DESAFIO MAGDA DOBLE O NADA CASOS 516KB Aug 18

1.- Se trata de una paciente de 54 años, directora
de una sucursal bancaria, que acude a Urgencias
por
dolor
torácico
precordial.
Como
antecedentes, era fumadora de 300 paquetes/año
hasta hace 10 meses, tiene hipercolesterolemia
en tratamiento desde hace dos meses y
antecedentes familiares de Diabetes Mellitus.
No ha tenido enfermedades previas de interés.
Cinco horas antes de acudir a Urgencias había
notado un dolor precordial de 15 minutos de
duración que le alarmó, por lo que acudió al
Centro de Salud en donde le practicaron ECG
en donde no se vieron alteraciones. No había
tenido previamente ningún episodio similar y le
dieron una benzodiacepina diciéndole que
volviera si le repetía. En la actualidad el dolor
ha vuelto y esta vez es más prolongado (45
minutos en el momento de ingresar en
Urgencias). A la exploración se encuentra una
paciente taquicárdica, angustiada y sudorosa,
con una tensión arterial de 170/100 y una
auscultación cardiaca anodina. Se practica ECG
que se muestra en la diapositiva adjunta. Se pide
analítica y marcadores cardiacos, destacando
unas transaminasas elevadas (en torno a las 100
U/L de ALT y algo menos de AST) y una
discreta anemia de 11,8 g/dL de hemoglobina.
Los marcadores cardiacos son normales
(troponina I de 0,10). En este momento, en el
Hospital, hay un laboratorio de Hemodinámica
disponible para realizar un cateterismo en unos
45 minutos, una vez acaben con el paciente que
está en la mesa. Indica la respuesta FALSA
acerca de este cuadro clínico y su manejo:
1.
2.
3.
4.
Se trata de un síndrome coronario
agudo con elevación del ST en cara
inferior, por lo que sospechamos que la
lesión afecta a la arteria descendente
posterior.
La paciente tiene 2 puntos en la Escala
TIMI de cuantificación del riesgo
global, aunque esa valoración puede
variar en función de los hallazgos y
evolución posterior.
La fibrinólisis está contraindicada en
esta paciente, por lo que la prueba de
elección para diagnosticar el cuadro y
revascularizar el miocardio es la
coronariografía y angioplastia con
colocación de stent recubierto.
A pesar de las cifras de transaminasas
encontradas, no existe problema en
5.
continuar el tratamiento con estatinas e,
incluso, se recomienda cambiar a 80
mg/ día y empezar desde este
momento.
Con una evolución del cuadro de 45
minutos no era esperable encontrar una
gran elevación de troponinas, pues sus
niveles suelen elevarse a partir de las
dos horas.
2.- Mientras estamos decidiendo la actitud más
adecuada la paciente pierde de forma brusca el
conocimiento y comprobamos en el monitor una
fibrilación ventricular que se revierte
eléctricamente. Se realiza una coronariografía
que muestra una obstrucción casi total de la
coronaria derecha y una estenosis del 90% de la
descendente anterior. La fracción de eyección
estimada es del 55%. Todas las siguientes serán
actitudes correctas, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
5.
Como la lesión es de dos vasos y la
función ventricular es normal debemos
colocar sendos stent recubiertos.
Antes del alta del paciente deberá
realizarse una ergometría para evaluar
la persistencia de la angina y confirmar
el pronóstico.
Antes de la coronariografía se inició
tratamiento
antiagregante
y
anticoagulante con bivalirudina, AAS y
clopidogrel.
El objetivo de control de la
hipercolesterolemia es una cifra de
LDL-colesterol sérico inferior a 70
mg/dL.
El hecho de haber tenido un episodio
de fibrilación ventricular por el infarto
no altera el pronóstico a largo plazo de
la paciente.
3.- Una paciente de 69 años acude a consulta
porque se nota cada vez más cansada. Dice tener
tos crónica y expectoración frecuente, así como
infecciones respiratorias, aunque no ha sido
vista por ningún neumólogo. Fuma paquete y
medio de cigarrillos al día y lleva una vida
sedentaria. Mide 1,65 cm y pesa 89 kg. Dice
que es hipertensa y hace tratamiento con
ramipril, pero dice que los médicos no le pueden
valorar su TA porque se pone demasiado
nerviosa en la consulta y se le dispara la tensión
“a más de 200”. Sin embargo, aporta un registro
de TA con Holter y mantenía tensiones de entre
140-160/90-100. Describe tener disnea de
esfuerzo, dice que duerme “más cómoda” con
dos almohadas y a veces se ha despertado por la
noche con “falta de aire”. A la exploración tiene
un pulso regular a 80 lpm., una tensión arterial
de 160/100 y 15 rpm. Saturación de oxígeno del
94%. Se palpa un latido de la punta algo
desplazado hacia la izquierda. Hay aumento de
presión venosa yugular y reflujo hepatoyugular.
