Anestesia Regional en Cirugía Oral, Maxilofacial y Cervical

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007
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REVISIÓN
ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA ORAL, MAXILOFACIAL
Y CERVICAL: DE LA ANATOMÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA.
DR. EDGAR CHUQUIMIA LINARES
OBJETIVOS DE REVISIÓN
Los bloqueos nerviosos en cabeza y cuello,
aunque descritos en todos los textos de anestesia regional, no son realizados en la práctica
diaria, aún cuando con pequeños volúmenes de
anestésicos locales se anestesian grandes territorios faciales y cervicales. Probablemente se
deba a la falta de práctica, el temor a las estructuras que rodean los troncos nerviosos y al desconocimiento de la anatomía. Un bloqueo
nervioso adecuado produce una excelente anestesia sin distorsión de los tejidos como ocurre
con la infiltración local.
Las técnicas de anestesia regional tienen
aplicaciones especificas en cirugía plástica facial, cirugía oftalmológica, otorrinolaringológica, aunque en esta última con resultados
contradictorios1-2. El bloqueo de los nervios
maxilar y mandibular disminuye la incidencia
de arritmias cardiacas reportadas durante la
anestesia oral bajo anestesia general.
Se revisa la literatura en relación a la anestesia del V, IX, pares craneanos, bloqueos de superficie de los ramos primarios anteriores y
posteriores de: C2, C3, C4 (plexo cervical superficial). En lo posible, intentar relacionar al
Servicio de Anestesiología, Clínica Tabancura. Santiago.
mismo tiempo, aspectos anatómicos e indicaciones clínicas prácticas de los bloqueos nerviosos profundos y superficiales, mencionando
complicaciones, riesgos y cuidados que el operador debe tener en cuenta en todo momento.
Se hace una pequeña revisión de los conceptos de: analgesia preventiva y analgesia multimodal haciendo ver como la cirugía de cabeza y
cuello con énfasis en la intraoral y maxilofacial
se beneficia de esta práctica cuando se asocia a
anestesia regional. La anestesia para cirugía
ocular, bloqueos del plexo cervical profundo
para cirugía carotidea y el bloqueo de los ganglios de Gasser y Estrellado no serán revisados
en este articulo.
IMPORTANCIA DE LA ANATOMÍA
A diferencia de otras anestesias regionales,
se debe prestar atención a muchos detalles al
realizar bloqueos en el macizo maxilofacial debido a la proximidad de los nervios craneales
con estructuras vasculares y neurológicas vitales. La inyección inadvertida de dosis bajas de
anestésicos locales pueden producir toxicidad
sistémica grave, especialmente cuando se intentan hacer bloqueos nerviosos profundos. Lograr
llevar la aguja al lugar deseado requiere del conocimiento acabado de las estructuras vitales
que rodean al nervio buscado.
Los reparos anatómicos son relativamente
constantes en los adultos, pero, los cambios que
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se producen durante el desarrollo craneofacial
en el niño inducen a errores3,4.
QUÉ IMPLICA LA ANESTESIA DE CABEZA Y CUELLO Y A
QUÉ BLOQUEOS PODEMOS ACCEDER DE MANERA SEGURA
Hoy por hoy, los odontólogos formados como
cirujanos maxilofaciales practican bloqueos regionales en casi la totalidad de sus procedimientos, si bien el fin es disminuir el sangramiento
local, este efecto anestésico local es muy valorado por los anestesiólogos. Los cirujanos plásticos también bloquean con anestésicos locales el
territorio a operar, pero, habitualmente la asocian
a sedaciones ligeras. Procedimientos más grandes como cirugía intraoral o de senos para nasales, así como osteotomías maxilares se hacen
bajo anestesia general y bajo esta perspectiva, el
uso de anestésicos locales de vida media prolongada (levobupivacaína, bupivacaína, ropivacaína) aseguran una analgesia post operatoria más
que buena.
Desde el punto de vista práctico la mayoría
de la cirugía oral y maxilofacial se puede beneficiar del bloqueo del trigémino (V par craneal),
algunas veces, el bloqueo de pequeños ramos
del glosofaríngeo (IX par craneal) pueden ser
de utilidad (cirugía de amígdalas) en la analgesia post operatoria. El nervio vago (X par craneal ó neumogástrico), inerva toda le región por
debajo de la epiglotis y sus ramos pueden ser
bloqueados a la hora de realizar una intubación
vigil segura en cirugía electiva de una vía aérea
difícil reconocida. Se puede lograr analgesia en
el territorio cervical que uno desee al bloquear
los ramos anteriores superficiales de C2,C3,C4.
(tiroidectomías, instalaron de catéteres venosos
centrales, plastias auriculares).
POR QUÉ ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA DE
CABEZA Y CUELLO
Ninguna especialidad médica como la anestesiología ha logrado tanto avance en los últimos 10 años, las técnicas de monitorización,
seguridad, recursos e investigación, no solo han
cambiado el pronostico de los pacientes sino
que ha cambiado la forma de operar. La cirugía
de cabeza y cuello es uno de los ejemplos, antes
de la introducción de técnicas seguras de anestesia general, e intubación endotraqueal la cirugía en territorio facial, oral y cervical se hacia
bajo anestesia regional solamente. La anestesia
regional no solo juega un papel importante en el
bloqueo de la sensibilización periférica, central
e hiperalgesia secundaria después de una noxa
quirúrgica5, sino que tiene una importancia relevante en la prevención y tratamiento de síndromes dolorosos crónicos simpáticos post
quirúrgicos.
