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CirugÃa de reemplazo total de tobillo Doctors Hospital Coral Gables, Florida September 18, 2012 -Tres pulgadas anterior de doce a quince centímetros de longitud y atravesamos la piel, los tendones y las estructuras que tenemos que proteger, y a través de los tendones, tratamos de tener acceso al frente del tobillo y qué es lo que se va a extirpar del modelo y reemplazar con la prótesis. Lo que sacamos esencialmente es la tibia en la parte de arriba de la articulación. El astrágalo lo reemplazamos con un metal de plástico. Muéstranos el modelo de la prótesis esencialmente este será el aspecto del producto final. Aquí ven la tibia que se reemplaza con la prótesis de metal y aquí tenemos un plástico y el reemplazo del astrágalo. Perfecto. Por favor espere un momento. Doctor San Giovanni, quiero que se una a la conversación, doctor. Gracias por permitirnos invadir su quirófano hoy. Es un verdadero privilegio estar con usted. -De nada, Diane. Bienvenidos a todos los del webcast. Gracias. ¿Qué nos puede decir de su paciente? Esto es un caballero varón de sesenta años de edad relativamente activo aún. Es capitán de bote, instructor de submarinismo y había tenido otra una importancia en el tobillo debido a un accidente de motocicleta y desarrolló una artritis muy dolorosa del tobillo donde el cartílago se desgastó a estar hueso con hueso. ¿Cuánto tiempo lleva viviendo con este dolor? Mucho tiempo. Él ha estado esperando algo parecido a esto donde él puede conservar movimiento de la articulación, libre de dolor y ¿Qué hizo de él un candidato tan bueno para este procedimiento? Mucho de ello tuvo que ver con su nivel de actividad y el tipo de actividad que le gusta participar a él como que… en cuanto al submarinismo, ser instructor de esto aún conserva flexibilidad en el tobillo. No es activo en ningún tipo de actividad que cause alto impacto, como baloncesto o fútbol o ese tipo de cosas que causarían que disuadiéramos a alguien de hacerse la operación. Él puede caminar, hacer ejercicio, jugar al golf y otras cosas a donde aún puede conservar un estilo de vida activo sin fusión del tobillo. Este señor tiene sesenta y seis años de edad y eso le coloca en… dentro de los que son buenos candidatos para la cirugía. Entiendo que la cirugía tarda de hora y media a dos horas. Ustedes ya están en proceso, ¿puede decirnos lo que ha hecho hasta ahora y donde se encuentra en la cirugía? -Claro, permítame señalar lo que hemos hecho. Hemos hecho el abordaje al tobillo. El doctor Hutchings indicó que el abordaje es a través del anterior, el aspecto delantero del tobillo. Hemos sacado del medio los tendones para hacer un intervalo entre estos dos tendones, uno que extiende el tobillo y otro el dedo gordo. El tejido blanco es el tendón. Este es uno de los tendones principales que extiende el tobillo. Hay otro aquí escondido dentro del tejido blando. Al profundo esto es… está el grupo de nervios que suavemente hacemos a un lado para que esté fuera del plano de nuestro abordaje. Bien, esto es nuestra preparación para llegar al hueso. Alrededor del aspecto anterior, estamos mirando directamente la articulación del tobillo. Ya he retirado un espolón bastante grande que desarrolló él en la parte delantera del tobillo. Ahora estamos mirando hacia la profundidad de la articulación. El cartílago normal tiene un aspecto blanco perlado. Él ha desarrollado una erosión del cartílago, esto está siendo ahora fricción de hueso contra hueso. En otras palabras el cartílago está muy irregular. ¿Cómo se define un espolón de hueso? -Es usualmente es un precursor de la artritis, el cuerpo tratando de proteger el mecanismo para limitar la movilidad. Si tiene un cartílago normal, el movimiento es normal. Al deteriorarse el cartílago, el movimiento es doloroso. 1 -Doctor, veo, mientras que sigue usted en el trabajo, quiero decir que esto es un webcast interactivo esta tarde. Les invitamos a utilizar el ícono que ven en la pantalla para enviar sus preguntas a nuestros cirujanos e intentaremos responder la mayor cantidad de preguntas durante la transmisión. A ver doctor, vuelvo a entrar a la conversación, ¿qué es lo que causa este padecimiento? - Hay muchas causas, esencialmente, la artritis, el desgaste del cartílago. Lo más común es en casos postraumáticos, como el de este paciente, también la osteoartritis y en la artritis sistémica como la artritis reumatoide. Y ¿cuán común es este padecimiento? Muchas personas sufren con este tipo de artritis. Muchos sufren de ella, es menos común en la cadera, pero hay muchas personas que sufren de esto porque no quieren hacerse una fusión en el tobillo porque no quieren perder el movimiento y han estado esperando un procedimiento como este. La artritis del tobillo siempre se trata con un procedimiento quirúrgico o hay tratamientos menos invasivos. Hay tratamientos menos invasivos y cierto algo ritmo que se sigue, los fármacos anti inflamatorios, medicamentos puede ver si puede limitar el movimiento mediante la fusión. Tal vez una artrosis del tobillo para… pero, después de fracasar esas medidas conservadoras, recurrimos a la cirugía para aliviar el dolor. Doctor San Giovanni quiero volver para que me explique lo que está haciendo. -Exacto, Diane. Estamos… he establecido la guía de alineamiento tibiar para que se fije al hueso mayor de la pierna. Hemos