RESPUESTAS CASOS DOBLE O NADA 524KB - Aula-MIR

INTRODUCCIÓN
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Este tipo de ejercicio no persiguen como primer objetivo evaluar vuestros
conocimientos, sino intentar enseñaros algo más de razonamiento clínico y de
destreza en la resolución de preguntas de este tipo.
He intentado poner preguntas difíciles que os hagan pensar y que supongan un reto.
Es una situación que vais a vivir en las primeras preguntas del MIR y quiero que
lleguéis con una preparación óptima ese día.
Seguiré preparando ejercicios de este tipo siempre que mi tiempo (cuyo dueño en un
80% sois vosotros) me lo permita.
CASOS CLÍNICOS
1.- Se trata de una paciente de 54 años, directora de una sucursal bancaria, que acude a
Urgencias por dolor torácico precordial. Como antecedentes, era fumadora de 300
paquetes/año hasta hace 10 meses, tiene hipercolesterolemia en tratamiento desde hace dos
meses y antecedentes familiares de Diabetes Mellitus. No ha tenido enfermedades previas de
interés. Cinco horas antes de acudir a Urgencias había notado un dolor precordial de 15
minutos de duración que le alarmó, por lo que acudió al Centro de Salud en donde le
practicaron ECG en donde no se vieron alteraciones. No había tenido previamente ningún
episodio similar y le dieron una benzodiacepina diciéndole que volviera si le repetía. En la
actualidad el dolor ha vuelto y esta vez es más prolongado (45 minutos en el momento de
ingresar en Urgencias). A la exploración se encuentra una paciente taquicárdica, angustiada y
sudorosa, con una tensión arterial de 170/100 y una auscultación cardiaca anodina. Se practica
ECG que se muestra en la diapositiva adjunta. Se pide analítica y marcadores cardiacos,
destacando unas transaminasas elevadas (en torno a las 100 U/L de ALT y algo menos de AST)
y una discreta anemia de 11,8 g/dL de hemoglobina. Los marcadores cardiacos son normales
(troponina I de 0,10). En este momento, en el Hospital, hay un laboratorio de Hemodinámica
disponible para realizar un cateterismo en unos 45 minutos, una vez acaben con el paciente
que está en la mesa. Indica la respuesta FALSA acerca de este cuadro clínico y su manejo:
1. Se trata de un síndrome coronario agudo con elevación del ST en cara inferior, por lo
que sospechamos que la lesión afecta a la arteria descendente posterior.
2. La paciente tiene 2 puntos en la Escala TIMI de cuantificación del riesgo global, aunque
esa valoración puede variar en función de los hallazgos y evolución posterior.
3. La fibrinólisis está contraindicada en esta paciente, por lo que la prueba de elección
para diagnosticar el cuadro y revascularizar el miocardio es la coronariografía y
angioplastia con colocación de stent recubierto.
4. A pesar de las cifras de transaminasas encontradas, no existe problema en continuar el
tratamiento con estatinas e, incluso, se recomienda cambiar a 80 mg/ día y empezar
desde este momento.
5. Con una evolución del cuadro de 45 minutos no era esperable encontrar una gran
elevación de troponinas, pues sus niveles suelen elevarse a partir de las dos horas.
CASO 1
PREGUNTA 1
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Efectivamente hay una elevación significativa de ST en II, III y aVF. Podría incluso ser recomendable
registrar el ECG en V4R por si hay afectación de coronaria y ventrículo derechos.
Un punto por el ST y otro por 3 factores de riesgo cardiovascular.
No, la fibrinólisis no está contraindicada (solo lo está de forma parcial si TA > 200/120), pero es que
además la coronariografía será la primera elección porque tenemos un laboratorio de Hemodinámica
disponible. Esta es falsa.
Esta era la de pega – confusión. Para interrumpir el tratamiento con estatinas es necesario que las cifras
de ALT y AST estén el menos 3 veces por encima del valor superior de la normalidad (40 U/L). EN los
primeros meses de tratamiento es normal que haya elevaciones sin mayor importancia. Además se
recomienda cambiar a atorvastatina (si estaba tomando otra estatina), 80 mg e iniciar tratamiento en las
primeras 24 horas.
Efectivamente suelen subir a las 2-3 horas del inicio del cuadro.
