dr eduardo huertas [Modo de compatibilidad]

Oportunidad de la cirugía en Cáncer de Recto
avanzado T4 o recaído
¿Cómo mejorar su manejo?
Dr. Eduardo Huertas
Jefe Depto.Cirugía Oncológica
Instituto Alexander Fleming
Conducta standard en Ca de recto
medio o inferior T4 Nx
Espera QT
QT + RT (5040cGy)
2 meses
QT adyuvante
CX
FOLFOX
Recordar esto deja:
60-70% de pacientes curados si todo se hace bien (Cx, QT, RT).
Recaída 5-10% recaída local.
Conducta standard en Ca de recto
medio o inferior T4 Nx
A qué costo?:
- Colostomía temporaria o definitiva.
- Trastornos funcionales importantes
- Esterilidad
- Trastornos urinarios o sexuales de diversa magnitud.
Conducta standard en Ca de recto
medio o inferior T4 Nx
1er desafio
También produce:
- Respuesta completa 20-40%
- Los que mantienen RC 1 año tienen 93% SV a 5 años.
• “No es standard en 2013 no operar enfermos con RC post
neoadyuvancia”
• “Es ético sacrificar el recto de un paciente con las secuelas que
produce cuando el patólogo no halla una sóla célula neoplásica?”
• Permitir al paciente participar de la decisión explicitando riesgos y
secuelas.
2do desafío
“Con buena TME y RT el problema local esta casi
solucionado (recaida < 5%). Los pacientes se mueren por
metástasis.
RAPIDO Trial (UK)
RT curso corto (5 x 5)
QT a dosis plena
Espera larga
CX (TME)
QT
“Cuando la ciencia no puede ser
cuestionada deja de ser ciencia: eso es
religión”
Tony Brown
Recaída pelviana o T4:
¿cómo mejorar su manejo?
No pensando que el tema
“Recaída pelviana o T4”
entra dentro de lo paliativo
Sobrevida a 5 años en algunos tumores
•Ca. Gástrico
30-40 %
•Ca. Esófago
20-30 %
•Ca. Páncreas
5%
•Mts. Hepáticas
25-50 %
•Ca. Recto recaído
30-45 %
•Ca recto avanzado
60-70%
Valores aprox en varias series
Ca Recto Recaída pelviana:
¿cómo mejorar su manejo?
• 30-45 % de sobrevida a 5 años es un número
más que aceptable.
• NO es paliación tratar un Ca. Recto recaído.
• En cualquiera de los T. anteriores “recaído”
la sobrevida a 5 años es cercana a 0%.
Ca Recto Recaída pelviana:
¿cómo mejorar su manejo?
• Difundiendo conceptos claros
• Evitando los prejuicios
• Evaluando estadísticas de centros
internacionales con adecuada experiencia
Comparación de series recientes en rescate quirúrgico de
Recaídas Pelvianas de Tm Colorectales
Autor
N°
ptes
Diseño
Período
Tasa SV 5
años
%R0
Morbilidad
Mortalidad
40
Retrosp.
Institucional
1985-2000
28%
40%
72%
2 ptes
129
Retrosp.
Poblacional
1976-2000
36.1%
NR
NR
NR
90
Retrosp.
Institucional
1998-2005
40%
57%
58%
4 ptes
57
Retrosp.
Institucional
1997-2004
33 %
36.8%
40%
1 pte
52
Retrosp.
Institucional
1997-2005
41%
88%
42%
0 pte
97
Retrosp.
Institucional
1994-2008
40%
79%
39%
0 pte
Zoetmulder FA
Eur J Surg Oncol. 2004
Oct;30(8):857-63
Guyot F
Ann Oncol 2005
16: 756–761
Henry LR
Ann Surg Oncol 2005
12, (10):786-792
Boyle K
Dis Colon Rectum. 2005
May;48(5):929-37.
Wells B
Ann Surg Oncol 2007
14(2):390–395
Huertas E
2008 (*)
2008-2013 76 ptes todavía no analizados
Experiencia actual = 173 pacientes
(*) Datos aún no publicados.
Ca Recto Recaída pelviana:
¿cómo mejorar su manejo?
EVITANDO QUE OCURRA !!!