Existen muchas razones por las que un anestesiólogo debiera optar por anestesia regional:
1) Disminuye el requerimiento de anestésicos
durante el intraoperatorio; muchos de los
procedimientos maxilofaciales son prolongados, en los que el consumo de fármacos
puede disminuir, ventaja que se hace evidente al minuto de despertar, menos tiempo de
estadía en unidades de recuperación y altas
precoces. Vinik6 demostró taquifilaxia en
infusiones con remifentanyl.
Por otro lado Guinard7 demostró que no
sólo se producía taquifilaxia en infusiones
de remifentanyl sino que además aumentaba
la intensidad del dolor y los requerimientos
de opiáceos post operatorios. Se han descrito fenómenos de tolerancia a infusiones de
fentanyl. La disminución de requerimientos
de opiáceos intraoperatorio disminuye la
hiperalgesia por estos.
2) El uso de anestésicos locales de larga duración, asegura una analgesia post operatoria
predecible y duradera. Los cirujanos ocupan
carpules de anestésicos locales con
vasoconstrictor buscando un campo exsangüe
antes de las incisiones, este mismo bloqueo
puede ser repetido antes de finalizar la cirugía
con anestésicos locales de mayor vida media
cuando la cirugía ha excedido el tiempo de
utilidad clínica del primer bloqueo.
3) Se puede disminuir o anular el uso de opiáceos
en el post operatorio8-9. Es especialmente inconveniente la depresión respiratoria, nauseas,
vómitos y sedación en el postoperatorio de la
cirugía craneofacial, por el habitual compromiso del manejo de la vía aérea. Al disminuir
las sobredosis de opiáceos o simplemente no
ocuparlos se puede realimentar más rápido a
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los pacientes sin aumentar la incidencia de
nauseas y vómitos, efectos deseados sobre
todo en esquemas de cirugía ambulatoria.
4) La anestesia Intravenosa total con propofol y
remifentanyl, es una de las técnicas de anestesia general preferida por muchos
anestesiólogos, además de las ventajas del
despertar, exige una analgesia de transición.
Probablemente aunque no hay datos que lo
apoyen, el bloqueo de nervios en estos territorios quirúrgicos asegurarían esta transición.
5) Uno de los problemas más frecuentes en el post
operatorio de la cirugía ortognática es el dolor
mandibular, probablemente por contracción inconsciente, pero mantenida de los maseteros,
bajo anestesia regional, el temor a abrir la boca
desaparece y junto a dosis bajas de relajantes
musculares como ciclobenzaprina, se puede eliminar el trismus10-12.
IMPORTANCIA DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
POST OPERATORIO EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO:
ANALGESIA PREVENTIVA Y ANALGESIA MULTIMODAL
Una mezcla de factores: La cirugía, el paciente y la anestesia determinan el resultado
peri operatorio. El lugar de la incisión es uno de
los determinantes más importantes en relación a
la liberación de mediadores y alteraciones fisiológicas, así, las incisiones en tórax y abdomen
superior producen más desajustes que las incisiones en abdomen inferior o extremidades. A la
fecha, no existen artículos que demuestren el
efecto de las grandes cirugías de cabeza o maxilofaciales en relación a resultado peri operatorio
y menos, como la anestesia regional puede alterar este resultado. Otro factor importante en el
resultado es la manipulación tisular, edema y la
generación de un tercer espacio. Factores anestésicos que influyen el resultado son: El efecto
sobre la función pulmonar de los halogenados,
la acción residual de los relajantes musculares,
opiáceos, hipotermia, bloqueo motor y depresión respiratoria.
La noxa inicia una cascada de eventos periféricos y centrales que si son de suficiente magnitud se manifiestan como dolor, este es un
evento dinámico. Para prevenir la sensibilización de la vía nociceptiva uno debiera reducir el
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impulso, modulando los mecanismos o atenuando la transmisión de estímulos. La noxa puede
aumentar la intensidad y la duración de la respuesta, donde, la repetición de impulsos dolorosos induce respuesta en neuronas que
previamente no resultaban estimuladas13-14.
La anestesia general puede atenuar la transmisión de estímulos nociceptivos, desde la periferia
hacia áreas centrales, pero no lo bloquea15-16, es
más, los opiáceos sistémicos no son lo suficientemente útiles en bloquear las neuronas nociceptivas
del asta dorsal para prevenir la sensibilización
central17.
Desde el punto de vista práctico en 1994
Kissin18 sugirió sustituir el termino «preventive
analgesia» por «pre-emptive analgesia» solo basado en la utilidad de usar fármacos antes de la
incisión sin incluir el post operatorio, con lo
que se lograba menos dolor, menos consumo de
analgésicos o ambos. El concepto de analgesia
«preventiva» nace del hecho de que no es el
momento sino la duración y la eficacia de la intervención la que importa en el tratamiento del
dolor y la hiperalgesia post quirúrgica19-20.
