Se denomina reflujo gastroesofágico al retorno del contenido

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis.
Director General Adjunto Médico. Hospital General de México. O.D.
Presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. 1995-1996
Presidente de la Sociedad Médica del Hospital General de México OD. 2005-2006
Presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. 2007-2008
Presidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva 2007-2009
Secretario de la Academia Mexicana de Cirugía. 2009-2010
Vicepresidente del Consejo Mexicano de Gastroenterología. 2010-2012
INTRODUCCION.
El reflujo gastroesofágico es el retorno del contenido gástrico al esófago. En la
mayoría de las veces (85% a 90%) es de tipo ácido pero existe un grupo menor
de pacientes (10 a 15%) en los cuales es de características biliares secundario
a reflujo duodenogástrico. El reflujo gastroesofágico sucede como un evento
fisiológico en toda la población. En condiciones normales pueden ocurrir hasta
50 episodios de reflujo en un día con promedio de 35 observando un tiempo
máximo de permanencia del ácido en esófago de 2 minutos. Se considera
reflujo patológico cuando éste es persistente o condiciona síntomas clínicos
que afectan la calidad de vida o producen complicaciones en el paciente. El pH
intraesofágico normal es de 6; cuando existe reflujo ácido éste disminuye por
debajo de 4. El contacto persistente de ácido con pH por debajo de 4 ocasiona
daño a la mucosa esofágica o hipersensibilidad visceral.
EPIDEMIOLOGIA.
La
enfermedad
por
reflujo
gastroesofágico
(ERGE)
es
uno
de
los
padecimientos más frecuentes de la práctica gastroenterológica.
La
ERGE afecta por igual a pacientes de ambos sexos aunque las
complicaciones se observan con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Puede presentarse en cualquier etapa de la vida con incremento de su
incidencia a partir de los 50 años. En los Estados Unidos se estima que 4 a 9%
1
de su población padece pirosis diaria y 20% ingiere antiácidos dos o más veces
por semana con un alto impacto económico. El grupo PROGERD europeo
estima que el gasto por paciente con ERGE es de 414 euros en promedio.
Hasta 40% de la población afectada puede presentar enfermedad erosiva. En
una revisión llevada a cabo por nuestro grupo en pacientes con ERGE
atendidos en el Hospital General de México, 32% presentaron la forma erosiva.
La ERGE representa 35% de las consultas de especialidad del Servicio de
Gastroenterología del Hospital General de México y más de la mitad de las
indicaciones de solicitud de estudio endoscópico. Aproximadamente 60% de la
población presenta enfermedad por reflujo con endoscopía negativa (EREN)
pudiendo clasificarse en dos grandes grupos: Enfermedad por Reflujo No
Erosiva (ERNE) y Pirosis Funcional. Por ERNE el Dr. Fass define a aquellos
pacientes con pirosis y regurgitaciones causados por reflujo gastroesofágico
diagnosticado por pH metría sin lesiones endoscópicas visibles. Pirosis
funcional se reserva para los pacientes con pirosis y regurgitaciones en los
cuales no se documenta reflujo patológico, trastornos motores o lesiones
estructurales del esófago.
Se desconoce la prevalencia real de la enfermedad ya que existe un amplio
grupo de pacientes con síntomas ocasionales o intermitentes que no acuden a
tratamiento médico y que de acuerdo al “iceberg” diseñado por el Dr. Castell
reciben tratamiento empírico o fármacos de venta libre, un grupo intermedio
con síntomas frecuentes sin complicaciones que tienden a consultar al médico
general o familiar y un reducido grupo de pacientes con síntomas frecuentes o
datos de complicación que reciben atención por el especialista.
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FISIOPATOLOGIA.
