D5. Casos clínicos II. Arkaitz Azkune

Casos clínicos
Curso ITS
Donostia, 24/4/13
Harkaitz Azkune Galparsoro
Caso 1: Uretritis
Caso 1
MC: Varón de 21 años con supuración
uretral
 ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde hace 5 días secreción uretral.
RS de riesgo (no protegida) 2 días antes
 EXP. FISICA:

Caso 1
 ¿Gérmenes
esperables y tto?
a) Trichomonas Vaginalis y E.coli / solo Azitromicina 2g
v.o
b) Probable uretritis gonocócica / solo tto cipro oral
c) Probable Uretritis gonocócica + posibilidad de CT /
Ceftriaxona 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o (ambas
dosis única)
d) Probable CT / tto con doxiciclina 100 mg/ 12h x 7 días
Caso 1: Uretritis
Uretritis. Causas

Infecciosas: múltiples posibles m.o
Gonocócicas (UG):
• N. gonorrhoeae.
• PI 2-10 días
• Exudado uretral
amarillento.
• Muchas veces con CT
• Asintomáticos 1-3%

(1)
(1,2,3)
No Gonocócicas (UNG):
• Exudado mucoso / transparente
• C. Trachomatis; 15-40% de UNG.
PI 7-14 días
• M. genitalium: 15-25% de UNG
• U. urealyticum: 10-40% de UNG
• Otros: T. vaginalis, VHS,
Adenovirus ¿otras especies
de mycoplasma y Ureplasma?
• Menos frecuentes: BGN
(relaciones anales insertivas), etc.
• Asintomáticos: hasta el 50%
No infecciosas: autoinmune, traumática,
20-30% no se identifica germen
Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110.
(3) Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti
(2)
Caso 1: Uretritis
(1,2,3)
Uretritis.Tratamiento

Empírico:

Cubrir siempre Gonococo y CT
Ceftriaxona 250mg i.m o Cefixima 400mg v.o (1 dosis)
+
Azitro. 1g v.o (1 dosis) o Doxi. 100mg (1/12h x 7 días)

Abstención RS durante 7 días
 No cubrir Trichomonas, candida, etc. de entrada
 Alérgicos * o pautas alternativas:
Azitromicina 2g v.o (1 dosis) solo en casos aislados (fácil R)
Espectomicina: cara, i.v y dificultades para obtenerla
Ciprofloxacino: solo si antibiograma S (cada vez > R)
* RC con cefas 1ª (5-10%), < con Cefas 3ª. C/I solo si RAM severa con Peni.
(1)
(2)
(3)
Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110.
Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti
Caso 1
 ¿Gérmenes
esperables y tto?
a) Trichomonas Vaginalis y E.coli / solo Azitromicina 2g
v.o
b) Probable uretritis gonocócica / solo tto cipro oral
c) Probable Uretritis gonocócica + posibilidad de CT /
Ceftriaxona 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o
(ambas dosis única)
d) Probable CT / tto con doxiciclina 100 mg/ 12h x 7 días
Caso 1.Más preguntas…
 ¿Qué
estudios realizarías?
a) Es suficiente con un Urocultivo
b) UroC, Autotoma uretral y serología VIH
c) Muestra uretral, UroC y serología VIH
d) Muestras Uretra (Gono, CT, cultivo) +/muestras de Faringe y Recto (según
practicas) + serologías (VIH, VHB, VHC,
Lues, VHA)
Caso 1: Uretritis
Otros aspectos(1,2,3)

Uretritis (Cualq.ETS) = Exposición de riesgo
¡¡No limitarse!! Descartar otras ETS
 Muestras según tipo RS

(1)
(2)
(3)
Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110.
Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti
Caso 1: Uretritis
Otros aspectos(1,2,3)

Muestras, en general;
 Oral:
Gono y CT
 Uretra: Gono, cultivo y CT
 Rectal: Gono y CT (cito y VPH)
 Vagina: Cultivo (cultivo hab., Tricho, Candida)
 Cervix: Gono, CT, VPH (+/- 3 cito)

Serologías:
 VIH,
Lues, VHC ¡¡SIEMPRE!!
 VHB y VHA, según susceptibilidad y practicas
Caso 1: Uretritis

Otros aspectos(1,2,3)
TOMA DE MUESTRAS (I):
 De
forma óptima el paciente debe de llevar al
menos dos horas sin orinar.
 Torundas de dacron o alginato cálcico. La
madera y el algodón son tóxicos para
Chlamydia.
Muestras Fa,Va,Ce y R
Muestras Uretral y ¿Ce?
Muestras Fa, Ce y R
Cultivo general y Gono
Cultivo Gono, CT y Viral
Cultivo CT (y Viral)
Caso 1: Uretritis

Otros aspectos(1,2,3)
TOMA DE MUESTRAS (II):
 Utilizar
un medio de transporte adecuado para
virus, gonococo, chlamydia…
Cultivo Gonococo
 Remitir
Cultivo CT, Virus y “PCR”
Cultivo Habitual, Hong., Trich.
con rapidez al laboratorio de microbiol.
 Evitar solo UroC y autotomas
 Ante duda, remitir para toma, seguimiento y tto a
Cta. de ITS
Caso 1: Uretritis
Otros aspectos(1,2,3)

TOMA DE MUESTRAS (III):
 FARINGEO:

Gono y CT
Caso 1: Uretritis
Otros aspectos(1,2,3)

TOMA DE MUESTRAS (IV):
 URETRAL:

Gono, habituales, myco y CT
Caso 1: Uretritis

Otros aspectos(1,2,3)
TOMA DE MUESTRAS (V):
 VAGINAL
/ endoCERVIX:
Vagina: Cultivo (cultivo hab., Tricho, Candida)
 Cervix: Gono, CT, VPH