Esto traducido a la anestesia regional en cabeza y cuello, especialmente en cirugía maxilofacial, se adecúa en el sentido de que los
anestésicos locales de vida media prolongada,
bloquean de manera efectiva los estímulos nociceptivos aferentes. Los fármacos para aliviar el
dolor se pueden combinar, cuando esto sucede,
es posible disminuir las dosis y minimizar los
efectos secundarios, logrando solo ventajas de su
combinación, en esto se basa la «Analgesia Multimodal». La analgesia debe mantenerse por todo
el período peri operatorio, no solo las primeras
horas sino que por 48-96 horas, tiempo en que
probablemente los impulsos nociceptivos disminuyen en frecuencia y en intensidad21,22.
En los últimos tres años en la Clínica Tabancura trabajamos en cirugía máxilo facial, básicamente cirugía ortognática, realizamos
bloqueos regionales de V2,V3 por aproximación intraoral. Antes de la incisión el cirujano
infiltra una solución de mepivacaína con epinefrina, básicamente para disminuir el sangramiento mucoso, los bloqueos se repiten, esta
vez por el anestesiólogo antes de extubar al paciente, preferimos levobupivacaína, de esta manera aseguramos una acción prolongada de
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hasta 24 horas, lo que otorga una analgesia confiable, utilizamos AINES en el pre, intra y post
operatorio y este se prolonga en el post operatorio. En el intra operatorio utilizamos básicamente remifentanil y después de las primeras 24
hrs, utilizamos oxicodona si el EVA es mayor a
4. En grandes osteotomías utilizamos dosis bajas (bolos) de ketamina, con el afán de actuar
sobre los receptores NMDA. Creemos que la
analgesia multimodal, que incluye la anestesia
regional, ha contribuido al menor consumo de
analgésicos de rescate, tiempos de estadía en
cuidados intermedios, acorta el tiempo del alta,
y disminuye la incidencia de nauseas y vómitos
peri operatorios.
EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
A menos que se disponga de un policlínico
de visita pre anestésica, la evaluación pre quirúrgica y la solicitud de exámenes está a cargo
del cirujano al momento de programar la cirugía, existe consenso en cuanto a la solicitud de
exámenes, estos deben realizarse en base a an-
tecedentes clínicos y tipo de cirugía, los exámenes tienen valor solo cuando cambian el pronostico final, modifican el plan anestésico o
afectan el plan quirúrgico23,24.
Hunter et al25 en un estudio retrospectivo
evaluó la incidencia de morbimortalidad en pacientes sometidos a cirugía oral y maxilofacial
ambulatoria y concluyeron que los malos resultados se evitaron con la selección adecuada de
los casos, una buena historia clínica y un buen
examen físico. Por otro lado, minimizar el número de exámenes a los estrictamente necesarios, disminuye la exposición posterior a otros
test por falsos positivos. La solicitud de pruebas
de coagulación en este tipo de cirugía sigue
siendo tema de controversia, pero en general se
limita a pacientes con historia de sangramiento
en cirugías previas o antecedentes familiares de
trastornos de la coagulación.
En la mayoría de los casos la vía aérea no es
problema; sin embargo, existen pacientes en
quienes la evaluación de ésta adquiere una importancia vital. Así, las anomalías congénitas
como el síndrome de Treacher Collins (Figuras 1
a 3), Cruzon’s (Figura 1-2), Down, osteogénesis
Figura 1. Anomalías congénitas. 1-2 síndrome de Cruzon’s. 3 síndrome de Treacher Collins.
Base de cráneo
Esqueleto facial y cavidades
Senos paranasales
Figura 2. Anatomía ósea. Muestra la base del cráneo, la visión macroscópica del esqueleto facial y radiografía de senos paranasales.
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imperfecta, síndrome de Pierre Robin, etc. En cirugía de la articulación temporo mandibular
(ATM), los pacientes se presentan con dificultades en la apertura bucal o con otros problemas
derivados de cirugías previas. Otros antecedentes
son: cirugías de fijación en la columna cervical,
resecciones de grandes tumores con o sin irradiación cervical, en cuyo caso las técnicas de anestesia regional debieran ser valoradas en el
contexto de riesgo beneficio. Las secuelas traumáticas, quemaduras cervicofaciales, artritis reumatoidea y la angina de Ludwig entre otros,
tienen implicancias serias en el manejo de la vía
aérea y la técnica de anestesia regional.
El anestesiólogo que se enfrenta a este tipo
de pacientes deberá conocer además la inervación de la vía aérea para poder realizar de manera adecuada una intubación vigil cuando esté
indicada.
ANATOMÍA DESCRIPTIVA
Desde el punto de vista didáctico, la anatomía se puede dividir en anatomía ósea (Figura
2) (base de cráneo, esqueleto facial, cavidades
óseas y senos para nasales)) y anatomía nerviosa (Figura 3) (origen de los pares craneales, ramos terminales y representaciones cutáneas).
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Una máxima en esta anestesia es diferenciar los
cambios anatómicos que se producen con la
edad, de ahí la importancia de conocer el desarrollo craneal.
DESARROLLO DEL CRÁNEO
La configuración facial del neonato difiere
en mucho de la del adulto. En el recién nacido
los senos paranasales son rudimentarios, la
mandíbula y los maxilares son pequeños, no tienen dientes y la cara bajo las órbitas representa
solo la octava parte del cráneo. El agujero supra
orbitario está más medial que en el adulto, debido al tamaño del maxilar y la ausencia de dientes, la distancia entre el agujero infraorbitario y
la arcada dental es mucho menor que en el adulto, punto a considerar al bloquear el nervio infraorbitario en casos de plastias labio alvéolo
palatinas de recién nacidos con deformidades
palatinas.