Los mecanismos primarios del reflujo incluyen pérdida transitoria o permanente
de la presión del esfínter esofágico
inferior, trastornos en la motilidad
esofágica, deficiente vaciamiento gástrico y deterioro de la citoprotección de la
mucosa esofágica. El esfínter esofágico inferior se localiza en el tercio distal
del esófago (38 a 42 cm. de la arcada dental superior). Su presión normal
promedio es 15 mm. de mercurio (10-30 mm). Se considera un esfínter
“funcional” con una longitud de 2.5 a 4 cm. En pacientes con un esfínter
mecánicamente competente, la relajación transitoria de éste constituye la
causa más frecuente de reflujo. (> 50%). La pérdida permanente de la presión
del esfínter es una indicación de cirugía sobre todo en sujetos jóvenes con
altos volúmenes de reflujo. La presencia de relajaciones transitorias del esfínter
esofágico inferior se encuentran frecuentemente asociadas a inhibición de la
contracción tónica del cuerpo esofágico en pacientes con esofagitis comparada
con sujetos normales. Los factores que contribuyen al desarrollo de la ERGE
son secundarios a la agresión de la mucosa o a la disminución de la protección.
Se consideran factores agresores la cantidad, número de episodios y pH del
material refluido así como el tiempo de estancia en el esófago. Los
mecanismos de depuración esofágica deficientes ya sea por trastorno de la
motilidad gastroesofágica o problemas en el vaciamiento por obstrucción
mecánica en estómago o duodeno constituyen también factores agresores.
Los factores de defensa están dados por la presencia del esófago intraabdominal o esófago “sumergido” el cual tiene una longitud promedio de 2 cm
lo que contribuye a la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI). La
integridad anatómica de la región, una resistencia intrínseca adecuada de la
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mucosa condicionada por la nutrición y la vascularidad y finalmente la
depuración esofágica efectiva proporcionan los factores de la defensa.
El deterioro de la peristalsis propulsiva del cuerpo del esófago, lo que dificulta
el mecanismo de depuración esofágica, proporciona condiciones para la
permanencia del ácido en el esófago con su consecuente daño a la mucosa. La
presencia de peristalsis fallida o anormal del cuerpo esofágico es el hallazgo
manométrico observado con mayor frecuencia en pacientes con ERGE. La
depuración esofágica se afecta también por la disminución en la producción de
saliva en los pacientes con esofagitis. La deglución normal de saliva que
durante el día es de 72 veces por hora se incrementa a 172 veces por hora
durante la ingesta de alimentos. La saliva, el bicarbonato salival y el factor de
crecimiento epidérmico neutralizan la acidez en la luz esofágica y disminuyen el
riesgo de daño mucoso.
Las alteraciones del vaciamiento gástrico por afección motora (gastroparesia) o
por estenosis antro pilórica secundarias a úlcera complicada, cáncer gástrico,
quemaduras de la región antro pilórica o hiperplasia congénita del píloro, entre
las causas más frecuentes, condicionan en forma secundaria reflujo
gastroesofágico. El estudio de Kahrilas realizado en 1986 muestra un
incremento en el porcentaje de peristalsis fallida asociado a pacientes con
esofagitis grave. Diversos estudios han permitido concluir que en promedio una
tercera parte de los pacientes con ERGE presentan en los estudios de
manometría
contracciones no transmitidas, contracciones simultáneas o
contracciones de baja amplitud. De igual manera, el retraso en el vaciamiento
gástrico que se observa en 30 a 40% de los pacientes con ERGE incrementa
4
las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, el gradiente de
presión intraesofágico y el volumen y la secreción gástrica aumentando el
contenido para refluir.
