "
En general, alrededor de 8.000.000 personas están expuestas a la transmisión vectorial
de la Enfermedad de Chagas y se estima entre 1.200.00 a 700.000 las personas
infectadas en el país. El estudio nacional de seroprevalencia y factores de riesgo de la
enfermedad de Chagas, realizado en una muestra representativa de la población y las
viviendas, se encontró una prevalencia de infección chagàsica de 35 por 1.000 niños
menores de 15 años, principalmente en la región oriental del país. Esto nos indica que
esta región cerca de 37.500 niños pueden estar afectados por la enfermedad.
La transmisión vectorial representa un problema de salud pública en los departamentos
de Arauca (6.1/1.000), Casanare (23.8/1.000), Norte de Santander (10.9/1.000),
Santander (3.9/1.000) y Boyacá (7.2/1.000). El riesgo de transmisión vectorial está
focalizado en 137 municipios distribuidos en los referidos departamentos.
Se han realizado estudios puntuales de morbilidad en población adulta con el objetivo
de determinar la frecuencia y gravedad de la cardiopatía en poblaciones de individuos
chagásicos no seleccionados en Boyacá, Santander y grupos indígenas de la Sierra
nevada de Santa Marta encontrándose una seropositividad entre 19.4 a 47% y
alteraciones electrocardiográficas entre 25 y 47.8% (1,2 y 9).
18
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
La incidencia de Chagas agudo ha sido difícil de determinar debido a que no se ha
sistematizado la notificación y registro regular de casos probables en áreas endémicas
y por la confusión que genera sus diferentes formas de presentación. No obstante, en
los últimos años se han registrados brotes de la enfermedad en población civil y militar.
Se han registrado esporádicamente en el país de 2 a 5 casos anuales de casos agudos
de Chagas en niños y población económicamente activa.
Los resultados obtenidos de la vigilancia serológica en el 100% de los bancos de
sangre registran prevalencia de donantes infestados en bancos de sangre en el país de
1,2 a 0.4/1.000 donantes.
Vectores
Los resultados de la encuesta entomológica, realizada en el marco de la encuesta
nacional de seroprevalencia y factores de riesgo, confirmaron los hallazgos de estudios
previos y encontrándose que los principales vectores adaptados a habitats humanos en
su orden de importancia son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, triatoma venosa y
Triatoma maculata.
Acciones de vigilancia y control realizadas
Diagnóstico y tratamiento
Con los resultados obtenidos en la población de niños estudiada se priorizó el
tratamiento etiológico de todos los casos agudos que se presentaran y de todos los
menores de 15 años seropositivos. Precisamente, a partir de esta población
diagnosticada se inicia un programa piloto de tratamiento etiológico en niños menores
de 15 años en el departamento de Boyacá, cuya evaluación inicial muestran una
efectividad cercana al 100% en la evaluación clínica y serológica inicial.
Control vectorial
Las acciones de vigilancia y control vectorial realizadas hasta el momento, han sido
regulares y su cobertura puntual debido a que las áreas endémicas de la enfermedad
coinciden con las zonas de conflicto armado, lo cual dificulta la sostenibilidad de las
acciones de vigilancia y control. Sin embargo, en el cuadro adjunto se describen las
coberturas de control químico alcanzadas entre 1996 a 2000 en los departamentos de
alto riesgo.
19
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Departamento
Boyacá
Casanare
Arauca
Norte de Santander
Santander
Cundinamarca
Tolima
Meta
Total
Viviendas en alto
riesgo
36.447
16.109
19.008
16.435
47.632
29.591
10.181
3.110
178.519
Viviendas rociadas
Coberturas
2.053
8.600
12.068
829
4.843
1.515
29.908
5.6
53.3
63.4
5.0
10.2
5.1
16.7
Los avances logrados han sido: la vigilancia serológica en el 100% de los bancos de
sangre del país; la elaboración de planes y guías técnicas; la estandarización del
diagnóstico en las áreas prioritarias y el fortalecimiento de la referencia nacional en el
Instituto nacional de Salud; la definición y estandarización de un protocolo de
tratamiento etiológico; el registro, adquisición y distribución de Benznidazol; la
concertación de una normatividad intersectorial para el mejoramiento de vivienda y la
elaboración de planes operativos de control vectorial en los departamentos prioritarios,
los cuales se deben implementar en el 2005.
Corredor A, Santacruz MM, Páez S, Guatame LA. Distribución de los triatominos
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22
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Distribución Geográfica de las Especies de Triatominos en los
Departamentos endémicos para la Enfermedad de Chagas en
Colombia
Felipe Guhl, Germán Aguilera, Nestor Pinto, Daniela Vergara.
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT)
Correspondencia: CIMPAT Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia Apartado Aéreo 4976 Bogotá. Email: [email protected]
Resumen
Se presenta la distribución geográfica actualizada de las diferentes especies de
triatominos vectores de la enfermedad de Chagas en los departamentos endémicos
para la enfermedad de Chagas en Colombia. La distribución de estos insectos
determina la endemicidad de las zonas donde se puede llevar a cabo transmisión
vectorial de Trypanosoma cruzi. Esta revisión tuvo en cuenta los reportes publicados
hasta la fecha y los registros obtenidos durante la fase exploratoria del Programa
Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas por el Centro de Investigaciones en
Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, el
Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CINTROP) de la Universidad
Industrial de Santander y el Instituto Colombiano de Medicina Tropical (ICMT) de
Medellín. Se pretende con esta recopilación de datos ofrecer una herramienta útil para
que los servicios de salud puedan implementar de una manera más efectiva los
programas de control en las diferentes áreas endémicas y también como una fuente de
información para los investigadores interesados en el tema.
Palabras clave: Triatominos, Trypanosoma cruzi, Colombia.
INTRODUCCIÓN
El estimativo de la prevalencia de la infección humana por Trypanosoma cruzi en
Colombia es del 5% de la población y alrededor de 3.500.000 de individuos bajo riesgo
de adquirir la infección de acuerdo a la distribución geográfica de los insectos vectores
(Guhl et al., 2003) (1). Si se tiene en cuenta que el principal mecanismo de transmisión
de la enfermedad de Chagas es a través del contacto del hombre y los animales
reservorios con los insectos vectores, el conocimiento de la distribución de los
triatominos es de gran importancia para poder encaminar de manera adecuada las
medidas de control y prevención.
La presente publicación recopila la información generada por los centros de
investigación que participaron en la fase exploratoria del programa nacional de
promoción y prevención de la enfermedad de Chagas y la cardiopatía infantil (CIMPAT,
23
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CINTROP, ICMT) además de todos los registros y reportes publicados por el Instituto
Nacional de Salud, varios centros de investigación y Secretarías Departamentales de
Salud.
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana, es una zoonosis compleja
causada por el parásito Trypanosoma cruzi. El esquema tradicional de la cadena
epidemiológica muestra que la transmisión estuvo primitivamente restringida a ciclos
específicos en el ambiente selvático en donde triatominos silvestres acometían
mamíferos pequeños y medianos en vastas regiones del continente americano, sin que
el hombre interviniera en este ciclo natural. Esta situación persiste hasta hoy en
regiones vírgenes de América, configurándose el carácter epidemiológico de una
enzootia silvestre. Cuando el hombre entra en este nicho silvestre, hace algunos
cambios ecológicos y los triatominos infectados se ven forzados a ocupar sus moradas.
Ahí comienza un proceso de adaptación y de domiciliación en el cual el vector se ve
favorecido al encontrar tanto alimento como protección en la vivienda humana (1).
La enfermedad de Chagas se encuentra distribuida en 15 países latinoamericanos, se
estima que causa 22.000 muertes y 200.000 nuevos casos al año ocupando la cuarta
causa de mortalidad en las Américas (Moncayo, 2003.) (2). En Colombia se estima que
alrededor del 7% de la población esta infectada y cerca del 23% de la población esta
bajo riesgo de infección dependiendo de la distribución geográfica de los vectores.
(Guhl y Nicholls, 2002) (3).
El T. cruzi se puede transmitir por diferentes vías: vectorial, transfusional, congénita y
oral, siendo la primera la fuente principal de transmisión del parásito. Los triatominos,
son insectos hematófagos obligados, en promedio en casas infestadas, los habitantes
pueden perder 2.5ml de sangre/persona/día, contribuyendo de manera importante a la
anemia crónica sumada a la transmisión del parásito. En Santander, se han reportado
hasta 11.000 triatominos (Rhodnius prolixus) en una sola vivienda. En Colombia se han
reportado 23 especies de triatominos de las cuales 15 se han encontrado naturalmente
infectados con Trypanosoma cruzi. Las especies domiciliadas de mayor importancia en
el país son: Rhodnius prolixus, Triatoma maculata, Triatoma dimidiata y Triatoma
venosa (Molina et al., 2000) (4). Otra especie amplia distribución es Panstrongylus
geniculatus, que puede en un futuro jugar un papel importante en la transmisión de la
enfermedad y por esta razón debe ser incluido en los programas de vigilancia
epidemiológica.
Colombia cuenta en la actualidad con un programa integrado de control cuya fase
exploratoria permitió identificar las regiones de alto, mediano y bajo riesgo de
transmisión vectorial. A continuación se presenta la distribución actualizada de las
especies de triatominos en Colombia, de los diez departamentos participantes en este
taller, que constituye una herramienta importante para que los servicios de salud
asignen prioridades a sus acciones de vigilancia epidemiológica y de control vectorial.
Tabla 1. Distribución de triatominos en Colombia, por municipio y por departamento.
DEPARTA
MENTO
Amazonas
ESPECIE
P. geniculatus*
MUNICIPIO
El Calderón (Leticia) (59), Leticia (8, 55, 57), Tarapacá (A)
24
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
R. pictipes*
Arauca
Boyacá
R. prolixus°
R. robustus°
E. mucronatus°
R. prolixus♦
R. robustus°
T. dimidiata°
T. maculata°
E. cuspidatus°
E. mucronatus°
P. geniculatus°
P.
rufotuberculatus°
R. pictipes°
R. prolixus*•+
R. prolixus*•+
T. dimidiata*•+
T. maculata°
T. venosa*
El Calderón (Leticia) (59), Leticia (8, 55, 57), Puerto Nariño
(A, 55, 57,59)
Tarapacá (A)
Leticia (A), Puerto Nariño (57)
Saravena (C)
(C, 14, 16)
(C)
Arauca (C)
Arauca (C), Tame (C)
Páez (D), San Pablo de Borbur (D, 14, 15, 16, 22)
Páez (D, 22)
Berbeo (D), Boavita (D), La Victoria (D), Maripí (D), Puerto
Boyacá (D), San Pablo de Borbur (D), San Eduardo (D),
Santa María (D), Soatá (D), Susacón (D), Zetaquirá (D)
Miraflores (D), San Pablo de Borbur (D), Zetaquirá (D)
Garagoa (D, 22)
Almeida (D), Berbeo (D), Boavita (D), Campo Hermoso
(D), Chiquinquirá (15, 23), Chitaraque (D), Chivor (D),
Covarachía (D), Cubará (D), Garagoa (D, 11, 15),
Guateque (D, 11, 15, 23), Guayatá (D, 15, 23), Labranza
Grande(D), La Capilla (D), La Uvita (D), Macanal (D),
Miraflores (11, 15), Moniquirá (D, 11, 15, 23), Otanche (D,
15), Pachavita (D), Páez (D), Pajarito (15), Pauna (15),
Paya (D), Pisba (D), Puerto Boyacá (D), Ramiriquí (15),
Rondón (D), San Eduardo (D), San Luis de Galeno (D),
San Mateo (D), Santa María (D), Sátiva Norte (D), Soatá
(D, 11, 15, 23, 24), Somondoco (D), Susacón (D),
Sutatenza (D), Tenza (D), Tinjacá (15), Tipacoque (D),
Togui (D), Zetaquirá (D, 14, 16, 22)
Almeida (D), Berbeo (D), Boavita (D), Campo Hermoso
(D), Chiquinquirá (15, 23), Chitaraque (D), Chivor (D),
Covarachía (D), Cubará (D), Garagoa (D, 11, 15),
Guateque (D, 11, 15, 23), Guayatá (D, 15, 23), Labranza
Grande(D), La Capilla (D), La Uvita (D), Macanal (D),
Miraflores (11, 15), Moniquirá (D, 11, 15, 23), Otanche (D,
15), Pachavita (D), Páez (D), Pajarito (15), Pauna (15),
Paya (D), Pisba (D), Puerto Boyacá (D), Ramiriquí (15),
Rondón (D), San Eduardo (D), San Luis de Galeno (D),
San Mateo (D), Santa María (D), Sátiva Norte (D), Soatá
(D, 11, 15, 23, 24), Somondoco (D), Susacón (D),
Sutatenza (D), Tenza (D), Tinjacá (15), Tipacoque (D),
Togui (D), Zetaquirá (D, 14, 16, 22)
Boavitá (D), Campo Hermoso (D), Chiscas (D), Chitarque
(D), Guayatá (15) , La Uvita (D), Miraflores (15), Moniquirá
(D), Páez (D), Pisba (D), Puerto Boyacá (D), San Eduardo
(D), San Mateo (D), Sátiva Norte (D), Soatá (D, 11, 15, 23),
Susacón (D), Sutatenza (D), Tipacoque (D), Zetaquirá (D,
14, 16, 22)
Cubará (D), Páez (D), Paya (D, 22)
Boavita (D), Campo Hermoso (D), Chinavitá (D), Chivor
(D), Garagoa (D), Guateque (D, 15,), Guayatá (D, 15), La
Capilla (D), La Victoria (D), Macanal (D), Moniquirá (D),
Munantá (7), Pachavitá (D), Páez (D), Pisba (D), Ramiriquí
(7), San Pablo de Borbu r(D), Santa María (D), Sátiva
Norte (D), Soatá (D), Somondoco (D), Susacón (D),
Sutatenza (D), Tenza (D), Tinjacá (15), Tipacoque (D),
25
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Casanare
C. pilosa°
E. cuspidatus°
E. mucronatus°
P. geniculatus°
P. lignarius°
Ps. arthuri°
R. prolixus*•
T. dimidiata*•
T. maculata*+
Cesar
B. herreri°
E. cuspidatus°
P. geniculatus°
R. neivai°
R. pallescens♦
R. prolixus*•
T. dimidiata♦
T. maculata°
Cundinamarca
C. pilosa*
E. cuspidatus°
E. mucronatus°
P. geniculatus°
P. lignarius°
P.
rufotuberculatus°
R. colombiensis°
R. pallescens°
R. pictipes°
R. prolixus*•
Zetaquirá (14, 16, 22)
(G)
Nunchía (D), Sabanalarga (D), Tauramena (D), Villanueva
(D)
Nunchía (D), Poré (D), Villanueva (D). (G)
Hato Corozal (D), Sabanalarga (D), Tauramena (D),
Villanueva (D, G)
(G)
Monterrey (D, G), Paz de Ariporo (D), Villanueva (D)
Aguazul( D), Hato Corozal (D), Maní (15, 23), Monterrey
(D), Nunchía (D), Orocué (D), Paz de Ariporo (D), Poré (D),
Recetor (D), Sabanalarga (D), San Luis de Palenque (D),
Támara (D), Tauramena (D), Trinidad (D), Villanueva (D),
Yopal (D, G, 14, 15, 16, 23)
La Salina (D, G, 14, 16), Sácama (D)
Aguazul (D), Hato Corozal (D, 20), Monterrey (D), Nunchía
(D), Paz de Ariporo (D), Poré (D), San Luis de Palenque
(D), Tauramena (D), Villa Nueva (D), Yopal (D, G)
San Alberto (C), San Martín (C)
San Alberto (C), San Diego (C)
Aguachica (C), Chiriguana (C), Agustín Codazzi (C),
Chimichagua (C), Curumaní (C), El Paso (C) Gamarra (C),
La Paz (C), Pailitas (C), Pelaya (C), Río de Oro (C), San
Alberto (C), San Diego (C) Valledupar (C)
La Paz (C), San Alberto (C), Valledupar (C, 14, 16)
Caserío Los Pajaritos (20), Chimichagua (C), Chiriguana
(C), Agustín Codazzi (C), Curumaní (C), Gamarra (C), La
Paz (C), Pailitas (C), Pelaya (C), San Martín (C),
Tamalameque (C)
Chiriguaná (15), El Paso (15), La Jagua (C), Río de Oro
(14, 15, 16), San Alberto (C), Valledupar (C)
Aguachica (C), Chiriguana (C), Agustín Codazzi (C),
Curumaní (C), La Jagua (C), La Paz (C), Pailitas (C),
Pueblo Bello (C), Río de Oro (C), San Diego (C),
Valledupar (C, 20)
Astrea (C), Becerri l(C), Agustín Codazzi (C), El copey (C),
El paso (C), La Jagua (C), La Paz (C), San Diego (C), San
Juan del Cesar (14, 16, 21, 28), Valledupar (C)
Girardot (15), Tocaima (15), Villeta (14, 15, 16)
Medina (D)
Medina (D)
Agua de Dios (D), Caparrapí (D), La Mesa (D), La Palma
(D), Medina (D), Nilo (D), Pacho (D), Paime (D),
Paratebueno( D), San Antonio del Tequendama (D),
Tibacuy (D), Tocaima (D), Viotá (D), Yacopí (D, 14, 16)
(D)
Guayabetal (D), Nilo (D), Pacho (D)
Apulo (A), Nilo (A), Viotá (D)
Yacop í(D)
Medina (30)
Agua de Dios (D), Anapoima (D, 11, 15), Anolaima (11, 15,
23), Apulo (11, 15, 23), Cáqueza (11, 15), Choachí (11, 15,
23), El Peñón (D), Fómeque (11, 15, 23), Fosca (D),
Fusagasugá (11, 15, 23), Gachalá (D, 15), Gachetá (11,
15), Girardot (11, 15, 23), Guachetá (15), Guaduas (15,
23), Guayabal (15), La Mesa (D, 15, 31), La Palma (15, 23,
26
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
R. robustus°
T. dimidiata♦
T.venosa°
Magdalena
E. cuspidatus°
P. geniculatus*
P.
rufotuberculatus°
R. pallescens*+
R. neivai
R. prolixus*•
T. dimidiata*
T. maculata♦
Meta
C. pilosa*+
E. cuspidatus°
E. mucronatus°
M. trinidadensis°
P. geniculatus*
P. lignarius*
P.
rufotuberculatus°
Ps. arthuri♦
R. dalessandroi•
R. pictipes*
El Banco (A, B, F), Fundación (B), Guamal (A, F) Pijiño del
Carmen (B), San Sebastián (F) Santa Marta (B, D, E, F),
Sierra Nevada de Santa Marta (E)
Sierra Nevada de Santa Marta (E, F)
Aracataca (B), Fundación (B), Pivijay (23, 31), Santa Marta
(A, 20), Sierra Nevada de Santa Marta (E, F)
Aracataca (B), Cienaga (B), Fundación (B), Santa Marta
(14, 15, 16, 20), Sierra Nevada de Santa Marta (E, F)
Guamal (B, F), Pijiño del Carmen (B), San Sebastián de
Buenavista (B), Santa Ana (B), Santa Marta (A, E, F, 20)
El Porvenir (Puerto Gaitán) (35), Granada (14, 15, 16)
Puerto Gaitan (D)
(14, 16)
San Martín (14, 15, 16, 34)
Acacias (D), El Porvenir (35), Granada (D), La Macarena
(D, 37), Restrepo (D), Villavicencio (D)
El Porvenir (14, 16, 21, 35)
El Calvario (D, 15)
T. dimidiata°
T. maculata♦
E. cuspidatus°
El Porvenir (14, 16, 21, 35)
San Martín (14, 16, 38)
Acacias (D), Cumaral (A), Fuente de Oro (D), Granada (D),
Guamal (D), La Macarena (D, 37), La Uribe (D), Lejanías
(A, D), Mesetas (D), San Carlos de Guarda (D), San Martín
(14, 15, 16, 36), Villavicencio (D)
Acacias (15, 23), Barranca de Upia (D), Cumaral (15), El
Porvenir (21, 35), Fuente de Oro (D), Granada (D), Guamal
(15, 23), Guape (Granada) (15), La Macarena (D), Lejanías
(D), Mesetas (D), Puerto Gaitan (D), Puerto Lleras (D),
Puerto López (15, 23), Restrepo (11, 15, 23), San Antonio
(15), San Carlos de Guarda (D), San Juan de Arama (D),
San Martín (11, 15), Villavicencio (11, 14, 15, 16, 21, 23),
Vista Hermosa (23)
Cumaral (39), Restrepo (39)
El Porvenir (35)
(14, 16)
E. mucronatus*•
Acarí (C), Convención (C), Cúcuta (C), El Carmen (C), Los
R. prolixus*•+
Norte de
Santander
31), La Unión (Fómeque) (11, 15, 23), La Vega (11, 15,
23), Machetá (11, 15), Manta (11, 15, 23), Medina (D),
Mesitas del Colegio (11, 15), Nariño (11, 15, 23), Nilo (D,
11, 15, 23), Pacho (D, 11, 15, 23, 32), Pandi (15),
Paratebueno (D), Puerto Salgar (15, 23), San Antonio de
Tena (15, 23, 31), San Antonio del Tequendama (D),
Tibacuy (D), Tibiritá (11, 15, 23), Tocaima (D, 15, 23),
Ubalá (D), Ubaque (15, 23, 31), Villeta (15), Viotá (11, 15,
16), Yacopí (D, 14, 16,)
Viotá (30)
Guachetá (15), Machetá (14, 15, 16)
El Peñón (D), Manta (D), Paime (D), Tibiritá (D),
Villagómez (D)
El Banco (B, F), Guamal (A, B, F), Santa Marta (D, E, F)
Ariguani (B), Cienaga (A,B), El Banco (B,F) Fundación (B),
Guamal (A, B) Pueblo Viejo (B), Santa Marta (B,E,F),
Sierra Nevada de Santa Marta (E, F)
Santa Marta (B, D, E, F)
27
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
P. geniculatus*
R. pallescens°
R. pictipes°
R. prolixus*•
Santander
R. robustus•
T. dimidiata°
B. herreri°
C. pilosa°
E. cuspidatus°
P. geniculatus°
P. humeralis°
P.
rufotuberculatus°
R. pallescens°
Patios (C), San Cayetano (C), Santiago (C), Sardinata (C),
Teorema (C, 14, 15, 16)
Arboledas (C), Cúcuta (C),Durania (C), El Carmen (C), El
Zulia (C), Santiago (C), Sardinata (C), Teorema (C), Tibú
(23), Villa del Rosario (26). (14, 15, 16)
La Esperanza (C)
(C)
Convención (C), Cúcuta (C, 11, 15, 23), Cucutilla (41),
Chinácota (11, 15, 23), Gramalote (15, 23), San Cayetano
(15, 23), Santiago (15, 23), Tibú (11, 15, 23), Toledo (15,
23), Villa del Rosario (15, 23), Zulia (14, 15, 16, 23)
Cúcuta (C), El Zulia (C). (14, 15, 16)
El Carmen C, Toledo (14, 15, 16)
El Carmen (C), San Vicente de Chucurí (C)
Curití (C), Galán (C), San Gil (C), Socorro (C)
Bolívar (C), El Carmen (C), Pinchote (C), San Gil (C), San
Vicente de Chucurí (C), Socorro (C)
Barichara (44), Capitanejo (C), Contratación (44), Curití
(44), El Carmen (44), El Playón (C), Enciso (C), Málaga (C,
11), Pinchote (44), San Gil (45), San José de Miranda (C),
San Vicente del Chucurí (44), Simácota (44), Socorro (14,
15, 16, 45)
El Carmen (44), San Vicente del Chucurí (44)
El Carmen (44), San Vicente de Chucurí (44)
Bolívar (C), Contratación (44), El Carmen (44), El Peñón
(C), El Playón (C), San Gil (44), San Vicente de Chucurí
(44), Socorro (44), Sucre (C)
Barbosa (15, 23, 31), Betulia (C), Bolívar (C),
R. prolixus*•
Bucaramanga (12, 15), Capitanejo (C), El Carmen (44),
Charalá (15, 44), Chimá (44), Cimitarra (15), Coromoro
(44), Curití (15, 44), El Peñón (C), Enciso (C), Gambita
(44), Guadalupe (44), Guapotá (44), Guavatá (15), Güenza
(15, 23), Güepsa (15), Macravita (C), Málaga (11, 15, 23),
Miranda (11, 15, 23), Mogotes (15, 44), Molagavita (C),
Ocamonte (44), Oiba (11, 15, 23, 44), Onzaga (15, 23, 44),
Páramo (44), Piedecuesta (11, 15, 23), Pinchote (15),
Puente Nacional (11, 15, 23), Rionegro (11, 15, 23), San
Gil (11, 15, 23, 44), San Joaquín (15, 23, 44), San Miguel
(C), San Vicente de Chucurí (11, 15, 44), Simácota (44),
Socorro (11, 15, 23, 44), Suaita (44), Sucre (C), Valle de
San José (15, 44), Vélez (11, 14, 15, 16, 23)
(15, 16)
R. robustus°
Capitanejo (C), Charalá (44), Curití (44), El Carmen (44),
T. dimidiata*•
El Hato (44), Enciso (C), Guacamayo (C), Guadalupe (C),
Macaravita (C), Málaga (15), Mogotes (15, 44), Molgavita
(C), Onzaga (15, 23, 44), San Gil (44), San Joaquín (15,
44, 46), San José de Miranda (C), San Miguel (C), San
Vicente de Chucurí (44), Socorro (45), Suaita (14, 16, 44)
Capitanejo (C)
T. maculata°
T. venosa*
Bolíva r(C), Contratación (44), El Carmen (44), Florian (C),
Gambita (C), Matanza (C), Onzaga (15), San Gil (44), San
Joaquín (15), San Vicente de Chucurí (14, 16, 44), Socorro
(44), Suaita (44)
* Presencia de T. cruzi, • Presencia de T. rangeli, + Presencia de Trypanosoma sp,° No hay datos
disponibles, ♦ Negativos para T. cruzi, T. rangeli y Trypanosoma sp
A Material identificado por el Instituto Nacional de Salud (INS)
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
B Material identificado en el Instituto Colombiano de Medicina Tropical (ICMT) de Medellín
C Material Identificado en el Centro de Investigaciones Tropicales (CINTROP) de la Universidad Industrial
de Santander
D Material Identificado en el Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical
(CIMPAT) de la Universidad de los Andes, Bogotá
E Material Identificado en La Fundación Salud Para el Trópico (FSPT).
F Material identificado en el Laboratorio Departamental de Salud Pública del Magdalena (LDSP).
G Material identificado por Grupo ETV, Secretaría de Salud de Casanare
Referencias
1. Guhl F., Angulo VM., Restrepo M., Nicholls S., Montoya R., (2003) Estado del arte
del a enfermedad de Chagas en Colombia y estrategias de control. Biomédica. 23
(Suppl. I) 31-37.
2. Moncayo A. Chagas Disease: Current Epidemiological Trends after the Interruption of
Vectorial and Transfusional Transmisión in the Southern Cone Countries. Mem Inst
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 98(5): 577-591, July 2003.
3. Guhl F., Nicholls S. Manual de procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad
de Chagas. Santafé de Bogotá. 2001. p. 11, 14, 73.
4. Molina JA, Gualdrón LE, Brochero HL, Olano VA, Barrios D, Guhl F. Distribución e
importancia Epidemiológica de las especies de triatominos (Reduviidae: Triatominae) en
Colombia. Biomédica 2000; 23; 344-60
5. Guhl F, Angulo V, Parra GJ, Aguilera G, Pinto N, Vergara D. Distribución de las
principales especies de triatominos asociadas al domicilio en Colombia. En Memorias
Curso Taller Internacional Morfología y Morfometría Aplicadas a la taxonomia de los
vectores de la Enfermedad de Chagas. Ibagué, Noviembre 8 al 13 de 2004. pp 119-129.
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
¿Qué se está haciendo actualmente con los pacientes chagásicos en
Colombia?
Rubén Santiago Nicholls
Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud
Avenida Calle 26 no. 51-60, Bogotá, D.C. Colombia
Tel. 220 7700, Ext. 423, Correo-e: [email protected]
Introducción
Con el fin de comprender cómo es, o cómo debería ser, la atención de los pacientes
chagásicos en Colombia, es necesario comprender el Sistema general de Seguridad
Social en Salud actualmente vigente. Por ello, hablaré en primera instancia de este
sistema y posteriormente abordaré el tema específico de la atención a los pacientes
chagásicos en Colombia. Al final, presentaré unas pocas conclusiones que pretender
dar respuesta a la pregunta formulada en el título.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud
Con la Ley 100 de 1993, Colombia modificó su modelo de prestación de servicios de
salud, mediante la creación del Sistema general de seguridad social en salud –SGSSS–
. Los cambios introducidos pretendían, al menos en la teoría, la universalización del
aseguramiento en salud a través de la transformación de subsidios de oferta a
demanda, y la concurrencia de los subsectores público, privado y de la seguridad social.
Según el artículo 157 de la ley 100 de 1993, existen dos tipos de afiliados al SGSSS:
los afiliados mediante el régimen contributivo y los afiliados mediante el régimen
subsidiado; cada uno de los dos regímenes cuenta con modelos de operación y de
financiación diferentes.
En el régimen contributivo (afiliación mediante el pago de una cotización del 12% sobre
los ingresos del trabajador), el SGSSS es operado directamente por entidades
promotoras de salud –EPS– que recaudan y contratan la prestación de servicios de
salud con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) o prestan los servicios
de salud de manera directa a través de sus propias IPS.
El SGSSS opera en el régimen subsidiado (subsidios en salud para la población pobre y
vulnerable) de forma descentralizada por parte de los departamentos, distritos y
municipios que asumen la financiación, en concurrencia con la Nación (con recursos de
la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga–), de un Plan
obligatorio de salud –POS-S– para estas personas.
Este plan es administrado por entidades creadas especialmente para ello (empresas
promotoras de salud –EPS–, administradoras del régimen subsidiado –ARS– y
40
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
empresas solidarias de salud –ESS–), las cuales contratan servicios y representan a los
usuarios ante las instituciones prestadoras de servicios de salud –IPS–.
El régimen subsidiado se financia de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El punto de solidaridad (1% de los contribuyentes del sistema)
Aportes del Estado
Aportes 5-10% de las Cajas Compensación
Aporte del situado fiscal
15 puntos del 25% de las transferencias municipales
Rentas cedidas (licor y tabaco)
Financiación del régimen contributivo
Participantes vinculados al SGSSS
El artículo 157 de la ley 100 define a los participantes vinculados como “aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios
del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que
prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado.” Más adelante, en el mismo artículo, se establece que “a partir del año 2.000,
todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes
contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud
para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud
de que habla el artículo 162”. Sin embargo, a la fecha (abril de 2005) esto aún no ha
ocurrido y sigue habiendo participantes vinculados al SGSSS.
La atención en salud a los participantes en el régimen vinculado debe estar a cargo de
la Nación y de las Secretarías departamentales y municipales de salud
El Plan Obligatorio de Salud –POS–.
El SGSSS define como derechos de las personas afiliadas a un conjunto básico de
beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud –POS–. El POS presenta diferencias
en cuanto a la cobertura de contingencias en salud para el usuario, dependiendo de su
condición de afiliación, bien sea afiliado al régimen contributivo ó al régimen subsidiado.
En el régimen contributivo, el POS tiene beneficios intrínsecos como la cobertura
familiar y la no aplicación de preexistencias a los afiliados (no atención de determinados
eventos en salud previos a la afiliación), aunque restringe la atención de eventos de alto
costo al cumplimiento de períodos mínimos de cotización, en ningún caso mayores a
100 semanas.
En el régimen subsidiado, la asignación del subsidio confiere beneficios individuales a
cada persona subsidiada, aunque se tiene la orientación de incorporar primordialmente
a núcleos familiares completos.
41
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Plan de atención básica –PAB–
De acuerdo con la ley 100, el PAB debe ser complementario al POS y está constituido
por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquéllas que
son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades.
Incluyen: la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control del
consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y
planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas
nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles
como el Sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.
La prestación del PAB es gratuita y obligatoria y su financiación es garantizada por
recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes
territoriales.
Resolución 00412 de 2000
El 25 de febrero de 2000 el Ministerio de Salud promulgó la Resolución No. 00412, “por
la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de
atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección
temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.”
En esta resolución se consideraron algunas enfermedades transmitidas por vectores
como la malaria, el dengue, la leishmaniasis, la fiebre amarilla, pero no se incluyó la
enfermedad de Chagas.
Existe, sin embargo, en la resolución 00412 una norma técnica para la detección de las
alteraciones del adulto mayor de 45 años, que define las enfermedades crónicas del
adulto mayor de 45 años como “un grupo de eventos que se caracterizan por largos
períodos de latencia, de curso prolongado con deterioro progresivo a incapacidad y una
etiología atribuible a múltiples factores de riesgo que interactúan” y que incluye las
enfermedades no transmisibles/ crónicas y degenerativas, las enfermedades
cardiovasculares, las neoplasias y la diabetes.
Dentro de las enfermedades cardiovasculares se mencionan explícitamente la
hipertensión arterial, la enfermedad cerebro-vascular, la enfermedad coronaria y la
enfermedad vascular periférica. No es claro que, de acuerdo con las definiciones dadas,
pueda caber en este grupo la cardiopatía chagásica crónica.
¿Cómo es y cómo debería ser la atención de los pacientes chagásicos
en Colombia?
Podríamos decir lo siguiente, de acuerdo con la fase de la enfermedad en que se
encuentre el paciente:
42
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
1. Enfermedad de Chagas en fase aguda
Los casos agudos de cualquier edad, que en Colombia son esporádicos, deben recibir
el tratamiento antiparasitario indicado (benzonidazole) y existe la obligación, por parte
de las autoridades municipales y departamentales de salud, de notificar estos casos y
realizar las acciones de vigilancia y control indicadas.
2. Enfermedad de Chagas en fase indeterminada
Los niños y adolescentes jóvenes, menores de 20 años, en fase indeterminada de la
enfermedad, deberían ser objeto de un programa de búsqueda activa, que incluya
confirmación diagnóstica y tratamiento antiparasitario con benzonidazol, en el marco de
un programa de control integral dirigido en primera instancia a eliminar la transmisión
vectorial domiciliaria y una vez logrado esto buscar eliminar la infección en estos grupos
de edad para evitar así que los niños infectados desarrollen cardiopatía chagásica
crónica en su edad adulta.
Es poco lo que se ha realizado al respecto en Colombia. Solamente se tiene certeza de
que en algunos municipios de Boyacá y de Casanare se han realizado programas de
este tipo y han recibido tratamiento antiparasitario grupos más bien reducidos de niños
infectados. La principal causa de esto es la carencia de un programa nacional de control
de la transmisión vectorial domiciliaria de la tripanosomiasis americana en Colombia.
3. Pacientes con cardiopatía chagásica crónica
Presentemos el siguiente caso hipotético: hombre, 40 años, campesino, afiliado al
régimen subsidiado porque no tiene capacidad e pago para estar en el régimen
contributivo. Consulta al servicio de urgencias de hospital municipal por un cuadro
clínico de insuficiencia cardiaca congestiva.
De acuerdo con la ley, las obligaciones teóricas de la ARS incluyen: la atención de
urgencias, la hospitalización, la entrega de los medicamentos necesarios durante
hospitalización y durante el tratamiento ambulatorio.
En la realidad lo que sucede con frecuencia es que la ARS cubre la atención de
urgencias y la hospitalización. Aunque en teoría el hospital debe suministrar y facturar a
la ARS los medicamentos necesarios, el hospital (Empresa Social del Estado) tiene
dificultades económicas y no dispone de medicamentos, por lo cual el paciente ó sus
familiares terminan comprándolos. El seguimiento del paciente, después de que sale de
su hospitalización, es pasivo, es decir, a demanda del paciente. No hay un seguimiento
activo por parte de su ARS.
Incluso en el régimen contributivo la situación en el mismo caso podría ser igual porque
el tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica no está específicamente incluido
dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
En el caso de que el paciente sea un participante vinculado, el hospital (ESE) atiende al
paciente, incluyendo la atención de urgencias y la hospitalización. El hospital debe
facturar posteriormente los costos de la atención a la Secretaría municipal ó
departamental de Salud (SDS) según el nivel de atención, pero la SDS puede
demorarse meses ó años en pagar al hospital. Usualmente la atención no incluye no
incluye los medicamentos necesarios durante hospitalización ni durante el tratamiento
ambulatorio, el seguimiento se hace a demanda, y el paciente sólo puede asistir a los
controles médicos necesarios cuando disponga del dinero necesario para cubrir los
costos de transporte desde su vereda hasta la cabecera municipal.
Atención de las intervenciones de alto costo
Los pacientes chagásicos crónicos pueden requerir intervenciones de alto costo como
por ejemplo la colocación de un marcapasos. En el régimen contributivo la atención de
eventos de alto costo se restringe al cumplimiento de períodos mínimos de cotización,
en ningún caso mayor a 100 semanas, pero no existe claridad en cuanto a quién asume
la responsabilidad de los costos en el régimen subsidiado ó en los vinculados. En
cualquiera de los 3 casos, es muy probable que, argumentando razones de tipo
económico, al paciente le sea negada inicialmente la atención que requiere y que deba
recurrir a la acción de tutela para ganar su derecho a recibir la atención médica debida.
Conclusiones
De acuerdo con todo lo anterior puede concluirse que:
•
La atención integral del paciente chagásico en cualquiera de sus fases no está
expresamente considerada dentro del SGSSS de acuerdo con las normas
actualmente vigentes. Esto constituye un enorme vacío que deja en condiciones de
vulnerabilidad a la población chagásica residente en Colombia.
•
Corresponde al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS– incluir
estos eventos en el POS ó en el PAB, según el caso y definir la financiación y las
responsabilidades que en cada una de las eventualidades y según el caso deben
asumir las EPS, las IPS, las ARS las ESS y las ESE.
•
Hace falta oficializar una guía de atención para pacientes en fase indeterminada y
elaborar y oficializar la guía de atención de pacientes crónicos.
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Estrategias para Lograr la Eliminación Intra-Domiciliaria de Rhodnius
prolixus en Colombia
Antonio Carlos Silveira
El control de cualquier enfermedad depende básicamente de dos variables o
condicionantes: del conocimiento existente sobre su epidemiología y de la eficacia del
instrumental de control disponible.
En el caso de la enfermedad de Chagas, siendo primitivamente una enzootia, no se
puede pretender su completa erradicación. La transmisión enzootica en el ambiente
silvestre seguirá sucediendo y, eventual o accidentalmente, podrá ocurrir la infección
humana. Ese es un limitante de carácter epidemiológico. Entra también en
consideración, como una condición epidemiológica restrictiva, la gran diversidad de
reservorios, implicando en la total imposibilidad de lograr el agotamiento de las fuentes
de infección.
Con respecto a los recursos tecnológicos disponibles para el control, no existen medios
para la protección de los susceptibles por inmunización, y no existen drogas que se
puedan utilizar a gran escala. Una posibilidad de intervención sería impedir la
infestación domiciliaria, haciendo las casas refractarias a la colonización por los
vectores. Eso es poco factible, en función de la gran extensión del área de riesgo, y por
consecuencia, en función de los recursos que serían exigidos para desarrollar
programas de control de amplio alcance a través de la recuperación física de las
viviendas.
Con tantas limitaciones podría parecer que la enfermedad de Chagas tiene muy baja
vulnerabilidad al control. Atributos peculiares de los triatominos hacen que no sea así.
Las poblaciones son muy estables y se reponen muy lentamente 11. Además,
poblaciones domiciliadas de una determinada especie presentan poca variabilidad
genética 9.
Lo cierto, y la práctica lo confirma 7, es que acciones de control químico pueden
controlar ampliamente el vector y, en determinadas situaciones, pueden resultar en su
eliminación.
Colombia tiene una fauna triatomínica bastante diversificada, con 23 especies
identificadas en el país hasta el año de 2002 2. Nuevas especies descritas, como fue el
caso del Rhodnius colombiensis 4 y estudios de terreno llevaron a la hipótesis de que R.
prolixus sería, por lo menos en parte, o para algunas áreas del país, una especie
introducida, aunque pueda estar presente en focos silvestres en otras regiones1.
____________________________________________________________________________
* presentado en la “VI Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas”.
Bogotá, Colombia, 2 al 6 de mayo de 2005.
45
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
El prerrequisito para que se establezca como meta la completa eliminación de
determinada especie de vector, es que la misma no sea autóctona de aquella área
objeto de las intervenciones de control químico.
Asumiendo que R. prolixus sea nativo en Colombia pero que en determinadas regiones
haya sido introducido y esté completamente domiciliado 3,8, la eliminación seria
parcialmente posible.
Esa es una situación nueva en función de lo que se conoce en escala de país, a
excepción de lo que se sabe con respecto a Triatoma infestans en Bolivia, aunque ahí
ese vector esté presente en focos silvestres en áreas ya muy bien delimitadas. Lo que
obviamente sería indispensable precisar para Colombia, como una primera condición
para que se pueda establecer como meta la eliminación, seria la distribución espacial
de las áreas en que el vector está estrictamente domiciliado, y su relación con aquellas
áreas en que puede ser encontrado en el ambiente silvestre. A partir de esa evaluación
previa, ponderar sobre la presión de reinfestación existente y sobre la viabilidad de la
eliminación.
Una cuestión de especial importancia es el entendimiento que se debe tener sobre el
concepto de eliminación. Hay mucha imprecisión conceptual entre erradicación,
eliminación y control. Asimismo, hay que discernir con claridad sobre el control del
vector y el control de la enfermedad. Por otra parte, la baja sensibilidad de los métodos
de detección de los vectores — sobretodo cuando la densidad poblacional en el
ecotopo que se está pesquisando es poco significativa — implica dificultades en la
verificación de su eliminación.
En función de eso, y siendo coherente con lo que en otros casos se definió como
eliminación de una especie vector de la enfermedad de Chagas 5, se propone relativizar
el concepto en los siguientes términos: “No detección de cualquier ejemplar del vector
(R. prolixus), por los métodos disponibles de pesquisa entomológica, por un período
mínimo y consecutivo de tres años, en área con vigilancia entomológica instalada y en
operación regular.”
Nótese que ese concepto incorpora una nueva exigencia — que garantiza de algún
modo la validez de los datos y que en otro sentido considera la necesidad de dar
sostenibilidad al nivel de control alcanzado — que es la indispensable existencia de un
sistema de vigilancia estructurado y en funcionamiento.
En el caso particular de R. prolixus en Colombia esa condición resulta especialmente
importante, por el hecho de que se admite haber en su territorio, simultáneamente,
poblaciones “eliminables y no eliminables” de esa especie de vector.
Para la evaluación intrínseca del sistema de vigilancia se han desarrollado algunos
indicadores para aferición periódica, del proceso y del desempeño de la vigilancia
entomológica. Su empleo y resultados certifican de antemano la legitimad o confianza
que se puede atribuir a la información (Figura 1).
La meta de eliminación implica algunas nuevas exigencias y un nuevo tipo de abordaje,
más vigorosa. Una acción más integral, con una cobertura más extensa y obedeciendo
46
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
a los principios básicos de continuidad en el tiempo y de contigüidad espacial, con rigor
metodológico y una evaluación más rigurosa de los resultados. Implica aún en
flexibilidad operativa, con ajustes y adecuación de las actividades a situaciones
particulares identificadas 12.
Visando la eliminación lo que se propone como metodología, es que se cumplan, en
secuencia, actividades de: i) pesquisa entomológica preliminar que sirva para
establecer las líneas entomológicas de base para futuras evaluaciones, y que oriente la
programación y ejecución de las operaciones de rociado masivo con insecticidas de
acción residual (preferiblemente piretróides de síntesis); ii) dos ciclos sucesivos de
rociado integral, selectivo por localidad infestada, idealmente con un intervalo de seis
meses entre ellos; iii) evaluación inicial post-rociado a través de pesquisa entomológica
de las localidades de inicio infestadas cubriendo 100% de las casas inicialmente
positivas y por muestreo aleatorio simple localidades y unidades domiciliares negativas;
iii) seguimiento, por un período mínimo de tres años (concordando con el concepto de
eliminación propuesto), con las mismas acciones descritas para la evaluación inicial
post-rociado; iv) independientemente de esas actividades, cumplidas por el personal
institucional entrenado, acciones de vigilancia apoyadas en la participación comunitaria
y con envolvimiento de los servicios locales de salud y otros (escuelas, cooperativas o
asociaciones diversas, iglesia, o cualquier otras localmente instaladas) deben ser
desarrolladas, y sistematizadas, desde cuando implantadas las medidas de
control/eliminación vectorial.
Para la distinción de las áreas en que el vector estaría totalmente domiciliado y aquellas
donde se mantiene en focos selváticos, en el ambiente extra-domiciliarlo, una
alternativa operacional que podrá ser ventajosa sería la evaluación posterior a los
rociados iniciales, en función de la respuesta obtenida.
La reinfestación inmediata o en breve plazo indicaría la existencia de focos silvestres en
el área, evidentemente que controladas o consideradas otras variables influyentes,
como las características físicas de las viviendas o la extensión y complejidad de los
peri-domicilios. A partir de esa indicación se podría hacer la pesquisa en ecotopos
silvestres relacionados espacial o funcionalmente con las casas. Y, con eso, se podría
confirmar o no la presencia del vector en el medio externo, y ajustar las metas iniciales,
de eliminación o de manutención de las casas libres de colonias intra-domiciliares (lo
que en el caso de especies autóctonas es el nivel de control que se puede esperar para
el vector).
Es esencial remarcar que, en uno u otro caso, la interrupción de la transmisión
domiciliaria de la infección chagásica es posible, una vez sean las acciones de
vigilancia entomológica ejercidas en carácter regular, de forma técnicamente correcta y
adecuada a cada una de las situaciones. Tanto es así que en el camino de la meta de
eliminación, necesariamente se alcanza como una meta intermedia (como ya se ha
comprobado repetidas veces)7, la interrupción de la transmisión. El continuado
tratamiento químico de localidades y/o viviendas infestadas hace que la densidad y
colonización domiciliaria sean reducidas a niveles incompatibles con la transmisión 11.
47
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Evidentemente los datos entomológicos pueden ser sugestivos o fuertemente
sugestivos del corte de la transmisión, pero la confirmación del evento depende de
estudios de seroprevalencia en la población humana, en grupos de baja edad. O sea la
demostración de la supresión de la transmisión es sencilla y absolutamente inequívoca.
Lo mismo no ocurre con la eliminación del vector (cualquier vector). Siempre habrá un
alto grado de imprecisión e incertidumbre, en consecuencia de la poca sensibilidad de
la pesquisa entomológica.
Figura 1: Indicadores para Evaluación del Sistema de Vigilancia
Entomológica de la
Enfermedad de Chagas (Modificado de Silveira, A. C. Indicadores operacionais para um
programa de eliminação, 1993)
_______________________________________________________________
Cobertura =
Producción =
nº de localidades con infestación anterior y con vigilancia instalada
nº de localidades con infestación anterior
nº de unidades (puestos) de información productivos
nº de unidades (puestos) de información instalados
nº de notificaciones positivas
Calidad de la Producción 1 =
nº total de notificaciones
nº de localidades con notificación positiva
Calidad de la Producción2 =
nº de localidades positivas (con captura de triatominos)
nº de localidades tratadas
Tratamiento de foco1 =
nº de localidades positivas
nº de unidades domiciliares tratadas
Tratamiento de foco2 =
nº de unidades domiciliares positivas
_______________________________________________________________
En consulta técnica convocada por la Oficina Sanitaria Panamericana, realizada en
Santiago de Chile en el año 2003, se definieron algunos parámetros e indicadores a ser
considerados para la certificación12. Algunas condiciones previas deben ser
observadas:
1. el área objeto de evaluación para certificación debe tener extensión geográfica de
País; o una vez no exista riesgo inminente o previsible de reinfestación, en escala de
la unidad político-administrativa inmediatamente menor a país (o sea la contigüidad
geográfica es un requisito importante);
2. el área debe haber sido:
48
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
2.a. evidentemente, infestada por el vector;
2.b. comprobadamente, sometida a operaciones de control; y,
2.c. ya certificada cuanto a la interrupción de la transmisión domiciliar por la especie.
Cumplidos esos requerimientos iniciales, serían exigidos datos suficientes en una serie
histórica, que por lo menos abarque el período correspondiente a aquel en que las
actividades hayan sido implantadas/implementadas teniendo como meta la eliminación.
Estos datos deben servir para la construcción de indicadores, conforme a seguir
detallado.
Considerando estrictamente la meta de eliminación, lo que importa es únicamente la
presencia del vector en el ambiente domiciliar — entendido aquí como la habitación
humana y su entorno, anexos y posibles sitios de abrigo en el peri-domicilio. O sea,
infestación es el indicador exclusivo 6,10, tanto para la operación — un único ejemplar
mismo que sea un adulto en el peri-domicilio debe ser bastante para intervenir — como
para la evaluación.
Para fines de monitoreo, y para evaluar el progreso que se está cogiendo con el
desarrollo de las acciones, pueden interesar otros indicadores entomológicos, como la
discriminación de la infestación por local de captura, en intra y peri-domicilio; y por
estadio, para la determinación de las tasas de colonización, o para que se pueda
interpretar el significado de los residuos de infestación — se expresan falla operacional,
re-poblamiento o reinfestación.
El número absoluto de ejemplares capturados puede tener gran utilidad, siempre que se
disponga de ese tipo de registro, sobretodo en el caso de haberse hecho de forma
sistematizada búsqueda exhaustiva del vector por personal institucional capacitado.
Indicadores como índice de infección natural, densidad y hacinamiento son ya un
“refinamiento”, y que asumen valor apenas en el caso de que se pretenda dimensionar
el riesgo de transmisión, o en la comprobación de la interrupción de la transmisión que,
como ya se ha mencionado, corresponde a una etapa intermediaria que
necesariamente se cumple en dirección al blanco de la eliminación del vector.
De ese modo hay que resaltar que en la confirmación de la eliminación del vector el
indicador que tiene valor absoluto es la infestación, que puede estar disgregado por
local de captura y estadio, para la medida del nivel de cumplimiento que se está
alcanzando del “objetivo eliminación” en el curso de las operaciones.
A continuación (Figura 2), con el propósito de sistematizar una propuesta para la
“Eliminación del R. prolixus domiciliario en Colombia” se indican de forma esquemática
y sumaria los pasos que se cree necesario cumplir.
49
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 2: Síntesis de una propuesta para la eliminación del R. prolixus domiciliario en
Colombia
No detección de cualquier ejemplar del vector (R. prolixus), por los métodos
disponibles
CONCEPTO
de
pesquisa
entomológica,
por
un
período
mínimo
y
consecutivo de tres años, en área con vigilancia entomológica instalada y
en operación regular.
Delimitación de las áreas con vectores estrictamente domiciliados y
áreas donde el vector esté presente en focos silvestres
CONDICIÓN
O, alternativamente
Sin distinción inicial de las áreas, con R. prolixus introducido y
autóctono, buscar identificarlas a partir de la respuesta al rociado,
a partir de la velocidad y grado de reinfestación y de la búsqueda
del vector en ecotopos silvestres cuando indicado
1.
pesquisa entomológica (establecimiento de líneas de base y definición de las áreas a
intervenir);
INTERVENCIONES
2.
Dos ciclos sucesivos de rociado, selectivos por localidad positiva;
3.
Seguimiento con pesquisa censal de las localidades positivas y por muestreo de las
negativas, con rociado de las unidades infestadas;
4.
Vigilancia entomológica de carácter permanente basada en la participación comunitaria
y servicios locales, en toda el área de interés.
Una meta intermedia, que obligatoriamente se cumple en la eliminación del vector, es
EVALUACIÓN/
el corte de la transmisión, por la reducción de las poblaciones del vector a niveles
DEMOSTRACIÓN
incompatibles con la transmisión;
(de resultados)
La comprobación del corte de la transmisión es sugerida por los indicadores
entomológicos de uso corriente y confirmada por estudios de seroprevalencia en
grupos de edad joven;
La demostración de la eliminación del vector es difícil, por la “insuficiencia” de los
métodos de detección del vector; el indicador con valor absoluto en ese caso es la
presencia del vector (infestación y número absoluto de ejemplares capturados);
La confirmación de la eliminación depende de la estructuración de una vigilancia
entomológica confiable.
50
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Chagas en Colombia. Medicina 22 (53): 95-103, 2000.
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Riego para la Caracterización Epidemiológica e Identificación de Áreas
Prioritarias en el Control y Vigilancia de la Transmisión Vectorial de la
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Técnica
Guyaquil,
Ecuador
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10.Silveira, A. C. Indicadores operacionais para um programa de eliminação do
Triatoma infestans. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 26 (Supl III): 51-54, 1993.
11.Silveira A. C.. Profilaxia. In: Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. 2. ed. Rio
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12.Silveira, A.C. Bases epidemiológicas para la eliminación de T. infestans en el
Cono Sur, condiciones necesarias y requisitos para su demostración. Mimeo,
9p, 2003.
51
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Propuestas de estrategias para el control de Triatoma dimidiata en
Colombia.1
C.J. Schofield
Cordinador ECLAT, LSHTM, London WC1 E7HT, UK
Introducción
A pesar de que Triatoma dimidiata se aleja de los vectores epidemiológicamente más
importantes de la enfermedad de Chagas, su amplia distribución y capacidad de
colonizar moradas humanas lo ha convertido en el principal objetivo de extensas
operaciones de control y vigilancia. Los estudios llevados a cabo en México y los
países de Centro América, muestran que T. dimidiata se encuentra extremadamente
extendido, con transmisión activa en varias áreas demostrada por casos agudos de la
enfermedad de Chagas (especialmente al occidente de El Salvador). Las infestaciones
domésticas de T. dimidiata raramente se asocian con las altas prevalencias de la
enfermedad de Chagas comúnmente encontradas en las comunidades infestadas con
Rhodnius prolixus (cf. Ponce et al., 1995; Paz-Bailey et al., 2002) y las poblaciones
domésticas suelen ser pequeñas – encontrandose menos de 100 individuos. Sin
embargo, en algunas áreas, las poblaciones domésticas pueden llegar a densidades
mucho más altas, con mas de 30 insectos capturados por el método hora-hombre. (C.
Ponce, comunicación personal). También hay que tener en cuenta que T. dimidiata
presenta poblaciones silvestres además de su distribución ya conocida. La especie
no se puede considerar como un candidato viable para la erradicación utilizando los
métodos disponibles. Por lo tanto, el propósito de este trabajo de investigación es abrir
la discusión sobre las opciones viables y sostenibles del control a largo plazo de T.
dimidiata.
Distribución y biología de T. dimidiata.
T. dimidiata (Latreille) parece representar un ensamblaje de poblaciones
morfológicamente variables distribuidas desde México central hacia todos los países de
Centro América, con poblaciones adicionales en algunas partes de Colombia y en
regiones costeras de Ecuador (Guayas) y el norte de Perú (Tumbes) (Zeledon, 1981).
La variación morfológica ha sido apreciada desde hace tiempo, con nombres sub
específicos que han sido propuestos como T. d. maculipennis para algunas de las
formas mexicanas, y T. d. capitata para algunas formas colombianas (Usinger, 1941,
1944) a pesar de que todas fueron homogenizadas por Lent & Wygodzinsky (1979).
Como han notado varios autores, las diferencias perceptibles en proporción corporal y
color son “toscamente clinales en la naturaleza” ya que la cabeza se vuelve
1 Esta presentacion ha sido adaptada de: Ponce & Schofield (2004) Strategic Options for the Control of Triatoma dimidiata in Central America. Iniciativa de los
Países Centroamericanos, Tegucigalpa, Honduras, Sept 2004.
52
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
relativamente mas larga (y los ojos más pequeños) de norte a sur – siendo mas cortas
en algunos especimenes mexicanos (maculipennis) y más largas en algunas formas
colombianas (capitata), pero convirtiéndose mas cortas nuevamente en las formas
ecuatoriales y peruanas (Lent & Wygodzinsky, 1979). Comparaciones morfométricas y
genéticas posteriores, llevadas a cabo a través de la red ECLAT muestran ahora que
las formas ecuatoriana y peruana seguramente se derivan de poblaciones del sur de
México llevadas accidentalmente por medio de rutas marítimas de comercio
precolombinas bien establecidas desde la región mexicana de Tehuantepec al puerto
de Guayas (Guayaquil) en Ecuador (cf. Schofield, 2002). Las poblaciones ecuatoriana y
peruana seguramente provienen de poblaciones originalmente domesticadas en el sur
de México, y parecen haberse mantenido exclusivamente domésticas en Ecuador y
Perú (Abad-Franch et al., 2001a) para que estos focos meridionales puedan ser
candidatos viables para la eliminación local utilizando técnicas y estrategias similares a
las que aplicaron contra R. prolixus en Centro América y contra T. infestans en el Cono
Sur (Abad-Franch et al., 2000, 2001b).
Las interpretaciones actuales de evidencias genéticas disponibles, en combinación con
datos epidemiológicos, sugieren que T. dimidiata se pueda haber originado en la región
de la península de Yucatán, posteriormente dispersándose para abrirle el camino a una
serie de poblaciones relativamente discretas, junto con una serie de supuestas
derivaciones que incluyen a T. hegneri en la isla de Cozumel, al complejo T. flavida en
Cuba y Jamaica, y las especies varias del complejo T. phyllosoma en México. Existen
también posibles linajes evolutivos de estas especies hacia los complejos T. protracta y
T. lecticularia de México y los Estados Unidos, y de estos a T. rubrofasciata y el grupo
asociado de especies del Viejo Mundo (Fig.1). Tal escenario de dispersión y adaptación
sin duda tendría que ser precolombino, y probablemente prehistórico, quizás
involucrando cierta dispersión activa por medio del vuelo adulto y/o dispersión pasiva
asociada con huéspedes migratorios como las zarigüeyas didelfitas. Aunque nunca se
ha demostrado directamente, parece probable que pequeñas ninfas se pueden
dispersar ocasionalmente por medio del transporte en el pelaje de sus huéspedes –
como se ha observado para otras especies de triatominos (cf. Lehane et al., 1992;
Schofield, 1994, 2002; Schofield et al., 1985).
Para T. dimidiata en Centro América, el escenario que surge es el de una serie de
poblaciones silvestres relativamente discretas, asociadas principalmente con
afloramientos rocosos donde los huéspedes de reservorios salvajes podrían ser
relativamente abundantes. Sobre esta distribución primitiva están uno o más eventos de
domesticación que conducen a cierto numero de poblaciones domésticas y peridomésticas. Parece probable que algunas poblaciones domésticas se derivan ahora
directamente de otras poblaciones domésticas, por medio del vuelo del adulto o del
traslado accidental asociado con personas, pero algunos derivan directamente de las
invasiones caseras por parte de insectos silvestres. Basados en esto, trazar el mapa de
las poblaciones silvestres de T. dimidiata se convierte en algo de gran importancia
operacional, ya que existe en tales localidades la posibilidad de que la reinvasión de
casas ya tratadas se vuelva problemática. Estos planes podrían utilizar dos técnicas
diferentes: (1) Mapas temáticos GIS basados en la ocurrencia conocida de poblaciones
silvestres georeferenciadas (cf. Gorla, 2002), y (2) análisis de grupo de las re
infestaciones después de intervenciones de control (cf. Kitron et al., 2005). Además,
53
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
serían apropiados estudios de campo detallados sobre los factores medioambientales
que contribuyen a la presencia o ausencia de T. dimidiata silvestre.
T. dimidiata en Colombia
Los orígenes precisos de las poblaciones de T. dimidiata en Colombia siguen sin ser
muy claros. Pueden representar la propagación más meridional en el aparente clino N-S
de las poblaciones dispersas desde Centro América básicamente junto con huéspedes
mamíferos, a pesar de que parece haber cierta discontinuidad en el sentido de que
ninguna población de T. dimidiata se ha registrado hasta el momento en el N-O de
Colombia (región del Darien). La sugerencia alternativa seria que las poblaciones
colombianas representan chinches que se originan en el Ecuador, trasladados de forma
pasiva en asociación con migraciones humanas, aunque puede ser que las poblaciones
colombianas incluyan ambas derivaciones. La primera hipótesis predicaría la existencia
de poblaciones silvestres así como de poblaciones domésticas y peri domésticas, muy
similar a la situación en la mayoría de Centro América; la segunda hipótesis predicaría
la ausencia de poblaciones silvestres como en las regiones costeras del Ecuador y el
norte de Perú.
Los estudios de campo en Boavita, Colombia revelan la presencia de poblaciones
silvestres de T. dimidiata, a pesar de que estas siempre están en cuevas. ¿Podrían las
ninfas haber sido extendidas hacia el sur por murciélagos? ¿O será posible que estas
poblaciones de cuevas representen la colonización secundaria de un hábitat pseudodomestico por medio de otros chinches domésticos? La evidencia genética disponible
sigue siendo demasiado limitada para resolver esta cuestión, a pesar de que recientes
análisis morfométricos de patrones de sensilla, sistemáticamente ubican a las
poblaciones domesticas colombianas como más parecidas a las de Centro América que
a las de México (Catalá et al., datos sin publicar), lo que llevaría a favorecer la hipótesis
de que las poblaciones colombianas si incluyen formas que se han dispersado hacia el
sur desde Centro América – en vez de haber sido llevadas hacia el norte por las
poblaciones domésticas de Ecuador. Si esto es así, las opciones estratégicas para el
control tendrían la tendencia de seguir las propuestas para Centro América (p.ej. Ponce
& Schofield, 2004) y no aquellas para Ecuador (eg. Abad-Franch et al., 2001a,b).
Opciones estratégicas para el control de T. dimidiata
En términos operacionales, parecen haber tres escenarios diferentes para T. dimidiata
(Schofield, 2002):
• La presencia de poblaciones domésticas peri domésticas, sin poblaciones silvestres
locales (Ecuador, norte del Perú, posiblemente algunas partes de Colombia)
(también se ha reportado en algunas islas de Honduras)
• La presencia de poblaciones domésticas y peri domésticas en contacto con
poblaciones silvestres locales (sur de México, Guatemala, El Salvador, Honduras,
Nicaragua, Costa Rica, Panamá, y probablemente algunas partes de Colombia)
• La presencia de poblaciones silvestres, sin evidencia actual de poblaciones
domésticas o peri-domésticas (Belice, y la mayoría de la península de Yucatán)
54
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
En el primero de estos escenarios, (p.ej. Ecuador, norte de Perú) la aproximación lógica
involucraría una estrategia similar a la utilizada contra T. infestans en el Cono Sur, y
contra R. prolixus en Centro América – una vigilancia activa para identificar las
localidades con hogares infestados, fumigación de todos los locales en las localidades
infestadas, seguido por la vigilancia y la intervención selectiva hasta que no se
encuentre ninguna prueba de infestación.
Para el segundo panorama, que involucra a la mayor parte de Centro América y partes
de México y Colombia, se puede emplear un acercamiento parecido desde el principio,
diseñado para eliminar todas las poblaciones domesticas y peri domésticas existentes.
Sin embargo en algunas áreas, se puede esperar la reinfestación, y esta puede ocurrir
bastante rápidamente tras las intervenciones iniciales. La evidencia del actual proyecto
MSF-MINSA en Matagalpa, Nicaragua, muestra que las reinfestaciones pueden
comenzar a hacerse patentes después de 3-6 meses de la fumigación interna inicial –
aunque estas reinfestaciones parecen estar fuertemente agrupadas alrededor de
localidades particulares, especialmente en lugares donde los afloramientos rocosos y
sombreados refugian poblaciones silvestres de T. dimidiata (Schofield, 2004a). No
obstante, en otras localidades, la reinfestación no es visible incluso después de 12
meses (cf. Acevedo et al., 2000). La evidencia de Guatemala también muestra que las
intervenciones de control iniciales pueden reducir dramáticamente la tasa de infestación
de T. dimidiata, pero tienden a dejar poblaciones residuales o reinfestantes en algunas
localidades (Nakagawa et al., 2004; Yamagata & Nakagawa, 2005). Entonces
funcionalmente, la estratégia lógica involucraría una vigilancia inicial (hora-hombre) y la
fumigación de todos los habitats domésticos y peri-domésticos donde se confirma la
infestación. Al comienzo se puede necesitar cierto grado de estratificación funcional (ver
abajo). Esto, seguido de una vigilancia basada en la comunidad, con la idea de que
todos los informes posteriores de T. dimidiata que se encuentren en casas deben ser
trazados para evaluar el grado de agrupamiento de esos informes. A medida que se
identifiquen los grupos de reinfestación, estos pueden indicar proximidad con
poblaciones silvestres, y las casas en ese grupo pueden ser fumigadas nuevamente en
intervalos.
Para el tercer escenario, donde no hay ninguna evidencia de poblaciones domésticas
pero donde puede haber chinches silvestres ocasionales volando entre las casas (como
en Belice) no habría ningún requisito lógico para fumigar las casas (a no ser que se
encontraran ninfas que evidencien la colonización insipiente). En cambio, la estrategia
de control mas apropiada debería estar basada en la vigilancia parasitológica – por
ejemplo, por medio del análisis microscópico de muestras de sangre de todos los
pacientes febriles. Cualquier evidencia de Trypanosoma cruzi en la muestra de sangre
debería llevar a la suposición inmediata de una nueva infección aguda, que requiere de
un rápido tratamiento especifico con benznidazol o nifurtimox. Es mas, este
acercamiento también se debe considerar complementario para las estrategias de
control vectorial indicadas anteriormente.
55
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Estratificación utilizando exploración serológica
La estratificación esta diseñada para igualar el nivel de intervención con el nivel de
riesgo percibido, maximizando así la eficiencia de la utilización de recursos. Para R.
prolixus en Centro América, donde el objetivo es su completa eliminación, la
estratificación funcional esta basada simplemente en presencia o ausencia – donde se
encuentre la especie, todas las casas en esa localidad son fumigadas (OPS, 2003). Sin
embargo, para T. dimidiata, donde la estrategia es mantener las casas libres de
infestaciones domésticas, se requieren diferentes criterios de estratificación. En
localidades con tasas de infestación particularmente altas (p.ej. >20%) puede ser
apropiado fumigar todas las casas de esa localidad – al menos en la primera ocasión.
En otros lugares, puede solo ser necesario fumigar aquellos locales donde se confirma
la infestación. El trazado operacional de estas áreas puede estar basado en la vigilancia
activa (hora-hombre) de cada casa, pero esto se puede sortear al menos parcialmente
por medio de una exploración serológica anterior basada en colegiales. Esto esta
diseñado inicialmente para identificar las áreas de captación escolar con la aparente
preponderancia cero de la infección (p.ej. cero seroreactividad en una muestra al azar
de colegiales), y aquellos con niveles intermedio o alto de seroreactividad que tendrían
prioridad para la vigilancia de vectores activos en las casas de esa localidad. La
exploración serológica de este tipo se puede llevar a cabo utilizando la técnica de
ELISA para las muestras de sangre por medio de pinchazos de dedos y papel de filtro,
o más rápidamente utilizando el Chagas Stat-Pak® inmunocromatografico (Luquetti et
al., 2003). Los niños seropositivos señalados por esa exploración también pueden ser
considerados para un tratamiento específico.
Propuesta para una estrategia generalizada
A partir de las razones anteriores, se propone la siguiente estrategia generalizada para
cada localidad donde se conoce o sospecha la presencia de T. dimidiata:
1. Examen de muestras de sangre o hemoconcentración (método Strout) de todos los
pacientes febriles.
1 a. Informar a la vigilancia epidemiológica de la localidad de residencia del
paciente y el resultado de la muestra de sangre.
1 b. Si es positiva para T. cruzi, aplicar el tratamiento especifico inmediato.
2. Examen serológico en una muestra de colegiales al azar (< 15 años de edad).
2 a. Si son todos negativos, asumir que la localidad esta libre de infestaciones
domésticas – prioridad inferior para la vigilancia de vectores.
2 b. Si la seropreponderancia >0 pero <5%, ofrecer tratamiento específico a sero
positivos; la localidad se considera en la prioridad intermedia para (a) una
repetición de serorología en una futura muestra de escolares, y (b) para la
vigilancia activa de vectores.
2 c. Si la seroprevalencia >5%, examinar a todos los escolares en la localidad,
ofrecer tratamiento específico a todos los seropositivos; la localidad se considera
como la principal prioridad para la vigilancia activa de vectores.
56
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
3. Vigilancia y control inicial de vectores (ordenada en prioridad de acuerdo a resultados
serológicos).
3 a. Tasa de infestación de casas >20%, fumigar todas las casas y habitats peri
domésticos; vigilancia activa después de 6 meses.
3 b. Tasa de infestación de casas <20%, fumigar todas las casas y habitats peri
domésticos; organizar vigilancia con la comunidad.
4.Seguimiento de la vigilancia y control de vectores (basada en registros acumulativos
georeferenciados de las tasas posteriores a la fumigación de la infestación de casas).
4 a. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación indican
la agrupación geográfica: fumigar todas las casas del grupo (las positivas y las
aparentemente negativas) dentro de 6-12 meses del informe índice.
4 b. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación indican
infestaciones aisladas: fumigar a los positivos dentro de 6-12 meses.
Esta estrategia, propuesta originalmente para Centro América (Ponce & Schofield,
2004), acepta la idea de que T. dimidiata no se puede considerar un candidato viable
para la erradicación en todo su ámbito, aunque la eliminación de poblaciones
domésticas es viable en la mayoría de las áreas – incluyendo Colombia – utilizando
técnicas disponibles. Sin embargo, el lugar donde persisten las poblaciones silvestres,
como en partes de México, Centro América, y probablemente en Colombia, se necesita
de una estrategia de vigilancia sostenible, basada en la vigilancia epidemiológica y las
intervenciones selectivas donde se requieran. Esto se logrará efectivamente a través de
una combinación de la encuesta serológica de escolares (acompañado del tratamiento
específico de seropositivos) y un análisis geográfico de grupos de reinfestación que se
pueden centrar rutinariamente en encuestas entomológicas en caso de riesgo, a la vez
que con intervenciones de control selectivo programadas anualmente.
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protracta
complex
lecticularia
complex
rubrofasciata
gerstaeckeri
phyllosoma
complex
nitida
Old World
Triatoma
flavida
complex
dimidiata
?
59
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
NUEVAS ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA PARA EL
CONTROL VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Dra. Antonieta Rojas de Arias
Coordinadora para el Cono Sur Proyecto CDIA-EC
Coordinadora Científica y financiera Proyecto SSA-EC
Directora del Instituto de investigaciones en Ciencias de la Salud
Universidad Nacional de Asunción Paraguay
INTRODUCCION
Las intervenciones químicas en los países del Cono Sur que se encuentran abocados a
la eliminación del Triatoma infestans vienen seguidas de una fase de vigilancia post
rociado con el propósito de garantizar la eliminación del vector y detectar la nueva
presencia del mismo una vez realizado el impacto químico. Esta fase de vigilancia es
asumida dentro de un contexto epidemiológico, social y económico, dependiendo el
sistema de salud de cada país. Es así que son múltiples los abordajes que en la
actualidad modelan esta fase de vigilancia, no solo en formas sino también en grados
de avance pues, ya algunos países ha certificado el corte de transmisión de
Trypanosoma cruzi (52%) y van en pos de la eliminación del vector en extensas áreas
(Salvatella, 2004).
La vigilancia epidemiológica se entiende como “el conjunto de acciones que se cumplen
regular y continuamente, proporcionando la información necesaria y suficiente para la
intervención oportuna con medidas adecuadas de prevención y control”.Las estrategias
de control utilizadas por todas las iniciativas han permitido valorar sus éxitos y también
sus debilidades. Al intentar mantener el éxito de sus intervenciones se han propuesto
una serie de instrumentos operativos y cálculos (Silveira & Sanchez, 2003) y se hace
hincapié en al necesidad de evaluar nuevas herramientas y estrategias de mayor
sensibilidad para la detección precoz de triatominos, efectivas en peridomicilio o
domicilios, en escenarios de baja infestación y transmisión potencial. (Encuentro
Regional, 2004).
Una de las principales dificultades de esta fase es la falla en la detección precoz de
nuevas densidades de triatominos dentro de las viviendas, necesitándose instrumentos
que permitan realizar esta detección precoz a fin de intervenir las viviendas que
persisten positivas, luego del ataque masivo con los piretroides. Esta detección precoz
sólo puede ser alcanzada si un sistema de vigilancia sensible es desarrollado para la
localización de triatominos.
En las primeras décadas de control de la enfermedad de Chagas comenzaron ya a
evaluarse sensores para detectar la presencia de triatominos luego
de las
intervenciones químicas como es el caso de la caja de Gomez Nuñez en Venezuela
(Gómez Nuñez, 1965), aún utilizada en algunas investigaciones (Cuba et al, 2003), los
sensores de bambú (García-Zapata, 1978; Marsden & Penna, 1982); el uso de hojas de
60
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
papel para detectar tempranamente la presencia de triatominos a través del
reconocimiento de las heces impregnadas en los papeles de filtro (Schofield et al.,
1978) y mas recientemente las Cajas sensoras de Bioavanzada en la Argentina que
fueron ampliamente usadas por el programa nacional de Control de Chagas de ese país
(Wisnivesky-Colli et al 1987) y utilizadas en investigaciones de campo en Paraguay,
Uruguay y Chile (Oliveira Filho, 1997). Otras incorporadas a ensayos en Bolivia, como
las Golden Box, ya mencionaban feromonas atractantes (Cohen, 1998) y ensayos de
trampas cebadas con cultivos de levadura con capacidad atractante para T. infestans y
otras especies de triatominos entre otras (Lorenzo et al., 1998; Pires et al., 2000).
Los porcentajes de sensibilidad han sido variados en estos instrumentos (2% hasta
96%,) dependiendo de la densidad de triatominos en el área de estudio y los métodos
comparativos utilizados para determinar la sensibilidad de los mismos (Gurtler et al,
1995,1999; Rojas de Arias et al., referencia personal).
Los estudios sobre la respuesta a químicos por parte de los triatominos se han
desarrollado por más de 40 años (Cruz Lòpez et al, 2001). Es importante señalar poca
investigación experimental ha sido realizada sobre la ecología química de los
triatominos, y aún muy pocos de estos ensayos han llegado a la fase de pruebas de
campo, no obstante la información disponible en la literatura atribuye relevantes
resultados al uso de semioquímicos intra específicos con importantes resultados en los
estudios laboratoriales.
Hasta hace poco la composición química de los semioquímicos que mostraban atraer a
Triatoma infestans eran pobremente estudiados. Entre las feromonas sexuales o de
cópula, varios autores ha sugerido su presencia en triatominos sobre la base de
estudios de comportamiento y electrofisiológicos Baldwin et al. (1971) por ejemplo
observó que la presencia de compuestos volátiles obtenidos de la cópula de Rhodnius
prolixus atraían a machos de Rhodnius en ausencia de las hembras, sin embargo no
hubo intentos de aislar los compuestos presentes. Por otro lado, Ordaza et al (1986),
mostró que extracto de hexano colectados de expresiones volátiles que quedaban en
las cápsulas de vidrio donde se encontraban ejemplares hembras de Triatoma mazzottii
eran atractantes para machos de la misma especie, también en esta ocasión no hubo
intentos de aislar definitivamente los compuestos.
Manrique y Lazzari (1995) mostró que ejemplares machos de T. infestans se agregaban
entorno a un par en cópula, sugiriendo la presencia de feromonas sexuales; este hecho
fue posteriormente confirmado por De Brito Sánchez et al (1995) quien demostró un
aumento en la excitación de las células olfatorias de las antenas de machos de T.
infestans ante la presencia de pares en cópula. Se piensa que estos compuestos son
liberados por las glándulas de Brindley (Hack et al, 1980; Juárez & Brenner, 1981). Un
proyecto desarrollado por nuestro grupo dejó importantes aportes al conocimiento de
los semioquímicos de T. infestans y su capacidad atractante. Una serie de nuevos
compuestos que mostraron capacidad atractante, como el hexanal, heptanal, nonanal,
dipropilsulfoxido, y metilbutanol y/o metilbutanol y benzaldehido ((INCO DC, 2002).
61
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ANTECEDENTES
En los bioensayos laboratoriales que antecedieron a los ensayos de campo, se
observaron respuestas de atracción significativas cuando se colocaban en adultos
hembras, especialmente con aldehídos alifáticos los cuales mostraron que el nivel de
atracción era altamente dosis dependiente; si el adulto era un macho, los resultados
fueron de menor magnitud (INCO-DC, 2000, 2002; Fontan et al 2002). Es importante
señalar que el hexanal es el aldehído alifático más abundante, sin embargo puede tener
actividad a bajas dosis (Cork et al 2001, Cork et al 2001a, Rojas de Arias et al 2002).
Las feromonas de agregación y las relacionadas con el comportamiento sexual de estos
triatominos son actualmente consideradas de particular interés. Es así que en recientes
estudios de Fontan et al. (2001) mostró que benzaldehidos y aldehídos alifáticos
(heptanal y hexanal) atraen hembras de T.infestans; dispositivos de hexanal y
benzaldehido (20:1 y 40:1) mostraron un efecto aditivo en hembras, mientras que el
Nonanal fue atractivo para los machos.
El procedimiento utilizado para estos hallazgos puede resumirse como sigue.
Compuestos volátiles emitidos por machos y hembras de T. infestans antes y durante la
cópula se recogieron en los filtros de Porapak-Q, absorbidos con diclorometano y
analizados por cromatografía gaseosa después de la confirmación de la capacidad
atractante en un ensayo biológico.
El análisis químico confirmó la presencia de los siguientes compuestos en insectos que
se encontraban en cópula: (R, S)-2- y 3-metilbutano-1-ol en una razón de 2:1; ácidos de
cadena corta (etanólico y ácido nonanoico); ácidos de cadenas largas como el ácido-9octadecenoico; aldehídos` alifáticos, benzaldehído y dipropilsulfoxido. Estudios
electroantennograficos (EEA) realizados con series “homólogas” de “aldehídos
alifáticos” con hembras y machos de T. infestans indicaron que, para una dosis
administrada, las respuestas de EEA producidas en ambos sexos aumentaron en las
cadenas hasta nonanal, después la actividad descendía. La fuerza atractiva de los
componentes del vestigio no ácido identificados en los volátiles se probaron en hembras
y machos de T. infestans, en un ensayo biológico usando un método de seguimiento de
video (Fontan et al 2001).
Aldehídos alifáticos C6 a `C10 fueron evaluados: hexanal (1-100 mg) y heptanal (10
mg) fueron atractivos a la hembras, las dosis altas de octanal y nonanal (1-100 mg)
fueron no atractivos para machos y hembras, pero las dosis bajas de nonanal (0.01-0.1
mg) fueron atractantes para machos. El benzaldehído fue sumamente atractivo para
hembras a dosis bajas (0.05- 0,1 mg). El 3-metillbutano-1-ol fue atractivo para machos a
dosis alta (1.000 mg). El (S) o (S, R) 2-metil-butan-1-ol fue atractivo para machos y
hembras (1-1.000 mg). Las mezclas de hexanal y el benzaldehído (20:1 y 40:1)al ser
probados son hembras mostraron un efecto aditivo sobre la atracción al comparar los
resultados del hexanal solo (Fontan et al 2001). Es importante mencionar que estos
compuesto no han sido identificados en las glándulas de Brindley o en glándulas meta
torácicas de T. infestans (Cruz-López et al., 1995).
62
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Los ensayos anteriormente mencionados precedieron a ensayos de pre-campo
realizados en Punilla Argentina en gallineros experimentales y en viviendas de zonas de
alta endemia chagásica en Paraguay como parte de un proyecto denominado
“Desarrollo de una trampa cebada para uso en el control de vectores de la enfermedad
de Chagas” el cual ha sido desarrollado por dos grupos de investigación, el primero
perteneciente al Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional e Asunción, Paraguay y el segundo al Centro de Investigaciones de Plagas de
la Argentina. Estos dos grupos vienen de trabajar en un proyecto interinstitucional
financiado por la Comunidad Económica Europea, donde se desarrolló el sistema de
trampas y se identificaron los compuestos putativos como atractantes mencionados
anteriormente. Sin embargo en la fase III de dicho proyecto que correspondió a la fase
de campo, se alcanzó a evaluar el modelo de caja sensora y algunos ensayos
preliminares de mezclas compuestos identificados, no obteniéndose resultados
concluyentes. En esta segunda etapa de la evaluación de las cajas sensoras con
atractantes se ha contado con el financiamiento del Programa de apoyo a
investigaciones operacionales del TDR/OMS.
METODOLOGIA
Este trabajo correspondió a un estudio experimental de campo con procesos de pre y
post-intervención para medir la presencia o ausencia de triatominos en las viviendas a
través de trampas con atractantes (feromonas de triatominos) y sin ellos. Las medidas
de post-intervención se realizaron a los 1,3 y 6 meses de su colocación dentro de las
viviendas confirmadamente negativas, por búsqueda manual de triatominos por parte
del personal de proyecto a través de captura de los insectos durante una hora / hombre
en las viviendas y peridomicilio cuando los había.
Se colocaron dos trampas por vivienda (a 1.5 m del suelo), con y sin feromona
respectivamente y en paredes opuestas y se realizó la observación y revisión de las
trampas colocadas en las paredes dentro de las viviendas en los periodos arriba
mencionados a fin de determinar la presencia de triatominos o sus rastros. Si las
trampas eran declaradas positivas se reemplazaban por nuevas trasladándoles el
dispositivo con la feromona cuando era el caso.
La zona de estudio correspondió al Chaco Central, en las comunidades de Jope y
Tiberia pertenecientes a la Asociación Indígena Menonita (ASCIM), la zona queda a 486
Km. de Asunción y corresponde a un área semiárida de vegetación xerofítica con
escasez de agua durante largos periodos, el promedio de precipitación anual es de 600
mm. y la temperatura anual promedio es de 26 ºC. Son comunidades que se dedican a
la agricultura de granos en forma precaria y se caracterizan por sus antecedentes de
recolectores y cazadores.
RESULTADOS Y DISCUSION
Se analizaron las exposiciones de 1, 3 y 6 meses de las trampas cebadas con y sin
aldehídos, en 95 viviendas. Un total de 86 viviendas fueron efectivamente evaluadas a
63
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
los 3 meses, 16 de ellas presentaron sensores con feromonas con triatominos dentro
de las trampas, mientras que 10 estaban positivos entre los controles La captura
manual hora/hombre arrojó un número menos de viviendas positivas (Tabla 1)
La sensibilidad observada en las trampas que contenían aldehídos presentó resultados
que iban desde 80% hasta 94% a los 3 meses de exposición, decayendo la detección
en meses posteriores.
Es importante señalar que no hubo especificidad con relación a la especie de
triatominos capturado dentro de la trampa pues a lo largo del proceso experimental se
capturaron triatominos correspondientes a las especies de T. infestans, T. sordida y T.
guayasana.
TABLA 1. PRESENCIA DE TRIATOMINOS EN SENSORES CON Y SIN HEXANAL Y
BUSQUEDA ACTIVA EN LOCALIDADES INDIGENAS DEL CHACO A LOS TRES
MESES DE EXPOSICION
Localidades
JOPE
TIBERIA
TOTAL
Sensores con
Sensores sin
Búsqueda
Total de
aldehídos
aldehídos
hora/Hombre
viviendas
evaluadas Positivos negativos positivos Negativos positivos negativos
47
12
35
6*
41
3**
44
39
4
35
4*
35
1
38
86
16
70
10
76
4
82
* Ambos sensores positivos en la misma vivienda
** Un adulto hembra de T. infestans en la cama; 2 T. infestans adultos hembras en pared, un adulto de T.
sordida hembra en gallinero
En términos de captura el sistema ha mostrado ser capaz de capturar el doble de
insectos que los controles durante los 6 meses de exposición, no siendo aún suficiente
para mostrar diferencias estadísticamente significativas en los escenarios evaluados.
Las trampas con feromonas han permitido también la detección de ninfas de T.
infestans, aún cuando no fueron capturadas en los controles ni por captura manual, lo
cual nos indica que es un instrumento útil para la detección precoz de colonizaciones en
viviendas químicamente rociadas y en fase de vigilancia. Es importante señalar que la
captura de triatominos fue siempre superior en los sensores con las feromonas que sin
ellas. Al comparar las trampas con y sin hexanal en forma pareada no se observaron
diferencias estadísticamente significativas.
Para futuras intervenciones se pretende mejorar el sistema de liberación de las
feromonas, más allá de tres meses de exposición. Se tiene previsto además, el ensayo
de mezclas de estas feromonas con aquellas que puedan potenciar su acción y dar la
base de un atractante para ser usado en el sistema y aumentar los ensayos a otras
especies potencialmente vectoras ya que en este estudio se comprobó que tres
especies fueron capturadas en las trampas experimentales, sin embargo en los ensayos
de laboratorio previos a este estudio se determinó que las composiciones de la glándula
de Brindley presentaba diferentes compuestos en poblaciones provenientes de
diferentes zonas de la Argentina (INCO DC, 2002), por lo que se debería testar la
64
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
capacidad de la base atractante sobre estas poblaciones de triatominos en diferentes
zonas del país.
Por otro lado se ha mencionado en la bibliografía que la incorporación de químicos que
permitan ser mas sensibles a las trampas que se utilizan para la captura de especies
silvestres daría un gran impulso a los estudios de comportamiento de especies
secundarias potencialmente vectoras (Abach Franch et al, 2000; Noireau et al., 2002),
por lo que futuros ensayos con estas feromonas podrían arrojar interesantes resultados
en este campo de la investigación al no haberse observado una atracción especie
específica.
Además de las investigaciones de semioquímicos es importante señalar que otros
estudios no menos importantes se realizan en pro de la búsqueda de nuevas
herramientas que faciliten las acciones de vigilancia y control luego de rociado químico,
como por ejemplo la introducción de estudios morfométricos y de la dinámica espacio
temporal de triatominos para contribuir al conocimiento de las especies vectoras están
permitiendo dilucidar el comportamiento del T. infestans en diferentes ambientes, en
especial en el fenómeno de reinfestación luego de la intervención química de los
programas de control (Gurtler, 2004: Gorla, 2004). Estudios sobre las funciones de los
receptores tales como las sensillas antenales (Catalá, 1997), que gobiernan la
respuesta de los triatominos a los químicos u otros estímulos que aún no han sido
explotados como para contribuir a los propósitos de los programas de control y los
estudios de patrones de hidrocarburos cuniculares dentro de una misma especie
(Juarez, 2004), conjuntamente con los estudios citogenéticos de triatominos, son de
particular importancia cuando la especie principal doméstica ha sido eliminada y existe
un proceso de reemplazo desde el área silvestre Es importante destacar que los
estudios citogenéticos ya han demostrado la gran variabilidad de contenido de ADN que
presenta el T. infestans en diferentes áreas del Cono Sur, lo cual podría estar
relacionado a da la habilidad de sobrevivir, reproducirse y dispersarse en distintos
ambientes (Panzera, 2004).
Finalmente cabe puntualizar que en el dinámico comportamiento de las especies de
triatominos que viven en escenarios de distinto riesgo epidemiológico para la
enfermedad de Chagas es labor de los investigadores ahondar en estudios que
permitan a los programas de control prever futuros fenómenos tales como, los de
invasión doméstica por especies secundarias potencialmente vectoras, fenómenos de
resistencia a los insecticidas en uso o estudio de especies de mayor adaptación a
diferentes ambientes, ya que por su eventual condición doméstica pensemos que
irremediablemente están siendo eliminadas.
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68
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Diferencias morfométricas entre Rhodnius prolixus Stål, 1859 y R.
pallescens Barber, 1932
Nicolás Jaramillo O., Harling Caro-Riaño
Instituto de Biología, Universidad de Antioquia
A.A. 1226, Medellín, Colombia
[email protected]
Resumen
Se empleó el análisis generalizado de Procrustes para cuantificar y visualizar las
diferencias en la conformación de alas y cabezas de Rhodnius pallescens y R. prolixus.
Se encontraron conformaciones biológicas muy diferentes en ambas especies, las
cuales no fueron producto del crecimiento alométrico. Las diferencias se visualizaron
como deformaciones de las alas y cabezas respecto a las configuraciones consenso
entre las dos especies."Los cambios modificaron la posición relativa de todos los puntos
estudiados, aunque se observaron diferencias más acentuadas en algunos de ellos. R.
pallescens presentó un dimorfismo sexual de la conformación alar, lo cual no se
observó en R. prolixus; hallazgo que se interpretó como un marcador morfológico de los
hábitos fundamentalmente silvestres de R. pallescens por contraste con los domésticos
de R. prolixus.
Palabras claves: morfometría geométrica, análisis generalizado de Procrustes,
Triatominae, enfermedad de Chagas, Rhodnius, thin-plate spline.
Introducción
Al interior del género Rhodnius Stål, 1859 se distinguen tres grupos por la morfología de
las estructuras fálicas, la morfometría de cabezas y alas y los perfiles electroforéticos de
isoenzimas, del ADNmt y de RAPD: el “complejo prolixus” formado por R. prolixus, R.
robustus, R. neglectus, R. domesticus y R. nasutus; el “complejo pallescens” formado
por R. pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis y un grupo probablemente basal
formado por R. paraensis, R. pictipes, R. dalessandroi, R. brethesi y R. stali; para las
demás no se han encontrado elementos morfológicos y moleculares que las agrupen
(Dujardin et al., 1999a; Moreno et al., 1999; Schofield y Dujardin, 1999). Los principales
representantes de los dos primeros grupos, R. prolixus y R. pallescens se diferencian
fundamentalmente por el tamaño y la pigmentación corporal (Lent y Wygodzinsky,
1979). La primera especie varia entre 17,5 y 21,5 mm; mientras que la segunda entre
21,5 y 23,5 mm. La pigmentación de R. prolixus es café amarillento pálido con marcas
café oscuras en varias regiones del cuerpo y apéndices; mientras que R. pallescens se
distingue por presentar un color general café amarillento, cubierto con manchas oscuras
y parches más claros, lo cual le da un aspecto general moteado, especialmente en las
patas y el pronoto. A nivel ecológico R. prolixus se ha adaptado extremadamente bien a
los domicilios humanos; sin embargo, hay registros de focos silvestres habitando en
palmas (Gamboa, 1962), pero hasta ahora no se ha demostrado un intercambio
69
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
genético con las poblaciones domésticas. R. pallescens, por su parte, se encuentra
fundamentalmente en ecosistemas silvestres o peridomésticos. Su hábitat principal son
las palmas Attalea butyracea y desde allí frecuentemente alcanza los domicilios
(Christensen y de Vásquez, 1981) donde en algunas ocasiones logra hacer varias
rondas del ciclo de vida, pero aparentemente sin la capacidad de establecerse
definitivamente.
Evidentemente, a partir de un ancestro común, ambas especies siguieron caminos
evolutivos propios, progresivamente divergentes en el tiempo. Schofield y Dujardin
(1999) presentan evidencias de que se separaron temprano en la historia de los
Rhodniini, a partir de una especie ancestral que habitaba en el Amazonas y que pudo
ser semejante a R. pictipes.
Surge la inquietud de si el tiempo transcurrido desde que las dos especies iniciaron
recorridos diferentes, a partir de una ancestral, ha sido suficiente para modificar su
arquitectura básica, no obstante haber evolucionado con hábitos alimenticios, de
supervivencia y reproductivos semejantes, en condiciones macro climáticas
relativamente homogéneas. Una manera de responder esta inquietud es hacer uso de
la morfometría geométrica para analizar la variación de la conformación morfológica. La
morfometría geométrica es una herramienta analítica poderosa para capturar la mayor
cantidad de información biológica posible de una estructura anatómica. Además,
permite restituir a posteriori la configuración geométrica fundamental para analizarla
visualmente. Para ello, elimina los elementos no biológicos que en conjunto con la
conformación dan cuenta del aspecto actual, lo cual resulta en un poder estadístico
mayor que el de la morfometría tradicional (Rohlf y Marcus, 1993).
Aprovechando el poder de ésta, relativamente nueva herramienta metodológica (Adams
et al., 2004), queremos describir la arquitectura de alas y cabezas de R. prolixus y R.
pallescens haciendo un análisis comparativo de sus diferencias y semejanzas.
Esperamos con ello contribuir al conocimiento de la morfología de ambas especies.
Materiales y métodos
Triatominos: Se emplearon 35 machos y 35 hembras de R. pallescens colectados en un
rango que cubre gran parte de la distribución de la especie: el corregimiento panameño
de Chilibre en la zona del canal de Panamá y los municipios colombianos de San
Onofre y Galeras (departamento de Sucre), San Carlos (departamento de Antioquia) y
San Bernardo del Viento (departamento de Córdoba). Se usaron, además, 20 machos y
20 hembras de R. prolixus colectados en el municipio de San Luis, departamento del
Casanare. Las mediciones fueron tomadas con la ayuda de una cámara lúcida fijada a
un estéreo microscopio, en cabezas montadas sobre triángulos de cartulina fijados con
alfileres y en alas montadas entre laminas de vidrio cubre y portaobjetos.
Morfometría geométrica: Se seleccionaron puntos anatómicos sobre las cabezas y las
alas de acuerdo con los criterios definidos por Bookstein (1991). La unión de tales
puntos representa la arquitectura geométrica de la estructura morfológica estudiada
(Figura 1).
70
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 1. Secuencia de puntos anatómicos seleccionados sobre cabezas y alas.
La unión con líneas de los puntos anatómicos genera las configuraciones geométricas
analizadas en este trabajo.
Los puntos anatómicos seleccionados se convirtieron en matrices de coordenadas
bidimensionales las cuales se sometieron al análisis generalizado de Procrustes (AGP),
el algoritmo más usado en morfometría geométrica (Adams et al., 2004; Bookstein,
1991; Rohlf y Marcus, 1993; Rohlf y Slice, 1990). Consiste en superponer las
configuraciones geométricas de las estructuras biológicas de tal manera que se
eliminen los efectos de la escala (el tamaño), de la orientación y de la posición. La
superposición, matemáticamente óptima, se hace con respecto a una configuración de
referencia (la configuración promedio de las estructuras estudiadas), utilizando el
criterio de los mínimos cuadrados. Al final del proceso se obtiene una matriz de
71
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
variables continuas que contienen toda la información de la conformación y que está
libre de la variación no biológica presente en las mediciones iniciales.
Se pudo analizar visualmente las diferencias de conformación y la dirección en que se
dan los cambios entre los individuos y las especies mediante la función matemática de
placas delgadas (thin-plate spline) que se interpola en el AGP.
Las variables de la conformación derivadas del AGP se utilizaron para comparar las
especies mediante análisis discriminante. Con este análisis se pudo ordenar los
individuos en el espacio multivariado de la conformación, enfatizando en la variación
inter-especie con respecto a la variación intra-especie. El análisis efectuó, además,
análisis multivariado de varianza (MANOVA) para asociar niveles de significancia
estadística a la variación inter-especies, lo cual permitió evaluar hipótesis relacionadas
con la igualdad de las conformaciones medias. También, proveyó funciones
discriminantes que a posteriori permitieron reclasifican los individuos, validando la
asignación inicial de las especies (Manly, 1986).
Finalmente, se examinaron los cambios de conformación que resultaron de los cambios
de tamaño (alometría). La velocidad de crecimiento relativa de una estructura biológica
respecto a otra(s) o al organismo total puede variar y esto conlleva variación de la
conformación. Los efectos alométricos se examinaron mediante análisis multivariado de
regresión de la covarianza entre el tamaño y la conformación. Las variables de
conformación operaron como variables dependientes, mientras que se usó como
variables independientes la especie y el estimador de tamaño (el tamaño centroide)
obtenido previo al AGP, de acuerdo con el protocolo habitual (Bookstein, 1991).
