SOLICITUD DE LISTADO DE DIVULGACIONES Firma del Paciente

SOLICITUD DE LISTADO DE DIVULGACIONES
Fecha de Solicitud:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento y Seguro Social:
Dirección:
Dirección a Enviar Listado de Divulgaciones (si es diferente a la de arriba):
LISTADO DE DIVULGACIÓN SOLICITADO DE EL SIGUIENTE:
Palmetto Health Richland
Health Information Management Department
Five Richland Medical Park
Columbia, SC 29203
FECHAS SOLICITADO
A mi me gustaría un listado de todas las divulgaciones del siguiente período de tiempo*.
Desde:
Hasta:
* Favor de Notar: El período de tiempo que puede ser solicitado está limitado a aquellos solicitados después del 14 de abril de 2003
CARGOS


Primera solicitud en un período de 12 meses:
Solicitudes subsiguientes (costo basado en cargo):
Gratis
$25.00
Yo entiendo que hay un cargo por solicitudes subsiguientes dentro del mismo período de 12 meses y deseo proceder si aplica. Yo
también entiendo que se me proveerá el listado dentro de 60 días a menos que se me notifique por escrito que una extensión hasta
30 días es necesaria. No hay reembolsos disponibles.
Firma del Paciente/Representante Legal
Fecha
FOR ORGANIZATIONAL USE ONLY (PARA USO DE ORGANIZACIÓN SOLAMENTE)
Date Received:
Date Sent:
Extension Requested:
If “Yes”, Reason:
Date Patient Notified of Extension (attach copy):
Date Accounting of Disclosure Sent to Patient:
Staff Member Processing Request:
COR20 – 7/03