El ángulo mandibular cambia con la edad,
en el recién nacido casi no existe, en los lactantes menores antes de la erupción dental los agujeros mentonianos están más cerca al plano
oclusal y a medida que la mandíbula crece la
salida del nervio mentoniano se aproxima más
al borde inferior del maxilar inferior26,27.
Figura 3. Anatomía trigémino. 1. Tronco encefálico con la salida de pares craneales. 2. Ganglio del trigémino, ramos: oftálmico,
maxilar y mandibular. 3. Distribución cutánea de los ramos terminales del trigémino (V1, V2, V3) y la distribución cutánea del
plexo cervical superficial.
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BASE DEL CRÁNEO
tario y el borde posterior de las alas menores
del esfenoides, y lateralmente con los conductos
olfatorios del hueso etmoides, juntas delimitan
la zona delimitada etmoido frontal.
Configuración externa (Figura 4)
La parte anterior de la base se denomina región facial, está formada por el etmoides, el esfenoides, la parte naso orbitaria del frontal, se
articula con el macizo óseo de la cara.
ESQUELETO FACIAL (Figura 5)
Se divide en dos partes, maxilar superior y
maxilar inferior, unidas por la articulación temporo mandibular. El maxilar superior está forma-
Configuración interna (Figura 4)
Limitada por delante por la parte vertical del
hueso frontal, por detrás con el tubérculo pitui-
Frontal
Borde posterior. Alas menores
del esfenoides
Tubérculo pituitario
A
BASE DEL CRÁNEO: CONFIGURACIÓN EXTERNA
B
Región etmoidofrontal
Figura 4. A. Configuración externa de la base del cráneo y su unión con el macizo facial. B. Límites de la región etmoidofrontal,
piso anterior de la base del cráneo.
Huesos propios de la nariz
Vómer
Cornetes inferiores
Malares
Maxilares superiores
Maxilar inferior
ATM
Figura 5. Esqueleto facial. Región maxilar superior, maxilar inferior y articulación temporomandibular. Nótese los huesos que
forman el macizo facial.
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do por huesos pares e impares, el vomer junto
con los cornetes inferiores y los huesos propios
de la nariz delimitan las fosas nasales y el resto
del macizo de la cara está formada por los huesos malares, los maxilares superiores, y los dos
palatinos. El maxilar inferior está compuesto en
su totalidad por la mandíbula y esta se une al cráneo a través de una doble articulación condilea,
la articulación temporo mandibular.
Las cavidades que se forman son estructuras
no menos importantes, las fosas nasales están
separadas entre si por el vomer, la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago del tabique nasal.
El maxilar es el hueso más grande de la
cara, cuya superficie anterior se dirige hacia delante y hacia los lados, el borde inferior tiene
una serie de prominencias que corresponden a
las raíces de los dientes maxilares, el más prominentes se encuentra por sobre el canino, es la
denominada prominencia canina, importante
porque por sobre ella se encuentra la salida del
nervio supraorbitario. La cortical de este hueso
es muy delgada, punto a considerar cuando se
decide hacer una anestesia de infiltración supra
perióstica, la absorción de anestésicos locales es
muy rápida logrando una excelente anestesia,
pero también niveles plasmáticos elevados de
los mismos debido a que el periostio es muy
delgado comparado con el maxilar inferior. La
distancia entre el borde dento alveolar y el agujero infraorbitario varía con la edad, muy importante para evitar inyecciones en la órbita.
Los procesos palatinos del maxilar superior
son gruesas estructuras horizontales que unidas
forman el piso de las fosas nasales y el techo de
la cavidad oral, muy gruesa en los dos tercios
anteriores se adelgaza a medida que se proyecta
hacia atrás donde se articula con las ramas horizontales de los palatinos. La importancia de estas estructuras radica en la porosidad de su
superficie, que es muy vascularizada por vasos
nutrientes, en el tercio anterior de esta superficie se encuentra la salida del conducto nasopalatino, por donde emerge el nervio naso
palatino, en este punto es donde hay que ir a
buscar el nervio para bloquearlo.
En la parte más posterior, a nivel del borde
posterior del segundo molar encuentra el foramen palatino mayor por donde sale el nervio
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palatino mayor y el nervio palatino menor que
emerge desde el conducto del mismo nombre
que se encuentra ligeramente posterior y lateral
al primero, es ahí donde se localiza el nervio
palatino menor que inerva parte de la fosa
amigdalina, junto a pequeños ramos del IX par.
La mandíbula, formada por una porción horizontal (cuerpo) y dos porciones verticales (ramas). A diferencia del maxilar superior la
cortical es más gruesa, razón por la cual excepto en la parte más anterior las técnicas de anestesia supraperióstica no funcionan. En la región
del segundo premolar, a media distancia entre el
borde alveolar y el borde inferior se encuentra
el agujero mentoniano por donde emerge el nervio del mismo nombre, ramo terminal del dentario inferior, importante reparo anatómico en
cirugía maxilar (mentoplastias, reducción de
fracturas) o en cirugía estética (inyecciones de
aumento en los labios inferiores).