hecho huequitos aquí con estos pines le hemos anexado un aparato, una guía, para hacer un corte de precisión dentro de la tibia. Ahora he determinado mediante este dispositivo qué tamaño de implante vamos a utilizar y hemos puesto la traslación en cuanto al alineamiento apropiado. El alineamiento adecuado es crítico para el éxito de este procedimiento. ¿Usted ha insertado lo que parece un poste cerca de la rodilla y una cerca del área quirúrgica?, ¿Es así? -Correcto. Y eso es para darle a usted una línea clara para que la prótesis entre exactamente a donde estuvo el tobillo, cuando este estaba saludable. Voy a hacer una fluoroscopia, un estudio radiográfico en la operación. Se me olvidó presentar a mi equipo tenemos a Fabrizio Bin a mi asistente quirúrgico, tenemos a Octavio, nuestro instrumentista y al doctor Kello, un equipo clase A, ¡fantástico! Y, tenemos todos estos chalecos porque todas las pruebas radiológicas son cruciales aquí para protegernos. Puede ver que aquí hemos intentado alinearlo todo, barre un poco Lisa y ¿puede usted explicar qué estamos mirando en este estudio radiográfico? Queremos asegurarnos que la plantilla de alineamiento sea paralela con el eje de la tibia, en línea con el hueso de la tibia. Y establecemos estos puntos que van a determinar mi corte. Esto es exactamente donde quiero estar. Vamos a proceder a hacer el corte. Bien, doctor San Giovanni, mientras hace eso, usted habló de que este paciente era un candidato bueno para este procedimiento. ¿Quiénes no serían buenos candidatos para este procedimiento? -Hay varios grupos, digamos, alguien que sea demasiado joven, o más joven. Realmente no hay límite etario aquí, pero alguien menor de cuarenta años o alguien que aún sea muy activo en actividades de alto impacto, que juegue fútbol, que salga a trotar ¿y por qué? Porque colocaría demasiado estrés en el implante y este puede que falle rápidamente y no deseamos que esto ocurre también. Las personas que tienen deformidades angulares muy severas. Dicho esto, algunos de estos nuevos implantes pueden corregir estas deformidades y en el pasado esa ha sido una de las contraindicaciones. Una vez más, le voy a pedir que nos explique lo que está haciendo. Parece que está usando ahí usted una sierra. Está utilizando un taladro. -Sí, exacto. Un amigo me dijo que los cirujanos ortopédicos son carpinteros, que utilizan muchos de los mismos instrumentos o herramientas en su instrumental. ¿No es así doctor? -Sí. Yo daba carpintería en la secundaria, no sé si mi doctor, mi profesor está escuchando, que se sentirá orgulloso de mí. 2 -Doctor, dígame lo que está haciendo. Está colocando la guía de corte tibial, asegurándose que esté bien ajustada, fijándola en la tibia distal con pines para que se mantenga fija y le permita hacer un corte preciso. ¿Estos pines o clavos, se quedan en el paciente o son extraídos? -No, tiene razón usted. Se van a extraer una vez que él termine de hacer el corte tibial. Va a extraer los pines y la guía para entonces retirar el hueso y pasar al siguiente paso. De verdad que es como una construcción escalonada. Fascinante, cuando se observa. ¿Cómo se hacía esto en el pasado, antes de tener disponible esta prótesis? -Varios medios. El tratamiento quirúrgico tradicional era fusión de tobillo que sigue siendo una opción de tratamiento válida para algunos pacientes. -Antes de proceder, ¿Puede decirnos qué involucra una fusión? -Esto se llama artrodesis y, esencialmente, en vez de reemplazar la articulación, retira la articulación y fusiona esos dos huesos, la tibia y el astrágalo para inmovilizar el tobillo y reducir el dolor. Se trataba con fusión durante mucho tiempo y aún se sigue haciendo, pero ésta es otra opción para los pacientes que quieren conservar el movimiento. También se hace fusión de tobillo aquí en el Doctor Hospital sí lo hacemos. Y además que se pierde el arco de movimiento, hay otros problemas con ese procedimiento. Sí, en la fusión. -Lo voy a interrumpir un momentico. ¿Puedo decirle lo que hace el doctor San Giovanni? Está utilizando la sierra. Puede ver que la sierra está atravesando la plantilla y haciendo los cortes en la tibia distal. Una vez más, esa plantilla está ahí para asegurarte que el corte sea con precisión, exacto donde debe de ser, a donde se encontraba el tobillo cuando era saludable. Él se aseguró que la plantilla estuviera paralela para efectuar los cortes y que los próximos cortes también sean precisos. Disculpe, le interrumpí. Estaba diciendo usted cuál eran otros reveses en la fusión de tobillo. -Bueno, porque pierde el movimiento y también que pueda que la fusión acelere el proceso de artritis. En teoría, es algo a tomar en consideración antes de considerar la fusión. Y la fusión en el tobillo afecta su marcha, se ve alterado por ese tipo de cirugía. Sí, lo altera un poco la marcha su forma de caminar. Usted ve alguien con una fusión y una persona no podría determinar al ver a alguien caminar en la calle que ha tenido fusión. Doctor San Giovanni, explíquenos qué está haciendo ahora. -Estamos haciendo nuestros cortes iniciales en la tibia, vamos a resecar esta parte de la tibia. Una vez que esté hecho este corte vamos a comenzar a trabajar en el astrágalo, que es el hueso inferior. -Háblenos un poco acerca de los cortes. -Los instrumentos son hechos para este caso específico. Utilizamos taladros, sierras, toda