Resultados
Dimorfismo sexual: las cabezas y alas de R. pallescens y R. prolixus mostraron
diferencias significativas de tamaño entre sexos. Igualmente, las cabezas y alas de R.
pallescens mostraron diferencias significativas de la conformación entre sexos; pero R.
prolixus no presentó dimorfismo sexual de la conformación (Tabla 1).
Variación de la conformación: La conformación de las alas y de las cabezas de machos
y hembras de R. pallescens es muy diferente (Figura 2, Tabla 2). La reclasificación por
las alas, de los individuos en sus especies fue perfecta (100%). La reclasificación por
las cabezas fue casi perfecta. Tanto los machos como las hembras de R. pallescens se
reclasificaron correctamente en un 97% (34/35) mientras que R. prolixus se reclasificó
en un 100%.
72
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 1. Dimorfismo sexual de conformación y tamaño. El dimorfismo sexual de la
conformación se evaluó por pruebas MANOVA, en el cual el sexo actuó como variable
independiente y las variables de conformación (derivadas del AGP) como variables
dependientes. El dimorfismo sexual de tamaño se evaluó por pruebas de t-student, en
el cual el sexo actuó como variable independiente y la variable de tamaño isométrico
(tamaño centroide) como dependiente. g.l. num./denom.: grados de libertad
numerador/denominador.
Variación de la conformación
Wilks lambda
F
g.l. num./denom.
p
Variación del tamaño
t
R2
g.l.
p
R. pallescens
cabezas
alas
0,86
0,65
0,75
5,72
12/57
6/63
0,70
<0,0001
R. prolixus
cabezas
0,72
0,82
12/26
0,63
alas
0,74
1,95
6/33
0,10
3,71
0,17
68
0,0004
5,14
0,41
37
<0,0001
10,13
0,73
38
<0,0001
4,42
0,22
68
<0,0001
Tabla 2: Diferencias en la conformación de cabezas y alas de R. pallescens y R.
prolixus. Los valores son los resultados de análisis discriminantes efectuados sobre las
variables de conformación derivadas del análisis generalizado de Procrustes. g.l.
num./denom.: grados de libertad numerador/denominador.
cabezas
alas
Machos
Hembras
Machos
Hembras
Wilks lambda
0,250
0,175
0,098
0,078
F
10,64
16,09
73,67
94,25
g.l. num./denom.
12/42
12/41
6/48
6/48
p
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Dist. Mahalanobis
3,56
4,46
6,19
7,00
73
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 2. Ordenaciones producidas por análisis discriminantes. Las alas (A y B) y
las cabezas (Cy D) de R. pallescens (círculos abiertos) y R. prolixus, (círculos cerrados)
en el espacio multivariado de la conformación. Solo el eje horizontal es válido. F.C.:
factor canónico. Valores de los F.C.: A desde -5,559 a 5,086; B desde -6,422 a 4,759; C
desde -4,569 a 3,634 y D desde -4,841 a 3,392.
74
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Alometría: Las diferencias de tamaño en las alas y cabezas de machos y hembras no
explicaron las diferencias de conformación. El análisis de regresión multivariado de la
covarianza no fue significativo en ninguno de los casos (Tabla 3).
Tabla 3. Alometría. Se evaluó con análisis multivariado de regresión de la covarianza.
Los valores corresponden al efecto de la interacción entre la especie y el tamaño con la
conformación. g.l. num./denom.: grados de libertad numerador/denominador.
cabezas
alas
Machos
Hembras
Machos
Hembras
Wilks lambda
0,75
0,79
0,76
0,920
F
1,13
0,86
2,73
0,664
g.l. num./denom.
12/40
12/39
6/46
6/46
p
0,363
0,590
0,045
0,679
Visualización de las diferencias de conformación: La función de placas delgadas (thinplate spline) que se interpola en el AGP permitió observar las diferencias de
conformación como deformaciones de rejillas con respecto a una configuración
consenso para cada estructura y sexo (Figura 3). En general, no se observaron
diferencias importantes entre sexos, pero sí entre especies. Los cambios interespecíficos fueron generales, modificando la posición relativa de todos los puntos
estudiados, aunque se observaron diferencias más acentuadas en algunos de ellos.
Globalmente, la porción membranosa de las alas de R. pallescens se retrajo hace la
parte coriacea, cuya frontera son los puntos 1 y 2. Se notó un movimiento del punto 2
hacia la parte media del ala de R. pallescens, a la vez que los puntos 3 y 5 se acercaron
uno al otro y el punto 1 se movió en dirección a la bisagra del ala. Como consecuencia
se retrajo el extremo posterior del ala comprendido entre los puntos 2 y 3, generando
una lámina más delgada que la de R. prolixus. Las alas de esta especie, por su parte,
son más anchas porque sus puntos se movieron en direcciones completamente
opuestas. Los puntos 2 3 se movieron en dirección ortogonal uno al otro, mientras que
los puntos 3 y 4 se movieron en direcciones opuestas alejándose entre sí; el punto 1 se
movió en dirección a la parte membranosa. Es de anotar, que parece haber una
tendencia de los puntos 1, 4 y 5 a moverse a lo largo de la longitud de las venas (Figura
3).
Las diferencias en la conformación de las cabezas de R. pallescens y R. prolixus están
dadas por movimientos más cortos que los de las alas; pero, más destacados en la
parte posterior de la cabeza. Tales movimientos de la parte posterior repercutieron de
manera importante sobre la porción anteocular, haciéndola más elongada y delgada en
R. pallescens y más ancha y corta en R. prolixus. En esta especie, los puntos
correspondientes a partes bilaterales de la cabeza se alejan entre sí; más
acentuadamente entre los puntos 3 y 6, situados en la parte posterior de los ojos
(Figura 3).
75
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Discusión
El aspecto general del cuerpo de cualquier organismo está fuertemente relacionado con
sus hábitos de vida y con las estrategias para sobrevivir y reproducirse. A diferencia del
genoma, la morfología esta en contacto directo con las condiciones físicas del ambiente
y con los otros organismos. Probablemente por ello Falconer (1996) afirma que los
caracteres métricos son los primeros que cambian en el transcurso de la evolución. Su
arquitectura responde al compromiso entre las demandas del entorno (biótico y abiótico)
y las del genoma (individual y del grupo).
Uno de los rasgos informativos sobre el modo de vida de las especies, es el dimorfismo
sexual. Dujardin et al., (1999b) recomendaron el dimorfismo sexual de tamaño como
una rasgo a tener en cuenta en los estudios de adaptación de los Triatominae a
ambientes domésticos. Los resultados de estos autores demuestran que el dimorfismo
sexual disminuye en los ejemplares domésticos o de laboratorio con respecto a sus
parientes del campo. En nuestro trabajo el dimorfismo sexual de tamaño fue
significativo para R. prolixus y R. pallescens; pero no ocurrió lo mismo con el dimorfismo
de la conformación. La conformación alar de R. pallescens fue diferente para machos y
hembras, pero no para R. prolixus. En consecuencia, por primera vez se presenta un
marcador morfológico que probablemente señala la característica silvestre de R.
pallescens, por contraste con R. prolixus.
La variación morfológica de la conformación puede estar asociada a diferentes
ambientes o a diferentes modos de vida y ser el resultado de causas macro y micro
evolutivas. Entre ellas está la aclimatación a diferentes biotas mediante la expresión
diferencial de un genotipo común (plasticidad fenotípica), la expresión de polimorfismos
genéticos seleccionados por tener la más alta eficacia biológica en cada entorno físico
particular o ser el subproducto de la variación en el crecimiento individual, lo cual se
conoce como alometría. En nuestro trabajo, la variación de conformación no se
encontró asociada a la variación de tamaño; es decir, no se encontraron evidencias de
efectos alométricos. Las diferencias de conformación libres de alometría muy
seguramente indican que las diferencias genéticas entre las especies son estables y
han sido probablemente adquiridas después de una adaptación prolongada a
ecosistemas diferentes: R. pallescens al silvestre y R. prolixus al doméstico.
Las diferencias de conformación observadas entre las especies fueron profundas,
permitiendo a los análisis discriminantes hacer reclasificaciones prácticamente
perfectas. Esto confirma la gran divergencia evolutiva que probablemente comenzó muy
al inicio de la separación de las especies de Rhodniini (Schofield y Dujardin, 1999).
Pero también puede señalar la gran plasticidad morfológica de estos organismos. Por
ejemplo, la parafilia de Rhodnius respecto a Psammolestes, soportada en datos
moleculares (Hypša et al., 2002; Lyman et al., 1999; Monteiro et al., 2000), indica que
los miembros de la tribu Rhodniini sufrieron rápidamente grandes cambios morfológicos,
que resultaron en la pérdida de los caracteres ancestrales compartidos por los
miembros de este grupo monofilético. Sin embargo, es importante anotar que las
diferencias morfológicas se corresponden con diferencias importantes a nivel molecular
(Dujardin et al., 1999a; López y Moreno, 1995; Jaramillo et al., 2001).
76
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 3. Discriminación de la conformación. Las deformaciones de las rejillas
corresponden a las diferencias en conformación de las alas (arriba) y cabezas (abajo)
de R. pallescens y R. prolixus con respecto a una configuración consenso. Los vectores
señalan la dirección de movimiento de los puntos anatómicos.
La función tps (thin-plate spline) permitió reconstruir la estructura biológica básica de
alas y cabezas. Mostró visualmente las diferencias de conformación entre ambas
especies; señalando además la dirección que tomaron los cambios morfológicos
durante la divergencia evolutiva. Este es uno de los atractivos importantes de la
morfometría geométrica: poder describir en detalle la conformación de las estructuras
biológicas, libres de los efectos no-biológicos.
En conclusión, la morfometría geométrica permitió analizar pormenorizadamente la
variación de conformación entre R. pallescens y R. prolixus, contribuyendo al
conocimiento de la morfología de ambas especies. La variación morfológica puede
tener implicaciones profundas en la biología de los organismos; por ejemplo, en los
insectos transmisores de parásitos puede influir en su capacidad vectorial, su rango de
dispersión y su eficacia reproductiva. Se comprende, entonces, que su conocimiento es
de gran importancia para diseñar campanas de control enfocadas, más eficaces y
eficientes en sus costos.
77
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Como nota final, podemos decir que las alas son más informativas que las cabezas,
probablemente por ser una lámina bidimensional y por ser más tolerante a los cambios
significativos de conformación que las cabezas. Se recomienda, entonces, emplear con
preferencia esta estructura para los estudios morfológicos basados en la morfometría
geométrica.
Agradecimientos
Este trabajo contó con el apoyo financiero de Colciencias (proyecto No. 1115-0511485), Fundación para la Promoción y el Desarrollo de la Investigación y la Tecnología
del Banco de la República de Colombia (proyecto No. 1246), la Universidad de
Antioquia (proyecto CODI No. 8840CPT016) y la Presidencia de Gobierno de la
Generalitat Valenciana, España (dossier 2000/3042). Este trabajo se ha beneficiado de
la colaboración internacional a través de la red ECLAT, mediante apoyo logístico.
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Schofield CJ, Dujardin JP. 1999. Teorías sobre la evolución de Rhodnius. Actualidades
Biológicas. 21:183-197.
79
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS TRANSFUSIONAL
EN COLOMBIA
Título abreviado: Chagas transfusional
Mauricio Beltrán D, Maria Isabel Bermudez , Maria Cristina Forero CH, Maribel
Ayala G, Magda Rodríguez.
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Red Nacional de Bancos de Sangre, Colombia.
Correspondencia: Mauricio Beltrán D, Instituto Nacional de Salud, Bogotá. Avenida calle 26 No.51-60.
Dirección electrónica: [email protected]
Introducción
La enfermedad de Chagas es un problema serio de salud pública en varios países de
América Latina. (1).
Las transfusiones sanguíneas son la segunda fuente más importante para infecciones
por T. cruzi en Latinoamérica (2) La transmisión por infección sanguínea ha tomado
enorme importancia, debido a los fuertes movimientos migratorios de infectados con T.
cruzi hacia zonas urbanas. (3-7).
A diferencia de los derivados sanguíneos obtenidos industrialmente, todos los
componentes sanguíneos lábiles son infectantes para T. cruzi, se estima que el riesgo
de infección vía transfusión de una unidad infectada varía entre 20 y 40%.
Este riesgo sin embargo, puede incrementarse entre otras causas por la obtención de
sangre de donantes de reposición o coacción y la presencia del vector en la zona (810).
En Colombia existe transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi principalmente en los
departamentos de Arauca, Boyacá, Casanare, Cundinamarca, Santander y Norte de
Santander, aproximadamente 7% de la población nacional presenta la enfermedad y
23% de la población esta en riesgo de infección (11).
Hasta 1993 pocos estudios se habían realizado para determinar la infección por T. cruzi
en donantes de sangre y estos revelaban una seroprevalencia de entre 2.2% y 7.5%
(12-14).
En 1994 se realizó un estudio con cobertura nacional que permitió estimar una
prevalencia en donantes de sangre de 2% que variaba entre 1% para zonas
consideradas no endémicas para el vector y 3% en zonas endémicas. (16)
Con base en estudio y apoyado en la reglamentación para bancos de sangre existente
a esa fecha el Ministerio de Salud hoy de Protección Social de Colombia emitió la
resolución 001738 de 1995 en la que “se ordena la práctica de la prueba de serología
80
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
para Trypanosoma cruzi en todas y cada una de las unidades de sangre recolectadas
por parte de los Bancos de Sangre” (17).
Posteriormente se han reportado seroprevalencias de anticuerpos anti-T. cruzi en
donantes a nivel nacional cercanas al 1%, siendo los departamentos tradicionalmente
endémicos de la enfermedad los que presentan las mayores prevalencias Casanare
9.58%, Guaviare 3,3%, Cesar 1.8% y Santander 1.7%. (18,19).
El objetivo de este trabajo consistió en estimar el impacto del tamizaje en el control
transfusional de la Enfermedad de Chagas en Colombia.
Materiales y métodos
Se analizó la información enviada por los bancos de sangre a través de de las
coordinaciones seccionales de bancos de sangre desde 1994 hasta 2004.
Las variables de interés fueron: total de unidades de sangre obtenidas, unidades de
sangre no tamizadas, unidades de sangre reactivas a anticuerpos contra T. cruzi. Se
estimó además, el número de individuos infectados por Infección Transfusional para
Chagas por no tamizar todas las unidades de sangre para T. cruzi asumiendo que estas
unidades no fueron fraccionadas y se transfundieron como sangre total a un individuo al
menos, para ello se utilizó la formula propuesta por la OPS y se tomó como infectividad
de Chagas el 20%.
Resultados
Durante estos 11 años los bancos de sangre recolectaron un total de 4’ 659.349
unidades de sangre, de las cuales se analizaron para anticuerpos anti-T. cruzi 4´
143.626 (88,99%). La cobertura de tamizaje presentó una variación de 6,77% en 1994 a
99,99% en el año 2004. Tabla 1.
La seroprevalencia varió entre 2,3% y 0,44% la mayor seroprevalencia se presentó en
la región de Orinoquía, Centro Oriente y Amazonia con 2,61%, 1,08%, 0,91%
respectivamente, siendo los departamentos de Casanare (7,84%), Guaviare (3,67%),
Arauca 2,90%, Norte de Santander (2,6%), Santander (1,74%), Caquetá 1,04% y
Tolima 0,96% los que presentaron las más altas reactividades a anticuerpos anti -T.
cruzi.
Desde 1994 se evidenció una disminución en el número estimado de individuos que
podrían haber sido infectados con Chagas por falta de tamizaje de las unidades donadas,
pasando de 1426 casos en ese año a menos de 1 caso en el año 2004 Tabla 1.
El mayor número de probables infectados se evidenció en la región de Centro Oriente
con 985, occidente con 687, Costa Atlántica 187, Orinoquía 51 y Amazonia 20 casos;
siendo los departamentos de Norte de Santander, Tolima, Antioquia, Caldas, Cesar,
Magdalena, Meta, Casanare, Arauca y Caquetá los que aportaron el mayor número de
casos.
81
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
En total de 31291 unidades de sangre reactivas a T. cruzi fueron detectadas por el
tamizaje serológico, el mayor número de casos de donantes de sangre reactivos a
anticuerpos anti-T.cruzi por cada 10 000 unidades donadas se presentó en el año de
1994 con 230 descendiendo luego a 44 casos en el año 2004. Gráfica 1.
Discusión
El tamizaje para T. cruzi de las unidades sangre recolectadas se hizo obligatorio a partir
de 1995, llegando a 99.9% en 1997 y se ha venido incrementando acercándose al 100%.
Por tanto, cada vez es menor la posibilidad de administrar una unidad de sangre sin que
previamente haya sido analizada para anticuerpos anti – T. cruzi. (20)
Comparando la cobertura de tamizaje y la prevalencia de infección por T. cruzi desde la
introducción del tamizaje en 1995 hasta el año 2004 se halló una reducción en el
número estimado de casos de IIT por Chagas de 1426 en 1994 a menos de un caso en
el año 2004 situación que muestra ampliamente el impacto en salud pública de esta
estrategia de control de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que estos resultados son solo un estimativo ya que no se tuvieron en cuenta los
valores predictivos de las pruebas serológicas realizadas en los diferentes bancos de
sangre del país, y tampoco se consideró que una unidad de sangre infectada al
fraccionarse podría ser transfundida a más de un individuo o simplemente no ser
transfundida. De otro lado, si suponemos que las 31.291 unidades reactivas a T. cruzi
no se hubiesen detectado y se transfundieran cada una a un receptor sin ser fraccionadas
en otros componentes sanguíneos se estima que aproximadamente 6258 nuevas
infecciones con T. cruzi se habrían presentado, sin embargo estas nuevas infecciones
fueron evitadas gracias a la implementación del tamizaje serólogico. De otro lado, (21,
22).
Como se descrito en estudios previos los departamentos de Norte de Santander,
Tolima, Antioquia, Caldas, Cesar, Magdalena, Meta, Casanare, Arauca y Caquetá los
que presentan el mayor riesgo para adquirir una infección transmitida por transfusión
(ITT) por Chagas y de difundir esta a la comunidad, situación que es similar a la
reportada en otros estudios (22,23,24).
Apoyados en esta información esta coordinación viene organizando el programa de
vigilancia de enfermedades transmitidas por transfusión, la implementación de
controles de calidad en serología para uso en bancos de sangre, recomendaciones
sobre la selección de donantes de sangre, además de capacitar y asesorar a los bancos
de sangre en aspectos relacionados con la reducción del riesgo transfusional y manejo
de los resultados serológicos hallados.
La seroprevalencia observada para anticuerpos contra T. cruzi, muestra que entre 230 y
44 unidades de sangre por cada 10.000 donaciones están siendo eliminadas en los
bancos de sangre por reactividad a este marcador, cifras son similares a las reportadas
para otros países como El Salvador 300, Paraguay 280, Venezuela 67, Perú 26, Ecuador
15 Brasil 61. (25)
82
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Conclusiones
El tamizaje serológico disminuyó drásticamente el riesgo de infección transfusional por
Chagas.
El mayor riesgo transfusional se presentó en los departamentos de considerados como
endémicas para la presencia del vector y la enfermedad de Chagas.
Agradecimientos
Los autores expresan sus agradecimientos a los directores y coordinadores de banco de
sangre del país, a los coordinadores seccionales y Distrital de banco de sangre por la
excelente información suministrada.
Referencias
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de un Comité de Expertos de la OMS. Series de Informes Técnicos 811.Ginebra;
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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Countries: Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 1999; 94(1):413415.
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Revista de Medicina. 1963; 31:109-14.
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22. Disminución del riesgo transfusional de Chagas en Colombia, 1993 a 2004 para
someter a publicación Biomédica 2005
84
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
23. Organización Mundial de la Salud. Universidad de los Andes. Instituto Nacional
de Salud. Manual de procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad de
Chagas. Universidad de los Andes, Colombia 2001.
24. Beltrán M, Bermúdez M I, Forero M C, Rodríguez J, Ayala M. Riesgo
transfusional de Chagas en Colombia, 2003. Enviado para publicación a
Biomédica.
25. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Área
de Tecnología y prestación de servicios de Salud. Medicina Transfusional en
América Latina 1994 -2003.
Cuadro 1: Número estimado de individuos infectados por baja cobertura de tamizaje del
total de unidades de sangre obtenidas en los bancos de sangre del país. 1994 a 2004.
Unidades
Año
Unidades Tamizadas
Obtenidas
Unidades Reactivas
Cobertura de
a T. cruzi
Tamizaje
Porcentaje de
reactividad en
Número estimado de
donantes
donantes infectados
1994
332540
22523
518
6,77
2,3
1426
1995
370867
177929
2223
47,98
1,25
482
1996
393063
386506
3931
98,33
1,02
13,
1997
433901
433436
4719
99,89
1,09
1
1998
436619
435539
4682
99,75
1,07
2,32
1999
424791
423935
3793
99,8
0,89
1,53
2000
404474
403546
2672
99,77
0,66
1,23
2001
424709
423694
2429
99,76
0,57
1,16
2002
453949
452546
2118
99,69
0,47
1,31
2003
482371
481942
2003
99,91
0,42
0,36
2004
502065
502030
2203
99,99
0,44
0,03
TOTAL
4659349
4143626
31291
88,93
0,76
1930
Gráfica 1: Porcentaje de reactividad para T. cruzi en donantes de sangre, Colombia
1994 – 2004
3
No. unidades
2
1
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
19
94
0
AÑOS
85
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Estrategia de Diagnóstico Serológico de la Enfermedad de Chagas
para Estratificación Epidemiológica. Experiencia en Honduras
Carlos Ponce
Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis,
Secretaria de Salud, Tegucigalpa, Honduras.
Introducción
El diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas mediante la detección de
anticuerpos específicos anti Trypanosoma cruzi, se utiliza con diferentes propósitos:
diagnóstico clínico; investigación básica; control de la transmisión transfusional;
medición de impacto de intervenciones de control de la transmisión vectorial, evaluación
de tratamiento etiológico e investigación epidemiológica. En la actualidad para realizar
éste diagnóstico, se dispone de una variedad de pruebas serológicas convencionales y
no convencionales de diferentes principios y diseñadas con antígenos nativos del
parásito como antígenos recombinantes o péptidos sintéticos. La mayoría de las
pruebas disponibles actualmente son altamente sensibles y específicas lo que permite
hacer una adecuada selección según las necesidades de cada propósito.
En un Programa de Control de la enfermedad de Chagas la estratificación
epidemiológica es necesaria para establecer desde una visión geográfica las
prioridades para intervenir. El Programa Nacional de Honduras para la Prevención y
Control de la Enfermedad de Chagas, tiene dentro de sus componentes el tratamiento
etiológico de la población menor de 15 años identificada como infectada, mediante la
detección de anticuerpos de la clase IgG específicos contra T. cruzi. Este tratamiento se
realiza en áreas geográficas en las que la transmisión vectorial se encuentre
interrumpida y con vigilancia para garantizar que no halla riesgo de re-infecciones, bajo
un esquema de estratificación epidemiológica en base a la seroprevalencia que permite
establecer prioridades de intervención. La estrategia diseñada en Honduras para lograr
este propósito y realizarlo en forma efectiva con el menor costo, mayor eficiencia y
efectividad, consta de dos actividades de diagnóstico serológico que se realizan en dos
momentos diferentes utilizando dos tipos de pruebas.
Estrategia
I.
EXPLORACION SEROLOGICA
Se realiza en una muestra de escolares de las áreas rurales bajo intervención del
Programa Nacional, utilizando una prueba rápida de inmunocromatografía con
antígenos recombinantes (Chagas Stat-Pak de Chembio Diagnostic Systems, USA)
diseñada para detección de anticuerpos de la clase IgG anti T. cruzi la prueba se realiza
en las escuelas por personal institucional (Técnicos en Salud Ambiental) debidamente
capacitado. Esto permite tener información valiosa y altamente confiable en muy corto
tiempo para:
86
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
•
•
•
Identificar focos de transmisión
Poder estratificar prioritariamente áreas geográficas para realizar encuesta
serológica.
Disponer de líneas de base de seroprevalencia en escolares
Establecidos los índices de seroprevalencia en escolares, se pasa a hacer una
estratificación de los puntos geográficos para establecer los lugares prioritarios para
realizar la siguiente actividad de diagnóstico serológico. Es importante señalar, que
aunque en esta exploración estamos haciendo diagnóstico serológico en escolares de
los que se tienen todos sus datos generales, en ese momento el diagnóstico es
aplicado al punto geográfico representado por la escuela.
II.
ENCUESTA SEROLOGICA
La encuesta serológica se hace en aquellos lugares seleccionados como prioritarios,
por los valores altos de seroprevalencia obtenidos en la exploración serológica. En la
experiencia que se lleva a cabo en Honduras, se ha establecido hacer la encuesta en
los puntos geográficos con mas de 10.0 % de seroprevalencia en escolares obtenida
con la prueba rápida. En cada uno de éstos puntos se toma muestra de sangre en papel
filtro a toda la población comprendida entre 6 meses y 14 años con 11 meses de edad,
para realizar una prueba de ELISA IgG (Chagatest de Wiener Lab. Argentina) y poder
identificar así toda la población joven infectada por T. cruzi, que posteriormente recibirá
tratamiento etiológico. Esta prueba de ELISA es realizada a nivel de laboratorio.
La estrategia se inició en 2004 con apoyo de la Agencia Japonesa de Cooperación
Internacional JICA y la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional ACDI. Durante
ese año se examinaron con prueba rápida 20140 escolares en áreas de 6
departamentos del país conformadas por 36 municipios, teniendo una cobertura de 725
escuelas rurales que ha permitido una excelente estratificación geográfica para
administración de tratamiento etiológico. En base a esta estrategia, actualmente el
Programa Nacional tiene un poco mas de 1600 menores de 15 años en grupos de 20
hasta 80 los que iniciarán su tratamiento etiológico en mayo de 2005, como beneficio
adicional para la población joven de las áreas endémicas que porta la infección por T.
cruzi, ya que la transmisión vectorial está interrumpida. Esta estrategia nos permite:
•
•
•
Atender los grupos de población infectada a ser tratada en forma prioritaria por
su número
Facilitar la organización de la administración del tratamiento colectivo a nivel rural
al poder agruparlos geográficamente.
Hacer estas actividades cada vez más dirigidas se traduce en una reducción de
costos y ser más efectivos.
En áreas geográficas en que no se dispone de información sobre los triatominos
vectores, ésta misma estrategia utilizando la prueba rápida de inmunocromatografía,
permite tener información predictiva sobre posible transmisión vectorial que incluso
87
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
orienta a pensar en la posible especie de triatomino que pudiese estar involucrado en la
transmisión, por los índices de seroprevalencia obtenidos.
La prueba rápida para el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas, puede
ser aplicada en muchas situaciones, pero los propósitos de su uso deben ser definidos
con claridad y el personal d campo que las realiza debe estar debidamente capacitado.
La experiencia adquirida por el personal de salud que labora en áreas rurales en el
desarrollo de esta estrategia les permite aplicar esta metodología de diagnóstico
serológico en la vigilancia y atención de otras enfermedades infecciosas.
Referencias
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88
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ENSAYO DE ESTRATEGIAS DE CONTROL Y VIGILANCIA DE Triatoma
dimidiata, EN COLOMBIA.
Victor Manuel Angulo Silva
Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CINTROP). Universidad
Industrial de Santander. A.A. 678. Piedecuesta, Colombia.
E-mail: [email protected]
"
Introducción
La enfermedad de Chagas afecta a 21 países con más de 100 millones de personas en
riesgo de la infección y 16 a 18 millones de personas infectadas (WHO, 2004); todavía
es prevalente en el norte de América del Sur (en la región andina) y en Centroamérica,
donde presenta una amenaza para casi 51 millones de personas y hay de 5 a 7
millones de personas infectadas. En Colombia, se estima que el 5% de la población que
vive en áreas endémicas esta infectada, es decir, aproximadamente 700000 personas
(Guhl, 2000; Moncayo, 2003).
Triatoma dimidiata Latreille (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) se encuentra desde el
sur de México a través de América central y en varios países de Norte de Suramérica,
incluyendo Colombia, Ecuador, Venezuela y norte de Perú (Lent & Wygodzinsky 1979,
Acevedo et al., 2000). En Colombia es considerado como el segundo triatomino
domiciliado, después de R. prolixus; reportado en 1990, en cuatro departamentos
(Corredor et al., 1990; Moncayo, 2003),pero estudios posteriores mostraron una
dispersión creciente, hasta ser reportada en 13 departamentos (Angulo y Sandoval,
2001;Molina et al.,2000).
Esta especie posee un ciclo muy complejo que no solo involucra una distribución
domiciliada, sino también una peridomiciliada y una silvestre. En nuestro país lo
encontramos en áreas rurales y viviendas de cabeceras municipales, con altas tasas de
infección por T. cruzi.
Las poblaciones no domiciliadas causan dificultad en el control de la población
domiciliada, pues pueden ser fuentes de reinfestación de las viviendas ya tratadas y por
lo tanto reiniciar el ciclo de transmisión a los humanos (Ramirez, et al., 2002). Colombia
comenzó la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de la
Enfermedad de Chagas y la Cardiopatía Infantil; comprometiéndose en la “Iniciativa de
países Andinos” con el comienzo de campañas contra los triatominos domiciliados, que
incluyen la utilización de insecticidas químicos. Este tipo de programas han sido
desarrollados con éxito en la eliminación de poblaciones domésticas, en los países del
cono sur (Schofield & Dias, 1998). Sin embargo especies con poblaciones silvestres y
domiciliadas, representan un potencial riesgo para los programas de control por que
pueden infestar fácilmente las áreas tratadas a partir de sus poblaciones silvestres
(Borges et al., 1999, Costa 1999).
La vigilancia y seguimiento de poblaciones de T. dimidiata después de tratamiento
químico en viviendas de zonas donde la presencia de esta especie fue detectada,
89
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
permite evaluar metodologías de control a largo plazo, fenómenos de focalización a
través de procesos de infestación-reinfestación y el rol que esta especie tiene como
vector.
Ante la imposibilidad de plantear programas de erradicación de esta especie y la
necesidad de desarrollar programas de control sostenibles a largo plazo, se hace
necesario identificar metodologías de intervención y de vigilancia que resulten ser
altamente efectivas y costo manejables por programas de control.
Buscando identificar metodologías de intervención y vigilancia altamente efectivas y
costo manejables por los programas de control, en áreas infestadas por T. dimidiata se
adelanto en el departamento de Santander (Colombia) un estudio que tuvo como
objetivo: comparar la efectividad de dos estrategias operacionales de aplicación de
insecticidas piretroides y dos estrategias de vigilancia entomológica y determinar si el
fenómeno de infestación postratamiento esta asociado a un fenómeno de focalización
geográfica o a potenciales factores de riesgo de las características físicas de la
vivienda o a factores demográficos.
Metodología
Este estudio fue llevado a cabo en el área rural de dos municipios del departamento de
Santander; Macaravita, (6º 30” de latitud Norte y 72º 35” de longitud Oeste W) y
Capitanejo (6º 3” de latitud Norte N y 72º 42” de longitud Oeste W), ubicados en las
estribaciones de la cordillera oriental formando uno de los costados del Valle del río
Chicamocha, con un paisaje montañoso con alturas que van desde los 1.090 m.s.n.m
(municipio de Capitanejo) hasta los 2.500 m.s.n.m (municipio de Macaravita); sus
temperaturas oscilan entre los 25º C en las partes bajas y 12º C en las partes altas. Su
paisaje natural esta compuesto por montañas rocosas, relieve relativamente quebrado y
escarpado; la degradación de la capa vegetal ha originado formaciones rocosas a gran
escala que sirven de habitats a comunidades silvestres.
Estos municipios presentaron los índices más altos de infestación intradomiciliar por
Triatoma dimidiata, en una encuesta previa.
Para la aplicación de las estrategias operativas de intervención se conformaron dos
grupos de viviendas en veredas contiguas: el grupo 1 conformado por 443 viviendas
distribuidas en 12 veredas con una infestación pretratamiento del 25.50% y el grupo 2
con 215 viviendas distribuidas en 4 veredas, con una infestación pretratamiento del
26.04%.
suspensión
El rociado se adelanto con el piretroide sintético K-Othrine SC5O
concentrada, cuyo ingrediente activo es la deltametrina, la dosis final utilizada en campo
fue de 25 mg i.a/m2, se aplicó con bombas dorsales y boquillas Teejet 8002 por
dispersión a 25 cm de la pared.
En el grupo 1 de las 443 viviendas existentes fueron fumigadas 113 viviendas que
habían sido detectadas infestadas con T. dimidiata en la encuesta previa; y en el grupo
90
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
dos 215 viviendas existentes (56 infestadas y 159 no infestadas). Terminado el ciclo de
rociado, se sensibilizó a la comunidad para la captura de triatominos dentro o fuera de
la vivienda. A cada familia se le hizo entrega de un tarro o bolsa plásticos, con
indicaciones para la colecta de especimenes de T. dimidiata y la entrega de estos en el
puesto de salud de la vereda, y/o técnico encargado, para posteriormente ser enviado al
laboratorio de entomología del Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales
para su determinación taxonómica.
La determinación de los grados de infestación postratamiento se realizó en la totalidad
de viviendas de cada grupo mediante la verificación de presencia o ausencia de ninfas
y/o adultos de T. dimidiata, en intradomicilio y/o peridomicilio, implementando dos
métodos de vigilancia entomológica así:
Vigilancia Comunitaria; que consistió en la colecta de triatominos que encontraran
dentro y/o fuera de la vivienda, por parte de la familia depositándolos en frascos,
entregándolos a la promotora de salud o técnico encargado en la vereda. Este proceso
fue continuo durante los 12 meses de seguimiento. Búsqueda hora/hombre o
institucional; se llevó a cabo a través de una visita domiciliaria a los 4, 8 y 12 meses
después de realizado el rociado.
Los ejemplares capturados por los dos métodos fueron retirados de sus nichos y
coleccionados en tarros de plástico con su respectivo rotulo. Los tarros fueron remitidos
por el técnico al Laboratorio de Entomología del CINTROP, en donde personal experto,
realizó la identificación taxonómica de estos ejemplares mediante la clave taxonómica
de Lent & Wygodzinsky (1979).
La efectividad de las estrategias de intervención se estableció mediante la
determinación de los grados de infestación intra y/o peridomiciliarios en cada grupo de
viviendas, en cada período de seguimiento (4, 8 y 12 mes postratamiento) y la
comparación de estos grados entre los grupos por períodos de seguimiento.
Para determinar si la infestación postratamiento estaba focalizada en un sector
geográfico o estaba asociada a las características físicas de la vivienda o las
características demográficas de la familia; se identificaron las viviendas infestadas y no
infestadas en cualquier periodo de seguimiento y se determinó la proporción de
viviendas encontradas infestadas en cualquier período, que ya habían estado infestadas
en periodos anteriores (viviendas prevalentes), y la proporción de viviendas infestadas
que no habían estado infestadas en periodos anteriores (viviendas incidentes). De
igual manera se establecieron las coordenadas geográficas de viviendas en
seguimiento de los dos grupos de intervención, utilizando un aparato de GPS Garmin
®.
El análisis fue enfocado a establecer: 1. Si el fenómeno infestación postratamiento de
las viviendas está asociado o es dependiente de su localización geográfica, con la
ubicación de las viviendas infestadas y no infestadas postratamiento, en un mapa digital
y observando su distribución geográfica. 2. Si el fenómeno es debido a factores de
riesgo potenciales que incluyen características físicas de la vivienda o características
demográficas de las familias, mediante un análisis de regresión logística.
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
La efectividad de los métodos de vigilancia se determinó mediante un análisis
comparativo de la frecuencia de positividad en los habitats intra y peridomiciliarios de
vigilancia comunitaria vs. la positividad de la vigilancia activa por búsqueda
hora/hombre o institucional cada cuatro meses, en la totalidad de las viviendas
vigiladas.
Resultados
Fueron evaluadas 641viviendas en el período de seguimiento de un año;443 en el
grupo 1y 215 en el grupo 2.
Estudio de Efectividad: El número de viviendas infestadas en cualquier momento del
período de seguimiento fue de 210 (48%) en el grupo 1 y 67 en el grupo 2 (33,3 %).
Estos valores acumulados de infestación indican que en los dos grupos ocurre una
infestación postratamiento muy alta, sin embargo, al comparar la prevalencia de
infestación entre los grupos de intervención (tabla 1 y 2) difieren significativamente
(x2=11.65, p=0.000642).
Al analizar cada periodo de seguimiento en cada grupo no se observó un descenso
significativo en la infestación (p>0.5) al comparar los tres períodos de vigilancia
entomológica en el grupo 1; manteniéndose estos grados mayores al 20% al menos en
la mitad de las veredas (Tabla 3).
En el grupo 2 el grado de infestación con relación al período de pretratamiento presentó
un descenso significativo (p<0.05), al comparar los tres períodos de vigilancia
entomológica, manteniéndose estos grados por debajo del 16% en todas las veredas y
en todos los períodos de seguimiento con excepción de Huertas que presento un
26.98% en el doceavo mes (Tabla 4).
Al comparar los grados de infestación postratamiento en cada período de vigilancia
entomológica entre los grupos se observaron diferencias significativas p<0.05 (Tabla 5).
Un total de 1.741 ejemplares de T. dimidiata fueron colectados durante el estudio, 448
en la encuesta basal pretratamiento, 224 ninfas y 224 adultos y 1293 durante los doce
meses de vigilancia postratamiento. En el grupo dos el número de ninfas y de adultos
en las viviendas infestadas se mantuvo significativamente más bajo que en las
viviendas infestadas del grupo uno en todos los períodos de vigilancia (Tabla 6).
Estudio de Focalización: No se observó ningún patrón de focalización de las viviendas
infestadas en cualquier momento, en ningún sector de las áreas geográficas de los dos
grupos de veredas en estudio. De igual manera no se observó ningún patrón de
focalización al ubicar las viviendas infestadas y no infestadas de cada periodo de
infestación. Distribución semejante se observó al localizar las viviendas incidentes y
prevalentes.
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
El modelo final de regresión logística (odds ratios ajustados) realizado para viviendas
infestadas y no infestadas en cualquier momento de la vigilancia, en viviendas
prevalentes e incidentes nos permitió identificar los siguientes factores de riesgo:
Un número 4 o más habitantes en la vivienda y la presencia de lugares de reposo para
cabras junto a éstas; al analizar las viviendas infestadas en cualquier momento, en los
dos grupos en conjunto. El análisis de cada grupo por separado mostró para el grupo 1,
los mismos factores de riesgo mencionados anteriormente, además del revoque parcial
de las paredes; en el grupo 2 no se identificaron factores de riesgo. Un área de 18-36
m2 en las viviendas se identificó como factor protector en los dos grupos en conjunto y
en el grupo 2.
Al analizar las viviendas prevalentes, en los dos grupos en conjunto encontramos de
igual manera que un número de 4 o mas habitantes en las viviendas y la presencia de
caney (enramada utilizada para secar tabaco y refugio o lugar de reposo de animales
domésticos) como factores de riesgo. El análisis por separado de cada grupo mostró en
el grupo 1 que la presencia de 6 o más habitantes por vivienda y la presencia de caney
fueron los factores de riesgo y en el grupo 2 fue la presencia de 4-5 habitantes por
vivienda. Como factores protectores se identificó en los dos grupos en conjunto, un área
de la vivienda de 40-56 m2 y en el grupo 2 las paredes sin revoque.
Al analizar las viviendas incidentes, como factores de riesgo encontramos la presencia
de lugares de reposo para cabras junto a la vivienda y un área de la vivienda de 0-16
m2 en los dos grupos en conjunto. El grupo 1 y en el grupo 2, como factor de riesgo se
halló un área de la vivienda de 0-16 m2 y además en el grupo 1 se observó la presencia
de lugares de reposo para cabras. No se identificaron factores protectores para ninguno
de los dos grupos.
Efectividad de los Métodos de Vigilancia
El análisis de la frecuencia de detección de infestación por los dos métodos en la
totalidad de viviendas vigiladas, nos muestra que la comunidad detectó un mayor
número de viviendas que las que detectó el técnico en cada uno de los períodos de
vigilancia, con una diferencia significativa en el primero y segundo período (Tabla 7).
Discusión y Conclusiones
Estudio de Efectividad: La menor y significativa proporción de viviendas infestadas
postratamiento; la reducción y el mantenimiento de los grados de infestación a niveles
mucho más bajos, durante los tres períodos de observación; la menor y significativa
proporción de viviendas infestadas en el intradomicilio; un menor número total de ninfas
y adultos y un menor promedio de triatominos por vivienda, colectados en el intra y
peridomicilio, en el grupo donde se fumigaron todas las viviendas(infestadas y no
infestadas), con respecto al grupo donde solo se fumigaron las viviendas infestadas;
nos demuestra la mayor efectividad de esta estrategia operacional de control químico
con piretroides (deltametrina) en las áreas infestadas por T. dimidiata.
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Sin embargo hay que señalar que las tasas de infestación aunque tuvo niveles
inferiores significativos en el grupo donde se fumigaron la totalidad de viviendas, nunca
estuvieron por de bajo del 9% y el número de adultos y ninfas que se redujo en el
primer período de observación de cuatro meses, volvió después del cuarto mes, a
niveles similares a los existentes en el período previo a la fumigación; de igual manera
la proporción de viviendas prevalentes e incidentes en cada período fue similares con
cualquiera de las dos estrategias.
Estos resultados difieren con los de otra experiencia de evaluación de estrategias
operativas de control similar con Cyflutrina, realizada en Nicaragua; en la cual, el
tratamiento de la totalidad de las viviendas, presento una eficacia similar al de la
fumigación de las infestadas solamente; reduciendo las tasas de infestación de niveles
del 18% al 34% pretratamiento, hasta el 1.4% postratamiento; aunque con una gran
ventaja de costo-efectividad al fumigar solo las viviendas infestadas (Acevedo et al,
2000); estrategia que en una sola aplicación de insecticida según los resultados
nuestros no sería recomendable en Colombia ya que permite tasas de infestación
postratamiento más altas
Además estas altas tasas de infestación postratamiento utilizando cualquiera de las dos
estrategias operativas en la aplicación de piretroides en nuestro estudio, contrastan con
los resultados de otras experiencia en el control de T. dimidiata en Centro América y
México, en los cuales su aplicación ha logrando disminuir la infestación postratamiento
perceptible por los métodos convencionales de vigilancia, a niveles muy bajos.
La fumigación de todas las viviendas de una zona, elimina un mayor número de ninfas y
adultos del intradomicilio y peridomicilio disponibles para migrar a otras viviendas o a
habitats silvestres y los individuos de estos habitats a su vez, encuentran en las
viviendas fumigadas efectos de repelencia que impide o retarda su colonización.
De otro lado en las áreas donde sólo se fumigan las viviendas detectadas infestadas
puede ocurrir que la elimininación de ninfas y adultos sea en menor escala, ya que
además de los individuos sobrevivientes en las viviendas fumigadas, existen
probablemente individuos no detectados en las viviendas notificadas como negativas,
en la evaluación entomológica pretratamiento; estos individuos pueden migrar a otras
viviendas fumigadas y no fumigadas o ser llevadas por transporte pasivo en forma
accidental por el hombre en enseres o leña o en animales .También pueden migrar a
habitats silvestres (En este estudio en el período de vigilancia se detectaron 30
viviendas infestadas 38.88% de las viviendas no fumigadas las cuales habían sido
reportadas como negativas en la encuesta previa; lo que da soporte a este estudio.
Ya ha sido bien documentada la reinfestación después de la aplicación de diferentes
medidas de control en diferentes países, por migración de diferentes especies de
triatominos, desde los habitas silvestres al peridomiciliario y/o domicilio o del
peridomicilio al domicilio. Triatoma Infestans y Triatoma guasayana en el noreste
argentino (Wisnivesky-Colli y col, 2003) (Gurtler y col 1999); T. infestans en el
peridomicilio en Argentina (Cecere y col 1997), en Bolivia (Dujardin 1996, Guillén 1997),
en Paraguay (Rojas de Arias y col, 1999) y en Brasil (Oliveira 1986, Pinchin 1980),
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Triatoma p. pallidipennis y Triatoma p. longipennis en Colima, México (Espinoza-Gómez
2002).
T. dimidiata ha sido descrito con numerosos ecotopos silvestres y también en habitats
domésticos y peridomésticos y en diferentes dependencias del peridomicilio tanto en
México, Centro América, Colombia y algunas partes de Venezuela y Perú (Lent y
Wygodzinsky, 1979; Schofield 1994 en Acevedo, 2000); a demás no ha sido confinado
a las áreas rurales pues también se presenta en viviendas periurbana y urbanas en
ciudades grandes como Tegucigalpa, San José y Guayaquil (Schofield 2000, Zeledón
1981 y Zeledón, 1973); en Colombia ha sido observado en pueblos pequeñas de
Santander en el área en el que se desarrollo el estudio (Marinkelle 1968, Angulo y Col,
datos no publicados).
Mas recientemente en Colombia en un estudio similar con poblaciones domesticas,
peridomesticas y silvestres, realizado en una zona adyacente a la de este estudio con
la técnica RAPDS, se encontró poca diferencia genética entre las poblaciones de los
tres habitas y una tasa efectiva de migración de 3.3 individuos por generación,
sugiriendo el gran riesgo epidemiológico que representa la s poblaciones no
domiciliadas de T. dimidiata dado su flujo genético y movilidad (Ramirez y col 2002).
La dispersión homogénea de las viviendas infestadas en cualquier momento de la
vigilancia postratamiento, las viviendas incidentes y prevalentes, en los doce meses de
seguimiento en las dos áreas tratadas con diferentes estrategias operacionales,
descarta cualquier fenómeno de localización geográfica de esta infestación
postratamiento.
Al contrario, el análisis de regresión logística para identificar factores de riesgo, de la
familia o la vivienda asociados a la infestación postratamiento, permitió identificar
algunos factores asociados como: a presencia de cuatro o más habitantes en la
vivienda y la presencia de lugares de reposo de las cabras y otros animales domésticos
junto a ésta, cuando se analizaron la totalidad de viviendas en los dos grupos. Estos
mismos factores y el revoque parcial se encontraron asociados a la infestación en el
grupo uno (fumigadas solo las infestadas) y como factor protector se encontró el área
de vivienda entre 18-36 m2 en los dos grupos.
Estos factores difieren con los de estudios anteriores sobre factores de riesgo en zonas
infestadas con T. dimidiata como el realizado por Starr y col en costa rica identificaron
como factores de riesgo el piso de tierra, la mala condición de la vivienda, el techo de
teja y los acumulo de tejas junto a las paredes de las viviendas (Starr et al., 1991) pues
en nuestro estudio la calidad y los tipos de techos, paredes y pisos no se encontraron
asociados a la infestación postratamiento, excepto las de revoque parcial. Una situación
similar se encontró en Yucatán, México en una zona infestada por T. dimidiata
(Dumonteil et al., 2002).
Las mayores y significativas tasas de infestación y el mayor número de ninfas y adultos
detectados durante todo el periodo de seguimiento post tratamiento, en el grupo 1, nos
puede llevar a pensar varias cosas; 1: Que pudieron existir diferencias en las técnicas
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
de aplicación o en la concentración del insecticida usado; lo que puede descartar por
cuanto la intervención se realizó con el mismo grupo de experimentados técnicos del
Programa de Control de ETV y utilizando el mismo lote de insecticidas en los dos
grupos; 2: Que la migración de triatominos de las viviendas infestadas no fumigadas,
haya sido mayor en el grupo, donde solo se fumigaron las viviendas detectadas
infestadas en la encuesta previa, debido al mayor número de triatominos sobrevivientes
disponibles en los diferentes habitas; 3: Que las concentraciones de Deltametrina
aplicada no tenían el nivel de actividad insecticida suficiente para eliminar la totalidad de
los individuos presentes y su acción residual no es la mejor contra esta especie;
permitiendo la supervivencia de las ninfas que nacen de los huevos existentes en el
momento de la fumigación y no alterados por el insecticida; además de la supervivencia
de las ninfas de lV y V estadio y adultos que pueden migrar hacía el intradominicilio y
peridomicilio en las semanas inmediatamente posteriores a la aplicación del
insecticidas.
La experiencia en la utilización de piretroides en zonas infestadas con T. dimidiata,
muestran algunas diferencias en su eficacia, medida por tasas de infestación post
tratamiento, como lo vimos anteriormente en las experiencias de Centro América; esta
situación es bien conocida por estudios de laboratorio en los cuales se compara
suceptibilidad de diferentes especies de triatominos a diferentes formulaciones de
piretroides (Oliveira – Filho 1999).
En T. dimidiata son pocos los estudios que determinan su susceptibilidad a diferentes
piretroides y no piretroides; en Guatemala (Tabarú y col, 1998) compararon la
efectividad de diferentes insecticidas incluyendo Lamda-Cyhalothrine WP,
Deltamethrine Drye Power y Deltametrina EC; y encontraron una mayor eficacia de esta
primera, medida por la reducción en el promedio de triatominos colectados por vivienda
antes y después de la intervención y el porcentaje de reducción de la infestación; 97.2 a
100% del primero al cuarto mes para Lamda-Cyhalothrine y 95.5% de la primera
semana al segundo mes para Deltametrina.
La fumigación de todas las viviendas en un área infestada por T. dimidiata, es más
eficaz para reducir la población de triatominos disponibles para recolonizar o migrar a
otras viviendas o el medio silvestre y viceversa; los niveles de infestación domiciliaria
post tratamiento que fueron observados en las dos áreas nos lleva a pensar que se
necesita una acción sostenida de los insecticidas en los habitats intra y
peridomiciliarios, con fumigaciones periódicas al menos cada ocho meses como lo
demostró en Veracruz, México (Wastavino et al, 2004) donde se redujo al 0% la
infestación después de tres ciclos de aplicación de Beta Cypermetrina (Wastavino et al,
2004).
Estas acciones de control deben ser sometidas a un vigoroso programa de vigilancia
basado en la notificación comunitaria y asistido por los recursos institucionales que
mantengan la sensibilización de la comunidad y desarrollen programas de intervención
basados en los datos de la vigilancia.
También se hace necesario monitorear la susceptibilidad de las poblaciones presentes
en la zona a las diferentes formulaciones de insecticidas en ensayos de laboratorio y la
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
residualidad de la acción insecticida contra estas en diferentes habitats intra y
peridomiciliarios donde son aplicados, para detectar ya sea una baja en la
susceptibilidad a determinada formulación, la pérdida de eficacia por el deterioro de su
principio activo o fenómenos de resistencia de esta especie.
Igualmente es necesario conocer el comportamiento de las poblaciones de T. dimidita
relacionado con las variables climáticas y su grado de movilidad entre los diferentes
habitats con respecto a la vivienda humana y determinar el riesgo de invasión
intradomiciliario y de transmisión de T. cruzi y su impacto en el desarrollo de cardiopatía
chagásica, con estudios de la estructura genética de poblaciones, las preferencias
alimentarias o el desarrollo de otras técnicas; la determinación de la infección natural y
la determinación de las tasas de infección y grados de morbilidad en los habitantes de
estas zonas, pues al parecer la presencia de bajas o moderadas tasas de infestación
por esta especie en países de Centro América y otros de Sur América a pesar de los
niveles de infección natural encontrados no parece preocupar demasiado a los
expertos.
El éxito de los programas de control en el Cono Sur se debe en parte a los
conocimientos obtenidos por los investigadores sobre historia natural y sobre genética
de poblaciones de T. infestans; en contraste existen muy pocas investigaciones sobre
T. dimidiata, limitándose los estudios de los factores de riesgo de las viviendas para la
infestación, estudios de distribución y ensayos de control.
Otra estrategia de control a considerar es el mejoramiento de vivienda, la cual ha sido
evaluada en varios países infestados con diferentes especies de triatominos; T.
infestans en países del cono sur (Cecere y col, 2002; Rojas de Arias y col, 1999), R.
prolixus en Venezuela (OPS, 1985) y T. dimidiata en Centro America (Monroy y col,
1998). Los resultados muestran una drástica reducción de la infestación al emplear esta
estrategia y son aun mejores cuando se combinan con la aplicación con insecticidas
(Rojas de Arias y col, 1999).
En este estudio no evidenciamos asociación de la infestación postratamiento con las
características físicas de las viviendas sino con el número de habitantes y la presencia
de lugares de reposo para animales alrededor de la vivienda; esto involucra el concepto
de la densidad de fuentes de sangre por unidad de vivienda y la ubicación y protección
al contacto con triatominos de estas fuentes.
Lo anterior asociado a la capacidad migratoria de las poblaciones de T. dimidiata
presentes en los diferentes habitats, domiciliarios y extradomiciliarios que encuentra en
estos ambientes intradomiciliarios además de su fuente alimentaria múltiples sitios de
refugio, nos permite plantear que es la combinación de diferentes estrategias que
apunten a: impedir la incursión, establecimiento temporal o colonización de triatominos
en estos habitats.
Otras metodologías de control podrían ser utilizadas, que han demostrado ensayos
exitosos como los toldillos y cortinas impregnados con insecticidas; además se podría
plantear el alejamiento respecto a la habitación humana y la protección física contra
triatominos, de las construcciones que sirven de reposo diurno y/o nocturno de animales
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
domésticos. La promoción para que los habitantes de estas regiones no construyan su
vivienda cerca de zonas rocosas que ofrecen múltiples albergues a triatominos
extradomiciliarios, podría ser una medida útil para ensayar y evaluar.
El análisis de la frecuencia de detección de triatominos en la totalidad de las viviendas
vigiladas y en cada grupo de intervención por separado, mostró que vigilancia
comunitaria resulto el estrategia mas efectiva para detectar infestaciones por T.
dimidiata en el ambiente domiciliario (intra o peridomicilio), pues se encontraron
mayores frecuencia de detección con diferencias significativas al analizar la frecuencia
de detección de las dos estrategias en cualquier momento, al cuarto y octavo mes, en la
totalidad de las viviendas y en el grupo uno.
Esta mayor eficacia de la vigilancia domiciliaria para detectar triatominos domiciliados
encontrada en este estudio comparada con la vigilancia institucional, búsqueda activa
hora/hombre por técnicos de ETV, en programas de vigilancia de la infestación
postratamiento con insecticidas, ya ha sido reportado en otros estudios de comparación
de estrategias o métodos en zonas infestadas por T. infestans en Argentina.
No existen estudios de comparación de métodos en áreas infestadas por T. dimidiata
que involucren la estrategia de vigilancia comunitaria; recientemente nosotros
comparamos cinco métodos: cajas sensoras Gómez Núñez; hoja de papel blanca A4
colocadas durante un mes, colecta por habitantes en frascos (vigilancia comunitaria) y
búsqueda activa institucional hora/hombre sin desalojante y con desalojante. Al
comparar la vigilancia comunitaria y la institucional encontramos que la vigilancia
comunitaria registró un mayor número de viviendas infestadas con diferencias
significativas.
Agradecimientos
Esta investigación recibió soporte financiero de PNUD/Banco Mundial/OMS, Programa
especial para Investigación y entrenamiento en enfermedades tropicales (TDR); la
Secretaria de Salud de Santander.
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Tabla 1. Infestación en cualquier período de seguimiento en el grupo 1.
VEREDA
AGUACHICA
BURAGA
CARRIZAL
CHORRERAS
HOYA GRANDE
LA MESA
LLANO GRANDE
MOLINOS
OVEJERAS
QUEBRADA DE VERA
SABAVITA
SEBARUTA
Total
VIV + /VIV
TOTALES
12/30
54/107
9/17
17/34
9/16
6/19
17/35
16/40
30/52
10/25
6/29
24/36
210/440
%
40,00
50,47
52,94
50,00
56,25
31,58
48,57
40,00
57,69
40,00
20,69
66,67
47,73
100
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 2. Infestación en cualquier período de seguimiento en el grupo 2.
VEREDA
HUERTAS
ILARGUTA
JUNCAL
RASGON
Total
Viv + /viv
totales
32/63
5/10
24/88
6/40
67/201
%
50,79
50,00
27,27
15,00
33,33
Tabla 3 Grado de Infestación pre y post-tratamiento por vereda en cada período del grupo 1.
Pretratamiento
VEREDA
AGUACHICA
BURAGA
CARRIZAL
CHORRERAS
HOYA GRANDE
LA MESA
LLANO GRANDE
MOLINOS
OVEJERAS
QUEBRADA DE
VERA
SABAVITA
SEBARUTA
Total
Pre viv
+ /viv
totales
vereda
%
3/30
32/110
5/17
4/34
3/16
2/19
13/35
8/40
12/52
10
29.09
29.41
11.76
18.75
10.52
37.14
20
23.07
4 mes
viv +
/viv
totales
vereda
4/30
19/107
7/17
6/34
5/16
5/19
11/35
7/40
9/52
5/25
20
4/25
0/29
3/29
10.34
23/36 63.88
17/36
113/443 25.50 94/440
x²=2.37
%
13.33
17.75
41.17
17.64
31.25
26.31
31.42
17.5
17.30
Postratamiento
8 mes
12 mes
viv +
viv + /viv
%
/viv
totales
totales
vereda
vereda
8/30
26.66
5/30
30/107 28.03
36/107
1/17
5.88
1/17
10/34
29.41
7/34
4/16
25
2/16
2/19
10.52
3/19
7/35
20
10/35
6/40
15
8/40
18/52
34.61
19/52
16
6/25
0
4/29
47.22
9/36
21.36 105/440
p=0.4989
24
13.79
25
23.86
4/25
2/29
12/36
109/440
%
16.7
33.64
5.88
20.6
12.5
15.8
28.6
20
36.5
16
6.89
33.3
24.77
Tabla 4. Grado de Infestación pre y post-tratamiento en cada período del grupo 2.
VEREDA
Pretratamiento
Pre viv +
/viv
%
totales
vereda
4 mes viv
+ /viv
totales
vereda
HUERTAS
ILARGUTA
24/65
3/10
36.92
30
7/63
2/10
JUNCAL
RASGON
22/95
7/45
23.15
15.55
7/88
3/40
56/215
26.04
Total
19/201
x²=23.68
Postratamiento
8 mes viv
12 mes viv +
+ /viv
%
%
/viv totales
totales
vereda
vereda
11.1
15.8
1
10/63
7
17/63
20
3/10
30
4/10
11.3
6
7.95
10/88
8/88
7.5
4/40
10
3/40
13.4
9.45
27/201
3
32/201
p=0.00002907
%
26.9
8
40
9.09
7.5
15.9
2
101
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 5. Grados de Infestación de los grupos pre y postratamiento c/periodo .
GRUPO
1
Pre viv +
/viv
totales
113/443
%
25.5
0
26.0
4
4 mes viv
+ /viv
totales
94/440
8 mes viv
+ /viv
totales
%
21.3
6
105/440
12 mes viv
+ /viv
totales
%
23.8
6
13.4
3
109/440
%
24.7
7
15.9
2
56/215
19/201
9.45
27/201
32/201
2
0.00
12.57
8.55
5.80
x²
0.0003712
0.0035
0.016
0.9575
p
x²= Prueba estadística Chi cuadrado.
p = Probabilidad. Significativa p< 0.05
Tabla 6. Estadios evolutivos de los triatominos por período de vigilancia y por grupos
GENERAL
MEDIA
MINIMO
MAXIMO
Nº
INDIVIDUOS
GRUPO 1
MEDIA
MINIMO
MAXIMO
Nº
INDIVIDUOS
GRUPO 2
MEDIA
MINIMO
MAXIMO
Nº
INDIVIDUOS
X2
p
PRE
TRATAMIENTO
NINFA ADULT
S
OS
1,325
1,325
1
1
7
10
4 MES
NINFA ADULT
S
OS
1,31
1,292
1
1
10
4
8 MES
NINFA ADULT
S
OS
2,16
2,1
1
1
26
27
12 MES
NINFA ADULTO
S
S
1,496
1,546
1
1
17
10
224
224
148
146
285
279
211
218
1,496
1
7
1,531
1
10
1,309
1
10
1,351
1
4
1,914
1
19
2,2
1
27
1,55
1
17
1,706
1
10
169
173
123
127
201
230
169
186
0,982
1
4
0,911
1
4
1,316
1
5
1
1
2
3,111
1
26
1,8
1
8
1,313
1
11
1
1
2
42
32
208,46
0,0000
144,5
0,0000
55
132,9
0,0000
51
25
19
84
49
Nº individuos G1 vs Nº individuos G2
111
116,04 159,78 133,33 240,11
0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
Tabla 7. Frecuencia de detección de la infestación domiciliaria en los métodos de vigilancia por
período en la totalidad de viviendas
METODO
Comunidad
Técnico
x²
P
ACUMULA
%
DO
199/641
31,05
130/641
20,28
19,47
0,00001
4 MES
%
72/641 11.23
45/641 7.02
6.36
0.011
8 MES
%
100/641 15.6
47/641
7.33
20.78
0.000005
12 MES
%
91/641 14.19
72/641 11.23
2.28
0.13
102
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Avances en el Control de la Enfermedad de Chagas
en los Departamentos de Alto Riesgo en Colombia
SSA-ES
Tripanosomiasis Update
103
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
PROGRAMA INTEGRADO DE CONTROL DE LA INFESTACION
DOMICILIARIA POR TRIATOMINOS EN 30 MUNICIPIOS DE
SANTANDER
PLAN MUNICIPAL Y VEREDAL DE CONTROL DE LA TRANSMISION VECTORIAL DE
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
JAVIER ALONSO HERRERA CUADROS1, MARCELA GUTIERREZ MESA2
Coordinador Laboratorio Entomología
2
Coordinadora Programa ETV
GOBERNACION DE SANTANDER
SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
CENTRO DE INVESTIGACIONES EN ENFERMEDADES TROPICALES
1
INTRODUCCION
El control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, consiste en una serie
de acciones de vigilancia, educación y prevención dirigidas a disminuir la infestación por
triatominos y evitar la reinfestación en las zonas de riesgo.
El Plan de Control se presenta como la integración de todas las estrategias de control
(estratificación epidemiológica, encuesta triatomínica, caracterización de vivienda;
Control químico; Información, educación y comunicación en salud; participación
comunitaria; mejoramiento del medio; mejoramiento de vivienda, articulado a las demás
de vigilancia en salud pública que realizan los entes municipales.
Los distintos componentes estratégicos deben ser desarrollados en tres fases:
Preparatoria, Ataque y de Consolidación.
El Plan de control tiene como meta: eliminar infestación por triatominos en el 100% de
las viviendas del municipio, mantener el 100% de las viviendas del municipio libre de
colonias por triatominos y reducir la colonización del peridomicilio por triatominos en el
100% de los domicilios del municipio.
SITUACION ACTUAL
Se adelanto una encuesta triatomínica en el municipio que permitió identificar,
cuantificar y caracterizar todas las viviendas (clasificación de la OMS) de la zona, está
se realizó simultáneamente con el levantamiento triatominico, buscando informar sobre
la prevalencia de viviendas infestadas e inadecuadas en su construcción,
constituyéndose en la información básica para orientar las acciones de vigilancia y
control.
104
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Riesgo Municipal y Veredal
Para la determinar el riesgo veredal se tuvo en cuenta el Índice de Prioridad para tomar
Acciones de Control Municipal (IPACM) y Veredal (IPACV), el cual se obtiene de la
suma del índice estimado por percepción de la comunidad + índice real de triatominos
según los ejemplares recibidos en laboratorio + índice de calidad de vivienda.
Infestación
Presencia de triatominos en el intradomicilio: Se basó en la afirmación sobre la
presencia de los vectores, previo reconocimiento de los insectos según demostración
de ejemplares, en el intradomicilio, específicamente en el dormitorio.
Grado de infestación real de triatominos: Se basó en la identificación en laboratorio
del material entomológico recolectado por los encuestadores y/o familias.
Reconocimiento de triatominos por la comunidad: El 25.84% de los habitantes de
las viviendas encuestadas, reconocen y diferencian los “pitos”, nombre dado por la
comunidad a los triatominos. El 6.22% de los moradores han observado estos insectos
dentro de sus viviendas.
Esta situación obliga a las autoridades de salud departamental y municipal y a la
comunidad, a la implementación de un “Programa Integrado de Control” mediante el
uso inicial de una medida de ataque (insecticida de efecto residual) rápida en las
veredas (si al menos el 10% de las viviendas están positivas) o viviendas positivas más
las que estén en un radio de al menos de 100m de las viviendas positivas (si el número
de viviendas infestadas no alcanzan el 10% del total de las existentes en cada vereda);
para este efecto se estimaron 4 viviendas alrededor de cada una de las viviendas
infestadas.
Se requiere adelantar en cada uno de los municipios, un programa de “vigilancia
permanente” con participación activa de la comunidad, orientado a evitar que con el
tiempo estas viviendas sean colonizadas por el vector.
Desarrollo de un “programa educativo” tanto al sector salud como a la comunidad para
la toma de medidas comunitarias que acaben con los factores de riesgo en las
viviendas para el alojamiento de triatominos
"Incorporación de la comunidad" de la vereda conjuntamente con el gobierno
municipal y el “Plan Nacional de Vivienda Rural” para la puesta en marcha de un "Plan
de Mejoramiento de Vivienda" financiado intersectorialmente.
FORMULACION DEL PLAN
El Plan Municipal y Veredal de Control debe ser formulado para un período de un año.
En el marco de una reunión técnica del Grupo Operativo Municipal y asesores de la
Secretaría de Salud departamental, se corregirá y acordará su contenido y financiación.
105
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
El proceso planteado tiene que construirse sobre los resultados obtenidos en la fase
exploratoria, encuesta triatomínica y de calidad de vivienda, del programa de control
adelantado en el municipio.
Iniciación fase de ataque
Conformación del Grupo Operativo Municipal (secretario salud, coordinador PAB y
técnico de saneamiento) sus acciones deben estar coordinadas con la dirección
regional y departamental de ETV.
Primer rociado de viviendas
Con base en los resultados de la encuesta triatomínica el municipio debe definir las
acciones de control a realizar de acuerdo al índice de infestación domiciliar encontrado.
Las actividades de control químico de triatominos incluyen, independientemente de la
especie domiciliada, tratamiento con insecticida de acción residual en las viviendas
infestadas de la vereda.
Segunda encuesta triatomínica
Seis meses después de la primera intervención química deberá realizarse una segunda
encuesta triatomínica que incluya todas las viviendas de las veredas positivas del
municipio, con el objetivo de evaluar el estado del municipio con relación a calidad de
vivienda e infestación por triatominos y actualizar los consolidados y mapas de riesgo
de la fase exploratoria.
Segundo rociado fase de ataque
-Análisis de los resultados de la encuesta triatomínica para identificar viviendas y
veredas infestadas.
Cuantificar el número de viviendas y veredas a intervenir con segundo rociado
Elaboración del plan de rociamiento y cronograma de actividades.
Segundo rociado en todas las veredas y viviendas requeridas.
Aplicación de las acciones de la fase de consolidación
Se busca el desarrollo de acciones a corto y mediano plazo con relación a: educación
en salud, reordenamiento del medio, mejoramiento de vivienda, vigilancia entomológica
y control químico en un proceso intersectorial e institucional con participación de la
comunidad.
Educación, capacitación y participación comunitaria
Buscando que las viviendas y su entorno inmediato no brinden refugios propicios para
los triatominos y en caso de aparecer sean notificados para toma de acciones
necesarias. Se debe capacitar, educar e involucrar a la comunidad en la identificación
de factores de riesgo, participación en las acciones de control y vigilancia que lleven a
cambios en los estilos de vida y la creación de una cultura de lucha permanente contra
el vector. Esta acciones deben estar dirigidas a los sectores representativos de las
veredas como: maestros y población escolar, grupos comunitarios (JAC, madres
comunitarias, comités, grupos religiosos, etc.) y promotoras y agentes de salud.
Se requiere:
106
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Capacitación práctica en: factores de riesgo, factores protectores, mecanismos de
participación y control.
Conformación de grupos de trabajo
Talleres de capacitación
Programación de jornadas comunitarias para: identificación por la familia de los factores
de riesgo en la vivienda, desarrollo de acciones inmediatas (limpieza de la vivienda,
reubicación de enseres, recolección de inservibles, reubicación de animales domésticos
y limpieza del peridomicilio).
Vigilancia
Proceso de vigilancia: notificación de la comunidad a los PIT y notificación de los PIT al
sistema de salud local.
Integración del sistema de vigilancia local al sistema de vigilancia departamental.
Detección comunitaria de casos sospechosos de enfermedad de Chagas (agudos y
crónicos).
Conformación de veedurías y organizaciones comunitarias a nivel veredal
Evaluación funcionamiento de la red de PIT.
DISTRIBUCIÓN Y GRADO DE INFESTACIÓN DE TRIATOMINOS EN VARIOS
MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO DE SANTANDER
MUNICIPIO
ESPECIES ENCONTRADAS
PORCENTAJE
GRADO DE
INFESTACION
INFESTACION
BARICHARA
R. prolixus, P. geniculatus
0.73
BAJO
CABRERA
T. dimidiata, P. geniculatus
2.05
MEDIO
CAPITANEJO
R. prolixus, P. geniculatus,
13.47
ALTO
T dimidiata, T. maculata
CEPITA
P. geniculatus, P. rufotuberculatus
0.78
BAJO
CHARALÁ
R. prolixus. T. venosa
0.20
BAJO
CONFINES
T. venosa, R. prolixus
0.43
BAJO
COROMORO
R. prolixus
1.50
MEDIO
CURITI
R. pallescens
0.51
BAJO
ENCISO
T. dimidiata, P. geniculatus
1.91
BAJO
GUACAMAYO
E.cuspidatus, R.pallescens, R.prolixus, P.
1.25
BAJO
geniculatus, P. rufotuberculatus
GUAPOTÁ
T. dimidiata, R. prolixus
0.69
BAJO
GUAVATA
R. prolixus, T. venosa
2.24
MEDIO
JORDAN SUBE
P. geniculatus
0.48
BAJO
MACARAVITA
T. dimidiata, R. prolixus, P. geniculatus
30.72
ALTO
MALAGA
T. dimidiata, P. geniculatus
1.43
BAJO
MOLAGAVITA
E. cuspidatus, T. dimidiata, P.geniculatus,
3.85
ALTO
T. maculata, R. prolixus
PARAMO
R. prolixus
0.21
BAJO
PINCHOTE
R. prolixus, T. venosa, T. dimidiata
4.46
ALTO
SAN MIGUEL
T. dimidiata, R. prolixus
2.12
MEDIO
107
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SAN GIL
T. dimidiata, P. geniculatus, Belminus spp
2.71
MEDIO
SAN JOSÉ DE MIRANDA
T. dimidiata, P. geniculatus, T. maculata,
2.38
MEDIO
R. prolixus
SOCORRO
T. dimidiata, R. pallescens
0.48
BAJO
SUAITA
R. prolixus, T. venosa
0.39
BAJO
VALLE DE SAN JOSÉ
T. dimidiata, R. prolixus
0.30
BAJO
VILLANUEVA
P. geniculatus
0.20
BAJO
Los municipios de CHIMA, ENCINO, GUADALUPE, PALMAS DEL SOCORRO no
presentaron infestación por triatominos.
TABLA GUIA PARA LA INTERVENCIÓN POR MUNICIPIO
INFESTACION
VEREDA
MUNICIPIO
RIESGO
PRESENCIA REAL
ESPECIES
n
%
1/24
4,17
P. geniculatus
BARICHARA
REGADILLO
ALTO
BARICHARA
GUANENTÁ
ALTO
3/77
3,90
P. geniculatus
BARICHARA
BUTAREGUA
ALTO
3/101
2,97
P. geniculatus, R. prolixus
CABRERA
COLORADOS
ALTO
2/31
6,45
T. dimidiata
CABRERA
EL OVAL
ALTO
2/60
3,33
P. geniculatus
CABRERA
ALTICO
ALTO
1/34
2,94
P. geniculatus
CABRERA
LLANADAS
ALTO
3/41
7,32
T. dimidiata
CAPITANEJO
MONTECILLO
ALTO
5/52
9,62
CAPITANEJO
SABAVITA
ALTO
2/29
6,90
CAPITANEJO
SEBARUTA
ALTO
29/36
80,56
CAPITANEJO
CARRIZAL
ALTO
5/17
29,41
P. geniculatus, T. dimidiata
CAPITANEJO
MESA
ALTO
2/19
10,53
T. dimidiata
CAPITANEJO
JUNTAS
ALTO
1/16
6,25
P. geniculatus
CAPITANEJO
MOLINOS
ALTO
9/40
22,50
P. geniculatus, T. dimidiata
CAPITANEJO
OVEJERAS
ALTO
13/52
25,00
R. prolixus, T. dimidiata
CAPITANEJO
AGUACHICA
ALTO
3/30
10,00
R. prolixus, T. dimidiata
CAPITANEJO
GORGUTA
ALTO
4/90
4,44
R. prolixus, T. dimidiata
ALTO
10/34
29,41
ALTO
5/25
20,00
CAPITANEJO
CAPITANEJO
CHORRERA-HOYA
GRANDE
QUEBRADA DE VERA
P. geniculatus, T. dimidiata, T.
maculata
P. geniculatus, T. dimidiata
T. dimidiata, R. prolixus, P.
geniculatus
R. prolixus, P. geniculatus, T.
dimidiata, T. maculata
T. dimidiata
P. geniculatus, P.
CEPITÁ
AMARGOSO
ALTO
2/21
9,52
CHARALÁ
QUEBRADA SECA
ALTO
1/22
4,55
CONFINES
BARROBLANCO
MEDIO
1/37
2,70
T. venosa
CONFINES
PALMAR
MEDIO
1/38
2,63
R. prolixus
COROMORO
ARBOL SOLO
MEDIO
1/42
2,38
R. prolixus
COROMORO
CHAGRES
MEDIO
1/54
1,85
R. prolixus
COROMORO
HATILLO ALTO
ALTO
1/27
3,70
R. prolixus
COROMORO
NARANJAL
ALTO
13/74
17,57
R. prolixus
COROMORO
ZUÑIGA
ALTO
1/20
5,00
R. prolixus
rufotuberculatus
R prolixus
108
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CURITI
LA CEIBA
CURITI
PIEDRA GORDA
ALTO
1/33
3,03
R. pallescens
ENCISO
VILLETA
ALTO
4/41
9,76
T. dimidiata
ENCISO
CORTADERAS
ALTO
2/51
3,92
T. dimidiata
ENCISO
AGUA SUCIA
ALTO
1/17
5,88
T. dimidiata
ENCISO
PLAN DEL LLANO
ALTO
4/90
4,44
T. dimidiata
GUACAMAYO
EL PATO
ALTO
2/29
6,90
GUACAMAYO
CAÑAVERALES
ALTO
3/22
13,64
GUAPOTA
AGUA FRÍA
MEDIO
2/70
2,86
R. prolixus
GUAVATA
CASIQUITO
ALTO<
2/33
6,06
R. prolixus
GUAVATA
SAN RAFAEL
MEDIO
3/106
2,83
R. prolixus
MEDIO
1/62
1,61
R. prolixus
GUAVATA
PUENTES Y
NARANJOS
ALTO
1/20
5,00
R. pallescens
E.cuspidatus, R.pallescens,
R.prolixus, P. geniculatus
R.pallescens, P.geniculatus, P.
rufotuberculatus
GUAVATA
INJERTO
MEDIO
1/62
1,61
R. prolixus
GUAVATA
BOTUVA II
ALTO
3/48
6,25
R. prolixus
GUAVATA
MATAREDONDA
ALTO
5/55
9,09
R. prolixus
GUAVATA
MERCADILLO
ALTO
5/133
3,76
R. prolixus
GUAVATA
LA UNIÓN
ALTO
6/33
18,18
R. prolixus, T. venosa
JORDAN SUBE
HATO VIEJO
ALTO
1/28
3,57
P. geniculatus
MACARAVITA
PAJARITO
ALTO
2/20
10,00
T. dimidiata
MACARAVITA
ILARGUTA
ALTO
2/10
20,00
T. dimidiata
MACARAVITA
RASGÓN
ALTO
6/37
16,22
T. dimidiata, P. geniculatus
MACARAVITA
HUERTAS
ALTO
23/46
50,00
MACARAVITA
JUNCAL
ALTO
17/61
27,87
MACARAVITA
BURAGA
ALTO
37/110
33,64
MACARAVITA
LLANO GRANDE
ALTO
15/35
42,86
MALAGA
BARZAL
MEDIO
1/48
2,08
T. dimidiata, P. geniculatus
MALAGA
GUASIMO
ALTO
2/39
5,13
P. geniculatus
MEDIO
1/58
1,70
R. prolixus
ALTO
2/63
3,10
R. prolixus
MOLAGAVITA
LLANO DE
MOLAGAVITA
T. dimidiata, R. prolixus, P.
geniculatus
T. dimidiata, R. prolixus, P.
geniculatus, E. cuspidatus
T. dimidiata, R. prolixus, P.
geniculatus
T. dimidiata, R. prolixus, P.
geniculatus
MOLAGAVITA
EL RINCÓN
MOLAGAVITA
TOMA DE AGUA
BAJO
1/96
1,00
T. dimidiata, P.geniculatus
MOLAGAVITA
PURNIO
BAJO
1/85
1,10
T. dimidiata
MOLAGAVITA
HIGUERONES
ALTO
9/61
14,70
MOLAGAVITA
EL CANEY
ALTO
2/70
2,80
MOLAGAVITA
POTRERO GRANDE
ALTO
5/77
6,40
MOLAGAVITA
EL NARANJO
ALTO
11/108
10,10
MOLAGAVITA
VEGA DE INFANTES
ALTO
2/29
6,80
T. dimidiata, R.prolixus,
P.geniculatus
R. prolixus
E. cuspidatus, T. dimidiata,
P.geniculatus, T. maculata
E. cuspidatus, T. dimidiata,
P.geniculatus, T. maculata, R.
prolixus
T.dimidiata
109
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
PARAMO
PALMAR
ALTO
1/39
2,56
R. prolixus
PINCHOTE
EL ALTO - MESETA
ALTO
2/34
5,88
T. dimidiata
ALTO
3/80
3,75
P. geniculatus, T. dimidiata
ALTO
6/51
11,76
P. geniculatus, T. dimidiata
PINCHOTE
PINCHOTE
CAPELLANIA CONGUAL
GRANJA- EL
CUCHARO
PINCHOTE
CENTRO
ALTO
2/5
40,00
P. geniculatus
PINCHOTE
LLANO GRANDE
MEDIO
1/52
1,92
T. dimidiata
PINCHOTE
PIEDRA DEL SOL
ALTO
1/19
10,53
T. venosa
SAN MIGUEL
SAN PEDRO
MEDIO
1/91
1.9
R. prolixus
MEDIO
2/50
2.4
T. dimidiata
ALTO
4/64
6.25
T. dimidiata, P. geniculatus
SAN MIGUEL
PAMPLONITATABLÓN ALTO
SAN MIGUEL
ARENALES
SAN MIGUEL
PIEDRA LARGA
ALTO
2/43
4.4
R. prolixus, T. dimidiata
SAN MIGUEL
HORNILLAS
ALTO
3/43
6.9
T. dimidiata
SAN GIL
BEJARANAS
ALTO
2/77
2,60
T. dimidiata
SAN GIL
BUENOS AIRES
ALTO
7/79
8,86
T. dimidiata
SAN GIL
LA LAJA
ALTO
1/22
4,55
T. dimidiata
SAN GIL
OJO DE AGUA
ALTO
5/54
9,26
T. dimidiata, P .geniculatus
SAN GIL
SANTA RITA
ALTO
1/42
2,38
T. dimidiata
SAN GIL
EL VOLADOR
ALTO
4/30
13,33
T. dimidiata, P .geniculatus
SAN GIL
PUENTE TIERRA
ALTO
1/29
3,45
Belminus spp.
SAN GIL
CAMPO HERMOSO
ALTO
2/40
5,00
T. dimidiata
SAN GIL
JOBITO
ALTO
3/11
27,27
T. dimidiata
SAN GIL
LA FLORA
ALTO
3/86
3,49
T. dimidiata, P .geniculatus
SAN GIL
CUCHAROS
ALTO
2/22
9,09
T. dimidiata, P .geniculatus
SAN GIL
LOS POZOS
ALTO
1/28
3,57
T. dimidiata
ESPINAL
ALTO
3/47
6,38
T. dimidiata, P. geniculatus
POPAGÁ
ALTO
3/37
8,11
T. dimidiata
MORALITO
ALTO
5/93
5,38
SAN JOSÉ DE
MIRANDA
SAN JOSÉ DE
MIRANDA
SAN JOSÉ DE
MIRANDA
T. dimidiata, R. prolixus, T.
maculata
SOCORRO
MORROS
ALTO
1/16
6,25
R. pallescens
SOCORRO
ALTO DE LA CRUZ
ALTO
2/34
5.88
T. dimidiata
SUAITA
EL POLEO
MEDIO
1/30
3,33
T. venosa
SUAITA
JOSEP
MEDIO
3/129
2,33
R. prolixus
SUAITA
SIMEÓN
MEDIO
2/158
1,27
R. prolixus
VALLE DE SAN JOSÉ
LLANO HONDO
ALTO
1/42
2,38
T. dimidiata
VALLE DE SAN JOSÉ
SAN ISIDRO
ALTO
1/76
1,32
R. prolixus
110
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACION ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL
DEPARTAMENTO NORTE DE SANTANDER E INTERVENCIONES DE
CONTROL REALIZADAS EN LOS AÑOS 2002 – 2004
ERNESTO SANCHEZ RODRIGUEZ – Profesional Especializado
PANFILO ANTONIO LOBO CANTOR – Supervisor Departamental
A partir de los resultados de la fase I del Programa Nacional de Control de la
Enfermedad de Chagas en Colombia hasta el año 2000, se determinó para el
departamento Norte de Santander 13 municipios de Alto Riesgo, 8 de Mediano Riesgo y
11 de Bajo Riesgo a partir de encuestas serológicas y entomológicas. Estos datos se
obtuvieron de visitar 32 municipios de los 40 existentes. La Metodología del programa
sin embargo se considera que el número de municipios de Alto Riesgo para la
enfermedad de Chagas es mayor que el demostrado en la fase exploratoria de acuerdo
a la homogeneidad de condiciones geográficas y socioeconómicas de los municipios
vecinos y a resultados obtenidos por el grupo ETV del departamento.
Teniendo en cuenta los resultados del Programa Nacional para el 2000 y la
experiencia del grupo, se planificaron y ejecutaron actividades de control focalizado en
las veredas señaladas como Alto Riesgo. Las intervenciones han incluido
caracterización de las
viviendas, capturas entomológicas y rociamientos con
insecticidas. De octubre de 2000 a diciembre de 2004 se han examinado 9.366
viviendas de los municipios: Cúcuta, Los Patios, Villa del Rosario, El Zulia, Bochalema,
Puerto Santander, san Cayetano, Santiago y Toledo. En total se encontraron 343
viviendas con presencia o rastros de triatominos, y 489 ejemplares identificados
taxonómicamente. Se ha realizado aplicación química de insecticidas piretroides
correspondientes a Lambdacihalotrina y Deltametrina, siguiendo las recomendaciones
del programa nacional.
En localidades donde ha sido posible el seguimiento de las actividades de control como
San Cayetano, se ha observado una disminución de la infestación del 10%(5/50) al
0.79% (5/636).
De acuerdo a la importancia en Salud Pública, la enfermedad de Chagas para Norte de
Santander el Subgrupo de Control de Vectores ha desarrollado iniciativas para el
estudio, manejo y control de la enfermedad de acuerdo a la realidad regional.
111
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
EL TARRA
ALTO RIESGO
MEDIANO RIESGO
BAJO RIESGO
CABECERA MUNICIPAL
NO INCLUIDO (>2000 msnm)
ESTUDIO REALIZADO POR EL CINTROP-UIS/2000
De los 40 municipios del departamento fueron seleccionados 33 a
visitaron 32 arrojando los siguientes resultados:
RIESGO
No. MUNICIPIOS
%
ALTO
13
40.63
MEDIO
8
25.0
BAJO
11
34.38
NO INCLUIDOS
8
-
encuestar,
se
(>2000m.s.n.m.)
112
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
113
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
114
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
115
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
116
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CONVENCIONES ESPECIES
VECTORAS CHAGAS
Rodnius prolixus
Pa ntrongylus genicula tus
Triatoma dimidia ta
Elaboró: SARI T. PEREZ ORTIZ-Aux. Estadística
FUENTE Y REGISTRO DE INFORMACION:
ENTOMOLOGIA MEDICA - ETV - N.S.
117
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CONVENCIONES OTRAS
ESPECIES
Era tyrus mucrona tus
Rhodnius pictipes
Rhodnius robustus
Belminus sp.
Tria toma venosa
Rodnius pa llescens
Pa nstrongylus
Rufotubercula tus
Elaboró: SARI T. PEREZ ORTIZ-Aux. Estadística
FUENTE Y REGISTRO DE INFORMACIÓN:
ENTOMOLOGIA MEDICA-ETV-NS.
118
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Ela boro: SARI T. PEREZ ORTIZ-Aux.Esta dística
FUENTE Y REGISTRO DE INFORMACION:
ENTOMOLOGIA - ETV - N DE S.
En el año 2.002 La Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas (UAECDETV) y el Laboratorio de Parasitología del Instituto Nacional de Salud, realizaron el
proyecto “Estudio Entomológico de la Enfermedad de Chagas en los municipios de
Cúcuta, San Cayetano, El Zulia y Puerto Santander en el Departamento Norte de
Santander”. El cual correspondió a un estudio de corte transversal que estableció los
índices de infestación de las casas por triatominos, arrojando los siguientes porcentajes
de infestación: Municipio de Cúcuta 1.13%. El Zulia 8.7% y San Cayetano 3.17%. Las
especies determinadas fueron: R. prolixus (65.5%), P. geniculatus (34.5%) en viviendas
y en palmeras R. robustus.
A partir del año 2.003 fueron implementadas las guías de manejo de la Enfermedad de
Chagas en el departamento a los diferentes organismos de salud y personal encargado
del manejo y control del evento.l
Simultáneamente, dentro de las actividades de vigilancia entomológica se han
adelantado las actividades de Búsqueda Activa de otras especies de triatominos
domiciliados y el correspondiente estudio de incriminación vectorial para asociarlos a la
situación de la Enfermedad de Chagas en municipios donde las especies
tradicionalmente vectoras son escasas o están presentes en muy baja densidad.
119
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL
DEPARTAMENTO DE BOYACA
Nohora Yaneth Zipa Casas
Secretaria de Salud de Boyacá, Grupo Prevención y Control de Enfermedades
Transmitidas por Vectores. [email protected]
El departamento de Boyacá, con el apoyo del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la
Protección Social, el Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitologia Tropical
CIMPAT de la Universidad de los Andes, el instituto Nacional de Salud, la Clínica
SHAIO y otras Instituciones de nivel departamental, dio inicio a la implementación del
Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas en el año de
2000, convirtiéndose en el departamento piloto en el país en cuanto al control y
tratamiento de la enfermedad.
Siguiendo los lineamientos dados a nivel nacional, se da inició una serie de actividades
en forma ordenada y sistemática, priorizando los municipios que se encuentran en alto
riesgo y dando prelación a aquellos que presentan proyectos y cumplen con los
requisitos de cofinanciación.
Con los resultados de la fase exploratoria, se conocieron los mapas de riesgo de cada
uno de los departamentos estudiados en el país, encontrándose que en el
departamento de Boyacá existen, cincuenta y cuatro municipios considerados en riesgo
(Grafica No. 1), así: Treinta y seis en alto riesgo, dieciséis en mediano riesgo y dos en
bajo riesgo; en los cuales se involucra un total de ochocientas cuarenta y una (841)
veredas. (Tabla1).
La limitación de recursos económicos del departamento, no permite la conformación de
un equipo con personal técnico suficiente que desarrolle con mayor capacidad el
programa de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas; por tal motivo, la
Secretaría de Salud de Boyacá propuso la realización y presentación de proyectos, los
cuales son financiados en un 50% del costo total por el departamento (Secretaría de
Salud de Boyacá) y el restante 50% debe ser financiado por el municipio, asignando
recursos propios, del sistema general de participaciones (Salud Pública), regalías, entre
otros. El proyecto consiste en la ejecución de cuatro fases que contemplan nueve
actividades de obligatorio cumplimiento, bajo la asesoría y asistencia técnica de la
Secretaria de Salud departamental. De la misma manera, se hace absolutamente
necesario que las autoridades municipales gestionen y presenten proyectos para el
mejoramiento de la vivienda campesina Chagasica con énfasis en el mejoramiento de
techos, paredes y pisos, siendo esta la solución definitiva, no solo al problema de
Chagas sino tendiente a mejorar la calidad de vida de la población Boyacense.
120
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
GRAFICA No. 1
MAPA DE RIESGO
ENFERMEDAD
DE CHAGAS
Municipios zona
endémica para
la Chagas
1 Puerto Boyacá
2 Otanche
3 San Pablo de Borbur
4 La victoria
5 Maripí
6 Moniquirá
7 Togüí
8 Chitaraque
9 Chinavit a
1010 Pachavita
11 La Capila
1212 Tenza
13 Guateque
1144 Sutatenza
1155 Guayatá
1166 Somondoco
17 Almeida
1188 Chivor
Municipios mediano
riesgo para la
Chagas
19 MAcanal
20 Garagoa
21 Miraflores
22 Zetaquira
23 Rondón
24 Berbeo
25 San Eduardo
26 Paez
27 Campohermoso
28 Santa María
29 San Luis de Gaceno
30 Sativanorte
31 Tipacoque
32 Covarachía
33 Boavit a
34 La Uvita
35 San Mateo
36 Chiscas
37 Quípama
38 Muzo
39 Coper
40 Buenavista
41 Pauna
42 Briceño
43 tununguá
44 San José de Pare
45 Santana
46 Labranzagrande
47 Paya
48 Pisba
49 Sativasur
50 Susacón
51 Soatá
52 Cubará
Municipios bajo
riesgo para la
Chagas
53 Pajarito
Teniendo en cuenta que la enfermedad de Chagas es una enfermedad silenciosa, que
ataca principalmente a la población de bajos recursos económicos y que habitan en
viviendas en mal estado, como son la mayoría de la zona rural de nuestro
departamento,
Así mismo en lo corrido de los últimos años, veintiséis (26) municipios han
implementado el programa de prevención y control de la enfermedad de Chagas, los
cuales han venido desarrollando las siguientes actividades dentro de las cuatro fases
de obligatorio cumplimiento así:
FASE I – PREPARATORIA, Presentación de proyecto, certificación de presentación
ante el Banco Agrario para aumentar el número de viviendas a mejorar; disponibilidad
presupuestal del 50% que le corresponde al municipio; capacitación a operarios del
nivel municipal en la implementación del programa. Los municipos que se encuentran
en este fase son (Paya, Tenza, Garagoa y Miraflores)
FASE II - DE EDUCACIÓN, Implementación de la estrategia de Información
Educación y Comunicación (IEC). (Talleres veredales, programas radiales y perifoneo);
Reconocimiento Geográfico y levantamiento de índices Triatominicos (Estudios
entomológicos y cartográficos); Implementación Jornadas de reordenamiento de la
vivienda y mejoramiento del medio, con participación comunitaria. (Chivor, Almeida,
Covarachía y Guayata).
121
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
FASE III - DE ATAQUE, Creación de puestos de información de triatominos (PIT);
Primer rociamiento en el intra y peridomicilio en todas de veredas cuyo índice de
infestación triatominica sea mayor al 10%.
Diagnostico y tratamiento a niños menores de 15 años y posterior tratamiento etiológico
a los que resulten positivos.* (Somondoco, San Pablo de Borbur, San Eduardo,
Sutatenza, Chitaraque, Otanche, Pauna).
FASE IV - DE EVALUACIÓN, Evaluación y análisis de la primera fase de ataque;
mejoramiento de la vivienda campesina Chagásica* (* costo que no se contempla
dentro del 50% de cofinanciación); los municipios que se encuentran en esta fase son:
(Soatá, San José de Pare, Campohermoso, Páez y Zetaquira)
Los proyectos son desarrollados directamente con el municipio no se
contratación con empresas o entidades privadas.
permite la
Los municipios que están desarrollando la fase III de ataque o segundo rociado,
acompañan esta actividad con la fase de educación, con el fin de fortalecer los
conocimientos, actitudes y prácticas a la comunidad en la prevención y control de la
enfermedad de Chagas, son: (Guateque, Pisba, Berreo, Santa María, San Luis de
Gaceno y Bravita).
Para los municipios de Chitaraque y Otanche se diseña el desarrollo de un proyecto
denominado “Vivienda y entorno saludable con énfasis en el control integrado de
vectores” el cual se tiene programado ejecutar en tres años, donde se incluye el
mejoramiento de la vivienda campesina Chagásica, la implementación de programa
integrado y selectivo para el control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, el
diagnóstico al 100 % de los niños del área rural y tratamiento a los que resulten
positivos, Implementación de la estrategia IEC con participación comunitaria para otras
patologías de interés en salud pública, entre otras actividades. El costo total del
proyecto es de $ 5.000'
000.000.oo, para el municipio de Chitaraque y de $
6.000'
000.000.oo para el municipio de Otanche, fondos que esperamos conseguir con
el apoyo y la asignación de recursos por parte de La Cooperación Internacional, la
inversión de la Empresa privada del departamento y la Nación, con aporte de
organizaciones Nacionales e Internacionales y especialmente con la cofinanciación del
Banco Agrario.
En Colombia se han reportado veintitres especies de triatominos capaces de transmitir
el Trypanosoma cruzi, sin embargo, los resultados de la encuesta entomológica
nacional confirmaron que los principales vectores presentes en el departamento de
Boyacá son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma
maculata, de importancia epidemiológica; considerados también como los de más alto
grado de domiciliación.
122
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
TABLA No. 1. MUNICIPIOS EN RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA
NUMERO
MUNICIPIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Almeida
Berbeo
Boavita
Briceño
Buenavista
Campohermoso
Chinavita
Chiscas
Chitaraque
Chivor
Coper
Covarachía
Cubará
Garagoa
Guateque
Guayatá
La Capilla
La Uvita
La Victoria
Labranzagrande
Macanal
Maripí
Miraflores
Moniquirá
Muzo
Otanche
Pachavita
Paez
Pajarito
Pauna
Paya
Pisba
Puerto Boyacá
Quípama
Rondón
San Eduardo
San José de Pare
San Luis de Gaceno
San Mateo
San Pablo de Borbur
Santa María
Santana
Sativa Norte
Sativa Sur
Soatá
Socotá
VIVIENDAS
URBANAS
70
75
588
109
121
206
450
131
202
110
181
118
360
2593
1665
426
249
342
98
368
207
150
1400
2400
2110
920
120
400
205
465
52
75
7890
361
58
215
203
691
310
198
710
453
163
84
1263
321
VIVIENDAS
RURALES
320
550
1287
441
1146
868
775
715
1300
510
1200
801
203
1599
1052
1769
805
1256
233
713
1010
1800
1700
4796
1540
1127
920
437
460
1750
450
323
2160
2220
583
428
1241
1278
1262
3437
805
873
895
127
1200
1678
No. VEREDAS
9
9
13
13
21
18
15
9
15
12
9
9
14
30
20
29
15
9
23
12
19
8
17
32
22
43
9
33
9
27
16
9
32
21
13
5
8
40
14
21
20
7
10
6
9
10
123
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
47
48
49
50
51
52
53
54
TOTAL
Somondoco
Susacón
Sutatenza
Tenza
Tipacoque
Togui
Tununguá
Zetaquira
Fuente: Grupo Vectores SESALUB
280
193
210
320
210
204
65
312
31.680
672
815
1420
1235
740
1216
340
1284
59.765
17
9
8
12
7
9
7
8
841
De acuerdo a la grafica No. 2 consideramos que la Enfermedad de Chagas es un grave
problema de salud pública en el departamento de Boyacá; no obstante los casos
diagnosticados y reportados por la oficina de epidemiología de la Secretaria de Salud
de Boyacá, creemos que existe un subregistro por la falta de capacidad operativa para
el diagnostico temprano en la red departamental de laboratorios que se ve reflejado en
el aumento de problemas cardiacos en adultos mayores producto de la enfermedad de
Chagas. Una de las alternativas de solución es el mejoramiento de la vivienda; la
Secretaría de Salud viene desarrollando conjuntamente con el Banco Agrario un
proyecto con el fin de atender un promedio de 700 viviendas en el presente año.