Peristalsis fallida en ERGE
*p<0.01
**p<0.001
Peristalsis fallida (%)
50
45
40
35
30
25
*
Sanos
ERNE
Esofagitis leve
Esofagitis grave
Controles
**
20
15
10
5
0
Kahrilas et al 1986
El embarazo al inicio de la gestación por relajación del esfínter esofágico
inferior secundario a acción hormonal y durante el tercer trimestre por
compresión diafragmática y aumento de la presión intraabdominal secundaria
al útero gestante son causa importante de reflujo. Durante el embarazo se
observa la incidencia mas elevada de síntomas de la ERGE con pirosis diaria
en 48 a 79% de las pacientes. Otras causas incluyen obesidad con ganancia
ponderal en corto período de tiempo, ascitis,
presencia de tumores
intraabdominales (ej. quistes gigantes de ovario), elevación de secretina,
colecistoquinina y VIP, esclerodermia, dermatomiositis y enfermedad del tejido
conectivo, uso prolongado de sonda nasogástrica, tratamientos endoscópicos
con escleroterapia de várices esofágicas o dilataciones y uso de medicamentos
que producen relajación del EEI como diazepam, bloqueadores de canales de
calcio,
progesterona,
anticolinérgicos,
antagonistas
alfa-adrenérgicos,
narcóticos, teofilina, dopamina, agonistas beta-adrenérgicos o prostaglandinas
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A la larga lista de condicionantes de reflujo deberemos agregar también
alimentos que retrasen el vaciamiento gástrico como las grasas, ingesta de
chocolate, menta, especies, jugos y néctares, alimentos en exceso o con gas,
los problemas relacionados con la postura (pacientes en decúbito crónico), el
tabaquismo y la ingesta de alcohol.
METODOS DIAGNOSTICOS.
Diagnóstico Clínico.
El diagnóstico de la ERGE se realiza mediante una adecuada evaluación
clínica considerando la pirosis como el síntoma cardinal encontrándose en el
75% de los pacientes. Es más frecuente en poblaciones jóvenes disminuyendo
su presencia con el incremento de la edad. La presencia de pirosis severa,
frecuente y de larga evolución se considera un síntoma de alarma ya que
incrementa más de 40 veces el riesgo de cáncer. Los pacientes pueden
presentar también regurgitación sólida o líquida la cual debe ser investigada si
se presenta al decúbito o en posición de pié. Suele ser pospandrial y se asocia
a ingesta abundante de alimentos y estar asociada o no a rumiación y
mericismo. Otras manifestaciones incluyen hipo por irritación frénica, ptialismo
y psialorrea por reflejo esófago salival de Roger, dolor epigástrico o
retroesternal que deberá ser diferenciado del dolor cardíaco dada su
irradiación, halitosis, eructos y plenitud pospandrial. La presentación de los
síntomas suele ser pospandrial por lo que el paciente prefiere no comer para
disminuir los síntomas afectando su estado nutricional y en ocasiones posterior
a cenar abundante pueden presentarse fenómenos de broncoaspiración
nocturna con paroxismos severos.
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Las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad incluyen tos crónica por
estimulación ácida de las terminaciones nerviosas presente en 10 a 48% de los
pacientes, sinusitis, erosiones dentales por pérdida del esmalte, sensación de
opresión faríngea (globus) probablemente secundaria a alteración en la
percepción a la distensión faríngea normal, fenómenos de apnea sobre todo en
recién nacidos que pueden originar muerte de cuna, faringolaringitis péptica
(Síndrome de Cherry), caracterizado por malestar faríngeo crónico con disfonía
matutina, otalgia y sensación de cuerpo extraño en garganta asociado a
cultivos negativos en forma repetida,
broncoaspiración, trastornos del sueño
(presentes en 50 a 80% de los pacientes), laringitis crónica, crup recurrente,
laringomalacia, estridor laríngeo, estenosis subglótica, otalgia recurrente y
asma
bronquial
asociada
a
fenómenos
de
microaspiración
o
por
hiperreactividad bronquial ante reflujo en esófago probablemente asociado a
estimulación neural refleja del nervio vago con rango de presentación de 30 a
90% en diversas series (promedio 30%). Hoy sabemos que el adecuado control
del reflujo gastroesofágico disminuye hasta en 50% la incidencia de crisis en
pacientes asmáticos. Finalmente estudios recientes permiten sugerir que el
cáncer de laringe en pacientes no fumadores puede deberse a reflujo crónico
de ácido. En estos pacientes el reflujo se presenta en 71 a 81% de los casos.
En la actualidad se estima que entre 4 y 10% de los pacientes adultos con
alteraciones crónicas inespecíficas de la laringe que son atendidos en la
consulta de otorrinolaringología cursan con reflujo gastroesofágico patológico.