clase de herramientas o el instrumental que son hechos los cortes basado en la anatomía del tobillo para efectuar cortes de precisión. Mientras que observamos acá, doctor San Giovanni, quiero decirles a los televidentes que es un experto reconocido en cirugía de reemplazo total de tobillo y a menudo es seleccionado por sus colegas para participar en reuniones donde usted y otros doctores internacionales comparten ideas y formas de este procedimiento. ¿Qué le llamó a usted la atención sobre esto y cuánto tiempo lleva usted haciendo cirugías de reemplazo de tobillo? -Comenzó probablemente, bueno, alrededor de 1998, durante mi pasantía estuve en un estudio a largo plazo de reemplazo de tobillos donde estudiábamos a pacientes que habían tenido un reemplazo unos diez años antes y observamos que había muchos pacientes a los que les iba muy bien, básicamente debido a alguno de los cambios e innovación en la tecnología de los implantes iniciales. Los implantes de primera generación que surgieron en la década de los 70 y típicamente no tenían muy buen seguimiento. Lo que ocurrió es que la mayoría de la comunidad quirúrgica dejó atrás ese procedimiento, se podía reemplazar la cadera y la rodilla, pero nunca el tobillo. Pero 3 muchas personas continuaron trabajando de esto en el campo y yo me uní a esto haciendo investigaciones y mantuve actividad en este tipo de procedimientos. -¿Cuánto hueso está retirando usted de ahí? Porque en una toma de cerca parece que es bastante. -Probablemente está aumentado aquí, pero estamos resecando unos diez milímetros, con este implante se recepciona de nueve a diez milímetros en diferentes implantes, se retira, se recepta un poquito menos, pero para este es adaptado al paciente, este en particular. Bueno aún con la nueva tecnología, ¿por qué se hace menos, con menos frecuencia este reemplazo de articulación? -Bueno, en el tobillo no es tan común como el reemplazo de rodilla y de cadera. Hay muchos cirujanos que no se sienten cómodos con el procedimiento porque no han tenido experiencia y capacitación en ello. -Doctor dígame ¿por qué se hace menos este procedimiento que la fusión total de tobillo en el país? -Creo que hay muchos cirujanos que no tienen la pericia o experiencia para sentirse cómodos desempeñando este procedimiento y a menudo recorren a la fusión para tratar esto y se puede abocar en muchos casos a favor de esto. -Bueno, estamos observando sólo un poquito del procedimiento y a la gente en casa pueden darse cuenta que requiere capacitación y pericia ¿cuánta capacitación adicional se requiere de usted como cirujano para llevar a cabo este trabajo? -Obviamente pasamos cinco años en el colegio de medicina y cuatro años en el posgraduado y capacitación adicional y un año de capacitación de cirugía de pie y tobillo. Únicamente cirugía ortopédica y el doctor lleva diez años ejerciendo, llevando a cabo este procedimiento. Doctor San Giovanni vuelvo a usted. ¿Puede decirnos exactamente que hace ahora? -Sí ahora estamos poniendo el pin de referencia en el domo inferior que se llama el astrágalo y esto está basado en los cortes que hicimos en la tibia. Con este pin o clavo de referencia vamos a hacer el corte en el astrágalo. Tres para… la superficie superior, hemos hecho este corte de chanfle que quiere decir que son biselados o en ángulo y esto va a poder acomodar la forma de la prótesis. -Sí, así es y esto va a hacer otra superficie del hueso del astrágalo. -¿Cómo decide cuánto hueso retirar de cada paciente? Pienso que sería diferente en cada paciente. -Sí, lo es en cada paciente. Yo soy italiano, eso es como preguntarle a alguien cuál es la especie correcta para cocinar la pasta. La experiencia te lo dice. -Bueno, su experiencia se ve que entra en juego aquí. Mientras más hace más apto le hace a usted para decidir qué es lo que requiere su paciente. -Claro, la experiencia no la reemplaza nada. Mucho de esto está basado en tu criterio. -Doctor, dígame ¿cuán nuevo es este procedimiento? -Parece que relativamente nuevo en el esquema de esto. El reemplazo de tobillo existe desde la década de los 70, pero las prótesis tempranas tenían ciertos fallos en su diseño y las dejaron atrás durante mucho tiempo porque realmente los resultados no eran a largo plazo. No obstante, un grupo dedicado de cirujanos comprometidos a que este diseño mejorara, continuaron en ello. Estos implantes existen desde el 2006, es uno de nueva generación que ha demostrado su excelencia en resultados a largo plazo. Los resultados a largo plazo eran malos porque fallaba la prótesis. 4 -Sí, realmente no entendíamos la fuerza que lleva el tobillo, es muy diferente que la que funciona para rodilla y cadera, y los resultados eran muy malos en los pacientes. -Doctor, quiero que usted tome el modelo una vez más para que nos pueda dar referencias adicionales con el pie adosado aquí con la cámara. Dígame, exactamente, ¿a dónde está trabajando ahora el Dr. San Giovanni?, ¿qué está haciendo? - Él ya ha retirado el corte tibial. Este es el astrálago: la parte inferior de la articulación del tobillo. Ya retiró parte de este hueso. Ha sacado o ha hecho un corte plano para colocar el implante sobre el astrálago. - Volvamos con el doctor, Dr. San Giovanni, usted está utilizando una vez la sierra. ¿Eso es lo que está ocurriendo? - Sí, hemos retirado la porción superior del astrálago. - Y usted digo que en el