2.- Mientras estamos decidiendo la actitud más adecuada la paciente pierde de forma brusca
el conocimiento y comprobamos en el monitor una fibrilación ventricular que se revierte
eléctricamente. Se realiza una coronariografía que muestra una obstrucción casi total de la
coronaria derecha y una estenosis del 90% de la descendente anterior. La fracción de eyección
estimada es del 55%. Todas las siguientes serán actitudes correctas, EXCEPTO:
1. Como la lesión es de dos vasos y la función ventricular es normal debemos colocar
sendos stent recubiertos.
2. Antes del alta del paciente deberá realizarse una ergometría para evaluar la
persistencia de la angina y confirmar el pronóstico.
3. Antes de la coronariografía se inició tratamiento antiagregante y anticoagulante con
bivalirudina, AAS y clopidogrel.
4. El objetivo de control de la hipercolesterolemia es una cifra de LDL-colesterol sérico
inferior a 70 mg/dL.
5. El hecho de haber tenido un episodio de fibrilación ventricular por el infarto no altera
el pronóstico a largo plazo de la paciente.
PREGUNTA 2.
RESPUESTAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Correcto, y aunque la FE estuviera deprimida no estaría clara la actitud más recomendable: stent o cirugía.
En este caso concreto nos decantaríamos por el stent ya que vamos a solucionar el cuadro más
rápidamente que si se recurre al by-pass.
No, la ergometría antes del alta solo se recomienda si no hay una clara evidencia de revascularización. Se
suele hacer por tanto en pacientes solo tratados con fibrinólisis, y no en todos, sino en los que hayan
tenido algún indicio de mala respuesta o angina posterior. En los pacientes que reciben el implante de
stent no se suele hacer. Haremos una ergometría más adelante y dentro del programa de rehabilitación
cardiovascular.
Correcto. SI en vez de bivalirudina hubiéramos dado heparina existiría la duda de si administrar, o no, anti
IIb-IIIa (hay estudios que avalan su administración y otros que no).
Sí, después de un síndrome coronario agudo se suele perseguir el objetivo más ambicioso en este sentido.
No altera el pronóstico. Sí podría alterarlo una fibrilación ventricular de aparición más tardía, pues
seguramente traduciría la existencia de alguna complicación importante subyacente.
3.- Una paciente de 69 años acude a consulta porque se nota cada vez más cansada. Dice tener
tos crónica y expectoración frecuente, así como infecciones respiratorias, aunque no ha sido
vista por ningún neumólogo. Fuma paquete y medio de cigarrillos al día y lleva una vida
sedentaria. Mide 1,65 cm y pesa 89 kg. Dice que es hipertensa y hace tratamiento con ramipril,
pero dice que los médicos no le pueden valorar su TA porque se pone demasiado nerviosa en
la consulta y se le dispara la tensión “a más de 200”. Sin embargo, aporta un registro de TA con
Holter y mantenía tensiones de entre 140-160/90-100. Describe tener disnea de esfuerzo, dice
que duerme “más cómoda” con dos almohadas y a veces se ha despertado por la noche con
“falta de aire”. A la exploración tiene un pulso regular a 80 lpm., una tensión arterial de
160/100 y 15 rpm. Saturación de oxígeno del 94%. Se palpa un latido de la punta algo
desplazado hacia la izquierda. Hay aumento de presión venosa yugular y reflujo hepatoyugular.
A la auscultación hay un segundo ruido fuerte, así como roncus y algún sibilante generalizados
y leves crepitantes húmedos en bases. La radiografía de tórax se observa en la diapositiva
adjunta. En los estudios complementarios el BNP es de 500 pg/mL y el NTproBNP de 1.500
pg/mL. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA sobre este caso clínico?
1. La paciente tiene signos y síntomas de fallo cardiaco izquierdo y fallo cardiaco
derecho.
2. En la actualidad deberíamos iniciar tratamiento con ramipril, eplerenona, carvedilol y
furosemida. Posteriormente, y según las pruebas complementarias y nuevos estudios,
deberíamos decidir el tratamiento de continuación.
3. Está indicada una ecocardiografía para completar el diagnóstico, buscar cardiopatías
estructurales y hacer una estimación de las funciones sistólica y diastólica.
4. Debemos indicar una gasometría y un estudio funcional respiratorio completo para
diagnosticar una posible EPOC y establecer el Estadio GOLD del cuadro.