El control de la enfermedad de Chagas no solo es responsabilidad del sector salud, sino
que se deben realizar acciones integradas e interdisciplinarias, ya que el mejoramiento
de la vivienda no es competencia nuestra; sin embargo el hecho de tratar a los
escolares obliga a los municipios a rociar y mejorar las viviendas de los niños que
resultan positivos, con el animo de evitar reinfecciones.
GRÁFICA No. 2 COMPORTAMIENTO DE LOS CASOS DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ
Fuente: Grupo Vigilancia en Salud pública SESALUB.
124
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Cabe resaltar el interés de las autoridades departamentales, por mantener acciones
sostenidas de control integral en todo el departamento y la continuidad de las
actividades que lo convierten en un ejemplo a seguir a nivel nacional. El programa fue
concebido en el Ministerio de la Protección Social en una forma integral, el cual esta
formado por cuatro componentes: el control vectorial, control transfusional y congenita,
tratamiento al paciente infectado y reforma de vivienda rural.
A continuación se presentan los resúmenes de las principales investigaciones
desarrolladas en el departamento de Boyacá en los últimos años.
MORBILIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN FASE CRÓNICA EN
COLOMBIA Y CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE LA
CARDIOPATÍA CHAGÁSICA:
Con el apoyo económico del Ministerio de la Protección Social, el Centro de
Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT de la Universidad de
los Andes y la Fundación Clínica SHAIO, bajo la coordinación del doctor Roberto
Montoya; se realizo un estudio Clínico y Electrocardiográfico multicéntrico en la
provincia de Lengupá, la cual comprende los municipios de Zetaquira, Páez, Berbeo,
Miraflores, San Eduardo y Campohermoso.
En los municipios mencionados se evaluó un total de 405 campesinos, 205 infectados y
200 no infectados; se realizo encuesta serológica con dos pruebas (Elisa e IFI), los
individuos reactivos en las dos pruebas se compararon con individuos seronegativos,
ambos grupos fueron sometidos a una valoración clínica, la cual consistió en la
aplicación de un protocolo que permitió obtener información sobre antecedentes
personales, examen físico y electrocardiograma de 12 derivaciones con equipos
convencionales.
"
En todas las poblaciones estudiadas se encontró una alta prevalencia de alteraciones
electrocardiográficas compatibles con compromiso cardiaco, el análisis muestra una
asociación significativa de estos hallazgos con el estado infección por T. cruzi.
Se hace absolutamente necesario que el nivel nacional, los departamentos y
especialmente los municipios aunan esfuerzos con el fin de implementar intervenciones
de control para prevenir el contacto con triatominos y el riesgo de infección que conlleva
a la disminución de la morbilidad por esta causa en las extensas zonas endémicas de
Colombia.
Así mismo, se requiere la puesta en marcha de un programa de atención al paciente,
que este dentro del sistema de seguridad social en salud, que garantice el apoyo
integral de la persona, para modificar su evolución, mejorar la calidad y la expectativa
de vida.
"
125
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ESTUDIOS DE SEROPREVALENCIAS REALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE
BOYACÁ, EN NIÑOS DE LOS MUNICIPIOS DE MONIQUIRÁ, SAN JOSÉ DE PARE
Y CHITARAQUE, AÑOS 2002 – 2003.
Puesto que no había experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la eficacia y
tolerancia al medicamento se realizó durante 2002 un “Proyecto piloto sobre
caracterización clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de
Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este
proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber: CIMPAT
de la Universidad de los Andes, quien lo dirigió; Fundación Clínica Shaio, Secretaría
Departamental de Salud de Boyacá, Secretarías municipales y hospitales de los
municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, Ministerio de la Protección
Social e Instituto Nacional de Salud.
Se realizó el estudio descriptivo, prospectivo controlado en doble ciego, durante los
meses de Agosto de 2002 y Marzo de 2003. Se diagnosticaron 1624 escolares entre 4 y
15 años, procedentes de 27 veredas de los municipios anteriormente mencionados.
Con el consentimiento de los padres, se tomaron muestras en papel filtro, para ser
evaluadas por la técnica del IFI y reconfirmadas aquellas positivas a partir de sueros de
éstos niños por las técnicas del IFI y ELISA.
Se encontraron 92 niños con serología positiva, correspondientes al 5.6% de positividad
en esta población. De estos niños se lograron captar 51 de los 92 (55.4%), para ser
incluidos en el grupo de tratamiento etiológico. Estos niños fueron seguidos
clínicamente durante el tratamiento. Para la evaluación del tratamiento etiológico, se
realizó diagnóstico serológico por ELISA e IFI en doble ciego entre el CIMPAT y el INS,
con una excelente concordancia.
En octubre de 2002 se finalizó el tratamiento de los niños, seis meses después del
tratamiento se realizó diagnóstico serológico demostrando una muy pronta
negativización de la serología como criterio de curación parasicológica en mas del 90%
de los niños tratados. El tratamiento fue en general bien tolerado presentándose una
baja frecuencia de reacciones adversas y de alteraciones en los parámetros de
laboratorio clínico.
A partir de la experiencia recogida, fue posible establecer un modelo de atención
integral para los niños infectados, con participación de la Secretaría de Salud
Departamental, de las alcaldías municipales, de los hospitales y centros de salud y de
los profesionales de salud en cada uno de los municipios, además de los centros de
investigación, el cual podría ser aplicado en otras zonas endémicas de Colombia.
Además, permitió establecer criterios para la asignación de benzonidazol a los
departamentos y municipios con alto riesgo de transmisión, de acuerdo con los
resultados de la fase exploratoria del programa nacional.
126
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
“SEMINARIO
TALLER
DE
ACTUALIZACIÓN
TRANSMITIDAS POR VECTORES” (E.T.V.)
SOBRE
ENFERMEDADES
Secretaria de Salud de Boyacá
CIMPAT - Universidad de Los Andes
Mayo 3- 5 de 2004 – Paipa, Boyacá
Teniendo en cuenta que una de las funciones de la Secretaria de Salud de Boyacá, es
la de asesorar y capacitar sobre los eventos de interés en salud pública a los grupos de
salud y saneamiento ambiental del departamento y preocupado por el manejo actual de
las enfermedades transmitidas por vectores, ha buscado brindar herramientas para su
estudio y actualización con el apoyo de la Universidad de los Andes, se coordinó la
realización de un Seminario Taller que permito visualizar la situación actual de las
E.T.V. en Colombia y el departamento de Boyacá, para dar a conocer los diferentes
proyectos que adelantan Instituciones Nacionales y Departamentales en el diagnóstico,
tratamiento, control y prevención de estas patologías.
Se trabajó con un grupo interdisciplinario que adelanta el manejo integral de las
enfermedades transmitidas por vectores y que forman parte de las Instituciones
Prestadoras de Salud ubicadas en los municipios considerados de mediano y alto
riesgo del departamento.
Se contó con la participación de Médicos, Bacteriológos, Enfermeras Jefes, Biólogos y
Técnicos en saneamiento ambiental de los municipios a riesgo para las E.T.V.
MEJORAMIENTO DE VIVIENDA
En la región de Soatá, el Centro de Investigaciones en Microbiologia y parasitologia
Tropical de la Universidad de Los Andes ha venido realizando la investigación
denominada: “Estudio de factores asociados a la distribución de Triatoma
dimidiata en casas infestadas y evaluación de (k-Othrine SC 50®) como una
alternativa en el control de Triatoma dimidiata en una region endémica de
Boyaca-Colombia”, en la cual se encontró un índice de infestación (número de casa
infestadas/número de casas examinadas x 100) de 57.14 a partir de la evaluación de 54
casas de las veredas El Hatillo y El Espinal seleccionadas para el estudio. La especie
encontrada con mayor frecuencia en esta región fue Triatoma dimidiata en 72.22 % .
Triatoma dimidiata es una especie de importancia epidemiológica por su capacidad de
domiciliación, su preferencia por la toma de sangre humana y/o de otros animales
domésticos, la susceptibilidad a la infección y la producción de tripomastigotes
metacíclicos infectantes de T. cruzi; además de tener ecótopos selváticos extensos que
hacen que su erradicación se convierta en una tarea difícil.
127
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
El objetivo de este proyecto es justificar la inversión en el mejoramiento de vivienda
para disminuir la transmisión de la enfermedad de Chagas en el municipio de Soatá y
mostrar algunos resultados obtenidos de otros estudios realizados en la zona.
La eliminación del vector puede llegar a ser prolongada y económicamente no viable
mientras existan viviendas con características apropiadas para el establecimiento del
vector. Los insectos que viven en zonas silvestres alrededor de las veredas pueden
migrar hacia las viviendas nuevamente ya sea por que encuentran una fuente de
alimentación estable, un refugio o que sean atraídos por la luz de la vivienda. Para que
una estrategia de control tenga éxito deben implementarse los siguientes componentes:
1). Educación y participación comunitaria; 2). El control de vectores a través del
rociamiento con insecticidas, incluyendo el saneamiento del peridomicilio, seguido de
bioensayos de campo y laboratorio para poder seleccionar los productos a utilizar, 3).
Vigilancia médica y control de la transmisión por vía transfusional y 4). mejoramiento de
vivienda .
En el municipio de Soatá se han venido realizando grandes avances contra la
enfermedad de Chagas, comenzando con la educación y participación de la comunidad
a través de cartillas e información por parte del personal técnico del Hospital San
Antonio de Soatá: Promotoras de salud, personal de saneamiento ambiental y médicos
entre otros.
El control de los vectores presentes en la zona: Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata,
también se comenzó en abril de 2004 por medio de fumigaciones realizadas en la zona
rural con el insecticida k-Othrine SC 50 de acuerdo a las especificaciones dadas por la
OPS. Se fumigaron en total 761 casas en 9 veredas.
Gracias al programa nacional de prevención y control contra la enfermedad de Chagas
y la cardiopatía infantil financiado por la Secretaria de Salud de Boyacá, en
colaboración con la Universidad de Los Andes y El Instituto Nacional de Salud, se
realizó un análisis serológico a los niños de las veredas de la zona rural para determinar
cuales estaban infectados con el parásito y así poder suministrarles el tratamiento
adecuado.
EFECTO DEL CLIMA Y MEDIO AMBIENTE EN LA DISTRIBUCIÓN
TRIATOMINOS Y ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA:
DE
El CIMPAT ha comenzado recientemente un proyecto conjunto con la LSHTM y la
Secretaría de Salud de Boyacá para la elaboración de mapas predictivos en donde se
considera la influencia de factores ambientales sobre la distribución y la abundancia de
especies de triatominos. Factores como la temperatura promedio mensual, la
vegetación, la humedad relativa así como la intervención antropogénica en las
diferentes áreas geográficas, medida por los frentes de colonización y la tenencia de
tierra, constituyen variables ambientales que pueden ser utilizadas como indicadores.
La base del estudio está constituía por la información del conjunto de estas variables
ambientales que tienen relación directa o indirecta con variables biológicas que definen
el desempeño de las especies vectoras.
128
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
La distribución geográfica de los vectores de enfermedades humanas, es un aspecto de
reconocida importancia para la evaluación epidemiológica en el contexto de programas
de control. En este trabajo se presenta un enfoque de estudio de la distribución
geográfica de las principales especies de triatominos vectores de Trypanosoma cruzi en
Colombia, en el que el análisis de los datos previamente reportados por varios autores y
acumulados durante la fase exploratoria del programa nacional de control de la
enfermedad de Chagas constituyen un aspecto central.
Estos datos a nivel municipal, se refieren básicamente a factores de riesgo tales como
tipo de vivienda, presencia de animales domésticos en el peridomicilio, presencia de
triatominos y prevalencia de la infección en niños de edad escolar.
El gradiente altitudinal también juega un importante papel en la distribución de las 23
especies diferentes de triatominos hasta ahora reportadas en el país.
Cuando se analiza en forma conjunta la distribución de la riqueza específica de las
principales especies vectoras (Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma
maculata, Triatoma venosa y Panstrongylus geniculatus ) se puede obtener una
información que podrá plasmarse en mapas predictivos, los cuales constituyen una
valiosa herramienta para adelantar de manera racional los programas de control
vectorial en las diferentes áreas endémicas de Colombia.
Contamos con datos preliminares que se han obtenido hasta la fecha en 4 municipios
endémicos del departamento de Boyacá: Moniquirá, Somondoco, Zetaquira y
Guateque.
IMPLEMENTACIÓN DEL
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO EN
NIÑOS INFECTADOS CON TRYPANOSOMA CRUZI EN LOS MUNICIPIOS DE
GUATEQUE Y SOATÁ DEL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ -2004.
SECRETARIA DE SALUD DE BOYACA, CIMPAT (UNIVERSIDAD DE LOS ANDES),
INS (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD), FUNDACION CLINICA SHAIO
La Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Centro de Investigación en
Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, El
Instituto Nacional de Salud y la Clínica Shaio,
está realizando el estudio
“Implementación del protocolo de tratamiento etiológico en niños infectados con
Trypanosoma cruzi en
Boyacá”.
los municipios de Guateque y Soatá del departamento de
En desarrollo del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de
Chagas, la Secretaria de Salud de Boyacá con el apoyo del CIMPAT, ha venido
adelantando acciones dirigidas a controlar la transmisión de esta enfermedad en el
departamento y a mejorar la atención de las personas infectadas. Se han detectado
altas cifras de prevalencia de enfermedad de Chagas en niños de los municipios de
Guateque y Soatá así como un alto número de viviendas infestadas con el insecto que
transmite dicha enfermedad.
129
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Los resultados del presente estudio permitirán identificar las necesidades y las
características de la atención en salud requerida por los niños Chagásicos en esta
región del departamento de Boyacá. La detección de niños infectados en el desarrollo
del estudio, permitirá además a la Secretaria de Salud, definir a corto plazo la conducta
necesaria para garantizar su adecuada atención.
Para el diagnóstico de los niños infectados, previa autorización de los padres (padre o
madre),
se tomaron mediante punción digital una muestra de sangre en
aproximadamente 1.500 niños de escuelas rurales de los municipios de Guateque y
Soatá. Las muestras de sangre fueron procesadas por personal idóneo del Centro de
Investigaciones Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) mediante las técnica
de Inmunofloresencia indirecta-IFI específicamente
para el diagnostico de la
enfermedad de Chagas.
Los padres fueron debidamente notificados por la Secretaria de Salud de Boyacá sobre
los resultados. Los niños que resultaron positivos en este examen serológico fueron
sometidos a una prueba diagnóstica confirmatoria y se les realizó un examen clínico y
electrocardiográfico sin costo alguno, cuyos resultados e implicaciones
fueron
debidamente explicados a los padres.
Los resultados que se obtengan de este estudio y la información sobre el estado de
salud del menor se mantendrán de manera confidencial respetándose en todo momento
la identidad del niño.
La educación en los programas de salud hace referencia a los conocimientos que se
han derivado de las investigaciónes cientificas que son utilizadas y puestas en
funcionamiento para que el ser humano actúe o deje de actuar, es decir, que participe
para contribuir al control de la enfermedad.
El CIMPAT de la Universidad de los Andes, ha realizado en el departamento otros
estudios muy importantes como el denominado “Vectores de la Enfermedad de Chagas
en el departamento de Boyacá”; donde se registran 43 municipios con presencia de
Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata en 19 municipios, Triatoma venosa en 26,
Triatoma maculata en tres, Panstrongylus geniculatus en 25 municipios, Panstrongylus
rufotuberculatus en cinco, Eratyrus mucronatus en el municipio de Paez y Eratyrus
cuspidatus en los municipios de Paez y San Pablo de Borbur.
Otro estudio interesante fue el denaminado “Evaluación de métodos entomológicos para
la detección de infestación de viviendas por triatominos”; realizada en los municipios de
Moniquira, Zetaquira, Somondooco y Guateque. El departamento de Boyacá continua
trabajando y esperando el apoyo del Ministerio de la Protección Social y de instituciones
como la Universidad de los Andes, el Instituto Nacional de Salud y La Fundación Clinica
SHAIO, quienes han hecho que todos estos trabajos se lleven a cabo; y otras entidades
que con sus aportes científicos y técnicos, quieran colaborarnos en el desarrollo de
actividades que beneficien a la comunidad Boyasence en la prevención y control de la
enfermedad de Chagas.
130
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
BIBLIOGRAFÍA.
1. Programa Nacional de Prevención y control de la enfermedad de Chagas y la
Cardiopatía Infantil. Informe Final. Centro de Investigaciones en Microbiología y
Parasitología Tropical. Universidad de los Andes. Bogotá. 1999.
2. Fundación Clínica Shaio. Informe sobre la enfermedad de Chaga al señor Ministro
de Salud. 1964.
3. Pinto N, Molina J, Zipa N, Cuervo R y Guhl F. Determinación de la distribución de
triatominos en el departamento de Boyacá. Memorias XXVI Congreso Sociedad
Colombiana de Entomología. Santa Fe de Bogotá. 1999:69.
4. Datos del Proyecto Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y
la Cardiopatía Infantil. Nodo Universidad de los Andes. CIMPAT.
5. Enfermedad de Chagas en el Departamento de Boyacá, Seminario Taller de
actualización sobre Enfermedades Transmitidas por Vectores (E.T.V.). Paipa, 3,4 y
5 de Mayo de 2004.
131
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
INFORME COMPORTAMIENTO DEL PROGRAMA DE CHAGAS
CUNDINAMARCA AÑOS 2002 – 2005
JOSE FERNANDO SANCHEZ ORTIZ - Coordinador Programa ETV
JFSO/Martha Ch.
A partir del año de 1997 se implementa a nivel nacional el Programa de Prevención y
Control de la Enfermedad de Chagas Cardiopatia Infantil, en cumplimiento de los
acuerdos de la "Iniciativa de los Países Andinos". Anteriormente hacia el año de 1995,
se hizo obligatorio el tamizaje para T. cruzi en los Bancos de sangre del país, a través
de la Resolución No. 1738 del Ministerio de Salud.
Según el informe presentado en la Academia Nacional de Medicina de Colombia en
1999, se había invertido el equivalente a 2 millones de dólares Americanos. El 100% de
los Bancos de Sangre del país estaban tamizando la sangre para T. cruzi y se había
cumplido con el 55% del programa de explorar la situación epidemiológica (62% de la
población en riesgo) y se habían asignado los fondos para el cubrimiento del resto del
área endémica.
En el Departamento de Cundinamarca, el Programa de Control Vectorial de la
Enfermedad de Chagas, comienza en el año de 1994, en los Municipios de Fómeque y,
Ubaque, donde se realiza identificación de factores de riesgo, captura del vector e
intervención química, lo cual permitió erradicar el vector y declarar estos municipios
libres de transmisión a mediados de 1996. Para el año 2003, se realiza evaluación de
las áreas intervenidas anteriormente donde se logra confirmar la no existencia del
vector y se continúa la vigilancia con el fin de identificar de manera oportuna la
reinfestación y realizar las acciones de control que se consideren pertinentes ante esta
situación.
El Programa de prevención y control se inicia en el Departamento de Cundinamarca en
octubre del año 2002, teniendo en cuenta el mapa de riesgo elaborado por Ministerio de
Salud, en su momento, la Universidad de Los Andes, presentado en el Departamento
en junio 30 de 1999, en el cual se clasifica los municipios en Alto, mediano y bajo
riesgo, en su momento se identificaron 11 municipios de alto riesgo, 23 de mediando
riesgo y 35 municipios de bajo riesgo, clasificación que se convirtió en el punto de
partida para el desarrollo de las acciones en el Departamento de Cundinamarca.
132
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CLASIFICACION DEL RIESGO POR MUNICIPIO PARA
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS - CUNDINAMARCA
DEPARTAMENTO
RIESGO
Cundinamarca
Alto
Cundinamarca
Medio
Cundinamarca
Bajo
MUNICIPIOS
Nariño, Agua de Dios, Nilo, Tocaima, Viotá,
Apulo, La Mesa, San Antonio de Tequendama,
Medina, Paratebueno.
Yacopí, El Peñón, Villagomez, Pacho, Tibirita,
Manta, Chaguaní, San Juan de Rioseco, Vianí,
Guayabal de Síquima, Anapoima, Cahipay,
Tena, Bituima, Beltrán, Quipile, El Colegio,
Puli, Jerusalen, Guataquí, Girardot, Ricaurte,
Tibacuy.
Puerto Salgar, Caparrapí, La Palma, Topaipi,
Paime, Guaduas, Utica, La Peña, Nimaima,
Quebrada Negra, Vergara, Tocaima, Supata,
Villeta, La Vega, San Francisco, Sasaima,
Machetá, Gachetá, Ubalá, Gachalá, Choachi,
Ubaque, Fómeque, Cáqueza, Fosca, Quetame,
Guayabetal.
Fuente: Universidad de los Andes. Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical
(CIMPAT) “Informe de la fase exploratoria del Programa Nacional de Prevención y Control de la
Enfermedad de Chagas y la Cardiopatía Infantil en los Departamentos de Boyacá, Casanare y
Cundinamarca (Nodo Centro)”. Bogotá.
Teniendo en cuenta los antecedentes, se decide iniciar las acciones para la prevención,
control y erradicación del vector de la enfermedad de Chagas, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos básicos:
Aplicación de encuesta al 100% de las veredas de los municipios priorizados.
Identificación de las veredas positivas, con el fin de realizar intervención química.
Aplicación de plaguicida de acción residual en las veredas donde se identifico la
presencia de triatominos.
Identificación taxonómica de los triatominos.
Disección de algunos triatominos con el fin de identificar la presencia del parásito.
Durante este proyecto no se pensó realizar diagnóstico serológico teniendo en cuenta
que no se cuenta con los recursos y los insumos para realizar pruebas serológicas a
toda la población expuesta del Departamento.
133
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
OBJETIVO GENERAL
El objetivo primordial de este programa de control fue determinar la presencia del
vector transmisor de la enfermedad de chagas en cada una de las veredas de los 11
municipios de riesgo, con el fin de realizar el control selectivo a través de acciones de
control químico, con una premisa fundamental que fue la erradicar los triatominos de las
áreas donde estos fueran identificados.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1234-
Identificar la presencia de factores de riesgo domiciliarios y peridomiciliarios con
el propósito de formular políticas para la prevención y control de la Enfermedad
de Chagas.
Capacitar al sector salud y a la comunidad sobre las medidas de promoción,
prevención y control sobre la enfermedad de chagas, con el fin de evitar la
transmisión de la enfermedad.
Evaluar las actividades de control químico realizadas de acuerdo al protocolo
establecido, con el fin de poder determinar el impacto de las acciones realizadas.
Promover a nivel veredal la creación de los puestos centinela de vigilancia
triatominica, de tal manera que se detecte oportunamente la reinfestación en
áreas que fueron intervenidas anteriormente.
DESARROLLO DEL PROYECTO
Para tal efecto, se realizó contratación y capacitación de 12 funcionarios, dedicados
exclusivamente a la prevención y el control de la enfermedad de chagas; el trabajo se
inició en los municipios de alto riesgo, teniendo en cuenta los aspectos básicos
planteados se inicia con la aplicación de encuestas, lo que nos permitió identificar
factores de riesgo asociados con la presencia del vector, características y condiciones
de la vivienda, con el fin de promover a través de las alcaldías municipales el desarrollo
de planes de mejoramiento de vivienda y acceder a recursos para áreas con presencia
de enfermedad de chagas, de acuerdo en lo establecido en el Decreto No. 1133 del 19
de junio de 2000, además acciones de control químico.
134
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ACCIONES DE PREVENCION Y CONTROL PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
CUNDINAMARCA AÑOS 2002 - 2005
ANOS
VEREDAS
NUMERO
VEREDAS VIVIENDAS
ENCUESTADAS ENCUESTAS POSITIVAS FUMIGADAS
2002
2003
18
201
1085
9889
3
76
115
4262
2004
145
5922
7
834
2005
TOTAL
24
388
1467
18363
12
98
386
5597
PLAGUICIDAS
POLVO
LITROS
MOJABLE
SOBRE
3.5
81.5
18
8
172
11
TIPO
SC-50
SC-50
SC-50
ICON EC-25
ICON P. M.
SC-50
Hasta la fecha se han encuestado 20 municipios, los cuales dentro de su distribución
geopolítica presentan 388 veredas, se han aplicado 18.363 encuestas, encontrándose
98 veredas positivas, en total se han fumigado 5.597 viviendas y se han reintervenido
los Municipios de Agua de Dios, Tocaima, Jerusalén y Manta.
Es importante resaltar que dentro de los municipios intervenidos se ha logrado capturar
diferentes especies de triatominos, las cuales han sido enviadas al Laboratorio de
Entomología, el cual ha brindado un apoyo irrestricto en la identificación de estas
especies. Además de lo anterior es necesario tener en cuenta que se ha buscado
identificar presencia de triatominos infectados a través de la disección del vector o a
través del estudio de las deyecciones, lo que ha permitido identificar presencia del
parásito en algunos de ellos.
Ante esta situación, se coordino con el Laboratorio de Salud Pública la posibilidad de la
realizar estudio serológico en población escolarizada menor de 15 años en las áreas
donde se pudiese identificar presencia del parásito en los triatominos examinados.
Hasta la fecha se han realizado pruebas serológicas en el Municipio de Manta, donde
se tomaron 50 muestras, de las cuales el 6% (3) fueron reactivas, el rango de edad de
estos pacientes se encontró entre 50 y 63 años.
135
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
RESULTADO PRUEBAS SEROLOGIAS REALIZADAS EN EL MUNICIPIO DE MANTA AÑO
2004
MUESTRAS PROCESADAS
MUESTRAS REACTIVAS
MUESTRAS NO REACTIVAS
VEREDAS DONDE SE TOMARON LAS MUESTRAS
BARRIOS DONDE SE TOMARON LAS MUESTRAS
50
3
47
6
8
En este municipio se encuestaron las veredas de Cabrera, El Salitre, Fuchatoca, Manta
grande, Palmar Arriba y Quimbita, se encuentra pendiente por realizar estudio
serológico en los municipios de La Mesa y Anapoima.
En lo que respecta a las especies de triatominos identificados encontramos los
siguientes:
ESPECIES DE TRIATOMINOS IDENTIFICADAS
CUNDINAMARCA AÑOS 2002 - 2005
AÑOS
ESPECIES
ENCONTRADAS
2002
R. colombiensis
TRIATOMINOS
CON
PARASITO
MUNICIPIOS
CON
PARASITOS
POSITIVOS
R. prolixus
R. colombiensis
R .prolixus
2003
R. pallescens
P. geniculatus
T. venosa
Manta
R. colombiensis
2004
R .prolixus
La Mesa
R. pallescens
Anapoima
4
R. pictipens
P. geniculatus
T. venosa
Triatoma sp
2005
T. venosa
R. prolixus
TOTAL
6
4
3
Si bien es cierto este no es un evento dentro del Sistema de vigilancia Epidemiológica
de una manera importante, el mayor número de diagnósticos se efectúa a través de los
bancos de sangre, es importante resaltar que un alto porcentaje de los casos
identificados en bancos de sangre y reportados en el Sistema Alerta Acción son
importados.
136
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Como consideraciones importantes a tener en cuenta en el desarrollo del proyecto,
tenemos las siguientes:
Por su extensión el número de municipios priorizados, el número de veredas, el
número de viviendas y la necesidad de analizar el 100% de estas y realizar
control químico en las que sean positivas, consideramos que este es un proyecto
a mediano y a largo plazo.
Llama la atención que al realizar un análisis comparativo de los municipios
encuestados con los municipios intervenidos, se encontró que algunos
municipios considerados de alto riesgo, fueron negativos para la presencia de
137
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
triatominos y al contrario algunos de mediano y bajo riesgo, tuvieron una alta
densidad del vector, lo que nos permitirá con el tiempo reclasificar la priorización
realizada por el nivel nacional, después de haber sido analizado y evaluado en
un 100% los municipios.
Es necesario tener en cuenta que para la prevención, control y diagnóstico de la
Enfermedad de Chagas, el orden público se convierte en una debilidad
importante para realizar estas actividades y es así como en los Municipios de
Medina y Viota, esta actividad se realizó parcialmente, razón por la cual fue
necesario iniciarla durante este año en el Municipio de Medina.
Cabe resaltar la positividad que dieron los Municipio de Manta y Titirita, los
cuales se encontraban en mediano riesgo y después de las actividades
realizadas se pudo identificar T. venosa, R. prolixus.
Existen dificultades y poco apoyo por parte de las alcaldías municipales, para el
desarrollo de estas actividades, máxime cuando existen veredas retiradas y no
se cuenta con el transporte para desplazarse a estas.
Sería importante con el fin de fortalecer el proyecto de prevención, control y
erradicación de los triatominos el buscar la posibilidad de que se giren recursos
con destinación específica para este evento, lo que obligaría a fortalecer las
acciones a nivel departamental, ya que permitiría aumentar el talento humano y
fortalecer los equipos y los insumos.
138
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL
DEPARTAMENTO DE ARAUCA
Dr. Pedro Alfonso Niño Sequera - Subdirector Promoción y Prevención
Dra. Alix Robinson Hidalgo - Coordinadora Área Red de Laboratorios
Dr. Ricardo Tabares Loaiza - Coordinador ETV IDESA
SUBDIRECCION DE PROMOCION Y PREVENCION DEL IDESA
La Enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en Latino América por su
gran prevalencia, en poblaciones rurales y sus altos costos en el diagnostico, control,
seguimiento y tratamiento. Además es una enfermedad que disminuye los años de vida
y es una enfermedad incapacitante en las personas con daños orgánicos.
En Colombia, el Departamento de Arauca posee una de las más altas seroprevalencia
para la enfermedad de chagas.
Es una enfermedad subnotificada, por factores técnico-administrativos, por no haber
existido un programa de vigilancia continua antes del año 1995.
FACTORES DE RIESGO
Ambiental y Biológico
•
•
•
•
El Departamento se encuentra entre los 200 y 1800 m.s.n.m.
Temperaturas > 25ºC
Fauna silvestre (marsupiales, aves, zorros, lobos, armadillos, equinos etc)
Flora que es hábitat natural de los vectores. (palmeras)
Socio económicos y culturales
•
•
•
•
•
•
•
Proceso de colonización
Condiciones económicas de la población rural
Construcciones con materiales de la región
Movilidad o migración poblacional
Costumbres de las comunidades campesinas
Convivencia con animales domésticos(intra y peridomicilio)
Actividades agropecuarias (cultivos, ganadería, caza, pesca, deforestación etc.)
Técnico Administrativos
•
•
•
Los programas de vigilancia para chagas solamente se normatizaron a partir de
1995.
Ausencia de un programa regular y continuo para la vigilancia serológica.
El costo elevado de los métodos de diagnóstico para su confirmación.
139
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
•
•
Dificultad en la asignación de medicamentos por parte del Ministerio.
Ausencia de un tratamiento eficaz y accequible para la enfermedad de chagas.
En Arauca en el año de 1977, se hizo la clasificación de los vectores, encontrándose
como especie el Rhodnius prolixus (Dr Augusto Corredor-INS)
En 1995 se inició el tamizaje dando cumplimiento a la resolución 1738 de 1995
emanada del Minsalud (Practica de la prueba de serologia para Trypanosoma cruzi en
todas las unidades de sangre recolectada por los Bancos de Sangre).
En 1995 se llevó a cabo en el municipio de Fortul, un tamizaje de 109 muestras de las
cuales resultaron 6 positivas a T. cruzi.
En 1997, el Programa de Control de Vectores, el Laboratorio de Salud Pública
Fronterizo y algunas ARS del municipio de Arauca, realizaron un estudio Puntual de la
enfermedad.
El departamento de Arauca cuenta con 2 bancos de sangre donde es obligatorio
realizar la prueba de chagas a todas las unidades de sangre de los donantes; el
Laboratorio de Salud Pública Fronterizo del IDESA realiza el control de calidad y
confirmación a los casos positivos de los bancos de sangre, además toma muestras y
procesa las muestras que son tomadas en todos los municipios para análisis de chagas.
Para el diagnóstico de chagas, el Laboratorio de Salud Pública Fronterizo del IDESA
utiliza 2 técnicas diferentes para su confirmación de acuerdo al protocolo del nivel
Nacional.
ESTUDIO PUNTUAL AÑO 1997
En 1997, el Programa de Control de Vectores, el Laboratorio de Salud Pública
Fronterizo y algunas ARS del municipio de Arauca, realizaron un estudio Puntual de la
enfermedad.
OBJETIVOS
•
•
•
•
Determinar la presencia del vector en las áreas de estudio.
Caracterización de vivienda rural
Conocer la seroprevalencia de la enfermedad en la población objeto.
Dar a conocer a la comunidad, los aspectos generales de la enfermedad,
medidas preventivas, el control y tratamiento
POBLACION OBJETIVO
Área conocida como Selva del Lipa, con 10 veredas seleccionadas y una población
aproximada de 1500 habitantes, igualmente un barrio urbano fundado por campesinos
desplazados del área rural del municipio de Arauca
PLAN DE TRABAJO
140
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Promoción (charla, vídeo y demostraciones)
Reunión con comunidades
Toma de muestras serológicas
Envío y procesamiento de muestras en el laboratorio del IDESA.
Búsqueda del vector dentro y fuera de domicilios
Control químico vectorial.
ENCUESTA SEROLOGICA POR GRUPO EDAD Y SEXO
NUMERO DE
LOCALIDAD
No MUESTRAS
MUESTRAS
%
GRUPO EDAD
0 - 14
< 15 AÑOS
SEXO
F
%
M
%
TOMADAS
POSITIVAS
VEREDA EL LIPA
34
6
17,6
0
6
2
33
4
67
VEREDA ALTO PRIMORES
67
14
20,9
5
9
6
43
8
57
VEREDA EL VIGIA
63
8
12,7
5
3
4
50
4
50
103
13
12,6
1
12
9
69
4
31
VEREDA EL SALTO
32
7
21,9
1
6
2
29
5
71
VEREDA EL TEMBLADOR
31
3
9,7
2
1
2
67
1
33
VEREDA LA PASTORA
26
9
34,6
6
3
2
22
7
78
SUBTOTAL ZONA RURAL
356
60
16,9
20
40
27
45
33
55
BARRIO EL TRIUNFO
139
13
9,4
3
10
13
100
0
0
SUBTOTAL ZONA URBANA
139
13
9,4
3
10
13
100
0
0
VEREDA BOCAS ELE
AÑOS
CARACTERIZACION DE VIVIENDA
NUMERO
DE
VIVIENDAS
TECHO DE
PAREDES
PAREDES
PALMA
TECHOS
ZINC Y
APLMA
BAREQUE
TABLAS
LA PASTORA
SELVAS DEL LIPA
SALTO DEL LIPA
24
30
9
21
16
7
3
14
2
5
2
0
14
25
8
5
3
1
20
27
8
4
3
1
BRISAS DEL SALTO
CAÑO SALAS
ALTO PRIMORES
18
43
25
18
31
25
0
12
0
16
23
0
2
20
25
0
0
0
18
25
25
0
18
0
EL VIGIA
NUEVO MUNDO
BOCAS DEL ELE
CAÑO SECO
20
12
100
20
18
2
8
9
2
10
92
11
11
2
0
0
9
10
100
20
0
0
0
0
3
10
95
5
17
2
5
15
TOTALES
301
155
146
59
233
9
236
65
VEREDA
ESTUDIO NACIONAL
PAREDES PISOS DE PISOS DE
CAÑA
CEMENTO Y
BRAVA
TIERRA
TIERRA
Fuente: Informe ETV IDESA
En los años 98 y 99 se llevo a cabo el Estudio para el Programa Nacional de
Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y la cardiopatía Infantil realizado por
Minsalud, CINTROP-UIS, U. Liverpool, IDESA-ETV, con el Objeto de conocer la
seroprevalencia en niños en edad escolar en el departamento de Arauca.
141
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Fue un estudio descriptivo en el que se utilizaron las variables de lugar, persona y
tiempo.
ENCUESTA DE VIVIENDA Y SEROLOGICA
MUNICIPÍO
VIV. ENC
ARAUCA
VIV. INFES
%
ESC.
ESC ENC
%
POS
100
75
75,0
308
49
15,9
ARAUQUITA
38
25
65,8
101
10
9,9
CRAVO NORTE
29
14
48,3
21
0
0,0
FORTUL
22
3
13,6
89
49
55,1
PTO RONDON
34
19
55,9
17
2
11,8
SARAVENA
24
6
25,0
42
11
26,2
TAME
78
28
35,9
251
57
22,7
325
170
52
829
178
21,5
TOTALES
CARACTERIZACION DE VIVIENDA
323
# VIV
%
86 23 24 173 17 97 187
100 26,6 7,1
1 10 28 252 65
7,4 53,6 5,3 30 57,9 0,3 3,1
BALDOSA
PAJA
TIERRA
CEMENTO
PISOS
ETERNIT
TE. BARRO
PALMA
OTROS
ZINC
TECHOS
MADERA
LADRILLO
ADOBE
TOT
VIV
BAREQUE
CA
RA
CT
ER
CA I STI
S
PAREDES
4
8,7 78,0 20,1 1,2
70
118
19
23
"
52
44
13
20
ARAUQUITA
% '$
124
40
# #
% '* '$
(
!!
ARAUCA
TAME
C. NORTE
P. RONDON
$ % % &' ( %
)$ $
,
' ,
& )& )' (
'*
'$
&'
'(
() ) )
&' ' *
' + )$
CARACTERIZACIÓN DE VIVIENDA ACTUALIZADA A 2004
POR LOCALIDADES INTERVENIDAS
1726
1767
216
303
1889
1592
"
7872
10024
853
1155
7963
8086
#!
521 660
461 795
54 110
89 127
1277 115
581 504
!
#" #
"
472
473
51
84
143
458
#
32
31
0
2
351
48
!
902
1103
107
150
614
1022
! "
!
#
482
443
50
91
1062
390
257
212
59
61
204
181
#
687
316
171
112
621
162
#
607
1355
0
33
1149
1382
389
82
45
157
85
49
Fuente: Informe ETV IDESA
142
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CASOS DETECTADOS DE CHAGAS POR
BANCO DE SANGRE
AÑOS 1995 AL 2004
DEPARTAMENTO DE ARAUCA
AÑOS POBLACION
1995
1996
1997
1998
194.238
200.245
206.151
212.337
1999
2000
2001
2002
2003
2004
232.113
240.189
248.440
256.300
264.740
273.880
TOTALES
MUESTRAS MUESTRAS
% POSIT
TOMADAS
POSITIVAS
1038
52
5.0
820
27
3.29
896
43
4.79
759
19
2.50
718
974
733
1547
1482
1816
19
59
9
42
40
36
2.64
6.05
1.22
2.71
2.69
1.98
10783
346
3.2
Fuente: Estadística Laboratorio de Salud Pública F.-IDESA
Nota: Para el año 2005, en el primer trimestre se tamizaron 456 bolsas con 8 unidades
positivas para chagas.
CASOS CONFIRMADOS DE CHAGAS EN EL
LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA FRONTERIZO
AÑOS 2002 AL 2004
DEPARTAMENTO DE ARAUCA
AÑOS POBLACION
2002
2003
2004
TOTALES
256.300
264.740
273.880
MUESTRAS MUESTRAS
% POSIT
TOMADAS
POSITIVAS
137
69
50.3
134
51
38.0
180
55
30.55
451
175
38.8
Fuente: Estadística Laboratorio de Salud Pública F.-IDESA
Nota: Para el año 2005, en el primer trimestre se recibieron 25 muestras y 8 fueron
positivas para chagas.
143
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ACTIVIDADES DE CONTROL DE CHAGAS
AÑO 2002 AL 2004
DEPARTAMENTO DE ARAUCA
ROCIAMIENTO RESIDUAL PARA CONTROL DE CHAGAS AÑOS 2002DEPARTAMENTO DE ARAUCA
% )* ' $
% %*%$
() ) )
ARAUCA
ARAUQUITA
CRAV NORTE
FORTUL
PTO RONDON
SARAVENA
TAME
TOTALES
23
27
1
4
13
20
31
119
&)&)' ( * % $
% %*%$
698
934
13
158
391
877
1.378
4.449
- % ) (
' . )* %
% . %$
. %$ %*%$
2.818
4.324
53
969
1.570
3.770
5.688
19.192
)( $ ' ) )* % $
) ) %* $
632
744
17
150
393
722
1.266
3.924
/
(% '$
107
165
2
24
109
158
268
833
Lanbdacialotrina,
cypermetri,
deltametrina
CONTROL DE CHAGAS AÑOS 2003-DEPARTAMENTO DE ARAUCA
% )* ' $
% %*%$
() ) )
ARAUCA
ARAUQUITA
CRAV NORTE
FORTUL
PTO RONDON
SARAVENA
TAME
TOTALES
9
30
0
7
0
38
2
86
&)&)' ( * % $
% %*%$
139
1006
0
342
0
1.144
571
3.202
- % ) (
' . )* %
381
4.785
0
1.197
0
5.203
3.098
11.964
% . %$
. %$ %*%$
123
962
0
352
0
1.106
)( $ ' ) )* % $
) ) %* $
/
Lanbda cialotrina,
cypermetrina,
deltametrina
(% '$
30
152
0
98
0
172
447
2.990
130
582
CONTROL DE CHAGAS AÑOS 2004-DEPARTAMENTO DE ARAUCA
() ) )
ARAUCA
ARAUQUITA
CRAVO
NORTE
FORTUL
PTO RONDON
SARAVENA
TAME
TOTALES
% )* ' $
% %*%$
&)&)' ( * % $
% %*%$
- % ) (
' . )* %
% . %$
. %$ %*%$
31
9
0
674
499
0
3.906
2.911
0
837
493
0
6
0
46
9
101
301
0
1.584
362
3.420
1.089
0
5.965
1.686
15.557
266
0
1.808
390
3.794
)( $ ' ) )* % $
) ) %* $
Lanbda cialotrina,
cypermetri,
deltametrina
/
(% '$
107
59
0
46
0
273
62
547
Fuente: Actividades ETV - IDESA
144
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ACTIVIDADES DE PROMOCION
-Taller presentación situación de la enfermedad de chagas, a Directores, Alcaldes y
Concejos municipales. Manejo de pacientes según protocolo, planes municipales 2002.
(INS, Ministerio, IDESA)
-Campaña de Promoción y Prevención del chagas, en Bancos de sangre, Arauca, 2002.
-Taller dirigido a la Asamblea Departamental sobre la situación de la enfermedad de
chagas para el mejoramiento de vivienda.2002 -2003
-Talleres municipales dirigidos a Juntas de acción comunal y Concejos municipales
sobre la enfermedad de chagas para el mejoramiento de vivienda 2002 -2003-2004.
-Seminario Taller Diagnóstico por el laboratorio de la enfermedad de Chagas, Arauca,
2003.
-Elaboración y distribución del manual “Toma de muestra y diagnóstico por el
Laboratorio de enfermedades de importancia en Salud Pública”; Red de Laboratorios de
Arauca, Agosto 2004.
CONCLUSIONES
-El Departamento de Arauca, presenta la mayor seroprevalencia para chagas a nivel
Nacional.
-La subnotificación de éste evento está dado por factores técnico-administrativos.
-Existen factores de riesgo relacionados con el ambiente y socioculturales que pueden
ser modificados.
-El programa de vigilancia y control de chagas, no está incluido dentro de los eventos
por los cuales se priorizan los recursos para las diferentes zonas del país (Ley 715 del
2001).
-Para lograr un manejo y control integral de la enfermedad de chagas, se necesita la
participación de otros sectores.
-Se concluye que posiblemente más del 30% de la población rural es positiva a la
enfermedad de chagas.
-El orden público del Departamento, afecta la búsqueda activa de casos de chagas en
la zona rural.
-En donantes de sangre, la seropositividad para el chagas, es de 3.2% en el
Departamento de Arauca.
145
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
-De acuerdo a las muestras tomadas y recibidas en el Laboratorio de Salud Pública
Fronterizo del IDESA, en los últimos 3 años (2002 al 2004), para un total de 451
muestras, 175 (38.8%) fueron confirmadas como positivas para la enfermedad de
chagas.
-Es preocupante que no exista un tratamiento eficaz y accequible para el manejo de la
enfermedad de chagas, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos confirmados
son crónicos.
RECOMENDACIONES
-Es necesario fortalecer los programas de prevención, vigilancia y control integral de la
enfermedad de chagas, para disminuir la seroprevalencia.
-Se necesita más compromiso del nivel central en la asignación de recursos dirigidos a
zonas de alto riesgo para la enfermedad de chagas.
-Los programas de sensibilización y educación continuada deberán estar orientados a
modificar conocimientos, aptitudes y prácticas frente a este evento.
-Se debe modificar la norma (Ley 715) para la asignación de recursos en zonas de alto
riesgo para la enfermedad de chagas.
-En los planes de desarrollo municipal, se debe incluir proyectos dirigidos al
mejoramiento de vivienda rural de riesgo, de acuerdo a la caracterización realizada,
involucrando otros sectores (Banco Agrario, INURBE, Red de Solidaridad, Fondos de
Vivienda Mpal y Dpal, Planeación Dpal, etc)
-Es importante unir fuerzas a nivel mundial para realizar estudios con el objeto de
buscar un tratamiento que sea eficaz y accequible a la comunidad afectada.
146
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL
DEPARTAMENTO DE CASANARE. COLOMBIA, 2005
HELY CALA LOPEZ - Gobernador del Departamento
NORVEY ALFONSO SANCHEZ - Secretario de Salud Departamental
JUAN MANUEL NARANJO VARGAS - Director de Salud Pública
ENRIQUE SABOGAL M. - Biólogo. Magíster en Salud Pública, Especialista en
Epidemiología
SECRETARIA DE SALUD DE CASANARE, YOPAL. 2005
RESUMEN
Se presenta información sobre la situación de la Enfermedad de Chagas en el
departamento de Casanare desde el año 2000 hasta el 2004. También se incluyen las
líneas de acción para el periodo 2005 – 2008, las cuales comprenden el 6.2.1 desarrollo
de la fase de intervención en todos los municipios de alto riesgo del departamento.
Actualmente se está llevando a cabo un proyecto en el departamento de Casanare:
“Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en población menor de 18
años del área rural del Departamento de Casanare. Colombia. 2004 –
2006”
Se busca conocer la prevalencia de la Enfermedad de Chagas en menores de 18 años
que habitan en las diferentes veredas de los 19 municipios del departamento de
Casanare. Para tal efecto se realizó un tamizaje en el suero de dicha población, previa
firma del consentimiento informado por parte del padre o de la persona encargada del
menor. Dichos sueros fueron procesados para aplicarles las técnicas de ELISA y de
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Las personas positivas, recibirán tratamiento.
Adicionalmente, a los convivientes menores de 18 años de las personas positivas, se les
incluirá en el presente estudio.
ASPECTOS GENERALES DEL DEPARTAMENTO DE CASANARE
El departamento del Casanare se encuentra localizado al nororiente colombiano, dentro
de la región natural conocida como Orinoquia. Limita por el norte con el departamento
de Arauca, del que lo separa el río Casanare; por el oriente con el departamento del
Vichada, mediando entre los dos el río Meta; por el sur con el departamento del Meta y
entre los dos se encuentran los ríos Upía hacia el occidente y Meta hacia el oriente; y
por el occidente, sobre las montañas de la cordillera Oriental, con el departamento de
Boyacá.
Gran parte de su territorio es plano, correspondiente a la región de los Llanos Orientales
de Colombia, en el que sus alturas oscilan entre los 110 y los 230 metros sobre el nivel
del mar; al occidente, en sus límites con el departamento de Boyacá, aparece en un
147
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
sector montañoso, cuyo relieve corresponde a la cordillera Oriental, que va desde el pie
de monte llanero hasta más de 3.000 m.s.n.m. Son destacados como accidentes
orográficos los conocidos con los nombres de la cordillera del Zorro y los cerros
Aguamoco y Peña Negra. La red hidrográfica del departamento esta compuesta por
gran cantidad de ríos, quebradas, caños y corrientes menores, entre los que sobresalen
los ríos Upía, Casanare, Túa, Cusiana, Cravo Sur, Guanapalo, Pauto, Meta y Ariporo. El
clima departamental varía de acuerdo con la ubicación precisa en cada uno de los
sitios de su relieve, siendo su promedio temperatura en las sabanas, entre los 22 y los
27ºC; en la región occidental, sobre la cordillera, en las partes más altas la temperatura
desciende hasta los 10ºC. De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadística
(DANE), la población proyectada para el año 2.004 es de 317.406 habitantes, de los
cuales 151.184 viven en las cabeceras municipales y 166.222 habitan la parte rural.
Desde mucho antes de la llegada de los conquistadores españoles, los territorios
actuales del departamento del Casanare se hallaban ocupados por varios grupos
indígenas, los que en su mayoría fueron despiadadamente exterminados, o en el mejor
de los casos, desalojados por los hispanos y sus descendientes. No obstante lo
anterior, algunas tribus, especialmente Guahibos y Sálivas, han logrado sobrevivir hasta
nuestros días, estando localizadas principalmente en el extremo oriental y en algunos
sectores sobre las márgenes del río Meta, en donde tienen sus resguardos o reservas
indígenas.
El territorio que los españoles luego llamarían Casanare, comprendía una vasta región
en la que, además de los actuales territorios, abarcaban lo que hoy es el departamento
de Arauca y algunos de los pueblos surorientales del departamento de Boyacá, como El
Cocuy, Güican, Pisba, Paya y Labranzagrande. Durante los siglos XVI y XVII se
colonizó la región a la cual pertenece hoy el Casanare. Los conquistadores instalaron la
sede de gobierno para la provincia de Casanare del Virreinato de la Nueva Granada, en
Morcote y su comarca se dividía en cantones, que entre los más importantes, luego de
la capital, estaban los de la Trinidad de las Atalayas y el de Chire.
Ya en el siglo XIX, ante el surgimiento de vanos movimientos independentistas y
principalmente en desarrollo de la campaña libertadora de 1819, fueron muchos los
llaneros casanareños que combatieron de forma decisiva en las batallas del Pantano de
Vargas y del Puente de Boyacá, y durante todo el proceso que culminó con la conquista
de la libertad, lo que contribuyó para que al Casanare se le conociera entre los patriotas
como la “Provincia Libertadora de Colombia”.
La historia del departamento del Casanare está en sus inicios, estrechamente vinculada
con la del departamento de Boyacá, ya que perteneció a él, desde 1821, como provincia
del departamento; desde 1857, como departamento del Estado Federal de Boyacá;
desde 1886, nuevamente corno provincia. Sólo hasta 1897 tuvo vida independiente al
ser convertido en Intendencia y en 1951 en comisaría, calidad que perdió en 1953,
cuando pasó de nuevo a ser parte del departamento de Boyacá. Finalmente, la ley 19
de 1973, la erigió en Intendencia y la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, le
otorgó la calidad de departamento el 4 de julio de ese año.
148
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
El sector agropecuario en el departamento de Casanare está consolidado como el
soporte de su economía La agricultura históricamente se ha desarrollado de manera
principal en los sectores del pie de monte, en las áreas de vertiente y en las vegas de
los ríos, estando caracterizada por ser eminentemente de subsistencia, salvo en el caso
de algunos cultivos intensivos que actualmente están siendo explotados en el
departamento. La ganadería extensiva está localizada preponderantemente en las
sabanas, apoyada en la oferta de pastos nativos en suelos mal drenados; más del
noventa por ciento de la población vacuna del Casanare está dedicada a la cría, levante
y ceba, con fines de producción de carne; el diez por ciento restante está dedicado al
doble propósito, esto es, tanto a la producción de carne como a la lechería.
En la actualidad, el principal renglón económico está representado en las regalías
generadas por el sector petrolero. En nuestro país, los yacimientos tanto del suelo como
del subsuelo pertenecen a la Nación y su explotación se realiza por sistemas de
concesión, asociación o directamente por las empresas especializadas del Estado. De
acuerdo con la Constitución Nacional, el Casanare recibe pagos por el agotamiento de
sus recursos naturales no renovables que se encuentran dentro de su jurisdicción, los
que son conocidos como “regalías”, que para el caso del departamento, pertenecen al
sector petrolero. El subsuelo casanareño es rico en yacimientos petrolíferos, de los que
ya varios están en explotación y el ingreso de las regalías correspondientes ha
conducido a cambios radicales en la estructura socioeconómica y ambientaI del
departamento.
Político-administrativamente el departamento del Casanare cuenta con diecinueve
municipios que son: Aguazul, Chámeza, Hato Corozal, La Salina, Maní, Monterrey,
Nunchía, Orocué, Paz de Ariporo, Pore, Recetor, Sabanalarga, Sácama, San Luis de
Palenque, Támara, Tauramena, Trinidad, Villanueva y Yopal, la capital departamental; a
su vez, de los correspondientes municipios dependen catorce corregimientos, noventa y
cinco inspecciones y más de seiscientas treinta y cinco veredas.
El departamento del Casanare ofrece gran variedad de atractivos exóticos, tanto desde
el punto de vista de su naturaleza, corno desde lo cultural, los que lo convierten en buen
polo de desarrollo turístico, complementados con atractivos históricos, representados
principalmente por la arquitectura de los pueblos antiguos, que vienen desde la época
de la Colonia, como Pore, Orocué y Támara.
División Territorial:
Extensión:
Departamento:
Temperatura predominante:
Población Proyectada por el DANE
Para el año 2.005:
Actividad Económica:
División político-administrativa:
Capital:
1.973
44.428 Km.2
4 de julio de 1.991
22 a 27ºC
325.389 habitantes
Comercio, servicios, ganadería y
agricultura
19 municipios
Yopal
149
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE
En el departamento de Casanare se han realizado varios estudios sobre la Enfermedad
de Chagas, relacionados tanto con la distribución de vectores, como de prevalencia en
la población escolar menor de 18 años en los 19 municipios. En relación con éste
último, el estudio que actualmente se desarrolla se titula: “Determinación de la
Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en Población Escolar del Área Rural de los 19
municipios del departamento de Casanare. Colombia, 2004 – 2005”. Ya se han obtenido
algunos resultados parciales, entre los cuales vale la pena resaltar lo siguiente: Se
estudiaron los municipios de Recetor, el cual cuenta con una población escolar de 385
alumnos, de los cuales se examinaron 157 (o sea el 41%) , dando negativo para la
pruebas diagnósticas; Paz de Ariporo, se examinaron 778 (10% del total de alumnos),
dando positivos 20 (equivalente al 2,6% de los examinados, o a tasas de 25,7 por
1.000, o 257,1 por 10.000). Los otros municipios estudiados fueron Hato Corozal, Yopal,
Aguazul, Nunchía y San Luís de Palenque. Los resultados, porcentajes y tasas se
resumen en la Tabla 1 y en las Gráficas 1, 2 y 3.
También se tiene información del SIVIGILA, el cual arrojó un total de 113 casos durante
el año 2004, resaltando el hecho del sub-registro. Ver Gráfico 4
Tabla 1. Población menor de 18 años examinada para Enfermedad de Chagas.
Casanare, Colombia, 2004
Alumnos Examinados
MUNICIPIO
RECETOR
PAZ DE ARIPORO
HATO COROZAL
YOPAL
AGUAZUL
NUNCHIA
SAN LUIS DE P/QUE
TOTAL
Zona Zona
Urbana Rural
Total
Examinados
Total Alumnos Positivos
Zona
Zona
Urbana Rural Nº %
Nº
Nº
0,0
2,6
7,7
1,3
0,6
3,6
Tasa Tasa
por
por
1.000 10.000
47
36
1
0
256
643
110
742
12
385
1.366
1.820
157
778
13
385
1.622
2.463
0
19
1
5
9
76
0
1
0
0
1
13
0
20
1
5
10
89
0,0
25,7
76,9
13,0
6,2
36,1
0,0
257,1
769,2
129,9
61,7
361,3
4
709
713
20
0
20 2,8 28,1
280,5
987
5.144
6.131
130
15
145 2,3 22,8
228,3
Fuente: Laboratorio de Salud Pública, Secretaría de Salud
Otras fuentes de información son los bancos de sangre.
En resumen y como se mencionó anteriormente, según un estudio realizado por la
Secretaría de Salud de Casanare en coordinación con el Ministerio de la Protección
Social en el Programa Nacional de Prevención y control de la Enfermedad de Chagas y
Cardiopatía Infantil con el apoyo del Centro de Investigaciones en Microbiología y
Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, mediante un muestreo
150
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
aleatorio de la población rural de los Municipios del Departamento se estableció lo
siguiente:
Municipios de Alto Riesgo
Municipios de Mediana
Riesgo
Municipios no Muestreados
Yopal, San Luis de Palenque, Orocué, Maní,
Nunchía, Aguazul, Trinidad, Paz de Ariporo,
Pore, Hato Corozal, Tamara, Sácama y La
Salina.
Villanueva,
Sabanalarga,
Tauramena
y
Monterrey
Chámeza y Recetor
El número total de personas infectadas no se conoce debido a que no se ha realizado
un muestreo al 100% de la población expuesta. Pero la prevalencia de la Enfermedad
en el Departamento del Casanare según pruebas de tamizaje de Bancos de Sangre
está entre un 5 y 10%. En niños, según el estudio realizado por el CIMPAT de la
Universidad de los Andes, la prevalencia es de un 5% aproximadamente.
Gráfico 1. Incidencia en % de Enfermedad de
Chagas en menores de 18 años por municipio.
Casanare. Colombia, 2004
9,0
8,0
7,0
Porcentaje
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Serie1
Lineal (Serie1)
151
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Gráfico 2. Incidencia de Enfermedad de Chagas
en menores de 18 años, por municipio.
Casanare. Colombia, 2004
Tasa por 1.000
90,0
80,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
L
A
T
SA
N
H
Serie1
Lineal (Serie1)
LU
A
TO
IS
D
T
E
O
P/
Q
U
N
N
U
A
G
U
C
E
C
H
IA
L
A
ZU
YO
PA
L
L
O
R
O
ZA
IP
O
A
R
D
E
PA
Z
R
EC
ET
O
R
R
O
0,0
Gráfico 3. Incidencia de Enfermedad de
Chagas en menores de 18 años, por
municipio. Casanare. Colombia, 2004
Tasa por 10.000
900,0
800,0
700,0
600,0
Tasa por 10.000
Tasa por 1.000
70,0
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
0,0
R
EC
O
ET
Z
PA
R
DE
A
P
RI
O
RO
HA
TO
CO
RO
ZA
L
YO
PA
L
G
A
U
A
ZU
L
Serie1
Lineal
N
U
CH
N
SA
N
IA
IS
LU
DE
Q
P/
E
U
T
O
T
A
L
152
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Gráfico 4. CURVA ENDEMICA DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN
CASANARE, COLOMBIA, 2004
Fuente: SIVIGILA
14
12
Nº de Casos
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semanas Epidemiológicas
CHAGAS
Lineal (CHAGAS )
Gráfico 5. CURVA ENDEMICA POR PERIODO EPIDEMIOLOGICO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE. COLOMBIA, 2004
9
8
7
Nº de Casos
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
-1
Período Epidemiológico
CUARTIL 3
MEDIANA
OBS 2004
CUARTIL1
Lineal (OBS 2004)
153
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Gráfico 6. CURVA DE TENDENCIA DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN CASANARE,
COLOMBIA, 2000-2004
140
120
100
Nº de Casos
80
60
40
20
0
AÑO 2000
AÑO 2001
AÑO 2002
AÑO 2003
AÑO 2004
-20
Serie1
Lineal (Serie1)
PROYECTO QUE ACTUALMENTE SE ESTA DESARROLLANDO
“Prevalencia de la Enfermedad de Chagas en población menor de 18
años del área rural del Departamento de Casanare. Colombia.
2004 – 2006”
OBJETIVOS
Objetivo general
Establecer la prevalencia de la enfermedad de Chagas en población menor de 18
años del área rural del Departamento de Casanare y suministrar el tratamiento
etiológico a los menores que resulten positivos acorde a los lineamientos
establecidos por el Instituto Nacional de Salud.
Objetivos específicos
•
Identificar los casos de enfermedad de Chagas en la población menor de 18
años del área rural del Departamento de Casanare.
•
Identificar los casos de enfermedad de Chagas en la población relacionada por
convivencia con los casos identificados en la población objeto del estudio.
154
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
•
Realizar las acciones de prevención y control vectorial selectivo y focalizado
enfocado a disminuir el riesgo de transmisión vectorial de la enfermedad y de
reinfección de los menores que recibieron tratamiento etiológico.
•
Administrar el tratamiento etiológico a todos los menores diagnosticados para la
enfermedad de Chagas acorde a los protocolos establecidos por el Instituto
Nacional de Salud.
•
Realizar seguimiento sexológico de los pacientes tratados para observar la
evolución de los títulos de anticuerpos a través del tiempo.
•
Con los resultados obtenidos, iniciar acciones de largo plazo tendientes a
disminuir la prevalencia de la enfermedad en el Departamento de Casanare.
JUSTIFICACIÓN
Los resultados de este estudio permitirán la identificar en la fase silenciosa de la
enfermedad los casos positivos en la población objeto del presente estudio y su
ubicación geográfica. La identificación de casos positivos en este grupo de población
permitirá el suministro del tratamiento farmacológico necesario para la curación; la
referencia geográfica de los casos orientara la focalización de las acciones necesarias
para el control integrado y selectivo del vector. Con lo anterior, se busca disminuir la
prevalencia de la enfermedad de Chagas y el riesgo de transmisión vectorial para la
población.
El estudio de tamizaje esta directamente relacionado con estrategias de Vigilancia
Epidemiológica permanente
involucra directamente al sector educativo y a la
comunidad en general. La captura de triatominos y su Xenodiagnóstico permiten un
proceso de vigilancia activa del vector; la identificación de vectores positivos, así no se
hayan detectado casos positivos en humanos, constituye un factor de alto riesgo para la
transmisión de la enfermedad, por lo tanto, se deben priorizar las acciones para el
control vectorial.
Con la información obtenida se puede construir el mapa epidemiológico del
departamento para la enfermedad y el diseño de un plan integrado que involucre
acciones continuas a corto, mediano y largo plazo para el control efectivo de la
enfermedad, plan en el cual deben intervenir todos los sectores sociales de los
diferentes niveles. Dado que el problema de infestación es transversal a toda la
comunidad, se debe incorporar a todos los entes del Estado y de otros sectores que
tengan atribuciones sobre los factores predisponentes y desencadenantes de la
presencia de pitos en las viviendas.
El desarrollo de actividades de educación sanitaria debe enfocarse según el objetivo a
alcanzar, siendo de prioritaria importancia en comunidades de área endémica.
Establecer convenios con instituciones académicas que promuevan el desarrollo de
investigaciones operativas, que permitan mejorar la eficacia de las acciones del
Programa, en base a los conocimientos obtenidos. Se recomienda el uso de los
155
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
instrumentos de detección pasiva de triatominos existentes (Calendarios, cajas de
Gómez-Núñez, biosensores, etc.) y alentar el desarrollo de nuevos instrumentos para
ser utilizados en el peridomicilio, lugar en donde se encuentran la mayor parte de los
focos residuales de infestación y en donde los insecticidas muestran menos
efectividad.
UNIVERSO Y MUESTRA
Población rural del Departamento de Casanare menor de 18 años. Se definió utilizar
una muestra no probabilística por conveniencia, seleccionado la totalidad de jóvenes de
ambos sexos escolarizados en el área rural del Departamento. Adicionalmente se
investigará la presencia de casos de Chagas en las personas del mismo rango de edad,
convivientes de estos jóvenes y a los menores de 18 años que voluntariamente deseen
ser incluidos en el estudio.
UNIDAD DE ANÁLISIS Y OBSERVACIÓN
Las unidades primarias corresponden a los individuos que cumplan con los criterios de
inclusión. Las unidades secundarias son las veredas y municipios del Departamento.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN
Se incluirán personas de ambos sexos, con edades menores de 18 años en las
unidades primarias y que exista el consentimiento informado debidamente firmado por
el padre, la madre o el mayor responsable del cuidado del menor, sin restricción en las
unidades secundarias, que vivan en áreas rurales del Departamento de Casanare, que
asistan a las instituciones educativas públicas y privadas que se ubican en estas áreas.
También se incluirá la población rural menor de 18 años que voluntariamente solicite la
inclusión en el estudio, previa firma del consentimiento informado. También se incluirán
a quienes cumplan el criterio de edad y sean hijos de madres positivas para la
enfermedad para la detección de la transmisión vertical.
Se excluirán personas mayores de 18 años y a quienes reuniendo los criterios de
inclusión expresamente no deseen participar en el estudio o no se haya firmado el
consentimiento informado, respetando el criterio de autonomía de las consideraciones
éticas. También se excluirán del presente estudio los menores que previamente hayan
sido diagnosticados como positivos para la enfermedad.
CONTROL DE SESGOS.
De selección, mediante la inclusión de todas las unidades primarias.
De identificación, mediante el procesamiento de tipo ciego de la totalidad de las
muestras, en la que mediante un código previamente asignado a las muestras, estas
serán procesadas e informadas.
De procesamiento, mediante la estandarización de los métodos de diagnóstico, las
técnicas a utilizar, los insumos, equipos y personal idóneo para su valoración.
156
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
DEFINICIONES
CASO CONFIRMADO: se considerará como caso confirmado a todo paciente con
ELISA positivo e IFI positivo (igual o mayor a 1/32 diluciones)
CASO DESCARTADO: Es aquel caso en el cual ELISA es negativo. También se
considera descartado cuando ELISA es positivo pero IFI negativo (títulos menores de
1/32 diluciones).
CASO DUDOSO: Cuando la prueba de ELISA es indeterminada y los títulos de IFI son
de 1/32 diluciones
AREA ENDÉMICA: Zona eco-geográfica infestada por triatominos con infección
trypano-triatomínica demostrada, presencia de reservorios infectados por T. cruzi y
notificación de casos confirmados de infección por T. cruzi.
AREA EN RIESGO: Zona eco-geográfica, infestada por Triatominos en la transmisión
silvestre, peri e intra domiciliaria de Chagas, con o sin demostración de infección natural
por T. cruzi.
OTROS PROYECTOS
A. “Vigilancia entomológica: factores determinantes de la presencia de vectores
de la enfermedad de chagas domiciliados en el departamento de Casanare,
región oriental de la republica de Colombia. 2.004 – 2.005”
Se propone con el presente estudio efectuar análisis biológicos, ecológicos y
sociológicos para dilucidar los factores que determinan la domiciliación de los
triatominos en el departamento de Casanare (zona oriental del país), además de buscar
la interrupción de la transmisión domiciliaria de la enfermedad de Chagas por vía
vectorial en los 19 municipios del departamento, para de esta manera disminuir los
niveles de riesgo en la población. También se determinará la distribución de Triatominos
domiciliados, a través de los Índices de Infestación, de Densidad y de Hacinamiento.
Por otro lado, se realizarán actividades de control químico en sitios de infestación alta
de vectores y se evaluará la efectividad de esta medida de control (Se harán pruebas
de resistencia a insecticidas). Otro punto importante del presente proyecto es el de
participar en los programas de mejoramiento y construcción de viviendas orientados a
disminuir el riesgo de domiciliación del pito o insecto vector. Con base en lo anterior se
diseñará: a) un estudio entomológico para determinar la infestación natural de
Triatominos, y b) se diseñarán y orientarán acciones para disminuir el riesgo de
transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas a través de un Sistema de Vigilancia
Activa.
Para este proyecto se tuvo en cuenta la “MATRIZ PARA LA DEFINICION DE ÁREAS
PRIORITARIAS DE INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL DE LA VIGILANCIA DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA REGION ANDINA”, la cual fue propuesta por la
Comisión Intergubernamental de la iniciativa Andina de Control de la Transmisión
157
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Vectorial y Transfusional de la Enfermedad de Chagas, en su reunión Técnica del 23 al
25 de junio de 2.004 en Guayaquil, Ecuador. (OPS/dpc/cd302/04).
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Interrumpir la transmisión domiciliaria de la enfermedad de Chagas por vía vectorial en
los 19 municipios del departamento de Casanare.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Orientar las acciones para el manejo integrado de los vectores de la Enfermedad
de Chagas, contribuyendo a la disminución de los niveles de riesgo en la
población de los 19 municipios del Departamento de Casanare.
2. Determinar la distribución de Triatominos domiciliados en el departamento, a
través de los Índices de Infestación, de Densidad y de Hacinamiento.
3. Coordinar la realización de actividades de control químico en sitios de infestación
alta de vectores y evaluar la efectividad de esta medida de control.
4. Realizar pruebas de resistencia a insecticidas.
5. Participar en los programas de mejoramiento y construcción de viviendas
orientados a disminuir el riesgo de domiciliación del pito o insecto vector.
6. Elaborar un insectario con los vectores problema y su clasificación taxonómica.
7. Diseñar un estudio entomológico para determinar la infestación natural de
Triatominos.
8. Diseñar y orientar acciones para disminuir el riesgo de transmisión vectorial de la
Enfermedad de Chagas a través de un Sistema de Vigilancia Activa.
9. Se tomarán seis unidades primarias de muestreo cada una con 120 viviendas.
Estas unidades se elegirán al azar.
10. En cada una de las Unidades sorteadas se investigarán:
10.1. Factores Abióticos:
Altitud - Pluviosidad - Humedad Relativa - Temperatura del aire Velocidad del viento a diferentes alturas - Suelos y aguas.
10.2. Factores Bióticos:
Fitografía, Zoogeografía.
10.3. Factores sociales y nutrición:
158
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Relaciones de Nutrición – Vivienda.
Nutrición de los estratos humanos.
Migraciones. Cambio del medio natural por el hombre.
Hábitos: Nutrición en relación con vivienda y parentesco.
Nutrición y salud.
Con los datos anteriores y con el objeto de comparar se harán
climadiagramas y climacartogramas.
10.4. Estudios específicos sobre la fauna de Triatominos de hábitos silvestres
encontrados en las diferentes regiones propuestas que comprendan:
a)
b)
Estudios taxonómicos.
Estudios de los núcleos ecológicos (microclima, densidad de
población, fuentes de alimentación).
10.5. Los INDICES que se tendrán en cuenta son:
INDICE DE INFESTACION:
Nº de viviendas infestadas X 100
Nº de viviendas inspeccionadas
INDICE DE DENSIDAD: Nº de Triatominos capturados X 100
Nº de viviendas inspeccionadas
INDICE DE HACINAMIENTO:
Nº de Triatominos
Nº de viviendas infestadas
X 100
Dentro del desarrollo del programa será adiestrado personal, así como
investigadores jóvenes que comienzan a interesarse en el estudio de las
enfermedades parasitarias.
En relación con los estudios sociales y culturales se contará con la ayuda de las
Universidades locales.
JUSTIFICACION
La Enfermedad de Chagas es una enfermedad silenciosa que se manifiesta en su fase
crónica, afectando el potencial laboral y de productividad de las personas infectadas,
que cuando se detecta ya es tarde para la vida del paciente, además, el departamento
de Casanare cumple con todos los elementos ambientales en que mejor se desarrollan
tanto los reservorios como los vectores, sumándosele el hecho de que su habitantes,
especialmente los de la parte rural de acuerdo con sus hábitos y costumbres de no usar
elementos de protección, especialmente en sus dormitorios, de cohabitar con animales
domésticos en sus viviendas, son factores de riesgo que permiten que se les presente
con mayor frecuencia la enfermedad, por lo tanto es de una imperiosa necesidad que
en el menor tiempo posible se tomen medidas de tipo preventivo para toda la
159
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
comunidad joven expuesta del departamento si se quiere que en el futuro lleguen a ser
los adultos mayores pero en perfectas condiciones de salud, sin padecer la
Tripanosomiasis Americana.
El presente estudio es de gran importancia para los objetivos del programa especial
sobre investigación y adiestramiento en enfermedades tropicales de la Organización
Mundial de la Salud, a través de su oficina regional, la Organización Panamericana de
la Salud (OPS).
La investigación también se propone buscar nuevas estrategias de lucha contra la
Tripanosomiasis Americana humana, en los planos municipal y departamental.
Este proyecto contribuye a crear un núcleo permanente de especialistas nacionales que
se ocuparán de los aspectos sanitarios y de la lucha contra la enfermedad.
B. DESARROLLO DE LA FASE DE INTERVENCION
1. LINEAS DE ACCION PARA EL AÑO 2005
PROYECTO 1: Impulso a experiencias piloto de control integrado de triatominos
en municipios de alto riesgo
OBJETIVO: Desarrollar las primeras experiencias de control de triatominos bajo los
lineamientos de la fase de intervención del programa en municipios de alto riesgo
Unidad de
Meta 2005
medida
6
Apoyo a experiencias piloto de control integrado de Número
de
triatominos en el marco de Planes Veredales en municipios
municipios de alto riesgo
Actividad
PROYECTO 2: Tratamiento de la Enfermedad de Chagas
OBJETIVO: Implementar en el departamento de Casanare el tratamiento etiológico de
la enfermedad de Chagas
Unidad de
medida
Elaboración y difusión de los lineamientos técnicos para Documentos
el tratamiento de la enfermedad de Chagas
elaborados
Desarrollo de Protocolos de tratamiento de la enfermedad Niños
de Chagas en niños crónicamente infectados
tratados
Adquisición de Benzonidazol para la enfermedad de
Tratamientos
Chagas
adquiridos
Actividad
Meta 2005
1
100
1.000
160
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
PROYECTO 3: Mejoramiento de vivienda en el control de la Enfermedad de
Chagas
OBJETIVO: Definir el desarrollo del componente de mejoramiento de vivienda en el
marco del Plan Nacional de Prevención y Control de la enfermedad de Chagas y crear
las bases metodológicas para el inicio de la Fase de Intervención en el año 2005
Actividad
Participación en las mesas de trabajo nacionales de la política de
mejoramiento de vivienda
Evaluación de la estrategia de mejoramiento de vivienda del Bco.
Agrario
Replicación de la experiencia de mejoramiento de vivienda del Bco.
Agrario
Gestión ante entidades nacionales para la inclusión de los
municipios de alto riesgo como beneficiarios del subsidio de
vivienda.
Unidad
de
medida
Meta
2005
C. LINEAS DE ACCION PARA EL PERIODO 2005 - 2008
1. DESARROLLO DE LA FASE DE INTERVENCIÓN EN TODOS LOS MUNICIPIOS
DE ALTO RIESGO DE CASANARE
Desarrollar las acciones de control de la transmisión vectorial de la Enfermedad de
Chagas en todos los municipios de alto riesgo del departamento de Casanare, de
acuerdo a los componentes estratégicos definidos para la fase de intervención
1.1.
Diagnóstico del Riesgo Veredal
Caracterizar desde el punto de vista epidemiológico y entomológico e identificar el
perfil sociocultural regional en el 100% de las viviendas en alto riesgo de
transmisión por medio de una encuesta.
1.2.
Rociado de viviendas con Insecticidas de Acción Residual
Suministrar los insumos químicos necesarios para el control químico por
rociamiento del intra y peridomicilio de Triatominos en 300.000 viviendas ubicadas
en focos endémicos de alto riesgo.
1.3.
Difusión de Metodología de Mejoramiento de vivienda entre promotores.
Difundir entre entidades aptas como “promotores de proyectos”, la metodología
adecuada para promover el desarrollo de los proyectos de mejoramiento integral
para el control de la Enfermedad de Chagas.
161
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
1.4.
Caracterización de viviendas para mejoramiento
Caracterizar en sus aspectos sociales, ambientales, arquitectónicos 30.000
viviendas beneficiarias del subsidio de vivienda rural del Banco Agrario en las
áreas de alto riego de transmisión (el 10% de las viviendas intervenidas con
control químico)
1.5.
Formulación de proyectos de mejoramiento de vivienda rural
Con base en la CARACTERIZACION, formular y diseñar los proyectos regionales
o municipales de mejoramiento integral de vivienda, para 30.000 viviendas objeto
del subsidio de vivienda rural del Banco Agrario
1.6.
Capacitación en vigilancia y prevención de la Enfermedad de Chagas
Capacitar a maestros, promotores y comunidades para establecer el Programa
de Vigilancia Entorno-Epidemiológico en todo el departamento de Casanare,
especialmente en el 100% de municipios de Alto Riesgo (19 municipios)
1.7.
Fortalecimiento a los grupos operativos
Capacitar grupos operativos de control de todos los municipios de alto riesgo (19
municipios) en métodos de vigilancia y control integral de la Tripanosomiasis
Americana.
1.8.
Vigilancia Serológica.
Garantizar estudios serológicos a la colectividad para la detección de infección por
T. cruzi en las áreas endémicas de enfermedad de Chagas.
1.9.
Fortalecimiento institucional
Brindar asistencia técnica a través de grupos multidisciplinarios, integrales e
intersectoriales al 100 % de los municipios con transmisión de Chagas.
1.10.
Información, educación y comunicación
Diseñar, publicar y distribuir material promocional, técnico y educativo relacionado
con el Control y la Eliminación de la enfermedad de Chagas y material impreso
para monitorear la reinfestación en la fase de vigilancia (calendarios).
162
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Cuadro 1. Metas de proceso 2005 – 2008
ACTIVIDAD
UNIDAD DE
MEDIDA
DIAGNOSTICO
• Caracterizar desde el punto de
vista epidemiológico y
Viviendas
entomológico al 100% de las
viviendas de alto riesgo
(Nº=300.000)
ROCIAMIENTO
• Realizar rociamientos en
Viviendas
viviendas de focos endémicos
de alto riesgo
PROMOTORES
• Difundir entre entidades aptas la Promotores
metodología apropiada
CARACTERIZACION
• Caracterizar en sus aspectos
Viviendas
sociales, ambientales,
arquitectónicos 30.000 viviendas
FORMULACION
• Formular y diseñar los proyectos
Proyectos
de mejoramiento integral de
vivienda (aprox. 90 viviendas/
proyecto)
CAPACITACION
• Capacitación de 380 maestros
y promotores o representantes
Personas
de comunidades, en vigilancia
ecolo-epidemiológica (aprox.
20 personas / municipio de alto
riesgo)
BRIGADAS
• Adiestrar 76 grupos operativos
municipales, de 2 personas/
Grupos
municipio en métodos de
control integral de la
Tripanosomiasis Americana
SEROLOGIA
• Consolidar la vigilancia
Pruebas
serológica en los bancos de
diagnósticas
sangre de los municipios
endémicos
ASISTENCIA
• Brindar asistencia técnica con
grupos multidisciplinarios,
Municipio
integrales e intersectoriales en
el 100% de los municipios con
transmisión de Chagas
DIFUSIÓN
GuíasCartillas
• Diseñar, publicar y distribuir
material promocional relativo al
Afiches
Control y Eliminación de la
(Calendarios)
enfermedad de Chagas
AÑO DE PROYECTO/AÑO CALENDARIO
2005
2006
2007
2008
100.000
100.000
50.000
50.000
100.000
150.000
150.000
175.000
38
38
-
-
10.000
10.000
5.000
5.000
111
111
55
55
100
100
90
90
19
19
19
19
2.000
2.000
2.000
2.000
19
19
19
19
300.000
300.000
150.000
150.000
300.000
300.000
150.000
150.000
163
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ACCIONES REALIZADAS EN EL AREA RURAL DURANTE EL AÑO 2002 EN 14
MUNICIPIOS
1. MUNICIPIOS INTERVENIDOS
Yopal, Nunchía, Maní, San Luis de Palenque, Hato Corozal, Paz de Ariporo,
Támara, Trinidad, Sabanalarga, Aguazul, Pore, Orocué, Villanueva y Monterrey.
2. CONTROL QUÍMICO
Veredas existentes: 599
Veredas programadas: 100 (17%)
Veredas fumigadas: 89 (89%)
Viviendas existentes en los 14 municipios: 17.327
Viviendas programadas: 1.772 (10%)
Viviendas fumigadas: 1.907 (107%)
Lambdacihalotrina (cargas consumidas): 3079
Población protegida: 9.854 personas
3. SUMINISTRO DE TODILLOS IMPREGNADOS
Se entregaron a los municipios de Paz de Ariporo, Pore, Orocué, Maní, San Luis de
Palenque, Sabanalarga, Villanueva, Monterrey, Támara, Trinidad, Yopal y Nunchía
un total de 6.689 toldillos debidamente impregnados con insecticida de acción
residual.
Insecticida empleado: 36 litros de Lambdacihalotrina – CS
ACCIONES REALIZADAS EN EL AREA RURAL DURANTE EL AÑO 2003 EN EL
MUNICIPIO DE NUNCHÍA
Se intervinieron las veredas de:
EL Caucho: 48 casas. Habitantes: 335
Casadero: 52. Hab: 262
La Palmira: 44. Hab,: 179
El Romero: 22. Hab.: 91
El Conchal: 38. Hab.: 160
La Pradera: 19. Hab.: 95
TOTAL Veredas: 6. Casas: 223. Habitantes: 1.122
Insecticida empleado: 34 litros de Lambdacihalotrina – CS
ACCIONES REALIZADAS EN EL AREA RURAL DURANTE EL AÑO 200
En este año solamente se fumigaron las casas donde vivían niños menores de 18
años, y de acuerdo con el protocolo de investigación, también se fumigaron las
viviendas que estaban a menos de 150 metros de las anteriores, ubicadas en las
siguientes veredas:
164
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Municipio
Támara
Yopal
San
Luis
Palenque
Trinidad
Vereda
El Altón
Cagui – Milagro
Punto Nuevo
San Pascual
Sirivana
de La Bendición
Bocas del Pauto
Casas fumigadas
1
1
1
1
1
2
4
REFERENCIAS
1. SIVIGILA, años 2000 a 2004.
2. Encuestas e informes realizados por personal del Programa de
Transmitidas por vectores.
Enfermedades
3. Departamento Nacional de Estadística (DANE). Proyección de Población.
165
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DEL META
Luz Stella Buitrago Álvarez
Coordinadora Unidad de Entomología
Secretaria de Salud del Meta
INTRODUCCIÓN:
Desde el 2001 se adelanta la vigilancia entomológica para determinar la distribución de
Triatominos en varios municipios del Departamento.
ANTECEDENTES
En 1999 y 2000 el CIMPAT – Universidad de los Andes y el Instituto Nacional de
Salud, adelantaron la Etapa III del Programa Nacional de Prevención y Control de la
Enfermedad de Chagas y Cardiopatía Infantil”, estudio que encontró una Prevalencia
del 0.10% ( 1/975 muestras) en el INS y una Prevalencia de 1.78% (18/1010 muestras)
el CIMPAT. Los municipios con casos de positivos fueron: Uribe (12), San Juan de
Arama (2), Mesetas (1), San Juanito (1), Guamal (1), Fuente de Oro (1) y Barranca de
Upía (1).
A 14 estudiantes con resultado positivo se les practicó prueba confirmatoria, solamente
dos presentaron reactividad mayor 1:32, cinco estudiantes no se localizaron. Los casos
positivos proceden del Municipio de Uribe, allí se ha ampliado la vigilancia serológica
con resultados negativos.
La capacitación en entomología a personal de salud y a líderes comunitarios ha sido
una de las estrategias empleadas para la colecta de Triatominos en veredas de difícil
acceso, así como la remisión de material vivo para evaluar infección, encontrando hasta
fecha un Índice de infección = 0.
Otra estrategia utilizada ha sido la de control químico con insecticidas de acción
residual en los municipios de Uribe, Castilla la Nueva, Puerto Gaitan y Villavicencio en
viviendas con evidencia de domiciliación de Rhodnius prolixus. En los bancos de
sangre existentes en el Departamento, se ha encontrado una reactividad para Chagas
del 22% en muestras tomadas de enero a septiembre de 2004.
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166
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
"
MUNICIPIOS CON TRIATOMINOS EN EL DEPARTAMENTO DEL
META, 2000 - 2005
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167
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL
DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005
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168
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL
DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL
DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005
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170
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
DISTRIBUCION DE TRIATIMINOS POR ESPECIE EN EL
DEPARTAMENTO DEL META, 200 - 2005
171
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
DEL DEPARTAMENTO DE CESAR
COORDINACIÓN E.T.V. Y ZOONOSIS DEPARTAMENTAL
LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA
VALLEDUPAR CESAR, ABRIL 2005
El Departamento del Cesar, según estudios realizados por el CINTROP, fue clasificado
como de mediano riesgo para la transmisión de esta enfermedad, ya que de los 25
municipios, uno resultó de alto riesgo (San Martín), 5 de bajo y los 19 restantes de
mediano riesgo. A pesar de haberse realizado este estudio consideramos que lo que se
ha hecho es poco, tanto en la búsqueda activa de pacientes, de vectores como en el
control de los mismos, obedeciendo esto a la falta de estimulo, logística, problema de
orden público y falta de preocupación del nivel central y regional.
CASUÍSTICA DE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS.
En el Departamento del Cesar, durante el año 2002, se diagnosticaron 30 casos, 18 en
Pailitas, 7 en Aguachica, 2 en Valledupar, 1 en San Martín, 1 en Pelaya y 1 en el
Copey.
Las acciones de control que se realizaron durante el año en mención, fueron las
siguientes:
Viviendas
Municipios Área Rural
Fecha
Programadas Intervenidas
De enero a
agosto/02
De enero a junio/02
14-Nov-02
AGUACHICA
PAILITAS
PAILITAS
SAN
MARTÍN
SAN
MARTÍN
SAN
MARTÍN
43
43
10
11
10
11
De enero a junio/02
21
21
Lagunita
Marzo 06,07,08 de
02
21
21
EL LIMÓN
Abril 10,11,12 de 02
14
14
En el año 2003, se diagnosticaron 19 casos, 9 en Aguachica, 3 en Pelaya, 2 en
Curumaní, 2 en Río de Oro, 2 en Pailitas y 1 en San Martín.
Nota: De los 19 casos reportados solo se realizó control vectorial en 1 caso de
Aguachica, en el resto de los casos no se hicieron intervenciones por cuestiones de
orden público y además no se contaba con los insumos para estas actividades,
Para el 2004, se diagnosticaron 13 casos en los municipios de Valledupar, Pailitas,
Pelaya, La Paz, San Alberto y Río de Oro.
172
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Se realizaron las siguientes acciones:
Viviendas
Municipios
Área Rural
Fecha
Programadas
Intervenidas
PELAYA
AGUACHICA
URBANA
10-15-04
Octubre 1 al 30/04
20
20
20
20
Es de resaltar que todos los casos diagnosticados fueron a través de los Bancos de
Sangre, ya que desde 1997, se implementó en los mismos el programa de control de la
transmisión transfusional de la enfermedad de Chagas, mediante el tamizaje de las
unidades donadas.
Para el año 2005, se viene realizando vigilancia, a través de la búsqueda de vectores
(Triatominos), encontrándose en zonas urbanas, en barrios periféricos en los municipios
de Valledupar y La Paz.
En la zona rural del municipio de Valledupar, en la vereda las casitas, se encontraron
Triatominos positivos, se realizaron exámenes a los convivientes con resultados
negativos.
Niveles de Infestación
Localidad: Vereda Las Casitas jurisdicción de Valledupar
Viviendas Triatominos
viviendas
encuestadas positivas colectados
48
5
39
Viviendas
con ninfas
3
Índice de Índice de
Índice de
infestación densidad colonización
10,4%
81,3%
60%
Localidad: Barrio Fray Joaquín casco urbano municipio de La Paz
viviendas
Viviendas Triatominos
encuestadas positivas colectados
19
4
5
Viviendas
con ninfas
3
Índice de Índice de
Índice de
infestación densidad colonización
21%
26,3%
75%
En las acciones de control, se ha hecho rociamiento en el municipio de Valledupar, en
la vereda las casitas y en las comunidades indígenas Wiwa y Kogui (Sierra Nevada de
Santa Marta), en el área urbana en la ciudadela 450 años, y en el municipio de La Paz,
se hizo control urbano en el barrio Fray Joaquin Orijuela.
173
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
RESULTADOS DE LAS IDENTIFICACIONES DE TRIATOMINOS
HEMATÓFAGOS Y RELACIÓN DE ENVÍO DE MUESTRAS AL
INSTITUTO NACIONAL DE
SALUD PARA CONFIRMACIÓN
DIAGNOSTICA E INTENTO DE AISLAMIENTO DEL PARASITO
Trypanosoma cruzi.
Las muestras correspondientes a la vereda Las Casitas fueron tomadas por
funcionarios del Departamento y en una de las viviendas inspeccionadas algunos
triatominos resultaron positivos con el parásito.
Las muestras relacionadas corresponden a: Valledupar barrio Ciudadela 450 años
casco urbano, veredas Cherua y Zurimena (zona indígena de Valledupar) y veredas Las
Casitas.
La Paz barrio Fray Joaquín casco urbano, Codazzi vereda La Candelaria y Aguachica
casco urbano.
IDENTIFICACIÓN
No. DE
Propietario
U. E.
EJEMPLARES
CESAR
Ninfas Adultos
Vereda Las Casitas enviadas el 18 de enero de 2005
Triatoma maculata
Marelvys Herrera.
Dormitorio
9
5
(colchón)
Triatoma maculata
Carmen Aragón.
Pared
1
Triatoma maculata
Alejandrina
Gamarra.
1
1
(+)
Triatoma maculata
Ruth Acuña
Dormitorio
1
(colchón)
Triatoma maculata
Jessica Ortiz.
Pared
2
Sitio de
Captura
MUNICIPIO
Valledupar
Codazzi
Valledupar
Valledupar
Aguachica
Aguachica
Codazzi
No. DE
IDENTIFICACIÓN UE
Vereda
EJEMPLARES
CESAR
Ninfas Adultos
Enviadas el 14 de febrero de 2005
Triatoma dimidiata
Las Casitas Dormitorio
1
Triatoma dimidiata
La
2
2
Concordia
Enviadas el 2 de marzo de 2005
Triatoma dimidiata
Cherua
Vivienda
4
2
Vacía
Rhodnius prolixus
Zurimena
Paredes
1
4
Panstrongylus
Aguachica
1
geniculatus
Rhodnius pallescens
Aguachica
1
Triatoma maculata
La
Dormitorio
1
Concordia
Sitio de
Captura
174
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Propietario
Yulis Aguas
Manz 65 casa 25
Maria García
Mz 68 casa 16 y
Yudis Mercado
Mz 68 casa 17
Alix Santo Mz 67
casa 20
Leocadis Oñate
Cra 9 No. 11ª-62
Yamith Zuleta
Cra 8 No. 11ª- 19
Lida Marqués
Gustavo Sierra
Benjamín Mieles
Carlos A. Morón
Ana Ilse Mora
No.
Sitio de
EJEMPLARES IDENTIFICACIÓN
BARRIO
Captura
U.E. CESAR
Adulto
Ninfas
s
Valledupar enviadas el 1 de abril de 2005
1 Triatoma
Dormitorio
2
maculata
Ciudadela 450
1 Rhodnius neivai
años
Ciudadela 450
años
7
Triatoma maculata
Ciudadela 450 Intradomici
1
años
l
La Paz enviadas el 1 de abril de 2005
Fray Joaquín
Dormitorio
2
Triatoma maculata
Fray Joaquín
Intradomici
l
Gallinero
9
13
12
La Paz enviadas el 1 de abril de 2005
Fray Joaquín
Intradomici
1
l
Fray Juaquin
Dormitorio
2
Fray Juaquin
Dormitorio
1
Fray Juaquin
Dormitorio
1
Fray Juaquin
Dormitorio
1
-
Triatoma maculata
Triatoma maculata
Triatoma maculata
Triatoma maculata
Triatoma maculata
Triatoma maculata
Triatoma maculata
175
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
176
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
177
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
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Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
186
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE
AMAZONAS (COLOMBIA)
Ligia Perez1, Yesika Rojas2 & Mauricio Rodriguez3
1
Coordinadora ETV – SSD Amazonas
2
Bióloga Unidad Entomología – SSD Amazonas
3
Coordinador PAB Departamental – SSD Amazonas
ANTECEDENTES
VIGILANCIA SEROLOGICA
En el año 1998 se reporto un caso agudo de la enfermedad de Chagas residente en la
comunidad de Puerto Curare, ubicada sobre el río Caquetá en el Corregimiento de La
Pedrera. El caso correspondía a una menor de 4 años que fue remitida al Hospital de
La Pedrera y presentaba cuadro clínico de fiebre y hepatomegalia. Estudios realizados
por la Secretaria de Salud del Amazonas y la Universidad de los Andes comprobaron la
enfermedad (Martínez et al 1999). Ante este hallazgo se realizó una encuesta
serológica a 85 personas en la comunidad de Puerto Curare y Puerto Córdoba que
mostró una seropositividad de 4,7% en la inmunofluorescencia indirecta y en la prueba
de Elisa una concordancia en tres de los cuatro pacientes positivos en las dos pruebas
(Martínez et al1999).
Estudios realizados por la Secretaria de Salud del Amazonas y el PECET de la
Universidad de Antioquia en indígenas Tikunas de río Cotuhe en el Corregimiento de
Tarapacá mostró una seropositividad de 27% (Velez & Murcia 1999). En el municipio de
Leticia fue diagnosticado otro paciente en la inspección de policía del Calderón, sin
embargo el caso no era autóctono pues procedía del Departamento del Guaviare. En
esta zona se realizó la búsqueda entomológica donde se demostró la presencia de
vectores no domiciliados.
VIGILANCIA ENTOMOLOGICA
En desarrollo del programa de vigilancia entomológica de vectores de interés médico
que lleva a cabo la Unidad de Entomología de la Secretaria de Salud del Amazonas, se
capturaron triatominos atraídos por la luz de la trampa Shannon durante actividades de
campo. Producto de la educación comunitaria relacionada con el reconocimiento de
vectores de tripanosomiasis americana dado por la Unidad de Entomología del
Amazonas , como parte del programa de vigilancia entomológica, se recolectaron
triatominos hallados en el intradomicilio y remitidos por algunos moradores de
localidades del corregimientos de Puerto Arica, caserío Tipisca (municipio Puerto
Nariño) en El Calderón (municipio de Leticia). El primer hallazgo de triatominos se
efectúo el 23 de septiembre de 1997 (Gualdron et al 2001).
Con base en estos primeros hallazgos y teniendo en cuenta el registro de un caso
agudo confirmado en una niña residente en el departamento del Amazonas, se efectúo
un estudio entomológico en las localidades de Puerto Córdoba y Puerto Curare (La
187
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Pedrera) y El Calderón (Leticia), con el propósito de realizar búsqueda activa de
vectores domiciliados y silvestres en la zona. Se realizaron las siguientes actividades:
visitas domiciliarias en las casas de los familiares del paciente con diagnóstico
confirmado de Enfermedad de Chagas y en los sitios donde fueron remitidos los
triatominos por parte de los colonos, disecación de palmas en peridomicilio y áreas
selváticas, determinación de los triatominos capturados y búsqueda de infección por
parásitos de las especies Trypanosoma cruzi y T. rangeli. Los resultados obtenidos se
resumen en la siguiente tabla (Gualdrón et al 2001):
MUNICIPIO/
CORREGIMIENTO
COMUNIDAD
LETICIA
El Calderón
PUERTO NARIÑO
Tipisca
PUERTO ARICA
Casco Urbano
LA PEDRERA
Puerto Córdoba
* Infectado con Trypanosoma cruzi
P. geniculatus
Capturado por
colono en
intradomicilio
R. pictipes
Trampa Shannon y
Palma en peridomicilio
(Astrocaryum sp)
Trampa Shannon
Capturado por colono
en intradomicilio
Palma (Bactris sp) en
peridomicilio*
En desarrollo del programa de fortalecimiento de la red de vigilancia entomológica de
vectores de importancia médica presentes en las localidades del río Amazonas y
Loretoyaco, que se viene desarrollando dentro del marco de actividades del grupo
Tripartito (Colombia – Perú – Brasil) con el apoyo de la Organización Panamericana de
la Salud, promotores de salud indígenas capacitados enviaron a la Unidad de
Entomología de la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas (SSD) ejemplares
de Rhodnius pictipes Stal, 1872 y Rhodnius robustus Larrousse 1927, procedentes de la
comunidad de Boyabazú – Municipio de Puerto Nariño y ejemplares de Panstrongylus
geniculatus Latreille, 1811 del sector periurbano del municipio de Leticia (Rodríguez et
al 2004).