En la superficie medial de las ramas, en el
punto medio de la línea que une los bordes superior e inferior y en la unión de los dos tercios
anteriores con el tercio posterior se encuentra el
agujero mandibular, punto de entrada del nervio
dentario inferior.
ANATOMÍA APLICADA DEL V PAR CRANEAL.
TRIGÉMINO
Desde el punto de vista anestesiológico es
importante conocer en detalle la anatomía de
trigémino y algo de la anatomía del glosofaringeo y neumogástrico.
Inervación de la cara
La mejor forma de entender la compleja
inervación de la cara es a partir de su embriogénesis. La cara se forma alrededor de la boca primitiva (Stomodeo); al principio, el stomodeo se
rodea hacia caudal por el arco mandibular (inervado por el nervio mandibular), lateralmente
por los procesos maxilares inervados por el nervio del mismo nombre, y rostralmente por lo
que después será el proceso fronto nasal, inervado por el ramo oftálmico del trigémino. El
proceso fronto nasal crece hacia abajo para formar la nariz, los dos procesos maxilares crecen
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hacia adentro y se unen por debajo del proceso
nasal, formando la parte rostral de la boca primitiva. Así, la frente, los párpados superiores,
las cejas y la parte superior de la pirámide nasal
está inervada por ramos terminales de la división oftálmica del trigémino. Los párpados inferiores, las mejillas, el labio superior, dependen
de ramos del maxilar superior y el labio inferior, el mentón y las regiones temporo mandibulares dependen del ramo mandibular del
trigémino.
ganglio semilunar pasando por la parte lateral e
inferior hacia el foramen oval a través del cual
sale junto con la tercera rama (mandibular) del
trigémino y da ramos a los músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo medio y
pterigoideo lateral), inerva además, el milohioideo, el vientre anterior del digástrico, el músculo tensor de la cuerda del tímpano y el tensor
del velo del paladar.
Nervio trigémino
Los núcleos mesencefálico, ponto trigeminal
y de la raíz descendente se unen a nivel del tubérculo cinereo y junto a la rama motora salen
como fibras pre ganglionares y viajan hacia
adelante para hacer sinapsis con neuronas de segundo orden dentro el ganglio de Gasser, éste
se encuentra envuelto en una cubierta dural que
en su interior contiene liquido cefalorraquídeo,
de ahí que pequeñas dosis de anestésicos locales pueden producir incluso una anestesia espinal total. El ganglio se encuentra en la porción
petrosa del temporal, en una superficie conocida como la caverna de Meckel. La fibras post
ganglionares salen del ganglio en forma de tres
troncos primarios V1 Oftálmico, V2 maxilar superior y V3 mandibular. (Figura 6).
Es el par craneal más grande, está compuesto por una gran raíz sensitiva y otra motora más
pequeña. El ramo motor inerva los músculos de
la masticación y otros músculos de la región. El
ramo sensitivo inerva la piel de toda la cara, las
membranas mucosas de las estructuras craneales y de la cavidad oral, excepto la faringe y la
base de la lengua.
Ramo motor
Emerge a nivel del puente, en el tubérculo
cinereo, separado de los ramos sensitivos, se dirirge como una delgada rama hacia la región del
Ramo sensitivo
Anatomía nervio trigémino
V2
V1
Cisura orbitaria superior
Agujero redondo
Agujero oval
Caverna de Meckel
V3
Ganglio semilunar
Figura 6. Base de cráneo, por un lado la estructura ósea en la que descansa el ganglio semilunar, los agujeros de salida de V1 (fisura
orbitaria superior), V2 (agujero redondo), V3 (agujero oval). Por otro lado muestra el ganglio trigémino y sus tres ramos terminales.
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V1. Ramo Oftálmico. Es la raíz más delgada
de las tres, sale del cerebro a través de la fisura
orbitaria superior, tiene un trayecto de aproximadamente 2.5 cms. Inerva el globo ocular, la
conjuntiva, la glándula lacrimal, parte de la mucosa nasal y senos para nasales, antes de pasar
por la fisura orbitaria se divide en sus tres ramos principales, nasociliar, frontal y lacrimal.
De estos tres ramos, el ramo frontal puede ser
bloqueado en sus dos ramos terminales: el supratroclear y el supraorbitario, dan la sensibilidad a la conjuntiva, párpado superior, frente y
la piel de la región parietal hasta la sutura lambdoidea.
V2. Ramo Maxilar. Sale de la fosa craneal
media a través del agujero redondo hacia la fosa
pterigopalatina que está limitada hacia delante
por el maxilar, hacia medial por el palatino y
hacia atrás por las apófisis pterigoides, antes de
salir de la fosa da ramos al ganglio esfenopalatino, además del nervio alveolar superior posterior y los ramos zigomáticos (temporal y
facial), para luego entrar a la órbita a través de
la fisura orbitaria inferior, discurre a través del
canal infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario como nervio infraorbitario, ramo
terminal de V2.
Desde el punto de vista de la anestesia regional, conviene separar los ramos de acuerdo
al lugar en que salen del tronco V2, así, en la
fosa pterigopalatina da los ramos zigomáticos
que inervan la piel de la parte lateral de la frente y la parte más prominente de las mejillas. Da
ramos pterigopalatinos, de ellos, dos son los
más importantes, el nasopalatino que se puede
bloquear a nivel del conducto naso palatino y el
otro ramo importante es el palatino mayor, que
se puede bloquear a nivel del agujero palatino
mayor, estos dos últimos nervios son muy importantes en la analgesia post operatoria de las
osteotomías de Lefort.