5. En esta radiografía se aprecia una importante dilatación del tronco de la arteria
pulmonar, compatible con hipertensión arterial pulmonar.
CASO 2
PREGUNTA 3
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Hay signos de fallo izquierdo (estertores, ortopnea, DPN) y derecho (aumento de presión venosa yugular,
reflujo HY). Además las cifras de BNP y NTproBNP están elevadas.
No se nos puede perder de vista que lo que tiene esta paciente es un fallo cardiaco diastólico, con
sospecha de cardiopatía hipertensiva y una radiografía en donde no hay cardiomegalia. Por tanto su
tratamiento debe ir encaminado a la HTA fundamentalmente. Es más, los beta bloqueantes no deben
usarse hasta que no valoremos adecuadamente el grado de EPOC existente y la gravedad del mismo.
En toda insuficiencia cardiaca la eco es una prueba fundamental.
Efectivamente los antecedentes de la paciente hablan de una posible EPOC.
Sí, pido perdón por la calidad de la imagen en el examen impreso. EL tronco de la pulmonar es el
responsable de que la mitad superior de la silueta cardiaca izquierda esté agrandado.
4.- La paciente se fue de alta con su tratamiento y volvió a los 3 meses con un cuadro de
edema agudo de pulmón. Según contaba, el día antes empezó a notar palpitaciones y a
ponerse peor y ha pasado una “muy mala noche” por lo que a las 6 de la madrugada decidió
acudir a Urgencias. A la exploración tenía un pulso irregular a 140 lpm, tercer ruido y
estertores crepitantes húmedos hasta campos medios. La tensión arterial era de 140/100
¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas NO estaría indicada en este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
Furosemida intravenosa para reducir la congestión.
Nitroglicerina intravenosa para reducir la congestión y la postcarga.
Oxígeno.
Verapamil intravenoso para reducir la frecuencia cardiaca.
Enoxaparina sc para prevenir los accidentes tromboembólicos.
PREGUNTA 4
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Es un EAP, hay que dar diuréticos para reducir la congestión.
La nitroglicerina está indicada si no hay hipotensión arterial.
El oxígeno lo aplicaremos siempre en el EAP.
El tratamiento de la fibrilación auricular (desencadenante del EAP en este caso) será con cardioversión,
para reducir la frecuencia cardiaca sería preferible la digital. En un EAP no debemos dar fármacos que
reduzcan la contractilidad, como beta bloqueantes o calcio antagonistas no dihidropiridínicos.
Por supuesto.
5.- Un paciente de 60 años, viudo y con cirrosis hepática alcohólica llega a urgencias por dolor
abdominal intenso y distensión. En su historia clínica tiene documentada ascitis en tratamiento
con espironolactona y dos episodios de hemorragia digestiva por rotura de varices (por lo que
sigue tratamiento con propranolol y está en un programa de profilaxis endoscópica), uno de
ellos complicado con encefalopatía. Está en un programa de deshabituación alcohólica, pero es
inconstante y no ha conseguido nunca abandonar el hábito más de dos meses seguidos. El
paciente presenta fiebre de 38º, dolor abdominal con cierta defensa y una importante
distensión con signo de la oleada ascítica. Su hija, que le acompaña, dice que esta mañana se
ha despertado “más torpe”. En la analítica hay anemia de 10 g/dL de hemoglobina, elevación
de transaminasas, glucemia de 65 mg/dL, urea de 99 mg/dL y creatinina de 3 mg/dL. ¿Qué es
INCORRECTO con respecto a este caso?
1. El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea se confirmará si en el líquido
ascítico hay un recuento de polinucleares neutrófilos superior a 250/mm3.
2. La torpeza mental del paciente podemos atribuible a un cierto grado de encefalopatía,
presente en más de la mitad de pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana
espontánea.
3. Es de esperar que en el cultivo del líquido ascítico crezca E.coli, posiblemente con otras
enterobacterias.
4. La gran mayoría de cirróticos con ascitis voluminosa desarrollan un episodio de
Peritonitis bacteriana en algún momento de su evolución.
5. En la exploración física la ausencia de datos de íleo paralítico debe hacer dudar del
diagnóstico y pensar en una ascitis no complicada con un origen distinto del dolor.
CASO 3.