Ca Recto
Estrategia adecuada
Estadificación adecuada
Neoadyuvancia
CX - TME
QT+RT-CX-QT
Watch & wait
(en rta completa)
Enfoque multidisciplinario
•Endoscopía
•Ecoendoscopia
•RNM pelvis
•TAC
•PET (Excepcional)
Adyuvancia
CX
QT + RT
Utilidad de la RNM en Tm avanzados
•RNM
EL ESTUDIO !!!
(Si el que lo hizo sabe…
Y el que lo recibe también)
ANATOMIA!!!
Penetración +/- en los iniciales
Adenopatías
Compromiso de organos pelvianos
Utilidad de la RNM
en Tm avanzados
•RNM
Distancia del tumor al margen de resección
circunferencial
Distancia de las adenopatias al margen
circunferencial
Distancia del tumor al esfinter
Útil en recaída
Cáncer de recto
•La RNM de alta resolución T2 y cortes finos
permite evaluar mejor que ningun otro método el
tumor, su relación con las fascias, el esfinter, los
elevadores, depósitos en el meso, ganglios
comprometidos, etc. Es probable que sea la
mejor manera de seleccionar pacientes para
neoadyuvancia.
• En 2013 se cambió probable por “estudio
indispensable en Ca de Recto”
R.J. Heald
15 th Colorectal Symposium
Feb 2004 Cleveland Clinic Florida
Cáncer de recto
•Recordar que el cirujano solo es capaz de ver
en la laparotomía hasta la primer capa de
epitelio. Todo lo que sigue en profundidad es
deducción o imaginación. Los estudios deben
ser evaluados antes de la Cx. Las imágenes no
imaginan (eventualmente el que las interpreta)
Ca Recto Recaída pelviana:
Una vez recaído:
¿cómo mejorar su manejo?
• Desterrar el concepto “incurable” (paliación)
• Desterrar el concepto “pelvis congelada” (la
mayoría de las veces por desconocimiento
“estratégico y técnico” del cirujano y
aceptación por el oncólogo o radioterapeuta)
Ca de Recto Avanzado o Recaido
“There is hardly a more miserable man
alive than the one with an advanced
cancer of the rectum”
Daland E. Welch. NEJM, 1936
Ca de Recto Avanzado o Recaido
-No hay duda que una recurrencia pelviana es
el resultado de un mal tumor o de un mal cirujano.
-Es difícil en cada caso que nos refieren
saber cuál de los dos es responsable.
-De cualquier manera el paciente tiene mejor
chance si la primer cirugía no fue un Miles
Heidi Nelson. Colon and Rectal Surgery.
Mayo Clinic.
Ca de Recto Avanzado o Recaido
-La sobrevida de un paciente recaído de Ca.
de Recto es de 7-20 meses y en deplorables
condiciones.
-30-50% de los pacientes recaídos en pelvis
tienen sólo recaída pelviana.
-18% de los Ca. de Recto no tiene capacidad
metastásica. La reacción desmoplásica
confunde en cuanto a la real infiltración.
Stearns, Ellis, Turner, Sugarbaker, Wanebo.
Ca de Recto Avanzado o Recaido
La recaida pelviana en Ca. de Recto con cirugía
es de 3-30% y esa variabilidad depende de:
•
Experiencia del cirujano (Cirujano factor
pronóstico)
•
Tumor: estadío, tipo histológico, invasión
vásculo-linfático neural.
•
Compromiso ganglionar
•
Altura de la lesión.
•
Ruptura del tumor.
Ca de Recto Avanzado o Recaido
•
•
•
•
•
Margen distal y circunferencial
Miles o anastomosis baja.
Lavado del muñon.
Adyuvancia o neoadyuvancia.
Escisión total del mesorecto.
•En centros terciarios o con cirujanos
entrenados en TME la recaída bajó de 2030% al 8%
Error frecuente en disección
manual
Ganglios
Residuales
(recaída)
Estrategia en Ca de Recto Recaido
• Los pacientes que no recibieron RT en la
primer cirugía deberían recibir RT-QT previa a la
Cx (5 sem RT-QT / 5 sem descanso / Cx / QT
posterior)
• Los que ya recibieron RT pueden recibir un
boost previo a la Cx (1000-2000 cGy sin
descanso – difícil de lograr)
• RT intraoperatoria puede ser parte del tto en
casos seleccionados.