corte está involucrado aquí. - Exacto, exacto. Este es el primero y los otros dos van a ser en los lados. Hay uno en el astrálago y otro en el costado. Para hacer los otros cortes, tiene que hacerse este primero. - Ya entiendo. Doctor, ¿de qué modo cambiaron estos implantes a lo largo de los años? Usted dice que mejoraron a partir del 2006. Dígame usted en la forma en que han mejorado los implantes. - Ha habido muchas mejoras, la composición del implante en sí es mejor, es más duradero. Tienen un diseño más anatómico y han logrado tolerar mejor la fuerza sobre el tobillo. El implante está hecho de metal, plástico y metal. El metal es un cromo de cobalto, una aleación de cobalto y cromo. El plástico es polietileno de alta resistencia. Una sustancia inerte al cuerpo que se tolera muy bien. - Dr. San Giovanni, estamos mirando la toma. Usted tiene ahí como lo que parece 5 clavos aquí, ¿no? - Este es el aparato para cortar la parte superior del astrálogo. Es justo abajo donde voy a cortar, como un tipo de guía para cortar encima de él. - Una vez más, usted está utilizando el… ¿cómo se llama eso? El martillo ese… - El martillo es un mazo y cuando termine le voy a dar un golpe en la cabeza. Es un mazo de un buen tamaño. - Y, una vez más, dígame doctor, todos estos clavos son… - Para poder efectuar los cortes y después van a retirarse, ya lo verá. - Y, ¿usted dijo que esta prótesis en particular lleva aprobada desde 2006 aproximadamente? - Desde el 2006 - ¿Entonces podemos decir que ya han ocurrido miles de cirugías como estas en todos los Estados Unidos con el uso de esta prótesis? - Exacto - ¿Y la trayectoria de esto, del seguimiento, ha sido buena en general en la nueva generación de reemplazo de tobillo? - Hay evidencia sugiriendo que esencialmente tiene una tasa de éxito de un 90%. 5 - Dr. San Giovanni, usted dijo que este paciente en particular tuvo una lesión hace años obligando a que a estas alturas se le haga este tipo de cirugía, pero los pacientes que enfrentan un reemplazo de tobillo debido a la artritis, ¿es común que si se le hace un tobillo, más adelante le tengan que hacer el otro tobillo también? - Bueno, esto es debido al trauma. No es tan común como que le haga las dos rodillas o ambas caderas. Es una causa diferente por lo que se hace esto. - Y, Dr. San Giovanni, ¿cuál es el riesgo que involucra este procedimiento en particular? - Los primeros riesgos son muy similares a otros procedimientos. Los primeros riesgos están relacionados con infección o con el sanamiento de la herida. Digamos, si no hay suficiente flujo sanguíneo o abastecimiento sanguíneo o que fallan con el tiempo. - ¿Esto ocurre a menudo? - Bueno, yo no le diría que ocurre a menudo, pero puede ocurrir. - Y, ¿qué ocurre si falla? - Si falla, lo que puede hacer es que si es factible puede revisarlo, lo cual quiere decir que le colocan otro implante. Y si no es factible hacerlo por el motivo que sea, siempre puede fusionarlo. - Bueno, ¿si usted le puede retirar esta porción de hueso, aunque haga una fusión? - Sí, hace la fusión algo más difícil, pero hemos hecho casos difíciles anteriormente que han funcionado, pero nos complica un poquito más la vida. - Los televidentes, tal vez, estén sorprendidos de cuán limpia es esta cirugía. Parece que su paciente ha perdido muy poca sangre. - Sí, bueno, se desempeña bajo un torniquete que está en una capa superior y eso ayuda. - Mi mamá siempre decía: “Mantén el cuarto limpio”. - Su mamá es muy savia, aunque yo no le hacía mucho caso antes. - A ver, ¿qué está pasando? ¿Está retirando los pines? - Sí. Este es el primer corte del astrálago. Ahora vamos a pasar al segundo corte. - Y el segundo corte, recuérdenos, es para hacer qué. - El segundo corte va en la parte delantera del astrágalo para que sea igual que el implante. Está diseñado para adaptarse al implante. Preoperativamente, medimos los estudios radiográficos y tenemos estas guías o plantillas para poder medir. - Doctor Hutchings, ¿nos puede explicar lo que está haciendo el Dr. San Giovanni retirando tejido? - Él está retirando pedacitos adicionales de hueso. Estos cortes tienen que ser muy exactos. Una vez que se retiran los pines quedan pedacitos de hueso. Hay que quitarlos. - ¿Por si queda algún espolón ahí, le causa dolor al paciente más adelante? - Puede, puede, por eso se retiran para evitarlo. - Doctor, ¿esos riesgos se han aminorado a lo largo de los años? 6 - Sí, los riesgos han disminuido mucho de complicaciones aquí. - Usted está participando de un webcast interactivo. Estamos observando al Dr. Thomas San Giovanni operar a un paciente en una cirugía de reemplazo de tobillo total. Lo invitamos a que nos envíen sus preguntas a la dirección que ven, haciendo clic en la pantalla de su computadora y esperamos poder responder la mayor cantidad de preguntas posibles en la transmisión. Recibimos una pregunta de alguien que entró en el webcast tarde. Quiere saber de qué está compuesto el implante. Está hecho de dos componentes: de metal y uno plástico. El metal es un cromo de cobalto y el plástico es un polietileno. Doctor, yo sé que usted muy delicadamente está haciendo sus cortes, usted está haciendo una incisión, está impactando sobre el hueso, está retirando algo. ¿Cuánto dolor le va a representar esto al paciente cuando se despierte en recuperación? - Cualquier trabajo del hueso es doloroso. Lo bueno es que, además de los adelantos que han ocurrido en nuestro campo, en nuestra área, en la anestesia también se han logrado muchos avances. Hay un bloqueo poplítea atrás de la rodilla y al despertarse no debe de sentir mucho dolor en la rodilla. 