Natali Aguilar García

UNIVERSIDAD V E R A C R U Z A N A
Universidad Veracruzana
F A C U L T A D DE BIOANALISIS
EXPERIENCIA RECEPCIONAL
Cat.M.C.Sandra Luz Gonzalez Herrera
TESIS
"Deteccion de casos de hemoglobina S en donadores del Hospital General
de Zona 11 del Institute Mexicano del Seguro Social, Xalapa Veracruz"
PRESENTA:
Natali Aguilar Garcia
Di recto ra
Dra. Maria Luisa Solano Garcia
Codirector:
QFB. Abril Alejandra Garcia Najera
JURADO
Mc. Jorge Sigfrido Gonzalez Hernandez
Mtro. en H. QFB. Enrique de Jesus Gutierrez
M.C Jose de Jesus Daniel Lopez Munoz
Xalapa, Enriquez., Ver;
Junio 2013
Contenido
Introduction
3
Antecedentes
6
GENERALIDADES
9
Etiologia y Fisiopatologia
11
Caracteristicas clfnicas
14
Diagnostico de l a b o r a t o r i o
17
Justification
18
Objetivo general
19
Objetivos especificos
19
MATERIAL YMETODOS
19
Material
19
Metodos
20
Analisis de resultados
22
Discusion
24
Conclusiones
28
Anexos
30
Bibliografias
32
f
Introduccion
En el estado de Veracruz existen varias zonas donde se han identificado casos
positivos de hemoglobina S entre las cuales destacan: Tamiahua, Poza Rica, San
Andres
Tuxtla,
(Coyolillo),
Catemaco,
Acayucan,
Lerdo
Minatitlan,
de
tejada,
Cordoba,
Xalapa,
Tuxpan,
Veracruz
Alvarado,
puerto,
(todos
Actopan
estudiados
anteriormente). Como se puede observar la hemoglobina S abarca gran parte del
territorio veracruzano.
Se ha diagnosticado hemoglobina S (heterocigoto) en personas que anteriormente han
donado sangre, y es por esta razon que siempre es conveniente revisar al microscopio
frotis de las muestras de personas que son consideradas aptos para la donacion de
unidades, es importante tambien establecer como prueba adicional la induccion de
drepanocitos, para realmente estar seguros de que nos acercamos mas a lo que
llamamos "Sangre segura".
Las hemoglobinopatias son trastornos heredados en los que las mutaciones en o cerca
de varios genes alteran la estructura o la velocidad de sintesis de una cadena de
globina en particular. Estos trastornos se dividen en hemoglobinopatias, en las que se
altera la secuencia de aminoacidos, y los sindromes de talasemia, que son trastornos
heredados causados por mutaciones geneticas que disminuyen o inhiben por completo
la sintesis de una o mas de las cadenas de la globina. (Bernadette, 2002)
La
hemoglobina
S
es
una
hemoglobinopatia
de
origen
genetico
que
no
es
diagnosticada en el panel de estudios para pre donantes, asi como en muchos
laboratorios que hay dentro de la zona de Xalapa, Veracruz; el laboratorio de banco de
sangre del Hospital General de Zona 11 tampoco hace hincapie en realizar las pruebas
para el diagnostico de esta patologia por lo que esta llega a pasar desapercibida y asi
ser transfundida al paciente sin que nadie sospeche de la unidad sanguinea; llegando a
provocar, a largo plazo, microinfartos, que pueden comprometer la vida del receptor.
Una transfusion de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguineos de
un sujeto (donante) a otro (receptor). Una transfusion de sangre puede salvar la vida
del paciente, de ahl la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un
suministro
adecuado
de
sangre
segura
y
garantizar
que
se
utilice
como
corresponde.(Salud O. M., 2000)
La transfusion sangulnea es un procedimiento empleado desde el siglo XVII y consiste
en transferir sangre o cualquier componente de esta a un individuo que lo requiere por
causas diversas. (Salud O. M., 2000)
Segun la Organization
Mundial de la Salud la donation de sangre es un acto
voluntario, responsable y altruista, pero para poder ser donantes se requiere cumplir
con ciertos requisitos fundamentales para cerciorarse que la sangre sea segura. (Salud
O. M., 2000)
La selection de disponentes de sangre o componentes sanguineos debera efectuarse
a traves de los procedimientos siguientes: (Salud, 1994)
a) Identification del disponente
b) Evaluacion cllnica
c) Evaluacion del laboratorio
d) Autoexclusion del disponente
El medico que evalue a una persona candidata a ser disponente, debera excluir a:
(Salud, 1994)
a. Personas menores de 18 anos y los mayores de 65 anos
b. Las que no esten en uso pleno de sus facultades mentales
c. Las que pesen menos de 50 Kg.
d. Para las mujeres que esten en etapa de embarazo, puerperio o lactancia; asi
como las que esten en su periodo de menstruation
e. Personas consumidoras de drogas intravenosas u otras parenterales, incluyendo
las de aplicacion nasal
f.
