Estudio fuerza muscular respiratoria

Avaluació funcional del pacient candidat a
ventilació mecànica domiciliària.
Juana Martínez Llorens
Servei de Pneumologia
Hospital del Mar. Parc de Salut Mar
Sumario
 Indicaciones VMD
 Valoración funcional del paciente candidato VMD
 Valoración funcional del paciente con ENM
Indicación de VMD
Fracaso respiratorio crónico con enfermedad pulmonar restrictiva:

GSA (FIO2 0.21) en fase estable PaCO2> 45mmHg

Ingreso por insuficiencia respiratoria aguda y datos de cronicidad

“Weaning” difícil
Indicación de VMD
Síntomas hipoventilación nocturna

Cefalea y/o obnubilación diurna más intensa al despertar

Dificultad para conciliar el sueño

Despertares con sensación de “dificultad para respirar”

Somnolencia diurna

Ortopnea (Disnea)
Valoración paciente candidato VMD
• Pruebas de Función Respiratoria Convencional

Espirometría forzada + Prueba Broncodilatadora

Pletismografía corporal

Capacidad de transferencia de CO

Ventilación máxima voluntaria
• Estudio intercambio pulmonar de gases
 Gasometría arterial
•Pruebas de Función de los Músculos Respiratorios

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios

Estudio de la resistencia de los Músculos Respiratorios
• Estudios del sueño
Valoración del paciente con enfermedad
neuromuscular
Espirometría
1.
Personal instruido y entrenado
2.
Calibración
3.
Información al paciente
4.
Evitar tto broncodilatador, ejercicio y tabaco previo
5.
Valores antropométricos (valores referencia SEPAR)
6.
Colocación paciente
7.
Explicación técnica
8.
Maniobras 3-8 maniobras: diferencia FEV1 < 5 % o 150ml
espiración > 6s
9.
Seleccionar mejor parámetro
10. Mantenimiento
Tipos Espirometría
Espirometría forzada
Parámetros
•
FVC (l, %referencia)
•
FEV1(l, %referencia)
•
%FEV1/FVC
%FEV1/FVC
>70
<70
FVC
Afectación bulbar
Curvas flujo/volumen
FVC baja
(<80%pred)
Afectación
muscular
respiratoria
FVC normal
(>80%pred)
Normal
Tipos Espirometría
Espirometría lenta
Parámetros
•
VC (l, %referencia)
VC
Disminuida
Normal
(<80%pred)
(>80%pred)
Afectación
muscular
respiratoria
Normal
Implicaciones clínicas parámetros espirometría ENM
 VC < 60% referencia trastornos respiratorios durante fase REM
 VC < 40% referencia hipoventilación nocturna continua
 VC < 25% referencia fracaso respiratorio diurno
(Ragette 2002)
Implicaciones clínicas parámetros espirometría ELA
 Disminución VC 2.3%/mes con curso lineal (Schiffman 1993)
 VC < 30 ml/kg debilidad tos, movilización secreciones y riesgo atelectasias
(Bella 1998; Mehta 2006)
 VC < 15 ml/kg indicación ventilación mecánica continua (Mehta 2006)
 Factor pronóstico FVC (Czaplinski 2006)
 Criterio inclusión ensayos clínicos FVC (Birminkman 1997, Czaplinski 2006)
 FVC < 50% referencia incremento riesgo postoperatorio PEG (Kasarskis 1999)
 FVC < 30% referencia criterio admisión centro paliativo EEUU
Implicaciones clínicas parámetros espirometría DM
 Control anual VC, peak flow tos, SpO2
 VC < 1 l controles cada 3-6 meses
 Síntomas o signos de hipoventilación nocturna o SpO2 diurna < 93%; GSA
 VC < 60% referencia o síntomas o signos de hipoventilación nocturna: estudio
de sueño
(ATS Consensus Statement Duchenne muscular dystrophy 2004)
Ventilación voluntaria máxima (VVM)
1.
Personal instruido y entrenado
2.
Calibración
3.
Información al paciente
4.
Evitar tto broncodilatador, ejercicio y tabaco previo
5.
Valores antropométricos (valores referencia SEPAR)
6.
Colocación paciente
7.
Explicación técnica
8. Mantenimiento
Ventilación voluntaria máxima (VVM)
•
Medición fatiga músculos respiratorios durante una respiración rápida
•
Indicación no establecida
Estudio fuerza muscular respiratoria
• Pruebas de valoración fuerza de los Músculos Respiratorios

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios medido en boca
PIM - PEM

Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en nariz
SNIP

Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios invasivamente
Presión transdiafragmática (Pdi)
Mecánica respiratoria
 Fases Respiración
0
Flujo
Inspiración
Trabajo (Wb)
. 2
3 - 5 % VO
Espiración
Generalmente pasiva
Cm H2O , L/seg
Activa
Presión Alveolar
-2
-4
-6
-8
Inspiración
Presión Pleural
Espiración
Recuerdo mecánica respiratoria
Inspiratorios
Diafragma
Intercostales Externos
Paraesternales
Accesorios
 M. Respiratorios
Espiratorios
Intercostales Internos
Prensa Abdominal
Estudio fuerza muscular respiratoria en boca
Técnica:
- Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)
Desde espiración máxima (RV) hasta
inspiración máxima (TLC) con válvula ocluida
una
- Presión espiratoria máxima en boca (PEM)
Desde inspiración máxima (TLC) hasta una espiración
máxima (RV) con válvula ocluida
PEM
3 maniobras reproducibles, selección máximo valor
Valores de referencia
PIM
PEM
PIM
Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)
Normalidad fuerza músculos inspiratorios necesario para mantener una
adecuada ventilación
Estudios en pacientes con ELA
Correlación mejor con síntomas, insuficiencia respiratoria que FVC (Mehta 2006)
 PIM más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC (Lyall 2001)
 PIM bajas correlaciona con desaturación oxigeno nocturnas (David 1997)
 Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)
Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)
1.
Personal instruido y entrenado
2.
Calibración
3.
Información al paciente
4.
Explicación técnica:
Inspiración máxima desde capacidad funcional residual (FRC)
Ambas fosas nasales
10 maniobras (Lofassso 2006)
5.
Mantenimiento
Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)
 SNIP mejor valoración fuerza muscular inspiratoria no invasiva (Hértier 1994)
 SNIP mas sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC en
pacientes con ELA (Lyall 2001)
 SNIP posibilidad de usar pacientes con afectación bulbar
 SNIP < 40 cmH2O predictor mortalidad en pacientes con ELA (Morgan 2005)
 Uso conjunto MIP y SNIP (Polkey 2010)
Presión espiratoria máxima en boca (PEM)
Normalidad fuerza músculos espiratorios necesario para mantener tos
efectiva y movilización secreciones bronquiales
Estudios en pacientes con ELA
Asociación con medición peak-flow tos (Guion 2008)
 Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)
Peak-flow tos
1.
Personal instruido y entrenado
2.
Información al paciente
3.
Explicación técnica:
Máxima inspiración (TLC)
Tos dentro mascara ajustada a peakflowmeter
3 maniobras
4.
Mantenimiento
Peak-flow tos
 Valoración capacidad de movilización de secreciones pulmonares
 Dependiente fuerza músculos respiratorios y función glótica
 Sugerencias para tratamientos ENM (no validación científica) (Bach 2002)
Peak-flow tos < 270l/min riesgo retención secreciones pulmonares.
Técnicas tos asistida
Peak-flow tos < 160 l/min riesgo fallo respiratorio
Traqueostomía
 Peak-flow tos factor pronóstico (Chaudri 2002)
Presión transdiafragmática (Pdi)
Presión transdiafragmática (Pdi)
 Gold standar técnicas voluntarias estudio fuerza músculos respiratorios
(Miller 1995)
 Realización dentro estudios
Valores de referencia
No indicaciones de actuaciones terapéuticas
Presión transdiafragmática (Pdi) involuntaria
Estimulación Eléctrica
Estimulación Magnética
Presión transdiafragmática (Pdi)
VOLUNTARIAS
Fácil realización
Indoloras
Validación
INVOLUNTARIAS
E. Magnética
E. Eléctrica
INVOLUNTARIA
INVOLUNTARIA
No dolorosa
Dolor
Reproducibilidad
Poco reproducible
Fácil localización
Dificultad localización
Voluntarias
Colaboración
Material caro
Estudio intercambio pulmonar de gases
• Estudio intercambio pulmonar de gases

Gasometría arterial (GSA)
Gasometría arterial (GSA)
1.
Personal instruido y entrenado
2.
Información al paciente
3.
Técnica:
•
Escoger la zona de punción y limpieza de la piel.
•
Inyectar subcutáneamente anestésico local
•
Colocar la muñeca hiperextendida, ángulo 45° con la aguja.
•
Empleo de jeringuillas de vidrio, o especialmente diseñadas
para la gasometría
•
Reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el émbolo de la
jeringuilla de forma pasiva, obteniéndose entre 2 y 5 ml.
•
Comprimir zona de punción 2-3 min
Gasometría arterial (GSA)
 Disfunción leve muscular respiratoria, PaCO2 normal por hiperventilación
compensadora (Lyall 2001)
 Hipercápnia diurna en pacientes con grave disfunción muscular
respiratoria (Rochester 1994)
No factor pronostico de progresión enfermedad (Schmidt 2006)
Estudios del sueño
• Estudios del sueño

Oximetría nocturna (capnografía nocturna)

Poligrafía respiratoria nocturna

Polisomnografiía nocturna
Oximetría nocturna
1.
Información al paciente
2.
Material:
•
3.
Oxímetro con capacidad de almacenaje variables (SpO2, FC)
Registro:
•
Patrón normal:
•
Patrón diente de sierra:
•
Patrón hipoventilación nocturna:
Oximetría nocturna
 Hipoventilación nocturna indicador inicial de afectación respiratoria
(Heffernan 2006)
 Mas accesible y menos cara que otros estudios del sueño
 Posibilidad de asociación con capnógrafo transcutáneo
Polisomnografía nocturna
1.
Información al paciente
2.
Material:
•
EEG
•
EMG
•
Poligrafía respiratoria:
bandas tóraco-abdominales, sensor flujo y SpO2
3.
Interpretación:
•
Hipnograma, arquitectura sueño
•
IAH, Ct90 (relación eventos con fases del sueño)
Polisomnografia nocturna
 Indicación: Síntomas hipoventilación nocturna o trastornos respiratorios
del sueño con normalidad de pruebas de función muscular respiratoria
 Variabilidad alteraciones durante el sueño (Amulf 2000, Lyall 2001)
Evaluación paciente ENM
 ENM estables (secuelas post-poliomielitis):
Valoraciones anuales vs semestrales
ENM lentamente progresiva (distrofia muscular de Duchenne):
Valoraciones semestrales vs anuales
ENM rápidamente progresiva (ELA):
Valoraciones bimensuales
Síntomas, espirometría forzada, pruebas de función muscular respiratoria
(según clínica GSA, oximetría nocturna)
Conclusiones
Importancia del diagnóstico precoz para una correcta indicación terapéutica
Existencia de algunas pruebas accesibles en todos los centros sanitarios
Necesidad de formación continua del personal sanitario
Necesidad de estudios para valorar los parámetros funcionales que mejor
determinan el momento de iniciar la VMD