16 ó 18 horas van a durar los efectos. - ¿Y qué hay posquirúrgicamente para gestionar el dolor? - Hay una bomba después. Cuando el bloqueo se saque, va a tener un suero, va a pulsar un botón que le va a dar la medicina para el dolor a través del suero. Le vamos a retirar la bomba después y le vamos a dar un analgésico y un narcótico. - Brevemente, doctor, ¿cuánto tiene que estar el paciente en el hospital? - 2 días. Después de la operación, a veces hay que pasar 3 días antes de que pueda apoyar el pie y, quizás, un día más de analgésicos antes de volver a casa. Al día siguiente pueden ya apoyar el pie. Desde luego, no pueden trabajar o caminar con esa pierna, pero junto con muletas o terapia física se les enseña a utilizar con un andador. - Y, ¿cuánto tiempo va a tener que utilizar férula o yeso el paciente? - Por lo general, utilizan una férula durante algunos días, luego se quita eso, quizás se quiten los puntos en la consulta. Y, por lo general, se le pone algún tipo de yeso al paciente o algún tipo de bota para caminar. Y, después de 6 semanas, vuelven a la consulta. Si hubo un yeso, se les pone la bota. Si ya había una bota, se continúa con esa misma bota y así durante 6 semanas más. Así es que es una intervención de gran envergadura. No es algo que uno puede empezar a utilizar y a caminar al día siguiente. Algunos pacientes pueden moverse muy bien en muletas, pero desde luego no es algo que nos permita que uno salga corriendo al día siguiente y es así el tipo de intervención. - ¿Puede, doctor, explicarnos qué está haciendo ahora? - Bien, estamos haciendo el tercer corte en el talón. Esa es la porción externa. Aquí hay un dispositivo que es una especie de ala para medir la articulación, para medir el corte precisamente. Vamos a utilizar un taladro para crear un orificio en el astrágalo y ese es el punto de fijación. - ¿Puede explicarnos de qué se trata? - En un segundo. Muy bien, lo vamos a colocar acá que va a sujetar la pieza de corte de manera que podamos realizar los cortes. Finalmente la extraeremos y les voy a mostrar la prótesis con una especie de perno que penetra el astrágalo y, esencialmente, es el mismo tipo de corte en tres ubicaciones distintas. Y es la 7 misma secuencia de acontecimientos para fijar la plantilla y el corte tibial se hace a partir de la plantilla y, luego, con la plantilla se realizan los demás de manera anatómica y paralela. - Hemos hablado de la terapia física. Es muy importante para la recuperación del paciente. - Sí, absolutamente cierto. Les ayuda a recuperar fuerzas, equilibrio y la movilidad más fácilmente. - ¿Qué tipo de terapia física deben recibir y cuánto tiempo durará? - Bueno, normalmente 6 semanas y después de quitar el yeso, comenzamos con otros tipos de terapia, quizás 2 veces a la semana, 4 o 6 semanas. Algunos pacientes necesitan más u otros menos. La idea es que disminuya la hinchazón, que el paciente se fortalezca y que puede adquirir su movilidad. - Sabemos que hay un bloqueo que ayuda con el tema del dolor. Después se recetan analgésicos. ¿De cuánto dolor se trata esta rehabilitación, doctor? - Bueno, es incómodo, seguramente, pero es un dolor fácilmente controlable con analgésicos en casa. Cada paciente es un mundo. Algunos no necesitan analgésicos al salir del hospital y otros los necesitan hasta 6 semanas después. En cuanto a la hinchazón no es un terrible problema. Pero cuando quiera que se hace este tipo de intervención, hay hinchazón. Tratamos de que el paciente eleve la pierna dentro de lo posible para disminuir el tipo de edema y de hinchazón y es algo que nos inquieta. - Vamos a hablar ahora de la herida. Usted nos ha dicho que no hay tanta irrigación sanguínea en la zona. ¿Eso evita, por ejemplo, que tenga una mejor sanación alguien que fume? - No necesariamente. No por falta de irrigación le pedimos al paciente que deje de fumar y cuidamos más al paciente ya que tiene mayores posibilidades de riesgo para otras complicaciones. - Ahora vemos lo que está haciendo el Dr. San Giovanni cuando saque la mano del camino lo podremos ver mejor. Bueno, doctor… - Hemos hecho el tercer corte del astrágalo y ahora vamos a fijar la bandeja tibial de prueba para lo que llamamos la quilla que va a entrar en el hueso. Así es que vamos a utilizar un implante de prueba, no es el permanente, pero es una prueba para cerciorarnos de que estemos complacidos con el tamaño y la movilidad que permite. - Así es que están buscando un tamaño en particular, es decir, están haciéndolo al tacto, pero hay que ver si hay que aumentar o rebajar el tamaño. - Estamos casi seguros de que es un tamaño 2. Estamos ya casi al final en cuanto a la toma de decisiones en cuanto a esa talla. Esta es la prueba astragalina y tiene un orificio circular con un perno que fija y da estabilidad al implante. Este es de prueba, pero el implante definitivo, su superficie, en la parte inferior y la superficie en la parte tibial, tiene un aerosol de titanio que hace que el hueso crezca alrededor del implante y es un diseño con una modificación o una mejora. Antes había que emplear cemento para todos estos implantes, pero nos hemos dado cuenta de que