Las que requieren continuamente transfusiones
g. Las personas que realicen practicas sexuales de riesgo y/o con multiples parejas
h. Las personas que esten infectadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana,
Hepatitis tipo B o C.
Las personas que tengan antecedentes de positividad en marcadores serologicos
como:
i.
Tuberculosis generalizada
j.
Toxoplasmosis
k. Candidiasis oro faringea persistente
I.
Displasia cervical moderada o grave,
m. Las personas con alergias graves
n. Las personas con Tripanosomiasis americana (enfermedad de chagas)
o. Las personas que hubieran padecido Paludismo.
Antecedentes
La hemoglobina normal del adulto (HbA) esta compuesta por dos cadenas de a globina y dos de (3 - globina. Actualmente se conocen mas de 500 variantes de
hemoglobina originadas por mutaciones en el locus que codifica la sintesis de la pglobina. Algunas de estas mutaciones conllevan a la aparicion de hemoglobinopatlas
estructurales debido al cambio en las propiedades de la proteina. Las variantes
estructurales de hemoglobina S (HbS) y la hemoglobina C (HbC), las cuales son
producto de mutaciones autosomico recesivas sobre el gen de la p-globina. (Ricardo,
2007)
La anemia de celulas falciformes la observo por primera vez en 1910 un medico de
Chicago, James Herrink, en un estudiante antillano que padecia una anemia grave. En
1917 Emmel, noto que la formation de celulas falciformes tenia lugar tanto en
pacientes no anemicos como en los que padetian anemia muy grave. (Beutler E.
Lichtman MA, 2001)
La base patologica del trastorno y su relation con la molecula de la hemoglobina la
describieron Hahn y Gillespie en 1927. Estos autores demostraron que la formation de
celulas falciformes sucedia cuando una suspension de eritrocitos era deficiente en
oxlgeno y la forma de los eritrocitos era reversible cuando esa suspension se
oxigenaba de nuevo. (Wang WC, 1999)
En 1949 Pauling demostro que, cuando la HBSS se somete a electroforesis, migra con
un patron diferente al de la HBAA. Se demostro que esta diferencia era secundaria a la
sustitucion de un aminoacido en la cadena de la globina. Pauling y col establecieron la
base genetica del trastorno y distinguieron con claridad el rasgo falciforme, con su
forma heterocigoto (HbAS) del estado homocigoto (HbSS). (Wang WC, 1999)
La hemoglobina S (drepanocitica) es un ejemplo de la sustitucion de un solo
aminoacido que induce un efecto intenso en la solubilidad de la proteina. (S. Hillman,
2008)
La identification de sujetos portadores de hemoglobinas anormales o con defectos de
su sintesis, se inicio en Mexico en 1950 con la observation de Munoz y Lavalle de una
paciente con drepanocitosis estudiado en el Hospital Infantil de Mexico. En los
siguientes 12 anos, todas las publicaciones sobre el tema se originan en esa
institution. A partir de 1960 en que Lisker y cols realizan las primeras encuestas
orientadas a descubrir estas alteraciones y se difundan las tecnicas para identificarlas,
el numero de casos detectados se incrementa, (tablas 1, 2 y 3).
Tabla 1. Variantcs dc hemoglobina en poblaciones indigenas de Mexico.
Crupo
Subgrupo
Sujetos
AS
Otras
Macro-maya
Maya
Maya§
Choi
Totonaco
Tzeltal
Chontal
Tzotzil
Tzeltal-tzotzil
Huastcco
Lacand6n
Mixe
Zoque
333
413
165
104
57
101
63
163
312
89
63
31
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
OTAL BETA
1 A + CHIAPAS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Macro-mixleco
Chinanleco
Zapoteco
Mazateco
Mixleco
Popoloco
70
127
261
154
17
0
0
0
0
0
0
0
1 A + MEXICO
0
0
Macron ahua
Nahua
Vaqui
Tarahumara
Cora
772
96
99
101
0
0
0
0
2 A + MEXICO
O
0
0
Tarasco
Tarasco
133
0
0
Fuentes: Ref 18 modificada y Ref 19.
Comunrdades de la costa del Golfo
1
2
3
4
S
6
7
8
9
10
11
12
13
Tamiahua
Saladero
Veracruz
Paraiso
El Carmen
Hueyapan de Ocampo
Cosamaloapan
Tlacotalpan
Acuta
Chacaltianguis
Yanga
Cuittahuac
Omealco
Sujetos
AS %
SS%
109
119
147
160
109
200
200
200
200
200
11.0
4.2
1.4
b.9
2.8
9.0
3.5
2.5
1.5
2.0
0
0
0
0
0
0
0.5
0
0
0
1
0
1
1
0
0
1
0
0
0
400
0.5
0
2 {TALAS BETA)
1 (AC)
Otras
(AC)
(A + "LENTA")
(A +-RAPIDA-)
(TALASBETA)
Comunidades de la costa del Pacifico
1
2
3
4
5
6
7
8
Pochutia
S. Pedro Mixtepec
Cuajinicuilapa
Ometepec
Xochixtlahuaca
San Marcos
Acapulco
La Sahara
749
335
592
408
41
143
119
200
0.4
2.9
11.1
4.1
0
11.2
10.1
2.5
0
0
0
0
0
0
0
0
5 (PHHF)
1 (S + PHHF)
Lisker considera que las hemoglobinas anormales se encuentran virtualmente ausentes
en indios puros y que los casos esporadicos de Hb. S que se observan se deben a la
mezcla con sujetos africanos, traldos a Mexico como esclavos durante la colonia.