El nervio palatino menor sale del conducto
del mismo nombre y se dirige hacia la fosa
amigdalina, importante en el bloqueo para analgesia post amigdalectomía. El nervio alveolar
superior posterior que inerva toda la mucosa del
seno maxilar superior, importante en cirugías de
poliposis nasal que se extiendan hasta el seno
maxilar y cirugías radicales del mismo.
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En el trayecto del canal infraorbitario, se
desprenden los ramos alveolares superiores medio y anterior, dan la sensibilidad a los tejidos
periodontales y los tejidos blandos bucales, junto al ramo posterior forman el plexo nervioso
de Ahuerbach, este último puede ser fácilmente
bloqueado por una inyección supraperióstica, el
problema es que este plexo no es constante.
V3. Ramo Mandibular. Sale del la fosa por el
foramen oval, como un tronco único, luego de un
trayecto de 3 mm se divide en dos ramos, uno
anterior delgado y uno posterior más grueso. La
división anterior da el nervio bucal que discurre
en estrecha relación con el músculo pterigoideo
lateral. La división posterior es fundamentalmente sensitivo, con un pequeño componente motor,
da ramos terminales que son: lingual (sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua),
auriculo temporal (sensibilidad cutánea de la parte anterior del pabellón auricular, piel del conducto auditivo externo) y el alveolar inferior que
termina en el nervio mentoniano emergiendo a
través del agujero mentoniano, (sensibilidad al
labio inferior y piel de la región mentoniana).
ANESTESIA, INDICACIONES, CUIDADOS Y
COMPLICACIONES
En la práctica diaria, la anestesia regional de
cabeza, más que en cuello, está limitada al
adiestramiento del operador. En los últimos
años no existen publicaciones en anestesia que
se ocupen de asociar el beneficio de estas técnicas regionales en el contexto de la analgesia
preventiva y multimodal para el tratamiento de
dolor agudo post operatorio en grandes cirugías
orales, maxilofaciales o cervicales y en el rol
que pudiera jugar en la prevención del dolor
crónico. Por otro lado, los bloqueos de los troncos de V2 y V3 se limitan a aproximaciones extra orales. Los anestesiólogos no estamos
acostumbrados a realizar anestesia regional de
estos nervios por vía intraoral como se describen en esta revisión. Afortunadamente V1,V2 y
V3 tienen ramos terminales que pueden ser fácilmente identificados si se encuentran los reparos por donde emergen, se pueden bloquear por
vía extra o intraoral.
REVISTA CHILENA ANESTESIA
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El bloqueo del ganglio de Gasser y el occipital mayor se realiza por neurólogos o neurocirujanos con el afán de hacer diagnósticos
diferenciales de síndromes dolorosos intratables.
(neuralgia del trigémino). Otra razón a la que se
atribuye el poco uso de anestesia regional, es el
temor que tenemos al perder el control de la vía
aérea, al compartir el territorio con el cirujano.
BLOQUEOS DE SUPERFICIE
Implica la anestesia de V1(supratroclear y
supraorbitario), V2 (zigomático temporal y zigomático facial, infraorbitario), V3 (mentoniano, auriculotemporal) (Figura 7).
La sensibilidad cutánea de la frente y parte
del scalp parietal está inervado por V1, la parte
lateral de la frente y la región temporal de la
frente por V2 y V3 respectivamente, el bloqueo
con pequeños volúmenes (1-2 ml) de levobupivacaína o bupivacaína al 0.375% producen
anestesia suficiente para procedimientos menores: suturas, extracción de quistes; en cirugía
estética: blefaroplastias de párpado superior, colocación de hilos de tracción temporal. La aplicación de toxina botulínica en estas zonas
puede ser mejor tolerada, cuando ésta se aplica
mezclada con anestésicos locales, pero la vida
media disminuye; cuando se aplica sin aditivos
la duración del efecto se prolonga. Si bien la salida del nervio supraorbitario es constante,
Beer28 demostró variantes anatómicas a considerar, en los neonatos e infantes se puede encontrar más medial que en los adultos, esa es la
razón por la que el éxito del bloqueo aumenta
cuando se hace con una sola punción desde la
línea media de la base de la pirámide nasal.
Al bloquear los ramos zigomáticos, hay que
considerar que se puede producir una akinesia del
párpado superior. Para evitar esto se hace la punción en la parte anterior del proceso zigomático
buscando una pérdida de resistencia en el plano
sub aponeurótico con la finalidad de hacer la inyección un poco por debajo del plano subcutáneo.
La inervación del pabellón auricular es relativamente compleja, está dado por el plexo cervical superficial (nervio gran auricular y nervio
occipital menor) y por el trigémino V3 (auriculotemporal). La parte posterior y la superficie anterior del tercio inferior está inervada por el
auricular mayor y el occipital menor, los dos tercios superiores están inervados por el aurículo
temporal. El bloqueo del plexo cervical superficial puede ser fácil en adultos, pero no lo es en
niños más pequeños en quienes es más difícil
palpar el borde posterior de esternocleido mastoideo. Se pueden hacer plastias auriculares por
microtias o en orejas aladas («Bat ears»), infiltrando nuevamente 1-2-ml de levobupivacaína al
Figura 7. Esquema que muestra los ramos terminales de V1, V2, V3 que pueden ser bloqueados por aproximaciones extraorales o
superficiales V1 (supratroclear, supraorbitario), V2 (infraorbitario, zigomático facial, zigomático temporal), V3 (mentoniano, auriculotemporal). Nótese además ramos del plexo cervical superficial (gran auricular, occipital menor, cervical transverso, supraclavicular).