En consideración a los anteriores hallazgos y atendiendo las recomendaciones del
estudio de vectores de la enfermedad de Chagas en el Amazonas realizado en 1.997
(Gualdrón et al 2001), la coordinación de ETV de la SSD y el INS realizaron un taller
teórico práctico sobre vectores de la enfermedad de Chagas en la ciudad de Leticia con
la participación de 16 promotores de salud indígenas y miembros del grupo ETV
departamental y municipal que previamente habían recibido entrenamiento básico en
vigilancia entomológica. Las actividades de campo se concentraron en las dos
localidades con reportes de triatominos, de las cuales una correspondió al Kilómetro 4
(Leticia) y otra en la comunidad de Boyabazú, (Puerto Nariño) (Rodríguez et al 2004).
Se realizaron las siguientes actividades: búsqueda de triatominos en una palma
relacionada con triatominos por sus características de ubicación, abrigo y presencia de
nidos, se visitaron aproximadamente 5 viviendas cercanas a dicha palma, los
triatominos capturados fueron identificados taxonómicamente y los que llegaron vivos al
laboratorio del INS fueron diagnosticados por infección con Trypanosoma sp. mediante
examen directo. Se realizó identificación morfológica de los tripanosomas a partir de las
188
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
heces, mediante coloración con Giemsa. Las cepas de los parásitos fueron aisladas en
modelo murino, utilizando ratón cepa ICR macho de 15 días para la realización del
estudio histopatológico. Otra réplica se inoculó en medio NNN para posteriores estudios
de caracterización y análisis (Rodríguez et al 2004).
Los resultados se resumen en la siguiente tabla:
MUNICIPIO/
CORREGIMIENTO
COMUNIDAD
LETICIA
Kilómetro 4
PUERTO NARIÑO
P. geniculatus
R. pictipes
R. robustus
Uno (1) en
vivienda
(intradomicilio)*
*
Dos (2) en
palma
peridomicilio
(Mauritia
flexuosa)
Siete (7) en
palma
peridomicilio(
Attalea sp)*
Uno (1) en
palma
peridomicilio(At
talea sp)*
Boyabazú
* Infectado con Trypanosoma cruzi con formación de nidos de amastigotes en corazón del ratón
** Infectado con Trypanosoma cruzi con ausencia de amastigotes en vísceras del ratón
ACTIVIDADES REALIZADAS 2002 – 2004
ETNOCONOCIMIENTO
El registro de la tradición oral Ticuna y Huitoto relacionado con posibles vectores de la
enfermedad de Chagas, permite determinar que estos grupos poseen un amplio
conocimiento de estos insectos y de la ecología de los mismos, asociando la presencia
de los hemipteros a palmeras; concordante con observaciones previas en las que se
menciona las palmeras como ecotopos preferidos por los triatominos (Rodríguez 2004).
El hecho de encontrar en la tradición oral de las comunidades indígenas amazónicas
(Ticuna y Huitoto) narraciones que hacen clara referencia a insectos hematófagos, que
los indígenas relacionan con los triatominos, podría sugerir una relación ancestral de las
culturas amazónicas con los triatominos, hecho favorable para poder realizar
actividades educativas y de control basado en el conocimiento tradicional. La
incorporación de elementos etnográficos dentro de los estudios de vigilancia
entomológica y epidemiológica de la enfermedad de Chagas en la cuenca amazónica
debe ser una necesidad, pues partiendo del conocimiento que tienen las poblaciones
nativas de los insectos de una zona determinada, contribuirían enormemente en la
detección oportuna de especies vectoras de interés en salud pública. Trabajos de esta
naturaleza, brindan elementos de gran importancia en el momento que se decidan
iniciar programas pedagógicos en salud, acordes al contexto pluricultural amazónico.
De otro lado, el registro de narraciones orales relacionados con triatominos
hematófagos abre la posibilidad de una exposición ancestral de estos núcleos
poblaciones con los vectores de la enfermedad de Chagas y por ende se aumenta el
riesgo de contraer la infección, aunado al hecho de los hallazgos de triatominos
infectados con Trypanosoma cruzi con amplia distribución en el departamento del
Amazonas (Rodríguez 2004).
189
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
CAPACITACION
El programa de ETV y la Unidad de Entomología, llevaron a cabo el Taller “Control
Integral de Vectores”, donde se trabajaron tres componentes: Vigilancia entomológica
(insectos vectores), Control integral y selectivo, Hacia una vivienda saludable. En el
Taller participaron Técnicos de Saneamiento y Promotores de Salud de Leticia, Puerto
Nariño, Tarapacá, La Pedrera, Puerto Santander, Puerto Arica, La Chorrera y El
Encanto (Rojas et al 2004).
VIGILANCIA ENTOMOLOGICA Y SEROLOGICA
Actualización del mapa entomológico: En la figura 1 y en la tabla que aparece a
continuación se encuentra la ubicación de las comunidades donde se han registrado
triatominos en los diferentes estudios realizados hasta la fecha:
MUNICIPIO/CORREG. COMUNIDAD
Kilómetro 4
San Sebastian
LETICIA
El Calderón
San Martin de Amacayacu
Casco urbano
Boyahuasu
PUERTO NARIÑO
Villa Andrea
Puerto Rico
Tipisca
Casco urbano
TARAPACA
Nueva Unión
Caña Brava
Casco urbano
Camaritagua
Angosturas
Puerto Curare
LA PEDRERA
Puerto Cordoba
Amaure
Mariapolis
Bocas del Pirá
Centro Providencia
MIRITI
Mamurá
PUERTO SANTANDER Casco urbano
Casco urbano
LA CHORRERA
Soledad
Casco urbano
PUERTO ARICA
Lago Grande
San José
EL ENCANTO
San Rafael
Pacoa
LA VICTORIA
* Infectado con Trypanosoma cruzi
P. geniculatus R. prolixus R. pictipes R. robustus E. mucronatus
2*
2
1
1
1
3
1
1
5*
1*
1
4
5
1
1
1
1
1
1
2
2
5
2
2
1
1*
1
1
1
1
1
1
3
2
2
3
1
1
1
3
1
1
1
Fuente: Unidad Entomología – SSD Amazonas 2005
190
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 1. Mapa de triatominos en el Amazonas – Fuente Unidad Entomología – SSD
Amazonas 2005
“Estudio serológico y entomológico de la Enfermedad de Chagas en algunas
comunidades del municipio de Puerto Nariño y del corregimiento de La Pedrera
(Amazonas – Colombia)”: Teniendo en cuenta los antecedentes entomológicos y
serológicos de la enfermedad de Chagas en el departamento del Amazonas, desde el
año 2002 se programó el estudio serológico y entomológico de la enfermedad de
Chagas en Puerto Nariño y La Pedrera, sin embargo dicho estudio se logró realizar en
el año 2004 trabajando conjuntamente la Unidad de Entomología y el Laboratorio de
Salud Pública de la Secretaria de Salud Amazonas.
Dicho estudio se efectúo en las comunidades que enviaron triatominos a la Unidad de
Entomología desde 1997 a 2003 y en cada una de las comunidades se llevaron a cabo
las siguientes actividades: encuestas entomológicas casa a casa con su respectiva
inspección domiciliaria, mapeo de la comunidad con la ubicación de las palmas,
autorización de los padres para la realización de la encuesta serológica de los niños de
la edad de 5 a 15 años, búsqueda de triatominos utilizando una trampa con cebo
animal.
En total se encontraron triatominos de la especie Panstrongylus geniculatus en el nido
de una gallina que se encontraba dentro de la casa (Camaritagua – La Pedrera) y en
madera amontonada debajo de la casa (Puerto Curare – La Pedrera),
191
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
desafortunadamente ya estaban muertos y por lo tanto no fue posible verificar si
estaban infectados con tripanosomatidos.
CONTROL: En el programa regular de control de la Secretaria de Salud
Departamental se realiza control químico residual utilizando bombas aspersoras
manuales con periodicidad semestral o anual en localidades donde se ha reportado la
presencia del vector. En el intervalo de años entre 2002 a 2004 se intervinieron un total
de viviendas 723 en el año 2002, aumentando la cobertura en el año 2004 con 1309
viviendas cubiertas. Igualmente en el programa regular se realiza la impregnación de
mosquiteros con mayor énfasis en los corregimientos de La Pedrera, Tarapacá, Puerto
Santander y Puerto Nariño. Estas actividades de control van acompañadas con
actividades educativas donde se fomenta el uso de la protección individual y la
importancia de mantener una vivienda protegida.
Referencias:
Gualdrón, L.E., H. L. Brochero, C. Arévalo, L. Pérez, M.C. Suárez, V.A. Olano. 2001. Hallazgo de algunos
vectores de la enfermedad de Chagas en el departamento del Amazonas y sus implicaciones en salud
pública. Revista Colombiana de Entomología 27(3-4): 121-127.
Martinez FE, Blanco AJ, Hernandez SM, Suarez MC, Molina JA, Santos MM, Nichols S, Gulh F H.(1999)
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192
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DEL
MAGDALENA
Katiuska Ariza – Coordinadora de ETV departamental
Laboratorio departamental de salud pública del departamento del Magdalena
La enfermedad de chagas en el Departamento no se conocía muy bien hasta el año
1999 cuando resulto por primera vez una prueba reactiva de un Mamo (dirigente de
comunidad indígena) de la Sierra Nevada de Santa Marta (comunidad Kemakumaque)
por el método de Tecnosumma en el Laboratorio de Salud Publica, la cual se confirmo
por IFI en el Instituto Nacional de Salud, después de esto se pidió recolectar muestras
aleatorias en la comunidad y resultaron otras personas reactivas, las cuales se
confirmaron de igual forma que la anterior.
Debido a este hallazgo el antiguo Ministerio de Salud designo al Instituto de Medicina
Tropical para realizar investigación.
Este Instituto capacitó al personal de la Antigua Secretaria de Salud Distrital y personal
de la Secretaria de Desarrollo de la Salud, la capacitación práctica se realizo en el
barrio Cristo Rey donde se encontraron Vectores (Triatoma maculata) se tomo muestras
a dos perros de los cuales uno salio positivo para Trypanosoma sp.
Luego en la Sierra Nevada de Santa Marta más exactamente Kemakumaque (sitio de
reunión de toda la comunidad), se tomaron muestras a casi toda la comunidad, en
perros, y se encontraron Triatominos, luego de haber realizado todas las actividades se
fumigaron las chozas que se encontraban en este sitio con insecticida residual.
Fotos tomadas en la comunidad de Kemakumake, Sierra Nevada de Santa Marta
(KAC).
El Instituto de Medicina Tropical de Medellín proceso las muestras y varias resultaron
Reactivas.
Después en el mismo año se presento un brote de Chagas Confirmado por el Instituto
Nacional de la Salud en el Municipio de Guamal Magdalena en donde no se pudo
193
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
confirmar como sucedió. Se entrego tratamiento a las personas que resultaron reactivas
y no se utilizo control químico por no haberse encontrado los vectores.
En la ciudad de Santa Marta se comenzó a realizar búsqueda de Triatominos
encontrándose Triatoma maculata no infectados, esto se realizo en los Barrios San
Fernando y Pescadito, la búsqueda se realizó entre El Laboratorio de Salud Publica y la
coordinación de ETV de la antigua Secretaria de Salud Distrital, no se continuo por falta
de recursos.
Luego en el año 2000 se realizó estudio en varios Departamentos por diferentes
entidades según designación del antiguo Ministerio de Salud, el Departamento del
Magdalena fue asignado al Instituto de Medicina Tropical, quienes realizaron el estudio
en 27 municipios del Departamento.
Los objetivos fueron realizar seroprevalencia, distribución, mapas, características del
domicilio y peridomicilio y capacitación.
Se realizó en niños de 6 a 14 años de establecimientos educativos de zona rural, para
realizar acciones se utilizó índice de vivienda, índice de presencia de triatomineos,
índice de presencia real de triatomineos, índice de infección.
Se estudiaron 2.989 viviendas de 3.000 programadas.
Se encontraron vectores en 11 municipios de los 27 estudiados, las especies halladas
fueron:
Eratyrus cuspidatus, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus rufotuberculatus,
Rhodnius pallescens, Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Triatoma dimidiata.
194
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
Se encontraron 13 vectores infectados con Trypanosoma cruzi: 5 Rhodnius pallescens,
4 P. geniculatus, 2 T. dimidiata, y 2 R. prolixus.
Los pacientes seropositivos fueron:
1 en el Municipio de San Sebastián
6 en Santa Marta (Sierra nevada)
3 en el municipio de Aracataca.
En el año 2003 del Instituto de Medicina Tropical realizó pruebas de trampas para
captura de triatomineos en santa marta, el banco San Sebastián del cual no entregaron
resultados al Departamento.
En el Departamento en varios municipios se encontraron casas infestadas con
Triatoma maculata los cuales no estaban infectados; para su control se realizó
fumigación.
• En el municipio de San Sebastián se realizo fumigación en varias veredas
14 Casas en la Vereda Troncosito
21 casas en el Corregimiento Maria Cristina
7 casas en la vereda Juan Álvarez
27 casas en la vereda el Recreo
• El municipio de El Banco
Se fumigaron 268 casas después de encontrar en el corregimiento del Cedro los
siguientes vectores:
Triatoma maculata no infectado
Panstrongylus geniculatus infectado
Rhodnius pallescens infectado
Eratyrus cuspidatus infectado
Los tres primeros fueron atraídos por la luz, el último se encontraron ninfas dentro de
las casas.
• En el municipio de Cienaga: se realizó fumigación en el barrio Cordobita a 10 casas
que se encontraron infestadas con Triatoma maculata, los cuales no estaban
infectados
En los siguientes municipios solo se encontró un vector adulto dentro de la vivienda el
cual era atraído por la luz:
• Pijiño del Carmen: Triatoma maculata
• Chibolo: Eratyrus cuspidatus
• El Reten: Rhodnius pallescens
Panstrongylus geniculatus
195
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
• Guamal: Rhodnius pallescens
Eratyrus cuspidatus
Ningún vector llevado al Laboratorio de Salud Publica se ha encontrado infectado.
En el año 2003 se encontraron Triatominos no infectados en el Distrito de Santa Marta
más exactamente en:
• Taganga
• Pescadito
• Guachaca
• Orinoco
• Puerto Nuevo
• Perico Aguao
• Cristo Rey
• La Paz
• Don Jaca
• Bastidas
• Divino niño
• Luis R Calvo
• San Fernando
• Pescadito
• Rodadero
• Sierra Nevada, en asentamientos indígenas:
o Ubleyi
o Bunkwimaque
o Chivilingui
o Y todos los demás asentamientos indígenas
Todos los vectores recolectados fueron llevados a Medellín, de los cuales no hay
resultados de ninguno, se realizo fumigación residual en todos los sitios anteriormente
mencionados por haberse encontrado vectores (informe de Salud Distrital).
PACIENTES:
En el Banco de Sangre del municipio de El Banco, se recibió sangre de un donante
procedente del corregimiento cerro azul (Aracataca), a esta sangre no se le
realizaron las pruebas de control exigidas, y fue transfundida a una paciente.
Posteriormente se recibió sangre del mismo donante, y las pruebas realizadas
resultaron positiva para chagas.
Se busco la paciente a quien se le transfundió la sangre, quien se traslado al
municipio de Plato, y se le realizaron pruebas serológicas para Chagas, resultando
positiva. A esta paciente no se le pudo tratar debido al desplazamiento forzoso hacia
el país de Venezuela.
Otra paciente del municipio de Aracataca, mayor de 20 años, resulto positiva para
ambas pruebas (ELISA e IFI), se envió la historia clínica y el electrocardiograma,
196
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
entre otros, para su estudio al Instituto Nacional de Salud y le fue aprobado el
tratamiento.
Otros estudios realizados en la ciudad de Santa Marta.
Distribución de Triatoma maculata e infestación domiciliaria en la ciudad de Santa
Marta, Colombia.
Mojica M.T., Cuervo L.A., Ariza K., Chacón R., Dib J.C., Guhl F.
Fundación Salud para el Trópico, Santa Marta, Colombia; Laboratorio Departamental de
Salud Pública, Santa Marta, Colombia; Hospital La Candelaria El Banco, Magdalena,
Colombia; Universidad de Los Andes CIMPAT, Bogotá, Colombia.
Este trabajo buscaba establecer la distribución de T. maculata en Santa Marta. Entre el
año 2000 y 2002 se realizaron encuestas entomológicas en 12 barrios de Santa Marta;
a 680 viviendas seleccionadas se les realizó una caracterización del domicilio además
de captura intra y peridomiciliaria por el método de 1 hora/hombre/casa. Además se
realizó un monitoreo pasivo consistente en dejar un frasco para la recolección del
vector, por parte de los habitantes de la vivienda, que fue recogido posteriormente. Las
encuestas mostraron a T. maculata como único vector presente en los 12 barrios
encuestados de Santa Marta, comprobando la existencia de este vector de la
enfermedad de Chagas en el domicilio y peridomicilio de las viviendas. En los últimos
años las condiciones urbanísticas y medioambientales de Santa Marta han cambiado,
propiciando la dispersión de T. maculata, indicando la tendencia de este vector a la
domiciliación y la facilidad que le brinda el medio para su dispersión en los diferentes
sectores de la ciudad (contrato Universidad de Los Andes – Conciencias 201-2000).
Publicado en Biomédica, Vol: 23, Supl. No. 1 – Noviembre, 2003, pp. 96
Riesgos de transmisión de la enfermedad de Chagas en la Bahía de Taganga,
Santa Marta, Colombia.
Cuervo L.A, Mojica M.T., Dib J.C., Chacón R., Ariza K., Agudelo L.A. Herrera C.
Fundación Salud para el Trópico, Saneamiento Ambiental, Hospital La Candelaria, El
Banco, Magdalena, Colombia; Laboratorio Departamental de Salud Pública, Magdalena,
Colombia; Laboratorio de Chagas, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
El objetivo del presente estudio fue determinar los factores de riesgo que inciden en la
transmisión de la enfermedad de Chagas en la Bahía de Taganga; para esto se aplicó
una encuesta entomológica y búsqueda de triatominos mediante la metodología
hora/hombre en 147 viviendas y un tamizaje serológico a 210 personas utilizando las
técnicas de ELISA e IFI. Los triatominos se identificaron según la clave de Lent y
Wygodzinsky y, a partir de la encuesta entomológica se calcularon los índices de
infestación, densidad, infección, dispersión y hacinamiento. El único triatomino
encontrado fue Triatoma maculata. El índice de infestación fue de 7.5 % en el domicilio
197
Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas
y del 10% en el peridomicilio; la infección fue de 0% en ambos casos. Los índices de
densidad, hacinamiento, colonización y dispersión fueron 1,9, 9,9, 4,1 % y 17 %
respectivamente. La seroprevalencia para Trypanosoma cruzi fue de 1,9 %; todas las
personas positivas habían vivido en áreas endémicas de transmisión activa. Se estima
que el área investigada la transmisión de T. cruzi no es activa. Sin embargo, la
presencia de humanos infectados y de T. maculata posibilita el inicio de la transmisión.
Se proponen acciones de educación a la comunidad, reordenamiento del peridomicilio y
fumigación con insecticidas de acción residual, con el objeto de eliminar las poblaciones
del vector (contrato Universidad de Los Andes – Colciencias 201 – 2000)
Publicado en Biomédica, Vol: 23, Supl. No. 1 – Noviembre, 2003, pp. 186
198
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
CURSO DE DIAGNÓSTICO, MANEJO Y
TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
SSA-ES
Tripanosomiasis Update
199
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
ESCENARIOS DE BAJA ENDEMIA CHAGASICA
Dr. Daniel Bulla Fernández.
Clínica Médica “3”. Facultad de Medicina. Montevideo-Uruguay
[email protected]. Domicilio: Patria 757 apto 202. Tel: 712-6846
CP: 11300
Las características más relevantes que definen un área de baja
endemia son las siguientes:
1) Baja prevalencia de la infección tripanosómica humana. Condiciones eco
epidemiológicas o de control, han detenido o minimizado la transmisión activa de T.
cruzi por un lapso determinado de tiempo lo que expresa una frecuencia relativa
acumulada baja de infectados en la población general.
2) Transmisión vectorial de T. cruzi mínima o interrumpida. Condiciones eco
epidemiológicas o de control, han minimizado la presencia domiciliaria de los
insectos vectores hasta disminuir la transmisión activa de T. cruzi al hombre.
3) Ausencia de casos agudos de enfermedad de Chagas .La evidencia de casos
agudos de enfermedad de Chagas denotan una transmisión activa de T. cruzi, en un
escenario de baja endemia, su ausencia es consecuente con la baja presencia de
los insectos vectores.
4) En cuadros clínicos compatibles con la etiología chagásica, su frecuencia
real es baja. Consecuentemente a las condiciones de baja prevalencia los cuadros
clínicos de etiología chagásica (mío cardiopatía dilatada, bloqueos de rama, mega
esófago, megacolon, etc.) son de baja frecuencia.
5) Mayor frecuencia de pacientes en fase crónica de Chagas en la consulta
médica. A los servicios de atención médica concurren mayoritariamente pacientes
con formas crónicas inaparentes sintomáticos (donantes de sangre seropositivos,
hallazgos ocasionales por otras consultas, tamizajes laborales, etc.).
6) Toman importancia en frecuencia de consulta los pacientes infectados por
transmisión transfusional o congénita. Se acepta que en un área endémica sin
actividades de control el 80% de la transmisión es por vía vectorial, el 17%
transfusional y 3% congénita. En ausencia o minimización de la transmisión vectorial
la vías transfusional y congénita adquieren un valor preponderante.
7) Mortalidad baja y o desconocida por enfermedad de Chagas. La baja
prevalencia naturalmente determina una menor frecuencia de la etiología chagásica
como causa de mortalidad, pero además existe un sub-registro de esta etiología en
cuadros clínicos compatibles.
8) Baja disponibilidad de información sobre el tema en el personal de salud. La
ausencia de casos clínicos evidentes de enfermedad de Chagas produce un sesgo
negativo en la prioridad del tema en la formación del personal de salud, lo que
constituye una de las razones para que Chagas sea una enfermedad olvidada.
200
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
9) Baja disponibilidad de información sobre el tema en la población general.
Las comunidades expuestas se integran con segmentos poblacionales de baja
representatividad en las áreas de decisión, lo que asociado a lo expuesto en el
numeral anterior y consecuentemente una baja presencia del tema en los medios de
comunicación social hace permanecer esta parasitosis como una enfermedad
olvidada.
10) Capacidad diagnóstica para la enfermedad de Chagas, limitada. Lo
anteriormente descrito condiciona la carencia de formación del personal, la
inexistencia de equipamiento necesario y las limitaciones de material de diagnostico
para esta etiología.
11) Los escenarios de baja endemia se corresponden generalmente con
ámbitos urbanos no endémicos o bajo exitosas condiciones de control. La
entidad de la transmisión y la cuantía de la prevalencia, asociadas a las variadas
presentaciones evolutivas regionales de la enfermedad de Chagas, motivan una
frecuencia particular del tipo de pacientes infectados que consultan o son detectados
por el sistema de atención médica.
Las diferentes presentaciones evolutivas pueden ser:
- pacientes portadores de una etapa aguda (adquirido vectorial, adquirido
transfusional, congénito, inoculación accidental, otras vías)
- pacientes crónicos inaparentes asintomáticos (infectados)
j- pacientes crónicos sintomáticos (cardiopatías, megaformaciones viscerales)
- pacientes crónicos en reactivación de su infección (HIV-SIDA, transplantados, etc.)
En un centro de atención médica, en área de baja prevalencia, la frecuencia de
presentación de estas formas evolutivas generalmente se ordenaría como:
1. pacientes crónicos asintomáticos inaparentes (infectados)
2. pacientes crónicos sintomáticos (cardiopatías, megaformaciones digestivas, etc.)
3. pacientes agudos congénitos
4. pacientes crónicos en reactivación de su infección
5. pacientes agudos adquiridos
Esta distribución y frecuencia genera:
* Un desconocimiento por parte del personal de salud acerca de esta patología y
etiología.
* Una falta de planificación de la capacidad diagnóstica de los laboratorios en el
tema.
* Carencia de reconocimiento de la enfermedad en los diagnósticos probables y
como problema de salud publica del área
* Un desconocimiento comunitario originado en su naturaleza clínico evolutiva
(infección crónica) y en las carencias de extensión del conocimiento de los técnicos
hacia la población.
Conceptualmente, se debe ubicar de forma lógica y probabilística, en los planteos
clínicos de etiología, en cuadros compatibles con enfermedad de Chagas, para
aquellas áreas endémicas que son de baja prevalencia, que fueron endémicas o que
reciben migrantes de área endémica.
201
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
El mismo tipo de jerarquización conceptual debe llevar a valorar la indicación de
tamizajes serológicos en banco de sangre y control total de embarazadas. Similar
actitud de planteo clínico y confirmación diagnóstica debe alcanzar al manejo de
cuadros compatibles en un huésped inmunodeprimido y en pacientes sujetos a
recibir transplante de órganos.
Las características particulares de las zonas de baja endemia como ya fue
explicado, hacen que los casos agudos sean muy poco frecuentes como forma de
presentación, asimismo hay una disminución de la transmisión por vía transfusional,
lo que también disminuye los casos de la forma crónica indeterminada y por lo tanto
también de la forma sintomática. De cualquier forma, aún en esta situación, son
numerosos los pacientes que están infectados, y en una enfermedad que puede
demorar hasta 20 o más años en hacerse sintomática, es dable esperar que
estemos lejos aún de no asistir pacientes con esta enfermedad.
Por ello es que nos vamos a referir fundamentalmente a esta etapa en esta
presentación.
Luego de la etapa aguda sobreviene un largo período, habitualmente entre 10 y 30
años, en el cual se encuentran la mayor parte de los pacientes infectados
(aproximadamente el 70 %), es la denominada Etapa Crónica Indeterminada
(otras denominaciones: asintomática, preclínica, subclínica), y que está definida
por:
· Reacciones serológicas positivas para la enfermedad
· Xenodiagnóstico positivo, aproximadamente un tercio del os pacientes
· Están asintomáticos
· Examen clínico normal
· Electrocardiograma normal
· Radiografía de tórax normal
· Estudios digestivos de esófago-gastro-duodeno y cólon por enema normales.
En las últimas décadas esta etapa ha centrado el interés de los investigadores,
puesto que la aparición de metodología diagnóstica más precisa ha puesto de
manifiesto que estos pacientes tienen alteraciones funcionales y anatómicas ya en
esta etapa.
A nivel cardíaco:
· Estudio de Holter.
· Ecocardiografía.
· Prueba ergométrica graduada.
· Promediación de señales.
· Estudio del sistema nervioso autónomo.
. Ecodoppler arterial para detectar disfunción endotelial
· Estudios de medicina nuclear (pool cardiovascular, perfusión miocárdica.
· Estudio electrofisiológico.
· Cateterismo cardíaco.
· Biopsia endomiocárdica.
202
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
A nivel digestivo:
· Los estudios de manometría esofágica y rectal,
· Estudios contrastados baritados y con radiocoloides.
· Endoscopias.
Su diagnóstico podría llevar a realizar un tratamiento fisiopatológico más precoz a fin
de evitar o retardar la progresión de las lesiones.
Forma de estudio de estos pacientes
Etapa crónica indeterminada: por definición los pacientes asintomáticos, con
serología y/o xenodiagnóstico positivos deben tener un electrocardiograma y una
radiografía de tórax normales y estudios digestivos baritados normales para
encontrarse en esta etapa. De ser así no estaría justificada la realización de otros
estudios.
Actualmente han sido propuesto una serie de estudios a aquellos pacientes que
están en esta etapa, como ser Holter, ergometría y ecocardiografía. Incluso se
incluyen los mismos en la definición de etapa indeterminada. Si tenemos en cuenta
que la gran mayoría de los pacientes chagásicos se encuentran en esta etapa, la
realización de todos estos exámenes se tornarían prácticamente insolventables
desde el punto económico por ningún sistema de salud latinoamericano, además de
no contar con dicha tecnología en las zonas rurales, donde predomina la
enfermedad. Esto se agrava aún más si tenemos en cuenta que se sugiere además
su realización en forma anual como seguimiento de los pacientes.
El electrocardiograma debe ser realizado anualmente, dado que se ha constatado
que los mismos agregan hasta en un 6-7 % en estudios de seguimiento
electrocardiográfico a 10 años. Aun así en dichos estudios la aparición de estos
trastornos no se acompañó de un pronóstico desfavorable, por la ausencia de
compromiso de la función sistólica cardiaca. Por ello el electrocardiograma debe ser
la herramienta de ayuda al médico clínico de asistencia de primer nivel que
habitualmente es el que debe resolver y tratar a estos pacientes, y de su perspicacia
y sagacidad dependerá la derivación hacia otros centros de mayor complejidad, para
su correcto tratamiento (estudios de mayor complejidad, colocación de marcapasos,
etc.).
Si el paciente con serología positiva presenta alteraciones en el electrocardiograma
(son altamente sugestivos la existencia de bloqueo de rama derecha, en mas del 50
% asociado o no a hemibloqueo anterior izquierdo (Fig. 1), bloqueos de la
conducción aurículo-ventricular, bradicardia sinusal y extrasistolía ventricular
compleja ) y/o cardiomegalía en la radiografía de tórax, son evidencia del
compromiso cardiaco y por lo tanto pasan a estar en la fase crónica de la
enfermedad, pudiendo ser o no sintomáticos.
En estos casos se justifica la realización de metodología más exhaustiva, como ser:
• Ecocardiograma bidimensional para valorar la fracción de eyección ventricular
del ventrículo izquierdo, cambios morfológicos y remodelación de cavidades, y
203
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
trastornos de la motilidad sectorial parietal, que la pueden hacer similar a la
cardiopatía isquémica, aneurisma de punta y masas intracavitarias.
• Estudio de Holter: para poner de manifiesto la aparición de arritmias ventriculares
(extrasistolia ventricular compleja y corridas de taquicardia ventricular, tan
características de esta miocardiopatía) y que a diferencia de las observadas en la
cardiopatía isquémica son más estables y mantenidas (47).
También alteraciones como ser la pérdida de la variabilidad RR de la frecuencia
cardiaca que son sugestivas del compromiso autonómico parasimpático que es la
afectación autonómica más relevante, y que es comprobable también por
alteraciones en las respuestas a la respiración profunda y al ortostatismo.
• Prueba ergométrica graduada, para detectar capacidad funcional, aparición de
extrasistolía durante el esfuerzo.
• Otros estudios podrán realizarse de acuerdo al paciente en particular, como en
cualquier otra cardiopatía.
La aparición de sintomatología digestiva (disfagia, constipación) en un paciente
chagásico debe llevar a la realización de estudios radiológicos contrastados. Los
estudios funcionales, manometría esofágica, tránsito esofágico con radiocoloides,
vaciamiento gástrico, para la puesta en evidencia del compromiso visceral digestivo
se reservan para los estudios de investigación y en algunos pacientes
seleccionados, no debiendo ser realizados en forma sistemática.
204
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Rápida negativización serológica después del tratamiento
etiológico para enfermedad de Chagas en un grupo de escolares
colombianos.
Felipe Guhl1, Rubén Santiago Nicholls2, Roberto Montoya1, Fernando Rosas3,
Victor Manuel Velasco3, Elizabeth Mora3, Claudia Herrera1, María Mercedes
Santacruz2, Néstor Pinto1, Germán Aguilera1, Patricia Salcedo1, Nora Yaneth
Zipa4, John Florez5, Andrea Olarte6, Gelson Castillo7
1
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT),
Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
2
Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia. 3Fundación
Clínica Shaio, Bogotá, Colombia.
4
Instituto Departamental de Salud de Boyacá, Tunja, Colombia;
5
Hospital Regional de Moniquirá, Boyacá, Colombia;
6
Puesto de Salud de San José de Pare, Boyacá, Colombia;
7
Centro de Salud Chitaraque, Boyacá, Colombia.
Correspondencia:
Felipe Guhl
Director, Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical
(CIMPAT). Universidad de los Andes
Carrera 1 No. 18 A-10, Apartado Aéreo 4976
Bogotá, D.C. - Colombia
Correo-e: [email protected]
Nota: Una versión en inglés de este artículo, en buena parte idéntica a la que aquí
se presenta en español, fue enviada para publicación en Medimonde en octubre de
2004 y ya fue aceptada. A la fecha (abril de 2005) se encuentra en proceso de
edición.
Resumen
El propósito de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad del benzonidazol para
el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de escolares
colombianos infectados pero asintomáticos. Se realizó tamizaje serológico para
anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi a 1.643 escolares mediante una prueba
de Elisa. Se tomaron muestras de sangre de los niños seropositivos para confirmar
la seropositividada mediante Elisa e IFI en forma ciega. Solamente se consideraraon
como infectados los niños con positividad en ambas pruebas serológicas. Un grupo
de niños seronegativos procedentes de la misma región, pareados por edad y sexo
con los seropositivos, se estableció como grupo control. Los niños en ambos grupos
fueron sometidos a un examen clínico exhaustivo y a un ECG estándar. Se realizó
tratamiento con benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 días.
Durante el tratamiento se realizaron controles clínicos cada 2 semanas. Cinco
semanas después de completar el tratamiento se tomaron muestras de suero con el
fin de comparara los valores pre- con los post-tratamiento. La prevalencia de
infección fue de 92/1.643 (5,6%). 51 niños infectados fueron seleccionados para el
estudio de tratamiento y 48 de ellos lo completaron. Se presentó cefalea leve en 7
casos (14,6%), erupción cutánea en 3 (6,25%), leucopenia relativa en 2 (4,2%) y
anemia en 1 (2,1%). Se observó una seroconversión negativa en 34 de 36 niños a
205
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
quines se hizo seguimiento serológico 5 meses después de finalizado el tratamiento.
Se destacan el alto porcentaje de seroconversión negativa logrado menos de 6
meses después de finalizado el tratamiento, muy superior a lo informado en estudios
similares realizados en el Cono Sur en la década de 1990.
Abstract
The purpose of this study was to assess the efficacy and safety of benznidazole for
the treatment of Chagas disease in a group of infected but asymptomatic Colombian
schoolchildren. A total of 1,643 schoolchildren were screened for IgG antibodies
against Trypanosoma cruzi using an Elisa test. Serum samples were taken from
positive children to confirm seropositivity by IFAT and Elisa in a double blind
screening. Only children with positive results in both laboratories were considered as
infected. A number of seronegative children from the same region, whose age and
sex distribution matched that of the infected children, was established as a control
group. Children in both groups were submitted to a thorough physical examination
and a standard EKG. Treatment was carried out with benznidazole at a daily dose of
5 mg/kg weight during 60 days. Clinical follow-up visits were done every 2 weeks
during treatment. Five months after completing treatment serum samples were taken
to compare the pre-treatment with the post-treatment titers. The prevalence of
infection was 92/1,643 (5.6%). 51 children were selected for the treatment study and
48 of the completed the treatment as prescribed. Mild headache was present in 7
patients (14.6%), skin rash in 3 (6.25%), relative leukopenia in 2 (4.2%) and anemia
in 1 (2.1%). A negative seroconversion was observed in 34/36 (94.4%) children 5
months after finishing treatment. We highlight the high percentage of negative
seroconversion reached less than 6 months post-treatment, which contrasts sharply
with results of similar studies performed in the Southern Cone during the 1990´s.
Introducción
El tratamiento tripanosomicida ó tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas
tiene como objetivo curar la infección y disminuir la probabilidad de desarrollar la
fase crónica de la enfermedad (1). En la búsqueda de drogas para la infección por T.
cruzi desde 1930 se probaron experimentalmente más de cien compuestos, de los
cuales solo el nifurtimox (5 nitrofurano) y el benzonidazol (2-nitroimidazol)
completaron la investigación clínica en 1972 y 1974 respectivamente (1).
En la década de 1990 se desarrollaron estudios controlados con placebo en
Argentina, Brasil y Chile (2-5) cuyos resultados concluyeron que el tratamiento de
niños y adultos jóvenes, hasta los 20 años de edad, logra hasta en un 60% de los
casos la curación de la infección demostrable mediante negativización serológica,
previniendo así el desarrollo de la cardiopatía chagásica crónica (2-5). La OPS/OMS,
con base en estos resultados, formuló la recomendación oficial vigente sobre
tratamiento etiológico a niños y adultos jóvenes en fase latente o crónica incipiente
de la enfermedad (6).
Las reacciones adversas al medicamento (RAM) se han reportado con una
frecuencia entre 4 y 30 % en estudios previos (6). Pueden ser: dérmicas (exantema
morbiliforme), gastrointestinales (epigastralgia, cólicos, náuseas), neurológicas
(cefalea, irritabilidad, insomnio, parestesias) y osteomusculares (mioartralgias). Las
206
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
alteraciones de laboratorio incluyen elevación transitoria de las transaminasas
séricas y excepcionalmente alteraciones hematológicas como leucopenia o
plaquetopenia (6). Las RAM están directamente relacionadas con la dosis y la edad,
observándose una mejor tolerancia al fármaco en los niños (6).
Para realizar el tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente se
ha interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección (6). El
medicamento debe administrarse con seguimiento clínico y de laboratorio. Para la
evaluación de la respuesta al tratamiento (indicador de curación parasitológica) se
recomiendan las pruebas serológicas para documentar una tendencia hacia la
disminución de los títulos de anticuerpos anti-T. cruzi (6) hasta su negativización.
Durante el año 2001 el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social)
adelantó las gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento
benzonidazol (Rochagán®) por parte del laboratorio farmacéutico que lo produce.
Desde el año 2002 el laboratorio de parasitología del INS tiene una cantidad limitada
del medicamento, disponible gratuitamente para los servicios de salud que lo
requieran.
Puesto que no había experiencia previa en Colombia, el presente estudio tuvo como
propósito evaluar la eficacia y seguridad del medicamento en un grupo de escolares
colombianos con infección por T. cruzi en fase latente.
Materiales y Métodos
Durante los años 2002 y 2003 se realizó un “Proyecto piloto sobre caracterización
clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de Chagas en fase latente
en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este proyecto multidisciplinario y
colaborativo se realizó entre el CIMPAT de la Universidad de los Andes, la
Fundación Clínica Shaio, el Instituto Departamental de salud de Boyacá y las
secretarías municipales y hospitales de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y
San José de Pare, Boyacá, el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud.
El estudio incluyó un tamizaje serológico mediante Elisa para anticuerpos IgG
mediante Elisa en muestras recolectadas sobre papel de filtro mediante punción
digital con lanceta (7). A los niños positivos en el tamizaje se les realizó confirmación
serológica mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Elisa (7) en 2 laboratorios
de referencia (CIMPAT e INS) de manera independiente y ciega. Solamente se
consideraron como infectados los niños en quienes se encontró positividad en
ambas pruebas serológicas realizadas en los 2 laboratorios. A los niños infectados
se les realizó valoración clínica completa, con electrocardiograma (ECG), y a un
grupo de niños seronegativos, pareados por edad y sexo, se les realizó un estudio
clínico y electrocardiográfico. A un grupo de niños infectados se les administró
bemnzonidazol (Rochagán®) a una dosis diaria de 5 mg/kg, siguiendo las normas
sobre tratamiento y seguimiento acordadas en el Taller sobre tratamiento etiológico
de enfermedad de Chagas realizado en Bogotá en 1999.
Con el fin de evaluar las posibles reacciones adversas la medicamento, se
practicaron exámenes de laboratorio (Cuadro hemático con recuento de plaquetas,
transaminasas (SGOT, SGPT), nitrógeno uréico (BUN), creatinina y parcial de orina),
antes de iniciar el tratamiento, a los 20 y 40 días y después de finalizado, y se
207
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
hicieron controles clínicos una semana después de iniciado el tratamiento y 2-3 días
después de cada uno de los controles de laboratorio. Se tomó una nueva muestra de
suero con el fin de evaluar el comportamiento de los anticuerpos en respuesta al
tratamiento, 5 meses después de finalizado. La información de las historias clínicas
se tabuló en el programa Epi-Info 2002®.
Antes de iniciar el tratamiento se realizaron por parte de la Secretaría departamental
de Boyacá y las Secretarías municipales acciones de control de la transmisión
vectorial domiciliaria con insecticidas en las veredas de las cuales procedían los
niños positivos, para eliminar el riesgo de reinfección. Con el fin de fortalecer la
capacidad del nivel local para la atención de los pacientes, se realizó también una
capacitación a los profesionales de la salud (médicos, enfermeros, bacteriólogos,
etc…) sobre aspectos clínicos, diagnóstico y tratamiento etiológico de la enfermedad
de Chagas. Además, el tratamiento y el seguimiento estuvieron bajo la
responsabilidad directa de uno los médicos en cada uno de los municipios, con
acompañamiento del grupo investigador.
-Aspectos éticos: El estudió cumplió con lo estipulado en la resolución No.
008430 del Ministerio de salud, por la cual se reglamentaron los aspectos éticos de
la investigación médica en humanos en Colombia. De acuerdo con esta resolución,
el estudio fue considerado como de riesgo mínimo. A los padres ó adultos
responsables de los niños que fueron incluidos en el estudio en sus diferentes fases
se les explicaron todos los procedimientos necesarios y los riesgos de los mismos, y
a los padres ó adultos rersponsables de los niños incluidos en el estudio de eficacia
y seguridad del benzonidazol se les explicaron los potenciales beneficios del
medicamento, y sus eventuales riesgos, incluyendo las posibles reacciones
adversas al mismo y cómo proceder en caso de presentarse. Una vez informados se
solicitó el correspondiente consentimiento para lo cual se dejó constancia firmada en
el formato diseñado para este fin.
Resultados
Se estudiaron 1,643 niños cuya edad osciló entre 4 y 15 años residentes en 27
veredas con índices de infestación entre 24 y 38% pertenecientes a los municipios
de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, departamento de Boyacá. La
prevalencia de infección confirmada por positividad en las pruebas serológicas para
IgG (IFI y ELISA) fue de 92/1,643 (5,6%). A pesar de algunos pocos hallazgos
clínicos menores, no significativos ni atribuíbles a infección por T. cruzi, en general
los resultados del examen físico y del ECG fueron normales tanto en le grupo de
niños infectados como en el grupo control, sin que existieran diferencias entre ellos.
Para el estudio sobre eficacia y tolerancia del benzonidazol se seleccionaron 48
niños cuyos padres aceptaron su participación en el estudio y manifestaron su
voluntad de acudir a todos los controles clínicos y de laboratorio durante y después
del tratamiento. Se pudo verificar que 45 niños terminaron el tratamiento según la
prescripción médica y 3 (6,25%) no asistieron al último control programado.
La frecuencia de efectos adversos observados durante el tratamiento fue baja:
cefalea leve en 7 casos (14,6%), erupción cutánea en 3 (6,25%), leucopenia relativa
en 2 (4,2%) y anemia en 1 (2,1%). Los efectos fueron de intensidad leve y no
constituyeron indicación para suspender el medicamento. En ningún caso se
208
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
informaron otros efectos adversos tales como artralgias, parestesias, alteraciones en
el estado general, pérdida del apetito, insomnio, diarrea, prurito, dolor de garganta,
náuseas, vómito, mialgias, irritabilidad, edemas, petequias ni adenopatías.
En cuanto a las alteraciones de laboratorio, en un caso (2,1%) se presentó anemia
con Hb de 8 g/dL, la cual se trató con sulfato ferroso y disminución transitoria de la
dosis diaria del medicamento; los valores de Hb se encontraron dentro de límites
normales en un control practicado 15 días después. Se presentaron 2 casos de
disminución del recuento de leucocitos por debajo de 5.000/ l; en estos casos se
suspendió el tratamiento transitoriamente, durante 3 y 5 días, respectivamente, y se
reinició una semana después, una vez verificada la normalización de los parámetros
del cuadro hemático, con un aumento gradual de la dosis hasta llegar a la dosis
indicada. En dos casos se presentó eosinofilia, entre 2 y 20%. No hubo alteraciones
en el recuento de plaquetas.
El tratamiento finalizó en octubre de 2002. Cinco meses después, en marzo de 2003,
se obtuvieron muestras de suero para seguimiento serológico por IFI de 36 de los 45
niños tratados. Se encontró negativización de los títulos en 34/36 niños (94,4%). Se
espera poder tomar muestras a los que permanecen positivos en octubre de 2003,
un año después de finalizado el tratamiento.
Discusión
La prevalencia de infección encontrada (5,6%) indica que existe transmisión active
de T. cruzi en las áreas rurales de los 3 municipios estudiados.
Como se esperaba, dada la edad de los paciente tratados, ellos se encontraban en
la fase latente de la enfermedad lo cual se constató por la ausencia de signos,
síntomas y alteraciones electrocardiográficas compatibles con miocardiopatía
chagásica crónica.
El tratamiento con benzonidazol fue en general bien tolerado y solamente unos
pocos niños presentaron reacciones adversas ó alteraciones de laboratorio como
consecuencia del tratamiento. La cefalea y la erupción cutánea pueden esperarse
con el tratamiento con benzonidazol (1) pero su frecuencia fue menor que la
informada en otros estudios (2,4).
La movilidad de la población dificultó el seguimiento post-tratamiento, a pesar de lo
cual consideramos que el número de niños que se pudieron seguir saerológicamente
5 meses después de finalizado el tratamiento, 36/48 (75%), fue representativo del
número de niños tratados.
El hallazgo más sorprendente de este estudio fue la rápida negativización de la
serología IgG en más del 90% de los niños a quienes se les pudo hacer seguimiento
5 meses después de finalizado el tratamiento. Esto contrasta significativamente con
los resultados de estudios similares realizados en el cono Sur en la década de 1990.
De Andrade et al (2) observaron un 58% de seroconversión negativa en un grupo de
niños brasileños de edad entre 7 y 12 años tratados con una dosis diaria de
benzonidazol de 7,5 mg/kg de peso durante 60 días, mientras Sosa et al (4)
observaron una seroconversión negativa, con serología convencional, de tan solo
11,3% al cabo de 48 meses de seguimiento en un grupo de niños argentinos
tratados con benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 días.
209
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Coura et al. (3) no obtuvieron ninguna saeroconversión negativa después de 12
meses de seguimiento en un grupo de 26 pacientes adultos con enfermedad de
Chagas en fase crónica que fueron tratados con benzonidazol a una dosis de 5
mg/kg durante 30 días. Apt et al. (5) no obtuvieron ninguna seroconversión negativa
después de 4 años de seguimiento en 2 grupos de pacientes tratados con
itraconazole durante 120 días ó con allopurinol durante 60 días, a pesar de encontrar
porcentajes de negativización del xenodiagnóstico de 88 y 62%, respectivamente, en
comparación con un 25% de negativización en el grupo tratado con placebo.
Varias razones podrían explicar las diferencias encontradas. Se sabe con certeza
que las cepas de T. cruzi causantes de infección humana son heterogéneas y que
las cepas circulantes en el Cono Sur son diferentes de aquellas que prevalecen en la
región andina y en Centro América. Hay una gran cantidad de evidencia que apoya
esta afirmación, incluyendo hallazgos epidemiológicos, como la ausencia de
megavísceras en las formas crónicas de a enfermedad en los países andinos y en
Centro América en comparación con su relativamente alta frecuencia en los países
del Cono Sur (8) y hallazgos experimentales de infección por diferentes cepas en
modelos animales (9).
Estudios bioquímicos y genéticos han demostrado que T. cruzi puede clasificarse en
dos grandes grupos, denominados T. cruzi I y T. cruzi II, y que T. cruzi II es el agente
causal de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur, mientras que T.
cruzi I es endémico en el norte de Sur América y en Centro América, en donde la
forma crónica de la enfermedad tiende a ser más benigna (10,11). Bien podría
ocurrir que la susceptibilidad de estos dos grupos de T. cruzi a los medicamentos
antiparasitarios sea también diferente, siendo el grupo I más susceptible al
tratamiento con benzonidazol que el grupo II. Es necesario realizar estudios de
sensibilidad in vitro para confirmar esta hipótesis.
Otra posible explicación es que las cepas colombianas de T. cruzi son más
susceptibles al tratamiento con benzonidazol porque han sido menos expuestas al
medicamento que las cepas del Cono Sur en donde los casos agudos de
enfermedad de Chagas son más frecuentes que en los países andinos y en Centro
América, además de que sólo recientemente, a partir de 2001, se tuvo disponibilidad
de benzonidazol en Colombia.
En conclusión, los resultados demuestran que el benzonidazol, a una dosis diaria de
5 mg/kg durante 60 días para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de
Chagas en fase latente en escolares colombianos es seguro y efectivo,
obteniéndose un alto porcentaje de seroconversión negativa a corto plazo (6 meses
después de finalizado el tratamiento) en las pruebas serológicas convencionales. El
tratamiento debe por lo tanto ser suministrado a todos los niños infectados que viven
en las áreas endémicas del país, una vez se haya interrumpido la transmisión
vectorial domiciliaria a través de un programa activo de intervención y vigilancia en
salud pública (12) previniendo así la progresión hacia la cardiopatía chagásica
crónica en la edad adulta.
Se deben realizar estudios in vitro e in vivo (en modelos animales) de susceptibilidad
de cepas de T. cruzi colombianas para demostrar la hipótesis de que las cepas
circulantes en los países andinos tienen una mayor susceptibilidad al tratamiento
con benzonidazol que las cepas de Argentina, Brasil, los otros países del Cono Sur y
Bolivia.
210
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Sería deseable realizar un seguimiento a largo plazo para verificar que los niños
tratados que tuvieron seroconversión negativa no desarrollarán en el futuro ninguna
forma clínica de cardiopatía chagásica.
A partir de la experiencia recogida durante la realización de este estudio fue posible
establecer un modelo de atención integral para los niños infectados, con
participación de la Secretaría departamental, de las alcaldías municipales, de los
hospitales y centros de salud y de los profesionales de salud en cada uno de los
municipios, modelo que podría ser aplicado en otras zonas endémicas de Colombia,
y establecer criterios para la asignación de benzonidazol a los departamentos y
municipios con alto riesgo de transmisión, de acuerdo con los resultados de la fase
exploratoria del PNPCECh.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración del Dr. Julio Cesar Padilla y del Dr. Ildefonso
Cepeda, funcionarios del Ministerio de Salud, de las autoridades departamentales de
Boyacá, en particular del Instituto Departamental de Salud de Boyacá, y de las
autoridades municipales de salud de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San
José de Pare, en todos los aspectos logísticos necesarios con la realización de este
estudio.
Declaración de conflictos de interés: Los autores manifiestan expresamente que
la realización de este estudio no tuvo motivación alguna diferente al interés
estrictamente académico.
Financiación: Este trabajo fue financiado conjuntamente por la Universidad de los
Andes, el Ministerio de Salud, el Instituto Nacional de Salud, la Fundación Clínica
Shaio, el Instituto Departamental de Salud de Boyacá y las alcaldías y secretarías
municipales de salud de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de
Pare.
Referencias
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Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 3-24.
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early Trypanosoma cruzi infection. The Lancet 1996; 348:1407-13.
3. Coura JR, De Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo comparativo controlado
com emprego de benznidazole, nifurtimox e placebo,na forma crônica da Doença
de Chagas, em uma área de campo com transmissão interrompida. I. Avaliação
preliminar. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1997; 30:13944.
4. Sosa S, Segura E, Ruiz A, Velásquez E, Porcel B, Yampotis C. Chemotherapy
with benznidazole in children in the indeterminate phase of Chagas disease. Am J
Trop Med Hyg 1998; 59: 526-9.
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5. Apt W, Aguilera X, Arribada A, Pérez C, Miranda C, Sánchez G, et al. Treatment
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una consulta técnica. Rio de Janeiro, Brasil, Abril de 1998.
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enfermedad de Chagas. Quebecor Impresoras, Bogotá, D.C., Colombia, febrero
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8. Dias, JCP. Epidemiologia, p. 65-70. In: Brener Z, Andrade ZA, Barral-Neto M
(eds), Trypanosoma cruzi e doenca de Chagas, Second Edition, Guanabara
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chronic myocardiopathy in mice. Mem Inst Oswaldo Cruz 1990; 85: 17-27.
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complex? A Review of the Parasite Diversity and the Potential of Selecting
Population after in vitro Culturing and Mice Infection. Mem Inst Oswaldo Cruz
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disease) and the role of molecular epidemiology in guiding control strategies. BMJ
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12. Dias JCP, Silveira AC, Schofield CJ. The Impact of Chagas disease control in
Latin America – A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 603-2.
212
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Tratamiento Etiológico de la Infección Asintomática por
Trypanosoma cruzi en población menor de 15 años. Experiencias
en Honduras
Elisa Ponce
Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis,
Secretaría de Salud, Tegucigalpa, Honduras.
Introducción
El tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas con Benznidazol o Nifurtimox
fue recomendado por largo tiempo para la forma aguda de la enfermedad,
independientemente de la edad de la persona. Posteriormente se observó que el
tratamiento con estos medicamentos particularmente con benznidazol fue efectivo
en los niños infectados y en la fase indeterminada de la enfermedad, en base a la
conversión de una serología convencional para detección de IgG anti Trypanosoma
cruzi de positiva a negativa, un tiempo después de finalizado el tratamiento. Estas
observaciones también fueron respaldadas por ensayos en animales de
experimentación. En 1990 en Argentina y Brasil se iniciaron dos ensayos clínicos a
doble ciego con benznidazol y placebo en escolares, siguiendo el mismo protocolo.
El propósito de estos ensayos fue el de comprobar si el tratamiento etiológico
administrado durante los primeros etapas de la fase indeterminada de la enfermedad
ofrece una posibilidad de cura parasitológica. Los resultados obtenidos en ambos
estudios mostraron que los niños tratados con benznidazol tuvieron una
negativización de la serología o una significativa disminución de sus títulos de
anticuerpos anti T. cruzi, lo que no sucedió con los niños que recibieron placebo. Las
reacciones adversas observadas en los niños que recibieron benznidazol en ambos
estudios fueron pocas y moderadas y fueron principalmente de tipo digestivo y
dermatológico. Estos estudios han hecho posible el diseño de estrategias para la
administración de tratamiento a la población infectada y diagnosticada por medio de
pruebas serológicas, en áreas endémicas con transmisión vectorial interrumpida y
bajo vigilancia entomológica, con el objetivo de reducir el desarrollo de
manifestaciones de tipo crónico.
Experiencia en Honduras
La primer experiencia de tratamiento colectivo con vigilancia médica y participación
comunitaria en niños seropositivos por T. cruzi en un área intervenida y bajo
vigilancia en Honduras fue en 1992-1993, donde se trataron 45 niños de 6 meses a
cinco años en el municipio de San Marcos de Colón, departamento de Choluteca,
fronterizo con la República de Nicaragua. La experiencia tuvo en primer lugar un
beneficio para los niños tratados, 41 de 45 tuvieron una serología negativa 2 años
después de finalizado el tratamiento, 4 tuvieron un descenso en sus títulos de
anticuerpos, considerando como criterio para evaluar eficacia la negativización de la
serología o la disminución de los títulos de anticuerpos anti T. cruzi en relación al
dato pre tratamiento. En segundo lugar la experiencia aportó conocimiento sobre la
organización de un tratamiento colectivo administrado en áreas rurales, con
seguimiento y supervisión médica.
213
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
En 1999 se inició un proyecto colaborativo entre la Secretaría de Salud y Médicos
Sin Fronteras Sección de España para el control integral de la enfermedad de
Chagas en cinco municipios del departamento de Yoro, en este proyecto se incluyó
el componente de identificación de la infección considerada reciente, por medio de
pruebas serológicas en la población menor de 14 años, para la administración de
tratamiento etiológico. Un total de 24,771 menores de 14 años fueron examinados
por medio de una prueba de ELISA IgG con antígenos nativos de T. cruzi en
muestras de sangre tomadas en papel filtro, y realizada a nivel local, encontrando
256 reactivos, de los cuales 232 (90.6%) se confirmaron como seropositivos por una
segunda ELISA IgG con antígenos recombinantes, en el Laboratorio de Referencia.
De los 232 niños considerados infectados 198 (84.5%) provienen de localidades
infestadas con Rhodnius prolixus y 36 (15.5%) de localidades infestadas con
Triatoma dimidiata. Los 232 niños fueron tratados con benznidazol (Radanil, Roche)
con 7.5 mg. por kilogramo de peso al día durante 60 días, bajo un protocolo de
seguimiento, registro de reacciones adversas y evaluación clínica. La primera
evaluación serológica para establecer la eficacia del tratamiento y por lo tanto
considerarlo como criterio de cura, fue realizada a los 18 meses después de
finalizado el tratamiento. Esta evaluación se realizó analizando simultáneamente la
muestra de sangre en papel filtro post tratamiento con la muestra pre tratamiento
preservada a -20º C utilizando una prueba de ELISA IgG con antígenos
recombinantes. De los 232 niños tratados, 164 han sido evaluados serologicamente
18 meses post tratamiento. De estos 164 evaluados 148 (90.2%) fueron negativos y
considerados curados, 14 (8.6%) mostraron una significativa reducción del título de
anticuerpos anti T. cruzi pero con valores positivos, y requieren en 2005, una
segunda evaluación a los 36 meses de finalizado el tratamiento. Dos niños tratados
(1.2%) no mostraron ningún cambio en sus títulos de anticuerpos, por lo que fueron
considerados como falla terapeútica y tratados de nuevo con nifurtimox (Lampit,
Bayer) y están pendientes de evaluación. Las reacciones adversa observadas en los
niños tratados con benznidazol fueron mas frecuentes en los mayores de 7 años y
fueron de tipo digestivo y dermatológico, siendo las mas frecuentes: nauseas con
dolor abdominal observado durante la primer semana de tratamiento y rash benigno
durante la segunda y tercera semana de tratamiento.
En el año 2000 se inició otro proyecto de control integral de la enfermedad de
Chagas incluyendo el tratamiento etiológico de la población menor de 15 años
identificada como infectada mediante pruebas serológicas, siguiendo los mismos
protocolos del proyecto MSF/España. Este proyecto fue realizado en cinco
municipios del departamento de Francisco Morazán, por la Secretaría de Salud y
Médicos Sin Fronteras Sección de Francia. El total de menores de 15 años que
fueron examinados serologicamente fue de 19,504. En este diagnóstico primario con
ELISA antígenos nativos, se encontraron 94 reactivos confirmándose con una
segunda ELISA antígenos recombinantes 87 (92.5%). Los 87 menores de 15 años
fueron tratados con benznidazol siguiendo el mismo esquema terapeútico descrito
en el proyecto anterior.
La primera evaluación serológica 18 meses después de finalizado el tratamiento, se
ha realizado en 84 menores de los cuales 70 (83.3%) fueron seronegativos por lo
que se les consideró curados y 14 (16.7%) tuvieron una disminución de su título de
anticuerpos, pero aún con valores positivos, por lo que requieren de una segunda
evaluación a los 36 meses post tratamiento. Las reacciones adversas observadas,
214
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
fueron las mismas que se presentaron en la experiencia realizada en el
departamento de Yoro con MSF/E, pero menos intensas y con menor frecuencia.
Los logros obtenidos con estas experiencias han sido en primer lugar, la validación
de un protocolo de tratamiento colectivo a nivel local de la infección por T. cruzi
considerada reciente, en niños de áreas endémicas con transmisión vectorial
interrumpida y bajo vigilancia entomológica. En segundo lugar la valiosa experiencia
adquirida por médicos, enfermeras, personal local de salud y personal voluntario en
la organización colectiva para la administración de este tratamiento con adecuado
seguimiento. En tercer lugar, la experiencia adquirida en el desarrollo de estrategias
de diagnóstico serológico para identificar la infección. Esto ha permitido que el
Programa Nacional de Enfermedad de Chagas con apoyo de la Agencia Japonesa
de Cooperación Internacional JICA, la Agencia Canadiense de Desarrollo
Internacional ACDI y la ONG Visión Mundial, halla iniciado en 2004 otros proyectos
de control integral de la enfermedad de Chagas en las áreas endémicas mas
importantes de Honduras que incluyen el componente de tratamiento etiológico de la
población joven infectada en áreas con la transmisión vectorial interrumpida y bajo
vigilancia, como un beneficio adicional a la población de las áreas endémicas. En
éstos proyectos actualmente en curso, se han identificado cerca de 1600 niños y
niñas menores de 15 años, seropositivos que iniciarán su tratamiento con
benznidazol o nifurtimox en mayo de 2005. La administración será realizada por los
servicios de salud a nivel local con apoyo de la comunidad a través de los padres,
maestros, autoridades locales y será organizada por grupos dependiendo de su
distribución geográfica.
Conclusión:
El tratamiento etiológico de la infección por Trypanosoma cruzi en población joven
de áreas endémicas administrado en forma colectiva es factible de realizar,
recomendándose cumplir con los requisitos de que solo debe hacerse en áreas con
transmisión vectorial interrumpida y bajo vigilancia, con personal de salud local
capacitado para la administración y seguimiento y amplia participación comunitaria.
Esto es una actividad enmarcada en los objetivos del Programa Nacional de
Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas de Honduras que contribuirá a
reducir la carga de enfermedad en las próximas décadas y una contribución para
alcanzar la meta de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional en
América para el año 2010.
Referencias
Andrade, A.L.S.S., Zicker, F., Oliveira, R.M., Silva, S.A., Luquetti, A.O., Travassos,
L.R., Almeida, I.C. Andrade, S.S., Andrade, J.G., Martelli, C.M.T. 1996. Randomized
trial of efficacy of benznidazol in treatment of early Trypanosoma cruzi infection.
Lancet 348: 1407 – 1413.
Sosa-Estani, S., Segura, E.L., Porcel, B.M.., Ruiz, A.M., Velásquez, E., Yampotis, C.
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Chagas disease. Am. J. Trop. Med. Hyg. 59: 526 -529.
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Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas: Conclusiones de una consulta
técnica. Fundación Oswaldo Cruz, Brasil. OPS/HCP/HCT/140/99
Coura, J.R., Abreu, L.L., Willcox, H.P.F., and Petana, W. 1997. Estudo comparativo
controlado com emprego de benznidazole, nifurtimox e placebo, na forma cronica de
la enfermedad de Chagas, em uma area de campo con transmissao interrompida.
Avaliaçao preliminar. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 30; 139144.
216
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS
Fernando Rosas*, Victor Manuel Velasco*, Luis Jumbo*, Diego Rodríguez*,
Felipe Guhl°.
Departamento de Electrofisiología y Marcapasos*, Clínica Shaio*,
Centro de Investigación en Microbiología y Medicina Tropical°, Universidad de los
Andes°.
INTRODUCCION
La cardiomiopatía de Chagas es la causa más frecuente de cardiomiopatía en
América Latina. Se constituye en la cuarta enfermedad parasitaria del continente, es
uno de los mayores problemas de salud pública en Colombia, donde se estima
existen 1.200.000 personas infectadas y que de estos probablemente 25%
desarrollaran una miocardiopatía crónica. En nuestro país las pocas series clínicas
descritas generalmente han asociado a la cardiomiopatía de Chagas a una falla
cardíaca secundaria a una cardiomiopatía dilatada.
El propósito de este trabajo es presentar una reseña histórica de la enfermedad,
algunos aspectos de la fisiopatólogia y de la evolución clínica, la experiencia
acumulada en este campo por diferentes investigadores, y el tratamiento etiológico
recientemente descrito por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
RESEÑA HISTORICA
En el año de 1909 aparece la descripción original de la enfermedad en las memorias
del Instituto Oswaldo Cruz, hecha por Carlos Chagas1. Veinte años más tarde en
Colombia el Dr. Uribe informa el hallazgo de T.cruzi en 15 ejemplares de Rhodnius
Prolixus en el Departamento del Tolima2.
Estudios posteriores realizados por Ucros, Marinkelle, D´alessandro, Corredor y Guhl
amplían los conocimientos epidemiológicos y serológicos de diversos grupos de
población en varias zonas del país ubicadas por debajo de 2.000 metros sobre el
nivel del mar3-11.
Desde el punto de vista clínico en Colombia, los primeros estudios de la enfermedad
aparecen en 194612. Sin embargo, el estudio más significativo, sobre las
características clínicas de la cardiomiopatía, corresponde a Ucros y colaboradores,
publicado en 1971, efectuado en 141 pacientes evaluados en el Hospital San Juan
de Dios de Bogotá. En este estudio la entidad predominó en el sexo masculino, con
evidencia de falla cardíaca en un 58% de los casos. Por orden de frecuencia las
alteraciones electrocardiográficas más comunes fueron, extrasistolia ventricular,
bloqueo completo de rama derecha del haz de his, bloqueo aurículo ventricular y
fibrilación auricular13.
217
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS AL PRESENTE
Luego de la descripción clásica de Ucros, pocos trabajos en la literatura nacional se
han enfocado en está patología. Por esta razón, pretendemos describir la
experiencia acumulada en la Fundación Clínica Shaio, previo análisis de la
fisiopatología y características clínicas de la entidad descritas en publicaciones
internacionales.
Es importante tener en cuenta que actualmente la Organización Mundial de la Salud
estima que cerca de 90 a 100 millones de personas comparten el riesgo de padecer
una infección por Tripanosoma cruzi. En América Latina alrededor de 10 a 20
millones de personas están infectadas y cerca de 50 mil muertes ocurren
anualmente por está entidad.
Las manifestaciones clínicas agudas suelen ocurrir en el 10% de los pacientes y el
90% de estos, evolucionan al estado crónico sin manifestaciones clínicas. Luego de
un período de latencia de aproximadamente 20 años los pacientes pueden
desarrollar manifestaciones clínicas de enfermedad viceral. El desarrollo de la
enfermedad cardíaca crónica ocurre entre el 30 al 40% de los pacientes14-17.
PATOGENIA
Con relación a la patogenia del daño miocárdico en la enfermedad de chagas ha
sido vigorosamente debatida por décadas. Recientes avances en biología molecular
han sugerido como mecanismos de la enfermedad, a los efectos directos del
parásito sobre los tejidos cardíacos, a los mecanismos de injuria mediados por autoinmunidad, a los mecanismos de denervación autonómica, a las anormalidades de la
matriz extra-celular, a anormalidades micro-vasculares y a factores relacionados con
el medio ambiente y el huésped18.
ESPECTRO DEL COMPROMISO CARDIACO EN LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
El compromiso cardíaco en la enfermedad de chagas esta presente en todas las
estadios de la enfermedad. La enfermedad aguda es infrecuente y es caracterizada
por un proceso febril, algunas veces asociado con edema facial o conjuntival
unilateral (signo de Romaña) o a una zona indurada y localizada en el sitio de la
inoculación (Chagoma). Una miocarditis aguda es usualmente presente en este
estado pero raramente es detectada. La miocarditis aguda clínicamente evidente se
desarrolla aproximadamente en el 1% de los casos y llega a ser fatal en cerca del
10%.
La mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas e ingresan a la
fase indeterminada de la infección. En esta fase no hay evidencia clínica de daño de
órgano blanco pero suele persistir una baja parasitenía. El compromiso cardíaco
esta presente en esta fase en aproximadamente 60% de dichos pacientes y es más
frecuente y extenso que lo que se sugiere clínicamente. El daño miocárdico es lento
y acumulativo. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardíaca se
218
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
desarrollan tardíamente luego de un período de latencia de 15 a 20 años. El
porcentaje de personas infectadas que puedan desarrollar la enfermedad cardíaca
no ha sido bien definida y depende de una cuidadosa evaluación clínica.
Aproximadamente 30 a 40% de las personas infectadas desarrollaran una
anormalidad cardíaca detectable durante su vida, usualmente un electrocardiograma
anormal, mientras que la enfermedad cardíaca claramente sintomática se
desarrollara en un 10 a 20%. De tal manera la cardiomiopatía de chagas representa
solamente la punta del Iceber de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedad de chagas son clasificados clínicamente de acuerdo
a la extensión y severidad de la cardiomiopatía. Una clasificación revisada que toma
en cuenta las manifestaciones tempranas de la enfermedad se encuentra en la tabla
No.1.
Tabla No. 119
CLASIFICACION CLINICA DE LA CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS
EST
ADO
A
B
Sínto
mas
ECG
NO
NO
Normal
Normal
Mínim Anormalidad
os
es de la
conducción o
CVP
Falla Anormalidad
cardía
es
ca,
conducción
arritmi AV, arritmias
as,
complejas o
etc.
ondas Q
patológicas
Tamaño del Fracción Movimien Funció
corazón
de
to
n
eyección anormal autonó
del
VI
mica
ventrícul
o
izquierd
o VI
ESTADO I
Normal
Normal
Normal Normal
Normal
Normal
Leve
Puede
(disfunció
ser
n
anorma
diastólica)
l
ESTADO II
Normal
Normal Segmenta Puede
ria,
ser
aquinesía anorma
o
l
aneurism
as
ESTADO III
Aumentado Reducido Disfunció Usualm
tamaño
n global
ente
segmenta anorma
ria
l
219
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
DEFINICION DE CASO
Cuando la infección del corazón por Trypanosoma cruzi es demostrada por examen
patológico o la infección es confirmada por xenodiagnóstico, el diagnóstico es
certero. Sin embargo la verificación patológica es rara, el xenodiagnóstico es
insensible en las fases tardías de la enfermedad y no es ampliamente disponible.
Por esta razón el diagnóstico del compromiso cardíaco durante la enfermedad de
chagas es basado con una combinación de aspectos epidemiológicos, serológicos y
de criterios clínicos. La definición de caso clínico se basa en los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
Historia de residencia en un área endémica para enfermedad de chagas.
Test serológico inequívoco positivo para T. cruzi.
Un síndrome clínico compatible con cardiomiopatia de chagas y
Ausencia de evidencia de otro patología cardiaca a la cual los hallazgos pueden
ser atribuidos.
Los síndromes clínicos compatibles con la cardiomiopatia de chagas incluyen
anormalidades de conducción AV, aneurismas apicales, alteraciones de la
contracción segmentaria no atribuibles a enfermedad coronaria, cardiomiopatía
dilatada con o sin compromiso segmentario de la contractilidad, arritmias
ventriculares sintomáticas o una combinación de estos hallazgos. Los pacientes sin
una anormalidad cardiaca demostrable deben ser considerados se encuentran en la
fase indeterminada de la enfermedad20.
PRESENTACION CLINICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La cardiomiopatia de chagas es una enfermedad progresiva que envuelve varios
tejidos cardiacos y puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas.
Las consecuencias más importantes son arritmias ventriculares, falla cardiaca
congestiva, tromboembolismo y bloqueo AV completo. Cuando la extensión del daño
miocárdico es pequeño (estados IA y IIB) las anormalidades ventriculares son
mínimas o ausentes y el electrocardiograma es normal. Estos pacientes son
típicamente asintomáticos y tiene un buen pronóstico. Cuando el daño miocárdico es
más avanzado (estado II) existen áreas localizadas de contracción anormal y
anormalidades de la conducción por lesión del sistema his purkinje. En dichos
pacientes la función global del ventrículo izquierdo generalmente esta preservada
pero pueden desarrollar un bloqueo aurículo ventricular completo que lleva al
síncope. Los estudios de autopsia han encontrado que algunas veces la muerte
súbita puede ocurrir en este grupo de pacientes. Los pacientes en este estadio
suelen ser asintomáticos pero a menudo pueden tener síntomas y signos no
específicos como fatiga, debilidad, palpitaciones y dolor precordial. El dolor
precordial suele ser atípico aunque en algunas ocasiones puede simular las
manifestaciones de la enfermedad coronaria.
Cuando la extensión del daño miocárdico es severo (estado III) la enfermedad se
manifiesta como una disfunción miocárdica que puede ser segmentaria con
manifestaciones típicas de aneurisma ventricular, o global simulando una
cardiomiopatía dilatada. Los síntomas son los de una falla cardiaca congestiva
severa y/o arritmias ventriculares y/o trombo embolismo sistémico y/o un bloqueo
aurículo ventricular completo20.
220
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS EN LA FUNDACION CLINICA A.
SHAIO
En nuestro estudio de carácter descriptivo, retrospectivo se evaluaron un total de
120 pacientes 73 mujeres (60%) con una edad media de 56.7 +/- 13 años (21-84)
que cumplieron con los criterios diagnósticos establecidos por la Organización
Mundial de la Salud.
Por orden de frecuencia la procedencia de las zonas endémicas fue: Boyacá 31%,
Santander 24%, Cundinamarca 17%, Tolima 9%, Meta 6%, Casanare 3%, Huila 2%
y otros 6%.
Las manifestaciones clínicas correspondieron a disnea (42%), palpitaciones (31%),
dolor precordial (42%), presíncope (24%), síncope (27%) y muerte súbita recuperada
(2.5%). El 6.7 % de los casos no presentaron manifestaciones clínicas.
Las principales manifestaciones electrocardiográficas fueron: bloqueo completo de
rama derecha (40%), bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado
(29.2%), disfunción del nodo sinusal (28.3%), taquicardia ventricular (23%),
fibrilación auricular (19%), hemibloqueo anterior izquierdo (17.2%), flutter auricular
(3.3%) y bloqueo de rama izquierda (3.3%)
En 31% de los casos la radiografía de tórax fue normal. En el 15.8% se observó
cardiomegalia severa.
Todos los pacientes fueron sometidos a un ecocardiograma doppler color según
normas internacionalmente reconocidas, encontrando una fracción media del
ventrículo izquierdo de 43.3% (SD +/- 16.5) (10-60) y del ventrículo derecho en
23.4% (10-40). El estudio fue considerado como normal en el 33.6% de los casos.
Se documentaron alteraciones de la contractilidad en el 42.4%, siendo estas de
carácter global en el 26.5%, de localización inferior en el 7.9%, apical-inferior y
anterior en el 2.6% y otras en el 2,4%. Se observó un compromiso generalizado y
localizado del ventrículo derecho en un caso (0.8%) que sugirió una displasia
arritmogénica del ventrículo derecho. En un 24% de los casos se evidencio una
insuficiencia mitral y un 15.2% una insuficiencia tricúspidea. Un total de 11
aneurismas (9.7%) fueron observados, 63.6% de localización apical y 36.3% de
localización inferior. Un 8.8% de los pacientes presentaron trombos intracavitarios
generalmente relacionados a aneurismas o alteraciones globales de la contractilidad.
Un total de 61 (50%) pacientes requirieron de la implantación de un marcapaso
definitivo. El 67% de este grupo correspondió al sexo femenino con una edad media
de 55.1 +/- 13.9. Las indicaciones de la implantación fueron: enfermedad del nodo
sinusal 52.4%, bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado sintomáticos
26% y otros (fibrilación auricular con bloqueo AV o bloqueo trifascicular sintomático
en el 21.3%). Los modos de estimulación utilizados fueron: DDD-R (39.3%), DDD
(34.4%), VVI (13.1%), VVI-R (6.5%), VDD (4.9%) y AAI (1.6%).
Por holter o estudio electrofisiológico se documentó taquicardia ventricular
(sostenida o no sostenida) en 19.4% de los casos. Adicionalmente en el 10% se
observó asociación de disfunción sinusal y/o bloqueo aurículo ventricular con
taquicardia ventricular.
221
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Ocho pacientes fueron sometidos a la implantación de un cardiodesfibrilador (6.6%).
Efectuamos un estudio comparativo entre pacientes portadores de un
cardiodesfibrilador implantable por cardiopatía isquémica y los pacientes con
cardiomiopatía chagásica. Se revisaron las historias clínicas y las hojas de
seguimiento. Se establecieron las características generales, fracción de eyección,
tipo de arritmia, longitud de ciclo de la taquicardia, umbral de desfibrilación al
implante, impedancia del electrodo de alta energía, número de descargas
proporcionadas por el dispositivo, tiempo de seguimiento y mortalidad. El grupo total
lo constituyeron 26 pacientes, 18 con enfermedad coronaria y 8 con cardiomiopatia
de chagas. La edad promedio del grupo con enfermedad coronaria fue de 57.7 años
(DS +/- 8.5) con 16 hombres (88.8%) y la edad del grupo de Chagas fue de 55.5 (DS
+/- 8.7), con 4 hombres 50%. La fracción de eyección en los isquémicos fue de
31.9% (DS +/- 10.3) y en el grupo de chagas 24% (DS +/- 8.9).
Las características principales relacionadas con el implante y seguimiento del
dispositivo se describen en la tabla No.2.
Variable
Umbral defibrilación (J)
Longitud de ciclo
arritmia (ms)
Impedancia HV
(Ohmnios)
# Choques por TV
# Choques por TVR
#Choques por FV
Tiempo al primer
choque
Tabla No.2
Promedio Chagas Promedio Isquémicos
(n=8)
(n=18)
14.13 (SD±4.7)
14.31(SD±4)
223.75
270.9 (SD±93.55)
(SD±109.53)
48.57 (SD±17.34)
57.13 (SD±13.8)
1(SD±2.8)
0.75 (SD±2.12)
1.25 (SD±2.43)
145 (SD±32.1)
4.44 (SD±9.4)
8.28 (SD±1.17)
2.55 (SD±4.74)
168 (SD±(45.4)
Valor p
0.92
0.26
0.18
0.24
0.01
0.47
0.73
La mortalidad en el seguimiento para los dos grupos fue, del 11.1% para los
isquémicos y 0% para los Chagásicos. En este trabajo no encontraron diferencias
estadísticamente significativas en relación a las características clínicas y los
parámetros de seguimiento entre los dos grupos salvo por un mayor número de
descargas por taquicardia ventricular rápida en el grupo de pacientes con
enfermedad coronaria.
En relación con los hallazgos anatomopatológicos por biopsia o cirugía obtenidos en
10 pacientes fueron: 1. hipertrofia y/o 2 fibrosis y/o 3 infiltrado inflamatorio crónico.
En ninguno de los casos fueron observados parásitos en las muestras examinadas
por patología.
Finalmente en los pacientes con cardiomiopatia de Chagas se ha estimado como
poco probable la infección activa y se han invocado a mecanismos de
autoinmunidad o relacionados con el sistema nervioso autónomo en su desarrollo o
perpetuación. Delgado, Gulh y cols, efectuaron un estudio serológico y molecular
(PCR) en un subgrupo de nuestros pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía de
Chagas, con el objeto de evaluar respectivamente la sensibilidad de dos técnicas
serológicas convencionales (Elisa, IFI) y de la reacción en cadena de la polimerasa,
por multiplicación enzimatica in-vitro del ADN del Tripanosoma cruzi (PCR) en 89 de
222
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
nuestros pacientes con diagnóstico de cardiopatía Chagas, que fueron comparados
con 104 individuos considerados sanos y donantes de un banco de sangre.
Los 89 pacientes cardiópatas fueron evaluados mediante test Elisa e IFI
definiéndose 69 de ellos como verdaderos de acuerdo a los criterios de la
organización Mundial de la Salud. La población control quedó finalmente conformada
por 101 donantes sero negativos y sin manifestaciones clínicas. La positividad por
Elisa fue del 84% y por IFI de 81% en la población de cardiópatas con una
concordancia entre las pruebas de 0.9. La amplificación de PCR en sangre y suero
alcanzó una sensibilidad 63% en el grupo de cardiopatas. Los 101 donantes sanos
fueron sero negativos por Elisa, IFI y PCR21.
En conclusión el análisis de las variables obtenidas en pacientes evaluados en la
Fundación Clínica A. Shaio con diagnóstico de cardiomiopatía de Chagas demuestra
que la entidad tiene una forma variable de presentación que depende del estadio
clínico en el que es diagnósticada. El compromiso en la función ventricular izquierda
no es una regla. En un paciente con antecedentes de residencia en una zona
endémica y manifestaciones electrocardiográficas tales como bloqueo de rama
derecha, alteraciones de la conducción aurículo ventricular, arritmias ventriculares,
disfunción sinusal, fibrilación auricular y bloqueo divisional anterior la sospecha de
cardiomiopatía de chagas debe tenerse en cuenta y confirmarse mediante un test
serológico convencional. Desde el punto de vista ecocardiográfico la cardiopatía de
chagas puede cursar con una función ventricular normal. Alteraciones globales o
localizadas de la contractilidad generalmente en la pared inferior y apical son
observadas. Aneurismas de localización también apical y/o inferior son factibles
asociados o no a trombos intracavitarios. Compromisos de la válvula mitral y
tricúspidea pueden estar presentes y una forma de compromiso localizado en el
ventrículo derecho es rara pero debe tenerse en cuenta. Desde el punto de vista
electrofisiológico las manifestaciones relacionadas con alteraciones de la conducción
AV, disfunción sinusal, arritmia ventricular de alto grado, pueden ser también otra
forma de presentación. No se establecieron diferencias estadísticamente
significativas con relación a las características clínicas y parámetros de seguimiento
entre los grupos de pacientes portadores de un cardiodesfibrilador implantable con
diagnóstico de enfermedad de cardiopatía isquémica y los pacientes con cardiopatía
de chagas, salvo por un mayor número de descargas por taquicardia ventricular
rápida en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria. Desde el punto de vista
del estudio serológico y molecular (PCR) se demostró que el 63% de pacientes
cardiópatas crónicos tenían una infección activa por Triponosoma cruzi, demostrada
por una reacción positiva en cadena de la polimerasa (PCR) sugiriendo por lo tanto
que el parásito podría estar en la génesis para el desarrollo y perpetuación de la
enfermedad en la fase crónica y planteando también la alternativa de evaluar una
terapia etiológica farmacológica en este subgrupo de pacientes.
FUNCION AUTONOMICA Y CARDIOMIOPATIA DE CHAGAS
Morillo y colaboradores han demostrado que las alteraciones en la función
autonómica cardiovascular se observan en 38 a 52% de los sujetos afectados con
cardiopatía chagásica. Existe evidencia que estas alteraciones aparecen durante la
fase asintomática de la enfermedad y pueden estar relacionadas con la progresión
de la cardiomiopatía. La evaluación de la función autonómica cardiovascular puede
ser de utilidad para identificar de manera temprana los sujetos que eventualmente
223
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
desarrollan una forma más progresiva. De la misma manera, alteraciones severas de
la función autonómica cardiovascular pueden determinar una mayor vulnerabilidad
ventricular y por ende desencadenar taquiarritmias ventriculares letales. Algunos
índices como la sensibilidad barorefleja y dispersión del intervalo QT pueden ayudar
a identificar a los sujetos en alto riesgo de presentar este tipo de eventos.
Finalmente algunas intervenciones farmacológicas logran restablecer la función
autonómica cardiovascular. El impacto clínico a largo plazo a estas intervenciones
es materia de intensa investigación.
La presencia de taquiarritmia ventricular maligna es frecuente en los estadios
avanzados de la enfermedad.
En dichos casos el implante de un cardiodesfibrilador esta frecuentemente indicado
y se caracteriza por una alta incidencia de descargas durante los primeros seis
meses del seguimiento22-26.
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226
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. Diagnóstico
serológico, xenodiagnóstico, hemocultivo, PCR y examen directo.
Alejandro O. Luquetti
Facultad de Medicina e Instituto de Patologia Tropical e Saude Publica, de la
Universidade Federal de Goias, Goiania, Brasil. E-mail: [email protected]
El diagnóstico de una enfermedad infecciosa, en general se apoya en
elementos/datos/informaciones epidemiológicas, clínicas y de laboratorio, formando
un triangulo. En la infección por Trypanosoma cruzi, se aplica lo antedicho. Los
datos epidemiológicos incluyen no solo la procedencia, sino también la existencia de
hermanos o padres u otros familiares con la infección. Donde existen mapas de la
existencia de triatominos, se puede sospechar de la presencia de infectados. En
áreas en donde se han hecho efectivas las medidas de control, el nacimiento del
sospechoso antes de esas medidas, es a favor de valorizar el antecedente, en
cuanto que, si nació después, carece de utilidad. Estos datos sirven para la
transmisión vectorial. Para la transfusional o transplante de órganos, deberá hacerse
la pregunta específica. En la modalidad congénita, habrá que averiguar la
procedencia de la madre. La profesión puede ser de utilidad en casos de transmisión
por accidente de laboratorio o por vía oral, que suele suceder en brotes epidémicos.
El segundo dato, clínico, es de utilidad en la fase crónica sintomática, en particular
cuando existe bloqueo completo de ramo derecho en el ECG, que en nuestro medio
tiene un valor predictivo superior al 95%, o el megaesofago (superior al 90%) o de
megacolon (superior a 98%). En los asintomáticos, en fase crónica, forma
indeterminada, este vértice del triangulo carece de valor. En estos, en particular,
debemos apoyarnos casi que exclusivamente en los datos obtenidos por el
laboratorio, los que deberán estar rodeados del máximo de precaución y sentido
común, para no etiquetar equivocadamente al no chagásico como si lo fuera y al
infectado como normal.
El diagnostico en laboratorio depende de la fase de la enfermedad. Si se sospecha
fase aguda, deben preferirse los tests parasitológicos, pues el parasito, por
definición, se encuentra fácilmente detectable. Cuando se trata de confirmar o
excluir un individuo con sospecha de fase crónica, que son la mayoría de los casos,
se deben preferir los exámenes serológicos, que son más rápidos, económicos y
reproducibles. En circunstancias excepcionales, como son la confirmación
parasitológica de un caso de serología dudosa, o la investigación del efecto
tripanocida de una nueva droga, se procede a exámenes parasitológicos de
multiplicación, que, a partir de escasos parásitos, promueven su reproducción
(hemocultivo o xenodiagnóstico) o la replicación de ácidos nucleicos (DNA o RNA)
con sondas apropiadas como en la reacción en cadena de polimerasa (Polymerase
Chain Reaction o PCR). Estos tres tipos de exámenes parasitológicos por
multiplicación, que no son empleados en la rutina diagnóstica, tienen en común las
dificultades técnicas, su realización exclusiva en servicios de investigación así como
la imposibilidad de adquirirlos en el mercado, pues no se comercializan. Por otro
lado, son dispensables en la mayoría de las situaciones clínicas, que permiten
identificar el material que llega al laboratorio, como perteneciente a individuo
posiblemente infectado o no infectado.
227
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
EXAMENES EMPLEADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FASE AGUDA DE LA
INFECCION POR EL Trypanosoma cruzi
Sospecha clínica: en todo caso en donde existan antecedentes de transmisión activa
de T. cruzi en la región de procedencia, en particular si hay descripción reciente de
signo de Romaña, o diagnóstico de Chagas agudo. El signo mas constante es la
fiebre, en general baja.
Examen directo: Se deben buscar parásitos en sangre periférica en fresco, entre
portaobjeto y cubreobjeto de 22 x 22 mm, examinando inmediatamente, antes de
que se seque la gota de sangre, cogida sin anticoagulante, del pulpejo del dedo o
del lóbulo de la oreja o de la planta del pie en recién nacidos. Para obtener una
monocapa de hematies, que permita observar los rápidos movimientos del parasito
refringente entre las células sanguíneas, se recomienda colocar 5 ul de sangre en el
centro de la preparación, deslizar el cubreobjeto y apretarlo contra el portaobjeto con
la extremidad roma de un esferográfico. Una vez visualizado el parasito, esta
confirmado el diagnostico, no habiendo necesidad de otros exámenes.
Técnicas de concentración: consisten en artificios para visualizar el parásito, cuando
no es rápidamente visible en la gota fresca. Dos son los más utilizados, el
microhematocrito y la técnica de Strout. El primero, empleado en recién nacidos,
cuando se dispone de poca sangre, consiste en obtener uno o más capilares
heparinizados, con sangre, y someterlos a centrifugación en la microcentrifuga
apropiada para microhematocrito. En la interfase entre el empaquetado de hematies
y el plasma, se encuentra una capa de leucocitos, en la que observamos los
movimientos del flagelado, con el auxilio de microscopio con ocular de 10 x y
objetivo de 40 aumentos. Alternativamente, podremos cortar con sierra el capilar en
la interfase y colocar el contenido como si fuese examen directo de sangre, ya
descrito. Esta última maniobra deberá hacerse con protección facial (mascara que
cubra ojos, nariz y boca) para evitar contaminación por accidente de laboratorio,
pues con frecuencia salpica en los ojos, a veces inadvertidamente.
El otro método de concentración, llamado técnica de Strout, y utilizado también para
otros hemoflagelados, consiste en la colecta de sangre (mínimo 3,0 ml) sin
anticoagulante, dejando el recipiente a 37°C durante dos horas, para la debida
formación y retracción del coagulo. Si existen parásitos, migraran para fuera del
coagulo. El liquido es recogido en un tubo que se centrifuga suavemente (5 min. a
50 g, aproximadamente 400 rpm), quedando un sobrenadante mas claro, que se
transfiere para un segundo tubo, que se somete a centrifugación, ahora intensa (10
min. a 400 g, aprox. 2.000 rpm). El sobrenadante, constituido por suero límpido, se
desprecia, y se hace una preparación en fresco, como ya se ha explicado, con la
última gota del sedimento, que se resuspende.
Resultados obtenidos: con el examen en fresco, conseguimos detectar parásitos en
el 85% de los casos en fase aguda. Con los métodos de concentración, ese
porcentaje se eleva a más del 95%, desde que no hayan transcurrido más de 30
días del inicio de los síntomas. Entre los 30 y 60 días del inicio de la fiebre, la
positividad es menor y depende del número de veces, del número de tubos y de la
realización en picos febriles. Después de los 60 días, no se considera fase aguda, y
es prácticamente imposible encontrar parásitos sea por examen en fresco o por
228
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
técnicas de concentración. En esta fase, ya crónica, existen anticuerpos que podrán
ser detectados sin mayores dificultades.
Características de fase aguda por mecanismo no vectorial: en el mecanismo por
transfusión de hemoderivados o de transplante, el receptor ya esta enfermo, por lo
que la parasitemia suele ser extremamente elevada, y, por motivos que no están
bien aclarados, puede manifestarse tardíamente.
En la transmisión vertical (madre a hijo) la existencia de parásitos es variable y
depende del momento de la transmisión, que puede inclusive ser durante el parto.
Es mas seguro hacer el diagnostico serológico después del 6-8º mes de vida. En la
transmisión oral, existen parásitos en fresco. En la reactivación por inmunosupresion
debida al Sida/Aids o a otras circunstancias, la parasitemia es muy elevada, se
detecta con facilidad, y puede encontrarse inclusive en el líquido cefalo-raquideo.
Solo en los casos mencionados con elevada parasitemia, es posible observar
parásitos en láminas coloreadas por Giemsa, como en el conteo diferencial de
leucocitos, por lo que no se recomienda el frotis de sangre periférica como primera
opción para el diagnóstico de fase aguda.
El empleo de métodos serológicos para el diagnostico en laboratorio de fase aguda
de tripanosomiasis americana, puede usarse como segunda opción, en el caso de
exámenes parasitológicos persistentemente negativos, con manutención de la
sospecha clínica. La cinética de IgM en fase aguda permite observar su presencia
en títulos bajos, a partir de los 15/20 días, aumentando los mismos entre los 30 y 60,
para declinar posteriormente. En los congénitos, existe consenso en no usarlo, pues
su presencia no es constante.
Los métodos parasitológicos de multiplicación se usan raramente en la fase aguda,
pues el resultado es obtenido, para el xenodiagnóstico y el hemocultivo, cuando el
paciente ya esta en la fase crónica.
Por otro lado, el acceso a estos métodos se reduce a pocos centros en el mundo, la
mayoría en Argentina, Brasil, Paraguay, Chile, Bolivia, Colombia y México.
EXAMENES EMPLEADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FASE CRONICA DE
LA INFECCION POR EL Trypanosoma cruzi
Así como se indica la búsqueda del parasito durante la fase aguda, se recomienda la
serología para el diagnóstico durante la fase crónica, que envuelve la mayoría de las
situaciones del día a día. Siendo el T. cruzi, un protozoario extremamente
antigénico, se espera que pocos meses después de la infección, exista una
respuesta inmune humoral eficaz, por lo menos en la tentativa del control del
aumento de la parasitemia, lo que efectivamente se consigue. En forma paralela, los
anticuerpos sintetizados, nos sirven, indirectamente, para el diagnóstico.
Existen anticuerpos contra diferentes antígenos del T. cruzi, antígenos de superficie,
somáticos, de excreción, y se sintetizan en sus diferentes clases y subclases. Los
más frecuentes y abundantes son IgG1, seguidos por IgG3. Una pequeña proporción
de infectados en la fase crónica, tiene también anticuerpos de clase IgM y una
menor todavía, IgA, detectables por inmunofluorescencia indirecta. Otros métodos
de detección son la hemaglutinación indirecta, con hematies sensibilizados, y el test
inmunoenzimático de ELISA. Existía el test por fijación de complemento, descrito por
229
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
Guerreiro y Machado en 1914, que no se emplea más por su complejidad, así como
también la aglutinación directa con 2ME, ambos en desuso. Todos ellos emplean
antígenos no purificados del parasito, existen disponibles en diversidad de marcas
en el mercado de América Latina, existe suficiente experiencia en todos estos países
con su empleo, así como evaluaciones de calidad de la mayoría, y se conocen como
tests o técnicas convencionales para el diagnóstico serológico de la infección por el
T. cruzi. Su desempeño es aceptable en la mayoría de los casos, pero existen
reacciones cruzadas, en particular con algunos casos de Kala-azar (leishmaniosis
visceral) en aquellas regiones en donde ambas infecciones se superponen. En la
tentativa de mejorar la especificidad de las técnicas convencionales, se estudiaron y
publicaron resultados de diferentes antígenos purificados, seguidos de antígenos
recombinantes y de péptidos sintéticos, que en general pueden mejorar la
performance en cuanto a la especificidad, perdiendo a veces en la sensibilidad.
Estas técnicas son llamadas “no-convencionales”, y a su vez pueden ser clasificadas
en pruebas rápidas y de modificación de los antígenos. Estos últimos en general no
se encuentran comercialmente, por lo que su empleo es más restringido a servicios
universitarios y de investigación. Los rápidos emplean en general soportes
diferentes, que permiten una rápida migración del suero para el punto de la reacción,
que puede demorar pocos minutos. Existe dificultad en cuantificar estas reacciones,
por lo que su empleo en el seguimiento de pacientes tratados es limitado.
Estos test serológicos convencionales, permiten hacer el diagnóstico en diferentes
circunstancias, como el diagnóstico de caso clínico, la exclusión del donante de
sangre o de órganos, la confirmación de la madre infectada y el seguimiento en su
niño a los 6/8 meses de edad. También es posible realizar encuestas seroepidemiológicas en extensas áreas y en países enteros, así como verificar años
después si las medidas de control han sido efectivas, en especial verificando la
serología en aquellos niños nacidos después de haber matado las vinchucas. Otra
aplicación de la serología es en la conducción de pacientes tratados con drogas
tripanocidas, verificando cada año, durante lapsos, una posible disminución
progresiva del titulo de anticuerpos. Al negativizarse la serología, o sea, encontrarse
al infectado como antes de infectarse, decimos que se ha curado. Eso se logra
siempre en los niños que han recibido el tratamiento antes del año de edad, en dos
terceras partes en los niños antes de la pubertad, resultados que se vuelven visibles
en general después de 10 años de instaurada la terapéutica. En una cuarta parte de
los crónicos, se logra la cura, que es ostensible después de 20 años de haber usado
el benzonidazol. Para un correcto diagnostico, especialistas de la Organización
Mundial de la Salud, reunidos en diversas oportunidades, recomiendan el empleo de
dos técnicas serológicas de diferentes principios, por ejemplo una IFI y ELISA. Con
el perfeccionamiento obtenido en algunos kits comerciales, así como el
entrenamiento al que se han sometido innumerables técnicos en América Latina, es
posible tener un resultado de calidad, situación impensable hace dos décadas.
