La olanzapina es más eficaz que el haloperidol a corto plazo, en

sumario
La olanzapina es más eficaz que el haloperidol a corto
plazo, en esquizofrenia, tanto globalmente como en
pacientes con síntomas negativos
Gómez JC, Crawford AM. Superior efficacy of olanzapine over haloperidol: analysis of patients with schizophrenia from a
multicenter international trial. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 2): 6-11.
PREGUNTA: En pacientes esquizofrénicos ¿es la olanzapina más eficaz que el
haloperidol a corto plazo tanto para los síntomas generales como para los negativos?
Diseño
COMENTARIO
Ensayo clínico, doble ciego, con asignación aleatoria
a los grupos y seguimiento de hasta 6 semanas. Análisis por intención de tratar.
No se especifica el tiempo medio de seguimiento
para cada grupo.
La alta prevalencia de síntomas negativos en pacientes con esquizofrenia, y la escasa
efectividad que sobre los mismos ejercen los neurolépticos convencionales, han provocado un marcado interés por la búsqueda de nuevos antipsicóticos que incidan
sobre este tipo de síntomas.
En este sentido, los antipsicóticos atípicos, con un espectro de acción más amplio
y con menos efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales, podrían ser una alternativa terapéutica válida y eficaz en aquellos pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia que no responden a los tratamientos convencionales.
Este trabajo, que forma parte de una serie de publicaciones ya iniciada en 1997 y cuenta con una muestra muy amplia de pacientes, sigue la línea de señalar la eficacia de un atípico, la olanzapina, en pacientes esquizofrénicos de diversos perfiles clínicos y evolutivos.
Para ello, se compara con el haloperidol, que se puede considerar el "gold standard" en el tratamiento de la esquizofrenia y cuantifica los síntomas mediante dos
escalas ampliamente utilizadas en esta enfermedad.
Los resultados presentados apoyan la superioridad de la olanzapina frente al haloperidol, en distintos tipos de esquizofrénicos y, entre ellos, en los que sufren una clínica de perfil predominantemente negativo.
Sin embargo, hay que señalar la enorme dificultad que existe para discriminar entre
síntomas negativos primarios y secundarios (estos últimos se deberían no a la enfermedad misma, sino a los efectos secundarios de los fármacos, a la sintomatología depresiva
sobreañadida, etc.). En definitiva, ¿podemos determinar sobre qué tipo de síntomas
negativos está incidiendo el fármaco?. Posiblemente sea necesario utilizar otro tipo diseño para ello. Algunos datos que se echan en falta en la presentación de los resultados se
refieren al período de tiempo que fueron seguidos los pacientes (sabemos que el máximo
fue de 6 semanas) y a la ausencia de los intervalos de confianza de las diferencias de medias.
Por otra parte, es conveniente señalar que se trata de un trabajo patrocinado por un
laboratorio farmacéutico, como ocurre con la mayor parte de la más reciente investigación sobre fármacos en psiquiatría. En este sentido, sería importante conseguir el compromiso de la industria farmacéutica, en general, para que publicara todos los datos
obtenidos en los estudios que patrocinan, tanto los que obtienen resultados positivos
como los que no, con el fin de garantizar la minimización de algunos posibles sesgos.
En conclusión, los datos actualmente disponibles apoyan la eficacia y, en algunos
aspectos, la superioridad de la olanzapina frente al haloperidol, en el tratamiento a
corto plazo de diversos subtipos de pacientes esquizofrénicos.
Emplazamiento
Multinacional, realizado en 174 centros de Europa y
Norteamérica.
Pacientes
Se reclutaron 1.658 pacientes, ingresados y ambulatorios, diagnosticados de esquizofrenia (criterios
DSM-III-R), clasificados en categorías, según perfil de
síntomas y curso de la enfermedad.
El perfil sintomático al comienzo consideró varias
categorías: perfil predominantemente positivo, predominantemente negativo, mixto u "otro", según criterios propios de la escala PANSS (Positive and Negative
Syndrome Scale).
Con relación al curso de la enfermedad, se categorizaron los pacientes como subcrónicos o como "otros"
según criterios DSM-III-R. Esta última categoría, que
suponía el 90% de la muestra, incluía los pacientes
con curso crónico, o crónico con exacerbación aguda,
curso no especificado o en remisión.
Criterios de inclusión: puntuación en la BPRS (Brief
Psychiatric Rating Scale) superior a 18 (98% de los
casos), intolerancia a otros antipsicóticos, excepto haloperidol. Eran pacientes "moderadamente enfermos"·
Fueron incluidos los casos que tenían al menos dos
evaluaciones: la inicial y una medida posterior.