A la auscultación hay un segundo ruido fuerte,
así como roncus y algún sibilante generalizados
y leves crepitantes húmedos en bases. La
radiografía de tórax se observa en la diapositiva
adjunta. En los estudios complementarios el
BNP es de 500 pg/mL y el NTproBNP de 1.500
pg/mL. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
FALSA sobre este caso clínico?
1.
2.
3.
4.
5.
La paciente tiene signos y síntomas de
fallo cardiaco izquierdo y fallo
cardiaco derecho.
En la actualidad deberíamos iniciar
tratamiento con ramipril, eplerenona,
carvedilol
y
furosemida.
Posteriormente, y según las pruebas
complementarias y nuevos estudios,
deberíamos decidir el tratamiento de
continuación.
Está indicada una ecocardiografía para
completar el diagnóstico, buscar
cardiopatías estructurales y hacer una
estimación de las funciones sistólica y
diastólica.
Debemos indicar una gasometría y un
estudio funcional respiratorio completo
para diagnosticar una posible EPOC y
establecer el Estadio GOLD del
cuadro.
En esta radiografía se aprecia una
importante dilatación del tronco de la
arteria pulmonar, compatible con
hipertensión arterial pulmonar.
4.- La paciente se fue de alta con su tratamiento
y volvió a los 3 meses con un cuadro de edema
agudo de pulmón. Según contaba, el día antes
empezó a notar palpitaciones y a ponerse peor y
ha pasado una “muy mala noche” por lo que a
las 6 de la madrugada decidió acudir a
Urgencias. A la exploración tenía un pulso
irregular a 140 lpm, tercer ruido y estertores
crepitantes húmedos hasta campos medios. La
tensión arterial era de 140/100 ¿Cuál de las
siguientes medidas terapéuticas NO estaría
indicada en este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
Furosemida intravenosa para reducir la
congestión.
Nitroglicerina intravenosa para reducir
la congestión y la postcarga.
Oxígeno.
Verapamil intravenoso para reducir la
frecuencia cardiaca.
Enoxaparina sc para prevenir los
accidentes tromboembólicos.
5.- Un paciente de 60 años, viudo y con cirrosis
hepática alcohólica llega a urgencias por dolor
abdominal intenso y distensión. En su historia
clínica tiene documentada ascitis en tratamiento
con espironolactona y dos episodios de
hemorragia digestiva por rotura de varices (por
lo que sigue tratamiento con propranolol y está
en un programa de profilaxis endoscópica), uno
de ellos complicado con encefalopatía. Está en
un programa de deshabituación alcohólica, pero
es inconstante y no ha conseguido nunca
abandonar el hábito más de dos meses seguidos.
El paciente presenta fiebre de 38º, dolor
abdominal con cierta defensa y una importante
distensión con signo de la oleada ascítica. Su
hija, que le acompaña, dice que esta mañana se
ha despertado “más torpe”. En la analítica hay
anemia de 10 g/dL de hemoglobina, elevación
de transaminasas, glucemia de 65 mg/dL, urea
de 99 mg/dL y creatinina de 3 mg/dL. ¿Qué es
INCORRECTO con respecto a este caso?
1.
2.
3.
4.
El diagnóstico de peritonitis bacteriana
espontánea se confirmará si en el
líquido ascítico hay un recuento de
polinucleares neutrófilos superior a
250/mm3.
La torpeza mental del paciente
podemos atribuible a un cierto grado de
encefalopatía, presente en más de la
mitad de pacientes cirróticos con
peritonitis bacteriana espontánea.
Es de esperar que en el cultivo del
líquido
ascítico
crezca
E.coli,
posiblemente con otras enterobacterias.
La gran mayoría de cirróticos con
ascitis voluminosa desarrollan un
episodio de Peritonitis bacteriana en
algún momento de su evolución.
5.
En la exploración física la ausencia de
datos de íleo paralítico debe hacer
dudar del diagnóstico y pensar en una
ascitis no complicada con un origen
distinto del dolor.
4.
6.- En el tratamiento del paciente, tanto ahora
como a largo plazo, es FALSA una de las
siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Dado el estadio avanzado del paciente,
debe incluirse en lista de trasplante
hepático y, a la espera del mismo,
podría valorarse la realización de una
derivación portosistémica percutánea
(DPPI).