mientras menos cemento se emplee, mejor será para el tobillo. Hemos aprendido de procedimientos anteriores que el hueso va gravitando hacia el titanio y lo sujeta con seguridad. Sí, utilizamos muchísimo el titanio no solamente en estos casos, sobretodo para fijar una fractura. El titanio en sí es muy bueno para la superficie del hueso. Pero, el implante mismo en su superficie superior no es de titanio. - Bueno, explíquenos lo que acaba de hacer. ¿Esta es otra parte de la prótesis? - Sí 8 - Y, ¿qué estamos buscando entre estos dos objetos que acabamos de colocar adentro? - Bueno, este es el implante tibial y esta es la parte que se va a insertar, que es de plástico, de polietileno. Estamos buscando la talla. Este es talla 8: 8 milímetros de polietileno. Si no me gustara, puedo aumentar la talla. Les voy a mostrar dentro de unos momentos cómo se puede rebajar y aumentar el tamaño del implante. Son modulares y se pueden ajustar. Antes de colocar la parte inferior, podemos ver lo que parece un círculo del tamaño de una moneda de a 10 y esa parte circular encaja en el hueso y encaja perfectamente en el hueso. Sí, este encaja muy bien. - Y, ¿por qué es necesario emplear todas estas plantillas para dimensionar el tamaño adecuado? - Porque hay que buscar la estabilidad perfecta. Puede haber algunos que queden muy sueltos y otros que queden muy estrechos, depende de lo que se haya tallado en el hueso. Présteme la talla 9, vamos a aumentar de talla y voy a ver si me gusta mejor. Hay que irlo palpando, hay que hacerlo al tacto. -¿Qué está buscando usted acá? - Bueno, hay que palpar para juzgar. Aquí tengo un fragmento de hueso que quiero retirar. Sí, entonces se buscar la tensión justa del cuerpo sobre el hueso. Sí, vamos a remover este pedacito de hueso. - ¿Y usted dice que tocó un fragmento de hueso? - Sí. Cuando lo coloqué lo pude palpar porque se sentía muy estrecha la apertura. Bueno, ya yo sé entonces que hay algo que hay que remover por experiencia. Es algo que me dicta la experiencia. - Y al ver la cirugía quiero recordar a todos los videntes que este es uno de toda una serie de transmisiones por la red del Hospital Baptist para aprender estos procedimientos. Hemos realizado ya dos docenas de procedimientos y son una magnífica herramienta y algunos pacientes pueden eliminar toda sensación de miedo al ver la cirugía y tomar la decisión de si va a realizarse la intervención o no. - Estoy probando la talla 9: sirve y encaja muy bien. Estamos ahora viendo la magnitud de movimiento. Parece funcionar muy bien con el 9 y hay además más estabilidad. Si está muy estrecho, está un poco estrecho con el tendón de Aquiles y si así fuera, podemos tratar de alargar ese tendón de Aquiles. - ¿Cómo podemos alargar el tendón de Aquiles? - Hay que hacer una incisión en la parte de atrás del tobillo donde podemos rasgar algunas de las fibras y alargar el músculo en la parte inferior del tendón de Aquiles. Se llama resección del gastrocnemio y rebaja, digamos, el poder del tendón de Aquiles. Es un truco muy bueno, toma 5 segundos y puede dar 10 grados adicionales de magnitud de movimiento. - Yo quiero hacerme esa intervención para poder funcionar mejor en mi clase de yoga. - Bueno, si no lo necesitan trato de no hacerlo, pero sí puede ser útil. Me gusta este tamaño, vamos a utilizar el taladro. - Muy bien, aquí parece que hay irrigación, doctor. - Sí, hay que mantener el campo quirúrgico limpio para poder tener buena visualización y con la irrigación lo logramos. Aquí estamos moviendo el tobillo del paciente. - El paciente está dormido y está replicando lo que va a hacer el paciente una vez que despierte. 9 - Sí. Y ahí es que el tacto, la experiencia entran en juego para saber cuánta magnitud de movimiento, qué es lo que es aceptable, qué es lo que no sería aceptable. - Bueno, para la cirugía, ¿qué restricciones tendrá el paciente para realizarse este tipo de intervención? - Bueno, una vez que el paciente vuelve a la actividad normal, le decimos que con este reemplazo del tobillo no debe realizar actividades de gran impacto que incluyen trotar, tratamos de que no troten, correr, balón sesto, este tipo de deportes. Para el resto de su vida, sí, yo creo que esa es una expectativa poco realista con una prótesis. - Bueno, ¿si alguien juega al tenis activamente? - Bueno, no creo, verdaderamente, que un jugador de tenis pueda volver. Estamos aprendiendo todavía lo que debe hacer, lo que se puede hacer, y si va a jugar tenis en competencias o profesionalmente, no. Y aun así como deporte o actividad deportiva tampoco creemos que lo debe hacer. - ¿Hay algún motivo por el cual no lo recomienda usted para un paciente muy joven? Porque no sabemos cuánto puede durar una prótesis y un paciente de 17 o 18 años de edad, tenga probablemente que volverse a hacer este tipo de cirugía. - Sí. Digamos, cuando tengamos datos de 20 años de duración (bueno, algunos de estos implantes no llevan tanto tiempo colocados), así es que allí podremos saber cuánto tiempo duran exactamente y tenemos que valorar los datos que hemos obtenido ya. Sabemos que hay estudios recién publicados con datos de 15 años de antigüedad y definitivamente nos dan resultados muy alentadores. - Dr. San Giovanni, parece que usted ha hecho una especie de cerradura. - Sí, es la cerradura donde va a caer la quilla del astrágalo y va a ser una especie de perno circular que va a encajar precisamente en el orificio que acabamos de hacer. - ¿Cuánto entrenamiento adicional tuvo que realizar usted? Bueno, parece que lo ha hecho usted con una guía de calco. Están perfectas. - Bueno, las plantillas nos ayudan muchísimo y uno trata de ser muy perfeccionista en todo esto. - Sí, y además es buenísimo. - Sí. Eso es lo que tenemos que decir. La verdad es que hace muy bien lo que hace. - Bueno, hago lo mejor que puedo. Sé que tengo un paciente en el quirófano que ha cifrado su confianza en mí y trato de hacer lo mejor que puedo. Sé que todo lo que haga en esta hora y media afectará el resto de la vida del paciente. Por lo tanto, me lo tomo muy en serio. - Dr. San Giovanni, creo que las personas que nos visitan deben saber que usted ha sido el cirujano n.