Planes de salud de beneficios limitados

Planes de salud de beneficios limitados
•Plan médico/de recetas
•Plan dental
•Plan de la vista
•Seguro de vida
•Seguro por discapacidad a corto plazo
Para residentes de Massachusetts:
Este plan de salud, por sí mismo, no cumple los estándares de Cobertura mínima acreditable y no satisface las leyes que ordena que usted
tenga seguro de salud. Lea la sección "Exclusiones y limitaciones" que está en el reverso de la página de Beneficios.
DECLARACIÓN DEL PLAN MÉDICO DE BENEFICIOS LIMITADOS — EMPLEADOS DE CONNECTICUT – ESTE
PLAN DE SALUD CON BENEFICIOS LIMITADOS NO OFRECE COBERTURA MÉDICA TOTAL. ES UNA PÓLIZA
DE BENEFICIOS LIMITADOS O BÁSICOS Y NO TIENE EL PROPÓSITO DE CUBRIR TODOS LOS GASTOS
MÉDICOS. ESTE PLAN NO TIENE EL PROPÓSITO DE CUBRIR LOS COSTOS DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
O SERIAS. TIENE LÍMITES ESPECÍFICOS SOBRE EL DINERO QUE SE PAGARÁ POR SERVICIOS MÉDICOS,
LOS CUALES NO SE DEBEN REBASAR. SI EL COSTO DE LOS SERVICIOS ES MAYOR QUE ESOS LÍMITES,
EL BENEFICIARIO (NO LA ASEGURADORA) SERÁ RESPONSABLE DE PAGAR LA DIFERENCIA. LOS LÍMITES
ESPECÍFICOS DE DINERO SE INDICAN EN LA SECCIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS DE SU CERTIFICADO.
Resumen del programa de beneficios limitados
Como empleado de tiempo completo o de tiempo parcial, usted es elegible para registrarse en el programa. Es
elegible para registrarse en los 30 días siguientes a la fecha de su contratación o en uno de los períodos de registro
de 30 días. Si no se registra en los 30 días siguientes a la fecha de su contratación o en el período de registro, tendrá
que esperar hasta el siguiente período de registro a menos que tenga un evento de vida calificado. Un evento de vida
calificado se define como un cambio en su estatus debido a los siguientes casos: • Matrimonio o divorcio • Nacimiento
o adopción de un niño • Pérdida involuntaria de la cobertura de seguro • Muerte de un familiar inmediato • Elegibilidad
para Medicare • Bancarrota del empleador • Pérdida del estatus de dependiente • Pérdida de la cobertura anterior
Tiene 30 días a partir de la fecha del evento de vida calificado para presentar la documentación de este evento.
Cómo registrarse
Cobertura de recetas médicas
¡Es muy fácil registrarse! Puede hacerlo por internet o por
teléfono. En la página "Cómo registrarse" puede ver toda
la información.
Todos los planes incluyen descuentos en las recetas
médicas, si elige una farmacia Caremark. Asegúrese de
presentar su tarjeta de identificación en la farmacia. En la
sección "Resumen de los beneficios" puede ver los
detalles del beneficio de recetas médicas. Los formularios
para reclamar el reembolso están disponibles en: www.
paimembers.com.
Cuándo empieza la cobertura
Su cobertura empieza el lunes siguiente a la primera
deducción a su cheque de pago, si está en un ciclo de
pago semanal. Si ya se registró y no le han hecho una
deducción a su cheque de pago, pregunte a su gerente
cuándo empezarán las deducciones.
Cuándo termina la cobertura
Cuando cancela la cobertura a mitad del ciclo de pago, su
cobertura terminará al final del siguiente ciclo de pago. Así
que tendrá una deducción en el cheque siguiente y
cobertura por otro período de pago.
Si las primas se toman antes de deducir los impuestos, sólo
puede cancelar la cobertura durante el período de registro
a menos que tenga un evento de vida calificado.
Tarjetas de identificación de los miembros
Presente su tarjeta de identificación al proveedor cuando
lo visite. Estas tarjetas sirven como identificación y los
proveedores las usarán para verificar su elegibilidad para
los beneficios.
Algunos proveedores aceptan la asignación de beneficios
y ellos presentarán el reclamo por usted. El balance que
quede se le pagará a usted. Si el proveedor no presenta
el reclamo, usted deberá presentarlo y los beneficios se le
enviarán a usted por correo. Los formularios de reclamo
están disponibles en: www.paimembers.com.