Teniendo en cuenta estos avances, los mismos especialistas de la OMS, permiten,
hoy en día, solamente en servicios de hemoterapia, realizar un test serológico
apenas, que debe ser ELISA, desde que, además del control de los insumos y de los
programas de educación continuada, exista un control externo de calidad.
230
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
ENFERMEDAD DE CHAGAS TRANSPLACENTARIA EN AMERICA
LATINA EXPERIENCIAS DE INTERVENCIÓN EN CHILE
Dra. Myriam Lorca H.
Prof. Asociado de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Experto OMS/OPS Enfermedad de Chagas, e-mail: [email protected]
La enfermedad de Chagas o Trypanosomosis Americana es una parasitosis
endemozoonotica en toda América, provocada por el flagelado Trypanosoma cruzi.
Cuyo principal mecanismo de transmisión es el vectorial, pero que en algunas
ocasiones puede transmitirse desde una madre infectada al feto “in utero” (1) En
Chile está presente en sectores rurales y periurbanos de las siete primeras regiones
del país (2).
La enfermedad de Chagas transplacentaria, es la infección producida, por el
paso del protozoo a través de la placenta, desde una madre infectada al feto en
formación y ha sido objeto de estudio desde hace muchos años (3, 4, 5).
La transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas sigue siendo en
numerosos países de América, el principal mecanismo de transmisión del
Trypanosoma cruzi, pero en aquellos en que ya se ha interrumpido esta forma de
infección y además se encuentra controlada la transmisión transfusional como es el
caso de Uruguay, parte de Brasil y Argentina, la transmisión transplacentaria es un
motivo de primordial atención para la comunidad científica y las autoridades de
Salud Pública de cada país. (1, 6)
Diversos estudios se han realizado en Latinoamérica, en relación a la
infección materna por T. cruzi y la transmisión transplacentaria, ellos demostraban
inicialmente que la prevalencia en embarazadas oscilaba entre 2 y 50%, cifras que
en la actualidad han bajado a valores entre 0,5 – 12 % lo cual demuestra el
impacto del programa de control vectorial en la población general (1). Además de
los resultados epidemiológicos, se ha llegado a establecer que en Chile por ejemplo,
la mayor parte de los casos de infección transplacentaria son asintomáticos al nacer,
y que el diagnóstico precoz de la infección es fundamental, pues permite un
tratamiento oportuno y eficaz (7).
La transmisión transplacentaria al feto en formación se puede producir en cualquier
etapa de la infección materna, en embarazos sucesivos, gemelares, y generalmente
se producen fetopatías pero no abortos y el niño al nacer puede presentar una
amplia gama de manifestaciones que van desde RN aparentemente sanos y de
peso adecuado a la edad gestacional (90% de los casos) hasta cuadros graves que
pueden llegar a ser mortales con recién nacidos de bajo peso, prematuros con
hepatoesplenomegalia y otros síntomas característicos del síndrome de TORCH
(10% de los casos). (8, 9)
La inexistencia de un plan de intervención de la transmisión transplacentaria
por Trypanosoma cruzi, ha tenido limitaciones debido a dificultades en el
diagnóstico, esquemas inadecuados o pocos claros de seguimientos y
231
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
fundamentalmente, a que la gran mayoría de los RN infectados son asintomáticos
por lo que no son diagnosticados (8).
En general la incidencia de transmisión congénita en Latinoamérica se ha
descrito entre 1% en Brasil y 7% Paraguay. (1)
En Chile variaría entre 16 y 28% (10). De acuerdo a estos antecedentes el
número de recién nacidos infectados esperados anualmente en Chile alcanzaría a
casi 1000 casos. Esta cifra que es variable en los distintos países, en Chile ha
aumentado en la medida que se ha mejorado los métodos diagnósticos empleados
en el niño al nacer con lo cual se produce una mayor detección de casos y por ende
este sería un fenómeno de gran frecuencia en nuestro país
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en la madre se basa en la
serología convencional, pero en el recién nacido la certificación de una infección
congénita se realiza por exámenes directos que demuestren la presencia de
Trypanosoma cruzi. Con tal propósito, puede practicarse a través de exámenes
directos o de concentración, entre los primeros los más corrientes, son: el examen
entre Lámina y Laminilla y el Frotis sanguíneo. Entre los segundos, la gota gruesa, el
Microstrout, el Hemocultivo y el Xenodiagnóstico. (8)
Todos estos métodos, especialmente los primeros que no tienen sistemas de
concentración presentan una sensibilidad acorde a la parasitemia del recién nacido y
además a la experiencia del observador y manipulador. Los métodos de
concentración a pesar de esta característica también dependen en gran medida del
número de parásitos en el niño al nacer. Es así como todos estos métodos llegan a
tener un 100 de sensibilidad en cuadros de infección transplacentaria francamente
sintomáticos, con alta parasitemia, pero en la medida de que el niño se haya
infectado más tardíamente, la presencia de Trypanosoma cruzi circulante va a ser
menor y la sintomatología van a ser más escasa, en estos niños el diagnóstico es
mas difícil. (8)
Seguramente la estandarización de la metodología también influye en los
resultados y su asociación a la forma de presentación de los casos de infección
congénita. En aquellos países en que la forma de presentación clínica más
frecuente es la sintomática, la ventaja de una técnica rápida y simple con personal
bien adiestrado es una alternativa útil para el diagnóstico. Pero, aquellos en los
cuales el 80% de los casos son asintomáticos, con bajas parasitemias, debemos
buscar metodologías de mejor sensibilidad para el diagnóstico de estos casos que
sin lugar a dudas debutaran posteriormente como Síndromes de TORCH.
En manos expertas los métodos directos convencionales alcanzan un 100%
según algunos autores (Microstrout) y no más de 40% según otros, cifras similares a
las descritas para xenodiagnóstico y hemocultivo. En el caso de PCR se ha
demostrado una amplia ventaja para este método tanto en sensibilidad como
especificidad. En la actualidad, debido al desarrollo de los laboratorios en Chile se
ha logrado implementar la técnica de PCR para la detección del ADN de T. cruzi con
una sensibilidad de 99 % y especificidad similar. (8,10)
La forma de presentación clínica de la enfermedad de Chagas congénita es
un hecho interesante de analizar en Chile, hasta hace algunos años la frecuencia de
casos sintomáticos con cuadros severos , de bajo peso al nacer, prematurez,
cuadros de TORCH era alta , pero en la medida que ha pasado el tiempo y ha
232
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
disminuido probablemente la exposición de las madres al parásito la forma de
presentación clínica en los niños es asintomática en el 90% de los casos, ello trae
consigo un problema, porque al nacer son niños aparentemente sanos, adecuados
de peso a la edad gestacional y pasan por lo mismo desapercibidos al examen
neonatológico, debutando a los meses o pasando a la etapa crónica de la
enfermedad que se manifestará 15 o 20 años después, con la falta del antecedente
del conocimiento del vector. (11,12)
Los estudios realizados en Chile a la fecha muestran que la prevalencia de
la enfermedad de Chagas en embarazadas, ha disminuido ostensiblemente más de
56% en comparación a estudios previos realizados en Chile. En relación a la
incidencia de la transmisión transplacentaria determinada mediante PCR alcanzó un
21,2% total. (10)
Debido a que los niños infectados han sido totalmente asintomáticos, se hace
necesario el estudio sistemático de todo recién nacido hijo de madre chagásica para
poder pesquisar en forma oportuna la transmisión transplacentaria, sin buscar
estigmas o sintomatología sugerente a la infección transplacentaria.
El tratamiento médico se practica con consentimiento de los padres en todos
los niños infectados congénitamente y para ello se emplea Nifurtimox (Lampit Bayer)
iniciando dosis progresivas durante 6 días hasta llegar a la dosis de 7 a 8 mg/kg/día
por 60 días, administrando el medicamento después de las comidas. Se controla
médica y laboratorialmente a los niños con hemograma y pruebas hepáticas y
generalmente no se observa reacciones adversas medicamentosas en ninguno de
ellos. (12)
La alternativa de tratamiento medico con benznidazole, ha sido exitosa en
Argentina, Brasil, Paraguay y otros países. La droga se dio de acuerdo a las normas
internacionales en dosis de 5 mg/kg/ día durante 60 días en dos dosis diarias. No
observándose efectos adversos especialmente en los recién nacidos y lactantes. (1)
La mayor ventaja de estos resultados es que se puede ofrecer un tratamiento
oportuno y eficaz ya que el 100% de los infectados lograron la curación de la
enfermedad de Chagas, objetivada por la negativización de la PCR y de la serología
realizada. (10-12)
El seguimiento de los casos atendidos por tres años, permite valorar la PCR
como una herramienta sensible y precisa, especialmente en los casos en que no
existe adherencia al tratamiento indicado, ya que permanece positiva durante más
de seis meses de finalizado el tratamiento, lo que se comprueba la inadecuada
administración del medicamento. (10)
Los resultados de estos programas demuestran la importancia de la
transmisión transplacentaria de T. cruzi, y la necesidad de la existencia de un
programa sistemático en el diagnóstico de la embarazada para establecer la
condición de infectada chagásica y poder realizar en sus hijos el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento oportuno de la infección por Trypanosoma cruzi. (10, 13)
De acuerdo a estos resultados y la frecuencia de transmisión transplacentaria
en Chile, esperaríamos alrededor de 800 a 1000 casos nuevos de infección
chagásica por año.
233
Curso de Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas OPS/MSF/SSA
La aparición de todos estos casos nuevos por año justifica la implementación
de un programa de intervención transplacentaria más aún que todos los niños
infectados diagnosticados precozmente curan evitándose con ella la perpetuación de
la infección que puede en el futuro determinar una población chagásica mantenida a
pesar del control vectorial.
Un programa de intervención debe incluir el screening obligatorio de las
embarazadas o del RN en el momento del parto para detectar anticuerpos IgG, si
ambos resultan serológicamente positivos el Recién Nacido debe ser estudiado para
la búsqueda del parásito y en la actualidad los métodos más recomendados son el
microstrout y la PCR. En caso de no contar con estos exámenes, el seguimiento
serológico al año de vida permite descartar la infección en caso de un resultado
negativo.
La justificación económica de la intervención es ampliamente recomendada,
por el beneficio que significa para los países del área un menor número de casos
cardíacos chagásicos o de megaformaciones en el futuro.
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mujeres chagásicas y no chagásicas y de algunos parámetros parasitológicos
y clínicos de ellas y de sus correspondientes hijos. Bol. Chil Parasitol. 40: 2429, 1985.
235
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
VI. REUNIÓN DE LA INICIATIVA ANDINA PARA
EL CONTROL
DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
SSA-ES
Tripanosomiasis Update
236
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Productos esperados de la VI Reunión de la Iniciativa Andina de
Chagas (VI IPA Chagas).
Dr. Roberto Salvatella.
Asesor Regional OPS para Enfermedad de Chagas
La VI IPA Chagas, plantea el alcance o abordaje de 3 ejes temáticos:
a) implementación de la mayor cobertura y calidad de acciones anti-vectoriales,
dentro de los criterios de enfoque de riesgo que el Grupo Técnico de Iniciativa
ya publicó, tomando en cuenta:
diversidad de especies, con criterios taxonómicos actualizados e integrales
interpretación de situaciones epidemiológicas
aceptabilidad y factibilidad de las propuestas
b) optimizar en bancos de sangre la gestión y metodología para el tamiz
serológico, con eliminación del volumen de sangre comprometido y atención
al infectado detectado, dentro de la meta de “sangre segura”;
c) generar en los países miembros un componente de morbilidad y atención al
infectado/enfermo de Chagas de forma accesible, oportuna, eficaz y eficiente.
Con tales marcos de conceptos base, y otros complementarios, que puedan abordar
temáticas de interés general o focal, se plantea el desarrollo del trabajo 2005/2006.
Abordajes de control anti-vectorial integrado, con gestión ambiental y participación
comunitaria deberán ser un instrumento común de la tarea a realizar.
Se deberá fomentar la cooperación horizontal entre los países socios de IPA, y de
IPA con las otras Iniciativas Subregionales de Chagas.
Fomentar una mayor participación de la comunidad científica y naturalmente del
componente de investigación son vehículos comunes de dar garantía de calidad a
las acciones que se emprendan.
El enfoque inter-agencial de apoyo, en base a la participación de agencias,
organismo internacionales y redes es otro pilar del desarrollo que se pretenda
alcanzar en la Subregión, donde ya ha demostrado un muy buen funcionamiento.
237
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Prioridades para el control vectorial en los países andinos:
Rhodnius prolixus en Colombia y Venezuela, Triatoma dimidiata en
Colombia y Ecuador, Rhodnius ecuadoriensis en Ecuador y Perú.
F. Guhl (1) & C.J. Schofield (2)
(1) CIMPAT, Universidad de Los Andes, Bogota, Colombia
(2) ECLAT Coordinator, LSHTM, London WC1 E7HT, UK
Introducción
La iniciativa del Pacto Andino contra la Enfermedad de Chagas se creó oficialmente
en 1997, el mismo año que la Iniciativa Centro Americana, teniendo en cuenta como
objetivo principal el control de las mismas especies vectoras– Rhodnius prolixus y
Triatoma dimidiata-. Sin embargo, por razones de índole diversa, el progreso ha sido
muy lento y las intervenciones de control sobre estas especies aún no se han
instalado en todas las areas geográficas que ocupan las especies blanco. En parte,
los motivos se deben al desconocimineto acerca de las cacterísticas biológicas de
estas poblaciones de vectores y la consecuente incertidumbre sobre cúales deben
ser las medidas y estrategias de control más apropiadas para ser aplicadas en la
region. Para Venezuela, Colombia, Ecuador y el norte del Peru, las principales
especies vectoras presentan similitudes importantes que permiten abordarlas de
forma similar en toda la región, basandose en las estrategias desarroladas en
Venezuela durante la decada de los años 60, las cuales progresivamente fueron
adoptadas en la región del Cono Sur y Centro America. El objetivo de esta
presentacion es revisar las especies vectoras de cada país para ofrecer una
estrategia abordable que pueda ser implementada en toda la región endémica.
Especies vectoras blanco
1. Rhodnius prolixus
En términos epidemiológicos, la especie vectora más importante en la región del
Pacto Andino es Rhodnius prolixus, que se conoce en amplias regiones de
Venezuela y Colombia, y también en regiones de Centro América. R. prolixus es
esencialmente una especie doméstica de Triatominae, derivada seguramente de
poblaciones de palmeras de R. robustus en los llanos de Venezuela y el oriente de
Colombia (Schofield & Dujardin, 1999). Inevitablemente esta derivación pudo ocurrir
únicamente en tiempos relativamente recientes (p.ej. siguiendo la llegada de
asentamientos humanos en el área), y así no es sorprendente encontrar una gran
similitud morfológica y genética entre estas dos formas (Monteiro et al., 2003).
Ahora existe gran cantidad de evidencia de que R. prolixus doméstico de Venezuela
fue la fuente accidental de R. prolixus doméstico en Centro América y en México –
transportado por medio de un laboratorio en Paris, Francia, a San Salvador de
donde parece haber escapado durante los primeros experimentos de
xenodiagnóstico (Zeledon, 2004). Las comparaciones genéticas apoyan esta idea
proporcionando pruebas adicionales de que R. prolixus en Centro América ha
pasado por una serie de ‘cuellos de botella’ genéticos desde su supuesto origen en
238
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
La Guayra (Dujardin et al., 1998, Monteiro et al., 2003). Esta restricción genética ha
resultado en poblaciones de baja variabilidad genética y en una capacidad muy
limitada para la adaptación, de modo que las poblaciones de R. prolixus de Centro
América se mantienen exclusivamente domesticas (p.ej. incapaces de colonizar
habitats silváticos) y adecuadamente vulnerables al control de intervenciones
empleadas por los países centroamericanos. En otras palabras, una población
doméstica se ha extendido accidentalmente desde Venezuela hasta San Salvador, y
de ahí – en asociación con las migraciones humanas – se ha extendido por El
Salvador, Guatemala, el sur de México, Honduras, Nicaragua y Costa Rica (Dias,
1952) desde donde ha sido eliminado progresivamente gracias a una combinación
de mejoras en las casas y de fumigación con insecticidas. Hoy solo quedan unos
pocos focos de R. prolixus en Centro América – todos ellos son blanco para su
eliminación (Yamagata & Nakagawa, 2005).
Existen algunas pruebas de que ha ocurrido un proceso similar para traer a R.
prolixus desde Venezuela hacia la región del valle del Magdalena en el centro de
Colombia. Hay unas diferencias morfométricas claras entre las poblaciones de
prolixus al oriente y al occidente de los Andes (L. Esteban, comunicación personal),
y existen enlaces históricos conocidos – por ejemplo la expedición Alfinger, desde
Falcon hasta Santander en 1532 – que ofrecen una posible ruta para dicho
transporte. En contraste, aun no existe evidencia para las poblaciones de R.
robustus en las palmeras del valle del Magdalena, y por consiguiente, ninguna
evidencia que favorezca la idea de que las poblaciones de prolixus del centro de
Colombia sean derivadas de formas locales naturales y no formas importadas. Por
lo tanto, es probable que en la región del valle del Magdalena de Colombia, R.
prolixus se pueda considerar una reciente importación doméstica accidental – como
en Centro América – que se podría eliminar utilizado una estrategia parecida.
En la región de los llanos de Venezuela y el oriente de Colombia, no hay casi
ninguna duda de que R. prolixus es autóctono y no importado. No obstante, como lo
muestra la campaña nacional de Venezuela (1966-1976), las poblaciones
domésticas se pueden eliminar efectivamente, y la transmisión de T. cruzi a
personas se puede detener (Sequeda et al., 1986) (Fig.1). La campaña de
Venezuela – la primera de su tipo – fue muy exitosa, pero se generaron dudas sobre
la viabilidad de eliminar R. prolixus doméstico al hallar R. robustus en palmeras
(Gamboa, 1963). Las dos son morfológicamente indistinguibles, pero se pueden
diferenciar por marcadores genéticos como fragmentos de citocromo b (p.ej.
Monteiro et al., 2003). Sin embargo, las dos están muy relacionadas entre sí, y
aparentan compartir ciertos haplotipos. Bajo algunos conceptos, las dos serian
consideradas de la misma especie (eg. Harry, 1993) pero para las funciones
operacionales seguramente es mas conveniente simplemente considerarlas como
las formas silvestre y doméstica del mismo insecto. Dicha situación recuerda la de
Bolivia, donde las poblaciones domesticas de T. infestans están siendo eliminadas
dejando las poblaciones silvestres para su futuro estudio científico.
Lógicamente, tanto la genética como la biología de la poblaciónblanco , así como la
exitosa experiencia de su control en Venezuela y Centro América, y los aparentes
paralelos con la situación de T. infestans en el Cono Sur, sugieren que una
estrategia de eliminación de R. prolixus doméstico seria apropiada. Algunos podrán
discutir que a la eliminación exitosa le puede seguir la reinvasión de poblaciones de
palmeras, pero aunque esto obviamente ha ocurrido alguna vez en el pasado, es
insostenible como argumento para no proceder con las acciones de control. La
239
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
campaña venezolana de 1966-1976, mostró que la eliminación a gran escala es
posible aun sin las técnicas que estaban disponibles entonces, mientras que el
modelo subsiguiente indica una dispersión lenta pero continua de prolixus doméstico
de casa a casa pero una tasa insignificante de reinvasión por parte de las
poblaciones de palmeras (Feliciangeli et al. 2003; Schofield, sin publicar).
Éticamente es inaceptable condenar a las poblaciones rurales a una convivencia
continua con Rhodnius domiciliado, cuando las formas para eliminarlo están
comprobadas y justificadas de manera técnica y económica.
2. Rhodnius ecuadoriensis
Generalmente se tiene a R. ecuadoriensis como representante del derivado mas
meridional de un clino norte a sur de poblaciones que se extienden desde R.
pallescens en el noroccidente de Colombia y el sur de Centro América, hasta R.
colombiensis en el centro del valle del Magdalena, y varias poblaciones de R.
ecuadoriensis en Ecuador y el norte de Perú (Schofield & Dujardin, 1999). Este
aparente clino puede haberse originado de un tipo de pictipes-like ancestral de la
región amazónica que se ha extendido a través de la Sierra Nevada-Cordillera
Occidental hacia la región del Magdalena en Colombia, o por un evento indirecto
que separó a las poblaciones de Rhodnius en el momento del levantamiento de la
Cordillera Andina (Jaramillo et al, 2002).
En Ecuador, R. ecuadoriensis es una especie silvestre variable que ocupa las copas
de las palmeras, especialmente las del genero Phytalephas, aunque también puede
formar pequeñas colonias peridomésticas y domésticas en partes del sur de Ecuador
(Abad-Franch et al., 2003). No obstante, en gran parte del norte de Perú, las
palmeras están ausentes, y R. ecuadoriensis solo se conoce de habitats domésticos
y peri domésticos (Vargas et al., sin publicar). La implicación es que las poblaciones
domésticas peruanas de R. ecuadoriensis han sido importadas accidentalmente del
sur de Ecuador, y se ha sugerido que esto pudo ocurrir en asociación con el
comercio de uvas del norte de Perú hacia el sur de Ecuador, con la idea de que una
forma doméstica de R. ecuadoriensis puede haber sido llevada accidentalmente en
camiones de regreso a Perú (Schofield & Dujardin, 1999).
Cualesquiera que sean los antecedentes históricos, la evidencia actual sugiere que
R. ecuadoriensis es exclusivamente doméstico en el norte de Perú y como tal se le
puede considerar un candidato viable para la eliminación local. Las pruebas de
campo a pequeña escala en pueblos aislados en el Departamento de La Libertad
muestran que R. ecuadoriensis se puede eliminar de las casas con una sola
aplicación de piretriode, y, en el momento en que se escribe esto, no parece haber
regresado a las casas tratadas 3 años después (Vargas et al., sin publicar). Lo que
se necesita es un trazado de su distribución actual en esa región, seguido por una
acción coordinada a corto plazo para eliminar los focos domésticos restantes.
3. Triatoma dimidiata
T. dimidiata esta ampliamente distribuido desde México hasta Centro América hacia
la región central-oriental de Colombia, Ecuador y el norte de Perú (Departamento de
Tumbes). Se cree que su origen esta en la región de Yucatán, y que posteriormente
240
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
se dispersó en parte por asociación con pequeños mamíferos huéspedes –
particularmente zarigüeyas – y en parte por asociación con humanos. La evidencia
genética disponible sugiere que forma un clino de poblaciones parcialmente
diferenciadas desde México hacia el sur a Panamá, la mayoría están asociadas con
pequeños mamíferos huéspedes, algunos pocos que han colonizado habitats
domésticos y peri domésticos. No obstante, las poblaciones de Ecuador y del norte
de Perú parecen ser exclusivamente domésticas, sin ecotopos silvestres conocidos,
y parecen estar genéticamente relacionadas con poblaciones mesoamericanas, en
vez de representar derivados naturales del supuesto clino norte-sur (Schofield,
2002). Parece que las poblaciones ecuatorianas de T. dimidiata pueden haber
derivado de poblaciones domesticadas originalmente en la región de Tehuantepec, y
que fueron llevadas accidentalmente por medio de rutas precolombinas de comercio
marítimo desde México a las áreas portuarias de Guayas (Guayaquil) desde donde
se han extendido posteriormente – como poblaciones domesticas – a casas a lo
largo de la costa ecuatoriana y a través de la bahía a Tumbes.
En Centro América, T. dimidiata no se puede considerar un candidato viable para la
eliminación local en su campo, porque en muchas áreas claramente contiene
poblaciones silvestres – especialmente en áreas con habitats sombreados y rocosos
donde abundan las zarigüeyas y otros mamíferos pequeños. En Ecuador y en el
norte de Perú sin embargo, las poblaciones existentes parecen ser importadas
accidentalmente y no tienen habitats selváticos conocidos en esa región. Entonces
estas ofrecen un objetivo atractivo para la eliminación local, utilizando técnicas
actualmente disponibles parecidas a las que se aplicaron exitosamente contra T.
infestans en la región del Cono Sur (Abad-Franch & Aguilar 2000; Abad-Franch et al.
2001a, b; Aguilar et al. 2001).
Estrategia de Implementación
Dadas las restricciones de recursos a través de la región del Pacto Andino, es poco
probable que la eliminación rápida de todas las poblaciones domésticas de
triatominos sean viables. Además, solo Ecuador continua teniendo un servicio de
intervención centralizada (SNEM) que podría implementar un programa rápido de
fumigación residual interior del tipo utilizado contra T. infestans en los países del
Cono Sur (ver: Schofield & Dias, 1999). Por lo tanto proponemos una estrategia de
implementación más progresiva basada en la estratificación serológica y
entomológica a nivel municipal. Esto seguiría a la estrategia de control desarrollada
para Centro América contra T. dimidiata (Ponce & Schofield, 2004), parecida a
aquella desplegada exitosamente contra T. brasiliensis en el noroeste de Brasil (Dias
& Diotaiuti, 2000).
La estratificación se lleva a cabo de dos formas: primero, por medio de la encuesta
serológica de colegiales utilizando una rápida prueba inmunocromatografica como la
Chagas Stat-pak (Luquetti et al. 2003), combinada con un cuestionario a colegiales
para el reconocimiento de la especie vector objetivo. Las áreas con colegios donde
no se encuentre seropositividad, y donde otros niños afirmen no haber visto el vector
objetivo en sus casas, se pueden clasificar como la de más baja prioridad para la
intervención. Entonces las demás áreas pueden ser clasificadas en términos de
tasas de seropositividad – los niños seropositivos se pueden tratar (con
benznidazole o nifurtimox) y también tomar una muestra de casas examinadas en
busca de la presencia de vectores domésticos. La estratificación entomológica
241
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
únicamente se lleva a cabo en municipios donde los colegiales reconocen la
presencia de los vectores objetivo en sus casas. Los municipios con una aparente
tasa de infestación casera por encima de un umbral predeterminado (20% en el caso
de T. dimidiata en Centro América) se establecen entonces como la prioridad más
alta, con todas las casas programadas para la fumigación interna con piretroide. Se
programan a los municipios con tasas de infestación más bajas para una futura
inspección, fumigando únicamente aquellas casas donde se confirma la infestación
domestica. Así, el ciclo de estratificación e intervención se repite anualmente hasta
que ningún municipio tenga tasas de infestación superior al 20%, de manera que la
fumigación casera se lleve a cabo únicamente sobre una base selectiva donde se
confirmen las infestaciones domesticas. Bajo una estrategia de este tipo (Fig.2) se
trata a los colegiales seropositivos, y las infestaciones domesticas de triatominos se
eliminan progresivamente.
Discusión
Los países de la iniciativa del Pacto Andino (Venezuela, Colombia, Ecuador y el
norte de Perú) tienen tres especies de vectores – R. prolixus, R. ecuadoriensis, y T.
dimidiata – que se pueden considerar como objetivos viables para la eliminación
local sobre al menos parte de su distribución existente en esta área. Seguramente
R. prolixus podría ser eliminado como una entidad domestica a través de su área,
poniendo a un lado sus poblaciones de palmeras asociadas como tema para la
investigación futura. R. ecuadoriensis doméstico se podría eliminar de las regiones
áridas del norte de Perú, aunque no del sur de Ecuador donde existen focos
silvestres en palmeras. Ciertamente, T. dimidiata se puede eliminar de Ecuador y del
norte de Perú, aunque su situación exacta en Colombia aun queda por ser evaluada
completamente. Estas no son las únicas especies vectoras de Triatominae en la
región, pero si son las más significantes epidemiológicamente por su domesticidad,
de forma que la eliminación de estas poblaciones domésticas seria un bien público,
contribuyendo a una salud mejorada y a una seguridad social en la región. Sobre la
base de datos de sondeos disponibles, estimaríamos que la eliminación de estas
poblaciones domesticas eliminaría cerca del 80% del riesgo existente de la
transmisión de la Enfermedad de Chagas en la región.
Los costos de tales intervenciones se pueden calcular aproximadamente de la
extrapolación de figuras operativas de la iniciativa del Cono Sur. Por ejemplo para
Argentina, el total de los costos de intervención se han calculado cerca de US$65
por casa en áreas rurales dispersas, y US$41 por casa en áreas peri urbanas,
creando un costo de intervención promedio alrededor de US$58. Asumiendo que
unas 540,000 casas quedan aun por fumigar en la región del Pacto Andino (cf.
Schofield & Dujardin 1997), esto implica un costo total alrededor de US$31 millones.
Contra esto se puede valorar el ahorro inmediato esperado alrededor de US$41
millones por año debido a la prevención de unas 70,000 infecciones nuevas cada
año (cf. Basombrio et al., 1998). Estos cálculos son crudos, pero muestran
rápidamente el nivel de reembolso económico que se puede esperar de estas
intervenciones. En comparación, los análisis detallados de los programas brasileros
contra la Enfermedad de Chagas (Akhavan, 2000) y del programa argentino en la
Provincia de Salta (Basombrio et al., 1998) muestran tasas actuales de reembolso
económico equivalentes a alrededor de 30% y 60% respectivamente.
242
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Una vez que las poblaciones domesticas de Triatominae hayan sido eliminadas, el
imperativo operacional es el de la vigilancia – diseñada para registrar cualquier
infestación nueva, de cualquier especie, que después puede ser eliminada
selectivamente. Sin embargo, progresivamente el foco operacional pasará a la
detección y el tratamiento de casos, teniendo en cuenta que la transmisión ocasional
puede ocurrir debido al ingreso de Triatominae en casas – por ejemplo atraídos por
la luz. En tales casos, se puede esperar que la cepa del parásito asociada
comúnmente con los chinches silvestres sea una cepa comúnmente asociada con
los mamíferos silvestres. Tales cepas tienden a ser muy virulentas en los humanos y
puede causar presentaciones sintomáticas agudas relativamente fáciles de
diagnosticar y con una alta probabilidad de cura efectiva tras el tratamiento
especifico (Dias & Coura 1997).
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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
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Fig 1. Campaña nacional venezolana contra la Enfermedad de Chagas (19661976). Comparación serologica por grupos de edad: histograma negro – estudio de
1958-68 (seropositividad promedio a través de todos los grupos de edad = 44.44%);
histograma gris – estudio de 1980-84 (seropositividad promedio a través de todos los
grupos de edad = 11.69%). Datos de Sequeda et al (1986)
70
60
50
40
30
20
10
0
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50+
245
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Fig.2. Esquema de la estrategia de intervención propuesta – países del Pacto
Andino. (Adaptado de Ponce & Schofield, 2004)
1. Examen de muestras de sangre (o hemoconcentracion – método Strout) de todos
los pacientes febriles.
1 a. Informar a la vigilancia epidemiológica de la localidad de residencia del
paciente y el resultado de la mancha de sangre
1 b. Si es positiva para T. cruzi, aplicar el tratamiento especifico inmediato
2. Exámen serologico en una muestra de colegiales al azar (< 15 años de edad).
2 a. Si son todos negativos, asumir que la localidad esta libre de infestaciones
domésticas – prioridad inferior para la vigilancia de vectores
2 b. Si todos son negativos pero algunos niños aseguran la presencia de la
especie de vector objetivo en sus casas, considerar la localidad como una
prioridad baja para la vigilancia de vectores
2 c. Si la seropreponderancia >0 pero <5%, ofrecer tratamiento específico a
seropositivos; la localidad se considera en la prioridad intermedia para (a) una
repetición de serologia en una futura muestra de escolares, y (b) para la
vigilancia activa de vectores.
2 d. Si la seroprevalencia
>5%, examinar a todos los escolares en la
localidad, ofrecer tratamiento específico a todos los seropositivos; la localidad
se considera como la principal prioridad para la vigilancia activa de vectores
3. Vigilancia y control inicial de vectores (ordenada en prioridad de exploración
serologica)
3 a. Tasa de infestación de casas >20%, fumigar todas las casas y habitats
peri domésticos; vigilancia activa después de 6 meses.
3 b. Tasa de infestación de casas <20%, fumigar todas las casas y habitats
peri domésticos; organizar vigilancia con la comunidad
4. Seguimiento de la vigilancia y control de vectores (basada en registros
acumulativos georeferenciados de las tasas posteriores a la fumigación de la
infestacion de casas)
4 a. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación
indican la agrupación geográfica: fumigar todas las casas del grupo (las
positivas y las aparentemente negativas) dentro de 6-12 meses del informe
índice.
4 b. Registros acumulativos de reinfestaciones después de la fumigación
indican infestaciones aisladas: fumigar a las localidades positivas dentro de
6-12 meses.
246
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Propuesta de Estrategias de Control Vectorial en los Países
Andinos*
Antonio Carlos Silveira
* presentado en la “VI Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la
Enfermedad de Chagas”. Bogotá, Colombia, 2 al 6 de mayo de 2005.
El único elemento vulnerable en la cadena de transmisión natural de la
enfermedad de Chagas es el vector.
En la ausencia de medios para prevenir la infección humana por la
inmunización de la población susceptible (por la inexistencia de una vacuna) y por el
agotamiento de las fuentes de infección (por el gran número de reservorios
existentes y por la inviabilidad del tratamiento quimioterepéutico específico en larga
escala, lo que permitiría agotar por lo menos las fuentes de infección humanas), las
únicas medidas de protección específica están dirigidas al vector domiciliado.
Desde hace tiempo que se dispone de suficiente tecnología para el
control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en el ambiente
domiciliar 2, 5, 8.
El empleo sistematizado de insecticidas de acción residual se ha
demostrado, reiteradas veces, eficaz y bastante para lograr el corte de la transmisión
12
. Algunas condiciones deben ser obedecidas, como: i) extensión del tratamiento
químico de las localidades o habitaciones infestadas; ii) contigüidad espacial; iii)
continuidad en el tiempo; y, iv) un espaciamiento regular entre los ciclos de rociado
13
.
Importa de inicio hacer la distinción entre el nivel de control de la
enfermedad y el nivel de control “posible” de los vectores. La presencia eventual del
vector no representa necesariamente riesgo de transmisión, o un riesgo continuado
de transmisión, lo que es requerido para que se mantenga la ocurrencia endémica
de la infección chagásica.
El hecho de que el mecanismo natural de transmisión, por el vector,
sea un evento difícil, implica repetidos contactos del vector infectado con el hombre
susceptible; o sea, es necesario que el hombre conviva con el vector. La
colonización de la casa y el tamaño de las poblaciones domiciliadas (una densidad
crítica) son condiciones esenciales para que se produzca la transmisión. Hay
evidentemente siempre la posibilidad de que la infección humana suceda de forma
accidental; y existen situaciones excepcionales, como la transmisión vectorial extradomiciliar (R. brethesi en la amazonia brasileña 3 y posiblemente colombiana 7) o sin
colonización, pero con contactos reiterados con vectores que “visitan” regularmente
la casa (R. pallescens en Panamá) 10. Así, la completa eliminación del vector no es
requisito indispensable para la interrupción de la transmisión, que es el objetivo final
que se debe buscar.
La equivalencia entre los niveles de control de la enfermedad y de los
vectores se presenta en la Figura 1. Ahí se hace otra distinción, entre vectores
introducidos y estrictamente domiciliados, y especies de vector nativas y autóctonas.
247
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Una marcada característica epidemiológica de la enfermedad de
Chagas en el área Andina es la existencia de una gran variedad de vectores o
potenciales vectores, con diferente comportamiento. Incluso una misma especie,
siendo nativa en algunas áreas, puede ser introducida en otras. Tal sería el caso de
R. prolixus, nativo de Venezuela e introducida en regiones de Colombia; o de R.
ecuadoriensis, nativo en Ecuador e introducido en el norte de Perú.
Esa diversidad de situaciones y de expectativas cuanto a las metas que
se puede pretender para el control, determina la necesidad de que: i) se defina con
total claridad la distribución de las poblaciones según su grado de domiciliación, lo
que significa antes de todo determinar cuales son las especies o poblaciones de
cada especie que serían exclusivamente domiciliadas; ii) entre esas especies cuales
son aquellas de mayor importancia en la transmisión (considerada su antropofilia,
susceptibilidad a la infección y capacidad de transferencia de Trypanosoma cruzi).
Con eso se estará, respectivamente: 1º) determinando las especies (o poblaciones)
pasibles de eliminación (introducidas); y, 2º) entre esas, definiendo cuales deben ser
prioritariamente aquellas objeto de las intervenciones de control.
Figura 1: EL CONTROL de la enfermedad y del vector
y los niveles “posibles” de control
la
enfermedad
transmisión activa con riesgo
“continuado” de transmisión
el
vect or
existencia de colonias
intradomiciliariasdel vector
nivel de
cont rol
sin control
especies
transmisión interrumpida con
riesgo eventual de transmisión
presencia del vector en el
ambiente peridomiciliar y/o
silvestre, o en muy baja
densidad en la habitación
transmisión int errumpida
inexistencia del vector en
el ambiente domiciliar o
silvestre
eliminación de colonia s
domiciliaria s
eliminación del
vector domiciliado
nativaso
autóctonas
introducidas
Una propuesta para ordenar las prioridades se exhibe en la planilla
presentada a continuación (Tabla 1). Como ya propuesto en la pasada reunión de la
Comisión Intergubernamental da Iniciativa Andina/Chagas, se considera la
importancia epidemiológica de los vectores y el “grado de adaptación al domicilio”.
Aquí se está entendiendo como tal, fundamentalmente el corte en: i) especies
autóctonas, con capacidad de invasión y colonización de la habitación humana; y, ii)
especies introducidas o completamente domiciliadas. Con base en esas
condiciones se definirían las prioridades de acción.
248
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Sin considerar todas las situaciones posibles se presenta en la Tabla 2
las prioridades que se podría conferir a diferentes vectores, y el desigual nivel de
prioridad que merecería una misma especie de vector en distintos países, en
función de su diferente “grado de domiciliación”. Las informaciones que sirvieron de
base para construcción de la graduación de prioridades presentada hacen parte de
diferentes publicaciones de investigadores de la región 1, 4, 6, 7.
Ahí se está evidentemente considerando la Región Andina como un
todo. La escala de prioridades dentro de un mismo país seria otra. Un ejemplo de
eso es R. prolixus en Venezuela que, aún que sea una especie nativa y por eso
menos vulnerable al control químico, es reconocidamente la especie
epidemiológicamente más importante y, por consecuencia, debe ser tratada con
absoluta prioridad.
Tabla 1: MATRIZ PARA LA DEFINICIÓN DE PRIORIDADES TÉCNICAS con base
en la importancia epidemiológica de las especies de vector y de su
vulnerabilidad al control
ESPÉCIE
ÁREA
(país/región)
Importancia
epidemiológica
conocida
Vulnerabilidad
(grado de
domiciliación
nativa
introducida
Nivel de
control
esperado
Nivel de
prioridad
La priorización interna, en el ámbito de país debe además, como
estrategia para viabilizar el control, distinguir diferentes grados de riesgo, en función
de otras variables que no apenas entomológicas. A partir de ahí, la propuesta que se
está desarrollando en la sub-región Andina 11,15,16, considera indicado adecuar las
actividades de vigilancia y control al grado de riesgo existente. Eso confiere
racionalidad al control, como puede representar una substancial reducción de los
costos. Al mismo tiempo, la demostración fundamentada del riesgo es esencial para
la aceptación de la necesidad del control, por parte de quien detiene la decisión
política de hacerlo.
Los factores de riesgo que se propone valorar dependen en parte de la
situación epidemiológica y estadio de control. En la siguiente tabla (Tabla 2) se
discriminan de forma simplificada las variables que se piensa ser de especial interés.
249
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
El corte inicial que se sugiere, en áreas con; i) transmisión conocida (con o sin
acciones regulares de control); ii) áreas con transmisión interrumpida (y con riesgo
de restablecimiento de la circulación domiciliar de la infección); iii) con transmisión
probable (sin acciones de control); iv) sin transmisión conocida o presumible; implica
ya una primera categorización de prioridades, en nivel macro.
El detalleamiento de los factores de riesgo para las dos primeras
situaciones consideradas fue objeto de discusión y consenso con grupo técnico de
la Región Andina (Guyaquil, 23 a 25 de Junio de 2004. OPS/CDIA).
Ese taller de trabajo generó documento recientemente publicado 11 que
se recomienda sea consultado para la categorización de prioridades en escala de
municipio. En anexo se presentan las matrices que constan de lo mencionado
documento y que deben servir para cuantificar, a partir de los pesos atribuidos a
cada una de las variables, el grado de riesgo, categorizado en alto, mediano y bajo
riesgo. La amplitud de los valores para la inclusión en cada uno de los estratos
deben ser establecidos a partir de un valor medio para la totalidad de los municipios
estudiados.
Tabla2: PRIORIDADES TÉCNICAS con base en la importancia epidemiológica de
las especies de vector y de su vulnerabilidad al control: UN “EJEMPLO”
(incompleto y a revisar) PARA EL AREA ANDINA
ÁREA
(país/regi
ón)
Importancia
epidemiológic
a conocida
T .infestans
Perú
T. dimidiata
Vulnerabilidad
(grado de
domiciliación
Nivel de
control
esperado
Nivel de
prioridad
Alta
eliminación
1
Ecuador
Alta
eliminación
1
T. dimidiata
Perú
Med
eliminación
2
T. maculata
Venezuel
a
Med
manutenció
n casas
libres de
colonias
2
Rh. prolixus
Colombia
Alta
eliminación
1
ESPECIE
Rh. prolixus
Colombia
Alta
Rh. prolixus
Venezuel
a
Alta
Perú
Med o Baja
Rh.
ecuadoriensis
nativa
introducida
manutenció
n casas
libres de
colonias
manutenció
n casas
libres de
colonias
eliminación
2
2
3
250
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
A partir de la estratificación de las áreas según el riesgo, la definición
de prioridades en ámbito de municipio incorpora, además de la importancia
epidemiológica de los vectores y de su vulnerabilidad al control (Tabla 1) la
gradación de riesgo (Tabla 4).
Tabla 3: VARIABLES A CONSIDERAR PARA DETERMINACIÓN DEL RIESGO
SEGÚN NIVELES DE TRANSMISIÓN Y DE CONTROL EN LA DEFINICIÓN DE
PRIORIDADES.
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Y DE CONTROL
CON TRANSMISIÓN ACTIVA
CONOCIDA
(con o sin intervenciones regulares)
VARIABLES DE
INTERÉS
MORBILIDAD
FACTORES DE RIESGO A VALORAR
o
ENTOMOLÓGICAS
o
conocimiento de casos agudos
por demanda espontánea a los
servicios de salud
en encuestas de
seroprevalencia o por distintos
medios de detección activa
(hemoscopia para malaria,
otros)
presencia de condiciones
necesarias para la transmisión
conocimiento
de
vector
domiciliado, con reconocida
capacidad vectorial
vulnerabilidad de las especies de
vector presentes al control
(químico)
especies introducidas (o
estrictamente domiciliadas)
especies nativas
(autóctonas)
o presencia
de
condiciones
favorables a la transmisión
existencia de vectores en el
ambiente
silvestre
con
reconocida
capacidad
invasiva y vectorial
condiciones
ambientales
propicias a la domiciliación
• extra-domiciliares
• domiciliares
(condiciones físicas de
las viviendas)
o
AMBIENTALES
CON TRANSMISIÓN CONTROLADA
(por acciones pasadas) y con riesgo de
restablecimiento de la transmisión
MORBILIDAD
ENTOMOLÓGICAS
conocimiento de casos agudos
(conocidos por cualquier medio o
fuente)
o situación entomológica
especie(s) de vector
presente(s)
dispersión inicial
dispersión actual (se
conocida)
infestación inicial
infestación actual (se
conocida)
o
251
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
AMBIENTALES
o
condiciones ambientales
extra-domiciliares
• distribución espacial de
localidades
• condiciones del
entorno de la vivienda
más o menos
favorecedoras de la
reinfestación
• proximidad geográfica
o “funcional” de áreas
todavia infestadas
domiciliares (condiciones
físicas de las viviendas
DEMOGRÁFICAS
o
movilidad(movimientos
migratorios)
de la población
humana
Tabla 4: MATRIZ PARA LA DEFINICIÓN DE ÁREAS PRIORITÁRIAS DE
INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL Y VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS SEGÚN EL GRADO DE RIESGO Y VULNERABILIDAD AL CONTROL
(en escala de municipio)
MUNICÍPIOS POR
ESTADO,
DEPARTAMENTO O
PROVINCIA
GRADO DE RIESGO
alto
mediano
bajo
VULNERABILIDAD AL
CONTROL
(grado de domiciliación de
los vectores)
especie
introducida
especie
autóctona
NIVEL DE CONTROL ESPERADO
eliminación
del vector
eliminación de
colonias
domiciliadas del
vector
PRIORIDAD
1
La adopción de ese tipo de abordaje para selección de prioridades, es
una estrategia de contenido técnico, que puede contribuir para viabilizar el control
(en amplia escala) de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en el
marco de la “Iniciativa Andina”.
252
2
3
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Estrategias operacionales pueden también ser eventualmente
consideradas, buscando optimizar la cobertura de las acciones de control. En ese
sentido lo que se piensa posible es crear alternativas metodológicas que de algún
modo lleven a la reducción de los costos.
Otra posibilidad seria ampliar la base de operación: i) por la
incorporación de todos los posibles recursos existentes, sobretodo aquellos
localmente disponibles; ii) por la integración de las acciones de control vectorial de la
enfermedad de Chagas a servicios o programas que actúen en el mismo territorio,
y que desarrollen actividades que sean evidentemente integrables; iii) por la
participación interesada de las comunidades, lo que antes de ser conveniente del
punto de vista económico, conviene por la mayor eficacia que el concurso de la
población proporciona
en algunas situaciones, sobretodo en la vigilancia
entomológica, por su carácter continuado y permanente.
Como alternativas metodológicas se podría considerar (tomando por
base dos publicaciones 14,17, que aquí en parte se transcribe):
1. Para el establecimiento de líneas de base, o en encuestas
entomológicas iniciales
Aún que las normas técnicas de empleo consagrado 9,18 recomienden
la pesquisa censal, en algunos casos sería dispensable hacer la búsqueda del
vector casa-a-casa:
a) cuando se dispone de indicaciones de cual es el área infestada
es posible conocer la infestación a través del propio rociado, con
la colecta de ejemplares de los vectores seguidamente a la
aplicación de insecticida. Eso seria especialmente indicado para
áreas con alta dispersión o infestación, para las cuales el
tratamiento integral del área estaría a principio indicado.
b) cuando es sabidamente focal la distribución de los vectores
domiciliados, algunas otras alternativas pueden ser
consideradas:
o la encuesta entomológica inicial puede estar limitada a
localidades
sabidamente
infestadas,
y
ser
progresivamente extendida a localidades limítrofes, una
vez físicamente próximas;
o en grandes localidades apenas parcialmente infestadas,
como es el caso de la periferia de núcleos urbanos
mayores, la encuesta puede empezar por ahí y progresar
hasta que, con un margen de seguridad, ya no sean
encontrados vectores domiciliados
c) cuando no se dispone de ninguna información sobre la
presencia de vectores en el ambiente domiciliar, pero se
conocen las condiciones ambientales más o menos favorables a
la domiciliación, la búsqueda puede ser a principio orientada con
base en eso. Lo mismo vale tanto para un agrupamiento de
casas o una localidad como para el muestreo dirigido a casas
en una localidad. Una vez confirmada la infestación, la pesquisa
253
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
puede ir siendo ampliada; y, una vez haya una alta infestación,
instituido el rociado y adoptada la misma conducta sugerida para
la primera situación. O sea la opción sería un levantamiento no
probabilístico, orientado por el conocimiento de algún modo ya
existente (muestreo por “expertise” y de conveniencia) que
tomaría, secuencialmente en el tiempo, un número cualquier de
localidades supuestamente infestadas. En la medida en que
progrese el levantamiento, y ocurran los eventos, la información
debe ser recolectada, registrada y analizada. Una vez estas
análisis apunten para la evidencia de algún valor diferente de
cero para los índices de dispersión (ID) y, por consecuencia
para los índices de infestación (II), se podrá tomar la decisión de
realizar un levantamiento por muestreo probabilístico.
d) Otra opción sería hacer una conjetura sobre los posibles valores
para los indicadores, mismo que no exista el registro de
informaciones y, a partir de ahí planear un levantamiento por
muestreo probabilístico.
2. En el rociado
La optimización — en el sentido de una relación costo-beneficio más
ventajosa — de las operaciones de control con insecticidas, se puede lograr por el
rociado selectivo, con cobertura parcial de localidades. Para eso hay que tener
absoluta seguridad con respecto a la inexistencia y improbabilidad de que el
vector pueda infestar esas áreas o unidades domiciliares no tratadas.
En el caso de las especies nativas o autóctonas, el indicador para
intervenir se admite ser la presencia de colonias intradomiciliares de esas
especies, o una grande densidad vectorial en el peridomicilio, lo que puede
representar riesgo inminente de colonización de las casas por agotamiento de las
fuentes alimentares peridomiciliares. 1,3.
Hay estudios que proponen el rociado con mayor selectividad todavía, dirigido o
limitado apenas a los sitios ocupados por el vector en la habitación y, en el
ambiente peridomiciliar, solamente a algunos anexos. Esos estudios se basan en
la distribución desigual del vector, que se demonstró estar presente casi que
exclusivamente en los lugares donde hay oferta alimentar.2 Esa propuesta podría
ser ensayada en mayor escala, de una forma controlada para se disponga de una
evaluación absolutamente confiable. De cualquier modo, desde ya, se considera
que ese tipo de tratamiento químico domiciliar, no es admisible en áreas para las
cuales se pretende la completa eliminación del vector.
3. En la evaluación y rutina de las actividades de vigilancia
entomológica
Como en esas situaciones se puede estimar os valores de ID e II, es
perfectamente posible hacer la pesquisa por muestreo casual simple. Para eso se
recomienda seguir lo que se propone en el documento “Guía para Muestreo en
Actividades de Vigilancia y Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas.
Organización Panamericana de la Salud, 2003, 46p. (OPS/DPC/CD/276/03)”
254
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
En síntesis, una “Propuesta de Estrategias de Control Vectorial en los
Países Andinos” debe considerar por un lado la definición de prioridades con base en
una estratificación de las áreas según el riesgo de transmisión; y, por otra parte,
alternativas metodológicas y operacionales que permitan ampliar el alcance de las
acciones.
REFERENCIAS
1. Abad-French, F.; Paucar,c.a.; Carpi C .C.; Cuba-Cuba, C. A.; Aguimar M.V.; Miles
M.A. Biogeography of Triatominae (Hemiptera: Reduvidae) in Ecuador:
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611-620, 2001.
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insecticidal films. Bulletin of Entomological Research 38: 80-81, 1947.
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triatomíneos silvestres no Amazonas: uma nova forma de transmissão da infecção
chagásica? Rev. Soc. Bras. Med. Trop 27: 251-253, 1994.
4. Cuba-Cuba, C.A.; Vargas, F.; Roldan, J.; Ampuero, C. Domestic Rhodnius
ecuadoriensis Infestation in Northern Peru: A Comparative trial of detection
methods during a six-month follow-up. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo: 45(2) 8590. 2003.
5. Dias E., Pellegrino J. Alguns ensaios com o “Gamexanne” no combate aos
transmissores da doença de Chagas. Brasil Médico 62: 185-190, 1948.
6. Guhl, F. Programas en la eliminación de la transmisión de la enfermedad de
Chagas en Colombia. Medicina 22 (53) : 95-103, 2000
7. Guhl, F. Distribución de triatominos en la Amazonía Colombiana y su papel en la
transmisión de Tripanosoma cruzi. In: Proceedings of the Internacional Workshop
on Chagas Disease. Surveillance in the Amazon Region. Palmarí, Brasil. 2002
8. Romaña C., Abalos J.W. Acción del “Gamexanne” sobre los triatomídeos. Control
domiciliario. Anales del Instituto de Medicina Regional. Tucuman 2: 95-106, 1948.
9. Organización Panamericana de la Salud. Informe de um Grupo de Estudio Sobre
Estrategias de Control de la Enfermedad de Chagas. Washington: PAHO, 1984,
58p.: il
10.Organización Panamericana de la Salud. I Evaluación Internacional de la
Situación Epidemiológica de la Enfermedad de Chagas en Panamá y Plan de
Trabajo para el Control de Rhodnius pallescens. Panamá, Panamá. 2004, 33p. il.
11.Organización Panamericana de la Salud. Definición de variables y Criterios de
Riego para la Caracterización Epidemiológica e Identificación de Áreas Prioritarias
en el Control y Vigilancia de la Transmisión Vectorial de la Enfermedad de
Chagas. Reunión Técnica Guyaquil, Ecuador (OPS/DPC/CD/302/04), 2004.
255
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
12.Silveira A. C.. Current situation with the control of vector-borne Chagas’ disease
transmission in the Americas/Situação do controle da transmissão vetorial da
doença de Chagas nas Américas. In: Atlas of Chagas’ disease vectors in the
Americas. Rio de Janeiro, FIOCRUZ Editorial, vol. III, p. 1161-1181, 1999.
13.Silveira A. C.. Profilaxia. In: Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. 2. ed. Rio
de Janeiro, Guanabara-KOOGAN, p. 75-87, 1999.
14.Silveira, A. C., SANCHES O. Guía para Muestreo en Actividades de Vigilancia y
Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas. Organización Panamericana de la
Salud, 2003, 46p. (OPS/DPC/CD/276/03)
15.Silveira, A. C. Modelos factibles de vigilancia en el control de la enfermedad de
Chagas. Rev. Patol. Trop. 32(2): 175-184, 2003.
16.Silveira, A. C. Enfoque de riesgo en actividades de control de triatominos. Rev.
Patol. Trop. 33(2): 193-206, 2004.
17.Silveira, A.C. Modelos de Intervención antivectorial sobre triatominos para optimizar
el aumento de cobertura. Rev. Patol. Trop. 32(2): 185-191, 2003.
18.World Health Organization. Control of Chagas Disease. (WHO Technical Report
Series 905). 200
256
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
ANEXOS
MATRIZ PARA LA DETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DE
TRANSMISIÓN VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR
MUNICÍPIO (u otra unidad política o epidemiológica menor a estado,
departamento o provincia) SEGÚN VARIABLES DE RIESGO, EN ÁREAS CON
TRANSMISIÓN CONOCIDA (sin intervenciones regulares)
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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
MATRIZ PARA LA DETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DEL
REESTABLECIMIENTO DE LA TRANSMISIÓN VECTORIAL DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS POR MUNICÍPIO (u otra unidad política o
epidemiológica menor a estado, departamento o provincia) SEGÚN
VARIABLES DE RIESGO, EN ÁREAS CON TRANSMISIÓN CONTROLADA
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258
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Sistemas de Información Geográfica y Sensores Remotos como
Herramientas en los Programas de Control Vectorial de la
Enfermedad de Chagas
David E Gorla, Ximena Porcasi, Silvia S Catalá.
Centro Regional de Investigaciones Científicas y Transferencia Tecnológica CRILAR. Anillaco (La Rioja) - Argentina. [email protected]
La colecta, almacenamiento y análisis de la información de datos de terreno
constituyen un instrumento fundamental para la evaluación de las actividades del
programa de control vectores de la enfermedad de Chagas y orientar los esfuerzos
de los equipos de trabajo en terreno. Dado que el control de vectores de esta
enfermedad es un proceso largo (debido a la necesariamente prolongada fase de
vigilancia), la adopción de un formato normalizado para la colecta, almacenamiento y
análisis de los datos es importante, de modo que sea posible realizar comparaciones
a lo largo de todo el período en que el programa esté en actividad, usualmente
durante varios años. Los Programas de Control Vectorial más antiguos del
continente iniciaron sus actividades hace más de 40 años, pero son muy pocos los
que mantienen registros utilizables anteriores a 1980. Los Programas de Control
Vectorial que iniciaron más recientemente sus actividades tienen la oportunidad de
utilizar las nuevas tecnologías informáticas vinculadas con el desarrollo de sistemas
de información geográfica, la disponibilidad de información provista por sensores
remotos a bordo de satélites de observación de la Tierra y los recientes avances en
los métodos de epidemiología espacial.
En este trabajo, presentamos una revisión acerca de la utilización de datos provistos
por satélites para el estudio de diferentes aspectos de la distribución geográfica de
especies de Triatominae, acerca del uso de sistemas de información geográfica para
almacenar y analizar datos colectados en terreno y acerca del uso de nuevos
enfoques analíticos que pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las actividades de
control vectorial en el terreno.
Sensores remotos
Los invertebrados vectores de enfermedades son afectados por variables
ambientales que pueden ser estudiadas usando información de sensores a bordo de
satélites de observación de la Tierra. Tales sensores miden la energía
electromagnética reflejada o emitida por la superficie terrestre. Las mediciones
pueden ser usadas para estimar un cierto número de variables meteorológicas y de
cobertura del terreno. Entre tales variables, aquellas relacionadas con el clima
(especialmente temperatura, humedad y precipitación) y mediciones sobre cobertura
vegetal, son las más ampliamente usadas. Dependiendo de las características del
sensor, la imagen puede tener mayor o menor resolución espacial (el tamaño del
pixel de la imagen puede variar desde un kilómetro hasta un metro), o resolución
espectral (número de canales en que la energía electromagnética recibida por el
sensor es discriminada). Mayores resoluciones espaciales y espectrales hacen
posible una mejor discriminación de detalles sobre las propiedades de la superficie
terrestre. Las resoluciones espacial y espectral, junto con la resolución temporal
(frecuencia con la que una plataforma satelital pasa sobre un mismo punto de la
superficie terrestre; está determinada por la órbita del satélite y puede variar entre 2
259
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
veces diarias a 2 veces por mes), definen las principales características de las
imágenes satelitales disponibles (Hay, 2000).
La elevada resolución espacial de imágenes Landsat (tamaño de pixel de 30
metros), Spot (10 metros) y más recientemente Ikonos (hasta 1 metro) y
relativamente buena resolución espectral (2 a 8 canales) son ideales para análisis
locales y el diseño de actividades de control. La resolución temporal de estos
productos (16 a 26 días) reduce su valor cuando el problema bajo estudio tiene una
tasa de cambio en el orden de días más que en el de semanas, y/o el interés está
centrado sobre el monitoreo de la estacionalidad de los ambientes que influyen
sobre variables vinculadas con la transmisión de la enfermedad. Frecuentemente, la
cobertura de nubes interfiere con el uso de imágenes producidas por los más
frecuentemente usados sensores pasivos (como Landsat y Spot), una situación
comúnmente encontrada en áreas tropicales, con elevada cobertura de nubes (Hay
2000). La interferencia de nubes puede ser resuelta usando sensores activos
(basados en tecnología de radar). Además de las mencionadas cuestiones
relacionadas con la temporalidad, las imágenes de alta resolución espacial no son
necesariamente siempre convenientes para estudios a gran escala espacial
(regional o continental) debido a que la enorme cantidad de datos impone una
innecesaria complejidad para su análisis.
Los datos registrados por sensores remotos permiten la estimación de variables
meteorológicas. Esto es particularmente importante en áreas donde las grillas de
estaciones meteorológicas no existen o no tienen la necesaria densidad (Green &
Hay, 2003). Algoritmos que usan combinaciones de bandas de imágenes satelitales
pueden usarse para estimar temperatura de superficie o del aire, déficit de presión
de vapor, precipitación, etc. (Goetz et al., 2000). Estas variables son relevantes para
el análisis de casi cualquier enfermedad transmitida por vectores. Desde 2000,
imágenes procesadas de MODIS (Moderate-Resolution Imaging Spectroradiometer)
fueron puestas a disposición de usuarios en el dominio público
(http://edcdaac.usgs.gov/main.asp). De particular interés para aplicaciones
epidemiológicas son las estimaciones de temperatura de superficie con resolución
espacial de 1000 metros (especialmente las imágenes compuestas de 8 días, que
minimizan el efecto de la cobertura de nubes, Holben (1986)) y las imágenes
compuestas de 16 días del NDVI (normalised difference vegetation index) con
resolución de 250 metros.
Con la posibilidad de analizar series temporales relativamente largas de imágenes
satelitales (series que cubren unos 20 años), es posible producir una caracterización
detallada de áreas a través de la extracción de estadísticos de series temporales
para producir perfiles ambientales que contienen toda la información relevante de la
serie por ejemplo análisis de series temporales de Fourier (Rogers, 2000). La amplia
cobertura geográfica y la posibilidad de realizar estudios retrospectivos para analizar
datos históricos sobre la abundancia de vectores, habitats y epidemiología de la
enfermedad dan a la tecnología del sensoramiento remoto un enorme potencial para
desarrollar modelos de los diferentes componentes de la epidemiología de
enfermedades transmitidas por vectores. Esta posibilidad de modelación abre varias
alternativas para la construcción de sistemas de vigilancia epidemiológica integrando
datos de campo con datos registrados por sensores remotos.
El uso de la información espectral contenida en una imagen satelital permite la
identificación de propiedades de la superficie terrestre a través de un proceso de
260
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
clasificación. La teoría de la clasificación de imágenes está asociada a las
propiedades de la reflectancia y/o emisión de la energía. Una imagen satelital es una
matriz numérica, donde cada celda ("pixel") contiene el valor de la energía recibida
por el sensor a bordo de la plataforma satelital. Diferentes bandas de una imagen
satelital representan la energía recibida por los sensores, calibrados para medir la
energía en diferentes rangos de longitudes de onda del espectro electromagnético.
Cada objeto de la superficie terrestre refleja la energía solar de un modo particular,
que puede ser descripto a través de los valores de energía registrados en cada
banda de la imagen. El conjunto de valores de energía reflejados por un objeto en
diferentes bandas se conoce como firma espectral del objeto. Esta firma espectral
puede ser usada para identificar diferentes objetos de la superficie terrestre a través
de la clasificación de la imagen. El nivel de detalle de la clasificación dependerá de
la resolución espacial y espectral de la imagen. Usando imágenes de alta resolución
(Landsat o Spot) es posible identificar diferentes usos de la tierra, comunidades
vegetales, etc. Usando imágenes de baja resolución es posible medir la actividad de
la vegetación e identificar usos de la tierra en áreas amplias.
El procedimiento básico de uso de la información de imágenes satelitales en el
contexto de la epidemiología de enfermedades transmitidas por vectores incluye: a)
construir mapas con la distribución del vector y de casos de la enfermedad, b) usar
datos registrados por sensores remotos para caracterizar la distribución de
características bióticas y abióticas que pueden influenciar la distribución de vectores
y casos, c) seleccionar las variables registradas por sensores remotos que se
muestran más fuertemente asociadas con la distribución del vector y/o casos y d)
proyectar la distribución de las variables identificadas a otras áreas para realizar
predicciones acerca de la distribución geográfica del vector y/o del riesgo de
transmisión de la enfermedad sobre áreas aún no relevadas por estudios de terreno.
Para el caso de los vectores de la enfermedad de Chagas la utilización de datos
registrados por sensores remotos permitió el estudio, análisis y actualización de la
distribución geográfica de especies de Triatominae. Aquellas con mayor importancia
epidemiológica, objeto de actividades de control por varias décadas, tienen por ello
una bien conocida distribución geográfica (por ejemplo Triatoma infestans, Rhodnius
prolixus, Panstrongylus megistus, T. dimidiata). Sobre otras especies, que
adquirieron mayor relevancia epidemiológica luego del comienzo de iniciativas
continentales para el control de la enfermedad de Chagas, existe menos
información. En uno de los primeros trabajos sobre el análisis de la distribución
geográfica de Triatominae usando sensores remotos, se mostró que variables
ambientales resultan buenos indicadores la distribución geográfica de especies de
Triatominae, incluso aquellas fuertemente domiciliadas como T. infestans (Gorla,
2002a). Gorla (2002b) mostró que la variabilidad contenida en los 3 primeros
componentes principales de una serie temporal de NDVI calculados a partir de
imágenes AVHRR (Advanced Very High Resolution Radiometer) resultan un buen
indicador de la distribución geográfica de T. brasiliensis en el nordeste de Brasil, en
tanto que Costa et al. (2002) mostraron que la distribución geográfica de 4
poblaciones de T. brasiliensis puede ser descripta usando datos sobre temperatura y
precipitación a través de la modelación de nicho ecológico (Peterson, 2001).
261
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
La distribución geográfica poco conocida
de especies como T. pseudomaculata y T.
arthurneivai
pudo
ser
actualizada
utilizando un análisis discriminante lineal
para estudiar la ocurrencia de ambas
especies, usando como caracterización
ambiental un conjunto de variables
ambientales derivadas de una serie
temporal (1981- 2000) de imágenes
mensuales producidas por el AVHRR a
bordo de satélites de la serie NOAA
(National Oceanic and Atmospheric
Administration) procesadas con análisis de
Fourier (Carbajal de la Fuente et al., 2005).
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En este análisis, los autores encuentran
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que un modelo conteniendo 9 variables
ambientales (temperatura de superficie, temperatura del aire, índice de vegetación,
déficit de presión de vapor y radiación infraroja media) permite describir con un
98.1% de acierto la ocurrencia de sitios de hallazgo de T. pseudomaculata (Fig. 1A),
en tanto que otro conjunto de 7 variables ambientales similares a las mencionadas
permite describir con un 99.3% de acierto la ocurrencia de sitios de hallazgo de T.
arthurneivai (Fig. 1B). Un hallazgo interesante es
que el valor máximo mensual de la temperatura de
superficie está positivamente relacionado con la
presencia de T. arthurneivai pero está
negativamente relacionado con la presencia de T.
pseudomaculata.
El
estudio
actualiza
la
distribución geográfica de estas especies,
corrigiendo algún sesgo que pudo efectuarse en el
pasado debido a la similitud morfológica y
cromática existente entre ellas.
En un enfoque de trabajo similar, Caro Riaño et al
(en
preparación)
muestran
que
perfiles
ambientales construidos en base a variables
ambientales derivadas de una serie temporal
(1981-2000) de imágenes satelitales mensuales
procesadas con análisis de Fourier (resolución
espacial de 8x8 kms) sugiere que no existe una
variación continua del ambiente donde se
distribuyen Rhodnius pallescens, R. colombiensis
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y R. ecuadoriensis, lo que no converge con la
propuesta de un clino de especies R. pallescens & '
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colombiensis - ecuadoriensis, propuesta por
( )
Schofield & Dujardin (1999). El modelo
discriminante clasifica correctamente el 98.8% de los sitios de ocurrencia de cada
especie, sobre la base de 7 variables relacionadas con la temperatura de superficie
del aire y de superficie, el déficit de presión de vapor y el índice de vegetación (Fig.
2). En el mismo análisis, incluyendo la distribución geográfica de especies de palmas
asociadas con las 3 especies de Rhodnius estudiadas (Atalea, Elais, Oenocarpus,
Phytelephas), los autores mostraron que el área de distribución geográfica predicha
para pallescens y colombiensis está mejor asociada con palmas de los géneros
262
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Atalea y Oenocarpus, en tanto que ecuadoriensis está mejor asociada con palmas
de los géneros Oenocarpus y Phytelephas.
Ocasionalmente, la transmisión de enfermedades transmitidas por vectores está
asociada con cambios en la cobertura del terreno, particularmente con la
deforestación. Teniendo la capacidad de realizar un seguimiento temporal sobre
cambios en la cobertura del terreno, los datos registrados por sensores remotos
pueden ser usados para evaluar los cambios en la cobertura y en el uso del terreno.
La Amazonia es un área muy grande, biológicamente compleja y sujeta a rápidos
cambios en el uso del terreno, mostrando una tasa anual de deforestación de
alrededor de 2 millones de hectáreas. Los datos satelitales muestran que la mitad de
la deforestación parece estar causada por pequeños clareos de 15-100 hectáreas,
como consecuencia de la actividad de pequeños granjeros que inmigraron de otras
regiones. El censo realizado en Brasil en 1999 muestra que existen unos 12.1
millones de habitantes en la región amazónica brasileña, con una infraestructura
subdesarrollada y con acceso muy limitado a la mayoría de los sitios (INPE, 2000;
Cardille & Foley, 2003).
Fuera de la región amazónica, la mayor parte de la transmisión de Chagas en Latino
América depende de las poblaciones domésticas de los vectores, que viven en las
grietas de las paredes y techos, emergiendo durante la noche para alimentarse de
los habitantes de las viviendas. Este escenario epidemiológico es diferente en la
región Amazónica, donde se identificaron una variedad de otros patrones de
transmisión. R. brethesi vuela desde palmeras de piassaba (Leopoldinia piassaba)
para atacar a quienes cosechan en el terreno la fibra de la palma; R. pictipes vuela
hacia dentro de las viviendas (aparentemente atraído por la luz) y es frecuentemente
triturado en las procesadoras de jugo de açaí (una especie de palma). Casi el 50%
de los casos agudos de Chagas registrados en la región Amazónica parece haber
ocurrido como microepidemias entre familias que consumieron jugo de açaí
contaminado. P. geniculatus se encuentra colonizando habitats peridomésticos; en la
región de Marajó se alimenta sobre cerdos, pero suele alimentarse sobre humanos
causando lesiones severas (Valente et al 1999). R. robustus, de quien se pensaba
era una especie de palmeras de sabanas, mostró involucrar al menos 4 diferentes
genotipos en la región Amazónica, de las que se conoce el comportamiento de sólo
una de ellas.
Los sistemas existentes de vigilancia y control basados en la presencia/ausencia de
triatominos domésticos en viviendas rurales resultan inapropiados para la región
Amazónica, debido a la complejidad de los ciclos de transmisión y la dificultad para
acceder a la mayoría de las comunidades amazónicas. La detección de casos
probablemente sea para esta región una opción más adecuada. La planificación del
uso del terreno aún no permite identificar claramente factores de riesgo para la
enfermedad de Chagas. Aún no se conocen los factores que disparan la invasión de
domicilios por triatominos, aunque para algunas especies esto parece depender de
cambios en el uso de la tierra que causan mortalidad en los hospedadores,
promoviendo la dispersión por vuelo de los vectores, en busca de nueva fuente de
alimento. La pérdida de biodiversidad lleva a un incremento de transmisión de la
enfermedad de Chagas en áreas recientemente colonizadas para la explotación
ganadera en varias áreas de la Amazonía. Esto se debe a que en los clareos para
establecer pasturas, usualmente permanecen palmeras aisladas para proveer
sombra al ganado. Estas palmeras representan refugios para varias especies de
vertebrados, que a su vez son hospedadores para especies de Rhodnius. De este
263
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
modo, un paisaje de pasturas con palmeras lleva a una concentración de Rhodnius,
que eventualmente volarán a nuevas viviendas humanas, luego de que comienza el
ciclo de explotación ganadera. Este escenario complejo y de enorme extensión es
un desafío y una oportunidad para sistemas de vigilancia usando datos de sensores
remotos para estudiar los patrones de uso de la tierra y estimar la distribución de
especies de palmeras a las que diferentes especies de Rhodnius están asociadas,
para detectar y predecir áreas sujetas a cambios en la cobertura del terreno, como
parte del proceso de colonización del Amazonas y su eventual asociación con la
ocurrencia de casos de Chagas.
Sistemas de Información Geográfica (SIG)
Un SIG es una herramienta informática que permite ingresar, almacenar, recuperar,
administrar, analizar y representar datos que tienen atributos espaciales asociados.
Estas propiedades ofrecen una base importante para examinar diferentes aspectos
epidemiológicos sobre la enfermedad de Chagas. Un SIG puede ser usado para
localizar sitios de ocurrencia de vectores y casos de Chagas y establecer relaciones
espacio - temporales entre vectores y casos con variables ambientales. La
necesidad de integrar datos epidemiológicos derivados de diferentes fuentes impulsó
el desarrollo de SIGs y herramientas para realizar análisis espacial que superaran la
dificultad de utilizar pruebas estadísticas paramétricas tradicionales que violaban
uno de sus supuestos básicos, referidos a la independencia de las observaciones. El
análisis de datos usando SIGs avanzó recientemente sobre 3 áreas particulares: a)
detección de agrupamiento espacial y/o temporal de casos, b) estimación de niveles
de exposición de riesgo con métodos geoestadísticos y c) análisis de factores de
riesgo usando modelos bayesianos y modelos mixtos lineales generalizados (Ostfeld
et al., 2005). Un buen ejemplo reciente de un análisis epidemiológico espaciotemporal sobre la reinfestación de estructuras domésticas y peridomésticas en una
localidad en la región chaqueña argentina muestra la forma en que la reinfestación
(especialmente de estructuras peridomésticas) progresa a lo largo de 5 años, luego
de la aplicación de insecticida durante actividades de vigilancia basadas en la
comunidad que no alcanzan a eliminar la infestación residual de los múltiples
ecotopos usados por T. infestans (Cécere et al., 2004).
A modo de ilustración sobre el uso de un SIG
en actividades de control de vectores de la
enfermedad de Chagas actualmente en
desarrollo en Argentina, se describe aquí el
desarrollo de un SIG basado en actividades
del Programa de Control de Chagas de la
Provincia de La Rioja (PCLR).
Aún cuando mucho se avanzó en el control
de T. infestans, la eliminación de la
infestación domiciliaria en la región endémica
Argentina es un objetivo pendiente. En
particular, luego de la última crisis económica
de 2001, las actividades de control vectorial
prácticamente fueron paralizadas. Como ya
fuera observado en numerosos estudios, la
disminución de acciones de control
promueve la reinfestación de viviendas en $
* (
+, )
!
+
.
/
&
$
0
264
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
grandes áreas de la región endémica. Las viviendas ubicadas en el área rural
dispersa de la región chaqueña de Argentina (Fig. 3) son particularmente
vulnerables a la reinfestación, debido a la resiliencia de las poblaciones
peridomésticas de T. infestans (Gurtler et al 1994). La estructura del hábitat
peridomiciliario permite la existencia de poblaciones muy abundantes de T.
infestans, especialmente en gallineros y corrales de cabra. La elevada abundancia
del vector en tales ecotopos, sumada a la elevada parasitemia que los perros
mantienen, constituye una combinación de alto riesgo para la transmisión de la
enfermedad (Gurtler et al., 1991, 1993). El control de las poblaciones peridomésticas
de T. infestans con los insecticidas piretroides regularmente usados por los
programas de control tiene una eficiencia baja, debido a uno o varios factores: a) la
complejidad estructural (por ejemplo de los corrales de cabra), impide que el
insecticida penetre hasta los lugares donde los insectos se refugian, b) la calidad del
sustrato (especialmente cuando es madera u otra superficie porosa) disminuye
fuertemente la capacidad residual del insecticida, c) la acción de los rayos UV
desnaturaliza la molécula insecticida, d) las elevadas temperaturas disminuyen la
acción del insecticida, e) la superficie total ocupada por las estructuras
peridomésticas hace difícil una completa cobertura (corrales de cabras, vacas y
porcinos, gallineros, depósitos, etc), al tiempo que incrementa la cantidad de dosis
necesarias (Gurtler et al., 2004).
En la región sudeste de la provincia de La Rioja, en el Departamento San Martín, la
infestación de viviendas es especialmente elevada donde la población rural está
dispersa, en un área que abarca unos 5800 km2. De acuerdo al último Censo de
Población 2001 de Argentina (INDEC, 2001), viven en el Departamento 4921
habitantes, el 49% de ellos en localidades menores a 200 habitantes, donde la
infestación de viviendas por T. infestans es un problema no resuelto. Existen en la
región unas 550 viviendas en el área rural
dispersa. En colaboración con el PCLR, se
inició la construcción de un Sistema de
Información Geográfica que el Programa
Provincial utiliza para almacenar la
información colectada en campo y evaluar
su desempeño. Hacia fines de 2003 el
PCLR inició un programa masivo de
rociado de viviendas en el Departamento
San Martín (el anterior rociado masivo de
las viviendas se había realizado a
mediados de la década de 1980). Existe en
el Departamento sólo una localidad con
más de 200 habitantes (Ulapes) y
12
$
alrededor de 170 "puestos", cada uno con
. / 0 .
34
hasta 29 viviendas. En el análisis que se
&54
presenta, se excluyen los habitantes y
viviendas de Ulapes.
En la evaluación inicial, el 48% de las viviendas del Departamento resultaron
positivas para la infestación domiciliaria y/o peridomiciliaria por T. infestans (Fig. 4).
El PCLR realizó el rociado de todas las unidades domiciliarias (intra y peridomicilios)
entre Febrero y Junio de 2004. Entre Noviembre 2004 y Febrero 2005 se realizaron
evaluaciones sobre la infestación de estructuras peridomésticas. Las evaluaciones
265
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
post-rociado mostraron que el 28% de
los peridomicilios contenían T. infestans
vivos, en diferentes estados de
desarrollo (adultos y/o ninfas). En
paralelo con las actividades de terreno,
se inició la construcción de un sistema
de información geográfica con la
ubicación de las pequeñas localidades
(conocidas como "puestos" o "parajes").
El protocolo del programa Nacional de
Chagas de Argentina para la colecta,
análisis y comunicación de datos
entomológicos utiliza a la localidad
como unidad operativa de análisis.
Desafortunadamente, la definición de
localidad es en muchos casos ambigua
y frecuentemente existen sitios con unas
pocas
viviendas,
que
no
son
considerados localidades. En las
regiones con población rural muy
dispersa donde no se pueden identificar
claramente localidades, los datos se
analizan e informan al nivel de
departamento. La superficie de estos
departamentos puede ser relativamente
grande y no siempre las actividades
6
$
!!
7
&
4 189&
anuales cubren todas las viviendas.
4 :;9&
% 4 "9# 7
&
Cuando la cantidad de viviendas
4 %89&
* 4 1%9&
visitadas por efectores de Chagas es
1 4 :9
pequeña en relación al total del
departamento, surgen problemas de inferencia estadística, ya que tanto el tamaño
de la muestra como la distribución de las unidades muestreadas pueden no ser
adecuadas para hacer una estimación de los parámetros de interés. Un segundo
problema derivado de la situación es la pérdida del conocimiento de la
heterogeneidad espacial en los valores de los indicadores, que impide la calificación
de riesgo de las áreas para la asignación de recursos por parte del programa de
control. Con el objeto de ensayar soluciones para el caso de La Rioja, la ubicación
de los puestos existentes en el Departamento San Martín se incorporó a la base de
datos espacial, tanto a través del registro en terreno usando un navegador satelital
(GPS) como de la información cartográfica existente en la Dirección de Estadísticas
y Censo de la Provincia de La Rioja. Se construyó una base de datos con número de
viviendas, habitantes por franja etaria 0-4, 5-9 y 10-14 años (relevantes desde el
punto de vista de la epidemiología de la enfermedad de Chagas y las posibilidades
de un tratamiento parasitológico exitoso), número de corrales de cabra por unidad
domiciliaria, etc. La información demográfica colectada en terreno fue
complementada con la registrada por la Dirección de Estadísticas y Censos (la
información estaba registrada en planillas de papel y hubo que cargar manualmente
todos los datos a la base de datos digital). La base completa de "puestos" incluye
142 localizaciones, con 533 viviendas y 2718 habitantes (Fig. 4).
El SIG construído (SIG-Chagas-LR) contiene la información espacial que define la
ubicación (latitud y longitud) de los "puestos", de postas sanitarias y escuelas,
266
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
vinculada con información demográfica de cada "puesto" (número de viviendas,
número de habitantes por franja etaria, etc.) y con información colectada por el
PCLR (viviendas infestadas antes y después del rociado en intra y/o peridomicilio,
seropositividad, niños en tratamiento, etc.), de acuerdo a los protocolos de colecta
de datos del INCOSUR.
Analizando la información sobre infestación de viviendas antes del rociado, se
encontró que la infestación no estaba distribuída en forma aleatoria en el
Departamento San Martín, sino que había una agrupación de "puestos" con mayor
infestación hacia el suroeste y una menor infestación hacia el noreste (67.1% y
18.7% de viviendas infestadas, con n=70 y 64 viviendas, respectivamente). Este
análisis fue realizado usando un método de estadística espacial y espacio-temporal
(SaTScan, Kulldorf 1997; Kulldorf et al 2004), que evalúa la presencia de
agrupamientos (= clusters) significativos, usando como variables de control el
número de viviendas en cada "puesto" (para no identificar como agrupamiento a las
viviendas infestadas ubicadas en puestos más poblados) (Fig. 5A).
Analizando la información sobre
infestación de viviendas después del
rociado, se encontró que los "puestos"
ubicados al suroeste tenían una
infestación peridomiciliaria de 42.4%
(sobre 144 viviendas), en tanto que los
"puestos" ubicados al este tenían una
infestación
peridomiciliaria
postrociado en el 15.9% de las viviendas
(sobre un total de 189) (Fig. 5B).
Agregando la información de la
infestación
domiciliaria
antes
y
:<
$
2
después del rociado, se puede analizar
$ 0$
la manera en que se modificó la
&
situación epidemiológica. De los 90
3 ==& =#5 &> = #
puestos que estaban infestados antes
del rociado, el 64.4% permaneció infestado después del rociado. De los 25 puestos
que no estaban infestados antes del rociado, el 44% permaneció no infestado, pero
el 56% mostró estar infestado. En la Fig. 6 se muestra la distribución de situaciones
por puesto. A semejanza de lo observado en los análisis anteriormente
mencionados, se observa una muy alta persistencia de la infestación peridomiciliaria
después del rociado en la región suroeste y una positivización de puestos negativos
antes del rociado hacia el norte del Departamento San Martín.
Esta información sirvió para llamar la atención sobre la necesidad de reforzar las
actividades de vigilancia epidemiológica en la región donde la infestación permanece
elevada. Luego del análisis de los datos mencionados, el Programa de Chagas de
La Rioja realizó las actividades de control químico para remediar los problemas
mencionados. Está en proceso el análisis de la información demográfica,
socioeconómica y ambiental para comparar la situación de las poblaciones humanas
en las dos regiones y evaluar las causas por las que persiste la situación de alta
presión de reinfestación hacia la zona suroeste del Departamento.
267
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
En la región de estudio se realizó serología a 104 niños de 0-4 años, 164 de 5-9
años y 162 de 10-14 años. La serología mostró una positividad para Trypanosoma
cruzi (confirmada según normas) de 8.5%, 7.9% y 16.7%, respectivamente. Estos
datos muestran que la transmisión vectorial está activa y es muy elevada en la zona.
Un análisis espacial de la localización de los seropositivos menores de 15 años
mostró que no existe agrupamiento de casos seropositivos confirmados para
Chagas, ni una relación de la localización de los casos seropositivos con la distancia
a escuelas rurales.
El análisis realizado muestra que la persistencia de la infestación de las unidades
domiciliarias es un proceso difícil de revertir, aún cuando el tratamiento químico sea
realizado por personal con alta capacitación técnica, como ya fuera mostrado en
otros estudios (Gurtler et al., 2004). El análisis descripto, que permite analizar
diferentes procesos que ocurren a la escala de un Departamento provincial (5800
km2) sólo fue posible a través métodos de estadística espacial que requieren de la
localización geográfica de los datos de terreno, resaltando la importancia de
almacenar la información en una base de datos espaciales, no sólo para su
visualización, sino para el análisis de los datos allí contenidos.
Agradecimientos
Los autores agradecen el apoyo de la red ECLAT, del proyecto CDIA, de la
Comisión Nacional de Actividades Espaciales (CONAE) y del Consejo Nacional de
Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de Argentina. Agradecemos a AL
Carbajal de la Fuente y H Caro Riaño la provisión de datos aún no publicados, que
forman parte de artículos en preparación. Muchas de las ideas transmitidas en este
trabajo surgieron luego de fructíferas discusiones con CJ Schofield, coordinador de
ECLAT.
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270
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Chagas en la Amazonía brasileña
Ângela C. V. Junqueira, Pedro Viñas Albajar, José Rodrigues Coura
Introducción
La infección chagásica de la Amazonía brasileña siempre fue considerada como una
enzootia de animales silvestres. Desde que Carlos Chagas confirmó como
Trypanosoma cruzi varios parásitos de macacos de la especie Saimiri sciureus (en
aquella época llamados Chrysotrix sciureus), aislados por Aben-Athar en el estado
de Pará (Chagas 1924), numerosos reservorios silvestres de T. cruzi o “T.cruzi-like”
han sido descritos en la región amazónica, entre ellos marsupiales, murciélagos,
roedores, edentados, carnívoros y primates (Coura et al. 2002a –Cuadro 1–). De
otro lado, en esta zona se han encontrado al menos 16 especies de triatomineos
silvestres, diez de ellos infectados con T. cruzi (Cuadro 2).
A partir de la descripción de Shaw et al. (1969) de los cuatro primeros casos agudos
de la enfermedad de Chagas en Belém do Pará, se han identificado varios casos
más de la enfermedad en humanos en la región amazónica, en brotes pequeños o
en casos aislados y agudos de la infección, posiblemente por transmisión oral
(Silveira et al. 1979, França et al. 1980, Dorea 1981, Silva et al. 1985, Barata et al.
1988, Rodrigues et al. 1988, Crescente et al. 1992, Velente et al. 1994, 1999, 2000,
Pinto et al. 2001). Algunos estudios serológicos (Camargo 1984, Coura et al. 1995a,
b, 1999, 2002b) así como la búsqueda activa de casos con cardiopatía crónica,
confirmados serológicamente o por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
han demostrado la presencia de la infección chagásica crónica y de la propia
enfermedad de Chagas, caracterizada por exámenes electrocardiográficos (Coura,
et al. 1995a, b, 2002b). En el área del medio y alto río Negro, estado del Amazonas,
se han descubierto incluso casos fatales por cardiopatía chagásica crónica (Albajar
et al. 2003).
Se encuentra en discusión si la infección chagásica de la Amazonía brasileña es una
enzootia de animales silvestres con enfermedad de Chagas humana ocasional, tal
como proponen Pessoa y Martins (1974), si ya es una enfermedad endémica, como
abogan Frahua Neto et al. (1995), o si se trata de una antropozoonosis (es decir,
una infección o enfermedad que se mantiene en la naturaleza a través de los
animales, y es transmitida al hombre) emergente en la región, como afirman Coura
et al. (2002a).
Reservorios de T. cruzi
Los reservorios de T. cruzi conocidos en la Amazonía brasileña corresponden a
mamíferos pertenecientes a los órdenes Marsupialia, Chiroptera (T. cruzi y “T. cruzilike”), Rodentia, Edentata, Carnivora y Primates, relacionados en el Cuadro 1 (Coura
et al. 2002a). Entre los Marsupia, se han encontrado seis especies infectadas con T.
cruzi –Caluromys spp., Didelphis marsupialis, Marmosa cinérea, Metachirus
nudicaudatus, Monodelphis brevicaudata y Philander opossum– (Deane 1958, 1961,
1964a, b, 1967, Deane & Jansen 1939, Rodrigues & Mello 1942, Lainson et al. 1979,
271
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Miles et al. 1981, Povoa et al. 1984). Del orden Chiroptera, 11 especies son
portadoras de T. cruzi o “T. cruzi-like”: Carollia perspicillata, Choeroniscus minor,
Glossophaga soricina, Lonchophylla mordax, Mycronycteris megalotis, Molossus
major, M.alter, Phyllostomus hastatus, P.alongatus, Noctilio labialis y Saccopterix
bilineata (Dias et al. 1942, Deane 1961, 1964a, b). Por su parte, nueve especies de
Rodentia son reservorios del parásito: Agouti paca, Coendou spp., Dasyprocta spp.,
Echymys chrysurus, Nectomys squamipes, Oryzomys capito, Proechimys
guayannsensis, Rattus rattus y Sciurus spp. (Deane 1960, 1961, Lainson et al. 1979,
Miles et al. 1981, Povoa 1984). Igualmente, tres especies de Edentata –Cyclopes
didactylus, Dasypus novemcinctus, Tamandua tetradactyla– son portadoras de
T.cruzi (Deane 1961, 1964a, b, Rodrigues & Melo 1942, Laison et al. 1979, Miles et
al. 1981); en la región también se han identificado dos especies de Carnivora con
T.cruzi –Nasua nasua y Tayra barbara– (Ferreira & Deane 1938, Rodrigues & Mello
1942, Deane 1961, 1964, Laison et al. 1979, Miles et al. 1981) y dos especies de
Primates –Saguinus mida niger y Saimiri sciureus–, (Chagas 1924, Deane 1964 a, b,
Miles et al. 1981) han sido descritas como portadoras. Otras especies de animales
silvestres infectados con T. cruzi han sido identificadas por hemoscopia, serología,
xenodiagnóstico, hemocultivo o por PCR en el trabajo que adelanta uno de los
autores (ACVJ) en la región del río Negro, estado del Amazonas (datos sin publicar).
Cuadro 1 – Mamíferos encontrados infectados con Trypanosoma cruzi en la
Amazonía brasileña.
__________________________________________________________________
Orden
Especies
__________________________________________________________________
Marsupialia
(Didelphiomorphia)
Caluromys spp.
Didelphis marsupialis
Marmosa cinevea
Metachirus nudicaudatus
Monodelphis brevicaudata
Philander opossum
Chiroptera
(T. cruzi o “T. cruzi-like”)
Carollia perspicillata
Choeroniscus minor
Glossophaga soricina
Lonchophylla mordax
Mycronycteris megalotis
Molossus major
Molossus ater
Phyllostomus hastatus
Phillostomus alongatus
Noctilio labialis
Saccopterix bilineata
Rodentia
Agouti paca
Coendou spp.
Dasyprocta spp.
Echymys chrysurus
Nectomys squamipes
Oryzomys capito
272
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Proechimys guayannensis
Rattus rattus
Sciurus spp.
Edentata
(Xenarthra)
Cyclopes didactylus
Dasypus novemcinctus
Tamandua tetradactyla
Carnivora
Nasua nasua
Tayra barbara
Primates
Saguinus midas niger
Saimiri sciureus
__________________________________________________________________
Cuadro 2 –Triatomineos de la Amazonía brasileña encontrados infectados (+) y no
infectados (–) con Trypanosoma cruzi
__________________________________________________________________
Especies
__________________________________________________________________
Belminus herreri(–)
Cavernicola lenti (–)
Cavernicola pilosa (–)
Eratyrus mucronatus (+)
Microtriatoma trinidadensis (+)
Panstrongylus geniculatus (+)
Panstrongylus lignarius (+)
Pastrongylus rufotuberculatus (+)
Rhodnius brethesi (+)
Rhodnius nasatus (–)
Rhodnius neglectus (+)
Rhodnius paraensis (+)
Rhodnius pictipes (+)
Rhodnius robustus (+)
Triatoma maculata (–)
Triatoma rubrofasciata (–)
__________________________________________________________________
Triatomineos infectados y no infectados con T. cruzi
Estudios iniciales sobre la presencia de triatomineos en la Amazonía brasileña
pueden encontrarse en el trabajo de Alfredo da Matta (1919, 1922), particularmente
sobre el género Rhodnius. Mascarenhas (1991), por su parte, cuenta con un buen
estudio sobre la ecología del R. brethesis en el río Negro.Ya se han encontrado al
menos 16 especies de triatomineos en la Amazonía brasileña, 10 de ellas infectadas
con T. cruzi (Coura et al. 2002a –Cuadro 2–). Entre las especies infectadas se citan
Eratyrus mucronatus, Microtriatoma trinidadensis, Panstrongylus geniculatus, P.
lignarius, P. rufotuberculatus, R. brethesi, R. neglectus, R. paraensis, R. pictipes y R.
273
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
robustus (Deane & Damasceno 1949, Almeida 1971, Almeida & Machado 1971,
Lainson et al. 1979, Lent & Wygodzinsky 1979, Miles et al. 1981, 1983, Povoa et al.
1984, Brazil et al. 1985, Barret & Guerreiro 1991, Valente et al. 1998), y entre las no
infectadas se incluyen Belminus herreri, Cavernicola lenti, C. pilosa, R. nasutus, T.
maculata y T. rubrofasciata (Dias et al. 1942, Almeida 1971, Almeida & Machado
1971, Lainson et al. 1979, Lent & Wygodzinsky 1979, Miles et al. 1981, Brazil et al.
1985, Barrett & Guerreiro 1991, Rebelo et al. 1998). Ninguna de las especies que
figuran como infectadas ha sido encontrada domiciliada; sin embargo, el P.
geniculatus infectado naturalmente con T. cruzi 1 (Z1) se halló asociado a cerdos
domésticos, animales que también han sido infectados con el mismo tipo de parásito
en peridomicilio en una localidad de la isla de Marajó, estado de Pará (Valente et al.
1998), lo cual podría indicar una preadptación. Este hecho adquiere importancia si
tenemos en cuenta que el P. geniculatus ya se encontró domiciliado en el estado de
Miranda, en Venezuela (Reyes-Lugo & Rodrigues-Acosta 2000). Por otro lado, T.
rubrofasciata, una especie cosmopolita, no antropofílica, presente en algunas
ciudades portuarias brasileñas, incluso en la isla de São Luís y en Belém do Pará
(Deane 1947, Lainson et al. 1979, Brazil et al. 1985, Miles et al. 1981, 1983, Rebelo
et al. 1998, Teixeira et al. 2001) y adaptada al domicilio, pero que transmite T.
connorhini entre R. rattus, no parece ofrecer ningún riesgo como transmisora de T.
cruzi al hombre. Más recientemente se ha descubierto el T. maculata no infectado
con T. cruzi, adaptado al domicilio, en el estado de Roraima (Dias et al. 2002),
causando gran preocupación por tratarse de un vector de T. cruzi en Colombia y
Venezuela, Guyanas y otros países de Centroamérica y el Caribe. La figura 1
muestra la presencia del R. brethesi posado sobre la fibra de piaçaba (Leopoldinia
piassava). Este vector invade frecuentemente las chozas de los recolectores de esta
palma o ataca a las personas en el campo para chupar su sangre (Coura et al.
1994a).
Figura 1 – Rhodnius brethesi posado sobre la fibra de piaçaba. Notar la figura
delgada del triatomineo, evidentemente por falta de alimento, que lo lleva a atacar a
las poblaciones en los campos de piaçaba.
274
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Diversidad de T. cruzi
Desde finales de la década de 1970 se han caracterizado aislados de T. cruzi en la
Amazonía brasileña (Miles et al. 1978, 1981), principalmente los provenientes de
reservorios y vectores silvestres, ya que los aislados humanos son poco frecuentes.
Por sugerencia de Momem (1999), y por aprobación en reunión de consenso
(Anonymous 1999), el T. cruzi fue dividido en dos grupos principales: T. cruzi I y T.
cruzi II, que corresponden, respectivamente, a los zimodemas 1 (Z1) y 2 (Z2) de
Miles et al. (1981), y a otras clasificaciones de zimodemas y biodemas. En la
Amazonía brasileña existe un predominio absoluto de T. cruzi I y de zimodema 3
(Z3) silvestres. En el grupo Z3, las cepas pueden dividirse en dos subgrupos
poblacionales: Z3-A y Z3-B, con homogeneidad genética entre los aislados de cada
subgrupo, tal como muestra la Figura 2 (Fernandes et al. 1998, 2001, Mendonça et
al. 2002). A diferencia de las zonas endémicas clásicas de la enfermedad de Chagas
en el Brasil, donde se encuentra un predominio de T. cruzi II (doméstico), nunca
hemos encontrado ese tipo de parásito en los seres humanos, animales o vectores
silvestres en las áreas del río Negro que hemos estudiado. Recientemente surgió un
brote de enfermedad de Chagas aguda en Tefé, área del río Solimões, con certeza
por transmisión oral, en el que todas las cepas de T. cruzi aisladas de los nueve
casos eran del tipo Z3 (datos sin publicar).
Figura 2 – Muestra la homogeneidad genética entre los aislados de Trypanosoma
cruzi en cada subgrupo y cierta heterogeneidad entre los subgrupos.