Durante la realization de las encuestas se efectuan en diversas regiones de Mexico.
De los resultados destaca que en ciertas regiones de la costa occidental y oriental de la
republica, se observa una frecuencia variable de heterocigotos para la Hb. S y otras
anormalidades de hemoglobina.
En algunas poblaciones como Tamiahua, en la costa
del Golfo, y Cuajinicuilapa y San Marcos en la del Paclfico, Lisker y cols observan una
elevada prevalencia de heterocigotos de Hb. S. Esto puede explicarse, como ya se
indico, por la migration negra ocurrida durante la colonia.
Con respecto a lo anterior se realiza un estudio con un numero de 200 sujetos
estudiados en las poblaciones de Tamiahua y Veracruz. Se identificaron 6% de
heterocigotos de Hb. S y 15% de portadores de Talasemia beta. (Reyes, 1998)
Los matrimonios de con algun antecedente de hemoglobina S tienen 25% de riesgo en
cada embarazo de tener hijos afectados con la enfermedad. En Cuba se realiza el
tamiz de esta enfermedad en todos los neonatos con objeto de identificarlos y
suministrar con posterioridad asesoria a las parejas que tienen el riesgo de concebir
hijos afectados. En Mexico, el problema real se encuentra en poblaciones costeras en
virtud de la elevada proportion de genes africanos y puede senalarse que en lugares
donde la frecuencia de portadores es del orden de 10%, uno de cada 400 recien
nacidos tendra la enfermedad. (Rosenda I Penaloza-Espinosa, Leonor Buentello-Malo,
Nieva-Garcia, Lisker-Yurkowitzki, & Salamanca-Gomez, 2008)
GENERALIDADES
La molecula de hemoglobina es una proteina conjugada, fue la primera protefna cuya
estructura se describio durante cromatografia de rayos "X". Figura 1
loa
F K U T I
H i
H m i f m
Cada molecula esta compuesta por cuatro grupos hemo y dos pares de cadenas
globinicas diferentes de polipeptidos. Figura 1 (Bernadette, 2002)
La hemoglobina es el componente principal de los eritrocitos, su concentration en ellos
es alrededor de 34 g/dl. Es un pigmento rojo con un peso molecular de 68 000 Dalton y
actua como vehiculo para el transporte de oxfgeno. (Bernadette, 2002)
•
Grupo hemo
La estructura hemo es un anillo de atomos de carbono, hidrogeno y nitrogeno
denominado protoporfirina IX con un atomo de hierro en estado ferroso.
•
Globinas
Seis genes estructurales controlan la sintesis de las seis cadenas de globina. Los
genes alfa y zeta se encuentran en cromosoma 16, los genes gamma, beta, delta y
epsilon se asocian en el cromosoma 11.
La globina de la protefna hemoglobina presenta dos pares de cadenas de polipeptidos
y estos se forman de 141 a 146 aminoacidos cada una. Las variaciones en las
secuencias de aminoacidos dan origen a diferentes tipos de cadenas de polipeptidos.
Cada tipo de cadena de polipeptidos se designa con una letra griega. Cuadro 1
(Bernadette, 2002)
Cuadro 9 - 1 . Cadenas
Simbolo
de
globina
Nombre
N*. de aminoacidos
a
P
Alfa
141
Beta
146
Y.
Gamma A
146 Iposcicn 136: alanina)
V;
f>
e
Gamma G
146 (pos>ci6n 136: glicina)
0
Delta
146
Epsflon
Desconocido
Zeta
141
Theta
Desconocido
El movimiento respiratorio de la hemoglobina, esto es, la captation de oxigeno y su
liberation hacia los tejidos, implica un cambio en la estructura molecular. (S. Hillman,
2008)
Los defectos heredados
en la estructura de la hemoglobina
pueden alterar su
movimiento respiratorio. Casi todos los defectos corresponden a sustituciones de un
solo aminoacido en las cadenas a y p de globina. Algunos modifican el movimiento
molecular y limitan a la molecula a un estado de baja o alta afinidad, en tanto que otros
alteran la Valencia del hierro del grupo hemo o reducen la solubilidad de la molecula de
hemoglobina. (S. Hillman, 2008)
Etiologia y Fisiopatologfa
Los genes que contienen la information genetica para cada cadena de globina normal
y anormal se localizan en locus especificos en los cromosomas 16 y 11. (JD, 1982)
Los pacientes con enfermedad de celulas falciformes (SS), enfermedad SC o HbS/(3-tal
heredaron un gen falciforme (S) de un padre y/o un gen S, C o de (3-talasemia del otro.