º 1 en todos los años desde el 2005 y el cirujano ortopédico para el ballet de la ciudad de Miami, para la Universidad Internacional de la Florida, para las escuelas del condado de Dade y tiene usted un equipo excelente aquí, doctor. - Sí, como hemos dicho, hemos reunido a un equipo muy conocedor, con mucha experiencia, muy abesados en el Hospital Baptist que conocen todas las innovaciones en este campo para obtener los mejores resultados para el paciente. Todos estamos consagrados a ayudar a nuestros pacientes. 10 Estoy buscando el implante. Este es el implante definitivo. Este es el implante tibial y tiene una superficie roseada con el aerosol de titanio y esta es la superficie inferior del astrágalo. Es similar a lo que se utiliza en el reemplazo de rodilla. Vamos a colocar el otro componente que es el de polietileno. Muy bien, quiero mostrarles eso. Podemos ver que son distintos tamaños y todos dependen de la anatomía del paciente. Dependerá de buscar el tamaño adecuado para el paciente idóneo. - ¿Hay mucha diferencia entre uno y otro? - Sí. Así es que uno tiene que tener mucha experiencia para seleccionar el mejor para cada paciente. Octavio los colocaba así para yo ir seleccionándolos. Y siempre pensamos: “No se preocupen, todo va a salir muy bien”. Pero siempre me los coloca así. Esa es la letra de una canción. - ¿Cuántos procedimientos ha realizado usted con el pasar de los años? - Bueno, yo diría que 200. - Bueno, ¿qué está ocurriendo ahora al paciente? - Bueno, el Dr. Kello está irrigando, todo está limpio y listo para colocarlo. - ¿Estamos ya casi terminando el procedimiento? - Sí. Nos quedan unos 10 minutos. - Vamos ahora a encajar el polietileno y utilizamos esta abrazadera par a colocarlo en su lugar y encaja perfectamente. - Parece un instrumento de cocina para exprimir ajo. - Sí, este es para la tibia, este es para el astrágalo y este es el de polietileno. Este tiene una especie de bisagra o articulación móvil que se desliza. Este se llama Salto Talaris®. En Europa tiene una parte móvil. Es una pieza bastante grande, es enorme. - ¿El paciente va a sentir el implante dentro de su cuerpo o no se va a notar? - Por lo general, ni se entera. Yo sé que en principio se sentirá un tanto extraña, pero están tan contentos de no tener más dolor. Aquí, vamos a colocar el implanta astragalino y este es el permanente. Primero, el astragalino utilizando el mazo. – Y, de nuevo, quiero recordar a quienes nos visitan por la red que pueden hacer preguntas dentro de unos momentos. En algunos momentos vamos a terminar este procedimiento. Dr. Hutchings nos puede mostrar. Está impactando el implanta astragalino al lugar donde se debe asentar. ¿Es como colocar una corona en un diente? – Sí, exactamente. – Y, de nuevo, explíquenos, váyanos narrando lo que está ocurriendo. – Bueno, ahora va a cotejar mediante una fluoroscopia para ver si está bien colocado. - ¿Se toman varias películas durante el procedimiento? - Sí, porque queremos ser exactos 11 - Y, a largo plazo, ¿cuál es el beneficio de este procedimiento? - Bueno, primero, preservar el movimiento, la actividad del paciente; aumentar el nivel de actividad de un paciente que tiene artritis del tobillo, en vez de realizar una fusión. - ¿El paciente que se realiza este procedimiento qué dice del alivio del dolor? - Todos se quedan contentísimos y también con respecto a la magnitud de movimiento que pueden tener. De nuevo, estamos sacando rayos X. Es una máquina portátil que se le coloca por encima al paciente. Está colocada sobre ruedas. Se puede colocar por encima del paciente y ahí nos damos cuenta exactamente de dónde queda colocado el implante. - ¿Hay suficiente información para saber cuánto durará esta prótesis? - No hay datos a largo plazo, simplemente, porque no tienen tanta antigüedad estas prótesis. Algunas llevan por lo menos 10 años y hemos tenido un 90% de éxito con ellas. - Sí. Y, ¿es así para las de reemplazo de rodilla y de cadera? - No. Esas llevan mucho más tiempo y hay más roce con el metal. Así es que pensamos que 10 años. No tenemos datos a más largo plazo, pero hay muchas personas en el país, y el Dr. San Giovanni también, que están acopiando todos esos detalles para hacer más investigaciones. Esta es la prótesis que estamos colocando. Esta es una vista lateral. Es un corte lateral. Estamos tratando de impactar. Él quiere que llegue hasta el fondo verdaderamente para colocarla en su lugar. Encaja perfectamente en ese orificio en forma de cerradura. Sí, perfectamente. Y aquí vemos el movimiento, se puede ver perfectamente en el corte lateral de la