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Podemos observar también dolor precordial con mecanismos fisiopatológicos
aún no bien entendidos. Se presenta en 10 a 15% de los pacientes con ERGE.
Se ha asociado a estimulación de quimiorreceptores esofágicos sensibles al
ácido así como a la activación de los receptores de distensión en forma aguda
(situación similar a lo que ocurre cuando se ingiere en forma rápida bebidas
con gas). El reflujo de ácido suele ser más común que los trastornos motores
de esófago como causa de dolor.
CLASIFICACIÓN DE MONTREAL 2006
SÍNDROMES CONSTITUTIVOS DE LA ERGE
Síndromes esofágicos
Síndromes
sintomáticos
1. Síndrome de
reflujo típico
2. Síndrome de
dolor de pecho
por reflujo
Síndromes
con lesión esofágica
1. Esofagitis por
reflujo
Síndromes extraesofágicos
Asociaciones
establecidas
1. Síndrome de tos
por reflujo
2. Constricción por
reflujo
2. Síndrome de
laringitis por
reflujo
3. Esófago de
Barrett
3. Síndrome de
asma por reflujo
4. Adenocarcinoma
esofágico
4. Síndrome de
erosión dental
por reflujo
Asociaciones
propuestas
1. Faringitis
2. Sinusitis
3. Fibrosis
pulmonar
idiopática
4.Otitis media
recurrente
En presencia de complicaciones podemos encontrar disfagia evolutiva a afagia
por estenosis, desnutrición secundaria a deficiente ingesta de alimentos y datos
de hemorragia del tubo digestivo proximal en forma oculta o visible. La
presencia de mecanofagia (disfagia paradójica) suele ser secundaria a
trastornos motores del cuerpo esofágico asociados a reflujo. La presencia de
datos de alarma orienta a realizar en forma inmediata estudios de extensión
para el diagnóstico de las complicaciones de la ERGE. Estos incluyen anemia,
evidencia de hemorragia, disfagia, odinofagia, anorexia, pérdida ponderal e
inicio de síntomas en edades tardías.
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Diagnóstico Radiológico
La serie esófago gastro duodenal (SEGD) ha sido ampliamente utilizada como
auxiliar en el diagnóstico de la ERGE, a pesar de su baja sensibilidad. Este
estudio es útil en el diagnóstico de la Hernia Hiatal y de las complicaciones
asociadas a reflujo como son la úlcera y la estenosis esofágica en donde se
realiza en forma complementaria con la endoscopia.
Solo mediante
mucosografías de alta calidad es posible diagnosticar la presencia de
esofagitis. En la mayoría de las veces, la papilla de bario no permite apreciar
en forma adecuada los defectos mucosos secundarios a esofagitis. En algunos
grupos quirúrgicos se realiza la SEGD previo a la cirugía con la finalidad de
apreciar en forma integral las características anatómicas de la región.
Hernia Hiatal.
Estenosis péptica.
Diagnóstico endoscópico.
La endoscopia permite observar el estado de la mucosa y la presencia de
complicaciones. Puede asociarse a la toma de biopsia cuando ésta es
necesaria incrementando su eficacia. Diversas clasificaciones se han empleado
9
siendo las más comunes la clasificación de Savary Miller modificada y la del
grupo de consenso de Los Ángeles.
Esofagitis erosiva Grado II.
Este procedimiento es necesario para llevar a cabo la diferenciación entre
ERGE erosiva y las variantes de EREN cuyo manejo es diferente. Existen
indicaciones específicas para realizar este procedimiento como son la
presencia de síntomas de larga evolución, datos de complicación manifestados
como hemorragia, anemia, disfagia o pérdida de peso, presencia de síntomas
extraesofágicos, edad mayor a los 50 años y poca respuesta a tratamiento
convencional.
El hallazgo endoscópico de esófago de Barrett debe confirmarse con la biopsia
para búsqueda de displasia. La presencia o ausencia de la misma determina el
protocolo de vigilancia endoscópica a seguir en el paciente. Técnicas de
cromoendoscopia con colorantes como el lugol y el azul de metileno así como
los nuevos endoscopios de magnificación y la cromoscopia electrónica con
NBI basadas en luz azul son de gran utilidad en el seguimiento endoscópico.