Los individuos homocigotos padecen una enfermedad mas grave que los heterocigotos
para HbS. (DS, 1997)
La frecuencia mas alta de portadores de celulas falciformes se encuentra en Africa,
donde es del 20 y el 40%. El estado homocigoto representa el tipo mas grave de
hemoglobinopatia,
con
una
incidencia
estimada
de
1 cada
375
nacimientos
afroamericanos vivos. La frecuencia del estado heterocigoto del rasgo de celulas
falciformes es del 8%, figura 2. (DS, 1997)
FI g. 2 4 - 3. Distribocion geogriftca de las variantes estructuralestela hemogo
tbma heredadas mis frecuentes y de las talasemtas. (De
HoHbrand AV. Petrt JE; Essential Haematoo
l gy. 3» ed. Word. Inglaterra: BJackwe* Scientific, 1993; reproducido con autor«aci6n.)
Figura 2.
La HbS es soluble en el eritrocito y la celula mantiene su forma de disco biconcavo
mientras esta oxigenada. Sin embargo, al sufrir desoxigenacion, la
hemoglobina
eritrocitaria se hace menos soluble y las celulas adoptan la forma falciforme. En los
homocigotos el proceso de formation de celulas falciformes empieza cuando la
saturation de oxigeno cae por debajo del 85%. En el heterocigoto, no hay formation de
celulas falciformes, a menos que la saturation de oxigeno de la hemoglobina se
reduzca por debajo del 40%. La sangre se hace mas viscosa y se forman pollmeros.
Ademas de la disminucion de la tension de oxigeno, el pH baja y hay un aumento del
2,3 - bisfosfoglicerato. (Phillips JA III, 1984)
La hemoglobina falciforme es una hemoglobina mutante en la que la valina se ha
sustituido por el acido glutamico que normalmente esta en el aminoacido sexto de la
globina p. Esta hemoglobina se polimeriza y se vuelve poco soluble cuando baja la
tension de oxigeno, y los globulos rojos que contienen esta hemoglobina se vuelven
distorsionados y rigidos. La enfermedad de celulas falciformes se produce cuando un
individuo es homocigoto para la mutation de la celula falciforme y es heterocigoto
compuesto para la hemoglobina falciforme y la hemoglobina p, hemoglobina C, o
mutaciones menos frecuentes de la globina p. (Beutler, 2007)
El termino trastorno de celulas falciformes se refiere a estados en los que el globulo
rojo sufre falciformacion cuando se desoxigena (Beutler, 2007)
Cuando la sangre se desoxigena, la viscosidad aumenta como resultado de la rigidez
celular que se produce por la formation de celulas falciformes. Esto, a su vez, prolonga
la exposition de los eritrocitos al ambiente hipoxico y el pH menor de los tejidos
disminuye
la afinidad por el oxigeno,
lo que aumenta
la formation de
celulas
falciformes. El resultado final es la oclusion de los capilares y las arteriolas, y el infarto
del tejido circundante.
La hemoglobina con dos cadenas a y dos cadenas (3s es llamada "S" (Slow; lenta) por
su motilidad electroforetica mas lenta que la de la hemoglobina A, figura 3.(EHDL.
Leonardo Duarte Martinez, 2008)
A2
Jl
Figura 3
S
F
A
UPpS,;
giectroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa pH
8.6 muestra
la motilidad electroforetica de la Hb S
Una de las caracteristicas mas importantes de esta enfermedad es la vaso-oclusion
que es particular de la Hb. S, La vaso-oclusion se inicia y es sostenida por la
interaction entre las celulas deformadas por la polimerizacion de la Hb. S el endotelio
de los vasos y algunos constituyentes del plasma. La desoxigenacion de las celulas
con hemoglobina S produce una salida de potasio de los globulos rojos, lo cual
aumenta
la densidad
de los globulos
y la tendencia
de
la hemoglobina
S a
polimerizarse. (Rodriguez, 2010)
La adherencia de los hematies al endotelio vascular ocurre como consecuencia de
dano a las membranas celulares, al ser perturbadas las celulas endoteliales por los
globulos
rojos
conteniendo
hemoglobina
polimerizada.
El
balance
entre
vasoconstrictores y vasodilatadores se altera a favor de los primeros y el flujo de la
sangre se hace lento, de tal forma que los procesos de polimerizacion
de la
hemoglobina S, la deformidad de los globulos rojos y la vaso-oclusion ocurren antes del
paso de la sangre (Rodriguez, 2010)
Para que se produzca la polimerizacion se requiere de dos factores concurrentes:
a) Que la hemoglobina sea "S"
b) Que este desoxigenad por lo que a pesar de que todos los eritrocitos en estos
pacientes tienen la hemoglobina anormal solo unos cuantos se transforman en
drepanocitos.
Las celulas falciformes son de dos tipos: reversible (CFR) e irreversible (CFI). Las CFR
son las que sufren la polimerizacion de la hemoglobina, presentan aumento de la
viscosidad y cambian de forma con la desoxigenacion. Estas celulas tienen morfologia
normal, viscosidad normal y no forman polimeros de hemoglobinas cuando estan
oxigenadas. La viscosidad se relaciona en forma directa con la presencia de polimeros.