Está indicado realizar una perfusión de
albúmina
intravenosa
junto
a
midodrina y octreótide.
Después de la punción y extracción de
líquido ascítico iniciaremos tratamiento
con 2 gramos IV de cefotaxima cada 8
horas.
A partir del alta hospitalaria deberá
seguir tratamiento de mantenimiento
con norfloxacino. Si el paciente ingresa
en un futuro con una hemorragia
digestiva
recibirá
ceftriaxona
intravenosa mientras esté ingresado.
En el programa de profilaxis
endoscópica de sangrado por varices, la
ligadura con banda provoca menos
bacteriemias y, por tanto, el riesgo de
repetición de episodios de PBE es aún
menor que con la escleroterapia.
7.- Un paciente de 44 años es ingresado por
urgencias por un episodio de hematemesis que
ha motivado hipotensión de 80/40. Sobre las
medidas que es necesario tomar en este
paciente, sólo es INCORRECTA una de las
siguientes:
1.
2.
3.
Administrando una única dosis de
eritromicina podemos mejorar la
visualización endoscópica del tubo
digestivo y el diagnóstico de la lesión
responsable.
Si el paciente es cirrótico deberá recibir
tratamiento antibiótico de amplio
espectro (por ejemplo, ceftriaxona)
antes de ser sometido a endoscopia.
Hasta completar el diagnóstico, y si no
hay una fuerte sospecha clínica de
5.
úlcera sangrante, se recomienda no
administrar inhibidores de la bomba de
protones, pues podrían empeorar la
respuesta al tratamiento en pacientes
no ulcerosos.
SI se hace endoscopia y se observa una
lesión
ulcerosa,
sólo
haremos
tratamiento endoscópico de la misma si
hay signos de riesgo de resangrado
según la calsificación de Forrest.
SI el lavado por sonda nasogástrica es
negativo, una causa puede ser una
obstrucción pilórica asociada. Por eso
debemos valorar la presencia de bilis
en el aspirado ya que, de estar presente
ésta, el píloro está abierto y
descartamos obstrucción.
8.- Se hizo endoscopia y se observó una úlcera
duodenal con signo del vaso visible. En este
paciente se hizo todo lo siguiente, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento
endoscópico
con
termocoagulación o inserción de clips.
Esomeprazol intravenoso.
Nueva endoscopia antes del alta para
confirmar el control de la lesión
observada.
Test endoscópico para detección de
Helicobacter pylori.
Sueroterapia con líquidos intravenosos
e ingreso hospitalario al menos tres
días, según evolución.
9.- Un paciente de 28 años tiene Colitis
Ulcerosa desde hace 5 años. Su clínica consiste
en brotes de intensidad moderada de colitis
sanguinolenta acompañados en ocasiones de
conjuntivitis y litiasis renal. Además, presenta
alteraciones compatibles con esteatosis hepática,
espondilitis y pioderma gangrenoso (Imagen
adjunta). En la última revisión acudió refiriendo
persistente prurito cutáneo, se le encontró una
hiperbilirrubinemia directa y la colangiografía
RM confirmó una colangitis esclerosante. Sobre
el cuadro de este paciente, ¿qué afirmación es
INCORRECTA?
1.
2.
Anualmente deberá ser sometido a
colonoscopia y cromoendoscopia para
descartar displasia colónica.
La intensidad de los brotes no guarda
una relación estrecha con la
probabilidad de recidivas.
3.
4.
5.
Los niveles de calprotectina fecal
guardan relación con el pronóstico, por
ejemplo, con el riesgo de reservoritis
después de la cirugía.
El pioderma gangrenoso puede persistir
después de la colectomía, ya que en
más de la mitad de los casos su
evolución no es paralela a la de la
enfermedad de base.
Al hacer la colangiografía RM los dos
diagnósticos que más probablemente
podrían haber explicado el cuadro
actual eran la colangitis esclerosante y
una coledocolitiasis, ya que en la
Colitis Ulcerosa también es frecuente
la presentación de litiasis biliar.
2.
3.
10.- En el tratamiento del paciente solo hay una
afirmación VERDADERA:
1.
2.
3.
4.
5.
SI tiene un brote severo se recomienda
asociar
antibióticos
intravenosos
(metronidazol, ciprofloxacino) a los
corticoides.
En caso de evolucionar a una diarrea
crónica severa, la loperamida será la
alternativa
de
elección
como
tratamiento sintomático.