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0375%, se puede lograr excelente analgesia post
operatoria. Los bloqueos se hacen de preferencia
con el paciente bajo anestesia general29,30.
Las cirugías radicales de oído pueden ser realizadas bajo el concepto de analgesia multimodal,
acortando los tiempos de alta, la incidencia de
nauseas y vómitos disminuye. Hay que considerar
que la piel del conducto auditivo externo está inervada por el auriculotemporal. En plastias superficiales, el aurículo temporal se puede bloquear en
un plano más superficial que en las cirugías de
oído medio con injertos de membrana timpánica.
No olvidar que este bloqueo tiene mayor éxito al
depositar el anestésico al menos a 1 cm de profundidad de la piel, así, se evita el bloqueo de los ramos cérvico facial y cérvico temporal del facial.
BLOQUEOS DE APROXIMACIÓN INTRAORAL
Implica anestesia de V2 (infraorbitario, palatino mayor, nasopalatino, palatino menor, plexo
de Ahuerbach), V3 (bucal, lingual, dentario inferior, mentoniano), glosofaringeo (Figura 8).
137
El nervio infraorbitario inerva la piel y la superficie mucosa del labio superior, parpado inferior, la superpie medial de la mejilla y el ala de la
nariz. El bloqueo de este nervio puede ser usado
bajo sedación profunda o como complemento de
anestesia general en cirugía de fisuras labiales31,
junto al boqueo del palatino mayor se puede asegurar analgesia en casos de fisuras alveolo palatinas más complejas. En niños muy pequeños es
importante recordar las distancias entre el borde
alveolar y el agujero infraorbitario32,33. Sankutabhai34 demostró la utilidad del bloqueo infraorbitario en la inyección de corticosteroides para
lesiones granulomatosas orofaciales.
Otras indicaciones: en cirugía estética, blefaroplastias, dermoabrasiones, en inyecciones
de aumento labial. Junto a bloqueos de ramos
de V1 más bloqueo de los ramos etmoidales
bajo sedación o bajo anestesia general se pueden hacer reducciones de fracturas nasales o cirugía plástica nasal, los traumas que involucran
reborde orbitario inferior, fracturas de malar,
fracturas de arco zigomático, esta última junto a
bloqueo de ramos zigomáticos.
Figura 8. Bloqueos de aproximación intraoral. 1. B loqueo del nervio infraorbitario. 2. Bloqueo del nervio palatino mayor en el
conducto palatino mayor. 3. Bloqueo del nervio nasopalatino, nótese la papila palatina. 4. Técnica de Spix indirecta para bloquear
V3 (ramo mandibular). 5. Nervios mentonianos, en mentoplastia. 6. Amigdalectomía, se muestra el trayecto del nervio palatino
menor en el vértice de la fosa de la amigdala. 7. Amigdalectomía, se muestra el lugar donde bloquear el glosofaríngeo en el borde
libre del pilar anterior de la amigdala.
138
Hay que tener cuidado con la profundidad a la
que se introduce la aguja ya que se puede dañar el
globo ocular. Dugald logró excelente analgesia en
cirugía de hipofisis por vía trans esfenoidal al bloquear ambos nervios infraorbitarios35.
El nervio maxilar V2.
La aproximación intraoral para el bloqueo
de V2 está indicada en: Cirugía del maxilar superior, desde extracciones dentales simples hasta osteotomías de Lefort, cuando no es posible
bloquear V2 en el conducto palatino mayor que
comunica con la fosa pterigopalatina, se puede
bloquear en nervio a la salida del agujero palatino mayor, pero en este caso hay que hacer un
bloqueo de cierre de circuito que implica el bloqueo del nervio nasopalatino, en general las inyecciones en paladar duelen mucho y desde mi
punto de vista hay que hacerlos con el paciente
dormido, sobre todo el nasopalatino.
El nervio palatino menor puede ser bloqueado junto con ramos del glosofaringeo en los pilares amigdalinos, en amigdalectomias, cuidado
con bloquear más hacia lateral del pilar anterior,
podría bloquearse en constrictor superior de la
faringe, muy molesto para el paciente que tendrá dificultades al deglutir.
En casos de poliposis nasales y de seno maxilar, es mejor el bloqueo de V2 en la fosa pterigo
palatina que hacer el bloqueo del plexo de Auherbach, debido a que los ramos medio y anterior
del nervio alveolar superior son inconstantes.
Hay que considerar que las inyecciones deben
hacerse solo respetando la dirección del conducto, vale decir, no forzar la aguja en el trayecto de
inyección, como en el bloqueo del ganglio estrellado se ha reportado ceguera temporal al bloquear V2 en la fosa pterigopalatina36.