Se cree que las complicaciones vaso-oclusivas de la ECF se deben a la CFR, que
pueden
via jar a traves de los pequenos vasos debido a sus propiedades geologicas
normales mientras estan oxigenadas y luego se distorsionan y aumentan su viscosidad
a medida que se desoxigena en los vasos. (Dover GJ, 1998)
Las CFI son celulas que no cambian de forma, independientemente del cambio de
polimerizacion de la hemoglobina. Estas celulas se ven en el extendido de sangre
periferica como celulas falciformes alargadas, con un punto en cada extremo. (Dover
GJ, 1998)
Caracteiisticas clinicas
Los sujetos que padecen Hb. S heterocigoto son portadores o solo tienen un rasgo
drepanotitico. Estos sujetos se hallan habitualmente asintomaticos y la exploration
ffsica es negativa. No obstante, es conveniente descubrirlos porque algunos pueden
llegar a sufrir hematurias secundarias a necrosis papilar renal; otros padecen infartos
del bazo y trombosis cerebrales. (J, 1998)
La polimerizacion de la hemoglobina en un paciente con anemia de celulas falciformes
puede producirse desoxigenando in vitro a los eritrocitos. (Imagen 4 y 5) (EHDL.
Leonardo Duarte Martinez, 2008)
Imageries 4 y 5 drepanocitos inducidos in vitro por desoxigenaci6n. Homocigoto para Hb S microscopia de luz
La presencia de largas prolongaciones y la rigidez citoplasmatica, explica los dos
aspectos mas importantes de esta enfermedad: la hemolisis, pues los drepanocitos son
destruidos por los macrofagos y los cuadros de dolor o infartos en diversos lugares del
organismo, que son la consecuencia de la oclusion de pequenos vasos sanguineos por
estas celulas no deformables. (EHDL. Leonardo Duarte Martinez, 2008)
Estas complicaciones casi siempre suceden cuando los portadores se exponen a
situaciones de hipoxia prolongada como en las anestesias generates con inadecuada
aportacion de oxigeno, en los procesos neumonicos. La exposition al frio intenso
puede precipitar tambien estas complicaciones, figuras 6 y 7. (J, 1998)
Figura 6
Figura 7
Los globulos rojos del portador de celulas falciformes, que esta practicamente libre de
sintomas,
siempre
contienen
menos
del
50%
de
hemoglobina
S; el
resto
es
mayoritariamente hemoglobina adulta. (Beutler, 2007)
La disminucion de la saturation de oxigeno forma polimeros de Hb. S que deforman al
globulo rojo en forma de "media luna" (celula falciforme o drepanocito). Las celulas
falciformes (rigidas y fragiles) tienden a adherirse a otros globulos rojos incrementando
la viscosidad y estasis sanguinea, generando oclusion vascular e infarto en los tejidos.
El bazo por su tipo de circulation es un organo susceptible de la crisis falciforme. El
infarto esplenico en la altura en
correspondencia a diferentes circunstancias puede
evolucionar en tres etapas: a) Infarto agudo
(focal, no complicado), b) infarto masivo
(compromiso de mas del 50% del parenquima) y c)
infarto con disruption capsular.
(Rodriguez, 2012)
El hematie falciforme o drepanocito es rigido y fragil, tiende a cohesionarse con otros
globulos rojos, esta particularidad varia las propiedades geologicas de la sangre:
aumenta la viscosidad y altera el flujo vascular. Los hematies falciformes (solos o
agregados) no se adaptan a la red micro vascular, tienen dificultades para deslizarse a
traves del micro circulation y producen estasis. La estasis provoca vasoconstriction,
por consiguiente se produce hipoxia y la deformation falciforme. (Rodriguez, 2012)
Los drepanocitos estancados pierden potasio y agua, ademas tienden a adherirse al
endotelio vascular a traves de diversas moleculas que se expresan en su superficie. La
cohesion de los drepanocitos y el consiguiente aumento de la viscosidad y estasis
sanguinea, junto a la adherencia endotelial, van a conducir hacia la oclusion vascular
con el consecuente dano irreversible de los tejidos. (Rodriguez, 2012)
La terapia transfusional, uno de los mayores logros de la medicina moderna, ha
permitido disminuir la mortalidad y prolongar y mejorar la calidad de vida de muchas
personas con diferentes trastornos. Su practica sigue siendo un problema, ya que no
existe un verdadero consenso acerca de sus indicaciones. (Salazar, 2003)
Diagnostico de laboratorio
El diagnostico de la forma homocigota, tambien llamada anemia de celulas falciformes
o anemia drepanotitica, en verdad es relativamente sencilla, paciente anemico, con
crisis dolorosas abdominales, ictericos, con niveles de hemoglobina que fluctua entre 6
y 8 mg/dL, y el frotis presencia de drepanocitos, codocitos, eritroblastos (eritropoyesis
extra medular) y basofilia difusa (reticulocitos de estres), el cual se confirma con la
realization de la induction de drepanocitos, electroforesis de hemoglobina y estudio
familiar (padres), los cuales dicho sea de paso son heterocigotos y practicamente
asintomaticos. (Ashley Kock, 2001)
En la Hb. S heterocigoto casi nunca existe anemia y la morfologia de los eritrocitos es
normal.