Beneficios adicionales
Seguro de vida
Si elije el seguro de vida, éste le ofrece un beneficio de
$20,000 que se pagará al beneficiario que usted elija.
Seguro de vida del empleado
Seguro de vida de los dependientes (esposa/o)
$20,000
$2,500
Beneficio del seguro de vida de los dependientes
(mayores de 6 meses)
$2,500
Beneficio del seguro de vida de los dependientes
(menores de 6 meses)
$500
Seguro por discapacidad a corto plazo
Si se registra en el plan de discapacidad a corto plazo, éste
pagará el 60% de su salario hasta $150 por semana, hasta
por 26 semanas, si se trata de una discapacidad debida a,
o resultante de, una lesión o enfermedad no relacionada
con el trabajo. Para los beneficios por enfermedad, hay un
período de espera de siete días; para los accidentes no
hay período de espera.
Plan dental
Los empleados pueden registrarse en el plan dental sin
tener que seleccionar la cobertura médica. No hay ninguna
red asociada al plan dental, así que los miembros cubiertos
pueden visitar al dentista certificado que deseen.
Clase A — No hay período de espera para procedimientos
como exámenes, limpiezas y rayos X. El plan paga el 80%.
Clase B — Hay un período de espera de tres meses para
procedimientos como empastes, cirugía oral y reparación de
coronas, puentes y dentaduras postizas. El plan paga el 60%.
Clase C — Hay un período de espera de seis meses para
procedimientos como coronas, puentes y dentaduras postizas.
El plan paga el 50%.
Máximo anual — $750 por persona
Deducible anual — $50 por persona
En la red
Lentes de plástico estándar
Fuera de la red
Empleado
Bifocales
Trifocales
Co-pago de $10
Co-pago de $10
Co-pago de $10
Cuota de $25
Cuota de $40
Cuota de $55
Opciones de lentes
El miembro paga:
$15
$15
Descuento
disponible sólo en
los proveedores y
negocios de la red
Capa contra rayos UV
Tinte (con o sin gradiente)
Capa estándar contra
rasguños
Policarbonato estándar
Capa antirreflejante estándar
Progresivos estándar
(agregados a los bifocales)
Otros agregados y
servicios
$15
$40
$45
$65
20% de descuento
del precio regular
Corrección de la vista mediante rayos láser
Plan de la vista
Estos beneficios se ofrecen a través de EyeMed Vision Care.
EyeMed hace que el cuidado de la vista sea una parte sencilla
y económica de la atención general de su salud ya que le da
acceso fácil y conveniente a una gran red de proveedores
de servicios para la vista a nivel nacional. Para encontrar a un
proveedor de la red en su área, llame a EyeMed al 866-5595252 o visite la página www.eyemedvisioncare.com.
Abajo hay un resumen de los beneficios para la vista:
Plan de la vista – EyeMed Select
En la red
Examen con dilatación
Fuera de la red
(cada 12 meses) Cuota de $35
Co-pago de $10
Prueba y seguimiento de lentes de contacto
Lasik o PRK de U.S.
Laser Network
Lentes de contacto
Sólo material
Médicamente necesarios
15% del precio al público o
5% del precio promocional
Co-pago de $0
Cuota de $64
Cuota de $80,
15% de descuento
del balance después
de la cuota (sólo convencionales)
Se paga todo
Cuota de $200
Frecuencia**
Examen
12 meses
Armazones
12 meses
Anteojos y lentes de contacto 12 meses
*Prueba de lentes de contacto premium = los diseños, materiales y
pruebas especiales que no sean estándar (por ejemplo: multifocales,
etc.)
**Una vez en un período de 12 meses definido como la última fecha de
servicio.