Estudios morfobiológicos realizados con cepas que aislamos en reservorios,
triatomineos silvestres y casos humanos de áreas del alto y medio río Negro,
mostraron predominio de formas largas de T. cruzi, baja parasitemia y baja virulencia
275
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
para el ratón, con gran dificultad de adaptación y mantenimiento en estos animales
de experimentación. Sin embargo, el comportamiento de las muestras reveló una
gran variabilidad en cuanto a la infectividad, parasitemia y virulencia. De igual forma,
las muestras presentaron una gran heterogeneidad genética en relación con los
patrones isoenzimáticos, sin que hubiera una correlación entre estos perfiles y el
comportamiento biológico de las cepas de T. cruzi aisladas en la región.
Infección humana
Más de la mitad de los casos agudos de enfermedad de Chagas reportados en la
Amazonía brasileña entre 1968 y 2000 fueron atribuidos a brotes de transmisión oral
por alimentos contaminados; el mayor de estos brotes involucró 17 casos (Valente et
al. 1999, 2000). Las fuentes potenciales de alimentos contaminados son los mismos
triatomineos o sus heces y orina, altamente infectadas con tripomastigotes
metacíclicos, la carne cruda de mamíferos silvestres con pseudocistos, y formas
tripomastigotes en la sangre, así como secreciones de las glándulas anales de
zarigüeyas infectadas, particularmente el D. marsupialis que puede ser portador de
formas metacíclicas del parásito en dichas glándulas (Deante et al. 1984). Como
riesgo particular para la transmisión oral se ha señalado el jugo de açaí, cuyos frutos
pueden llegar del campo mezclados con triatomineos, o estos pueden ser atraídos
por la luz en el momento de preparación del jugo (Valente et al. 1999).
Actualmente, menos del 50% de los casos de enfermedad de Chagas en humanos
en la Amazonía brasileña son atribuidos a la infección transmitida por triatomineos
infectados, cuando invaden las casas y las chozas para chupar sangre de sus
habitantes; hasta el momento no se han encontrado triatomineos infectados
adaptados al domicilio humano en la región. Existen numerosos informes de
incursiones ocasionales de triatominoes adultos en las casas, posiblemente atraídos
por la luz, entre ellos R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius y Eratyrus
mucronatus. Algunos cuantos casos pueden ser atribuidos al transporte de hojas de
palmeras con triatomineos para cubrir las casas o, más frecuentemente, al ataque
de R. brethesi a recolectores de piaçaba (Leopoldinia piassava) y sus familiares en
los campos de esta palmera, particularmente en áreas del río Negro, estado del
Amazonas (Coura et al, 1993, 1994a, 1995a, b, 1999, 2002a, b).
El estudio serológico nacional realizado entre 1975 y 1980 por la Superintendência
de Campanhas (Sucam) del Ministerio de la Salud, reveló una prevalencia de la
infección chagásica de 2,4% en Acre, 1,88% en el Amazonas, 0,5% en Pará, 0,4%
en Rondônia y 0,3% en Roraima (Camargo et al. 1984). Sin embargo, en este
estudio no se estableció la edad de los pacientes, el origen de la infección ni la
posibilidad de reacciones cruzadas, que debía haberse realizado con pruebas
serológicas confirmativas. Posteriormente, al estratificar los resultados del estudio
nacional del estado del Amazonas, Silveira y Passos (1986), verificaron
respectivamente una prevalencia de 6, 3% y 6,8% en Novo Airão y Barcelos, en la
región del medio río Negro, donde anteriormente Ferraroni et al. (1977) habían
confirmado serológicamente seis casos autóctonos de la infección entre recolectores
de piaçaba, y Souza Lima et al. (1985) habían descrito el primer caso agudo de la
infección, en Barcelos, estado del Amazonas.
Ante los resultados mencionados y la información sobre la existencia del “piojo de
piaçaba” (que hoy sabemos corresponde a R. brethesi), que picaba frecuentemente
276
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
a los recolectores de esta fibra y a sus familiares, realizamos tres estudios
serológicos con inmunofluorescencia indirecta en 1971, 1973 y 1977, los cuales
incluían una muestra por conglomerado familiar de 710, 658 y 886 habitantes de la
ciudad de Barcelos respectivamente. De manera sorprendente, observamos una
prevalencia serológica de 12,5% en el primer análisis, de 13,7% de en el segundo y
de 13, 2% en el tercero (Coura et al. 1999). Estos resultados fueron contrastados
con una submuestra en la que se obtuvo una nueva reacción de
inmunofluorescencia, hemaglutinación, ELISA y Western blot, mediante la cual se
confirmó tan sólo un 2, 8% de seropositividad en la muestra de 1991, 3,5% en la de
1993 y 5% en el último screening de 1977. Estos datos muestran que apenas el
22,4% del primer estudio, el 25,5% del segundo y el 37,8% del tercero fueron
confirmados; por lo tanto 77,6, 74,5 y 62,2% del primero, segundo y tercer grupos
correspondían a falsos positivos por reacciones cruzadas, lo cual es muy frecuente
en la región amazónica.
Algunos estudios clínicos y electrocardiográficos que realizamos en dicha región
sobre casos serológicos positivos, pareados con otros serológicamente negativos
para la infección chagásica, sugieren que la morbilidad por la enfermedad en esta
área es baja (Coura et al. 1995a, 2002b, Albajar 2003). Esta baja morbilidad
posiblemente se debe a la baja parasitemia (tal como fue confirmada a través de
xenodiagnóstico, hemocultivos y de PCR realizados en pacientes serológicamente
positivos) y/o a las características de las cepas de T. cruzi circulantes en el área, T.
cruzi VI y Z3. Sin embargo, la búsqueda activa de casos ha demostrado la presencia
de miocardiopatía dilatada y casos fatales con infección chagásica confirmada
(Albajar et al. 2003). Estudios recientes (sin publicar) con ecocardiografía mostraron
la presencia de un paciente serológicamente positivo para la infección chagásica con
alteraciones típicas de la enfermedad.
Riesgos de endemicidad de la enfermedad de Chagas en la
Amazonía
Los riegos de que la infección chagásica se vuelva endémica en la Amazonía
brasileña, región que representa 58% del territorio nacional, están relacionados con
la deforestación indiscriminada, con la posibilidad de adaptación de triatomineos
silvestres al domicilio o a la transposición del ciclo doméstico da la infección de
áreas endémicas a la Amazonía, a través de la migración de personas infectadas,
del transporte de triatomineos ya adaptados al domicilio y/o de animales domésticos
infectados con T. cruzi II (Coura et al. 1990, 1994b, 1999). La presencia de 16
especies de triatomineos silvestres, 10 de ellas infectadas con T. cruzi y de decenas
de animales silvestres infectados con el parásito constituyen, por sí mismas, un gran
riesgo.
Aragão (1983), Barretto (1967) y Forattini (1980) han estudiado ampliamente la
adaptación de triatomineos silvestres al domicilio humano, resultante de su
preadaptación a la antropofilia y a la ornitofilia, a las modificaciones de los focos
naturales de tripanosomiasis americana y sus consecuencias, no nos extenderemos
entonces en ese aspecto, por no tratarse del objetivo de este capítulo.
Debe establecerse un programa de vigilancia activa sobre la presencia de
triatomineos domiciliados, de personas y animales domésticos infectados;
277
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
igualmente resulta indispensable desarrollar una política de preservación de la
naturaleza y de ocupación del territorio de la Amazonía, si no queremos repetir en el
futuro el desastre que ya vivimos con la enfermedad de Chagas en el sur, sudeste,
nordeste y centro-oeste del Brasil y que, aún hoy, amenaza a millones de brasileños
y obliga a una constante vigilancia.
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282
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
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Reduviidae) with domestic pigs. J Med Entomol 35: 99-103.
283
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
ENFERMEDAD DE CHAGAS: Una Enfermedad en vía de Eliminación
o una Enfermedad Re-emergente?
Álvaro Moncayo, MD - Investigador Asociado CIMPAT
Coordinador de la Red Latinoamericana de Control de Vectores/RELCOV
ELIMINACIÓN UNA ENFERMEDAD: Es la reducción de la prevalencia de
una enfermedad como consecuencia de acciones de control específicas que han
llevado la frecuencia a un valor previamente determinado y que implica la
continuación de los programas de control y de vigilancia epidemiológica. Un
ejemplo es la eliminación de la Lepra al alcanzar una prevalencia de 1 caso x 10 000
habitantes.
ENFERMEDADES REEMERGENTES: Son enfermedades que habiendo
estado controladas o eliminadas como problemas de salud pública en un área
geográfica determinada, reaparecen con un incremento de su frecuencia a niveles
iguales o superiores. Son ejemplos la Tuberculosis y el Dengue.
CONTEXTO GENERAL
La pregunta en nuestra opinión debe responderse desde la perspectiva de los datos
epidemiológicos publicados y no desde informaciones parciales o anecdóticas. En
este sentido, es innegable que la Enfermedad de Chagas es una enfermedad en vía
de eliminación en las áreas geográficas donde la transmisión se hace a través de
vectores predominantemente domiciliados. (WHO 2002), (Molyneux 2004)
En 1985 se calculaba que un veinticinco por ciento de los 400 millones de
habitantes de América Latina, estaban a riesgo de contraer la infección por
Trypanosoma cruzi, el agente causal de la Enfermedad de Chagas que es
transmitido por insectos hematófagos del género Triatoma y por transfusiones de
sangre infectadas por el parásito y se estimaba en ese año que existían en el
Continente 18 millones de personas infectadas.
Los datos sobre prevalencia y distribución de la infección por T.cruzi y de la
Enfermedad de Chagas se obtuvieron a través de los estudios epidemiológicos de
prevalencia adelantados entre 1980-85 usando un protocolo común en aquellos
países que carecían de esta información.
Estos estudios constituyen la única base confiable de datos sobre prevalencia para
comparación posterior de la disminución de la incidencia de infecciones humanas.
El programa TDR ha clasificado las enfermedades de las que se ocupa en tres
categorías según la disponibilidad actual de estrategias de control y los datos sobre
las tendencias epidemiológicas en los últimos años, tal como puede observarse en el
Cuadro 1.
284
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES
DISPOSNIBILIDAD DE ESTRATEGIAS Y MÉTODOS DE CONTROL
CATEGORÍA
SEGÚN
LA
CARACTERÍSTICAS
ENFERMEDADES
- Tripanosomiasis
Emergentes/ Sin
Africana
1
métodos de control
- Dengue
- Leishmaniasis
Estrategias de control
- Esquistosomiasis
2
disponibles pero la carga
- Malaria
de enfermedad persiste
- Tuberculosis
- Lepra
Estrategias de control
- Enfermedad de
efectivas; carga de
3
Chagas
enfermedad en
- Filariasis Linfática
disminución
- Oncocercosis
Fuente: WHO/TDR, 2003, Approved Budget 2004-2005, Annex I, p.19-21
(www.who.int/tdr)
En cuanto a la Enfermedad de Chagas, hay tres programas multinacionales de
control o Iniciativas Continentales:
INICIATIVA DE LOS PAÍSES DEL CONO SUR
En los países del extremo sur de América del Sur, es decir en Argentina, Brasil,
Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay, el principal vector de la Enfermedad de Chagas
es el Triatoma infestans que tiene hábitos exclusivamente domiciliares, es decir
coloniza el interior y el peri domicilio de las viviendas humanas. Los programas de
control de la transmisión se basan en la fumigación de las viviendas con insecticidas
de efecto residual y en la vigilancia continua de su re-infestación por los triatominos.
En 1991, los Ministros de Salud de los países mencionados, lanzaron en Brasilia un
proyecto multinacional - que se conoce como la Iniciativa del Cono Sur - para
interrumpir la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas por Triatoma
infestans en sus respectivos países.
En esta extensa región viven 164 millones de personas y existen 11 millones de
infectados por el parásito. Es decir que esta región abarca un 70 % de la prevalencia
y de la incidencia de la infección humana por T.cruzi en el continente. Este programa
multinacional viene trabajando mancomunadamente desde 1992 y refleja el
compromiso político de los Gobiernos de estos países para lograr las metas
propuestas.
Los datos epidemiológicos y entomológicos sobre tasas de desinfestación de
habitaciones rurales, disminución de la incidencia de infección por T. cruzi en grupos
etáreos jóvenes y cobertura de tamizaje en bancos de sangre de que disponen los
Ministerios de Salud de los países del Cono Sur, indican que la interrupción de la
transmisión de la Enfermedad de Chagas se ha logrado en Uruguay, Chile y en la
mayor parte de Brasil. Así pues, la drástica reducción en el número de nuevos casos
de infección es consecuencia de las exitosas medidas de control vectorial y
285
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
transfusional implementadas en estos países. (Cuadro 2) (WHO 2002)
CUADRO 2: PAÍSES DE LA INICIATIVA DEL CONO SUR, 1983-2002
PAÍS
EDAD (años)
INFECCIÓN
EN 1983
(Tasas x 100)
INFECCIÓN
EN 2002
(Tasas x 100)
REDUCCIÓN DE
INCIDENCIA (%)
Argentina
18
4.5
1.2
85.0
Brasil
7-14
18.5
0.17
96.0
Bolivia
1-4
33.9
ND
ND
Chile
0-10
5.4
0.14
99.0
Paraguay
18
9.3
3.9
60.0
Uruguay
6-12
2.5
0.06
99.0
INICIATITVA DE LOS PAÍSES ANDINOS
En la Iniciativa de los Países Andinos, según los últimos datos informados en la VI
Reunión efectuada en Lima en Mayo de 2004 (IPA 2004), Venezuela es el único
país que ha hecho progresos dignos de mención. Se observa una reducción del 90%
en las tasas de infección del grupo de 0-4 años. La cobertura del tamizaje en los
bancos de sangre es del 100% y la prevalencia de donaciones sanguíneas
infectadas es de 0.78%. (Aché, 2001)
En Colombia se han hecho grandes progresos en el control de la transmisión
transfusional hasta llegar a una cobertura de tamizaje de las donaciones de sangre
del 100% pero modestos avances en el control de la transmisión vectorial.
En Ecuador, el programa está en sus comienzos y no hay datos sobre cobertura de
fumigaciones en viviendas de las áreas endémicas.
Perú ha iniciado su programa de control vectorial en los Departamentos del Sur del
país cuyo vector principal es Triatoma infestans. (Ver Cuadros 3 y 4) (IPA 2004)
INICIATIVA DE LOS PAÍSES DE CENTROAMÉRICA
La iniciativa de Centro América se inició en 1997 y todos los países están
adelantando medidas concertadas de gran envergadura para el control vectorial y
transfusional dirigidas a lograr la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de
Chagas en sus territorios antes del año 2010 como lo pide la Resolución emitida por
la Asamblea Mundial de la Salud
en 1998. Por ahora no existen datos
epidemiológicos que permitan cuantificar el impacto de los programas de control
vectorial sobre la disminución de la incidencia de la infección chagásica. Los datos
publicados se refieren principalmente a tamizaje en Bancos de sangre y a coberturas
de programas de fumigación pero no hay ninguna información epidemiológica sobre
tendencias de la incidencia. (IPCA 2003)
286
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
CUADRO 3: INICIATIVA DE LOS PAÍSES ANDINOS, 2004
PROGRAMA
DE
CONTROL
PAÍS
VECTORES
A RIESGO
INFESTACIÓN
COLOMBIA
R. prolixus
T. dimidiata
T.dimidiata
R.
ecuadoriensis
5 millones
178 000
viviendas
5 millones (Oro, Loja,
Manabí)
11%
(peridomicilo)
SI
1.3 millones (Arequipa,
Moquegua, Ica, Tacna
(Barinas,Lara,Portuguesa)
16%
(domiciliado)
SI
ECUADOR
PERÚ
T. infestans
VENEZUELA
R. prolixus
NO
SI
Fuente: Informe de la V Reunión de la Comisión Intergubernamental, Lima, Mayo 2004
CUADRO 4: INICIATIVA DE LOS PAÍSES ANDINOS, 2004
PAÍS
COLOMBIA
ECUADOR
PERÚ
VENEZUELA
Infección por
T. cruzi
5% en áreas
endémicas
(700 000
casos)
Encuestas
serológicas en
ejecución
2.4% en áreas
endémicas
0.7%
Reducción de
90% entre
1991 y 2001
Tamizaje en
Bancos de
Sangre
Casos Agudos
Desarrollo del
programa
nacional
SI
(100% de
cobertura)
SI
No prioritario
SI
SI
Inicios
NO
SI
Inicios
SI
(100% de
cobertura)
SI
(Barinas, Lara y
Portuguesa)
Prioritario y
establecido
desde 1960
Fuente: Informe de la V Reunión de la Comisión Intergubernamental, Lima, Mayo 2004
INICIATIVA AMAZÓNICA
Recientemente se lanzó la Iniciativa de Vigilancia de la Enfermedad de Chagas
de la Región Amazónica (AMCHA). En el informe de la Primera reunión no
aparecen datos sobre la magnitud de la carga de Enfermedad ni sobre la prevalencia
de la misma excepto una mención de la presencia en 2002 de 279 casos autóctonos
en todo el extenso territorio de la Amazonía brasilera (252 casos agudos y 27 casos
crónicos). Adicionalmente se informa que en la encuesta sexológica nacional (19751981) los resultados por estado en la Amazonía brasilera oscilaron entre 0.0% en
Amapá y 1.9% en Amazonas. No hay datos de tendencias y no hay tampoco tasas
de incidencia anual. (Guhl F 2004, pp.17, 103)
En cuanto a la Amazonía colombiana en el mismo informe solamente se mencionan
datos de serología positiva para nueve comunidades de Guainía basados en
287
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
muestras poblacionales, pero no se describe la metodología de selección de las
muestras de población. (Guhl F 2004, pp.27, 102)
Para Guyana, Surinam y Guayana Francesa se concluye que la Enfermedad de
Chagas “no constituye un problema de salud pública en estos tres países”. (Guhl
2004, p.36)
Ecuador, Perú y Bolivia no tienen información de morbilidad por Enfermedad de
Chagas en los Departamentos o Provincias de sus respectivas áreas Amazónicas.
En el Informe de la Segunda reunión de AMCHA celebrada en Manaus en
Septiembre de 2004, se mencionan los riesgos del establecimiento de la endemia en
la Amazonía y –como fenómeno novedoso- se habla de brotes de posible
transmisión oral de la infección chagásica debido al consumo de jugo de acai
(Euterpa catinga). Se dice que hasta 1998 se han descrito 17 brotes con 85 casos
en los Estados de Pará, Acre, Amapá y Amazonas. Fuera de esta información
epidemiológica no existe en todo el informe ningún otro dato sobre la evolución de la
situación ni en Brasil ni en ningún otro de los Países Amazónicos.
(http://cdiaecuniandes.edu.co/AMCHA.htm)
CONCLUSIONES:
1. Los datos anteriores nos permiten concluir que cien años después de haber
sido descubierta la Enfermedad de Chagas, el control de la transmisión vectorial por
fumigaciones con insecticidas de acción residual de las viviendas infestadas y de la
transmisión por vía transfusional por tamizaje de las muestras de sangre para
transfusiones, ha reducido la incidencia de esta enfermedad en los países del
Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay), gracias al compromiso
político y financiero de los Ministerios de Salud de los países afectados.
2. Las Iniciativas para la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional
en los Países Andinos y en Centro América iniciaron sus actividades en 1997. Los
datos sobre el progreso de estas dos Iniciativas, indican que la meta de la
interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en todo el Continente es
un objetivo que seguramente se alcanzará en el mediano plazo, hacia 2010, tal
como lo pide la Resolución WHA51.14 aprobada por la Asamblea Mundial de la
Salud en 1998. Sin embargo, excepto para Venezuela no hay datos epidemiológicos
en los otros países de estas dos Iniciativas que permitan cuantificar el cambio de las
tendencias.
3. Por los escasos datos epidemiológicos publicados en los Informes de la
Iniciativa Amazónica, es muy prematuro decir que la Enfermedad de Chagas
constituya un problema de salud pública en ninguna de las áreas Amazónicas de los
países limítrofes.
4. Se puede concluir entonces que la Enfermedad de Chagas es una
enfermedad en vías de eliminación en el Continente y que no hay datos
epidemiológicos que permitan pensar que es una enfermedad reemergente.
(Ver definiciones al comienzo de este artículo)
288
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
REFERENCIAS:
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control of Chagas disease, WHO Technical Report Series 905, Geneva, p.6869.
2. Molyneux, DH, 2004 “Neglected” diseases but unrecognized successeschallenges and opportunities for infectious diseases control, The Lancet,
Published on line July 13, 2004
3. www.who.int/tdr
4. Aché A and Matos A, (2001) Interrupting Chagas disease transmission in
Venezuela, Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo, 43(1): 3743, 2001
5. Iniciativa de los Países Andinos (IPA), V
Intergubernamental, Lima, Mayo 2004
Reunión de la Comisión
6. Iniciativa de los Países de Centro América (IPCA), Informe de la VI Reunión
de la Comisión Intergubernamental, Tegucigalpa, Octubre 2003,
OPS/DPC/CD282/04
7. Guhl F, Schoefield CJ (Eds.) 2004, Proceedings International Workshop on
Chagas disease surveillance in the Amazon Region, CIMPAT, Universidad de
Los Andes, Bogotá, 2004
8. Reuniao Internacional de Vigilancia e Prevencao da Doenca de Chagas na
Amazonia, Manaus, 2004
9. http://cdiaec.uniandes.edu.co/AMCHA.htm (recuperado 18 de Abril de 2005)
289
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
MARCADORES MOLECULARES Y SU CONTRIBUCIÓN EN LA
HISTORIA EVOLUTIVA DE TRIATOMINAE
M. DOLORES BARGUES
Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia,
Av. Vicent Andres Estelles s/n, 46100 Burjassot – Valencia, España
INTRODUCCION
Los métodos moleculares basados en ADN, tales como RAPD (Random Amplified
Polymorphic DNA), SSCP (Single Strand Conformational Polymorphism) y
secuenciación de ADN pueden contribuir sustancialmente al entendimiento sobre la
historia evolutiva de los Triatominae. Las ventajas que ofrece la secuenciación del
ADN y su utilidad para aclarar ciertos aspectos importantes en los triatominos como
su bionomía o su interrelación con la transmisión, epidemiología y control de la
enfermedad de Chagas han planteado la necesidad de buscar marcadores
moleculares con diferentes niveles de resolución (BARGUES et al., 2002a).
Las técnicas moleculares más utilizadas en triatominos han sido, el RAPD, la
secuenciación de genes mitocondriales, los microsatélites y la secuenciación de
genes y espaciaciadores nucleares ribosomales.
El ADN mitocondrial tiene como característica su abundancia (numerosas copias
en una célula), la ausencia de recombinación, la presencia de regiones altamente
variables, la presencia también de regiones altamente conservadas y de modo
particular, su propagación maternal. Existen sondas universales para aislar ciertas
regiones de este ADN mt y han sido utilizadas en los Triatominae (GARCIA &
POWELL, 1998; STOTHARD et al., 1998, LYMAN et al., 1999; MONTEIRO et al.,
1999, 2003, 2004; GARCIA et al., 2001, 2003, etc.).
El genoma completo del ADN mitocondrial fue por primera vez descrito para la
especie T. dimidiata, incluye 17019 pares de bases y está compuesto por 13
proteínas y por 22 tARNs (DOTSON & BEARD, 2001).
Los microsatélites del ADN consisten en secuencias muy cortas repetidas en el
genoma, generalmente situadas en partes no colindantes de los genes. El
polimorfismo reside en el cambio (con el tiempo evolutivo) del número de
repeticiones. Los microsatélites pueden ser amplificados por PCR, si se utilizan
sondas específicas. Los primeros trabajos sobre microsatélites en Triatominae
fueron los de HARRY et al., (1998), concretamente en R. pallescens, R.
ecuadoriensis y R. prolixus. Mas recientemente, se aplicó la misma técnica en el
estudio de poblaciones de T. dimidiata (ANDERSON et al., 2002). Los últimos
trabajos de BARGUES et al., (2005), demuestran la existencia por primera vez de
minisatélites en el ITS-1 del ADN ribosomal nuclear de las especies y poblaciones
del subcomplejo infestans.
El ADN ribosomal esta constituido por elementos de rápida evolución (dominios
divergentes o variables) dispersos entre otros elementos altamente conservados
(WHEELER & HONEYCUTT, 1988). Las regiones conservadas proporcionan una
290
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
información filogenética a nivel de grandes taxones y también pueden ser utilizados
para establecer homologías entre diferentes dominios, a pesar de que el nivel
taxonómico en el cual los diferentes dominios son útiles como fuentes de informacion
filogenética difiere sustancialmente entre los diferentes organismos (BARGUES &
MAS-COMA, 1997).
Las amplificaciones por PCR se benefician de las múltiples copias de este ADN
linear en las células animales. En el genoma nuclear de los eucariotas existen
cientos de copias de estos genes organizados en series en tandem (son casi tan
abundantes en cantidad de copias como el ADNmt. La evolución concertada
homogeniza casi siempre las copias en tandem, por lo que los cientos de copias en
tandem pueden ser tratadas como un solo locus comparable entre distintas
especies. El ADNr nuclear, tiene como característica que se transmite por herencia
mendeliana, existen cebadores universales para su amplificación por PCR y
evoluciona más lentamente que el ADNmt. Diferentes regiones del ADNr nuclear se
muestran como un valioso recurso para estudios de sistemática y filogenia.
El objetivo del presente trabajo es la breve revisión de las contribuciones sobre los
estudios de los marcadores moleculares del ADN ribosomal nuclear, desde aquéllos
de evolución mas lenta, tales como el gen 18S o pequeña subunidad (SSU) del
ADNr hasta los más variables tales como los ITSs del ADNr y los microsatélites.
ANÁLISIS A NIVEL DE GRANDES TAXONES
Los árboles filogenéticos obtenidos a partir de las secuencias del gen 18S ARNr
soportan una clara y antigua divergencia entre las dos tribus Triatomini y Rhodniini.
La variación detectada en el alineamiento de las secuencias del ITS-2 del ADNr de
Triatomini y Rhodniini fue tan elevada, que evidencian el hecho de que ambas tribus
deben ser consideradas y analizadas por separado.
Estos resultados indican que los ancestros de las formas actuales probablemente
divergieran mucho antes del desarrollo de la hematofagia y que por lo tanto
Triatomini y Rhodniini derivan de diferentes linages de redúvidos (BARGUES et al.,
2002a, BARGUES & MAS-COMA, 2002). Estos resultados basados en el ADNr
estarían pues de acuerdo con la hipótesis de la polifilia de los Triatominae,
inicialmente sugerida por SCHOFIELD (1988) y por otros estudios basados en los
patrones sensoriales, nitroforinas salivares, hidrocarburos cuticulares, isoenzimas,
RAPD, (SCHOFIELD & DUJARDIN, 1999) y ADN mitocondrial (GARCIA & POWELL,
1998; STOTHARD et al., 1998; LYMAN et al., 1999).
Tanto el análisis de las secuencias como los métodos filogenéticos confirman que
el gen 18S rARN es un buen marcador para establecer relaciones filogenéticas en
Triatominae a nivel supraespecífico, pero es incapaz de resolver especies muy
relacionadas como las del complejo phyllosoma. En el caso de este complejo, los
resultados obtenidos con este marcador vienen a indicar una divergencia evolutiva
reciente de sus especies y que T. dimidiata divergió probablemente con cierta
anterioridad.
La tasa de sustitución nucleotídica de este marcador es relativamente baja lo que
permite la evaluación de relaciones antiguas (> a 100 millones de años - MA), siendo
el límite de resolución del gen 18S completo inferior a unos 40 MA.
291
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
En Triatominae el gen 18S del ADNr tiene una tasa de sustitución nucleotídica del
1,82% (=1,82 x 10-10 sustituciones por sitio y por año), por ello, el reloj molecular
para este gen en Triatominae, y para los Hemípteros Prosorrhyncha en general, es
de 1,8% por 100 millones de años (BARGUES et al., 2000).
En base a estos datos, se ha podido calcular que la divergencia entre los
ancestros de Triatomini y Rhodniini tuvo lugar cuando Sudamérica ya estaba
separada de África (BARGUES et al., 2000). Esta divergencia entre las dos tribus,
evidencia que Triatomini y Rhodniini han evolucionado a partir de diferentes linages
de depredadores y concuerda con los resultados morfológicos, morfométricos y
fisiológicos (SCHOFIELD & DUJARDIN, 1999).
ANÁLISIS A NIVEL DE GÉNERO
Aunque los estudios de ADNr han sido realizados hasta la fecha con sólo algunos
pocos géneros de Triatominae, hay suficientes resultados como para indicar que
varios de estos géneros considerados como tales en Triatominae necesitan una
reconsideración sistemática.
A nivel del gen 18S ARNr completo, la imposibilidad de distinguir el género
Panstrongylus de Dipetalogaster es mencionado por BARGUES et al. (2002a). Estos
autores también demuestran que considerando incluso los valores absolutos de
diferencias nucleotídicas, hay más diferencias entre especies del género Triatoma
que entre diferentes géneros de Triatomini.
En las filogenias reconstruidas con el gen 18S ARNr, resulta interesante observar,
como dentro del género Triatoma existen diferentes clados de especies, los cuales
son consistentes con su distribución geográfica. Así, las especies de Norte y CentroAmérica aparecen agrupadas en un clado diferente de las especies de Sur América,
un argumento que implica un diferente origen para estos dos linages y pone en duda
la validez de este vasto genero Triatoma (72 especies). La misma división aparece
en las filogenias derivadas con el marcador ITS-2 del ADNr (MARCILLA et al., 2001,
2002).
De un modo similar, en el árbol filogenético obtenido con el ITS-2 del ADNr, R.
prolixus parece estar mas próximo o más estrechamente relacionado con
Psammolestes tertius que con las 2 variedades de R. stali estudiadas por BARGUES
et al. (2002a) y MARCILLA et al. (2001). Estos resultados, sugieren también una
revisión en la distinción de géneros en Rhodniini. Cabe destacar que estos
resultados coinciden totalmente con previos análisis efectuados con genes
mitocondriales, tales como la subuniad grande del ARN y la Citocoromo B (LYMAN
et al., 1999).
El género Panstrongylus fue estudiado por BARGUES et al. (2002c) y MARCILLA
et al. (2002), donde el ITS-2 del ADNr de 10 poblaciones de seis especies fueron
analizadas y comparadas. Diferentes tipos y longitudes de microsatélites fueron
encontrados para diferentes especies y poblaciones. Las especies P. lignarus y P.
herreri presentan secuencias idénticas y la sinonímia de las especies ha sido
sugerida. Estos autores demostraron con la utilización del ITS-2 del ADNr y los
correspondientes análisis filogéneticos de las secuencias obtenidas, la existencia de
polifilia dentro del género Panstrongylus. Las distancias genéticas entre las especies
de Panstrongylus analizadas (0.11585-0.22131) fueron mayores que las detectadas
292
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
entre Panstrongylus y otras 16 especies de Triatomini de Norte y Sur América
(0.08617-0.11039). Las pronunciadas diferencias tanto en longitud como en
composición nucleotídica sugieren una relativa antigua divergencia de las especies
del género Panstrongylus. P. rufotuberculatus se mostró más próximo genéticamente
a las especies Mesoamericanas de Triatoma, Meccus y Dipetalogaster que a otras
especies de Panstrongylus y además esta especie, se emparentaba
filogenéticamente con el complejo phyllosoma. El resto de las especies de
Panstrongylus mostraban una distribución parafilética en el árbol filogenético (Fig. 1).
ANÁLISIS A NIVEL DE ESPECIES, SUBESPECIES E HÍBRIDOS
La resolución proporcinada por el marcador ITS-2 del ADNr, permitió analizar las
relaciones entre especies estrechamente emparentadas, tales como las del complejo
phyllosoma.
El análisis detallado de los diferentes alineamientos realizados con las secuencias
de este marcador, permitieron observar que hay menos divergencia entre las
especies del complejo phyllosoma (2-6 nucleotidos = 0,4-1,2%) que entre las
distintas poblaciones de T. dimidiata estudiadas (7-10 nucleótidos = 1,52,1%)(MARCILLA et al., 2001).
T. dimidiata se confirma como una especie claramente diferente del complejo
phyllosoma, incluyendo a su vez a varias poblaciones siguiendo diferentes
divergencias evolutivas en las cuales el aislamiento geográfico desarrolla una
importante influencia. La población de T. dimidiata del Yucatán aparece bien
separada de las otras poblaciones de T. dimidiata, por lo que su clasificación está
confusa. Las especies del complejo phyllosoma muestran muy pocas diferencias en
la secuencia del ITS-2, por ello, el rango de subespecie para estas entidades debe
ser considerado como el más apropiado.
En Rhodniini, existe un bajo porcentaje de similitud (solo un 58%) entre las
secuencias del ITS-2 del ADNr de R. prolixus, R. stali y P. tertius. Filogenéticamente,
R. stali aparece basal al clado formado por R. prolixus-P. tertius (BARGUES et al.,
2000; MARCILLA et al., 2001).
El análisis de las secuencias, la estructura secundaria y los análisis filogenéticos,
confirman que el ITS-2 del ADNr es un buen marcador para resolver relaciones a
nivel supraespecífico, específico y a veces entre poblaciones de Triatominae. Se
confirma, en base a las marcadas diferencias en las secuencias del ITS-2 entre las
especies de Triatomini y Rhodniini el origen polifilético de Triatominae.
El alto grado de resolución de este marcador, permite en Triatominae deducir
incluso cuales son los límites, en diferencias nucleotídicas, que marcan la
separación entre las especies.
La secuenciación del fragmento completo de la región intergénica que incluye el
ITS-1, 5.8S e ITS-2 fue realizada por primera vez en triatominos en especies del
subcomplejo infestans representando un total de 7 países, 54 poblaciones y 30, 10,
2, 1 y 1 poblaciones de T. infestans, T. delpontei, T. platensis, T. melanososma y la
denominada T. infestans “dark morph” por BARGUES et al. (2005). Un total de 10 y
7 haplotipos diferentes fueron detectados respectivamente para el ITS-2 y el ITS-1
293
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
de estas especies. La variabilidad nucleotídica intraespecífica a nivel del ITS-2 en T.
infestans fue la más alta detectada hasta la fecha en triatominos. Los minisatélites,
citados por primera vez en el ITS-1 de triatominos, demuestran ser homólogos y por
lo tanto se convierten en buenos marcadores. A través de estas secuencias
repetidas es posible diferenciar no solo las especies del subcomplejo infestans, sino
también entre las distintas poblaciones de T. infestans (Fig. 2).
El ratio de substitución nucleotídica fue calculado por primera vez para el ITS-1
del ADNr, demostrando que este marcador evoluciona 1.12-2.60 veces mas rápido
que el ITS-2 en Triatominae (BARGUES et al., 2005).
A pesar de que todas las especies analizadas presentan el mismo número de
cromosomas (n = 22), fue detectada una gran variación del contenido haploide de
ADN, incluyendo una considerable diferencia en el contenido total de ADN entre las
especies andinas y no andinas de T. infestans (reducción del ADN total hasta en un
30-40%) y una estrecha correlación entre presencia/ausencia de minisatélites y
mayor/menor tamaño del genoma (BARGUES et al., 2005).
ANÁLISIS A NIVEL DE POBLACIONES Y VARIEDADES
Una reciente caracterización molecular de distintas poblaciones domésticas,
peridomésticas y silvestres de T. dimidiata de Colombia basada en las secuencias
del ITS-2 del ADNr fue realizada por BARGUES (2002), BARGUES et al. (2002b) y
MARCILLA et al. (2002) incluyendo, además de la secuenciación, el análisis de
microsatélites y la reconstrucción filogenética con métodos de distancia, máxima
parsimonia y máxima similitud. En base a estos estudios, todo parece indicar la
existencia de un microsatélite discontinuo (AT)5 TTT (AT)n, presente en todas las
poblaciones analizadas y con un número variable de repeticiones en las poblaciones
domésticas, peridomésticas y silvestres. El análisis comparado de las secuencias de
este marcador molecular de las poblaciones de Colombia conjuntamente con las de
otros países permitieron detectar varias posiciones nucleotídicas diferentes
esparcidas a lo largo de la secuencia del ITS-2, capaces de permitir una
identificación particular para cada una de las poblaciones de T. dimidiata analizadas.
Los resultados de MARCILLA et al. (2001) indican pocas diferencias entre las
poblaciones de T. dimidiata de Méjico, Honduras, Nicaragua y Ecuador. Sin
embargo, Yucatán (3 poblaciones estudiadas) presentó un elevado numero de
diferencias nucleotídicas suficiente como para su consideración en un rango
específico independiente. Las poblaciones del sur de Méjico (Oaxaca, Morelos,
Veracruz y San Luis de Potosí) fueron casi indistinguibles entre sí, pero las
diferencias se incrementan a medida que se comparan con las poblaciones de
Honduras y Nicaragua. Este hecho puede ser interpretado como una evidencia de
una variación clinal a lo largo de un eje norte-sur. Una gran variabilidad haplotípica
en el ITS-2 de esta especie es también detectada en los trabajos de HERNANDEZVIADEL et al. (2004).
La identificación genotípica mediante nueve microsatélites dispersos por el
genoma de T. dimidiata demuestran que ocho de ellos aparecen polimórficos entre
las poblaciones de Guatemala, Honduras y Méjico y que por lo tanto tendrían
aplicabilidad en estudios sobre genética de poblaciones (ANDERSON et al., 2002).
294
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
T. infestans de siete localidades de Paraguay fueron comparadas con una
población de Bolivia por MARCILLA et al. (2000) utilizando el ITS-2 del ADN
ribosomal. Los insectos de Paraguay presentaron secuencias idénticas entre sí y se
distinguen de la población de Bolivia por dos transversiones y cuatro
inserciones/deleciones en la región de microsatélites. Estos autores discuten la
posibilidad de que la presencia de esta especie en Paraguay sea el resultado de una
introducción indirecta a partir de Bolivia a través de Argentina y/o Brasil.
PANZERA et al. (2004) analizaron poblaciones silvestres y domiciliadas de T.
infestans describiendo diferencias citogenéticas significativas para los dos grupos
de poblaciones. Sugieren una separación de las poblaciones de T. infestans
estudiadas en un grupo Andino compuesto por poblaciones de Bolivia y Perú y un
grupo no-Andino con representantes de Argentina, Bolivia, Brasil, Paraguay y
Uruguay. Según estos autores, a partir de Bolivia, el centro de dispersión de la
especie, unos pocos fundadores de nuevas poblaciones perdieron material genético
y por lo tanto estas nuevas características se mantuvieron en las nuevas
poblaciones.
En un estudio poblacional de T. rubrovaria, la secuenciación de la región
intergénica incluyendo ITS-1, 5.8S e ITS-2, reveló la existencia de diferencias entre
las dos poblaciones estudiadas del sur de Brasil. En total, cuatro genotipos fueron
encontrados en doce especimenes de estas dos localidades distantes entre si
220Km. (PACHECO et al., 2003). KLISIOWICZ et al. (2004) continuando el estudio
de T. rubrovaria añadieron dos poblaciones de Uruguay y detectaron tres nuevos
genotipos comprobando la alta diversidad genotípica para esta especie. A diferencia
de lo detectado en el subcomplejo infestans con estos mismos marcadores, las
poblaciones de T. rubrovaria pueden diferenciarse por la diferente longitud de los
ITSs, no estando asociada esta diferencia a la presencia/ausencia de repeticiones
de microsatélites, sino a mutaciones verdaderas (PACHECO et al., 2003; BARGUES
et al., 2005).
Las dos variedades, oscura y pálida de R. stali mostró idéntica secuencia a nivel
del ITS-2. Otros marcadores de evolución más rápida serán necesarios para
diferenciar variedades cromáticas de una determinada especie.
CONCLUSIONES
Los grandes avances que han representado las técnicas moleculares y
especialmente la secuenciación de seleccionados marcadores moleculares
informativos del ADN ribosomal y mitocondrial, han contribuido sustancialmente al
conocimiento de aspectos fundamentales sobre la bionomía de los Triatominos y su
relación con la enfermedad de Chagas, tales como:
•
•
•
•
•
•
Sistemática y taxonomía; evolución natural y filogenia del grupo.
Origen de las especies y su reloj molecular.
Vías de evolución de los diferentes grupos y establecimiento de patrones
biogeográficos
Tasas de evolución y capacidad de adaptación de especies y poblaciones.
Biogeografía, rutas y límites de expansión, capacidad de invasión, etc.
Clasificación de especímenes, incluso entre individuos morfológicamente muy
similares.
295
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
•
•
•
Delimitación de poblaciones y estudios multidisciplinares sobre variabilidad
intraespecífica.
Caracterización de híbridos.
Cambios y movimientos de poblaciones, reinfestaciones, recolonizaciones,
flujo genético, etc.
Transmisión de la enfermedad, coevolución con cepas o haplotipos de T.
cruzi, etc.
AGRADECIMIENTOS
Trabajo subvencionado por el Proyecto CDIA No. ICA4-2003-10049 del Programa
INCO-DEV y ECLAT No. IC18-CT98-0366 del Programa INCO-DC (DG XII, EC,
Bruselas), No. 3042/2000 de la Dirección General de Cooperación para el Desarrollo,
Generalitat Valenciana (Valencia, España) y No. C03/04 de la Red de Investigación
de Centros de Enfermedades Tropicales – RICET, del Programa de Redes
Temáticas de Investigación Cooperativa, Fondo Investigación Sanitaria, Ministerio de
Salud, España.
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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
FIGURAS
87
0.05 substitutions/site
M. phyllosoma
56
M. mazzottii
71
M. longipennis/picturata
63
M. pallidipennis
37
T. dimidiata Yucatan
75
98
T. dimidiata Veracruz
T. dimidiata Oaxaca
92
T. dimidiata S. L. Potosí
60
T. dimidiata Honduras
T. dimidiata Nicaragua
96
49
P. rufotuberculatus Ecuador
99
89
P. rufotuberculatus Colombia
T. barberi
76
D. maxima
88
50
P. geniculatus Ecuador
P. geniculatus Brazil
39
62
P. chinai
P. lignarius /herreri
94
P. megistus lab. strain
P. megistus Brazil
96
54
T. infestans Bolivia
T. infestans Paraguay
T. sordida
63
T. brasiliensis
R. prolixus (outgroup)
Fig. 1. - ITS-2: Árbol filogenético de especies de Triatomini utilizando R. prolixus
como grupo externo y obtenido con el método de máxima verosimilitud (ML)
utilizando el modelo HKY85 (ratio de ti/tv = 2; kappa = 5.630). La barra de la escala
indica el número de substituciones de las secuencias. Los números representan los
valores porcentuales obtenidos con 1000 replicas en el método de muestreo
repetitivo de quartet-puzzling.
300
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Fig. 2. - Distribución de la repetición de los minisatélites en el ITS-1 del ADNr de las
especies y haplotipos del subcomplejo infestans. Números en las cajas: minisatélite
10 = CCGCAAAGAC; minisatélite 15 = TAAATAAAATAAAAA. Las posiciones se
refieren a los nucleótidos que separan los minisatélites en el alineamiento de todas
las especies y haplotipos. Las líneas gruesas representan el resto de la secuencia de
cada haplotipo en ambos sentidos, 5’ y 3’. Las letras en las cajas del minisatélite de
15 pb representan sus primeros nucleótidos.
301
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
HERRAMIENTAS NO MOLECULARES EN LA SISTEMATICA
MODERNA DE LOS TRIATOMINAE
Jean-Pierre Dujardin & François Chevenet
UMR IRD-CNRS 2724, IRD Montpellier (Institut de Recherche
Développement- Instituto de Investigacion para el Desarollo), Francia.
pour
le
I. INTRODUCCION
Aquí se entiende la sistemática como la “identificación y detección de
especies”. Esperamos que la sistemática designe con precisión un espécimen dado
con su especie, y que detecte posibles nuevas especies. Con insectos, esta tarea se
ha asignado tradicionalmente a los morfólogos, hoy esta es
comúnmente
adjudicada a los genetistas. Durante la última década muchísimas técnicas
moleculares y estadísticas relacionadas han sido diseñadas para llevar a cabo la
identificación de especies, un área innovadora que aún está en desarrollo. Aquí yo
quisiera recomendar la existencia de un acercamiento complementario, no-molecular
a la sistemática moderna de insectos, en particular de Triatominae.
II. SISTEMATICA TRADICIONAL VERSUS SISTEMATICA MODERNA
La técnica sobre la cual se apoya la sistemática tradicional de insectos
depende básicamente de la observación visual y las técnicas de identificación. No
es una técnica costosa, ya que no requiere equipos sofisticados o reactivos
químicos, y proporciona una eficacia considerable para la tasa distante y
relativamente distante. Sin embargo, es un capitulo de la historia de las ciencias en
vía de extinción. Las causas (y la inquietud) de esta extinción han sido discutidas
anteriormente (Oliver, 1988; Reeves, 1989), y yo únicamente haría hincapié aquí en
tres puntos:
1. Aunque técnicamente no es costosa, la sistemática tradicional tiene un alto
costo humano y puede requerir una vida entera de especialización por parte
del científico.
2. La sistemática tradicional carece de una traducción cuantitativa de sus
resultados.
3. La sistemática tradicional se basa en el concepto de especies
“morfológicas”, donde un organismo biológico se considera un objeto rígido.
Probablemente este último punto es una razón importante con respecto al
poco atractivo que tiene esta área entre los jóvenes científicos. Claro, el concepto de
especies ha sufrido una revolución gracias a la hipótesis de la evolución. La especie
ya no es una criatura inalterable, es un organismo cambiante que se ve afectado por
accidentes o mutaciones genéticas y que se adapta a los cambios
medioambientales. Como consecuencia lógica, la modernidad en la sistemática
también significa conciencia de variaciones intra-especificas. Una especie no es una
forma o comportamiento inmutable, se adapta continuamente a nuevos retos y esto
inevitablemente produce una variación intra-específica. En algunas condiciones, esta
302
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
variación intra-específica representa un paso evolutivo hacia la especiación posible,
pero en algunas ocasiones es una posible causa de confusión ínter-específica.
Una herramienta para la sistemática moderna debe tener en cuenta la especie
como provista por la hipótesis de la evolución, esta debería poder responder a los
dos siguientes criterios:
1. Tener en cuenta la variabilidad intra-especifica.
2. Tener una base biológica.
III. LAS HERRAMIENTAS
Nuestras dos condiciones de modernidad no mencionan la palabra
"molecular", aunque por lo general las herramientas moleculares cumplen con
ambas condiciones. En realidad se adecuan muy bien al segundo criterio (base
biológica), mientras que el primero (variabilidad), no siempre queda satisfecho.
Como ejemplo están las técnicas sencillas y económicas de hibridización con
sondas específicas que pueden sufrir por su propia precisión, de modo que un
organismo modificado ligeramente de forma genética puede no ser reconocido. Esa
podría ser una razón por la cual estas técnicas, aunque son prometedoras (Hills &
Crampton, 1994), nunca han sido de aplicación rutinaria en el área operacional.
En este corto documento no solamente destaco la existencia de herramientas
no- moleculares, también sugiero que son las más adecuadas para enfrentar el reto
a largo plazo que representan la vigilancia y el control vectorial. Para entender sus
bases biológicas es importante admitir que una especie algunas veces también es el
producto de millones de años de selección natural. Durante esta evolución, la
especie desarrolla cambios de comportamiento (fisiológicos) y estructurales para
adaptarse a un nicho dado (o para evitar algunos de ellos), no todos ellos son el
efecto de cambios de secuencia nucleotidica (Schlichting & Pigliucci, 1998). Esto
tiene consecuencias perceptibles en su fenotipo y en su ubicación en el ambiente
natural. Las herramientas no-moleculares buscan este tipo de consecuencia
fenotípica que podríamos comparar con una firma especifica, una marca presente en
alguna parte del fenotipo: su comportamiento, su forma, o las especificidades de su
hábitat.
III.1 Comportamiento
El comportamiento (p.ej. cruces experimentales, producción de feromonas,
etc.) es un componente muy importante que permite reconocer especies, detectarlas
o discutir su validez (Costa et al., 2003). Aquí no retendremos este acercamiento por
sus frecuentes limitaciones operacionales, en especial cuando el objetivo es apoyar
una red de vigilancia entomológica (Dujardin, 2001;).
III.2 Forma
Forma se refiere a morfología, en realidad al registro instable de la morfología,
aquel que se ve afectado rápidamente por cambios medioambientales o por desvío
genético (Falconer, 1981), y que es detectado de la mejor manera por técnicas
biométricas cuantitativas (Fig. 1). Entre las técnicas biométricas para Triatominae
esta la morfometrica tradicional y geométrica, así como el estudio de patrones de
sensillas (Català, 1997). Estas técnicas respetan perfectamente las condiciones
303
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
anteriores sobre la modernidad: (i) lo que realmente se mide, se compara y se
analiza es la variación individual, y (ii) si se preserva la homología, pueden mostrar
cambios microevolucionarios (Català & Dujardin, 2001; Jaramillo et al., 2002) y se
pueden reflejar relaciones evolutivas (Dujardin et al., 1999; Català & Torres, 2001).
Hoy, las técnicas biométricas mejoran gracias al uso de los computadores para
recolectar y analizar datos, permitiendo que un proceso fácil pueda manejar
coordenadas de importantes puntos anatómicos y no las distancias entre ellos (Rohlf
& Marcus, 1993). Otra técnica que se aplica a la forma de descripción y
procesamiento de organismos, es el uso de la inteligencia artificial. Esta es
altamente eficaz al tratar con la variabilidad intra-especifica, puede utilizar cualquier
tipo de variable (Marcondes & Borges, 2000), el problema es la frecuente ausencia
de bases biológicas interpretables.
III.3. Hábitat
El fundamento biológico de esta nueva herramienta de sistemática es la idea
de que una especie tiene un medio ambiente definido, y que está limitada por él.
Cada especie ocupa un nicho ecológico que se puede describir cuantitativamente
por parámetros medibles de sus lugares de recolección. Los datos de entrada para
cada especie son coordenadas geográficas de los especimenes recolectados, que
no necesariamente cubren todo el territorio de la especie. Los datos satelitales
correspondientes que cubren hasta 20 parámetros eco-climáticos diferentes se
graban y se analizan. Las técnicas de estadística y/o de algoritmos que requieren un
alto poder de computación se utilizan para manejar parámetros que se traslapan.
Este acercamiento logra una definición altamente eficiente en ámbito del hábitat de
las especies, incluso las que se relacionan muy cercanamente, permitiendo su
correcta identificación (Costa et al., 2002).
IV. COMPUTADORES
Claramente las combinaciones de estas técnicas que se relacionan con la
forma (III.2) y el hábitat de las especies (III.3) son posibles (ver un ejemplo en
Marcondes et al., 1998), y seguramente surgirán otras nuevas, pero en este punto
es obvio que existe un denominador común en todas ellas: la informática. Los
computadores tienen un papel central en el desarrollo de la sistemática no-molecular
(y molecular). Hasta el momento proporcionan dos beneficios: (i) facilidades de
almacenamiento de conocimiento (es posible identificar, seleccionar y formalizar el
conocimiento actual y devolverlo bajo varias formas), y (ii) una menor especialización
entomológica (es mas fácil aprender el uso de un solo software que estudiar
entomología medica).
Uno de los primeros esfuerzos en esta dirección fue una reacción hacia las
tradiciones que están desapareciendo: gracias al software dedicado, la erudición de
entomólogos altamente especializados no desaparecería con ellos. Un ejemplo es el
proyecto SYSTEO (Chevenet, pers. comm.). Al combinar bases de conocimiento con
la interacción moderna de humanos y computadores (HCI), SYSTEO convertirá la
sistemática tradicional en interactiva, accesible a un máximo de personas no
especializadas e igualmente útil para expertos.
304
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
V. PORQUE LA BIOSISTEMATICA MODERNA NO-MOLECULAR, SE
ADAPTA MAS A LA VIGILANCIA ENTOMOLOGICA A LARGO
PLAZO.
V.1 Es una inversión de bajo costo de material y de un solo intento.
Todo lo que se necesita es un computador y un equipo de recolección de
datos. Claramente computador significa un software adecuado y dispositivos
relacionados con telecomunicaciones. Equipo de recolección de datos significa (i)
dispositivos ópticos (como un microscopio binocular – que normalmente ya hoy esta
disponible, una cámara digital, un escáner, etc.) y (ii) un sistema de posicionamiento
satelital (GPS, y/o el futuro Galileo Europeo).
V.2 No es poco realista ubicar dichos equipos en áreas rurales remotas.
La vigilancia entomológica necesita un nivel preciso de competencia en todo
el territorio, tanto en el centro como en la periferia de su red. No es realista entrenar
allí a demasiadas personas para tareas entomológicas (y/o moleculares) altamente
especializadas. Sin embargo, es posible considerar que haya en todas partes un
equipo sencillo de computador/ recolección de datos, que hoy ya suele estar
instalado.
V.3 Es más adaptable a las necesidades existentes y no existentes
(futuras).
La vigilancia entomológica es un proyecto a largo plazo, algunas veces se
requiere pericia entomológica, algunas veces no, y la ubicación geográfica de estas
necesidades es difícilmente predicable. Estas restricciones no se adaptan del todo al
calendario de un proyecto molecular que generalmente tiene limitaciones porque los
reactivos químicos son costosos y perecederos, el mantenimiento de los equipos es
delicado. Al contrario, el binomio computador/recolección de datos es una inversión
simple y válida por muchos años: se puede aplicar perfectamente a cualquier
calendario de vigilancia entomológica.
VI. PROYECTOS NO MOLECULARES EN MARCHA
VI. 1 Simple tutoría sobre la identificación de especies.
Es posible entrenar a técnicos de la salud al reconocimiento visual de
especies importantes de Triatominae utilizando un software dedicado ("Ciberatlas de
los Triatominae", Fig. 1.). Este entrenamiento no pretende hacerlos especialistas en
entomología, pero les da un comienzo rápido y preciso hacia los insectos que están
bajo vigilancia. Esta puede ser una herramienta aceptada por el Ministerio de Salud
de Bolivia. Si esta resulta ser eficiente, podría reemplazar o reducir la necesidad de
cursos de entrenamiento por parte de expertos internacionales que suelen ser
costosos y por lo general no muy efectivos.
305
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
VI. 2 El proyecto "huella de ala".
Parece posible ejecutar una válida identificación de especies de Triatominae
utilizando la geometría del ala incluso entre especies muy cercanas. En resumen, la
idea seria utilizar la geometría del ala como la “huella” de la especie. Sin embargo el
tema de la investigación necesita más material y más pruebas antes de convertirse
en una herramienta de diagnostico aceptable, aunque ya es un proyecto prometedor
(Fig.2, Fig. 3).
VII. PERSPECTIVAS
VII.1 Un primer paso colaborador.
Para desarrollar una sistemática eficiente como ayuda de un programa
nacional de vigilancia entomológica, se podría implementar una estrategia de dos
pasos: (i) la primera haciendo una identificación comprobada utilizando técnicas
moleculares y no-moleculares, (2) la segunda seria la vigilancia a largo plazo
utilizando técnicas no-moleculares. Un ejemplo a pequeña escala del primer paso
aparece en la figura 3: la herramienta no-molecular ("huella de ala") intencionada
para separar prolixus de robustus basó su modelo en especimenes confirmados por
comparaciones de secuencia de ADN (Monteiro et al., 2003).
VII.2 Creación de software.
El éxito del segundo paso a largo plazo estaría en la creatividad de las
personas que desarrollan software dedicado y duradero. Para asegurar la
continuidad, compatibilidad y gratificación de los productos de programación, una
interesante alternativa a las costosas licencias y software patentados podría ser el
uso de “software gratuito” (http://www.gnu.org; http://www.mpl.ird.fr/morphometrics).
VII. 3 Un servidor central, el proyecto "www.triatominae.org"
Desde el comienzo de la estrategia de dos pasos mencionada anteriormente,
el montaje de un servidor central se debe decidir en el ámbito nacional e idealmente
en el ámbito internacional. Técnicamente, utilizaría software gratuito (Linux, Apache,
MySQL, etc.) y una metodología de informática muy común (CGI, arquitectura
cliente-servidor). Esta iniciativa haría parte de la red de vigilancia entomológica y
podría ofrecer la siguiente ayuda:
- Hacer disponible para todos una completa documentación sobre Triatominae
(formato base de datos), así como de todos los demás grupos de especies medicas
importantes;
- Dar acceso a una biblioteca de software relacionado con la sistemática
moderna y la identificación de especies asistida por computador;
- Disponer de una plataforma de comunicación especializada entre
laboratorios, permitiendo así la presentación controlada de datos entomológicos
(electrónicos). Esto permitiría el montaje de una base de datos centralizada de
imágenes para cada especie (al menos de las alas) e información de georeferencia
que cubra todo el territorio del la red de vigilancia.
306
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
RECONOCIMIENTO
A F. Monteiro por proporcionarme el R. prolixus y R. robustus que el identifico por
secuencia de ADN. A los miembros de ECLAT que me proporcionaron con material
de insectos para construir una base de datos de referencia. A F. Chevenet por sus
críticas constructivas.
REFERENCIAS
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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
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308
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
FIGURAS
Figura 1. El "Ciberatlas de Triatominae" es un producto diseñado por Jean-Pierre
Dujardin y Abrahan Matias, que esta disponible gratuitamente en
http://www.mpl.ird.fr/morphometrics. Contiene las especies grabadas en Bolivia, y en
un futuro cercano extenderá su cobertura a todas las especies de Triatominae.
Aparecen imagines para cada especie, con el(los) nombre(s) del autores (es)
responsables de la colección, la documentación y la identificación del insecto.
Aparecen las siguientes partes para cada insecto: los aspectos ventral y dorsal del
insecto entero, la cabeza, el tórax, el ala. Si esta disponible aparece más
información, como ninfas u otras características. Se da información a cerca de los
rasgos taxonómicos, ecológicos y epidemiológicos, con una bibliografía corta. Se
proporciona una tutoría para probar sus conocimientos sobre Triatominae,
ayudándole a asimilar rápidamente las distinciones visuales importantes entre los
géneros y las especies.
309
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 2. Las especies como una forma en cambio continuo, o un ejemplo posible
de "el registro inestable" de la morfología. Existen dos poblaciones alopáticas de T.
protracta protracta que son distinguibles solo por los huevos que son suaves (sur
occidente de California o noroccidente de Baja California) o huevos que son ásperos
(Ryckman, 1960). Aunque no hay nada externo sea visible en los especimenes
adultos (Ryckman, 1960, p.110), los sutiles cambios en la geometría de las alas
permiten predecir la morfología del huevo. Aquí, un análisis discriminatorio de la
forma revela sobre el ala la micro-evolución que primero se observo en los huevos.
T. p. woodi es una subespecie diferenciada morfológicamente de T. protracta, aquí
presente como otro testigo de la diferenciación intraespecifica.
310
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
?
$
Figura 3. Los usos del análisis discriminatorio de las coordenadas de las alas
permiten la proyección de un par de alas desconocidas, y la predicción de su posible
identidad con relación al contenido de matriz inicial. Aquí las dos alas pertenecen a
un espécimen Rhodnius sp. Recolectado en Guyana, están proyectados en el área
de Rhodnius robustus, mas que al área de R. prolixus (de acuerdo con el diagnostico
molecular ejecutado por F. Monteiro, FIOCRUZ). Tal herramienta de diagnostico
solamente necesita una imagen del ala, pero aun es un tema de investigación: su
transición hacia una herramienta operacional necesita enriquecer la base de datos
actual del Rhodnius identificado.
311
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
MORFOMETRÍA GEOMETRICA APLICADA A Rhodnius prolixus,
Triatoma dimidiata Y T. maculata
MARIA TERESA MOJICA, GERMÁN AGUILERA, NESTOR PINTO y FELIPE
GUHL,
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical, Universidad de
los Andes, Bogotá Colombia.
INTRODUCCION
La enfermedad de Chagas representa un grave problema de salud en 17 países
latinoamericanos, con un total estimado por la Organización Mundial de la Salud de
100 millones de personas expuestas a la enfermedad y alrededor de 20 millones de
personas infectadas. Además de los focos domésticos de transmisión, también se
han notificado focos silvestres, los cuales adquieren gran importancia después de
estrategias de control químico en los domicilios.
En el territorio colombiano se han reportado 23 especies de triatominos diferentes de
las cuales 15 se han encontrado con infecciones naturales de Trypanosoma cruzi,
agente causal de la Enfermedad de Chagas.
Las principales especies domiciliadas o en proceso de domiciliación en nuestro país
son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, T. maculata y T. venosa.
Durante los últimos siete años, el grupo de Chagas del CIMPAT ha enfocado sus
actividades de investigación hacia el estudio de de las poblaciones (complejos de
especies) de triatominos y su importancia como vectores de la enfermedad de
Chagas, colocando gran importancia en la identificación de poblaciones de R.
prolixus domésticas, peridomésticas y silvestres.
En unos trabajos realizados por nuestro grupo se muestra la importancia de realizar
estudios de taxonomía molecular para poder diferenciar poblaciones domésticas de
silvestres (Jaramillo et al., 2001), las cuales afectarían el desarrollo de los programas
de control de la transmisión de la Enfermedad de Chagas que se están llevando a
cabo en la actualidad.
Otro estudio realizado aquí en el CIMPAT (Aguilera et al., 2001) permitió identificar
focos silvestres de Triatoma dimidiata en la vereda de Río de Abajo en el municipio
de Boavita en Boyacá.
Estos hallazgos permiten considerar la necesidad de estudiar con más profundidad
estas poblaciones de triatominos para entender mejor si dispersión, capacidad de
domiciliación y así entender el posible peligro que pueden presentar para el hombre
como especies vectoras de la enfermedad de Chagas en la población colombiana.
312
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
MATERIALES Y MÉTODOS
Fueron utilizados un total de 420 triatominos adultos: 120 Rhodnius prolixus, 120
Triatoma dimidiata y 180 T. maculata.
De cada grupo (doméstico, peridoméstico o silvestre) se examinaron 30 machos y
30 hembras. Para R. prolixus y T. dimidiata se evaluaron 2 grupos: doméstico y
peridoméstico, para T. maculata se evaluaron 3 grupos: doméstico, peridoméstico y
silvestre.
Las estructuras objeto para la toma de puntos de referencia fueron las alas y la
cabeza, donde se tomaron trece puntos de referencia en las alas y catorce puntos
de referencia en las cabezas, cuyas conexiones dan información sobre el tamaño y
la conformación.
Las estructuras fueron removidas del cuerpo de los insectos, y montadas para su
utilización. Las cabezas se adhirieron al extremo de un pequeño triangulo de
acetato, sostenido por un alfiler y las alas fueron montadas sobre portaobjetos y
fijadas en una inclusión de ENTELLAN.
Figura 1. Izquierda: fotografía del montaje de las cabezas de Rhodnius prolixus.
Derecha: fotografía del montaje de las alas de Rhodnius prolixus.
Las imágenes de cada una de las estructuras fueron digitalizadas, utilizando una
cámara digital Coolpix 4500 conectada a un Estereomicroscopio Nikon® SMZ800.
Para el tipo de análisis que se realizó se utilizaron matrices de coordenadas de los
puntos de referencia tomados de las cabezas y las alas. Cada punto de referencia
tiene dos variables correspondientes a las coordenadas sobre la ordenada y la
abscisa. Por esto se requieren, cuatro veces más individuos que puntos de
referencia. El conjunto de puntos de referencia tomados sobre una estructura
biológica corresponde a la configuración geométrica de tal objeto (Jaramillo, 2000).
De cada configuración morfológica se extrajo una variable de tamaño isométrico
llamada tamaño-centroide (Jaramillo, 2000).
Al inicio del análisis geométrico se eliminan los cambios isométricos al dividir las
configuraciones por el tamaño-centroide; pero permanecen los cambios alométricos,
si éstos existen. Posteriormente se realizan etapas de translocación y rotación de las
313
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
configuraciones y finalmente se superponen de tal manera que se minimiza la suma
de las distancias cuadradas entre los puntos homólogos (Rohlf, 1990).
Figura 2. Cabeza (izq) y ala (der) A. Triatoma maculata, B. Triatoma dimidiata, C.
Rhodnius prolixus, mostrando los puntos de las coordenadas que se tomaron en
cada estructura.
La variación de conformación en el análisis geométrico es partida en componentes
“uniformes” y “no-uniformes” (Bookstein, 1990). El componente uniforme se refiere a
los cambios globales que afectan todos los puntos de referencia de una manera
rígida, modificando la estructura sin alteración de sus paralelismos. Por el contrario,
los cambios no-uniformes resultan de deformaciones locales de la estructura
biológica produciendo distorsiones respecto a la estructura de referencia (Jaramillo,
2000)
A partir de la matriz de componentes uniformes y no-uniformes se realizará un
Análisis Discriminante. La estructuración de los grupos se examinará visualmente en
círculos de confianza del 95% y dendrogramas derivados de análisis de “cluster”, tal
como se realiza en la morfometría tradicional (Jaramillo, 2000)
Para este trabajo se utilizó el siguiente software:
Microsoft® office Excel-2003 (Microsoft Office Professional Edition, 2003) para
organizar y manejar las bases de datos.
PAST ver. 1.28 (PAleontological STatistics) para los análisis CPCA, MGPCA y para
los análisis de estadística descriptiva.
314
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
tpsDig ver. 1.40
cabezas.
para colectar los puntos de referencia (landmarks) de alas y
tpsRegr ver. 1.28 para computar el vector “tamaño centroide”.
tpsRelw ver. 1.39, MOGwin ver. 6.20 para computar las matrices de componentes
uniformes y no-uniformes.
tpsUtil ver. 1.29 y TetWin para múltiples utilidades.
Los programas PAST, tpsDig, tpsRegr, tpsRelw, mogwin, tpsUtil y tetwin son de
dominio público y se pueden descargar de internet.
RESULTADOS
DIMORFISMO SEXUAL
Rhodnius prolixus:
Tanto las cabezas como las alas de machos y hembras proporcionaron una
información muy similar respecto a las relaciones de los grupos entre si. Esto provee
gran confiabilidad y solidez a los resultados.
Tanto en alas como en cabezas se encontraron diferencias significativas entre
machos y hembras de los grupos domésticos y peridomésticos, lo que ratifica el
dimorfismo sexual en la especie Rhodnius prolixus, tanto en tamaño, como en la
conformación. Las variaciones que existen en el tamaño afectan la conformación de
los individuos y se explica por la pertenencia a los grupos de hembras o machos.
(Ver Figuras 3, 4 y 5).
/
@A.
@-/ ( .
Figura 3. Análisis Multivariado de Varianza MANOVA de las alas de Machos y
Hembras del grupo Domestico de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo
se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el
espacio multivariado de la conformación.
315
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
/
@A.
@-/ ( .
Figura 4. Análisis Multivariado de Varianza MANOVA de las alas de Machos y
Hembras del grupo Peridoméstico de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada
grupo se proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan
el espacio multivariado de la conformación.
/
@A.
@-/ ( .
Figura 5. Análisis Multivariado de Varianza MANOVA de las alas de Machos y
Hembras de Rhodnius prolixus tomando los grupos Peridoméstico y Doméstico
como uno solo. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros
factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.
316
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Triatoma dimidiata:
El análisis de dimorfismo sexual de alas mostró que se establece diferencias
significativas en tamaño y conformación entre los grupos (ver tabla 1) (Figuras 6, 7 y
8). Por su parte el análisis de cabezas muestra que no existen diferencias
significativas entre hembras y machos con relación al tamaño pero si en relación a la
conformación (ver tabla 2) (Figuras 6, 7, 8 y 9), Lo que ratifica la existencia de
dimorfismo sexual en grupos domésticos y peridomésticos de T. dimidiata. Ello
queda también corroborado al realizar el análisis alométrico (relación entre el
tamaño y la conformación) en la cual se muestra una relación significativa entre
estas.
Ello permite sugerir que las alas son mejores estructura de diferenciación para
hembras y machos de grupos domésticos y peridomésticos de T. dimidiata.
Tabla 1. Resultados dimorfismo sexual morfometría alas de T. dimidiata
ALAS
SHAPIRO-WILKS
INDICE DE LEVENE
KRUSKAL-WALLIS
MAN-WHITNEY
F AND T TEST
MANOVA
HOTELLING´S T2
REG. DUMMY
Supesto de Normalidad
Supesto de Homocedasticidad
Diferencias de Tamaño (no parametrica)
Diferencias de Tamaño (no parametrica)
Diferencias de Tamaño (parametrica)
Diferencias de Conformacion
Diferencias de Conformacion
Alometria (Tamaño Vs conformacion)
HD: Hembras domesticas
HP: hembras peridomesticas
HDvsMD
0,2034 / 0,2362
0,294
HPvsMP
0,3621 / 0,1869
0,6017
0,0013048 / 0,0013705
W:0,01 / P:0,009742
0,01025
T1W: 0,0310 / T2W:0,0195
1,8127 E-11 / 2,0493 E-11
W:0,005799 / P:0,005653
0,005929
T1W: 2,770E-005 / T2W:1,743E-006
MD: Machos domesticos
MP: Machos peridomesticos
Tabla 2. Resultados dimorfismo sexual morfometría cabezas de T. dimidiata
CABEZAS
SHAPIRO-WILKS
INDICE DE LEVENE
KRUSKAL-WALLIS
MAN-WHITNEY
F AND T TEST
MANOVA
HOTELLING´S T2
REG. DUMMY
Supesto de Normalidad
Supesto de Homocedasticidad
Diferencias de Tamaño (no parametrica)
Diferencias de Tamaño (no parametrica)
Diferencias de Tamaño (parametrica)
Diferencias de Conformacion
Diferencias de Conformacion
Alometria (Tamaño Vs conformacion)
HD: Hembras domesticas
HP: Hembras peridomesticas
Alas
HDvsMD
0,01436 / 0,6871
0,5352
0,1137
0,1154
HPvsMP
0,01057 / 0,3763
0,01524
0,3007
0,3042
W:2,758 E-6 / P:2,35 E-6
2,875 E-6
T1W: 7,963 E-004 / T2W:1,053 E-004
W:1,485 E-5 / P:1,297 E-5
1,547 E-5
T1W: 2,188 E-004 / T2W:1,918 E-005
MD: Machos domesticos
MP: Machos peridomesticos
Cabezas
2 Alas promedio Machos domesticos
1 Alas promedio Hembras domesticas
domesticas
Figura 6. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de
hembras y machos domésticos
317
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Alas
Cabezas
2 Alas promedio Machos peridomesticos
1 Alas promedio Hembras peridomesticas
domesticas
Figura 7. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de
hembras y machos peridomésticos
Alas
Cabezas
machos peridomesticos
hembras peridomesticas
Figura 8. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de
conformación alas y cabezas de hembras y machos domésticos
318
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Alas
Cabezas
machos peridomesticos
hembras peridomesticas
Figura 9. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de
conformación alas y cabezas de hembras y machos peridomésticos
Triatoma maculata:
Tanto en alas como en cabezas se encontraron diferencias significativas en las
variables de conformación (ver Figura 10, 11 y 12) y tamaño entre machos y
hembras (ver tabla 4), lo que confirma el dimorfismo sexual en la especie Triatoma
maculata. Las variaciones que se presentan en el tamaño están relacionadas con la
conformación de los individuos.
Tabla 3. Resultados dimorfismo sexual morfometría de alas y cabezas de T.
maculata
F & T test
MANOVA
Hotelling´s T2
Regresión
DUMMY
Alas
H
HD vs HP vs
vs.
MD
MP
M
6,45
Diferencias en tamaño E- 0,0002 0,0005
11
Diferencias en
3,32 E-15
conformación
4,32
Diferencias en
8,06
E- 0,007
conformación
E-6
15
Alometría (tamaño vs.
5,98 E-10
conformación)
Hs
vs
MS
H
vs.
M
Cabezas
HD vs HP vs Hs vs
MD
MP
MS
1,73 3,81
0,0002 0,0004 0,0005
E-5 E-9
3,23 E-6
2,00 3,69
0,008
E-5 E-6
0,01
0,006
9,19 E-24
H:
hembras, M: machos, HD: hembras capturadas en el domicilio, HP: hembras capturadas en el
peridomicilio, HS: hembras capturadas en ambiente silvestre, MD: machos capturadas en el domicilio,
MP: machos capturadas en el peridomicilio, MS: machos capturadas en ambiente silvestre.
319
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 10: Diferencias en las variables de conformación (izquierda: cabezas, verdehembras, morado-machos; derecha: alas, rojo-hembras, azul-machos) que se
observan al hacer el análisis discriminante para el dimorfismo sexual, donde los
individuos de cada grupo (hembras y machos) se proyectan sobre los dos primeros
factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.
A
B
C
D
Figura 11: Diferencias en las variables de conformación para cabezas que se
evidencian en la prueba Hotelling´s T2 para el dimorfismo sexual. Derecha: hembras,
Izquierda: machos; A: Hotelling´s T2 para hembras y machos de los tres grupos; B:
Hotelling´s T2 para hembras y machos del domicilio; C: Hotelling´s T2 para hembras
y machos del peridomicilio; y D: Hotelling´s T2 para hembras y machos silvestres.
320
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
A
B
C
D
Figura 12: Diferencias en las variables de conformación para alas que se evidencian
en la prueba Hotelling´s T2 para el dimorfismo sexual. Derecha: hembras, Izquierda:
machos; A: Hotelling´s T2 para hembras y machos de los tres grupos; B: Hotelling´s
T2 para hembras y machos del domicilio; C: Hotelling´s T2 para hembras y machos
del peridomicilio; y D: Hotelling´s T2 para hembras y machos silvestres.
DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS
Rhodnius prolixus:
Tanto en hembras como en machos, se encontraron diferencias significativas en
alas y cabezas entre los grupos doméstico y peridoméstico lo que muestra una
diferenciación entre R. prolixus tanto en tamaño, como en la conformación. Las
variaciones que existen en el tamaño afectan la conformación de los individuos, y se
explica por la pertenencia a los grupos domestico o peridoméstico (Figuras 13, 14,
15 y 16).
Como se puede ver en la Figura 17, la distribución de los grupos por el tamaño de
los individuos muestra diferencias en cada uno, tanto en sexo, como por sitio de
captura, siendo en general los individuos del grupo peridoméstico un poco más
pequeños que los domésticos. Estas diferencias también se evidencian en las
medianas obtenidas encada uno de los grupos (Ver Figura 18).
Una posible explicación a estas diferencias entre los dos grupos estudiados es la
plasticidad fenotípica, en donde la estructura genética de las poblaciones o grupos
no cambia, pero si lo hacen los fenotipos promedio en respuesta a diferentes
condiciones ambientales (Jaramillo et al 2002, Caro – Riaño 2000).
321
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
7-(< A/ B.C< A.
A/ B.C< A.
Figura 13. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las alas de los Machos de
los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan sobre
los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de
la conformación.
A/B.C< .
7-(< A/B.C< .
Figura 14. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las alas de las Hembras
de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se proyectan
sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio
multivariado de la conformación.
322
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
@ 7-(<
@ A/
Figura 15. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las cabezas de las
Hembras de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se
proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el
espacio multivariado de la conformación.
/ 7-(<
/
A/
Figura 16. Análisis Multivariado de varianza MANOVA de las cabezas de los
Machos de los grupos de Rhodnius prolixus. Los individuos de cada grupo se
proyectan sobre los dos primeros factores canónicos, los cuales enmarcan el
espacio multivariado de la conformación.
323
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 17. Distribución de los individuos estudiados de los grupos de Rhodnius
prolixus por sexo para las alas. HD: Hembras Domésticas; HP: Hembras
Peridomésticas; MD: Machos Domésticos; MP: Machos Peridomésticos.
Figura 18. Distribución de la mediana de los grupos de Rhodnius prolixus por sexo
para las alas. HD: Hembras Domésticas; HP: Hembras Peridomésticas; MD: Machos
Domésticos; MP: Machos Peridomésticos.
324
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Triatoma dimidiata:
Dimorfismo sexual
Los resultados del análisis de cabezas y alas ratifican la existencia de dimorfismo
sexual al interior de los grupos doméstico y peridoméstico de T. dimidiata (ver tabla
5 y 6). Esto se corrobora con los resultados del análisis alométrico (relación entre el
tamaño y la conformación) el cual muestra una relación significativa entre estas.
(REG. DUMMY, P= 7,963 E-004 Y P= 1,053 E-004, para el grupo doméstico REG.
DUMMY, P= 2,188 E-004 7 Y P= 1,918 E-005, para el grupo peridoméstico).
Análisis por sexo
En el análisis del tamaño de las alas entre hembras domésticas vs. peridomésticas
y entre machos domésticos vs. peridomésticos se encontraron diferencias
significativas. En el análisis de conformación de las alas se encontraron diferencias
significativas únicamente entre los machos tanto domésticos como peridomésticos
(tabla 3, grafica. 1, 2, 3, 4).
El análisis de las cabezas mostró resultados contrarios a los encontrados en las
alas, estos indican que no existen diferencias significativas en cuanto a la forma de
las hembras domesticas y peridomésticas, pero si en cuanto a la conformación. La
relación alométrica entre tamaño y conformación es significativo (REGRESION
DUMMY, P= 0,0018 y P= 6,859 E-005).
Por su parte los machos no presentan diferencias significativas en cuanto al tamaño
ni a la conformación (Tabla 8, Figuras 19, 20, 21 y 22).
Tabla 5. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis del dimorfismo
sexual de alas de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.
HDvsMD
HPvsMP
SHAPIRO-
0,2034 / 0,2362
0,3621 / 0,1869
INDICE DE
0,294
0,6017
0,0013048 / 0,0013705
1,8127 E-11 / 2,0493 E-11
W:0,01 / P:0,009742
W:0,005799 / P:0,005653
HOTELLING´S
0,01025
0,005929
REG. DUMMY
T1W: 0,0310 / T2W:0,0195
T1W: 2,770E-005 / T2W:1,743E-
F AND T TEST
MANOVA
HD= Hembras domesticas
MD= Machos domesticos
HP= Hembras peridomesticas
MP= Machos peridomesticos
325
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 6. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis del
dimorfismo sexual de cabezas de Triatoma dimidiata capturados en los
distintos habitats.
HDvsMD
0,01436 / 0,6871
0,5352
0,1137
HPvsMP
0,01057 / 0,3763
0,01524
0,3007
MAN-WHITNEY
0,1154
0,3042
MANOVA
HOTELLING´S
REG. DUMMY
W:2,758 E-6 / P:2,35 E-6
2,875 E-6
T1W: 7,963 E-004 / T2W:1,053 E-
W:1,485 E-5 / P:1,297 E-5
1,547 E-5
T1W: 2,188 E-004 / T2W:1,918
SHAPIROINDICE DE
KRUSKAL-
HD= Hembras domesticas
MD= Machos domesticos
HP= Hembras peridomesticas
MP= Machos peridomesticos
Tabla 7. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis por sexo de alas
de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.
HDvsHP
MDvsMP
SHAPIRO-
0,2034 / 0,3621
0,2362 / 0,1869
INDICE DE
0,4162
0,4257
0,00092229 / 0,00096022
1,9591 E-11 / 2,4475 E-11
W:0,2797 / P:0,2776
W:1,31 E-8 / P:1,167 E-8
HOTELLING´S
0,2833
1,351 E-8
REG. DUMMY
T1W: 0,1324 / T2W:0,0759
T1W: 4,850 E-006 / T2W:6,359
F AND T TEST
MANOVA
HD= Hembras domesticas
MD= Machos domesticos
HP= Hembras peridomesticas
MP= Machos peridomesticos
326
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 8. Valores de p obtenidos con el programa PAST, para el análisis por sexo de
cabezas de Triatoma dimidiata capturados en los distintos habitats.
HDvsHP
0,01436 / 0,01057
0,8342
0,07128
0,07245
SHAPIROINDICE DE
KRUSKALMAN-WHITNEY
MDvsMP
0,6871 / 0,3763
0,002412
F AND T TEST
MANOVA
HOTELLING´S
REG. DUMMY
0,12633 / 0,12782
W:0,0003002 / P:0,0002744
W:0,3551/ P:0,3505
0,0003112
T1W: 0,0018 / T2W:6,859 E-005
0,3609
HD= Hembras domesticas
MD= Machos domesticos
HP= Hembras peridomesticas
MP= Machos peridomesticos
Figura 19. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de
hembras y machos domésticos
Alas
Cabezas
2 Alas promedio Machos domesticos
1 Alas promedio Hembras domesticas
domesticas
327
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 20. Dimorfismo sexual: diferencias en variables de tamaño alas y cabezas de
hembras y machos peridomésticos
Alas
Cabezas
2 Alas promedio Machos peridomesticos
1 Alas promedio Hembras peridomesticas
domesticas
Figura 21. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de
conformación alas y cabezas de hembras y machos domésticos
Alas
Cabezas
machos peridomesticos
hembras peridomesticas
328
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 22. Análisis discriminante dimorfismo sexual: diferencias en variables de
conformación alas y cabezas de hembras y machos peridomésticos
Alas
Cabezas
machos peridomesticos
hembras peridomesticas
Para el diseño de estrategias de control de un vector es necesario conocer su
estructura poblacional, es decir, si dentro de la continuidad aparente de su
distribución geográfica en un área definida, existen o no poblaciones físicamente
aisladas, debido a que puede haber un menor riesgo de infestación por poblaciones
aisladas, mientras que si las poblaciones son homogéneas, todas representan igual
riesgo de infestación.
Algunos autores han reportado una reducción general en el tamaño de los insectos
criados durante sucesivas generaciones en condiciones de laboratorio. (Szumlewicz
1976, Zeledón 1981, Dujardin 1999a). Esto se ha sugerido porque el ciclo de vida es
mas largo en el hábitat natural como resultado de varias ingestas incompletas
postergando la muda. (Zeledón et al. 1970, Zeledón 1981). Otros autores sugieren
que esto es debido a que los individuos de menor tamaño sobreviven mejor en el
laboratorio (Schofield 1996). Otras observaciones señalan que los insectos
domésticos, en promedio, tienden a ser más pequeños que los insectos selváticos
debido a unas mejores condiciones presentes en el hábitat doméstico (Harry 1994,
Dujardin et al. 1997a, b).
Sin embargo los resultados del análisis morfométrico de alas y cabezas de insectos
domésticos y peridomésticos de T. dimidiata en este estudio, indican que
dependiendo de la estructura que se tome para realizar los análisis, los resultados
pueden variar mostrando diferencias significativas de tamaño y/o conformación que
permitan separarlos (alas) o agruparlos (cabezas). Una posible explicación es la
plasticidad fenotípica que presentan estos insectos, como lo ha planteado Dujardin
et al (1999b) para los Triatominae, quien concluye que los rápidos cambios
morfológicos son una respuesta a la adaptación a nuevos habitats y a su vez estos
están moldeados por presiones ecológicas. También puede estar explicado por el
continuo intercambio de los insectos desde el domicilio hacia el peridomicilio y
viceversa en donde el micro-clima en el cual se desarrollan es similar y estaría
contribuyendo en la no diferenciación de sus caracteres métricos.
329
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Estos hechos apuntan que los grupos de T. dimidiata domésticos y peridomésticos
mantienen un flujo genético que no permite su diferenciación en grupos separados,
Resultados similares fueron planteados por (Ramírez, C., Jaramillo, C., Delgado, P.,
Pinto, N., Aguilera, G., Guhl. 2002) al estudiar la estructura genética de poblaciones
silvestres, peridomésticas y domesticas de T. dimidiata mediante la técnica de
amplificación azarosa de polimorfismos de ADN (RAPD) encontrando que la
distancia genética entre las poblaciones domesticas y peridomésticas es pequeña
(0.0078), hecho que sugiere que cohabitan y interactúan entre ellas, manteniendo
las frecuencias de sus alelos en equilibrio. Estos hallazgos plantean que existe un
alto riesgo epidemiológico en la transmisión de la enfermedad de Chagas por parte
T. dimidiata debido al alto flujo genético y continua movilidad que presentan las
poblaciones de T. dimidiata, ello sugiere que el control de estos triatominos se hace
incierto, ya que la comunicación entre los grupos permite prever reinfestaciones a
los domicilios, provenientes de los ambientes peridoméstico y silvestre. Sin embargo,
no se conoce la periodicidad de estos movimientos inter-grupos.
Estos hallazgos plantean que se debe prestar mayor atención al control de esta
especie, así como el de establecer un sistema de vigilancia epidemiológica continuo
con un fuerte componente educativo-participativo en caminado a controlar la
domiciliación de esta especie y la notificación oportuna a las autoridades locales
encargadas del control.
Triatoma maculata:
A pesar de que T. maculata es un vector secundario de la enfermedad de Chagas en
Colombia, puede llegar a jugar un papel importante en la transmisión de esta
enfermedad en la ciudad de Santa Marta por encontrarse ampliamente distribuido en
ecotopos domésticos, peridomésticos y silvestres y por la presencia de humanos
infectados con T. cruzi. El conocimiento de su distribución, ciclo de vida y la
prevalencia en el área de estudio (Mojica et al., 2003; Cuervo et al., 2003a, b) han
aportado información valiosa para determinar el riesgo que presenta esta especie
para las poblaciones humanas.
Para las variables de conformación en alas y cabezas de los machos y en cabezas
de las hembras existen diferencias y se conservan al hacer comparaciones por
pares de grupos: domicilio vs. peridomicilio, domicilio vs. silvestre y peridomicilio vs.
silvestre (ver tabla 9 y figura 23).
Para el tamaño en alas de las hembras existe diferencias que se mantienen al hacer
comparación por pares de grupos entre domicilio vs. silvestre y peridomicilio vs.
silvestre, no existen diferencias al hacer la comparación domicilio vs. peridomicilio
(ver tabla 9), esto podría explicarse debido a que en campo se observa que el
hábitat silvestre se encuentra a mayor distancia del domicilio y peridomicilio que
estos dos entre si.
En la alometría se encontró que existe relación entre las variables de conformación y
el tamaño en alas y cabezas para hembras y machos.
330
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 9: Resultados morfométricos en alas y cabezas al comparar los grupos de T.
maculata.
Hembras
D vs
P
Alas
Machos
D vs P vs D vs D vs P vs
S
S
P
S
S
Cabezas
Hembras
Machos
D
D vs D vs P vs
D vs P vs
vs
P
S
S
S
S
P
0,2
0,00
0,55 0,61 0,28
0,02
0
07
0,02 6,03 7,21 0,0 0,00 0,00
5
E-6 E-5 08
2
1
0,02 6,25 7,47 0,0 0,00 0,00
6
E-6 E-5 08
2
1
Diferencias en
0,07 0,07 0,10 0,84 0,75 0,52
tamaño
Diferencias en 0,000 0,01 0,00 0,01 0,01 0,00
MANOVA
conformación
6
5
03
4
6
14
Hotelling´s Diferencias en 0,000 0,01 0,00 0,01 0,01 0,00
2
T
conformación
6
6
03
5
6
15
Alometría
Regresión
(tamaño vs.
2,35 E-4
2,31 E-4
1,74 E-6
1,038 E-5
DUMMY
conformación)
D vs P: individuos del domicilio vs. individuos del peridomicilio, D vs S: individuos del domicilio vs.
individuos del ambiente silvestre, P vs S: individuos del peridomicilio vs. individuos del ambiente
silvestre
F & T test
A.
B.
C.
D.
Figura 23: Diferencias en las variables de conformación que se observan al hacer el
análisis discriminante para las diferencias entre grupos doméstico, peridoméstico y
silvestre, donde los individuos de cada grupo se proyectan sobre los dos primeros
factores canónicos, los cuales enmarcan el espacio multivariado de la conformación.
A: Cabezas de hembras, B: Cabezas de machos, C: Alas de hembras, D: Alas de
machos (verde-hembras, rojo-hembras, azul-machos).
En el análisis de cluster en el cual se consideran todos los individuos pertenecientes
a un grupo conceptual único donde se realiza una exploración de los datos, mostró
en todos los casos el agrupamiento de ambiente doméstico y peridoméstico en un
mismo cluster mas cercanos entre ellos que al ambiente silvestre (ver Figura 24).
331
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
A.
B.
C.
D.
Figura 24: Análisis de cluster, A: alas hembras, B: cabezas hembras, C: alas
machos, D: cabezas machos.
El análisis de dimorfismo sexual nos muestra que no existe pérdida significativa en el
tamaño general de los individuos entre las tres poblaciones, sin embargo al
comparar el tamaño general de los individuos de cada población por estructura y
sexo separados, se observa que si hay disminución en el tamaño en sentido
silvestre, peridoméstico y doméstico, aunque en la población doméstica existen
individuos que se sobreponen con las otras poblaciones (Figura 5), lo cual puede
explicarse por un constante flujo de individuos de los otros ambientes hacia el
domicilio que no han desarrollado las suficientes generaciones para que los cambios
en tamaño puedan ser expresados permanentemente en su fisiología, Jaramillo et al
332
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
(2002) indican que deben pasar por lo menor 5 generaciones para ver esta
expresión. Los resultados obtenidos en este trabajo sugieren que la cercanía de las
viviendas en el área urbana estudiada facilita a T. maculata la colonización de
nuevos peridomicilios y domicilios (Mojica et al., 2003), evitando así la alta
competencia por el alimento debido al aumento de la densidad poblacional.
El análisis discriminante mostró que no existe una diferencia significativa entre las
poblaciones doméstica y peridoméstica, mientras que la población silvestre presenta
diferencias significativas con respecto a las poblaciones doméstica y peridoméstica,
sugiriéndonos que hay una mayor interacción entre las poblaciones doméstica y
peridoméstica que entre la población silvestre y estas dos, esto puede ser debido
posiblemente a la cercanía de los ambientes doméstico y peridoméstico con
respecto al ambiente silvestre, estos resultados concuerdan con los obtenidos para
el análisis de RAPD de estas poblaciones. Además en los últimos años las
condiciones urbanísticas y medio-ambientales de la ciudad de Santa Marta han
cambiado, y la tendencia que tiene T. maculata a la domiciliación y la facilidad que le
brinda el ambiente para su dispersión en los diferentes sectores de la ciudad (Mojica
et al., 2003), demuestran que es de suma importancia tener en cuenta las
poblaciones silvestres circundantes a las viviendas como posibles fuentes de
colonización y reinfestación al iniciar acciones de control vectorial continuadas.
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resistance to starvation, and siza of adults. J. Med Entomol 7:313-319.
336
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
DINÁMICA POBLACIONAL DE LAS PRINCIPALES ESPECIES
VECTORAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA
Felipe Guhl*, Carlos Jaramillo, Maria Dolores Bargues**, Claudia Espitia,
Adriana Higuera, Carolina López, Andrés Cuervo.
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT).
Universidad de Los Andes. A.A. 4976. Bogotá, Colombia
*Autor para correspondencia: [email protected]
**Universidad de Valencia, España.
RESUMEN
En Colombia se han reportado 24 especies de triatominos de las cuales 15 se han
encontrado naturalmente infectadas con Trypanosoma cruzi, las principales especies
de vectores son R. prolixus, T. dimidiata, T. maculata y T. venosa por que se han
encontrado en la vivienda humana. Mediante el uso de técnicas moleculares RAPDs
y amplificación de ADN ribosomal se analizaron grupos de domicilio, peridomicilio y
silvestres de estas especies buscando profundizar en el conocimiento biológico,
ecológico y de dispersión poblacional de estas. Se analizaron en total 271 insectos,
60 individuos de T. venosa y R. prolixus, 61 de T. dimidiata y 90 de T. maculata.
Nuestros resultados indican que en todas las especies existe un flujo genético
moderado (Fst entre 0.05 y 0.15) y una tasa de migración (Nm>1) suficiente para
mantener una homogeneidad genética entre los grupos de cada especie, lo cual
sugiere que estos insectos se dispersan activamente entre los diferentes ecotopos,
por esta razón las acciones de control tradicionales sobre el domicilio, son poco
efectivas. Por lo tanto las estrategias de control para estos cuatro vectores deben
ser orientadas hacia el control integrado del domicilio y el peridomicilio.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas representa un grave problema de salud en 17 países
Latinoamericanos, con un total estimado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) de 25 millones de personas expuestas a la enfermedad y alrededor de 5-6
millones de personas infectadas. Se estima que alrededor del 5% de la población
colombiana esta infectada y cerca del 20% se encuentra bajo riesgo de adquirir la
infección dependiendo de la distribución geográfica de los insectos vectores (Guhl
2001).
Las medidas de prevención y control de la enfermedad se centran en la interrupción
de la transmisión vectorial del parásito por medio de la eliminación de las
poblaciones domiciliadas de triatominos, pero debido a que R. prolixus, T. dimidiata,
T. maculata y T. venosa habitan ecotopos doméstico, peridoméstico y silvestre es
importante conocer su dinámica poblacional para el desarrollo de medidas de control
efectivas, ya que puede existir un riesgo de re-infestación de las viviendas por
insectos no domiciliados.
En Colombia R. prolixus el principal vector de la enfermedad de Chagas se
encuentra ampliamente distribuido y es considerado el vector más eficiente en la
transmisión de T. cruzi, T. dimidiata es el segundo vector en importancia y
337
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
representa un riesgo de reinfestación de las viviendas fumigadas, T. maculata y T.
venosa son considerados vectores secundarios, y aunque no se conoce mucho de
su capacidad vectorial pueden llegar a contribuir en la transmisión de la enfermedad.
Distintos autores han planteado el uso de herramientas moleculares para la
diferenciación entre poblaciones de triatominos. Los RAPDs han sido de gran
importancia para evaluar los procesos de domiciliación (Borges et al., 2005; Ramírez
et al., 2005), ya que pueden mostrar el movimiento de las poblaciones de triatominos
en un área geográfica, esta técnica junto con los espaciadores internos ITS1 e ITS2
del rDNA se han aplicado para medir el grado de diferenciación entre especies,
subespecies y poblaciones de la misma especie (Anderson, 2002; Bargues 2002).
MATERIALES Y MÉTODOS
Insectos:
Se capturaron 30 insectos por ecotopo para cada una de las especies estudiadas.
Tabla 1. Procedencia y número de insectos capturados por ecotopo.
Especie
Rhodnius prolixus
Triatoma dimidiata
Triatoma maculata
Triatoma venosa
Procedencia
Guajira
Boyacá
Magdalena
Boyacá
Domicilio
30
30
30
30
Peridomicilio
30
31
30
30
Silvestre
30
-
Extracción de ADN
El procedimiento de extracción de ADN genómico total se realizó mediante la
maceración de las 6 extremidades de cada individuo, previamente lavadas con
hipoclorito para evitar contaminación con ADN foráneo, seguida de una purificación
mediante el kit Aqua Pure® para el aislamiento de DNA a partir de tejidos de BIORAD®.
El DNA se almacenó a -20°C hasta el momento de su análisis.
Condiciones de Amplificación por PCR de ITS-2
La amplificación del ITS-2 para R. prolixus, T. maculata y T. dimidiata, se realizó
con los iniciadores 5.8T y 28T (Mancilla et al., 2001) que amplifican un fragmento de
127 pb del gen 5.8S, el ITS-2 completo y un fragmento del gen 28T.
Tabla 2: Secuencia de los iniciadores 5.8T y 28T
INICIADOR
5.8T
SECUENCIA
5`-CTA AGC GGT GGA TCA CTC GG-3´
28T
5´-GCA CTA TCA AGC AAC ACG ACT C-3´
338
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
D %
D
Figura 1. Sitio de anillamiento de los iniciadores 5.8T y 28T usados en el PCR de R.
prolixus, T. dimdidiata y T. maculata y Ven1 y Ven2 para T. venosa.
Para T. venosa se diseñaron iniciadores con el programa E-primer3®, a partir una
secuencia parcial obtenida en colaboración con la Universidad de Valencia
(GenBank: AJ582026).