• QT “adyuvante o neoadyuvante” es una
indicación frecuente especialmente con nuevas
drogas (OHP – CPT-11 – capecitabine –
Bevacizumab – Cetuximab - otros)
Ca de Recto Avanzado o Recaido
-La sobrevida en Ca. colorectal localmente
avanzado o recaído está ligada al estado
ganglionar y no a la invasión de órganos
vecinos. Múltiples resecciones viscerales y
tratamientos combinados llevan al paciente
a importante chance de curación o larga y
mejor sobrevida.
Cáncer de Recto Avanzado (t4) o
Recaído
• Argumentos de Irresecabilidad:
– Compromiso órganos vecinos: vejiga, próstata,
vesículas seminales, uréteres, útero, vagina, vasos, nervios,
partes blandas. Con mayor o menor dificultad o secuela
todos son resecables o reemplazables.
– Invasión al sacro: Diagnóstico por RM o TAC. No es
diagnóstico operatorio. Frecuente sobreestimación de la
invasión. No es una contraindicación en si.
Ca de Recto Avanzado o Recaido
Estadificación
-Rx Tx
-Colonoscopía (recaída y 2º primario)
-TAC de abd. y pelvis c/contraste
(hígado, retrop, vejiga y ureteres,
pared pelviana, vasos.)
-PET-TAC Mejor método para seleccionar
pac. recaidos y detectar otros sitios Mts.
-Mejor método para detectar recaída post Miles
-RNM (evaluación hueso sacro, n.ciático,
holy plane, márgenes, etc.)
Ca de Recto Avanzado o Recaido
Pelvis congelada.
Factores que la determinan
-Una cx pelviana incluye muchas veces: Cirugía
ginecológica, urológica, ortopédica, vascular,
plástica, general o proctológica.
- El cirujano que aborda tumores pelvianos debe
estar familiarizado con criterios y técnicas de
estas especialidades y capacitado para
solucionar los distintos problemas.
Si el cirujano no esta familiarizado con estas
tecnicas la pelvis se “congela” mas facil
Anastomosis vascular
Anastomosis ureteral
Anastomosis sigmoidea
Resección vesical
reconstruida sobre talla
Ureter reimplantado
Resección muscular
Reemplazo arterial
Ca de Recto Recaido
Estrategia técnica quirúrgica
• Posición adecuada.
• Abordaje anterior:
Mediana suprainfraumbilical
Eventual extensión Karakousis
•Abordaje posterior:
Sólo si es necesario
Vía de Kraske
Posición adecuada
Largo de instrumental
adecuado
Separacion autostatica
Cirugia prolongada
Mainetti Modificado
Iluminación adecuada
Cirugía profunda
Estructura ósea pelviana
Factible de abrir
Orificio Obturador
Rama iliopubiana
Vasos Femorales
Pubis
Rama isquiopubiana
Nervio Obturador
Vejiga
Uretra
Vía de Kraske
Resección sacra
Arciforme
Mediana
Mercedes Benz
Recaída en mesorecto
Sacro
Recto
Lecho prostático y uretra abierta
Uretra suturada
RTIO
Bunker
Quirófano
Ca de Recto Avanzado o Recaido
Contraindicaciones al intento de resección
-Dolor ciático irradiado a miembro inferior.
-Obstrucción ureteral bilateral.
-Edema unilateral de MMII.
-Metástasis ganglionares periaórticas o distantes.
-Invasión grosera de pared lateral.
-Pobre condición general.
Ca de Recto Avanzado o Recaido
-Resultados actuales con terapias combinadas
(Cx.,QT, RT, IORT) permiten esperar sobrevidas
entre 20 y 50% a 5 años con baja morbimortalidad
e internación aceptable.
-Aún en pacientes con márgenes positivos,
su expectativa de vida es de 38% a 3 años y 10% a
5 años, lo que es superior a muchos otros
tumores operados (estómago, páncreas,
esófago, pulmón)
Heidi Nelson. Educational Booklet, ASCO 2000.
Heidi Nelson, MD
Ca de Recto Avanzado o Recaído
-El tumor pelviano avanzado hay que resecarlo
siempre, aún en pacientes con pocas
localizaciones Metastásicas o con márgenes
comprometidos, intentando anastomosarlo,
con la sóla excepción de escasa expectativa
de vida.