(cada 12 meses)
(Después de un examen
general de la vista, puede
haber 1 prueba de lentes de contacto y 2 consultas
de seguimiento)
Estándar
Prima*
Co-pago de $0
Co-pago de $0, 10%
de descuento del
precio al público, y
después una cuota
de $55
Armazones: Los disponibles
en el negocio del proveedor
Cutoa de $100 para Cuota de $45
armazones, 20% de
descuento del balance
después de la cuota
Cuota de $40
Cuota de $40
RESUMEN DE LOS BENEFICIOS
Beneficios de hospitalización
Cobertura de la hospitalización
Beneficios pagados por día de hospitalización
Número de días por año calendario
Cuidados intensivos (el plan paga el doble de los beneficios por hospitalización)
Beneficios pagados por día de hospitalización
Número de días por año calendario
Atención especializada/Atención para la convalecencia
Beneficios pagados por día de hospitalización
Número de días por año calendario
Primer día de hospitalización
Beneficios pagados por día de hospitalización
Número de días por año calendario
Plan 1
Plan 2
$200
150
$300
150
$400
30
$600
30
$100
30
$150
30
$500
1
$800
1
$75
5
$100
5
$100
3
$100
3
$200
1
$200
1
$100
2 veces
$100
2 veces
$100
2
$100
2
Doctores y otros gastos médicos
Consultas del doctor
Beneficios pagados por consulta
Número de visitas por año calendario
Rayos X y laboratorio para el diagnóstico
Beneficios pagados por visita
Número de visitas por año calendario
Salud
Beneficios pagados por visita
Número de visitas por año calendario
Ambulancia (viaje redondo al hospital)
Beneficios pagados por viaje
Número de viajes por año calendario
Sala de emergencia (sólo por enfermedad)
Beneficios pagados por visita
Número de visitas por año calendario
Suplemento para accidentes (paga después de que se pagaron el resto de los beneficios para un accidente)
Beneficio máximo pagado por accidente
$500
Cirugía (El pago de beneficios se determina según la Programación de cirugías.)
Beneficio máximo pagado por operación
$1,000
$250
Anestesia (El plan paga el 25% del beneficio de cirugía)
$1,500
$375
Instalaciones para cirugía en servicios externos (NO los cargos del cirujano, esos los cubre el beneficio de cirugía)
Beneficios pagados por visita
$400
Número de visitas por año calendario
Recetas médicas (el plan paga una receta por mes)
Genéricas De marca $1,000
1
$800
1
$10
$15
$12
$18
Para preguntas y cuestiones sobre su registro, reclamos o cobertura, llame al 888-208-1998, de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. Tiempo
del Este. Hay representantes bilingües.
Plan médico/de recetas
Plan dental
Seguro de vida
PAGOS SEMANALES
Plan 1
Plan 2
Sólo empleado
Empleado + Esposa/o
Empleado + Hijos
Empleado + Familia
$19.42
$41.29
$39.31
$60.85
$24.10
$51.27
$47.36
$74.10
$5.23
$10.46
$17.26
$17.26
$1.02
$1.32
$1.32
$4.02
Seguro por
discapacidad a corto plazo
$4.41
N/A
N/A
N/A
Plan de
la vista
$2.57
$4.66
$7.20
$7.20
Las exclusiones y limitaciones podrían variar de un estado a otro.
Plan médico/de recetas:
En lo que respecta a los beneficios provistos bajo esta Póliza, no se pagarán beneficios
para casos que resulten de:
(a) suicidio o intento de suicidio, ya sea cuerdo o demente. [Si una persona cubierta,
cuerda o demente, muriera a causa de suicidio en los dos años siguientes (un año
en Colorado y North Dakota) a la Fecha efectiva de su cobertura, no se pagarán
los beneficios de seguro de vida; (en Missouri, la referencia a demencia no se
aplica y el suicidio no representa ninguna defensa para el pago bajo esta Póliza
si la persona cubierta es ciudadana de Missouri, a menos que la Compañía pueda
demostrar que la persona cubierta tenía el propósito de suicidarse cuando solicitó
la cobertura, sin importar las afirmaciones de lo contrario que contenga la Póliza.)]
(b) enfermedades o lesiones causadas a sí mismo intencionalmente;
(c) terapia de reposo o tratamiento y atención de rehabilitación;
(d) cirugía cosmética o atención o tratamiento sólo por cuestiones cosméticas, o
por complicaciones de éstas. Esta exclusión no se aplica a la cirugía cosmética
que sea resultado de un accidente cubierto si el tratamiento inicial de la persona
cubierta comenzó en los 12 meses siguientes a la fecha del accidente;
(e) aborto voluntario, excepto si se trata de la persona asegurada o la esposa, si es
dependiente cubierta, en estos casos:
(1) cuando la vida de la persona estaría en peligro si el feto culminara su estado
de gestación; o
(2) cuando surjan complicaciones médicas debido a un aborto;
(f) embarazo de una hija dependiente, a menos que lo requiera la ley;
(g) el tratamiento de:
(1) enfermedades mentales;
(2) desordenes nerviosos orgánicos o funcionales, sin importar la causa;
(3) abuso de alcohol;
(4) consumo de drogas, a menos de que tales drogas se hayan tomado por
consejo de un doctor y tal como se recetaron, durante más de 10 días de un
año calendario, en relación al pago del beneficio por hospitalización diaria;
(h) participación en un motín, conmoción civil, desobediencia civil o asociación ilícita.