Tabla 3: Secuencia de los iniciadores para T. venosa
INICIADOR
VEN 1
VEN 2
SECUENCIA
5`- AAT TTT CGG TTT TA -3´
5´- GCA TAG TCT GGG CG C-3´
La amplificación se llevo acabo usando las perlas de PCR Ready to go de
Amersham Pharmacia®. Cada perla contiene dATP, dCTP, dGTP, dTTP, ~2.5
unidades de ADN Taq polimerasa, Tris-HCl, KCl, 1.5mM MgCl2, buffer de reacción y
estabilizantes.
Las condiciones de amplificación para cada una de las especies estudiadas
aparecen a continuación:
Tabla 4. Concentraciones utilizadas en PCR para R. prolixus T. dimidiata, T.
maculata, T. venosa
Reactivo
dNTPs
MgCl2
Iniciadores
5.8T y 28T
Iniciadores
VEN 1 y
VEN 2
Taq pol.
KCl
Tris-HCl
H2O
Volúmenes finales de reacción
T.
R.
T.
T.
dimidiata prolixus maculata venosa
200 µm
200 µm
200 µm
200 µm
3.0 mM
3.5 mM
2.0 mM
2.0 mM
1pmol/µl
1pmol/µl
1pmol/µl
1pmol/µl
2.5 U
50 mM
10mM
15.25 µl
2.5U
50 mM
10mM
13.0 µl
2.5U
50 mM
10mM
17.75 µl
2.5U
50 mM
10mM
17.75 µl
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para todas las especies, fue llevada
acabo en un termociclador PTC-100 (Programable Thermal Controller) MJ Research,
el perfil térmico utilizado de tipo “Touchdown” se describe en la tabla 7 (Jaramillo et
al., 2001).
339
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 5. Perfil térmico del PCR
Paso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Temperatura
Tiempo
94 ºC
1 min.
92 ºC
30 seg.
55 ºC (-0.5
30 seg.
ºC/ciclo)
72 ºC
40 seg.
10 ciclos desde el paso 2
92 ºC
30 seg.
50 ºC
30 seg.
72 ºC
1 min.
28 ciclos desde el paso 6
4 ºC
indefinido
La electroforesis de los productos de PCR fue realizada en geles de agarosa al
1.5%. Los geles fueron precorridos 30 minutos a 70 voltios, en cada pozo se
sembraron 12µl de muestra previamente mezclada con 5 µl de buffer de carga. Los
geles se corrieron 100 minutos a 70 voltios.
Una vez realizada la corrida electroforética, unos geles fueron visualizados en un
transiluminador de luz UV y fotografiados con una cámara instantánea Polaroid DS
34 Direct Screen, otros fueron digitalizados con un documentador de geles CHEMIDOC SYSTEM y analizados con el software Quantity One 1D de BIORAD®. Se
empleo el modelo de regresión Cubic que trae el programa para calcular el tamaño
de las bandas.
Condiciones de Amplificación, electroforesis y tinción de reacciones RAPD
Las reacciones RAPD se llevaron a cabo empleando el kit Ready To Go RAPD de
Amersham Pharmacia®. Para R. prolixus y T. maculata se rehidrató cada perla con
19 l de agua destilada y se agregó 25 pmol de iniciador (5 µl), posteriormente, se
añadieron 4 l de ADN templado, para un volumen final de reacción de 28 l. Para T.
dimidiata y T. venosa se rehidrató cada perla con 19 l de agua destilada y se
agregó 25 pmol de iniciador (5 µl), posteriormente, se dividió el volumen en cuatro y
se añadieron 2 l de ADN templado, para un volumen final de reacción de 8 l.
El perfil térmico utilizado consistió en: un paso inicial de denaturación a 95ºC por 5
minutos, seguido de 44 ciclos de 95ºC por 1 minuto, 36ºC por 1 minuto 72ºC por 2
minutos y un paso final de elongación a 72ºC por 7 minutos.
La visualización de los productos de RAPD se realizó en geles de poliacrilamida al
6% con un tiempo de corrido electroforético de 3 h a 80 V para R. prolixus, T.
dimidiata y T. venosa y de 3 h a 80 V para T. maculata con los primers 4 y 6 y 3 h
30 min con el primer 5. Los geles fueron teñidos con el kit Silver Stain Plus de
Pharmacia® siguiendo las indicaciones del fabricante.
Los iniciadores utilizados para la amplificación de los RAPD fueron la serie RTG de
Amersham Pharmacia®, consiguiéndose patrones reproducibles de amplificación
para cada especie con los iniciadores descritos en la tabla 6.
340
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 6. Iniciadores RTG de Pharmacia® utilizados en las reacciones de
amplificación RAPD de cada una de las especies evaluadas
ESPECIES
R. prolixus,
T. venosa y T.
dimidiata
T. maculata
INICIADOR RTG
2
3
4
5
4
5
6
SECUENCIA
5'
-D[GTTTCGCTCC]- 3'
5'
-D[GTAGACCCGT]- 3'
5'
-D[AAGAGCCCGT]- 3'
5'
-D[AACGCGCAAC]- 3'
5'
-D[AAGAGCCCGT]- 3'
5'
-D[AACGCGCAAC]- 3'
5´-D[CCCGTCAGCA]-3´
Análisis con los Programas SYNTAX, RAPDPLOT y PAST.
Se construyeron matrices binarias de datos de acuerdo con Welsh, J., et al. 1992 en
donde se representa la información genética colectada para cada individuo.
Comparando las bandas más intensas de todos los geles de un mismo primer
simultáneamente, donde un “1” representa la presencia de una banda, mientras que
“0” indica la ausencia de la misma. La matriz de datos para cada una de las especies
estudiadas se analizó con los programas RAPDPLOT (Kambhampati, S., et al.,
1992), SYNTAX2000 (Podani, J., 1993).
RAPDPLOT produce una matriz de distancia, a partir de los datos binarios, que
contiene la medida de las distancias calculadas usando el índice de similaridad de
Nei y Li (1985) y SYNTAX 2000, permite crear una matriz de distancia empleando el
índice de Disimilaridad de Jaccard.
Las matrices de distancia generadas tanto en RAPDPLOT como en SYNTAX 2000,
se usan para construir dendrogramas empleando el algoritmo UPGMA (Unweighted
Pair Group with Averaging) el cual fue introducido por Sneath, P. & Sokal, R. en
1973).
PAST 2004 se usó para generar un dendrograma a partir de matrices binarias de T.
maculata empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard. (Hammer & Harper
2004).
Análisis con el programa RAPDIST
Con el programa RAPDIST se generaron matrices que permitieron establecer las
distancias genéticas de Nei (1973) entre los insectos clasificándolos a priori por sitio
de captura. Los árboles fueron generados usando el programa NEIGHBOR de
PHYLIP3.5C utilizando el algoritmo UPGMA. Se determino la distancia genética
entre las tres especies de triatoma.
Análisis con el programa RAPDFST
El programa RAPDFST permitió a partir de datos estándar obtenidos a partir de
RAPD estimar el índice de fijación de Wright o Fst, el cual mide el grado de
diferenciación entre las dos jerarquías (subpoblación y población total) y la tasa
efectiva de migración, denominada Nm, la cual estima el número de insectos que
migran por generación de una población a otra.
341
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
RESULTADOS
Amplificación por PCR del ITS-2
Para todas las especies bajo estudio se amplificó el ITS-2, y no se logro detectar
polimorfismos de longitud intraespecíficos. Con los iniciadores 5.8T y 28T para R.
prolixus se amplificó una banda de aproximadamente 1181pb, para T. dimidiata de
962 pb, para T. maculata de 985pb y para T. venosa con lo iniciadores Ven 1 y Ven
2 se obtuvo una banda de 244 pb. (ver figuras 2-5)
•
Amplificación obtenida para R. prolixus:
8
Figura 2: Amplificación del ITS2 del rADN de R. prolixus con los primers 5.8T y
28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P:
peridoméstico. MP: Marcador de peso molecular (100 pb).
•
Amplificación obtenida para T. dimidiata:
":%
Figura 3: Amplificación del ITS2 del rADN de T. dimidiata con los primers 5.8T
y 28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P:
peridoméstico. MP: Marcador de peso molecular (100 pb).
•
Amplificación obtenida para T maculata:
342
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
"86
Figura 4: Amplificación del ITS2 del rADN de T. maculata con los primers 5.8T y
28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P:
peridoméstico., S: silvestre MP: Marcador de peso molecular (100 pb).
•
Amplificación obtenida para T. venosa:
7/
7 7
7
7
7
7 7 7/
%11
Figura 5: Amplificación del ITS2 del rADN de T. venosa con los primers 5.8T y
28T. Gel de agarosa al 1.5% teñido con Bromuro de Etidio., D: doméstico, P:
peridoméstico. MP: Marcador de peso molecular (100 pb).
Patrones de Bandeo RAPD obtenido para cada una de las especies
Para ninguna de las especies evaluadas se logró un patrón de bandeo RAPDs que
permitiera diferenciar los insectos de manera intraespecífica. Como era de
esperarse, cada especie presentó un patrón de bandeo característico. (ver figuras 69)
343
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
Patrón de Bandeo para R. prolixus:
Productos de amplificación por RAPD de R. prolixus. Gel con el iniciador RTG 2 de
Pharmacia®. D: domicilio. P: peridomicilio.
•
Patrón de Bandeo para T. dimidiata:
Figura 7: Gel de acrilamida al 6%, teñido con plata
Productos de amplificación por RAPD de T. dimidiata. Gel con el iniciador
RTG 2 de Pharmacia®. D: domicilio. P: peridomicilio.
344
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
Patrón de Bandeo para T. maculata:
7
7
.
.
.
.
.
7
7
7
.
Figura 8: Gel de acrilamida al 6%, teñido con plata
Productos de amplificación por RAPD de T. maculata. Gel con el iniciador
RTG 6 de Pharmacia®. D:domicilio. P: peridomicilio. S: silvestres.
•
Patrón de Bandeo para T. venosa:
Figura 9: Gel de acrilamida al 6%, teñido con plata
Productos de amplificación por RAPD de T. venosa. Gel con el iniciador RTG 2
de Pharmacia®. D:domicilio. P: peridomicilio.
345
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Análisis con los Programas SYNTAX y PAST
En los dendrogramas generados, en ninguna de las especies se observó
agrupamiento por sitio de captura, los insectos presentaron una distribución aleatoria
bajo una misma rama. Para R. prolixus la mayoría de insectos agrupan bajo un
índice de disimilaridad de 0.2, para T. dimidiata un índice de disimilaridad de 0.5,
presentando la mayor variación intraespecífica de las especies estudiadas, para T.
venosa un índice de disimilaridad de 0.35 y la mayoría de los individuos de T.
maculata agrupan por encima de un índice de similaridad de 0.8. (Ver figuras 10-13).
•
Dendrograma de R. prolixus:
Figura 10: Dendrograma de R. prolixus generado con SYNTAX.
Empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard, y el método UPGMA, para 74
loci. Se utilizaron Rhodnius colombiensis (RCOL) y Rhodnius pallescens
(RPAL) como grupos de exclusión.
•
346
Similarity
•
•
1
T dimidia
T. infest
SILV/042
SILV/043
PERI/064
SILV/123
PERI/173
DOMI/005
PERI/169
PERI/066
PERI/067
SILV/129
PERI/065
DOMI/029
PERI/080
SILV/125
PERI/072
PERI/081
PERI/073
SILV/127
PERI/082
DOMI/006
DOMI/100
DOMI/119
PERI/162
DOMI/098
DOMI/116
DOMI/117
SILV/044
DOMI/113
DOMI/114
DOMI/110
DOMI/111
SILV/039
SILV/040
SILV/041
DOMI/002
PERI/061
SILV/049
PERI/087
PERI/078
DOMI/092
SILV/052
SILV/031
SILV/032
DOMI/096
DOMI/007
PERI/160
SILV/121
SILV/035
SILV/130
SILV/135
DOMI/003
PERI/063
PERI/171
PERI/172
DOMI/099
SILV/033
PERI/070
DOMI/008
PERI/161
PERI/151
SILV/051
SILV/122
DOMI/028
DOMI/030
SILV/126
DOMI/115
SILV/037
DOMI/004
SILV/034
DOMI/020
PERI/154
DOMI/093
SILV/050
SILV/124
DOMI/024
PERI/165
PERI/062
DOMI/118
PERI/170
DOMI/001
DOMI/023
PERI/088
PERI/159
PERI/155
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Dendrograma de T. dimidiata:
Figura 11: Dendrograma de R. prolixus generado con SYNTAX.
Empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard, y el método UPGMA, para 64
loci. Se utilizó Rhodnius prolixus (Rp) como grupo de exclusión.
Dendrograma de T. maculata:
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 12: Dendrograma T. maculata generado con PAST
Empleando el coeficiente de Jaccard, y el método UPGMA, para 62 loci. Se
utilizaron Triatoma dimidiata (T dimidia) y Triatoma infestans (T infest) como
grupos de exclusión.
347
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
Dendrograma de T. venosa:
Figura 13: Dendrograma de T. venosa generado con SYNTAX.
Empleando el índice de Disimilaridad de Jaccard, y el método UPGMA, para 70
loci. Se utilizó Rhodnius prolixus (Rp) como grupo de exclusión.
Análisis con el programa RAPDIST
Para R. prolixus, T. dimidiata y T. venosa las distancias genéticas obtenidas entre
los insectos capturados en el domicilio y el peridomicilio no permiten diferenciarlos,
agrupándolos bajo un misma rama, a la misma distancia. En T. maculata todos los
grupos se encuentran bajo una misma rama, sin embargo, el silvestre agrupa un
poco mas alejado de los grupos doméstico y peridoméstico (ver figuras 14-17).
348
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
Dendrograma de R. prolixus:
Figura 14: Dendrograma de R. prolixus generado con RAPDDIST.
Insectos agrupados por ecotopo: domicilio (DOMI) y peridomicilio (PERI), basado
en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000 repeticiones. Se
utilizaron Rhodnius colombiensis (RCOL) y Rhodnius pallesens (RPAL) como
grupos de exclusión
•
Dendrograma de T. dimidiata:
EEE;%6
E 1::;
Figura 15: Dendrograma de T. dimidiata generado con RAPDDIST.
Insectos agrupados por ecotopo: Domicilio y Peridomicilio, basado en la distancia
genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000 repeticiones. Se utilizó R.
prolixus como grupo de exclusión
349
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
Dendrograma de T. maculata:
Figura 16: Dendrograma de T. maculata generado con RAPDDIST.
Insectos agrupados por ecotopo: domicilio (DOMI), peridomicilio (PERI) y silvestre
(SILV), basado en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000
repeticiones. Se utilizó T. dimidiata (Tdim) como grupo de exclusión
•
Dendrograma de T. venosa:
Figura 17: Dendrograma de T. venosa generado con RAPDDIST.
Insectos agrupados por ecotopo: domicilio (DOMI) y peridomicilio (PERI), basado
en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000 repeticiones. Se
utilizó R. prolixus (RPRO) como grupo de exclusión
350
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Análisis con el programa RAPDFST
Los valores de FST para las especies evaluadas indican poca diferenciación
genética o una diferenciación genética moderada y una tasa efectiva de migración
(Nm>1) suficiente para mantener homogeneidad genética intraespecífica. Entre los
Triatoma T. maculata presentó el menor número de migrantes por generación,
mientras que T. dimidiata el mayor. (Ver tabla 7).
Tabla 7: Valores obtenidos del programa RAPDFST para R. prolixus, T. dimidiata,
T. venosa y T. maculata.
ESPECIES
METODOLOGÍA
WRIGTH (1978)
WEIR &
COCKERHAM
(1984)
LYNCH &
MILLIGAN (1994)
Fst
Nm
Fst
R. prolixus
T. dimidiata
T. venosa
T. maculata
Entre los ecotopos
doméstico y
peridomestico
Entre los ecotopos
doméstico y
peridomestico
Entre los ecotopos
doméstico y
peridomestico
Entre los ecotopos
doméstico, peridomestico
y silvestre
0.077
3.0
0.115
0.071
3.3
0.055
0.047
5.1
0.068
0.093
2.4
0.103
Nm
1.9
4.3
3.4
2.2
Fst
Nm
0.109
2.0
-
0.055
4.3
0.103
2.2
Distancias genéticas entre especies del género Triatoma:
Al generar un dendrograma con las especies estudiadas del género Triatoma, se
encontró que T. venosa y T. dimidiata agrupan bajo una misma rama, mientras que
T. maculata agrupa aparte con una distancia de 0.31080. (Ver figura 19).
351
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 19: Dendrograma de las tres especies de Triatoma.
Agrupados por ecotopos generado con RAPDIST. Domicilio (línea roja) y peridomicilio
(línea azul), basado en la distancia genética de Nei (1972), el método UPGMA y 1000
repeticiones.
DISCUSIÓN
En el diseño de estrategias de control vectorial es importante conocer la dinámica
poblacional de las especies vectoras, es decir saber si existen o no poblaciones
aisladas que representen un menor riesgo de infestación o si por el contrario se trata
de poblaciones homogéneas las cuales representan igual riesgo de infestación.
La obtención de marcadores moleculares a partir de la técnica de RAPDs, ha sido
utilizada debido a que provee gran cantidad de información sobre la genética de
poblaciones no solo de los Triatominos (Garcia et al., 1998) si no de otras especies,
como Aedes aegypti, para evaluar su estructura genética (Gorrochotegui-Escalante
et al., 2000). Igualmente, Jaramillo et al., (2001) encontraron por medio de esta
técnica la ausencia de intercambio genético entre R. prolixus y R. colombiensis, lo
cual permitió una mejor planeación del control sobre Rhodnius, ya que las viviendas
no se verían afectadas por insectos provenientes de áreas silvestres (Guhl y
Schofield, 1996).
Con los iniciadores 5.8T y 28T usados para amplificar un fragmento del rADN que
contiene el ITS-2, R. prolixus presentó un producto de amplificación
aproximadamente 220 pb mayor que los productos amplificados para las especies
352
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
del género Triatoma, esto concuerda con lo reportado por Marcilla, et al. (2001)
donde se plantea que las especies Rhodniini, poseen un ITS-2 mas largo que las
especies Triatomini.
En este estudio, se generaron dendrogramas entre individuos capturados en
domicilio y peridomicilio de R. prolixus, T. dimidiata, T. venosa, y T. maculata (para
esta última especie se colectaron insectos silvestres); que junto con los resultados
obtenidos por medio de la amplificación del ITS-2 del rADN mostraron
homogeneidad sugiriendo una baja diferenciación genética y una interacción
constante entre insectos provenientes de los diferentes ecotopos para cada una de
las especies, lo que indicaría un continuo movimiento entre los hábitats.
Teniendo en cuenta los dendrogramas generados con Syntax se puede apreciar que
los individuos de T. dimidiata presentan una mayor disimilaridad genética
intraespecífica comparada con las otras especies evaluadas del género triatoma. R.
prolixus fue el vector que presentó una menor disimilaridad, esto era de esperarse
debido a que de las especies estudiadas es la única estrictamente domiciliada
(Moreno et al., 1999).
Se calculó la distancia genética entre los grupos de cada especie, la cual muestra
que los insectos capturados en el domicilio y el peridomicilio constituyen un mismo
grupo sugiriendo una alta interacción de los insectos entre estos dos hábitats. En el
caso de T. maculata se observó que los grupos de domicilio y peridomicilio son mas
cercanos entre sí respecto al grupo silvestre, a pesar de mantenerse una
homogeneidad entre toda la población.
Al comparar el Fst (Wright, 1978) obtenido en cada una de las especies, se encontró
que T. venosa presenta una menor diferenciación genética comparada con los otros
Triatoma evaluados, lo que indica una mayor homogeneidad genética, lo cual
concuerda con el mayor número de migrantes por generación (Nm) obtenido para T.
venosa. Los resultados encontrados para T. dimidiata concuerdan con lo reportado
por Ramírez, C. et al. 2002.
Los valores de Nm para cada una de las especies muestran una gran movilidad de
los insectos entre los ambientes y un elevado flujo genético que no permite
diferenciación genética entre los triatominos capturados en el domicilio, peridomicilio
y en el caso de T. maculata tampoco hay diferenciación con los silvestres. Por lo
tanto se puede inferir que para cada una de las especies los insectos bajo estudio
pertenecen a una misma población. De esta manera se establece al peridomicilio
como un lugar importante a tener en cuenta en los programas de control.
Al generar el dendrograma para el género Triatoma se observó que T. dimdiata y T.
venosa agrupan bajo un mismo cluster mientras que T. maculata agrupa en uno
aparte, lo cual coincide con estudios realizados con morfometrÍa tradicional (Dujadin
et al., 2002).
En los programas de control de la enfermedad de Chagas, estudios como este
donde se tienen en cuenta las principales especies vectoras, contribuyen a entender
el comportamiento de triatominos que puedan tener la capacidad de reinvadir
viviendas, permitiendo establecer estrategias integrales para el control de la
enfermedad y de esta manera evitar que las especies secundarias puedan entrar a
jugar un papel importante en la transmisión.
353
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
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355
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
La interacción entre Tripanosomas y Triatominos: Aspectos
evolutivos y epidemiológicos.
G.A. Vallejo1, J.C. Carranza1, P.A. Ortiz1, I. P. Sánchez1, Rodríguez B1, F.A.
Rivera1 y F. Guhl2
1
Laboratorio de Investigaciones en Parasitología Tropical, Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia.
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT), Universidad de los
Andes, Bogotá, Colombia.
2
En años recientes se han identificado seis subpoblaciones de T. cruzi (T. cruzi I, T.
cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IId) y por lo menos dos subpoblaciones de T. rangeli (KP1+ y
KP1-) genéticamente divergentes. El estudio cualitativo y cuantitativo de la
interacción entre estas subpoblaciones y las diferentes especies de triatominos, así
como los mecanismos que regulan la transmisión y la dispersión de la enfermedad
dentro y entre poblaciones susceptibles, son importantes elementos para la
documentación de la epidemiología de la Tripanosomiasis Americana. A partir de
este enfoque, será posible establecer cuáles subpoblaciones de tripanosomas son
transmitidas por vectores específicos en una determinada área geográfica. Por otro
lado los estudios de la interacción tripanosoma-triatomino permitirán identificar
procesos coevolutivos para fortalecer las hipótesis acerca de la evolución y
dispersión de los triatominos en América.
EVOLUCIÓN Y DISPERSIÓN DE LOS TRIATOMINOS EN AMÉRICA
Según Schofield (2004), existen evidencias que soportan la hipótesis del origen
polifilético de los triatominos, destacándose dos clados de importancia
epidemiológica: Rhodniini y Triatomini. En el caso de Rhodniini se considera que
constituye un grupo monofilético, sugiriéndose que las especies de Rhodnius se han
derivado de una forma ancestral en la region del Amazonas, la cual dio origen a una
radiación de tres principales líneas adaptativas: las formas de la floresta amazónica
(representados por pictipes, stali, brethesi, paraensis, dallesandroi), el grupo
‘prolixus’, principalmente en regiones semejantes a sabanas y áreas boscosas al
oriente de la cordillera de los Andes (representados por prolixus, robustus,
neglectus, nasutus, domesticus) y el grupo ‘pallescens’, el cual forma un cline
evolutivo de norte a sur en el occidente de la cordillera de los Andes (representado
por pallescens, colombiensis, ecuadoriensis) (Schofield & Dujardin 1999).
Dentro de los Triatomini algunas evidencias señalan dos orígenes separados en el
Norte y Suramérica respectivamente, aparentemente con un tercer grupo
independiente formado por el “complejo dispar” en la región noroccidental de
Suramérica. Las especies suramericanas se derivaron en la región del norte del
Chaco de Bolivia, Paraguay y norte de Argentina, dispersándose al noreste y hacia
sur, sin que ninguna de las especies haya ocupado las áreas forestales del
Amazonas, con excepción de Triatoma maculata que se ha asociado a aves
migratorias. Se ha sugerido que las especies de Triatoma de América del Norte y
América Central se derivaron de T. dimidiata en la región de Yucatán extendiéndose
hacia el sur por América Central hasta Colombia y las grandes Antillas y hacia el
norte dando origen al complejo Phyllosoma en México (Schofield, 2004).
356
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
TRIATOMINOS Y DIVERSIDAD DE ECOTOPOS EN AMÉRICA.
De acuerdo con Gaunt & Miles (2000), casi la totalidad de las especies de Rhodnius
están asociadas con palmas con excepción de R. domesticus, reportada en
bromeliáceas y huecos de los árboles y R. paraensis la cual fue encontrada en el
nido de una rata espinosa Echimys chrysurus localizada en el hueco de un árbol. El
género Psammolestes, está estrechamente relacionado con Rhodnius, se puede
encontrar en palmas, especialmente en nidos de pájaros de los géneros Anumbius y
Phacellodomus. Algunas especies de Panstrongylus tales como P. megistus se
puede encontrar en palmeras, sin embargo, todas las demás especies de este
género se encuentran asociadas con madrigueras terrestres y huecos de los árboles
y el género Triatoma se encuentra asociado a ambientes terrestres rocosos y
madrigueras de roedores, una excepción es T. sordida la cual se alimenta sobre
aves.
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE SUBPOBLACIONES DE T.
cruzi
En las últimas tres décadas se ha observado un extenso polimorfismo genético de T.
cruzi, demostrado mediante electroforesis de isoenzimas (Miles et al. 1978;
Tibayrenc et al. 1986) y posteriormente confirmado por RFLP de kDNA (Morel et al.
1980), electroforesis de campo pulsado (Henriksson et al. 1990), impresiones
digitales de DNA (Macedo et al.1992), análisis de RAPD (Steindel et al. 1993;
Tibayrenc et al. 1993). Posteriormente fueron analizados genes constitutivos 24Sα
rRNA y genes de mini-exon observándose que T. cruzi puede dividirse en dos
grupos denominados T. cruzi I y T. cruzi II (Souto et al. 1996; Fernandes et al. 1998;
Anonymus, 1999). Se ha propuesto una reacción multiplex de PCR del espaciador
no transcrito del gen mini-exon para determinar si un tripanosoma corresponde a T.
cruzi I, T. cruzi II, T. cruzi Z3 o T. rangeli (Fernandes et al. 2001). Otros resultados
han mostrado que el análisis de los RFLP-ITS rDNA es muy útil para detectar
variabilidad intraespecífica en T. cruzi (Fernandes et al. 1999; Cuervo et al. 2002;
Mendonça et al. 2002). El análisis de microsatélites de T. cruzi ha permitido realizar
estudios de reconstrucción filogenética y definición de la clonalidad de varias cepas
(Oliveira et al. 1998, Macedo et al. 2001). Los microsatélites han mostrado que T.
cruzi es diploide y que la mayoría de las cepas aisladas de pacientes chagásicos
crónicos tienen estructura clonal mientras que las cepas aisladas de hospederos no
humanos tienen estructura multiclonal (Oliveira et al. 1998, 1999). Nuevos estudios
utilizando análisis de RAPD y electroforesis de isoenzimas mostraron que T. cruzi II
está conformado por cinco grupos filogenéticamente separados. En contraste T.
cruzi I forma una población homogénea (Brisse et al. 2000). Similares resultados
fueron obtenidos analizando la región 24Sα rRNA, mini-exon y 18S rRNA (Brisse et
al. 2001) (Figura 1). Durante más de 10 años se ha señalado que T. cruzi presenta
una estructura genética predominantemente clonal, con restringida recombinación
de manera que diversas lineas celulares individuales persisten como genotipos
clonales estables y se propagan a través de amplias regiones geográficas
(Tibayrenc et al., 1986; Tibayrenc & Ayala 1988). Sin embargo, el modelo clonal no
significa que la recombinación esté totalmente ausente y por el contrario, es
compatible con la existencia de recombinación genética ocasional (Tibayrenc et al.
1990; Machado & Ayala 2001; Brisse et al. 2003). La ocurrencia de eventos raros de
357
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
intercambio genético, en una escala evolutiva, tendría profunda significancia para la
evolución adaptativa de T. cruzi a nuevos ambientes, incluyendo nuevos vectores y
hospederos, entre ellos el hombre.
Figura 1. Caracterización molecular de subpoblaciones de T. cruzi a partir de la
amplificación de del espaciador intergénico del gen mini-exon y las subunidades
ribosomales 24Sα rRNA y 18S rRNA. Se muestra un flujograma para la identificación de las
subpoblaciones de T. cruzi I T.cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IId, según los productos de amplificación
obtenidos. (Adaptado de Brisse et al. 2001).
Figura 2. Caracterización de subpoblaciones de T. cruzi utilizando los iniciadores
TCC/TCC1/TCC2 del espaciador intergénico del gen mini-exon
358
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 3. Caracterización de T. cruzi IId y IIc mediante amplificación de la subunidad
ribosomal 24Sα rRNA.
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE SUBPOBLACIONES DE T.
rangeli
En las últimas dos décadas se ha detectado variabilidad en las poblaciones de T.
rangeli. Los estudios de minisatélites de DNA de T. rangeli mostraron diferencias
genéticas entre las cepas de Santa Catarina y las aisladas en Honduras, Colombia y
Venezuela (Macedo et al. 1993). Vallejo et al. (1994) analizaron los polimorfismos
del DNA mitocondrial, encontrando un minicírculo de kDNA denominado KP1, el cual
fue encontrado en las cepas de T. rangeli aisladas en Colombia, Honduras y
Venezuela pero no en las cepas aisladas en Santa Catarina al sureste de Brasil. Una
divergencia genética similar entre estos dos grupos fue mostrada por Steindel et al.
(1994) usando electroforesis de isoenzimas y AP-PCR. Una conclusión similar fue
obtenida con el análisis del cariotipo molecular de varias cepas de T. rangeli
revelando la existencia de polimorfismo cromosómico (Toaldo et al. 2001).
Utilizando amplificación del kDNA, en Colombia se han detectado dos grupos de T.
rangeli molecularmente diferentes. Un grupo de cepas aisladas de Rhodnius prolixus
presentan tres clases de minicírculos de kDNA denominados KP1, KP2 y KP3 (T.
rangeli KP1+), mientras que las cepas aisladas de R. colombiensis presentan
solamente dos clases denominados KP2 y KP3 (T. rangeli KP1-) (Vallejo et al., 1999;
2002), (Figura 4)
359
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 4. Geles de poliacrilamida y agarosa mostrando los perfiles obtenidos durante la
caracterización molecular del kDNA y el espaciador intergénico del gen mini-exon de cepas
de T. rangeli. Las cepas de T. rangeli KP1 (-) presentan un producto de amplificación de
mini-exon de 380 pb y las de T. rangeli KP1 (+) presentan un producto de 340 pb.
Recientemente Vallejo et al (2003) caracterizaron 18 cepas de T. rangeli aisladas
glándulas salivares de R. colombiensis, R. pallescens y R. prolixus utilizando dos
marcadores independientes: kDNA (Vallejo et al., 2002) y el espaciador intergénico
del gen mini-exon (Grisard et al., 1999). Una de dos asociaciones de estos dos
marcadores fueron observadas: el producto de 380 pb de amplificación del miniexon,
siempre se presentó asociado con los productos derivados de KP2 y KP3 de kDNA y
el producto de 340 pb siempre se presentó asociado con los minicírculos KP1, KP2 y
KP3. Existen dos hipótesis alternativas sobre el origen de los dos grupos de T.
rangeli, por un lado podría tratarse de grupos con evolución clonal en la cual la
reproducción sexual sería rara o inexistente o se trataría de un proceso de
especiación críptica.
ASOCIACIÓN ENTRE TRIATOMINOS Y SUBPOBLACIONES DE T.
cruzi, T. rangeli.
Numerosos trabajos referidos por Gaunt & Miles (2000), indican que T. cruzi II (Z2)
predomina en los ciclos de transmisión doméstica en los países del cono sur de
América del Sur, mientras que en los países del norte de Suramérica predomina la
transmisión de T. cruzi I (Z1) en ambientes domésticos. Por otro lado numerosos
aislamientos de T. cruzi I (Z1) en diferentes regiones de América Latina, muestran
una fuerte asociación entre especies de Rhodnius, T. cruzi I (Z1) y Didelphys (Tabla
1). La subpoblación de T. cruzi Z3 se ha asociado en la cuenca del Amazonas con el
armadillo Dasypus novemcinctus y el marsupial Monodelphis brevicaudata y con P.
geniculatus, comúnmente encontrado en madrigueras de armadillos (Povoa et al.,
1984).
360
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Estudios recientes mostraron que las cepas de T. rangeli aisladas de las especies de
Rhodnius del grupo “pallescens” (pallescens, colombiensis, ecuadoriensis)
presentaron el perfil de T. rangeli (KP1-), mientras que las cepas aisladas del grupo
“prolixus” (prolixus, neglectus) presentaron el perfil de T. rangeli (KP1+), indicando
una asociación evolutiva entre las subpoblaciones de T. rangeli y los grupo de
especies de Rhodnius (Urrea et al., 2005). La tabla II resume los resultados de
caracterización de ochenta cepas de T. rangeli aisladas entre 1983 y 2005.
Tabla I. Asociación entre subpoblaciones de T. cruzi, ecotopos silvestres, triatominos
y hospederos (Adaptado de Gaunt & Miles, 2000)
Triatomino
Especies de
Rhodnius
Panstrongylus
Panstrongylus
Triatoma
Ecotopo selvático
Palmas
Árboles diferentes
a palmas
Madrigueras
terrestres
Terrestre rocoso
Subpoblaciones
de tripanosomas
T. cruzi I (Z1)
T. rangeli
T. cruzi I (Z1)
Hospederos
asociados
Didelphis
Didelphis
T. cruzi Z3
Dasypus
Monodelphis
Cavia
Leontocebus
T. cruzi II (Z2)
Didelphis
Tabla II. Asociación entre subpoblaciones de T. rangeli y especies de Rhodnius.
(Adaptado de Vallejo et al., 2002, 2003, 2005, Urrea et al., 2005)
Triatomino
R. ecuadoriensis
R. pallescens
R. pallescens
R. colombiensis
R. prolixus
No. cepas
estudiadas
3
6
15
35
21
Geografía/Ecotopo
Perú/Doméstico
Panamá/Peridoméstico
Colombia/Selvático
Colombia/Selvático
Colombia/Doméstico
Subpoblación de
T. rangeli
KP1 (-)
KP1 (-)
KP1 (-)
KP1 (-)
KP1 (+)
INTERACCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA HEMOLINFA DE R.
prolixus Y SUBPOBLACIONES DE T. rangeli
Para estudiar la interacción de los componentes de la hemolinfa de Rhodnius
prolixus con los dos grupos de T. rangeli, se utilizaron cuatro cepas de T. rangeli
KP1 (-): TrS P53, aislada de R. colombiensis en Colombia, la cepa Perú 1 aislada de
R. ecudoriensis en el Perú, la cepa Gal 57 aislada de R. pallescens en Colombia, y
la cepa PA aislada de R. pallescens en Panamá y una cepa T. rangeli KP1 (+) TrD
P19 aislada de R. prolixus. Dos microlitros de cada cepa conteniendo 1X106
parásitos/ml fueron inoculados intracelómicamente en R. prolixus utilizando una
jeringa Hamilton. Una vez se inocularon los vectores se alimentaron con sangre de
ave. El recuento de la parasitemia se llevó a cabo cada 24 horas después de la
inoculación durante 8 días y en alícuotas de 5 µl se registró el número total de
formas presentes en la hemolinfa, así como también las formas largas, cortas y
formas en división, el número de hemocitos y de nódulos. Se efectuaron ensayos de
361
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
actividad tripanolítica de la hemolinfa de R. prolixus contra cada una de las cepas de
T. rangeli KP1 (-). Se utilizaron muestras de 100 µl de hemolinfa de R. prolixus,
previamente centrifugada para remover hemocitos y restos celulares. Diez µl de la
suspensión de parásitos fueron incubados con 10 µl del sobrenadante de la
hemolinfa a temperatura ambiente durante 8 horas. El registro del número de formas
se llevó a cabo cada hora. El grupo control estuvo representado por el mismo
número inicial de parásitos resuspendidos en medio LIT o en hemolinfa inactivada a
56ºC durante un periodo de incubación similar. Los resultados obtenidos durante el
registro de la parasitemia de las dos subpoblaciones de T. rangeli KP1 (+) y KP1 (-)
en el hemocele de R. prolixus muestran una permanencia constante de las formas
KP1 (+), mientras que las formas KP1 (-) no se detectaron seis horas después de la
inoculación. El número de formas T. rangeli KP1 (+) aumentó con el tiempo,
alcanzando cifras cercanos a 120.000.000 de parásitos/ ml nueve días después de
la infección, observándose la presencia de epimastigotes cortos en el hemocele del
insecto al inicio de la infección, los cuales desaparecieron y fueron reemplazados
por una colonización masiva de epimastigotes largos (Figura 5 y 6)
millones de parásitos / ml Hemolinfa
Recuento de las formas T. rangeli KP1(+) en la hemolinfa de R.
prolixus
140
T. rangeli KP1(+)
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Días después de la inoculación
Figura 5. Curva de parasitemia de las formas T. rangeli KP1 (+) en la remolina de R.
prolixus, inoculados con dos microlitros de formas de cultivo conteniendo un millón de
parásitos por ml.
Desarrollo de formas cortas y largas de T. rangeli
KP1(+) en la hemolinfa de R. prolixus
Porcentaje de formas largas y cortas
100
90
80
70
60
Formas cortas
50
Formas largas
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Días después de la infección
Figura 6. Desarrollo de formas cortas y formas largas de T. rangeli KP1 (+) en la hemolinfa
de R. prolixus inoculados experimentalmente.
362
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Es probable que estas formas largas sean las precursoras de los
metatripomastigotes infectivos que posteriormente se desarrollan en las glándulas
salivares del vector y que serán transmitidas al hospedero vertebrado por
inoculación salivar. Estos resultados evidencian que R. prolixus es susceptible a la
infección de la subpoblación KP1 (+) mientras que existe una respuesta refractaria a
la invasión de las formas de T. rangeli KP1 (-) aisladas de R. pallescens, R.
colombiensis y R. ecuadoriensis, eliminándolas completamente de la cavidad
celómica en corto tiempo. La respuesta inmune en el vector contrarresta la infección
de las cepas KP1 (-) a través de la producción de hemocitos, nódulos, aglutininas y
factores tripanolíticos entre otros. Estos resultados indican que T. rangeli KP1 (+) es
capaz de evadir la respuesta inmune de R. prolixus, en contraste T. rangeli KP1 (-)
es eliminado de la hemolinfa del vector. Los resultados obtenidos en el recuento del
número de hemocitos y nódulos mostraron una activación diferencial de la respuesta
inmune y reacción celular del insecto inducida por la infección del parásito (Figura 7).
Recuento de hemocitos en la hemolinfa de R. prolixus
inoculado con T. rangeli KP1(+) y KP1(-)
Millones hemocitos / ml
Hemolinfa
R.p Vs T. rangeli KP1(+)
25
R.p Vs T. rangeli KP1(-)
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Días después de la inoculación
Figura 7. Registro del número de hemocitos en la hemolinfa de R. prolixus infectado
con T. rangeli KP1 (+) y T. rangeli KP1 (-)
El número de hemocitos en el insecto aumenta a medida que transcurre el tiempo de
infección cuando este es inoculado con las formas KP1 (+), mientras que cuando es
infectado con las formas KP1 (-) aumenta un poco al día cuarto post-infección
disminuyendo hasta alcanzar niveles básales. Este mismo comportamiento fue
observado en el registro del número de nódulos. Estos resultados confirman que la
activación celular está implicada en las reacciones de defensa inmune del vector; sin
embargo, las formas T. rangeli KP1 (+) aunque son reconocidas y atrapadas por los
hemocitos, son capaces de sobrevivir y multiplicarse dentro de ellos. La incubacion
de la hemolinfa con las cepas de T. rangeli KP1 (+) y T. rangeli KP1 (-) indicaron la
existencia de un factor tripanolítico presente en la hemolinfa de R. prolixus que lisa
las formas T. rangeli KP1 (-) aisladas de R. pallescens, R. colombiensis y R.
ecuadoriensis (Figura 8).
363
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 8. Actividad tripanolítica in vitro de la hemolinfa de R. prolixus frente a T.
rangeli KP1 (-).
La presencia de un factor tripanolítico en la hemolinfa del vector R. prolixus, indica
que existe una adaptación específica por parte de la subpoblación T. rangeli KP1 (+)
a vectores del grupo prolixus y a su vez las formas KP1 (-) a vectores del grupo
pallescens (pallescens, colombiensis, ecuadoriensis). Sin embargo, es importante
resaltar la sobreviviencia de las poblaciones de T. rangeli KP1 (+) en la hemolinfa de
R. pallescens, R. colombiensis y R. ecuadoriensis sin invasión de las glándulas
salivares, lo que sugiere la ausencia de actividad lítica en la hemolinfa de estos
vectores y una posible restricción de desarrollo de las formas KP1 (+) a nivel de
glándulas. De otra parte, el factor lítico de la hemolinfa de R. prolixus estaría
actuando como una barrera biológica presente en el complejo prolixus que impide el
desarrollo y la transmisión de las formas T. rangeli KP1 (-), confirmando una vez más
el papel de filtro biológico que cumplen los vectores en la dinámica de transmisión
de los parásitos y la estrecha asociación coevolutiva entre las dos subpoblaciones
de T. rangeli y las dos líneas evolutivas del género Rhodnius.
ELPAPEL LOS TRIATOMINOS EN LA TRANSMISIÓN SELECTIVA DE
SUBPOBLACIONES DE T. cruzi Y T. rangeli.
Se ha demostrado que las cepas de T. cruzi o de T. rangeli están compuestas por
poblaciones heterogéneas y el cultivo in vitro o la inoculación de animales de
laboratorio pueden seleccionar sub-poblaciones de la mezcla original (Deane et al.
1984; Morel et al. 1986). Resulta interesante la comprobación del papel de los
vectores en la selección de las sub-poblaciones de los parásitos, en tal sentido
Aguiar et al., (2002) en el Brasil, utilizando análisis de microsatélites comprobaron la
364
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
selección de T. cruzi I o T. cruzi II cuando se estudiaron en los vectores Rhodnius
neglectus y Triatoma infestans.
D´Alessandro (1976) mostró que la mayoría de las cepas de T. rangeli aisladas en
Colombia y en Venezuela se desarrollan en R. prolixus con excepción de las cepas
aisladas de R. pallescens o de R. ecuadoriensis, las cuales no producen infección en
R. prolixus a nivel de glándulas salivares. Asimismo, cepas aisladas de R. prolixus
en Colombia y costa Rica no infectan a R. pallescens o R. ecuadoriensis. Estos
resultados sugieren que en la naturaleza, las especies de Rhodnius son susceptibles
solamente a ciertos grupos del parásito. En otras palabras el vector sería un filtro
biológico de determinadas poblaciones. Esta hipótesis sobre el papel de los vectores
como filtros biológicos en la transmisión de sub-poblaciones genéticamente definidas
de T. rangeli resultó fortalecida una vez se examinaron 150 R. colombiensis y 777 R.
prolixus los cuales fueron disectados individualmente para estudiar el contenido
intestinal, la hemolinfa y las glándulas salivares. A los individuos positivos para T.
rangeli, se aplicó la reacción en cadena de la polimerasa al DNA extraído de los
flagelados del intestino, hemolinfa y glándulas salivares, para identificar a T. rangeli
KP1 (+) y KP1 (-). Estos resultados señalan que los individuos de R. colombiensis en
condiciones naturales pueden infectarse con T. rangeli KP1 (-) y KP1 (+), pero solo
transmiten a través de la picadura a KP1 (-). De igual manera los individuos de R.
prolixus, se infectan con T. rangeli KP1 (-) y KP1 (+), pero solo transmiten a través
de la picadura a las sub-poblaciones KP1 (+) (Vallejo et al., 2002, 2003).
Recientemente fueron examinados 35 R. colombiensis capturados en Coyaima
(Tolima) y T. rangeli KP1 (+) fue detectado en el intestino, en la hemolinfa, pero no
en las glándulas salivares, indicando que las cepas KP1 (+) pueden infectar el
intestino y la hemolinfa debido a que no fue detectado algún factor tripanolítico
contra las cepas de T. rangeli KP1 (+). Los parásitos KP1 (+) pueden sobrevivir en la
hemolinfa de R. colombiensis pero no producen tripomastigotes metacíclicos en las
glándulas salivares (datos no publicados).
La transmisión selectiva también fue estudiada en condiciones experimentales
utilizando mezclas de formas de cultivo (KP1+ / KP1-) en proporciones 99/1, 90/10,
50/50, las cuales fueron repicadas semanalmente a nuevos medios de cultivo para
efectuar inoculación mensual de vectores y verificar cual de las dos poblaciones
invade las glándulas salivares del insecto. Cada mezcla fue inoculada
intrafemoralmente en 10 ninfas de quinto estadio de Rhodnius prolixus y 10 de R.
colombiensis, sometidas a un periodo de ayuno previo de 20 días. A los 30 días
post-infección, se verificó la presencia de parásitos en hemolinfa por observación
microscópica directa (OMD) y mediante técnicas moleculares amplificando la región
intergénica del gen mini-exón, y amplificando los minicírculos del kDNA con los
iniciadores S35/S36/KP1L y KP1L/KP1U. Transcurridos 60 días post-inoculación,
los insectos fueron alimentados sobre ratones y partir del tercer día se efectuaron
hemocultivos y posterior caracterización molecular de las cepas transmitidas por vía
inoculativa. Los resultados mostraron que R. prolixus inoculado con las mezclas,
transmite KP1 (+) y que R. colombiensis inoculados con las mezclas, transmite KP1
(-) (Figura 9).
365
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 9. Esquema representativo del papel selectivo de los vectores R. prolixus y
R. colombiensis, al ser infectados experimentalmente con mezclas de las dos
subpoblaciones de T. rangeli (KP1+/KP1-: 99/1,90/10 y 50/50). En tres experimentos
de inoculación, efectuados durante tres meses, R. prolixus trasmitió al vertebrado la
población KP1 (+) y R. colombiensis transmitió al vertebrado la subpoblación KP1 (-).
CONCLUSIONES
La identificación de marcadores moleculares en los tripanosomas y triatominos ha
mostrado que poblaciones morfológicamente indiferenciables están constituidas por
sub-poblaciones cuya divergencia genética en algunos casos ameritaría su
ubicación en taxones diferentes. En Trypanosoma cruzi se han identificado seis subpoblaciones denominadas T. cruzi I, T. cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IId, las cuales por su
divergencia genética podrían explicar en parte la enorme diferencia en las
manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas en los diferentes países de
América Latina. Una situación semejante se ha observado en T. rangeli, especie en
la cual nuestro grupo de investigación ha identificado dos sub-poblaciones asociadas
a diferentes grupos de especies de Rhodnius. La ventaja de la caracterización
molecular mediante técnicas de PCR, radica en la simplicidad y sensibilidad de la
técnica que permite el análisis de un elevado número de muestras en un tiempo muy
corto. Por otro lado es posible entonces identificar las rutas y vías de transmisión del
parásito, lo que equivale a conocer de manera específica y detallada los ciclos de
transmisión, un elemento básico de la epidemiología. Son pocos los estudios sobre
la transmisión selectiva vectorial de diferentes poblaciones de T. cruzi, sin embargo,
resulta interesante la comprobación del papel de los vectores en la selección de las
sub-poblaciones por Aguiar et al., (2000) en el Brasil, quienes utilizando análisis de
microsatélites de DNA comprobaron la selección de T. cruzi I o T. cruzi II cuando se
366
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
estudiaron en los vectores Rhodnus neglectus y Triatoma infestans. Estos resultados
soportan la hipótesis que R. prolixus en Colombia constituye un factor definitivo para
la transmisión selectiva de T. cruzi I para los humanos y para los reservorios.
Estudios recientes de nuestro grupo, mostraron que las cepas de T. rangeli aisladas
de las especies de Rhodnius del grupo “pallescens” (pallescens, colombiensis,
ecuadoriensis) transmiten selectivamente a T. rangeli (KP1-), mientras que las cepas
aisladas del grupo “prolixus” (prolixus, neglectus) transmiten selectivamente a T.
rangeli (KP1+), indicando una asociación evolutiva entre las subpoblaciones de T.
rangeli y los grupo de especies de Rhodnius. Estos resultados abren una nueva
perspectiva para estudiar la interacción entre T. cruzi o T. rangeli y diferentes
especies de triatominos cuyos resultados podrían arrojar evidencias sobre la
evolución y dispersión de estos vectores en América.
AGRADECIMIENTOS
Al Instituto Colombiano, Francisco José de Caldas (COLCIENCIAS) y al Fondo de
Investigaciones de la universidad del Tolima por la financiación de los proyectos
1105-04-118-47 y 1105-04-130-12, los cuales también recibieron la colaboración
internacional de la red ECLAT y del proyecto Chagas Disease Intervention Activities
– European Community (CDIA-EC).
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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Algunas consideraciones acerca de vectores no- primarios de
TRYPANOSOMA CRUZI
François Noireau 1, Ana Laura Carbajal de la Fuente 2, and Lileia Diotaiuti 3
1
UR 016, Institut de Recherche pour le Développement (IRD), Montpellier, France
Departamento de Entomologia, Instituto Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, 21045-900 Rio de
Janeiro, RJ, Brazil
3
Laboratório de Triatomíneos e Epidemiologia da Doença de Chagas, Centro de Pesquisas
René Rachou, FIOCRUZ, 30190-002 Belo Horizonte, MG, Brazil
2
INTRODUCCION
Varias especies de triatominos se han adaptado a la vivienda humana
convirtiéndose en vectores de la enfermedad de Chagas. El control de la
enfermedad recae primeramente en la interrupción de la transmisión a través de la
eliminación de las poblaciones de estos vectores domésticos. El resultado esperado
se suma a algunas características de los triatominos que los hacen especialmente
vulnerables a las intervenciones de control. Ellos son insectos que se reproducen
lentamente y que presentan una baja capacidad de dispersión y baja variabilidad
genética en sus poblaciones. Es de particular importancia la naturaleza casi
exclusivamente doméstica de las especies blanco tales como Rhodnius prolixus y
Triatoma infestans (Schofield 1994), con la excepción de áreas restringidas en los
Andes bolivianos y la región del Chaco en donde se han reportado poblaciones
silvestres de T. infestans (Noireau et al. 2005). Finalmente, excepto en los huevos,
todos los estadios son susceptibles a los insecticidas. Sin embargo, se ha detectado
recientemente en poblaciones de campo de T. infestans en la Argentina resistencia a
la deltametrina (Gonzalez Audino et al. 2004).
En muchas áreas de Latinoamérica existen reportes de especies selváticas
que invaden estructuras sinantrópicas indicando la necesidad de realizar
investigaciones para dilucidar su ecología natural y su verdadero papel en la
transmisión de Trypanosoma cruzi al hombre. Estas investigaciones, que aún son
fragmentarias deben ser profundizadas con el ánimo de esclarecer el proceso de
domesticación y así poder delinear estrategias para su vigilancia y control.
Clasificación de triatominos sinantrópicos
De acuerdo a su importancia epidemiológica, los triatominos pueden ser
clasificados dependiendo de su grado de asociación con el hombre (Dias & Diotaiuti
1998). Las especies definidas como primarias (R. prolixus y T. infestans) están
colonizando permanentemente las viviendas humanas, usualmente en alta densidad,
claramente son antropofílicas y presentan índices significativos de infección natural
por T. cruzi. Además de los vectores primarios, muchas otras especies de
triatominos demuestran tendencias sinantrópicas. De acuerdo a su expansión en el
área de distribución, a su potencial de colonización en la vivienda humana y a su
comprobada capacidad vectorial, estas especies originalmente silvestres, se
denominan especies secundarias, tales como Triatoma brasiliensis y Panstrongylus
megistus, o candidatos a vectores como Triatoma sordida y Triatoma
pseudomaculata.
371
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Las especies secundarias son generalmente autóctonas de una región
determinada y capaces de colonizar las viviendas en ausencia de las especies
primarias (Dias & Diotaiuti 1998). Siendo nativas y ubicuas, ellas ocupan
generalmente ecotopos naturales o artificiales cerca de las viviendas, se encuentran
asociadas con animales silvestres o peridomésticos y exhiben diferentes grados de
antropofilia. En situaciones particulares, ellas pueden constituir colonias grandes
dentro de las viviendas. Por último, ellas son vectores comprobados en la
transmisión de T. cruzi al hombre. Los vectores candidatos invaden estructuras
peridomésticas y su capacidad para colonizar la vivienda humana es baja o nula. La
pregunta, en términos generales, de si pueden transmitir o no T. cruzi al hombre aún
no esta dilucidada (Noireau et al. 1999).
A pesar de que los cambios en el ambiente antropogénico y el daño sucesivo
a los biotopos de los triatominos parecen promover la dispersión y favorecen el
proceso sinantrópico de las especies silvestres, los mecanismos básicos de
adaptación del insecto a los ecotopos artificiales aun no se conocen suficientemente.
Finalmente, las estrategias tradicionales de control que contemplan el rociamiento
de insecticidas en las viviendas, no parecen ser efectivos contra estos vectores que
mantienen un hábitat selvático.
Papel vectorial de Triatoma sordida
Además de las especies que actualmente se vislumbran como posibles
sustitutas de T. infestans, la principal especie vectora doméstica en los países del
cono sur, T. sordida se considera de gran importancia epidemiológica debido a su
tendencia de invadir los ambientes peridomésticos y a formar grandes colonias
domésticas (WHO, 1991). Pero, ¿deben estas especies ser consideradas como
vectores secundarios o solamente como candidatos a vector? Para estudiar su
papel vectorial en la transmisión de T. cruzi, se adelantó un estudio epidemiológico
en un área de Bolivia oriental en donde esta especie fue reportada como el único
triatomino que colonizaba viviendas humanas (Noireau et al. 1997). En esta región
libre de T. infestans, T. sordida se encontraba infestando el 58% de las viviendas
examinadas y el índice de colonización alcanzó un 90%. Sin embargo, esta
especie no alcanzó a establecer poblaciones domésticas significativas (≈3 insectos
en promedio por casa infestada). Más del 20% de los especimenes colectados
dentro de las casas estaban infectados con T. cruzi cuando se examinaron
muestras de heces por microscopía y PCR. Finalmente los ejemplares domésticos
de T. sordida capturados en esta área, presentaron un alto grado de antropofilia
presentando en un 70% sangre humana en estudios de preferencias alimentarias.
A pesar de que estos hechos son prueba del papel vectorial de T. sordida, la
transmisión al hombre fue escasa, como se pudo comprobar por la baja tasa de
infección humana. La seropositividad obtenida fue de 0.5%, a pesar de que la
infección por T. cruzi pudo ser demostrada en animales sinantrópicos, como
perros, ratas y marsupiales. De este estudio se deduce que el vector no es capaz
de establecer poblaciones domésticas y que las densidades están por debajo de
los límites críticos para la transmisión de T. cruzi al hombre. El ciclo de transmisión
de T. cruzi no existe dentro de la vivienda pero se encuentra reducido a los
animales sinantrópicos que adquieren la infección por vía oral a través de la
ingestión de triatominos, excluyendo al hombre.
372
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Ecología selvática de los triatominos
De acuerdo a Gaunt y Miles (2000), existe conexión entre los tres géneros de
triatominos epidemiologicamente mas importantes y su tipo de hábitat. Así, las
especies del género Rhodnius están primariamente asociadas a palmas, el género
Panstrongylus está predominantemente asociado a madrigueras y cavidades de
árboles y el género Triatoma con habitats terrestres rocosos y madrigueras de
roedores. Si estas asunciones son probablemente ciertas para los géneros Rhodnius
y Panstrongylus, son cuestionables para el género Triatoma. Así, algunas especies
de este género se pueden encontrar en habitats arbóreos mientras que otras
exhiben preferencias por habitats rocosos o por cuevas.
Más aún, dentro de una misma especie, algunas poblaciones pueden vivir en
árboles y otras en piedras de acuerdo a su distribución geográfica. Este es el caso
de T. infestans y T. sordida cuyas poblaciones selváticas de altura se encuentran
asociadas a rocas, mientras que las poblaciones de baja altura están asociadas a
los árboles. Debido a estas características interesantes, estas especies proveen
excelentes modelos para estudiar la presión del hábitat en su morfología, genética y
comportamiento. La corriente actual, sugiere la ocurrencia de una rápida divergencia
morfológica como respuesta a diferentes factores ecológicos (Dujardin et al. 1999).
En efecto, podemos observar varias y obvias diferencias cromáticas entre T.
infestans arbóreo (melanosoma y poblaciones dark morph; Martinez et al. 1987,
Noireau et al. 2000) y especímenes terrestres colectados en habitats rocosos (morph
claras similares a insectos domésticos). Sin embargo, este modelo no puede ser
generalizado, por ejemplo, individuos de T. sordida arbóreos y terrestres no
despliegan diferencias cromáticas. De igual manera, especies genéticamente
relacionadas como T. pseudomaculata y T. arthurneivai, que probablemente
surgieron de un ancestro común y sufrieron una divergencia ecológica, (la primera
especie es arbórea mientras que la segunda es terrestre), no exhiben diferencias
morfológicas significativas.
La estrecha relación existente entre una población selvática y su ecotopo
puede resultar en la población sinantrópica de la misma especie. En la caatinga del
nordeste brasilero T. brasiliensis y T. pseudomaculata están restringidas a ecotopos
diferentes en ambientes silvestres (rocas apiladas y hábitat arbóreo
respectivamente; Dias-Lima et al. 2003). Cuando ellas invaden las estructuras
peridomésticas, ambas especies compiten por la colonización de las muy variadas
estructuras fabricadas por el hombre y logran finalmente compartir los mismos
sustratos (como madera y bahareque).
El impacto ecológico causado por el hombre seguido del daño causado a las
cadenas tróficas específicas de los biotopos de los triatominos resulta en una
condición de sufrimiento crónico para las poblaciones de triatominos silvestres. Esto
fue claramente demostrado en T. pseudomaculata en el nordeste brasilero en donde
los insectos selváticos exhibieron un gran déficit de peso en relación a los
peridomiciliares. Esta condición adversa lleva al insecto a desarrollar una estrategia
de sobrevivencia
relacionada con la elección del hábitat, comportamiento
reproductivo y preferencia por huésped, lo cual es ciertamente la mayor causa de
dispersión de vuelo y subsecuente colonización en las estructuras artificiales. En el
marco de la estrategia de sobrevivencia, T. pseudomaculata no exhibe una
asociación restringida con una (o algunas) de las especies arbóreas. Las hembras
ponen una pequeña cantidad de huevos en un gran número de huecos en los
373
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
árboles para incrementar la posibilidad de sobrevivencia. En relación a la preferencia
por un huésped, un trabajo reciente ha resaltado la ocurrencia de de un
comportamiento de alimentación alternativo, en T. pseudomaculata. Todos los
estadíos del insecto exhiben una fuerte propensión a la hemolinfagia. Esta
observación no esta restringida a T. pseudomaculata dado que T. brasiliensis, T.
sordida y Psammolestes tertius silvestres, frecuentemente se alimentan de hemolinfa
de artrópodos en la caatinga. La importancia y consecuencia de este hecho
biológico, todavía no se conoce. Su ocurrencia puede variar según la especie de
triatomino, pero a nivel de especie estaría influenciada por condiciones ambientales
(accesibilidad a las fuentes de sangre). Las relaciones entre hemolinfagia y dinámica
poblacional y la interacción vector - T. cruzi, deben ser contempladas.
CONCLUSION
El conocimiento acerca del proceso sinantrópico en las especies de
triatominos es notoriamente insuficiente, en especial cuando se están adelantando
en la actualidad progresos sustanciales en las actividades de control de la
enfermedad de Chagas. Nos ha tomado un siglo, después del descubrimiento de la
enfermedad de Chagas para darnos cuenta que los triatominos que fueron
considerados como insectos estrictamente hematófagos, pueden presentar fuentes
alternativas de alimentación. Los avances recientes en el conocimiento del estado
nutricional y los hábitos alimenticios en los triatominos permiten un mejor
entendimiento para poder distinguir las poblaciones silvestres de insectos en
términos de su susceptibilidad para migrar y comenzar el proceso de domiciliación.
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375
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi ZI (Kinetoplastida:
Trypanosomatidae) por Panstrongylus geniculatus (Hemiptera:
Reduviidae) en la ciudad de Caracas y estados circunvecinos,
Venezuela.
M. Dora Feliciangeli1 & Hernán Carrasco2
1
BIOMED, Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua, Maracay, Venezuela
2
Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidad Central de
Venezuela, Caracas, Venezuela
Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus geniculatus han sido
clásicamente reconocidos como los vectores más importantes en Venezuela. Por
sus nichos en el hábitat doméstico (el “rancho”) y silvestre, en diferentes especies
de palmeras, R. prolixus es considerados responsable de la transmisión doméstica
y de la enzootia selvática entre animales arborícolas; T. maculata, quien se
encuentra predominantemente en gallineros, corrales de animales, cercas de las
viviendas en el medio rural, es considerado un vector peridoméstico, mientras que
P. geniculatus, principalmente asociado a reservorios terrícolas como Daypus
novemcinctus, es referido como el principal responsable de la enzootia entre estos
animales silvestres (Pifano, 1969).
Sin embargo, cambios epidemiológicos importantes en la dinámica de la
transmisión, están ocurriendo en los momentos actuales, consecuencia de varios
factores, entre los cuales se pueden reseñar: 1. el impacto del Programa de Control
de la Enfermedad de Chagas, que durante 40 años de historia ha logrado reducir
considerablemente las poblaciones de triatominos domésticos a través de la
aplicación de insecticidas de acción residual y de los Programas de Vivienda Rural y
Mejoramiento de la vivienda campesina; 2. alteraciones ecológicas importantes por
efecto de factores socio-económicos que han impulsado la invasión de zonas
silvestres por la población humana, migraciones y establecimiento de nuevos
asentamientos en áreas de riesgo y el crecimiento poblacional desorganizado en
áreas suburbanas.
La recolección reiteradas de Panstrongylus geniculatus por parte de los habitantes
de Caracas y estados vecinos, Miranda y Vargas, motivó el presente estudio, cuya
finalidad fue investigar 2 características bionómicas fundamentales para ponderar su
rol vectorial en el área metropolitana: su infección natural a Trypanosoma cruzi y el
contacto hombre vector.
Hay información importante sobre el 1er aspecto, habiéndose reportado índices
variables de infección de P. geniculatus a T. cruzi en varios Países
Latinoamericanos, por lo menos en Guyana Francesa (Silverie et al., 1964), Brasil
(Miles et al., 1981, Povoa et al., 1984, Valente et al., 1998), en Trinidad, West
Indies (Omah-Maharaj, 1992), en Colombia (Wolff & Castillo, 2000) y Venezuela
(Pifano, 1969).
Sin embargo sólo más recientemente el uso de técnicas bioquímicas ha permitido la
tipificación del parásito, información importante por la posible asociación de los
diferentes genotipos a diferentes patologías, evidenciándose en P. geniculatus la
presencia de T. cruzi ZI en la Isla de Marajó (Valente et al., 1998) y en Lara,
376
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Venezuela (Feliciangeli et al., 2004) y con T. cruzi Z3 en las cercanías de Belém,
Pará, Brasil (Miles et al., 1981, Povoa et al., 1984).
En relación al 2º aspecto: el contacto parásito-hospedador susceptible, igualmente
existen reportes en varios Países acerca del fototropismo de P. geniculatus el cual
favorecería el encuentro y el ataque del vector al hombre, sin embargo, hasta donde
sabemos, no parece haber estudios que evidencien que la invasión de la vivienda
como resultado del fototropismo y el ataque al hombre como fuente alimenticia,
fueran exitosos.
Entre el periodo 2002-2004, 88 P. geniculatus, llevados al Instituto de Medicina
Tropical de la Universidad Central de Venezuela por los habitantes de distintas
zonas del Distrito Metropolitano que conforma la ciudad de Caracas (50%) y de los
estados vecinos Miranda y Vargas, fueron examinados para detección de la
presencia de T. cruzi con los métodos de rutina, examen microscópico de las heces
y tinción con Giemsa de las formas flageladas y para confirmación específica y
tipificación del parásito, por métodos descritos anteriormente (Carrasco et al., 1999).
El intestino de los insectos fue congelado a –80°C y posteriormente absorbido en
papel Whatman No. 1 y conservado en Eppendorf con silica-gel. La técnica de
identificación de la fuente alimenticia (dot-ELISA), para la cual se usaron antisueros
de animales domésticos (humano, perro, bovino, caballo, cerdo, pollo y ratón)
también ha sido descrita en trabajos anteriores (Feliciangeli et al., 2004).
Se encontró positividad a T. cruzi, identificado como T. cruzi I en 76.1% de los
individuos y 60.2% dieron reacción positiva a suero anti-humano. El indice total de
sangre humana (HBI) medido como la proporción de P. geniculatus con sangre
humana sobre el total de los que reaccionaron con algún tipo de antisuero fue de
98.1%. El 41% de los insectos alimentados sobre humanos también estaban
positivos a T. cruzi.
Los resultados obtenidos evidencian que la alimentación de P. geniculatus sobre
humanos no es tan accidental como tradicionalmente se estima y que en el área
suburbana de Caracas, no considerada área de riesgo de Enfermedad de Chagas,
donde sin embargo abundan Didelphys marsupialis (de Scorza et al., 1996; Herrera
et al.,1997) y roedores domésticos, tanto en los hacinados barrios con viviendas de
baja calidad, como en urbanizaciones con muy buenas construcciones, puede estar
establecido un ciclo epidemiológico hasta ahora no tomado en consideración y de
alto riesgo, si se toma además en cuenta la potencial capacidad de colonización de
esta especie, ya incipiente en otras áreas endémicas del País (Feliciangeli et al.,
2004).
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378
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (EC) EN EL
ECUADOR1 : ¿Un reto a corto plazo?
*H Marcelo Aguilar V, **Fernando Abad-Franch, ***Mario Grijalva, ****Jorge
Monroy.
*Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” Zona
Norte2
**Lab. Biodiversidade – Entomologia, Centro de Pesquisas Leonidas y Maria Deane,
FIOCRUZ Manaus AM Brazil
***College of Osteophatic Medicine, Department of Biomedical Science, Ohio
University
**** Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas SNEM-MSP
Introducción.
En el Ecuador, las zonas de riesgo (donde la transmisión vectorial existe con
certeza o es probable que exista) abarcan 183 cantones (121 Áreas de Salud) en 20
provincias. De los ~8.4 millones de personas que viven en estas zonas, 3-5 millones
son especialmente vulnerables debido a las características de sus viviendas o a su
condición de pobreza.
La prevalencia general de la infección por Trypanosoma cruzi probablemente
alcanza el 1.38% de la población general (0.65% en la Sierra, 1.99% en la Costa y
1.75% en la Amazonia). Entre 165 000 y 170 000 personas son seropositivas en el
país. La mayor tasa de prevalencia corresponde a Loja y El Oro ( 5%), y Guayas es
la provincia con mayor número de infectados (>65000). En ausencia de medidas
preventivas, unas 4400 personas adquieren la infección cada año (incidencia ~36
por 100000 habitantes y año). Los perfiles de mortalidad (7.7 muertes por 1000
seropositivos y año) indican que unas 1300 personas fallecen cada año por causas
directamente relacionadas con la EC. Unos 33500 pacientes sufren formas
crónicas sintomáticas. Al menos 31700 padecen cardiopatía (25500 formas leves y
>6200 formas graves) y más de 1670 enfermedad digestiva (1580 leves y 90
graves).
Las carga social y económica asociada puede cuantificarse en términos de (i)
pérdidas económicas (gastos médicos y pérdidas de productividad), que
probablemente alcanzan los 23 millones de dólares al año (y sin duda superan los
10 millones por año) y (ii) pérdidas de años de vida ajustados por discapacidad
(AVADs) (por muertes prematuras y por discapacidad asociada a las formas
crónicas), que ascienden a casi 35600 AVADs por año.
El vector más importante de la EC en Ecuador es Triatoma dimidiata; abunda
en Guayas y Manabí, aunque se ha encontrado en todas las provincias de la Costa,
incluyendo varias ciudades. La especie fue probablemente introducida de forma
artificial en Ecuador, por lo que es exclusivamente doméstica-peridoméstica y puede
ser erradicada. Rhodnius ecuadoriensis actúa como vector primario en los valles
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379
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
interandinos de Loja y El Oro, y como vector secundario en zonas de la Costa donde
existen poblaciones silvestres (asociadas con palmas de tagua).
Triatoma carrioni es un vector importante en zonas andinas de Cañar, Azuay y
Loja. Rhodnius pictipes y R. robustus son vectores silvestres en la Amazonía.
Panstrongylus rufotuberculatus, P. chinai y P. geniculatus pueden colonizar
viviendas y transmitir la EC. P. herreri y P. howardi representan un peligro potencial.
Otras especies de triatominos presentes en el país como T. venosa, T. dispar,
Eratyrus mucronatus, E. cuspidatus y Cavernicola pilosa parecen exclusivamente
silvestres y no representan riesgo alguno para la salud.
Las estrategias de prevención deben incluir tres componentes: control de la
transmisión vectorial, tamizaje de donaciones de sangre y atención a personas
infectadas.
El control de vectores comprende acciones de (i) investigación entomológica
(infestación de domicilios y peridomicilios) y epidemiológica (perfiles de
seroprevalencia [en especial en menores de 15 años], morbilidad y mortalidad), (ii)
rociamiento de viviendas con insecticidas de acción residual y (iii) vigilancia
entomológica (detección y eliminación de reinfestaciones y focos residuales de
vectores) y epidemiológica (diagnóstico precoz y tratamiento de casos agudos). Las
acciones deben tener continuidad temporal para evitar reinfestaciones-rebrotes y
contigüidad geográfica, cubriendo todas las zonas de riesgo.
ASPECTO EPIDEMIOLOGICOS.
Seroepidemiología de la infección humana para T. cruzi
El más amplio estudio seroepidemiológico (Grijalva y col. 2001) realizado sobre
14850 muestras sanguíneas, representativas de las zonas de riesgo, revela una
prevalencia de 3,08% para el país, en la Amazonia se registra 3,25% de
seropositivos, 3,03 en la Costa y en 2,3% en la Sierra. La Costa es ciertamente la
zona de especial interés en salud pública por su importancia demográfica. En
estudios de alcance limitado sobre población abierta en Piñas (El Oro), Córdova et
al. encontraron un 11% de seropositivos (25). Más recientemente, Garzón et al. (26)
informaron de prevalencias del 0.4% (Manabí), 1.2% (Guayas), 16.4% (El Oro) y
3.9% (Pichincha). Encuestas realizadas por el Programa Nacional de Control de
Chagas en diversas localidades no investigadas anteriormente reportan prevalencias
de 1,40% en Manabí, 3,25% en Guayas, 8% en Sucumbíos y 3,5% en Orellana.
Tabla 1. Seroprevalencia de infección por Trypanosoma cruzi: estudios de
campo 1997-2002
Región
Muestras*
Prevalencia Observaciones
Costa
5550
3.03%
Las tasas más altas se observan en El Oro
Sierra
1300
2.3%
Las tasas más altas se observan en Loja
Amazonia
8000
3.25%
Transmisión con perfil endémico
País
14850
3.08%
*Número aproximado de muestras analizadas
380
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Asumiendo tasas de mortalidad relativamente bajas, se estimó que unas 300
personas mueren cada año por causas directamente relacionadas con la EC. En
cuanto a la incidencia de nuevos casos, las estimaciones mencionadas indicaron
que puede esperarse que unas 3000 personas adquieran la infección cada año en
ausencia de medidas eficaces de control.
En 1998, la prevalencia en donaciones al banco de sangre del hospital Teodoro
Maldonado Carbo de Guayaquil ascendió al 6% (23). En 1999, AG Guevara y
colaboradores informaron de tasas de prevalencia del 1.1% en el banco de sangre
de la Cruz Roja de Guayaquil y del 6.9% en el banco de sangre de Machala (24). En
2000, el análisis de más de 70000 donaciones recibidas por el banco de sangre de
Quito (>90% del total) demostró un 0.1% de seropositividad.
Tomando en consideración solamente los estudios disponibles realizados en los
bancos de sangre de las principales ciudades después de 1995, las
seroprevalencias alcanzan el 0.1% en Quito (área no endémica y con baja
inmigración desde zonas endémicas) y el 4.4% en Guayaquil (área endémica y
receptora de inmigrantes rurales de zonas endémicas).
Aspectos clínicos y parasitológicos de la EC en el Ecuador.
Los datos históricos muestran que, desde los primeros años de la década de
1920, el diagnóstico de cuadros clínicos compatibles con el signo de Romaña era
habitual en diversos hospitales de Guayaquil. En 1942, Varas señaló que esta forma
de edema periorbitario era extremadamente frecuente en la ciudad. Estudios
subsiguientes continuaron mostrando esta tendencia Galindo revisó una serie de
560 casos agudos de los archivos del INH; la mayoría de estos pacientes provenían
de las provincias de Guayas, Manabí, El Oro y Los Ríos). También en la región
Amazónica se han diagnosticado casos de EC aguda; por lo general, los pacientes
fueron niños que presentaban cuadros febriles con edema generalizado, hepatoesplenomegalia y signos de miocarditis.
El establecimiento de un sistema de vigilancia clínico de casos agudos con
microscopistas de Servicio Nacional de Control de la Malaria (SNEM) malaria
entrenados para identificar T. cruzi en la investigación de hematozoarios, en la
Provincia amazónica de Sucumbíos, ha permitido la identificación habitual de casos
de chagas agudos en niños de la zona. En la misma zona se han descrito casos de
cardiopatía chagásica y un caso de forma digestiva autóctonos de la amazonia.
(Proyecto TDR ID: A20500).
La cardiopatía chagásica ha sido identificada como la forma crónica sintomática
predominante. Galindo demostró etiología chagásica en el 20% de 150 pacientes
con patología cardiaca en Guayaquil. El 20.7% de los pacientes chagásicos tenía
menos de 40 años y presentaban cardiopatía severa (Cit Abad-Franch& Aguilar,
2003). Gómez informó en 1968 de que el 1.4% de un grupo de 1537 personas
residentes en Guayaquil, aparentemente sanas y escogidas al azar, presentaba
alteraciones del electrocardiograma (ECG) compatibles con cardiopatía chagásica.
Kawabata y colaboradores encontraron que el 40% de 154 seropositivos de la
provincia de El Oro presentaba alteraciones del ECG (en comparación con un 8% de
los seronegativos), incluyendo el 64% de los mayores de 60 años. El 22% de los
seropovsitivos mayores de 40 años sufría bloqueo completo de rama derecha. La
381
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
prevalencia de anormalidades del ECG fue menor entre los seropositivos del Guayas
que entre los procedentes de El Oro.
Se ha estimado, de modo conservador, que al menos 14000 pacientes sufren
diferentes grados de cardiopatía crónica de origen chagásico en el Ecuador. La
enfermedad crónica digestiva también está presente en el país, con casos tanto de
megaesófago como de megacolon severo descritos en pacientes de varias
provincias. Se calcula que las formas digestivas pueden representar alrededor del
3% de todos los pacientes chagásicos del Ecuador, y AG Guevara (comunicación
personal) ha sugerido que el megacolon podría ser más frecuente que la
enfermedad cardiaca en El Oro. Sin embargo, no cabe duda de que la mayoría de
los casos de EC no son diagnosticados por el débil sistema de atención primaria del
país.
Recientemente, EA Garzón y colaboradores caracterizaron, usando electroforesis
de enzimas, 10 cepas de T. cruzi aisladas de pacientes crónicos (sintomáticos y
asintomáticos) y vectores (T. dimidiata) en el litoral. Los resultados muestran que los
tres zimodemas principales de Miles (Z1, Z2 y Z3) circulan en la zona. T. cruzi I (Cit
Abad-Franch & Aguilar, 2003).
Vigilancia epidemiológica
Desde 1978 la EC se considera de notificación obligatoria en el Ecuador. Aunque
es indudable que las estadísticas derivadas de la notificación epidemiológica
ignoran la mayoría de los casos (que no son diagnosticados o, en ocasiones, no son
notificados), es posible rescatar datos puntuales de interés. Entre 1990 y 2003 se
notificaron casos de EC desde 17 provincias del país. Sólo en cuatro provincias
andinas (Carchi, Cotopaxi, Tungurahua y Chimborazo) y en Galápagos no se
registraron casos durante el citado periodo. Aunque tenemos claro que este dato no
refleja situación epidemiológica de la endemia, sirve como trazador de detección de
la enfermedad por los servicios de salud.
Existe en el Ecuador la obligación legal de analizar todas las donaciones de
sangre para detectar la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi. Sin embargo, la
aplicación efectiva de la norma legal requiere de mejoras sustanciales, incluyendo
esquemas rigurosos de control de calidad y dotación de kits diagnósticos,
equipamiento y reactivos, además de estandarización de las técnicas. Estas mejoras
deberían acompañarse de políticas adecuadas de formación del personal de los
laboratorios y de intervenciones informativas dirigidas tanto a los usuarios como a
los responsables de la gestión de los bancos de sangre.
El Programa de Control
En los pasados 40 años, el control de la enfermedad se ha orientado a campañas
puntuales sin la sistematización necesaria de un programa de control. En 1987 el
SNEM llevó a cabo una campaña vertical de rociado de viviendas (usando el
organofosforado malatión) en Guayaquil y en varias localidades del valle del río
Portoviejo. Esta sería la última intervención en gran escala diseñada para reducir la
transmisión de la EC en el país; durante los últimos 25 años, el control químico de
las poblaciones domésticas de triatominos ha dependido de los efectos de las
acciones de control de mosquitos realizadas por el SNEM. De forma ocasional, los
trabajadores del SNEM rociaban viviendas infestadas por triatominos en respuesta a
382
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
los requerimientos de los habitantes; sin embargo, estas intervenciones no se
realizan en el marco de un esquema estructurado para el control de la endemia, por
lo que carecen de recursos específicos y de continuidad. El hecho de que, además,
no son documentadas en casi ninguna ocasión, impide evaluar su eficacia.
En 1997 la República del Ecuador se adhirió a la Iniciativa de los Países Andinos
para el control de la transmisión vectorial y transfusional de la EC, impulsada por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). En 1999 y en atención a los
datos obtenidos por las investigaciones de campo, se avizoró la importancia del
problema y se encargó a un grupo de expertos la definición de líneas técnicas
generales para un programa de control. Varios grupos de investigación han hecho
importantes esfuerzos para actualizar la situación de EC en el país y a pesar de las
dificultades financieras y la inestabilidad política que ha sufrido el país en los últimos
años se ha logrado después de mucho esfuerzo poner las bases técnicas y
científicas. Entre el 2002 y 2001 se realizan publicaciones técnicas que sustenta el
control y las estrategias y se da un impulso definitivo para iniciar actividades de
control en campo (Aguilar y col. 2001, Abad-Franch y col 2001).
El Programa Nacional de Control de Chagas fue creado mediante Acuerdo
Ministerial 632 del 30 de oct del 2003, en esa fecha se nombra un Jefe de
Programa, se reasignaron fondos para la realización de las actividades iniciales y en
el 2005 el programa cuenta con una partida de US $ 250.000 de fondos regulares
del Ministerio de Salud. Actualmente el programa está en fase de estructuración y
fortalecimiento a la vez que se realizan acciones del control en varias Provincias del
país.
En el año 2004 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador incluyó el control de la
enfermedad de Chagas por primera vez en su historia en su agenda prioridades. Se
incluye entre las enfermedades de alta trascendencia epidemiológica como malaria,
dengue, tuberculosis, SIDA, rabia, leishmaniasis, Chagas, Ca.- cervicouterino,
diabetes, hipertensión arterial, enfermedades prevenibles por vacunación. Las
orientaciones técnicas apuntan a desarrollar estrategias de cantones saludables,
vivienda saludable, escuelas y espacios de trabajo saludables para el control de
vectores de la Enfermedad de Chagas, dengue y malaria. Se anota la eliminación de
Chagas urbano.
Durante muchos años la prevalencia de la EC en Chagas en el Ecuador fue
subestimada (Op cit 1), las investigaciones realizadas desde 1997 han permitido
actualizar la situación epidemiológica, lo que ha determinado que la endemia sea
considerada en como prioridad de salud en salud pública. Los estudios realizados
sobre la transmisión de T. cruzi en la región amazónica han permitido definir que se
trata de una situación endémica con transmisión continua con vectores selváticos
que invaden los domicilios y no es una ocurre transmisión ocasional o accidental
como anteriormente se sostenía (Grijalva y col. 2002; Aguilar y col. Proyecto TDR ID:
20500).
Los esfuerzos deberán continuar redoblados para establecer un acciones
continuas y sistemáticas hasta lograr los impactos epidemiológicos deseados y
conseguir, la eliminación o el control de la transmisión vectorial según el caso y el
control de la transmisión transfusión del T. cruzi.
383
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Estratificación de riesgo
Se evaluó la presencia (registrada o potencial) de las 15 especies de triatominos
reportadas en el país y la existencia de informes acerca de la transmisión de la
enfermedad (seropositividad y/o casos registrados) en cada uno de los cantones de
las 22 provincias del Ecuador.
Con esta información se asignó cada cantón a un estrato de riesgo*, como
sigue:
· RIESGO MUY ALTO (nivel I, color rojo) (uno o más de los siguientes criterios):
•Presencia registrada de poblaciones domiciliadas de cualquiera de las dos
especies de vectores primarios (Triatoma dimidiata y Rhodnius ecuadoriensis)
o de T. carrioni.
•Presencia altamente probable de poblaciones domiciliadas de vectores
primarios.
•Evidencia de transmisión importante con vectores domiciliados.
· RIESGO ALTO (nivel II, color naranja) (uno o más de los siguientes criterios):
•Presencia registrada de poblaciones domiciliadas de vectores candidatos
(Panstrongylus rufotuberculatus, P. chinai).
•Presencia probable de poblaciones domiciliadas de vectores primarios.
•Evidencia de transmisión moderada (en el caso de la Amazonia, evidencia de
transmisión por vectores no domiciliados).
· RIESGO MEDIO (nivel III, color amarillo) (uno o más de los siguientes criterios):
•Presencia probable de poblaciones domiciliadas de T. carrioni.
•Presencia registrada o altamente probable de poblaciones no domiciliadas de
R. ecuadoriensis, de T. carrioni o de vectores candidatos (Panstrongylus
rufotuberculatus, P. chinai, P. geniculatus).
•Sin evidencia de transmisión activa (salvo reportes de casos aislados en
Esmeraldas).
· RIESGO BAJO (nivel IV, color verde): Presencia de triatominos no involucrados
en transmisión de T. cruzi a humanos.
· RIESGO NULO (nivel V, color azul): sin evidencia de que existan o puedan
existir vectores; persiste la posibilidad de transmisión por vía transfusional y de
aparición de casos congénitos en hijos de mujeres seropositivas (inmigrantes o
transfundidas).
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384
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Tabla 2. Riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas en la República del
Ecuador: consolidación de datos demográficos/socioeconómicos según estratos de
riesgo por cantones.
PAÍS*
Muy alto
Alto
Medio
Total
Número de cantones
94
53
36
183
Población
6685699 965195
696140
8347034
Población de zonas
465098
3159358
2060369 633891
rurales
Población pobre
3917023 719738
532153
5168914
Número de viviendas
1341988 187124
144249
1673361
Viviendas deficitarias
961352
170878
125696
1257926
Habitantes de viviendas
4842633 882300
605347
6330280
deficitarias
*Consolidación de los datos de las tablas 25 a 28
Población en riesgo. De los cálculos presentados en las tablas anteriores se
desprende que aproximadamente el 68.7% de los habitantes del país (unos 8.3
millones de personas) residen en cantones en los que la situación entomológicaepidemiológica indica que existe riesgo de transmisión de la EC (que representan el
84% de los cantones del país). De ellas, al menos 6.5 millones viven en zonas que
pueden considerarse de alto riesgo (con presencia registrada o altamente probable
de poblaciones domiciliadas de vectores importantes y/o seroprevalencias entre
moderadas y altas).
Población más vulnerable. Las personas que residen viviendas de baja calidad
(unos 4.8 millones) y/o cuya situación económica es más comprometida (alrededor
de 4 millones) tienden a presentar una mayor vulnerabilidad respecto del contagio de
T. cruzi mediado por vectores. El Censo de 2001 indica que un 11.1% de las
viviendas del país son altamente deficitarias (descritas como ‘mediaguas, ranchos,
covachas y chozas’); aplicando este porcentaje a las zonas de riesgo, y asumiendo
que el promedio de habitantes por vivienda es igual al estimado para dichas zonas
en general (4.99), podemos estimar que unos 920000 ecuatorianos habitan en las
casi 185000 viviendas altamente deficitarias que se encuentran en zonas de riesgo,
lo que les coloca en una situación de muy alta vulnerabilidad.
La población de áreas rurales (unos 3.2 millones de personas, incluyendo la
periferia de los núcleos urbanos) también puede considerarse, en general, como
más vulnerable, puesto que los índices de infestación de viviendas por triatominos
tienden a ser más bajos en las ciudades. Sin embargo, la presencia de T. dimidiata
en áreas urbanas de la Costa hace que el riesgo para sus pobladores se mantenga;
esta situación se analiza con más detalle en la Sección V.
La relación entre los índices de pobreza de consumo (‘Pobreza’) y de déficit de
servicios residenciales básicos (‘DSRB’) en cantones con riesgo de transmisión de
enfermedad de Chagas. La aparente correlación positiva, más marcada en la Costa,
sugiere que los habitantes de cantones con más pobreza de consumo tienden a
ocupar viviendas en peores condiciones, lo que probablemente aumenta su
vulnerabilidad respecto de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas
385
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Mapa 1. Estratificación de riesgo para la transmisión de T. cruzi en el Ecuador
79º
0º
MUY ALTO
ALTO
BAJO
Riesgo de transmisión
vectorial de la enfermedad de
Chagas en el Ecuador
NULO
Estimación de la prevalencia
La Tabla 3 muestra los resultados de los cálculos de prevalencia general; las
cifras constituyen una hipótesis de trabajo que consideramos sólida aunque
conservadora.
Se estima que unos 7750 niños y jóvenes (menores de 15 años) podrían estar
infectados en el país; todos ellos deberían recibir tratamiento antiparasitario
específico (benznidazol). Más de 130000 ecuatorianos entre 20 y 64 años (población
económicamente activa) son seropositivos.
Tabla 3. Estimación de la prevalencia de la infección humana por Trypanosoma
cruzi en el Ecuador
Provincia/ Región
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Cotopaxi
Chimborazo
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
Sierra
El Oro
Esmeraldas
Poblacióna
PE (%)
Infectados
PR (%)
599546
169370
206981
152939
349540
403632
344044
404835
2388817
441034
5460738
525763
385223
1.5
0.25
1
0.01
0.04
0.04
0.02
5
0.15
0
0.65
4.5
1
8993
423
2070
15
140
161
69
20242
3583
0
35696
23659
3852
0.3
8.1
0.1b / 3.9c
0.14b / 2.3c
11.9
386
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Guayas
Los Ríos
Manabí
Costa
Morona Santiago
Napo
Orellana
Pastaza
Sucumbíos
Zamora Chinchipe
Amazonia
Galápagos
Región Insular
Zonas no
delimitadas
TOTAL PAÍS
3309034
650178
1186025
6056223
115412
79139
86493
61779
128995
76601
548419
18640
18640
2
1.5
1.5
2
1.5
1.5
2
2
2
1.5
1.75
0
0
66181
9753
17790
121235
1731
1187
1730
1236
2580
1149
9613
0
0
3.2
1.5d
1.2
3.68
3.2
2.9
2.1
1.8
e
2.61 / 3.25
-
72588
1
726
-
12156608
1.376
167270
0.8 / 3.4
b
c
a-Datos del VI Censo de población (fuente: INEC [www.inec.gov.ec]); PE: prevalencia
estimada; PR: prevalencia reportada (desde 1997, excepto Los Ríos); b-Incluyendo el banco
de sangre de Quito (70000 muestras, año 2000); c-Excluyendo datos del banco de sangre de
Quito; d-Único dato disponible (población escolar rural, año 1955); e-Incluyendo 1011
muestras de Napo/Orellana (ver Sección I)
Vectores: aspectos críticos para el control
La extraordinaria biodiversidad del Ecuador se refleja también en la subfamilia
Triatominae (que agrupa a los redúvidos hematófagos y por tanto incluye a todos los
vectores conocidos de EC). Hemos encontrado informes señalando la presencia de
18 especies (más del 13% de todas las conocidas en el mundo) en el territorio de la
República.
Tabla 4. Especies de Triatominae cuya presencia ha sido señalada en el Ecuador
(refs. 4 y 28)
Tribu
Cavernicol
ini
Rhodniini
Género
Cavernicol
a
Rhodnius
Especie
Cavernicola pilosa
Rhodnius ecuadoriensis
Rhodnius pictipes
Rhodnius robustus
Rhodnius prolixus*
Triatomini Triatoma
Triatoma dimidiata
Triatoma carrioni
Triatoma venosa
Triatoma dispar
Triatoma infestans*
Panstrongy Panstrongylus chinai
lus
Panstrongylus
rufotuberculatus
Panstrongylus
geniculatus
Panstrongylus herreri
Panstrongylus howardi
Eratyrus
Panstrongylus lignarius**
Eratyrus mucronatus
Eratyrus cuspidatus
*Registros sin confirmar; **Ver texto
Se considera a T. dimidiata como el principal vector doméstico en el país,
seguido por R. ecuadoriensis, T. carrioni, Panstrongylus rufotuberculatus y P. chinai
387
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
han sido señalados como transmisores de la enfermedad en diversas áreas de los
focos andinos y del litoral, y se piensa que R. pictipes y R. robustus son vectores
importantes en la región Amazónica, quizás con alguna participación de P.
geniculatus.
Tipos de vectores: clasificación epidemiológica
Vectores primarios. En el caso de Ecuador, dos especies de triatominos actúan
como vectores primarios. Los datos de estudios biogeográficos, morfométricos y
genéticos indican que las poblaciones ecuatorianas de Triatoma dimidiata fueron
importadas desde Mesoamérica (probablemente el área Guatemala-Honduras-El
Salvador). No hay, de hecho, informes que hagan suponer que existen poblaciones
silvestres de T. dimidiata en el país, y su estrecha adaptación a ambientes humanos
se refleja claramente en su capacidad para colonizar zonas urbanas. El caso de
Rhodnius ecuadoriensis es más complejo; siendo un triatomino autóctono del
occidente de Ecuador, las poblaciones silvestres son abundantes en algunas zonas
del país. Estas poblaciones se asocian, como en prácticamente todas las especies
de Rhodnius, con palmeras (Phytelephas aequatorialis, la palma de tagua o cade, en
el caso de R. ecuadoriensis); sin embargo, la distribución de poblaciones domésticas
de esta especie se extiende hacia el sur (hasta el Departamento de La Libertad,
Perú) mucho más allá del límite biogeográfico de las palmeras. Esto puede indicar
que las poblaciones domésticas de R. ecuadoriensis en las zonas semiáridas del
interior de Loja (quizás también de algunas partes de El Oro) se extendieron
pasivamente y actúan como vectores primarios en estas áreas. En Manabí, Los Ríos
y partes del Guayas y Pichincha R. ecuadoriensis actuaría en cambio como vector
secundario, con T. dimidiata como ocupante primario del ecotopo doméstico.
Vectores secundarios. Los vectores secundarios pertenecen a especies nativas
con capacidad demostrada de invadir y colonizar domicilios y peridomicilios. Es
frecuente que estas especies permanezcan en sus hábitats silvestres hasta que los
vectores primarios son eliminados por las acciones de control. En este momento la
competencia por los ambientes humanos disminuye y los vectores secundarios
tienden a ocuparlos. Algunos ejemplos de este comportamiento se han observado
en Brasil (donde especies como T. brasiliensis y T. sordida sustituyen a T. infestans
cuando ésta es eliminada) y Centroamérica (con T. dimidiata ocupando el nicho que
deja vacante R. prolixus).
Las estrategias de control (no de erradicación) deben, para hacer frente a este
fenómeno, ser continuas en el tiempo (con evaluaciones entomológicas y
reintervenciones periódicas) e incorporar, desde su inicio, un fuerte componente de
vigilancia con participación de las comunidades. Así, las reinfestaciones por
especies de vectores secundarios (cuyas poblaciones silvestres escapan al control
químico) pueden ser eliminadas sin que se produzcan repuntes significativos de la
incidencia de infección por T. cruzi.
En Ecuador, el principal vector secundario será sin duda R. ecuadoriensis, que
en la costa central podría beneficiarse de la eliminación de T. dimidiata. En las zonas
andinas del sur del país, T. carrioni sustituirá probablemente a las poblaciones
locales de R. ecuadoriensis cuando éstas sean suprimidas por las acciones de
control. Es necesario observar que las especies secundarias pueden, como en este
caso, ser vectores más eficientes de EC humana; así, los perfiles epidemiológicos
locales indican que R. ecuadoriensis es mejor vector que T. dimidiata, mientras que
388
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
T. carrioni es probablemente más eficiente que R. ecuadoriensis. Esto indica que la
eliminación de vectores primarios puede, si las acciones carecen de continuidad,
agravar la situación epidemiológica a medio y largo plazo.
Vectores candidatos. Hay algunas especies que han mostrado su capacidad para
colonizar unidades domiciliarias (UDs) y transmitir EC humana, aunque los datos
disponibles indican que sólo lo hacen en casos puntuales o zonas geográficas
restringidas. Esta tendencia sinantrópica es el reflejo un potencial epidemiológico
que obliga a incorporar estos vectores a las acciones de control, por lo general en
los mismos términos que los secundarios. En esta clase podríamos incluir las
poblaciones de Panstrongylus chinai de las zonas áridas cercanas a la frontera
andina-occidental con el Perú y las de P. rufotuberculatus en toda la región de la
Costa y en los valles interandinos del sur. Hay que recordar además que datos
preliminares de estudios genéticos parecen confirmar que P. chinai y P. howardi son
formas cromáticas de la misma especie; esto podría indicar que ambas poseen el
mismo potencial de domiciliación, y por tanto que P. howardi podría ser un vector
candidato en Manabí. Otras especies han mostrado tendencias sinantrópicas en
algunas zonas de otros países, pero no en el Ecuador; destacan entre ellas P.
geniculatus, P. herreri y T. venosa.
Vectores silvestres. Hay por último un grupo de triatominos que pueden transmitir
EC humana sin establecer colonias de cría en ambientes humanos. Estos vectores
silvestres son en el caso ecuatoriano, responsables de la gran mayoría de
infecciones en la Amazonia. Las estrategias de control tradicionales (basadas en el
tratamiento químico de las UDs) deben modificarse cuando vectores no domiciliados
son los responsables de la transmisión. Aunque las distintas alternativas deben ser
evaluadas, las recomendaciones de los expertos hacen hincapié en la detección
temprana de casos agudos, combinada quizás con medidas de protección personal
y de la vivienda (redes y mallas mosquiteras que impidan el contacto con las
chinches adultas que invaden las viviendas) y con un manejo adecuado de posibles
ecotopos de alto riesgo en las cercanías de los domicilios (principalmente palmeras).
En Ecuador este comportamiento es propio de especies amazónicas como R.
pictipes y R. robustus. P. geniculatus (presente en ambos lados de la cordillera)
puede también invaden las viviendas, aunque su potencial como vector está
probablemente limitado por sus requerimientos microclimáticos y por las intensas
reacciones locales que produce su picadura; la presencia de P. herreri (importante
vector doméstico en norte del Perú) en la Amazonia fue detectada cuando se
encontraron algunos ejemplares adultos en el interior de domicilios del nororiente.