PREGUNTA 5
RESPUESTAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Solo con ese dato y el contexto clínico es suficiente para la confirmación diagnóstica e iniciar tratamiento.
Este dato es cierto, de hecho esa torpeza mental es otro de los datos a favor del diagnóstico de PBE.
E.coli es la causa más frecuente.
Esto es correcto, por eso es necesario hacer profilaxis, sobre todo en pacientes que ya han sufrido un
episodio o antes circunstancias que favorezcan su aparición.
Falso, el íleo paralítico indica un cuadro más severo y, aunque posible en la PBE, nos debe llevar también a
investigar otras posibles causas.
6.- En el tratamiento del paciente, tanto ahora como a largo plazo, es FALSA una de las
siguientes:
1. Dado el estadio avanzado del paciente, debe incluirse en lista de trasplante hepático y,
a la espera del mismo, podría valorarse la realización de una derivación portosistémica
percutánea (DPPI).
2. Está indicado realizar una perfusión de albúmina intravenosa junto a midodrina y
octreótide.
3. Después de la punción y extracción de líquido ascítico iniciaremos tratamiento con 2
gramos IV de cefotaxima cada 8 horas.
4. A partir del alta hospitalaria deberá seguir tratamiento de mantenimiento con
norfloxacino. Si el paciente ingresa en un futuro con una hemorragia digestiva recibirá
ceftriaxona intravenosa mientras esté ingresado.
5. En el programa de profilaxis endoscópica de sangrado por varices, la ligadura con
banda provoca menos bacteriemias y, por tanto, el riesgo de repetición de episodios
de PBE es aún menor que con la escleroterapia.
PREGUNTA 6
RESPUESTAS
1.
2.
Mientras el paciente siga bebiendo alcohol el trasplante hepático está contraindicado.. FALSA.
Correcto, la midodrina y el octreótide se han mostrado útiles en algunos estudios para prevenir, e incluso
tratar, el síndrome hepatorrenal. Igualmente es bien sabido el beneficio de la perfusión de albúmina
intravenosa.
3.
4.
5.
Es mejor iniciar el tratamiento después de sacar las muestras para cultivos y la pauta es correcta.
Correcto, la profilaxis secundaria de PBE está claramente indicada, aunque las pautas pueden ser varias.
Algunos prefieren las pautas intermitentes o de administración una vez semanal pero, en general, dan
mejor resultado los tratamientos continuos. La hemorragia digestiva es una situación que puede favorecer
la PBE por lo que requiere una profilaxis algo más enérgica.
Correcto, la esclerosis provoca más bacteriemias y favorece el desarrollo de infecciones, siendo la PBE una
de ellas.
7.- Un paciente de 44 años es ingresado por urgencias por un episodio de hematemesis que ha
motivado hipotensión de 80/40. Sobre las medidas que es necesario tomar en este paciente,
sólo es INCORRECTA una de las siguientes:
1. Administrando una única dosis de eritromicina podemos mejorar la visualización
endoscópica del tubo digestivo y el diagnóstico de la lesión responsable.
2. Si el paciente es cirrótico deberá recibir tratamiento antibiótico de amplio espectro
(por ejemplo, ceftriaxona) antes de ser sometido a endoscopia.
3. Hasta completar el diagnóstico, y si no hay una fuerte sospecha clínica de úlcera
sangrante, se recomienda no administrar inhibidores de la bomba de protones, pues
podrían empeorar la respuesta al tratamiento en pacientes no ulcerosos.
4. SI se hace endoscopia y se observa una lesión ulcerosa, sólo haremos tratamiento
endoscópico de la misma si hay signos de riesgo de resangrado según la calsificación
de Forrest.
5. SI el lavado por sonda nasogástrica es negativo, una causa puede ser una obstrucción
pilórica asociada. Por eso debemos valorar la presencia de bilis en el aspirado ya que,
de estar presente ésta, el píloro está abierto y descartamos obstrucción.
CASO 4
PREGUNTA 7
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Cierto, es una actitud recomendable en todo paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta previo a
la endoscopia.
Respuesta similar a una de la pregunta anterior.
FALSO. Los IBP se indican en todo paciente con HDA “ no definida”. No los pondremos si el paciente es un
cirrótico conocido o este es el diagnóstico más probable, porque en este caso tenemos otros fármacos
(derivados de la vasopresina, somatostatina) más específicos.