OLVIDEMOS las colostomías profilácticas !!!
Ca de Recto Avanzado o Recaido
Pelvis congelada. Factores que la determinan
-Convicción del Cirujano.
-Cuando se siente técnicamente apto,
-Cuando conoce los criterios oncológicos
-Cuando tiene un equipo quirúrgico apto y
coherente
-Cuando ha visto evolucionar tumores de
pelvis no resecados
-Cuando ha visto evolucionar tumores
resecados.
Hoy en día existe la tendencia a pensar que esta cirugía
debe constituir una especialidad en sí misma, practicada
por cirujanos con entrenamiento específico en el
tratamiento multidisciplinario.
Desgraciadamente la realidad es que decisiones
terapéuticas importantes como condenar a un paciente a
una colostomía definitiva, o a no resecar un recto recaído
están en manos de cirujanos que actúan conforme a
convicciones personales, experiencia propia o la filosofía
de la escuela quirúrgica en la que se formaron, en lugar de
aplicar criterios de necesidad oncológica o parámetros
científicos objetivos y precisos.
Ospedali d’Italia Chirurgia. Nov-Dic 2000.
Condiciones requeridas al Cirujano que
aborda T4 o Ca de Recto Recaido
-Concepto oncológico multidisciplinario
-Espíritu emprendedor ante un problema técnico
difícil.
-Conocimiento técnico de distintas especialidades:
proctológica, ginecológica, urológica, vascular y
plástica.
-Evitar secuelas innecesarias (anastomosis,
anastomosis, anastomosis…)
-Como concepto filosófico: T4 se cura 70%, T recaído
30-40%. “El paciente que está en la camilla es uno de
ellos si hago las cosas bien”
Dilema actual
• Si el cirujano está entrenado en TME.
• Si el radioterapeuta tiene equipamiento y conocimiento
actualizado.
•Si el oncólogo es competente.
•Si el imagenólogo está entrenado en RNM.
•… y un paciente tiene un Ca de recto inferior avanzado o
recaído
Ca de recto medio o inferior
Cualquier T, cualquier N
•Indicación absoluta de QT-RT neoadyuvante hoy es CRM
comprometido por T o N.
•Indicaciones relativas: Recto medio o inferior, T3, N1-2 (podría
reemplazarse por un adecuadoTME)
•La RT produce secuelas ya comentadas que empeoran las que
produce una anastomosis baja o Miles.
•La RCP con neoadyuvancia es >48% (Habr-Gama) o 15-28% (otras
series). La sobrevida es 93% a 5 años.
Dilema
•Le ofrezco o no a un paciente resecable
inicialmente, neoadyuvancia para ver si
hace RCP y no se opera?
•Y si no hace RCP… lo sobretraté y le
provoqué más síntomas?
Algunos conceptos para no olvidar en Ca de recto
•La RCP con neoadyuvancia existe y uno debe
despojarse de prejuicios.
•Toda Cx en Ca de Recto produce secuelas
funcionales, peores cuando uno más se acerca al
esfínter en la anastomosis.
•Hoy es factible hacer anastomosis bajas,
ultrabajas aún resecando uno de los esfínteres.
•Quizás podamos en un futuro identificar
molecularmente los pacientes para seleccionar
tratamientos a medida.
•Mejor resultado menores secuelas
Algunos conceptos para no olvidar en Ca de recto
(recordando lo que pasó en mastectomías, amputaciones de laringe,
sarcomas, etc.)
•La operación de Miles ha disminuido a menos del 10%
(para nosotros un fracaso médico)
•La operación de Miles tiene mayor índice de recaída y
menor sobrevida que una anastomosis ultrabaja.
•La operación clásica de Miles ha sido reemplazada
por el “Miles cilíndrico” por via anterior y posterior.
•La exenteración pelviana es una indicación
excepcional (casi siempre algo se puede anastomosar)
y cura 30-40% de pacientes.
Ca de Recto
Manejo multidisciplinario
•
•
•
•
•
•
•
Oncólogo
Cirujano
Patólogo
Imagenologo
Endoscopista
Clínico
Etc, etc.
MUCHAS GRACIAS