Endemia Chagásica en la Amazonia ecuatoriana
El estudio seroepidemiológico realizado por Grijalva y col. (2003) en las
provincias amazónicas de Napo, Sucumbíos, Pastaza y Orellana, reportó
prevalencia global de 2,91% para T. cruzi en 6.839 muestras procedentes de 158
comunidades. El 31,6% de las comunidades analizadas fueron seropositivas y sus
rangos de prevalencia, variaron entre 23,8% a 0,34%.
Se encontraron portadores de T. cruzi en todos los grupos etarios y la
prevalencia se incrementó progresivamente con la edad hasta llegar al máximo en el
grupo de 60 a 70 años de edad y luego se redujo. El 53,3% de los seropositivos
fueron menores de 15 años de edad, también la proporción de población joven es
389
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
mayoritaria en la amazonía. El incremento de la prevalencia de seropositivos con la
edad es característico de zonas endémicas con transmisión continua, generalmente
con vectores domiciliados y sin intervención de control. La reducción de la
prevalencia en edades avanzadas se explica por la mortalidad específica de la
enfermedad.
Es importante definir si los niños y jóvenes han estado más expuestos a la
transmisión de T. cruzi durante los últimos 20 años que han coincidido con la fase
intensiva de explotación petrolera y colonización del bosque amazónico lo que ha
generado severos cambios ambientales que pudieron condicionar mayor exposición
de las personas a las picaduras de los triatominos silvestres. Al momento se realizan
estudios de riesgo en diferentes estratos forestales, naturales y modificados a fin de
establecer las asociaciones correspondientes (Proyecto TDR A20500)
En el estudio de estudio “Dinámica de transmisión de T. cruzi en la amazonía
ecuatoriana que se ejecuta al momento estudiamos comparativamente localidades
rurales y urbanas. En el área indígena de Guacamayo, asentada sobre selva
secundaria, la seroprevalencia fue de 8,02% mientras que en una zona urbana de
Lago Agrio, la mayor ciudad amazónica del Ecuador, se encontró prevalencia de
2,27%. La mayor prevalencia del área rural se asocia con predominio de selva
secundaria y plantaciones alrededor de los domicilios, palmeras con colonias de
triatominos próximas de viviendas muy permeables al ingreso de insectos, poco uso
de mosquiteros. Es evidente el fenómeno de invasión de triatominos a los domicilios
y el contacto de la población con triatominos es habitual, la infestación de casas de
la zona urbana fue de 0,75% y 10,57 en la zona rural, en ningún caso hubo
evidencias de colonización (Aguilar y col. Proyecto TDR A 20500).
Tabla 5. Clasificación epidemiológica de los vectores de la enfermedad de Chagas
en el Ecuador
Vectores
Primarios
Especie
Triatoma dimidiata
Rhodnius ecuadoriensis
Secundarios Triatoma carrioni
Candidatos
Silvestres
Panstrongylus chinai*
Panstrongylus
rufotuberculatus
Rhodnius pictipes
Rhodnius robustus
Panstrongylus geniculatus
Panstrongylus herreri**
Área
Guayas y Manabí; partes
de Los Ríos, El Oro,
Pichincha, Bolívar y
quizás Esmeraldas
Observaciones
Importado: erradicación posible
con acciones de amplia
cobertura. Registros aislados:
Esmeraldas, Pichincha, Bolívar,
Loja. Dos registros en la
Amazonia deben ser
confirmados
Loja, valles interandinos
Secundario en Manabí, Los
de El Oro
Ríos y partes de Pichincha, El
Oro y Guayas (quizás
Esmeraldas y precordillera en
Carchi, Bolívar, Cañar y Azuay)
Azuay, Cañar y Loja;
Andes; silvestre en partes de
partes de El Oro y de
Carchi, Pichincha, Cotopaxi,
Zamora Chinchipe
Imbabura, Bolívar y el límite
Guayas-Cañar
Loja, partes de El Oro
Zonas áridas del sur
Doméstico en El Oro y
Costa (algunos cantones)
Pichincha
Amazonia
Asociado a palmeras
Amazonía
Asociado a palmeras
Amazonia y Costa
Ambas vertientes de los Andes
Amazonía
Doméstico en el norte del Perú
*Probablemente P. howardi (encontrado sólo en Manabí) es la misma especie; **Probablemente P. lignarius es la misma especie
390
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
PRIORIDADES
VECTORIAL
PARA
EL
CONTROL
DE
LA
TRANSMISIÓN
ÁREA I (prioridad máxima)
Definición y delimitación. Zonas en las que la presencia de vectores primarios (T.
dimidiata y poblaciones sureñas de R. ecuadoriensis) ha sido demostrada
recientemente o es altamente probable. Se excluyen algunos cantones en los que
dicha presencia ha sido reportada sólo de forma ocasional, y donde por lo tanto
puede sospecharse que estos vectores no tienen una amplia distribución.
Provincias de Manabí, Guayas, El Oro y Loja; todo el territorio de estas
provincias corresponde a cantones con riesgo de transmisión vectorial muy alto.
Características demográficas y operativas. Las principales de estas
características se presentan en las siguientes tablas. Se destacan las estimaciones
de población más vulnerable (esencialmente la que se encuentra en situación de
pobreza) y de viviendas deficitarias, así como los núcleos urbanos en las que puede
encontrarse un vector como T. dimidiata.
Tabla 6. Área I (prioridad máxima): características demográficas
Provincia Población Pobreza
Población
rural
Viviendas
Viviendas
deficitarias
Menores
de 15
años
<15DCR
Mujeres
en edad
fértil
MEFDCR
19402
13806
307844
0
0
14813
12282
859975
Guayas 3256763 1679463 595706 664206 457266 1059245
1
0
El Oro
515664 248038 122266 105707
75738 170650 33820 132110 25460
Loja
404085 334508 221452
82880
24362 159625 59345 113020 41890
43531 141294 32823
Total
5356887 3089510 1508104 1066811 729833 1831094
6
9
0
DCR: población dependiente de establecimientos de salud rurales; MEF: mujeres en edad
fértil
Manabí 1180375 827501
568680
214018
172467
441574
Tabla 7. Área I (prioridad máxima): características operativas
Provincia
Canton
es
Manabí
21
Guayas
28
El Oro
1
14
Loja1
16
Total
79
Áreas
Parroquias urbanas (>20000 habitantes)
Vector primario
Salud
1
1
12 Portoviejo, Manta, El Carmen , Chone , Jipijapa,
Triatoma
Montecristi, Calceta, Rocafuerte, Bahía de Caráquez,
dimidiata
Tosagua, Sta Ana, Flavio Alfaro1
28 Guayaquil, Eloy Alfaro, Milagro, La Libertad, Daule, Balzar,
Triatoma
Velasco Ibarra, Sta Elena, El Triunfo, Naranjito, Salinas,
dimidiata
Sta Lucía, Tarifa, General Villamil, Pedro Carbo, Naranjal,
SJ de Yaguachi, Colonche, El Salitre (Las Ramas),
Manglaralto, Colimes, A Baquerizo Moreno
Rhodnius
9
Machala, Sta Rosa, Pasaje, Huaquillas, El Guabo
ecuadoriensis
Rhodnius
13 Loja*, Cariamanga**
ecuadoriensis
62
[Total habitantes 4352355]
1-Zonas urbanas con menor riesgo (la presencia de Triatoma dimidiata ha sido señalada sólo ocasionalmente); *Un solo
registro de T. dimidiata; posibilidad de colonias periurbanas de T. carrioni; **Posibilidad de colonias periurbanas de T. carrioni
391
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Las acciones de control (investigación+control+vigilancia) supondrán una
protección efectiva para unas 5360000 personas, de las que más de 3 millones viven
en situación de pobreza. Se deberá prestar especial atención, durante las
evaluaciones entomológicas, a las >700000 viviendas deficitarias. Las encuestas
serológicas deberían planificarse asumiendo que ~1800000 menores de 15 años
(~435000 dependientes de centros sanitarios rurales) y ~153000 embarazadas
deberían incluirse en los estudios para que la cobertura fuese completa.
Intervenciones. Las intervenciones seguirán el esquema básico propuesto a
continuación. El objetivo general será el de detectar y eliminar las poblaciones
domésticas y peridomésticas de vectores primarios en un período máximo de
tres años desde el inicio de las intervenciones en cada área geográfica,
manteniendo índices de infestación por debajo del 2% de forma estable. Vinculados
a este objetivo están los de (i) interrumpir la transmisión de T. cruzi a personas por
vectores domésticos y/o peridomésticos; (ii) instaurar un sistema de vigilancia
entomológica y epidemiológica; (iii) definir el perfil de seroprevalencia en menores de
15 años y mujeres embarazadas en las zonas de intervención.
El costo promedio de cada visita a una UD para evaluación entomológica y
rociado es de aproximadamente 25 dólares (hay reportes de valores entre 6.5 y 30
dólares por vivienda), de los que aproximadamente 10 dólares corresponden al
insecticida (aunque esta fracción del costo podría reducirse a la mitad) y el resto a
costos operativos. Si asumimos que un programa efectivo debería cubrir unas
700000 UDs (cobertura del 97.2% de las viviendas susceptibles de intervención), de
las que ~190000 (27%) precisarán tratamiento, el costo total puede estimarse en
12.4 millones de dólares. Esto supone un promedio de 17.7 dólares por cada UD
cubierta; la población protegida sería de unos 3.5 millones (una inversión de 3.54
dólares por persona). Esta evaluación entomológica podría realizarse en los tres
primeros años del programa, incluyendo las segundas visitas y tratamientos a UDs
infestadas. Después de esto, sería necesario presupuestar un gasto aproximado de
160000 dólares anuales para visitas (10000 UDs/año) y rociado (1000 UDs/año) en
el contexto de la vigilancia entomológica.
La implementación del sistema de vigilancia entomológica requerirá unos
205000 dólares en el primer año, incluyendo:
(i) Instalación de dos laboratorios de referencia (66500 dólares);
(ii) Instalación de unidades de vigilancia en las Áreas de Salud (6200 dólares);
(iii) Actividades de formación (cursos y talleres) (69800 dólares);
(iv) Instalación de sistemas de detección pasiva de infestaciones (cajas sensoras)
en 25000 UDs (50000 dólares);
(v) Coordinación general (de todas las actividades del programa) (12000 dólares).
El costo anual de mantenimiento del sistema se estima en unos 59000 dólares.
La investigación serológica debe realizarse de modo simultáneo; los menores
de 15 años y las mujeres embarazadas deben incluirse en la encuesta serológica.
Podemos estimar que en los dos primeros años sería necesario realizar
aproximadamente dos millones de exámenes; asumiendo un costo unitario de 4
dólares/examen, el costo total ascendería a 8 millones de dólares. Después de
este período inicial, la evaluación del impacto de las intervenciones exigirá realizar
unas 5000 serologías al año (20000 dólares/año); además, debería contemplarse
392
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
una segunda encuesta de mayor alcance en el décimo año del programa (500000
exámenes, con un costo aproximado de 2.5 millones de dólares [asumiendo un
costo de 5 dólares por examen]).
Hay que tener en cuenta, además, que las propias actividades del programa
servirán para identificar a un número considerable de pacientes; proporcionarles
atención sanitaria adecuada será imperativo. Deberán presupuestarse gastos para
benznidazol (unos 25000 dólares el primer año, con aumentos significativos en los
inmediatamente posteriores para dar cobertura a los seropositivos susceptibles de
tratamiento) y para garantizar otros cuidados que los pacientes precisarán (150000
dólares el primer año, y un total de 1.75 millones en 10 años).
La inversión total para un programa de diez años sería por tanto de 30113900
dólares.
Tabla 8. Inversión anual para el control de la enfermedad de Chagas en Manabí,
Guayas, El Oro y Loja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Componente/años
Control vectorial* 6200000 7750000 1600000160000160000160000160000160000160000 160000
Serología
4000000 4000000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 2500000
Laboratorios de
66500
29000 29000 29000 29000 29000 29000 29000 29000 29000
referencia
Vigilancia
126000 18200 18200 18200 18200 18200 18200 18200 18200 18200
entomológica
Coordinación
12000
12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000 12000
general
Benzidazol
25000 150000 140000 600
400
200
100
100
100
100
Atención a
150000 500000 400000 100000100000100000100000100000100000 100000
pacientes
Total
105795001245920022192003398003396003394003393003393003393002819300
*Incluyendo las encuestas entomológicas y las acciones de control relacionadas con la vigilancia entomológica longitudinal
ÁREA II (prioridad alta)
Definición y delimitación. Zonas en las que la presencia de vectores primarios (T.
dimidiata y poblaciones sureñas de R. ecuadoriensis) ha sido señalada en alguna
ocasión aislada o es probable; además, zonas en las que la presencia de
poblaciones domiciliadas de T. carrioni es conocida o altamente probable (en
ausencia de vectores primarios).
Esta definición incluye varias zonas donde los datos son escasos o están
desactualizados. Siguiendo la estratificación de riesgo por cantones propuesta en la
Sección III, el Área II comprende los cantones con riesgo alto o medio-alto de las
siguientes provincias:
·Pichincha: cantones Santo Domingo de los Colorados, Pedro Vicente
Maldonado, Puerto Quito y San Miguel de los Bancos;
·Bolívar: cantón Chimbo;
·Cañar: cantones Azogues, Biblián y La Troncal;
·Los Ríos (todos los cantones de la provincia);
·Zonas no delimitadas (Las Golondrinas, La Concordia, Manga del Cura y El
Piedrero).
393
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
En Azuay, por motivos operativos y por la sospecha de que T. carrioni pueda
colonizar UDs en cantones colindantes con los de mayor riesgo (Cuenca, Paute,
Girón, Gualaceo, Santa Isabel y Pucará), se incluyen todos los cantones de la
provincia.
Características demográficas y operativas. Las siguientes tablas presentan los
datos principales.
Tabla 9. Área II (prioridad alta): características demográficas
Provincia Población Pobreza
Pichinc
ha
Los
Ríos
Bolívar
Cañar
Azuay
ND
Total
Viviendas
Población
Viviendas
rural
deficitarias
326511 184582 116853
65439
50348
Menores
Mujeres en
de 15 <15-DCR
edad fértil
años
MEF-DCR
102385 40860
88010
38570
650709 468314 325991 126142 110496 226475 83990
161090
62290
3829
3435
2830
764
762
1455
1455
945
23806 51785 26115 35915
129963 105732 69864 28247
599550 367419 286242 132825 82054 220455 102300 161892
72170 55489 72170 13502 13246 22600 22600 19450
118497
1782732
873950 366919 280712 625155 277320 467302
1
945
17520
64919
19450
203694
DCR: población dependiente de establecimientos de salud rurales; MEF: mujeres en edad fértil; ND: zonas no
delimitadas
Tabla 10. Área II (prioridad alta): características operativas
Provincia Cantones
Pichincha
4
Los Ríos
12
Bolívar
Cañar
Azuay
ND
Total
1
3
14
4
38
Áreas
Viviendas
Vectores
Viviendas urbanas
Salud
rurales
2
42019
23420
Triatoma dimidiata, Panstrongylus
rufotuberculatus, Rhodnius
ecuadoriensis
Triatoma dimidiata, Rhodnius
6
62948
63194
ecuadoriensis
1
199
565
Triatoma dimidiata
2
13062
15185
Triatoma carrioni
9
69216
63609
Triatoma carrioni
0
13502
Triatoma dimidiata
20
187444
179475
ND: zonas no delimitadas
Intervenciones. Las líneas fundamentales de intervención expuestas en el
apartado anterior son en general válidas para el Área II, en especial cuando pueda
confirmarse la presencia de T. dimidiata. En otras zonas, la presencia de T. carrioni
hará necesario poner énfasis en la implementación de un fuerte sistema de vigilancia
entomológica, ya que las reinfestaciones aparecerán probablemente al cabo de un
tiempo. Otros vectores potenciales (P. chinai, P. rufotuberculatus) podrían asimismo
colonizar UDs ya tratadas. En algunas zonas de Pichincha y Los Ríos (y quizás en
otras áreas de la precordillera en Cañar y Azuay) las poblaciones silvestres de R.
ecuadoriensis podrían plantear problemas similares.
El objetivo general para el Área II será el de detectar y eliminar las
poblaciones domésticas y peridomésticas de vectores en un período máximo de
394
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
tres años desde el inicio de las intervenciones en cada área geográfica,
manteniendo índices de infestación por debajo del 5% de forma estable. Otros
objetivos incluirán: (i) limitar la transmisión de T. cruzi a personas por vectores
domésticos y/o peridomésticos a casos esporádicos (seroconversión en menores de
15 años por debajo de 1 por 100000); (ii) instaurar un sistema de vigilancia
entomológica y epidemiológica; (iii) definir el perfil de seroprevalencia en menores de
15 años y mujeres embarazadas en las zonas de intervención.
El costo global a 10 años ascendería a 8994900 dólares, una inversión de 5
dólares por habitante protegido (50 centavos por habitante y año).
ÁREA III (prioridad media; necesidad de investigación operativa)
Definición y delimitación. La definición del nivel de prioridad del Área III atribuye
un peso mayor a la situación epidemiológica (en términos de seroprevalencia) que a
las especies de vectores. Esto se debe a dos factores principales: por un lado,
estudios dirigidos por el Dr. Mario J Grijalva han proporcionado un conocimiento
extenso y actualizado sobre la prevalencia de anticuerpos anti-T. cruzi en la zona;
por otro, no hay datos inequívocos sobre la dinámica de transmisión vectorial. Se
dispone sin embargo de información valiosa (aunque limitada) sobre la ecología de
las especies potencialmente involucradas.
El Área III está conformada por las seis provincias de la Región Amazónica
ecuatoriana (Sucumbíos, Napo, Orellana, Pastaza, Morona Santiago y Zamora
Chinchipe).
Características demográficas y operativas. Unas 546600 personas viven en la
Amazonia ecuatoriana (351830 en zonas rurales), ocupando unas 104700 viviendas.
Podemos estimar que unas 235000 personas son menores de 15 años, y que hay
unas 11150 mujeres gestantes.
Como se ha indicado en otras partes de este informe, la presencia de colonias
estables de triatominos no ha sido demostrada en territorio Amazónico ecuatoriano;
la hipótesis más sólida para explicar que alrededor del 3% de los habitantes
examinados resulten seropositivos (siendo la gran mayoría originarios del área y
residentes en ella [MJ Grijalva, com. pers.]) es que las chinches adultas muestran
una acusada tendencia a invadir las viviendas durante la noche (quizás atraídas por
las fuentes de luz artificial) para tratar de alimentarse, y pueden así transmitir el
parásito a los habitantes. Las especies involucradas parecen ser R. pictipes y R.
robustus; además, no es infrecuente el hallazgo de adultos de P. geniculatus en las
viviendas, y en algunas ocasiones se han capturado ejemplares de P. herreri.
Mecanismos complementarios (como la transmisión oral o una alta tasa de
transmisión transplacentaria) podrían asimismo estar involucrados, pero no hay
datos al respecto.
En términos operativos, esto significa que el tratamiento de las UDs con
insecticidas residuales tendría probablemente un impacto muy limitado en las tasas
de incidencia. Además, la disposición de muchas comunidades y caseríos (dispersos
en áreas de selva) hace que pueda preverse que las acciones de control
tradicionales alcancen un coste muy alto. Todo esto condiciona de forma sustancial
las estrategias de intervención, que deben ser definidas a través de programas piloto
de investigación operativa que ayuden a decidir la pertinencia de su aplicación a
gran escala.
395
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Intervenciones. En nuestra opinión, seis estrategias (y/o combinaciones de ellas)
deberían ser puestas a prueba para abordar el problema de la EC en la Amazonia.
Su implementación estaría en un primer momento restringida a ensayos de campo,
por lo que no se presentan cálculos de costos ni una evaluación de los posibles
beneficios. Cabe recordar, en este sentido, que hemos estimado que unas 9600
personas podrían estar infectadas en la región, donde probablemente se producen
unas 285 nuevas infecciones por año. Los patrones de morbimortalidad de la EC en
la Amazonia ecuatoriana son desconocidos; la experiencia en otros países (sobre
todo Brasil) parece indicar que la virulencia de las cepas del parásito involucradas en
la Amazonia es moderadamente baja, pero deben realizarse estudios locales para
determinar los perfiles clínicos asociados con las cepas circulantes.
Las estrategias de control que podemos sugerir se explican brevemente a
continuación.
Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de los casos agudos de EC
(una de las premisas fundamentales de las estrategias de control en zonas con
vectores silvestres). Este enfoque permite evitar las consecuencias graves de la
enfermedad aguda (muerte, secuelas neurológicas) y la progresión de la misma
hacia sus formas crónicas. Para que la cobertura y calidad de estas intervenciones
sean adecuadas será necesario reforzar los servicios periféricos de salud
(incluyendo las redes de control de malaria), dotándoles de los conocimientos y
medios necesarios para realizar un diagnóstico parasitológico correcto (al menos,
observación microscópica en fresco más Giemsa), administrar el tratamiento,
identificar posibles efectos adversos y decidir, si procede, la remisión del paciente a
un centro mejor dotado. Además, la detección de un caso deberá desencadenar una
investigación entomológica (inspección de UDs y rociado de las infestadas si las
hubiese e investigación de posibles focos en el área cercana a los domicilios) y
epidemiológica (rastreo serológico, al menos en menores de 15 años y mujeres
gestantes) en la comunidad (o zona) de la que proceda el paciente.
Detección activa de la presencia de triatominos silvestres en UDs con la
participación de los habitantes. Esta estrategia sigue las líneas generales del
sistema de vigilancia entomológica descrito en la Sección VI. La participación de las
comunidades en la vigilancia es la fortaleza principal del sistema, y más, si cabe, en
las circunstancias ahora descritas. La denuncia de una posible infestación deberá
evaluarse como se ha descrito en el párrafo anterior.
Rociamiento focal con insecticidas de intensa acción residual de las viviendas
donde se encuentren triatominos. Puede preverse una eficacia sea limitada, pero al
menos las chinches que entren en contacto con superficies tratadas morirán; el
impacto del rociado focal podría ser mayor si se combinase con otros como los que
plantearemos a continuación.
Barreras físicas. El uso de redes mosquiteras impregnadas con insecticidas de
acción residual y de mallas mosquiteras en ventanas y otras aberturas son
estrategias que podrían ser implementadas en ensayos de campo para verificar su
eficacia. El uso adecuado de estas barreras puede contribuir a la disminución de
casos de malaria.
396
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Definición de criterios de riesgo en relación con ecotopos peridomésticos
potencialmente infestados por triatominos. La ecología de las especies citadas
anteriormente debe ser estudiada con el fin de caracterizar los ecotopos en que
preferentemente asientan sus colonias de cría (palmeras de determinadas especies
y/o características, árboles huecos, madrigueras de animales silvestres, etc.).
Adicionalmente, la capacidad de invasión de las viviendas por parte de estos
insectos (capacidad de vuelo dispersivo, atracción por la luz artificial, el calor u otras
radiaciones) debe ser objeto de estudio. De esta manera se podrían establecer
‘áreas de seguridad’ (libres de ecotopos de riesgo que cumplan con una serie
establecida de criterios) alrededor de las viviendas; su dimensión dependerá de los
resultados de los estudios sobre capacidad de dispersión de los insectos.
Adecuado manejo medioambiental. Algunos factores medioambientales están
aparentemente ligados a la aparición de áreas de transmisión de la EC en la
Amazonia. La colonización de áreas de bosque amazónico en Ecuador se relaciona,
directa o indirectamente, con las nuevas actividades económicas (explotación de las
reservas naturales de petróleo, agricultura y ganadería, extracción de madera...).
Estas actividades requieren de la apertura de carreteras y caminos, que sirven como
guía del proceso de colonización de la región. Las consecuencias (deforestación,
caza de animales silvestres, reducción de la biodiversidad, sedentarización de los
habitantes indígenas, inmigración desde áreas endémicas, introducción de luz
eléctrica, etc.) favorecen una más estrecha relación entre los insectos vectores (que
encuentran dificultades crecientes para acceder a sus fuentes naturales de alimento
y refugio, y tienden a buscar alternativas) y las personas (cuya forma de vida en la
zona ofrece algunas de esas alternativas a los triatominos). Así, la preservación de
las condiciones ecológicas del bosque lluvioso tropical amazónico puede
contemplarse como una de las claves para que la enfermedad sea controlable en las
zonas donde ya existe y no emerja como problema de salud pública en las áreas
aún no afectadas. En primer lugar, deben establecerse los mecanismos para que se
ejerza un control efectivo de la deforestación. Deben definirse asimismo estrategias
de manejo ambiental adecuado y sostenible que permitan el desarrollo de las
actividades económicas de la región reduciendo los riesgos para la salud de las
personas. Es necesario implicar en estos procesos a todas las partes interesadas
(habitantes, líderes políticos, empresas, servicios de salud y educación, etc.).
La tabla 11 muestra un sumario de los criterios de priorización, los objetivos y las
actividades más destacadas en las Áreas I a III.
Tabla 11. Control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador: caracterización
básica de las Áreas de Intervención Prioritaria I, II y III
ÁREA
I
II
III
Criterio principal
de priorización
Presencia de Triatoma
dimidiata y/o Rhodnius
ecuadoriensis domésticos
y/o peridomésticos
Otros vectores domésticos
y/o peridomésticos, en
especial Triatoma carrioni
Amazonia; transmisión
importante por vectores
silvestres
Objetivo principal
de la intervención
Interrupción de la
transmisión vectorial
Interrupción de la
transmisión vectorial
Definición de la
dinámica de
transmisión y diseño
de estrategias
adecuadas
Actividades esenciales
Investigación
Rociamiento
Vigilancia
Investigación
Rociamiento
Vigilancia
Investigación operativa:
epide-miología, ecología
de vectores, ensayos de
técnicas de control
397
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
ÁREA IV (situación desconocida con indicios de transmisión)
Definición y delimitación. Se incluyen en este grupo cantones que cumplen estos
dos requisitos: (a) existen indicios razonables de que pueda haber transmisión de T.
cruzi a humanos (casos esporádicos, reporte de seropositivos en estudios limitados,
presencia de vectores potenciales) y (b) no hay ninguna información relevante sobre
la situación actual.
Conforman el Área IV: Esmeraldas (todos los cantones), Bolívar (Guaranda,
Caluma, Chillanes, Echeandía, Las Naves y San Miguel), Cotopaxi (Pangua y La
Maná), Cañar (Cañar, Déleg, El Tambo y Suscal) y Chimborazo (Cumandá, Alausí
y Chunchi).
Intervenciones. La falta de datos relevantes hace que sólo pueda recomendarse
una estrategia de rastreo activo de casos (serología en una muestra representativa
de la población general y refuerzo de la formación del personal sanitario, que podría
suponer una mejora sustancial de la calidad de la notificación epidemiológica) y de
infestaciones (incentivando la participación de las comunidades en su detección y
denuncia). La información de base que estas intervenciones facilitasen serviría para
diseñar las acciones necesarias.
ÁREA V (aparentemente sin transmisión)
La presencia potencial de triatominos en algunas parroquias• de las provincias de
Carchi (cantones Tulcán, Mira y Espejo), Imbabura (Ibarra, Cotacachi y San Miguel
de Urcuquí), Pichincha (Quito y Mejía), Tungurahua (Baños), Cotopaxi (Sigchos y
Pujilí) y Chimborazo (Colta y Pallatanga) hace que incluyamos un Área V en esta
Sección. En el Área V no hay, al menos aparentemente, transmisión de T. cruzi a
humanos, pero la posibilidad teórica de que aparezcan casos aislados persiste.
Aunque no se recomienda ninguna intervención, hemos creído oportuno citar esta
posibilidad.
El siguiente mapa muestra gráficamente la distribución de los cantones del país
en cada una de las 5 Áreas de Intervención Prioritaria definidas en esta Sección.
•
D
.
<<<
398
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Mapa 2. Control de la enfermedad de Chagas en el Ecuador: Áreas de
Intervención Prioritaria
79º
0º
ÁREA
I
ÁREA
II
ÁREA III
Control de la enfermedad
de Chagas en el Ecuador
Áreas de Intervención Prioritaria
ÁREA
IV
ÁREA
V
COLOFON
•
La enfermedad de Chagas en el Ecuador, representa un serio problema de
salud pública y ha sido incluido entre las prioridades de trabajo del Ministerio
de Salud Pública. La creación del Programa Nacional de Control de Chagas y
la asignación de presupuesto son las respuestas oficiales al problema.
•
La distintas situaciones de transmisión de T. cruzi de forma global en el
Ecuador representan un mosaico epidemiológico bastante complejo que
deben ser afrontadas a largo plazo con estrategias bien sustentadas en
evidencias científicas.
•
Un estimulante desafío para el control a corto plazo representa el control en el
Área I en donde se incluyen las provincias de Manabí, Guayas, El Oro y Loja
en donde los vectores domiciliados o peridoméstico son muy vulnerables al
control. Allí se asienta una población de 5356887 sujeta alto riesgo de
transmisión y alberga la mayoría de seropositivos del país. Estimamos que
con acciones sistemáticas y sostenidas por tres años y con una inversión de
aproximadamente US$ 12000000 se puede interrumpir la transmisión de T.
cruzi
•
El fortalecimiento de un programa de calidad para el control de donantes
sanguíneos en los Bancos de Sangre es también una línea de trabajo a corto
plazo con perspectivas de resultados importantes.
399
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
•
El control de la transmisión o la reducción del riesgo de transmisión en zonas
complejas con vectores peridomésticos o silvestres, requiere de mayores
conocimientos técnicos y deberá ser vista como tarea a largo plazo.
•
Los montos estimados para la operación del Programa Nacional de Control
de Chagas en las diversas áreas son manejables para las finanzas
ecuatoriana actual. Se requiere una enérgica acción desde la ciudadanía para
obligar a que nuestros Estados sirvan a las comunidades y no se sirvan de
ellas para cumplir con los compromisos que el trapiche económico
globalizador impone y deshumaniza la vida.
Referencias
1. Abad-Franch F& Aguilar VHM 2003 Control de la Enfermedad de Chagas en
el Ecuador OPS/OMS (Publicación auspiciada por Ayuda Popular Noruega,
Catholic Relieve Services, COOPI, Médicos Sin Fronteras y Oxfam) Quito,
Ecuador. Online http://www.opsecu.org/publicaciones/OPS.doc
2. Aguilar VHM, Abad-Franch F, Guevara AG, Racines VJ, Briones LA, Reyes
LV (2001). Guía operacional para el control de la enfermedad de Chagas en
el Ecuador. FASBASE–Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Quito,
Ecuador, 40 pp.
3. Abad-Franch F, Palomeque FS, Aguilar VHM (2001). Control de la transmisión
vectorial de la enfermedad de Chagas en el Ecuador. FASBASE – Ministerio
de Salud Pública del Ecuador, Quito, Ecuador, 63 pp.
4. Ministerio de Salud Pública 2004 Programa de extensión de cobertura en
Salud. Prioridades del MSP. Programa de Cobertura en Salud. Modelo de
Atención. MSP OPS/OMS MODERSA Mayo. Quito, Ecuador, 46pp.
5. Grijalva MJ, Escalante L, Paredes RA, Costales JA, Padilla A, Rowland EC,
Aguilar HM and Jose Racines. 2003. Seroprevalence and Risk Factors for
Trypanosoma cruzi Infection in the Amazon Region of Ecuador. Am. J.
Med.Hyg.,69(4) pp.380-385
6. Aguilar VHM, Grijalva M, Palomeque F, Castro E & Abad-Franch F 2004 T.
Cruzi in the amazon region. Role of vectors and dynamics of transmission.
Technical report Project TDR A20500
AGRADECIMIENTOS
Esta fase recorrida desde la investigación de campo a la decisión política par el
Control de Chagas ha sido posible al esfuerzo de muchas personas e
instituciones. Nuestro reconocimiento especial a:
Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, (TDR),el
soporte financiero ofrecido para los proyectos de los Drs, José Racines, Mario
400
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Grijalva y Marcelo Aguilar han sido fundamentales para actualizar el perfil
epidemiológico de la Enfermedad de Chagas en el Ecuador y entrenar personal.
Agradecemos además el apoyo continuado, durante varios años de investigación
sobre la enfermedad de Chagas en el Ecuador, del Instituto ‘Juan César García’
de Quito, de la Red Europea-Latinoamericana de Investigación sobre Biología y
Control de Triatominae (ECLAT), de la Unidad de Biología Molecular de
Patógenos de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (Universidad
de Londres).
Los autores desean expresar su agradecimiento a la OPS/OMS y al Ministerio de
Salud Pública por las facilidades y el apoyo brindado. El trabajo recibió asimismo
respaldo de la Dirección General de Cooperación para el Desarrollo (Generalitat
Valenciana, España) a través de la Universidad de Valencia (Departamento de
Parasitología, Facultad de Farmacia); agradecemos el apoyo del Prof. Santiago
Mas-Coma y la Dra. María Dolores Bargues. Tanto el Dr. Mario J Grijalva
(Universidad de Ohio) como el Dr. Luis Escalante, el Prof. Giovanni Onore y
Francisco S Palomeque (Pontificia Universidad Católica del Ecuador) permitieron
el acceso a material entomológico y a resultados no publicados de sus
investigaciones.
A los maestros José Rodrígues Coura y Joao Carlos Pinto Dias, por su
inspiración y ejemplo de convicción inquebrantable, a Chris Schofield por su
entusiasmo a prueba de todo.
Gracias a la incredulidad de algunos burócratas que durante años negaron la
importancia de la enfermedad de Chagas en el Ecuador y nos impulsaron a
investigar y como reivindicación social de la razón, a mostrar la realidad. A los
compañeros de campo del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria
(SNEM), quienes pusieron el hombro en las buenas y en las malas, por todo lo
que nos dieron en el terreno y nos siguen dando cada día.
401
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL NORTE DE
PERU: ¿un reto a corto plazo?
Dr. Franklin Vargas Vásquez
“Control de la Enfermedad de Chagas en el norte de Perú: un reto a corto plazo”
Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitología Tropical-UNT-Perú
En los últimos años, el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas de la
Organización mundial de la salud (WHO/TDR), a través de la llamada Iniciativa del
Cono Sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay) han tenido notables
éxitos en el control e interrupción de la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi y
por consiguiente de la Tripanosomiasis Americana. De acuerdo a estos éxitos y a las
recomendaciones de la WHO/TDR, en el Perú se vienen realizando investigaciones
epidemiológicas y entomológicas, de relevancia directa para el control de la especies
de triatominos tanto domiciliarios como no domiciliarios (WHO 2000). Sin embargo,
el desarrollo y/o adaptación de estrategias de control orientadas a las condiciones
entomológicas locales; así como el conocimiento disponible sobre el impacto en
Salud Pública de la Enfermedad de Chagas, estan dirigidos predominantemente al
sur del país. (Lumbreras 1972, Barreda 1995, Hurtado 2000)
En el Perú, los hallazgos señalan la presencia de infección chagasica en todo el
territorio nacional siendo la macrorregión sur del país la principal zona chagásica; se
encuentra en la vertiente suroccidental del Pacífico, comprendida entre los 13°.019.0° grados de latitud sur y los 10 - 3,075 m.s.n.m en los departamentos de
Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac. La vertiente nororiental y
centro-oriental de los Andes comprendida entre los 5° - 6° de latitud norte, 77.0° 78.0 ° de longitud y los 400 - 1,000 m.s.n.m es otra de las áreas que ha reportado
casos de enfermedad de Chagas en los departamentos de Cajamarca, Amazonas,
San Martín y Ucayali.
El Norte de Perú presenta una gran riqueza de especies de triatominos (11% de la
fauna conocida en América). Descripciones sobre la fauna entomológica presentes
en la región dan cuenta de la infección natural de algunas especies de triatominos
por el Tripanosoma cruzi (Jara 1999, Vargas 1996, 1999,) y por Trypanosoma
rangeli (Cuba, 1972, 1974, Herrer 1972, Vargas 1999).
En 1917, el Dr. Edmundo Escomel, médico arequipeño, publica la presencia del
triatomino Triatoma infestans y describe el primer caso humano de Chagas en el
país
Procedente de Tahuamanú, Departamento de Madre de Dios. Sinembargo, su
presencia en el país es aún más antigua, pues estudios anatómicos e inmunológicos
de tejidos de momias demuestran lesiones cardiacas y digestivas producidas por T.
cruzi. A partir de 1919 se ha descrito la presencia de reduvídeos prácticamente en
todo el territorio peruano, así como de reservorios, tanto humanos como animales.
La mayor información sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas en el
Perú proviene de la region sudoccidental (Departamento de Arequipa); pero la
importancia de esta enfermedad en el norte y nororiente peruano tiene mayor
relevancia. Una de las explicaciones con relación a esta escasa información sobre la
402
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Trypanosomiasis Americana en el norte y nororiente peruano podría ser la
circunstancia de que, en la región sudoccidental (departamentos de Ica, Arequipa,
Moquegua, Tacna, Ayacucho y Apurímac), el único vector demostrado de la
infección es el T. infestans , de hábito intradomiciliario; en cambio, los vectores en
otras regiones del país son, en su mayoría, peridomiciliarios o silvestres, como T.
carrioni, Panstrongylus chinai, P. herreri y Rhodnius ecuadoriensis, que ya se les
encuentra invadiendo el domicilio en muchas localidades. (Boletin Epidemiologico
2004)
La detección de casos agudos de enfermedad de Chagas en la región nor-oriental, y
la tasa altamente significativa de donantes con serología positiva en los bancos de
sangre del país, así como la información epidemiológica actualizada, hacen ver que
ella debe ser considerada no sólo como un problema de la Región Sur sino como un
problema de salud pública nacional. (Simposio sobre vectores de la Enfermedad de
chagas, Boletin Epidemiologico 2001)
La información sobre las tasas de infestación domiciliaria por triatominos, los índices
trypano-triatomino, infección humana y animal es fragmentaria y se conoce por los
estudios localizados en algunas áreas; sin embargo, las tasas en muchas de ellas
son altas. Las tasas de hasta el 6% en donantes de sangre positivos a anticuerpos a
T. cruzi en zonas endémicas y de hasta 1% en zonas no endémicas como Lima, la
capital, nos indican la importancia del problema.
Por las razones expuestas, se considera que es apropiado extender los estudios
epidemiológicos sobre la Trypanosomiasis Americana en el norte y nororiente
peruano para precisar la importancia de los elementos de la cadena epidemiológica
de la infección: el vector, el reservorio y la infección humana, mejorar el diagnóstico
clínico y de laboratorio y orientar las medidas de control más adecuadas.
EL INS considera un rol importante de las universidades en la difusión del
conocimiento del problema en la preparación del recurso humano y en salud, así
como la capacitación de los miembros de los equipos de salud de las DISAs
incluyendo el mejoramiento de la capacidad diagnóstica de los laboratorios
regionales y de los bancos de sangre. Las comunidades afectadas consideran las
molestias por la picadura y hematofagia de los triatominos como lo más importante y
que hace necesaria su eliminación, no suelen conocer la importancia de estos
insectos como vectores de la enfermedad, para obtener la participación activa de la
comunidad
El presente informe constituye un resumen de las diversas investigaciones, en mas
de quince años de trabajo, realizadas sobre la epidemiología de la Enfermedad de
Chagas o Tripanosomiasis americana en la región nor-oriental del Perú, permitiendo,
a diferencia de lo que sucede en la región sur-occidental del Perú, una actualizacion
de la información referente a la distribución geográfica, prevalencia de los principales
vectores de la Enfermedad de Chagas del norte peruano, como: Triatoma dimidiata,
Rhodnius ecuadoriensis, Triatoma carrioni, Panstrongylus herreri, Panstrongylus
chinai y Hermanlentia matsunoi, índices de infestación domiciliaria, índice de
infección natural de estos vectores por Trypanosoma, tipificación de las cepas de
T.cruzi, citogenética de estos triatominos, la densidad y el potencial papel vectorial
de estas especies, identificación de los focos domésticos y peridomésticos de
infestación, con riesgos de adaptaciones domésticas y peridomésticas de algunas
especies de triatominos y de la eliminación de las especies vectoras domésticas de
403
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Triatominae (Hemíptera, Reduviidae), parámetros básicos en la aplicación de un
posible programa de control a implementarse por el Ministerio de Salud del Perú.
Estos elementos reciben actualmente una elevada prioridad por los gobiernos de los
países endemicos y por Organizaciones Internacionales tales como la Organización
Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la
ECLAT-CDIA.
El estudio del ciclo biológico de los vectores se obtiene por observación directa de
los estadíos evolutivos en relación a los cambios climáticos. La recolección de los
triatominos domiciliarios y peridomiciliarios se realizan mediante método pasivo y
activo. y enviados al Laboratorio Referencial de Triatominos “Christopher Schofield”
del norte del Perú en nuestra Universidad a fin de seguir estudiando los ciclos,
establecer colonias de los triatominos colectados, y tener material para estudios de
morfometría, citogenética, ADN y otros análisis moleculares en un futuro próximo.
Todos los triatominos colectados, son previamente examinados para evaluar su
capacidad vectorial y descartar su infección natural con Tripanosomas. En casos
positivos con tripanosomas, estos son transferidos a medios de cultivo e inoculados
en ratones. Posteriormente, las formas tripomastigotas obtenidas, tanto de infección
natural o experimental, son identificadas por métodos biológicos, moleculares,
morfológico, bioquímicos (zimodemas, clústers), inmunológicos, de aglutinación (test
de lectinas) y DNA del kinetoplasto.
En los estudios de seroprevalencia se esta realizando estudios serológicos (IFI y
ELISA) de los moradores de las viviendas infestadas con triatominos infectados con
Trypanosoma.
A: DISTRIBUCION GEOGRAFICA:
La región Nororiente del Perú es un área ecológicamente compleja con zonas de
áreas secas y húmedas hasta 4947 msnm, lo que sugiere una diversidad de
especies de triatominos, tal como se refleja en las diesciseis especies halladas en
ocho departamentos investigados. Tres de las diesciseis especies están
demostrando un fuerte comportamiento sinantrópico, sugiriendo su consideración
como blanco de control, de poblaciones de vectores domésticos/peridomésticos.
Asimismo, se esta observando que Panstrongylus herreri se está convirtiendo en un
potente vector de Trypanosoma cruzi, presente en áreas consideradas como
principales ecótopos humanos. Mientras que, en el norte, Triatoma carrioni y
Rhodnius ecuadoriensis son exclusivamente domésticos e importantes transmisores
potenciales de T. cruzi y/o T. rangeli. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de
señalar a estas tres especies de triatominos, como blancos de medidas de
intervención con grandes posibilidades de control vectorial, sin descuidar al P. chinai
por su alta infección natural con T. cruzi ya demostrado y su amplia distribución
gerográfica.
Las especie mas importante y responsable de la transmisión en la selva nororiental
es P. herreri, pero existen otras especies que han incrementado sus características
de domiciliación tales como P. rufotuberculatus, R. pictipes, R. ecuadoriensis y P.
chinai, desconociéndose con exactitud la forma de transmisión silvestre y la
potencial importancia epidemiológica de estos vectores.
404
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
B. CARACTERIZACION DE POBLACIONES DE TRIATOMINOS
El clásico estudio de identificación morfológica de los triatominos (Hemiptera,
Rediviidae) ha permitido identificar características fenotípicas, morfometricas y
genética de las poblaciones de triatominos en el norte y nororiente del Perú, los que
han contribuído para el reconocimiento de variantes de especies, en diversos zonas
del nororiente, tal es el caso de R. ecuadoriensis, P. chinai, P. herreri, P. lignarius
(Abad 2005, Panzera et al.2002).
B.1. Morfometria:
En la epidemiología y control de los vectores de la enfermedad de Chagas resulta
importante conocer la estructura poblacional relacionada con las distancias
geográficas entre poblaciones de la misma especie, la morfometría permite estimar
el grado morfométrico de las diferencias entre poblaciones vecinas y mediante ello
conocer la distribución de su variabilidad genética, en tal sentido se determinaron las
variaciones morfométricas que presentan los especímenes de Rhodnius
ecuadoriensis y Panstrongylus herreri, capturados en hábitats naturales
geográficamente distantes y colonias de la primera generación (F1) obtenidas en
insectario, empleando el análisis morfométrico.
B.2. Citogenética:
Los estudios citogenéticos en triatominos incluyen análisis intra e ínter poblacional,
comparación de especies del mismo y distinto género así como análisis del
comportamiento cromosómico durante meiosis. Para caracterizar especies, se
utilizan la descripción del cariotipo (número cromosómico y mecanismos sexual),
técnicas de bandeo (bandeo C y tinción con fluorocromos), cuantificación del DNA
por citometría de flujo y la identificación molecular de secuencias repetidas
presentes en su genoma.
La citogenetica esta asociada a cambios ambientales y de comportamiento,
relacionadosa al proceso de domiciliación. Permiten observar que los insectos son
citogenéticamente más variables, haciendo del análisis cromosómicos una
herramienta importante para los análisis poblacionales, evolutivos y sistemáticos.
(Perez R et al 2002)
C. INDICE DE INFECCION TRIPANO-TRIATOMINO
La información actualizada del grado de domiciliación, ecótopos naturales y/o
artificiales en los diversos departamentos del nor oriente peruano revela la existencia
de una infección natural por T. cruzi / T. rangeli que los hacen vectores potenciales
de estos parásito, y por consiguiente, un gran peligro de invasión peridomiciliar y
domiciliar y un gran problema epidemiológico, al compartir vectores del género
Rhodnius y mamíferos reservorios, principalmente marzupiales.
Actualmente, la epidemiología como los aspectos fundamentales de la biología del
parasitismo del T. rangeli continúan mal comprendidas y abiertas para la
investigación interdisciplinaria básica y aplicada.
405
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
La biología del parasitismo de T. rangeli en su huésped invertebrado, ofrece grandes
desafíos en el campo de la investigación. En todos esos compartimientos,
microhabitats con metabolismo diferente, el T. rangeli es capaz de diferenciarse y
sufrir sorprendentes mudanzas morfogenéticas. Es pues, la gran plasticidad en su
morfogénesis que hace de esta especie un modelo único en biología y fisiología
celular.
Las glándulas salivares de R. ecuadoriensis son fácilmente identificables, se
observan de un color rojo fresa brillante (en insectos no infectados) que vira a un
color blanquecino lechoso hacia un Es fácil comprobar el aspecto lechoso cuando
están intensamente parasitadas por el T. rangeli.
Es de conocimiento general que la susceptibilidad o resistencia entre los géneros y
especies de triatominos a la infección por T. rangeli, varía grandemente, siendo las
especies del género Rhodnius altamente susceptibles a determinadas cepas de T.
rangeli. A pesar de observar elevada densidad de flagelados en el intestino y
hemolinfa de R. ecuadoriensis experimentalmente infectado con T. rangeli (cepas
peruanas), los flagelados no invaden las glándulas salivares. Hecho real observado
en una infeccion iniciada por xenodiagnóstico artificial de alimentación infectante, o
con el uso de animales de laboratorio infectados (Cuba Cuba, Vargas Vásquez.
observaciones no publicadas).
D. CARACTERIZACION BIOQUIMICA DE CEPAS AISALDAS
Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la Enfermedad de Chagas, es un protozoo
hemoflagelado, descrito por Carlos Ribeiro Justiniano Das Chagas en 1909, "con
caracteres morfológicos de Crithidias" a los que le dio el nombre de Schizotrypanun
cruzi, en homenaje a su maestro Oswaldo Cruz.
El Trypanosoma rangeli, fue descrito por primera vez por Tejera ( 1920 ), es un
parásito protozoario encontrado en América central y del sur, que ataca una amplia
gama de mamíferos (incluyendo seres humanos), y transmitido por insectos
triatomine. Esta especie aparece a menudo junto con T. cruzi, por lo que es esencial
caracterizar cepas de T. rangeli de T. cruzi, para una mejor comprensión de las
interacciones entre las diversas subpoblaciones (Schottelius 1987 ; Steindel et al.
1991 ).
En el aislamiento e identificación de poblaciones de T. rangeli y T. cruzi, de diversos
origenes (insecto vector o cultivo in vitro), se han utilizado parámetros bioquímicos
(aglutinacion por lectinas y analisis de isoenzimas) y moleculares: analisis de kDNA,
analisis por SDS-PAGE e inmunoblotting, ademas de parámetros biológicos como la
capacidad de evolucionar en el triatomino, invadir glándulas salivares en caso de T.
rangeli o tubo digestivo en caso de T. cruzi, y ser transmitido por la picadura o
contaminación fecalal vertebrado susceptible (Rodríguez et al. 1998).
Con este fin se han caracterizado seis tripanosomátidos aislados de diversas áreas
geográficas de América del sur usando métodos bioquímicos, distinguiéndose varios
cluster que correlacionaron fuertemente con el orígen geográfico. Comparando los
resultados de la prueba de aglutinación de lectinas, análisis electroforeticos de los
perfiles del isoenzima y de espectroscopia H1 nmr ha permitido caracterizar nuevos
406
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
tripanosomatidos aislados de diversas áreas geográficas del norte de Perú y México.
(Rodriguez et el al. 2004).
Las investigaciones empleando marcadores isoenzimáticos muestran que, las cepas
de T. rangeli y de T. cruzi procedentes de diversas fuentes y orígenes geográficos,
pueden ser fácilmente diferenciadas a través de sus padrones isoenzimáticos
característicos y los lectinas permiten distinguir las variaciones inter e
intraespecíficas del del T. cruzi y del T. rangeli (Schottelius 1987 ; Fernándes et al.
1998 ). Así, para una comprensión mejor de la epidemiología y de la relación
huesped-parásito del T. cruzi, (Ebert 1982). Todos éstos son considerados
indispensables en la identificación y caracterización del parásito.
En los fenómenos de aglutinación y lisis del T. rangeli y T. cruzi aislados de R.
ecuadoriensis, en donde las aglutininas actúan sobre los carbohidratos de la
superficie celular de los parásitos, permite la interacción lectina/parásito, y el éxito o
el fracaso del tripanosoma, de establecerse en el tubo digestivo o en la hemolinfa del
insecto. Observaciones con ConA y PEA (Pisum sativum) hechas con formas de
cultivo explican el por qué algunas cepas de T. rangeli, evoluciona y se adaptan
mejor a algunas especies de triatominos que otras
E. ESTUDIOS DE POSIBLES RESERVORIOS
Nuestros investigaciones muestran que en la selva nororiental la especie P. herreri
es responsable de la transmisión domiciliaria (Ampuero 2001); sin embargo, otros
estudios refieren una transmision silvestre, con una importancia epidemiológica que
se va incrementado por las características de domiciliación y los estados de
infección natural en otras especies como P. rufotuberculatus, R. pictipes, R.
ecuadoriensis y P. chinai (Cáceres et al. 2002). Los reservorios domésticos de
importancia en la macrorregión sur son cobayos, perros, conejos, gatos, cerdos y
roedores; y en el foco norte y norioental lo constituyen mamíferos pequeños
cobayos, ratas, ardillas marsupiales, armadillos y monos.
F. SEROPREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La situación de la enfermedad de Chagas en el Perú, se ve influenciada por factores
epidemiológicos, bioecológicos y socioeconómico de la población rural. Las
encuestas de seroprevalencia efectuadas sobre población en áreas endémicas
muestran variaciones de 0.7 - 12.0 %; la tasa de infección en Bancos de Sangre
fluctúa de 3.0 - 12.0 %, siendo evidente la existencia de un notable subregistro de
casos y un insuficiente conocimiento de la magnitud del problema. Se estima
actualmente en 24,000 los casos infectados por T. cruzi en áreas endémicas de los
cuales 1,200 corresponden a formas agudas u oligosintomáticas y 22,800 casos a
formas crónicas de la enfermedad. Se estima que 3,142 casos correspondan niños
menores de 5 años. La afectación por sexo es equitativa y el grupo de edad más
afectado está entre los 20-54 años.
Los estudios que investigan la antigenicidad e inmunogenicidad del T. rangeli en su
huésped vertebrado enfrentan dos problemas básicos: comprobación de su reacción
cruzada con T. cruzi y la dificultad en el diagnóstico serológico específico definitivo.
407
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
En la actualidad, muchos estudios serológicos de campo de la enfermedad de
Chagas, que se realizan en áreas de superposición con la infección por T. rangeli,
deberían tomar en consideración que se desconoce la real incidencia de las
infecciones mixtas por ambas especies de tripanosomas y su consecuencia, en la
respuesta inmunológica humoral y, en el comportamiento clínico de los pacientes
doblemente infectados. Las mismas técnicas de diagnóstico utilizadas para los
pacientes humanos son empleadas para la demostración del flagelado en los
huéspedes reservorios.
En la demostración del tripanosoma en triatominos capturados siguen la secuencia
utilizada por otros investiagdores: a) examen de la hemolinfa, con observación de los
hemócitos parasitados en fresco y por coloración con Giemsa; b) examen del
contenido de la ampolla rectal por presión, para luego proceder de manera rutinaria
como se hace en el xenodiagnóstico para T. cruzi, y observación de las formas muy
largas de epimastigotes del T. rangeli.
MATERIAL Y METODOS
AREA DE ESTUDIO:
El Perú está dividido en tres áreas geográficas: Región de la Costa (a lo largo del
Océano Pacífico); Región Andina (montañosa), y la Región Amazónica. Al norte
peruano, los Andes lo dividen en tres partes (oeste, central y este) separando el
Pacífico de lado Amazónico y geopolíticamente está constituída por Departamentos:
Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Cajamarca, Amazonas y San Martín.
El estudio se ha realizado en 5 departamentos del norte de Perú: Tumbes, Piura,
Lambayeque, La Libertad y Cajamarca, situadas todas estas localidades en la región
norte y nororiental del país. La mayoría de las viviendas están ubicadas en zonas
urbanas y rurales, encontrándose en éstas últimas en forma dispersa. El 8 % de las
viviendas ubicadas en el ambiente urbano tienen paredes de ladrillo y cemento,
mientras que el 92% son de “adobe” y quinchas (mezcla de tierra húmeda con pajilla
de arroz dando bloques de 40 x 25 x 10 cm, otras viviendas están construídas de
“tapias” (mezcla de tierra húmeda con pajilla de arroz, dando bloques de 100 x 25 x
50 cm) y otras con paredes de “quinchas” (columnas de carrizos empastadas la
parte interna y externa con una mezcla de tierra húmeda y pajilla de arroz). La gran
mayoría de viviendas tienen piso de tierra y de dos a tres ambientes, dormitorio,
cocina-comedor-cuyero a la vez y otro ambiente que sirve de depósito
Los caseríos de Simbrón Pampa Puquio se encuentran en los distrito de
Cascas (provincia de Gran Chimú) al Nor este de la región La Libertad y
abarca parte de la sub cuenca alto del río Chicama con una altitud promedio
de 1300 m.s.n.m. (Oner, 1977). El caserío de Simbrón está situado entre
7º53´45” de Latitud Sur y 78º48´23” de Longitud Oeste; con una temperatura
aproximada de 24ºC y una humedad relativa de 85%. El caserío de Pampa
Puquio está situado entre los 7º36´19” de Latitud Sur y 78º40´09” de Longitud
Oeste; con una temperatura promedio de 21ºC y una humedad relativa de
81%
408
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
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409
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
La región de la costa norte (0-700 m de altitud) presenta un clima tropical y
subtropical, con áreas xerofíticas y valles rodeados de ríos y con diversidad de
vegetación. La región Andina (800-4947m de altitud) incluye los valles con ríos que
desembocan en el Océano Pacífico y el inicio de ríos que conforman el Amazonas.
Con un clima árido y variadas especies de cactus (Neoraimondia arequipensis) y con
palmeras, predominante en áreas xerofíticas. La región Amazónica incluye largas
áreas cubiertas de densos forestales.
410
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
A. DISTRIBUCIÓN GEOGRAFICA
DETERMINACION DE DATOS CLIMATOLOGICOS
Las medidas de temperatura y humedad relativas del ambiente exterior como interior
de los ecótopos en que los triatominos son colectados, son registradas con un
termohigrómetro RAMAX. Las coordenadas geográficas de latitud, longitud y latitud
son determinadas usando el GPS (Global Position System).
CAPTURA DE TRIATOMINOS
Se realizan en áreas urbanas y rurales fundamentalmente, durante 9 a 15 horas/día.
Con tiempos de recolecta de triatominos/vivienda de 20-30 minutos y mediante
captura directa (con linternas de mano y pinzas largas) en el intradomicilio en
hendiduras y grietas de las paredes internas; y en el peridomicilio (radio de 20 mts,
alrededor de la casa) en cercados de cerdos, aves, nidos de gallinas, hendiduras de
paredes externas, troncos de madera, raíces de árboles, muros de piedras y adobes
próximos a las viviendas. Colectándose triatominos adultos vivos y muertos, huevos,
ninfas y exubias, y depositados en vasos de plásticos etiquetados con la ubicación
domiciliaria, lugar y fecha de captura.
Métodos de colecta de triatominos:
Los métodos de colecta intradomiciliar de los triatominos que se están utilizando son
el Método Activo (Captura manual) y el Método pasivo (Sensores Cajas de Gómez
Nuñez y un folio de papel). Ambos utilizados simultáneamente en un sistema de
visita casa por casa, con procedimientos (número, localización, periodicidad de
evaluación) de acuerdo a lo establecido por Tonn et al. 1976 y Gurtler et al. 1995, en
los diversos ambientes prevalentes para triatominos.
B. CARACTERIZACION DE POBLACIONES DE TRIATOMINOS
Los insectos recolectados en los diversos hábitats son procesados, de acuerdo al
método sugerido por la Red ECLAT (1988), e identificadas empleando las claves de
identificación taxonómica publicadas por Lent & Wygodzinsky (1979).
B.1. Morfometria:
Las cápsulas cefálicas y las alas de los especímenes recolectados son utilizados en
los estudios de morfometría, de acuerdo al protocolo descritos por Dujardin et
al.1997, 1998. Con análisis en base a una matriz de datos que permite construír un
Dendograma (fenograma). A fin de determinar la la distancia taxonómica, se realiza
el análisis estadístico mediante el Programa Estadístico para Ciencias Sociales
(SPSS) versión 6.1 y el Programa de Numerical Taxonomic System (NTSYS) versión
1.2 (Ampuero 2001)
En la determinacion de la variación morfométrica entre individuos de Panstrongylus
herreri, de poblaciones naturales y colonias de insectario de la primera generación
empleando la técnica de análisis morfométrico. Se emplearon 40 especimenes
adultos de ambos sexos de P. herreri, procedentes del centro poblado menor Nueva
411
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Unión, provincia de Lamas, San Martín y colectados durante el año 2000; así como
40 ejemplares adultos de la primera generación de esta especie, criados en
laboratorio. Los especimenes de ambas poblaciones se sometieron a la
determinación de puntos homólogos de medición que permitieron tomar las medidas
morfométricas de los hemiélitros y cápsulas cefálicas, empleando microscopio Karl
Zeiss con cámara clara y vernier calibrado; los valores encontrados permitieron
realizar el análisis morfométrico, utilizando los paquetes estadísticos MICROSTA
ver. 1.2 y NTSYS ver. 2.0.
En el estudio de R. ecuadoriensis, se empleó 80 especímenes naturales
provenientes del distrito de Cascas, Provincia Gran Chimú, La Libertad, colectados
durante el año 2002; de los cuales 40 procedieron del caserío de Simbrón y 40 del
caserío de Pampa Puquio, separados por una distancia aproximada de 38 Km; así
como 40 especímenes adultos de la primera generación criados en insectario. Los
especímenes fueron sometidos a medidas morfométricas de cápsula cefálica y
hemiélitros, los valores obtenidos se analizaron utilizando los paquetes estadísticos
MICROSTA ver. 1.2 y NTSYS ver. 2.01.
B.2. Citogenética:
El análisis intra e ínter poblacional, comparación de especies del mismo y distinto
género, y análisis del comportamiento cromosómico durante la meiosis, mediante la
determinación del Número cromosómico, mecanismos sexual, técnicas de bandeo
(bandeo C y tinción con fluorocromos), e identificación molecular de secuencias
repetidas presentes en su genoma se realizaron siguiendo la metodologia de
Panzera et al (2001) (ver la imagen a continuación).
C. INDICE DE INFECCION TRIPANO -TRIATOMINO
Posteriormente, siguiendo la técnica de Cuba (1988), se han examinados los
insectos para comprobar su infección natural por el T. cruzi y T. rangeli. En los casos
positivos, los parásitos fueron aislados en medios de cultivo para su posterior
identificación biológica (infección experimental) y bioquímica (zimodemas o clústers).
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VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
D. CARACTERIZACION BIOQUIMICA DE CEPAS AISALDAS:
El procedimiento que se sigue ha sido descrito en Férnandez-Ramos et el al. (1999).
Para ello, los homogenados crudos fueron obtenidos a partir de 2×10 7 cells/ml de
medio de cultivo, por centrifugación en 1.500 g por 10 minutos, lavadas en PBS (pH
7,4), y resuspendidas en solución hipotónica conteniendo dithiothreitol, ácido
aminocaproico, y EDTA (Ben Abderrazak et al. 1993). Después de varios ciclos de
congelacion y decongelacion, los lisados de la célula fueron ultracentrifugados y los
sobrenadantes almacenados en nitrógeno líquido hasta ser utilizado. La
concentración de la proteína fue determinada usando el método de Bradford. Las
enzimas fueron separadas por isoelectroenfoque en geles IEF 3-9 (PharmaciaLKB). Las enzimas probadas fueron: fosfato isomerasa de la glucosa (GPI ; EC
5.3.1.9), isocitrato deshidrogenasa (IDH; EC 1.1.1.42), malato deshidrogenasa
(MDH; EC 1.1.1.37), enzima málica (YO; EC 1.1.1.40), fosfoglucomutasa (PGM; EC
2.7.5.1), y superoxido dismutasa (CÉSPED; EC 1.15.1.1).
Identificación de metabolitos por espectroscopia de resonancia magnetica 1 Hnimr
Para los estudios espectroscópicos, se obtuvieron los sobrenadantes del medio en
donde han sido cultivandos los parasitos de cultivo, previa centrifugación a 1.500 g
por 10 minutos y a 4°C. Los espectros de 1H-h-nmr fueron determinados por el
método descrito en un estudio anterior; las dislocaciones químicas usadas para
identificar los metabolites eran constantes con los de Sánchez-Moreno et el al.
(1992).
E. ESTUDIOS DE POSIBLES RESERVORIOS
En una segunda etapa se utilizarán trampas adhesivas y cebo animal (ratones de
laboratorio) ubicados en huecos de árboles, cueva de animales silvestres, nidos de
aves y otros ecótopos que sugieran la presencia de triatominos.
F. SEROPREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Las muestras de sangre a evaluarse proximamente en el estudio serológico serán
las correspondientes a las personas que viven en los domicilios infestados con
triatominos sin infección o infectados naturalmente con T. cruzi y/o T. rangeli. Las
técnicas utilizadas son la de ELISA e IFI, realizados por sugerencia de los miembros
del TDR, en reemplazo de las técnicas de citogenética y métodos moleculares de
ADN para la búsqueda de marcadores moleculares.
RESULTADOS
I. DISTRIBUCION GEOGRAFICA
Se han recolectado e identificado triatominos hematófagos como Panstrongylus
herreri, Triatoma carrioni y Rhodnius ecuadoriensis e investigando su capacidad
vectorial en el laboratorio, índices de infestación domiciliaria y características
413
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
biológicas: biotopo, hábitos de alimentación, ciclo biológico en la naturaleza e
infección natural con T. cruzi o T. rangeli. Esta especies están mostrando un fuerte
comportamiento sinantrópico, debido probablemente a la complejidad ecológica en
cada región (con zonas de áreas secas y húmedas hasta 4947 msnm).
TABLA Nº 1: Presencia de triatominos según localidades, en el Departamento de
TUMBES. 2003.
Localidades Rio
Zarumilla
Nº
(*)
Tº
Hº
Localidades Rio
Tumbes
Nº
(*)
Trypanosoma
Tº
Hº
Zarumilla
-
25
31
Garbanzal
-
-
29
33
Anchoreta alto
-
26
33
San Juan
-
-
28
33
Uña de Gato
-
25
32
Tacural
-
-
28
33
El Porvenir
-
25
32
Cerro Blanco
-
-
27
32
La Palma
-
29
33
Cruz Blanca
-
-
27
40
Papayal
-
25
33
de
-
-
29
33
El Milagro
-
30
42
Cabeza
Lagarto
Santa Maria
-
-
29
38
Lechugal
-
29
30
de
+
-
29
40
Pueblo Nuevo
-
30
34
Pampas
Hospital
Cabuyal
-
28
33
Quebrada seca
-
30
29
Rinconada
-
27
32
Matapalo
-
29
31
La Angostura
+
2
27
33
La Totora
-
29
33
El Rocio
-
-
29
33
El Rodeo
+
-
30
31
* Casa con Triatomino: P.chinai, R. ecuadoriensis
TABLA Nº 2: Presencia de triatominos hallados con infección natural de T.
cruzi en las diferentes localidades del Departamento de Piura. 2003.
Localidades
Triatomino
Nº
(+)
(-)
Pampas de Socchabamba
T, carrioni
16
5
El Progreso
T.carrioni
12
Asiayaco
T.carrioni
22
4
18
Huachuma
T. carrioni
9
3
6
P.chinai
6
3
3
La laguna
T. carrioni
15
6
9
Espindola
T. carrioni
7
2
5
Joras
P. chinai
6
2
4
La Peña
P. herreri
12
1
11
San Felipe
T.carrioni
9
-
9
11
4
8
414
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Suyo
T. carrioni
39
12
27
P. chinai
12
5
7
Puchos
T. carrioni
11
1
10
Tina
T. carrioni
9
1
8
185
49
136
TOTAL
TABLA Nº 3: Presencia de triatominos según localidades, en la Provincia de Gran
Chimú -La Libertad. 2003.
POSITIVOS * (Nº)
Infección con
Trypanosomas
El molino
-
-
24
33
Panamá
-
-
27
33
Huancay
-
-
25
32
Zapotal
1
-
27
33
La Cueva
11
1
29
33
Cormot
11
2
26
33
Pampa Puquio
24
3
30.1
47
La Pampa
1
-
29
30
Santa Ana
4
-
30
34
Monteverde
16
2
31
27
La Constancia
18
1
28
33
Pampas de Chepate
4
-
29
33
Chepate Bajo
4
-
29
33
Higuerón
4
-
27.2
33
Lapalén
1
-
28
33
La Ciénaga
12
1
27
32
Baños Chimú
15
2
27
40
Pampa Larga
5
-
29
33
El Pozo
2
1
29
38
Localidades
Tº
Hº
* : presencia de triatominos
TABLA Nº 4: Localidades y especies de triatominos encontrados en el
Departamento de Lambayeque- 2003.
Localidades
Triatomino
Nº
INFECCION
(+)
(-)
Ninabasmba
P. chinai
35
11
24
Zaña
P. chinai
38
10
28
Reque
P. chinai
29
6
23
102
27
75
TOTAL
415
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
TABLA Nº 5: Localidades y especies de triatominos con o sin infección
colectados en el Departamento de Cajamarca. 2003.
LOCALIDADES
Chontali
Palo Blanco
Chunchuquillo
Jaén
TRIATOMINO
P. chinai
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. chinai
P. herreri
P. herreri
P. chinai
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. chinai
P. herreri
P. herreri
P. chinai
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. herreri
P. chinai
P. hereri
P. chinai
P. chinai
R. ecuadoriensis
Chiple
Lagunas
Casa Blanca
Esperanza
Pueblo nuevo
Bellavista
Magdalena
Tembladera
Clilete
Paredones
Pucará
Vista alegre
Tabacal
Namballe
Chirinos
Bellavista
Colasay
Sallique
San Felipe
Sallique
TOTAL
16
12
22
9
6
15
7
6
12
9
39
14
11
9
8
9
18
5
11
8
7
23
16
18
10
16
1
2
8
347
Nº
5
4
4
3
3
6
2
2
1
12
1
1
1
1
1
5
1
1
9
3
4
2
3
75
(+)
11
8
18
6
3
9
5
4
11
9
7
13
10
8
7
8
13
4
10
8
7
14
13
14
8
13
1
2
8
252
(-)
TABLA Nº 6: Especies de triatominos según el tipo de habitat en el Norte Peruano.
2003.
INTRADOMICILIARIO
Especies de
Triatominos
P. herreri
P. chinai
R. ecuadoriensis
T. carrioni
H. matsunoi
TOTAL
EXTRADOMICILIARIO
Nº
Nº
%
Nº
%
297
196
389
149
21
1052
278
29
328
119
93.6
14.8
84.3
79.9
754
71.7
19
167
61
30
21
298
6.4
85.2
15.7
20.1
100.0
28.3
Estudios en la provincia de Cajamarca (Caceres 2002) refiere la captura de 5567
triatominos pertenecientes a cinco especies, con predominancia de Panstrongylus
(94%), siendo el 90% del total de los triatominos colectados de ambientes
416
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
intradomiciliarios. Asi mismo, reportan la presencia de Rhodnius robustus por
primera vez en Amazonas. R. ecuadoriensis y R. robustus, fueron colectados en
intradomicilios en porcentajes mínimas en Sallique, provincia de Jaén (Cajamarca) y
Nieva, provincia de Condorcanqui (Amazonas). Ejemplares de Panstrongylus
geniculatus fue colectado en intradomicilios en ciertas localidades de La Coipa,
Huarango y Namballe (San Ignacio); así como en Bellavista y Santa Rosa (Jaén) y
en Aramango, Copallín e Imaza (Bagua); además, en Jamalca, Cajaruro y Bagua
Grande (Utcubamba). Panstrongylus chinai, especie con tendencia a la domiciliacion
se reportaron en Santa Rosa, Bellavista, Chontalí y San José del Alto (Jaén) y en
Namballe, San Ignacio, La Coipa y Chirinos (San Ignacio). También se encontró en
Cajaruro y Bagua Grande (Utcubamba). 90% de P. herreri fueron colectados en el
interior de las viviendas. Para Cajamarca se ha colectado en Pomahuaca, Pucará,
San José del Alto, Pirias, Bellavista, Santa Rosa, La Coipa y Huarango; mientras
que para Amazonas en Aramango, Parco, Bagua Grande, Cajaruro y El Milagro.
(Ver tabla siguiente)
417
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Análisis Estadístico:
De acuerdo a la prueba Z de comparación de medias con nivel de significancia de
0.05, observamos que la utilización de las cajas de Gomez Nuñez se diferencia de
las otras dos técnicas de detección de viviendas infestadas (hombre/hora y hoja),
pero estas diferencias no son muy significativas. Sin embargo, la utilización de las
cajas de Gomez Nuñez son más efectivas en la evaluación de las viviendas, debido
a que sirve como guarida de los insectos además de permitir apreciar formas
evolutivas del triatomino (inclusive huevos y exubias) y muestras fecales como señal
de infestación.
II MORFOMETRIA
Los resultados del análisis morfométrico entre poblaciones de insectario y naturales
de P.herreri indican que los caracteres muestran uniformidad (CV <10 %), pudiendo
ser considerados éstos como buenos marcadores poblacionales; asimismo, el
análisis de distancia taxonómica, mostró que los especimenes naturales presentan
menor grado de similitud, comparados con
ejemplares de insectario;
determinándose por lo tanto la presencia de variación morfometrica.
418
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
419
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Sin embargo, los resultados del análisis morfométrico en Rhodnius
ecuadoriensis muestra que los caracteres de cápsulas cefálicas y hemiélitros
analizados presentan desde una relativa hasta una marcada uniformidad (CV
< 10%), pudiendo considerarlos como buenos marcadores poblacionales, así
el análisis de distancias taxonómicas mostraron que los especímenes de
procedencia natural presentan mayor grado de similitud al ser comparados
con
especímenes de insectario. Se recomienda realizar investigación sobre
cruces poblacionales entre las poblaciones estudiadas.
#
#
!
#
"
#
Figura 1. Puntos homólogos de medición y distancias morfométricas tomados de la porción posterior de cápsula cefálica en
vista dorsal de un espécimen adulto de Rhodnius ecuadoriensis.
420
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
$
$
$
$
$
Figura 2. Puntos homólogos de medición y distancias morfométricas tomados de hemiélitros de un especimen adulto de
Rhodnius ecuadoriensis
IV CARACTERIZACION BIOQUIMICA
Los aislados de Perú se agruparon en el cluster I junto a la cepa de referncia de T.
cruzi maracay, mientras que el cluster II se agruparon los aislados brasileños y otros
identificados como T. rangeli. (Miralles et al. 2002).
Figura A-F. Isoenzyme profiles of 1 T. cruzi, Maracay strain, 2 isolate TM5, 3
isolate TP504, 4 isolate TP702, 5 isolate TP704, 6 isolate TP706, 7 isolate TRa606,
8 isolate TRa605, and 9 isolate TRa. Enzymes are A glucose phosphate isomerase
(GPI), B isocitrate dehydrogenase (IDH), C malate dehydrogenase (MDH), D malic
enzyme (ME), E phosphoglucomutase (PGM), and F superoxide dismutase (SOD)
421
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura A-F. 1H-NMR spectra of the isolates culture medium. A Fresh culture
medium before inoculation of cells; B spectra obtained for the cell-free culture media
of the T. cruzi strain Maracay; C isolate TP704; D isolate TRa; E isolate Tra606; F
isolate TM5. Suc Succinate, Ac acetate, Ala alanine
Figura Dendrogram based on individual hierarchical cluster analysis (program Stat
Graphics version 5.0)
V. CITOGENETICA
No existe diferencias de tamaño cromosomal, con 2 o 3 pares ligeramente mas
grande con banda C en uno o ambos extremos. Cromosomas sexuales muy
422
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
similares en N°, mecanismo, tamaño y coloracion. Cromosoma Y es siempre
heterocromatina Cy presenta tamaño mediano en relacion alos aytusomas.
Cromosomas X tiene coloracion intermedia y son los mas pequeños : X1 es
ligeramente mas largo que X2
La Variacion en el contenido de heterocromatina C autosomal es: P.
rufotuberculatus: 16 – 20 %, P. lignarius y P. herreri: 22-24 %, P. chinai: 28- 33 %
DISCUSION
El desarrollo de estrategias adecuadas para el control de la transmisión vectorial de
la enfermedad de Chagas depende de la disponibilidad de datos confiables sobre la
distribución geográfica, características ecológicas y tendencias conductuales de las
especies de triatominos presentes en cada región. Datos que junto con la
Información generada en el norte peruano permite la actualizacion de este estudio,
aportando nuevos datos. Con el presente informe se está actualizando la distribución
geográfica y la prevalencia de los principales vectores de la Enfermedad de Chagas
del norte peruano, como: Triatoma dimidiata, Rhodnius ecuadoriensis, Triatoma
carrioni, Panstrongylus herreri, Panstrongylus chinai y Hermanlentia matsunoi.
423
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Asímismo, se está determinando los índices de infestación domiciliaria y el índice de
infección natural de estos vectores por Trypanosoma, la densidad y el potencial
papel vectorial de estas especies, parámetros básicos en la aplicación de un posible
programa de control a implementarse por el Ministerio de Salud del Perú.
La complejidad ecológica de la región (con zonas de áreas secas y húmedas hasta
4947msnm) sugiere una diversidad de especies de triatominos, tal como se refleja
en las disesiceis especies halladas en ocho departamentos que se están
investigando. Tres de las disesiceis especies están demostrando un fuerte
comportamiento sinantrópico, sugiriendo su consideración como blanco de control
de poblaciones de vectores domésticos/peridomésticos. Mediante este estudio,
podemos observar que Panstrongylus herreri se está convitiéndo en un potente
vector de Trypanosoma cruzi, presente en áreas consideradas como principales
ecótopos humanos. Mientras que, Triatoma carrioni y Rhodnius ecuadoriensis
parecen ser exclusivamente domésticos pero potencialmente importantes
transmisores de T.cruzi en el futuro próximo.
La distribución geográfica y prevalencia de la infección humana por T. cruzi y T.
rangeli, sugiere realizar una estrategia que combine la demostración parasitológica y
la serología. Sin embargo, ambos procedimientos son realmente de valor limitado.
La demostración directa del flagelado en muestras de sangre periférica tiene valor
práctico insignificante en términos de trabajo-beneficio. Si utilizamos los triatominos
adecuados (preferencialmente los vectores locales), podríamos obtener
xenodiagnósticos con positividad decreciente: en heces, hemolinfa y, en menor
proporción, en glándulas salivares. El problema radica en el entrenamiento del
personal técnico, en el examen de la hemolinfa y de las glándulas salivares.
En el estudio de tipificacion de T .cruzi aislados de áreas geográficas de México
(TM5), y seis de Perú, cuatro de éstos aislado de diversa especie del triatoma
(TP504, TP702, TP704 y TP706), y otros dos R. ecuadorensis aislados de la
glándula salival de Rhodnius (TRa605 y TRa606). Observamos una agrupación en
tres cluster:
(1) cluster I que incluye cepa de referencia de T. cruzi (TC-Maracay); (2) el cluster II
fue subdividido en dos grupos o subcluster de IIA para la cepa mejicana (TM5) y el
subcluster IIB para las cepas peruanas, y los aislado de Rhodnius ecuadorensis de
la glándula salival (TRa 605 y TRa 606); estos dos aislantes fueron clasificados
como T. rangeli debido a su semejanza con la cepa de T. rangeli de referencia; y (3)
cluster III para el resto de los aislados peruanos, que deben ser considerados como
cepa diferente a la cepa de referencia (T. cruzi maracay ) Estos resultados nos
permite la identificación por métodos bioquímicos del T. cruzi y del T. rangeli en
infecciones mezcladas. Estos resultados identificaron tres cluster que relaciona las
cepa mejicana y peruana con origen geográfico, aunque la asignación un linage del
T. cruzi d no era posible.
El estudio estadístico de los resultados de lectinas agrupa a nueve aislados en tres
cluster: el primero incluye la referencia de la cepa TC; el segundo incluye el aislado
de México (Méjico) (TM5), el asilado de Perú (TP504, TRa605, y TRA606), juntos
con la cepa aislada de R. ecuadoriensis de Perú y la cepa de referencia de T. rangeli
(TRa); y el tercero incluye al resto de aislados peruanos (TP702, TP704, y TP706).
424
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Los miembros de la familia Trypanosomatidae son incapaces de degradar
carbohidratos completamente, produciendo ácidos dicarboxylicos y energia en
presencia de oxígeno y (el Sánchez-Moreno et al. 1995). Además, la proporción
relativa de estos productos finales varían entre la subespecie de T. cruzi (Urbina et
al. 1993). Las diferencias bioquímicas encontradas sugieren que los aislados de T.
cruzi son notablemente heterogéneo, incluso cuando ellos vienen de la misma
especie de huesped y la misma región geográfica (Moreno et al. 2002). Según
Tibayrenc et al. (1986), los grupos de las reproducciones que son bioquímicamente
similares pueden ser encontrados en términos de sus propiedades biológicas. De
otra parte, reproducciones diferentes con el mismo habitat silvestre, peridomestico, y
ciclos domésticos habrían conservado su actividad enzimatica y bioquímica.
El análisis estadístico de todos los resultados juntos nos proporciona un valedero
acercamiento filogenetico,
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428
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Son las cepas colombianas de Trypanosoma cruzi resistentes al
tratamiento?
Omar Triana Ch.
Grupo de Chagas, Instituto de Biología, Universidad de Antioquia, Medellín. Email:
[email protected]
La resistencia a drogas es un gran problema que afecta a casi todos los
microorganismos. Los mecanismos de resistencia son procesos multifactoriales, en
los que pueden estar implicados varios factores como modificaciones en la entrada
del fármaco, inactivación del fármaco, amplificación de genes que codifican para la
proteína blanco de acción o proteínas implicadas en la eliminación del fármaco al
exterior celular, mutaciones en la proteína blanco de acción, entre otros. En el caso
de protozoos parásitos como Leishmania, Plasmodium y Trypanosoma, además de
estos mecanismos, se deben tener en cuenta factores adicionales como la genética
del hospedero, la multiclonalidad de las cepas y la alta variabilidad genética
observada entre ellas.
La enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi, representa un
problema de salud pública en muchos países del continente americano y es
considerada como una de las primeras causas de lesiones cardiacas en adultos
jóvenes. En nuestro país, la Enfermedad afecta a casi un 5% de la población y el
11% se encuentra en riesgo de contraer la infección (Moncayo, 2003). Aunque la
enfermedad ha sido registrada desde hace casi cien años, su tratamiento es
considerado como uno de los más insatisfactorios y los avances en la quimioterapia
para controlar la infección han sido muy pocos. El tratamiento está basado sobre dos
medicamentos antiguos e inespecíficos: Nifurtimox (3-methil-4-(5´nitro furfuril
idenamino)-tetrahydro-4H-1,4-tiazida-1,1 dióxido) y Benznidazole (N-benzil-2-nitro-1imidazol acetamida). El Nifurtimox (NF), actualmente retirado del mercado, actúa
sobre los estadios sanguíneos e intracelulares de T. cruzi, y se utiliza para tratar los
casos de enfermedad de Chagas aguda, subaguda y crónica temprana. Por su
parte, el Benznidazole (BNZ) es utilizado para el tratamiento de la fase aguda y
crónica de la enfermedad de Chagas (López-Antuñano, 1997). Aunque estos
medicamentos son efectivos en curar aproximadamente el 50% de los casos
agudos, presentan varios inconvenientes, tales como: a) poca o ninguna efectividad
en la etapa crónica de la enfermedad; b) poca o ninguna consistencia en la
respuesta al tratamiento en distintas áreas geográficas, probablemente por una
sensibilidad selectiva al medicamento en las distintas cepas; c) efectos colaterales
como cólicos, náusea, vomito, anorexia, neuropatía, dermopatías alérgicas,
insomnio, pérdida de peso no asociada con anorexia (en niños) e irritabilidad
nerviosa; y d) necesidad de tratamientos prolongados para aumentar su eficiencia
(López-Antuñano, 1997). Un factor adicional a tener en cuenta, es que en T. cruzi
se ha demostrado que una gran variedad de cepas muestran resistencia natural al
BNZ y al NF.
Aunque los mecanismos moleculares y funcionales de esta resistencia natural son
aún desconocidos, su conocimiento facilitará el desarrollo de estrategias alternativas
de tratamiento a emplear en casos de resistencia a fármacos en parásitos. Uno de
los puntos a abordar en el caso del T. cruzi, es la alta variabilidad genética
observada entre las distintas cepas analizadas y su correlación con las
429
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
características biológicas. Aunque, a pesar de esta gran diversidad genética,
análisis por PCR y secuenciamiento del gen RNA ribosomas 24S y de la región
intergénica del gen miniexon indicaron claramente un dimorfismo entre las cepas de
T. cruzi, aquellas aisladas de ambientes selváticas denominadas como Grupo T.
cruzi I, y las aisladas del hombre y animales domésticos denominadas como Grupo
T. cruzi II (Fernandes y col, 1998; Fernández y col, 2001). Así, los estudios están
enfocados hacia la determinación de la correlación entre las características
genéticas de estos dos grupos y el grado de diversidad biológica observado
(Macedo A y Pena S, 1998).
En este sentido, ensayos in vitro han demostrado que existe relación entre las
distancias genéticas evolutivas y las diferencias biológicas de T. cruzi, como es el
caso de la resistencia a NF y BNZ (Revollo S y col, 1998). Otros estudios durante los
últimos años, relacionados con la susceptibilidad a estos medicamentos en
diferentes cepas de T. cruzi, indican que el 56% de las cepas son sensibles, el
16.82% medianamente sensibles y el 27.1% resistentes; de ahí las bajas tasa de
cura reportadas para pacientes chagásicos tratados (Apt W, 1999). Otro aspecto
interesante es que la resistencia a drogas incrementa cuando se aíslan parásitos de
hospederos previamente tratados con la droga.
En trabajos más recientes se muestra una asociación clara entre la diversidad
filogenética y la susceptibilidad a medicamentos, de tal forma que cepas del grupo T.
cruzi I se han encontrado que son resistentes a BNZ y a otros medicamentos,
mientras que las cepas del grupo T. cruzi II son sensibles o parcialmente resistentes
a BNZ (Toledo MJ y col, 2003; Murta SM y col, 1998). Teniendo en cuenta que
dentro de cada grupo hay cierto grado de divergencia genética es interesante
analizar la susceptibilidad – resistencia al medicamento dentro de cada uno de los
subgrupos.
Antecedentes con cepas de nuestro país, apoyan este resultado mostrando que la
cepa Colombiana, perteneciente al grupo T. cruzi I, es altamente resistente a BNZ, al
igual que un gran número de clones aislados a partir de la cepa parental
(Camandaroba EL y col, 2003; Veloso VW y col, 2001).
El Grupo de Chagas de la Universidad de Antioquia ha estudiado durante varios
años la variabilidad genética de aislados de T. cruzi de Colombia para tratar de
correlacionarla con las características biológicas de las cepas, como patogenicidad,
virulencia y sensibilidad a drogas. El uso de marcadores como isoenzimas
(Jaramillo N, 1999; Triana O y col, 1999; Márquez E y col, 1998), RAPDs (Builes JJ,
2998), análisis por LSSP-PCR del kDNA (Salazar A y Triana O, 2002) y secuencias
de la región intergénica del gen mini-exón, ha permitido clasificar a las cepas de
nuestro país como pertenecientes al grupo T. cruzi I. Algunos resultados recientes
de análisis por RAPDs indican que de 40 cepas analizadas, solo una de ellas
pertenece al grupo II (Dib JC, resultados sin publicar). Sin embargo, algunos
resultados con el espaciador intergénico de los genes mini-exón, aunque mostraron
sólo el grupo T. cruzi I para las cepas, revelaron la presencia de los dos grupos en
sangre de ratones infectados (figura 1) (Mejía AM y Triana O, 2005).
430
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Figura 1. Identificación del grupo T. cruzi II en muestras de sangre de ratones
infectados con la cepa CAS15 de T. cruzi perteneciente al grupo T. cruzi I. 8d, 16d,
24d y 32d, corresponde a muestras de sangre de ratones infectados a los días postinfección.
Estos resultados son apoyados en muestras de heces de insectos traídos del
campo, donde se ha observado también por PCR la presencia de los dos grupos de
T. cruzi. Estos datos sugieren que los dos grupos deberían estar presentes en las
cepas, lo cual ha sido confirmado por PCR con oligos específicos para el grupo T.
cruzi II, demostrándose una mezcla de los dos linajes pero con predominancia del
grupo I, en la mayoría de las cepas (tabla 1).
Tabla 1. Identificación de los dos grupos de T. cruzi en las cepas colombianas
CEPA
Gal57 (T. rangeli)
Y
Af1
So8
So9
So22
Gal4
Gal20
Gal34
Gal52
Gal61
Ov1
Ov17
W3534
Mag1
Mag2
Mag3
Mag4
Mag5
Mag6
Mag7
Mag8
SN1
SN2
SN3
SN5
SN7
TCC, TC1 y TC2
Sin banda
300 pb
300 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
350 pb
TCC y TC1
Sin banda
300 pb
300 pb
300 pb
No banda
300 pb
No banda
No banda
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
No banda
No banda
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
300 pb
No banda
300 pb
300 pb
431
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
Para tratar de correlacionar las características genéticas de las cepas colombianas
con la sensibilidad al medicamento BNZ, se estandarizó un micrométodo rápido y
eficiente, ampliamente utilizado en otros sistemas biológicos como Leishmania. Este
micrométodo se basa en la utilización de una sal de tetrazolio, la cual puede ser
reducida por una deshidrogenasa mitocondrial del parásito a un producto que puede
cuantificarse espectrofotométricamente (Mosmann, 1983). La acción de la enzima
mitocondrial es una medida indirecta de la viabilidad celular. Para la estandarización
del micrométodo enzimático MTT se utilizó una cepa de T. cruzi de buen crecimiento
en el laboratorio y se tomó como base la metodología descrita por Muelas (1999).
Se varió la concentración de parásitos, la concentración de MTT-PMS (fenacina
metosulfato, agente catalítico), el tiempo de incubación con el sustrato, el solvente
de disolución de cristales de formazán y la longitud de onda a la cual se detecta la
coloración púrpura en un lector de ELISA. Todas las condiciones fueron combinadas
entre sí y evaluadas por triplicado en platos de cultivo de 96 pozos. La validación
del micrométodo se evidenció al obtener una correlación lineal entre la densidad
óptica y la concentración de parásitos.
Para el ensayo de sensibilidad a BNZ, se utilizaron epimastigotes de 20 cepas de T.
cruzi. En la tabla 2 se indica el origen biológico y geográfico de las cepas
estudiadas. Inicialmente, se evaluó la sensibilidad de epimastigotes a Benznidazol
empleando un macerado de tabletas de Rochagan (Roche) disueltas en PBS. Al
observar las altas CI50 obtenidas (Tabla 3) en comparación con otros reportes, se
decidió purificar el compuesto a partir de las tabletas. Los datos obtenidos fueron
representados como CI50 para cada una de las cepas estudiadas (Tabla 3).
Tabla 2. Origen biológico y geográfico de cepas de Trypanosoma cruzi
Aislado
Origen geográfico
Vector/Hospedero
TPAC/CO/1999/AC17
Acandí (Chocó)
Rhodnius pallescens
TPAC/CO/1999/AC29
Acandí (Chocó)
TGEN/CO/1993/AF1
Amalfi (Antioquia)
TGEN/CO/1997/AMP07
Amalfi (Antioquia)
R. pallescens
Panstrongylus
geniculatus
P. geniculatus
MHOM/CO/1997/HA
Casanare
Homo sapiens
TPRX/CO/2000/CAS15
Villanueva (Casanare)
R. prolixus
TPAC/CO/1999/B51
San Bernardo (Córdoba)
R. pallescens
TDIM/CO/1999/B114
Córdoba
Triatoma dimidiata
TDIM/CO/1999/B138
Córdoba
T. dimidiata
TPRX/CO/2003/SN3
Sierra Nevada (Guajira)
R. prolixus
TPRX/CO/2003/SN5
Sierra Nevada (Guajira)
R. prolixus
TPRX/CO/2003/SN6
Sierra Nevada (Guajira)
R. prolixus
TDIM/CO/2003/MG8
Magdalena
T. dimidiata
TDIM/CO/2003/MG10
Magdalena
T. dimidiata
MDID/CO/1991/GAL57*
Galeras (Sucre)
Didelphis marsupialis
432
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
XXXX/CO/1991/GAL61
Galeras (Sucre)
Ratón silvestre
TDIM/CO/1999/LB53
Las Brisas (Sucre)
T. dimidiata
TGEN/CO/1998/OV1
Ovejas (Sucre)
P. geniculatus
TGEN/CO/1998/OV17
Ovejas (Sucre)
P. geniculatus
MHOM/CO/1998/W3534
Ovejas (Sucre)
H. sapiens
TPAC/CO/1995/SO9
San Onofre (Sucre)
R. pallescens
*: Trypanosoma rangeli
Los resultados obtenidos para estos experimentos, permiten concluir que la
sensibilidad de las cepas colombianas de T. cruzi varía en un amplio rango de
concentración (1,22 a 10,83 µg/ml), siendo AF1 la más sensible de las cepas y SO9
la menos sensible. No se encontró relación entre el patrón de sensibilidad a
Benznidazole y el origen geográfico o el vector u hospedero de donde fueron
aisladas las cepas, lo cual ha sido ya reportado por otros autores (Murta y col, 1998).
Esta variabilidad en la sensibilidad de las cepas colombianas puede deberse a la
gran variabilidad genética que presentan las cepas de T. cruzi, además de la
multiclonalidad de los aislados. Este resultado es interesante porque al igual que lo
encontrado por otros autores, muestra que la cepa AF-1, perteneciente al grupo T.
cruzi II, es más sensible a BNZ que el resto de las cepas colombianas, las cuales
pertenecen al grupo T. cruzi I.
Tabla 3. CI50 de Benznidazol para las cepas colombianas de Trypanosoma cruzi
evaluadas
Benznidazol Puro
CI50 ± DE♣
(µg/ml)
Tabletas de Rochagan
CI50 ± DE
(µg/ml)
TGEN/CO/1993/AF1
1,22 ± 0,148
114,3 ± 11,3
TPAC/CO/1999/AC17
1,70 ± 0,191
149,5 ± 27,4
XXXX/CO/1991/GAL61
1,74 ± 0,177
282,8 ± 81,4
MDID/CO/1991/GAL57*
1,95 ± 0,467
N.D.
TDIM/CO/2003/MG8
2,75 ± 0,764
N.D.
TPAC/CO/1999/AC29
2,89 ± 0,346
N.D.
MHOM/CO/1997/HA
3,40 ± 0,792
134,3 ± 23,6
TDIM/CO/2003/MG10
3,88 ± 0,636
N.D.
TPRX/CO/2003/SN6
4,41 ± 1,259
N.D.
MHOM/CO/1998/W3534
4,42 ± 0,933
134,7 ± 74,0
TDIM/CO/1999/LB53
4,43 ± 0,509
505,1 ± 118
TGEN/CO/1998/OV1
4,54 ± 0,594
221,4 ± 50,6
TGEN/CO/1997/AMP07
4,57 ± 0,643
N.D.
TDIM/CO/1999/B138
4,58 ± 0,516
N.D.
TDIM/CO/1999/B114
4,86 ± 0,410
133,2 ± 0,50
TGEN/CO/1998/OV17
5,77 ± 0,346
322,5 ± 46,5
TPRX/CO/2003/SN5
6,29 ± 1,442
N.D.
Aislado
433
VI. Reunión de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas
TPAC/CO/1999/B51
5,35 ± 0,035
N.D.
TPRX/CO/2003/SN3
5,64 ± 0,255
217,4 ± 19,5
TPRX/CO/2000/CAS15
6,14 ± 1,513
N.D.
TPAC/CO/1995/SO9
10,83 ± 1,245
N.D.
♣
: Desviación Estándar
*: Trypanosoma rangeli
N.D.: No Determinado
Los resultados obtenidos con la sensibilidad al medicamento BNZ son muy
interesantes, pero teniendo en cuenta los resultados moleculares en sangre de
ratones donde reaparecen clones no observados en cultivo, se podría pensar que en
pacientes, se pueden obtener resultados muy diferentes, puesto que en infecciones
mixtas el crecimiento diferencial de los distintos clones puede afectar los patrones de
sensibilidad a la droga.
Por otra parte, diversos estudios indican que los resultados en epimastigotes no se
correlacionan con la sensibilidad observada en amastigotes y tripomastigotes, por lo
que los ensayos actuales están enfocados a estudiar la sensibilidad al medicamento
en las fases amastigotes y tripomastigotes, así como también hacia la búsqueda de
nuevas alternativas quimioterapéuticas, que sean menos tóxicas para el humano.
Hay que tener en cuenta que la terapia humana actual contra la enfermedad de
Chagas se basa en un tratamiento empírico. Se piensa que el NF actúa por la
producción de radicales libres y metabolitos electrofílicos que actúan sobre el
parásito, mientras que el BNZ actuaría sobre la cadena respiratoria. Así, los
estudios deben estar enfocados hacia la búsqueda de una terapia racional basada
en la acción a diferentes niveles que muestran diferencias con el hospedero. Por
ejemplo, a nivel del metabolismo de purinas, ya que el T. cruzi no es capaz de
sintetizar purinas de novo; o a nivel de enzimas específicas, o en la síntesis de
ergosterol, donde también se han encontrado diferencias claras con el humano.
Por último, los resultados para las cepas colombianas indican que la mayoría de
ellas son pertenecientes al Grupo T. cruzi I, y por lo tanto, se podría pensar que
resistentes al tratamiento. Sin embargo, la presencia del grupo T. cruzi II en muchas
de las muestras conllevan a evaluar la infección y patogenicidad de estos dos
grupos en el humano, para definir el tratamiento. Por otra parte, hay que tener en
cuenta que las características genéticas del hospedero, puede favorecer el
desarrollo de ciertos clones dentro de este, que pueden ser resistentes al
tratamiento, por lo que este aspecto debe ser tenido en cuenta para futuros estudios.
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