Correcto, en caso de úlcera limpia o mancha de hematina no lo haremos.
Esta era una respuesta de pega para liaros un poco (mucho, vale!!!!). SI el lavado por SNG es negativo hay
dos posibilidades: no hay sangrado alto o lo hay pero el píloro está cerrado y no lo veo. Para diferenciar
ambas opciones solo hay que evaluar la presencia de bilis: si la hay el píloro no está cerrado.
8.- Se hizo endoscopia y se observó una úlcera duodenal con signo del vaso visible. En este
paciente se hizo todo lo siguiente, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento endoscópico con termocoagulación o inserción de clips.
Esomeprazol intravenoso.
Nueva endoscopia antes del alta para confirmar el control de la lesión observada.
Test endoscópico para detección de Helicobacter pylori.
Sueroterapia con líquidos intravenosos e ingreso hospitalario al menos tres días, según
evolución.
PREGUNTA 8
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Correcto porque hay alto riesgo de resangrado.
Correctísimo con el mismo razonamiento.
FALSO: esto no es necesario salvo que haya un nuevo sangrado.
Ya que estamos, detectaremos HP para planificar el tratamiento posterior.
Sí, el ingreso debe ser de tres días si no surgen nuevas complicaciones.
9.- Un paciente de 28 años tiene Colitis Ulcerosa desde hace 5 años. Su clínica consiste en
brotes de intensidad moderada de colitis sanguinolenta acompañados en ocasiones de
conjuntivitis y litiasis renal. Además, presenta alteraciones compatibles con esteatosis
hepática, espondilitis y pioderma gangrenoso (Imagen adjunta). En la última revisión acudió
refiriendo persistente prurito cutáneo, se le encontró una hiperbilirrubinemia directa y la
colangiografía RM confirmó una colangitis esclerosante. Sobre el cuadro de este paciente,
¿qué afirmación es INCORRECTA?
1. Anualmente deberá ser sometido a colonoscopia y cromoendoscopia para descartar
displasia colónica.
2. La intensidad de los brotes no guarda una relación estrecha con la probabilidad de
recidivas.
3. Los niveles de calprotectina fecal guardan relación con el pronóstico, por ejemplo, con
el riesgo de reservoritis después de la cirugía.
4. El pioderma gangrenoso puede persistir después de la colectomía, ya que en más de la
mitad de los casos su evolución no es paralela a la de la enfermedad de base.
5. Al hacer la colangiografía RM los dos diagnósticos que más probablemente podrían
haber explicado el cuadro actual eran la colangitis esclerosante y una coledocolitiasis,
ya que en la Colitis Ulcerosa también es frecuente la presentación de litiasis biliar.
CASO 5.
PREGUNTA 9
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Sí, ya que la colangitis esclerosante es la responsable de que tengamos que hacer un cribado mucho más
frecuente que en otras circunstancias.
Esta era un poco la de pega, es de esos típicos conceptos de relleno que no tiene uno por qué saberse.
Efectivamente, el que un paciente tenga mayor o menor intensidad de los brotes no guarda relación con
la presencia de recidivas y la frecuencia de éstas.
Este sí es un concepto que creo conocido por todos.
También correcta, además de ser una frase que incluye el verbo “poder” lo que hace mucho menos
probable que sea falsa.
La coledocolitiasis no es más frecuente en la colitis ulcerosa que en la población general. La litiasis biliar,
en general, es más frecuente en el Crohn por la posible malabsorción de ácidos biliares por afectación del
íleon distal, favoreciendo las litiasis de colesterol.
10.- En el tratamiento del paciente solo hay una afirmación VERDADERA:
1. SI tiene un brote severo se recomienda asociar antibióticos intravenosos
(metronidazol, ciprofloxacino) a los corticoides.
2. En caso de evolucionar a una diarrea crónica severa, la loperamida será la alternativa
de elección como tratamiento sintomático.
3. A diferencia de la Enfermedad de Crohn, los fármacos anti TNF tienen escasa utilidad,
o ninguna, en el manejo de la Colitis Ulcerosa.
4. En general la Colitis Ulcerosa es una enfermedad con mal pronóstico y suele acortar la
supervivencia media de los pacientes entre 15 y 20 años con respecto a la población
general.
5. La supresión de la lactosa de la dieta y la adición de suplementos multivitamínicos son
las dos principales recomendaciones dietéticas en pacientes con Colitis Ulcerosa.