V3. Ramo mandibular. Implica el bloqueo del
nervio bucal, lingual y el dentario inferior, se puede ser selectivo en el bloqueo de acuerdo a la cirugía, así, se puede bloquear el lingual en caso de
glosoplastias y asegurar una analgesia post operatoria prolongada, resección de tumores linguales,
lesiones vasculares, la extracción de cálculos en el
conducto de Wharton. Para procedimientos sobre
el vestíbulo oral por detrás de los premolares se
puede bloquear el nervio bucal.
Las reducciones de fracturas en el maxilar in-
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ferior y cualquier otra gran cirugía, como resección de tumores mandibulares, malformaciones
vasculares, anquilosis de la articulación temporo
mandibular, no así las hiperplasias condileas.
En cirugía ortognática, se bloquean los tres
troncos mediante la técnica de Spix indirecta y
se logra una excelente analgesia post osteotomías sagitales de rama maxilar. El bloqueo selectivo, se logra conociendo la localización y
profundidad a la que se encuentran.
El bloqueo del nervio mentoniano. Ramo
terminal de V3, sale del maxilar inferior a través del agujero mentoniano, varía en su localización con la edad, aunque, como reparo se
puede usar el ápex del segundo premolar después de los 2 años37. Se puede bloquear para
analgesia en fracturas de la parte anterior del
cuerpo de la mandíbula. En cirugía dental, extracciones dentales, en cirugía estética para infiltraciones de aumento en labio inferior. En
cirugía maxilar (mentoplastias).
BLOQUEO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL
Anatomía e indicaciones
La región antero lateral del cuello está inervada por los ramos primarios anteriores del plexo
cervical que salen por el borde posterior del esternocleidomastoideo en el punto medio entre la
inserción clavicular y la inserción mastoidea.
Los nervios occipital menor y el auricular mayor
inervan el pabellón auricular y la piel por sobre
el ángulo de la mandíbula. El nervio cutáneo anterior inerva desde la escotadura supra esternal
hasta el mentón y los ramos supraclaviculares
inervan la parte inferior y lateral del cuello hasta
la segunda costilla y el hombro respectivamente.
Hay que tener cuidado de no puncionar la vena
yugular externa que cruza justo en el lugar de la
punción. Está indicado en la extracción de quistes tiroglosos, tiroidectomías, anomalías de los
arcos branquiales, biopsias de ganglios supraclaviculares. Una de las razones de falla en este bloqueo se debe a la distorsión de planos por
tumores o lesiones muy extensas. En cirugía de
oído (otoplastias, quemaduras, suturas de laceraciones, y cirugía radical de oído).
En nuestro servicio estamos trabajando con este
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bloqueo comparado con anestesia en el sitio de punción para instalar catéteres venosos centrales, supra
e infra claviculares. Estamos a la espera de los resultados una vez cumplido el número suficiente38.
BLOQUEOS ÚTILES EN TRAUMA MAXILOFACIAL.
La Figura 9, muestra algunas de las fracturas
que se benefician de bloqueos simples en algunos casos y bloqueos mayores en otros, 1a y 1b
muestra una fractura del arco zigomático proximal en que seria suficiente anestesiar los ramos
zigomático facial y zigomático temporal de V1.
2A y B muestra fractura del reborde infraorbitario y del parte anterior del maxilar inferior, el
bloqueo del infraorbitario y el mentoniano ayudaron en la reducción y la analgesia post operatoria. La radiografía 3 muestra una fractura del
hueso malar, en cuyo caso el bloqueo por vía
intraoral del infraorbitario no es suficiente, se
debiera combinar con el bloqueo del zigomático
facial para la reducción de la fractura. El scanner 4 de la figura muestra una fractura del piso
de la orbita, el bloqueo extraoral, tratando de
inyectar la solución dentro el canal infraorbitario no solo ofrece anestesia sino que la difusión
del fármaco podría eventualmente disminuir
bradicardias reflejas durante la cirugía.
139
COMENTARIO FINAL
A diferencia de otras anestesias regionales, la
proximidad de los troncos nerviosos susceptibles
de bloqueo en cabeza y cuello se encuentran en
estrecha relación con estructuras vasculares y envolturas nerviosas centrales que aumentan el
riesgo de complicaciones. El conocimiento acabado de la anatomía disminuye la posibilidad de
complicaciones graves. Si bien los accesos extraorales de las ramas terminales del nervio trigémino (V2,V2,V3), pueden ser exitosas, los
reparos intraorales se presentan como una mejor
opción a la hora de anestesiar estos ramos.
Se requiere de conocimiento y entrenamiento suficiente para indicar cada bloqueo, los resultados son más que satisfactorios cuando
logramos desarrollar gran numero de procedimientos (maxilofaciales, trauma, otorrino laringológicos, estético faciales, etc.),asegurando
una analgesia post operatoria segura y confiable, logrando mejores resultados finales.
El rol de la anestesia regional en el resultado
post operatorio está definido en la mayoría de
las cirugías, la importancia dentro los esquemas
de analgesia multimodal están claros, sin embargo, en anestesia de cabeza y cuello desarrolladas en esta revisión no hay estudios con
grandes series que avalen los resultados que obtenemos en nuestro centro, queda entonces por
Figura 9. 1A,B. Fractura de arco zigomático
(flechas), 2A,B. Fractura de arco suborbitario
y maxilar inferior
(flechas). 3 Fractura
malar. 4. Fractura de
piso orbitario.
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desarrollar, trabajos que aclaren el rol de la
anestesia de grandes nervios sensitivos del territorio maxilofacial y cervical.
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