Esto no incluye las pérdidas ocurridas mientras se actúa de manera legal dentro de
los límites de la autoridad;
(i) cometer; intentar cometer o participar en un delito grave o un asalto, o participar en
una ocupación ilegal;
(j) participar en una competencia de velocidad en vehículos eléctricos o de gasolina,
paracaidismo, parasailing, salto en bungee o vuelo en planeador (hang glider);
(k) viaje por aire, excepto:
(1) como un pasajero que paga su pasaje en una aerolínea comercial en una ruta
programada con regularidad; o
(2) como pasajero sólo para su transporte, no como piloto ni como miembro de la
tripulación;
(l) los accidentes que sean resultado de que la persona cubierta esté ebria (cuando el
nivel de alcohol de la sangre llega al nivel en que se dictamina legalmente que está
ebrio bajo las leyes del estado en el que ocurrió el accidente);
(m) cambio de sexo;
(n) cirugía o tratamiento experimentales;
(o) procedimientos para revertir el ligamento de tubos o la vasectomía;
(p) inseminación artificial, fertilización in vitro y fertilización en tubos de prueba,
incluyendo las pruebas, medicinas y servicios del doctor relacionados, a menos
que lo requiera la ley;
(q) tratamiento de obesidad exógena o control del peso;
(r) acciones de guerra declarada o sin declarar, o en el desempeño del deber
policíaco como miembro de una organización militar o naval. Esta exclusión incluye
los accidente sufridos y las enfermedades contraídas mientras se presta servicio
en las fuerzas militares, navales o aéreas de un país que participa en una guerra.
La Compañía reembolsará un monto prorrateado de las primas no aplicadas a los
períodos en los que no se da cobertura a la persona cubierta;
(s) accidentes o enfermedades que sean resultado de o sufridos durante el curso de
una ocupación por la que se recibe compensación, sueldo o ganancias. Los gastos
que se paguen bajo la Ley de enfermedades ocupacionales o una similar, ya sea
que se hayan solicitado estos beneficios o no;
(t) condiciones preexistentes, excepto tal como se describen en la Programación; si
se registran 20 o más empleados NO habrá condiciones preexistentes;
(u) servicio de ambulancia por aire o por tierra; o
(v) pérdidas ocurridas, atención o tratamiento recibidos, u hospitalización ocurrida
fuera de Estados Unidos o de sus posesiones.
Además de las Exclusiones y limitaciones para todas las coberturas, los siguientes
puntos no se cubren bajo el Beneficio de consultas del doctor en servicios externos y el
Beneficio de rayos X y laboratorio para el diagnóstico en servicios externos:
(a) visitas hechas, exámenes realizados, rayos X y pruebas de laboratorio tomados
mientras está hospitalizado;
(b) exámenes de la vista de rutina o prueba de los anteojos;
(c) pruebas de dispositivos para oír;
(d) exámenes dentales o atención dental, excepto la atención a las encías y los dientes
naturales necesaria por lesiones causadas en un accidente, y
(e) beneficios provistos bajo otras partes de la Póliza.
Además de las Exclusiones y limitaciones para todas las coberturas, los siguientes
puntos no se cubren bajo el Beneficio para recetas médicas en servicios externos, si
se aplica:
(a) drogas y medicinas que se pueden obtener legalmente sin receta del doctor,
excepto insulina;
(b) a paratos y dispositivos terapéuticos. Esto incluye agujas hipodérmicas, jeringas,
corséts y otros objetos que no son de naturaleza médica;
(c) medicinas que tengan la etiqueta “Precaución – limitada para su uso en
investigaciones por las leyes federales” o medicinas experimentales;
(d) drogas, medicinas o insulina, totalmente o parcialmente, usadas por o
administradas a una persona cubierta mientras está confinada en un hospital,
una casa de descanso, sanatorio, institución de atención prolongada, hospital de
convalecencia, o una institución similar;
(e) agentes de inmunización, suero biológico, sangre o plasma sanguíneo, o
(f) materiales, dispositivos o medicinas anticonceptivos, y medicinas contra la
infertilidad, a menos que lo requiera la ley.