La biopsia endoscópica posee adecuada especificidad (70%) pero muy poca
sensibilidad en el diagnóstico de la ERGE (30%) con valor predictivo negativo
10
de 44%.
Evaluaciones prospectivas en pacientes con reflujo y toma de
biopsias han permitido concluir que la histología no proporciona un valor
adicional para identificar enfermedad por reflujo gastroesofágico por lo que no
se recomienda su uso rutinario.
Imagen endoscópica de Esófago de Barrett.
Diagnóstico manométrico.
La manometría sirve para observar la relajación transitoria o permanente de la
presión del EEI así como los trastornos de la motilidad gastroesofágica
asociada a la enfermedad. Es de gran utilidad cuando buscamos alteración en
la motilidad propulsiva del cuerpo esofágico y debe de emplearse previo a la
cirugía para decidir la conducta terapéutica. En el diagnóstico diferencial de la
EREN posee también utilidad. En la actualidad existe poca disponibilidad del
procedimiento pero en los Hospitales de concentración y en Unidades privadas
localizadas en grandes ciudades puede contarse con este recurso.
pH metría de 24 horas.
La determinación del pH intraesofágico durante 24 horas se considera el
estudio de elección en el diagnóstico de la enfermedad aunque existe un
11
pequeño grupo de pacientes (10% promedio) con EREN en los cuales no se
presentan síntomas durante el estudio de pH metría de 24 horas lo cual
dificulta su clasificación adecuada y posterior manejo. La colocación de
electrodos en la luz del esófago permite determinar el porcentaje del tiempo en
que el pH de la luz esofágica se encuentra por debajo de 4. Además es posible
cuantificar el número de episodios de reflujo y la duración de los mismos. Los
pacientes con manifestaciones severas de enfermedad suelen tener mayor
número de episodios de reflujo y el porcentaje de tiempo de pH por debajo de 4
comparado con grupo control es mucho mayor con diferencia estadísticamente
significativa. (p > 0.05). La calificación en base al puntaje del Dr. DeMeester
igual o mayor a 14.72 indica reflujo ácido patológico.
pH metría en paciente con ERGE.
Un nuevo sistema de determinación del pH intraesofágico sin catéter ha sido
diseñado. El Sistema Bravo de pH metría inalámbrica permite determinar
durante 48 horas las características del pH de la luz del esófago enviadas por
telemetría a un receptor externo. Las ventajas de este sistema incluyen el no
tener sonda nasoesofágica externa y vigilar el pH por un tiempo mayor lo que
podría beneficiar a pacientes con EREN. Entre sus desventajas podemos
mencionar menor disponibilidad, mayor invasión ya que se requiere de
12
endoscopia previa a la colocación, un mayor costo y sensación de malestar en
algunos pacientes manifestada como dolor o sensación de cuerpo extraño
llegando en 5-10% de las veces a ser necesario retirarlo dado que no toleran el
dispositivo en la mucosa esofágica.
Mediante la determinación del Índice de Síntomas (IS) es posible normar
conductas terapéuticas. Este se establece por la coexistencia de síntomas
durante el registro del reflujo ácido. El IS se determina dividiendo el número de
síntomas asociados a reflujo ácido entre el total de los síntomas presentados y
multiplicado por 100. Cuando es igual o mayor a 50 el paciente debe ser
tratado como ERGE con bloqueadores de la ácidez. Si el Índice es menor a 50
se debe realizar manometría. Si ésta es positiva para trastornos motores
espásticos está indicado tratar con calcioantagonistas o nitratos. Si es negativa
se debe considerar como esófago hipersensible y tratar con moduladores del
dolor que funcionan como analgésicos viscerales: antidepresivos tricíclicos,
trazodona e inhibidores selectivos de la recaptura de serotina. La pH metría
esofágica permite además evaluar la respuesta a tratamiento médico o a
cirugía antireflujo.
