CASO_CLINICO_SESION_2.doc

CASO CLINICO
Femenino de 75 años de edad con dificultad respiratoria:
Niega enfermedades crónico degenerativas, de hecho no acude a revisión con ningún
médico. Ha acudido a urgencias en 3 ocasiones en los últimos 4 meses, ultima ocasión
hace un mes aproximadamente con el mismo problema. Exposición al humo de leña
240horas/año, tabaquismo positivo por 30 años 5 cigarrillos al día. La paciente casi
no deambula, y lo hace con apoyo de andadera, pero realiza sus actividades personales
de manera independiente.
En esta ocasión inicia con aumento de trabajo respiratorio progresivo, 5 días previos
a su hospitalización, acompañado de hiporexia, debilidad y cansancio, sin poder
deambular en esos días, aumento de la temperatura, desde hace 3 días, no
cuantificada, en la última semana se agrega con tos y expectoración escasa, pero se
agregan datos como aumento de la frecuencia respiratoria y profundidad, disociación
toraco-abdominal, uso de músculos accesorios, incapacidad para la deambulación y
deterioro neurológico del tipo hipoactivo.
EF: Senil, obesidad abdominal, consiente, somnolienta, cooperadora, con aumento de
la frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios y temperatura de 38.1°C,
campos pulmonares con ruidos gruesos bronquio alveolares bi basales hasta el 40-45%
de predominio izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos de bajo tono sin presencia de
tercer ruido, abdomen blando, globoso por panículo adiposo sin dolor, Miembros
inferiores con datos de insuficiencia venosa ++, con discreto edema bilateral 2/3
inferiores, pulsos pedios presentes.
Tele de torax
Labs: Hb 10.8, leucos 16 mil, plaq 246 mil, gluc 123, urea 78. Creat 2.2, albumina
2.4, tiempos de coagulación normales
PLAN:
Realiza un análisis del caso y da tus conclusiones:
1. Dx sindromático
2. Dx etiológico
3. Dx nosológico
4. Justifica tus diagnósticos
5. Clasifica a la paciente
6. Que estudios solicitarías para corroborar tu sospecha diagnóstica
7. Cuáles son los diagnósticos diferenciales
8. Tratamiento de primera línea y de sostén que se indicaría.
Evolución:
Se otorga antibiótico terapia de primera línea (Ceftriaxona + Claritromicina) con
buena respuesta clínica, sin embargo a la exploración pulmonar continua con
estertores bi basales.
¿Cuáles son tus opciones diagnósticas como diferenciales o complementarias?
¿Porque?
¿Iniciarías algún otro tratamiento complementario, ante la persistencia de clínica
respiratoria? ¿Por qué?