Plan dental
El plan sólo pagará los procedimientos especificados en el Programa de
procedimientos cubiertos de la póliza de grupo. Muchos de los procedimientos
cubiertos bajo el plan tienen períodos de espera y limitaciones sobre la frecuencia en
que los pagará el plan. Para más información sobre los procedimientos cubiertos y las
limitaciones, llame a PAI.
Plan de la vista
No se pagarán beneficios por servicios o materiales relacionados o cargos causados
por:
(a) Ortóptica o entrenamiento para la vista, elementos para la vista subnormal y
pruebas suplementarias relacionadas, lentes aniseicónicos.
(b) Tratamiento médico y/o quirúrgico para la vista, los ojos o las estructuras de
apoyo;
(c) Anteojos correctivos requeridos por un empleador como condición para el
empleo y anteojos de seguridad a menos que los especifique el Plan
(d) Servicios provistos como resultado de las leyes de compensación de empleados;
(e) Lentes planos sin receta y lentes para el sol sin receta (excepto un 20% de
descuento);
(f) Servicios o materiales provistos por otro grupo que da beneficios para la vista;
(g) Dos pares de lentes en lugar de bifocales.
Discapacidad a corto plazo voluntaria
Esta póliza no paga beneficios por casos de discapacidad que:
• no reciba tratamiento continuo de un doctor, a menos que la Compañía determine
que la atención continua no es de beneficio para el asegurado;
• es resultado de lesiones o enfermedades que, en ambos casos, son resultado de
trabajar por un sueldo o por ganancias;
• es el resultado de un intento de suicidio o de lesiones hechas a sí mismo
intencionalmente;
• es el resultado de una guerra declarada o sin declarar, de las acciones relacionadas,
o de una agresión armada, o es el resultado de servir en las fuerzas armadas de un
país o de una agencia internacional;
• es el resultado de participar en un motín o una insurrección, o la comisión o intento
de comisión de un asalto o un delito grave, o mientras se realiza una ocupación
ilegal.
Seguro de vida y seguro por muerte accidental y pérdida de miembros
No se pagarán beneficios de seguro de vida por muertes causadas por suicidio o
autodestrucción, o intento de éstos, cuerdo o demente, en los 24 meses posteriores
a la fecha en que entró en vigor la cobertura del asegurado por la póliza. En el seguro
por muerte accidental, no se pagarán beneficios por pérdidas causadas por intento
de suicidio o lesiones hechas a sí mismo intencionalmente, cuerdo o demente;
por padecimientos físicos o mentales; por enfermedades de cualquier tipo; ni por
tratamientos médicos o quirúrgicos para tal padecimiento o enfermedad (esto no
incluye infecciones bacteriales producidas por cortadas o heridas accidentales ni por
ingerir accidentalmente alimentos tóxicos); por ingerir veneno voluntariamente; por
inhalar gas voluntariamente; por ingerir drogas o sustancias químicas voluntariamente;
por guerra declarada o sin declarar y las acciones relacionadas; por cometer o intentar
cometer un delito grave, ni por las pérdidas sufridas durante el encarcelamiento por
tal delito grave; por participar en un motín; por participar en una ocupación ilegal;
por liberar energía nuclear; ni por operar, viajar en una nave aérea no comercial o
descender de ella (incluyendo un planeador "hang glider").
Bajo esta póliza, al beneficio total por discapacidad que se le paga a la semana al
asegurado se le descontará la cantidad de los beneficios para el retiro pagables al
asegurado si estos beneficios se deben aplicar al crédito por empleo del asegurado.
Sólo para residentes de Massachusetts
Desde el 1 de enero de 2009, la Ley de reforma a la atención médica de
Massachusetts requiere que los residentes de Massachusetts mayores de
dieciocho (18) años de edad, deben tener cobertura médica que cumpla los
estándares de Cobertura mínima acreditable establecidos por la organización
Commonwealth Health Insurance Connector, a menos que no sean incluidos en
los requisitos del seguro médico debido a la situación financiera o personal del
asegurado. Para más información, llame a Connector al 1-877-MA-ENROLL o visite
la página de internet de Connector (www.mahealthconnector.org).Este plan no
tiene el propósito de dar cobertura médica total y no cumple con los estándares de
Cobertura mínima acreditable, aunque incluya servicios que no están disponibles
en los otros planes de salud del asegurado. Si tiene preguntas sobre este aviso,
puede llamar a la División de seguros al (617) 521-7794 o visitar su página de
internet, www.mass.gov/doi.