Prueba diagnóstica con Inhibidor de la bomba de ácido.
La administración de inhibidor de bomba de ácido a doble dosis por 7 días se
considera una prueba diagnóstica de ERGE.
Los estudios del Dr. Fass
utilizando omeprazol demostraron que a dosis de 60 mg al día (40 mg por la
mañana y 20 mg por la noche) se obtiene una sensibilidad de 87% con
especificidad de 85.7% en el diagnóstico de ERGE. Se considera razonable
establecer diagnóstico de reflujo gastroesofágico cuando el paciente responde
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en forma adecuada a esta terapia empírica asociada a medidas higiénico
dietéticas en ausencia de datos clínicos de alarma empleando cualquiera de los
inhibidores de la bomba de ácido disponibles a doble dosis. La prueba se
considera positiva si obtenemos mejoría de los síntomas de 50 a 75%.
Diagnóstico diferencial del dolor.
El dolor torácico de origen no cardíaco (DTNC) es aquel localizado en la región
retroesternal en la cara anterior del tórax, de características anginosas cuyo
origen no es cardíaco descartado por electrocardiograma y coronariografía. Sin
embargo, no debemos olvidar que a pesar de obtener una coronariografía
normal la presencia de angina microvascular (de pequeños vasos) y el
síndrome X pueden ser causa de dolor de origen cardíaco en pequeños grupos
de pacientes por lo que deben ser cuidadosamente evaluados. Las principales
causas de este dolor son de origen esofágico aunque en menores porcentajes
puede deberse a patología pulmonar o músculo esquelética. De las causas
esofágicas, el reflujo gastroesofágico ocupa más del 60%. Otras etiologías
esofágicas incluyen dismotilidad con presencia de contracciones esofágica
sostenidas y trastornos funcionales del esófago como el esófago hiperreactivo.
En los pacientes con ERGE y DTNC, la pHmetría muestra anormalidad en 40%
promedio de los pacientes con índice de síntomas positivo de 32%. La
endoscopia y la SEGD carecen de utilidad.
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
Las complicaciones incluyen: Esófago de Barrett, úlcera esofágica, estenosis
esofágica, hemorragia y perforación.
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Esófago de Barrett
Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio cilíndrico especializado de tipo
intestinal secundario a reflujo crónico. Las técnicas de cromoendoscopía
favorecen su observación. Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para
detectar displasia ya que se considera una entidad preneoplásica. Su
prevalencia se estima en 10% de los pacientes con reflujo crónico. Hasta 10%
de los pacientes con Barrett pueden evolucionar a displasia de alto grado y
adenocarcinoma. Las guías de vigilancia endoscópica actuales establecen
endoscopia de control cada 3 años en ausencia de displasia; tratamiento
vigoroso con doble dosis de inhibidores de bomba de ácido y nueva biopsia o
citometría de flujo a las 8 a 12 semanas en pacientes con displasia de bajo
grado; tratamiento vigoroso con nueva endoscopia y biopsias las cuales deben
ser revisadas por un segundo patólogo experto en pacientes con displasia de
alto grado. Si ésta se confirma el paciente debe ser sometido a cirugía de
resección esofágica dada la alta asociación con Carcinoma In Situ (47%
promedio). Si se decide la cirugía esta debe ser realizada por un cirujano
experto. Cuando las condiciones clínicas no permitan operar, el paciente debe
ser sometido a vigilancia estrecha previo tratamiento vigoroso de supresión de
ácido con doble dosis de inhibidores de la bomba de ácido.
Ulcera esofágica.
Se clasifica como Grado IV en la clasificación de Savary modificada. Es poco
frecuente y debe ser tratada como úlcera péptica con inhibidores de la bomba
de ácido con una duración de 8 a 12 semanas.
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Estenosis péptica.
La obliteración de la luz esofágica secundaria a reflujo crónico ocasiona
disfagia evolutiva. Su prevalencia se encuentra entre 4 y 20% de los pacientes
con ERGE (promedio 10%). El calibre necesario para lograr la deglución de
líquidos sin dificultad es de 11 mm (33 French). Sin embargo se requiere
recuperar 15 mm (45 French) para deglutir sólidos sin sensación de disfagia.