El 39,2% presentó un perfil mixto, 87% tenían un
curso crónico, o crónico con una reagudización y
22,7% tenían un perfil de síntomas negativo y duración de al menos 2 años.
Elena Ezquiaga
Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Princesa. Madrid
1 Carpenter WT. "The treatment of negative symptoms: pharmacological and methodological issues." Br J Psychiatry 1996; 168(suppl. 29): 17-22.
2 Geddes JFN. Harrison P, Bebbington P. "Atypical antipsychotics in the treatment
of schizophrenia: systematic overview and metaregression analysis." BMJ 2000;
321: 1371-1376.
3 Mata de la I. Sesgos y dificultades en la investigación de los nuevos antipsicóticos.
Rev Asoc Esp Neuropsiq 2001; XXI(79): 57-74.
4 Peralta VCM. Martínez Larrea A, Serrano JF. Differentiating primary from secondary negative symptoms in schizophrenia: a study of neuroleptic-naive patients
before and after treatment. Am J Psychiatry 2000; 157: 1461-1466.
Intervención/tratamiento
Tras un período de lavado inicial con placebo durante 2-9 días, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con olanzapina (5 mg/día) o haloperidol (5
mg/día) en una proporción de 2 a 1, lo que supuso
1.112 y 546 pacientes respectivamente.
Diferencia de medias entre las puntuaciones inicial y final en la escala BPRS según perfil clínico inicial
Olanzapina
Haloperidol
N
Puntuación
inicial
Media
del
cambio
Predominantemente positivo
197
31,8
-10,3
Predom. Negativo
270
29,8
-+9,9
11,0
128
29,8
-7,2
9,9
0,003
Mixto
424
39,9
-13,4
14,5
207
41,5
-10,9
14,6
0,029
Otro
205
24,0
-6,9
10,3
80
25,9
-5,5
11,2
0,215
Perfil de síntomas
en la línea base
Puntuación
Inicial
Media
del
cambio
SD
P*
11
31,0
-6,8
11,3
0,005
SD
N
12,1
*Los autores no emplean medidas de efecto y los datos que aportan no permiten el cálculo de las medidas de efecto usuales, cuando las variables dependientes
son cuantitativas.
Terapéutica
www. evidence-basedmedicine.com
Fuentes de
financiación: en
parte, Medi UK Ltd.
Correspondencia:
Mr J 11 Scurr, Lister
Hospital, Chelsea
Bridge Road, London
SW1W 8RII, UK.
Fax +44 (0) 207 259
9938.
EBM (edic. esp.) Volumen 1 Enero/Febrero 2002 93
sumario
Se admitió la flexibilidad en la dosificación: tras una
semana de tratamiento con la dosis inicial de 5
mg/día, se podía aumentar cada semana, según criterio del investigador, cada una de las drogas en 5
mg/día, hasta un máximo de 20 mg/día.
Variable de interés
Se estudiaron las siguientes variables resultado:
• Diferencia de medias en la puntuación de las escalas BPRS y PANSS, entre la evaluación inicial y la
final.
• Tasa de respuesta (mejoría de al menos el 40% en
las puntuaciones de ambas escalas)
Se analizaron las puntuaciones globales de cada escala y las puntuaciones por categorías, según el perfil
clínico y el curso clínico.
negativa, tanto con en la escala BPRS como en la
PANSS.
• Tasa de respuesta tras al menos 3 semanas de tratamiento (p<0,001).
• La media de cambio de la puntuación global de
BPRS, para los tres subgrupos clínicos: predominantemente positivo (p = 0,005), predominantemente negativo (p=0,003) y mixto (p= 0,029), y
para el curso evolutivo subcrónico (p=0,014), así
como para los que tenían un cuso crónico.
Las diferencias fueron significativas a partir de la 4ª
semana, para la puntuación global de la BPRS y para
la subescala negativa de la PÁNSS. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos para la subescala positiva de la PANSS en ningún momento del seguimiento.
Conclusiones
Resultados
Los dos grupos eran comparables según la edad,
sexo, raza, duración de la hospitalización y gravedad
de la enfermedad al entrar en el estudio.
La olanzapina fue significativamente superior que el
haloperidol en cuanto a:
• La media de cambio para las puntuaciones totales
(p <0,001) así como en las subescalas positiva y
94 Volumen 1 Enero/Febrero 2002 EBM (edic. esp.)
www. evidence-basedmedicine.com
La olanzapina es significativamente superior al haloperidol en el tratamiento a corto plazo de pacientes
esquizofrénicos, tanto para aquellos con un perfil
sintomatológico predominantemente positivo, como
para los que tenían un perfil de síntomas negativo o
mixto. La olanzapina era también significativamente
superior al haloperidol en los pacientes con un curso crónico o subcrónico.
Terapéutica