De manera
excepcional
se encuentran
drepanocitos
en
los
extendidos
convencionales de sangre. Para descubrir a los portadores se requiere practicar las
pruebas de induction de Drepanocitos y de solubilidad que son positivas. (J, 1998)
La electroforesis
de hemoglobina en acetato de celulosa, permite demostrar
el
componente S de la hemoglobina, de motilidad electroforetica mas lenta que la Hb. A.
(J, 1998)
Figura 8
Se ha diagnosticado hemoglobina S (heterocigoto) en personas que anteriormente han
donado sangre, y es por esta razon que siempre es conveniente revisar al microscopio
frotis de las muestras de personas que son consideradas aptos para la donation de
unidades, es importante tambien establecer como prueba adicional la induction de
drepanocitos, para realmente estar seguros de que nos acercamos mas a lo que
llamamos "Sangre segura".
Justification
Existe una incongruencia acerca de las pruebas realizadas a donadores de la mayoria
de los banco de sangre incluyendo el del Hospital General de Zona 11, ignorando la
morfologia eritrocitaria siendo este de suma importancia para proporcionar un buen
diagnostico para el donador y confirmar que realmente es apto para aportar su unidad
sanguinea al receptor.
Pensar que la presencia de valores numericos normales en la concentration
de
hemoglobina y numero de eritrocitos otorga la seguridad de un analisis completo, es un
error.
El estudio morfologico ha mostrado en poblacion abierta la presencia de casos de
Eliptocitosis Hereditaria Homocigota, Ovalocitosis del Sureste de Asia heterocigoto
(SAO), Hemoglobina S heterocigoto, Hemoglobina C heterocigoto y Hemoglobinopatia
SC con sus respectivas anormalidades, aunque en algunos casos se ha llegado a
presentar
parametros de hemoglobina
y numero de eritrocitos aceptables,
pero
obviamente la morfologia y/o funcion resulta anormal. En los casos de Eliptocitosis,
SAO e incluso hemoglobina C, por la naturaleza de las enfermedades los niveles de
hemoglobina podrian no incrementarse a lo esperado debido a que en estas patologias
la vida media del eritrocito es mas corta, pero en el caso de la hemoglobina S, se
formarian drepanocitos en las bolsas de sangre (concentrado de drepanocitos), y
cuando estas lleguen a ser transfundidas pueden causar micro infartos y en un
momento dado comprometer la vida del paciente o de algun organo. (Peralta, 2005)
Este tipo de diagnosticos pueden establecerse con la revision adecuada de los
extendidos sanguineos e implementation de la prueba de induction de drepanocitos
(Hb. S, Hb. SC), razon por la cual se considera relevante para el panel de estudios que
se realizan al donador. Esta ultima prueba ademas de ser una prueba rapida y facil de
realizar, resulta ser totalmente economica para llevarse a cabo, por lo que se ha
elegido para formar parte de una prueba de diagnostico sobre la hemoglobinopatia S,
requiriendo solamente una muestra de sangre del supuesto donador que ya ha pasado
por las criterios de aceptacion.
Objetivo general
Determinar casos positivos de hemoglobinopatia S en muestras de donadores del
banco de sangre del Hospital General de Zona 11 de Xalapa, Veracruz.
Objetivos esperiflcos
>
Realizar la induction de drepanocitos en donadores del Hospital General de
Zona 11, dividiendolos por genero, grupo etnico y lugar de procedencia.
>
Estimar el porcentaje de casos positivos de hemoglobina S en donadores del
banco de sangre del Hospital General de Zona 11.
>
Comparar los resultados positivos obtenidos de la tecnica de Induction de
Drepanocitos con los casos positivos que hayan presentado
geneticos de dicha enfermedad.
antecedentes
MATERIAL Y METODOS
Material
Muestras
Se trabajo con una muestra control positivo. Las muestras fueron colectadas en tubos
al vacio de la marca Vacutainer (Becton Dickinson) con EDTA como anticoagulante, se
mantuvieron a temperatura ambiente hasta su uso.
Metodos
Preparation de las muestras
1) Despues de haber tornado las muestras con el metodo al vacio, se procedio a
guardarlas a temperatura ambiente para despues realizar el procedimiento de
induction de drepanocitos (anexo 1).
2) Se coloco en un portaobjetos una gota del reactivo de Metabisulfito de sodio
posteriormente se anadio una gota de sangre de la muestra con EDTA, se
mezclo perfectamente y con un cubreobjetos se tomo una pequena portion
3) Se coloco en un portaobjetos, se cubrio con un cubreobjetos y se sello
homogeneamente con parafina. Se procedio a observar
Procesamiento computarizado de los resultados
>
Se recolectaron
los datos de todas las muestras de los donadores
que
contribuyeron al estudio. Los datos fueron obtenidos del sistema operativo de
banco de sangre llamado HEXABANC.