De acuerdo al tipo de estenosis presente se decide el programa de
rehabilitación esofágica a emplear. En las estenosis central y única (tipo I de la
clasificación de Bernal), el paso a ciegas de dilatadores mercuriales permite
recuperar el calibre de la luz del esófago. En estenosis tipo II de Bernal
caracterizada por ser excéntrica con presencia de pseudodivertículos, se
requiere el paso de una guía de alambre para disminuir el riesgo de perforación
al utilizar los dilatadores de Savary Guilliard.
Hemorragia y perforación.
La hemorragia
asociada a esofagitis se observa en menos del 5% de los
pacientes con ERGE y representa del 5 al 25% de las causas de hemorragia
digestiva alta en diversas series. Menos frecuente aún es la perforación
esofágica en pacientes con ERGE no relacionada a instrumentación esofágica.
(menor a 1%).
TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, curar la esofagitis si está
presente, prevenir complicaciones y mantener en remisión los síntomas y la
esofagitis. No existe correlación clínico endoscópica entre el alivio de los
síntomas lo cual sucede en forma relativamente rápida y la curación de la
esofagitis erosiva que requiere de 8 semanas promedio dependiendo del grado
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endoscópico por lo que es necesario convencer al paciente de la necesidad de
cumplir con el tratamiento.
TRATAMIENTO MEDICO.
Medidas higiénico dietéticas.
Poseen efecto benéfico solo en el alivio los síntomas. En estudios de metaanálisis, solo la baja de peso ha demostrado tener utilidad real en el tratamiento
de la enfermedad.
La dieta de Sippy carece de utilidad real y favorece la
aparición de cálculos renales.
Antiácidos y alginatos.
Diversas substancias han sido utilizadas para contrarrestar el efecto del ácido
en la luz gastrointestinal.
En la actualidad se recomiendan antiácidos no
absorbibles los cuales son eficaces alternativas de manejo sintomático.
Citoprotectores y quelantes de bilis.
Están indicados solo en el manejo de la esofagitis por reflujo alcalino y deben
ser asociados a un procinético.
Los principales citoprotectores son el
sucralfato y las sales de bismuto. Para fijar la bilis podemos usar colestiramina,
resina de intercambio iónico de alta efectividad y el ácido ursodexosicólico.
Bloqueadores de los receptores H2 de la célula parietal.
Su eficacia antisecretora es menor en respuesta a la estimulación de la comida
que la obtenida con inhibidores de la bomba de ácido. La dosis nocturna única
es eficaz en el control del ácido en pacientes con “escape” nocturno asociada a
tratamiento con IBP. El tiempo de administración del medicamento debe ser por
periodos mayores (8 a 12 semanas). A largo plazo desarrollan taquifilaxia. En
pacientes con ERGE sin lugar a duda el uso de inhibidores de la bomba es
superior con diferencias estadísticamente significativas.
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Inhibidores de la Bomba de ácido.
Los fármacos utilizados de este grupo son Omeprazol, Pantoprazol,
Rabeprazol, Lanzoprazol y Esomeprazol. Son eficaces en el manejo de
pacientes con ERGE y a dosis plenas no muestran diferencias estadísticas
entre ellos. Se deben administrar de 8 a 12 semanas dosis única en ayuno.
Algunas consideraciones más antes de indicar su uso:
A pesar de informes recientes de su uso en forma sintomática en pacientes con
ERGE en los EUA, consideramos que a dosis plena no son sintomáticos dado
su costo y que existen otros productos que pueden ser utilizados como tal, por
lo que deben darse después de un diagnóstico endoscópico en pacientes con
síntomas de alarma, como prueba terapéutica en pacientes jóvenes o con
reflujo de corta evolución y en pacientes con datos clínicos que lo justifiquen.
