tromboprofilaxis y anticoagulación en el acv hemorragico

TROMBOPROFILAXIS Y
ANTICOAGULACIÓN EN EL ACV
HEMORRÁGICO
Evidencias para la toma de decisiones
Dr. Mauricio Amaral
Dr. Rodrigo Andrade, Dra. Laura Llambí, Dr. Gonzalo Méndez, Dra.Verónica Pérez
Clínica M édica A - P r of. D r . A . A lva r ez R och a - H os pita l de Clínica s – F a culta d de
M edicina
ACV hemorrágico
• Importante causa de morbimortalidad
– Causa muerte o discapacidad a ¾ partes
• Efecto adverso más temido de ACO
– 90% de muertes por sangrados en pacientes con
warfarina
• ETEV complicación frecuente
• Desafío clínico: encrucijada terapéutica
Morgenstern L., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2010,41:2108-2129: originally
published online July 22, 2010
¿Cuál es la evidencia?
1. Tromboprofilaxis en el paciente con ACV
hemorrágico
1. Manejo del ACVh en paciente anticoagulado
1. Manejo de anticoagulación en ACVh reciente
TROMBOPROFILAXIS Importancia
• ETEV complicación frecuente en ACV
– TEP: 14% causa de muerte - 3 semanas
– Frecuencia ETEV en ACV: 15-60%
• ACV hemorrágico mayor riesgo que isquémico
Hamilton. M, Hull R, Pineo. G. Venous Thromboembolism in Neurosurgery and Neurology Patients: A Review.
Neurosurgery, Feb 1994, 34(2) 280-310.
Andre C, de Freitas GR, Fukujima MM. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke: a
systematic review of published articles. European Journal of Neurology 2007, 14(1):21-32.
Factores de riesgo ETEV
• Reposo prolongado
• Déficit motor – Inmovilidad
• Mayor actividad protrombótica
• TVP frecuentemente asintomáticas (30%)
• Compromiso de conciencia
Harvey R, Prevention of venous thromboembolism after stroke. Top Stroke Rehabil 2003; 10(3):61-69
Tromboprofilaxis
• Medidas mecánicas
• Medidas farmacológicas
Mecánicas
• VICTORIAh:
Compresión neumática intermitente + medias
elásticas es superior a medias sólo (4.7% vs.
15.9%) en la reducción de ocurrencia de TVP
• Las medias de compresión solas son
inefectivas en la prevención de TVP
Lacut K y cols; VICTORIAh. (Venous Intermittent Compression and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute
hemorrhage) Investigators. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology.
2005;65:865– 869.
HBPM
• Dickmann y cols. no encontraron diferencia en la
incidencia de TVP, y no incremento del sangrado en
pacientes con HBPM a bajas dosis iniciada al 4º día o
al 10º día
• Boeer y cols. mostraron que inicio HBPM luego de 2º
día de ACVh redujo de forma significativa riesgo ETEV,
sin aumento significativo del sangrado
Dickmann y cols. Heparin therapy, deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after intracerebral hemorrhage. Klin
Wochenschr. 1988;66:1182–1183.
Boeer A y cols. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1991;54:466 – 467.
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado
tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad
o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento
El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad o
eficacia
La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la
opinión
Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento
o procedimiento no es útil o efectivo y podría ser perjudicial
Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o
metaanálisis
Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de
grandes estudios no aleatorizados
Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios
retrospectivos y registros
Recomendaciones ASA/AHA
L os pa cien tes con A CV deben r ecibir
com pr es ión n eum á tica in ter m iten te pa r a la
pr evención de E T E V , a dem á s de m edia s
elá s tica s
(recomendación clase I, nivel de evidencia B)
D es pués de la docum en ta ción del ces e del
s a n gr a do, dos is ba ja s de H B P M pu eden s er
con s ider a da s pa r a la pr even ción de E T E V en
pa cien tes con déficit m otor , des pués de 1 -4
día s luego del A CV
(recomendación clase IIb, nivel de evidencia B)
Guía Española de Practica Clínica Ictus 2008
S e debe cons ider a r el tr a ta m ien to con H B P M
tr a ns cur r idos 2 día s de un a h em or r a gia
in tr a cr a nea n a con el objetivo de r educir r ies go
de E T E V
Manual ACV Uruguay 2010
P a r a la pr even ción de la T V P s e pueden us a r
H B P M o H N F a pa r tir del ter cer día del
even to h em or r á gico
Manual diagnóstico y terapéutico de la unidad de ACV. Instituto de Neurología Hospital de Clínicas. Edición 2010.