(+/- 3 cito)
Caso 1: Uretritis
Otros aspectos(1,2,3)

TOMA DE MUESTRAS (VI):
 RECTAL:

Gono y CT (VPH)
Caso 1 …la respuesta
 ¿Qué
estudios realizarías?
a) Es suficiente con un Urocultivo
b) UroC, Autotoma uretral y serología VIH
c) Muestra uretral, UroC y serología VIH
d) Muestras Uretra (Gono, CT, cultivo) +/muestras de Faringe y Recto (según
practicas) + serologías (VIH, VHB, VHC,
Lues, VHA)
Caso 1: Uretritis
… de la teoría a la practica;

Cta. de resultados:
 Sigue
con síntomas
 Uretra: Leucos (+), BCG (+), cultivo (+) para
Corynebacterium glucurolyticum.
 Resto de cultivos, “PCR”-es y serologías sin
alteraciones

Enseñanza:
 Los
resultados no son siempre los
que esperas (aún haciéndolo bien)
 Importancia de los cultivos

Que se hizo:
vs. infección(1)? Tto
con Amoxi 500/8h x7d  curación
 ¿Colonizante
(1)
Galan-Sanchez F, et al. Urethritis due to Corynebacterium glucuronolyticum. J Infect Chemother. 2011 Oct;17(5):720-1.
Caso 2: Uretritis
Caso 2
1ª Cta.:
Varón de Valoración
31• Hª
años
con supuración uretral
de ETS
• Exploración: exudado uretral
mucoso.
• Toma de cultivos según
practicas, serologías
• Tto empírico con Ceftri. 250
mg i.m + Azitromicina 1 g v.o
• Abstención de RS durante 7
días
• Cita para resultados
Valoración 2ª Cta. / resultados:
• Uretral: Leucos (+) con PCR
CT (+)
• Resto de cultivos, “PCR”-s y
serologías sin alteraciones.
• Educación sexual y
recomendación de repetir
serologías en meses
Caso 2


…al mes acude de nuevo a Cta. por
empezar de nuevo con misma clínica y
exudado mucoso.
¿Cómo actuarías?
No hacer nada y “dar más tiempo”
b) Toma de muestras habitual de control post-tto
c) Descartar re-infección, repetir estudio y tto
d) Tto T.vaginalis, sin realizar cultivos
a)
Caso 2
Control post-tto ¿Indicado?
En general NO
 Debe realizarse en caso de*:







Persistencia de síntomas
Tratamiento no adecuado
Aislamiento de patógeno resistente en el cultivo
Exista posibilidad de reinfección
Otras circunstancias: tratamiento de embarazadas o en
localizaciones anatómicas más difíciles de erradicar,
como por ejemplo la faringe
Valorar “nuevo control” a los 3 o 6 meses (si
CT o Gono) por alta tasa de reinfecciónes.
* a las 3-5 semanas de haberlo completado
Caso 2
Uretritis recurrente / persistente (I);
De difícil manejo
 Fundamental objetivar signos de uretritis y
diferenciarlo de alteraciones funcionales
 En caso de objetivarse uretritis, valorar:

 Re-exposición
a pareja no tratada
 Infección con nueva pareja
 Tto no correctamente realizado
 Infección por otros gérmenes
 Micro-organismos resistentes
 Otras causas: ITU, prostatitis, irritación
química,…
Caso 2
Uretritis recurrente / persistente (II);

Considerar:
 Nuevas
tomas para CT y Gono.
 Tomas de T. Vaginalis, VHS, U. Urealyticum y
Mycoplasma.
 Derivar a Cta. de Urología o Infecciosas

Tratamiento: mientras llegan los resultados
Re-tto con pauta inicial (si re-exposición a no tratado o mal tto)
------------------------------------------------------Metronidazol 2g v.o (1 dosis) o Tinidazol 2g v.o (1 dosis)
+
Azitro. 1 g v.o (1 dosis) (si no se ha empleado) o Doxi 100mg/12h
x 7dias (si no se ha empleado)
Caso 2
…volviendo al caso


Re-interrogado: refiere haber tenido RS no
protegidas con pareja no tratada
¿Hay que tratar a las parejas?
Si, a todas las que ha tenido
b) No, solo si tienen síntomas
c) Hay que esperar el periodo ventana
d) Si, es fundamental estudiar y tratar a todas las
parejas de los últimos 60-90 días (según
etiología).
a)
Caso 2
Estudio de parejas:
Fundamental
 Estudiar parejas previas a inicio de
síntomas de los últimos:

•
•
•

Gonococo 60 días previos
Chlamydia 60 días previos
Lúes
90 días previos
Riesgo contagio: UG 30-70%, Lues precoz
30%
Tto empírico de la pareja:

Indicado en caso de
•
Gonococo y Chlamydia Si
Lues (1ª, 2ª o L. precoz): Si, indistintamente de
resultado de la serología
•
Tto. habitual: Ceftri o Cefixima (1 dosis), Azitro 1g (1 dosis) o Doxiciclina
(100/12h x 7d) o PeniG Benzatina 2.400.000 (1 dosis).

Valorar facilitar tto para la pareja:
 S/t
si dudas de que acuda a estudio
 Beneficio demostrado en HTS con Gono y CT
 Aumenta posibilidades de que el caso índice
informe a su pareja
 No recomendado en HSH (riesgo de otras ITS)
…para terminar
EVIDENTE IMPORTANCIA DEL SEXO
HAY Q PRACTICAR
BUEN
USO
Eskerrik asko