PREGUNTA 10.
RESPUESTAS.
1.
2.
3.
4.
5.
Es correcta, pero solo en el brote severo o muy severo, en tanto en la Enfermedad de Crohn suele ser una
conducta habitual, sobre todo en enfermedades fistulosas o perianales.
La loperamida puede usarse en casos leves con precaución, pero en cuadros graves puede precipitar un
megacolon tóxico y por tanto está contraindicada.
Esto era lo que se pensaba al principio del desarrollo de los anti TNF. En la actualidad también están
incluidos en los protocolos de tratamiento de la Colitis Ulcerosa aunque, eso sí, con algo menos de
protagonismo que en la Enfermedad de Crohn.
No es cierto, la supervivencia es, si acaso, ligeramente inferior a la media.
No se debe suprimir la lactosa de la dieta salvo que haya evidencias de intolerancia a la misma. Una dieta
sin lactosa puede favorecer una desmineralización ósea y, en caso de ser necesario, indicaríamos
suplementos de calcio y/o vitamina D.
11.- Paciente diabético que acude a Urgencias obnubilado con los siguientes resultados en el
examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dL, pH 7,075, Na 136 mEq/L, K 2,8 mEq/L y
bicarbonato estándar 11,2 mmol/L, con cetonuria. EN relación con su tratamiento y su
evolución, ¿cuál de los siguientes enunciados NO es correcto?
1. Iniciaremos la reposición de volumen con suero salino (0,9%) 15-20 ml/kg peso/ hora
las primeras horas y podremos seguir posteriormente con suero hipoosmolar (salino al
0,45%) si no hay hiponatremia. Añadiremos dextrosa si la glucemia es menor de 200
mg/dL. Además damos cloruro potásico si el potasio no es superior a 5,5.
2. No podremos iniciar tratamiento con insulina intravenosa hasta que no hayamos
conseguido, con la reposición, subir la potasemia por encima de 3,3 mEq/L.
3. Un posible régimen de insulinoterapia intravenosa es administrar 0,1 U/Kg de peso en
una dosis inicial y seguir con 0,1 U/Kg/hora. En casos seleccionados podría
administrarse la insulina por vía sucutánea.
4. Ante un pH menor de 7,20 y un bicarbonato inferior a 15 se recomienda adjuntar
también reposición de bicarbonato sódico.
5. La corrección excesivamente rápida de la hiperglucemia o los desequilibrios
electrolíticos puede conducir a edema cerebral.
CASO 6
PREGUNTA 11
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
Tanto con la insulinoterapia como con la reposición de suero existen distintas pautas. Una es la reflejada
en esta pregunta. Añadir dextrosa cuando la glucemia baje hasta 200 tiene por objetivo la corrección más
lenta de la hiperglucemia y, por tanto, reducir el riesgo de edema cerebral.
Esta era la respuesta de pega y con ella quería enseñaros un concepto algo más “específico”. Si un
paciente tiene una hipopotasemia importante el tratamiento con insulina puede agravarla y provocar
complicaciones muy serias. Este agravamiento tiene dos causas: la corrección de la acidosis, con la
consiguiente entrada de potasio a la célula y la propia acción de la insulina, con el mismo efecto. Así, se
recomienda no empezar insulinoterapia si el potasio es inferior a 3,3.
Lo dicho en la respuesta 1, esta es una de las opciones de insulinoterapia. En casos muy controlados
podremos administrar insulina sc en vez de IV.
El bicarbonato no se recomienda en general hasta que el pH baje de 7 (6,90 para otros). Hay guías que lo
consideran por debajo de 7,20, pero la mayoría no.
Concepto al que ya nos hemos referido anteriormente.
12.- A pesar de ser una situación que favorece el riesgo de acidosis láctica por metformina, el
uso de ésta sigue indicándose en pacientes con Diabetes y:
1.
2.
3.
4.
5.
Fallo cardiaco no descompensado.
Que van a ser sometidos a alguna prueba con contraste yodado.
Fallo renal con aclaramiento de la creatinina menor de 30 ml/min.
Cirrosis hepática alcohólica.
Sepsis con hipoperfusión periférica.
PREGUNTA 12.