ACO y ACV hemorrágico
• Sangrado es la complicación mas grave en ACO
• El sangrado intracraneano es el de mayor
morbimortalidad
– Tasa de discapacidad y/o mortalidad 76%
Fang MC, Go AS, Chang Y et al. Death and disability from warfarin – associated intracraneal and extracranial hemorrhages.
Am J Med 2007; 120:700-705
• La hemorragia cerebral (HC) espontánea es la
forma de ACV con mayor mortalidad (30-55%)
• Se incrementa a más de 67% en anticoagulados
• La HC relacionada con ACO representa 10-12% de
todas las HC, con una tasa de 2 a 9 por 100.000
personas/año
• Es esperable un aumento de incidencia dado el
aumento de indicaciones para la ACO
Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulant Therapy.
Stroke 2006; 37:256-262
• Mayor morbimortalidad en pacientes bajo ACO estaría
vinculada a perpetuación del sangrado
• El riesgo de evento hemorrágico aumenta con el valor del
INR
• En HC asociada a warfarina, el riesgo de expansión del
hematoma es mayor en las primeras 24 hs
• El riesgo de expansión del hematoma depende de
diversos factores:
– tamaño del hematoma al ingreso
– presentación muy sintomática desde el inicio
– valor de INR, entre otros.
Rosand J, Eckmand MH, Kknuden KA. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral
hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:880-884
Davis SM, Broderick J, Hennerici M, et al. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after
intracerebral hemorrhage. Neurology 2006 Apr 25;66(8):1175-81
Sousa L, Zorrilla JP, Latini MF, et al. ¿Es el cociente normalizado internacional un factor pronóstico de mortalidad en
hemorragias intracerebrales? Neurologia 2011
Intervalo terapéutico limitado con AVK
Episodios / 1000 años-paciente
INR
objetivo
Ictus isquémico
Hemorragia intracraneal
(2,0-3,0)
80
El efecto anticoagulante
de los antagonistas de la
vitamina K se optimiza al
mantener las dosis
terapéuticas dentro de un
intervalo muy limitado
60
40
20
0
< 1,5
1,5-1,9
2,0-2,5
1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
2,6-3,0
3,1-3,5
3,6-4,0
4,1-4,5
> 4,5
Índice internacional normalizado (INR)
¿Qué hacer en ACVh en
ACO?
• Dado que la warfarina condiciona mayor riesgo de
sangrado, de progresión del mismo y de mortalidad
la conducta debe ser la r ever s ión del es ta do de
a n ticoa gula ción lo mas rápido posible
• Primero s us pen der el us o del a n ticoa gula n te
Terapéutica disponible (*)
• Vitamina K
• Plasma fresco
• Concentrados de complejo
protrombínico
• Factor VII activado recombinante
(*)Siempre referido a ACO con
Vitamina K
• Insuficiente por si sola para normalizar
INR
• Respuesta terapéutica en no menos de
2 a 6 horas y a veces hasta 24 hs
National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic
attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250
Plasma fresco
• Contiene todos los factores de la coagulación
en una forma no concentrada
• Corrección del INR requiere aporte de
grandes volúmenes
– Sobrecarga hídrica
• Complicaciones relacionadas con la
transfusión (alergia, infecciones, etc)
National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic
attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250
Complejo protrombínico
• Altas concentraciones de factores de
coagulación en poco volumen
• Rápida corrección del INR
• Riesgo de inducción de trombosis y CID
National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic
attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250
Factor VIIa recombinante
Rapido inicio de acción
Poco volumen para administración
Buen perfil de seguridad
No repone todos los factores vitK
dependientes, por lo que no restaura por
completo la generación de trombina
• Riesgo de trombosis y eventos embólicos
•
•
•
•
National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic
attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250
En suma:
Los pacientes que presentan una HC
asociada a ACO deben suspender el uso
del anticoagulante, recibir tratamiento para
revertir el estado de anticoagulación,
reponerse el déficit de factores vitamina K
dependientes y corregirse el INR.