CÓMO REGISTRARSE
Registro de beneficios por internet
O
Registro de beneficios por teléfono
1. Visite la página www.paimembers.com y haga clic en Pridestaff.
2. Haga clic en “Link to EssentialClient.com”.
3. Escriba la identificación de su compañía (237300) y su número de Seguro Social
sin guiones.
4. Escriba su contraseña (password).
• En su contraseña inicial se usan el mes y el año en que nació, escriba el mes
como dos dígitos y el año como cuatro dígitos (mmaaaa). Por ejemplo, si nació
el 24 de marzo de 1985, su contraseña inicial es 031985.
• Si la contraseña inicial basada en su fecha de nacimiento no funciona, use la
contraseña “NEW.”
• Al registrarse en esta página por primera vez se le pedirá que cambie la
contraseña inicial a otra contraseña que sólo usted sepa. Asegúrese de guardar
esta contraseña en un lugar seguro.
5. Para completar su registro, siga los mensajes que aparecen en la pantalla.
Cuando termine, recibirá un número de Rastreo de identificación; escriba este
número por si lo necesita para contestar preguntas más tarde.
1. L
lene el formulario que está abajo
y tenga a mano la información
cuando llame.
2. Llame al 888-208-1998.
3. Escriba el Número de confirmación
que le darán al final de la llamada.
Mi Número de Confirmación
____________________________
Mi Número de Rastreo de identificación __________________________________
__
Para registrarse necesita cierta información importante sobre usted y sus dependientes. Use esta tabla para
escribir los nombres y los números.
Recuerde que debe ser cuidadoso con esta información personal. Después de registrarse, debe proteger apropiadamente
este material confidencial.
Su información
237300
MMM MM MMMM
Número de identificación de la compañía Número de Seguro Social Información personal – debe dar su número de Seguro Social, nombre, dirección, teléfono de su casa, teléfono de su
trabajo, dirección de e-mail, sexo, estado civil y fecha de nacimiento.
Información sobre el empleo – quizá tenga que dar su fecha de contratación y el estado en que trabaja.
Dependientes (si va a registrar a alguno de sus familiares)
Nombre completo:
Relación:
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
MMM - MM - MMMM
MM / MM/ MMMM
Nombre completo:
Relación:
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
MMM - MM - MMMM
MM / MM/ MMMM
Nombre completo:
Relación:
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
MMM - MM - MMMM
MM / MM/ MMMM
Beneficiario (sólo para el seguro de vida, esta es la persona que recibirá los beneficios cuando usted muera)
Nombre completo:
Relación:
Para preguntas sobre su registro, reclamos o cobertura, llame al: 888208-1998 o visite www.paimembers.com
Para preguntas sobre su registro, reclamos o cobertura, llame al: 888-208-1998
Hay representantes disponibles de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. Tiempo del Este.
Este plan de beneficios no ofrece cobertura médica total. Es una póliza de beneficios limitados y no tiene el propósito de cubrir todos los gastos médicos.
El plan no tiene el propósito de cubrir los costos de enfermedades crónicas o serias. Tiene límites específicos sobre el dinero que se pagará por servicios
médicos, los cuales no se deben rebasar. Si el costo de los servicios es mayor que esos límites, el beneficiario (no la aseguradora) será responsable de pagar
la diferencia. Los límites específicos se indican en los documentos oficiales del plan.
Los planes médicos/de recetas, de seguro de vida y por discapacidad a corto plazo tienen el aval de Companion Life Insurance Company, Columbia, SC, bajo
el número de póliza MMP SC 2050. Los planes dental y de la vista tienen el aval de Companion Life Insurance Company, Columbia, SC, bajo los números de
póliza DTP 518 y VGRP 300. El Plan es administrado por Planned Administrators, Inc., Columbia, SC.
P.O. Box 100102, Columbia, South Carolina
PRIDE–012011
PLANNED ADMINSTRATORS INC