PREDICTORES DE MORTALIDAD

PREDICTORES DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN LA
HEMORRAGIA
ENCEFALICA PARENQUIMATOSA ESPONTANEA NO
QUIRURGICA.
Valoración Clínica, de Laboratorio e Imagenológica.
Dres. Cedrés S, Dufrechou C, Fernández L, Cabarro C, Sastre F, Bruno L, Tetti
L , Motillo P, Vega E, Bagattini J.C.
Clínica Médica “2”. Prof. Dr. J.C.Bagattini.
Facultad de Medicina-Hospital Pasteur
Presentado en :
- XXXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA,
29Noviembre- 2 Diciembre 2005 – IMM.
Montevideo - Uruguay
Publicado:
-Libro del XXXIV Congreso Nacional de Medicina Interna Sesión Poster
INTRODUCCIÓN
La hemorragia cerebral parenquimatosa es un evento clínico que ocurre con
alta frecuencia en los pacientes con stroke. Nuestros datos (aún no publicados)
las sitúan en un 23% del total (23/101).
La tasa de mortalidad del ictus hemorrágico oscila entre 35% y 48% a los 30
días (2); datos de nuestro medio la sitúan en un 34.9% en el período hospitalario
(11). Esto revela la necesidad de volcar la atención preferentemente hacia la
prevención primaria de la hemorragia intracerebral y una vez ocurrido el
evento, es imprescindible conocer los factores que predigan la evolución
desfavorable. Los instrumentos que ayuden a este objetivo, tienen un gran
valor clínico, terapéutico, socioeconómico y ético.
La hemorragia intraparenquimatosa espontánea se produce frecuentemente en
la edad media y avanzada de la vida, y es la responsable de aproximadamente
el 15 % de los fallecimientos (2) . Esta evolución fatal se ha relacionado con
diferentes parámetros:
la edad > 60 años (3), el estado de conciencia al ingreso (Glasgow < 10) (4), la
fiebre(8), la presencia de leucocitosis(5), el signo de Babinski (6), el déficit motor
severo o plejia del hemicuerpo (7), , el volumen del hematoma > 30 ml (9) y el
drenaje ventricular del mismo (10). Según Reith, incluso los grados de aumento
de la temperatura pueden tener una relación directa y estadísticamente
significativa con la mortalidad(1).
La Tomografía Axial Computarizada de cráneo (TAC) brinda una considerable
información pronóstica. En 1974 luego de un estudio de 600 pacientes, Scott et
al. determinaron que no solo esta técnica era muy útil para demostrar la
extensión de la hemorragia intracerebral, sino que también brindaba la
posibilidad de evaluar la presencia de hemorragia intraventricular, cuya entidad
está vinculada con la evolución, así como precisar la existencia de hidrocefalia
obstructiva y la contribución del edema en la producción del desplazamiento
de las estructuras medias.
1
En un trabajo realizado por Bestue-Cardiel (5) en el año de 1999 se reportó la
asociación entre el tamaño del hematoma con la leucocitosis, dando resultados
estadísticamente significativos.
Hemos elegido analizar las variables vinculadas con el pronóstico en los
pacientes con “stroke” hemorrágico no quirúrgico, dado que éstos son los que
revisten mayor interés para el Médico Internista, puesto que los que son
sometidos a cirugía quedan bajo la responsabilidad primordial de otros
especialistas (Neurocirujanos e Intensivistas), teniendo los Internistas un rol
más marginal en la atención de los mismos.
OBJETIVO:
El propósito de la realización del presente estudio es identificar características
clínicas, paraclínicas y tomográficas que nos permitan predecir la mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea
que no tuvieron indicación quirúrgica en ningún momento de su evolución.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional, analítico y prospectivo, en el que se
evaluaron todos los pacientes internados en el Hospital Pasteur con el
diagnóstico de ACV hemorrágico intracerebral espontáneo durante el período
comprendido entre el 15/08 y el 15/12 del 2004. Fueron excluídos del mismo
los que presentaron indicación quirúrgica.