(Clase I, nivel de evidencia C)
National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic
attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250
Recomendaciones AHA/ASA
Vitamina K i/v
(clase I nivel de evidencia C)
Considerar complejo protrombínico como alternativa
al plasma fresco por sus menores complicaciones a
pesar de que no se ha demostrado mejores
resultados
(Clase IIa nivel de evidencia B)
No se recomienda como agente único la
administración de factor VIIa recombinante
(clase III nivel de evidencia C)
ACVh e indicación de ACO
• El riesgo de resangrado y de expansión del
hematoma es alto en la etapa aguda y decrece con
el tiempo
• Máximo riesgo en las primeras 24-48 hs(*)
• Riesgo de recurrencia de ACVh es 2 a 4 % por año
• El riesgo tromboembolismo depende de la condición
clínica que lo genera y de factores del paciente
individual
Steiner
T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current
practices and unresolved questions. Stroke 2006; 37:256–262.
Una decisión difícil
Riesgo de
tromboembolismo si
ACO no se reinicia
Riesgo de
recurrencia de ACV
si la ACO se reinicia
Factor a considerar
A favor
En contra
X
X
X
X
Prevención secundaria
X
FA, score de CHADS alto
X
X
Valvula mecánica
X
Trombofilia – Hipercoagulabilidad
X
X
Factor etiológico
HC vinculada a HTA, con HTA
adecuadamente controlada
Angiopatía amiloide
Riesgo micro- vascular
Microsangrado en resonancia magnética
Indicación de anticoagulación
Prevención primaria
FA, score de CHADS bajo
Dificultad en lograr INR adecuado
Goldstein J, Greenberg S. Should Anticoagulation Be Resumed After Intracerebral Hemorrhage?
Cleveland clinic journal of medicine 2010 (77) 791-99
¿Cuándo comenzar?
The European Stroke Initiative recomienda, de ser
necesario el inicio de la ACO (stroke embólicos, FA),
realizarlo a los 1 0 a 1 4 día s lu ego del even to.
La AHA/ASA sugiere reiniciar la warfarina de 7 a
1 0 día s posterior al evento, de estar indicada
ACO
Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial hemorrhage - The
European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee.
Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.
Morgenstern L., Hemphill III J. C., Anderson C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the AHA/ASA. Stroke 2010,41:2108-2129:
originally published online July 22, 2010
Nuevas drogas
• Dabigatran
– Inhibidor de la trombina libre y unida al trombo
– RE-LY: Aprobado FDA para FA/cardioembolia
– Menor tasa de sangrados que warfarina
• Rivaroxabán
– Inhibidor específico del factor Xa
– ROCKET-AF: No inferior a warfarina
– Frecuencia de HIC y hemorragia fatal fue
inferior en el grupo de rivaroxaban
Podrían ser mas seguras que warfarina
Filtros Cava
Su uso sólo debe restringirse a las situaciones en
que la anticoagulación está estrictamente
contraindicada
L os pa cien tes con T V P a guda pr oxim a l o T E P a gudo en los que la
a n ticoa gula ción n o es pos ible por el r ies go de s a n gr a do, s e r ecom ien da
el us o de F V C. (Cla s e I , C)
Streiff MB. Vena caval filters: a comprehensive review. Blood 2000; 95:3669–3677
Clive Kearon, Susan R. Kahn, Giancarlo Agnelli, Samuel Goldhaber,)American College of Chest Physicians EvidenceBased Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease Clinical Practice Guidelines (8th Edition)
Muchas Gracias