RESPUESTAS
- Todas las guías reconocen la posibilidad de que la insuficiencia cardiaca favorezca una acidosis láctica en
pacientes que tomen metformina, a pesar de lo cual sigue estando recomendada tanto en protocolos de la
AHA como de la ADA. Lo que significa que el riesgo es muy pequeño y sin embargo el fácil manejo de la
metformina y la escasa probabilidad de que provoque hipoglucemias (en monoterapia) hace que siga siendo la
preferida en este contexto. La mayoría de autores sí recomiendan en cambio su restricción en pacientes con IC
descompensada. Las restantes situaciones contempladas en estas respuestas son las principales
contraindicaciones de la meformina.
13.- Una paciente de 27 años tiene un cuadro de adelgazamiento de 6 meses de evolución.
Está muy nerviosa y tiene temblores y palpitaciones, así como diarrea, caída de cabello,
nicturia y dolores óseos. A la exploración destaca un discreto bocio y mirada de sorpresa. Las
determinaciones hormonales tiroideas son: TSH 0,2 mU/L; T3 341 ng/dL; T4 25 mcg/dL. Sobre
esta enfermedad ¿cuál es la afirmación INCORRECTA?
1. Debemos pedir determinación de anticuerpos TSI.
2. SI la paciente fuma tiene más riesgo de desarrollar una oftalmopatía infiltrativa.
3. Si queda embarazada, la trataríamos con propiltiouracilo en el primer trimestre y
cambiaríamos a metimazol en el segundo trimestre.
4. SI hay fibrilación auricular los beta bloqueantes son la mejor opción para el control de
la respuesta ventricular. SI se dan anticoagulantes se requieren dosis mayores de las
habituales.
5. Las acropaquias normalmente se presentan en pacientes con dermopatía pretibial.
CASO 7
PREGUNTA 13
RESPUESTAS.
1.
2.
La principal sospecha es una Enfermedad de Graves por lo que esta respuesta es correcta.
Es uno de los factores de riesgo de oftalmopatía.
3.
4.
5.
Actualmente las dos únicas situaciones en que se prefiere el PTU son el primer trimestre del embarazo
(por el riesgo de atresia de coanas por metimazol) y la crisis tirotóxica, por la mayor efectividad del PTU en
situación de emergencia.
Era difícil en este tema poner preguntas que os hicieran “sufrir” por eso he tenido que poner una verdad a
medias. La primera parte de la respuesta es correcta (beta bloqueantes) y la segunda es falsa: si se ponen
anticoagulantes por la existencia de una fibrilación auricular es necesario poner dosis menores de las
habituales por la mayor degradación de los factores vitamina K dependientes en hipertiroideos.
Correcto, y si no hay dermopatía las acropaquias deben hacernos pensar en otra patología asociada.
14.- Con respecto a los posibles tratamientos en esta paciente es INCORRECTO afirmar que:
1. Iniciaremos tratamiento con atenolol, 25-50 mg/día para conseguir una frecuencia
cardiaca por debajo de 90 lpm.
2. Debemos iniciar asimismo tratamiento con metimazol para controlar el
hipertiroidismo.
3. Una vez controlado el hipertiroidismo indicaremos tratamiento con radioyodo.
4. En caso de fallo del tratamiento con radioyodo se puede hacer un segundo
tratamiento.
5. SI tuviera una crisis tirotóxica el antitiroideo de elección es el metimazol, por tener un
efecto más rápido gracias a su doble mecanismo de acción (al inhibir también la 5
deyodinasa).
PREGUNTA 14
RESPUESTAS
1.
2.
3.
4.
5.
El tratamiento del hipertiroidismo incluye los beta bloqueantes para controlar los síntomas y la frecuencia
cardiaca.
SI el hipertiroidismo es muy sintomático se suele recomendar su control con antitiroideos antes de iniciar
radioyodo.
Correcta, es lo más eficiente aunque para algunos la edad de la paciente podría despertar dudas. Podría
optarse por continuar el tratamiento farmacológico (la opción más elegida en Europa tal vez), pero eso no
significa que la actitud descrita en esta respuesta sea falsa, pues también es una opción válida.
El tratamiento con radioyodo se puede repetir. SI aun así no hay control de la enfermedad podría ser
necesario recurrir a la cirugía.
La descripción de esta respuesta describe el PTU que es quien tiene un doble mecanismo de acción. Ésta
es la respuesta incorrecta.