radiografía. Casi hemos terminado, después de haber colocado el implante. Vamos, entonces, a llenar la parte del frente con injerto óseo. Donde ha quedado la quilla, quedan algunos milímetros de espacio y uno quiere colocar el polvo óseo para que se pueda hacer el injerto. - ¿Puede fallar el injerto óseo? - Bueno, no es frecuente en este tipo de intervenciones. Aquí está el implante en un corte visual frontal y luce muy bien. Creo que va a estar muy contento con este implante y con un tobillo que ya no causará dolor y está justo en el centro del hueso. - Y, ¿así es que la tecnología finalmente está a la altura del procedimiento? - Sí. Necesitamos datos a largo plazo para probarlo, pero sí tenemos implantes mucho mejores. - ¿Este es su propio hueso que se está empleando ahora de nuevo? - Sí, este es el hueso que se había extraído anteriormente y ahora lo están colocando dentro de nuevo para que sea viable el injerto óseo. Sí, es hueso vivo y llegará a sanarse como cualquier otro hueso. Es su propio hueso. - Espectacular. Y, una vez que terminemos con el injerto óseo, ¿cuál es el próximo paso? - Bueno, vamos a ver si hay que hacer algo más con el tendón de Aquiles y luego vamos a cerrar la herida por capaz. Para la vía de acceso, vamos a ir utilizando suturas para hacer un cierre muy estrecho, muy compacto. - ¿Por qué es tan importante esto: ir cerrando por capas en ese proceso? 12 - Bueno, porque esencialmente uno quiere que no haya ninguna complicación y quiere restaurar la anatomía preservada devolviendo el tobillo donde debe estar y mientras más se respete la anatomía de los tejidos, mejor funcionarán los tejidos de allí en adelante. - Dr. San Giovanni, ¿cuánto tiempo tiene que estar con anestesia el paciente? - Una hora y media aproximadamente. Yo creo que según se va acomodando el cirujano y su equipo al procedimiento, se va acortando el tiempo quirúrgico. Una persona, al principio, puede durar la intervención dos horas, dos horas y media. Pero según uno va adquiriendo más práctica, se va acortando el tiempo quirúrgico. Como cualquier otro procedimiento, la práctica lo es todo. Y quiero ahora mostrarles que estamos colocando un drenaje después de la cirugía si hay cualquier tipo de sangramiento, no queremos que cause problemas de presión en la herida. - ¿Cuánto tiempo vamos a dejar el drenaje? - 24 horas - ¿Para drenar líquidos? - Sí. Aquí tenemos el injerto óseo. Aquí vemos metal, plástico y metal. La superficie que antes estaba llena de artritis y está imitando el movimiento del tobillo. Son superficies congruentes, es decir, que encajan una sobre la otra con mucha estabilidad. Yo creo que el paciente va a estar muy complacido con todo esto. Quizás tenga que alargar la parte de atrás. Vamos a hacer un cierre y eso es todo. - Dr. Hutchings, ¿por qué debe venir un paciente al Hospital Doctors? - Bueno, primero, el Dr. San Giovanni es más que un experto en este procedimiento. Tiene muchísima experiencia con los implantes antiguos y los nuevos y ha reunido un grupo excelente que verdaderamente cuidan al paciente desde el momento en que llegan a consulta hasta el momento en que salen del quirófano. Y, yo creo que es una experiencia maravillosa para el paciente. - ¿Qué recomienda usted que para alguien como este paciente ha vivido durante años y años con dolor en el tobillo? - Bueno, que nos dejen evaluarlo y trabar un diálogo. No vamos a insistir en nada en particular, pero luego pueden considerar todas las opciones y tomar decisiones para ver qué es lo mejor para el paciente. - ¿Este paciente cuánto tiempo de recuperación tendrá en la sala de recuperación? - 1 hora y luego suben al piso. - Y, ¿una dieta normal? - Sí - ¿Este es el drenaje que acaba de insertar? Es asombroso cómo se mueve de bien el tobillo. Es una movilidad total utilizando esta prótesis. Espero que todos hayan aprendido algo de lo que hemos hecho aquí. Ha tomado mucho tiempo capacitarse. Tengo un amigo que se llama Gos que dice: ¿si veo dos de estas puedo comenzar a hacerlas yo mismo? 13 Y yo le digo a Gos que no es tan fácil y todavía no me cree. Estoy seguro que no es fácil. Se da capacitación para esta cirugía en particular en este centro médico. La capacitación no se hace acá. Bueno, disculpen, déjenme manifestar esto correctamente. Sí que tenemos aquí en nuestro grupo una capacitación de pasantía y enseñamos mucho a los estudiantes de medicina en la universidad. La capacitación es para implantar esta prótesis se hace, teóricamente, en uno de los centros de la empresa en particular que va a capacitar a los doctores cómo hacer este procedimientos y animo a cualquiera que haga eso. Su mejor consejo, Dr. Giovanni, para alguien que enfrente este dolor de tobillo. ¿Cómo decide qué hacerse y a quién hacérselo? - Lo primero, hay que investigar. Una vez hecha su investigación, también, se riega la voz. Tiene además que sentirse cómodo con el médico, un médico que se interese por usted, que sepa cómo hacer el procedimiento y además que sea una persona preocupada. - Gracias, doctor por permitirnos entrar en su quirófano hoy. Esto ha sido magnífico. Si se ha perdido alguna parte del webcast, puede verla en cualquier momento en orlive/baptisthealth.net, donde encontrará toda clase de información sobre los procesos de punta que se llevan a cabo diariamente en este centro. Soy Diane Magnum. Gracias por venir. Les veremos la próxima. 14