A diferencia de la Enfermedad de
Crohn, los fármacos anti TNF tienen
escasa utilidad, o ninguna, en el
manejo de la Colitis Ulcerosa.
En general la Colitis Ulcerosa es una
enfermedad con mal pronóstico y suele
acortar la supervivencia media de los
pacientes entre 15 y 20 años con
respecto a la población general.
La supresión de la lactosa de la dieta y
la
adición
de
suplementos
multivitamínicos
son
las
dos
principales recomendaciones dietéticas
en pacientes con Colitis Ulcerosa.
11.- Paciente diabético que acude a Urgencias
obnubilado con los siguientes resultados en el
examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dL,
pH 7,075, Na 136 mEq/L, K 2,8 mEq/L y
bicarbonato estándar 11,2 mmol/L, con
cetonuria. EN relación con su tratamiento y su
evolución, ¿cuál de los siguientes enunciados
NO es correcto?
1.
Iniciaremos la reposición de volumen
con suero salino (0,9%) 15-20 ml/kg
4.
5.
peso/ hora las primeras horas y
podremos seguir posteriormente con
suero hipoosmolar (salino al 0,45%) si
no hay hiponatremia. Añadiremos
dextrosa si la glucemia es menor de
200 mg/dL. Además damos cloruro
potásico si el potasio no es superior a
5,5.
No podremos iniciar tratamiento con
insulina intravenosa hasta que no
hayamos
conseguido,
con
la
reposición, subir la potasemia por
encima de 3,3 mEq/L.
Un posible régimen de insulinoterapia
intravenosa es administrar 0,1 U/Kg de
peso en una dosis inicial y seguir con
0,1 U/Kg/hora. En casos seleccionados
podría administrarse la insulina por vía
sucutánea.
Ante un pH menor de 7,20 y un
bicarbonato inferior a 15 se
recomienda
adjuntar
también
reposición de bicarbonato sódico.
La corrección excesivamente rápida de
la hiperglucemia o los desequilibrios
electrolíticos puede conducir a edema
cerebral.
12.- A pesar de ser una situación que favorece el
riesgo de acidosis láctica por metformina, el uso
de ésta sigue indicándose en pacientes con
Diabetes y:
1.
2.
3.
4.
5.
Fallo cardiaco no descompensado.
Que van a ser sometidos a alguna
prueba con contraste yodado.
Fallo renal con aclaramiento de la
creatinina menor de 30 ml/min.
Cirrosis hepática alcohólica.
Sepsis con hipoperfusión periférica.
13.- Una paciente de 27 años tiene un cuadro de
adelgazamiento de 6 meses de evolución. Está
muy nerviosa y tiene temblores y palpitaciones,
así como diarrea, caída de cabello, nicturia y
dolores óseos. A la exploración destaca un
discreto bocio y mirada de sorpresa. Las
determinaciones hormonales tiroideas son: TSH
0,2 mU/L; T3 341 ng/dL; T4 25 mcg/dL. Sobre
esta enfermedad ¿cuál es la afirmación
INCORRECTA?
1.
2.
3.
4.
5.
Debemos pedir determinación de
anticuerpos TSI.
SI la paciente fuma tiene más riesgo de
desarrollar
una
oftalmopatía
infiltrativa.
Si queda embarazada, la trataríamos
con propiltiouracilo en el primer
trimestre y cambiaríamos a metimazol
en el segundo trimestre.
SI hay fibrilación auricular los beta
bloqueantes son la mejor opción para el
control de la respuesta ventricular. SI
se dan anticoagulantes se requieren
dosis mayores de las habituales.
Las acropaquias normalmente se
presentan en pacientes con dermopatía
pretibial.
PREGUNTAS 1 y 2
14.- Con respecto a los posibles tratamientos en
esta paciente es INCORRECTO afirmar que:
1.
2.
3.
4.
5.
Iniciaremos tratamiento con atenolol,
25-50 mg/día para conseguir una
frecuencia cardiaca por debajo de 90
lpm.
Debemos iniciar asimismo tratamiento
con metimazol para controlar el
hipertiroidismo.
Una vez controlado el hipertiroidismo
indicaremos
tratamiento
con
radioyodo.
En caso de fallo del tratamiento con
radioyodo se puede hacer un segundo
tratamiento.
SI tuviera una crisis tirotóxica el
antitiroideo de elección es el
metimazol, por tener un efecto más
rápido gracias a su doble mecanismo
de acción (al inhibir también la 5
deyodinasa).
PREGUNTAS 3 y 4
PREGUNTAS 9 y 10