>
Se obtuvieron valores de aquellos que hayan pasado todas las pruebas y hayan
sido aptos a la donation, segun la tabla siguiente:
MOT VOS DE RECHAZO A PREDONANTES SEGOB, 2012)
Hto.jJ
Hb. ft H t o . f t
Leucocitos
[J
Linfocitos
Peso
Ingesta de
alcohol
Herpes
Medicamentos, Edad, Desvelo, Abandono,
Relaciones
donacion
sexuales
reciente,
de
alto
Infeccion
riesgo,
de
vias
respiratorias, nervios, lipemia.
>
Se tomaron en cuenta los valores de referenda estipulados en la Norma oficial
de banco de sangre actualizada. (Anexo 4)
>
Se procedio a tomar esos datos y graficarlos, para esto se utilizo el programa de
EXCEL 2010. Se hicieron graficas de barras y de pastel en donde se plasmaban
los resultados.
>
Se realizaron diferentes graficos donde se comparan el total de excluidos por dia
contra los rechazados de ese mismo dia.
>
El porcentaje de cada unos de los rechazados por los diferentes motivos de
exclusion mencionados en la norma oficial de banco de sangre (NOM-253SSA1-2012-Para la disposicion de sangre humana y sus componentes para
fines terapeuticos).
Analisis de resultados
Total de donadores del periodo del 22 de abril al
16 de mayo
Grafico 1: Resultados obtenidos de la base de datos del Hospital General de Zona 11 perteneciente al IMSS de Xalapa, Veracruz.
Relacion de porcentaje de donadores aceptados
y rechazados
Donadores
rechazados
Donadores
aceptados
Grafico 2; Fuente: Base de datos del Hospital General de Zona 11 perteneciente al IMSS de Xalapa, Veracruz.
TOTAL DE DONADORES CON HEMOGLOBINA S
NEGATIVO
HNEGATIVO
Grafico 3; Fuente: Base de datos del Hospital General de Zona 11 perteneciente al IMSS de Xalapa, Veracruz.
Discusion
En el estudio de las Hemoglobinopatias destaca principalmente la presencia de
Hemoglobina S, cuya afectacion esta expresada en la posicion 6 de la cadena p de la
globina, sintetizada en el cromosoma 11.
Como ya se ha descrito la Hb. S en su caracter homocigoto es causante de la Anemia
de Celulas Falciformes (ACF), generando danos primeramente en la estructura del
eritrocito
propiciando
su deformacion
y destruccion,
seguido
de danos
a
nivel
circulatorio, micro infartos en diversos organos e incluso llegando a comprometer la
vida del receptor.
Por otro lado se tiene la presencia del rasgo falciforme el cual
se
expresa en forma de heterocigoto, es decir expresa un gen normal y un gen portador
de Hb. S.
Los casos de individuos con rasgo falciforme se han podido
detectar por estudio
familiar cuando se ha encontrado por laboratorio a un pariente cercano que curse con
ACF, otros casos se han detectado por
casualidad ya que estos individuos cursan
generalmente con valores normales o casi normales en comparacion
con el resto de
la poblacion, pudiendo pasar inadvertidos.
El objetivo de este trabajo fue identificar la presencia de Hb. S (rasgo falciforme) en
donadores del banco de sangre del Hospital General de Zona 11 de Xalapa, Veracruz;
mediante la tecnica de induccion de drepanocitos. Esto permite descartar afectaciones
futuras en el receptor y garantizar la calidad del material biologico a trasfundir,
pudiendole otorgar de manera categorica el termino "Sangre segura".
Los resultados obtenidos en esta investigacion no arrojaron
positividad a Hb. S
despues de haber analizado 304 muestras sanguineas de donadores que asistieron al
area de banco de sangre en el periodo Abril-Mayo de 2013. Considerando a las
diversas poblaciones aledanas a esta ciudad capital que cuentan con casos positivos a
Hb. S, no se puede descartar la presencia de portadores de rasgo falciforme en
donadores, tomando en cuenta que el motivo de exclusion fue descartar a todos los
predonante por lo que se excluyeron a todos aquellos que pudiesen presentar un signo
de la ECF.
Con lo anteriormente descrito sugerimos la permanencia de la prueba de induction de
drepanocitos, pero ahora hacia todos los predonantes del banco de sangre, es decir a
todos aquellos que sean exlcluidos desde una anemia notable hasta aquellos que no
presentes anormalidades en su sangre; con la finalidad de
hacer un analisis mas
extenso contando con un numero mayor de individuos que pudieran dar validez a
nuestro objetivo principal, a su vez permitina colocar a dicha tecnica dentro de las
pruebas de rutina y garantizar la calidad de lo transfundido.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en el trabajo realizado fueron todos negativos dando como
conclusion que siendo este trabajo algo presuntivo y experimental los resultados no
estaban confirmados, por lo que no se esperaba un resultado estrictamente positivo a
todos los casos.