A todos los pacientes incluidos en el presente trabajo se les realizó examen
físico al momento del diagnóstico, donde se constató nivel de conciencia
(cuantificado por el GCS), temperatura axilar, elementos motores deficitarios y
signo de Babinski.
Se solicitó recuento de leucocitosis y tomografía axial computarizada (TAC) de
cráneo, para determinar las características del hematoma (volumen y presencia
de drenaje ventricular ).
El volumen del hematoma fue calculado utilizando las imágenes tomográficas y
aplicando la fórmula de ABC/2. La misma deriva del volúmen del elipsoide,
4/3¶(A/2)(B/2)(C/2), donde ¶ se estima en 3, entonces el volúmen del elipsoide
se convierte en ABC/2; en la cual A es el diámetro mayor del mismo, B es el
diámetro perpendicular a A y C es el número de cortes de TAC en que se ve el
hematoma. Este rápido y sencillo método de medida de hemorragia
intracerebral se correlaciona altamente con otros métodos de medición de
volumen como fue utilizado por Broderick y colaboradores publicado en el año
1993 (9).
DEFINICIONES:
Fiebre: Constatación de temperatura axilar  37.5·C.
Leucocitosis : Recuento de Glóbulos Blancos  10.500 cel/mL
2
ANALISIS ESTADISTICO
Las variables discretas se expresaron con su frecuencia y su porcentaje.
Se establecieron dos grupos para establecer las comparaciones: presencia y
ausencia de mortalidad intrahospitalaria .
Las asociaciones de las variables se realizaron usando la prueba del chicuadrado. En aquellos casos donde el valor de la observación era menor de 5
se aplicó la prueba de chi- cuadrado con la corrección de Yates y en caso de
que la observación tuviese frecuencia de cero se usó el test exacto de Fisher.
Las tablas se reagruparon en tablas dicotómicas de 2 x 2.
Se consideró un valor estadísticamente significativo si p < 0,05 y altamente
significativo si p < 0,01, con un nivel de confianza en todas las pruebas de 95%
con error alfa de 0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron en el presente trabajo 18 pacientes. De los mismos 7 se
murieron durante su estadía hospitalaria.
Al cruzar las variables discretas definidas como predictores de mal pronóstico y
la mortalidad intrahospitalaria, se obtienen los siguientes resultados:
PREDICTORES
CLINICOS
Edad > 60 a
GCS < 10
MORT.
NO MORT.
7
7
7
0
Fiebre
Plejia
2
8
3
1
Babinski
9
8
3
0
8
8
6
3
LABORATORIO
Leucocitosis
TOMOGRAFICOS
Volumen>30mL
Drenaje ventric.
p
RR
NS*
0,00021* 7.5(2,06<RR<27,25)
*
NS*
0,00075* 11,56
1,73<RR<77,04)
0,00487
2**
NS**
0,040*
0,00927
43*
2
* x c/corrección Yates. ** Test exacto de Fisher
4,57 (0,69<RR<30,22)
8 (1.19<RR<53)
COMENTARIOS
En nuestro trabajo, las variables independientes estadísticamente significativas,
que permiten predecir la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que
ingresan con ACV hemorrágico no quirúrgico son las siguientes:
3
Clínicas : puntaje del GCS, presencia de plejia y signo de Babinsky,
Tomográficas : volúmen del hematoma > 30mL y drenaje ventricular (cualquier
grado).
No se demostró relación estadísticamente significativa entre mortalidad y la
edad>60años, presencia de fiebre al ingreso y leucocitosis.
CONCLUSIONES
Nuestro trabajo destaca la importancia de evaluar y consignar datos sencillos
que permiten identificar aquellos pacientes con stroke hemorrágico no
quirúrgico (los de mayor importancia para los cultores de la Medicina Interna)
con mayores posibilidades de evolución desfavorable, a los efectos de que el
Internista extreme las medidas terapéuticas y de control para revertir esa
tendencia.
El mismo destaca la importancia de cuantificar el estado de conciencia, el
grado de déficit motor y la presencia del signo de Babinski. Desde el punto de
vista paraclínico, toman importancia datos tomográficos como el volumen del
hematoma y la presencia de drenaje ventricular.
BIBLIOGRAFIA
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