anexo v informe social (sah) institución ayuntamiento de castrelo de

Boletín Oficial Provincia de Ourense
n.º 27 · Luns, 3 febreiro 2014
ANEXO V
INFORME SOCIAL (SAH)
INSTITUCIÓN
AYUNTAMIENTO DE CASTRELO DE MIÑO
EMITIDO POR
N.º
COLEGIADO/A
FECHA
MOTIVO DEL
INFORME
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA USUARIA
Apellidos y nombre:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
DNI/NIE/N.º pasaporte:
Dirección:
PERSONA QUE SOLICITA EL SERVICIO:
Persona usuaria
Familia/ persona allegada
Persona vecina
Otra/el profesional
Otras _________________
CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE CONVIVENCIA Y RED SOCIOFAMILIAR DE
APOYO:
Composición del grupo de convivencia
Apellidos
Relación
Fecha de
EC
Profesión Teléfono
Nombre
de parentesco nacimiento
de contacto
Familiares o personas allegadas que no conviven
Apellidos Nombre
Parentesco o relación
Dirección
con la persona usuaria
Teléfono
Relaciones familiares: (…..implicación, colaboración, reparto de responsabilidades de la familia
o personas allegadas, qué necesidades están cubiertas, cuál es la persona familiar o allegada que
asume el papel de cuidadora principal…)
Relaciones con el entorno: (con amistades, con personas vecinas, nivel de participación social,
utilización de recursos/servicios, si existe aislamiento o rechazo social.)
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SITUACIÓN DE LA VIVIENDA:
UBICACIÓN
Rural
aislada
Urbano
Vivienda
RÉGIMEN TENENCIA
Propiedad pagada
Alquiler
Propiedad pagándose
Cedida
Otra:____________________________________________________
BARRERAS
ARQUITECTÓNICAS
HABITABILIDAD
ESTADO DE
DETERIORO
COMUNICACIONES
SITUACIÓN ECONÓMICA/LABORAL DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA: (….ingresos
familiares y su origen, situaciones de desempleo, prestaciones económicas, gastos fijos y
extraordinarios que influyan en la situación económica.)
SITUACIÓN DE LA SALUD DE LA PERSONA/FAMILIA USUARIA DEL SAH
Situación salud física y psíquica (….diagnóstico, tratamiento, y asistencia médica que recibe la
persona)
Situación funcional (…autonomía personal para realizar actividades de la vida diaria, situación
de discapacidad grado)
Datos salud (física, psíquica y funcional) del resto del grupo de convivencia:
Persona cuidadora habitual de las personas en situación de dependencia:
OTROS DATOS DE INTERÉS: (….información relevante para determinar la concesión del
SAH, como por ejemplo, si la persona acepta o no el servicio, disponen de otros
recursos/servicios de atención...)
VALORACIÓN PROFESIONAL: (… relacionar e interpretar las variables anteriores para
sintetizar la situación- problema)
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN: (...recoge la idoneidad o no del SAH, la necesidad de
otros recursos complementarios,...)
Fdo.:
Castrelo de Miño, 15 de enero de 2014. El alcalde. Fdo.: Xurxo Rodríguez Méndez.