No deben emplearse combinados con bloqueadores H2 excepto en aquellos
pacientes con “escape” nocturno de ácido en los cuales la administración de
un bloqueador H2 (ranitidina o famotidina) por la noche asociado a la dosis
matutina de IBP proporciona resultados satisfactorios en el control de la acidez.
Su costo es alto, pero bien indicados justifican su precio al disminuir el tiempo
de tratamiento. Inducen hipergastrinemia por lo que pueden dar efecto de
“rebote” en la enfermedad esofágica por reflujo por lo cual se deben disminuir
en forma gradual. No están indicados en el embarazo. En pediatría se ha
aceptado recientemente el empleo de omeprazol. Son de primera elección en
le paciente con hemorragia de tubo digestivo alto.
El tratamiento de las
manifestaciones atípicas de la ERGE debe realizarse con doble dosis de
inhibidores de la bomba de ácido y por un tiempo mínimo de tres meses. En
pacientes en los cuales la respuesta terapéutica no sea adecuada se puede
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llevara a cabo cambio de medicamento observando que existe una mejor
respuesta a rabeprazol y esomeprazol magnésico determinado esto por
variabilidad genética.
Procinéticos.
Son útiles asociados a IBP solo en pacientes en los cuales se documenta
trastorno motor asociado.
Actúan en receptores dopaminérgicos D2 y
serotoninérgicos 5HT3 y 5HT4. En la actualidad Cinitaprida, Itoprida y
Cleboprida son los más empleados. El estudio de metaanálisis publicado por
Vigneni
en 1995 demostró la utilidad de los inhibidores de la bomba de
protones (IBP) asociado a procinéticos en el manejo de los pacientes con
ERGE con una ganancia terapéutica al
incrementar el porcentaje de los
pacientes en remisión.
Pacientes en remisión (%)
ERGE. Tratamiento.
100
IBP con
procinetico
80
IBP
Bloq.H2 con
procinetico
60
Procinetico
40
Bloq. H2
1
2
3
4
5
6 7
Meses
8
9
10 11 12
Vigneni S.: A Comparison of five maintence Therapies for Reflux Esophagitis.; New Eng J Med, Oct.26,
1995. 1106-1110
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
El tratamiento quirúrgico de la ERGE se puede realizar por vía abdominal o
torácica y ambas pueden abordarse por vía abierta (tradicional) o endoscópica
(toracoscópica o laparoscópica) según sea el caso. Existen una gran variedad
de procedimientos siendo la funduplicatura de 360º conocida como operación
de Nissen la que mejores resultados ha provisto, sin embargo, la cirugía tiene
tasas de éxito variables dado que sus resultados son altamente dependientes
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del cirujano. Existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo y el empleo
de la técnica laparoscópica ha incrementado la cirugía aunque en algunos
casos se ha incrementado de más llevando a cabo cirugías innecesarias o mal
indicadas. Estas técnicas deben ser reservadas para pacientes seleccionados y
ante la sospecha de alteración motora se requiere realizar manometría. La
cirugía antirreflujo no debe ser aplicada como tratamiento estándar en la
ERGE; es necesario definir los criterios de selección de pacientes y con esto
evitar tratamientos médicos prolongados y costosos, así como cirugías
innecesarias.
El enfoque correcto de la cirugía antirreflujo exige cuatro
consideraciones: a) Demostrar el reflujo gastroesofágico como causa de los
síntomas. b) Conocimiento de la causa subyacente del reflujo gastroesofágico.
c) Identificación de los pacientes que deben ser sometidos a un procedimiento
quirúrgico antirreflujo. d) Práctica meticulosa del procedimiento antirreflujo
seleccionado y valoración adecuada de abordaje a realizar.
PRONOSTICO.
Los factores pronósticos de recurrencia temprana incluyen grado endoscópico
inicial de la esofagitis, curación lenta, presencia de reflujo diurno y nocturno,
presencia de síntomas al momento de la curación endoscópica, presión del EEI
baja pretratamiento y técnica quirúrgica inadecuada.
Los fracasos en el
tratamiento de la ERGE se asocian a diagnóstico incorrecto, supresión
inadecuada del ácido o técnica quirúrgica inadecuada.
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