Por otra parte los resultados encontrados no son indicativos de que no exista la
probabilidad de hallar donadores heterocigotos para hemoglobina S; sin embargo se
debe tomar en cuenta que el motivo de exclusion para este trabajo no permitio tener
una poblacion mas abierta en el que se incluyeran a todos aquellos que presentaran
una anemia leve hasta aquellos que presentaran una mas grave, asi como tambien
aquellos que presentaran valores normales en las pruebas de rutina y que su exclusion
para donadores se debiera a otra causa.
Sin embargo se debe tomar tambien en cuenta que el objetivo principal del presente
trabajo fue detectar hemoglobina S heterocigota dentro de los "donadores" por lo que el
motivo de exclusion fue solo trabajar con los que ya hayan pasado todas las pruebas
de
descarte,
ya
que
esta
hemoglobinopatia
es
comun
que
se
presente
asintomaticamente, es decir el paciente no presenta ninguna anomalia dentro de las
pruebas hematologicas, por lo que es mas dificil el diagnostico de dicha patologia.
Al observar los resultados obtenidos nos damos cuenta que la incidencia para casos
positivos de hemoglobina S de forma heterocigota en donadores del banco de sangre
del Hospital General de Zona 11 de la ciudad de Xalapa, Veracruz es nula mas no lo es
probablemente para todos aquellos que asistan como predonantes al mismo banco de
sangre.
Anexos
>
A n e x o 1;
T e c n i c a de I n d u c c i o n de d r e p a n o c i t o s (Mexico)
1. Colocar una gota de solucion de Metabisulfito de sodio al 2 % en un portaobjetos
y una gota de sangre anticoagulada.
2. Mezclar con un aplicador.
3. Tomar una pequena porcion con la orilla de un cubreobjetos y colocar este
cuidadosamente sobre un portaobjetos, evitando la formacion de burbujas.
4. Sellar las orillas del cubreobjetos con parafina fundida.
5. Observar al microscopio a los 15, 30, 60 minutos, 2 horas y 24 horas.
6. Reportar Positivo o Negativo segun la presencia de drepanocitos.
>
A n e x o 2:
ABREVIATURAS
HbC: Hemoglobina C
HBAA: Hemoglobina A homocigota
HbAS: Hemoglobina heterocigoto
HbSS: Hemoglobina S homocigota
SC o HbS/p-tal: Hemoglobina SC o Hemoglobina S/(3 - talasemia
HbS: Hemoglobina S
CFR: Celulas falciformes reversible
CFI: Celulas falciformes irreversible
ECF: Enfermedad de celulas falciformes
Hb.: Hemoglobina
Hto: Hematocrito
A n e x o 3; Carta de c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o
Carta de consentimiento informado
IMSS
Hospital General de Zona 11, banco de sangre
Fecha:
Telefono
Direction:
El objetivo del estudio es: detectar la presencia de hemoglobina S en su caracter heterocigoto
en personas consideradas como candidatos a donadores de sangre; la cual se considera una
patologia de origen genetico que llega afectar tanto al paciente como a su donador en un plazo
corto a moderado.
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigation titulado " D e t e c t i o n
de casos positivos de hemoglobina S en donadores del banco de sangre del Hospital
General de Zona 11"
Se me ha explicado que mi participation consistira en proporcionar una muestra sanguinea que
sera extraida por veno-puncion, las cuales seran analizadas por medio de tecnicas de
laboratorio. A s i mismo acepto colaborar con el personal indicado para que en caso de ser
necesario me puedan localizar y dar continuidad al estudio si este asi lo requiere.
Declaro que me han informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias y beneficios derivados de mi participation en el estudio. El Quimico responsable se
ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee
acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo.
Entiendo que conservo el derecho de poder retirarme del estudio en cualquier momento en el
que considere conveniente, asi como tambien de que este estudio es con confidencialidad, y
me asegura que no me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven de este
estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad seran manejados con
responsabilidad. El quimico responsable se ha comprometido a proporcionarme information
actualizada que se obtenga durante el estudio.
Nombre y firma de autorizado
Nombre y firma del Jefe de servicio
Nombre y firma del Quimico responsable
>
Anexo 4
V A L O R E S DE R E F E R E N C I A S E G U N L A N O R M A O F I C I A L 253 - S S A 1 - 2012 - P A R A L A
DISPOSICION DE S A N G R E H U M A N A Y SUS C O M P O N E N T E S P A R A FINES T E R A P E U T I C O S
V A L O R E S DE R E F E R E N C I A
LEUCOCITOS
5 . 0 - 10.0 K/UI
HEMOGLOBINA
M 1 2 . 5 - 14.5 g/DI
H 1 3 . 5 - 1 8 . 0 g/DI
M 38.0-48.0 %
HEMATOCRITO
H 40.0-54.0 %
PESO
Mayor de 50 Kg
ESTATURA
Mayor de 1.50 mts.
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